авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оценка состояния микробного статуса у медицинского персонала многопрофильных стационаров

1

На правах рукописи

Захарова Юлия Викторовна ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОБНОГО СТАТУСА У МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРОВ 03.00.07 – микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово – 2008 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леванова Людмила Александровна доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Анкирская Алла Семеновна профессор доктор медицинских наук, профессор Степанов Алексей Вячеславович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2008 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном Государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Московский научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.

Габричевского».

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук С.Ю. Комбарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Нарушения нормальной микрофлоры, состояние иммунологической реактивности и проявление болезни рассматривают в единстве, где роль пускового фактора может выполнять любой из компонентов данной триады (Макаров О.В. с соавт, 2007;

Воропаева Е.А. с соавт., 2008;

Vinderola G., 2005;

Medina M., 2007). В последние годы среди медицинских работников отмечается рост числа инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (Черкасский Б.Л., 2006;

Покровский В.И., 2007;

Johnston C.P., 2007), что предопределяет важность изучения особенностей микробиоценозов, которые формируются под влиянием госпитальной среды.

Медицинский персонал в процессе профессиональной деятельности подвергается воздействию большого числа неблагоприятных факторов госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса (Брусина Е.Б., 2007, Петрова А.А., 2008;

Lazzari S. et al, 2004). Контакт с разнообразными лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками, уникальный микробный пейзаж экосистемы стационара, ультрафиолетовое облучение, рентгеновские лучи и другие факторы способны изменить как иммунологическую реактивность (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995), так и состояние микробиоценозов медицинских работников. Срывы стабилизационных процессов аутофлоры могут быть основой возникновения болезни (Алешкин В.А. с соавт., 2002;

Леванова Л.А., 2003;

Rook C.A., 2005).

В большинстве случаев исследования микрофлоры медицинских сотрудников проводят при ухудшении эпидемической ситуации в стационаре (Акимкин В.Г. с соавт., 2007;

Макарова Н.Ю., 2003;

Lucet J.C., 2003;

Yildirim M.

et al., 2007). Вместе с тем у медицинского персонала недостаточна изучена структура микробиоценозов, не установлено влияние изменений микрофлоры на заболеваемость, не выделены группы риска по развитию микроэкологических нарушений. Все это затрудняет разработку дифференцированных и эффективных мер профилактики, направленных на сохранение стабильности микробиоценозов у медицинских работников и укрепление их здоровья.

Цель исследования Оценка состояния микробиоценозов медицинского персонала многопрофильных стационаров для разработки принципов, минимизирующих развитие у них микроэкологических нарушений.

Задачи исследования 1. Изучить состав микробиоценозов и свойства условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильного стационара, установить связь с комплексным влиянием факторов госпитальной среды.

2. Выявить группы и периоды риска развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников.

3. Оценить влияние состояния микрофлоры на здоровье медицинских работников.

4. Разработать систему мер по предупреждению развития у медицинского персонала многопрофильного стационара микроэкологических нарушений.

Научная новизна Установлены причинно-следственные связи между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенной микрофлорой и комплексным влиянием факторов госпитальной среды, что позволяет рассматривать медицинских работников как категорию риска по развитию микроэкологических нарушений.

Показано, что у медицинских работников формируются специфические микробиоценозы в зависимости от профиля отделения.

Выявлены периоды по развитию наиболее глубоких нарушений микробного статуса у медицинского персонала, совпадающие с известными изменениями иммунологической реактивности. Срыв стабилизационных механизмов микробной экологии сопровождается ростом заболеваемости медицинских сотрудников острыми и хроническими формами патологии, что позволяет рассматривать состояние микрофлоры как показатель реактивности организма.

Установлено, что условно-патогенная микрофлора, входящая в состав микробиоценозов медицинского персонала обладает высокой резистентностью к антимикробным препаратам, что требует дифференцированного подхода при назначении курсов антибактериальной терапии и коррекции микроэкологических нарушений.

Практическая значимость работы Рекомендована система мероприятий, позволяющих минимизировать риск развития микроэкологических нарушений и предупредить срывы адаптации у медицинских работников многопрофильного стационара с целью снижения роста заболеваемости среди них.

Получены сведения о частоте и спектре резистентности условно патогенной микрофлоры к дезинфектантам. Усовершенствован количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам, позволяющий обнаружить даже единичные штаммы, устойчивые к препарату.

Внедрение результатов работы в практику Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации:

«Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала», утвержденные 3 июля 2007 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

«Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам», утвержденные 27 февраля 2008 г.

начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

Материалы работы используются в учебном процессе Кемеровского областного медицинского колледжа и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КемГМА.

Положения, выносимые на защиту 1. Комплексное влияние факторов госпитальной среды способствует высокой частоте колонизации медицинского персонала условно- и безусловно патогенной микрофлорой, обладающей полирезистентностью к антимикробным препаратам. Риск колонизации условно-патогенной микрофлорой зависит от профиля отделения.

2. Срывы компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов у медицинских работников чаще возникают при стаже работы до 1 года и 16- лет, что сопровождается ростом заболеваемости.

3. Минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников может быть достигнута за счет снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов госпитальной среды и своевременной коррекции состояния нормальной микрофлоры в группах с нарушениями компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» 14 мая 2008 г. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2008);

областной научно-практической конференции «Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи:

проблемы, поиски, решения» (Кемерово, 2006);

2 Всероссийской научно практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006);

2 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Публикации По теме диссертации опубликована 21 научная работа.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Список литературы включает 145 источников, в том числе 75 работ отечественных и 70 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 г. Кемерова».

Для оценки микробиоценозов сотрудников многопрофильных стационаров изучены образцы фекалий и отделяемого слизистой зева 159 медицинских работников и 132 лиц контрольной группы. Исследование организовано по типу «случай – контроль». Изучаемая и контрольная группы различались только по основному признаку – профессиональной деятельности в условиях лечебно профилактического учреждения. Группа медицинского персонала включала в себя: 36 сотрудников терапевтические отделения, 40 сотрудников хирургического отделения, 20 сотрудников операционного блока, 33 сотрудника реанимационно-анестезиологического отделения, 30 сотрудников послеродового отделения.

Выполнено 582 бактериологических исследований отделяемого кишечника и зева. Выделены и идентифицированы до рода 1013 культур, до вида 884 штамма. Изучена чувствительность к антибиотикам, бактериофагам и дезинфектантам 227 штаммов условно-патогенных и патогенных бактерий, в том числе 178 штаммов, изолированных от медицинского персонала и культур, полученных от лиц контрольной группы.

Бактериологическое исследование качественного и количественного состава содержимого толстой кишки проводили по методике Р.В. Эпштейн Литвак и Ф.Л. Вильшанской «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника», 1970 г., в модификации Б.А. Ефимова, В.М. Коршуновой, Л.И.

Кафарской и др. «Диагностика, профилактика и лечение дисбактериозов кишечника», 1991г. Взятие материала и исследование микрофлоры зева проводили согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно профилактических учреждений». Показатель постоянства микробного вида С (%) определяли по формуле (Р.Дажо, 1975, Ю.Одум, 1986):

С= (р : Р) х 100%, где р – число выборок, содержащих изучаемый вид, Р – общее число выборок. В зависимости от полученных значений все виды были разделены на постоянные (С 50%), добавочные (25% С 50%) и случайные (С 25%).

Чувствительность бактерий к антибиотикам исследовали диско диффузионным методом согласно МУК 4.2. 1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», М., 2004. Чувствительность бактерий к бактериофагам проводили качественным методом на плотной питательной среде, с использованием специфических бактериофагов (НПО «Микроген», г.Нижний Новгород). Фаготипирование золотистых стафилококков проводили с помощью Международного набора типовых бактериофагов (Англия). Определение частоты и спектра устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам осуществляли количественным способом.

Оценку риска колонизации условно-патогенными микроорганизмами проводили путем определения причинно-следственных связей между частотой микробной колонизации и комплексным влиянием факторов госпитальной среды. Составляли четырехпольные таблицы и проводили вычисление абсолютного риска (R). Количественное сравнение абсолютного риска у «экспонированных» и «неэкспонированных» к факторам госпитальной среды проводили по величине относительного риска (RR). Если RR1, то колонизацию медицинских сотрудников условно-патогенными микроорганизмами считали связанной с действием профессиональных факторов.

Если RR=1, то частота колонизации не зависела от влияния экологической системы стационара.

С целью изучения распространенности острой и хронической патологии различных систем и органов проводили анкетирование в опытной и контрольной группах.

Для статистической обработки материала и его графического представления использовали программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel для Windows. Достоверность средних определяли по критерию Манни Уитни, а различия между относительными и средними арифметическими при сравнении групп разного объема - по непараметрическим критериям оценки достоверности (критерий Вилкоксона). Связь между резистентностью к различным антимикробным препаратам у бактерий проводили с помощью корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Под влиянием комплекса неблагоприятных факторов госпитальной среды у медицинских сотрудников нарушалась колонизационная резистентность слизистых. Средняя геометрическая концентрация бифидобактерий и лактобацилл в кишечном содержимом у них не превышала 7,2±0,2 и 6,8±0,2 lg КОЕ/г, тогда как у лиц немедицинских профессий соответствовала 8,5±0,3 и 8,3±0,4 lg КОЕ/г (p0,05). Только у 43,7% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа вегетировали негемолитические стрептококки, интенсивность колонизации которыми составила 4,5±0,3 lg КОЕ/мл (p0,05). У лиц немедицинских профессий данные показатели были на уровне 56,4% и 5,20,2 lg КОЕ/мл соответственно (p0,05). Постоянными симбионтами слизистых у медицинских сотрудников являлись Staphylococcus epidermidis, так как частота колонизации кишечника и зева достигала 84,1% и 58,4% соответственно (p0,01).

Нарушение колонизационной резистентности и циркуляция в экологической системе стационара большого числа условно-патогенных микроорганизмов обусловили высокую частоту обнаружения данных микроорганизмов в составе микробиоценозов медицинских сотрудников. У сотрудников многопрофильного стационара достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы (рис. 1), в фекалиях обнаруживали эшерихии, не ферментирующие лактозу (29% против 4,2% соответственно, p0,001), гемолизинпродуцирующие кишечные палочки (20,4% против 4,2% соответственно, p0,001). Количественный уровень как лактозонегативных, так и гемолизинпродуцирующих кишечных палочек у сотрудников стационара был высоким и составлял 5,40,2 – 5,50,2 lg соответственно. В контрольной группе данные показатели были достоверно ниже - 2,90,1 lg КОЕ/г и 3,80,2 lg КОЕ/г соответственно (p0,01). У медицинского персонала отмечали более высокую частоту колонизации слизистой толстой кишки золотистыми стафилококками (19,6% против 5,2%, p0,01). Staphylococcus haemolyticus обнаруживали у 13,2% медицинских сотрудников, их концентрация составляла 4,20,5 lg КОЕ/г. В титры Staphylococcus haemolyticus были контрольной же группе частота и достоверно ниже (2,2% и 2,00,2 lg КОЕ/г соответственно, p0,01).

% E. coli Lac- E. coli Hly+ Klebsiella spp.

Медицинский персонал Контрольная группа Рисунок 1 - Частота колонизации энтеробактериями слизистой кишечника у медицинских работников Слизистую ротоглотки медицинских работников в 29,8% случаев колонизировали типичные кишечные палочки, в 26,3% - Enterococcus faecalis (p0,05). У 18,2% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа Staphylococcus вегетировали – гемолитические стрептококки, у 14,8% haemolyticus (p0,05).

Величины относительного риска (RR=1,7-7,5) свидетельствуют о наличии причинно-следственных связей между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенными микроорганизмами и профессиональной деятельностью.

У медицинских сотрудников при работе в условиях многопрофильного стационара формировался не только определенный качественный состав микробиоценозов, но факультативная микрофлора отличалась высокой устойчивостью к антимикробным препаратам. Частота обнаружения полирезистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов у медицинского персонала была достоверно выше, чем у лиц немедицинских профессий (p0,05). Так, 40,52±4,31% стафилококков были устойчивы к 3 и более антибиотикам, 33,42±4,14% - к трем специфическим бактериофагам. В контрольной группе данные показатели составили 10,56±2,65% и 25,99±3,79% соответственно. Среди энтеробактерий, изолированных из кишечника медицинского персонала, полирезистентными к антибиотикам являлись 25,4±6,28%, к бактериофагам – 53,8±7,19% штаммов.

Биологические свойства условно- и безусловно-патогенных бактерий сотрудников многопрофильного стационара экологически детерминированы, т.е.

были неодинаковы у изолятов, выделенных из разных биотопов. Среди Staphylococcus epidermidis фекального происхождения в 3,3 раза чаще обнаруживали штаммы устойчивые к 4 антибиотикам (31,4±9,89%), в 2 раза выше была бактериофагорезистентность (54,5±10,62%), в 1,7 раза было больше штаммов устойчивых к дезинфектантам из группы альдегидов (51,2±10,66%).

68,2±9,93% штаммов эпидермальных стафилококков фекального происхождения обладали устойчивостью к оксациллину, в зеве таковых было в 2,4 раза меньше (28,1±7,95%). Более «агрессивные» Staphylococcus aureus вегетировали в составе ротоглоточного биотопа. В зеве в 1,6 раза чаще золотистые стафилококки обладали ассоциированной антибиотикорезистентностью (46,7±1,76%), 46,7±12,88% штаммов являлись оксациллинрезистентными.

Полирезистентные к дезинфицирущим средствам штаммы Staphylococcus aureus обнаружили только в зеве. Кишечник медицинских сотрудников в 1,3 раза чаще Staphylococcus haemolyticus был колонизирован полирезистентными (34,74±9,93%). Частота устойчивости к 2 дезинфектантам у копроизолятов была выше 2,5 раза, чем у штаммов из зева (21,7±8,59% и 8,7±0,46% соответственно).

Кишечные штаммы чаще проявляли устойчивость к препарату из группы Staphylococcus haemolyticus, хлорсодержащих (26,3±9,18%), а среди изолированных из зева 19±8,56% являлись резистентными к дезинфицирующему средству, являющемуся четвертично-аммониевым соединением. Биологические свойства изученных энтеробактерий не отличались друг от друга.

Корреляционный анализ позволил установить наличие прямой средней (R=0,46) корреляционной связи между частотой антибиотикорезистентности и устойчивостью к дезинфектантам у микроорганизмов рода Staphylococcus (p=0,00093) и отсутствие таковой у представителей семейства Enterobacteriaceae (R=0,25, p=0,083).

В функциональных подразделениях многопрофильного стационара характер и интенсивность влияния химической, биологической и физической составляющих неблагоприятного воздействия профессиональных факторов не одинаковы, что способствует формированию специфических микробиоценозов у сотрудников разных отделений.

Установлены выраженные изменения со стороны постоянной микрофлоры кишечника и зева у медицинского персонала хирургического отделения.

Отмечали снижение частоты и интенсивности колонизации слизистой кишечника бифидобактериями (90,4%, 8,1±0,2 lg КОЕ/г), лактобациллами (85%, 6,7±0,2 lg КОЕ/г), типичными кишечными палочками (88%). Индигенные стрептококки колонизировали слизистую зева медицинских сотрудников только в 25% случаев. В исследуемом отделении хирургического профиля проводятся «контаминированные и инфицированные» операции на органах желудочно кишечного тракта, что обусловило высокую концентрацию в кишечнике сотрудников данного подразделения лактозонегативных кишечных палочек (7,4±0,4 lg КОЕ/г), клебсиелл (6,7±0,6 lg КОЕ/г), гемолитических энтерококков (5,3±0,5 lg КОЕ/г). Слизистая зева в 37,5% случаев была колонизирована Escherichia coli lac+, концентрация которых достигала 3,9±1,1 lg КОЕ/мл (p0,05).

У сотрудников послеродового отделения отмечали похожие изменения со стороны фекального микробиоценоза. Бифидобактерии и лактобациллы обнаруживали в 86,2% и 82% случаев соответственно (p0,001). Enterococcus faecalis колонизировали слизистую толстой кишки только в 66,7% случаев в титре 6,6±0,3 lg (p0,01). Свободная экологическая ниша в 36,7% заселялась эшерихиями со слабыми ферментативными свойствами, в 20% микроорганизмами рода Klebsiella (RR= 1,4 и 4). Концентрация данных микроорганизмов достигала 6,5±0,6 и 6,3±0,8 lg КОЕ/г соответственно. В 60% случаев слизистая кишечника была колонизирована дрожжеподобными грибами Candida albicans (RR=2). В зеве из энтеробактерий с частотой 26,7% вегетировали Escherichia coli lac+ (p0,05). Специфичность ротоглоточного микробиоценоза медицинского персонала послеродового отделения определяли также Staphylococcus haemolyticus, которые колонизировали слизистую в 26,7% случаев (p0,05) с интенсивностью 4,8±0,3 lg КОЕ/мл (RR= 2,9).

Минимальные изменения кишечного микробиоценоза регистрировали у медицинских сотрудников операционного блока. У постоянных сотрудников данного структурного подразделения отмечали только высокую частоту колонизации кишечника дрожжеподобными грибами Candida albicans (55%, p0,01), что вероятно связано с частым использованием в высоких концентрациях дезинфицирующих средств. В большинстве случаев у медицинского персонала операционного блока наблюдали изменения со стороны микрофлоры ротоглоточного биотопа. В состав микробиоценоза зева входили резиденты фекального биотопа – Escherichia coli и Enterococcus faecalis (45% и 25% соответственно). В 30% случаев с концентрацией 4,5±0,5 lg КОЕ/мл в зеве вегетировали – гемолитические стрептококки (RR= 3,1).

У 30,3% медицинских сотрудников реанимационно-анестезиологического отделения кишечник был колонизирован кишечными палочками с гемолитической активностью, у 21,2% - Staphylococcus haemolyticus (RR= 2,1 2,4). Концентрация данных микроорганизмов в 1 грамме фекалий достигала 5,6±0,5 и 5,3±0,4 lg соответственно.

Установлены значительные изменения микробиоценозов у сотрудников отделения терапевтического профиля, где лечение проходят пациенты с воспалительными и гнойными заболеваниями органов дыхания. Интенсивность колонизации кишечника лактобациллами была снижена до 6,2±0,3 lg КОЕ/г.

Микроорганизмами, определяющими специфичность фекального микробиоценоза у медицинского персонала терапевтического отделения, являлись кишечные палочки с измененными биологическими свойствами Escherichia coli lac- (36,1%, 7,1±0,3 lg КОЕ/г) Escherichia coli hly+ (41,7%, 5,0±0,3 lg КОЕ/г). В зеве 27,8% медицинского персонала обнаруживали – гемолитических стрептококков (RR= 2,9).

В период эпидемического благополучия, отмечали низкую интенсивность обмена микрофлорой среди медицинских сотрудников. Частота колонизации идентичными резистенс-типами бактерий составила от 1,26±0,09 до 2,52±0,13%.

Рассчитанные апостериорные вероятности позволяют прогнозировать рост частоты колонизации условно-патогенной микрофлорой медицинских работников на 13,9 - 14,06%. В 2 раза увеличится колонизация кишечника медицинского персонала хирургического отделения Enterococcus faecalis hly+ (с 17,5% до 33,1%), а сотрудников послеродового отделения микроорганизмами рода Klebsiella (с 20 до 37%). В 1,5 раза возрастет частота колонизации зева медицинских работников терапевтического отделения – гемолитическими стрептококками (с 27,8% до 40,8%).

Важным фактором, определяющим состав микробиоценозов медицинского персонала, является иммунологическая реактивность. Под влиянием неблагоприятных профессиональных факторов у медицинских работников развиваются периодические изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Всего выделяют 5 периодов по различной продолжительности работы в стационаре: при стаже до 1 года, 1-5 лет, 6-15 лет, 16-25 лет и более 25 лет (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995). Исследования показали, что на фоне изменения иммунологической реактивности при работе в стационаре до 1 года и 16-25 лет у медицинского персонала развивались глубокие микроэкологические нарушения. В течение первого года работы, когда они попадали под мощный микробный «прессинг» экологической системы стационара наблюдался срыв стабилизационных процессов в кишечнике и в зеве. Нарушалась колонизационная резистентность, что было обусловлено низкими концентрациями в фекалиях бифидобактерий (7,9±0,4 lg КОЕ/г) и Enterococcus faecalis (5,8±0,3 КОЕ/г), которые колонизировали кишечник в 86,7% и 60% случаев соответственно (p0,05). Регистрировали также снижение частоты Escherichia coli lac+ до 80% (p0,05). Индигенные стрептококки в составе ротоглоточного биотопа медицинских работников обнаруживали только в 26,7% случаев с концентрацией 4,3±0,2 lg КОЕ/мл (p0,05). Срыв стабилизационных процессов в кишечнике сопровождался увеличением частоты и интенсивности колонизации слизистой Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus (до 20% в титре 6,0 lg, p0,05). У 26,7% медицинских работников, проработавших в стационаре 1 год в кишечнике вегетировали лактозонегативные кишечные палочки (p0,05). В большинстве случаев микроэкологические нарушения кишечника у медицинских работников были расценены как 2 степень дисбактериоза (60%), тогда как у лиц контрольной группы доминировали микроэкологические нарушения, попадающие под степень (46,43%). Слизистую зева в 2 раза чаще, чем у лиц немедицинских профессий, колонизировали Staphylococcus epidermidis (73,3% против 39,1%, p0,01) и в 7 раз чаще Escherichia coli lac+ (33,4% против 4,5%, p0,01).

Установлено, что показатели заболеваемости острыми формами (рис.2) у медицинского персонала со стажем до 1 года (p0,01) были в 4 раза выше (200±3,65 на 1000 медицинских сотрудников), чем у лиц, не связанных по роду деятельности с лечебно-профилактическими учреждениями (43,48±10,34 на населения). Заболеваемость хронической инфекционной патологией в сравниваемых группах не отличались (133,33±2,98 и 173,91±2,75 на 1000, p0,05).

Второй срыв стабилизационных механизмов микробной экологии регистрировали у медицинских сотрудников, проработавших 16-25 лет, причем изменения происходили преимущественно в кишечнике и были более выражены, чем первичная реакция микрофлоры на влияние госпитальной среды.

На 1000 медицинских сотрудников до 1 года 1-5 лет 6-15 лет 16-25 лет 25 и лет Медицинский персонал Контрольная группа Рисунок 2 – Заболеваемость острой инфекционной патологией у медицинского персонала многопрофильных стационаров В обследуемой группе регистрировали низкую интенсивность колонизации кишечника бифидобактериями (8,3±0,3 lg КОЕ/г). В 4,7 раза, по сравнению с предыдущим периодом, возрастала частота колонизации Klebsiella spp. (с 3,8% до 16%), в 6,3 раза – Staphylococcus aureus (с 3,8% до 24%), в 1,89 – Escherichia coli lac- (с 21,2% до 40%). Частота колонизации кишечника данными бактериями медицинских работников со стажем 16-25 лет и лиц контрольной группы статистически различались (p0,05). В большинстве случаев (71,4%, p0,05) у сотрудников стационара микроэкологические нарушения кишечника были расценены как 2 степень, в контрольной группе же только в 43,3% случаев. О том, что в данный период у медицинских работников регистрируется именно срыв адаптации, свидетельствует увеличение в 2 раза (рис. 2), по сравнению с персоналом, проработавшим 6-15 лет (640±9,6 против 326,92±6,5 на 1000 сотрудников соответственно) острой заболеваемости (p0,05). Кроме этого, в этот период у медицинских сотрудников регистрировали увеличение в 3 раза числа хронических заболеваний (320±3, против 134,62±1,61 на 1000 медицинских сотрудников, p0,01). В контрольных группах данные показатели были статистически ниже (p0,01).

С учетом выявленных особенностей формирования микробиоцезов под влиянием госпитальной среды разработаны подходы по укреплению и сохранению «микроэкологического здоровья» у медицинского персонала. По нашему мнению данные мероприятия в многопрофильных стационарах должны осуществляться в двух направлениях:

Первый уровень (недифференцированный) - снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинский персонал многопрофильных стационаров в целом.

Второй уровень (дифференцированный) – профилактика нарушений нормальной микрофлоры и коррекция микроэкологических нарушений в группах со срывом компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.

Для реализации первого направления необходимы меры организационного характера по снижению селективного давления антимикробных средств в стационарах, интродукция в систему мониторинга внутрибольничных инфекций периодического исследования микрофлоры медицинских работников, организация палат с меньшим числом пациентов, комнат отдыха для медицинских работников, предоставление санаторно-курортного лечения для сотрудников, обеспечение средствами индивидуальной защиты. Меры индивидуального характера предполагают отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), соблюдение принципов функционального питания, использование средств индивидуальной защиты при выполнении лечебно-диагностических процедур, повышение неспецифической резистентности организма.

В группах риска помимо снижения степени влияния неблагоприятных факторов госпитальной среды требуются дополнительные мероприятия, направленные на предупреждение срыва стабилизационных процессов в микробиоценозах. При стаже до 1 года и 16-25 лет рекомендуется ежегодный мониторинг состояния микрофлоры кишечника и зева с последующей консультацией гастроэнтеролога или клинического микробиолога, а также назначение профилактических курсов бифидо и лактосодержащих пробиотиков.

В итоге, минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских работников позволит снизить у них заболеваемость острыми и хроническими формами инфекционной патологии.

ВЫВОДЫ 1. Выявлена высокая частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильных стационаров, за счет нарушения колонизационной резистентности слизистых толстой кишки и зева (p0,05). Наличие причинно-следственных связей между частотой колонизации условно-патогенными бактериями и комплексным влиянием факторов госпитальной среды (RR1) позволяют отнести всех медицинских работников к группе риска по развитию микроэкологических нарушений.

2. В составе микробиоценозов медицинского персонала вегетируют полирезистентные стафилококки (40,52 %) и энтеробактерии (25,4%), что необходимо учитывать при лечении данной категории пациентов. На примере стафилококков показано, что биологические свойства микроорганизмов экологически детерминированы. Установлена прямая корреляционная связь (R=0,46, p0,05) между частотой антибиотикорезистентности стафилококков и устойчивостью к дезинфектантам, что позволяет рекомендовать при нарастании резистентности к антибиотикам осуществлять смену дезинфицирующих препаратов.

3. Наиболее выраженные изменения микробиоценозов регистрировали у медицинского персонала хирургического, послеродового и терапевтического отделений (p0,05). Установлены два периода высокого риска развития микроэкологических нарушений: стаж работы до одного года и 16-25 лет.

4. Выявлено, что микроэкологические нарушения у сотрудников со стажем до года сопровождались ростом заболеваемости острыми формами инфекций в раза (p0,01). При стаже 16-25 лет в 2 раза увеличивалась распространенность острых инфекций (p0,05) и в 3 раза заболеваемость хроническими формами инфекционной патологией (p0,01). В критические периоды у медицинских работников увеличивался удельный вес микроэкологических нарушений второй степени (p0,05).

5. Рекомендован комплекс мероприятий по минимизации риска развития микроэкологических нарушений у медицинских работников, включающий меры по снижению интенсивности воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и профилактику нарушений нормальной микрофлоры в группах со срывом стабилизационных процессов в микробиоценозах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Влияние госпитальной среды на особенности микрофлоры различных биотопов медицинских работников // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы Международного конгресса. – М., 2006. – С. 77-79.

2. Захарова Ю. В. Влияние госпитальной среды на особенности нормальной микрофлоры кишечника медицинских работников // Медицина в Кузбассе. – 2006. – Спецвып. № 3. – С. 54.

3. Захарова Ю. В. Влияние экологической системы стационаров различного профиля на состав микробиоценозов медицинских работников // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. – Томск, 2006. – Т. 3, вып. 2. – С.

68.

4. Захарова Ю. В. Особенности микробиоценозов различных биотопов у медицинских работников // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 3. – С. 35 37.

5. Захарова Ю. В. Мониторинг биологических свойств микрофлоры медицинских работников как инновационная технология в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи:

проблемы, поиски, решения: тр. обл. науч.-практ. конф. молодых ученых Кузбасса. – Кемерово, 2006. – Т. 2. – С. 73-78.

6. Захарова Ю. В., Леванова Л.А., Брусина Е.Б. Характеристика фекальной микрофлоры у медицинских работников // Сибирский вестн. гепатологии и гастроэнтерологии. – 2006. – Вып. № 20. – С. 96-97.

7. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологические аспекты микробиоценоза кишечника медицинских работников родовспомогательного лечебного учреждения // Медико-биологические проблемы: сб. науч. тр. – Кемерово-М., 2006. – Вып. № 15. – С. 19-21.

8. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологическая значимость условно-патогенной микрофлоры медицинских работников // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. – 2006. – № 1 (15), прилож. – С. 144-145.

9. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологические аспекты микроэкологии толстой кишки медицинских работников многопрофильного стационара // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. ФГЛПУ НКЦОЗШ. – Ленинск-Кузнецкий, 2006. – С. 220-221.

10. Веретельникова И. Ю., Захарова Ю.В. Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных от медицинского персонала // Медицина в Кузбассе. – 2007. – Спецвып. № 2. – С. 39-40.

11. Захарова Ю. В. Происхождение стафилококков, выделенных из кишечника медицинских сотрудников // Медицина в Кузбассе. – 2007. – Спецвып. № 2. – С. 67-68.

12. Захарова Ю. В. Сезонные изменения индигенной анаэробной микрофлоры у медицинского персонала // Вестн. РГМУ. – 2007. – № (55). – С. 273.

13. Леванова Л. А., Захарова Ю.В. Роль микроэкологических нарушений слизистой зева у медицинского персонала в развитии заболеваний верхних дыхательных путей // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра. – 2007.

– № 3 (55). – С. 39-42.

14. Дроздова О.М., Брусина Е.Б., Захарова Ю.В., Рычагов И.П., Балыбина О.А. Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала: метод. рекомендации - Кемерово, 2007. – 56 с.

15. Захарова Ю.В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Частота антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоры медицинских работников // Материалы 9 съезда Всероссийского научно практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.

– М., 2007. – Т. 2 – С. 32-33.

16. Захарова Ю. В., Баринова Е.В., Карпушкина Н.Б. Сезонная коррекция кишечного микробиоценоза как профилактика внутрибольничного инфицирования у медицинского персонала // Современные проблемы эпидемиологии: сб. ст., посвященный 65-летию каф. эпидемиологии НижГМА. – Нижний Новгород, 2007. – С. 90-97.

17. Леванова Л. А., Сурикова Е.В., Захарова Ю.В. Сравнительное изучение эффективности антисептиков в отношении возбудителей гнойно септических инфекций // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2007. – С. 44-45.

18. Захарова Ю. В. Эпидемиологическая роль микробиоценозов медицинского персонала // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2008. – № 6. – С. 88-90.

19. Захарова Ю. В., Леванова Л.А. Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам: метод.

рекомендации – Кемерово, 2008. – 16 с.

20. Захарова Ю. В., Леванова Л.А., Брусина Е.Б. Роль кишечника и зева медицинского персонала в эволюции госпитальных штаммов стафилококков // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. – 2008. – № 2 (22), прилож. – С. 465-467.

21. Захарова Ю.В., Алешкин В.А., Леванова Л.А., Несвижский Ю.В., Афанасьев С.С. Условно-патогенная микрофлора в микробиоценозах кишечника у медицинских работников многопрофильного стационара // Вестн. РАМН. – 2008. –№ 4. – С. 19-23.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.