Разработка подходов к управлению каче- ством лекарственного обеспечения насе- ления субъекта российской федерации в услови- ях обязательного медицинского страхования
На правах рукописи
ПАНЮШЕВ ВЛАДИМИР ЯРОСЛАВОВИЧ
РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕ-
СТВОМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕ-
ЛЕНИЯ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УСЛОВИ-
ЯХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата фармацевтических наук
1 Москва 2012 2
Работа выполнена на кафедре фармации в Государственном бюджетном обра зовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская госу дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Петров Александр Юрьевич
Научный руководитель:
доктор фармацевтических наук, старший научный сотрудник Лагуткина Татьяна Петровна
Официальные оппоненты:
доктор фармацевтических наук, профессор ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» профессор кафедры управления и эко номики фармации медицинского факультета Ярошенко Наталья Петровна кандидат фармацевтических наук, доцент ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Доцент кафедры управления и экономики фар мации Государственное бюджетное образовательное
Ведущая организация:
учреждение высшего профессионального образо вания «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и со циального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится 24 мая 2012 г. в 14-00 часов на заседании дис сертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.2).
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (научная биб лиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо Маклая, д.6).
Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан « » апреля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.19, доктор фармацевтических наук, доцент А.В. Фомина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Приоритетным направлением реформирования здраво охранения в Российской Федерации является повышение уровня медицинской помощи, пре дусматривающей в числе первоочередных задач совершенствование системы лекарственного обеспечения. С учетом того, что лекарственная помощь составляет 95,0% всех врачебных назначений, она может быть рассмотрена как важнейшая составляющая лечебного процесса.
Современное государственное устройство РФ предполагает значительную самостоя тельность всех субъектов, в том числе в сфере финансирования и управления медицинской помощью и лекарственным обеспечением населения.
До принятия Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном меди цинском страховании в Российской Федерации», определяющего переход на преимущест венно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках Территориальных программ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплата разделялась на бюджетную составляющую и средства обязательного медицинского страхования (ОМС). В то же время оплата лекарственных средств, а также изделий медицинского назначения была, главным образом, привязана к технологии оказания помощи и, следовательно, к источнику финансирования. Финансовая разобщенность медицинской помощи населению приводила к невозможности осуществления единого контроля над лекарственным обеспечением и опре делением недостатков и ошибок в управлении системой.
Вышеуказанный Федеральный закон положил начало новому этапу реформирования системы обязательного медицинского страхования. В создавшейся ситуации особую акту альность приобрели исследования в области лекарственного обеспечения населения отдель ных субъектов РФ с целью выявления резервов повышения качества и доступности меди цинской и лекарственной помощи в регионах.
Проблеме лекарственного обеспечения в условиях обязательного медицинского стра хования посвящены работы ученых Бредневой Н.Д., Вялкова А.И., Гришина А.В., Дорофее вой В.В., Каревой Н.Н., Лопатина П.В., Лошакова Л.А., Мошковой Л.В., Сбоевой С.Г., Соло нининой А.В., Тельновой Е.А., Хабриева Р.У.
Высоко оценивая вклад вышеперечисленных авторов, нельзя не отметить, что вопро сам формирования комплексной системы управления качеством лекарственного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхования на уровне отдельных субъектов РФ, разработке индикаторов оценки качества уделено недостаточно внимания.
Данный факт предопределил выбор темы, цели и задач исследования, а также форми рование структуры и логическое построение диссертационной работы.
Цель исследования: разработка методологических подходов к созданию системы управления качеством лекарственного обеспечения населения Свердловской области в усло виях обязательного медицинского страхования.
Задачи исследования:
• изучить и обобщить данные зарубежной и отечественной литературы по органи зации лекарственного обеспечения в условиях медицинского страхования;
• изучить внешнюю и внутреннюю среды системы лекарственного обеспечения на селения Свердловской области в рамках территориальных программ бесплатной лекарст венной помощи;
• провести анализ действующей региональной системы управления лекарственным обеспечением населения Свердловской области и выявить имеющиеся недостатки;
• разработать модель лекарственного обеспечения населения региона в рамках обя зательного медицинского страхования и наметить пути улучшения его качества;
• разработать систему индикаторов оценки управления качеством лекарственной помощи в рамках обязательного медицинского страхования как инструмента мониторин га;
• разработать рекомендации по совершенствованию механизма учета и контроля ка чества лекарственного обеспечения населения Свердловской области.
Методическая основа диссертационного исследования. Методической основой ис следования послужили труды отечественных и зарубежных ученых по экономике и организа ции фармации, законодательные и нормативно-правовые акты органов государственного управления федерального и регионального уровней, касающиеся вопросов лекарственного обеспечения населения.
Объектом исследования являлся процесс лекарственного обеспечения населения Свердловской области в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Информационной базой исследования служили статистические и отчетные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) Сверд ловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области (отчеты о закупках жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств медицинскими ор ганизациями за 2008-2010 гг. в количестве 3464 шт.). В процессе исследования использова лись данные информационно-правовых систем «Консультант-плюс», официальных меди цинских и фармацевтических сайтов сети Интернет, данные социологического опроса ( анкет пациентов стационаров).
В процессе исследования использовались методы контент-анализа, исторического, ло гического, системного, ситуационного, индексного, сравнительного, социологического ана лизов, а также методы моделирования.
Обработка информации проведена с использованием современных компьютерных прикладных программ (Microsoft Excel, Microsoft Aсcess).
Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного подхода дана оценка качеству бесплатного лекарственного обеспечения населения Свердловской области в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также разработаны методологические подходы к иссле дованию организационных аспектов мониторинга бесплатной лекарственной помощи в рам ках Территориальных программ обязательного медицинского страхования, включающие: 1) оценку состояния медицинской и лекарственной помощи на основе анализа статистических и социологических исследований;
2) анализ организации лекарственной помощи в регионе;
3) анализ фактических данных медицинских организаций о приобретенных лекарственных средствах.
С использованием структурного, логического и SWOT-анализов выявлены особенно сти системы управления лекарственной помощью в регионе: использование принципа диф ференциации тарифов на оплату амбулаторной и стационарной помощи привело к варьиро ванию объемов лекарственной помощи в зависимости от уровня управления медицинских организаций (далее – МО), принадлежности к клинико-статистическим группам и случаям заболеваний. С учетом выявленных возможностей разработана концептуальная модель управления качеством лекарственного обеспечения населения на региональном уровне, в ос нову которой положено совершенствование учета и контроля закупок, распределения лекар ственных средств, а также информационного обмена между всеми участниками обязательно го медицинского страхования (далее – ОМС).
Для оперативного принятия управленческих решений и исправления критических си туаций в системе лекарственного обеспечения в условиях ОМС предложено использовать:
индикатор качества и методику расчета интегрального индексного показателя, всесторонне характеризующего объемы и качество оказываемой лекарственной помощи в стационарах Свердловской области.
С целью организации персонифицированного учета распределения лекарственных средств больным в стационарах сформированы основные блоки и подсистемы программного комплекса единой медицинской информационной системы, функционирующей в рамках ав томатизированной системы «Социальная карта жителя Свердловской области». Для смарт карты профессионалов разработаны информационные блоки электронных приложений и схема электронного обмена информацией между участниками страховой медицины.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Полученные результаты диссертационного исследования позволяют повысить эффективность взаимодей ствия организационных, контролирующих и исполнительных структур системы лекарствен ного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхования на региональном уровне, сделать прозрачной сферу мониторинга качества лекарственной помощи населению.
На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:
• Информационные материалы «Совершенствование учета в системе лекарст венного обеспечения в условиях ОМС» (акт внедрения в учебный процесс от 02.04.2012);
• Методика расчета плановых объемных показателей медицинской помощи в рамках Территориальных программ государственных гарантий (акт внедрения ТФОМС Свердловской области от 14.10.2011 г.);
• Методика расчета индексного интегрального показателя оценки качества ле карственного обеспечения в территориальных образованиях и медицинских организациях (акт внедрения ТФОМС Свердловской области от 14.10.2011 г.);
• Методика расчета плановых объемных показателей медицинской помощи и ле карственного обеспечения в рамках Территориальных программ государственных гарантий (акт внедрения Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.11.2011 г.).
Апробация полученных результатов. Основные результаты доложены и обсуждены на конференции УГМА (май, 2008г.);
межвузовских научных конференциях: «Разработка, исследование и мониторинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2011г.), «Фармация и общественное здоровье» (г. Екатеринбург, 2011г.);
на 3-й Международной те леконференции «Фундаментальные науки и практика» (Томск, 2010г.).
Положения, выдвигаемые на защиту:
• методические подходы к проведению комплексных исследований состояния управления лекарственным обеспечением населения в условиях обязательного медицин ского страхования на региональном уровне;
• результаты социологических исследований потребителей лекарственных препара тов в условиях стационаров;
• выявление основных недостатков в работе стационаров в плане бесплатного обес печения пациентов лекарственными препаратами;
• методические подходы к оптимизации учета и контроля в медицинских организа циях распределения лекарственных средств, оплачиваемых через систему ОМС;
• научно обоснованная концепция работы медицинской информационной системы, функционирующей в рамках автоматизированной системы «Социальная карта жителя Свердловской области»;
• модель персонифицированного учета распределения лекарственных средств ста ционарным больным.
Публикации. По теме диссертации опубликовано (отправлено в печать) 6 научных работ, 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, ли тературного обзора и двух глав собственных исследований, изложенных на 158 страницах компьютерного текста и приложений, содержит 21 таблиц и 16 рисунков. Библиографиче ский список включает 198 источников, в том числе 28 на иностранном языке.
Во введении раскрыта и обоснована актуальность темы, сформулированы основная цель и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость рабо ты.
Первая глава посвящена анализу данных отечественной научной литературы о раз витии страховой медицины и лекарственного страхования в Российской Федерации и приве дены лучшие модели страховой медицины, получившие развитие в зарубежных странах.
Во второй главе изложены результаты анализа действующей в Свердловской области системы управления лекарственным обеспечением населения в системе ОМС и их оценки.
В третьей главе изложены результаты оптимизации учёта и контроля качества лекар ственного обеспечения населения в системе ОМС с использованием информационных тех нологий и предложена методика расчета индикатора качества лекарственной помощи для проведения мониторинга.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1. Состояние системы лекарственного обеспечения населения Российской Феде рации в период модернизации здравоохранения В результате изучения нормативно-правовых актов и научных материалов, посвящен ных вопросам совершенствования лекарственного обеспечения населения регионов РФ, вы явлено, что цели и задачи государственной политики в развитии здравоохранения реализу ются путем осуществления федеральных целевых программ развития здравоохранения и Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бес платной медицинской помощью. Основной целью государственной политики является рост доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения на основе по вышения эффективности использования ресурсов.
С этой целью в РФ с 2000 года проводится модернизация системы здравоохранения и лекарственного обеспечения. Одной из задач модернизации является передача финансовых возможностей и ответственности за лекарственное обеспечение в субъекты РФ. Действую щий Федеральный закон от 29.10.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхо вании» определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, а также переход на одноканальное финансирование медицинской помощи, что предполагает повышение требо ваний к формированию Территориальных программ оказания бесплатной медицинской по мощи в регионах РФ и к управлению ее качеством.
Анализ работ зарубежных авторов показал, что, несмотря на многообразие применяе мых вариантов лекарственного обеспечения за рубежом, во всех странах имеются проблемы, связанные с недостаточным финансированием лекарственного обеспечения из государствен ных источников или средств страховых компаний. В Российской Федерации существуют по добные проблемы, как и в других странах с моделью здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования. Учитывая менталитет и особенности развития каждого региона страны, используя наиболее выгодный и рациональный опыт западных стран в организации лекарственного обеспечения, возникает потребность в разработке мето дических подходов к управлению качеством бесплатной медицинской помощи на территори альном уровне в условиях ограниченного финансирования.
Осмысление и обобщение данных литературы позволили сформулировать основные направления настоящего исследования и в дальнейшем реализовать поставленные во введе нии задачи.
Глава 2. Анализ действующей в Свердловской области системы управления лекарственным обеспечением населения Изучение работ отечественных ученых показало значимость научных исследований в области совершенствования вопросов управления качеством лекарственного обеспечения населения на стационарном этапе лечения. Однако нами выявлено недостаточное освещение вопросов совершенствования контроля качества лекарственной помощи населению на ре гиональном уровне в условиях круглосуточного стационара, касающихся разработки крите риев качества и доступности лекарственной помощи, и разработки концепции совершенство вания персонифицированного контроля и учета расхода лекарственных средств (далее ЛС) с использованием информационных технологий.
Используя существующие методические подходы к проведению исследований, на правленных на совершенствование системы управления качеством лекарственного обеспе чения, мы разработали собственные принципы, сформированные в виде дерева исследований (рисунок 1).
Анализ зарубежной литературы Анализ процесса модернизации по вопросам гарантированной системы лекарственного обеспе лекарственной помощи чения в РФ в ретроспективе ПОСТАНОВКА ЦЕЛИ И ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗУЧЕНИЕ МАКРОСРЕДЫ, ВЛИЯЮЩЕЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ СЕКТОР ЭКОНОМИ Особенности социально- Медико-демографическая харак экономического развития Сверд- теристика Свердловской области ловской области ИЗУЧЕНИЕ МЕЗОСРЕДЫ, ВЛИЯЮЩЕЙ НА ГОСПИТАЛЬНЫЙ СЕКТОР ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА Нормативно-правовое Объемы медицинской Субъекты лекарствен регулирование лекар- и лекарственной по ного обеспечения ста ственного обеспече- мощи в стационарах ционаров СО ния населения в ста- СО и их характеристи ционарах СО ка АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ В СИСТЕМЕ ОМС Анализ за- SWOT-анализ Анализ степени Анализ трат по системы удовлетворенно закупочных фармакоте- лекарственно сти рапевтиче- цен в го обеспече лекарственным ским госпиталь- ния обеспечением группам ЛС ных закупках госпитального в стационарах в госпиталь- ЛС сектора СО Выявление проблем недостатков лекарственного обеспечения стационаров СО РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРАХ СО Разработка оценочной Разработка направлений информатиза индикаторной модели ции учета и контроля персонифицированного рас Рисунок 1 – Дерево исследований В соответствии с разработанным алгоритмом поэтапно проводили наши исследова ния, направленные на выявление и анализ проблем действующей системы управления каче ством лекарственного обеспечения и с учетом полученных результатов далее разрабатывали мероприятия, позволяющие снизить негативные последствия несовершенных механизмов управления.
Свердловская область (далее СО) – один из ведущих в России регионов по большин ству основных социально-экономических показателей развития: входит в восьмерку лидеров экономического роста в РФ;
занимает третье место по величине среднедушевых доходов.
Как и в других промышленных регионах, демографическая ситуации выглядит следующим образом: превышение городского населения (83,2%) над сельским (16,8%);
формирование неблагоприятной возрастной структуры – уменьшение численности населения моложе тру доспособного возраста, снижение численности трудоспособного населения, увеличение чис ленности населения старше трудоспособного возраста;
низкая рождаемость, высокая смерт ность, в том числе смертность в трудоспособном возрасте;
высокая смертность от болезней кровообращения и онкологических заболеваний, от травм и отравлений;
отрицательный при рост населения;
низкая продолжительность жизни (женщины - 75,0 лет, мужчины - 62,8 го да).
В Свердловской области в соответствии с действующим федеральным законодатель ством, а также с учетом опыта других регионов РФ, разработана система лекарственного обеспечения населения бесплатной лекарственной помощью, финансируемой из средств ОМС. Приняты территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих на территории Свердловской области (постановление Правительства Свердловской области от 24.12.2008г. № 1373-пп). Приказом МЗ Свердловской области и ТФОМС от 20.05.2011г. № 509-п/166 утвердили Комиссию МЗ Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы.
Субъектами организации лекарственного обеспечения в системе обязательного меди цинского страхования являются:
• Министерство здравоохранения Свердловской области (далее - МЗ);
• медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицин ского страхования, имеющие лицензию на право осуществлять медицинскую деятель ность;
• поставщики, осуществляющие закуп лекарственных средств и поставку в меди цинские организации;
• застрахованное население;
• Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховые медицинские организации в качестве плательщика за медицинскую помощь.
Проведенный анализ показателей оказываемой бесплатной медицинской и лекарст венной помощи населению Свердловской области в разрезе территориальных образований за 2008-2010 гг. показал выраженную дифференциацию количественных стоимостных показа телей медицинской и лекарственной помощи населению области (таблица 1). Это не отвечает интересам региональной политики Свердловской области, решающей задачи сокращения дифференциации уровня и качества жизни населения муниципальных образований.
Анализ объема лекарственной помощи в отдельных медицинских организациях пока зал, что средняя стоимость 1 случая лечения больного колеблется от 56 руб. в Ирбитской ЦГБ до 3849 руб. в Свердловской ОКБ № 1.
Кроме того, проведенные исследования показали наличие корреляции финансовых расходов от частоты распространения определенных нозологических форм и сложности ока зываемых медицинских услуг. Лидерами финансовых вложений являются следующие меди цинские профили: хирургия – 19,05% всех затрат;
акушерство – 16,12%;
инфекционные за болевания – 14,1%;
пульмонология – 10,5%;
кардиология – 9,1%;
гнойная хирургия – 7,6%.
Доля расходов на ЛС от предъявляемых реестров круглосуточных стационаров распредели лась следующим образом: кардиология – 23,0%;
пульмонология – 14,9%;
эндокринология – 13,0%;
неонатология – 12,0% и гематология – 12,0%.
Таблица 1 – Показатели оказываемой бесплатной медицинской и лекарственной помо щи населению Свердловской области в разрезе территориальных образований (на 01.01.2011 г.) Показатели медицинской по Финансовые показатели мощи стоимость ЛС ОМС в закуп лечения, дней стоимость ле стационарно средняя дли доля средств на 1000 чел.
МО в ОМС количество койко-дней 1 больного, 1 больного, ках ЛС, % Наименование территори тельность за случай за случай чения ального образования руб.
руб.
на го г. Екатеринбург и внеокруж ные территориальные муни- 2357,3 10,26 41 68, 10 919,78 1 835, ципальные образования Северный округ 1606,6 10,98 21 74, 7 796,03 1 587, Западный округ 1524,1 10,55 22 71, 7 468,97 1 525, Южный округ 1565,9 10,48 26 71, 8 177,09 1 330, Восточный округ 1573,3 11,20 16 73, 7 258,34 1 049, Горнозаводской округ 1697,0 10,76 36 75, 8 234,35 1 718, Свердловская область 1866,2 10,54 162 72, 9 238,84 1 641, Нормативный показатель 1896,0 12,0 – – – 75, Анализ имеющейся информации, полученной при статистической обработке ф- «Сведения о движении отдельных жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении» (Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 17.02.2009 г. № 133-п/52) показал, что в основном, более чем в 80,0%, лекарственные препараты для кругло суточных стационаров могли приобретаться на совместные средства, выделяемые из бюдже та и ОМС (таблица 2).
Таблица 2 – Распределение источников финансирования на закупку лекарственных препаратов по территориальным программам 2009 г. 2010 г.
Источник финансирования Средства бюджета 13,73 % 14,25 % Средства бюджета и ОМС 85,35 % 84,88 % Средства ОМС 0,92 % 0,87 % Изучение структуры расходов медицинских организаций Свердловской области, ра ботающих в системе ОМС, показало сокращение доли средств, выделяемых на статью «ме дикаменты» с 22,3% в 2008 г. до 13,7% в 2010 г.
В ходе анализа использования номенклатуры ЛС с помощью АВС-анализа установле ны наиболее финансовоёмкие фармакотерапевтические группы (таблица 3).
Таблица 3 – Затраты стационаров Свердловской области на приобретение ЛС с учетом принадлежности к фармакотерапевтическим группам Доля ЛС в общих затратах, % Фармакотерапевтическая группа 2009 г. 2010 г.
Препараты для интенсивной терапии, в т.ч.: 36,65 39, – растворы, электролиты, средства для коррекции кислотно 15,19 11, го равновесия – антикоагулянты, прямые, непрямые, прочие 10,42 5, – анальгетики 2,50 2, – препараты крови 1,3 2, Противомикробные препараты для системного использования, 36,19 34, в т.ч.:
– цефалоспорины 15,10 14, – пенициллины 4,42 4, – карбапенемы 4,02 3, – противомикробные препараты для местного применения 2,73 3, – производные хинолона 1,65 2, Противоопухолевые препараты 4,26 4, Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний 3,56 3, Препараты для лечения заболеваний нервной системы 2,93 2, Препараты для лечения заболеваний пищеварительного тракта 2,71 2, Итого: 86,30% 87,45% Как следует из таблицы 3, наиболее затратными являются 6 фармакотерапевтических групп, соответствующих распространённости заболеваемости среди населения Свердловской области. Анализ по отдельным наименованиям ЛС показал, что территориальный перечень на 2010 г. составлял 779 международных непатентованных наименований (далее – МНН), из них 660 МНН оплачивалось из средств ОМС. Около 30,0% израсходованных средств пришлось на 10 наименований ЛС, 50,0% расходов пришлось на 33 наименования, в то же время не использо валось в лечебном процессе в 2010 г. 197 МНН и или 25,0% перечня. Вместе с тем 2,2% денеж ных средств было затрачено на ЛС с низким уровнем доказанной эффективности и не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее- ЖНЛВП).
Для определения слабых сторон, возможностей и угроз действующей системе лекар ственного обеспечения при переходе к новому этапу модернизации системы ОМС проведено исследование с использованием SWOT-анализа.
Необходимую информацию собирали путем опроса специалистов ТФОМС и Мини стерства здравоохранения Свердловской области (12 человек - врачей и провизоров, имею щих опыт работы в области управления здравоохранением или организации лекарственного обеспечения не менее 5 лет), занятых вопросами лекарственного обеспечения. Специалисты предоставили информацию о внутренних проблемах системы, а контент-анализ специализи рованных изданий, местной периодики, сведений, размещенных на интернет-сайтах органов здравоохранения и фармации был проведен самостоятельно. В результате был составлен SWOT-анализ, позволяющий выявить недостатки существующей системы, подлежащие ис правлению, и достоинства, опираясь на которые можно пользоваться имеющимися возмож ностями и своевременно нейтрализовать угрозы (таблица 4).
В таблице 4 приведены управляемые факторы лекарственного обеспечения в системе ОМС Свердловской области (планирование, учет, контроль лекарственного обеспечения), которые могут быть устранены на региональном и учрежденческом уровнях.
Таблица 4 – Определение сильных и слабых сторон лекарственного обеспечения в системе ОМС Свердловской области Параметры Сильные стороны Слабые стороны оценки – Использование современных компью- – Слабая маркетинговая активность и терных технологий при составлении зая- теоретическая подготовка персонала вок. при составлении заявок.
Планирование – Долговременные контакты с дист- – Наличие перекосов в планировании закупок рибьюторами и производителями ЛС. закупок ЛС.
– Возможность оперативно заказывать – Нерациональное управление товар товар, наличие системы электронных ными запасами в МО.
торгов.
– Наличие нормативной правовой регла ментации процесса планирования заку пок.
– Наличие информационных технологий – Устаревшая система списывания ЛС Учет в системе лекар учета, в т.ч. «Госзакупка». в МО.
обеспечения – Высококвалифицированный персонал – Отсутствие персонифицированного ственного с опытом работы. учета расхода ЛС.
– Налаженная система мониторинга – Отсутствие автоматизированных сис движения ЛС в МО. тем учета использования ЛС в МО.
– Эффективная структура организации системы самостоятельного учета расхо дования ЛС в МЗ и ТФОМС.
– Разработаны методики проведения мо- – Не разработаны критериальные оце ниторинга качества лекарственного ночные индикаторы лекарственного Контроль качества обеспечения населения в рамках Терри- обеспечения, способные объективно лекарственного обеспечения ториальных программ ОМС. давать оценку ситуации и предлагать – Приняты нормативно-правовые акты, меры по исправлению выявленных не закрепившие существование системы достатков.
контроля качества и объемов лекарст- – Отсутствие системы обратной связи с венной помощи. пациентами и контроля степени удов – Создана действенная организационная летворения лекарственной и медицин структура мониторинга лекарственной ской помощи.
помощи населению.
Следующим шагом исследований являлось определение возможностей и угроз для модернизации системы ОМС в регионе. Результаты приведены в таблице 5.
Сопоставление сильных и слабых сторон существующей системы лекарственного обеспечения с возможностями и угрозами рынка позволяют выделить основные направления развития системы лекарственного обеспечения в рамках Территориальной программы ОМС и определить основные проблемы, подлежащие скорейшему решению.
Таблица 5 – Определение рыночных возможностей и угроз для модернизации системы ОМС Свердловской области Параметры Возможности Угрозы оценки – Высокий уровень жизни населения. – Недостаточная развитость социальной экономические и полити – Наличие региональной стратегии развития инфраструктуры.
здравоохранения в регионе. – Коррупция в структурах власти.
ческие факторы Социально – Развитая коммуникационная структура. – Напряженная ситуация в сфере право – Высокий инновационный потенциал. порядка.
– Объективные факторы развития науки и – Изменение системы ЛО, вносимые технологий, в т.ч. информационных. новыми федеральными нормативными – Эффективная структура местного само- документами управления. – Высокая подверженность изменениям регулятивных мер.
При этом необходимо, опираясь на сильные стороны, умело пользоваться открываю щимися возможностями и нейтрализовать существующие угрозы.
Сопоставление наиболее сильных и слабых сторон существующей системы лекарст венного обеспечения в Свердловской области с имеющимися возможностями и угрозами по зволило выделить два основных направления улучшения работы ОМС в Свердловской об ласти:
• совершенствование учета и контроля качества лекарственного обеспечения насе ления в системе ОМС;
• оптимизация автоматизированной системы учета лекарственного обеспечения с использованием компьютерных технологий.
Это позволило перейти к следующему этапу работы.
Глава 3. Совершенствование системы управления качеством лекарственного обеспечения населения Свердловской области Поскольку мониторинг без индикаторов изменения качества не всегда может отра жать истинную картину происходящих событий, так как зависит от достоверности предос тавленных данных и их анализа, возникла необходимость в разработке критериев оценки ка чества и доступности лекарственной помощи населению в круглосуточных стационарах Свердловской области.
В качестве критерия оценки оптимизации лекарственного обеспечения в Свердлов ской области был предложен интегральный индексный показатель. Для этого была примене на экспертная оценка, позволившая разработать перечень показателей, влияющих в той или иной степени на качество лекарственного обеспечения стационаров Свердловской области, а также рассчитать вес каждого индикатора в системе, служащей объективным инструментом мониторинга (таблица 6).
Все частные показатели объединены в интегральный показатель доступности и каче ства лекарственной помощи по следующей формуле:
Ki P n U = = In Npi n n n (1) где U – интегральный показатель доступности лекарственной помощи;
i – индекс частного показателя;
Ki – коэффициент значимости i-го частного показателя;
Pi – фактическое значение i-го частного показателя;
NPi –значение i-го частного показателя нормопоказателя сравнения;
n – общее количество частных показателей.
Таблица 6 – Список показателей для оценки качества системы лекарственного обеспечения в рамках территориальных программ ОМС Весовой ко Индексы Наименование показателей эффициент Расходы на одного стационарного больного в руб. Х доля стоимости ЛС в общих расходах стационара % 1, Х Х3 доля затрат средств ОМС на закупку ЛС, % 1, Х4 доля используемых ЛС из перечня ЖНВЛП 1, средние затраты стоимости ЛС на 1 больного стационара 1, Х Х6 количество наименований МНН, на которые приходится 50,0% общих затрат 1, Х7 количество наименований ЛС, не расходуемых в стационарах 1, Х8 количество наименований ЛС из перечня N (с доказательной эффективно- 1, стью А и В) Х9 доля затрат на покупку ЛС из перечней с низким уровнем доказательности 1. Индексные показатели качества системы лекарственного обеспечения в рамках терри ториальных программ ОМС позволяют получить обобщающую картину на тот или иной мо мент времени, характеризуют общее состояние реализации программы, позволяют понять, как она функционирует в целом. Так, при сравнении полученных интегральных индексных показателей, характеризующих состояние лекарственного обеспечения населения отдельных территориальных округов Свердловской области, выявлена дифференциация уровней каче ства лекарственного обеспечения. Кроме того, с помощью интегрального показателя можно дать и качественную оценку. Для этого эксперты ввели шкалу качества для интегрального индексного показателя: больше 1,7 – лучше, чем в среднем по области;
меньше 1,7, но боль ше 1,5 – удовлетворительно, и на уровне среднего значения по области и меньше 1,5 – как плохое и ниже уровня среднеобластных значений.
Значения интегральных индексных показателей, рассчитанные по территориальным образованиям, позволили выявить неблагоприятные тенденции в лекарственном обеспечении в Южном и Восточном территориальных округах, что важно для принятия управленческих решений по исправлению критических ситуаций. Кроме того, предложенная система индика торов позволяет провести рейтинговую оценку деятельности всех МО области.
Далее, с учетом системы лекарственного обеспечения разработаны методические под ходы к созданию системы персонифицированного учета распределения ЛС больным в ста ционарах в рамках единой медицинской информационной системы.
Автоматизированный персoнифицированный учет лекарственных средств предпола гает создание и использование аппаратных и программных комплексов в медицинских орга низациях на всех этапах лечебного процесса от момента поступления пациента до его вы писки. Нами сформированы основные блоки (базы данных) и подсистемы программного комплекса, посредством которого будет производиться автоматизированный учет лекарст венных препаратов в МО.
Для обеспечения функционирования автоматизированной системы учета лекарствен ных средств в МО необходимо с применением персональных компьютеров сформировать и поддерживать в актуальном состоянии следующие основные базы данных:
• поставка лекарственных препаратов;
• лекарственные препараты, назначаемые пациентам;
• движение лекарственных препаратов на аптечном складе МО и в отделениях;
• пациенты (идентифицирующая информация, назначения лекарственных препара тов и другие формализованные разделы историй болезни);
• справочные подсистемы (формуляр лекарственных средств, международный классификатор болезней, медицинские стандарты диагностики и лечения, справочник от делений и сотрудников).
После проведения исследования потребности медицинских организаций в комплексе персонифицированного учета лекарственных препаратов предусмотрена подготовка отчетов, отражающих состояние и тенденции изменений в лекарственном обеспечении МО. Предпо лагается, что перечень необходимых отчетов должен включать:
1. Затраты МО на лекарственные препараты по пациентам.
2. Затраты отделения на лекарственные препараты.
3. Анализ поступления и расходования лекарственных средств в МО.
4. Анализ поступления и расходования ЛС в отделениях МО.
5. Затраты МО на лекарственные препараты в разрезе нозологии.
Этот отчет может представлять интерес для анализа затрат по видам заболеваний. В отчете отображается следующая информация: класс нозологии, нозология, длительность ле чения, стоимость ЛС в МО, стоимость ЛС по пациентам, лекарственная стоимость койко дня.
Таким образом, программный комплекс будет формировать отчетную информацию как для внутренних (медицинский персонал лечебного учреждения) пользователей, так и для внешних (МЗ, ТФОМС) пользователей.
С учётом перехода на одноканальную систему финансирования лекарственного обес печения нами рассмотрен вариант включения автоматизированного персонифицированного учёта в те программные проекты, которые реализуются в Свердловской области. В частно сти, пилотный проект «Социальная карта жителя Свердловской области» реализуется в виде смарт-карты, существующей в двух видах: карта жителя Свердловской области;
карта про фессионала.
Карта жителя Свердловской области используется для оптимизации работы по выпи сыванию ЛС гражданам, для этого разработано приложение «Электронный рецепт».
Смарт-карта профессионала в настоящее время находится в стадии разработки. Нами предлагаются следующие электронные приложения для профессионалов, которые позволят оптимизировать работу с системой:
• идентификация держателя карты;
• информация о медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС;
• информация о медицинском персонале, имеющем доступ к базе данных;
• идентификация пациентов, застрахованных в системе ОМС;
• данные паспорта здоровья застрахованных граждан;
• история лекарственной терапии по основным и сопутствующим заболеваниям в случае наступления страхового случая;
• информация о результатах лабораторных и инструментальных обследований, за ключения консультаций специалистов, установленных заболеваний, а также истории бо лезни в стационаре или в условиях амбулаторного лечения на предыдущих этапах;
• стоимость лечения для оплаты страховой компанией.
Применение программного комплекса «Социальная карта профессионала» предпола гает наличие как компьютерного, так и программного обеспечения, а также разработанную и применяемую систему обработки информации в самом медицинском учреждении. Для той и другой системы необходим компьютер на рабочем месте врача, считыватель карт памяти, а также программное обеспечение для кодирования данных. Стоимость микропроцессорной карты и аппарата для считывания сопоставимы со стоимостью установки двухмерных скане ров в аптечные учреждения. Таким образом, финансовые затраты на модернизацию меди цинских и аптечных учреждений примерно сопаставимы.
ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ КАРТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Экономия рабочего времени врача и оператора за счет упрощения системы отчётности МО имеют возможность контроля над суммой расходуемых средств персонально на каждого больного Анализ по текущим остаткам ЛС по каждому МО Создаются базы данных конкретно для каждого МО по персонально на значаемым ЛС каждому пациенту Облегчается процесс контроля федеральными органами всех участни ков системы ОМС Рисунок 2 – Преимущества использования социальных карт в здравоохранении Свердловской области Таким образом, результаты диссертационного исследования позволяют повысить эф фективность взаимодействия организационных, контролирующих и исполнительных струк тур системы лекарственного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхова ния на региональном уровне, сделать прозрачной сферу мониторинга качества лекарствен ной помощи населению.
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ 1. В результате анализа данных отечественной и зарубежной литературы установлено, что в Российской Федерации существует модель здравоохранения с государственным регу лированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования и одноканальной системой финансирования. Новая система оказания бесплатной медицинской помощи насе лению требует совершенствования системы управления качеством лекарственного обеспече ния, прежде всего учета и контроля объема и качества лекарственной помощи с использова нием объективных оценочных индикаторов, широким применением информационных тех нологий.
2. В результате анализа внешней среды управления системой лекарственного обеспече ния населения Свердловской области установлено, что демографическая ситуация в регионе характеризуется неблагоприятной возрастной структурой населения: наблюдается снижение численности трудоспособного населения (0,3%) и увеличение численности населения пенси онного возраста (0,2%), что потребует увеличения затрат на здравоохранение и пенсионную систему. Комплексные исследования внутренней среды регулирования лекарственного обес печения населения Свердловской области в рамках Территориальных программ государст венных гарантий продемонстрировали бесконтрольность распределения лекарственных пре паратов, что ухудшает общую ситуацию с обеспечением населения лекарственной помощью.
3. На основании проведенных исследований (мониторинга лекарственного обеспечения, социологического опроса) существующей системы лекарственного обеспечения населения Свердловской области выявлены тенденции, которые отрицательно сказываются на доступ ности бесплатной лекарственной помощи населению в системе ОМС: 1) несовершенство планирования закупок и неравномерность распределения лекарственных препаратов для нужд МО;
2) низкая удовлетворенность качеством лекарственного обеспечения (по данным социологического опроса);
3) диспропорция в выделяемых средствах на закупку ЛС в зави симости от территориальных образований, от категории МО, профиля отделения стационара, клинико-статистической группы больного;
4) отсутствие персонифицированного учета рас хода ЛС;
5) нерациональное управление товарными запасами ЛС;
6) отсутствие непрерывно го информационного обмена между участниками Территориальной программы ОМС и нали чие «информационного разрыва» между ними.
4. На основании данных SWOT-анализа состояния управления качеством лекарственно го обеспечения Свердловской области выявлены существенные недостатки: неразработан ность механизмов выравнивания экономических условий в оказании адекватной лекарствен ной помощи стационарным больным, возмещаемой за счет средств ОМС, отсутствие надеж ных механизмов контроля за качеством лекарственного обеспечения на региональном уров не, отсутствие информационного взаимодействия между контролирующими качество лекар ственной помощи надзорными органами.
5. С целью создания равных возможностей в обеспечении доступности бесплатной ле карственной помощью для всех слоёв населения разработаны основные направления совер шенствования лекарственного обеспечения, оплачиваемого из средств ОМС на региональном уровне: совершенствование учета и контроля качества лекарственного обеспечения и опти мизации автоматизированной системы персонифицированного учёта расхода ЛС с использо ванием компьютерных технологий.
6. Для оперативного мониторинга качества лекарственного обеспечения населения в ус ловиях ОМС и принятия управленческих решений по исправлению критических ситуаций на региональном уровне предложена система индикаторов качества, всесторонне характери зующих объемы и качество оказываемой бесплатной лекарственной помощи, и интеграль ный индексный показатель проведения рейтинговой оценки деятельности МО.
7. С учётом региональной специфики системы лекарственного обеспечения разработаны методические подходы к созданию системы персонифицированного учета распределения ЛС больным в стационарах в рамках единой медицинской информационной системы, разработа ны информационные блоки электронных приложений для смарт-карт профессионалов, по зволяющих вести электронный паспорт здоровья каждого жителя региона.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Панюшев В.Я. Использование информационных технологий в системе взаимо действия врачей и провизоров при выписке рецепта и отпуске лекарственных средств из аптечной организации (обзор) / В.Я.Панюшев, А.Ю. Петров, И.Н Андреева // Меди цинский вестник Северного Кавказа. – 2011. - №3(23). - C. 85-89.
2. Панюшев В.Я. Результаты медико-экономической экспертизы назначения и рас ходования лекарственных средств в территориальных программах здравоохранения Свердловской области / В.Я.Панюшев, А.Ю. Петров // Вестник военно-медицинской академии. – Санкт-Петербург, 2011. - №1 (33). - С. 113.
3. Панюшев В.Я. Изучение системы лекарственного обеспечения в рамках обязательно го медицинского страхования в Свердловской области / В.Я.Панюшев, А.Ю. Петров, И.Н Андреева // Фундаментальные науки и практика: Сб. научных работ 3-ей международной те леконференции. – Томск, 2010. - Т. 1, №4. - C. 106-107.
4. Панюшев В.Я. Опыт использования информационных технологий в системе льготно го лекарственного обеспечения / В.Я.Панюшев, В.А.Чепракова // Университетская наука:
взгляд на будущее: Материалы итоговой научной конф. Курского государственного меди цинского университета (2-3 февраля 2011 г.). – Курск, 2011. – Т. 2. - C. 255 – 258.
5. Панюшев В.Я. Внедрение компьютерных технологий в систему отпуска льготных ре цептов / В.Я.Панюшев, А.Ю. Петров // Разработка, исследование и маркетинг новой фарма цевтической продукции: Материалы межрегион. конф. по фармации и фармакологии (66;
2006;
Пятигорск). – Пятигорск, 2006. – С. 572-573.
6. Панюшев В.Я. Анализ затрат, оплачиваемых из средств ОМС, на приобретение ле карственных препаратов в стационарах Свердловской области / В.Я.Панюшев, А.Ю. Петров //«Современный мир, природа и человек», Сб. научных работ Пятой, Юбилейной Телекон ференции. – Томск, 2011. - Т.2, №1. - C 49.
Панюшев Владимир Ярославович Разработка подходов к управлению качеством лекарственного обеспечения населения субъ екта Российской Федерации в условиях обязательного медицинского страхования Показана актуальность проблемы управления лекарственным обеспечением на региональном уровне в условиях обязательного медицинского страхования. Научно обоснован методиче ский подход к формированию модели лекарственного обеспечения субъекта Российской Фе дерации. Проведен SWOT-анализ состояния управления качеством лекарственного обеспе чения Свердловской области, выявлены существенные недостатки в управлении. Для опера тивного мониторинга качества лекарственного обеспечения населения в условиях ОМС предложена система индикаторов качества. С учётом региональной специфики системы ле карственного обеспечения разработаны методические подходы к созданию системы персо нифицированного учета распределения ЛС больным в стационарах в рамках единой меди цинской информационной системы, разработаны информационные блоки электронных при ложений для смарт-карт профессионалов, позволяющих вести электронный паспорт здоровья каждого жителя региона.
Panyushev V.J.
The development approaches in quality management on drug support of Russian population in the conditions of obligatory medical insurance The problem of drug support management on the regional level under the conditions of obli gatory medical insurance is topical. Methodological approach of drug support model has been sci entifically confirmed. SWAT-analysis of drug quality management support of Sverdlovskaya re gion’s state has been done. Essential disadvantages in management have been revealed. A system of quality indicators of drug support under the conditions of OMI has been suggested drug support to be under the control. Methodological approaches taking into account a regional specificity of drug support were worked out to create a personified control system of drug distribution in patient departments in a single medical informational system. Informational blocks with appendixes for professionals smart-cards which allow to have health passport of each citizen of the region in the computer base.