Фармакоэкономическое обоснование оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией
На правах рукописи
КИРИЛЕНКО Наталья Николаевна
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИЕЙ
14.04.03– организация фармацевтического дела
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата фармацевтических наук
Москва 2013
Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: ДЕМИДОВА Марина Александровна доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: КОСОВА Ирина Владимировна доктор фармацевтических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации медицинского факультета ГЛЕМБОЦКАЯ Галина Тихоновна доктор фармацевтических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации профессор кафедры организации и экономики фармации фармацевтического факультета.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России).
Защита состоится «29» марта 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (1171198, г.
Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.2)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (научная библиотека) Российского университета дружбы народов (1171198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)
Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан «» февраля 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203. доктор фармацевтических наук, доцент А.В. Фомина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Необходимость повышения качества лекарственного обеспечения больных со стабильной стенокардией обусловлена широким распространением данной нозологии, а также серьезными медицинскими, социальными и экономическими проблемами, с которыми ассоциировано данное заболевание. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тысяч на 1 миллион населения. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию. В структуре смертности от сердечно сосудистых заболеваний ИБС стабильно занимает первое место. Актуальность поиска фармакоэкономической стратегии лекарственного обеспечения больных ИБС на амбулаторном и стационарном этапах определяется не только распространенностью и социальной значимостью этой патологии, но и высокой стоимостью лечения.
Следует отметить, что одной из главных целей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи, оказываемой населению в условиях ограниченности ресурсов, которая обусловлена постоянным недофинансированием в период рыночных преобразований экономики. Медикаментозная терапия является основным методом лечения больных со стабильной стенокардией, в этом плане от эффективного лекарственного обеспечения во многом зависят результаты лечения, а значит качество и продолжительность жизни пациентов.
Современные подходы к организации лекарственного обеспечения стационарных больных связаны с рациональным использованием финансовых ресурсов, выделяемых для оказания необходимой лекарственной помощи.
Целым рядом учёных нашей страны (Н.Б. Дремовой, Г.Т. Глембоцкой, Л.В. Кобзарем, С.В. Кононовой, И.В. Косовой, Г.Ф. Лозовой, Е.Е. Лоскутовой, Л.В. Мошковой, Р.С. Скулковой, С.А. Парфейниковым, А.В. Фоминой, Р.И.
Ягудиной и др.) рассматривались вопросы совершенствования лекарственного обеспечения населения. Такие исследователи как Д.А. Абдрахимов, Р.С.
Сафиуллин, А.В. Солонинина, Р.Г. Тухбатуллина и др. изучали проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных, организации государственных закупок и т.д. Однако вопросы обеспечения населения ЛП для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией в данных исследованиях не затрагивались. Большое число работ посвящено фармакоэкономическому анализу эффективности лекарственной терапии, в том числе при ИБС. В некоторых из них дается фармакоэкономическая оценка применения при ИБС фармакотерапевтических групп в целом: статинов, органических нитратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (Д. Ю.
Белоусов, Е. В. Афанасьева, А.С. Бекетов, Ю. Б. Белоусов, 2011;
Е.Н.
Семернин, О.И. Карпов, П.А. Федотов, 2003;
Е. В. Якухная, 2009;
О. В.
Кудрявцева, 2009), в других – отдельных препаратов, таких как клопидогрел, аторвастатин, метопролол, лизиноприл и т.д. (Ю.Б. Белоусов, А.В. Быков, В.Ю.
Григорьев, Д.Ю. Белоусов, 2003;
Н.А. Грацианский, А.С. Бекетов, Ю.Б.
Белоусов, 2002;
Е.П. Дронова, Ю.М. Лопатин, 2010;
Н.Ю. Лебедева, 2008).
Имеются работы (А. В. Концевая, А. М. Калинина, Е. Ю. Спивак, 2008), в которых приведены результаты ABC- и VEN-анализа применения сердечно сосудистых препаратов при ИБС. Тем не менее комплексные фармакоэкономические исследования по вопросам рационального расходования финансовых ресурсов для организации медикаментозного лечения и лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией отсутствуют. В связи с этим представляется важным проведение фармакоэкономической оценки различных схем медикаментозной терапии больных со стабильной стенокардией с учетом данных доказательной медицины с целью оптимизации лекарственного обеспечения не только при стационарном, но и последующем амбулаторно-поликлиническом лечении. Это обстоятельство определило выбор темы настоящего диссертационного исследования, формулировку основной цели и пути ее достижения.
Целью диссертационной работы являлась разработка путей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией на основании фармакоэкономического анализа с позиций доказательной медицины.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:
• на основе анализа современной научной литературы и нормативной документации выявить основные проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией;
• составить медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией;
• оценить частоту назначения пациентам со стабильной стенокардией сердечно-сосудистых средств (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты) и средств, влияющих на систему свертывания крови (антиагрегантов, антикоагулянтов и гиполипидемических препаратов) в кардиологическом отделении многопрофильной больницы;
• проанализировать структуру финансовых затрат на медикаментозное лечение стационарных больных со стабильной стенокардией;
• оценить экономическую доступность лекарственных препаратов (ЛП) для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией;
• рассчитать значения коэффициента «затраты-эффективность» для альтернативных схем медикаментозного лечения, применяемых при стабильной стенокардии у стационарных больных;
• провести применения ЛП различных ABC/VEN-анализ фармакотерапевтических групп при стационарном лечении больных со стабильной стенокардией;
• выявить интегрированный показатель, отражающий зависимость финансовых затрат от индивидуальных характеристик пациента со стабильной стенокардией;
• разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ТГМА Минздрава России (номер государственной регистрации 01201262730).
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследования составили современные концепции по разработке программ, направленных на совершенствование лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией, работы отечественных и зарубежных авторов по изучению заболеваемости стабильной стенокардией и проведенных фармакоэкономических исследований.
Объектами исследования были данные об объемах продаж в различных секторах фармацевтического рынка Тверской области;
статистические данные, характеризующие заболеваемость населения региона за 2000-2010 г.;
данные медицинской отчетности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверская областная клиническая больница (ГБУЗ ТОКБ);
истории болезни пациентов со стабильной стенокардией;
нормативная база, регламентирующая оказание медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.
Источниками информации служили данные официальной отчетности по заболеваемости населения Тверской области, полученные в Тверском медицинском информационно-аналитическом центре;
данные медицинской отчетности ГБУЗ ТОКБ;
истории болезни пациентов кардиологического отделения многопрофильной больницы;
больничный формуляр ГБУЗ ТОКБ;
тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее тарифы ФОМС);
прайс-листы фармацевтических дистрибьюторов, данные центра маркетинговых исследований (ЦМИ) «Фармэксперт» по значениям основных показателей фармацевтического рынка России;
нормативные документы, в том числе приказ МЗСР РФ от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией».
В процессе исследования были использованы общенаучные (сравнение, описание, ретроспективный и логический), фармакоэкономические методы (анализ стоимости болезни, анализ стоимость-эффективность), методы маркетингового анализа (АВС-анализ, VEN-анализ), структурный и статистический анализы. Материалы исследования были обработаны статистически с использованием прикладных программ MS Excel 2007, SPSS 19.0 for Windows 2007.
Научная новизна. Впервые на основе проведенного анализа заболеваемости стабильной стенокардией в Тверской области и объемов различных секторов тверского фармацевтического рынка выявлен значительный спад закупок сердечно-сосудистых препаратов в госпитальном секторе, несмотря на рост числа больных с данной патологией.
Впервые на основании анализа структуры госпитализации в кардиологическое отделение был составлен медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией Тверского региона. Это преимущественно мужчины в возрасте от 51 до 70 лет с III ФК стенокардии и повышенным уровнем АД, имеющие значительное количество сопутствующих заболеваний (4 – 5), что позволило в дальнейшем сформировать перечень ЛП, необходимых для кардиологических стационаров.
На основании анализа «стоимость-эффективность» выявлены основные схемы лечения (органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антиагрегант и органический нитрат + бета-адреноблокатор + антиагрегант), обладающие большей эффективностью при меньшей стоимости лечения.
В результате сравнения стоимости ЛП и величины тарифа фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) для стационарных больных со стабильной стенокардией выявлены экономически доступные ЛП с доказанной эффективностью.
На основе интегрированного АВС/VEN-анализа препаратов, применяемых при лечении больных со стабильной стенокардией в кардиологическом стационаре, установлена достаточно высокая доля (19,1%) второстепенных препаратов, что свидетельствуют о нерациональном расходовании финансовых ресурсов на закупку ЛП.
При контент-анализе историй болезни пациентов со стабильной стенокардией установлено, что стоимость лечения этих больных взаимосвязана с таким интегративным показателем как ДП, который позволяет объективнее планировать и контролировать финансовые расходы на закупку ЛП.
На основании полученных результатов, а также данных доказательной медицины и фармакоэкономических исследований, разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией, позволяющая детально планировать закупки ЛП, расход финансовых ресурсов и сократить необоснованные финансовые расходы.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования. Выполненная работа позволит оптимизировать планирование финансовых затрат и выбор ЛП при стационарном лечении пациентов со стабильной стенокардией. Показано, что разработанная модель оптимизации фармакотерапии при стабильной стенокардии, позволит рационализировать закупку ЛП для медицинских организаций. Полученные в диссертационном исследовании результаты могут быть использованы при оценке структуры назначения ЛП больным со стабильной стенокардией и включении новых препаратов в стандарты и больничные формуляры.
По результатам исследования разработаны и внедрены:
• В практическую деятельность: Рекомендации по оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией (акты внедрения ГБУЗ ТОКБ, ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница № 6»).
• В учебный процесс для проведения лекционных и практических занятий по темам «Фармакоэкономика», «Фармакология сердечно-сосудистых препаратов»: результаты фармакоэкономической оценки применения препаратов различных фармакотерпевтических групп при стабильной стенокардии (акты внедрения в учебный процесс ГБОУ ВПО Тверская ГМА, ГБОУ ВПО Смоленская ГМА, ГБОУ ВПО Ярославская ГМА, ФПДО ГБОУ ВПО Рязанский ГМУ им. И.П. Павлова) Основные положения, выдвигаемые на защиту:
• результаты фармакоэкономической оценки применения в условиях стационара основных схем для лечения больных со стабильной стенокардией;
• данные по оценке экономической доступности лекарственных средств, применяемых при лечении стационарных больных со стабильной стенокардией;
• результаты АВС/VEN-анализа применения ЛП различных групп при стабильной стенокардии;
• результаты, показывающие зависимость стоимости медикаментозной терапии больных со стабильной стенокардией от ФК стенокардии, значений ЧСС, АД и ДП.
• модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции «Повышение качества химического образования как необходимое условие инновационного развития региона» (10-11 ноября 2011, Тверь), на расширенном заседании кафедры фармации Тверской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста и состоят из введения, 3 глав, выводов, приложений и списка литературы, включающего 168 источника, из них работ отечественных авторов и 17 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и документирована 9 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1. Анализ состояния проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией В настоящее время проблемы оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных следует рассматривать с нескольких позиций:
клинической, охватывающей вопросы использования рациональной фармакотерапии и обеспечения безопасности применяемых ЛП, и экономической, обусловленной затратами на приобретение ЛП для нужд стационаров и путями их минимизации в целях обеспечения доступности лекарственной помощи.
Надо отметить, что при формировании ассортиментного перечня ЛП для стационаров за основу берутся стандарты медикаментозной терапии, которые все больше используют принципы доказательной медицины, согласно которым новые способы фармакотерапии подвергаются жесткому «отбору» в строгих клинических испытаниях с большим числом участников и с тщательным статистическим анализом. К повсеместному применению рекомендуются лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность с учетом уровня доказательности.
Основным финансовым источником для закупки медикаментов для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией являются средства ФОМС, в связи с этим при представленном у фармацевтических дистрибьюторов широком ассортименте ЛП, экономическая доступность многих лекарств зачастую остается неприемлемой. При этом следует учитывать, что эффективность лечения стационарных больных во многом зависит от тех ЛП, которые были закуплены лечебным учреждением. Между тем, существует вероятность того, что пациент, нуждающийся в лечении, его не получает, что может увеличить риск осложнений и привести к более высоким затратам в будущем. Для сглаживания негативных последствий диссонанса между реальными финансовыми средствами и экономической доступностью ЛП необходимо проводить фармакоэкономический анализ в конкретной ситуации, в том числе и в кардиологическом стационаре.
Анализ данных литературы и нормативной базы позволил выделить следующие проблемы при организации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией: несовершенство законодательной базы, регламентирующей закупку ЛП для медицинских организаций;
несоответствие реальной клинической практики стандартам лечения;
наличие большого числа альтернативных схем медикаментозного лечения больных со стабильной стенокардией с включением препаратов разных фармакотерапевтических групп, аналогов и синонимов;
ограниченность финансовых ресурсов, выделяемых на закупку ЛП для стационарных больных.
Глава 2. Методические основы изучения проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией На основе теоретического обзора современных отечественных и зарубежных публикаций по изучаемой проблеме была разработана поэтапная программа исследования по оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией (рис. 1).
На первом этапе проводили анализ состояния проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией. С этой целью на основе современных данных о патогенезе и клинических особенностях течения ИБС выделяли основные фармакотерапевтические группы ЛП для лечения пациентов со стабильной стенокардией и осуществляли критический анализ их эффективности с позиций доказательной медицины. Оценивали заболеваемость стабильной стенокардией и объемы продаж сердечно сосудистых средств в различных секторах фармацевтического рынка в Тверском регионе. Объемы фармацевтического рынка России и Тверской области рассматривали на основе аналитических баз данных, представленных Фармэкспертом и DSM Group, данных Министерства Здравоохранения Тверской области.
Этап I Изучение состояния проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных ИБС (СС) Выделение основных Оценка заболеваемости ИБС Формулирование основных фармакотерапевтически (СС) и объемов продаж проблем лекарственного х групп ЛП для лечения сердечно-сосудистых средств обеспечения стационарных больных со СС в Тверском регионе больных ИБС (СС) Этап II Формирование основных направлений исследования Оценка структуры госпитализации в Медико-социальный портрет пациента кардиологическое отделение Анализ структуры назначения ЛП больным Выявление несоответствий стандарту со стабильной стенокардией Оценка финансовых затрат на Определение доли финансовых затрат лекарственное обеспечение больных со на различные фармакотерапевтические стабильной стенокардией группы Расчет коэффициента «затраты- Выявление наиболее фармакоэкономически выгодной схемы эффективность»
медикаментозной терапии Определение степени доступности Оценка стоимости и расчет экономической медикаментов для лечения стационарных больных со стабильной доступности ЛП стенокардией относительно существующего тарифа ФОМС Рациональность использования Проведение АВС/VEN анализа ресурсов на закупку медикаментов.
Определение доли затрат на второстепенные препараты Анализ зависимости финансовых затрат от Выделение интегрированного индивидуальных характеристик больных показателя (ДП), отражающего со стабильной стенокардией целесообразность финансовых затрат Этап III Разработка путей оптимизации лекарственного обеспечения Рекомендации на региональном Рекомендации в условиях уровне кардиологического стационара Рис. 1 – Программа исследования Проблему необходимости совершенствования нормативной базы, регламентирующей закупку ЛП для стационаров (в том числе для оказания лекарственной помощи больным со стабильной стенокардией) сформулировали, анализируя содержание современных нормативных документов (законодательные акты, регламентирующие организацию закупок ЛП для стационаров, стандарт оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией, больничный формуляр, тарифы ФОМС и др.).
Оценку структуры госпитализации в кардиологическое отделение многопрофильной больницы проводили путем ретроспективного анализа медицинских карт стационарных больных. Для составления медико социального портрета стационарного больного со стабильной стенокардией и анализа структуры лекарственных назначений в исследование включали пациентов обоих полов старше 20 лет с установленным врачом-кардиологом диагнозом стабильная стенокардия, проходивших лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ в 2009-2011 гг.
Несоответствие реальной клинической практики действующим стандартам лечения делает актуальной проблему анализа стандарта и обоснования включения новых ЛП и исключения имеющихся в стандарте. В настоящем исследовании осуществляли анализ структуры назначения сердечно-сосудистых препаратов и средств, влияющих на систему свертывания крови, путем сравнения назначаемых пациентам ЛП с действующим Российским стандартом оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.
Необходимость выбора схемы медикаментозного лечения больных со стабильной стенокардией из большого числа альтернатив требовало проведения фармакоэкономического анализа методом «затраты-эффективность». Значения коэффициента "затраты-эффективность" определяли для следующих комбинаций: органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антиагрегант;
органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антагонист кальция + антиагрегант;
органический нитрат + ингибитор АПФ + антиагрегант;
органический нитрат + бета-адреноблокатор + антиагрегант;
ингибитор АПФ + антиагрегант. Критерием эффективности при использовании различных схем было число больных с достигнутыми положительными результатами. Расчет производили по формуле CER=C/Ef, где CER — коэффициент эффективности затрат, С — стоимость применения препаратов на курс, Ef — количество случаев с положительным эффектом (критерием эффективности служило улучшение показателя ДП). В расчеты включали стоимость курса лечения продолжительностью 13 дней.
При расчетах стоимости медикаментозной терапии использовали оптовые цены фармацевтических дистрибьюторов, которые являлись победителями аукционов при государственных закупках ЛП для стационаров Тверской области.
Доступность ЛП оценивали в зависимости от величины тарифа ФОМС (на момент исследования – 251 руб.), стоимости курсовой дозы, продолжительности лечения (13 койко-дней), процента от общих затрат и количества применяемых анатомо-терапевтическо-химических (АТХ) групп по представленной ниже формуле:
Тариф ФОМС для ЛС*(процент от общих затрат для группы/100)*число койко-дней /количество Кд= применяемых Стоимость курсовой дозы ЛП АТХ групп По экономической доступности по отношению к тарифам ФОМС препараты разделяли на следующие группы: К д 1 – высокая экономическая доступность ЛП;
1 К д 0,5 – средняя экономическая доступность ЛП;
К д 0,5 – низкая экономическая доступность ЛП При проведении АВС-анализа ЛП ранжировали в зависимости от финансовых затрат на их покупку от наиболее к наименее затратным. Наиболее затратные препараты вошли в группу «А» (80% всех финансовых расходов), группа «В» – среднезатратные ЛП (15% всех расходов), группа «С» – наименее затратные ЛП (5% всех расходов).
Исходя из различной значимости ЛП в лечении больных, осуществляли их ранжирование по системе VEN. Группа V (vital) – жизненно необходимые ЛП, без которых невозможно полноценно проводить лечение. Препарат к группе V относили по формальному признаку: по его наличию в перечне жизненно необходимых и важнейших ЛП, больничном формуляре. В группу E (essential) входят важные препараты, но без них можно полноценно осуществлять лечение пациентов. Группу N (non-essential) составляют второстепенные препараты. К последней группе относили ЛП, эффективность которых не доказана или применение которых при настоящем заболевании не обосновано. Учитывая тот факт, что без препаратов группы Е и N лечение можно проводить полноценно, при осуществлении анализа использовали дуалистическую кодировку (V и N), что достаточно для принятия административных решений.
Учитывая тот факт, что финансовые затраты на медикаментозную терапию больных со стабильной стенокардией зависят от клинического состояния пациентов осуществляли их анализ в зависимости от величин ЧСС, АД, ДП и ФК заболевания. Все пациенты были разделены на три группы.
Первую группу составили пациенты со значениями исследуемых показателей ниже нормы (ЧСС менее 60 уд/мин;
АД менее 100/60 мм рт. ст.;
ДП менее 60).
Во вторую группу вошли пациенты со значениями показателей, соответствующих норме (ЧСС 60 - 80 уд/мин;
АД 100/60 – 139/89 мм рт. ст.;
ДП от 60 до 111). В третьей группе значения исследуемых показателей у пациентов были выше нормы (ЧСС более 80 уд/мин;
АД 140/90 мм рт. ст. и более;
ДП более 111). Стоимость медикаментозного лечения рассчитывали для каждого больного в отдельности. Расчет ДП производили по формуле: ДП = ЧСС*АД (сист)/ 100 (усл. ед.).
Обработку данных и статистический анализ проводили на базе пакета программ SPSS19.0.
Выходом в данной системе стала разработка путей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией на региональном уровне и в условиях стационара.
Глава 3. Фармакоэкономическое обоснование оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией Было отмечено, что основными характеристиками стационарных пациентов со стабильной стенокардией являются преимущественно мужской пол, возраст 51-70 лет, III ФК стенокардии, повышенный уровень АД и наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и ожирение), которые будут оказывать влияние на закупку ЛП, не относящихся к базовой терапии больных со стабильной стенокардией (рис 2).
Полученный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией является клиническим обоснованием для формирования перечня ЛП, подлежащих закупке для кардиологических стационаров.
Мужчины 100% 65% О жирение Возраст 51-70 лет 80% 70% 60% 9% 40% СД ЧС С в норме 20% 0% 19% 70% АГ АД выше нормы 82% 80% III ФК ДП в норме 58% 61% Рис. 2 – Медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией.
Анализ нормативной документации показал, что в РФ лечение пациентов со стабильной стенокардией регламентируется стандартом медицинской помощи, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 20 апреля 2007 г. № 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией», который предусматривает минимум необходимых лечебно диагностических манипуляций и перечень ЛП.
Контент-анализ историй болезней больных со стабильной стенокардией, проходивших лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ показал, что пациенты получали в среднем 6 лекарственных препаратов (от 1 до 12), в том числе сердечно-сосудистые средства, средства, влияющие на систему свертывания крови, а также вспомогательные средства различных фармакологических групп для лечения сопутствующих заболеваний.
Из группы сердечно-сосудистых средств были использованы препараты всех групп, перечисленных в стандарте, в том числе ингибиторы АПФ, бета адреноблокаторы, органические нитраты и антагонисты кальция.
Было отмечено, что больные со стенокардией в среднем получали по 2- сердечно-сосудистых препарата в различных комбинациях. Наиболее часто (21% случаев) была использована комбинация из 3-х сердечно-сосудистых препаратов (ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор, органический нитрат) и антиагреганта (кислота ацетилсалициловая).
В 79% случаев пациенты получали органические нитраты. Следует отметить, что при проведении медикаментозной терапии были использованы все рекомендуемые стандартом препараты органических нитратов (в 72% случаев применяли изосорбида мононитрат;
у 5% пациентов – изосорбида динитрат и у 2% – нитроглицерин). Ингибиторы АПФ были назначены 75% пациентов (в 58% случаев – эналаприл, 9% – периндоприл, 8% – лизиноприл).
Бета-адреноблокаторы применяли в 70% случаев. В стандарте они представлены атенололом, метопрололом, бисопрололом, небивалолом, карведилолом и пропранололом. За исключением карведилола все эти препараты нашли свое практическое применение в кардиологическом отделении. Более детальный анализ показал, что 52% из них приходилось на бисопролол, 14% – на атенолол, 2% – на небиволол и по 1% – на метопролол и пропранолол. Реже всего пациентам назначали препараты из группы антагонистов кальция (в 23% случаев). В ГБУЗ ТОКБ в лечении пациентов кардиологического отделения использовали только амлодипин и нифедипин (пролонгированная форма), при этом в 16% случаев использовали амлодипин, а в 7% – нифедипин.
Обращает на себя внимание и тот факт, что в исследуемом лечебно профилактическом учреждении в лечении больных со стабильной стенокардией были использованы 2 препарата, не вошедших в стандарт. Это антагонист кальция дилтиазем и антиангинальный препарат ивабрадин.
При анализе средств, влияющих на систему свертывания крови, были выделены следующие группы: антиагреганты, гиполипидемические препараты и антикоагулянты. Такое деление ЛП в этой фармакотерапевтической группы осуществляли в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.
Средства, влияющие на систему свертывания крови, были назначены всем пациентам кардиологического отделения ГБУЗ ТОКБ со стабильной стенокардией. В 100% случаев из этой группы были использованы антиагреганты. В стандарте оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией из антиагрегантов рекомендованы кислота ацетилсалициловая и клопидогрел. Было выявлено, что в 99% случаев в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ применяли препараты кислоты ацетилсалициловой и только у 1% пациентов – клопидогрел.
Гиполипидемические препараты были назначены 13% пациентов со стабильной стенокардией, проходивших лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ. В стандарте оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией из многочисленной группы гиполипидемических средств рекомендованы в основном статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин, розувастатин), а также эзетимиб – селективный ингибитор абсорбции холестерина и растительных стиролов в тонком кишечнике. Было отмечено, что в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ эзетимиб в исследуемый период времени пациентам не назначали, а из группы статинов были использованы 2 препарата: симвастатин (в 8% случаев) и аторвастатин (в 5% случаев).
Реже других средств, влияющих на систему свертывания крови, пациентам назначали антикоагулянты (в 9% случаев). В стандарте они представлены антикоагулянтом непрямого действия варфарином и антикоагулянтами прямого действия гепарином и низкомолекулярными препаратами эноксапарином и надропарином кальция. В кардиологическом отделении в исследуемый период времени были использованы только варфарин (в 8% случаев) и гепарин (1%), применения низкомолекулярных гепаринов отмечено не было.
Финансирование лечения пациентов в кардиологических отделениях государственных бюджетных учреждений здравоохранения осуществляется за счет средств ФОМС. Результаты исследования показали, что на период исследования тарифы ФОМС для кардиологического отделения составили руб/койко-день, в том числе на оплату стоимости медикаментов приходилось 251 руб. (23,8% от тарифа ФОМС). Пребывание пациентов со стабильной стенокардией в этом отделении составило в среднем 13 дней. В соответствии с тарифами ФОМС средняя стоимость лечения одного больного со стабильной стенокардией в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ в течение 13 дней составила 13689 руб., при этом на оплату стоимости медикаментов в тарифе было предусмотрено 3263 руб.
В результате проведенного исследования было выявлено, что величина финансовых затрат на медикаментозную терапию больных со стабильной стенокардией составила 65502,39 руб./100 пациентов. При этом оказалось, что 50% финансовых затрат составили расходы на ЛП рекомендованные стандартом, 36% – ЛП, не вошедшие в стандарт и 14% – ЛП, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний, которые не учитывает стандарт.
Лекарственные препараты, рекомендованные стандартом оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, подразделяются на 2 большие подгруппы: ЛП для основной терапии и для вспомогательной терапии. В группу препаратов для основной терапии входят сердечно сосудистые средства и средства, влияющие на свертывание крови. Финансовые затраты на закупку сердечно-сосудистых препаратов в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ составили 29257,85 руб./100 пациентов, из которых 69% приходилось на препараты, рекомендованные стандартом оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией. 31% финансовых ресурсов на закупку сердечно-сосудистых средств были израсходованы на препараты, не рекомендованные стандартом. Приведенные факты свидетельствуют о недостаточно рациональном распределении финансов на закупку сердечно-сосудистых препаратов, так как большая часть расходов (более 30%) была связана с закупкой препаратов, не входящих в стандарт.
Финансовые затраты на закупку ЛП, влияющих на свертывание крови, в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ составили 9639,63 руб./ пациентов со стабильной стенокардией, из них 88% приходилось на препараты, рекомендованные стандартом оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией. Низкие финансовые затраты на закупку препаратов, влияющих на свертывание крови, были связаны с частым использованием в отделении наиболее дешевого препарата кислоты ацетилсалициловой.
При расчете значения коэффициента «затраты-эффективность» для различных схем лечения сопоставляли финансовые затраты на курсовую медикаментозную терапию и число больных с положительным клиническим эффектом при использовании соответствующих комбинаций препаратов.
Оказалось, что наиболее затратным было применение комбинации органического нитрата + ингибитора АПФ + бета-адреноблокатора + антагониста кальция + антиагреганта (схема 1). Далее по величине затрат идут схемы с назначением органического нитрата + ингибитора АПФ + антиагреганта (схема 2);
ингибитора АПФ + антиагреганта (схема 3);
органического нитрата + ингибитора АПФ + бета-адреноблокатора + антиагреганта (схема 4), наименее затратной была комбинация органического нитрата + бета-адреноблокатора + антиагреганта (схема 5) Экономическая эффективность схем 5 и 4 была соответственно в 5,5 раза и 4,8 раза выше, чем при применении наиболее затратной схемы с включением антагонистов кальция (схема 1) (рис. 3).
Рис. 3 – Значение коэффициента «затраты-эффективность» для различных медикаментозных схем лечения больных со стабильной стенокардией.
Проведенный анализ позволяет оценить применяемые в кардиологическом отделении различные комбинации лекарственных препаратов с точки зрения соотношения финансовых затрат на единицу клинического эффекта, что позволяет рационализировать лечение пациентов и закупки ЛП для кардиологических стационаров.
При анализе оптовых цен ЛП, применяемых для лечения больных со стабильной стенокардией было обнаружено, что стоимость сердечно сосудистых препаратов существенно варьирует (средняя стоимость одной упаковки составила 173,0 руб.). Было отмечено, что минимальные цены на препараты были у нитросорбида 0,01 г №50 (10,19 руб.) и анаприлина 40 мг №100 (16,02 руб.), а максимальные – у нормодипина 10 мг №30 и нолипрела форте 5 мг/1,25 мг №30.
На основе полученных данных обнаружено, что средняя стоимость упаковки препаратов, влияющих на систему свертывания крови, составила 499,71 руб. Наиболее высокую стоимость имели упаковки плавикса (клопидогрел) 75 мг №28 (2716,02 руб.) и торвакарда (аторвастатин) 20 мг № (929,91 руб.). Наименьшая стоимость за упаковку отмечена для препаратов из группы антиагрегантов – ацетилсалициловой кислоты (3,32 руб.) и тромбо асс (37,72 руб.).
Анализ экономической доступности сердечно-сосудистых препаратов для закупок в кардиологические стационары в рамках действующих тарифов ФОМС показал, что большая часть препаратов, включенных в стандарт медицинской помощи и используемых врачами в ГБУЗ ТОКБ для лечения стационарных больных со стабильной стенокардией, имеют высокую степень доступности. Так, в группу антиангинальных препаратов (органические нитраты) вошли препараты преимущественно высокой степени доступности за исключением нитроглицерина в растворе, у которого был средний уровень экономической доступности для стационарных закупок. В группе антагонистов кальция высокая степень доступности отмечена для амлодипина, амлоруса, кордипина XL и кордипина ретард. У 2-х препаратов из этой фармакологической группы – нормодипина и тенокса экономическая доступность была низкой. У препаратов бета-адреноблокаторов за исключением небилета (К дост.=0,59) значение коэффициента экономической доступности было больше 1, что свидетельствует об их высокой доступности для госпитальных закупок. В группе ингибиторов АПФ средняя экономическая доступность была отмечена у нолипрела 2,5 мг/0,625 мг и энапа 2,5 мг, у остальных препаратов этой группы экономическая доступность была высокой.
Отмечено, что у средств, влияющих на систему свертывания крови, экономическая доступность варьировала. Высокая доступность отмечена в группах антиагрегантов и антикоагулянтов за исключением плавикса (антиагрегант) и гепарина (антикоагулянт). В группе гиполипидемических препаратов низкая доступность выявлена для вазилипа 10 мг и липримара;
средняя – для аториса 10 мг и вазилипа 20 мг;
высокая – для аториса 20 мг, симвостатина и торвакарда.
Данные об экономической доступности ЛП позволяют рационализировать выбор конкретного лекарства среди различных по цене альтернативных препаратов. Кроме того, было показано, что доступность отдельных препаратов зависит от их дозировки, что также следует учитывать при осуществлении закупок лекарственных препаратов для стационаров.
Учитывая тот факт, что больные со стабильной стенокардией получают одновременно несколько ЛП, при необходимости назначения препарата со средней или низкой экономической доступностью для повышения доступности курсовой схемы лечения можно скомбинировать его при отсутствии противопоказаний с препаратом с высокой доступностью из другой группы.
Известно, что рациональным использованием финансовых ресурсов здравоохранения является вариант, когда наибольшие затраты (категория А) приходятся на наиболее важные препараты (группа V). Недопустимыми являются схемы лечения, когда высокозатратными (категория А и В) являются технологии с использованием второстепенных препаратов (группа Е и N).
Доминирующей является схема, когда высокоэффективный препарат (V) является наиболее доступным (группа С). Применение интегрированного ABC/VEN-анализа позволяет перераспределить финансовые ресурсы на важные для лечебного процесса ЛП, при этом уменьшить или исключить из списка закупок второстепенные препараты.
В результате проведенного АВС/VEN-анализа получено, что на долю второстепенных препаратов приходится 19,1% от всех израсходованных на медикаментозную терапию средств, из которых 6,8% представлены в категории А (актовегин, микардис, нолипрел, мовалис, кокарбоксилаза и кардиомагнил) и 5,6% в категории В (нолицин, мильгамма, небилет, алзолам, алпразолам), оставшиеся 6,7% вошли в состав категории С (предуктал, дилтиазем, найз, амприлан, кислота никотиновая и сульфокамфокаин). Отмечено, что среди использованных в лечении препаратов, не вошедших в стандарт, количество второстепенных средств было в среднем в 3 раза выше, чем в группе препаратов, рекомендованных стандартом (рис.4).
Рис. 4 – VEN-анализ для препаратов, применяемых при лечении больных со стабильной стенокардией.
Приведенные данные свидетельствуют о нерациональном расходовании финансовых ресурсов в ГБУЗ ТОКБ на закупку ЛП для больных со стабильной стенокардией, так как существенные ресурсы тратились на второстепенные препараты.
Таким образом, проведение интегрированного АВС/VEN-анализа позволяет оптимизировать распределение финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранением на лекарственное обеспечение, в том числе для кардиологических стационаров путем закупки ЛП более выгодных с фармакоэкономической точки зрения.
При анализе стоимости курсового лечения пациентов со стабильной стенокардией выяснилось, что наименьшие финансовые затраты на лечение одного больного были при ЧСС ниже нормы. Они существенно увеличивались (в 2,9 раза;
р0,05) в группе пациентов с ЧСС в пределах нормы и были наибольшими при ЧСС выше нормы (по сравнению с ЧСС ниже нормы больше в 3,9 раза;
р0,05, а по сравнению с ЧСС в пределах нормы – в 1,3 раза;
р0,05).
Подобную закономерность можно объяснить с патогенетической точки зрения.
Известно, что потребность миокарда в кислороде (ПМО2) существенно возрастает по мере нарастания ЧСС. В связи с этим ее эффективное снижение с помощью лекарственной терапии требует дополнительных финансовых затрат, которые, как показали проведенные исследования, увеличивались по мере нарастания ЧСС.
Ещё одним фактором, косвенно определяющим уровень ПМО2, а значит и финансовые затраты на лечение больных со стабильной стенокардией, является величина АД. Подробный анализ между его величинами и курсовой стоимостью лечения показал, что наименьшие финансовые затраты пошли на лекарственную терапию больных со стабильной стенокардией, у которых АД находилось в пределах нормы. У пациентов с пониженным АД финансовые затраты на лечение увеличивались в среднем в 1,1 раза (р0,05). Наибольшие затраты приходились на лечение пациентов с повышенным уровнем АД (в среднем в 1,9 раза (р0,05) по сравнению с расходами на лечение пациентов с нормальным уровнем АД).
Интегративным показателем, отражающим потребность миокарда в кислороде, является ДП и оно, как представляется, наиболее точно может свидетельствовать о функциональном состоянии миокарда. Оказалось, что высокие значения ДП ассоциировались с большими финансовыми затратами по сравнению с его нормальными (в 1,8 раза;
р0,05) или низкими величинами (в 2,9 раза;
р0,05). Это значит, что в целом ДП, отражающее потребность миокарда в кислороде, можно считать достаточно объективным показателем целесообразности финансовых затрат при лечении больных со стабильной стенокардией.
Установлено, что при одинаковой продолжительности лечения затраты на лекарственную терапию были выше у больных с диагнозом стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) по сравнению со II (в 1,4 раза) и I (в 1,8 раза) ФК. Пациентов со стабильной стенокардией IV ФК в рассмотренный нами период времени в стационар ГБУЗ ТОКБ не поступало.
На основании полученных данных можно сказать, что финансовые затраты на лечение пациентов со стабильной стенокардией напрямую зависят от ФК.
Для понимания глубинных процессов влияния особенностей течения СС на финансовые затраты для ее лечения был проведен детальный фармакоэкономический анализ. Так, обнаружено, что при стенокардии одинакового ФК финансовые затраты были большими при ДП выше нормы по сравнению с его нормальными величинами. Это, в частности, касалось больных со стабильной стенокардией II ФК (соотношение 1:1,8) и III ФК (соотношение 1:1,6). В то же время оказалось, что при одинаковом значении ДП финансовые затраты на курсовое лечение одного пациента со стабильной стенокардией прямо пропорционально зависели от ФК заболевания. Например, при значении ДП выше нормы у больных со стабильной стенокардией III ФК финансовые затраты были в 1,8 раза (р0,05) больше, чем у таковых при стабильной стенокардии I ФК.
Таким образом, на финансовые затраты при лечении больных со СС оказывают влияние величины ЧСС, АД, ДП и ФК стенокардии. Имеет практическое значение то, что курсовая стоимость лечения больных со СС в кардиологическом отделении ГБУЗ ТОКБ взаимосвязана с такими интегративными показателями как ДП и ФК стенокардии. Учет этого момента, как представляется, позволит не только объективнее спланировать, но и проконтролировать финансовые расходы на закупку ЛП для лечения больных со стабильной стенокардией.
При разработке путей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией основывались на возможностях решения основных проблем, как на региональном уровне, так и в условиях кардиологического стационара (рис. 5).
Необходимо отметить, что проблема несовершенства законодательной базы, регламентирующей закупку ЛП должна решаться не только на федеральном, но и на региональном уровне. В настоящем исследовании предложены основные направления совершенствования законодательной базы, а именно создание единой государственной и территориальной лекарственной политики;
совершенствование регламентов взаимодействия между участниками процесса лекарственного обеспечения;
оптимизация определения эквивалентности ЛП. В настоящее время в рамках реализации единой государственной политики в области лекарственного обеспечения для повышения эффективности обеспечения стационарных больных необходимыми медикаментами осуществляются централизованные закупки ЛП, постоянно расширяется номенклатура закупаемых ЛП, осуществляется мониторинг цен на ЛП. Кроме того предлагается при осуществлении закупок ЛП группировать их по клинико-экономическим группам (В.Г. Добрецов) и учитывать данные фармакоэкономического анализа.
Затрудняет оптимизацию лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией ограниченность финансовых ресурсов рамками тарифов ФОМС. Результаты фармакоэкономических исследований могут являться одним из инструментов гармонизации тарифов ФОМС и реальных потребностей здравоохранения. В условиях кардиологического стационара для планирования затрат на закупку ЛП и более эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения важным является определение доли пациентов со стабильной стенокардией в структуре госпитализации и учет особенностей медико-социального портрета стационарного больного с данной нозологической формой. Результаты формирования медико-социального портрета стационарного больного позволяют запланировать расходы на ЛП не только для лечения основного заболевания, но и для сопутствующих заболеваний и учесть индивидуальные особенности пациентов.
Одним из наиболее значимых направлений государственной политики в сфере здравоохранения является повышение доступа граждан к эффективным и безопасным ЛП. В рамках реализации этого положения необходимо при формировании ассортимента и осуществлении закупок ЛП отдавать приоритет препаратам с доказанной эффективностью, т.е. учитывать уровень доказательности эффективности ЛП при конкретном заболевании.
Следует отметить, что низкий уровень доказательности служит веской причиной для исключения препарата из перечня ЛП, подлежащих закупке. В свою очередь высокий уровень доказательности является значимым, но не достаточным основанием для включения ЛП в данный перечень, так как в условиях ограниченности финансирования требует дальнейшей оценки доступности относительно тарифов ФОМС. Препараты высокой степени доступности и доказанной эффективности (категории доказательности А, В и С) включаются в заявку. Низкая и средняя степень доступности являются основаниями исключения этих ЛП из заявки на закупку или ограничения объемов их закупок индивидуальными показаниями. Полученные в результате анализа данные являются клиническим обоснованием для формирования перечня ЛП, подлежащих закупке для кардиологических отделений.
Выявление проблем лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией Несовершенство Ограниченность финансовых Несоответствие реальной Наличие большого Использование в законодательной базы, клинической практики числа альтернативных стационарах большого числа ресурсов регламентирующей схем медикаментозного стандартам лечения аналогов и синонимов закупку медикаментов лечения Выделение основных Оценка структуры Анализ Анализ структуры Анализ стоимости болезни Интегрированный направлений госпитализации финансовых назначения ЛП АВС/VEN анализ Анализ «затраты совершенствования затрат Определение доли эффективность»
законодательной базы Выявлены Полное больных со СС несоответствия соответствие Определение Определение Создание единой доли ФТГ в стандарту стандарту Медико- Определение доли наиболее государственной и финансовых социальный второстепенных фармакоэко территориальной затратах Анализ стандарта портрет препаратов номически политики выгодной схемы Фармакоэкономиче- Фармакоэко медикаментоз Совершенствование Планирование затрат ское обоснование номическое ной терапии регламентов включения новых ЛП обоснование взаимодействия между Определение уровня исключения участниками процесса доказательности для ЛП старых и лекарственного малоэффек Доля Доля обеспечения тивных ЛП Высокий уровень Низкий уровень второстепенных второстепенных доказательности (А, В, С) доказательности препаратов препаратов Оптимизация больше 5% меньше 5% определения Оценка доступности ЛП Исключение препаратов из эквивалентности ЛС относительно тарифов ФОМС перечня ЛП, подлежащих закупке Учет индивидуальных Высокая степень доступности (Кд 1) Низкая и средняя степень доступности (Кд1) характеристик пациента (ЧСС, АД, ФК, ДП) Включение препаратов в перечень Исключение препаратов из перечня ЛП, подлежащих закупке ЛП, подлежащих закупке Закупка медикаментов Рис. 5 – Модель оптимизации лекарственного обеспечения больных со стабильной стенокардией Основным направлением настоящего исследования явилась проработка проблем, решаемых в условиях стационара с использованием фармакоэкономических механизмов. Не смотря на стандартизацию лечебного процесса в условиях страховой медицины рамками стандартов медицинской помощи больным с различными заболеваниями, проблема несоответствия реальной клинической практики стандартам лечения по-прежнему является актуальной. В связи с этим на уровне стационаров необходимо постоянно анализировать структуру назначения ЛП на предмет соблюдения стандартов.
При выявленных расхождениях рекомендуется фармакоэкономическое обоснование изменений стандарта. Для каждого ЛП, не перечисленного в стандарте медицинской помощи, необходимо проведение экспертизы на предмет его эффективности путем оценки уровня доказательности и доступности по отношению к тарифам ФОМС. По результатам экспертизы принимается решение на предмет включения и исключения ЛП из перечня препаратов, подлежащих закупке.
После формирования перечня ЛП и планирования финансовых затрат встает вопрос по выявлению наиболее фармакоэкономически выгодной схемы медикаментозной терапии, что позволит рационализировать лечение пациентов и закупку ЛП для кардиологических стационаров. Кроме того необходимо оценить фармакоэкономическую выгоду отдельных ЛП в связи с возможностью выбора назначаемого препарата среди различных по цене альтернативных или аналогичных препаратов с учетом различных дозировок.
Простым, но достаточно эффективным механизмом оценки финансовых затрат на ЛП, является интегрированный АВС/VEN-анализ. Проведение данного анализа позволяет оптимизировать распределение финансовых ресурсов в сторону закупки ЛП наиболее значимых для лечебного процесса.
Известно, что затраты на медикаментозную терапию во многом зависят от клинического состояния пациентов (тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и т.д.), что следует учитывать при планировании финансовых ресурсов. В настоящем исследовании, проведя анализ зависимости затрат на лечение от различных факторов (ЧСС, АД и т.д.), нами был найден интегрированный показатель – ДП, по величине которого возможно не только эффективнее спланировать, но и проконтролировать финансовые расходы на закупку ЛП.
Таким образом, разработанная модель совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных позволяет повысить качество лекарственной помощи больных со стабильной стенокардией путем использования фармакоэкономических механизмов.
ВЫВОДЫ В результате анализа современной научной литературы и нормативной 1.
базы выявлены проблемы в организации лекарственного обеспечения больных со стабильной стенокардией. Установлена необходимость разработки методических подходов к оптимизации закупки ЛП для эффективного лечения таких социально значимых заболеваний как стабильная стенокардия.
2. Составлен медико-социальный портрет стационарного больного со стабильной стенокардией. Это мужчина (60%) в возрасте 51-70 лет (70%) с III ФК стенокардии (58%). Для него характерно наличие высокого уровня АД и такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия (82%), сахарный диабет (19%), ожирение (9%), которые оказывают влияние на закупку ЛП, не относящихся к базовой терапии больных со стабильной стенокардией.
3. На основании контент-анализа историй болезней выявлено, что больные со стабильной стенокардией при стационарном лечении получали в среднем по лекарственных препаратов. В соответствии с утвержденным стандартом оказания медицинской помощи для лечения пациентов применялись антиагреганты (100%), органические нитраты (79%), ингибиторы АПФ (75%), бета-адреноблокаторы (70%), антагонисты кальция (23%), гиполипидемические препараты (13%) и антикоагулянты (9%).
4. Анализ финансовых затрат на закупку ЛП для стационарных больных со стабильной стенокардией показал, что они составили 23,8% от тарифа ФОМС, при этом на препараты, не вошедшие в стандарт, было израсходовано около 50% финансовых ресурсов (из них 14% на лекарственные средства, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний, которые не учитывает стандарт). Это свидетельствует о нерациональном использовании финансовых средств, выделяемых для нужд стационаров.
5. Проведение сравнительного анализа значений коэффициента экономической доступности ЛП, подлежащих закупке для кардиологических стационаров показало, что у сердечно-сосудистых средств отмечаются высокие значения коэффициента (исключение – нормодипин и тенокс), тогда как в группе препаратов, влияющих на систему свертывания крови, они варьировали от 81,98 (препараты кислоты ацетилсалициловой) до 0,06 (препараты гепарина).
Полученные значения коэффициента доступности позволяют осуществлять рациональный выбор ЛП для закупки.
6. Анализ затраты-эффективность показал преимущества следующих комбинаций: органический нитрат + бета-адреноблокатор + антиагрегант и органический нитрат + ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антиагрегант.
Экономическая эффективность этих схем была соответственно в 5,5 раза и 4, раза выше, чем при применении наиболее затратной схемы с включением антагонистов кальция (органический нитрат + ингибитор АПФ + бета адреноблокатор + антиагрегант+ антагонист кальция).
7. Интегрированный АВС/VEN-анализ показал, что 19,1 % финансовых средств на медикаментозную терапию больных со стабильной стенокардией расходуется на второстепенные лекарственные препараты (АN 6,8% и АВ 5,6%). В группе ЛП, не вошедших в стандарт медицинской помощи, число второстепенных средств было в среднем в 3 раза больше, что свидетельствует о недостаточно обоснованной их закупке. Результаты данного анализа показывают необходимость оптимизации распределения финансовых ресурсов при закупке препаратов для стационарных больных с изучаемой патологией.
8. Факторный анализ позволил выявить интегрированный показатель – двойное произведение, позволяющий спрогнозировать финансовые затраты на каждого пациента. При этом установлено, что у больных с высокими значениями ДП затраты были выше соответственно в 1,8 и 2,9 раза в сравнении с его нормальными и пониженными значениями.
9. Разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией, включающая ступенчатый алгоритм закупки медикаментов для кардиологических стационаров с использованием фармакоэкономических методов оценки их доступности.
По теме диссертации опубликованы следующие работы:
1. Кириленко Н.Н. Использование принципов доказательной медицины в анализе стандарта лечения больных стабильной стенокардией / М.А. Демидова, Н.Н. Кириленко // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т.8,вып. 4. – С. 7-9.
2. Кириленко Н.Н. Анализ соответствия структуры назначения сердечно сосудистых средств действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери) / М.А.
Демидова, Н.Н. Кириленко // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011.- №4 (127). – С. 48-52.
3. Кириленко Н.Н. Анализ соответствия структуры назначения лекарственных средств, влияющих на систему свертывания крови, действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери) / Н.Н. Кириленко //Научно-практический журнал Врач аспирант. – 2011. – Вып. 4.2(47). – С.277-282.
4. Кириленко Н.Н. Анализ затрат на лечение больных со стабильной стенокардией напряжения в зависимости от значений величин частоты сердечных сокращений, артериального давления и функционального класса заболевания / Н.Н.
Кириленко //Научно-практический журнал Врач-аспирант. – 2012. – Вып. 1.4(50). – С. 545 549.
5. Демидова М.А., Кириленко Н.Н. Анализ структуры затрат на медикаментозную терапию пациентов со стабильной стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери) / М.А. Демидова, Н.Н. Кириленко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – Вып. 8(1). – С. 17-23.
Кириленко Наталья Николаевна (Россия) Фармакоэкономическое обоснование оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией Научно обоснованы и разработаны пути оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных со стабильной стенокардией. Выявлены тенденции роста распространенности стабильной стенокардии в городе Твери;
проанализированы региональные особенности фармацевтического рынка сердечно-сосудистых препаратов;
определена структура назначения лекарственных препаратов при стационарном лечении больных со стабильной стенокардией;
осуществлена оценка стоимости и экономической доступности лекарственных препаратов для курсового лечения больных со стабильной стенокардией;
проведен расчет коэффициента «затраты-эффективность» и ABC/VEN-анализ применения лекарственных средств при лечении больных со стабильной стенокардией. На основе проведенных исследований разработаны основные направления для оптимизации лекарственной терапии для больных с указанной патологией.
Kirilenko Natalia Nikolaevna (Russia) Pharmacoeconomic justification of optimization of provision of medicines of inpatients with stable stenocardia Ways of optimization of provision of medicines of inpatients with stable stenocardia are scientifically proved and developed. Tendencies at growth of prevalence of stable stenocardia in the city of Tver are revealed;
analyzed the regional characteristics of the pharmaceutical market of cardiovascular drugs;
the structure of prescription of medicines is defined at hospitalization of patients with stable stenocardia;
estimation of cost and economic availability of medicines to course treatment of patients with stable stenocardia is carried out;
calculation of factor of "expense efficiency" and the ABC/VEN-analysis of application of medicines is carried out at treatment of patients with stable stenocardia. On the basis of the carried-out researches the main directions are developed for optimization of medicinal therapy for patients with the specified pathology.