Медицинский университет удк 618.36-008.64-074-085.225 янушко татьяна владимировна коррекция хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин по характеристике метаболических изменений в си

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 618.36-008.64-074-085.225 Янушко Татьяна Владимировна КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПО ХАРАКТЕРИСТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.01 – акушерство и гинекология Минск 2009 Работа выполнена в учреждении образования «Гродненский государственный медицинский университет» Научный Егорова Татьяна Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафед руководитель:

рой акушерства и гинекологии УО «Гродненский госу дарственный медицинский университет» Пересада Ольга Анатольевна, Официальные доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерст оппоненты:

ва и гинекологии ГУО «Белорусская медицинская акаде мия последипломного образования» Таганович Анатолий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка федрой биологической химии УО «Белорусский государ ственный медицинский университет» Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Защита состоится 2 декабря 2009 г. в 1000 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.01 при УО «Белорусский государственный меди цинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, ау дитория №10, тел. 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский го сударственный медицинский университет».

Автореферат разослан « 28 » октября 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А.В. Сикорский ВВЕДЕНИЕ С позиции современных знаний, плацентарная недостаточность (ПН) до настоящего времени остается ключевой проблемой акушерства и неонатологии, а также является главной медицинской проблемой во всех странах мира, в том числе и в нашей стране (О.А. Пересада, 2004;

Л.Ф. Можейко и др., 2007).

Социальная и медицинская значимость данной проблемы в Республике Беларусь определяется неблагоприятной демографической ситуацией и сохра нением высоких показателей перинатальной патологии (А.Н. Косинец и др., 2004). Это делает чрезвычайно актуальным как для науки, так и для практиче ского акушерства изучение факторов патогенеза нарушений в системе мать плацента-плод, как одних из основных причин патологии плода и новорожден ного (Ю.К. Малевич, 2006;

К.У. Вильчук, 2007). Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальный период, и одной из основных причин ее возникновения является плацентарная недостаточность. Частота плацентарной недостаточности, по данным различ ных авторов, колеблется от 13,5% до 49%, а перинатальная смертность при этом осложнении составляет 35-40‰ (Г.И. Герасимович, 1999;

И.С. Сидорова и др., 2000;

Г.П. Савельева и др., 2001;

А.Н. Стрижаков и др., 2003). В структуре перинатальных потерь около 20% составляют нераспознанные случаи синдрома задержки развития плода (СЗРП) (Е.И. Боровкова, 2006).

Изучению патогенетических механизмов развития ПН посвящено большое число научных исследований, однако механизмы их возникновения остаются до конца не выясненными. Большинство авторов, рассматривающих данную проблему, отмечают полиэтиологичность и мультифакториальность причин, которые приводят к дисбалансу адаптационных механизмов в организ ме матери, лежащих в основе нарушений компенсаторно–приспособительных механизмов, циркуляторных расстройств и инволюционно–дистрофических процессов в системе мать-плацента-плод, негативно влияя на внутриутробное состояние и развитие плода (А.П. Милованов, 2001).

В последние годы все больший интерес вызывает изучение роли гомоци стеина и продуктов его метаболизма в генезе плацентарной недостаточности (А.Д. Макацария, 2006). Известно, что в настоящее время гипергомоцистеине мия ассоциируется с различными осложнениями беременности. Доказана связь повышенного уровня гомоцистеина с привычным невынашиванием беременно сти (В.М. Сидельникова, 2002) и врожденными пороками развития у плода (А.Р. Плоцкий, 2008).

В современной литературе мало данных о состоянии кислородтранспорт ной функции крови у беременных с хронической плацентарной недостаточно стью и динамике ее изменения, тогда как изучение в период между началом срыва адаптационных механизмов в плаценте и первыми клиническими прояв лениями плацентарной недостаточности может способствовать разработке ме тодов ранней диагностики, профилактики и лечения этой патологии.

Одним из первых клинических проявлений плацентарной недостаточно сти является внутриутробная гипоксия плода (Ю.В. Рец, 2008), отсутствие ее своевременной диагностики приводит к формированию СЗРП (О.Б. Панина, 2000). Длительная внутриутробная гипоксия, в отсутствие адекватной коррек ции оказывает губительное воздействие на центральную нервную систему пло да, обуславливает высокую частоту соматической и инфекционной заболевае мости новорожденных (О.А. Пересада, 2004).

Рост количества беременных с данной патологией, а также неуменьшаю щееся число детей с задержкой роста и развития, несмотря на разработку и ши рокое внедрение в диагностику и лечение новых медицинских технологий, на правленных на сохранение здоровья матери и ребенка, оставляют эту проблему в числе весьма актуальных (О.Н. Харкевич, 2001).

Разработка новых методов диагностики и профилактики плацентарной недостаточности, основанная на изучении ее патогенетических механизмов развития, позволит в ранние сроки диагностировать начало внутриутробного страдания плода, на ранних этапах его развития начать профилактические меры по коррекции выявленных нарушений, предупредить формирование СЗРП, уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность. Это значительно сни зит экономические и социальные затраты на лечение детей с тяжелой невроло гической патологией, будет способствовать улучшению демографической си туации в Республике Беларусь (О.Н. Харкевич, 2001;

А.Н. Косинец и др. 2004;

К.У. Вильчук, 2007).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами. Диссертация выполнена в рамках государственной программы фунда ментальных исследований МЗ РБ «Современные технологии в медицине» гос регистрация № 20065772, кафедральной темы «Разработка методов диагности ки и коррекции плацентарной недостаточности», госрегистрация № от 12.01.2009г.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета ГрГМУ 10.01.2005г. протокол №4.

Цель исследования - разработать и обосновать новые методы диагно стики хронической плацентарной недостаточности для оптимизации лечения, направленного на профилактику рождения маловесных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить кислородтранспортную функцию крови у женщин с физиологи ческим течением беременности и беременностью, осложненной хрониче ской плацентарной недостаточностью, динамику ее изменения при раз личных методах лечения.

2. Определить диагностическое значение показателей обмена гомоцистеина, уровня гормонов у беременных и установить их прогностическое влияние на массо-ростовые показатели новорожденных.

3. Обосновать и доказать необходимость включения инстенона в комплекс ную терапию хронической плацентарной недостаточности и оценить его клиническую эффективность по сравнению с традиционными методами лечения.

4. Разработать на основании полученных данных лечебно-диагностический алгоритм терапии хронической плацентарной недостаточности, направ ленный на снижение риска рождения маловесных детей.

В соответствии с поставленной целью и задачами работы объектом ис следования явились 192 женщины, из них 32 женщины в небеременном состоя нии и 160 беременных женщин. Из 160 беременных 40 были с физиологиче ским течением беременности и составили группу сравнения, основную группу обследуемых составили 120 женщин, течение беременности которых осложни лось хронической плацентарной недостаточностью, возникшей в различные сроки гестации второго и третьего триместров беременности.

Предметом исследования была плазма крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин с хронической плацентарной недоста точностью (ХПН) характеризуется нарушением показателей кислород транспортной функции крови, что обуславливает наличие хронической гипоксии у плода на всем протяжении второго и третьего триместров бе ременности.

2. Одним из механизмов, определяющих концентрацию гомоцистеина и цистеина в крови беременных во второй половине беременности, являет ся изменение соотношения уровней прогестерона и эстриола, что может играть существенную патогенетическую роль в реализации эффектов воздействия хронической плацентарной недостаточности на течение бе ременности и развитие плода.

3. Определение уровня гомоцистеина в крови беременных в 19-24 недели гестации является эффективным прогностическим маркером риска рож дения маловесных детей.

4. Применение препарата инстенон в комплексной терапии ХПН у беремен ных повышает клиническую эффективность лечения, оказывает досто верное положительное влияние на состояние маточно-плацентарной ге модинамики, внутриутробное состояние плода, кислородтранспортную функцию крови, гормональный гомеостаз, что способствует снижению частоты рождения маловесных новорожденных.

Личный вклад соискателя Наблюдение всех пациенток, включенных в данное исследование, прове дение лабораторных исследований, обоснование и применение терапии во вре мя беременности, а также методов контроля за лечением женщин в стационаре и в амбулаторных условиях проведено автором самостоятельно. Обобщены данные литературы по проблеме плацентарной недостаточности, механизмам, влияющим на ее формирование и воздействие на внутриутробное развитие пло да. Статистическая обработка полученных данных, анализ результатов, форму лировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм терапии хронической плацен тарной недостаточности у беременных женщин, направленный на снижение риска рождения маловесных детей. Вклад соавторов совместных публикаций определялся выполнением лабораторных этапов исследований [3,4,11,12,13], совместным клиническим наблюдением за обследуемыми беременными [7,14], методологической помощью научного руководителя в интерпретации ряда по лученных и сформулированных выводов [1,4,6]. Результаты проведенных ис следований, за период 2004-2009 гг. вошедших в диссертационную работу, вне дрены на кафедре акушерства и гинекологии УО «Гродненский государствен ный медицинский университет», УЗ «Городское клиническое объединение «Скорая медпомощь», государственном ЛПУ «Барановичский городской ро дильный дом», УЗ «Гродненский областной клинический перинатальный центр».

Апробация результатов диссертации Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здо ровье женщин в период перименопаузы» (Минск, 2004);

на научно практической конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи и 10-летию УЗ «ГКО «СМП» (Гродно, 2005);

на научно-практической конферен ции студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора А.Н. Габу зова (Гродно, ГрГМУ, 2005);

научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья детей» (Гродно, 2005);

Республиканской научно практической конференции «Здоровая мать – здоровый ребенок. Ведение бере менных с экстрагенитальной патологией» (Минск, 2005г);

научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Гродненско го областного клинического роддома (Гродно, 2005);

на VIII съезде акушеров гинекологов и неонатологов Республики Беларусь «Безопасное материнство в XXI веке» (Витебск, 2007);

II Международном молодежном конгрессе в Санкт Петербурге, посвященном 110-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Санкт Петербургские научные чтения (Санкт-Петербург, 2007);

научно-практической конференции « Современные проблемы репродуктивной медицины (Минск, 2008);

на научно-практической конференции студентов и молодых ученых, по священной памяти профессора В.Ч. Бржеского (Гродно, ГрГМУ, 2008);

Респуб ликанской научно-практической конференции «Здоровая мать – здоровый ре бенок. Ведение беременных с экстрагенитальной патологией» (Минск, 2009).

Опубликованность результатов По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них – статей в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, утвержденных ВАК Республики Беларусь – (2-единолично) общим объемом 3,15 авторских листа (126 000 печатных знаков);

7 статей в сборниках и мате риалах конференций и 2- тезисы докладов научных конференций (4 единолично) общим объемом 1,81 авторских листа (72 400 печатных знаков).

Общий объем опубликованных работ составил 4,96 авторских листа.

Получено 2 положительных решения по заявке на изобретение в РБ 1) № а20090417 от 26.05.2009г.: «Способ оценки риска рождения мало весных детей у женщин с хронической плацентарной недостаточностью»;

2) № а20090418 от 20.06.2009г.: «Способ профилактики рождения мало весных детей у женщин с хронической плацентарной недостаточностью».

Имеется 6 актов о внедрении результатов исследования в учебный и ле чебный процесс ГрГМУ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, описания методов исследования, 6 глав изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, обобщения полученных результа тов, заключения и указателя литературы, включающего 118 источников на рус ском языке и 178 на английском языке. Диссертация изложена на русском язы ке на 115 страницах компьютерного текста, содержит 33 таблицы, 39 рисунков.

Основная часть работы занимает 71 страницу, библиографический список за нимает 27 страниц, таблицы и рисунки – 44 страницы. Приложения изложены на 8 страницах.

Работа выполнена в Учреждении Образования «Гродненский государст венный медицинский университет».

Основное содержание работы Материалы и методы исследования Проведено открытое, контролируемое клинико-лабораторно инструментальное обследование 192 женщин. Из них 32 женщины обследова лись во внебеременном состоянии и 160 в период беременности: 40 женщин с физиологическим течением беременности, составивших группу сравнения, а основную группу обследуемых составили 120 женщин, течение беременности которых осложнилось хронической плацентарной недостаточностью, возник шей в различные сроки гестации. Все исследуемые беременные были разделе ны на 4 группы: 19-24 недели беременности, 25-28 недель, 29-33 недели и 34- недель беременности. К каждой из групп была подобрана группа сравнения, со стоящая из женщин с аналогичным сроком гестации и физиологическим тече нием беременности. С целью разработки новых принципов коррекции хрониче ской плацентарной недостаточности, нормализации внутриутробного состояния плода в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности ис пользовался препарат инстенон.

У всех пациенток изучали клинические данные, анамнез, проводили сле дующие методы обследования:

1. Общеклинические методы обследования (массо-ростовой индекс;

наруж ные акушерские приемы обследования).

2. Лабораторные (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический ана лиз крови, общий анализ мочи).

3. Инструментальные (УЗИ плода и маточно-плацентарного комплекса, доп плерометрия сосудов маточно-плодового комплекса, биофизический профиль плода, КТГ плода).

4. Радиоиммунологические методы (прогестерон, кортизол, эстриол, тесто стерон в крови беременных женщин).

5. Высокоэффективная жидкостная хроматография (общий гомоцистеин, цистеин, цистеинилглицин, глутатион в крови беременных женщин).

6. Кислородтранспортная функция крови беременных женщин (рH, РvСО2, HСО3, TСО2, РvО2, KE, Hb, CvО2, SvО2, MetHb, P50, ABE, SBE, SBC).

Гормоны ФПК определялись с помощью радиоиммунных наборов, про изводимых Институтом биоорганической химии Национальной академии наук Республики Беларусь. Определение уровня гомоцистеина, цистеина, цистеи нилглицина, глутатиона в плазме крови осуществлялось методом высокоэффек тивной хроматографии с флюоресцентной детекцией с использованием высоко реагентного восстановителя SBD-F на аппарате «Agilent1100». Кислотно основное состояние (КОС) крови и сродство гемоглобина крови (СГК) к кисло роду и его модуляторы в исследуемых пробах крови определяли при темпера туре 37°С с помощью микрогазоанализатора “Synthesis-15” фирмы “Instrumentation Laboratory”. Сродство гемоглобина к кислороду (СГК) оцени валось по показателю p50, определяемому расчетным методом при температуре 37 °С, рН=7.4 и рСО2=40 мм рт. ст. (p50станд) по формулам J.W. Severinghaus.

Кислотно-основное состояние крови определялось на основании номограмм Siggaard-Andersen. Все лабораторные исследования проведены под руковод ством сотрудников ЦНИЛ ГрГМУ.

Статистический анализ полученных результатов проведен с помощью па кета прикладных программ «STATISTICA 6.0», регистрационный №31415926535897. Проверка на нормальное распределение результатов прово дилась при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Распределение всех цифровых результатов в нашем исследовании соответствует закону нормального распре деления Гаусса. В связи с этим для сравнительного анализа независимых групп мы использовали тест ANOVA, а также тест Стъюдента с определением t критерия. Для корреляционного анализа применяли расчет коэффициента Пир сона. Статистически достоверными различия и корреляцию считали при р 0,05. Кроме того, нами применялись кластерный и дискриминантный анализ, а также статистические методы доказательной медицины: критерии оценки фак торов риска, шансов развития заболевания, отсутствия фактора риска, отноше ния шансов, критерии эффективности терапии. Для оценки эффективности тес та использовали метод оценки площади под характеристической кривой (ROC кривой). Для построения и обработки ROC-кривых использовался программ ный пакет SPSS 16.0.

Результаты собственных исследований Из 160 обследованных беременных женщин первобеременных было 88, повторнобеременных 72. Все обследованные женщины являлись городскими жителями и проживали в благоустроенных квартирах. Из них 54 (34%) - слу жащие, 45 (28%) - рабочие, 22 (13,7%) - учащиеся и 39 (24,3%) на момент об следования не работали. Возраст беременных колебался от 17 до 40 лет и в среднем составил 26,7±1,95. Рост обследованных женщин колебался от 150см до 180см и в среднем составил 165,7±0,43см. Патология щитовидной железы (эндемический зоб) наблюдалась у 35 женщин (21,8%). Частота патологии ор ганов дыхания встречалась у 24 обследуемых (15%). Наличие заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дискинезии жел чевыводящих путей) наблюдалось у 35 женщин (21,8%). Патология сердечно сосудистой системы (пролапс митрального клапана) имела место у 21 беремен ной (13,1%). Миопия различной степени тяжести отмечена у 19 человек (11,8%). У 46 беременных женщин экстрагенитальных заболеваний не было, что составило 28,7%.

Гинекологические заболевания в анамнезе имели место у 99 женщин и составили 61,8%. Патология шейки матки наблюдалась у 71 женщины (44,3%), хронические воспалительные заболевания придатков были у 37 (23,1%), пер вичное бесплодие - у 11 наблюдаемых (6,8%), вторичное - у 6 женщин (3,7%).

Исследуемая группа и группа сравнения беременных были сопоставимы по возрасту, паритету родов и частоте экстрагенитальной патологии.

В исследуемую группу «резерва родов» вошли молодые нерожавшие женщины без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, средний возраст которых составил 21-22 года.

При изучении кислородтранспортной функции крови установлено, что ХПН у беременных сопровождается изменением показателей кислотно щелочного состояния крови, проявляющимся гиперкапнией и ацидемией, а также нарушением кислородтранспортной функции крови и гипоксемией, ко торые наиболее выражены во 2-м триместре беременности: у женщин с ХПН отмечается достоверное снижение рН в крови по сравнению с пациентками с нормальным течением беременности (р0,05). Параллельно отмечался рост парциального напряжения углекислого газа PvCO2: у женщин с ХПН на сроках беременности 19-24 недели - 9,7% (р0,05), а в сроках 25-28 и 29-33 недели – на 11% (р0,05). Обнаружено достоверное снижение парциального напряжения кислорода в крови: в группе 19-24 недели беременности РvО2 снижалось на 22% (р0,05) по сравнению с контролем, в группе беременных с гестационным сроком 25-28, 29-33 и 34-38 недель снижение, cоответственно, составило 13% (р0,01), 12% (р0,05) и 9% (р0,05), по сравнению с показателем у женщин при физиологически протекающей беременности аналогичного срока. Уровни СvO2 и SvO2 у беременных в сроке гестации 19-24 недели с ХПН были досто верно ниже, по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения, и составили по СvO2 – 61% (р0,001), а по SvO2 – 49% (р0,001). Для женщин со сроком гестации 25-28 и 29-33 недели отличие в значении показателей СvO2 и SvO2, по отношению к группе сравнения, было примерно одинаково и состави ло для СvO2 – 36% (р0,001), а для и SvO2 – 13% (р 0,01). Отмечено увеличе ние показателя Р50(реальное) у беременных с хронической плацентарной недоста точностью на 19-24 и 25-28 неделе гестации на 6,6% (р0,05) и 4,6% (р0,05), соответственно. Включение в комплексное лечение инстенона, по сравнению с традиционной терапией, эффективно улучшает состояние кислородтранспорт ной функции крови у беременных с ХПН с максимальной результативностью при раннем начале лечения. На фоне терапии инстеноном происходит нормали зация показателей кислотно-основного состояния: снижение степени ацидемии у пациенток при ХПН с гестационным сроком 19-24 и 25-28 недель на 8% (р0,04) и 13%(р0,05), что не отличается от аналогичного показателя в кон трольной группе. Выявлено снижение парциального напряжения углекислого газа в крови в этих же группах пациенток на 10% (р0,01) и 13% (р0,001), со ответственно. В группе беременных при ХПН с гестационным сроком 19-24 и 25-28 недель отмечались статистически значимые увеличения насыщения гемо глобина кислородом на 38% (р0,002) и 21% (р0,001) соответственно, рост парциального напряжения на 20% (р 0,001) и 22% (р 0,001) и концентрации кислорода в крови на 49% (р0,001) и 24% (р0,01). Отмечалось снижение по казателя Р50 (на 5% у пациенток с гестационным сроком 19-24 (р0,03) и на 5% в 25-28 (р0,05) недель беременности), увеличение кислородной емкости (КЕ) крови в группах пациенток с гестационным сроком 19-24 и 25-28 недель бере менности на 7% (р0,05) и 5% (р0,05), соответственно.

При сравнительной характеристике гормонального статуса и основ ных показателей обмена гомоцистеина при физиологическом течении бе ременности и при хронической плацентарной недостаточности установили, что у женщин с ХПН статистически значимый рост гомоцистеина начинается со 2-го триместра беременности, достоверный по отношению к группе здоро вых беременных соответствующего гестационного срока. Уровень прогестеро на у женщин с ХПН достоверно ниже, по сравнению с нормально протекающей беременностью на всех сроках гестации (p 0,01). Содержание гомоцистеина в сыворотке крови на протяжении второго и третьего триместров как нормально протекающей беременности, так и беременности, осложненной ХПН, положи тельно коррелирует с величиной соотношения прогестерон/эстриол, а также со сроком гестации ((r=0,789, p0,001);

r=0,57,p0,001). Уровень глутатиона дос товерно отрицательно коррелирует со сроком гестации у беременных, течение беременности у которых осложнилось ХПН, с максимальным падением в конце 3-го триместра беременности. При изучении эффекта традиционной терапии и терапии с включением инстенона на основные показатели обмена гомоцистеина и аминотиолов, а также гормонального статуса у женщин с ХПН нами проана лизирована динамика изменения соотношения прогестерон/эстриол под воздей ствием традиционной терапии и терапии инстеноном. Выявлено, что на сроке гестации 19-24 недели традиционная терапия приводит к значительному увели чению этого показателя, применение инстенона приводило к подобному эффек ту, но только в группе беременных с ХПН гестационного срока 25-28 недель. В результате применения традиционной терапии отмечено достоверное увеличе ние уровня гомоцистеина на 24% (p0,03) у беременных с ХПН с гестационным сроком 19-24 недели. Такого эффекта не наблюдалось при применении инсте нона. Традиционная терапия приводила к значительному снижению концентра ции гомоцистеина на 25% (р0,02) в группе женщин с ХПН 34-38 недель геста ции, а после терапии инстеноном достоверное на 34% (р0,03) увеличение уровня гомоцистеина у женщин с ХПН на 34-38 неделе беременности.

Проанализировав взаимосвязь концентрации гомоцистеина и свя занных с ним метаболитов, а также оценив клиническую эффективность терапии инстеноном при различных сроках гестации на улучшение массо ростовых показателей новорожденных, мы получили данные о том, что вес ребенка при рождении коррелирует с концентрацией гомоцистеина у матери, однако характер этих корреляционных связей зависит от того, на каком геста ционном сроке определялся уровень гомоцистеина. Концентрация гомоцистеи на в крови беременных гестационного срока 19-24 недели отрицательно корре лирует с массой ребенка при рождении, причем, уровень этой аминокислоты в крови беременных данного гестационного срока 6,2 мкмоль/л является зна чимым фактором риска рождения у них маловесных детей (риск рождения ма ловесного ребенка при уровне гомоцистеина 6,2 мкмоль/л = 0,642857;

риск рождения маловесного ребенка при уровне гомоцистеина 6,2 мкмоль/л = 0,076923;

шансы рождения маловесного ребенка при уровне гомоцистеина 6,2мкмоль/л = 1,8;

шансы рождения маловесного ребенка при уровне гомо цистеина 6,2мкмоль/л = 0,083333). Используя разработанный нами алгоритм, мы определили, что точкой разделения является концентрация гомоцистеина 6,2 мкмоль/л. Это значит, что концентрация гомоцистеина 6,2 мкмоль/л и более является фактором риска рождения у этой женщины ребенка массой менее 3000г (см. таблицу 1 и таблицу 2).

Таблица 1 - Концентрация гомоцистеина в крови беременных гестационного срока 19-24 недели и частота рождения у них детей с массой тела до 3000 г Клинические группы Показатель беременные с здоровые беременные, ХПН, N=30 N= M±m 6,22±0,29* 4,78±0, Гомоцистеин, мкмоль/л ДИ, 95% 5,63 – 6,82 3,68 – 5, Макс-мин 3,62 – 10,51 2,79 – 8, Абс 8 Число новорожденных с мас % 26,6 сой тела менее 3000 г ДИ, 95% 10,7 – 42,4 0 – 28, Примечание 1- * - разница по сравнению со здоровыми беременными (p0,05) 2- ДИ- доверительный интервал 3- М-среднее значение в группе наблюдения, m- ошибка среднего Таблица 2 - Оценка концентрации гомоцистеина в крови беременных гестаци онного срока 19-24 недели как фактора риска рождения маловесных детей Число новорожденных Фактор риска с массой 3000 г с массой 3000 г Гомоцистеин 6,2 мкмоль/л 9 Гомоцистеин 6,2 мкмоль/л 2 Проанализировав эффект терапии у беременных с ХПН с применением препарата инстенона, в сравнении с традиционной терапией, на массо-ростовые показатели новорожденных, мы оценили эффективность этих двух терапевти ческих подходов в зависимости от срока гестации, в котором проводилось ле чение. Установлено, что терапия инстеноном, по сравнению с традиционной терапией, более эффективно предупреждает рождение маловесных детей у бе ременных с ХПН, причем данный эффект наиболее выражен при начале тера пии в сроке 19-24 недели. В результате однофакторного анализа ANOVA нами выявлены различия между группами как по значению веса новорожденного (F = 12,6, при р 0,001), так и по показателю коэффициента роста новорожден ных (F = 7,9, при р = 0,001). Установлено, что новорожденные от женщин с ХПН, в терапию которых был включен инстенон, не отличались по показателю массы тела и коэффициента роста от детей, родившихся от здоровых беремен ных. В то же время, массо-ростовые показатели новорожденных от матерей с ХПН, пролеченных традиционным методом, были достоверно ниже как по сравнению с группой здоровых женщин (на 13% по массе тела, на 6% по коэф фициенту роста), так и женщин, леченых с применением инстенона (на 8% по массе тела, на 6% по коэффициенту роста) (см. таблицу 3).

Таблица 3 – Массо-ростовые показатели новорожденных от женщин с ХПН, получавших лечение на разных сроках гестации Массо-ростовые показатели новорож Группы беременных денных Гестационный массо-ростовой ин Вид терапии масса тела, г срок декс традиционная терапия (N=14) 3278,6±118,9 2,33±0, 19-24 недели терапия инстеноном (N=16) 3506,7±118,8 2,51±0,05* здоровые беременные (N=10) 3,445,0±155,0 2,39±0, традиционная терапия (N=12) 3366,7±102,8 2,30±0, 25-28 недель терапия инстеноном (N=18) 3459,4±75,5 2,38±0, здоровые беременные (N=10) 3425,0±146,1 2,33±0, традиционная терапия (N=19) 3063,9±133,4 2,23±0, 29-33 недели терапия инстеноном (N=11) 3445,8±116,5* 2,44±0,08* + здоровые беременные (N=10) 3875,0±139,8* 2,42±0,05* традиционная терапия (N=15) 2981,3±117,2 2,18±0, 34-38 недель терапия инстеноном (N=15) 3146,4±91,9 2,25±0, + 2,42±0,05*+ здоровые беременные (N=10) 3625,0±180,8* Примечание 1 - * - достоверные различия (p0,05) по отношению к группе беремен ных, леченных традиционной терапией 2 - + - достоверные различия (p0,05) по отношению к группе беременных, леченых с применением препарата инстенон.

Нами обнаружена отрицательная корреляционная связь между массой но ворожденного (r= –0,395, р=0,002), коэффициентом роста (r = –0,467, р0,001) и сроком проведения терапии инстеноном. Уровень коэффициента роста новоро жденных при старте терапии инстеноном в гестационном сроке 19-24 недели был на 5% (p = 0,038) больше, чем при начале лечения в сроке 25-28 недель;

на 7% (р = 0,44) больше, чем при проведении терапии в гестационном сроке 29- недели и на 11% (р = 0,002) больше, чем для беременных, пролеченных инсте ноном в сроке беременности 34-38 недель. Установлено, что применение ин стенона в терапии беременных с плацентарной недостаточностью эффективнее предупреждает рождение маловесных детей, по сравнению с лечением без ин стенона, и этот эффект максимален в гестационном сроке 19-24 недели.

На основании этих результатов нами был разработан лечебно диагностический алгоритм оценки риска и профилактики рождения маловес ных детей у женщин с ХПН (рисунок 1).

Беременные гестационного срока 19–24 недели Диагностика ХПН Есть ХПН Нет ХПН Концентрация гомоцистеина в Наблюдение в сроке 25– крови беременной недель беременности 6,2 мкмоль/л 6,2 мкмоль/л Включение в комплексную терапию ХПН внутри венное (16–20 капель в минуту) введение препара та инстенона в дозировке 2 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы Амбулаторно прием инстенона в форме драже – по 1 драже внутрь 3 раза в день в течение 10–14 дней Рисунок 1 – Лечебно-диагностический алгоритм оценки риска и профилактики рождения маловесных детей у женщин с ХПН ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации Течение беременности у женщин с хронической плацентарной недоста точностью протекает на фоне патогенетических изменений в системе мать плацента-плод, что необходимо учитывать при проведении лечебных меро приятий.

На основании выполненных исследований по изучению основных звеньев патогенеза и течения ХПН, а также оценки клинической эффективности срав ниваемых методов лечения были сделаны следующие выводы:

1. Хроническая плацентарная недостаточность у беременных сопровождает ся изменением показателей кислотно-основного состояния крови, нарушением показателей кислородтранспортной функции крови, наиболее выраженными во втором триместре беременности: у женщин с ХПН отмечается достоверное снижение рН в крови, по сравнению с пациентками с нормальным течением бе ременности (р 0,05). Параллельно отмечался рост парциального напряжения углекислого газа PvCO2: у женщин с ХПН на сроках беременности 19-24 неде ли - 9,7% (р 0,05), 25-28 и 29-33 недель - 11% (р 0,05). Обнаружено досто верное снижение парциального напряжения кислорода в крови – в группе 19- недели беременности РvО2 снижалось на 22% (р 0,05), по сравнению с кон тролем;

в группе беременных с гестационным сроком 25-28, 29-33 и 34-38 не дель снижение составило 13% (р 0,01), 12% (р 0,05) и 9% (р 0,05), соот ветственно, в сравнении с женщинами при физиологически протекающей бере менности аналогичного срока. Отмечается увеличение показателя Р50(реальное) у беременных с хронической плацентарной недостаточностью на 19-24 и 25- неделе гестации на 6,6% (р 0,05) и 4,6% (р 0,05), соответственно [1,2,3,7,8,12].

2. Динамика изменения гомоцистеина у женщин на протяжении гестацион ного процесса коррелирует с изменением величины соотношения прогесте рон/эстриол, различается у беременных при физиологически протекающей бе ременности и у женщин с ХПН: концентрация гомоцистеина в группе женщин с ХПН в сроке 29-33 недели беременности на 43% (p0,001) выше, по сравне нию с данным показателем у беременных в сроке 25-28 недель гестации, и на 27% (p0,02) больше, чем у женщин с ХПН гестационного срока 19-24 недели.

Уровень гомоцистеина у женщин с ХПН выше, по сравнению с данным показа телем у здоровых беременных только у пациенток со сроком беременности 29 33 недели (p0,05). Содержание гомоцистеина в сыворотке крови на протяже нии второго и третьего триместров как нормально протекающей беременности, так и беременности, осложненной ХПН, положительно коррелирует с величи ной соотношения прогестерон/эстриол, а также со сроком гестации (r=0,57,p0,001) [4,6,13,14,15].

3. Концентрация гомоцистеина в крови беременных гестационного срока 19-24 недели отрицательно коррелирует с массой ребенка при рождении и уро вень этой аминокистоты в крови беременных данного гестационного срока 6,2 мкмоль/л является значимым фактором риска рождения у них маловесных детей (риск рождения маловесного ребенка при уровне гомоцистеина 6, мкмоль/л = 0,642857;

риск рождения маловесного ребенка при уровне гомоци стеина 6,2 мкмоль/л = 0,076923;

шансы рождения маловесного ребенка при уровне гомоцистеина 6,2мкмоль/л =1,8;

шансы рождения маловесного ребен ка при уровне гомоцистеина 6,22мкмоль/л = 0,083333) [5,6,14].

4. Комплексная терапия с применением инстенона, по сравнению с тради ционной терапией, более эффективно улучшает состояние кислородтранспорт ной функции крови у беременных с ХПН с максимальной результативностью при раннем начале лечения: на фоне терапии инстеноном нами отмечено сни жение степени ацидемии у пациенток с ХПН с гестационным сроком 19-24 и 25-28 недель на 8% (р 0,04) и 13% (р 0,05), что не отличается от аналогич ного показателя в контрольной группе. Выявлено снижение парциального на пряжения диоксида углерода в крови для этих же групп пациенток на 10% (р0,01) и 13% (р0,001), соответственно. В группе беременных с ХПН с гес тационным сроком 19-24 и 25-28 недель отмечались статистически значимые увеличения насыщения гемоглобина кислородом на 38% (р 0,002) и 21% (р 0,001), соответственно, рост парциального напряжения на 20% (р 0,001) и 22% (р 0,001) и концентрации кислорода в крови 49% (р 0,001) и 24% (р 0,01).

Отмечалось снижение у пациенток показателя Р50 (на 5% у пациенток с геста ционным сроком 19-24 (р0,03) и 25-28 (р0,05) недель беременности), увели чение кислородной емкости (КЕ) крови в группах пациенток с гестационным сроком 19-24 и 25-28 недель беременности на 7% (р0,05) и 5% (р0,05), соот ветственно [2,3,9,10,11,12,15].

5. Комплексная терапия с применением инстенона, по сравнению с тради ционной терапией, более эффективно предупреждает рождение маловесных де тей у беременных с ХПН, причем данный эффект наиболее выражен при начале терапии в сроке 19-24 недели: выявлены различия между группами как по зна чению веса новорожденного (F = 12,6, при р 0,001), так и по показателю ко эффициента роста новорожденных (F = 7,9, при р = 0,001). Выявлено, что ново рожденные от женщин с ХПН, в терапию которых был включен инстенон, не отличались по показателю массы тела и коэффициента роста от детей, родив шихся от здоровых беременных. Массо-ростовые показатели новорожденных от матерей с ХПН, пролеченных традиционным методом, были достоверно ни же как по сравнению с группой здоровых женщин (на 13% по массе тела, на 6% по коэффициенту роста), ), так и женщин, леченых с применением инстенона (на 8% по массе тела, на 6% по коэффициенту роста). Обнаружена отрицатель ная корреляционная связь между массой новорожденного (r= –0,395, р=0,002), коэффициентом роста (r = –0,467, р0,001) и сроком проведения терапии ин стеноном. Уровень коэффициента роста новорожденных при старте терапии инстеноном на гестационном сроке 19-24 недели был на 5% (p = 0,038) больше, чем при начале лечения в сроке 25-28 недель, на 7% (р = 0,044) больше, чем при проведении терапии в гестационном сроке 29-33 недели и на 11% (р = 0,002) больше, чем у беременных, пролеченных инстеноном в сроке беременности 34 38 недель [5,9,10,11,12].

Рекомендации по практическому использованию результатов При оказании амбулаторной и стационарной помощи беременным с диаг ностированной хронической плацентарной недостаточностью компенсирован ной и субкомпенсированных форм акушеры-гинекологи должны проводить следующие мероприятия:

у беременных женщин в сроках гестации 19-24 недели определять кон центрацию гомоцистеина в крови методом высокоэффективной жидкост ной хроматографии;

в случае, если концентрация гомоцистеина в крови в данном гестацион ном сроке составляет 6,2 мкмоль/л и более, прогнозировать высокий риск рождения маловесных детей;

беременным женщинам с уровнем гомоцистеина 6,2 мкмоль/л и более проводить следующее лечение: внутривенное введение препарата инсте нон в дозировке 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы 5 раз через день мед ленно (16–20 капель в минуту);

далее беременным рекомендуется амбу латорный прием инстенона в форме драже - по 1 драже внутрь 3 раза в день в течение 10-14 дней.

Применение данного метода будет полезным специалистам таких облас тей медицины, как акушерство, неонатология и педиатрия.

Рекомендуется для использования в лечебно-профилактических учреж дениях Республики Беларусь: в женских консультациях с наличием дневного стационара, консультативных центрах, отделениях патологии беременности больниц, акушерских отделениях родильных домов, где метод может иметь широкую сферу применения.

Лечебный, социальный и экономический эффект связан с повышением эффективности лечения хронической плацентарной недостаточности, что сни зит материальные затраты на комплексное выхаживание детей с малой массой тела при рождении и необходимость проведения реанимационных мероприя тий, коррекцию дыхательных нарушений и лечение тяжелой неврологической патологии, что будет способствовать улучшению демографической ситуации в Республике Беларусь.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Статьи в рецензируемых журналах 1. Янушко, Т.В. Современные подходы к лечению хронической плацен тарной недостаточности / Т.В. Янушко, Т.Ю. Егорова, М.В. Белуга //Журнал ГГМУ.- 2005.- № 3.- С. 196-198.

2. Янушко, Т.В. Состояние кислородтранспортной функции крови у бере менных с хронической фетоплацентарной недостаточностью / Т.В. Янушко // Медицинские новости. – 2007.- № 2, том 1.- С. 59-61.

3. Янушко, Т.В. Особенности кислородтранспортной функции крови у бе ременных с хронической плацентарной недостаточностью / Т.В. Янушко, В.В.

Зинчук, Т.Ю. Егорова // Рецепт. – 2008. - № 3 (59). - С. 56-62.

4. Янушко, Т.В. Взаимосвязь физиологических изменений уровня гомоци стеина и его метаболитов со сдвигами в гормональном статусе у женщин вто рой половины неосложненной беременности / Т.В. Янушко, Т.Ю. Егорова, В.Р.

Шулика, А.В. Наумов // Журнал ГГМУ. - 2008. - № 4.- С. 58-61.

5. Янушко, Т.В. Влияние терапии инстеноном у женщин с хронической плацентарной недостаточностью на массо-ростовые показатели новорожденных / Т.В. Янушко // Медицинские новости. - 2009. - № 4 (172). - С. 65-68.

6. Янушко, Т.В. Современные представления о физиологических меха низмах регуляции гестационного процесса у женщин на поздних сроках неос ложненной беременности / Т.В. Янушко, Т.Ю. Егорова, М.В.Белуга, А.В. Нау мов, Е.М. Дорошенко // Репродуктивное здоровье. - 2009. - №3. - С. 33-43.

Статьи в научных сборниках, материалах конференций 7. Янушко, Т.В. Особенности анамнеза и течения беременности у женщин с хронической плацентарной недостаточностью / Т.В. Янушко, Т.Ю. Егорова // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: материалы на уч. – практ. конф., посвящен. 60-летию службы скорой помощи и 10-летию УЗ «ГКО «СМП». – Гродно, 2005. - С. 152- 8. Янушко, Т.В. Изучение клинической эффективности применения ин стенона при хронической плацентарной недостаточности / Т.В. Янушко // Ак туальные вопросы перинатологии: материалы науч. – практ. конф. с междунар.

участием, посвящен. 60-летию Гродн. обл. клинич. родил. дома. –Гродно, 2005. С. 458-462.

9. Янушко, Т.В. Опыт применения препарата инстенона при лечении хро нической плацентарной недостаточности / Т.В. Янушко //Санкт-Петербургские научные чтения / II Международный молодежный конгресс.- Санкт-Петербург, 5-7 декабря 2007. - С. 10. Янушко Т.В. Метаболическая терапия хронической плацентарной не достаточности / Т.В. Янушко //Сборник материалов VIII съезда акушеров гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. – Витебск, 2007. – С. 458.

11. Янушко Т.В. Динамика изменения уровня гомоцистеина во второй половине неосложненной беременности / Т.В. Янушко, А.В. Наумов // Пробле мы медицины в современных условиях: материалы науч. - практ. конф., по свящ. 20-летию УЗ «Городской клинической больницы №4 г. Гродно». – Грод но, 2009. - С. 116.

12. Янушко Т.В. Объективная оценка эффективности применения препа рата инстенона на основные показатели кислотно-основного состава крови бе ременных с хронической плацентарной недостаточностью с гестационным сро ком 19-24 недели / Т.В. Янушко //Проблемы медицины в современных услови ях: материалы науч. –практ. конф., посвящ. 20-летию УЗ «Городской клиниче ской больницы №4 г. Гродно». – Гродно, 2009. - С. 141.

13. Янушко Т.В. Оценка гормонального статуса у беременных женщин во втором и третьем триместрах на фоне хронической фетоплацентарной недоста точности / Т.В. Янушко, В.Р. Шулика // Проблемы медицины в современных условиях: материалы науч. – практ. конф., посвящ. 20-летию УЗ «Городской клинической больницы №4 г. Гродно». – Гродно, 2009. - С. 132.

Тезисы докладов 14. Янушко Т.В. Анализ особенностей анамнеза и течения беременности у женщин с хронической плацентарной недостаточностью / Т.В. Янушко, Т.Ю.

Егорова // Тез. док. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти про фессора А.Н. Габузова. – Гродно, ГрГМУ, 2005. - С. 165-166.

15. Янушко Т.В. Эффект инстенона на кислородтранспортную функцию крови у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью / Т.В.

Янушко, Н.В. Зинчук // Тез. док. конф. студентов и молодых ученых, посвящ.

памяти профессора В.Ч. Бржеского. – Гродно, ГрГМУ, 2008. - С. 185-186.

Приоритетные справки на изобретение 1. Способ оценки риска рождения маловесных детей у женщин с хрониче ской плацентарной недостаточностью» (Приоритетная справка № а20090417 от 26.05.2009г.).

2. Способ профилактики рождения маловесных детей у женщин с хрониче ской плацентарной недостаточностью» (Приоритетная справка № а20090418 от 20.06.2009г.).

РЭЗЮМЭ Янушка Таццяна Уладзіміраўна Карэкцыя хранічнай плацэнтарнай недастатковасці ў цяжарных жанчын па характарыстыцы метабалічных зменаў у сістэме маці-плацэнта-плод Ключавыя словы: цяжарнасць, хранічная плацэнтарная недастатковасць (ХПН), кіслародтранспартная функцыя крыві, гомацыстэін, цыстэін, глутаціён, цыстэінілгліцын, прагестэрон, экстрыёл, карцізол, тэстастэрон, інстэнон, немаўля.

Мэта: распрацаваць і абгрунтаваць новыя метады дыягностыкі хранічнай плацэнтарнай недастатковасці для аптымізацыі лячэння, накіраванага на прафілактыку нараджэння малаважкіх дзяцей.

Метады даследавання: клінічныя, лабараторныя, інструментальныя, статыстычныя.

Вынікі даследавання і іх навізна: прааналізаваны асноўныя звёны патагенезу і цячэння ХПН, а таксама клінічная ацэнка эфектыўнасці параўноўваемых метадаў лячэння. Вызначаны новыя карэляцыйныя сувязі паміж узроўнем гомацыстэіну, прагестэрон/экстрыёлавымі суадносінамі і тэрмінам цяжарнасці. Выяўлены дакладна залежныя карэляцыйныя сувязі паміж узроўнем гомацыстэіну ў тэрміне 19-24 тыдні цяжарнасці і вагай дзіцяці пры нараджэнні. Даказана клінічная эфектыўнасць тэрапіі інстэнонам у параўнанні з традыцыйнай тэрапіяй пры папярэджанні нараджэння малаважкіх дзяцей у цяжарных з ХПН, прычым дадзены эфект найбольш выражаны пры пачатку тэрапіі у тэрміне 19-24 тыдні цяжарнасці.

З мэтай ацэнкі рызыкі і прафілактыкі нараджэння малаважкіх дзяцей у жанчын з ХПН распрацаваны лячэбна-дыягнастычны алгарытм.

Рэкамендацыі па выкарыстанню: распрацаваны лячэбна дыягнастычны алгарытм ацэнкі рызыкі і прафілактыкі нараджэння малаважкіх дзяцей у жанчын з ХПН. Вынікі мэтазгодна выкарыстоўваць пры назіранні за цяжарнымі жанчынамі.

Вобласць прымянення: акушэрства.

РЕЗЮМЕ Янушко Татьяна Владимировна Коррекция хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин по характеристике метаболических изменений в системе мать-плацента-плод.

Ключевые слова: беременность, хроническая плацентарная недостаточ ность (ХПН), кислородтранспортная функция крови, гомоцистеин, цистеин, глутатион, цистеинилглицин, прогестерон, эстриол, кортизол, тестостерон, ин стенон, новорожденный.

Цель: разработать и обосновать новые методы диагностики хронической плацентарной недостаточности для оптимизации лечения, направленного на профилактику рождения маловесных детей.

Методы исследования: клинические, лабораторные, инструментальные, статистические.

Результаты исследования и их новизна: проанализированы основные звенья патогенеза и течения ХПН, а также клиническая оценка эффективности сравниваемых методов лечения. Установлены новые корреляционные связи между уровнем гомоцистеина, прогестерон/эстриоловым соотношением и сро ком беременности. Обнаружены достоверно зависимые корреляционные связи между уровнем гомоцистеина в сроке 19-24 недели беременности и массой ре бенка при рождении. Доказана клиническая эффективность терапии инстено ном, по сравнению с традиционной терапией, в предупреждении рождения ма ловесных детей у беременных с ХПН, причем данный эффект наиболее выра жен при начале терапии в сроке 19-24 недели беременности.

С целью оценки риска и профилактики рождения маловесных детей у женщин с ХПН разработан лечебно-диагностический алгоритм.

Рекомендации по использованию: результаты разработанного лечебно диагностического алгоритма оценки риска и профилактики рождения маловес ных детей у женщин с ХПН целесообразно использовать при наблюдении за беременными женщинами.

Область применения: акушерство.

SUMMARY Yanushko Tatyana Vladimirovna Correction of chronic placental insufficiency in pregnant women according to the as sessment of metabolic alterations in the system of mother-placenta-fetus Key words: pregnancy, chronic placental insufficiency (CPI), blood oxygen transport function, homocystein, cystein, glutathione, cysteinilglycine, progesterone, estriol, cortisol, testosterone, instenone, newborn.

Purpose: To elaborate and justify new methods of chronic placental insufficiency di agnosis for optimization of treatment aimed at prevention of small for-date-newborn birth.

Results of the study and their novelty: Basic links of pathogenesis and the course of CPI as well as a clinical assessment of the compared treatment method efficacy have been analyzed. New correlative relations between homocystein level, progester one/estriol ratio and pregnancy period have been determined. Evidently dependent correlative relations between homocystein level in the pregnancy period of 19- weeks and baby weight at birth have been found out. Clinical efficacy of instenone therapy as compared to the traditional therapy in the prevention of small for-date newborn birth in pregnants with CPI has been proved, this effect being the most marked at the beginning of the therapy in the pregnancy period of 19-24 weeks. The medical-diagnostic algorithm has been elaborated with the purpose of risk assessment and prevention of small for-date-newborn birth in pregnants with CPI.

Recommendations for use: It is reasonable to use the results of the study on obser vation for pregnant women.

Field of employment: Obstetrics.

Подписано в печать 26.10.2009.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Таймс. Ризография.

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 0,97. Тираж 80 экз. Заказ 146 п.

Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно.