Состояние пищеварительного тракта у носителей hbsag и его коррекция немедикаментозными методами лечения (клинико-функционально-морфологическое исследование)
На правах рукописи
МЕЛЬНИКОВ ВИКТОР ЛЬВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У НОСИТЕЛЕЙ HBsAg И ЕГО КОРРЕКЦИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ (Клинико-функционально-морфологическое исследование) 14.01.09 - инфекционные болезни 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2013 2
Работа выполнена на базе госпитально-поликлинических объединений №1 и №2, лечебно диагностических учреждений медицинской службы МНТО «ГРАНИТ» и ФГБОУ ВПО «Пензенский Государственный Университет».
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, Покровский Валентин Иванович, академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, Максимов Валерий Алексеевич профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Шабалина Светлана Васильевна.
профессор, ФБУН “ЦНИИ эпидемиологии” Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии и биотехнологии доктор медицинских наук, Минушкин Олег Николаевич;
профессор учебно-научный медицинский центр Управления делами президента РФ, заведующий кафедрой гастроэнтерологии доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Михайлов Михаил Иванович;
профессор ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» РАМН, директор
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Защита диссертации состоится «_» 2012 г., в «_» часов, на заседании диссертационного совета Д208.114.01 при ФБУН "Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзорапо адресу: г. Москва, ул.
Новогиреевская, д.3 «а».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН "Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.
Автореферат разослан «» _ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Горелов Александр Васильевич.
доктор медицинских наук,рофессор Актуальность исследования Носители HBsAg – основной резервуар вируса гепатита Вв мире. По данным ВОЗ число вирусоносителей этой инфекции в мире достигает 400 млн. человек, что составляет 7 % от общей численности человечества.
Несмотря на то, что за период с 1999 по 2011 г., в связи с введениемобязательной вакцинации, заболеваемость вирусным гепатитом В в России снизилась в десятки раз, проблема носительства HBsAg продолжает оставаться актуальной. (Покровский В.И., 1996, 1998, 1999, 2002;
Амосов А. Д., 2003;
, 2007–2011;
Неронов В.А. 2010).
Доказано, что носительство вируса гепатита В является важным фактором риска развития цирроза и рака печени, от которых ежегодно умирает большое количество больных (Гендон Ю.З., 1990;
Покровский В.И., 2000;
Малеев В.В., 2004;
Chen D.S., 1993).
Частота выявления HBsAg имеет различные значения в разных странах. В Европе она варьирует от 0,1 до 3 %, а в некоторых тропических странах достигает 20 % и более (Михайлов М. И., 1990). В России HBsAg процент выявления составляет от 0 до 30% у больных гастроэнтерологического профиля.
Многими авторами изучались клинические и функционально-морфологические изменения печени, желудка, ДПК и толстой кишки, возникающих у носителей HBsAg.Показано, что даже при так называемом «здоровом» носительстве HBsAg имеют место нарушения внешнесекреторной функции печени, вплоть до развития билиарной недостаточности (БН), а также частое развитие воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и ДПК) (Покровский В.И., Змызгова А.В. и др., 1986, 1990;
Максимов В. А., Змызгова А. В., Пархоменко Н. А., Зеленцов С. Н., 1988, 1989;
Максимов В. А. и др., 2006, 2007, 2008, 2009;
Неронов В. А. и др., 2006–2010). Вместе с тем, комплексной оценки состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg в доступной нам литературе невстретилось.
Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Они стоят на втором месте среди причин госпитализации и на первом месте по обращаемости к врачу и расходованию медикаментов (Логинов А. С., Аруин Л.
И., Ильченко А. А., 1993). Вместе с тем исследования в области немедикаментозных методов лечения (НММЛ) заболеваний пищеварительного тракта (Максимов В.А.
Чернышев А.Л. Тарасов К.М. и др., 2006) показывают, что НММЛ по своей эффективности не уступают, а иногда и превосходят медикаментозные методы лечения.
Широко распространенными немедикаментозными методами являются разгрузочно-диетическая терапия озонотерапия и автономный (РДТ), (ОТ) электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО).
Накоплен определенный опыт успешного применения РДТ при многих заболеваниях:
психических, нервных (Гурвич В. Б., 1976), сердечнососудистых, кожных, аллергических, в том числе и при пищевой аллергии (Кокосов А.Н., 2007). Имеются научные работы, доказывающие эффективность использования РДТ в лечении заболеваний органов пищеварения: язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистита, панкреатита, хронического гастрита, хронического энтероколита (Панайкин В. И., 1990;
Каратаев С.
Д., 1992).
Накоплен достаточно большой опыт применения ОТ при хирургических вмешательствах, внутренних болезнях и дерматовенерологии (Змызгова А.В. 2003).
Вместе с тем влияние ОТна состояние пищеварительного тракта изучалось узким кругом исследователей (Каратаев С. Д., Куликов А. Г., 2006;
Неронов В. А. и др., 2007;
Чернышев А.
Л. и др., 2008).
Получил распространение метод эндогенной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) (Комаров Б. Д., 1994;
Сазонов А. М., 1998;
Минушкин О. Н. с соавт., 1997). В своей работе С. Е. Бунтин (2005) показал, что АЭС ЖКТ и СО эффективен при нарушениях моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.
Исходя из вышесказанного, было принято решение провести комплексную оценку состояния пищеварительного тракта у носителей провести коррекцию HBsAg, выявленных патологических изменений немедикаментозными методами лечения со сравнением их эффективности.
Цель работы: оценка состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg и научное обоснование практического применения НММЛ для коррекции патологических изменений.
Задачи исследования:
1. оценить состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg при проведении комплексного обследования 2. оценить влияние разгрузочно-диетической терапии (РДТ) на динамику клинико функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg;
3. оценить влияние ОТ на динамику клинико-функционально-морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg;
4. оценить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинико-функционально морфологических показателей и состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg;
5. разработать дифференцированные показания и дать рациональные рекомендации применения различных НММЛ при разных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
Научная новизна Впервые дана комплексная оценка состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg, а также оценка влияния НММЛ на патологические изменения пищеварительного тракта у данной группы больных.
Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных методов проведен научный анализ применения немедикаментозных методов при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
Впервые выполнено изучение влияния НММЛ на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменение морфологической картины слизистых оболочек пищеварительного тракта, двигательной активности желчевыводящих путей, толстого кишечника, секреторную функцию желудка и гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы, микробный пейзаж толстого кишечника у носителей HBsAg.
Впервые разработаны дифференцированные подходы к показаниям и противопоказаниям применения НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
Практическая значимость работы Результаты исследований позволили разработать методики применения и рекомендовать для внедрения в широкую лечебную практику НММЛ с целью восстановительного лечения наиболее часто встречающихся патологических состояний пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
В результате проведенных исследований выработаны дифференцированныеподходы к применению и назначению НММЛ при различных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
Дифференцированные подходы к назначению и применению НММЛ позволят использовать данные методы не только в стационарах, но и в поликлиниках, санаториях и санаториях-профилакториях.
Внедрение результатов исследования Результаты работы применяются в лечебных учреждения медслужбы МНТО «Гранит», Центральный Госпиталь ФСБ РФ, в ведомственных санаториях, санаториях «Хопровские зори» и «Березовая роща».
Апробация работы Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 1994-2011гг;
на научно практической конференции гастроэнтерологов вопросы «Актуальные гастроэнтерологии» (Томск 1994г.);
на научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1995г.);
на 1 й Российской гастроэнтерологической неделе. (Санкт-Петербург, 1995г.);
на XXV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. (Москва, 1997г.);
на III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, Лутраки, 2006 г.);
на IV конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении», (Турция, 2006 г.);
на XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.
Бурденко. (Пенза, 2008 г.);
на X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», (Томск, 2009 г.);
на I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности.
Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» (Пенза, 2011г.);
на Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке:
приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», посвященная 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова. (Санкт-Петербург,2012г.) Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 52 научных работы, из них 4 монографии и 12 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 278 источников на русском языке и 46 источников на иностранных языках.
Общий объем диссертации составляет 287 страниц машинописного текста, включающих 72 рисунка и 97 таблиц.
Основные положения, выносимые на защиту • так называемое носительство сопровождается «здоровое» HBsAg патологическими состояниями пищеварительного тракта различной степени тяжести;
выявленные патологические состояния пищеварительного тракта у • носителей HBsAg не обладают всей полнотой клинической картины и обнаруживаются лишь при целенаправленном обследовании;
НММЛ приводят к улучшению клинического состояния, лабораторных • показателей и функционально-морфологического состояния у носителей HBsAg;
НММЛ могут с успехом применяться при коррекции патологических • изменений пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования С 1984 года по настоящее время в МНТО «Гранит»,согласно ведомственным приказам, проводится обязательное ежегодное диспансерное обследование стабильного контингента населения, проживающего в средней полосе России. В программу обследования включено обязательное выявление и диспансерный учет носителей HBsAg.
У всех выявленных носителей HBsAg предусмотрено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита B (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcorIgM, анти-HBcorIgG, анти-НВе, HBeAg) методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Диагностика ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводится с обязательным ежегодным повтором.
В результате этого скрининга так называемое «здоровое» HBsAg-носительство выявлено в среднем в 2,7 % от всей обследованной группы (от 2,5% в 1987 году до 3,2% в 1996 году). Такая разница в обнаружении носительства связана с движением контингента (оргштатные мероприятия, перевод на новое место работы, уход на пенсию с переездом на новое место жительства и т.д.).
Критериями включения в данное исследование были: выявление HBsAg;
отсутствие иных маркеров HBVинфекции;
отсутствие маркеров HCV и HDV инфекции;
отсутствие в анамнезе указаний на желтуху любого генеза.
Критериями исключения из данного исследования были: наличие любого маркера HBV-,HCV-и HDV-инфекции (кроме HBsAg);
отсутствие HBsAg;
самопроизвольная элиминация HBsAg.
В результате применения критериев включения и исключения была отобрана группа из 217 носителей HBsAg, у которых НММЛ применены в 311 случаях.
Распределение носителей по полу и возрасту показано на рисунке 1.
Рис.1 Распределение носителей HBsAg по полу и возрасту.
Как видно из данных рисунка 1 носителями HBsAg преимущественно являлись мужчины в возрасте 31 – 40 лет. У женщин всех возрастных групп носительство выявлялось примерно в 2 раза реже.
Нормативные показатели исследования крови – согласно Г.И.Назаренко, А.А.
Кишкун (2000).
Нормативные показатели секреции желудка – согласно Ю.И. Фишзон-Рыссу (1972) Контрольная группа для определения нормативных показателей морфологического и морфометрического исследование слизистой оболочки желудка и толстой кишки, исследования внешнесекреторной функции печени, а также для сопоставления частоты патологических изменений пищеварительного тракта состояла из 30 полностью здоровых мужчин от 18 до 35 лет.
Все носители HBsAg подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, режима и характера питания, объективного статуса, данных общеклинического исследования крови и мочи в динамике (стандартными методами).
Также в динамике проводилось биохимическое исследование крови на содержание белка (альбумина и глобулиновых фракций), билирубина, холестерина, трансаминаз (АлАТ, АсАТ), щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, протромбиновый индекс, фибриногена, глюкозы на анализаторе фирмы «Humalyzer».
У всех носителей HBsAg было проведено исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита B (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcorIgM, анти HBcorIgG, анти-НВе, HBeAg) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Определялся также маркер гепатита D (анти-HD) и гепатита C (анти-HC). Кроме того, проводилась диагностика маркеров: HBsAg, HBeAg, анти-HBsAg IgG, анти-HBcAgIgM, анти HBcAgIgG, анти-HBeAgIgG, анти-HCV IgG тест-системами «Иммунокомб-II».
Диагностика ДНК ВГВ и РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась тест-системами фирмы «ROCHE».
Для исследования внешнесекреторной функции печени использовали этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графическим отображением желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации ее компонентов в пузырной и печеночной желчи, так и их дебитом. ЭХДЗ проводили по методике В.А.
Максимова После проведения ЭХДЗ оценивалась степень билиарной (1980).
недостаточности.
Всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Medison 4800 HD, а также эндоскопическое исследование эзофагогастродуоденоскопом фирмы «Olympus».
Панкреатическую секрецию исследовали с помощью дуоденального зондирования по Л. В. Дударь (1983). Определяли объем дуоденального содержимого, концентрацию амилазы по Вельгемуту в модификации Л. С. Фоминой (1952), бикарбонатную щелочность по А. А. Шелагурову (1967) в четырех порциях, дебит амилазы и бикарбонатов на 1 кг массы в 1 мин по порциям и в среднем за 1 ч стимуляции (Шелагуров А. А., 1967;
Дударь Л. В., 1983;
Чернышев А. Л., 1986).
Всем обследуемым проведено эндоскопическое обследование желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки фиброэндоскопами «Olympus» с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ДПК, селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишок. Полученные биоптаты подвергались морфологическому и морфометрическому анализу.
Полученный при эндоскопическом исследовании биопсийный материал подготавливался и окрашивался по Р. Лилли (1969).
Для гистологического изучения биоптаты слизистой оболочки селезеночного угла ободочной кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки, желудка и ДПК раздельно фиксировались по Лилли (1969) и по общепринятой методике заливались в парафин с правильной ориентацией кусочков в парафиновом блоке. Серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Для выявления микроорганизмов типа Нр применялась окраска по Гимза. Для количественной оценки морфологического состояния слизистой оболочки толстого кишечника мы применяли окулярную измерительную сетку Г. Г.
Автандилова (Автандилов Г. Г., 1987) и окуляр-микрометр для измерния высоты поверхностного эпителия.
Количество Нр подсчитывалось на 1 мм длины поверхностно-ямочного эпителия.
Количество межэпителиальных лимфоцитов подсчитывалось на эпителиоцитов. Результаты наблюдений сравнивались с нормативными данными, полученными у контрольной группы.
Исследование микрофлоры толстой кишки проводили согласно методическим рекомендациям «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями, диагностика и лечение дисбактериозов» (М, 1986).
Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование биоптатов проводилось по А.А.Ильченко (2004).
Разгрузочно–диетическая терапия (РДТ) проводилась по Ю.С. Николаеву (1969).
Озонотерапия (ОТ) проводилась путем внутривенного капельного введения озонированного физраствора в количестве 400 мл (Акулов М. С. и соавт., 1992;
Бобков Ю.
И. и соавт., 1992;
Васина Т. А. и соавт., 1992;
Леонтьева Г. В. и соавт., 1992;
Смирнов С. В. и соавт., 1992;
Колесова О. Е. и соавт., 1992, 1995;
Лазарева Е. Б. и соавт., 1995)..
Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) применялся пероральным методом по Г.Ц. Дамбаеву (1999).
Для суждения о степени достоверности различий результатов разных серий исследований все они были обработаны с использованием компьютерных программ.
Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, среднеквадратичное отклонение (± ) и стандартная ошибка среднеарифметического значения (± m), по каждому из сравниваемых величин с определением достоверности различий (t) по методу Стьюдента – Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие оценивались как достоверное, когда вероятность его превышала 95 %, т.е. p 0,05 (Каминский А. С., 1959;
1967;
Бурдин К. С., 1973;
Гублер Е.
В., 1973;
Поляков И. В.,1975;
Плохинский Н. А., 1999;
Маймулов В. Г. и соавт., 1996).
Результаты собственных исследований и их обсуждение При обследовании выявлены как достоверные так и не достоверные результаты.
Недостоверные результаты в данные исследования не включены.
Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg Жалобы и клинические проявления у носителей HBsAg Носители HBsAg, по данным медицинской документации, не предъявляли жалоб на состояние здоровья, однако, при углубленном расспросе в анамнестическом плане удалось выявить проявления болевого, астеновегетативного и диспептического синдрома.
В целом подобные жалобы отмечались у 115 обследованных, при этом у 56 % человек отмечалось две и более, а у 16 % носителей HBsAg – три и более жалобы.
При детальном рассмотрении болевого синдрома выявлено, что наиболее часто встречается тяжесть в правом подреберье (19,8 %), реже встречались тупые боли в правом подреберье (12,4 %) и практически одинаково часто встречались боль в эпигастральной области (10,1 %) и чувство тяжести в эпигастрии (10,5 %).
Наиболее частыми проявлениями диспепсического синдрома были: нарушения стула (53 %);
нарушение аппетита (27,2 %);
непереносимость жирной пищи (22,1 %);
метеоризм (11,5%)и горечь во рту (10,6 %).
Астеновегетативный синдром наиболее часто проявлялся в виде слабости и быстрой утомляемости (28,6 %) и головной боли (20,3 %).
Таким образом, детальное изучение жалоб и клинических проявлений у носителей HBsAg выявило наличие жалоб у 53%, клинические проявления отмечались у 65,4% Сопутствующие заболевания у носителей HBsAg Среди болезней органов пищеварения наиболее часто встречались дискинезия желчевыводящих путей (34,1 %) и хронический гастрит (23,9 %). Реже встречался панкреатит (10,1 %).
Болезни сердечно-сосудистой системы отмечались в 92 случаях из них: в 9,2 % случаев выявлялась гипертоническая болезнь;
в 7,4 % выявлялась ишемическая болезнь сердца;
нейроциркуляторная дистония отмечалась в 25,8 % случаев от общего числа носителей.
В целом сопутствующие заболевания выявлены у 142 (65,43 % от общего количества) носителей HBsAg, причем более одного заболевания имели 31 человек, а более двух – 9 человек. Роды среди женщин – носителей HBsAg: 23 женщины родили по одному ребенку, 31 женщина родила по два ребенка.
Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства у носителей HBsAg Анамнестические данные показали, что два и более заболеваний перенесли человек, а три и более 68 человек.
Оперативным вмешательствам, в том числе экстракции зубов, подвергалось человек (55,3%).
Оценка клинических и биохимических исследований сыворотки крови у носителей HBsAg Клинические и биохимические исследования сыворотки крови были проведены всем носителям HBsAg. Общий клинический анализ крови у обследованных - без патологических изменений. Биохимические тесты не выявили признаков функционального нарушения в печени носителей HBsAg.
Состояние отдельных показателей иммунного статуса у носителей HBsAg Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета обнаружило значительные сдвиги, обнаруживаемые у носителей HBsAg. Эти сдвиги выражались достоверным увеличением уровня всех классов иммуноглобулинов в крови носителей (p0,001), ростом содержания циркулирующих иммунных комплексов (p0001) и тенденцией к повышению числа В-лимфоцитов (p0,05). Отличительной особенностью носительства было достоверное повышение числа Т-лимфоцитов в HBsAg периферической крови (p0,01), сопровождающееся перераспределением субпопуляций хелперов (p0,01) и супрессоров (p0,05).
Функционально-морфологическое состояние желудка у носителей HBsAg Состояние желудочной секреции у носителей HBsAg Исследование желудочной секреции проведено у всех носителей НВsАg(n=217) и у 30 человек из группы сравнения (рис 2).
Нормальная секреторная функция выявлялась у носителей HBsAg и в контрольной группе в 22,1% и 75% случаев соответственно (p0,01). Повышение внешнесекреторной функции в контрольной группе наблюдалось в 18,75%, в отличие от носителей Понижение секреторной функции у носителей HBsAg(45,6%) (p0,01). HBsAg наблюдалось достоверно (p0,01) чаще, чем в контрольной группе (32,3% и 6,25%).
Рис. 2. Показатели секреции желудка у носителей НВsАg с различными видами секреторной функции Эндоскопическая картина СОЖ и СО ДПК у носителей HBsAg Эзофагогастроскопия, проведенная всем носителям НВsАg, выявила следующие изменения: картина нормальной слизистой у 54 носителей НВsАg, (24,9 %) поверхностный гастрит у 105 (48,4 %), атрофический гастрит у 58 (26,7 %).
В контрольной группе патологические изменения наблюдались достоверно (p0,01) реже: нормальная слизистая – у 16 (50 %), поверхностный гастрит – у 1 (31,3 %), атрофический гастрит – у 4 (12,5 %).
Дуоденоскопия у контрольной группы и у носителей НВsАg выявила достоверную разницу в следующих показателях: картина нормальной слизистой – у 21 (65,6 %) и у (36,4 %), поверхностный дуоденит у 9 (28,1 %) и у 100 (46,1 %), атрофический дуоденит – у 2 (6,3 %) и у 38 (17,5 %) соответственно (p0,01).
Сочетанные поражения СОЖ и ДПК у носителей НВsАg встречались в 74 случаях (34,1 %), а патологически неизмененная СОЖ и ДПК встречалась только в 33 случаях, что составило 15,2 %(p0,01).
Таким образом, у носителей НВsАgв 75,1% выявлялись различные воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, что достоверно (p0,01)чаще, чем в контрольной группе (50%).
Окончательный диагноз выставлялся после получения результатов морфологического исследования биоптатов (рис 3).
а) б) Рис. 3Результаты морфологического исследования СОЖ у контрольной группы (а) и у носителей НВsАg (б) Обсемененность СОЖ Helicobacterpylori у носителей HBsAg Нр у носителей HBsAg обнаруживался во всех случаях значительно чаще, чем у лиц контрольной группы (54,4% и 30,69 % соответственно;
p 0,01). Эта закономерность была наиболее выражена у лиц с неизмененной СОЖ и несколько менее - при уже развившемся гастрите (p 0,01).
Более частому выявлению Нр у носителей HBsAg соответствовала и более массивная обсемененность слизистой оболочки.
Подсчет обсемененности Нр производился по методике, описанной Л. И. Аруин (1990). Отмечалась тенденция к более выраженной обсемененности у носителей. Так, наиболее выраженная степень обсеменения (Нр+++) у носителей HBsAg наблюдалась приблизительно в два раза чаще, чем у лиц контрольной группы. В то же время Нр+ и Нр++ у носителей HBsAg практически в два раза превышали показатели контрольной группы.
Функционально-морфологическая характеристика печени и билиарного тракта у носителей HBsAg по данным ультразвукового исследования и холецистографии При проведении ультразвукового обследования у носителей HBsAg увеличение размеров желчного пузыря обнаружено у 10 (4,6 %) носителей HBsAg. Весьма редко отмечалось увеличение размера печени на 1,5–2 см, неоднородность и неравномерность эхогенности у 6 человек (2,8 %) и у 4 человек (1,8 %) соответственно.
Холецистохолангиография, проведенная у 201 носителя показала HBsAg, нарушение концентрационной функции желчного пузыря у 76 (37,8 %) обследованных.
Кроме того, у 84 (41,8 %) носителей обнаружено нарушение двигательной функции желчного пузыря по гипокинетическому типу и у 44 (21,9 %) – по гиперкинетическому.
Таким образом, данные ультразвукового исследования и холецистохолангиографии у 81,1% носителей HBsAgвыявили нарушения моторики желчного пузыря по гиперкинетическому или гипокинетическому типам, а также нарушение концентрационной функции желчного пузыря. В контрольной группе процент выявленных нарушений был достоверно (p0,01) ниже (43,75%).
Внешнесекреторная функция печени у носителей HBsAg.
Оценка моторной функции билиарного тракта по данным ЭХДЗ Методом ЭХДЗ у большинства носителей HBsAg определяются различные нарушения секреции и моторной деятельности билиарного тракта, которых у лиц контрольной группы не выявлено:
гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря и увеличение его объема;
диссинергизм и гипертонус сфинктерного аппарата (пузырная желчь была получена после повторного введения раздражителя у 41 носителя HBsAg (18,9 %), прерывистое ее отделение отмечено у 11 (5,1 %) носителейHBsAg);
нарушение типа желчеотделения (на первом этапе гиперсекреторный выявлен у 83 (38,2 %), гипoсекреторный у 99 (45,6 %) и нормосекреторный у 35 (16,1 %) носителей HBsAg);
нарушение тонуса сфинктера Одди (у 147 (67,7 %) носителей выявлен гипертонус, у 54 (24,9 %) отмечалась гипотония, и у 16 (7,4 %) его функция была не нарушена);
нарушение тонуса сфинктера Люткенса (у 120 (55,3 %) носителей антигена наблюдался гипертонус, у 35 (16,1 %) выявлена гипотония и у 55 (25,3 %) тонус был без изменений);
объем пузырной желчи (у 95 (43,8 %) носителей HBsAg имело место снижение объема, у 34 (15,7 %) объем был не изменен, и у 88 (40,6 %) был повышен);
сократительная сила желчного пузыря (у 62 (28,6 %) – гипертонус, у 43 (19, %) сократительная сила в пределах нормы, у 112 (51,6 %) – была снижена);
прерывистое выделение пузырной желчи (у 11 человек, 5,1 %), что указывает на имеющийся диссинергизм сфинктерного аппарата билиарного тракта;
увеличение объема пузырной желчи и уменьшение времени сокращения желчного пузыря при сохраненной кинетической силе сокращения желчного пузыря.
Физико-химические свойства, микроскопия и биохимический состав пузырной и печеночной желчи у носителей HBsAg У носителей HBsAg слизь в порциях «А», «В» и «С» обнаруживалась в 7,6 %, 3, % и 4,9 % соответственно.
Цилиндрический эпителий различного вида в порции «А» был выявлен у 15,3 % носителей HBsAg, в пузырной желчи – у 14,9 % и в печеночной желчи – у 12,7 % всех обследованных.
Лейкоцитоиды в порции «А» обнаружены у 22,7 % антигеноносителей, в порции «B» – у 34 % и в печеночной желчи – у 22,5 % HBs-антигеноносителей.
В порции «А» кристаллы холестерина содержатся у 18 % носителей, в пузырной желчи – у 26,7 % и в печеночной желчи – у 29 %.
При анализе данных, полученных при биохимическом исследовании пузырной желчи антигеноносителей, выявляется статистически достоверное уменьшение концентрации холевой кислоты (р 0,001), холато-холестеринового коэффициента (ХХК) (р 0,05), а также тенденция к увеличению концентрации холестерина по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, у носителей HBsAg имеется нарушение соотношения компонентов желчи (холевой кислоты и холестерина), при усугублении которого желчь может приобретать литогенные свойства (Пархоменко Н. А., 1988;
Зеленцов С. Н., 1989;
Обухов Ю. В., 1995). Кроме того, данные нарушения (снижение концентрации холевой кислоты и увеличение концентрации холестерина) могут оказывать влияние на печеночно-кишечную циркуляцию и деконьюгацию желчных кислот под воздействием микрофлоры толстого кишечника.
При определении типа желчеотделения в пересчете на массу тела, гиперсекрецию выявили у 153 (72,8 %) носителей HBsAg, нормосекрецию – у 35 (16,7 %) и гипосекрецию – у 23 (10,9 %). Часовой дебит холевой кислоты достоверно (р 0,001) снижен и равен 0,19–0,032 ммоль/час при норме 0,3–0,04 ммоль/час (рис 4).
Рис. 4. Часовой дебит компонентов печеночной желчи Часовой дебит холестерина в 1,4 раза превышает аналогичный показатель у лиц контрольной группы (p0,001).
Определялся суммарный дебит желчных кислот по В. А. Максимову (1988) (рис 5).
p p p p Рис. 5. Суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся в 12-перстную кишку в течение часа после введения раздражителя Объем полученной желчи не отличался от такового у здоровых. Отмечается достоверное снижение дебита холевой кислоты при некотором повышении дебита холестерина и, как следствие, снижение холато-холестеринового коэффициента (р 0,001).
Снижение дебита холевой кислоты выявлено у 155 носителей HBsAg (71,4 %), у носителей (13,4 %) дебит был в пределах нормы, и у 33 носителей HBsAg (15,2 %) отмечено повышение дебита холевой кислоты. У всех обследованных отмечается также повышение дебита холестерина.
Таким образом, у носителей HBsAg наблюдается нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико-коллоидного и биохимического состава желчи. Вышеперечисленные сдвиги составляют одну из причин формирования хронической билиарной недостаточности (БН).
БН у носителей HBsAg У контрольной группы билиарной недостаточности любой степени тяжести не выявлено.
Рис. 6 Степени БН у носителей HBsAg В то же время у носителей HBsAg выявлялись легкая и средние степени БН в 58, и 24,88 % случаев соответственно. Тяжелая степень БН у носителей не выявлялась.
Нормальное состояние внешнесекреторной функции печени обнаруживалось у носителей HBsAg достоверно (p0,01) реже, чем у контрольной группы (16,59% и 100% соответственно).
Таким образом, можно отметить, что носительство HBsAg в 82,94 % случаев сопровождается билиарной недостаточностью легкой и средней степени.
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у носителей HBsAg У всех носителей HBsAg была исследована внешнесекреторная функция поджелудочной железы. При этом определялись объем, амилазная активность и бикарбонатная щелочность панкреатического сока.
При сравнении показателей контрольной группы и носителей HBsAg наблюдается существенное различие в сторону снижения объема секрета во всех порциях, но особенно во второй (через 20 мин после стимуляции) (р 0,001), при неизмененных амилазной активности и бикарбонатной щелочности. Такое нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы соответствует нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции, что, видимо, связано с дискинетическими расстройствами сфинктера Одди у данных больных.
При сравнении дебита амилазы и бикарбонатов отмечается достоверное (p0,05) их снижение во всех порциях, что связано с уменьшением объема секрета.
Таким образом, у носителей HBsAg имеет место нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, соответствующее нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции.
Функционально-морфологическое состояние толстой кишки у носителей HBsAg Эндоскопическая картина СОТК у носителей HBsAg Для эндоскопического изучения состояния толстого кишечника была проведена колоноскопия у всех носителей HBsAg, причем у 38 из них – тотальная с биопсией и морфологическим исследованием биоптатов.
Поверхностный колит определялся у 55 носителей HBsAg (25,3 %), поверхностный проктит, или проктосигмоидит, определялся у 39 человек (18 %). В контрольной группе эти показатели были достоверно (р 0,05) меньше и обнаруживались у 2 (6,3 %) и 7 (21, %) человек соответственно.
Атрофический колит и атрофический проктосигмоидит (проктит) обнаруживался в контрольной группе у 1 (3,1 %) и 2 (6,3 %) соответственно, тогда как в группе носителей HBsAg – у 39 (18 %) и 26 (12 %) человек соответственно. Разница в показателях достоверна (р 0,01).
Синдром раздраженной толстой кишки обнаруживался в контрольной группе в пяти случаях (15,6 %) и у носителей HBsAg в 24 случаях (11,1 %) (р 0,05).
Картина нормальной слизистой обнаруживалась у 31 (14,3 %) обследованного носителя HBsAg и у 15 (46,9 %) человек из контрольной группы, причем достоверность была высокой (р 0,01).
Таким образом, становится ясным, что у носителей HBsAg картина нормальной слизистой толстой кишки встречается в три раза реже, чем в контрольной группе (14 % – у носителей;
46,9 % – в контрольной группе), в то же время воспалительные и атрофические изменения наблюдаются гораздо чаще (43,2 и 31,3 % – у носителей HBsAg и 28,1 и 9,4 % в контрольной группе соответственно).
Морфологическая и морфометрическая характеристика состояния СОТК у носителей HBsAg Нормальная морфологическая картина у обследуемой группы отмечалась значительно реже, чем у лиц контрольной группы (15,7 и 65,6 % соответственно, р 0,01) (рис 7).
Наиболее частыми патологическими изменениями у носителей были четко выраженные признаки воспалительной реакции (у 49,3 %, р 0,01). Несколько реже патологические изменения в слизистой толстого кишечника у носителей проявлялись атрофическими процессами (у 35 %, р 0,01).
p0. p0. p0. Рис. 7. Особенности морфологической характеристики СОТК Таким образом, можно говорить о том, что как воспалительные, так и атрофические изменения слизистой оболочки толстого кишечника достоверно чаще встречались у «здоровых» носителей HBsAg, чем у лиц контрольной группы.
Морфометрическая характеристика слизистой оболочки толстого кишечника Были исследованы колонобиоптаты всех носителей HBsAg, полученные в ходе проведения колоноскопий.
Картина нормальной слизистой у носителей HBsAg отмечалась достоверно (p0,01) реже, чем в контрольной группе и соответственно). Наиболее (15,7 65,6% многочисленный среди носителей HBsAg была группа с гиперсекреторной колонопатией (49,3% против 25% в контрольной группе)(p0,01). Гипосекреторная колонопатия в контрольной группе встречалась в 9,4% случаев, а у носителей HBsAg в 35% случаев (p0,01).
Таким образом, при анализе разделов, посвященных морфологическому и морфометрическому исследованию, становится ясным, что морфометрия в данном случае играет основную роль в формировании морфологического диагноза Состояние микробиоценоза толстой кишки у носителей HBsAg У носителей HBsAg были выявлены следующие изменения микрофлоры толстой кишки общее количество кишечных палочек было снижено до 7,8 ± 0,02 lg KOE/г (р 0,05) в 70,5 % случаев;
увеличенное количество кишечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами до 7,79 ± 0,03 lg KOE/г обнаружено в 68,6 % случаев (р 0,01);
увеличение лактозонегативных энтеробактерий до 6,84 ± 0,04 lg KOE/г (р 0,05) обнаружено у 52,5 % носителей HBsAg;
повышенное содержание гемолитических кишечных палочек до 4,1 ± 0,2 lg KOE/г (р 0,05) отмечалось в 32,4 % случаев;
повышенное содержание энтерококков до 7,9 ± 0,5 lg KOE/г (р 0,01) обнаружено у 71,1 %;
стафилококк, коагулирующий плазму, в количестве 4,1 ± 0,09 lg KOE/г (р 0,001) обнаружен у 21,9 % носителей антигена;
нарушение анаэробной флоры отмечено в 41,2 % случаев и составило 6,51 ± 0,13 lg KOE/г.
Условно-патогенная флора Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Citrobacter, Enterobacter aerogenes обнаружена у 15 человек (14,2 %) р 0,001.
При анализе в целом изменений микробного пейзажа толстой кишки у носителей HBsAg установлено, что у 54,3 % антигеноносителей при нормальном количестве бифидобактерий имеет место снижение типичных кишечных палочек и появление условно-патогенных микроорганизмов. У 37,1 % обследуемых нарушение микрофлоры толстой кишки характеризовалось снижением количества типичных кишечных палочек, снижением количества бифидобактерий и увеличением количества условно-патогенной флоры.
Для более полного представления о глубине нарушений кишечного микробиоценоза было выделено две степени дисбактериоза:
– I степень дисбиотических сдвигов характеризовалась изменением аэробной флоры при сохранении количественного содержания бифидобактерий или при незначительном сокращении их количества. I степень дисбактериоза наблюдалась у носителей HBs-антигена.
– II степень дисбиотических сдвигов характеризовалась изменениями в аэробной флоре, сопровождающимися выраженным дефицитом бифидофлоры. степень II дисбактериоза была определена у 36 антигеноносителей.
Таким образом, полученные результаты исследования состава микробиоценоза у носителей HBsAg показывают, что у абсолютного большинства антигеноносителей (72,3%) нарушен микроэкологический баланс толстой кишки, т.е. имеет место дисбактериоз различной степени выраженности, тогда как в контрольной группе дисбактериоза не выявлено.
Влияние немедикаментозных методов лечения на состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg Влияние НММЛ на состояние пищеварительного тракта было изучено у носителей HBsAg. Количество случаев применения НММЛ составило 311. Перерывы между применениями НММЛ составляли не менее одного года Для коррекции состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg были применены следующие немедикаментозные методы лечения (НММЛ):
• разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) по Ю.С. Николаеву (n=107);
• озонотерапия (ОТ) (n=103);
• применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) peros (n=101).
Влияние НММЛ на состояние желудочной секреции у носителей HBsAg.
У всех носителей HBsAg после применения НММЛ отмечается достоверная (p0,01) нормализация секреторной функции желудка (29,9% до НММЛ;
59,8% после РДТ;
59,2% после применения ОТ и 46,5% после применения АЭС ЖКТ и СО) (рис 8).
Повышенная секреторная функция до и после РДТ встречалась в 32,7% и 17,8% соответственно (p0,01), до и после ОТ 43,7% и 24,3% (p0,01) и 40,6% против 24,8% до и после АЭС ЖКТ и СО (p0,01).
Пониженная секреторная функция у носителей HBsAg отмечалась в 36,4%,случаев до применения НММЛ, с нормализацией до 22,4%, 16,5% и 28,7% после применения РДТ, ОТ и АЭС ЖКТ и СО соответственно (p0,01 во всех случаях).
16, После ОТ 24, 59, 35, До ОТ 43, 20, 28, После АЭС ЖКТ и СО 24, 46, 35, До АЭС ЖКТ и СО 40, 23, 22, После РДТ 17, 59, 37, До РДТ 32, 29, 0 10 20 30 40 50 60 % Пониженная секреторная функция Повышенная секреторная функция Нормальная секреторная функция Рис. 8. Состояние секреторной функции желудка у носителейНВsАg до и после применения немедикаментозных методов.
Влияние НММЛ на состояние слизистой оболочки желудка и ДПК у носителей HBsAg (по данным эндоскопии) При применении РДТ картина нормальной слизистой оболочки желудка наблюдалась в 30,9% случаев до и 61,6% случаев после (p0,01). Подобные изменения выявлены и после применения ОТ и АЭС ЖКТ и СО (33% и 51,5% (p0,05) и 24,8% и 41,6% (p0,05) соответственно).
Количество случаев атрофического гастрита уменьшалось: 25,2% и 12,2% (p0,01) до и после РДТ, 21,4% и 18,5% (p0,05) до и после ОТ и 24,8% и 41,6% (p0,05) до и после АЭС ЖКТ и СО соответственно.
Количество случаев обнаружения поверхностного гастрита, так же уменьшалось:
при РДТ 43,9% до, 26,2% после (p0,01), при применении озонотерапии 45,6% до и 30% после (p0,05), при применении АЭС ЖКТ и СО количество случаев до и после составило 47,5% и 37,6% (p0,05).
Подобные закономерности наблюдались и в слизистой оболочке ДПК:
при РДТ картина нормальной слизистой увеличивалась с 36,5% до 63,5%, картина поверхностного и атрофического дуоденита наблюдавшиеся в 47,6 и 15,9% случаев до обнаруживались в 31,8 и 4,7% после (p0,01).
При применении ОТ картина нормальной слизистой наблюдалась в 33% до и 51,5% случаев после (p0,05), картина поверхностного и атрофического дуоденита наблюдавшиеся в 45.6 и 21.4% случаев до обнаруживались в 30 и 18.5% после (p0,05) При применении АЭС ЖКТ и СО картина нормальной слизистой наблюдалась в 37,6% до и 50,5% случаев после (p0,05), картина поверхностного и атрофического дуоденита наблюдавшиеся в 47,5 и 14,9% случаев до обнаруживались в 37,6 и 11,9% после (p0,05).
Сочетанные поражения СО желудка и ДПК, наблюдавшиеся до РДТ в 31,8% Двенадцатиперстная кишка Нор мальная слизистая 36,5 63,5 37,6 50,5 33,0 57, Атр офический дуоденит 15,9 4,7 14,9 11,9 21,4 15, Повер хностный дуоденит 47,6 31,8 47,5 37,6 45,6 27, Желудок Нор мальная слизистая 30,9 61,6 24,8 41,6 33,0 51, Атр офический гастр ит 25,2 12,2 27,7 20,8 21,4 18, Повер хностный гастр ит 43,9 26,2 47,5 37,6 45,6 30, % с До РДТ После РДТ До АЭС ЖКТ и СО после АЭС ЖКТ и СО До ОТ После ОТ лучаев наблюдались после РДТ в 15,9% случаев (p0,01). При применении ОТ и АЭС ЖКТ и СО эти цифры составили: 31,2% и 21,4%, 34,7% и 25,7% соответственно (p0,05).
Рис. 9. Результаты эндоскопического исследования СОЖ и ДПК у носителей НВsАg до и после применения немедикаментозной терапии.
Влияние НММЛ на состояние слизистой оболочки желудка и ДПК у носителей HBsAg(по данным морфологического и морфометрического исследования) По данным морфологических исследований СО желудка до РДТ: нормальная слизистая 29,9%, поверхностный гастрит 44,9%, атрофический гастрит 25,2%. После РДТ эти показатели составили 61,6%, 26,2% и 12,2% соответственно (p0,01).
Двенадцатиперстная кишка Нор мальная слизистая 37,4 65,5 35,6 51,5 33,0 54, Атр офический дуоденит 14,9 3,7 17,8 11,0 21,4 17, Повер хностный дуоденит 47,7 30,8 46,5 37,6 45,6 28, Желудок Нор мальная слизистая 29,9 61,6 24,8 44,6 31,1 61, Атр офический гастр ит 25,2 12,2 26,7 19,8 20,4 17, Повер хностный гастр ит 44,9 26,2 48,5 35,6 48,5 21, % Рис. 10 Результаты морфологического исследования СОЖ и ДПК у носителей НВsАg до и после применения немедикаментозной терапии.
ВЫВОДЫ В ходе проведения комплексного клинического обследования носителей 1.
HBsAg, выявлены различные патологические изменения пищеварительного тракта в 84,1 %, что достоверно чаще, чем у лиц группы сравнения и в популяции в целом (32,4%).
По результатам комплексного клинического обследования носителей HBsAg 2.
состояние пищеварительного тракта можно разделить на три группы:
Группа с нормальным состоянием пищеварительного тракта (15,9 %);
Группа с 1 степенью патологических изменений (49,5 %), выраженными, в основном, воспалительными изменениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и билиарной недостаточности легкой степени;
Группа с 2 степенью патологических изменений (34,6 %), выраженными, в основном, атрофическими изменениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и билиарной недостаточности средней степени;
У носителей HBsAg по результатам ЭХДЗ выявлялась БН различной степени, 3.
причем в группе с нормальным состоянием пищеварительного тракта БН не выявлялась, в других группах степень тяжести БН соответствовала степени патологических изменений.
После РДТ объем группы с нормальным состоянием пищеварительного тракта 4.
увеличился до 35 %, группа со 2 степенью патологических изменений уменьшилась до 17 %, группа с 1 степенью патологических изменений осталась практически неизменной (48 %);
БН по степеням изменялась аналогично.
После ОТ объем группы с нормальным состоянием пищеварительного тракта 5.
увеличился до 29 %, группа со 2 степенью патологических изменений уменьшилась до 19 %, группа с 1 степенью патологических изменений увеличилась до 52 %;
БН по степеням изменялась аналогично После АЭС ЖКТ и СО объем группы с нормальным состоянием 6.
пищеварительного тракта увеличился до группа со степенью 22 %, патологических изменений уменьшилась до 20 %, группа с 1 степенью патологических изменений увеличилась до 58 %;
БН по степеням изменялась аналогично.
Наиболее эффективным из НММЛ оказалась РДТ (нормальное состояние 7.
пищеварительного тракта увеличилось до 35 % (увеличение – 19 %)), после ОТ увеличение составило 13 %, после АЭС ЖКТ и СО – 6 %.
Разработаны дифференцированные показания и даны рациональные 8.
рекомендации применения различных НММЛ при разных патологических состояниях пищеварительного тракта у носителей HBsAg.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для диагностики состояния пищеварительного тракта у носителей HBsAg 1.
целесообразно внести в обязательные стандарты диагностики технически не сложные и не дорогие методики обследования – определение секреторной функции желудка, этапное хроматическое дуоденальное зондирование и эндоскопическое и бактериологическое обследование толстого кишечника.
Для лечения патологических состояний пищеварительного тракта у носителей 2.
HBsAg необходимо использовать немедикаментозные схемы лечения с учетом основного патогенетического звена и включить в федеральные стандарты лечения больных методы разгрузочно-диетическое терапии, озонотерапии и автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек.
Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых 3.
оболочек необходимо использовать у больных дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей без нарушения биохимических свойств желчи как основной метод коррекции дискинетических расстройств.
Озонотерапию необходимо использовать у больных с биохимическими 4.
расстройствами функций печени без нарушения кинетики желчевыводящих путей как метод коррекции биохимических свойств желчи.
Разгрузочно-диетическую терапию необходимо использовать при нарушении 5.
как биохимических свойств желчи, так и при дискинетических расстройствах ЖВП с целью комплексного воздействия на печень и желчевыводящих путей.
Подбор немедикаментозной терапии состояния пищеварительного тракта 6.
следует производить не только исходя из состояния печени и желчевыводящих путей, но и исходя из состояния иных отделов пищеварительного тракта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Мельников В.Л. Микроэкология толстой кишки и состояние секреторной функции желудка у носителей HBsAg / Ю.В. Обухов, В.И. Покровский, В.А. Максимов, В.Л.
Мельников // Сб. тез.докл. конф. межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов:
«Перспективные проблемы в гастроэнтерологии». - М., 1994. – С. 121-122.
2. Мельников В.Л. Первый опыт лечения препаратами интерферона носителей HBsAg / Ю.В. Обухов, В.А. Максимов, А.В. Змызгова, В.Л. Мельников // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-ой научно-практической конференции.– Томск, 1994. – С. 49-51.
3. Мельников В.Л. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у HBsAg-носителей / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, В.И. Панайкин, С.Н. Зеленцов // Сб. тез.докл. конф.
межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов. - М., 1994. – С.118-120.
4. Мельников В.Л. Состояние слизистой толстой кишки и распространенность Helicobacterpylori у HBsAg-носителей / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, В.И.
Панайкин, С.Н. Зеленцов // Сб. тез. докл. конф. межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов. -М., 1995. – С.22-24.
5. Мельников В.Л. Оценка внешнесекреторной функции печени и микробного пейзажа толстой кишки у носителей HBsAg / Ю.В. Обухов, В.И. Покровский, В.А. Максимов, В.Л. Мельников // Сб. тез. докл. научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» -М: 1995. – С.108- 6. Мельников В.Л. Микробиоценоз толстой кишки у носителей HBsAg с различными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.В.
Обухов, В.И. Покровский, В.Л. Мельников, С.Н. Зеленцов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии - Приложение №1 Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт Петербург. - М.: 1995. – С. 142- 7. Мельников В.Л. Применение РДТ и озонотерапии в лечении синдрома раздраженной толстой кишки. / А.Н. Лысов, В.А. Максимов, В.И. Панайкин, В.Л. Мельников // Сб.
тез.докл. XXV ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М, 1997. – С.46-49.
8. Мельников В.Л. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных с гепато-билиарной патологией на фоне применения АЭС ЖКТ и СО / В.А. Максимов, А.Л.Чернышев, К.М.Тарасов, Ю.В.Обухов, В.И.Панайкин, А.Н.Лысов, В.Л.Мельников. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -№ 4. - С. 97.
9. Мельников В.Л. Влияние РДТ на слизистую оболочку и микрофлору толстого кишечника / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, А.Н. Лысов, Ю.В. Обухов, А.Л.
Чернышёв, В.И. Панайкин, С.Д. Каратаев // «Форум-Гастро».-С-Петербург, 2004. №2-3. - С.90-91.
10. Мельников В.Л. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование:
метод.рекомендации для врачей / А.А. Ильченко, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, В.Л. Мельников [и др.] / Центральный НИИ гастроэнтерологии.
Типография «ИНЭК», - М., 2004. - 28 с.
11. Мельников В.Л. Состояние слизистой оболочки толстого кишечника у носителей HBsAg. / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, А.Л. Чернышёв, К.М. Тарасов //«Форум Гастро».-С-Петербург, 2004. - №2-3. - С.91.
12. Мельников В.Л. Влияние РДТ на слизистую оболочку желудка и Helicobacterpylori у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, С.Д, Каратаев, В.И. Панайкин, А.Л.Чернышёв // «Форум-Гастро».-С-Петербург, 2004. - № 2-3. - С.90.
13. Мельников В.Л. Helicobacterpylori и состояние слизистой оболочки желудка у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, А.Л.Чернышёв, С.Д. Каратаев, В.И. Панайкин // «Форум-Гастро»-С-Петербург.- 2004. - №2-3. - С.90.
14. Мельников В.Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения / В.А.
Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышев, В.Л. Мельников // - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2005. - 228 с.
15. Мельников В.Л. Озонотерапия в комплексном лечении хеликобактерзависимых заболеваний / С.Д. Каратаев, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, С.Н. Зеленцов, К.М.
Тарасов, А.Г. Куликов, В.Л. Мельников // Материалы Первой Всероссийской конференции «Озон и другие экологически чистые окислители. Наука и технологии.» - г. Москва, 2005. - С. 201- 16. Мельников В.Л. Место озонотерапии в лечении хронического вирусного гепатита С с генотипом 1 в. / А.Л. Чернышев, В.А. Максимов, А.В. Карасев, Н.А. Пархоменко, В.А.
Неронов, В.Л. Мельников, С.Д. Зеленцов, К.М. Тарасов, А.Г. Куликов // Материалы Первой Всероссийской конференции «Озон и другие экологически чистые окислители. Наука и технологии.» -г. Москва, 2005. – С. 202-203.
17. Мельников В.Л. Билиарная недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение / В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, В.А. Неронов, Н.А.
Пархоменко, С.Н. Зеленцов, В.Л. Мельников, К.М. Тарасов, С.Д. Каратаев, Е.Е.
Шелемов, С.Е. Бунтин, А.Г. Куликов // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2006. – № 1. – С. 6-11.
18. Мельников В.Л. Введение в системный синтез / В.М. Еськов, А.А. Хадарцев, В.Л Мельников. // Вестник новых медицинских технологий. –M., 2006. - №3. - С.11- 19. Мельников В.Л. Электростимуляция в комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путей / В.Л. Мельников, А.А. Хадарцев, Е.В. Юдин // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - №3 - С. 65-68.
20. Мельников В.Л. Электроимпульсное внутриполостное воздействие в восстановительных мероприятиях при заболеваниях гепатобиларной сферы /С.Е.
Бунтин, М.Г. Горбунова, В.А. Максимов, В.Л. Мельников, В.И. Панайкин, К.М.
Тарасов // Вестник новых медицинских технологий. / - 2006. - №4. - С.118- 21. Мельников В.Л. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: метод. рекомендации для врачей / Л.Б. Лазебник, В.А.
Максимов, А.А. Ильченко, О.Н. Минушкин, А.Л. Чернышев, В.Л. Мельников [и др.] // Центральный НИИ гастроэнтерологии. – М., 2006. - 36 с.
22. Мельников В.Л. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: метод. рекомендации для врачей / Л.Б. Лазебник, В.А.
Максимов, А.А. Ильченко, О.Н. Минушкин, Н.Л. Чернышев, В.А. Галкин, С.Д.
Каратаев, В.А. Неронов, К.М. Тарасов, М.Д. Ардатская, Е.Е. Шелемов, С.Е. Бунтин, С.Н. Зеленцов, В.Л. Мельников, Н.А. Пархоменко, И.Н. Воробьева, Н.А. Власова, О.В.
Делюкина, // Правительство города Москвы департамент здравоохранения. - Москва 2006 – 40 с.
23. Мельников В.Л. Системный синтез - основа медицины будущего / В.М. Еськов, А.А.
Хадарцев, Е.В. Юдин, В.Л. Мельников // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 9 – С. 49-50.
24. Мельников В.Л. Подходы к определению влияния факторов внешней среды на организм человека с позиций синергетики / В.М. Еськов, А.А. Хадарцев, А.А.
Чмуневич, Е.В. Юдин, В.Л. Мельников // Тез.докл. IV конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» -Турция, 2006. – С. 45- 25. Мельников В.Л. Системные эффекты разгрузочно-диетической терапии, как фактора организменного воздействия при гепатобилиарной патологии / В.Л. Мельников, В.А.
Максимов, А.А. Хадарцев, В.И. Панайкин, К.М. Тарасов, С.Е. Бунтин, М.Г.
Горбунова, Н.А. Пархоменко // Вестник новых медицинских технологий. 2007. - №1 С.73-80.
26. Максимов В.А., Мельников В.Л. и др. под ред. А.Н.Кокосова. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей -СПб.:СпецЛит, 2007. - 320 с.
27. Мельников В.Л., Влияние электроимпульсной терапии на состояние желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, С.Е. Бунтин, М.Г. Горбунова // Сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С.
178-180.
28. Мельников В.Л. Сравнительное состояние микробиоценоза толстой кишки и слизистой оболочки желудка и толстой кишки у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, С.А.
Мозеров,М.Г. Горбунова // Сборник трудов XVI межрегиональной научно практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 180 181.
29. Мельников В.Л. Состояние толстой кишки у больных с синдромом раздраженной толстой кишки в процессе проведения разгрузочно-диетической терапии / В.Л.
Мельников, А.Н. Лысов, В.А. Максимов, М.Г. Горбунова //«Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» №1, - Пенза, 2008. - С. 55-64.
30. Мельников В.Л. Функциональная и морфологическая характеристика состояния толстой кишки у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, Ю.В. Обухов, М.Г. Горбунова // «Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» №1, Пенза, 2008. – С. 65-73.
31. Мельников В.Л. Озонотерапия в гастроэнтерологии / В.А. Максимов, А.Г. Куликов, А.Л. Чернышев, В.Л. Мельников, В.А. Неронов и др. // Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины. Главное управление Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ., М., 2008.– С. – 44.
32. Мельников В.Л. Использование препарата «Виферон» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом «С» / В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, В.А.
Неронов, С.Н. Зеленцов, В.Л. Мельников, Н.А. Пархоменко // Интернет ресурс http://www.viferon.su/php/content.php?id=535≺=print 33. Мельников В.Л. Применение озонотерапии в лечении хеликобактерзависимых заболеваний / В.Л. Мельников, С.Д. Каратаев, М.Г. Горбунова // «Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» №2, - Пенза, 2008. - С. 60-67.
34. Мельников В.Л.Диагностические и нагрузочные тесты при заболеваниях пищевода и желудка / В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышев, Н.А. Пархоменко, В.Л.
Мельников // Справочник врача общей практики, - «Медиздат», Москва, 2009 - №3. С. 16-24.
35. Мельников В.Л.Морфологические изменения в печени при сахарном диабете / М.Г.
Федорова, С.А. Мозеров, В.Л. Мельников, А.А. Чекушкин // Материалы X конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», - Томск, 2009. – С. 15-16.
36. Мельников В.Л.Качественная характеристика особенностей патологических изменений в печени при различных вариантах течения хронического (тип В, С, В+С) и острого (тип В, тип D) вирусного гепатита, вирусного цирроза печени / В.Л. Мельников, Н.Н.
Митрофанова, П.А. Бурко, М.Г. Федорова // Актуальные проблемы науки и образования. Материалы XXнаучно-практической конференции. - Пенза, 2009. - С. 475 480.
37. Мельников В.Л.Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения (глава 8 Функциональные кишечные расстройства) / В.А.
Максимов, К.К. Далидович, К.М. Тарасов, А.Л. Чернышев, В.Л. Мельников // ООО Издательское товарищество «АдамантЪ», - М., 2009. - 384 с.
38. Мельников В.Л. Анализ гистологической картины печени при парентеральных гепатитах и циррозах различного генеза. / В.Л. Мельников, Н.Н. Митрофанова, П.А.
Бурко, М.Г. Федорова, Н.В. Юрина // «Известия ВУЗов, Поволжский регион.
Медицинские науки» №1 Пенза, 2010. – С 28-36.
39. Мельников В.Л.Особенности внешнесекреторной функции печени при HBV-инфекции / В.Л. Мельников, В.А. Максимов, Н.А. Пархоменко, С.Н. Зеленцов, Л.В. Мельников // «Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» №1, - Пенза, 2010. - С. 68 86.
40. Мельников В.Л. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Пензенской области / Н.Н Митрофанова. В.Л. Мельников // «Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств – участников СНГ». Материалы Х Межгосударственной научно-практической конференции государств – участников СНГ. - Ставрополь, 2010. - С. 86-87.
41. Мельников В.Л. Хронический гастрит (представления, диагностика, лечение): метод.
рекомендации для врачей / О.Н. Минушкин, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, С.Д.
Каратаев, В.Л. Мельников [и др.] // ООО Издательское товарищество «АдамантЪ», М., 2010. – 32 с.
42. Мельников В.Л. Современная терапия заболеваний органов пищеварения (главы 8, 10, 11) / В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, В.А. Неронов, В.Л. Мельников // Издательство «АдамантЪ», - М., 2011. – 712 с.
43. Мельников В.Л. Билиарная недостаточность у носителей HBsAg / В.Л. Мельников, Л.В.
Мельников // Материалы I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» г. Пенза, 2011. – С. 608- 44. Мельников В.Л. Коррекция билиарной недостаточности у носителей HBsAg с помощью разгрузочно-диетической терапии / В.Л. Мельников, Л.В. Мельников // Материалы I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области» Пенза, 2011. – С. 613- 45. Мельников В.Л. Билиарная недостаточность у больных псориазом. / З.А. Коган, С.Б.
Рыбалкин, В.Л. Мельников // Материалы I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области», г. Пенза, 2011. – С. 558- 46. Мельников В.Л. Структура вирусных гепатитов в Пензенской области / И.О. Быкова, В.Л. Мельников, Н.Н. Митрофанова // Материалы I Международной научно практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области», г. Пенза, 2011. – С. 444-447.
47. Мельников В.Л. Инфекционные болезни: сборник тестовых заданий:
метод.рекомендации для врачей / В.Л. Мельников, Н.Н. Митрофанова // Информационно-издательский центр Пензенского государственного университета, Пенза, 2011. – 176 с.
48. Мельников В.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний:
функциональные кишечные расстройства: метод.рекомендации для врачей // Информационно-издательский центр Пензенского государственного университета, Пенза, 2011. – 40 с.
49. Мельников В.Л. Гемоконтактные вирусные гепатиты в Пензенской области / И.О.
Быкова, В.Л. Мельников, Н.Н. Митрофанова // Сборник статей VIII научно практической конференции с международным участием "Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" Пенза, 2012. – С. 59- 50. Мельников В.Л. Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекции в Пензенской области. / Н.Н. Митрофанова, В.Л. Мельников // Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека», посвященная 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова. Санкт-Петербург, 2012. – С.105- 51. Мельников В.Л. Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg. / В.Л.
Мельников, В.И. Покровский, В.А. Максимов, Л.В. Мельников.// «Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» Пенза, 2012. – №4. - С. 154–163.
52. Мельников В.Л. Озонотерапия в коррекции изменений пищеварительного тракта у носителей HBsAg. / Л.В. Мельников, В.Л. Мельников, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев// «Известия ВУЗов, Поволжский регион. Медицинские науки» Пенза, 2012. – № 4. - С.
142–153.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГК – альбумин/глобулиновый РДТ – разгрузочно-диетическая терапия коэффициент СО – слизистая оболочка АлАТ – аланинаминотрансфераза СОЖ – слизистая оболочка желудка АсАТ – аспартатаминотрансфераза СОТК – слизистая оболочка толстой кишки АЭС ЖКТ и СО – автономный ТЖО – тип желчеотделения электростимуляторжелудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек УЗИ – ультразвуковое исследование БН – билиарная недостаточность ХК – холевая кислота ДПК – двенадцатиперстная кишка ХХК – холато-холестериновый коэффициент МТК – микрофлора толстой кишки ЦИК – циркулирующие иммунные НММЛ – немедикаментозные методы комплексы лечения ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ОТ – озонотерапия ЭХДЗ – этапное хроматическое ПТ – пищеварительный тракт дуоденальное зондирование ПЦР – полимеразная цепная реакция