Аллоиммунизация групповыми антигенами эритроцитов (индивидуальные и популяционные особенности) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат
На правах рукописи
Липатова Ирина Степановна АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ ГРУППОВЫМИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ) 14. 00. 29 – гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2009 2
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале «Дзержин ская станция переливания крови» Государственного учреждения здравоохра нения «Нижегородская областная станция переливания крови им. Н. Я. Кли мовой» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С. И. Донсков, кандидат медицинских наук В. И. Червяков
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р. С. Сахаров, доктор биологических наук Е. Г. Хамаганова Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт гема тологии и трансфузиологии, г. Санкт-Петербург » 2009 г. в часов на засе
Защита диссертации состоится: « дании диссертационного Совета Д. 001. 042. 01 в Гематологическом научном центре РАМН по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического науч ного центра РАМН.
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е. Е. Зыбунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Антителообразование в ответ на иммунизацию аллоантигенами эритро цитов изучено во многих аспектах. В отечественной и зарубежной литературе представлен огромный материал о различии иммуногенных свойств антигенов эритроцитов, сроках появления антител, характере их реагирования in vitro и in vivo, частоте распределения и многих других параметрах (М. А. Умнова, 1965 1970;
Р. М. Уринсон, 1967 1970;
П. Н. Косяков, 1974;
К. Н. Климова и др., 1973;
Р. С. Сахаров, 1970 1974;
А. Г. Башлай, 1970 1977;
С. И. Дон сков, 2005 2006;
А. А. Рагимов, Н. Г. Дашкова, 2000 2002;
Ж. Доссе, 1959;
Mollison, Engelfriet, Contreras, 1987;
Issitt, Anstee, 1999;
Daniels, 2002 и др.).
Несмотря на это, ряд вопросов, связанных с аллоиммунизацией как ча стным явлением и как глобальным популяционным процессом, нуждается в более детальном исследовании.
Продолжает оставаться дискуссионным вопрос о том, какого класса и в какой последовательности вырабатываются антитела при первичной аллоим мунизации и как они трансформируются при реиммунизации? Большинство авторов полагает, что при иммунизации вначале появляются полные, IgM антитела, которые при последующей антигенной стимуляции заменяются не полными, IgG-антителами (М. А. Умнова, 1967;
Р. М. Уринсон с соавт, 1972;
Mollison et al., 1997). Вместе с тем имеются данные о том, что иммунный от вет при аллоиммунизации антигенами эритроцитов реализуется непосредст венно выработкой неполных, IgG-антител, которые более эффективны в плане элиминации соответствующих антигенов, чем полные, IgM-антитела [Issitt, Anstee, 1999].
В связи с указанным выше первая часть наших исследований касалась изучения индивидуальных и групповых особенностей антителообразования при реиммунизации доноров-добровольцев антигенами эритроцитов.
Особый интерес представляли случаи образования так называемых спонтанных антиэритроцитарных антител, возникающих в отсутствие анти генной стимуляции.
Второй аспект исследований определен тем интересом, который в по следние годы вызывает аллоиммунизация антигенами эритроцитов не как ча стное явление, индивидуализированное у конкретных лиц, а как глобальный популяционный хронобиологический процесс, отличающийся своеобразием в отдельных расах и этнических группах, населяющих различные географиче ские зоны. Изучение этого ранее малоисследованного аспекта аллоиммуниза ции представляется особенно важным как для совершенствования прикладной трансфузиологии, так и для установления общих популяционных проявлений антителообразования.
Носители аллоиммунных антиэритроцитарных антител зарегистрирова ны практически во всех географических зонах земного шара. Что касается Российской Федерации, то население России в виду многонационального со става и обширности территории проживания остается наименее исследован ным и наиболее трудным для изучения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Установить индивидуальные и популяционные особенности аллоимму низации антигенами эритроцитов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить особенности антителообразования к антигенам эритроцитов при реиммунизации доноров, ранее иммунизированных в результате беременно стей и/или гемотрансфузий.
2. Исследовать случаи образования спонтанных резус-антител.
3. Изучить распределение антигенов эритроцитов и особенности аллоимму низации к антигенам эритроцитов среди жителей Среднего Поволжья (Ниже городской области), создать региональный регистр доноров, фенотипирован ных по антигенам системы AB0, Резус и Келл, а также регистр лиц, сенсиби лизированных к трансфузионно опасным эритроцитарным аллоантигенам.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлены некоторые частные и групповые особенности антителооб разования к антигенам эритроцитов при реиммунизации. Показана способ ность иммунной системы реиммунизируемых лиц переключать синтез анти тел IgG на IgM и наоборот, IgM на IgG. Повторные многократные воздействия иммуногена (реиммунизация) на фоне уже имеющихся неполных антител приводят в ряде случаев к дополнительному усилению иммунного ответа в виде образования полных антител той же специфичности.
Впервые в Российской Федерации выявлено и проанализировано два случая образования антиэритроцитарных антител (анти-Е и анти-Cw) в отсут ствие антигенной стимуляции.
Сформулировано новое научное положение о возможном механизме происхождения спонтанных антиэритроцитарных антител: спонтанные анти тела могут вырабатываться антителообразующими клетками матери, которые попадают в организм плода во время родов, подобно тому, как проникают резус-антитела в плод при резус-конфликтной беременности.
Получены данные о возможности существовании еще одного механизма возникновения спонтанных антител. В действительности эти антитела имеют хотя и необычное, но аллоиммунное происхождение. Они возникают не за счет перелитых эритроцитов, а за счет эритроцитов, продуцируемых de novo материнскими гемопоэтическими клетками, проникшими в организм плода в процессе беременности или родов.
Установлены популяционные особенности аллоиммунизации антигена ми эритроцитов в Российской Федерации. Индекс сенсибилизации населения является, очевидно, константной величиной для каждого отдельно взятого ре гиона. Вместе с тем он характеризуется неравномерностью в разных геогра фических зонах, и особенно высок в районах, представляющих собой геногео графические стыки (зоны генопенетрации).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Антителообразование при реиммунизации характеризуется полиморфиз мом, о чем свидетельствуют различная степень выраженности иммунного от вета, а также различная динамика образования и длительность циркуляции антител у реиммунизированных.
2. Спонтанные антиэритроцитарные антитела могут возникать вследствие трансплацентарного переноса антителообразующих клеток из кровотока ма тери в кровоток плода.
3. Аллоиммунизация к антигенам эритроцитов как глобальный популяцион ный процесс характеризуется относительным постоянством для данного ре гиона, неравномерностью в разных регионах, высоким уровнем в зонах гено пенетрации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Данные об особенностях антителообразования при реиммунизации ан тигенами эритроцитов используются при получении аллоимунной плазмы для производства иммуноглобулина антирезус, стандартных сывороток и реаген тов. Полученные сыворотки и реагенты используются в учреждениях службы крови Нижегородской области и других регионов России (Хабаровский край, Кемеровская, Ростовская области и др.), в республиках Татарстан, Хакасия, Кабардино-Балкария.
Созданный региональный регистр фенотипированных доноров позволил обеспечить переливание эритроцитсодержащих компонентов крови, идентич ных по трансфузионно опасным антигенам эритроцитов, у 70 % реципиентов.
Данные о частоте антигенов эритроцитов, фенотипов и антиэритроци тарных антител используются как научное обоснование управленческих ре шений, направленных на обеспечение иммунологической безопасности гемо трансфузионной терапии.
Полученные данные уточняют геногеографическую карту России, соз дают предпосылки организации специализированной службы патронирования сенсибилизированных лиц. Объектом такой профилактической системы яв ляются дети аллоиммунизированных женщин, поскольку они могут содержать спонтанные антиэритроцитарные антитела и пополнять группу риска по сттрансфузионных и акушерских осложнений.
Результаты исследований использованы при составлении «Инструкции по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фак торами Kell и c(hr)», утвержденной приказом Минздрава России № 2 от 9 ян варя 1998 года.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Всероссийском декаднике по во просам изосерологии в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (г.
Санкт-Петербург, 1994);
третьем Международном семинаре «Проблемы безо пасности в трансфузионной медицине» (г. Екатеринбург, 1995);
Всероссий ской конференции «Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 1995);
Всероссийской конференции «Трансфузиология и служба крови» (Москва, 1998);
научно-практической конференции «Актуаль ные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2000);
съез де гематологов и трансфузиологов (Москва, 2006);
используются в лекциях по клинической трансфузиологии и иммуносерологии на циклах повышения ква лификации трансфузиологов и других специалистов учреждений службы кро ви.
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН, г. Москва, филиале «Дзержин ская станция переливания крови» Государственного учреждения здравоохра нения «Нижегородская областная станция переливания крови им. Н. Я. Кли мовой».
Отдельные разделы работы выполнены совместно с С. И. Донсковым, В.
И. Червяковым, А. Г. Башлай, А. М. Махиной, Л. Н. Поляшовой и другими исследователями, за что автор выражает им искреннюю признательность.
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключе ния, выводов, приложения, указателя литературы, включающего 197 отечест венных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом исследований служили сыворотки 102 реиммунизирован ных лиц (78 женщин и 24 мужчин), сыворотки крови и эритроциты 62408 до норов, 14490 беременных и больных.
Изучение антителообразования к антигенам эритроцитов при реимму низации проводили на протяжении 23 лет (с 1984 года по настоящее время).
Проведено 455 курсов реиммунизации, из них донорам с антителами ан ти-D – 279, анти-DC – 125, анти-DE – 4, анти-c – 10, анти-E – 14, анти-K – курса. Реиммунизацию проводили путем внутривенного введения эритроцит ной массы в количестве от 1 до 10 мл. Число инъекций на один курс состави ло от 1 до 3, количество курсов – от 1 до 15.
Исследование сывороток на специфичность, форму и титр антител про водили за 2 дня до реиммунизации, через 10 – 20 дней после последней инъ екции и перед каждой донацией крови в течение 2 – 15 лет.
Индивидуальные и групповые особенности антителообразования оце нивали по динамике титра антител, специфичности и форме антител. Уровень антителообразования оценивали по числу ступеней разведения сыворотки.
Частоту групп крови по системе АВ0 устанавливали по результатам об следования 18007 доноров: 10813 мужчин и 7194 женщин.
Фенотип по системе Резус исследовали у 11052 доноров, по системе Келл – у 16682, по системам Даффи, MNS и другим – у 132 доноров.
Частота антител к антигенам эритроцитов исследована среди 216 алло иммунизированных лиц, выявленных среди 62408 доноров и 14490 беремен ных и больных.
Индекс сенсибилизации населения в регионе подсчитывали за 10 и лет (с 1987 по 1997 и с 1987 по 2007 годы).
При изучении индекса сенсибилизации населения в разных географиче ских зонах Российской Федерации использовали собственные данные, дан ные, полученные в результате совместных исследований с другими исследо вателями, и имеющиеся в литературе (А. Е. Скудицкий, Л. М. Костина, Н. М.
Михайлова, Н. Д. Герасимова, Н. Н. Меркулова, Н. В. Веснина).
Фенотипирование эритроцитов по системам АВ0, Резус, Келл проводи ли с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток, реа гентов на основе моноклональных антител, универсальных стандартных сы вороток и реагентов анти-D, -DC, -DCE, -C, -E, -c, -Kell собственного произ водства, а также производства ООО «Гематолог», «Гемостандарт», «Dia Med».
Скрининг аллоиммунных антител и определение их специфичности проводили с использованием стандартных нативных и консервированных эритроцитов собственного производства, а также 3-клеточной и 11-клеточной панелей Dia-Med (0,8% суспензии нативных эритроцитов и 0,8% суспензии папаинизированных эритроцитов). Для титрования антител использовали как нативные эритроциты, так и обработанные протеазой-С.
В работе использовали общепринятые методы исследования эритроци тарных антигенов и антител (Иммуносерология, нормативные документы, 1998), гелевый метод Dia-Med (Швейцария, инструкция по применению, 1997), метод адсорбции-элюции (Техническое руководство ААБК, 2000), двухступенчатую ферментную технику (Методические рекомендации, 1993).
Достоверность различий в сравниваемых выборках оценивали с приме нением метода 2, углового преобразования Фишера, точного критерия Р Фишера. Использованы следующие формулы:
(ad bc)n 2 (критерий «хи-квадрат») =, где a – частота (a + b)(c + d )(a + c)(b + d ) антигенпозитивных лиц в одной выборке, b – частота лиц, не содержащих антиген в той же группе, c – частота антигенсодержащих лиц во второй группе, d – частота не содержащих антиген в другой выборке.
Результаты оценивали по специальной таблице. Различия считали статистически значимыми при p0,05 и ниже (3,84 и более при наличии од ной степени свободы).
С этой же целью использовали угловое преобразование Фишера:
(1 2 ), где 1 = 2 arcsin (p1);
2 = 2 arcsin (p2);
где p1 – частота ан P= (n1n2 )(n1 + n2 ) тигена в долях единицы в первой из сравниваемых групп, p2 – частота анти гена во второй группе;
n1 – число лиц в первой группе;
n2 –число лиц во второй из сравниваемых групп. Различия считали достоверными при Р=1, и выше (что соответствует p0,05 и ниже).
Расчеты различных генетических и иммуногематологических пара метров проводили, используя следующие формулы.
Частоту гена определяли по формуле для полиаллельных систем как q = 1 1 Q, где Q – частота антигена в долях единицы.
Частоту возможной иммунизации различными эритроцитарными ан тигенами рассчитывали по формуле: i = q(1-Q), где i частота возможной иммунизации, q частота гена, Q - частота антигена в долях единицы.
Ожидаемое число специфических антител определяли по формуле Ni, где N общее число выявленных специфических антител, I сум n= I марная частота возможной иммунизации данными эритроцитарными алло антигенами в популяции.
Для каждого антигена рассчитывали индекс иммуногенности (K) по A формуле K =, где А – частота сенсибилизации к антигену, В – его (100 B) частота (в %) в рандомизированной выборке.
Вычисление частоты генов АВ0 проводили, по формулам, предло женным F. Bernstein (1928) для трехаллельных генетических систем. Часто ты генов 0, А и В в данном случае принято обозначать буквами r, p и q.
1. r = O ;
2. p = O + B ;
3. q = O + A ;
где 0, А и В – частоты лиц с группами 0(I), A(II) и B(III) в долях еди ницы соответственно.
Частоту генов и гаплотипов системы Rh рассчитывали, используя следующие формулы:
1. D = 1 - dd ;
2. C = 1 - cc ;
3. E = 1 - ee ;
4. c = 1 - CC ;
5. e = 1 - EE, где D, C, E, c, e – частота генов, dd, cc, ee, CC и EE – частота соответст вующих фенотипов в долях единицы. Расчет частоты гаплотипов системы Rh проводили по формулам, предложенным Mourant (1954):
1. r(cde) = ccddee ;
Ccddee 2. r(Cde) = ;
2cde ccddEe 3. r(cdE) = ;
2cde ccDee 4. Ro(cDe) = ;
2cde R2 (cDE) = 5. ccDEE + cdE 2 - cdE;
R1 (CDe) = CCDee + Cde 2 - Cde;
6.
где ccddee, Ccddee, ccddEe, ccDee, CCDee и ccDEE – частота соответствую щих фенотипов в долях единицы.
Частоту генов G (система Rh), K и Fya (системы Kell и Duffy соответ ственно) рассчитывали по приведенной выше универсальной формуле для многоаллельных систем.
При подсчете частоты антигенов и генов учитывали ошибку по фор муле:
P(100 P) M=, n где Р – частота антигена в %, n – количество обследованных в выборке.
Индекс сенсибилизации, Si, рассчитывали по формуле, предложенной С. И. Донсковым с соавт. (1998):
n Si = 100 %, N где n – число лиц, имеющих антитела;
N – общее количество обследованных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ И ГРУППОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛОИММУНИЗАЦИИ По способности реагировать на вторичный антигенный стимул люди, ранее сенсибилизированные антигенами эритроцитов, разделяются на 5 групп (типов):
- первый тип – инертный (титр при реиммунизации не меняется);
- второй тип – с низким уровнем активности (повышение титра на 1 – 2 ступе ни);
- третий тип – со средним уровнем активности (повышение титра на 3 – 4 сту пени);
- четвертый тип – с высоким уровнем активности (повышение титра на 5 – ступеней);
- пятый тип – со сверхвысоким уровнем активности (повышение титра на 7 и более ступеней).
По динамике титра антител реиммунизированные разделяются на группы (рис. 1).
л е т и т н а р т и т 1 2 3 4 5 месяцы после начала реиммунизации постепенное повышение быстрое повышение без изменений снижение титра Рис. 1. Динамика антителообразования при реиммунизации Первая группа лиц характеризовалась постепенным повышением титра антител;
вторая быстрым повышением титра;
третья – отсутствием динами ки тира антител (титр оставался без изменений);
в четвертую группу были от несены лица с парадоксальной реакцией: вместо повышения титра антител после бустовой инъекции они реагировали снижением титра антител.
титр антител 1 3 6 8 10 12 месяцы Рис. 2. Варианты продолжительности циркуляции антител.
По продолжительности циркуляции антител в кровяном русле реимму низированные делились на две группы: лица со стабильным типом (титр анти тел сохранялся на одном уровне в течение года и более) и лица, у которых ха рактер циркуляции антител можно было квалифицировать как нестабильный, или преходящий. У этих лиц титр антител в течение года резко снижался или убывал постепенно (рис. 2).
Уровень антителообразования при реиммунизации эритроцитами ccDee, ccDEe, ccDEE, CcDee, CCDee и CcDEe был неодинаков (табл. 1).
Таблица Уровень антителообразования при реиммунизации антигеном D Число Фенотип Количе- Число доноров, имеющих тип антителообразования инъ- эритро- ство до- инертный низкий средний высокий сверхвысо екций цитов норов кий ccDee 13 0 4 9 0 ccDEe 4 0 0 0 4 ccDEE 1 CcDee 2 0 1 1 0 CCDee Всего 19 0 5 10 4 сcDee 15 0 3 3 4 ccDEe 9 2 2 3 ccDEE 2 CcDee 2 0 0 0 1 Всего 26 0 5 5 8 сcDee 10 0 1 1 2 ccDEe 12 0 1 3 4 ccDEE 3 CcDee CCDee 5 0 1 1 2 CcDEe Всего 27 0 3 5 8 Итого 72 0 13(18%) 20(27,8%) 20(27,8%) 19(26,4%) После введения эритроцитов ccDee ни у одного из 13 реиммунизируе мых не отмечался высокий и сверхвысокий уровень антителообразования. У доноров уровень антителообразования был средним, у 4 низким.
При введении эритроцитов, содержащих помимо антигена D E-антиген (фенотипы ccDEe, ccDEE), у 4 доноров наблюдали высокий уровень антите лообразования (повышение титра антител на 5 – 6 ступеней), что могло быть обусловлено гомозиготностью доноров эритроцитов по гену D (D/D) и, соот ветственно, двойной дозой иммуногена.
Для сравнения: частота гомозигот D/D среди лиц, имеющих фенотип cDe, составляет около 3%, у лиц ccDEe – около 7%, у лиц ccDEE – более 86%.
Отмечена зависимость уровня антителообразования от кратности анти генной стимуляции. Если при однократной антигенной стимуляции сверхвы сокий уровень иммунного ответа не отмечали ни у одного из 19 доноров, то при 2-кратной стимуляции у 8 из 26, а при 3-кратной стимуляции у 11 из доноров титр антител повысился на 7 и более ступеней.
Не установлено зависимости уровня антителообразования от количества вводимых эритроцитов в интервале от 1 до 10 мл.
При реиммунизации некоторых доноров наблюдали феномен перекре стного усиления. Так, у доноров с антителами анти-DC при введении эритро цитов CСdee и Ccddee происходило повышение титра анти-С-антител и прал лельно повышение титра анти-D-антител (рис. 3).
128 128 80 64 64 64 64 титр 48 32 32 16 16 16 16 8 8 8 8 8 16 2 2 16 17 20 37 65/19 86/ номер донора титр анти-C до реиммунизации титр анти-C после реиммунизации титр анти-D до реиммунизации титр анти-D после реиммунизации Рис. 3. Перекрестное усиление антителообразования Феномен перекрестного усиления имел место и при введении эритроци тов ccddEe. Так, у лиц, содержащих комбинированные анти-DE-антитела, на ряду с повышением титра анти-E-антител, отмечали увеличение титра антител анти-D-специфичности.
При введении донорам, имеющим антитела анти-D и анти-DC, эритро цитов различного фенотипа у 18 из 90 человек (в 20 % случаев) появились ан титела другой специфичности (табл. 2).
Таблица Образование антител другой специфичности № № Антитела, Количе- Фенотип эритро- Антитела, появившиеся п/п про- имевшиеся до ство кур- цитов, использо- после реиммунизации токо- реиммуниза- сов ванных для реим анти-С анти-Е ла ции мунизации 1 21 D 1 ccDEe 1: 2 23 D 1 ccDee Ц* 3 49/3 D 1 ccDee 1: 4 67/21 D 1 ccDee Ц 5 99/53 D 1 ccDEE/ccDee 1: 6 63/17 D 2 ccDee, ccDee 1: 7 66/20 D 2 ccDee, ccDee 1: 8 15 D 3 ccDee, Ccddee, 1: ccDee 9 18 D 3 ccDEe, CCDee. 1: ccDee 10 22 D 3 CcDee, ccDEe, 1: ccDEe 11 72/26 D 3 CcDee, ccDee, 1: ccDee 12 98/52 D 9 ccDee, ccDee, 1: ccDEe, ccDee.
ccDEe, ccDee, ccDee, ccDEe, ccDEE 13 58/12 D 3 ccDEE, CcDEe, 1:2 1: CcDEe 14 76/30 D 6 ccddEe, ccddEe, 1:2 1: ccddEe, ccddEe, ccDee, ccddEe 15 94/48 DC 1 ccDEE 1: 16 59/13 DC 2 ccDEE, ccddEe 1: 17 50/4 DC 3 ccDEE, ccDEe, 1: ccDEe 18 95/49 DC 4 ccDEE/ccddEe, CcddEe, ccDEE, 1: ccddEe/CCDee * Ц – антитела выявлены в цельной сыворотке.
Впервые на подобное явление (появление дополнительных антител) об ратили внимание Waller а. Waller еще в 1949 году. Эти авторы объясняли спо собность людей ccddee, иммунизированных эритроцитами D+C, вырабаты вать наряду с антителами анти-D антитела анти-С, наличием перекрестно реа гирующего антигена G. Этот антиген присутствует на эритроцитах D+C и на эритроцитах DC+ и практически отсутствует у лиц ccddee. Антитела анти-G, нередко вырабатывающиеся параллельно с антителами анти-D (анти-D+G), реагируют с эритроцитами С+, создавая видимость анти-С-антител, в дейст вительности отсутствующих.
Аналогичные результаты были получены Р. С. Сахаровым, Т. М. Пис куновой с соавт. (1974) при иммунизации добровольцев антигенами Резус.
Имеется точка зрения, что антиген G представляет собой базисную структуру, на которой происходит формирование антигенов D и C.
У 2 доноров, содержащих анти-D-антитела (строки 13 и 14), появились комбинированные антитела анти-CE-специфичности.
Дополнительные антитела анти-E появились у четырех доноров, имев ших анти-DС-антитела, после введения им эритроцитов ccDEE, ccDEe, ccddEe, CcddEe.
Зависимость активности и титра вновь образовавшихся антител от фе нотипа вводимых эритроцитов и кратности их введения не установлена. У человек антитела появились после одного курса (табл. 2, строки 1, 2, 3, 4, 5, 15), у 3 – после двух курсов (строки 6, 7, 16), у 6 – после трех (строки 8, 9, 10, 11, 13, 17), у 1 – после четырех (строка 18), у 1 – после 6 (строка 14), у 1 – по сле 9 курсов реиммунизации (строка 12).
Полученные данные свидетельствуют о том, что в отличие от искусст венной иммунизации de novo, при которой получить антитела анти-С и анти-E практически невозможно, при реиммунизации ранее сенсибилизированных лиц, такие антитела получить относительно легко. Так, антитела анти-E выра ботались после второго и третьего курса реиммунизации.
Исследования формы аллоиммунных антител в процессе реиммуниза ции показали следующее. До начала реиммунизации полные антитела име лись только у 2 из 102 доноров. В процессе реиммунизации у 42 из 100 доно ров (42%) образовались антитела полной формы (табл. 3).
Одной из отмеченных нами особенностей антителообразования при ре иммунизации явилось то, что в 57% случаев выработка полных антител про исходила в течение 1 месяца после начала реиммунизации.
Таблица Протокол реиммунизации доноров, выработавших полные антитела той же специфичности № № про- Специфич- Число Вновь образовавшиеся полные антитела п/п токола ность сы- инъекций специфичность титр время образо воротки вания (дни) 1 61/15 D 1 D 1:16 2 64/18 D 1 D 1:128 3 72/26 D 1 D 1:128 4 90/44 D 1 D 1:16 5 92/46 D 1 D 1:16 6 101/55 D 1 D 1:128 7 70/24 D 1 D 1:512 8 67/21 D 2 D Ц* 9 97/51 D 2 D 1:256 10 88/42 D 2 D 1:256 11 83/37 D 2 D 1:64 12 71/25 D 2 D 1:64 13 69/23 D 2 D 1:16 14 63/17 D 2 D 1:2 15 53/7 D 2 D 1:1024 16 47/1 D 2 D 1:64 17 13 D 3 D 1:4 18 66/20 D 4 D 1:128 19 78/32 D 4 D 1:128 20 48/2 D 5 D 1:16 21 18 D 7 D 1:8 22 49/3 D 4 С 1:256 23 76/30 D 2 E 1:8 9 D 1:256 24 87/41 D 2 D 1:256 2 С 1:8 25 58/12 D 4 E 1:8 6 D 1:16 6 С 1:16 26 51/5 DC 1 С 1:2 27 54//8 DC 1 С 1:16 28 57/11 DC 1 С 1:8 29 85/39 DC 1 D 1:4 30 102/56 DC 2 D 1:32 31 59/13 DC 2 E 1:2 32 50/4 DC 4 E 1:16 33 95/49 DC 4 D 1:256 34 65/19 DC 7 С 1:8 35 17 DC 12 С 1:8 36 16 DC 16 С 1:8 37 73/27 DC 1 D 1:32 2 С 1:32 38 86/40 DC 2 С 1:128 D 1:16 39 94/48 DC 2 С 1:8 5 E 1:32 40 74/28 DE 2 D 1:4 41 24 E 7 E 1:4 42 31 c 4 c 1:4 * Ц – антитела выявлены в цельной сыворотке.
Появление полных антител на 5 10 день составило 21%, на 11 день 12% и на 21 31 день 24%. В остальных 43% случаев время появле ния антител варьировало от нескольких месяцев до нескольких лет.
Какой-либо зависимости срока появления или исчезновения полных ан тител от фенотипа и количества вводимых эритроцитов, а также кратности ан тигенной стимуляции не установлено.
Продукция неполных антител считается более совершенной формой гу морального иммунного ответа, чем выработка полных антител. Неполные ан титела имеют небольшую молекулу, способны проникать через биологиче ские мембраны, благодаря чему быстрее реагируют с клетками, несущими со ответствующие антигены. Существенным моментом, подтверждающим ука занное положение о большей эффективности неполных антител, является также и то обстоятельство, что неполные антитела вырабатываются и, соот ветственно, встречаются значительно чаще, чем полные.
Полученные нами данные позволяют полагать, что переключение син теза антител, как и другие элементы, характеризующие аллоиммунизацию как сложный, в полной мере еще не познанный биологический феномен, также вариабельно. Способность иммунной системы переключать синтез антиэрит роцитарных IgM-антител на IgG-антитела той же специфичности и, наоборот, IgG-антител на IgM-антитела той же специфичности, очевидна. По видимому, первичная иммунизация запускает кратковременный синтез пол ных антител с последующим переключением на неполные антитела. Повтор ные многократные воздействия иммуногена (реиммунизация) на фоне уже имеющихся неполных антител приводят к дополнительному усилению им мунного ответа в виде образования полных антител той же специфичности.
СПОНТАННЫЕ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫЕ АНТИТЕЛА В зарубежной литературе (Race а. Sanger, 1950;
Grove-Rasmussen а. Le vine, 1954) описаны случаи образования резус-антител, появившихся без ка ких-либо видимых причин (при отсутствии беременностей и гемотрансфузий).
В нашей практике было выявлено два таких случая.
Случай 1.
В январе 1994 года при исследовании крови доноров Дзержинского центра крови на наличие аллоиммунных антиэритроцитарных антител методом конглютинации с 10% рас твором желатина нами были выявлены два донора, в сыворотке которых имелись антитела анти-Е. Обратило на себя внимание то, что их фамилии одинаковы. Оказалось, что это мать и сын.
Мать, П-ва, 1947 года рождения, A(II) ccDee, была зачислена в доноры аллоиммун ной плазмы в 1984 году. В сыворотке ее крови содержались анти-Е-антитела: полные с титром 1:2, неполные – в неразведенной сыворотке. Акушерский анамнез: первая беремен ность в 1972 году закончилась выкидышем;
вторая беременность в 1974 году закончилась рождением здорового ребенка;
третья беременность в 1975 году также закончилась рожде нием здорового ребенка. Гемотрансфузий не было.
Отец, П-в, A(II) ccddEe. Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела в сыворотке его крови отсутствовали.
Первый сын, П-в С., 1974 г. р., O(I) ccDee, впервые стал донором в январе 1994 го да. В сыворотке его крови были выявлены неполные антитела анти-Е в титре 1: 2, полные – в титре 1:4. В анамнезе гемотрансфузий нет.
Второй сын, П-в А., 1975 г. р., A(II) ccDee. В сыворотке его крови присутствовали антитела анти-Е полной формы.
Нами были обследованы ближайшие родственники: бабушка (мать П-вой) и две ее родные сестры на наличие антител к антигенам системы Резус. Аллоиммунных антител у них не обнаружено.
При исследовании обращало на себя внимание большое сходство групповых анти генов крови матери, отца и сыновей:
мать - A ccDee kk Kpb Jka Leb Lub M s Fya отец - A ccddEe kk Kp Jk Jk P Leb Lub M N s Fya Fyb b a b 1 сын - 0 ccDee kk Kpb Jka Jkb Leb Lub M N s Fya Fyb 2 сын - A ccDee kk Kpb Jka Jkb P Leb Lub M N s Fya Fyb Различие матери и отца по антигену Е могло стать причиной сенсибилизации мате ри. Можно предположить, что анти-Е-антитела у матери образовались после первой бере менности, закончившейся выкидышем.
Происхождение антиэритроцитарных антител, появившихся без специ фической антигенной стимуляции, до настоящего времени не имело какого либо удовлетворительного объяснения. Мы полагаем, что их возникновение может быть обусловлено проникновением антителпродуцирующих клеток из кровотока матери в кровоток плода во время родов с последующим прижив лением их в кроветворных органах ребенка.
Не исключено, что подобный механизм возникновения спонтанных ан тител является общебиологическим феноменом и в действительности не столь редок, как это может представиться на первый взгляд. Этот феномен, по видимому, может носить как позитивный характер – обеспечивает противо бактериальную и противовирусную защиту новорожденного, так и негатив ный характер – пополняет контингент лиц с повышенным риском посттранс фузионных осложнений.
Случай 2.
При плановом скрининге антител в сыворотке крови беременной Б-й, 1977 года ро ждения, выявлены анти-CW-антитела. В акушерском анамнезе Б-й пять беременностей.
Первая в 1997 году закончилась рождением ребенка с геморрагическим синдромом, на третьи сутки ребенок умер. Вторая в 1998 году закончилась на раннем сроке выкидышем, третья в 1998 году закончилась медицинским абортом, четвертая в 2000 году закончи лась рождением здорового ребенка, пятая в 2004 году закончилась медицинским абортом.
Гемотрансфузии в анамнезе отрицает.
0(I), CwсDee, kk ?
пробанд A(II), ccddee, kk A(II), CcDee, kk A(II), CcDee, kk анти-CW A(II), CcDee, kk Рис. 4. Групповая принадлежность членов семьи Б-й.
Антиген CW присутствовал только у матери пробанда (рис. 4). Эритроциты мужа, дочери и брата не содержали антигена CW. Антитела анти-СW в титре 1:2 имелись только у Б-й. У ее матери, брата, мужа и дочери анти-СW-антител не обнаружено.
Таблица Протокол титрования сыворотки Б-й с эритроцитами, обработанными протеазой-C Фенотип Агглютинация эритроцитов энзимированных с сывороткой пробанда в разведении с сывороткой с 0,9% рас эритроцитов AB(IV) в раз- твором 2 4 8 16 32 ведении 1:2 NaCl ccddee (Б-й) w C сDee (матери) +++ +++ ++ ++ + CWсddee * +++ +++ ++ + CWCddee* +++ +++ ++ ++ + CcDee (мужа) СcDee (дочери) CcDee (брата) CCDee* ccddee* * эритроциты доноров, +++ агглютинация лепестковая, ++ крупнозернистая, + мелкозер нистая, агглютинация отсутствует.
Сыворотка Б-й с тремя образцами CW-положительных эритроцитов, в том числе ма тери, в ферментном методе реагировала в разведении 1:16 – 1:32 (табл. 4). С собственными эритроцитами, эритроцитами мужа, брата и дочери, а также другими эритроцитами, не со держащими антигена CW, сыворотка не реагировала, что еще раз подтверждало отсутствие антигена CW в эритроцитах близких родственников за исключением матери.
Адсорбция сыворотки эритроцитами, содержащими антиген CW, приводила к пол ному истощению анти-СW-антител (табл. 5). Адсорбция сыворотки эритроцитами, не со держащими антиген CW, практически не сказывалась на активности анти-СW-антител, при сутствующих в сыворотке.
Таблица Протокол адсорбции сыворотки Б-й эритроцитами CW+ и CW После адсорбции эритроци- Агглютинация эритроцитов тами CWcDee CWCDee ccddee CcDee(мужа) CW+ CW + + До адсорбции + + + агглютинация присутствует, агглютинация отсутствует.
Результаты проведенного исследования позволили заключить, что анти W С -антитела, обнаруженные у Б-й, появились вследствие аллоиммунизации ее антигеном СW, присутствующим в эритроцитах матери. Однако эта аллоим мунизация носит необычный характер и, по-видимому, относится к редкому, еще не описанному в литературе типу сенсибилизации.
Попавшие в процессе родов в кровоток Б-й гемопоэтические клетки ма тери могли создать в ее костном мозге очаг кроветворения, продуцирующий эритроциты CW+. Последние, видимо, и послужили причиной ее аллоиммуни зации.
В рассматриваемом случае иммунологическая толерантность пробанда по отношению к антигенам матери, формируемая, как считается, в период эм брионального развития, могла быть преодолена в более позднем, постнаталь ном, или близком к пубертатному, периоде в результате выброса в кровоток большого количества эритроцитов CW+, продуцируемых пережившим клоном гемопоэтических клеток матери. Анти-СW-антитела, выработавшиеся у про банда в ответ на сильный антигенный стимул, очевидно, привели к элимина ции указанного клона, продуцирующего эритроциты CW+, в то время как ан тителогенез в отношении антигена CW сохранился.
Вышеизложенное положение, а именно аллоиммунизация не за счет пе релитых эритроцитов, а за счет эритроцитов, продуцируемых de novo мате ринскими гемопоэтическими клетками, проникшими в организм плода, нахо дит подтверждение в многочисленных случаях трансплантации аллогенного костного мозга. В результате репопуляции пересаженной костномозговой ткани, продуцирующей эритроциты донорского фенотипа, происходит алло иммунизация реципиента. Описаны случаи (Л. П. Порешина, 2004), когда появившиеся противоэритроцитарные антитела полностью подавляли клоны гемопоэтических клеток, послуживших причиной образования этих антител.
Следует упомянуть, что антигены Резус, в том числе CW, кроме эритро цитов человека в окружающей природе не встречаются, поэтому иммунизация CW-антигеном не аллогенного происхождения практически исключена.
Описанные нами случаи помимо теоретического интереса имеют, на наш взгляд, прикладное значение. Перед проведением гемотрансфузий иссле дование сывороток на наличие аллоиммунных антител у доноров и реципиен тов должно быть обязательным независимо от возраста, пола, трансфузионно го и акушерского анамнеза.
ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛОИММУНИЗАЦИИ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ Поскольку частота аллоиммунизации в определенной степени зависит от частоты встречаемости антигенов, мы изучили частоту групп крови в ре гионе Среднего Поволжъя и сопоставили эти данные с аналогичными показа телями по другим регионам Российской Федерации (табл. 6).
Таблица Распределение фенотипов систем АВ0, Rh и Келл среди населения некоторых регионов Российской Федерации Частота фенотипа (в %) в городах:
Дзержинск Москва Сургут Первоуральск Сыктывкар Фенотип (собств. (Башлай А. (Меркулова (Скудицкий А. (Мороков В.
данные) Г., 1978) Н. Н., 1999) Е., 2000) А., 1992) 0 33,5±0,35 34,2 36,16*** 36,00*** 37,78*** А 35,4±0,36 37,3*** 31,49*** 31,00*** 29,86*** В 22,4±0,31 20,8*** 23,33 24,00*** 25,02*** АВ 8,7±0,21 7,7** 9,03 9,00 7,33*** СсDee 36,2±0,5 34,3** 33,45*** 32,28*** 29,20*** CCDee 19,1±0,4 19,4 20,22*** 16,18*** 17,84** СcDEe 14,6±0,4 14.9 19,29*** 20,78*** 18,04*** сcDEe 10,7±0,3 11,2 8,62* 11,45* 14,62*** сcDEE 1,7±0,3 2,49*** 0,54*** 0,18*** 4,35*** сcDee 1,9±0,1 2,21 1,87 2,21 1,44** сcddee 14,1±0,3 12,71** 13,97 14,56 12,20*** Ccddee 1,2±0,1 1,89 1,67 1,44 0,69*** CCddee 0,1±0,03 0,03*** 0,02*** 0,18*** 0, ccddEe 0,2±0,04 0,07 0,19*** 0,22*** 0, CCDEe 0,2±0,04 0,07 0,009*** 0,54*** 0,09** K+ 7,6±0,2 8,0 6,21*** 6,0*** 6,61** 92,4±0,32 92,0 93,79* 92,00 93,39* K Примечание. Различия статистически значимы: * p0,05;
** p0,01;
*** p0,001.
Полученные данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости групп крови АВ0 в Нижегородской области очень близка к частоте их распре деления в Центральной России. Достоверно чаще, чем в районах Среднего Приобья (г. Сургут), Среднего Урала (г. Первоуральск), Республике Коми (г.
Сыктывкар), в регионе Среднего Поволжья встречается группа A (31,49%, 31,%, 29,86% и 35,4% соответственно).
У D-положительных лиц чаще выявляется фенотип CcDee (36,21%), ме нее часто – фенотипы ccDee (1,9%) и ccDEE (1,67%). Фенотипы Ccddee, CCddee, ccddEe (соответственно у D-отрицательных лиц) составили 1,51%.
Частота фенотипа ccddee в Нижегородской области (14,08 %) совпадает с таковой в Первоуральске и Сургуте (14,56% и 13,97% соответственно), но несколько выше, чем в Сыктывкаре (12,21%). Фенотип CcDee встречался ча ще (36,21%), чем в Сургуте (33,45 %) и Первоуральске (32,28%).
Частота фенотипа ccDEE (1,67%) в несколько раз выше, чем на Среднем Урале и в Нижнем Приобье (0,18% и 0,54% соответственно), но значительно ниже, чем в Коми ССР.
Частота встречаемости антигена K (7,6%) в Среднем Поволжье практи чески совпадает с частотой встречаемости этого антигена в Москве (8,0%) и несколько выше, чем в Сургуте, Первоуральске и Сыктывкаре (6,2%, 6,0%, 6,61% соответственно).
В табл. 7 показано распределение генов среди населения Среднего По волжья, Центрального региона, Среднего Урала, Среднего Приобья, Респуб лики Коми.
Таблица Распределение генов систем АВ0, Rh и Келл среди населения некоторых регионов Российской Федерации Частота генов (в %) в городах:
Дзержинск Москва Сургут Первоуральск Сыктывкар Ген (собств. (Башлай А. (Меркулова (Скудицкий А. (Мороков В.
данные) Г., 1978) Н. Н., 1999) Е., 2000) А., 1992) 57,88 58,48 60,13*** 60,00*** 61,47*** r 25,23 25,84 22,87*** 22,54*** 20,75*** p 16,99 15,44*** 17,75 18,15** 17, q 42,13 41,47 42,79 38,38*** 36,86*** СDe 12,77 15,42*** 11,28** 12,12 20,62*** cDE 37,55 35,65** 37,38 38,16 34,92*** cde 2,53 3,10** 2,50 2,90 2,06** cDe 1,60 2,65*** 2,23*** 1,89 0,98*** Cde 0,27 0,36 0,25 0,29 0, cdE 0,02 0,01 0,01 0,70*** 0,12** CDE 3,88 4,08 3,15** 4,08 3,36* K Примечание. Различия статистически значимы: * p0,05;
** p0,01;
*** p0,001.
В Среднем Поволжье чаще встречаются аллели CDe, cde, Cde;
реже cDE. Выявленные различия можно объяснить присутствием в выборках по Сыктывкару и Сургуту лиц других национальностей коми, ханты и др.
В результате обследования 1350 доноров, имеющих разные фенотипы по системе Резус, нами установлена частота распределения антигена СW (табл.
8).
Таблица W Частота антигена С у лиц с разным фенотипом Rh-Hr Количество лиц С W+ у доноров [в абс. ч. (в%)]в городах:
Фенотип Дзержинск Москва (СПК ДЗ) Москва (ГНЦ n=1350 n=7489 РАМН) n= CcDee 34 (2,51) 272 (3,63) 89 (1,91) CCDee 28 (2,07) 162 (2,16) 94 (2,09) ccDEe 0 3 (0,04) CCDEe 0 3 (0,04) CcDEe 12 (0,88) 0 26 (0,55) CcDEE 0 1 (0,01) ccDee 0 0 29 (0,62) Ccddee 1 (0,07) 2 (0,02) 1 (0,02) CCddee 0 5 (0,04) ccddee 0 0 Всего: 75 (5,5) 448 (5,98) 239 (5,13) Частота антигена СW в Дзержинске (5,5%) и Москве (5,13%;
5,98%) примерно одинакова. Антиген СW существенно чаще встречался у лиц, имею щих антиген С в гомо- или гетерозиготной форме. У лиц, имеющих генотип с/с, антиген СW нами не выявлен. Вероятно, локус СW, не являясь аллелем С, в то же время, как и С, чаще комбинируется с геном RHD, чем с геном RHCE.
Выявленные у жителей Среднего Поволжья антиэритроцитарные анти тела распределялись по специфичности в последовательности: анти-D 81,5%, анти-DС – 5%, анти-Е – 4,2%, анти-с – около 2%., анти-CW и анти-e по 0,5%, анти-K – 6% (табл. 9).
Таблица Распределение антиэритроцитарных антител по специфичности Специ- Частота антител в городах:
фич- Дзержинск (n=216) Москва (С. И. Дон- Первоуральск (А. Е.
ность сков и др., 2004) Скудицкий, 2001) абс. ч. % антител % % D 176 81,5 64,99 DC 11 5,1 14,46 19, DE 0 0 0,96 4, E 9 4,2 3,9 2, C 0 0 0,57 1, c 4 1,9 3,77 3, e 1 0,5 0,43 0, Cw 1 0,5 1, K 13 6,0 6,7 1, другие 1 0,5 1,36 8, Антитела анти-E с одинаковой частотой встречались в Дзержинске и Москве (4,2% и 3,9%), в Первоуральске частота их была в 2 раза меньше 2,2%.
В Дзержинске и Москве с одинаковой частотой встречались антитела анти-K (6,0% и 6,7%), в Первоуральске они встречались в 6 раз реже (1,1%).
На основании наших наблюдений мы пришли к заключению, что алло иммунизация антигенами эритроцитов (как, очевидно, и другими аллоантиге нами клеток крови) имеет характерные популяционные отличия. Об этом сви детельствуют результаты сравнения индекса сенсибилизации населения (табл.
9) в различных географических зонах Российской Федерации: Среднем (Ни жегородская область, г. Дзержинск) и Нижнем Поволжье (Саратовская об ласть, г. Саратов), Москве и Московской области, Республике Коми (г. Сык тывкар), Приуралье (Свердловская область, г. Первоуральск), Среднем При обье (Тюменская область, города Сургут и Нижневартовск).
Таблица Индекс сенсибилизации населения в различных городах Российской Федерации Город Число Число лиц с ИСН Источник обследованных антителами Дзержинск 49190 42 0,08 собственные данные, Дзержинск 62408 58 0,09 собственные данные, Москва 90021 152 0,16*** собственные данные, Москва 1331612 2511 0,18*** собственные данные, Саратов 107675 192 0,18*** Л. С. Костина, Смоленск 14311 33 0,23*** Н. М. Михайлова, Сыктывкар 9546 15 0,16*** Н. Д. Герасимова, Первоуральск 460874 2285 0,49*** А. Е. Скудицкий, Сургут 88832 330 0,37*** Н. Н. Меркулова, Нижневартовск 8182 48 0,58*** Н. В. Веснина и др., Примечание: различия достоверны при p0,001.
Первая популяционная особенность аллоиммунизации заключается в том, что ее частота в каждом конкретном регионе представляет собой посто янную величину, подверженную, по-видимому, лишь незначительным коле баниям. Так, индекс сенсибилизации населения, установленный нами в раз ные годы, составил в г. Дзержинске 0,08% (1998 г.), 0,09% (2007 г.);
в Москве 0,16% (1998 г.), 0,18% (2006 г.). Эти различия не являются статистически значимыми, что позволяет полагать, что индекс сенсибилизации является по стоянной величиной для данных территорий.
Второй особенностью аллоиммунизации как популяционного процесса является ее неравномерность (неодинаковая частота) от региона к региону.
В Среднем Поволжье индекс сенсибилизации населения составил 0,08%, в Нижнем Поволжье (г. Саратов) 0,18%, в Центральном районе (г.
Москва) 0,18%, г. Смоленск 0,23%, в Северо-западном регионе (Республи ка Коми, г. Сыктывкар) 0,16%.
Обращает на себя внимание высокое значение индекса сенсибилизации в Свердловской области (г. Первоуральск) и Тюменской области (гг. Сургут и Нижневартовск), где он составил 0,49%;
0,37% и 0,58% соответственно. Раз личия статистически достоверны.
Третья популяционная особенность аллоиммунизации, на наш взгляд, заключается в причинах ее неравномерности. Одним из объяснений неравно мерности частоты аллоиммунизации населения на земном шаре может слу жить развиваемое нами (С. И. Донсков, И. С. Липатова, 2001) положение о зо нах генопенетрации или зонах геногеографических стыков.
В России примером таких зон могут служить города Первоуральск – граница Европы и Азии, Сургут и Нижневартовск, характеризующиеся выра женной метизацией населения. Индекс сенсибилизации в этих районах осо бенно высок: 0,37% 0,58%.
По-видимому, геногеографические стыки, зоны генопенетрации, служат источником необычных антител, увеличивая в целом индекс сенсибилизации населения данного региона. Уместно упомянуть, что антитела системы Diego (анти-Dia), антитела Sutter (анти-Jsa) системы Kell и некоторые другие были открыты именно в таких зонах: Diego в Венесуэле в семье европейки и ин дейца, Sutter в США при переливании европейцу крови донора негра.
Характерно, что индекс сенсибилизации населения Российской Федера ции возрастает по мере продвижения с Запада на Восток, что может быть свя зано с увеличением частоты смешанных браков представителей разных рас (европеоидов и монголоидов), существенно отличающихся по частоте распре деления трансфузионно опасных антигенов эритроцитов.
ВЫВОДЫ 1. Антителообразование при реиммунизации антигенами эритроцитов харак теризуется полиморфизмом, о чем свидетельствует различная степень вы раженности иммунного ответа, динамика образования и длительность цир куляции антител.
2. Реиммунизированные лица по способности отвечать антителообразовани ем на антигенный стимул делятся на 5 групп (типов): с инертным, низким, средним, высоким и сверхвысоким уровнем активности антителообразова ния.
3. Уровень антителообразования зависит от фенотипа вводимых эритроцитов и кратности антигенной стимуляции. Высокий уровень иммунного ответа достигается при реиммунизации эритроцитами ccDEE, что, очевидно обу словлено двойной дозой иммуногена D, присутствующего в субстрате.
4. В процессе реиммунизации имеет место переключение синтеза антиэрит роцитарных IgM-антител на IgG-антитела той же специфичности и, наобо рот, IgG-антител на IgM-антитела той же специфичности. Антигенная стимуляция на фоне имеющихся неполных антител приводит к образова нию полных антител в 42% случаев.
5. В отличие от искусственной иммунизации, при которой антитела анти-C, анти-E практически не вырабатываются, при реиммунизации сенсибилизи рованных лиц такие антитела получить достаточно легко.
6. Впервые в РФ обнаружены спонтанные антиэритроцитарные антитела и предложено объяснение механизма их происхождения. Антиэритроцитар ные антитела могут вырабатываться без антигенной стимуляции вследст вие трансплацентарного переноса антителообразующих клеток из кровото ка матери в кровоток плода.
7. Аллоиммунизация к антигенам эритроцитов как популяционный процесс характеризуется относительным постоянством для данного региона, нерав номерностью в разных регионах, повышенным уровнем в зонах геногео графических стыков (зонах генопенетрации).
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Башлай А. Г., Донсков С. И., Мусатова В. С., Пискунова Т. М., Моргулис Н. Б., Бирюкова А. Г., Данилова Е. М., Казаринова А. А., Каландаров Р. С., Червяков В. И., Липатова И. С. Частота аллоиммунизации к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов // Всероссийская конференция «Трансфу зиология и служба крови». Тезисы докладов. М., 1998. С. 61.
2. Донсков С. И., Липатова И. С. Аллоиммунизация антигенами эритроцитов – глобальный популяционный процесс // Вестник службы крови России.
М., 2001. № 3. С. 18 – 24.
2а. Донсков С. И., Липатова И. С. Аллоиммунизация антигенами эритроцитов – глобальный популяционный процесс // Проблемы гематологии и переливания крови. 2001. № 3, С. 33 – 39.
3. Донсков С. И., Пискунова Т. М., Липатова И. С., Червяков В. И. Случай спонтанного антителообразования к антигенам системы Резус (возможный механизм феномена) // Вестник службы крови России. М., 1998. № 4. С. 29.
4. Донсков С. И., Порешина Л. П., Липатова И. С., Червяков В. И., Зотиков Е.
А. Выявление противоэритроцитарных антител у лиц, не имевших анти генной стимуляции // Материалы научно-практической конференции «Ак туальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Санкт-Петербург.
2000. С. 242 243.
5. Донсков С. И., Башлай А. Г., Червяков В. И., Липатова И. С., Моргулис Н.
Б., Бирюкова А. Г., Данилова Е. М., Мельникова Т. В. Сенсибилизация на селения к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов // Всероссий ская конференция «Трансфузиология и служба крови». Тезисы докладов.
М., 1998. С. 69.
6. Донсков С. И., Дубинкин И. В., Кравчук О. А., Голодная Ж. И., Данилова Е. И., Еремкина Е. И., Липатова И. С., Пискунова Т. М., Казаринова А. А.
Распределение антигена C W среди доноров крови Москвы и Дзержинска // Проблемы гематологии и переливания крови. М., 2005. № 1. С. 31.
7. Донсков С. И., А. Г. Башлай, Т. М. Пискунова, В. И. Червяков, И. С. Липа това. Инструкция по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Келл и с(hr') // Иммуносерология (нормативные документы). М., 1998. С. 140 141.
8. Донсков С. И., Липатова И. С. Необычный случай образования анти-CW антител (о природе феномена спонтанных противоэритроцитарных анти тел) // Вестник службы крови России. М., 2007. № 3. С. 18 19.
9. Климова К. Н., Минеева Н. В., Мороков В. А., Барышев В. А., Червяков В.
И., Липатова И. С., Махина А. М. Об определении резус-принадлежности крови человека // Гематология и трансфузиология. М., 1995. № 6. С. 40.
10. Липатова И. С., Донсков С. И. Индивидуальные и групповые особенности антителообразования у доноров-добровольцев при реиммунизации антиге нами Резус и Келл // Вестник службы крови России. М., 2007. № 2. С. 23.
11. Липатова И. С, Червяков В. И. Редкий случай аллоиммунизации к антиге ну rh'(Е) системы Rhesus // Проблемы гематологии. 1998. № 2. С. 34.
12. Минеева Н. В., Климова К. Н., Червяков В. И., Липатова И. С. и др. Опыт организации работы по получению наборов антиэритроцитарных реагентов к минорным антигенам в условиях городской службы крови // Новое в трансфузиологии. М., 1995. № 10. С. 73 76.
13. Червяков В. И., Липатова И. С. Организация обязательного фенотипиро вания крови доноров по антигену Келл // 3-ий Международный семинар «Проблемы безопасности в трансфузионной медицине». Тезисы докладов.
Екатеринбург. 1995. С. 34 36.
14. Червяков В. И., Липатова И. С. Профилактика посттрансфузионных ос ложнений, обусловленных фактором Келл // Новое в трансфузиологии. М., 1997. № 19. С. 52 – 55.
15. Червяков В. И., Липатова И. С. Профилактика посттрансфузионных ос ложнений, обусловленных минорными антигенами эритроцитов // Новое в трансфузиологии. М., 1997. № 20. С. 60 63.
16. Червяков В. И., Липатова И. С., Окатышева Н. А. Оптимизация подбора пар донор-реципиент // Проблемы гематологии. М., 2006. № 1. С. 85 – 86.
17. Червяков В. И., Липатова И. С., Окатышева Н. А., Минеева Н. В. Некото рые аспекты работы центра крови по профилактике посттрансфузионных осложнений // Российская конференция «Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии». Тезисы докладов. С - Петербург. 1995. С. 426.