Оценка динамики патологического процесса и эффективности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по состоянию клеточного обновления эпителиоцитов пищевода
На правах рукописи
ЧАПЛЫГИН Николай Васильевич ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ПО СОСТОЯНИЮ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ПИЩЕВОДА 14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САРАТОВ 2002
Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры, спортивн и физиотерапии Саратовского государственного медицинского универс Научный руководитель доктор медицинских наук профессор А.Г. Чиж
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор В.Д. Пасечников доктор медицинских наук профессор А.П. Ребров Ведущее учреждение - Астраханская медицинская академия.
Защита состоится « 5 » июля/ 2002 года на заседании диссертационного Совета Д 208.094.02 Саратовского государственного медицинского университета (410026, С
С диссертацией можно государственного медицинского уни
Автореферат разослан « »;
Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. По данным различных авторов, 40-50% населения с различной частотой испытывают изжогу - основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Kahrilas P.J., 1996;
Sonnerberg A., El-Sеrad Н, 1997], а рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц по результатам эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Westbrook J.I. et al., 2001].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по частоте встречаемости, вариантам течения и характеру осложнений приобретает лидирующее положение в структуре гастроэнтерологической заболеваемости [Шептулин А.А., 2000;
Dent J., 1998;
Jankowski J.A. et a!.. 1999].
Исследование молекулярных механизмов запрограммированной гибели клетки стала в последние годы одной из самых актуальных проблем медицины.
Появляется все больше доказательств роли нарушений клеточного обновления в развитии и прогрессировании патологических процессов в пищеварительной системе [Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001;
Blake AJ., Gregory J.G., 1997;
Haubrich W.S., 2000]. В то же время, отсутствуют данные о взаимосвязи воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода с процессами клеточного обновления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто имеет торпидное течение и в ряде случаев рефрактерна к проводимой терапии. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, нежелательные побочные действия лекарственных препаратов, особенно при их длительном применении, обусловливают необходимость использования для лечения больных гастроззофагеальной рефлюксной болезнью различных немедикаментозных методов воздействия.
В качестве дополнительного метода воздействия на активность воспалительного процесса в пищеводе может быть использована лазеротерапия, оказывающая многообразные биологические эффекты, среди которых основными являются противовоспалительный и иммуномодулирующий. В то же время исследования воздействия лазера на структурно-функциональные показатели слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе не проводились. Учитывая изложенное, изучение процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сопоставлении с факторами агрессин в пищеводе, структурными особенностями слизистой оболочки, проведенное в динамике (на фоне традиционных медикаментозных и немедикаментозных - лазерных - методов лечения), является актуальным.
Цель исследовании Обоснование применения лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе анализа клинико эндоскопических и морфологических данных.
Задачи исследования 1. Изучить процессы пролиферации и апоптоэа у больных катаральной и эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Оценить влияние бактериальной экспансии Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода и антральном отделе желудка на развито воспалительного процесса в нижней части пищевода.
3. Дать клиническую оценку эффективности применения чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гасгроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
4 Изучить процессы клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и структурные особенности его слизистой оболочки по результатам чрескожной лазеротерапии и только медикаментозной схемы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
5. Выявить течения гастроэзофагеальной зависимость характера рефлюксной болезни от состояния процессов клеточного обновленка эпителиоцитов пищевода.
Научная новизна Впервые определены особенности процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при катаральной и эрозивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Показана роль Helicobacter pylori в нарушении апоптоза эпителиоцитов пищевода и формировании хронического воспалительного процесса в нижней части пищевода. Впервые оценено влияние чрескожной лазеротерапии на динамику воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода, пролиферацию и апоптоз эпителиоцитов дистального отдела пищевода.
Впервые определена- возможность прогнозирования течения эрозий пищевода на основании исследования процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода.
Практическая ценность Обоснованы эффективность и патогенетическая направленность применения лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ведет к сокращению сроков эпителизации эрозивных дефектов, обеспечивает регрессию воспалительных изменений, уменьшает метаплазию пищеводного эпителия, склеротические изменения, способствует восстановлению процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и предупреждает рецидивирование заболевания.
Установленные особенности нарушений пролиферации и апоптоза при катаральном и эрозивном эзофагите дают возможность использовать эти показатели в качестве дополнительных прогностических критериев развития эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Внедрение в клиническую практику методов оценки апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода позволяет адекватно оценить эффективность лечения и прогнозировать сроки заживления эрозий пищевода.
Основные положения» выносимые на защиту I. Нарушение процессом апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода является непременным проявлением обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Развитие катарального эзофагита сопровождается повышением активности пролиферации, а эрозивного - активацией aпоптоза в сочетании со снижением пролиферативной активности эпителиоцитов пищевода.
2. Инвазия Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода чаще вторична, формируется на фоне предварительной перестройки пищеводного эпителия в цилиндрический и усугубляет воспалительно-деструктивные изменения я пищеводе путем потенцирования активности апоптоза.
3. Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью патогенетически обосновано, так как ведет к регрессии воспалительных изменений в пищеводе, уменьшению метаплазии пищеводного эпителия и экспансии Helicobacter pylori в пищеводе и антральном отделе желудка, нивелированию нарушений процессов клеточного обновления.
4. Результаты исследования пролиферации и апоптоза могут служить критериями оценки эффективности терапии и сроков заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода.
Внедрение результатов исследовании в практику Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиническая проблема, принципы лечения)» (Саратов, 2001) и «Комплексная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением гелий-неонового лазера» (Саратов, 2001), утвержденные Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Методы и результаты исследования внедрены в практику 4-й городской больницы г. Ставрополя, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Результаты работы используют курсе лекций и на практических занятиях по физиотерапии для студентов старших курсов, для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ставропольской медицинской академии и Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2001), Всероссийской научно практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), совместной научной конференции кафедр лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, патологической анатомии, факультетской терапии педиатрического факультета и факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (март,2002).
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 методических рекомендаций для врачей-гастроэнтерологов, физиотерапевтов, терапевтов, одобренных к печати Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, включая раздел, посвященный описанию материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит источников, из них 84 отечественных и 222 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы.
МАТЕРИАЛЫ И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных в настоящей работе задач обследовано 150 человек,.из них: 52 пациента с катаральным, 6 8 - е эрозивным эзофагитом и 30 больных хроническим диффузным гастритом. После первоначального обследования 6S пациентам (30 - с катаральным эзофагитом, 38 — с эрозивным) в рамках комплексной схемы лечения проводилась чрескожная лазеротерапия.
S2 больным (22 — катаральным эзофагитом, 30 - эрозивным) - только медикаментозная терапия.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрит» базировалась не классификационных критериях Европейской группы по изучению данной патологии в Генвиле (Бельгия. 1997). Верификация хронического гастрита осуществлялась по классификационным признакам.
предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990, Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [ Аруин Л.И. о соавт., 1993,1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев.
Наблюдение за больными проводили по единой программе, включавшей общеклиническое обследование, внутрипищеводную рН-метрию, эзофагогастроскопию. При эзофагоскопии мы придерживались тактики.
предложенной Д.И. Тамулевичюте и A.M. Витенас (1986): применение эндоскопов с торцовой или торцово-боковой оптикой, тщательная анестезия зева, отказ в премедикации от препаратов, влияющих на функцию кардиального сфинктера пищевода, инсуффляция воздуха для оценки венозного наполнения кровеносных сосудов. В ряде случаев при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы эзофагогастродуоденоскопия сочеталась с полипозиционным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта.
Внутрипищеводную рН определяли при помощи ацидогастрометра и двух электродных зондов по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Динаром (1974);
рН регистрировали в реальном масштабе времени. Положение электродных зондов контролировали эндоскопически.
Материал для морфологического исследования получали прицельно под контролем эзофагогастроскопа из кардиального отдела пищевода выше Z-линии и антрального отдела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозин, для определения Helicobacter pylori в слизистой оболочке актуального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки о поверхности биоптатов, окрашенные по Романовскому-Гимзе.
Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского институт биорегуляции и геронтологии Севере западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора. И.М. Кветного, за что автор выражает искреннюю признательность.
Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучались иммуногистохимическим методом PCNA (proliferative cell nuclear antigen) с применением моноклональных антител к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (клон PC 10, Sigma, St Louis, USA, титр 1:1000) с последующей электронной микроскопией структуры клеток.
Электронно-микроскопическое исследование эндокринных клеток проводили на полутонких срезах, окрашенных уранил-ацетатом я цитратом свинца, и изучаемые объекты наблюдали в электронном микроскопе JEM- I00B (JEOL, Tokyo, Japan).
Всем обследованным пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью назначали комплексное лечение, при эндоскопическом контроле за его результатами. Медикаментозную терапию осуществляли по общепринятой схеме, включающей блокаторы Н2-гистаминорецепторов или ингибиторы протонной помпы и прокинетики.
При наличии в слизистой оболочке Helicobacter pylon проводили эрадикационную терапию, включавшую ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата (метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки а течение 7 дней).
Чрескожную лазеротерапию осуществляли с помощью прибора «Узор» с ближним инфракрасным диапазоном злектромагнитного излучения от 0,8 до 1,4 мкм, позволявшим доставлять энергию к тканям и органам человека на 5-6 см.
Режим работы: частота 80 Гц при слабо выраженном болевом синдроме и 1500 Гц при интенсивном болевом синдроме. Экспозиция 256 с на зону за 1 сеанс.
В течение одного сеанса воздействовали на 2-3 зоны (нижняя треть грудины, эпигастральная область и область максимально выраженной болевой точки).
Процедуры проводили ежедневно. Курс лечения -10 процедур.
Математическую обработку результатов исследования выполняли помощью статистического пакета программ «MEDSTAT». У пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим диффузным гастритом были изучены 37 клинических, инструментальных, функциональных я морфо функциональных показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ С О Б С Т В Е Н Н Ы Х И С С Л Е Д О В А Н И Й И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е Анализ клинической картины гастрозэофагеальной рефлюксной болезни свидетельствует, что основными жалобами, заставляющими обратиться больного к врачу, являются изжога и ретростернальная боль, имеющая особенности в зависимости от тяжести изменений в дистальном отделе пищевода. Наиболее часто больных гатроэзофагеальной рефлюксной болезнью беспокоит боль натощак в загрудинной области, однако постоянный болевой синдром, усиливающийся в горизонтальном положении, более характерен для эрозивного процесса в пищеводе.
Сопоставление факторов, способствующих развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (питание, курение, прием алкоголя, дуоденогастральный рефлюкс, избыточная масса тела, сопутствующая патология), позволяет предположить, что они являются общими аутопатогенными факторами, каждый из которых не имеет самостоятельного значения в формировании гастроэзофагельной рефлюксной болезни, или встречаются достаточно редко, чтобы самостоятельно определять формирование патологии. Вероятно, их суммация способствует появлению и прогрессированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Сравнительный анализ внутрипищеводной рН у больных с катаральной и эрозивной формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждает общепринятую точку зрения на важную роль кислой среды в формировании воспалительных и эрозивно-язвенных поражений нижней часта пищевода. Так, по мере снижения уровня pH в нижней части пищевода с 3,5 до 2, отмечается трансформация катаральных изменений в эрозивные.
Предпринятая нами попытка выделить какие-либо патогномоничные симптомы или значимые диагностические критерии, позволяющие убедительно дифференцировать характер поражения слизистой оболочки пищевода, на увенчались успехом. Дифференциация может быть достигнута только при использовании эндоскопических и морфологических методов исследования. Морфологически катаральный эзофагит проявляется отеком, лимфоплазмацитарной инфильтрацией, реже полнокровием слизистой оболочки пищевода, стазом крови в сосудах, расширением венул, гиперплазией базальной зоны. Специфическими признаками эрозивного эзофагита служат полнокровие, атрофические изменения, истончение эпителиального слоя, нарушение слоистости эпителия, полиморфные лимфоплазмоцитарные инфильтраты в толще эпителия и в субэпителиальном слое, выраженный отек.
Морфологическое исследование слизистой оболочки дистального отдела пищевода демонстрирует выраженные процессы замещения нормального плоского эпителия цилиндрическим (32,7% больных катаральным и 48,5% больных эрозивным эзофагитом).
Клинико-эндоскопические и морфологические исследования дают основание высказать мнение о наличии хронического гастрита у абсолютного большинства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом если у пациентов с катаральным эзофагитом преобладает поверхностный гастрит, то у больных эрозивным эзофагитом доминирует смешанный, что позволяет утверждать о нарастании изменений в пищеводе по мере формирования атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. При гистобактериоскопическом исследовании экспансию Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка определяли у 75% больных катаральным и у 80% больных эрозивным эзофагитом. Наличие хеликобактерного гастрита практически у 80% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью свидетельствует об участии Helicobacter pylori в формировании моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта.
Вместе с тем микробная экспансия в дистальном отделе пищевода.
независимо от глубины поражения этого отдела, определялась не более чем у 16% больных. Во всех случаях у данного контингента больных отмечалось сочетанное поражение Helicobacter pylori слизистой оболочки нижней части пищевода и астрального отдела желудка. В подавляющем числе случаев Helicobacter pylori со слизистой оболочки пищевода были выделены только у больных с цилиндрической метаплазией слизистой пищевода. Вероятно, частота выявления хеликобактериоза в пищеводе обусловлена как выраженностью гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, так и наличием метаплазии пищеводного эпителия.
Оценивая степень микробной экспансии у пациентов с различными вариантами течения заболевания, мы пришли к заключению, что III степень обсеменения Helicobacter pylori достоверно чаще встречается при эрозивной форме эзофагита. Это может служить аргументом для утверждения об определенной зависимости формирования эрозивного эзофагита от степени микробного обсеменения Helicobacter pylori.
В связи с этим вышеназванные данные позволяют предполагать, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать как с микробной экспансией пищевода, так и без нее. Формирование гастроэзофагеального рефлюкса, безусловно, можно связать с длительным характером нарушений нейрогуморальной регуляции, возникающей на фоне хронического гастрита, иди наследственной предрасположенности к гиперплазии нейроэндокринных клеток в антропилородуоденальной зоне [Зверков И.В. с соавт., 1996;
Lenmann F.S., et al., 1996;
PeruaD.A., 1997].
В ходе исследований последних лет продемонстрирована роль нарушений процессов клеточного обновления в формировании и прогрессировании патологии желудочно-кишечного тракта.
Проведенные исследования показали, что для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерны изменения пролиферативной активности и жизнеспособности эпителиоцитов пищевода. Так, у пациентов с катаральным эзофагитом имеет место повышение индекса PCNA (IPCNA) эпителиоцитов пищевода при нормальном числе индекса апоптозов (Iapopt)- При эрозивном эзофагите процессы клеточного обновления демонстрируют достоверное снижение пролиферативной способности и увеличение процента гибели клеток в форме апоптоза по сравнению со значениями в контрольной группе и группе пациентов с катаральным рефлюкс-эзофагитом (табл.1).
Таблица Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода при различных формах рефлюкс-эзофагита Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе больных хроническим диффузным гастритом (р0,05);
# показатели имеют достоверное различие со значениями у пациентов с эрозивным рефлюкс эзофагитом (р0,05).
Снижение пролиферативной активности и нарастание числа апоптозов характерны только для больных эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Следовательно, IPCNA И Iаpopt могут быть морфологическими маркерами эрозивного эзофагита и использоваться для прогнозирования эрозивного поражения пищевода.
В свою очередь, контаминация Helicobacter pylori в пищеводе сопровождается возрастанием апоптознои активности в эпителии пищевода, что подтверждается прямой корреляцией между степенью обсеменения Helicobacter pylori в нижней части пищевода и апопотозным индексом (r - 0,587 при р0,05).
Выявленные нарушения клеточного обновления способствуют тому, что генеративной зоны и не претерпев клетки ускоренно перемешаются иг полноценной дифференциации оказываются в тех местах, где обычно располагаются зрелые специализированные эпителициты Результатом этого может стать ослабление Функциональной способности клеток С' одной стороны, чрезмерный апоптоз при наличии цилиндрической метаплазии у больных может служить протективным рефлюкс-эзофагитом фактором против ткани и избыточной меточной пролиферации, роста опухолевого процесса Однако вследствие увеличения числа апоптозов при снижении активности пролиферативных процессов возможны атрофические изменения и хронизация эрозий слизистой оболочки пищевода.
Недушим фактором в возникновении тастроээофагеальной рефлюксной болезни выступает первичная или вторичная слабость нижнего пищеводного сфинктера. Одним из наиболее важных механизмов, способствующих снижению пищеводного сфинктера, является гастрит, тонуса нижнего хронический преимущественно хеликобактерной природы. В результате длительной кислотно' панической агрессии нарушаются соотношения между пролиферацией клеток и их гибелью в форме апоптоза, плоский пищеводный эпителий трансформируется в цилиндрический, тем самым создаются условия для контаминации слизистой оболочки пищевода Helicobacter pylori, который, в свою очередь, усугубляет изменения процессов клеточного обновления. Укапанные факторы, с одной стороны, свидетельствую о сложных эндогенных механизмах развития заболевания, а с другой - открывают новые возможности коррекции развития патологических процессов в пищеводе.
С этих позиций особое значение в оценке эффективности применения лазеротерапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью приобретает изучение динамики процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и хеликобактерной экспансии.
Анализ клинических, данных, и эндоскопической картины показал, что ори применение в комплексном лечении больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом чрескожной лазеротерапии способствует полной ликвидации болевого и диспептического синдромов в более короткие сроки, чем при медикаментозном лечении данного контингента больных (р0,05). У пациентов с эрозивным эзофагитом чрескожная лазеротерапия приводит к сокращению сроков эпителизации эрозий пищевода.
Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет достичь ликвидации кислотно-пептической агрессии в пищеводе, тогда как через месяц после медикаментозного лечения показатели внутрипищеводного рН у больных эрозивным эзофагитом не превышали 4,0.
Отмечено, что при сочетании медикаментозной терапии с воздействием лазерным излучением регрессия воспалительных изменений я улучшение микроциркуляции в дистальном отделе пищевода наступают достоверно чаще, чем только при медикаментозном лечении (р0,05).
У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получавших чрескожное лазерное воздействие, не наблюдалось нарастания склеротических изменений в слизистой оболочке пищевода (р0,05 по сравнению с показателями до лечения), тогда как при лекарственной терапии данного контингента больных достоверно увеличивались фиброзные изменения (р0,05 по сравнению с показателями до лечения).
Эффективность проводимой антибактериальной терапии в сочетании с лазерным воздействием у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью несколько выше, чем при традиционном подходе к тактике ведения данного контингента больных. Так, в результате применения двух антибактериальных средств и чрескожной лазеротерапии эрадикация в нижнем отделе пищевода была Достигнута у 93,3% больных катаральным и у 92,1% - эрозивным эзофагитом, в в антральном отделе желудка - у 86,7 и 86,8% пациентов соответственно. При медикаментозном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эрадикация наблюдалась в пищеводе в 86,4 и 86,7%, в антральном отделе желудка в 68,2 и 86,7% случаев соответственно у больных катаральным и эрозивным эзофагитом.
В процессе исследования достоверных различий между сравниваемыми группами больных по степени обсеменения Helicobacter pylori после проведенной терапии не обнаружено.
По результатам морфометрического анализа, проведенного в динамике, у больных катаральным эзофагитом через две недели с начала терапии наблюдалось повышение пролиферативной активности эпителиоцитов пищевода по сравнению со значениями как до лечения, так и в группе больных хроническим диффузным гастритом, а через месяц индекс PCNA соответствовал показателям в контрольной группе (табл.2).
Таблица Динамика клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при катаральном эзофагите Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе больных хроническим диффузным гастритом (р0,05);
" - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р0,05).
В группе больных катаральным эзофагитом, получавших только медикаментозную терапию, пролиферативные процессы протекали менее интенсивно и длительнее по времени - через месяц после начала терапии пролиферативная активность клеток несколько превосходила значения в контрольной группе.
эрозивном эзофагите через две недели с начала лазеротерапии При наблюдалось возрастание апоптозов в среднем на 15%, что компенсировалось увеличением пролиферативной активности в среднем на 2 0 % по сравнению с показателями после применения чрескожной до лечения. Через месяц, лазеротерапии процессы клеточного обновления в пищеводе полностью восстанавливались, а индексы PCNA и апоптоза соответствовали аналогичным показателя* в группе пациентов с хроническим диффузным гастритом (табл. 3).
Таблица Динамика клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при эрозивном ээофагите Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе больных хроническим диффузным гастритом (р0,05);
# - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р0,05).
Hа фоне медикаментозной терапии в процессах клеточного обновления происходи» иная динамика. Через две недели от начала терапии констатировали некоторое нарастание пролиферации (в среднем на 8%) и недостоверное снижение апоптозов по сравнению с показателями до лечения. Однако числа восстановления процессов клеточного обновления не происходило: на протяжении месяца наблюдения у больных этой группы сохранялись статистически значимое снижение пролиферативных процессов (р0,02, по сравнению со значениями у больных хроническим диффузным гастритом). Важно отметить, что у больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом после проведенного медикаментозного лечения на протяжении всего периода наблюдения сохранялась активация процессов апоптоза.
Усиление признаков эпителизации при использовании лазеротерапии обнаруживалось и при электронно-микроскопическом исследовании:
увеличивалось число кератосом в клетках, цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума и рибосом на них, регистрировались активация базальных клеток, рост числа дифференцированных клеток в шиповатом слое.
Репаративная регенерация дефекта при прочих равных условиях зависит от соотношения между новообразованием клеток и их гибелью [Moss S.F., Wright N.A.. 1996;
Coates P. et al., 1996]. Нормализация процессов клеточного обновления после лазеротерапии обусловливает усиление эпителизации, что находит отражение в динамике клинической картины заболевания: сокращении сроков заживления эрозий у этих пациентов и более продолжительной ремиссии заболевания.
Снижение пролиферативной активности клеток в условиях повышения числа апоптозов ведет к более длительному заживлению эрозивных дефектов, подтверждением чему служат выявленная нами обратная зависимость между длительностью эпителизации эрозий пищевода и IPCNA (r = - 0,647) и прямая корреляция с I а р о р ( (г= 0,533) в группе лиц, получавших медикаментозную терапию.
Наличие активности воспалительного процесса, недостаточной и неполноценной регенераторной активности эпителия пищевода создает условия для развития рецидива эрозивного рефлюкс-эзофагита. Так, в группе больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом, получавших лекарственную терапию в течение гада, в 43,3% случаев отмечалось его рецидивирование. После комплексного лечения больных эрозивным эзофагитом с применением чрескожной лазеротерапии рецидив заболевания развился только у 5 пациентов (13,2 %) (р0.05).
Таким образом, выраженный терапевтический эффект лазерного излучения базируется на нивелировании основных патогенетических звеньев гастроэзофагеального рефлюкса. При воздействии гелий-неонового лазера ликвидируется кислотно-пептическая агрессия в пищеводе, восстанавливается тканевой гомеостаз, уменьшается бактериальная экспансия Helicobacter pylori.
Вышеперечисленные факторы обусловливают регрессию воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода, сокращение сроков заживления эрозивных дефектов, предупреждают рецидивы заболевания.
ВЫВОДЫ 1. Фаза обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется нарушением клеточного обновления эпителиоцитов пищевода.
Повышение пролиферативной активности при нормальных показателях апоптоза характерно для катарального эзофагита, а снижение процессов пролиферации в сочетании с активацией апоптоза - для эрозивного эзофагита.
2. Возникновение и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяются снижением внутрипищеводной рН и тесно связаны с хеликобактерным гастритом. Хеликобактерная экспансия дистального отдела пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксе чаще вторична, что подтверждается наличием обсеменения Helicobacter pylori только на фоне метаплазии плоского пищеводного эпителия в цилиндрический.
3. Инвазия Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода, способствуя нарушению процессов клеточного обновления с нарастанием апоптоза, усугубляет воспалительно-деструктивные изменения в данном отделе пищеварительного тракта - по мере увеличения микробной экспансии (III степень обсеменения) отмечается формирование эрозивного эзофагита.
4. Чрескожная лазеротерапия имеет высокую эффективность в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как позволяет в достоверно более короткие сроки, чем при применении медикаментозной терапии, достичь клинико-эндоскопической ремиссии и уменьшить частоту рецидивов заболевания.
5. Использование в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью чрескожной лазеротерапии позволяет ликвидировать воспалительно деструктивные изменения в дистальном отделе пищевода, достоверно, по сравнению с результатами лекарственной терапии уменьшить склеротические изменения, явления метаплазии эпителия и способствует восстановлению процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода.
6. Сроки эпителизации эрозивных дефектов пищевода зависят от активности процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода. Это подтверждается прямой корреляцией между длительностью заживления эрозий пищевода с апоптозным индексом (г-0.533) и обратной зависимостью - с содержанием ядерного антигена пролиферирующих клеток (г= -0,647).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью следует включать изучение процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов пищевода. Эти показатели, наряду с клинико-эндоскопическими данными, позволяют не только диагностировать заболевание, но и при снижении пролиферативной активности в сочетании с нарастанием числа апоптозов эпителиоцитов пищевода - прогнозировать развитие эрозивной формы рефлюксной болезни.
2. Применение чрескожной лазеротерапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обеспечивает регрессию воспалительно-деструктивных процессов в нижней часта пищевода, уменьшение метаплазии эпителия, склеротических изменений, полное восстановление процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода.
3. Результаты исследования ядерного антигена пролиферирующих клеток и апоптоза эпителиоцитов пищевода в совокупности с эндоскопическими и