Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий
На правах рукописи
Алексеев Андрей Михайлович ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ПРИОРИТЕТНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ 14.01.17 – Хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Кемерово – 2012 2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Муниципальном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Игоревич
Официальные оппоненты:
Павленко Владимир Вячеславович доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии Козлов Сергей Вадимович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск
Защита состоится «…….»…..………..2012 года в …....часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан «.……»………….2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом (Бобров О.Е. с соавт., 2008;
Дадвани С.А. с соавт., 2009). В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложне ния занимают второе место после острого аппендицита (Аhmad I., 2002;
Бебу ришвили А.Г. с соавт., 2005;
Савельев В.С. с соавт., 2005), а послеоперационная летальность составляет 0,1-15% (Bittner J. et al., 2006;
Уханов А.П. с соавт., 2008;
Кукош М.В., Власов А.П., 2009), возрастая в группе лиц пожилого и стар ческого возраста до 26% (Лимина М.И., 2007;
Rossini R.L. et al., 2008;
Тоти ков В.З. с соавт., 2012).
Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа (Ермолов А.С. с соавт, 2004;
Бобров О.Е., 2008;
Быстров С.А. с соавт., 2010).
Холецистэктомии из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев А.М., 2006;
Лодыгин А.В., 2006;
Прудков М.И., 2007;
Микаелян И.А., 2009). Однако, при остром калькулезном холецистите к малоинвазивным опе рациям прибегают значительно реже, что связано со значительными техниче скими трудностями их выполнения в условиях выраженных воспалительных изменений стенки желчного пузыря и окружающих тканей (Бебуришвили А.Г.
с соавт., 2005;
Leo J. et al., 2006;
Бобров О.Е. с соавт., 2008).
Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите выполняется в отдельных клиниках Российской Федерации, в тоже время совместное исполь зование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидо ступа при острых формах воспаления приводится только в единичных работах (Савельев В.С., 2005;
Лодыгин А.В., 2006;
Микаелян И.А., 2009, Самарцев В.А., 2012).
На сегодняшний день, нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимо сти от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, про тивопоказаний к малоинвазивным технологиям.
Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсив ность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А.Д. с соавт., 2003;
Ветшев П.С. с соавт., 2008).
Однако, на сегодняшний день, не изучены изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холе цистэктомий в зависимости от степени выраженности воспалительных измене ний в стенке желчного пузыря.
Цель исследования Обосновать тактику лечения больных острым холециститом с приоритет ным использованием малоинвазивных холецистэктомий.
Задачи исследования 1. Определить тенденции в изменении возрастной структуры и ее влия ние на хирургическую тактику у пациентов с острым холециститом, опериро ванных в МБЛПУ ГКБ №1 города Новокузнецка с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы.
2. Оценить роль малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных с острым холециститом.
3. Изучить изменения функции внешнего дыхания и интенсивность боле вого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде при остром хо лецистите после малоинвазивных холецистэктомий.
Научная новизна 1. Установлено, что в течение 6 лет в многопрофильном стационаре воз росло количество больных, оперированных по поводу острого холецистита на 7,8%, за счёт увеличения числа пациентов старшей возрастной группы с тяжё лой сопутствующей патологией, которым противопоказана лапароскопическая холецистэктомия.
2. Установлено, что приоритетное использование лапароскопической хо лецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет увеличить число малоинвазивных холецистэктомий до 87,7%, что сопровождается уменьшением числа летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений.
3. Впервые доказано, что изменения функции внешнего дыхания и интен сивность послеоперационного болевого синдрома после малоинвазивных холе цистэктомий не зависят от вида малоинвазивного доступа и от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
Практическая значимость Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и хо лецистэктомии из минидоступа позволяет у 87,7% больных с острым холеци ститом выполнить радикальное малоинвазивное хирургическое вмешательство, уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту 1. За 6 лет с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы увеличилось количество пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, преимущественно за счёт больных старшей возрастной группы, имеющих выраженные сопут ствующие заболевания, что ограничивает использование лапароскопической холецистэктомии в неотложной хирургии.
2. Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет уменьшить число летальных исхо дов и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с острым холеци ститом, при этом 87,7% операций выполнено радикально из малоинвазивных доступов.
3. Изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого син дрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом после малоинвазивных операций не зависят от выраженности вос палительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях.
Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международ ном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хи рургической гепатологии» (Екатеринбург, 2008);
III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009);
III Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010);
ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2009, 2010);
юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011);
XV Съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том чис ле 2 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, реко мендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследова ний на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста,, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных ре зультатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирова на 19 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 105 отечествен ных и 98 иностранных источников.
Личный вклад автора Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обработан клинический материал.
Собственные наблюдения автора основаны на изучении клинических данных, результатах хирургического применения малоинвазивных методов хо лецистэктомии при острых формах воспаления, оценке отдаленных результатов лечения.
Автор лично принимал участие в осуществлении малоинвазивных опера ций. Выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирур гических отделений МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Ново кузнецка и МБУЗ «Центральная городская больница №1» г. Прокопьевска, вне сены в программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствова ния ГБОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенство вания врачей» Минздравсоцразвития Российской Федерации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Для оценки результатов хирургического лечения проведено исследование 750 больных, оперированных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы в хирургических отделениях МБЛПУ «Городская клиниче ская больница № 1» г. Новокузнецка, которые были разделены на две группы.
1. Группа сравнения - ретроспективное выборочное исследование результа тов хирургического лечения 361 пациента с острым холециститом в периоды с 2002 по 2004 годы на основании изученных историй болезней.
2. Основная группа - проспективное выборочное исследование результатов хирургического лечения 389 пациентов с острым холециститом оперированных с 2007 по 2009 годы.
Выбор этих групп основан на том, что с 2005 года в практику экстренной хирургии внедрено круглосуточное выполнение лапароскопических операций, а с 2006 года началось выполнение экстренных операций с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент», предложенного М.И. Прудковым (1993).
Критериями исключения в обеих группах служили пациенты с патологи ей внепеченочных желчных протоков и острым панкреатитом.
С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий про ведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов из основ ной группы и 52 пациентами с хроническим холециститом, оперированных с 2007 по 2009 годы.
Проведена сравнительная оценка больных исследуемых групп по возрас ту и представлена на рисунке 1. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р0,05).
Кол-во 100 77 56 42 43 2002- 41 50 18 15 2007- 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Старше до Р и с у н о к 1 – Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту При сравнительной оценке, количество оперированных больных по пово ду острого холецистита в течение 6 лет достоверно увеличилось на 28 (7,8%) пациента. При этом средний возраст увеличился на 6,2 года. Также отмечен до стоверный рост количества больных старших возрастных групп (старше лет). В группе сравнения этот показатель составил 148 (40,1%) пациентов, в ос новной соответственно 225 (57,9%) (р0,05). Обращает на себя внимание боль шое количество больных среднего, наиболее трудоспособного возраста (30 60 лет) - в группе сравнения это количество составило - 210 (51,6%) т.е. более половины, в основной - 184 (40,9%) пациента.
По половой принадлежности значимых отличий нет: в основной группе мужчин было 122 (27,2%), женщин – 328 (72,8%). В группе сравнения, соответ ственно, 97 (26,9%) и 264 (73,1%).
Распределение пациентов в сравниваемых группах по тяжести состояния согласно классификации ASA представлено в таблице 1.
Т а б л и ц а 1 – Распределение больных по классификации ASA Группа сравнения Основная группа Достоверность ASA различий абс. % абс. % I класс 83 23,0 53 13,6 р=0, II класс 142 39,3 138 35,5 р=0, III класс 102 28,3 157 40,4 р=0, IV класс 34 9,4 41 10,5 р=0, Итого 361 100 389 Более 65% пациентов в обеих группах (67,6% - группа сравнения, 75,9% основная группа) имели II и III классы по классификации ASA – это пациенты с компенсированными и частично компенсированными системными заболевани ями, которым можно выполнить малоинвазивную операцию. Больным, у кото рых была констатирована декомпенсация сопутствующих заболеваний (IV класс), на дооперационном этапе проводилась корригирующая терапия сов местно со смежными специалистами.
Все пациенты группы сравнения и основной групп поступили в стационар по экстренным показаниям. Время от начала заболевания колебалось от 2-х ча сов до 7 суток. Длительность заболевания на момент госпитализации представ лена в таблице 2.
Т а б л и ц а 2 – Распределение больных по длительности заболевания Достоверность Группа сравнения Основная группа Длительность различий заболевания абс. % абс. % До суток 77 20,3 92 23,7 р=0, 24-72 часа 196 54,3 191 49,1 р=0, Более 3 суток 88 24,4 106 27,2 р=0, Итого 361 100 389 100 Таким образом, более половины (54,3%) пациентов группы сравнения и 49,1% основной госпитализированы в стационар спустя 1-3 дня от начала забо левания. Достоверных различий в сравниваемых группах по длительности за болевания не выявлено.
Структура осложнений при остром холецистите (классификация В.С. Са вельева, 1987) представлена в таблице 3.
Т а б л и ц а 3 – Осложнения острого холецистита Группа Основная Сравнения группа Осложнение острого Достоверность n=361 n= холецистита различий абс. % абс. % Околопузырный инфильтрат 26 7,2 38 9,8 р=0, Околопузырный абсцесс 19 5,3 27 6,9 р=0, Перфорация желчного пузыря 4 1,1 3 0,8 р=0, Разлитой перитонит 9 2,5 8 2,1 р=0, Итого 58 16,1 76 19,5 р=0, Осложненное течение острого холецистита наблюдалось в группе срав нения у 58 (16,1%) больных, в основной – у 76 (19,5%) пациентов (р 0,05).
Чаще всего из осложнений острого холецистита встречались – околопузырный инфильтрат. В группе сравнения частота этих осложнений составила 7,2% в ос новной 9,8%. Также часто встречались околопузырные абсцессы – 19 (5,3%) и 27 (6,9%) случаев соответственно.
При анализе морфологических форм воспаления желчного пузыря, по данным патологоанатомического и макроскопического исследования, катараль ная форма холецистита в группе сравнения диагностирована у 81 (22,4%) паци ентов, флегмонозная – у 164 (45,4%), гангренозная – в 116 (32,1%) случаях. В основной группе эти формы устанавливались соответственно в 87 (22,3%), (46,3%) и 122 (31,4%) случаях. По поводу острого деструктивного холецистита оперированы 77,5% пациентов группы сравнения и 77,7% основной группы (р0,05).
Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу, мор фологическим формам, количеству осложненных форм острого холецистита и срокам от начала заболевания до госпитализации.
С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий про ведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов основной группы (ЛХЭ – 57;
ХЭ из МД – 48) с 52 пациентами, оперированных в плано вом порядке по поводу ЖКБ. Критериями сравнения в подгруппах были ген дерные и возрастные характеристики, оценка тяжести по ASA, продолжитель ность выполнения операций, выраженность воспалительных изменений в стен ке желчного пузыря и окружающих тканей. Оценка травматичности проводи лась по следующим критериям: сравнительная оценка функции внешнего ды хания, сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома.
Подгруппы были сопоставимы по полу и возрасту. По тяжести состояния, больные в группах распределены согласно классификации ASA, и значимо от личались (р0,05).
В подгруппах ЛХЭ (ОХ) и ЛХЭ (ХХ) преимущественно были больные со II классом по ASA, 63,2% и51,9% соответственно. В подгруппе ХЭ из МД (ОХ) более 3/4 больных с III классом (77,1%) т.е у пациентов с острым холециститом операционно-анестезиологический риск был выше, чем в подгруппе больных с хроническим холециститом. Средняя продолжительность операций в подгруп пах достоверно не отличалась (p0,05) и не превышала одного часа.
Методы исследования Предоперационное лабораторное обследование больных заключалось в выполнении клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимическо го анализа, исследования свёртывающей системы крови (коагулограмма), опре деления группы крови и резус-фактора, реакции Вассермана.
Из инструментальных исследований всем пациентам в обязательном по рядке выполнялась рентгенография органов грудной клетки, электрокардио графия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшин ного пространства, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоде нального соска, а при наличии показаний (подозрение на холедохолитиаз, ме ханическую желтуху) – эндоскопическая ретроградная панкреато холангиография.
Обязательным являлась консультация терапевта. При наличии сопут ствующих жалоб и анамнеза проводилась консультация смежных специалистов (гинеколог, невролог, эндокринолог и т.д.).
После клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентам проводили консервативное лечение, включающее в себя в обяза тельном порядке новокаиновую сакроспинальную блокаду, голод, инфузион ную терапию, введение спазмолитиков.
При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 года (группа сравнения) применялась следующая тактика. При поступле нии в стационар, пациентам с клинической картиной перитонита, после кратко временной предоперационной подготовки (в течение 6 часов) выполнялась верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндотрахеальным нарко зом.
Больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции.
Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предопера ционное обследование в течение первых 2-х суток от момента госпитализации.
Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы третьих суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показани ем к оперативному лечению служило отсутствие положительной динамики от проведенного консервативного лечения и / или признаки острого деструктивно го холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина де структивного холецистита;
ультразвуковые признаки деструкции стенки желч ного пузыря;
сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе кро ви.
Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоци ации анестезиологов – АSA.
При наличии у больных I и II класса по классификации ASA выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (до 3-х суток заболевания) либо традици онная холецистэктомия (более 3-х суток заболевания).
Противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии считали сле дующие: выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертываю щей системы крови, поздние сроки беременности, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, выраженные рубцово-инфильтративные из менения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
При III классе больным выполнялась традиционная холецистэктомия. Па циентам, с вышеописанными классами операционно-анестезиологического риска и с осложнённым течением острого холецистита холецистэктомия вы полнялась из лапаротомного доступа, которая при необходимости дополнялась холедохотомией.
Больным с IV классом проводилось двухэтапное лечение: на первом этапе формировалась лапароскопическая холецистостома, на втором осуществлялась холецистэктомия.
После внедрения в хирургические стационары способов неотложной ма лоинвазивной хирургии, тактика лечения больных с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 года (основная группа), изменилась следующим образом.
Вопрос о проведении оперативного лечения решался в первой половине вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар. По казания к оперативному лечению остались прежними.
Выбор способа операции в основной группе больных осуществлялся сле дующим образом (положительное решение на патент «Выбор способа опера тивного лечения при остром деструктивном холецистите»). При наличии у па циента I-II класса по ASA (до 3-х суток заболевания), после проведения пред операционной подготовки и дообследования, выставлялись показания к лапаро скопической холецистэктомии.
При выявлении противопоказаний во время операции: отсутствие диффе ренцировки ткани в области желчного пузыря и печёночно – двенадцатиперст ной связки, наличие плотных рубцовых сращений в области желчного пузыря, наличие плотного околопузырного инфильтрата, если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов ге патодуоденальной связки не удалось, выполняется переход на холецистэкто мию из минидоступа.
Если при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникало массивное кровотечение либо верифицировался холецисто-дуоденальный свищ, то выполняется переход на традиционную холецистэктомию. Разрез брюшной стенки – верхне-срединная лапаротомия.
При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х су ток выбирали холецистэктомию из минидоступа, с использованием набора ин струментов «Мини-Ассистент».
Показания для перехода на традиционную холецистэктомию: массивное кровотечение, холецисто-дуоденальный свищ, если в течение 30 минут от нача ла попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата иден тифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепато дуоденальной связки не удалось.
Противопоказания к малоинвазивным холецистэктомиям мы считали следующие: выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертыва ющей системы крови, поздние сроки беременности (для лапароскопической хо лецистэктомии), необходимость ревизии других органов брюшной полости (для холецистэктомии из минидоступа).
При наличии у пациента тяжёлых декомпенсированных сопутствующих заболеваний, что соответствовало IV классу по ASA, и наличии противопоказа ний к малоинвазивным холецистэктомий выполняли традиционную холецисто стомию.
Показаниями к традиционной холецистэктомии служили распространен ный перитонит, интраоперационные осложнения при малоинвазивных холе цистэктомиях.
Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портатив ный спирометр MicroLoop фирмы MicroMedical (Великобритания). Пациентам проводились тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной ёмкости лёгких.
Определяли основные показатели функции внешнего дыхания: жизнен ную емкость легких (vital capacity - VC), форсированную жизненную ёмкость лёгких (forced vital capacity - FVC) и объем форсированного выдоха за первую секунду (forced expiratory volume after 1 second - FEV1). Исследование проводи лось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперацион ного периода. Полученные данные заносились в индивидуальную карту боль ного.
Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по пятибалльной визуальной шкале, разработанной Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP, 1979): 0 баллов – «не больно», 1 балл – «слегка больно», 2 балла – «умеренно больно», 3 балла – «существенно больно», 4 балла – «очень больно», 5 баллов – «невыносимо больно». Значения болевого синдрома определяли че рез каждые 6 часов на протяжении трех суток после операции.
Для обезболивания после операции у 100% больных применяли кеторол по 30 мг 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех суток после опера ции.
Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с по мощью программы IBM SPSS Statistics 19.0, лицензия № 100-1DBB5. Проверка однородности двух выборок и оценка показателей до и после лечения выполня лась с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Достовер ность различий оценивали при помощи двустороннего критерия Манна-Уитни и критерия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанная тактика с приоритетным использованием малоинвазивных методик холецистэктомии у больных с острым холециститом позволила увели чить частоту выполнения лапароскопических холецистэктомий с 49,0 до 53,0%, уменьшить частоту традиционных холецистэктомий с 36,6% до 2,8% и более чем в 1,5 раза уменьшить частоту холецистостом - с 16,6% до 9,5%, рисунок 2.
49,0% Лапароскопическая 53,0% холецистэктомия Холецистэктомия из Группа сравнения, 34,7% минидоступа n= 36,6% Традиционная Основная группа, n= 2,8% холецистэктомия 16,6% Холецистостомия 9,5% 0% 20% 40% 60% Р и с у н о к 2 – Распределение по видам операции при остром холецистите В группе сравнения выполнено 177 (49,0%) лапароскопических холе цистэктомий, 132 (36,6%) традиционных холецистэктомий и 60 (16,6%) холе цистостомия. Больным основной группы выполнено 206 (53,0%) лапароскопи ческих холецистэктомий, 135 (34,7%) холецистэктомий из мини-доступа, 11 (2,8%) традиционных холецистэктомий и 37 (9,5 %) холецистостомий. Доля операций малоинвазивными доступами в группе сравнения составила 49,0%, в основной - 87,7% (р0,05).
Использование предложенной тактики лечения острого холецистита поз волило сократить продолжительность консервативного лечения до операции с 57,6±9,2 часов у пациентов группы сравнения до 31,8±9,5 часов в основной группе и не повлияло на частоту конверсии хирургического доступа в группах.
Конверсия доступа в группе сравнения выполнена с лапароскопической холецистэктомии на традиционную холецистэктомию у 8 (2,2 %) пациентов.
Причиной перехода были: воспалительный инфильтрат в области шейки желч ного пузыря - 3, кровотечение из пузырной артерии-2, околопузырный абсцесс 2, травма холедоха - 1. Конверсия у пациентов основной группы проведена у (3,1 %) (p 0,05). Переход с лапароскопической холецистэктомии на холе цистэктомию из минидоступа проведен у 8 пациентов: абсцесс-3, инфильтрат в области шейки желчного пузыря - 5. Конверсия на лапаротомию проведена у пациента с кровотечением из пузырной артерии. Переход с холецистэктомии из минидоступа на традиционную холецистэктомию осуществлён у 3 пациентов:
спаечно-инфильтративный процесс – 2, массивное кровотечение из пузырной ар терии - 1.
Летальные исходы отмечены у 14 (3,9%) пациентов группы сравнения и у 5 (1,3%) пациентов основной группы (р 0,05). Причины летальных исходов у пациентов, оперированных по поводу острого холецистита представлены на ри сунке 3.
ТЭЛА Сердечнососудистая Кол-во ОНМК Желчный перитонит Мезентериальный тромбоз Геморрагический шок 3 3 1 1 2002-2004 2007- Р и с у н о к 3 – Причины летальных исходов у пациентов, оперированных по поводу острого холецистита Разработанная тактика лечения больных с острым холециститом не по влияла на частоту летальных исходов, которая отмечена у 50% больных основ ной группы и 60% группы сравнения в возрасте старше 60 лет с наложением холецистостомы.
Послеоперационные осложнения в сравниваемы группах представлены в таблице 4.
Т а б л и ц а 4 – Послеоперационные осложнения Основная Достовер Группа сравнения группа ность Вид осложнения различий абс. % абс. % Местные осложнения со стороны послеоперационной раны Нагноение раны 5 1,4 5 1,1 р=0, Серома раны 5 1,4 2 0,4 р=0, Эвентрация 3 0,8 0 0 Всего 13 3,6 7 1,5 р=0, Местные осложнения со стороны зоны операции р=0, Абсцесс подпечёночного 7 1,9 4 1, пространства Желчеистечение 4 1,1 2 0,5 р=0, р=0, Гематома ложа желчного 2 0,6 4 1, пузыря Всего 13 3,6 10 2,6 р=0, Общие осложнения Панкреатит 3 0,8 2 0,5 р=0, Ранняя спаечная кишечная 1 0,3 0 непроходимость Острая задержка 0 0 1 0, мочеиспускания 2 0,6 1 0,3 р=0, Пневмония 4 1,1 1 0,3 р=0, ОНМК Сердечнососудистая р=0, 5 1,4 2 0, недостаточность 4 1,1 1 0,3 р=0, ТЭЛА 0 0 1 0,3 Мезентериальный тромбоз 19 5,3 9 2,3 р=0, Всего 45 12,5 26 6,7 р=0, Итого Отмечено значимое снижение частоты послеоперационных осложнений с 12,5% до 6,7% у пациентов группы сравнения и основной группы, соответ ственно (p0,05). В группе сравнения осложнения со стороны послеоперацион ной раны отмечены у 13 (3,6%) пациентов, в основной группе – у 7 (1,8%).
Наибольшее количество после наложения холецистостомы: у 2-х пациентов нагноение раны и у одного пациента серома послеоперационной раны. Двое пациентов с нагноением послеоперационной раны после холецистэктомии из минидоступа. И по одному осложнению выявлено в после традиционной и ла пароскопической холецистэктомий – нагноение раны и серома соответственно.
Местные осложнения со стороны зоны операции в группе сравнения от мечались у 13 (3,6%) пациентов. В основной группе эти осложнения встрети лись в 10 (2,6%) случаях (p0,05). В послеоперационном периоде после лапаро скопической холецистэктомии у 3 сформировался абсцесс в подпечёночном пространстве, также у 3 выявлена гематома ложа желчного пузыря и у одного больного желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость.
После ХЭ из МД в одном случае диагностирован гнойник подпечёночного про странства в другом истечение желчи из ложа желчного пузыря. И у одного па циента, после ТХЭ, выявлено желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость.
Общие осложнения в группе сравнения встретились в 19 (5,3%) случаях, в основной группе у 12 (3,1%) пациентов (p0,05).
Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больного на койке в группе сравнения составила 14,8±3,4 дня, в основной и 11,3±3,6 кой ко-дня (р0,05).
При исследовании функции внешнего дыхания выявлено, что в первые сутки после операции происходит снижение всех исследуемых показателей в среднем на 59,7% и восстановлением к третьим суткам до 87,4%. Сравнение значений показателей ФВД (VC, FEV1 и FVC) между группами больных с ост рым и хроническим холециститом, не выявило достоверной разницы на всех этапах исследования, рисунок 4.
Изменения VC, % % 100 100 87,1 89,7 87, 57,7 58,6 59,4 Лапароскопическая (ОХ) Минидоступ (ОХ) Лапароскопическая (ХХ) до операции 1-е сутки 3-е сутки Изменения FEV1, % % 100 100 87 87,5 92, 100 60,9 58,3 60,7 Лапароскопическая (ОХ) Минидоступ (ОХ) Лапароскопическая (ХХ) до операции 1-е сутки 3-сутки Изменение FVC, % % 100 100 86,4 86,4 83, 100 63,6 59,1 62,5 Лапароскопическая (ОХ) Минидоступ (ОХ) Лапароскопическая (ХХ) до операции 1-е сутки 3-е сутки Рисунок – 4 Динамика показателей функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий 1,8 1,8 1,9 (р0,05) (р0,05) Баллы 1, (р0,05) (р0,05) 2 1, 0, 1,3 1, 0, 0, 0 0, 6 часов 12 часов 18 часов 24 часа Лапароскопическая (ХХ), n= Минидоступ (ОХ), n= Лапароскопическая (ОХ), n= Рисунок – 5 Интенсивность болевого синдрома в раннем послеопераци онном периоде после малоинвазивных холецистэктомий Снижение послеоперационного болевого синдрома в течение первых часов после операции происходило одинаково быстро в сравниваемых группах, рисунок 5.
Таким образом, несмотря на увеличение пациентов старшей возрастной группы, разработанная тактика приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий приводит к уменьшению летальных исходов и частоты после операционных осложнений. При этом увеличивается число радикальных опера ций и уменьшается послеоперационный койко-день.
Согласно полученным данным изменение послеоперационного болевого синдрома и интенсивность ФВД не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.
ВЫВОДЫ 1. За 6 лет в МБЛПУ «Городская Клиническая Больница №1» увеличилось чис ло операций выполненных по поводу острого холецистита на 7,8%, со сме щением среднего возраста с 56,4 до 62,6 лет, сопровождающейся увеличени ем числа и выраженности сопутствующих заболеваний, при этом сохраняется высокий процент деструктивных форм – 77,7%, что ограничивает возмож ность выполнения лапароскопических холецистэктомий.
2. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий возможно у 87, 7% больных, при этом уменьшается число летальных исходов до 1,3% по слеоперационных осложнений до 6,9%.
3. Изменение функции внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэк томий на первые сутки снижение в среднем на 59,7% от исходных данных и восстановлением к третьим до 87,4%, и не зависит от выраженности воспали тельных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.
4. Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в раннем послеоперационном периоде составляет 1,23 балла и не зависит от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и спо соба малоинвазивного доступа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При остром холецистите возможно приоритетное выполнение малоинвазив ных операции (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа), что позволяет уменьшить число осложнений и частоту ле тальных исходов.
2. При III классе по ASA, осложнённом течении острого холецистита (кроме разлитого перитонита) возможно выполнение холецистэктомии из минидо ступа.
3. При выявлении выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря, установленных в ходе лапароскопической операции, целе сообразен переход на холецистэктомию из минидоступа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК 1. Алексеев, А. М. Опыт приоритетного использования малоинвазивных холе цистэктомий в лечении больных острым холециститом [Электронный ре сурс] / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, В. В. Серебренников // Современ ные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. – URL : www.science education.ru 2. Алексеев, А. М. Сравнительная оценка методов хирургического лечения при остром холецистите / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, В. В. Серебренников // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2012. – №1. – С. 32-35.
Материалы конференций 3. Алексеев, А. М. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания при ма лоинвазивных холецистэктомиях / А. М. Алексеев, А. Г. Напазаков // Меди цина в Кузбассе. – 2009. – Спецвып. № 3. – С. 9.
4. Изменения функции внешнего дыхания при малоинвазивных операциях / А. М. Алексеев, А. Г. Напазаков, А. И. Баранов и др. // Актуальные проблемы здоровья населения : сб. науч. тр. – Нижний Новгород, 2009. – № 2. – С. 30 31.
5. Алексеев, А. М. Оценка травматичности малоинвазивных холецистэктомий / А. М. Алексеев, А. А. Коновалов, А. Г. Напазаков // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ: Актуальные проблемы хирурги ческой гепатологии. – Екатеринбург, 2009. – С. 202-203.
6. Алексеев, А. М. Изменения функции внешнего дыхания при лапароскопи ческих хлецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа / А. М. Алек сеев, А. И. Баранов, К. В. Лукашёв // Третий съезд хирургов Сибири и Даль него Востока. – Томск, 2009. – С. 228.
7. Алексеев, А. М. Малоинвазивные холецистэктомии в лечении острого холе цистита / А. М. Алексеев // Проблемы медицины и биологии : межрегион.
науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, посвящ. 55-летию КемГ МА. – Кемерово : КемГМА, 2010. – С. 41.
8. Алексеев, А. М. Функция внешнего дыхания и интенсивность болевого син дрома при миниинвазивных холецистэктомиях и аппендэктомиях / А. М.
Алексеев, А. А. Коновалов // Альманах Института хирургии им. А.В. Виш невского : материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов Рос сии. – М., 2010. – Т. 5, № 1. – С. 246-247.
9. Алексеев, А. М. Послеоперационные осложнения и летальность при мало инвазивных операциях по поводу острого холецистита. / А. М. Алексеев, А.
И. Баранов // III Всероссийская научно-практическая конференция. – Ле нинск-Кузнецкий, 2010. – С. 200.
10. Алексеев, А. М. Предоперационная подготовка и обследование больных с острым холециститом / А. М. Алексеев, А. И. Баранов // Клиническая меди цина: инновационные технологии в практике здравоохранения : сб. матери алов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию гор. клин. больницы №1. – Ново кузнецк, 2010. – С. 24-25.
11. Алексеев, А. М. Лечение острого холецистита в условиях многопрофильной больницы крупного индустриального центра. / А. М. Алексеев, К. В. Поте хин, В. В. Серебренников // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов с международ ным участием. – Кемерово : КемГМА, 2011. – С. 26.
12. Алексеев, А. М. Особенности тактики хирурга при остром холецистите / А.
М. Алексеев, К. В. Потехин, В. В. Серебренников // Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе.
– Новокузнецк, 2011. – С. 89-91.
13. Место малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холециститам / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, К. В. Потехин и др. // Материалы ХIV Съез да Общества Эндоскопических хирургов России. – М., 2011. – С. 124-125.
14. Обоснование тактики использования малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита / А. М. Алексеев, А. И. Баранов, К. В. Потехин и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 15-16.
15. Потехин, К. В. Особенности болевого синдрома при малоинвазивных хо лецистэктомиях / К. В. Потехин, А. М. Алексеев, В. В. Серебренников // Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящ. 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе. – Новокузнецк, 2011. – С. 103-106.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОХ – острый холецистит ТХЭ – традиционная холецистэктомия ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФВД – функция внешнего дыхания ХЭ из МД – холецистэктомия из минидоступа ХС – холецистостомия ХХ – хронический холецистит ASA (American Society of Anesthesiologists) - американ ская ассоциация анестезиологов FEV1 (forced expiratory volume after 1 second) - объём форсированного выдоха за первую секунду FVC (forced vital capacity) – форсированная жизненная ёмкость лёгких VC (vital capacity) – жизненная ёмкость лёгких