Ирина вадимовна судебно-медицинские и социально гигиенические аспекты причин смерти трудоспособного населения
На правах рукописи
УДК 340.624.6:614.2:616-053.88 Юдинцева Ирина Вадимовна СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИЧИН СМЕРТИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ 14.00.24 – «Судебная медицина» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и соци альному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Ежова Наталия Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гурочкин Юрий Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна Ведущая организация Государственное учреждение здравоохранения «Бюро судебно медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения г. Москва
Защита состоится “_” _ 2009 года в _часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава” по адресу: 127006, г. Москва, ул.Долгоруковская, д.4 стр. (кафедра истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиоте ке ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматоло гический университет Росздрава” по адресу 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «» _ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова – – Введение Смертность от внешних причин как в России в целом, так и в Удмуртии в частности, в период реформ оказалась основным источником увеличения общей смертности населения и сокра щения продолжительности жизни. Травматическая смертность росла опережающими темпами, что привело к устойчивой де формации структуры смертности в России: с 1993 г. и в тече ние всех последующих лет, на втором месте в структуре причин смерти российских мужчин находятся не новообразования, а насильственные причины смерти, составляя 15% всех случаев смерти (Дубровина Е.В., 2007).
Анализируя и оценивая результаты исследований, посвящен ных проблеме преждевременной смерти трудоспособного насе ления, можно говорить о значительной ее глубине и многоплано вости, необходимости мониторинга, недостаточной изученности отдельных аспектов. Так, требуют внимания: вопросы смертности женщин трудоспособного возраста;
характеристика прижизнен ной патологии, на фоне которой произошла смерть;
роль алкоголя как фактора риска насильственной и ненасильственной смерти, в частности, крайне редко уделяется внимание этому фактору в отношении смерти женщин;
сведения о социально-гигиени ческой характеристике умерших (Поляков И.В., 1989;
Тюлькин Е.П., 1989, 1991;
Тищук Е.А., 1994;
Немцов А.В., 1997;
Комаров Ю.М., 1999;
Дорофеев Ю.Ю., 2003;
Хохлов В.В., 2008). В связи с этим, нами осуществлено комплексное судебно-медицинское и социально-гигиеническое исследование лиц умерших в трудос пособном возрасте за период с 1989 по 2006 гг., и подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в ГУЗ «бюро СМЭ» УР в период с 2004 по 2005 гг.
Вышеизложенное определило содержание работы, выпол ненной в соответствии с планом НИР Ижевской государствен ной медицинской академии в рамках международного проекта совместно с Лондонской Школой Гигиены и Тропической Меди цины (отделение эпидемиологии) «Изучение социальных и по веденческих факторов, обуславливающих высокую смертность мужчин трудоспособного возраста (1997-2006)», а также науч но-исследовательского проекта «Алкоголь и заболеваемость: от –4– причины к действию» (распоряжение Правительства Удмуртской республики от 04 июля 2007 года № 600 – р).
Цель исследования:
Совершенствование форм регистрации и учета демогра фических показателей в судебно-медицинской деятельности, направленных на улучшение качества профилактики насильс твенной и ненасильственной смертности, на основании инфор мационно-аналитических рекомендаций для органов управления здравоохранением, разработанных по результатам комплексного судебно-медицинского и социально-гигиенического исследова ния случаев смерти в Удмуртской республике в рамках Концеп ции демографического развития Российской Федерации на пери од до 2025 года.
Задачи исследования:
1. Исследовать смертность населения УР с учетом пола, воз раста и места жительства за 1989 - 2006 гг.
2. Дать медико-социальную характеристику умерших в тру доспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно-ме дицинскому исследованию и подвергнутых ему в период с по 2005 гг.
3. Проанализировать состояние формализации судебно-ме дицинских данных и степень полноты их использования для экс пертной оценки посмертно выявленной заболеваемости.
4. Изучить распространенность и структуру выявленных пос мертно заболеваний, сопутствующих основным причинам смерти и долю их влияния на исход в случаях насильственных причин.
5. Разработать информационно-аналитические рекоменда ции по учёту и отражению патоморфологических данных в су дебно-медицинской документации для объективизации картины состояния здоровья и смертности населения в органах управле ния здравоохранением и улучшению качества профилактики на сильственной и ненасильственной смертности в регионах РФ.
Научная новизна:
Впервые, на судебно-медицинском материале, проведено комплексное судебно-медицинское и социально-гигиеническое исследование насильственной и ненасильственной смерти лиц –5– мужского и женского пола трудоспособного возраста. При этом дана характеристика прижизненной сопутствующей патологии как возможного медико-биологического фактора способству ющего наступлению смерти;
установлена зависимость между качеством исполнения судебно-медицинской деятельности и объективностью демографических показателей, отражающих со стояние здоровья населения;
рассчитана средняя продолжитель ность жизни населения региона и элиминационный резерв за счет случаев смерти от неестественных причин.
Практическая значимость:
Совершенствование форм регистрации и учета данных, по лучаемых при проведении судебно-медицинского исследования, позволяет объективизировать представление о смертности и со стоянии здоровья населения, вклад насильственной смерти в уменьшение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, оценивать качество оказания медицинской помощи населению в той его части, которая касается выявления, учета и лечения забо леваний, прежде всего, в рамках стандартизованного подхода в системе страховой медицины.
Выявленные закономерности могут использоваться орга нами управления здравоохранением как основа при разработке конкретных мероприятий по снижению смертности, предусмот ренных положениями Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установлены региональные особенности структуры и ди намики насильственной и ненасильственной смерти лиц трудос пособного возраста в Удмуртской республике.
2. Существуют некоторые особенности судебно-медицинс ких и социально-гигиенических характеристик лиц умерших в трудоспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно медицинскому исследованию, и подвергнутых ему в период с 2004 по 2005 гг.
3. Выявленная в ходе проведения судебно-медицинского ис следования сопутствующая патология носит множественный ха рактер и связана с основной причиной смерти.
–6– 4. При осуществлении судебно-медицинской экспертной де ятельности, связанной с документальной формализацией резуль татов исследования случаев смерти, в том числе и лиц трудос пособного возраста, отмечается неполнота учета сопутствующей патологии, а также алкоголя и их влияния на развитие основного патологического процесса и наступление смерти.
5. Существующая система судебно-медицинской отчетности не позволяет формировать объективное представление о состоя нии здоровья и смертности населения трудоспособного возраста.
Апробация диссертации:
Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры судебной медицины и общественного здоро вья и здравоохранения;
на итоговых III и IV Межрегиональных межвузовских научных конференциях молодых ученых и сту дентов, ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская ака демия Росздрава», Ижевск, 2006-2007 гг.;
на II Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, ме дицины и здоровья населения России: история и современность», Пенза, 2006 г.;
на Межведомственной межвузовской научно-прак тической конференции «Актуальные вопросы криминалистики и судебных экспертиз», Ижевск, 2008 г.
Реализация результатов исследования:
Результаты работы внедрены в практическую деятельность ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской эк спертизы», ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Уд муртской республики;
в учебный процесс кафедры судебной ме дицины и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава, о чем имеются акты внедрения.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 195 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, прак –7– тических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 330 источников, в том числе 60 зарубежных. Дис сертация содержит 25 рисунков и 16 таблиц. Приложение в виде сводных таблиц представлено на 15 страницах.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Работа выполнена на базе Государственного учреждения здравоохранения «бюро СМЭ» Удмуртской республики с исполь зованием архивного материала («Акт судебно-медицинского ис следования трупа», медицинская документация (ф. № 173/у – 87)) ГУЗ «бюро СМЭ» УР и врачебных свидетельств о смерти (фор ма 106/у - 98) за период 2004-2005 гг. Всего проанализировано 3074 акта судебно-медицинского исследования и 2602 врачеб ных свидетельств о смерти. Данные о численности населения и официальной статистики смертности населения были получены из материалов МЗ Управления по статистике при правительстве Удмуртской Республики и министерства здравоохранения УР и сводных отчетов о деятельности судебно-медицинской службы УР за 2004-2006 гг.
Предметом исследования явились судебно-медицинские и социально-гигиенические характеристики смертности трудоспо собного населения. Объект исследования - лица трудоспособного возраста, обоего пола, умершие за период с 1989 по 2006 гг. Еди ницей наблюдения был умерший в трудоспособном возрасте (в России в группу населения находящегося в трудоспособном воз расте входят мужчины 16-59 лет и женщины 16-54 года), подверг нутый судебно-медицинскому исследованию в ГУЗ «бюро СМЭ» Удмуртской республики за период с 2004 по 2005 гг.
Хронологические рамки исследования охватили период с 1989 по 2006 гг. – годы, когда произошли существенные количес твенные и качественные изменения в народонаселении как в Рос сии в целом, так и в Удмуртской республике, связанные, с одной стороны, с эволюционными процессами развития общества и, с другой стороны, пришедшимися на эти годы политическими и социально-экономическими реформами в стране.
–8– В работе применялись сплошной и выборочный методы ис следования. Расчет объема выборки осуществлялся по формуле бесповторного отбора при известной численности генеральной совокупности, что позволило получить достоверные результаты и обеспечило репрезентативность выборки. Основным методичес ким приемом сбора материала была выкопировка данных из ак тов судебно-медицинского исследования после предварительно го анализа правильности заполнения и полноты записей в актах судебно- медицинского исследования, включая: направление или постановление следственных органов, исследовательскую часть (наружное и внутреннее исследование), судебно-медицинский диагноз, результаты дополнительных методов исследования (су дебно-химическое исследование, судебно-гистологическое иссле дование), заключение эксперта и свидетельств о смерти. Основу для анализа тенденций смертности трудоспособного населения в связи с насильственной смертью составляли статистические ма териалы Госкомстата и Информационно-аналитического центра МЗ УР, а также использовались материалы Всероссийской пере писи населения 2002 года.
При обработке материала использовались методы альтер нативной, вариационной и корреляционной статистики. Досто верность показателей оценивалась с помощью ошибки выборки и коэффициента Стьюдента (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974;
Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2006).
Для иллюстрации полученных данных использовались таб лицы, а также графики и диаграммы, представленные на рисун ках.
В процессе формирования базы данных, статистической об работки данных и оформления полученных результатов исполь зован персональный компьютер на базе процессора Intel Pentium IV c операционной системой MS Windows XP с прикладным паке том программ Microsoft Office (MS Excel, MS Word, MS Visio).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе при изучении тенденций динамики общей смертности и смертности от насильственных причин населения УР за период с 1989 по 2006 гг. мы рассмотрели проблему с уче –9– том пола, возраста и места жительства, а также вклад этого клас са причин смерти в ожидаемую продолжительность предстоящей жизни. Тенденция подъема смертности населения УР явилась отражением значительного ухудшения его здоровья и в меньшей степени была связана с постарением населения, что подтверждает выводы уже имеющихся работ в этой области (Ежова Н.Н., 1998;
Тишук Е.А. с соавт., 1998;
Башкирова Г.А., 2003;
Shkolnikov V.M.
et al., 1998, 1999). Наибольший прирост интенсивности смертнос ти в 90-е и 2000-е годы был обусловлен внешними причинами, при этом, уровень и доля насильственных причин в общей струк туре причин смерти в УР превышала среднероссийские показате ли. Ранговый ряд в порядке убывания интенсивности смертности выглядел следующим образом: сельские мужчины – городские мужчины – сельские женщины – городские женщины. Городские жители чаще сельских умирали от причин «накопительного гене за», а сельские от экзогенных причин: самоубийств, убийств и отравлений спиртсодержащими жидкостями.
Наиболее неблагополучно травматическая смертность меня лась у лиц трудоспособного возраста, при этом интенсивность смертности сельского населения превышала смертность горо жан в 1,1-1,9 раза, особенно от внешних причин. Смертность мужчин трудоспособного возраста превышала смертность жен щин в 4-5 раз. Значительный вклад в рост смертности трудос пособного населения внесли самоубийства и отравления, в том числе алкоголем.
В 2000-х годах, по сравнению с 1989 г., снизилась средняя продолжительность предстоящей жизни, особенно у мужчин (табл. 1). В среднем данный показатель сократился на 6 лет у мужчин и на 3 года у женщин. Значительный и увеличивающий ся из года в год вклад в сокращение средней продолжительности жизни, как у мужчин, так и у женщин, внесли насильственные причины смерти.
На втором этапе, при анализе врачебных свидетельств о смерти и актов судебно-медицинского исследования трупа мы изучили некоторые характеристики лиц трудоспособного возрас та умерших в период 2004-2005 гг. и подвергнутых судебно-меди цинскому исследованию.
– 10 – Таблица Средняя продолжительность жизни мужчин Удмуртской республики и влияние на нее случаев смерти от неестественных причин в 1989 и 2002 гг. (в %, к числу одновременно родившихся) УР Город Село Показатели 1989 2002 1989 2002 1989 Средняя продолжитель ность (СПЖ) предстоя- 63,5 57,5 64,1 58,0 62,0 56, щей жизни (лет) На сколько сокраща ется СПЖ в связи с 5,2 6,3 4,1 5,6 6,2 8, насильственными при чинами (лет) Доля доживающих до 15 лет из ста ро 97,0 98,0 97,0 98,0 96,5 97, дившихся при данной СПЖ (%) Доля доживающих до начала трудоспособно го возраста из ста ро 97,8 98,3 97,6 98,4 97,6 98, дившихся при исклю чении насильственных причин (%) Доля доживающих до окончания трудоспо 66,9 49,4 67,6 49,6 65,9 49, собного возраста при данной СПЖ (%) Доля доживающих до окончания трудоспо собного возраста при 78,2 65,1 77,0 52,3 77,3 68, исключении насильс твенных причин (%) Доля умерших в тру доспособном возрасте 30,1 48,5 29,4 48,4 30,6 48, при данной СПЖ (%) Доля умерших в трудос пособном возрасте при 19,6 33,2 20,6 36,1 20,3 29, исключении насильс твенных причин (%) – 11 – В структуре насильственной смерти по данным ГУЗ «бюро СМЭ» УР, как по Удмуртской республике, так и по городу Ижев ску, первые места занимали случаи механической травмы, отрав ления (из них наибольшее количество приходилось на отравле ния спиртсодержащими жидкостями) и механическая асфиксия.
В структуре ненасильственной смерти на лидирующих позициях – болезни системы кровообращения, органов дыхания и пище варения, при этом анализ данных классов подтвердил наличие большого числа патологий внутренних органов и систем форми рующихся на фоне алкоголизации.
Анализ данных из медицинских свидетельств о смерти поз волил получить некоторые характеристики умерших как в целом, так и в разрезе категорий причин смерти. При этом мы устано вили, что у основной части исследуемых было среднее общее и среднее специальное образование. С общим средним образова нием доля умерших была достоверно выше в группе погибших от насильственных причин, особенно среди мужчин. Характерно, что уровень образования умерших женщин был выше по сравне нию с мужчинами. Среди женщин умерших от насильственных причин, также было достоверно больше с высшим (полным и не полным) образованием (р0,01). Семейное положение умерших от насильственных причин (по сравнению с умершими от болез ней) отличалось следующими характеристиками: среди них было достоверно меньше состоявших в зарегистрированном браке и больше одиноких, причем, в равной степени мужчин и женщин.
По национальному признаку среди умерших от насильственных причин, было достоверно больше удмуртов, среди умерших от болезней – русских (р0,01).
В основном умершие от насильственных причин были ра бочие (70,5±3,1). Среди этой группы каждый пятый на момент смерти находился в статусе безработного, что, при безработице в Удмуртской республике на уровне 10%, позволяет говорить о последней, как о самостоятельном мощном социально-экономи ческом факторе, определяющем уровень смертности.
При разработке архивного материала ГУЗ «БСМЭ» УР за 2004-2005 гг., установлено, что наибольшая доля умерших от носилась к возрастным группам 40 лет и старше, это касалось – 12 – и мужчин (73,3±2,1%), и женщин (73,5±1,9%). Распределение по причинам смерти лиц трудоспособного возраста оказалось анало гичным данным сводных отчетов ГУЗ «бюро СМЭ» УР, которые включали в себя объединенно все возрастные группы населения.
При пересчете на 100 проведенных судебно-медицинских иссле дований, обратила на себя внимание одинаковая частота встре чаемости XIX класса заболеваний как причин смерти (травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин) среди мужчин (49,5±1,0) и женщин (49,4±1,9), а также достовер ное превышение частоты встречаемости женщин по многим зна чимым классам: I (инфекционные и паразитарные заболевания), II (новообразования), III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения вовлекающие иммунный механизм), V (психические расстройства и расстройства поведения) и XI (бо лезни органов пищеварения). Возрастное распределение внутри каждого класса причин смерти продемонстрировало относитель но равномерное распределение случаев насильственной смерти по всем возрастным группам, по сравнению с ненасильственны ми причинами. У мужчин достоверно чаще встречались случаи с наличием этанола в крови. При этом в крови мужчин преобладали концентрации, соответствующие легкому и среднему алкогольно му опьянению, а у женщин – тяжелому отравлению алкоголем. Та же самая картина наблюдалась при анализе данного показателя по классам причин смерти.
Были установлены различные по характеру и силе корреля ционные зависимости между случаями смерти от заболеваний и насильственных причин при различных уровнях концентрации алкоголя в крови умерших. Так, выяснилось, что у мужчин в слу чаях смерти от насильственных причин, независимо от уровня концентрации алкоголя в крови, связь характеризовалась как пря мая и полная. У женщин данная связь сохранялась только до кон центрации 3,0‰, а при более высоких концентрациях приобрета ла слабый и обратных характер. Что же касается случаев смерти от заболеваний, то у мужчин была выявлена сильная прямая связь (=0,8, m±0,02, р0,01) между основной причиной смерти и уров нем концентрации этанола в крови от 0,3‰ до 2,5‰;
при концен трации до 3,0‰ она становилась прямой и слабой (=0,3, m=0,04, – 13 – р0,01), а при концентрации от 3,0‰ до 5,0‰ и более, принимала обратное направление, становясь полной обратной (=(-1)).
У женщин та же связь носила несколько иной характер. Так, в случаях смерти от заболеваний, при концентрации алкоголя в крови от 0,3‰ до 2,5‰ она была достоверно прямой и сред ней (=0,5, m±0,1, р0,05), но уже при концентрации до 3,0‰ она достоверно становилась средней обратной (=(-0,4), m±0,1, р0,05).
При этом мы наблюдали неоднозначную ситуацию, когда, при прочих равных условиях, в одних случаях, наличие алкоголя в крови в концентрации 2,5‰ и более и 3,0‰ и более у женщин и мужчин, соответственно, расценивалось в качестве ведущего звена патогенетической цепочки, приводящей к смерти от отрав ления алкоголем, а в других случаях факту наличия указанных концентраций вообще не придавалось никакого патогенетическо го значения. Данное обстоятельство позволяет утверждать то, что следствием подобной практики в судебно-медицинской деятель ности является произвольное установление причин смерти и, со ответственно, необъективное формирование статистики насильс твенной и ненасильственной смертности.
Анализ сведений из направлений и/или постановлений следс твенных органов показал, что значительно выше частота встре чаемости (на 100 проведенных судебно-медицинских исследова ний) домашнего адреса и ЛПУ, как места смерти среди женщин.
Среди группы лиц умерших от насильственных причин, местом смерти достоверно чаще регистрировалось «другое», а у умер ших от ненасильственных – домашний адрес и ЛПУ, при этом в ЛПУ достоверно больше умирало лиц без алкоголя в крови, а в «другом» месте с определенной концентрацией.
При изучении сезонной компоненты, нами отмечено резкое увеличение частоты насильственных причин смерти (как у мужчин, так и у женщин) в месяцы, характеризующиеся наличием большого количества выходных дней в связи с праздниками, при этом увели чивалась частота случаев с наличием этанола в крови (рис. 1).
И в заключение, мы проанализировали выявленные посмертно заболевания, сопутствующие несчастным случаям, отравлениям и травмам, а так же некоторым видам ненасильственных смертей.
– 14 – Рис. 1. Распределение случаев смерти лиц трудоспособного возраста, с наличием этанола в крови за 2004-2005 гг. по месяцам (ряд 1 – оба пола;
ряд 2 – мужчины;
ряд 3 – женщины) Всего, дополнительно к основным причинам смерти (3074), при проведении секционного и гистологического исследований было обнаружено 9691 патология различных органов и/или сис тем, как связанных, так и не связанных с основным заболевани ем. Установленные таким образом заболевания мы объединили в классы и составили сводную таблицу, которая отражала общее соотношение основных и дополнительно выявленных заболева ний. Исходя из полученных данных, мы установили, что в сред нем, в ходе проведения одного судебно-медицинского исследова ния диагностируется 4,2±0,03 заболевания, в том числе у мужчин 4,1±0,04 заболевания, у женщин 4,3±0,07, что достоверно больше р0,01. Все исследуемые случаи мы разделили на две группы, по признаку наличия алкоголя в крови.
Информация об обращаемости населения, сведения, полу ченные в результате медицинских осмотров, разработка данных о причинах смерти, характеризуют лишь различные стороны мно гопланового показателя заболеваемости и взятые в отдельности – 15 – не дают возможности его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой, которую рекомендовано использовать для изучения заболеваемости населения, является «исчерпанная» (истинная) заболеваемость, включающая в себя заболеваемость по обращаемости, дополненная случаями заболеваний, выявляе мыми при медицинских осмотрах и данными о причинах смерти.
При рассмотрении понятия «заболеваемость» с точки зрения всех клинических дисциплин, включая лечебные и патоморфоло гические специальности, учитываются любые патологические про явления, как в форме заболеваний (нозологий), так и синдромов и симптомов. При этом понятие «исчерпанная» (истинная) заболева емость, являющееся термином из области санитарной статистики, оперирует только указанными выше вариантами учета заболевае мости. Соответственно, она, по определению, не включает в себя сведения о выявленных при судебно-медицинских и патологоана томических исследованиях сопутствующих заболеваниях. Эти но зологии могут не состоять в прямой причинно-следственной связи с основной причиной смерти, однако они характеризуют состоя ние здоровья человека на момент смерти. Впоследствии, эти дан ные могут и должны использоваться для составления объективной картины о состояния здоровья населения в целом, оценки качества оказания медицинской помощи населению, в той ее части, кото рая касается выявления, учета, тактики лечения и профилактики заболеваний;
при решении вопросов распределения материально технических и кадровых ресурсов в обеспечении мероприятий по снижению заболеваемости и смертности.
Соответственно, в современных условиях особую актуальность приобретает проблема исследования множественной патологии, в частности, как основы для оценки ресурса емкости патологии в процессе взаиморасчетов субъектов медицинского страхования за предоставленные и полученные медицинские услуги, а так же в планировании специализированной медицинской помощи населе нию и базисной информации для клинических наук.
Помимо умерших от насильственных причин (рис. 2), мы изучили случаи смерти от заболеваний (рис. 3), в том числе и не посредственно связанных со злоупотреблением алкоголем. Как выяснилось, в трудоспособном возрасте доля этих причин смер – 16 – Рис. 2. Частота дополнительно выявленных заболеваний на случаев основной причины смерти в классе «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» по результатам проведенных судебно-медицинских исследований (справа – I группа, этанол в крови не обнаружен;
слева – II группа, этанол в крови обнаружен) – 17 – Рис. 3. Частота дополнительно выявленных заболеваний на случаев основной причины смерти относящихся к категории «ненасильственные» по результатам проведенных судебно медицинских исследований (справа – I группа, этанол в крови не обнаружен;
слева – II группа, этанол в крови обнаружен) – 18 – ти весьма представительна как у мужчин, так и у женщин. Также при этом установлено еще более значительное количество слу чаев посмертного выявления заболеваний подобного характера, не явившихся основной причиной смерти, но повлиявших на на ступление летального исхода.
В случаях смерти в результате насильственных причин, нами установлено наличие прямой сильной статистически достовер ной (р0,05) корреляционной связи (R=0,977) между рядами зна чений, отражающих частоту насильственных причин смерти и посмертно обнаруживаемых сопутствующих заболеваний, имею щихся у погибших ко времени наступления смерти (табл. 2).
Таблица Коэффициенты корреляции между посмертно обнаруженными заболеваниями и смертью в результате насильственных причин (I группа – этанол в крови не обнаружен;
II группа – этанол в крови обнаружен) Оба пола Мужчины Женщины Классы заболеваний I II I II I II Некоторые инфекци онные и паразитарные 0,816 0,715 0,744 0,208 0,739 0, болезни Психические рас стройства и расстройс- 0,833 0,899 0,893 0,839 0,786 0, тва поведения Болезни нервной сис 0,821 0,881 0,828 0,881 0,946 темы Болезни системы 0,905 0,953 0,905 0,977 0,929 0, кровообращения Болезни органов ды 0,929 0,971 0,905 0,935 0,931 0, хания Болезни органов 0,977 0,946 0,953 0,953 0,953 0, пищеварения Всего ненасильствен 0,977 0,954 0,954 0,977 0,953 0, ные причины Это, в свою очередь, послужило основанием для суждения о том, что различные классы заболеваний, рассматриваемых здесь в качестве эндогенных факторов, сочетающихся с насильствен – 19 – ными причинами смерти, способны влиять на частоту последних, что подтверждается значениями коэффициента детерминации, находящегося в интервале от 51% до 95%. По нашему мнению, оценка реального влияния фоновой патологии на уровень на сильственной смертности требует дополнительных углубленных исследований. Решение данного аспекта проблемы исследования смертности населения позволит говорить о возможности управ ления уровнем избыточных демографических потерь.
На основании всего изложенного выше можно утверждать, что результаты нашей работы демонстрируют высокое значение судебно-медицинской экспертной деятельности в вопросе фор мирования объективной картины заболеваемости и смертности населения. Нами также показано, что реализация возможности обеспечения всеми необходимыми сведениями процесса объек тивного, достоверного анализа демографической ситуации в го сударстве, потребность в котором не вызывает сомнений, насто ятельно требует совершенствования форм регистрации и учета соответствующих показателей в судебно-медицинской деятель ности.
Установленные особенности различного рода распределений и зависимостей, имеющихся между всем множеством учтенных и исследованных нами показателей, позволяют говорить, как о наиболее точной и углубленной, на сегодняшний день, оценке демографических показателей, так и о наличии значительных информационных резервов, реализация которых требует опреде ленной трансформации методик статистического учета и позво лит получить значительные по объему и значимости социальные, экономические и политические результаты. Последние, в первую очередь, состоят в профилактике заболеваемости и снижении преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста.
ВЫВОДЫ 1. Значительный рост смертности населения Удмуртской республики в 90-е годы, прежде всего, обусловлен негативным воздействием социально-экономических условий, и лишь на 20% он связан с естественной убылью, определяемой старением насе ления. При этом наибольший рост смертности отмечен в трудос – 20 – пособных возрастах, со снижением средней продолжительности предстоящей жизни, особенно у мужчин, за счет насильственных причин. Отличительной особенностью смертности населения УР по сравнению со среднероссийскими показателями является более высокая интенсивность ее от внешних причин и болезней органов дыхания, как у мужчин, так и у женщин.
2. При анализе судебно-медицинских экспертных заключе ний и официальных форм статистической отчетности, установле но отсутствие полноты регистрации и учета данных, получаемых при проведении судебно-медицинского исследования, что снижа ет качество экспертиз и не позволяет формировать объективное представление о состоянии здоровья и смертности населения тру доспособного возраста.
3. Изучение структуры сопутствующих заболеваний, в том числе и обусловленных злоупотреблением алкоголем, внутри каждого класса подтвердило высокую частоту их встречаемости - 4,2±0,03 (в среднем, на одно исследование), у мужчин - 4,1±0,04, у женщин - 4,3±0,07 (р0,01).
Проведенный анализ показал, что различные классы посмер тно выявляемых заболеваний, рассматриваемых в качестве эндо генных факторов, сочетающихся с насильственными причинами смерти, способны влиять на частоту последних, что подтвержда ется значениями коэффициента детерминации, находящегося в интервале от 51 до 95%.
4. При проведении анализа данных было установлено, что у основной части исследуемых было среднее общее и среднее спе циальное образование. В группе погибших от насильственных причин было достоверно больше мужчин с общим средним об разованием, а среди женщин с высшим образованием (р0,01).
Семейное положение умерших от насильственных причин (по сравнению с умершими от болезней) характеризовалось меньшей частотой состоявших в зарегистрированном браке и большей вне его и одиноких. Среди умерших от насильственных причин, было достоверно больше удмуртов, среди умерших от болезней – рус ских (р0,01). В основном умершими от насильственных причин были рабочие (70,5±3,1). Среди этой группы каждый пятый на момент смерти находился в статусе безработного.
– 21 – Частота встречаемости насильственных причин смерти была одинакова и у мужчин (49,5±1,0) и у женщин (49,4±1,9), а по мно гим значимым классам ненасильственных причин смерти отмеча лось достоверное превышение частоты встречаемости у женщин.
У мужчин достоверно чаще встречались случаи смерти с наличи ем этанола в крови. При этом, в крови мужчин преобладала кон центрация, соответствующая легкому и среднему алкогольному опьянению, а у женщин – тяжелому отравлению алкоголем.
Выявлена выраженная сезонность насильственных причин смерти (как у мужчин, так и у женщин) в месяцы, характеризую щиеся наличием большого количества выходных дней.
5. Полученные результаты продемонстрировали измене ние структуры и динамику насильственной и ненасильственной смерти лиц трудоспособного возраста в Удмуртской республике, обусловленные комплексом медико-социальных факторов, что позволяет прогнозировать распределение материально-техничес ких и кадровых ресурсов в системе здравоохранения, в судебно медицинской службе, а также обеспечить повышение качества и достоверности анализа, разработку мер профилактики смертнос ти на основании формируемых информационно-аналитических рекомендаций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты нашего исследования позволили сформулировать практические рекомендации организационно-методического ха рактера для судебно-медицинской службы и органов практичес кого здравоохранения.
1. В официальных сводных отчетах судебно-медицинских служб необходимо выделять в составе взрослого населения груп пу трудоспособного возраста, что дополнит имеющиеся данные о состоянии здоровья в ней и повысит эффективность работы ор ганизационно-методического отдела бюро СМЭ при подготовке запрашиваемой информации по случаям смерти лиц трудоспо собного возраста.
2. Для повышения качества и уменьшения сроков выполне ния судебно-медицинских исследований (экспертиз), необходимо разработать унифицированный стандартный бланк направления – 22 – и внести коррективы в бланк постановления в раздел «Обстоя тельства смерти» с целью предоставления четкой и полной ин формации об обстоятельствах смерти, катамнестических данных адресованных врачу судебно-медицинскому эксперту.
3. Целесообразно регистрировать все сопутствующие заболе вания, выявленные посмертно (включая алкогольно-обусловлен ные), с дальнейшим их анализом и составлением сотрудниками организационно-методических отделов бюро СМЭ информацион ных писем во все структурные подразделения системы здравоох ранения. Результатом может быть создание единой базы данных по ведению персонального учета здоровья населения для объективи зации картины общей заболеваемости, путем сравнения посмертно выявленной заболеваемости с зарегистрированной при жизни.
4. Стимулировать «здоровое» поведение можно только де монстрацией увеличения риска преждевременной смерти при сохранении субъектом негативного в отношении здоровья пове дения. Особенно важным является факт формирования вышеопи санного поведения в молодом возрасте. Роль судебной медицины в решении этой проблемы является чрезвычайно значимой и со ставляет определенную часть разработки программ профилакти ки заболеваемости и преждевременной смертности, в соответс твии с основным законодательным актом, определяющим охрану здоровья граждан РФ № 5427-1 от 22.07.1993 г. с последующими изменениями и дополнениями в редакции от 02.02.2006 г. (закон № 131-ФЗ и № 122-ФЗ). В качестве санитарно-просветительной деятельности необходимо возобновить практику чтения лекций наиболее уязвимым и восприимчивым группам населения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ежова, Н.Н. Некоторые условия и факторы формирования патологии органов пищеварения у сельских жителей / Н.Н. Ежова, Н.А. Кирьянов, Ю.В. Горбунов, Л.Ф. Молчанова, Н.И. Скурыгина, И.В. Воробьева (Юдинцева), И.А. Сосновская, О.В. Баталов // Эко логия человека. – 2000. – №4. – С. 21–22.
2. Юдинцева, И.В. Анализ смертности трудоспособного на селения Удмуртской республики в результате самоубийств, не счастных случаев, отравлений и травм за период с 1989 по 2002 гг.
/ И.В. Юдинцева // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005.
– №4. – С. 242-7.
3. Юдинцева, И.В. Анализ смертности трудоспособного на селения Удмуртской республики за период с 1989 по 2002 гг. / И.В. Юдинцева // Актуальные вопросы судебной медицины и эк спертной практики : сб. ст. – Новосибирск, 2006. – Вып. 11. – С.
220-225.
4. Кирьянов, Н.А. К характеристике влияния алкоголя на смертность мужчин / Н.А. Кирьянов, Н.Н. Ежова, И.В. Юдин цева // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность : сб. материалов II Междунар.
науч.-практ. конф. – Пенза, 2006. – С. 79-82.
5. Юдинцева, И.В. Алкоголь как фактор смерти молодежи / И.В. Юдинцева // Актуальные вопросы биологии и медицины :
материалы IV межрег. межвуз. науч.-практ. конф. молодых уче ных и студентов. – Ижевск, 2007. – Ч. I. – С. 149-150.
6. Юдинцева, И.В. О факторах, влияющих на смертность мужчин трудоспособного возраста в Удмуртской республике / И.В. Юдинцева // Исторические особенности динамики здоровья населения и развития здравоохранения : сб. ст. – Ижевск, 2007.
– С. 205-208.
7. Юдинцева, И.В. Причины смерти в Удмуртии за период с 1989 по 2006 гг., региональные особенности / И.В. Юдинцева // Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз :
сб. науч. ст. – Ижевск, 2008. – Вып. 3. – С. 99-108.
8. Юдинцева, И.В. Причины смерти в Удмуртии за период с 1989 по 2006 гг., региональные особенности / И.В. Юдинцева // Проблемы экспертизы в медицине. – 2008. – №1. – С. 34-37.
Юдинцева Ирина Вадимовна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 17.12.08 г. Формат 60x84/ Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Зак. Отпечатано на ризографе РИО ГОУ ВПО ИГМА 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров,