Иммуногенетические аспекты трансплантации почки у детей в республике башкортостан
На правах рукописи
Усманова Ирина Закиевна ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук
Уфа – 2012 2
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессио нального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканская дет ская клиническая больница» Республики Башкортостан.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Хайруллина Раиса Масгутовна
Официальные оппоненты: Веселов Станислав Юрьевич доктор биологических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образо вания «Башкирский государственный универси тет» Министерства образования Российской Фе дерации, профессор кафедры физиологии расте ний;
Викторова Татьяна Викторовна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обра зования «Башкирский государственный меди цинский университет» Министерства здраво охранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой биологии.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высше го профессионального образования «Государственная педиатрическая медицинская акаде мия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 21 мая 2012 года в 10-00 часов на заседании Объеди ненного диссертационного совета ДМ208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и соци ального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного об разовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и соци ального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Автореферат разослан «_»_ 2012 года.
Учёный секретарь диссертационного совета Клара Абдулловна Лукманова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здраво охранения терминальная почечная недостаточность у детей составляет от 5 до 14 человек на 1 млн. населения в год (Diseth T.H. et al., 2011, Wanner et al., 2002). Ежегодно в России на 150 млн. жителей регистрируется 45–210 детей с терминальной почечной недостаточностью. В Республике Башкортостан на 1 млн. жителей выявляется 150 больных взрослых и детей с хронической по чечной недостаточностью, нуждающихся в программном гемодиализе и пере садке почки (Курбангулов И.Р. и др., 2010).
В трансплантации почки в России нуждаются около 10 тыс. больных, при этом из расчета на 1 млн. населения пересадок выполняется в 10 раз меньше, чем в большинстве европейских стран (Готье С.В., 2011).
Проблема лечения детей с хронической почечной недостаточностью в России не решена, одной из причин является отсутствие достаточного количества отделе ний, специализирующихся на трансплантации почки детям (Каабак М.М., 2010).
По данным Российского центра пересадки почки, функциональная пяти летняя выживаемость трансплантатов у детей ниже, чем у взрослых и составля ет 74%. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие результаты в первую очередь обусловлены биологическими особенностями детского орга низма. Иммунная система детей требует более дифференцированного, чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств (Каабак М.М., 2009;
Молчанова Е.А. и др., 2003). К факторам, определяющим продолжительность функционирования трансплантата, наряду с совершенствованием техники опе рации, относятся биологическая совместимость тканей донора и реципиента и предсуществующие антидонорские антитела, детерминирующие выражен ность специфического ответа на аллотрансплантат (Абрамов В.Ю., 2006).
Успехи трансплантологии двух последних десятилетий привели к замет ному повышению эффективности трансплантации почки. Однако достигнутый прогресс относится в основном к результатам первого года после операции, от даленные же исходы трансплантации почки остаются неудовлетворительными (Волынчик Е.П. и др., 2009). Недостаточно исследованы до настоящего време ни такие вопросы, как характер иммунного ответа, аллельный полиморфизм ге нов HLA-системы и их роль в функциональной активности пересаженных трансплантатов и актуриальной выживаемости в течение нескольких лет (За рецкая Ю.М., 2002;
Абрамов В.Ю., 2010).
В связи с этим актуальными направлениями исследований в клинической им мунологии являются оптимизация селекции донора по тканевой совместимости, рациональное использование современных методов диагностики, мониторинг со стояния иммунной системы пациентов после аллотрансплантации почки, профи лактика возможных осложнений у реципиента и оценка отдаленных результатов.
Цель исследования. Определение иммуногенетических особенностей у детей при пересадке почки и выявление факторов, определяющих длитель ность функционирования почечного трансплантата.
Задачи исследования:
1. Провести анализ совместимости по антигенам HLA в парах донор реципиент для разработки объективных критериев эффективности трансплан тации почки.
2. Проанализировать ранние и отдаленные результаты трансплантации по чек, полученных от родственных и кадаверных доноров с различной степенью совместимости HLA-антигенов.
3. Изучить ассоциации HLA-аллелей с выживаемостью почечного транс плантата для определения факторов прогнозирования длительности функцио нирования трансплантата.
4. На основе иммунологического мониторинга оценить иммунный статус детей в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.
Научная новизна. Впервые на основе анализа выживаемости аллотранс плантата почки у детей установлено положительное влияние совместимости HLA-антигенов в паре донор – реципиент по локусам HLA-A и HLA-DR на продолжительность функции пересаженного органа. Благоприятное течение посттрансплантационного периода сопровождалось сочетаниями аллелей HLA A2, A1l, В35, DR3, а развитие криза отторжения вплоть до потери транспланта та – с HLA А1, А10, А19, В17, DR2, DR7. Впервые по показателям иммуноло гического мониторинга и анализа результатов аллотрансплантации установлен критический период риска развития отторжения вплоть до потери пересажен ной почки: третий и четвертый годы после трансплантации.
Научно-практическая значимость работы. Обобщен четырнадцатилетний опыт работы отделения трансплантации почки ГБУЗ ДРКБ г. Уфы, научно практическая значимость которого определяется тем, что установленные в процессе HLA-типирования сочетания аллелей могут быть использованы в качестве прогно стических маркеров течения посттрансплантационного периода. Определена необ ходимость подбора пар донор – реципиент по совместимости HLA А- и HLA DR локусам. Разработаны объективные критерии лабораторного мониторирования в отдаленный посттрансплантационный период: содержание лейкоцитов крови, по казатели клеточного звена системы иммунитета (CD4+, CD3+, CD8+), естественных киллеров CD16+, клеток с маркерами активации CD25+, HLA-DR, концентрация иммуноглобулинов классов М и G, циркулирующих иммунных комплексов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Продолжительность функционирования трансплантата при пересадке почки у детей увеличивается при совпадениях в парах донор – реципиент по локусам HLA A и HLA DR.
2. Определены сочетания аллелей главного комплекса гистосовместимо сти, оказывающие благоприятное или отрицательное влияние на течение пост трансплантационного периода.
3. В посттрансплантационном периоде в сроки от трех до четырех лет на фоне иммуносупрессивной терапии установлены активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета и наиболее высокий уровень потери почечного трансплантата.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований ис пользуются в повседневной работе отделения пересадки почки ГБУЗ «Республи канская детская клиническая больница» г. Уфы. Материалы комплексных иссле дований используются на циклах повышения квалификации врачей клинической лабораторной диагностики Института последипломного образования (ИПО) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессио нального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России).
Апробация работы. Основные положения диссертации были представле ны на Всероссийской конференции с международным участием «Главный ком плекс гистосовместимости – к 50-летию открытия» (Санкт-Петербург, 2009);
XIV Всероссийском научном форуме с международным участием имени акаде мика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011). Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр ла бораторной диагностики ИПО, терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО, пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, терапии и сестринского дела с уходом за больными, оториноларингологии с курсом ИПО, биологии, фундаментальной и прикладной микробиологии, па тологической физиологии, эпидемиологии (протокол от 27 марта 2012 г.).
Диссертация апробирована на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ208.006.05 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 5 от 28 марта 2012 г.).
Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубли ковано 16 работ, в том числе 3 в рецензируемых научных изданиях, рекомендо ванных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных ис следований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе со держится 11 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 186 источника, из них 110 отечественных и 76 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена на ба зе отделения пересадки почки ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы.
Проанализированы результаты 47 аллотрансплантаций почки, выполнен ных за период с 1996 по 2010 годы, из них – 17 от живых родственных доноров, 30 – трупные аллотрансплантаты. Сроки наблюдения составили от 1 года до лет. Возраст реципиентов от 9 до 19 лет, возраст доноров от 20 до 55 лет.
В случаях родственной трансплантации донорами являлись родители ре ципиентов. Почки для трансплантации в случаях трупной аллотрансплантации были получены от доноров, причиной смерти которых были повреждения го ловного мозга, несовместимые с жизнью, – тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования го ловного мозга. Забор почек у доноров данной группы осуществляли после остановки сердца или констатации смерти мозга.
Клинико-лабораторные обследования пациентов проводили на 1–3–7-е сутки, 1-, 3-, 6-й месяцы и затем 1 раз в год после операции.
Вне зависимости от типа донора селекция пар донор – реципиент осу ществлялась по подбору системы АВО, результатам прямой перекрестной про бы (cross-match) и тканевого типирования по системе HLA (A, B, DR). Степень HLA-совместимости оценивали по числу антигенов HLA-донора, совпадающих с антигенами HLA-реципиента.
Трансплантат считался утраченным в случае трансплантатэктомии или смерти реципиента, в том числе с функционирующим трансплантатом.
Для серологического HLA-типирования и определения присутствия анти HLA-антител в сыворотке крови больных применяли стандартный лимфоцитоток сический тест по методу Терасаки (Terasaki, McClelland, 1964). Лимфоциты выде ляли из гепаринизированной крови на градиенте плотности (смесь фиколла и веро графина) с удельной плотностью 1,077 г/мл или с использованием магнитных ча стиц Dynabeads фирмы «Dynal» (Норвегия). Серологическое типирование локусов HLA-A, B, DR проводили с помощью гистотипирующих сывороток фирм «Гисанс» (г. Санкт-Петербург), «Fresenius» (Германия) и «Оchner» (США).
HLA-ДНК-типирование осуществлялось методом полимеразной цепной реакции с аллельспецифическими праймерами (PSR-SSP) фирм «Protrans» (Германия) и «Invitrogen» (Великобритания). Полимеразная цепная реакция вы полнялась по методике, предложенной производителем. ДНК выделяли из яд росодержащих клеток периферической крови после селективного лизиса эрит роцитов с использованием колоночных фильтров фирмы «Protrans». Полиме разную цепную реакцию выполняли по методикам, предложенным производи телями, используя амплификатор «GENIUS 500310».
Иммуннологическое обследование пациентов проводили с использованием комплекса стандартизированных тестов, включающих оценку: клеточного звена системы иммунитета на проточном цитофлуориметре FACSCalibur c программ ным обеспечением SimulSet с использованием моноклональных антител фирмы «Becton Dickinson» (США) и определением относительного содержания основ ных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+, HLA-DR);
концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965);
уровня циркулирующих иммунных комплексов оса ждением полиэтиленгликолем (Имельбаева Э.А. и др., 2006).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с форми рованием базы данных и использованием пакета компьютерных программ «Sta tistica 6.0.». Отдаленные результаты трансплантации в группах больных оцени вали путем анализа кривых актуриальной выживаемости трансплантатов, по строенных по методике Каплан-Мейера.
Для статистических показателей, имеющих нормальное распределение при знака, вычисляли среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (m). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определяли по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ выпол нялся по методу Спирмена с определением коэффициента ранговой корреляции (К). В качестве уровня статистической значимости принимали значение р0,05.
Результаты исследования. Среди причин развития у реципиентов терминаль ной стадии хронической почечной недостаточности в 46,8% случаев установлены нефриты различной этиологии, в 53,2% случаев – аномалии мочевыводящей системы.
Все больные до аллотрансплантации почки получали заместительную по чечную терапию в виде гемодиализа или перитонеального диализа, после опе рации индивидуальную медикаментозную и иммуносупрессивную терапию.
В соответствии с целью и задачами исследования проведено диагностиче ское HLA-типирование реципиентов и потенциальных доноров почки методом полимеразной цепной реакции.
У реципиентов почки, состоящих на листе ожидания трансплантации, ча ще встречались аллели HLA 1-го класса: А2 (59%), А3 (21%), А19 (23%), В5 (23%), В7 (34%), В35 (21%) и аллели HLA2-го класса: DR2 (34%), DR4 (27%), DR5 (32%), DR6 (21%), DR7 (32%).
По результатам сравнения частоты встречаемости аллелей у реципиентов почки в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (n=47) и группы здоровых детей (n=118) статистически значимые различия обнаружены для аллелей HLA1 (p=0,029), HLAА10 (р=0,023), HLAВ7 (р=0,029), HLAВ (р=0,024), HLAВ48 (р=0,012), HLA DR1 (р=0,009) (рис. 1).
% Реципиенты Контроль 40 35 31, 25, 25 20, 19, 16, 20 14, 12,7 10, 8,47 6, 1, HLA A1 HLA A10 HLA B7 HLA B8 HLA B48 HLA DR Рис. 1. Распределение аллелей HLA, выявленных у реципиентов с хронической почечной недостаточностью Среди потенциальных доноров результаты диагностического HLA типирования позволили выявить наиболее часто встречающиеся аллели HLA 1 го класса: А1 (27%), А2 (64%), В12 (22%), В40 (14%) и аллели HLA 2-го класса:
DR2 (29%), DR1 (27%), DR6 (21%), DR7 (23%).
Следующим этапом работы была оценка клинической эффективности трансплантации в зависимости от совместимости по антигенам HLA в парах донор – реципиент. Согласно современным положениям в транспланталогии при анализе результатов использовался параметр «число несовпадений», кото рый рассчитывался по несовпадающим антигенам HLA А, В, DR в паре донор – реципиент с учетом перекрестных реакций. Как видно из рисунка 2, основная доля трансплантации в ГБУЗ Республиканской детской клинической больнице г. Уфы осуществлялась по трем несовпадениям HLA-антигенов (рис. 2).
20 Число реципиентов 1 2 3 4 HLA-несовместимости Рис. 2. Распределение реципиентов почки по несовместимости HLA-антигенов По результатам анализа продолжительности функционирования транс плантатов в зависимости от числа несовпадений антигенов гистосовместимости в паре донор – реципиент было установлено, что выживаемость трансплантата увеличивается пропорционально степени совместимости донора и реципиента по антигенам системы HLA (рис. 3).
Без отторжения Число пациентов С отторжением 8 6 4 2 1 2 3 4 HLA-несовместимости Рис. 3. Показатели выживаемости аллотрансплантатов в зависимости от количества несовпадений HLA-антигенов Анализ функциональной выживаемости почки в группах больных с раз личной степенью совместимости HLA-антигенов показал, что наилучшие ре зультаты были получены у реципиентов, которым удалось подобрать доноров, несовместимых по 1 антигену HLA. При этом в течение 5 лет наблюдения вы живаемость трансплантата составила 100%. Выживаемость функционирования аллотрансплантата в группе пациентов с числом несовпадений по трем антиге нам составила 82%;
по четырем – 50% и по пяти – 33%.
По мнению большинства исследователей, наиболее благоприятным явля ется прогноз выживаемости трансплантата при совместимости в парах доноров реципиентов локусов HLA-В и HLA-DR (Абрамов В.Ю. и др., 2009;
Томилина Н.А., 2000).
По результатам нашего исследования более высокая выживаемость выяв лена в парах донор – реципиент при совпадениях по локусам HLA-A и HLA DR. Подтверждением тому являются данные корреляционного анализа, в ходе которого были выявлены сопряженность сочетаний HLA-A и HLA-DR локусов с продолжительностью функционирования трансплантата и обратная зависи мость с утратой пересаженной почки (рис. 4).
HLA A Продолжительность HLA B Утрата функционирования трансплантата (лет) HLA DR – Прямые связи – Обратные связи Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи между HLA-локусами и результатами трансплантации почки В последние годы в Республике Башкортостан, как и по всей Российской Фе дерации, остро стоит проблема нехватки донорских органов. С учетом актуально сти проблемы проведена оценка выживаемости трансплантата в группах больных с различными органными донорами (родственные и кадаверные) и степенью совме стимости HLA-антигенов. Впервые трансплантация от живого родственного донора произведена в ГБУЗ Детской республиканской клинической больнице г. Уфы в 2000 году. За последние 6 лет доля трансплантации от живых родственных доноров составляет 75% от общего количества выполняемых в отделении операций.
При сравнительном анализе показателей выживаемости аллотрансплантата между различными группами органного донорства было отмечено, что в группе от живых родственных доноров эффективность трансплантации намного вы ше – 94,1%, в то время как у реципиентов с кадаверными донорами она соста вила лишь 53,3% (р=0,004) (рис. 5).
% 100 94, Без отторжения 53,3 46, С отторжением 5, Трупные (n=30) Родственные (n=17) Рис. 5. Результаты трансплантации почек у детей за период наблюдения Кумулятивная доля выживших при этом составила для родствееных пере садок почки – 0,7 и для пересадок от кадаверных доноров – 0.09 на момент окончания периода наблюдения после трансплантации (рис. 6).
Кумулятивная доля выживших (метод Каплан-Мейера) Умершие Живые 1, 0, Cox's F-Test Кумулятивная доля выживших p = 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, родс т 8 10 12 14 16 0 2 4 трупн Время, годы Рис. 6. Анализ выживаемости почечного трансплантата у детей в зависимости от типа донора В последние годы улучшение результатов трансплантации почки связыва ют с применением современных иммуносупрессивных препаратов и со значи тельным прогрессом в области тканевого типирования. Использование высоко специфичных и высокочувствительных молекулярных методов позволяет вы явить аллельные различия антигенов гистосовместимости при подборе пар до нор – реципиент. Как известно, частота встречаемости антигенов различна для регионов проживания и, в связи с этим, одной из задач нашей работы было вы явление прогностической значимости HLA-аллелей при трансплантации почки у детей в нашем центре. В ходе исследования для характеристики ассоциаций HLA-аллелей с выживаемостью трансплантата пациенты были разделены на две группы: группа с утратой трансплантата и группа с сохранением функции трансплантата в течение наблюдаемого периода. По результатам анализа часто ты встречаемости аллелей в данных группах значимыми для первой группы были HLA А2, для второй – HLA А10,А19 (рис. 7).
% 80 73, 41,18 Без отторжения 35, 35, С отторжением 17, 20 HLA A2 HLA A10 HLA A Рис. 7. Распределение HLA-аллелей среди пациентов в группах с различным исходом трансплантации На основе корреляционного анализа случаев потери трансплантата с HLA аллелями установлены антигены, которые встречаются только при благоприят ном течении посттрансплантационного периода. Это – HLA А2;
А11;
В35;
DR и сочетания антигенов, которые регистрировались в группах с потерей транс плантата – HLA А1, А10, А19, В17, DR2, DR7 (рис. 8, 9) HLA A HLA A2 HLA DR ОТТОР ЖЕНИЕ HLA A10 HLADR HLA A – Прямые связи – Обратные связи Рис. 8. Корреляционные взаимосвязи HLA-аллелей со случаями потери трансплантата HLA A HLA DR HLA A Продолжительность функционирования (лет) HLA DR HLAВ HLA В – Прямые связи – Обратные связи Рис. 9. Корреляционные взаимосвязи HLA-аллелей с продолжительностью функции трансплантата Одной из важнейших задач обследования реципиентов до пересадки почки является оценка иммунной реактивности для прогнозирования силы иммунного ответа на трансплантат и возможности планирования уровня иммуносупрес сивной терапии (Готье С.В., Цирульникова О.М., 2009).
Для решения этой задачи было проведено иммунологическое обследование реципиентов до аллотрансплантации почки, основную группу которых состав ляли больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Комплексное лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожида нии трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту вы полнения операции, включало базовую гормональную терапию.
По результатам сравнительного анализа иммунологических показателей ос новной группы с показателями практически здоровых детей (Кальметьева Л.Р., 2003) установлены особенности иммунологической реактивности в виде недоста точности Т-клеточного звена системы иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+), естествен ных киллерных клеток, В-лимфопении (см. таблицу).
Таблица Иммунологические показатели реципиентов до пересадки почки Показатели Реципиенты до пересадки почки (n=47), Ме Показатели нормы, Ме Лейкоциты, тыс. 5,00 (4,40–6,00) 5,80 (5,30–6,60) СD 3,+% 51,00 (42,50–57,50) 62,00 (58,00–67,00) СD 4+,%. 31,50 (25,00–34,50) 38,00 (33,00–39,00) СD 8+,% 30,00 (25,00–33,00) 37,00 (31,00–41,00) CD 16+,% 9,00 (8,00–11,00) 22,00 (18,00–28,00) СD 25+,% 3,00 (1,00–5,00) 17,00 (15,00–20,00) СD 20+,% 8,00 (7,00–8,00) 15,00 (12,00–17,00) НLA DR,% 12,00 (9,00–18,00) 9,00 (7,00–12,00) IgA, г/л 0,98 (0,58–1,82) 0,86 (0,75–1,09) IgM, г/л 0,85 (0,68–1,40) 0,91 (0,70–1,44) IgG, г/л 8,60 (5,60–11,20) 10,00 (9,00–12,50) ЦИК, у. е. 36,50 (29,00–45,00) 31,00 (25,00–35,00) Снижение уровня индукторных Т-лимфоцитов CD4+ сопровождалось угне тением экспрессии маркера активации CD25+. Наряду с подавлением клеточных механизмов иммунной защиты отмечались дисиммуноглобулинемия и досто верное по сравнению с группой контроля превышение уровня циркулирующих иммунных комплексов крови.
В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ состояния иммунной системы пациентов в различные периоды после аллотрансплантации почки на фоне иммуносупрессивной и симптоматической терапии Результаты исследования в раннем послеоперационном периоде харак теризовались более глубоким, чем до трансплантации, подавлением всех зве ньев системы иммунитета, что является следствием интенсивной иммуносу прессивной терапии и способствует нормальному функционированию транс плантата.
В более поздний период, а именно от трех до четырех лет после операции, состояние иммунологической реактивности на фоне проводимой иммуносупрес сивной терапии характеризовалось: повышением количества лейкоцитов крови, уровня циркулирующих иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов клас сов М и G, процентного содержания популяции Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), уровня естественных киллерных клеток (CD16+), содержания клеток с мар керами активации (СD25+), снижением числа HLA-DR-позитивных лимфоцитов по мере увеличения срока после аллотрансплантации (рис. 10).
При анализе результатов потерь трансплата установлено, что наибольшее количество пересаженных органов было утрачено в период от трех до четырех лет (рис. 11).
В связи с этим можно сделать заключение о том, что период от трех до че тырех лет после аллотрансплантации почки у детей является критическим и со провождается увеличением числа потерь трансплантата и активацией клеточно го и гуморального звеньев иммунитета.
Таким образом, на основании многолетнего опыта работы отделения дет ской трансплантации почки в Республике Башкортостан определены оптималь ные аспекты селекции пар донор – реципиент по локусам и аллелям HLA антигенов и прогностические факторы, наличие которых является основанием для своевременной диагностики и проведения профилактики кризов отторже ния и потери трансплантата.
Лейк. х CD33, % IgG, г/л CD25, % CD8, % 1 сут. 1 сут. 1 сут. 1 сут.
1 сут.
3 сут. 3 сут.
3 сут. 3 сут.
3 сут.
1 нед. 1 нед.
1 нед.
1 нед. 1 нед.
1 мес.
1 мес. 1 мес.
1 мес. 1 мес.
3 мес.
3 мес. 3 мес.
3 мес. 6 мес.
6 мес.
6 мес. 6 мес.
1 год 6 мес. 1 год 1 год 1 год 2 года 1 год 2 года 2 года 2 года 3 года 2 года 3 года 3 года 3 года 4 года 3 года 4 года 4 года 4 года 5 лет время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации Циркулирующие иммунные HLA DR, % CD16, % CD4, % IgM, г/л комплексы, у. е.
0, 1, 1 сут.
1 сут. 1 сут. 1 сут.
1 сут.
3 сут.
3 сут.
3 сут. 3 сут.
3 сут.
1 нед.
1 нед.
1 нед. 1 нед.
у детей после трансплантации почки 1 нед.
1 мес.
1 мес.
1 мес. 1 мес. 1 мес.
3 мес.
3 мес.
3 мес.
3 мес. 3 мес. 6 мес.
6 мес.
6 мес.
1 год 6 мес. 6 мес.
1 год 1 год 2 года Рис. 10. Динамика показателей иммунологического мониторинга 1 год 1 год 2 года 2 года 3 года 2 года 2 года 3 года 4 года 3 года 3 года 3 года 4 года 5 лет 4 года время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации время после трансплантации 4 4 3, 2,5 1,5 1 0, 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет Рис. 11. Количество отторжений транспланта за период наблюдения ВЫВОДЫ 1. Установлено влияние на выживаемость трансплантата числа совпадений по HLA-антигенам донора и реципиента: при несовпадении по 1–3 антигенам потеря трансплантата регистрируется в 4,2%, при несовпадении по 4 и более антигенам – в 25% случаев. Продолжительность функционирования почечного трансплантата возрастает при наличии совпадений в парах донор – реципиент по HLA-А- и HLA-DR- локусам.
2. Эффективность выживаемости трансплантатов у детей от родственных доноров составила 94,1% от кадаверных доноров – 53,3%.
3. Благоприятное течение посттрансплантационного периода установлено при наличии HLA-аллелей A2, All, В35, DR3. Развитие криза отторжения с по следующей потерей трансплантата связано с HLA аллелями А1, А10, А19, В17, DR2, DR7.
4. Показатели иммунологического мониторинга у детей в посттрансплантаци онном периоде от 3 до 4 лет характеризуются повышением уровня лейкоцитов кро ви, Т-лимфоцитов и их субпопуляции (CD4+,CD3+, CD8+), естественных киллерных клеток (CD16+), клеток с маркерами активации (СD25+), уровня иммуноглобулинов классов M и G, циркулирующих иммунных комплексов, снижением уровня HLA DR-позитивных лимфоцитов в крови.
5. В отдаленном посттрансплантационном периоде третий и четвертый годы являются критическими, что подтверждается увеличением числа потерь трансплан тата, а по данным мониторинга – повышением иммунологической реактивности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наличие у реципиента HLA-антигенов А1, А10,А19, В17, DR2,DR и совпадение менее 3 антигенов HLA в паре донор-реципиент следует рассмат ривать как факторы риска высокой вероятности отторжения трансплантата.
2. Для своевременного выявления изменений в системе иммунитета у де тей на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки необ ходимо проведение иммунологического мониторинга в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Усманова, И.З. Иммунологическое обеспечение трансплантации почки / И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. – Уфа, 1997. – С. 225–226.
2. Иммуногенетические маркеры врожденных пороков развития / Р.З. Ах метшин, Р.А. Байбурин, С.А. Коновалов, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Мате риалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. – Казань, 1998. – С. 3. Распределение антигенов HLA-системы у здоровых лиц, жителей Баш кортостана / Р.М. Файзуллина, Т.Б. Хайретдинова, Р.Г. Галимова, И.З. Усмано ва, З.М. Еличева // Материалы конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ БГМУ. – Уфа, 1999. – С. 92–93.
4. Первый результат применения HLA-DNA-типирования методом ПЦР в практике РДКБ / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию РДКБ. – Уфа, 2002. – С. 74–75.
5. Опыт работы лаборатории гемодиализа и трансплантации органов РДКБ / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию РДКБ. – Уфа, 2002. – С. 72–73.
6. HLA-типирование в диагностике и прогнозировании патологических со стояний у детей: методическое пособие для врачей / Л.Р. Кальметьева, З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова, Г.М. Галиева, Р.З. Ахметшин. – Уфа, 2003. – 37 с.
7. Вопросы организации работы отделения пересадки почки в Респуб ликанской детской клинической больнице Республики Башкортостан / Р.Ш. Хасанов, А.А. Гумеров, Р.З. Ахметшин, Ш.С. Смаков, З.М. Еличева, И.З. Усманова, А.Р. Латыпова, Р.А. Байбурин // Детская больница. – 2005. – № 4. – С. 46–47.
8. Результаты применения HLA-DNA-типирования методом PCR-SSP в практике лаборатории гемодиализа и трансплантации органов РДКБ / З.М. Ели чева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы республиканской научно практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в РБ. – Уфа, 2006. – С. 22–24.
9. Сравнительный анализ серологического и молекулярно-генетического метода HLA-типирования / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Вестник гематологии. – 2009. – № 4. – С. 29–30.
10. Иммуногенетические особенности хронической почечной недостаточ ности у детей / С.Н. Куликова, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы кон гресса детских врачей Союзного государства. – М., 2011. – С. 168–169.
11. Усманова, И.З. Значение совместимости HLA-антигенов при трансплантации почек у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усмано ва, З.М. Еличева, С.Н. Куликова // Медицинская иммунология. – 2011. – № 4–5: Материалы XIV Всероссийского научного форума с международ ным участием. – С. 490–491.
12. Иммуногенетические аспекты трансплантации почки у детей Респуб лики Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова, Ш.С. Сма ков, А.Р. Латыпова // Материалы II съезда детских урологов-андрологов. – М., 2011. – С. 84–88.
13. Усманова, И.З. Значение совместимости HLA-антигенов при трансплантации почек у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усмано ва, З.М. Еличева, С.Н. Куликова // Вестник Уральской медицинской ака демической науки. – 2011. – № 2. – С. 119.
14. Усманова, И.З. Иммуногенетические особенности трансплантации поч ки у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Ку ликова // Материалы конгресса детских врачей Союзного государства. – М., 2011. – С. 168–169.
15. Трансплантация почки у детей в Республике Башкортостан. Влияние HLA-совместимости и органного донорства на результаты выживаемости по чечного трансплантата / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова, Ш.С. Смаков, А.Р. Латыпова // Здравоохранение и социальное развитие Баш кортостана. – 2011. – № 3. – С. 206–208.
16. Куликова, С.Н. Распределение генов HLA А-, В-, DR1-локусов у детей с хронической почечной недостаточностью / С.Н. Куликова, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. – 2011. – № 3. – С. 151.
Усманова Ирина Закиевна ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.
Подписано в печать 17.04.2012 г.
Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.
Тираж 100. Заказ № 697.