Беларусь учреждение образования белорусский государственный медицинский универ ситет удк 618.146-002:616.2/.3 журавлев алексей юрьевич применение акушерского разгружающего пессария для профилактики не
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕР СИТЕТ» УДК 618.146-002:616.2/.3 Журавлев Алексей Юрьевич ПРИМЕНЕНИЕ АКУШЕРСКОГО РАЗГРУЖАЮЩЕГО ПЕССАРИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (клинико-лабораторное исследование) 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск, 2004 2 Работа выполнена в УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов ме дицинский университет».Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Занько С.Н., заведующий кафедрой акушер ства и гинекологии с курсом ФПКС Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета.
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки Республики Беларусь, академик Белорусской АМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Белорус ского государственного медицинского университета Герасимович Г.И.
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Грод ненского государственного медицинского университета Ракуть В.С.
Оппонирующая организация:
Государственное высшее учебное учреждение «Белорусская медицинская академия последипломного образования».
Защита состоится «10 » ноября 2004 года в 12 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.01 по адресу: 220116, г. Минск, проспект Дзержинского 83, т. 272-55- С диссертацией можно познакомится в библиотеке Белорусского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « » октября 2004 года.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А.В. Сикорский.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации Сложность проблемы невынашивания беременности большинством иссле дователей объясняется увеличением числа женщин, относящихся к группе беремен ных высокого риска невынашивания, полиэтиологичным характером патологии, возрастающим негативным влиянием экологических и социально-экономических факторов на течение и исход беременности. В настоящее время к группе высокого риска невынашивания относятся от 30% до 80% беременных [Т.Ю. Пестрикова, 1994г.]. Именно в этой группе перинатальная заболеваемость и смертность дости гают 75%-80%. При этом частота экстрагенитальной патологии у беременных за по следние 5 лет увеличилась с 60 до 80% [О.Н. Харкевич, 2003г., В.Н. Серов и др., 2002г., ].
Анализ случаев преждевременных родов указывает на их разнородность с позиций перинатальной смертности и заболеваемости, что обусловлено различной степенью функциональной зрелости новорожденных. Степень функциональной зре лости коррелирует с массой тела и сроком гестации при рождении [В.Н. Серов, Е.А.
Чернуха 2002г.].
Таким образом, снижение числа новорожденных с низкой массой тела по зволит существенно улучшить показатели перинатальной заболеваемости, смертно сти и, что крайне важно, уровень инвалидности с детства.
Проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход по следующей беременности, чувство вины, что в конечном исходе приводит к замет ному снижению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности.
Учитывая различные исходы родов для новорожденного, в зависимости от сроков гестации, по рекомендации ВОЗ, все преждевременные роды делят на очень ранние (22-27 недель гестации), ранние (28-33 недели гестации) и преждевременные роды (34-37 недель гестации). Это обусловлено тем, что этиология преждевремен ных родов, особенности тактики ведения, профилактика и исходы преждевременных родов различны на этих этапах беременности [В.М.Сидельникова, 2002г.].
Наиболее частыми причинами прерывания беременности в сроках 22-27 не дель являются: истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), преждевременное излитие околоплодных вод и инфицирование.
Причины ранних преждевременных родов более разнообразны, но и в этой группе ИЦН наблюдается у каждой 4-й женщины [В.Н. Серов. В.М. Сидельникова, В.И. Кулаков, 2002г.].
Таким образом, ИЦН - одна из частых причин прерывания беременности в сроках до 33 недель гестации. По данным Сидельниковой В.М., частота невынаши вания беременности при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Данная патология внесена в МКБ-Х (XVI класс: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, рубрика Р-01;
поражения плода и новорожденного, обусловленные ослож нениями беременности у матери).
Связь работы с крупными научными программами и темами Диссертация является частью плана НИР Витебского государственного ме дицинского университета по темам:
«Инфекции, передающиеся половым путем, и эндокринный дисбаланс в раз витии гормонально-зависимой патологии женского организма и осложнений бере менности» (№ Государственной регистрации 20001422), «Роль эндокринно-обменных нарушений и инфекций, передающихся поло вым путем, в патогенезе гормонально-зависимых заболеваний гениталий» (№ госу дарственной регистрации 19972860).
Цель и задачи исследования Цель исследования - разработать новый нехирургический метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности и оценить его эффективность в профилакти ке невынашивания беременности.
Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ основных статистических показателей, ха рактеризующих преждевременные роды и их осложнения, а также популяционную частоту истмико-цервикальной недостаточности среди беременных в Витебской об ласти за период с 1995 по 2003 год.
2. Разработать акушерский разгружающий пессарий для профилактики прежде временного прерывания беременности, изучить его механизм действия по данным ультразвукового исследования и токографии.
3. Изучить клинические особенности течения беременности, родов, послеродово го периода и состояние здоровья новорожденных при хирургической коррекции ИЦН и с помощью акушерского пессария и провести сравнительный анализ этих по казателей.
4. Разработать критерии применения акушерских пессариев и схему диспансер ного наблюдения женщин, использующих данный метод коррекции ИЦН.
Объект и предмет исследования Объектом исследования явились беременные женщины в возрасте от 17 до лет, страдающие угрозой невынашивания беременности, обусловленной истмико цервикальной недостаточностью.
Предмет исследования: основные статистические показатели преждевремен ных родов и их осложнений;
механизм влияния акушерского разгружающего песса рия на состояние истмического отдела матки;
показатели, характеризующие особен ности течения беременности, родов и послеродового периода в зависимости от мето да коррекции истмико-цервикальной недостаточности;
основные принципы профи лактики невынашивания беременности с помощью разгружающего акушерского пес сария.
Гипотеза Применение акушерского разгружающего пессария для коррекции истмико цервикальной недостаточности у беременных женщин позволит своевременно про водить профилактику невынашивания беременности и снизить количество прежде временных родов, значительно сократит перинатальные потери и в конечном счете должно благоприятно отразиться на демографической ситуации в целом.
Методология и методы проведенного исследования В работе использовалась общая для медицинских и статистических исследо ваний методология, основными приемами которой явились: изучение структуры со вокупности и соотношения ее отдельных частей, исследование особенностей распре деления единиц совокупности по отдельным признакам, анализ динамики опреде ленных показателей, изучение взаимосвязи между отдельными показателями.
Методы исследования: социально-гигиенические, социологические, клиниче ские, лабораторные и инструментальные, математико-статистические, экономиче ские.
Методики исследования: направленный отбор и учет, выкопировка данных, динамическое наблюдение, анкетирование и индивидуальное интервьюирование, клиническое обследование с применением лабораторных и инструментальных мето дов, оценка экономической эффективности результатов научно-исследовательской работы.
Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые проведен структурный анализ основных показателей, характери зующих преждевременные роды в современных условиях, и установлена частота выявления истмико-цервикальной недостаточности в популяции беременных жен щин.
Впервые в Республике Беларусь разработан акушерский разгружающий пес сарий и предложен метод нехирургической коррекции истмико-цервикальной недос таточности для профилактики недонашивания беременности.
Впервые проведено комплексное клинико-статистическое и психоэмоцио нальное обследование беременных женщин при коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью акушерского разгружающего пессария. Установлены особенности течения беременности, родов, послеродового периодов и состояние но ворожденных при данной патологии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы наблюдения за беременными, использующими акушерский разгружающий пессарий.
Практическая (экономическая, социальная) значимость полученных результатов В результате проведенных исследований разработан метод профилактики преждевременных родов у беременных с ИЦН с помощью акушерского разгружаю щего пессария собственной конструкции. Данный метод эффективен, безопасен и высоко приемлем, что позволяет широко применять его в группах беременных высо кого риска невынашивания беременности как при клинически развернутой картине ИЦН, так и при высоком риске развития данной патологии. Министерством здраво охранения Республики Беларусь утверждена к применению инструкция «Примене ние акушерского разгружающего пессария для профилактики преждевременных ро дов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью», регистрационный номер 14-0001 2000 год, получены 2 патента на изобретение «Пессарий акушерский раз гружающий», патент № 2661, 1998 год и патент № 2664, «Акушерский пессарий», 1998 год.
С 1992 года в ЗАО «Медицинское предприятие Симург» (г. Витебск) начато промышленное производство акушерского разгружающего пессария нашей конст рукции, что сделало доступным широкое применение метода нехирургической кор рекции истмико-цервикальной недостаточности в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и в странах СНГ.
Метод профилактики преждевременных родов у женщин с истмико цервикальной недостаточностью с помощью акушерского разгружающего пессария внедрен в родовспомогательных учреждениях Витебской области, роддомах и жен ских консультациях городов Минска, Бреста, Могилева, Гомеля. Результаты иссле дований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ВГМУ, Минского медицинского института.
Медицинская эффективность внедрения предложенного нами метода в родо вспомогательных учреждениях города Витебска заключается в снижении числа слу чаев оперативной коррекции ИЦН и связанных с хирургическим методом лечения осложнений. При этом число операций наложения кругового шва на шейку матки с 1998 по 2003 год снизилось в 20 раз. Широкое применение предложенного нами ме тода послужило одним из факторов, обусловивших снижение частоты преждевре менных родов с 5,4% в 1995 – 1999 годах до 5,1% в 2000 - 2003 годах.
Коррекция ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария позволи ла значительно (по сравнению с хирургическим методом коррекции) снизить часто ту;
фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода (в 2,1 раза), спонтанных преждевременных родов (в 1,7 раза), что способствовало уменьшению количества новорожденных с экстремальной и очень низкой массой и улучшило по казатель неонатальной смертности.
Совокупный эффект экономии, полученный от внедрения метода нехирурги ческой коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария, составил 10024,40 у.е., а затраты на разработку и промышленное внедрение метода - 2132, у.е., что позволило получить высокий коэффициент экономической эффективности, который составил 4,7 на 1 условную единицу.
Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Снижение частоты недонашивания беременности после 28 недель геста ции наблюдается на фоне роста показателя преждевременных родов в 22-27 недель.
2. Метод нехирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточ ности является эффективным методом профилактики преждевременных родов. Ис пользование этого метода позволяет уменьшить частоту многоводия, фетоплацен тарной недостаточности, хронической гипоксии плода и снизить показатель неона тальной смертности.
3. Использование акушерского разгружающего пессария является альтер нативой хирургическому методу профилактики преждевременных родов при истми ко-цервикальной недостаточности.
Личный вклад соискателя Настоящая работа является самостоятельным научным исследованием. Рабо та выполнена лично автором на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом факультета повышения квалификации специалистов Витебского государственного медицинского университета.
Автором проведен анализ исходов беременности и структуры преждевремен ных родов за период 1995 – 2003 годов в Витебской области.
Определена частота выявления истмико-цервикальной недостаточности в популяции беременных Витебского региона.
Диссертант разработал устройство – акушерский разгружающий пессарий и метод профилактики преждевременных родов при беременности, осложненной ист мико-цервикальной недостаточностью, с помощью акушерского разгружающего пес сария собственной конструкции.
Автором самостоятельно выполнена информационно-патентная проработка темы, получены 2 патента на изобретение. Самостоятельно осуществлялся забор ма териала, организация и проведение лабораторных и инструментальных исследова ний, статистическая и графическая обработка полученных данных, теоретическое обобщение результатов и литературное оформление работы. Проведено динамиче ское клиническое и лабораторное обследование 216 беременных с истмико цервикальной недостаточностью. Диссертант представил развернутый клинико лабораторный анализ течения беременности, родов, послеродового периода при применении акушерского разгружающего пессария.
Автором дана сравнительная оценка эффективности и безопасности исполь зования акушерского разгружающего пессария собственной конструкции и хирурги ческого метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности для профилакти ки преждевременных родов.
Апробация результатов исследования Результаты исследования и основные положения диссертации, выносимые на защиту, доложены и обсуждены: на 6 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси (Гомель, 1997г.), Республиканской научно-практической конференции аку шеров-гинекологов и неонатологов (Минск, 2001г.), 7 съезде акушеров-гинекологов и неонатологов республики Беларусь (Гродно, 2002г.), 5 Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003г.), 36 ежегодном конгрессе международного общества по изу чению патофизиологии беременности и организации гестоза (Москва, 2004г.), 54, 56, 57 итоговых научных сессиях ВГМУ (Витебск, 1999, 2001, 2002гг.).
Опубликованность результатов По материалам диссертационного исследования всего опубликовано 18 науч ных работ: 2 статьи в рецензируемых журналах, 13 публикаций в рецензируемых на учных сборниках и тезисах конференций, утверждена МЗ Республики Беларусь ин струкция на метод, получено 2 патента на изобретения. Всего опубликовано страницы, 34,5 (63,9%) из них авторских.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, за ключения, списка литературы и приложения.
Объем диссертации - 124 страницы. Текстовая часть составляет 112 страниц машинописи. Библиография содержит 221 источников, из которых 125 работ отече ственных авторов и 96 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 3 рисун ками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В процессе исследования нами было выделено две группы. Основную груп пу составили 216 беременных женщин с ИЦН, контрольную - 48 беременных, у ко торых имели место признаки угрозы невынашивания беременности без проявлений истмико-цервикальной недостаточности. По возрастному составу, социальному ста тусу, семейному положению, особенностям труда и быта изучаемые группы были сопоставимыми.
Большинство женщин основной (185 беременных – 85,6%) и контрольной ( беременных – 71,4%) страдали экстрагенитальной патологией. В структуре экстраге нитальной патологии как основной (54 женщины – 29,2%), так и контрольной ( женщин – 22,9%) групп преобладала патология эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ. Отягощенный гинекологический анамнез имели 120 (55,6%) беременных основной (достоверно в сравнении с контрольной группой 2-тест, р0,01) и 14 (29,2%) женщин контрольной группы, преобладали воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла.
Акушерский анамнез: у беременных основной группы в 2 раза чаще, чем в контрольной имели место преждевременные роды (7,6% - 16 пациенток в основной и 3,7% - 2 пациентки в контрольной), в 1,5 раза чаще наблюдались самопроизвольные выкидыши (19,9% - 42 пациентки в основной и 13,0% - 7 пациенток в контрольной).
Срочными родами предыдущие беременности завершились у 28% беременных ос новной группы, а в контрольной - почти у 40% женщин. Оценка состояния соматиче ского и гинекологического здоровья беременных с истмико-цервикальной недоста точностью позволяет предположить, что развитие ИЦН во многом определяется те чением настоящей беременности.
Оценка психосоматического статуса беременных проводилась с помощью адаптированной под тему диссертационной работы шкалы-опросника В.В Абрам ченко и Т.А. Немчина.
Состояние шейки матки оценивалось при проведении ультразвукового ска нирования с помощью аппарата Siemens Sonoline SI-250, секторальным датчиком 3, МГц.
Наружная токография выполнялась на кардиографе COROMETRICS 151.
Для оценки микробиоценоза влагалища нами использовались pH метрия влагалища (методом индикаторных бумажек), а также количественные и по луколичественные методы. Прямая микроскопия выполнялась при окраске мазков по Грамму.
Гистоморфологическое исследование проводили совместно с кафедрой пато логической анатомии Витебского медицинского университета согласно утвержден ным МЗ Республики Беларусь методическим рекомендациям «Клинико морфологические исследования последа» (Минск, 1995).
Данные, полученные в результате исследований, подвергались первичному и вторичному статистическому анализу. Для этих целей использовался пакет приклад ных программ Microsoft Excel и пакет прикладных программ STATISTICA 6, (StatSoft – Russia, 1999), модуль BASIC STATISTICS/TABLES, NONPARAMETRICS.
Анализ различий данных при нормальном распределении признака оценивали с по мощью t-критерия Стьюдента при уровне статистически значимых различий не выше p0,05, анализ данных качественных признаков проводили с помощью критерия 2.
Основные результаты исследования и их обсуждение Анализ показателей работы службы родовспоможения за период 1995 – годов выявил, что частота преждевременных родов за анализируемый период остает ся стабильной (5,28±0,31), хотя отмечается некоторая положительная динамика дан ного показателя за последних два года (2002-4,7%, 2003 – 4,9%). При анализе часто ты преждевременных родов в сроках 22 – 28 недель беременности (средние значение за анализируемый период 5,02±0,78) отмечается рост данного показателя (с 3,7% в 1995 до 6,4% в 2003 году). При этом особенно высокими были показатели в (6,9%) и 2003 (6,4%) годах. Закономерно, что общее снижение частоты преждевре менных родов в 2002 и 2003 годах привело к снижению частоты рождения детей с признаками недоношенности (2002 и 2003 годах составил 4,8% при средних значе ниях 5,19±0,28% за 1995-2003 годы), снижению ранней неонатальной и перинаталь ной смертности. При анализе частоты спонтанных и индуцированных преждевре менных родов в зависимости от сроков гестации выявлено, что более 61% (59 из 89) спонтанных преждевременных родов наблюдается в интервале 35 – 37 недель геста ции. До 34 недель наблюдалось 33,7% (30 из 89 случаев) преждевременных родов, из которых в 27% (24 из 89 случаев) - спонтанные преждевременные роды. В структуре причин спонтанных поздних выкидышей и преждевременных родов значительное место занимает истмико - цервикальная недостаточность. Частота данной патологии колеблется от 14,3% в популяции до 15-42% у пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности [В.М. Сидельникова, А.В. Ледина]. Нами проведен ретроспективный анализ течения 2000 беременностей за период с 1996 по 1998 год и 2000 беременностей за период с 2000 по 2002 год. Истмико-цервикальная недоста точность выявлена у 328 беременных популяции 1996-1998 годов исследования, что составило 16,4%, и у 339 беременных популяции 2000-2003 годов, что составило 17,0%. Это свидетельствует о том, что данная патология является частым осложне нием беременности и не имеет тенденции к снижению. Анализ сроков клинического и инструментального (УЗИ) выявления данной патологии показал, что в 6 раз чаще ИЦН выявляется после 22 недель гестации (после 22 недель - 282 из 328, до 22 не дель – 46 из 328). Это имеет большое практическое значение, так как сроки гестации при клиническом выявлении ИЦН наиболее часто превышают оптимальные (до недель гестации) для проведения хирургической коррекции данной патологии.
Метод нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского раз гружающего пессария собственной конструкции.
Для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной не достаточности нами в 1993 году был разработан акушерский разгружающий песса рий собственной конструкции, который в настоящее время используется в акушер ской практике как в нашей республике, так и странах СНГ. Патент № 2661, зарегист рированный в Государственном реестре изобретений 25.09.98г. Механизм действия пессария состоит в перераспределении давления плодного яйца, «замыкании» шейки матки, сакрализации шейки и обусловливает тенденции к формированию укорочен ной и частично открытой шейки матки, что подтверждается данными ультрасоно графии (табл. 1, и табл. 2.). Снижение в 1,9 раза частоты выявления неблагоприятной V – образной деформации плодного пузыря является следствием перераспределения внутриматочного давления. При исследовании в положении беременной «стоя» нами выявлено, что после введения пессария число случаев низкого расположения пред лежащей части стало в 2 раза реже.
Таблица Форма деформации нижнего полюса плодного пузыря До введения После введения пессария пессария Параметры лежа стоя лежа* стоя абс % абс. % абс. % абс % U – образная 10 30,3 15 45,5 21 63,6 18 54, Форма деформации V - образная 23 69,7 12 36,3 12 36,3 12 36, нижнего полюса плодного пузыря Не визуализирует- - 6 18,2 - 3 9, ся Примечания:* достоверно в сравнении с данными до введения пессария (2-тест, р0,01) Таблица Ширина цервикального канала до и после введения пессария До введения пессария После введения пессария n - 33 n - Параметры лежа стоя лежа* стоя* Сомкнут 21- 63,6% 12 - 36,4% 30 - 90,9% 24 - 72,7% Расширен 12 - 36,4% 12 - 36,4% 3 - 9,1% 6 -8,2% Не визуализируется - 9 - 27,2% - 3 - 9,1% Примечание:* достоверно в сравнении с данными до введения пессария ( -тест, р0,05).
Анализ течения беременности у женщин, страдающих ИЦН, выявил, что достоверно чаще, чем у женщин основной группы беременность осложнилась угрозой прерывания (2-тест, р0,001), фетоплацентарной недостаточностью и хро нической гипоксией плода (2-тест, р0,05). Анализ течения беременности у женщин при развитии ИЦН до 22 гестации показал, что у беременных при хирургическом ме тоде лечения достоверно чаще (2-тест, р0,05) наблюдались угрожающие прежде временные роды и фетоплацентарная недостаточность (34,8%, 16 из 46 пациенток), чем при применении акушерского пессария до 22 недель гестации. Сравнительный анализ других осложнений в течение беременности у женщин основной группы не выявил статистически значимых различий. При сравнении частоты госпитализаций и средней длительности стационарного лечения в основной группе выявлено, что на каждую беременную при хирургическом лечении приходилось 4 эпизода госпитали зации (276 госпитализаций у 46 беременных), при применении акушерского песса рия этот показатель составил 2,1 при начале коррекции ИЦН до 22 недель гестации (80 госпитализаций у 38 беременных) и 1,5 (203 госпитализации у 132 беременных) при начале коррекции ИЦН после 22 недель гестации. Применение консервативного метода коррекции ИЦН (табл. 3) вызывает у большинства женщин усиление выделе ний из влагалища и требует тщательного обследования и предварительной санации родовых путей, хотя существенно не нарушает биоценоз влагалища.
Таблица Характер биоценоза влагалища на фоне введенного пессария у женщин с исходным нормоценозом и после санации влагалища 1 группа 2 группа Характер мик- (n - 28) (n - 14) робиоценоза Более Более 10 20-31 1 7-10 20- 1сутки 40 су- 40 су сутки сутки сутки сутки* сутки* ток ток* Нормоценоз, 28 22 20 19 14 6 5 промежуточ 100% 78,6% 71,4% 67,9% 100% 42,9% 35,7% 28,6% ный тип Дисбиоз вла- 6 8 9 8 9 - галища 21,4% 28,6% 32,1% 57,1% 64,3% 71,4% Примечание: достоверно в сравнении с соответствующим сроком в 1 группе (2 тест, р0,05).
Высокая частота дисбиоза в группе беременных с предварительной санацией влагалища (2 группа) указывает на недостаточно эффективность санации во время беременности, это согласуется с литературными данными, посвященными пробле мам лечения вагинальных инфекций при беременности [П.С. Русакевич, Е.Ф. Кира].
Учитывая доступность анамнестической и визуальной оценки характера вы делений мы провели статистическую обработку результатов оценки микробиоценоза в зависимости от характера жалоб. Согласно нашим данным наибольшее значение имеют постоянные обильные выделения. При появлении данного симптома у 86,7% (13 из 15 беременных) пациенток было выявлено нарушение дисбиоза влагалища.
Постоянные умеренные выделения также часто отмечались при нарушении биоцено за влагалища (61,5%, 8 из 13 беременных). При жалобах на периодические умеренные выделения преобладало (71,4%, 20 из 28 беременных) состояние нормоценоза и промежуточного типа микробиоценоза влагалища. При детализации данной жалобы у 23 (82,1%) беременных выделения появлялись в утренние часы с периодичностью в 7-10 суток. При влагалищном осмотре у 20 (71,4%) беременных имело место смещение пессария. Устройство принимало более горизонтальное по ложение, разворачиваясь узкой частью ко входу во влагалище. При этом по нашему мнению нарушался отток влагалищного секрета, что приводило к периодическим умеренным выделениям из половых путей.
Исходы беременности и особенности родов при истмико-цервикальной недостаточности.
Анализ исходов беременности у пациенток основной и контрольной групп выявил, что в основной группе преждевременные роды наблюдались у 15,7% бере менных, (34 из 216 родов) в контрольной – 12,5% (6 из 48) без статистически досто верной разницы между сравниваемыми группами. Анализ частоты спонтанных (14,8%;
32 из 216 – основная группа, 8,3%, 4 из 48 - контрольная) и индуцированных (0,9%;
2 из 216 – основная группа, 2,0%;
2 из 48 - контрольная) родов в основной и контрольных группах также не выявил статистически достоверных различий (2 тест). Таким образом, коррекция ИЦН позволила большинству беременных основной группы (182 женщины – 84,3%) доносить данную беременность. В основной группе 18,7% (6 из 32 случаев преждевременных родов) беременностей завершилось спон танными преждевременными родами до 34 недель гестации, в контрольной все спон танные преждевременные роды (4 случая) произошли после 34 недель беременности.
Частота преждевременных родов в группе беременных при хирургическом методе коррекции ИЦН (26,1%;
12 из 46 беременных) статистически (2-тест) не раз личалась от данного показателя в группе пациенток при применении акушерского разгружающего пессария (18,4%, 7 из 38) нашей конструкции. Это свидетельствует о равнозначной эффективности данных методов. Средние сроки гестации при прежде временных родах составили: консервативная коррекция ИЦН после 22 недель геста ции (13 случаев преждевременных родов) – 247,5±6,3 суток;
консервативная коррек ция ИЦН до 22 недель гестации (7 случаев преждевременных родов) – 254,8±4,9 су ток;
хирургическая коррекция ИЦН (12 случаев преждевременных родов) – 231,2±25,9 суток;
контрольная группа (6 случаев преждевременных родов) 252,1±4,9 суток.
Анализ частоты оперативных родов в основной (14 - 6,5% из 216 родов) и в контрольной (2 - 4,2% из 28 родов) группах выявил достоверные различия (2-тест, р0,05) в частоте экстренного оперативного родоразрешения. Достоверность разли чий была обусловлена высокой частотой оперативного родоразрешения у беремен ных при хирургической коррекции ИЦН (13,0% - 6 беременных), которая была более чем в 2 раза выше, чем у всех женщин, применявших акушерский разгружающий пессарий (5,9% - 10 беременных). В большинстве случаев нами отмечен нормальный характер родовой деятельности в 76,4% (165 беременных) основной и 70,8 % (34 бе ременная) в контрольной группе. В группе беременных с хирургической коррекцией ИЦН различные аномалии родовой деятельности имели место у 8 беременных, что составило 16,7% от числа всех пациенток данной группы. При нехирургическом ме тоде коррекции ИЦН аномалии родовой деятельности имели место у 13 (7,7%) из всех 168 пациенток.
Длительность стационарного лечения женщин контрольной группы составили в среднем 7,1±0,3 дня, а страдающих истмико-цервикальной недостаточ ностью - 11,8±1,4 дня.
Данное исследование показало, что в результате реализации 216 беременно стей женщинами, страдающими истмико-цервикальной недостаточностью, было рождено 216 детей. У женщин контрольной группы родилось 48 детей. Случаев смерти новорожденных при доношенной беременности не было. Перинатальная смертность в группе беременных при нехирургической коррекции ИЦН составила 5,9‰ (1 ребенок из 170), при хирургической коррекции ИЦН данный показатель составил 21,7‰ (1 ребенок из 46). Неонатальная смертность при нехирургической коррекции ИЦН составила 5,9‰ (1 ребенок из170 рожденных живыми), при хирур гической коррекции ИЦН – 44,4 ‰ (2 детей из 45 рожденных живыми). В кон трольной группе случаев смерти новорожденных не было.
Недоношенными по срокам гестации и клиническим признакам в основной группе женщин родилось 34 ребенка, а в контрольной - 6 детей. При дальнейшем анализе из 34 новорожденных женщинами основной группы были исключены 2 ре бенка, которые родились при досрочном родоразрешении по медицинским показа ниям (оба ребенка родились при нехирургической коррекции ИЦН после 22 недель, переведены на 2 этап выхаживания, впоследствии выписаны), из контрольной – новорожденных (индуцированные преждевременные роды из-за отслойки нор мально расположенной плаценты).
Анализ исходов спонтанных преждевременных родов для плода у женщин с различными методами коррекции истмико-цервикальной недостаточности пред ставлен в таблице 4.
Таблица Сравнительные данные исходов спонтанных преждевременных родов для плода у женщин с различными методами коррекции ИЦН Контрольная Методы коррекции ИЦН группа, консервативная консервативная хирургическая коррекция ИЦН коррекция ИЦН коррекция Исходы преждевре после 22 недель до 22 недель ИЦН, менных родов гестации, гестации, n - 13 n-7 n - 12 n- Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Родилось детей 13 100 7 100 12 100 4 Живорожденных 13 100 7 100 11 91,7 4 Мертворожденных 0 - 0 - 1 8,3 0 Умерли до 7 суток 1 7,7 0 - 0 - 0 жизни Умерли от 7 до 0 - 0 - 2 16,7 0 суток жизни Из представленных в таблице данных видно, что достоверной разницы между и живо- и мертворождением детей в зависимости от метода коррекции ИЦН нет.
Однако можно отметить, что, несмотря на небольшое количество наблюдений, в контрольной группе женщин и у пациенток с ранним (до 22 недель) началом коррекции истмико-цервикальной недостаточности мертворожденных и умерших детей в неонатальном периоде развития вообще не было Из рожденных живыми у женщин с хирургическим методом коррекции ИЦН умерло 2 новорожденных в неонатальном периоде, а в группе с консервативной коррекцией лишь 1 ребенок, что несомненно связано со сроками гестации, в кото рые родились данные дети. Из представленных (табл. 4) данных видно, что досто верной разницы (2-тест, p0,05) между и живо- и мертворождением детей в зави симости от метода коррекции ИЦН нет. Из рожденных живыми у женщин с хирур гическим методом коррекции ИЦН умерло 3 новорожденных в неонатальном пе риоде, а в группе с консервативной коррекцией лишь 1 ребенок, что также несо мненно связано со сроками гестации, в которые родились данные дети.
У пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН число новорожден ных с очень низкой и экстремальной массой тела при рождении было достоверно больше (2-тест, р0,05), что хорошо видно на приведенном ниже рисунке.
100% 80% 60% 58, 40% 33,3 8, 20% 0 0% низкая масса очень низкая масса экстремальная консервативный метод коррекции хирургический метод коррекции Рис. Сравнительная характеристика массы недоношенных новорожденных в зави симости от метода коррекции ИЦН.
Оценка психосоматического статуса при применении нехирургической кор рекции ИЦН показала, что акушерский разгружающий пессарий оказывает благо приятное влияние на психосоматический статус беременной. При его использовании отмечается улучшение нервно-психического состояния, что проявляется снижением апатии и повышением трудоспособности. Чем выше первоначальный уровень нерв но-психического напряжения, тем более выражен положительный психосоматиче ский эффект.
Показания, противопоказания и условия для применения акушерского разгружающего пессария. Результаты собственных исследований, посвященные изучению различных аспектов профилактики преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария, и данные литературы свидетельствуют о бо лее благоприятном течении беременности и ее исходах как для матери, так и для но ворожденного. Это позволяет рекомендовать разработанный нами метод нехирурги ческой коррекции ИЦН к широкому применению в практическом здравоохранении.
Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является наличие функциональной или органической истмико-цервикальной недос таточности во время беременности.
Условия для применения акушерского разгружающего пессария:
Согласие пациентки;
Подтверждение наличия ИЦН при ультразвуковом исследовании параметров шейки матки;
Срок беременности при введении пессария должен быть не менее 16 и не более недель;
Состояние нормоценоза влагалища, подтвержденное бактериоскопически и бакте риологически;
Нормальный тонус матки, подтвержденный данными токографии или ультрасоно графически.
При наличии выраженной степени ИЦН не исключается предварительное на ложение кругового подслизистого шва на шейку матки с последующим введением акушерского разгружающего пессария, учитывая механизм его действия.
Противопоказаниями к применению акушерского разгружающего пессария являются:
Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано;
Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов;
Разрыв плодных оболочек;
Аномалии развития, органические заболевания влагалища и шейки матки.
Введение пессария осуществляется в асептических условиях обученным вра чом. Выбор размера пессария зависит от индивидуальных анатомических особенно стей пациентки. Эффективность применения акушерского пессария в целях профи лактики недонашивания беременности оценивают по следующим параметрам:
Благоприятное изменение формы деформации нижнего полюса плодного пузыря по данным ультрасонографии;
Повышение высоты стояния предлежащей части по данным ультрасонографии;
Отсутствие боли и жалоб на чувство инородного тела во влагалище (оценивается на протяжении первых суток с момента введения пессария). Появление жалоб на боли во влагалище свидетельствует об ошибке в выборе размера пессария и требует вве дения пессария меньшего размера.
Показания к досрочному удалению пессария:
Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности;
Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище;
Преждевременное излитие околоплодных вод;
Появление кровянистых выделений из половых путей;
Развитие родовой деятельности;
Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, требующие дос рочного родоразрешения.
В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беремен ности 37-38 недель.
Эффективность диспансерного наблюдения за беременными, страдающими истмико-цервикальной недостаточностью, зависит от своевременного выявления факторов риска развития ИЦН.
Результаты собственных наблюдений и данные литературы позволили выде лить следующие группы беременных с высоким риском развития ИЦН:
С травмами шейки матки, в том числе после хирургического лечения патологии шейки матки,с гиперандрогенией любой формы, с генитальным инфантилизмом;
С пограничными параметрами шейки матки по данным УЗИ в сроках до 20 недель беременности;
беременные с ИЦН в анамнезе.
Данные наших исследований свидетельствуют о том, что в настоящее время количество беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточность превышает число женщин с органической формой данной патологии. Это необходи мо учитывать при взятии беременной на диспансерное наблюдение.
Данные наших исследований позволяют рекомендовать следующий алгоритм наблюдения за беременными с акушерским разгружающим пессарием:
Выявлена истмико-цервикальная недостаточность;
Исследован биоценоз влагалища и исключены инфекции, передающиеся половым путем;
Введен пессарий;
В первые сутки с момента введения проведена оценка эффективности разгружающе го действия и соответствия его размера (по данным УЗИ);
Через 10-14 дней с момента введения пессария исследование микрофлоры влагали ща. Необходимо разъяснить пациентке, что возможно изменение характера выделе ний из половых путей. При появлении обильных выделений необходимо исключить воспалительный процесс;
Через 10-14 дней контроль параметров шейки матки на основании ультразвукового исследования;
При клинических признаках угрозы прерывания беременности и (или) прогрессиро вании ИЦН необходима госпитализация;
Выявление показаний к досрочному удалению пессария – удалить пессарий;
В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37- недель.
Медико-экономическая оценка эффективности внедрения метода кор рекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. Медицинская эффективность внедрения предложенного нами метода в родовспомогательных уч реждениях города Витебска заключается в снижении числа случаев оперативной коррекции ИЦН и связанных с хирургическим методом лечения осложнений. Число операций наложения кругового шва на шейку матки с 1998 по 2003 год снизилось в 20 раз (1998-103, 1999-61, 2000-18, 2001-5, 2002-5). Параллельно со снижением числа случаев хирургической коррекции ИЦН отмечен рост частоты применения нехирур гического метода профилактики преждевременных родов. В 1998г.-212, 1999-162, 2000- 296, 2001-326, а в 2002-2003 годах по 239 и 242 случая использования акушер ского разгружающего пессария.
полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение акушерского разгружающего пессария в родовспомогательных учреждениях города Витебска позволило практически полностью отказаться от хирургических методов коррекции ИЦН у беременных, расширило группу пациенток, охваченных специфи ческими мероприятиями профилактике преждевременных родов при беременности, осложненной ИЦН. Широкое применение предложенного нами метода послужило одним из факторов, обусловивших снижение частоты преждевременных родов в Ви тебске с 7,2% в 2000 году до 5,2% в 2003, в Витебской области - с 5,2% до 4,9% за аналогичный период.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Недонашивание беременности является одним из ведущих факторов опреде ляющих уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношен ных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и до 75% младенче ской смертности. В структуре причин поздних выкидышей и преждевременных ро дов значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), ее частота колеблется от 1-9% в популяции до 15-42% у пациенток с привычным невы нашиванием беременности.
Настоящее исследование посвящено анализу основных показателей, опреде ляющих исход беременности для новорожденного, изучению распространенности истмико-цервикальной недостаточности в популяции беременных, а также разработ ке устройства и метода нехирургической коррекции ИЦН, оценке его медицинской и экономической эффективности.
Проведенное исследование позволило установить, что в Витебской области частота преждевременных родов за период с 1995 по 2003 годы имеет тенденцию к снижению (1995 – 1999 - 5,4%;
2000 - 2003 - 5,1%). При этом частота преждевремен ных родов в сроках гестации до 28 недель беременности увеличилась, что, понашему мнению, связано со значительным ухудшением состояния здоровья беременных женщин и увеличением числа индуцированных родов по медицинским показаниям, а также с переходом Беларуси на новые критерии живорожденности, принятые ВОЗ.
Углубленное изучение структуры преждевременных родов, показателей перинаталь ной смертности и их сравнительная характеристика в зависимости от сроков геста ции и массы новорожденных позволили подтвердить первоначальное предположе ние о причинах увеличения частоты преждевременных родов в очень ранние сроки гестации. Исследование частоты ИЦН в структуре причин недонашивания беремен ности позволило выявить значительную распространенность данной патологии в по пуляции беременных и отсутствие тенденции к ее снижению (в популяции 1996- годов исследования – 16,4% и в популяции 2000-2002 годов – 17,0%). Все вышепере численное определило цель нашего исследования – разработать акушерский разгру жающий пессарий и метод нехирургической коррекции истмико-цервикальной не достаточности, оценить его эффективность в профилактике преждевременных родов.
Нами был разработан акушерский разгружающий пессарий для профилактики преж девременных родов у женщин, страдающих истмико-цервикальной недостаточно стью. С помощью дополнительных методов исследования доказан положительный механизм его воздействия не только на состояние шейки матки, но и на психоэмо циональное состояние беременной. Анализ течения беременности и реализации ре продуктивной функции у женщин с коррекцией истмико-цервикальной недостаточности хирургическим и консервативным методами позволил установить несомненное преимущество применения акушерского разгружающего пессария, ко торое было обусловлено более низкой частотой ряда осложнений течения беремен ности и ее исходов (фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии пло да, преждевременных родов, особенно в очень ранние сроки гестации, рождения де тей с экстремально и очень низкой массой). Это в свою очередь улучшило показате ли перинатальной и неонатальной смертности. Проведенные собственные исследо вания позволили разработать принципы коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария и схему диспансерного наблюдения за контингентом бере менных, использующих этот метод профилактики невынашивания. Оценка медицин ской и экономической эффективности применения метода нехирургической коррек ции истмико-цервикальной недостаточности позволила установить, что применение акушерского разгружающего пессария способствует успешному решению проблемы недонашивания беременности и снижению перинатальной смертности.
Результаты проведенных исследований позволили нам сделать следую щие обобщающие выводы:
1. В последнее десятилетие для Витебской области характерна тенденция к снижению числа преждевременных родов. Это связано в основном со снижением числа преждевременных родов после 28 недель беременности. Вместе с тем частота преждевременных родов в сроки 22-27 недель возросла [14, 15];
2. Истмико-цервикальная недостаточность является одной из ведущих причин недонашивания беременности и не имеет тенденции к снижению. Частота выявления ИЦН в популяции беременных 1996-1998 годов исследования составила 16,4%, а в популяции 2000-2002 годов – 17,0% [12, 18];
3. Метод нехирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью акушерского разгружающего пессария способствует перераспределению давления плодного яйца, сакрализации и формированию укороченной и частично раскрытой шейки матки, улучшает психосоматическое состояние беременной. При этом данный метод не оказывает отрицательного влияния на барьерные свойства биоценоза влагалища [1,4, 8, 10, 11, 13, 14];
4. Коррекция ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария позволила значительно (по сравнению с хирургическим методом) снизить частоту многоводия (в 2 раза), фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода (в 2, раза), спонтанных преждевременных родов (в 1,7 раза), что способствовало уменьше нию числа рождения детей с экстремально низкой и очень низкой массой и привело к снижению показателя перинатальной смертности с 21,7‰ до 5,9‰ [11,16];
5. Разработанные нами принципы коррекции истмико-цервикальной недоста точности и схема диспансерного наблюдения позволяют избежать осложненного те чения беременности, добиться пролонгирования беременности у беременных с ист мико-цервикальной недостаточностью и улучшить жизненный прогноз для новоро жденных [7, 8, 18].
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Журавлев Ю.В., Дородейко В.Г., Дроздов С.А., Журавлев А.Ю., Кичигина В.В. Течение беременности и родов при коррекции ИЦН с помощью акушерского пессария // Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных экологиче ских условиях.: Сб. науч. работ YI съезда акушеров–гинекологов и неонатологов Бе ларуси. – Минск,1997. – C. 146-150.
2. Журавлев А.Ю., Занько С.Н. Возможности нехирургической коррекции ИЦН во второй половине беременности. // Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации.: Тез. докл. 54 научной сессии института. – Витебск, 1999.–C.
59-61.
3. Журавлев А.Ю., Занько С.Н.. Истмико–цервикальная недостаточность как фактор риска преждевременных родов. Возможности профилактики, диагностики и лечения. // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий.: Сб.
науч. тр. – Витебск, 1999.–С. 59-61.
4. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Перинатальная смертность при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. // Фундаментальные и при кладные вопросы медицины и фармации.: Тез. докл. 54 научной сессии института. – Витебск, 1999.– С.135.
5. Дородейко В.Г., Дроздов С.А., Журавлев Ю.В., Журавлев А.Ю. / Пат. BY 2661 C1, A 61F 6/08, A 61B 17/42 Пессарий акушерский разгружающий– № 2661;
За явл. 18.11.96;
Опубл. 30.03.1999.-3с.
6. Дородейко В.Г., Дроздов С.А., Журавлев А.Ю., Журавлев Ю.В. / Пат. BY 2664 C1, A 61F 6/08, A 61B 17/42 Акушерский пессарий– № 2664;
Заявл. 18.11.96;
Опубл. 30.03.1999.-3с.
7. Занько С.Н., Дородейко В.Г., Журавлев А.Ю. Применение акушерского раз гружающего пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Инструкция по применению – Регистра ционный номер 14-0001 – Витебск 2000. –7 с.
8. Журавлев А.Ю., Журавлев Ю.В., Дородейко В.Г. Применение разгружаю щего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременно сти при истмико–цервикальной недостаточности. // Охрана материнства и детства. – 2000.–№1.–C. 89-100.
9. Журавлев А.Ю. Состояние здоровья детей при осложненном течении бере менности // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фарма ции.: Тез. докл. 56 научной сессии ВГМУ – Витебск, 2001.–C.103-104.
10. Журавлев А.Ю. Ацидофильная микрофлора влагалища при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария // Актуальные вопросы репродук тивного здоровья женщин.: Материалы республиканской научно–практической кон ференции акушеров–гинекологов и неонатологов. – Минск, 2001. – С. 104–106.
11. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Гистологическое исследование последа при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: Тезисы докладов научной сессии ВГМУ. – Витебск, 2001.–C. 104-105.
12. Журавлев А.Ю. Частота истмико–цервикальной недостаточности по данным ультросонографии в сроках гестации до 20 недель. // Актуальные вопросы теорети ческой и практической медицины и фармации.: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ. – Витебск, 2002.– С.87.
13. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Влияние нехирургического серкляжа на психо соматическое состояние беременной // Актуальные вопросы теоретической и прак тической медицины и фармации.: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ. – Витебск, 2002.– С.67.
14. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Применение акушерского разгружающего пес сария как альтернатива хирургической коррекции ИЦН. // Материалы 7 съезда аку шеров–гинекологов и неонатологов республики Беларусь – Гродно, 2002.– C. 147 151.
15. Журавлев А.Ю. Опыт применения акушерского разгружающего пессария // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». – Москва 2003.– С.69.
16. Журавлев А.Ю. Преждевременные роды при хирургической и нехирургиче ской коррекции ИЦН // Фундаментальные науки и достижения клинической медици ны и фармации.: Тез. докл. 58 научной сессии ВГМУ. –Витебск: Издательство ВГМУ, 2003.– С.113.
17. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Микробиоценоз влагалища при применении акушерского разгружающего пессария. // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации.: Тез. докл. 58 научной сессии ВГМУ. – Ви тебск: Изд. ВГМУ, 2003.– С.114.
18. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария. // Здравоохранение. – 2004, №8 – C. 6-9.
РЕЗЮМЕ ЖУРАВЛЕВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ АКУШЕРСКОГО РАЗГРУЖАЮЩЕГО ПЕССАРИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСТ МИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (клинико-лабораторное исследование) Ключевые слова: беременные женщины, истмико-цервикальная недостаточ ность, преждевременные роды, акушерский разгружающий пессарий, новорожден ные дети.
Объект исследования: беременные женщины, страдающие угрозой невынаши вания беременности, обусловленной истмико-цервикальной недостаточностью.
Предмет исследования: основные статистические показатели преждевременных родов и их осложнений;
механизм влияния акушерского разгружающего пессария на состояние истмического отдела матки;
показатели, характеризующие особенности течения беременности, родов и послеродового периода в зависимости от метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности;
основные принципы профилак тики невынашивания беременности с помощью разгружающего акушерского песса рия.
Цель исследования: разработать новый нехирургический метод коррекции ист мико-цервикальной недостаточности и оценить его эффективность в профилактике невынашивания беременности.
Методы исследования: социально-гигиенические, клинические, лабораторные, инструментальные, математико-статистические, экономические.
Полученные результаты: метод нехирургической коррекции истмико цервикальной недостаточности с помощью акушерского пессария эффективен для профилактики невынашивания беременности, осложненной истмико-цервикальной недостаточностью. При этом данный метод не оказывает отрицательного влияния на барьерные свойства биоценоза влагалища. Коррекция ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария позволила значительно (по сравнению с хирургическим методом) снизить частоту ряда осложнений беременности, что способствовало уменьшению числа новорожденных с экстремальной и очень низкой массой и приве ло к снижению показателя неонатальной смертности. Разработанные нами принципы коррекции истмико-цервикальной недостаточности и схема диспансерного наблюде ния за беременными позволили добиться значительного пролонгирования беремен ности у женщин группы риска по невынашиванию и улучшить жизненный прогноз для новорожденных. Широкое внедрение метода снизило частоту выполнения хи рургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Область применения: акушерство и гинекология.
РЕЗЮМЕ ЖУРАЎЛЁЎ АЛЯКСЕЙ ЮР’ЕВІЧ ПРЫМЯНЕННЕ АКУШЭРСКАГА РАЗГРУЖАЮЧАГА ПЕСАРЫЯ ДЛЯ ПРАФІЛАКТЫКІ НЕВЫНОШВАННЯ ЦЯЖАРНАСЦІ ПРЫ ІСТМІКА ЦЭРВІКАЛЬНАЙ НЕДАСТАТКОВАСЦІ (клініка-лабараторнае даследаванне) Ключавыя словы: цяжарныя жанчыны, істміка-цэрвікальная недастатковасць, дачасныя роды, акушэрскі разгружаючы песарый, нованароджаныя дзеці.
Аб’ект даследавання: цяжарныя жанчыны, якія пакутваюць на пагрозу невыношвання цяжарнасці, абумоўленай істміка-цэрвікальнай недастатковасцю.
Прадмет даследавання: асноўныя статыстычныя паказанні дачасных родаў і іх ускладненняў;
механізм уплыву акушэрскага разгружаючага песарыя на стан істмічнага аддзела маткі;
паказанні, якія характаразуюць асаблівасці ходу цяжарнасці, родаў і пасляродавага перыяду ў залежнасці ад метаду карэкцыі істміка цэрвікальнай недастатковасці;
асноўныя прынцыпы прафілактыкі невыношвання цяжарнасці з дапамогай акушэрскага разгружаючага песарыя.
Мэта даследавання: распрацаваць новы нехірургічны метад карэкцыі істміка цэрвікальнай недастатковасці і ацаніць яго эфектыўнасць у прафілактыцы невыношвання цяжарнасці.
Метады даследавання: сацыяльна-гігіенічныя, клінічныя, лабараторныя, інструментальныя, матэматыка-статыстычныя, эканамічныя.
Атрыманыя вынікі: метад нехірургічнай карэкцыі істміка-цэрвікальнай недастатковасці з дапамогай акушэрскага песарыя эфектыўны для прафілактыкі невыношвання цяжарнасці, ускладненай істміка-цэрвікальнай недастатковасцю. Пры гэтым дадзены метад не аказвае адмоўнага ўплыву на бар’ерныя ўласцівасці біяцэнозу похвы. Карэкцыя ІЦН з дапамогай акушэрскага разгружаючага песарыя дазволіла значна (у параўнанні з хірургічным метадам)знізіць частату рада ўскладненняў цяжарнасці, што садзейнічала памяншэнню колькасці новароджаных з крытычнай і вельмі нізкай масай прывяло да зніжэння паказальніка неанатальнай смяротнасці. Распрацаваныя намі прынцыпы карэкцыі істміка-цэрвікальнай недастатковасці і схема дыспансернага назірання за цяжарнымі дазволіла дабіцца значнага пралангіравання цяжарнасці ў жанчын групы рызыкі па невыношванні і палепшыць жыццёвы прагноз для нованароджаных. Шырокае ўкараненне метаду знізіла частату выканання хірургічнай карэкцыі істміка-цэрвікальнай недастатковасці.
Вобласць прымянення: акушэрства і гінекалогія.
SUMMARY The usage of obstetric pessary for prevention of pregnancy pathology in isthmic cervical failure.
Zhuravlev A.Yu.
The key words: pregnant women, isthmic – cervical failure (ICF), premature delivery, pessary, newborns Object of study: Pregnant women suffered from pregnancy pathology caused by isth mic - cervical failure The subject of study: the main statistic indices of premature delivery and complica tions, mechanism of obstetric pessary influence on the state of isthmic region of uterus, the indices characterized the features of pregnancy, delivery and post-delivery period in the dependence on the correction method of isthmic – cervical failure, the main principles of pregnancy pathology prevention by means of obstetric pessary.
The aim of study: to elaborate the new non- surgical method of correction of isthmic – cervical failures and analyze its effectivity in the prevention of pregnancy pathology.
The methods of study: social – hygienic, clinical, laboratory, instrumental, math ematic – statistic, economic.
The received results: The method of non-surgical correction of isthmic – cervical fail ure by means of obstetric pessary is very effective for prevention of pregnancy pathology with isthmic – cervical failure. This method has no negative influence on the barrier properties of biocenosis. The ICF correction by means of obstetric pessary lets to reduce significantly the frequency of pregnancy pathology (in comparison with the surgical method) which provided the reduction of the number of newborns with critical and ex tremely low mass and led to the neonatal mortality reduction. The elaborated by us cor rection method of isthmic – cervical failure and scheme of dispenser observation let to get the significant prolongation of pregnancy in high – risk women and elevate the vital prognosis for newborns. The wide introduction of this method allows to reduce the num ber of surgical correction of isthmic – cervical failure.
The field of application: obstetrics and gynecology Подписано в печать 1. 10. 2004г. Формат 64x84 1/ Бумага типографическая №2. Компьютерный набор. Усл. печ. листов 1,40.
Заказ № 3464. Тираж 100 экз.
Издательство УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицин ский университет».
210602, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27. Лицензия ЛВ № 232 от 30.04.04г.
отпечатано на ризографе в УО «Витебский государственный ордена Дружбы на родов медицинский университет». 210602, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27-А.
Тел. (8-0212)