Министерства здравоохранения республики беларусь удк 616.12-008.318-055.1:616.12-007 горохов сергей сергеевич функциональная характеристика аритмического синдрома у молодых мужчин с аномальными хордам

Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Министерства здравоохранения Республики Беларусь УДК 616.12-008.318-055.1:616.12-007 ГОРОХОВ Сергей Сергеевич ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С АНОМАЛЬНЫМИ ХОРДАМИ СЕРДЦА 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск, 2002 2 Работа выполнена в Белорусском государственном медицинском университете д.м.н., профессор БОВА А.А., военно Научный руководитель медицинский факультет в Белорусском госу дарственном медицинском университете, на чальник кафедры военно-полевой терапии, главный терапевт Министерства обороны Республики Беларусь, полковник медицин ской службы д.м.н. НИКИТИН Я.Г., Республиканский на Официальные оппоненты:

учно-практический центр «Кардиология», за ведующий лабораторией нарушений сердеч ного ритма д.м.н., профессор ВЕЧЕРСКИЙ Г.А., Бело русская медицинская академия последиплом ного образования, профессор кафедры функ циональной диагностики Витебский государственный медицинский Оппонирующая организация университет Защита состоится «»_ 2002 г. в _ часов на заседа нии совета по защите диссертаций (Д 03.08.01) в Республиканском научно практическом центре «Кардиология» (220036, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110, тел. 256-49-80).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНПЦ «Кардиология».

Автореферат разослан «» 2002 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, д.м.н. Л.Г.Гелис ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Аритмический синдром у лиц моло дого возраста постоянно привлекает к себе внимание исследователей [P. Bjerre gaad, 1988;

Э.В. Земцовский, 1995;

А. Дабровски и соавт., 2000]. С повышением разрешающей способности диагностической аппаратуры, появлением методов длительного мониторинга ЭКГ и также ряда других информативных методов, позволяющих диагностировать электрическую нестабильность миокарда в по следние десятилетия вновь сделали актуальной эту проблему, в связи с чем на рушения ритма сердца у лиц молодого возраста стали подвергаться более де тальному изучению [Д.В. Дупляков, В.М. Емельяненко, 1998;

В.Л. Дощицин, 1999].

Именно людям молодого возраста, ведущим активный образ жизни, свой ственно испытывать значительные физические и психоэмоциональные перегруз ки. Это обусловлено особенностями профессиональной деятельности, а также тем, что именно в этом возрасте люди активно занимаются спортом. Это в пол ной мере относится и к молодым мужчинам призывного возраста, так как осо бенности военной службы способны предъявлять к организму военнослужащего повышенные требования, как в физическом, так и психоэмоциональном плане.

Особенно актуальным является решение вопросов диагностики аритмиче ского синдрома и электрической нестабильности миокарда у молодых, практи чески здоровых, людей, используя для этого наиболее информативные совре менные диагностические подходы.

Аритмии у лиц молодого возраста зачастую протекают бессимптомно, «скрыто». Недостаточная информативность широко применяемых для диагно стики аритмий методов затрудняет их своевременное выявление и правильную интерпретацию полученных результатов. Общеизвестно, что одной из основных причин внезапной смерти у лиц молодого возраста остаются остро развиваю щиеся нарушения ритма сердца [Н.А. Белоконь, 1989;

L. Fei и соавт., 1995;

С.А.

Аббакумов, В.И. Маколкин, 1996;

О.Д. Остроумова и соавт., 1997]. А несвое временная диагностика электрической нестабильности миокарда приводит к развитию серьезных осложнений, вплоть до фатальных, особенно в экстремаль ных условиях профессиональной деятельности человека.

С повышением разрешающей способности ультразвуковой диагностиче ской аппаратуры в последнее десятилетие обнаруживают внутрисердечные ано малии, среди которых преобладают аномально расположенные хорды (АРХ) сердца. По литературным данным они являются частой причиной нарушений ритма и проводимости сердца и, прежде всего, у лиц молодого возраста [Г.М.

Волынец, 1993;

И.Б. Лапачева и соавт., 1995;

Т.М. Домницкая, 1997;

И.О. Кур лов, 1997]. Результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте рас пространенности АРХ у мужчин (в 61% случаев) [Г.И. Сторожаков, 1993].

При АРХ обнаруживают разнообразные нарушения ритма, наиболее рас пространены по данным различных авторов суправентрикулярные (СВЭ) и же лудочковые экстрасистолы (ЖЭ), встречающиеся в 17,1-34,7 и 15,8-32% случаев соответственно [M. J. Niemela и соавт., 1994;

Т.М. Домницкая и соавт., 1997].

Данные о частоте видов аритмий противоречивы. Указывают на зависимость ха рактера аритмического синдрома от топографии АРХ, а также от особенностей вегетативного обеспечения сердечной деятельности [Е.В. Желтухова, 1989;

Л.Я.

Гуцол, 1991;

Т.Н. Енина, 1997].

Исследование структуры аритмического синдрома, а также основных при чинных факторов, влияющих на него, определение жизнеугрожающих состоя ний является актуальной задачей кардиолога.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Результаты исследований, приведенных в диссертации, являются одним из разделов Ком плексной программы функциональных исследований для военной медицины Министерства обороны Республики Беларусь «Здоровье» (№ государственной регистрации 01.88.0018715), а также разделом НИР «Клиническая и функцио нальная характеристика синдрома дисплазии соединительной ткани сердца», выполняемой кафедрой военно-полевой терапии военно-медицинского факуль тета в Белорусском государственном медицинском университете (№ государст венной регистрации 200018 от 03.01.2000 г.).

Цель и задачи исследования. Изучить частоту и особенности аритмиче ского синдрома при аномально расположенных хордах, определить их клиниче скую значимость, выработать диагностические подходы для выявления и оценки аритмического синдрома при аномально расположенных хордах у мужчин при зывного возраста.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие основные задачи:

1. Изучить частоту и структуру аритмического синдрома у мужчин при зывного возраста с аномально расположенными хордами сердца.

2. Определить зависимость характера аритмии от топографии аномальных хорд сердца.

3. Установить преобладающее влияние отделов вегетативной нервной сис темы на особенности аритмического синдрома у данной категории лиц.

4. Разработать алгоритм диагностики аритмического синдрома при ано мально расположенных хордах сердца.

Объект и предмет исследования. Объектом настоящего исследования явились практически здоровые мужчины призывного возраста с АРХ сердца по данным эхокардиографии, предметом – нарушения ритма и проводимости серд ца у данной категории лиц.

Методология и методы проведенного исследования. В проведенном ис следовании клиническое обследование включало: изучение анамнеза и жалоб, физикальное обследование, а также функциональные методы исследования для выявления электрической нестабильности миокарда и особенностей вегетатив ного обеспечения сердечно-сосудистой системы у обследуемой категории лиц.

Научная новизна и значимость полученных результатов. Впервые изу чена структура аритмического синдрома при аномально расположенных хордах сердца современными неинвазивными инструментальными методами исследо вания.

Определены отдельные механизмы электрической нестабильности мио карда и влияние топографии аномально расположенных хорд на ее степень.

Показана необходимость оценки вегетативной регуляции сердечной дея тельности для верификации риска внезапной аритмической смерти у мужчин призывного возраста с АРХ сердца.

Впервые методом чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия изучены электрофизиологические особенности сердца у лиц с АРХ левого желудочка (ускорение AV-проводимости, снижение рефрактерности ле вого предсердия), предрасполагающие к повышенной электрической нестабиль ности миокарда.

Разработан и предложен диагностический алгоритм выявления аритмий у мужчин призывного возраста с аномально расположенными хордами сердца.

Практическая значимость полученных результатов. Изучена структура и частота аритмического синдрома у мужчин призывного возраста с АРХ серд ца.

Доказана высокая частота встречаемости нарушений сердечного ритма, в том числе высоких градаций, и повышенная электрическая нестабильность мио карда у молодых мужчин с АРХ левого желудочка, а также их зависимость от топографического варианта аномальной хорды, что свидетельствует о необхо димости использования суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологи ческого исследования (ЭФИ) сердца у данной категории лиц при решении экс пертных вопросов.

Установлено преобладающее влияние симпатического отдела вегетатив ной нервной системы на частоту и характер аритмического синдрома у мужчин молодого возраста с АРХ.

Обнаружена большая распространенность при АРХ сердца желудочковых и суправентрикулярных аритмий высоких градаций, поздних потенциалов желу дочков (ППЖ), повышенной электрической нестабильности миокарда по дан ным ЭФИ сердца в плане развития суправентрикулярных аритмий пароксиз мального характера.

Разработан алгоритм диагностики аритмического синдрома у молодых мужчин с АРХ левого желудочка.

Полученные данные дают возможность оптимизировать обследование лиц призывного возраста с АРХ сердца, что позволит при решении экспертных во просов индивидуализировать профессиональный отбор специалистов.

Результаты исследования внедрены в лекционные курсы кафедры военно полевой терапии Белорусского государственного медицинского университета, а также в практику работы кардиологического отделения и центра функциональ ных исследований 432 Главного военного клинического госпиталя Министерст ва обороны Республики Беларусь.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Синдром дисплазии соединительной ткани с проявлениями в виде ано мально расположенных хорд является частой причиной нарушений сердечного ритма у мужчин молодого возраста, не имеющих заболеваний внутренних орга нов по данным клинического обследования. Спектр выявляемых аритмий разно образен и представлен суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, в том числе высоких градаций, пароксизмами суправентрикулярной тахикардии и мерцания – трепетания предсердий, желудочковой парасистолией, эпизодами сино-атриальной блокады II степени.

2. Характер и вид аритмии зависит от топографического варианта ано мально расположенных хорд: поперечные и множественные аномальные хорды сопровождаются аритмиями высоких градаций стойкого характера.

3. Особенности вегетативного обеспечения сердечной деятельности в виде симпатикотонии у лиц с аномальными хордами сердца участвуют в формирова нии аритмического синдрома.

4. Разработанный алгоритм диагностики аритмического синдрома у муж чин призывного возраста с аномальными хордами сердца целесообразно исполь зовать при решении медицинских экспертных вопросов в связи с электрической нестабильностью миокарда у данной категории лиц (высокой частотой жизнеуг рожающих аритмий, регистрацией поздних потенциалов желудочков и электро физиологическими особенностями сердца по данным чреспищеводной стимуля ции левого предсердия).

Личный вклад соискателя. Соискатель совместно с соавторами участво вал в проведении обследования лиц, включенных в исследование. Лично авто ром проведены велоэргометрия, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭФИ сердца, а также последующая обработка полученных результатов и стати стический анализ. По результатам исследований автором опубликованы науч ные работы. Степень личного участия автора в выполнении данной работы со ставила 85%.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации пред ставлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях Минского городского об щества терапевтов в декабре 1999 года и мае 2001 года, в военно-медицинской академии на всеармейской научно-практической конференции Вооруженных Сил Российской Федерации «Медицинские последствия экстремальных воздей ствий на организм» 28 марта 2000 года в г. Санкт-Петербурге, на сборах тера певтов Вооруженных Сил Республики Беларусь в 2000 году, на международной конференции молодых ученых и студентов в Каунасском медицинском универ ситете 4 мая 2001 года (Литва), на юбилейной научной конференции, посвящен ной 80-летию Белорусского государственного медицинского университета октября 2001 года (Минск), на V Международном славянском конгрессе «Кар диостим-2002» 9 февраля 2002 года в г. Санкт-Петербурге, на заседании кафед ры военно-полевой терапии Белорусского государственного медицинского уни верситета (Минск, 19 марта 2002 г.).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано научных работ: 2 статьи в республиканских рецензируемых научных журналах, 9 научных статей в рецензируемых научных сборниках трудов (2 – единолично), 15 тезисов докладов, из них 2 в материалах международных конференций (1 единолично, на английском языке), 14 – в материалах форумов Республики Бе ларусь и стран СНГ. Общее количество страниц опубликованных материалов – 52 (из них 12 – лично автором).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, об щей характеристики работы, 4 глав, заключения, выводов, практических реко мендаций и приложения. Список использованных источников содержит 251 ра боту (145 отечественных авторов, 106 - иностранных). Полный объем диссерта ции составляет 125 страниц, из них рисунки и таблицы занимают 20 страниц, список использованных источников - 22 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач обследовано 117 мужчин призывного возраста с АРХ левого желудочка по результатам эхокардиографии, не имеющих заболеваний внутренних органов по данным клинического обследования. Воз раст обследованных составил от 18 до 25 лет (в среднем 21,1±2,1 года).

С учетом топографии АРХ все обследованные разделены на 3 группы: группу составили 63 человека с наличием поперечных АРХ левого желудочка (41%), 2 группу – 32 человека с диагонально расположенными АРХ (20,7%), группу – 22 обследованных с множественными АРХ (14,3%). Четвертую (кон трольную) группу составили 37 человек, не имеющих заболеваний внутренних органов по данным клинического обследования, без АРХ левого желудочка.

Всем лицам проведено комплексное клинико-инструментальное обследо вание, включавшее осмотр, электрокардиографию, ЭКГ – тест с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрическую пробу (ВЭП), суточное холтеров ское мониторирование ЭКГ (СХМ), электрокардиографию высокого разрешения с целью регистрации ППЖ, оценку вариабельности ритма сердца (ВРС), ЭФИ сердца, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ).

Регистрация ЭКГ проводилась в течение 1 минуты в 12 стандартных отве дениях.

ВЭП проводилась утром на велоэргометре фирмы «Siemans» (Германия) с непрерывным мониторингом ЭКГ и ее регистрацией в 6 грудных отведениях в конце каждой ступени нагрузки и в течение 5 мин после прекращения пробы, а также контролем артериального давления (АД) до, на каждой ступени нагрузки и в течение 5 мин после прекращения пробы. Нагрузку всем обследованным на чинали с 300 кгм/мин (50 Вт) и через каждые три минуты увеличивали на 50 Вт до достижения общепризнанных критериев прекращения пробы.

СХМ ЭКГ проводилось с использованием диагностической системы OX FORD Medilog 4000-II (Англия). Для унификации оценки выявляемых наруше ний сердечного ритма использовалась шкала градаций, предложенная B. Lown и M. Wolf (1971) для желудочковых аритмий. Аналогичным образом осуществля лось подразделение и суправентрикулярных аритмий по шкале градаций (класс ности), предложенной Е.В. Гембицким и соавт. (1986). Аритмии высоких града ций оценивались как прогностически неблагоприятные, а аритмии малых града ций – как прогностически безразличные.

Оценка ВРС проводилась в течение 5 минут утром, в комфортных для об следуемых условиях в положении лежа после 10-минутного отдыха с использо ванием прибора «Бриз-М» и программного обеспечения, разработанного в Бело русском НИИ кардиологии.

Исследование ППЖ проводилось на полифизиографе «Megacart» («Sie mans», Германия). Определялись: продолжительность фильтрованного комплек са QRS (QRSd, мс), среднеквадратичная амплитуда последних 40 миллисекунд комплекса QRS менее 25 микровольт (RMS40, мс), продолжительность низкоам плитудных (менее 40 микровольт) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40, мс).

Критерием наличия ППЖ рассматривали изменения, по крайней мере, двух из вышеперечисленных показателей, выходящие за пределы нормы (QRSd120 мс, RMS4020 мс, LAS4038 мс) [В.С. Морошкин и соавт., 1998].

ЭФИ сердца проводилось методом чреспищеводной электрической стиму ляции левого предсердия на аппаратуре фирмы «Itam» (Польша), включающей электрокардиостимулятор «SP-5» и электрокардиограф «Dek-631». Провоциро вание нарушений ритма и проводимости сердца осуществлялось плавным нара щиванием темпа навязанного ритма – стимуляцию начинали с частотой, не сколько превышающей спонтанную, которую постепенно в течение 10 с увели чивали до 300 имп/мин [А.А. Гросу и соавт., 1989]. При развитии устойчивого пароксизма мерцания-трепетания предсердий (МТП) исследование прекращали.

Устойчивыми считали пароксизмы МТП, продолжавшиеся более 30 с, неустой чивыми – эпизоды предсердной тахиаритмии, которые охватывали более 8 по вторных предсердных ответов, но продолжались менее 30 с.

При ЭФИ определялись: точка Венкебаха атриовентрикулярного соедине ния (ТВ AV), имп/мин, корригированное время восстановления функции сину сового узла (КВВФСУ), мс, время синоатриальной проводимости (ВСАП), мс, эффективный рефрактерный период левого предсердия (ЭРПЛП), мс. Повторно ЭФИ проводили всем обследованным с оценкой тех же показателей на фоне па расимпатической медикаментозной денервации сердца внутривенным введени ем 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 1 мг на 40 кг массы тела.

ЭхоКГ проводили на ультразвуковом диагностическом аппарате «Toshiba SSH 140А» (Япония) в М - и В - режимах, а также в режиме Допплера. По обще принятой методике [Х. Фейгенбаум, 1999] исследовались размеры полостей сердца, клапанный аппарат, показатели, характеризующие внутрисердечную ге модинамику и сократительную функцию миокарда: МО – минутный объем (мл), УО – ударный объем (мл), КДО – конечно-диастолический объем (мл), КСО – конечно-систолический объем (мл), ФВ – фракция выброса (%), IVRT – время изоволюметрического расслабления миокарда (мс). В стандартных и нестан дартных позициях выявляли АРХ левого желудочка, которые представляли со бой линейное эхопозитивное образование, соединяющее свободные стенки же лудочка между собой или с межжелудочковой перегородкой [Г.И. Сторожаков и соавт., 1993]. При оценке топографического варианта АРХ использована клас сификация, предложенная Beattie J.M с соавт. в 1986 г., согласно которой разли чают поперечные, диагональные, продольные и множественные АРХ.

Статистическая обработка результатов исследований выполнена с помо щью программы «Статистика 5.0», с определением критериев достоверности по Стьюденту и проведением корреляционного анализа, считая достоверными от личия при р 0,05 и менее.

Результаты исследования Клинические данные. По данным клинического обследования, включав шего сбор анамнеза, внешний осмотр и физикальные методы у обследованных в анамнезе указаний на перенесенные заболевания сердца и внутренних органов не выявлено. Систолическое АД составило 110,55±12,5 мм рт. ст., диастоличе ское АД – 70,45±9,55 мм рт. ст.

Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у всех обследованных регистрировался синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) по группам 86,4±6,7 уд. в 1 минуту при поперечных, 82,3±10,4 уд. в 1 мин при диагональных, 87,2±9,1 уд. в 1 мин при множественных АРХ и 68,7±15,4 уд.

в 1 мин в контрольной группе, причем тенденция к брадикардии отмечена лишь в единичных случаях. Частота синусового ритма в группах с АРХ была досто верно выше (p0,01) по сравнению с контрольной группой, что обусловлено, на наш взгляд, особенностями вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы у этой категории лиц – наличием симпатикотонии.

У 66 обследованных (42,9%) выявлены ЭКГ - признаки синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), причем в контрольной группе их частота составила 21,6% (8 чел), у лиц с поперечными АРХ – 55,5% (35 чел, p0,01), с диагональными – 18,7% (6 чел) и с множественными – 77,3% (17 чел, p0,01).

Таким образом, СРРЖ у лиц с АРХ регистрировался в 2,3 раза чаще, чем в кон трольной группе, и может рассматриваться в качестве маркера синдрома диспла зии соединительной ткани сердца.

Велоэргометрия. Продолжительность выполнения ВЭП колебалась от до 15 мин, и в среднем составила 9,41±2,7 мин. У большинства обследованных нагрузка была прекращена по достижении субмаксимальной ЧСС (66,9%), либо по выполнении протокола исследования (8 чел, 5,2%). В то же время у 43 чело век (27,9%) тест был пороговым, и прекращен по достижении максимально до пустимого систолического АД (230 мм рт.ст.). Ни у одного из обследованных на исходной ЭКГ, а также во время проведения ВЭП и в восстановительном перио де нарушений сердечного ритма и проводимости не зафиксировано, что, на наш взгляд, обусловлено молодым возрастом и достаточной физической подготовкой обследуемых. Данные ВЭП по группам обследованных представлены в табл. 1.

Таблица Результаты велоэргометрической пробы Группы Продолжи- Мощность по- Выполнен- Гипертензивная обследованных тельность следней ступени ная работа, реакция АД нагрузки, нагрузки, Вт кгм абс. % мин (M±m) (M±m) (M±m) Поперечные АРХ 7482,5± (n=63) 9,33±2,91 192,71±22,75 2159,75 22 34,9** Диагональные АРХ 7522,5± (n=32) 9,25±2,86 193,75±23,85 2179,95 10 31,3* Множественные АРХ 7442,5± (n=22) 9,29±2,85 192,55±21,82 2149,35 7 31,8* Контрольная группа 7925,0± (n=37) 9,55±2,66 197,22±18,96 2028,35 4 10, Различия достоверны (* - p0,05;

** - p0,01) по сравнению с контрольной группой Продолжительность нагрузки, мощность последней ее ступени, а также объем выполненной работы в группах существенно не отличались. Во всех группах обследованных с АРХ в 3 раза чаще по сравнению с контролем крите рием прекращения ВЭП послужила гипертензивная реакция АД (р0,05), соста вив по группам 34,9% при поперечных АРХ (p0,01), 31,3% при диагональных АРХ (p0,05) и 31,8% при множественных АРХ (p0,05) против 10,8% в кон трольной группе, которая может быть обусловлена особенностями вегетативно го обеспечения сердечно-сосудистой системы (симпатикотония).

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. У 72,1% (111 чел) об следованных в течение суток регистрировались экстрасистолия различной лока лизации, эпизоды выраженной брадикардии в сочетании с СА - блокадой II степени, а также их сочетание. У 43 обследованных нарушений ритма сердца и внутрисердечной проводимости зарегистрировано не было. Частота ЖЭ в тече ние суток колебалась от 1 до 80 (в среднем 32), в дневное время они выявлялись в 2 раза чаще, чем ночью. СВЭ регистрировалась с частотой от 1 до 95 экстра систол в сутки (в среднем 38), в дневное время она выявлялась в 3,2 раза чаще, чем ночью. В группе обследованных с АРХ достоверно чаще по сравнению с контрольной регистрировались нарушения ритма сердца более высоких града ций – ЖЭ высоких градаций в 29,9% (в контрольной группе отсутствовали, p0,01), парная СВЭ – 29,9% (в контрольной группе – 10,8%), пароксизмы СВТ – 9,4% (в контрольной группе отсутствовали, p0,05), а также паузы более 2-х с (92,3% и 37,8% соответственно, p0,01) и СА – блокада II степени (77,8% и 5,4% соответственно, p0,01).

Сравнительная характеристика данных СХМ ЭКГ в зависимости от лока лизации хорд представлена на рис. 1.

Было также обнаружено, что по данным СХМ ЭКГ частота регистрации ЖЭ высоких градаций у лиц с поперечными АРХ слабо, а у лиц с множествен ными - умеренно, а пароксизмов СВТ, у всех лиц с АРХ умеренно коррелирова ла с топографическим вариантом АРХ (табл. 2).

Таблица Взаимосвязь ЖЭ высоких градаций и пароксизмов СВТ по данным СХМ ЭКГ от топографического варианта АРХ Топографический Коэффициент ранговой корреляции (r) вариант АРХ ЖЭ высоких градаций Пароксизмы СВТ Поперечные АРХ 0,29 0, Диагональные АРХ — 0, Множественные АРХ 0,32 0, Вариабельность ритма сердца. В группах лиц с АРХ по сравнению с контролем достоверно был ниже показатель SDNN (65,2±28,6 c, 66,4±17,0 c, 68,3±47,7 c и 118,1±44,9 с соответственно, p0,05). У лиц с АРХ отмечено дос товерное повышение TI (11,5±3,6 при поперечных АРХ, p0,05, 12,2±3,5 при диагональных АРХ, p0,01, 14,5±4,5 при множественных АРХ, p0,003 при 10,0±2,3 в контрольной группе) и LF, (36,5±7,1%, p0,05 при поперечных АРХ, 35,1±8,9%, p0,003 при диагональных АРХ, 34,1±7,9%, p0,05 при множествен ных АРХ при значении LF в контрольной группе 28,9±5,8%).

У лиц с АРХ отмечается достоверно более низкая, чем в контрольной группе, ВРС, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний.

У 84,6% лиц с АРХ и аритмическим синдромом (99 чел.) отмечается дос товерно более низкая, чем в контрольной группе, ВРС, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний у этих лиц. У 15 лиц с АРХ, не сопрово ждающимися аритмическим синдромом, симпатикотония выявлена в 25% слу чаев (p0,05), в 66,7% случаев дисфункция ВНС была представлена парасимпа тикотонией. В контрольной группе симпатикотония выявлена в 8,3 раза реже (у 12 чел. или 27% обследованных, p0,05), в 67,6% случаев преобладала парасим патикотония.

45,5* 27, 54,0* 58,3* 77,3** 40, 81,0*** 87,5*** 18,2* 5, 9, 15,9*** 27,3* 9,5* 31,7*** 15,6* 51, 50, 12,5* 54, 50, 45,5*** 12,6** 32, 31, 34,9 36, Поперечные АРХ Диагональные Множественные Контрольная (n=63) АРХ (n=32) АРХ (n=22) группа (n=37) ЖЭ ЖЭ высоких градаций СВЭ Парные СВЭ Пароксизмы СВТ ЖЭ+СВЭ Паузы 2 с СА-блокада II ст.

Различия достоверны (* - p0,05;

** - p0,01;

*** - p0,001) по сравнению с контроль ной группой Рис. 1 Структура аритмического синдрома по данным СХМ ЭКГ в группах обследованных в зависимости от локализации АРХ По данным проведенного исследования имела место прямая корреляцион ная зависимость суправентрикулярных аритмий по данным СХМ от степени симпатикотонии в группах лиц с АРХ левого желудочка (при поперечных АРХ r=0,255, при диагональных – r=0,365, при множественных – r=0,464, p0,05).

ЭКГ высокого разрешения. Результаты ЭКГ высокого разрешения пред ставлены в табл. 3.

Таблица Показатели ЭКГ высокого разрешения в группах обследованных Частота Группа QRSd, RMS40, LAS40, регистрации ППЖ мс мс мс абс. % Контрольная группа (n=37) 102,3±9,7 40,1±25,1 27,6±9,5 1 2, Поперечные АРХ (n=63) 103,8±7,3 36,0±9,6 26,7±8,7 5 7, Диагональные АРХ (n=32) 118,5±41,1* 35,7±19,8 40,1±37,6* 6 18,8* Множественные АРХ (n=22) 111,5±23,6 35,8±16,7 30,2±7,4 2 9, * - различия достоверны (p0,05) по сравнению с контрольной группой Несмотря на то, что статистически достоверные отличия анализируемых показателей получены лишь в группе с диагональными АРХ, наблюдается тен денция к более частому по сравнению с контролем появлению ППЖ у лиц с АРХ левого желудочка. Так, у 5 лиц с поперечными АРХ и 2 человек с множе ственными АРХ за пределы нормальных значений выходили RMS40 и LAS40, в то время как у 6 лиц с диагональными АРХ – все три показателя (QRSd, RMS и LAS40). В контрольной группе лишь в 1 случае отмечено отклонение от нор мы всех трех показателей.

Электрофизиологическое исследование. Значение ТВ AV – соединения в контрольной группе колебалось от 90 до 180 имп/мин (в среднем 147,3±30,4), у лиц с поперечными АРХ от 140 до 205 имп/мин (в среднем - 167,7±23,2), у лиц с диагональными АРХ – от 120 до 180 имп/мин (в среднем 150,8±28,6), и у лиц с множественными АРХ – от 150 до 190 имп/мин (в среднем - 171,6±14,0).

Показатели КВВФСУ по группам выглядели следующим образом: в кон трольной группе колебались от 240 до 560 мс, в среднем составив 402,4±135, мс;

у лиц с поперечными АРХ – от 186 до 560 мс, в среднем составив 403,8±178,0 мс;

у лиц с диагональными АРХ – от 296 до 520 мс, в среднем со ставив 458,6±157,6 мс;

у лиц с множественными АРХ – от 240 до 512 мс, с сред нем составив 458,6±157,6 мс.

Значение ВСАП в контрольной группе колебалось от 145 до 360 мс, в среднем - 238,1±109,5 мс;

у лиц с поперечными АРХ – от 160 до 340 мс, в сред нем - 224,5±50,8 мс;

с диагональными АРХ – от 120 до 370 мс, в среднем 240,1±89,7 мс;

с множественными – от 120 до 360 мс, в среднем - 204,0±63,0 мс.

ЭРПЛП в контрольной группе варьировал от 131 до 480 мс, в среднем 302,2±100,2 мс;

в группе с поперечными АРХ – от 144 до 360 мс, в среднем 256,7±86,8 мс;

с диагональными – от 116 до 350 мс, в среднем - 248,1±84,6 мс;

с множественными – от 123 до 360 мс, в среднем 238,6±104,6 мс.

Согласно полученным данным, более высокая AV – проводимость прису ща лицам с поперечными и множественными АРХ левого желудочка (167,7±23, имп/мин и 171,6±14,0 имп/мин соответственно, в контрольной группе 147,3±30, имп/мин, p0,003). Отмечена статистически достоверная прямая корреляцион ная зависимость частоты ЖЭ, в том числе высоких градаций, с высокой AV – проводимостью у лиц с АРХ (поперечные – r=0,459, множественные – r=0,523, p0,05;

диагональные – r=0,603, p0,01). В этих же группах отмечено меньшее ВСАП по сравнению с контролем (224,5±50,8 мс, 204,0±63,0 мс и 238,1±109,5 мс соответственно). В группах с АРХ отмечалось статистически достоверное сни жение ЭРПЛП (256,7±86,8 мс, 248,1±84,6 мс, 238,6±134,6 мс и 302,2±100,2 мс соответственно, p0,05).

Частота и спектр спровоцированных при проведении ЭФИ нарушений сердечного ритма в общей группе обследованных представлены на рис. 2.

Анализ выявленных во время ЭФИ нарушений ритма показал, что паро ксизмы МТП и тахизависимая ЖПС в группе с поперечными АРХ провоцирова лись в 4 раза чаще, а в группе с множественными АРХ – в 6 раз чаще по сравне нию с контрольной (p0,05). В группе с диагональными АРХ эпизодов ЖПС спровоцировано не было, а пароксизмальная форма МТП была выявлена в 9,4% случаев. Причем, если продолжительность пароксизмов МТП в контрольной группе составила в среднем 24,1±3,2 с, а продолжительность индуцированной ЖПС – 1,2±0,6 с, то в группе с поперечными АРХ она была 34,5±13,6 мин (p0,001) и 3,2±1,1 с (p0,05), а в группе с множественными АРХ – 86,3±12,4 с (p0,001) и 2,5±0,8 с (p0,001) соответственно. В группе с диагональными АРХ продолжительность спровоцированных пароксизмов МТП в среднем составила 56,2±14,4 с (p0,01), тахизависимой ЖПС индуцировано не было. Продолжи тельность пароксизмов МТП у лиц с поперечными и множественными АРХ прямо коррелировала с более низким значением ВСАП (r=0,519, p0,05).

40 31, T 20, 30 18, T 15, T % 12, T 20 9,5 9, 9, TТ Т 15 5, 2, 10 Пароксизмы СВТ Пароксизмы МТП Тахизависимая желудочковая парасистолия Поперечные АРХ Диагональные АРХ Множественные АРХ Контрольная группа Рис. 2 Частота и спектр спровоцированных при проведении ЭФИ нарушений ритма сердца в общей группе обследованных Пароксизмы СВТ были спровоцированы только в группах с АРХ (попе речные – 9,5%, диагональные –12,1%, множественные – 9,1%, p0,05) и купиро вались сверхчастой стимуляцией левого предсердия. У одного из обследованных лиц с поперечными АРХ при проведении ЭФИ выявлен латентный синдром WPW.

На фоне проведенной парасимпатической денервации сердца внутривен ным введением атропина во всех группах обследованных отмечено статистиче ски достоверное (p0,003) увеличение ТВ AV соединения (у лиц с попереч ными АРХ с 167,7±23,2 до 216,8±23,2 имп/мин, с диагональными АРХ – с 150,8±28,6 до 190,0±19,0 имп/мин, с множественными АРХ – с 171,6±14,0 до 234,5±11,7 имп/мин, в контрольной группе – с 147,3±30,4 до 193,7±18, имп/мин).

Во всех группах с АРХ отмечено статистически достоверное (p0,003) уменьшение КВВФСУ: в группе с поперечными АРХ с 403,84±178,0 до 243,7±65,5 мс, с диагональными АРХ – с 458,6±157,6 до 255,5±70,1 мс, с множе ственными АРХ – с 389,5±87,2 до 197,0±46,1 мс, в контрольной группе – с 402,4±135,0 до 244,1±55,6 мс.

Статистически достоверным было также уменьшение ВСАП: у лиц с по перечными АРХ с 224,5±50,8 до 165,7±45,8 мс (p0,003), с диагональными АРХ – с 240,1±89,7 до 166,9±49,2 мс (p0,003), с множественными АРХ – с 204,0±63, до 137,3±31,0 мс (p0,003), в контрольной группе – с 238,1±109,5 до 179,8±34, мс (p0,01), а также ЭРП левого предсердия (с 300,7±86,8 до 212,9±74,3 мс, p0,003, с 248,1±84,6 до 187,1±104,3 мс, p0,05, с 308,6±134,6 до 195,6±68,1 мс, p0,01 и с 300,2±100,2 до 208,6±83,2 мс, p0,003 соответственно). Структура спровоцированных при проведении ЭФИ на фоне медикаментозной парасимпа тической денервации сердца нарушений сердечного ритма была аналогичной структуре до введения атропина.

Пароксизмы МТП в группе лиц с поперечными АРХ провоцировались в 2, а в группе лиц с множественными АРХ – в 3 раза чаще, чем в контрольной (p0,05). Тахизависимая ЖПС - у 22.2% лиц с поперечными и у 18,2% лиц с множественными АРХ (p0,05). Пароксизмы СВТ были спровоцированы только в группах с АРХ (поперечные – 9,5%, диагональные – 12,1%, множественные – 9,1%, p0,05). Наибольшая продолжительность спровоцированных пароксизмов МТП отмечалась при наименьших значениях ЭРПЛП, что позволяет снижение этого показателя рассматривать в качестве одного из предрасполагающих к раз витию мерцательной аритмии факторов, особенно на фоне симпатикотонии по данным ВРС.

Обращает на себя внимание тот факт, что продолжительность спровоциро ванных пароксизмов МТП и индуцированной тахизависимой ЖПС на фоне па расимпатической медикаментозной денервации сердца были достоверно дольше, чем до введения атропина, что обусловлено более высоким тонусом симпатиче ской нервной системы. Так, продолжительность спровоцированных пароксизмов МТП у лиц с поперечными АРХ возросла с 34,5±13,6 мин до 71,2±22,3 мин (p0,01), а при множественных АРХ с 86,3±12,4 до 200,8±37,6 с (p0,01). При диагональных АРХ продолжительность спровоцированных пароксизмов МТП уменьшилась с 56,2±14,4 с до введения атропина до 6,4±5,4 с после введения атропина, (p0,01). В контрольной группе продолжительность пароксизмов МТП сократилась вдвое (с 24,1±3,2 с до введения атропина до 11,5±2,8 с после введения атропина, p0,05). Продолжительность эпизодов индуцированной ЖПС у лиц с поперечными АРХ возросла с 3,2±1,1 с до 4,8±0,6 с (p0,05), а при множественных АРХ – с 2,5±0,8 с до 4,6±0,4 с (p0,05). У лиц с диагональными АРХ и в контрольной группе эпизодов ЖПС индуцировано не было.

Таким образом на фоне повышения степени симпатикотонии достоверно возросла продолжительность спровоцированных у лиц с АРХ левого желудочка аритмий.

Эхокардиография. Поперечные АРХ в полости левого желудочка распола гались следующим образом: у 21 обследованного (33,3%) – в базальном отделе, у 23 обследованных (36,5%) – в срединном, и у 19 обследованных (30,2%) – в апикальном отделе левого желудочка.

Хотя показатели, характеризующие систолическую и диастолическую функцию миокарда и не выходили за пределы нормальных значений, у всех лиц с АРХ по сравнению с контрольной группой отмечались достоверные раз личия: увеличение КДО (129,1±5,8 мл при поперечных АРХ, 126,1±5,4 мл при диагональных, 132,5±2,4 мл при множественных АРХ, в контрольной группе 115,5±5,3 мл (р0,01), более высокая ФВ (67,3±2,8% при поперечных АРХ, 66,6±3,3% при диагональных, 68,6±3,5% при множественных АРХ, при 63,7±3,0% в контрольной группе (р0,01). Кроме того, в группах с АРХ отмеча лись достоверно более высокие значения МО (4,29±0,3 л, 4,19±0,3 л, 4,26±0,3 л и 3,76±0,3 л соответственно, p0,01) при одинаковом значении УО, что обуслов лено преобладанием у этой категории лиц симпатикотонии и может рассматри ваться как признак гиперкинетического типа кровообращения и говорит о немо тивированном повышении деятельности сердца. Это позволяет рассматривать этих лиц как группу риска формирования миокардиодистрофии, т.к. на фоне ги перкинеза с гиперкатехоламинемией в миокарде развиваются биоэнергетические и метаболические нарушения, которые могут создавать предпосылки для элек трической нестабильности миокарда.

У лиц с АРХ значения КСО существенно не отличались от контрольной группы - 58,2±9,7 мл, 59,8±6,7 мл, 56,8±8,9 мл и 59,2±9,3 мл соответственно.

IVRT также оставаясь в пределах возрастной нормы, у лиц с АРХ было досто верно более высоким (78,3±2,1 мс, 77,2±2,1 мс, 79,8±2,9 мс и 72,3±2,2 мс соот ветственно, р0,01). Полученные данные позволяют говорить о тенденции к диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у лиц с АРХ.

Причины выявленных по данным проведенного исследования аритмий многообразны. У лиц молодого возраста в их основе чаще всего лежат экстра кардиальные факторы: изменения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндок ринной регуляции, нарушения электролитного обмена. Значительный удельный вес среди данной категории молодежи занимают лица с АРХ левого желудочка.

Последние, в свою очередь, могут приводить к нарушениям ритма и проводимо сти сердца вследствие целого ряда причин, ведущими из которых являются на личие в структуре хорд элементов проводящей системы (волокна Пуркинье), из менения электрофизиологических свойств гладкомышечных клеток, возникаю щие вследствие деформации хорд турбулентным током крови, раздражение эн докарда хордой в месте ее прикрепления из-за аномальной тракции АРХ;

причем данные особенности функционирования сердца, по-видимому, лежат в основе имевших место желудочковых аритмий. Кроме того, описанные в ряде работ морфологические особенности миокарда при СДСТС и, в частности, неравно мерное распределение рецепторов вегетативной нервной системы в тканях серд ца, приводящее, с учетом особенностей его симпатической и парасимпатической иннервации, как показало исследование, к различного рода дисфункциям супра вентрикулярных отделов проводящей системы, могут лежать в основе суправен трикулярных нарушений сердечного ритма и проводимости.

Таким образом, присущие молодым мужчинам призывного возраста с АРХ левого желудочка желудочковые и суправентрикулярные аритмии высоких гра даций по данным СХМ ЭКГ, регистрирующиеся преимущественно в дневные часы, симпатикотонию по данным оценки ВРС, наличие ППЖ, ускорение AV проводимости и снижение рефрактерности левого предсердия, а также индуци рование при проведении ЭФИ сердца пароксизмов мерцания-трепетания пред сердий и желудочковой парасистолии позволяет рассматривать эти показатели в качестве критериев электрической нестабильности миокарда, и оценивать их на личие как факторы риска фатальных аритмических осложнений.

Проведенное исследование свидетельствует о значительной частоте нару шений сердечного ритма у молодых мужчин призывного возраста без явных признаков патологии сердечно-сосудистой и других систем организма. Наруше ния ритма и проводимости сердца представлены суправентрикулярными и же лудочковыми экстрасистолами, как одиночными, так и групповыми, а также ал лоритмиями по типу би- и тригимении, суправентрикулярной и желудочковой тахикардией, мерцанием-трепетанием предсердий, желудочковой парасистоли ей, СА – блокадой II степени. Нарушения ритма по типу би-, тригемении, а так же парные и групповые экстрасистолы, относящиеся к экстрасистолиям высоких градаций, а также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии и мерцания трепетания предсердий не могут рассматриваться как норма. Их наличие свиде тельствует о повышенной электрической нестабильности миокарда, а лица, у ко торых они регистрируются, подлежат более глубокому и всестороннему обсле дованию для исключения органической патологии сердца, нарушений эндок ринной, нейрогуморальной регуляции, а также других причин аритмий.

Несмотря на отсутствие анамнестических данных, в значительном процен те случаев (87,2%) нарушения сердечного ритма и проводимости, особенно вы соких градаций, а также электрическая нестабильность миокарда, присущи мо лодым мужчинам с аномально расположенными хордами левого желудочка, рассматриваемыми как одно из проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

Молодых мужчин с аномально расположенными хордами сердца от кон трольной группы отличают особенности вегетативного обеспечения сердечно сосудистой системы, проявляющиеся симпатикотонией, что создает предпосыл ки для повышенной электрической нестабильности миокарда, а также определя ет снижение толерантности этой категории лиц к физическим нагрузкам, прояв ляющейся в достоверно более частой гипертензивной реакции АД на высоте на грузки. Показана необходимость оценки вегетативной регуляции сердечной дея тельности для выявления риска внезапной аритмической смерти у молодых мужчин призывного возраста с АРХ левого желудочка.

Высокая частота регистрации на ЭКГ синдрома ранней реполяризации же лудочков у молодых мужчин с аномально расположенными хордами левого же лудочка позволяет рассматривать его в качестве одного из маркеров синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. В случае его регистрации на ЭКГ не обходимо проведение ультразвукового исследования сердца для исключения внутрисердечных аномалий.

Впервые выявлен комплекс электрофизиологических особенностей сердца у лиц с АРХ левого желудочка (ускорение AV – проводимости, снижение реф рактерности левого предсердия), предрасполагающий к повышенной электриче ской нестабильности миокарда и достоверно отличающий их от контрольной группы.

Продемонстрировано, что наличие аритмического синдрома при АРХ сердца зависит от их топографического варианта. Аритмии высоких градаций характерны при поперечных и множественных АРХ левого желудочка, что не обходимо учитывать при целенаправленном выявлении электрической неста бильности миокарда у данной категории лиц.

Результаты проведенного исследования показали, что для выявления элек трической нестабильности миокарда у молодых мужчин с аномальными хорда ми сердца электрокардиография и нагрузочные пробы мало информативны вви ду их молодого возраста и достаточной тренированности. Это предопределяет необходимость проведения дополнительных исследований. К ним относятся су точное холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрация ЭКГ высокого разре шения для выявления поздних потенциалов желудочков, а также электрофизио логическое исследование сердца, позволяющее выявлять скрытые нарушения ритма и проводимости, его электрофизиологическую нестабильность, готов ность к формированию аритмий, в том числе высоких градаций.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить факторы риска фатальных аритмических осложнений у мужчин призывного возраста с АРХ левого желудочка.

Полученные данные позволяют сделать вывод о важности комплексного обследования молодых мужчин призывного возраста с применением эхокардио графии для выявления АРХ, а также СХМ ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, ВРС и ЭФИ сердца для оценки их клинической значимости.

В случаях, когда решается вопрос о профессиональной пригодности спе циалистов, в том числе военных, предложенный диагностический алгоритм должен стать основой обследования освидетельствуемых контингентов при на личии аномально расположенных хорд сердца ввиду высокой частоты жизнеуг рожающих аритмий, сопровождающих их.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Аритмический синдром одинаково часто регистрируется у мужчин при зывного возраста с аномально расположенными хордами сердца (87,2%) и здо ровых лиц без внутрисердечных аномалий (83,8%). Его структурная характери стика имеет значительные особенности при наличии аномально расположенных хорд в левом желудочке: в 2,8 раза чаще выявляется парная суправентрикуляр ная экстрасистолия (29,9% и 10,8% соответственно), в 2,4 раза чаще регистри руются паузы продолжительностью более 2-х секунд (92,3% и 37,8% соответст венно), в 14,4 раза чаще эпизоды сино-атриальной блокады II степени (77,8% и 5,4% соответственно). Желудочковая экстрасистолия высоких градаций, сочета ние суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизмы супра вентрикулярной тахикардии, стойкие пароксизмы мерцания-трепетания пред сердий выявляются только при аномальных хордах сердца [5, 7, 11, 8, 18, 22, 24].

2. Особенности расположения аномальных хорд в левом желудочке влия ют на частоту и характер аритмического синдрома. Множественные и попереч ные АРХ чаще сопровождаются нарушениями ритма и проводимости по сравне нию с диагональными (90,9%, 88,9% и 81,3% соответственно). При диагональ ных АРХ отсутствуют такие нарушения ритма как желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая парасистолия, выявляемые при множествен ных и поперечных аномальных хордах. Пароксизмы мерцания-трепетания пред сердий и эпизоды индуцированной желудочковой парасистолии при поперечных АРХ носят наиболее стойкий характер. Наибольшая частота регистрации позд них потенциалов желудочков отмечается при диагональных АРХ (18,8%), в то время, как при поперечных и множественных АРХ они выявляются в 2 раза ре же, а для лиц контрольной группы их наличие было нехарактерно (2,7%) [2, 5, 7, 8, 11, 24, 25, 26].

3. При АРХ левого желудочка с аритмическим синдромом, в том числе с наличием жизнеугрожающих аритмий, выявляется вегетативная дисфункция с преобладанием симпатикотонии в 84,6% случаев, в то время как у лиц с ано мальными хордами без аритмического синдрома вегетативная дисфункция в 66,7%, а у лиц контрольной группы в 67,6% представлена парасимпатикотонией [5, 7, 8, 11, 18, 24, 25, 26].

4. Разработан алгоритм диагностики аритмического синдрома при АРХ сердца, включающий наряду со стандартной ЭКГ и выполнением нагрузочной пробы проведение суточного мониторинга ЭКГ, регистрацию ЭКГ высокого разрешения, оценку вариабельности ритма сердца и неинвазивное электрофи зиологическое исследование сердца, позволяющий оценить электрическую не стабильность миокарда и риск развития жизнеугрожающих аритмий, рекомен дуемый для решения медицинских экспертных вопросов профессионального от бора специалистов, в том числе военных, связанных с повышенным риском экс тремальных воздействий на организм факторов профессиональной деятельности [1, 2, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 20, 21, 22, 23, 24].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Высокая распространенность аритмий у молодых мужчин призывного возраста с аномально расположенными хордами сердца обуславливает необхо димость проведения комплексного неинвазивного инструментального обследо вания для оценки аритмического синдрома. Помимо стандартных рутинных ме тодов выявления нарушений ритма и проводимости сердца у молодых мужчин с аномально расположенными хордами необходимо использовать высокоинфор мативные современные методы диагностики (суточное холтеровское монитори рование ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения для регистрации поздних потенциалов желудочков, анализ вариабельности ритма сердца, чреспищеводное электрофи зиологическое исследование сердца) для характеристики электрофизиологиче ских особенностей сердца, обнаружения скрытых аритмий и определения их жизнеопасности.

2. Зависимость формирования и характера аритмического синдрома от расположения аномальной хорды указывает на необходимость при ультразвуко вом исследовании определять ее топографический вариант.

3. Разработанный алгоритм диагностики аритмического синдрома у моло дых мужчин с аномальными хордами сердца целесообразно использовать при решении медицинских экспертных вопросов профессионального отбора специа листов с учетом особенностей функционального состояния их сердечно сосудистой системы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Бова А.А., Горохов С.С. Оценка функционального состояния сер дечно-сосудистой системы: Учебн. пособие / Минский гос. мед. ин-т. – Минск, 1997. – 128 с.

2. Горохов С.С., Бова А.А., Лешкевич Н.П. Синдром ранней реполяри зации желудочков у военнослужащих // Мед. новости. – 1999. - № 4. – С. 64- 3. Горохов С.С., Бова А.А., Трухан М.П., Трунов Р.В. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с синдромом ранней реполяризации желудочков // Мед. новости. – 2000. - № 8. – С. 60- 4. Горохов С.С., Трухан М.П., Трунов Р.В., Бова А.А. Синдром ранней реполяризации желудочков у военнослужащих // Избранные вопросы военной медицины: Сб. науч. тр. проф.-препод. с-ва ВМедФ и 432 ГВКГ. Под ред.

С.Г.Гусева / Минск. гос. мед. ин-т. – Минск, 2000. – С. 35- 5. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Горохов С.С. Нарушение ритма и прово димости сердца при аномально расположенных хордах // Достижения медицин ской науки Беларуси. Реценз. научно-практич. ежегодник, выпуск V. – Минск, БелЦНМИ. - 2000. – 125- 6. Горохов С.С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой сис темы у лиц молодого возраста с аномально расположенными хордами левого желудочка // Материалы юбилейн. научн. конференции, посв. 80-летию Бел. гос.

мед. ун-та. Ч. I. / Бел. гос. мед. ун-т. – Минск, 2001. – С. 78- 7. Горохов С.С. Частота и характер аритмического синдрома у лиц мо лодого возраста с аномально расположенными хордами сердца // Материалы юбилейн. научн. конференции, посв. 80-летию Бел. гос. мед. ун-та. Ч. I. – Минск, 2001. – С. 73- 8. Горохов С.С., Трухан М.П. Аритмический синдром у лиц молодого возраста (Методы диагностики и их информативность) // Материалы юбилейн.

научн. конференции, посв. 80-летию Бел. гос. мед. ун-та. Ч. I. / Бел. гос. мед. ун т. – Минск, 2001. – С. 69- 9. Трухан М.П., Горохов С.С. Ингибиторы АПФ и аритмический син дром. Обоснованность выбора // Материалы юбилен. научн. конференции, посв.

80-летию БГМУ, часть II. – Минск, 2001. – С. 200- 10. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Горохов С.С., Нехайчик Т.А., Леонов Е.П. Морфометрическая (ультразвуковая) и функциональная характеристика ле вого желудочка при аномально расположенных хордах // Достижения медицин ской науки Беларуси. Реценз. научно-практич. ежегодник, выпуск VI. – Минск, БелЦНМИ. - 2001. – 133- 11. Бова А.А., Трисветова Е.Л., Горохов С.С. Аномально расположен ные хорды и нарушения ритма сердца // Неотложная кардиология. Материалы пленума Белор. науч. общ-ва кардиологов. – Солигорск, 1999. – С. 94- 12. Горохов С.С., Трухан М.П., Трунов Р.В. Применение электрофизио логического исследования сердца у военнослужащих молодого возраста с ано мально расположенными хордами левого желудочка // Медицинские последст вия экстремальных воздействий на организм. Материалы всеармейской научно практич. конференции. – СПб., 2000. – С. 13. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Горохов С.С., Леонов Е.П. Применение чреспищеводной электростимуляции левого предсердия у лиц с синдромом про лапса митрального клапана // Тезисы докл. пленума правления Белорусск. общ.

терапевтов. Рецепт. – 2000. - № 2 (11). – С. 14. Горохов С.С., Бова А.А., Трухан М.П., Нехайчик Т.А. Предпосылки к применению ингибиторов АПФ при аритмическом синдроме у лиц молодого возраста с аномально расположенными хордами сердца // Консервативное и хи рургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора: Тез. докл.

Российск. научн. форума с межд. участием «Кардиология 2001». – М., 2001. – С.

44- 15. Трухан М.П., Бова А.А., Горохов С.С. Влияние ингибитора АПФ эд нита на аритмический синдром у лиц молодого возраста // Тез. докл. VIII Рос сиск. Нац. Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2001. – С. 16. Бова А.А., Трисветова Е.Л., Нехайчик Т.А., Горохов С.С., Леонов Е.П. Экспертное и прогностическое значение дисплазии соединительной ткани сердца у лиц молодого возраста // Тез. докл. Х съезда терапевтов Беларуси. – Минск, 2001. – С. 17. Горохов С.С., Трисветова Е.Л., Бова А.А., Трухан М.П. Особенности аритмического синдрома у лиц молодого возраста в зависимости от расположе ния аномальных хорд в левом желудочке // Тез. докл. Х съезда терапевтов Бела руси. – Минск. – 2001. – С. 33- 18. Трисветова Е.Л., Горохов С.С., Бова А.А. Аритмогенность аномаль но расположенных хорд сердца // Тез. докл. межд. научн. конференции студен тов и молодых ученых каунасского мед. ун-та. – Каунас, 2001. – С. 19. Горохов С.С., Трисветова Е.Л., Трухан М.П., Бова А.А. Роль ано мально расположенных хорд левого желудочка в формировании аритмического синдрома у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы диагностики и лече ния в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. V Всероссийской на учно-практической конференции. – СПб. – 2001. – С. 20. Трухан М.П., Горохов С.С., Трунов Р.В. Синдром ранней реполяри зации желудочков у военнослужащих молодого возраста и его электрофизиоло гическая характеристика // Актуальные вопросы диагностики и лечения в мно гопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. V Всероссийской науч.-практ.

конф. – СПб., 2001. – С. 21. Трухан М.П., Горохов С.С. Частота выявления латентного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у военнослужащих молодого возраста // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез.

докл. V Всероссийской науч.-практ. конф. – СПб., 2001. – С. 147- 22. Горохов С.С., Бова А.А., Трухан М.П. Влияние аномально располо женных хорд левого желудочка на функциональное состояние сердечно сосудистой системы у военнослужащих срочной службы // Кардиология: эффек тивность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. II Российск. нац.

Конгресса кардиологов, Москва, 9-11 окт. 2001 г. – М., 2001. – С. 23. Трухан М.П., Горохов С.С., Бова А.А. Роль синдрома ранней репо ляризации желудочков у военнослужащих молодого возраста в дизритмогенезе // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез.

докл. II Российск. нац. Конгресса кардиологов. – М., 2001. – С. 24. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Горохов С.С. Малые аномалии сердца как фактор аритмогенеза // Тезисы докл. V Международного славянского кон гресса «Кардиостим-2002», Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2002 г. - Вестник аритмологии. - № 25, прил. А. - 2002 г. - С. 25. Горохов С.С., Трисветова Е.Л., Бова А.А., Трухан М.П. Влияние то пографии аномально расположенных хорд на частоту и характер аритмий сердца // Тезисы докл. V Международного славянского конгресса «Кардиостим-2002», Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2002 г., Вестник аритмологии. - № 25, прил. А, 2002 г. - С. 26. Gorohov S.S. Effect of a topography of abnormal chords on character and frequency of arrhythmias of heart // Lietuvos student medik ir jaunj mokslinink konferencija - 2002. - Kaunas, Technologija. – 2002. – P. 253- РЕЗЮМЕ Горохов Сергей Сергеевич Функциональная характеристика аритмического синдрома у молодых мужчин с аномальными хордами сердца Ключевые слова: аномальные хорды сердца, аритмия, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы желудочков.

Объект исследования: практически здоровые мужчины призывного воз раста с аномальными хордами сердца по данным эхокардиографии.

Цель исследования: изучить частоту и особенности аритмического син дрома при аномально расположенных хордах, определить их диагностическую значимость, установить подходы для экспертных решений у мужчин призывного возраста.

Методы исследования: изучение анамнеза и жалоб, физикальное обследо вание, эхокардиография, электрокардиография, велоэргометрия, суточное хол теровское мониторирование ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, изучение вариа бельности ритма сердца, электрофизиологическое исследование сердца.

Результаты исследования и их новизна: Установлено, что аритмический синдром у мужчин молодого возраста с аномальными хордами сердца встреча ется в 87,2% случаев. Впервые изучена его структура у лиц с АРХ: это желудоч ковая экстрасистолия (32%), в том числе высоких градаций (29,9%);

суправен трикулярная экстрасистолия (55,5%), в том числе парная (29,9%);

пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (9,4%);

стойкие пароксизмы мерцания трепетания предсердий (31,8%);

желудочковая парасистолия (18,2%), а также преходящая сино-атриальная блокада II степени (58,3%);

паузы продолжитель ностью более 2-х секунд (81%). Установлено, что особенности расположения аномальной хорды в левом желудочке влияют на частоту и характер аритмиче ского синдрома. Множественные АРХ являются наиболее аритмогенными (90,9%). При поперечных АРХ аритмический синдром встречается в 88,9% слу чаев. При диагональных АРХ наиболее высока частота регистрации поздних по тенциалов желудочков (18,8%). Вегетативная дисфункция с преобладанием сим патикотонии и гиперкинетическим типом гемодинамики в значительной степени определяет частоту и характер аритмического синдрома. Симпатикотония пре обладает у 84,6% молодых мужчин с АРХ левого желудочка и аритмическим синдромом. У молодых мужчин с аномальными хордами левого желудочка от мечена высокая частота выявления факторов риска внезапной сердечной смерти:

желудочковой экстрасистолии высоких градаций (29,9%), парной суправентри кулярной экстрасистолии (29,9%), поздних потенциалов желудочков (11,1– 18,8%), симпатикотонии (84,6%). Определен диагностический алгоритм выявле ния аритмий у мужчин призывного возраста с АРХ, способствующий решению вопросов профессионального отбора специалистов, в том числе военных.

РЭЗЮМЕ Гарохаў Сяргей Сяргеевіч Функцыянальная характэрыстыка арытмічнага сіндрому у маладых мужчын з анамальнымі хордамі сэрца Ключавыя словы: анамальные хорды сэрца, арытмія, жалудачкавая і суправентрыкулярная экстрасісталія, варыябельнасць рытму сэрца, позніе патэнцыялы жалудачкаў.

Аб’ект даследавання: практычна здаровыя мужчыны прызыўнога узросту з анамальнымі хордамі сэрца па данным эхакардзіаграфіі.

Мэта даследавання: вывучыць частату і асаблівасці арытмічнага сіндрому пры анамальна схільных хордах (АСХ), вызначыць іх дыягнастычную значнасць, устанавіць падыходы для экспертных рашенняў у мужчын прызыўнога узросту.

Метады даследавання: вывучэнне анамнэзу і скаргаў, фізікальнае абследаванне, эхакардзіаграфія, велаэргаметрыя, сутачнае холтараўскае манітарыраванне ЭКГ, ЭКГ высокага дазволу, вывучэнне варыябельнасці рытму серца, электрафізіялагічнае даследаванне сэрцу.

Вынікі даследавання і іх навізна: Устаноўлена, што арітмічны сіндром у мужчын маладога узросту з анамальнымі хордамі сэрца сустракаецца у 87,2% вынікаў. Упершыню вывучана яго структура у асоб з АСХ: гэта жалудачкавая экстрасісталія (32%), у тым ліку высокіх градацый (29,9%);

суправентрыкулярная экстрасісталія (55,5%), у тым ліку парная (29,9%);

параксізмы суправентрыкулярнай тахікардыы (9,4%);

стойкія параксізмы мерцання-трэпетання перадсэрца (31,8%);

жалудачкавая парасісталія (18,2%), а так сама прыхадзячая сіна-атрыяльная блакада II стэпени (58,3%);

паўзы даўжыней болшь за 2 секунды (81%). Устаноўлена, што асаблівасці распалажэння анамальнай хорды у левым жалудачке уплываюць на частату і характэр арытмічнага сіндрому. Множныя АСХ з’яўляюцца наібольш арытмагеннымі (90,9%). Пры папярочных АСХ арытмічны сіндром сустракаецца у 88,9% выпадкаў. Пры дыяганальных АСХ наібольш высака частата рэгістрацыі позніх патэнціялаў жалудачкаў (18,8%). Вегетатыўная дысфункцыя з прэабладаннем сімпатікатаніі і гіперкінетэчным тыпам гемадынамікі у значнай стэпені вызначае частату і характэр арытмічнага сіндрому. Сімпатікатанія пераважае у 84,6% маладых мужчын з АСХ левага жалудачка і арытмічным сіндромам. У маладых мужчын з анамальнымі хордамі левага жалудачка адзначана высокая частата выяўлення прэдіктараў раптоўнай сардэчнай смерці:

жалудачкавай экстрасісталіі высокіх градацый (29,9%), парнай суправентрэкулярнай экстрасісталіі (29,9%), позніх патэнцыялаў жалудачкаў (11,1-18,8%), сімпатікатаніі (84,6%). Вызначан дыягнастычны алгарытм выяўлення арытмій у мужчын прызыўнога узросту с АСХ, садзейнічаючы рашэнню пытанняў прафесыйнага адбору спецыялістаў, у тым ліку ваенных.

SUMMARY Gorohov Sergey Sergeevich The function characteristic of an arrhythmic syndrome for the young men with abnormal chords of heart Key words: abnormal chords of heart, arrhythmia, ventricular and supraventri cular extrasystolia, variability of a rhythm of heart, late potentials of ventricles.

Object of research: practically healthy men of draft age with abnormal chords of heart under the data of an echocardiography.

The purpose of research: to study frequency and features of an arrhythmic syn drome at anomalously posed chords, to spot their diagnostic significance, to place(install) the approaches for expert solutions for the men of draft age.

Methods: learning of an anamnesis and complaints, physical inspection, echo cardiography, electrocardiography, veloergometry, diurnal a holter monitoring a ECG, ECG of a high-resolution, learning variability of a rhythm of heart, electrophysiologi cal research of heart.

Results of research and their novelty: is placed, that the arrhythmic syndrome for the men of young age with abnormal chords of heart meets in 87,2% of cases. Its frame for the persons with abnormal chords of heart for the first time is studied: it is ventricular extrasystolia (32%), including high gradation (29,9%);

supraventricular extrasystolia (55,5%), including pair (29,9%);

paroxysms of a supraventricular tachy cardia (9,4%);

proof paroxysms of a flicker - atrial flutter (31,8%);

a ventricular para systole (18,2%), and also transient sinuatrial blockade II of a degree (58,3%) space by a duration more than 2 seconds (81%). Is placed, that the features of layout of an ab normal chord in a left ventricle influence frequency and character of an arrhythmic syndrome. Multiple abnormal chords of heart are most arrhytmogenic (90,9%). At transversal abnormal chords of heart the arrhythmic syndrome meets in 88,9% of cas es. At diagonal abnormal chords of heart the frequency of registration of late potentials of ventricles (18,8%) is highest. The vegetative dysfunction with predominance of a sympathicotonia and hyperkinetic type of a hemodynamics substantially determines frequency and character of an arrhythmic syndrome. The sympathicotonia predomi nates for 84,6% of the young men with abnormal chords of heart of a left ventricle and by an arrhythmic syndrome. For the young men with abnormal chords of a left ven tricle the high frequency of detection predictors of sudden cardiac mors is marked:

ventricular extrasystolia of high gradation (29,9%), pair supraventricular extrasystolia (29,9%), late potentials of ventricles (11,1-18,8%), sympathicotonia (84,6%). The di agnostic algorithm of detection of arrhythmias for the men of draft age with abnormal chords of heart, contributing to solution of problems of professional takeoff of the ex perts, including military is defined.