Министерства здравоохранения республики беларусь удк. 616.72 – 002.77 – 018.2 - 097 дубень светлана алексеевна спектр аутоантител при системных заболеваниях соединительной ткани: клинико иммунологичес

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "КАРДИОЛОГИЯ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УДК. 616.72 – 002.77 – 018.2 - 097 ДУБЕНЬ СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА СПЕКТР АУТОАНТИТЕЛ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИКО ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ 14.00.39. - ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск - 2002 Работа выполнена в Белорусском государственном медицинском университете Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сорока Н.Ф.

Белорусский государственный медицинский университет, заведующий 2-ой кафедрой внутренних болезней Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гончарик И. И.

Белорусская медицинская академия постдипломного образования, кафедра гериатрии и геронтологии доктор медицинских наук, профессор Титов Л.П., директор НИИ микробиологии и эпидемиологии, главный иммунолог МЗ РБ Оппонирующая организация:

Гродненский государственный медицинский университет Защита состоится " " июня 2002 г в часов на заседании Совета по защите диссертаций (Д 03.08.01) в Республиканском научно-практическом центре ''Кардиология'' По адресу: 220036, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110, тел. 2566330.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского научно практического центра “Кардиология”.

Автореферат разослан " " мая 2002 года Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук Л.Г. Гелис ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – группа нозологий, характеризующихся выраженными нарушениями иммунорегуляции, развитием васкулитов и вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов и систем [Насонова В.А. и соавт., 1997].

Типичными и наиболее распространенными представителями группы СЗСТ являются системная красная волчанка (СКВ), первичный синдром Шегрена (ПСШ), системная склеродермия (ССД), смешанное заболевание соединительной ткани (СмЗСТ).

Клиницистам хорошо известно, что на ранних этапах болезни разные СЗСТ часто проявляются схожими клиническими синдромами (лихорадка, лимфоаденопатия, снижение массы тела, синдром повышенной СОЭ и др.), что в ряде случаев затрудняет диагностику. В связи с этим одной из проблем ревматологии является ранняя диагностика аутоиммунной патологии и дифференциальная диагностика внутри группы СЗСТ.

В настоящее время наиболее важным звеном патогенеза считаются генетически обусловленные нарушения иммунитета, сопровождающиеся повышенным образованием аутоантител к широкому спектру аутоантигенов (ядерных, цитоплазматических, антигенов клеточных мембран и др.) и образование в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Фиксация ЦИК в стенках сосудов дает начало системному воспалению в органах и тканях организма [Насонова В.А. и соавт., 1997;

Muhlen C.A., Tan E.M., 1995;

Herrmann et al, 2000].

При СЗСТ имеет место изменение гормонального фона и снижение адаптивно-компенсаторных возможностей организма, что доказывается связью обострений с эндокринными перестройками организма (беременность, аборт, переохлаждение, гиперинсоляция, стресс, физические травмы) и полом [Досин Ю.М.,1997;

Johnsson E.O., 1998;

Wilder R.L., 1998]. С этих позиций наиболее существенным представляется изучение возможности аутоиммунного поражения эндокринных желез и уточнение роли гормональных дисфункций в развитии патологического процесса.

Связь работы с крупными научными программами, темами Данная диссертационная работа выполнялась в рамках республиканской научно-технической программы и темы научно-исследовательской работы “Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новый комплекс лечебно-диагностических мероприятий для улучшения медицинской помощи больным системными заболеваниями соединительной ткани и антифосфолипидным синдромом” (№ 20.002.706).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью данной работы явилось изучение роли антинуклеарных, антинейтрофильных цитоплазматических антител, антител к адренокортикоцитам в диагностике, дифференциальной диагностике, оценке активности и характера течения патологического процесса, а также степени поражения отдельных органов при системных заболеваниях соединительной ткани.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить наличие антинуклеарных антител у больных СКВ, СмЗСТ, ПСШ и ССД. Провести количественный анализ данных антител по титрам в зависимости от степени активности и характера течения заболевания.

2. Изучить динамику титров ANA в процессе лечения у больных СКВ при поступлении в стационар, через 3, 6 и 12 месяцев и уточнить клиническое значение динамики титров ANA для оценки эффективности лечения.

3. Исследовать взаимосвязь определенного спектра антинуклеарных аутоантител и различных нозологических форм системных заболеваний соединительной ткани для их дифференциальной диагностики. Выявить наличие связи между спектром ANA и клиническими проявлениями системной красной волчанки.

4. Изучить частоту выявления антинейтрофильных цитоплазматических антител при СЗСТ и взаимосвязь между типами ANCA и характером органных поражений у больных СКВ.

5. Исследовать наличие антител к адренокортикоцитам и уровень кортизола в сыворотке крови больных системными заболеваниями соединительной ткани для выявления взаимосвязи между активностью аутоиммунного процесса и степенью поражения коры надпочечников.

ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом настоящего исследования явились 347 человек, из них 76 больных системной красной волчанкой, 13 больных первичным синдромом Шегрена, 19 больных смешанным заболеванием соединительной ткани, 14 – системной склеродермией, а также 25 пациентов ревматоидным артритом (РА) и человек не аутоиммунными заболеваниями, которые составили группу сравнения, и 25 доноров.

Предметом исследования является спектр выявляемых в сыворотке крови больных аутоАТ, их титры, динамика титров ANA на фоне патогенетической терапии;

антинейтрофильные цитоплазматические антитела и их типы;

антитела к адренокортикоцитам;

уровень кортизола в сыворотке крови больных СЗСТ.

Методология и методы проведенного исследования Настоящая работа выполнена с использованием общепринятой современной методологии клинико-лабораторного, иммунологического и рентгенологического обследования больных СЗСТ, а также специальных иммунологических методов определения аутоантител различной направленности: непрямая иммунофлюоресценция, метод встречного иммуноэлектрофореза, а также радиоиммунный гормональный анализ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Впервые проведено комплексное исследование аутоантител различной направленности (антиядерных, антицитоплазматических, АТ к адренокортикоцитам) у больных СЗСТ. Выявлен параллелизм между титрами антинуклеарных антител, активностью и характером течения СЗСТ.

Исследование динамики титров антинуклеарных антител у больных системной красной волчанкой в процессе лечения через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения позволяет судить об эффективности проводимой патогенетической терапии.

Получены данные о наличии корреляционной зависимости между антинейтрофильными цитоплазматическими антителами и степенью активности, характером течения системной красной волчанки, уровнем ANA.

Обнаружена зависимость между определенными типами ANCA и различной органной патологией у больных системной красной волчанкой. Выявление обоих типов антител: р- и с-ANCA ассоциируется с прогрессирующим люпус нефритом, развитием полисерозитов или нейролюпусом.

Впервые показано, что при появлении в крови больных СЗСТ антител к адренокортикоцитам наблюдается достоверное снижение уровеня кортизола.

Обнаружение аутоАТ к адренокортикоцитам свидетельствует о наличии аутоиммунного поражения надпочечников у больных СЗСТ, что способствует развитию функциональной недостаточности коры. Генерализованное поражение всех трех зон на препаратах срезов коры надпочечников найдено у больных с наиболее низкими значениями кортизола в крови, значительными титрами антинуклеарных антител и высокой активностью волчаночного процесса. Более частое аутоиммунное поражение надпочечников наблюдается при СКВ по сравнению с другими формами СЗСТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Выявление антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет диагностировать аутоиммунную патологию и, при схожей клинической картине, на ранних этапах проводить дифференциальную диагностику между системными заболеваниями соединительной ткани и не аутоиммунными заболеваниями. Определение титров ANA, их динамики позволяет уточнить активность патологического процесса. Дифференциальную диагностику внутри группы СЗСТ возможно проводить не только на основании общепринятых клинико-лабораторных данных, но и в зависимости от присутствия тех или иных аутоАТ в сыворотке крови больных. У больных СКВ обнаружение определенных антинуклеарных, антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител позволяет выявлять органную патологию.

Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител у больных системными заболеваниями соединительной ткани свидетельствует о прогрессирующем течении патологического процесса.

В настоящее время результаты исследования внедрены в практику работы республиканского ревматологического центра и ревматологического отделения 9 ГКБ г.Минска. Получено рационализаторское предложение №1428 от 23.03.98г.

“Оптимизация условий иммунозлектрофоретического определения антинуклеарных антител коммерческими диагностикумами на аппарате для электрофореза ОЕ-103”, изданы методические рекомендации “Лабораторные методы в диагностике ревматоидного артрита”, Минск, 2001.

Данные методы исследования могут быть внедрены на уровне областных ревматологических отделений, клинических больниц, областных и республиканского ревматологических центров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Выявление антинейтрофильных цитоплазматических и антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции, определение титров ANA являются важными иммунологическими критериями диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного поражения, уточнения активности и характера течения патологического процесса. Определение титров ANA в динамике - один из показателей эффективности проводимой патогенетической терапии у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

2. При системной красной волчанке появление антинейтрофильных цитоплазматических антител ассоциируется с развитием клинически манифестных васкулитов. Выявление у больных СКВ р- и с-ANCA связано с прогрессирующим нефритом, серозитами и нейролюпусом, что рассматривается как неблагоприятный признак в развитии заболевания.

3. При появлении в крови больных системной красной волчанкой, смешанным заболеванием соединительной ткани, первичным синдромом Шегрена, системной склеродермией антител к адренокортикоцитам наблюдается достоверное снижение уровня кортизола в крови. Обнаружение аутоантител к адренокортикоцитам свидетельствует о наличии аутоиммунного поражения надпочечников, что способствует развитию функциональной недостаточности коры.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ Личное участие соискателя в выполнении диссертационной работы состоит в анализе современной научной литературы, в клинической работе (постоянное ведение палаты), проведении иммунологических методик обследования больных (иммунофлюоресценция, иммуноэлектрофорез), освоении и внедрении в практику республиканского центра ревматологии данных методов выявления спектра аутоантител, проведении целенаправленного отбора больных и лиц контрольной группы для обследования, статистической обработке и анализе полученных результатов, написании и оформлении публикаций и диссертационной работы. Степень участия автора в выполнении данной работы составила 85%.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ Результаты диссертационной работы докладывались на республиканской конференции по ревматологии (Минск, февраль 1999), пленуме Белорусского общества терапевтов (Брест, май 2000), 4-ом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Гомель, июнь 2000), на 1-ой (январь 1999), 2-ой (январь 2000) и 3-ей (январь 2001) научных сессиях БГМУ, на заседании 3-го отделения внутренней медицины Медицинского университета г. Акита, Япония (июнь 2001), совместном заседании 2-ой кафедры внутренних болезней, коллектива сотрудников лаборатории коллагенозов БГМУ и врачей ревматологического отделения 9 ГКБ г.Минска (апрель 2002).

ОПУБЛИКОВАННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них статьи (две – единолично) и 10 тезисов (двое за рубежом на английском языке).

Три работы выполнены индивидуально, остальные – в соавторстве. Всего – страниц опубликованных материалов (40 – единолично).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 7 глав, заключения и практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 264 работы (69 отечественных, 195 иностранных авторов). Полный объем диссертации составляет 140 страниц, из них рисунки и таблицы занимают 33 страниц, список использованных источников – 14 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТЕМЫ И ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании проведенного литературного обзора сделан вывод, что комплексное изучение аутоантител различной направленности обусловлено недостаточной изученностью аутоиммунных и гормональных аспектов патогенеза, их взаимосвязи и роли в развитии патологических изменений, а также важностью разработки и внедрения новых дополнительных критериев ранней диагностики и улучшения контроля за патогенетической терапией.

Выбранное направление исследований отвечает цели и задачам, поставленным в настоящей диссертационной работе.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для выполнения поставленных задач было обследовано 347 человек, из них 76 больных СКВ, 19 больных СмЗСТ, 13 больных ПСШ, 14 больных ССД, в качестве группы сравнения: 25 пациентов ревматоидным артритом (РА), больных с не аутоиммунными заболеваниями и 25 здоровых лиц.

Диагноз устанавливался согласно диагностическим критериям американской ревматологической ассоциацией (АРА) и стран СНГ, международной классификации болезней (МКБ-10).

Среди пациентов СКВ и СмЗСТ преобладали женщины - 89,5%. Все больные ПСШ были представлены лицами женского пола. Среди больных ССД было 8 женщин и 6 мужчин. Основная часть пациентов СЗСТ заболела в возрасте от 25 до 40 лет. Среди пациентов СКВ преобладали больные с длительностью заболевания до года (38,2%) и от года до 5 лет (25%).

Большинство больных составили лица с умеренной активностью процесса:

СКВ - 51,3%;

больных СмЗСТ 52,6%;

пациентов ПСШ 61,5% и ССД 57,1%;

с высокой – соответственно: СКВ - 22,4%;

СмЗСТ – 21,1%;

ПСШ – 15,4% и ССД – 28,6%. Основная группа пациентов СЗСТ представлена лицами с хроническим течением заболевания: больные СКВ – 72,4%;

больные СмЗСТ – 89,5%;

больные ПСШ – 69,2%;

больные ССД – 64,3%. На долю пациентов СКВ с подострым вариантом приходилось 27,6%;

СмЗСТ - 10,5%;

ПСШ – 30,8%;

ССД – 35,7%. Наибольшее число пациентов составили больные ПСШ и ССД с выраженной стадией болезни: 69,2% и 78,6%. В подгруппу больных СКВ с впервые установленным диагнозом, не получавших до обследования глюкокортикостероиды, вошло 33 человека (43,4 %).

В группу контроля вошли 25 доноров, группа сравнения: 25 больных РА и 175 человек с не аутоиммунными заболеваниями (реактивный полиартрит, миокардит, первичный остеоартрит) по половым и возрастным характеристикам соответствующих обследуемым подгруппам пациентов СЗСТ.

Из лабораторных методов исследования использовался общий анализ крови;

биохимический анализ крови (С-реактивного белок, серомукоид, белковые фракции, мочевина, креатинин);

иммунологический анализ с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, антител к ДНК по Фарру, ЛЕ-клеток, криоглобулинов – при инкубации сыворотки в стеклянных капиллярах при 4°С.

Забор крови производился из локтевой вены утром натощак. Исследуемые образцы хранились при температуре –20°С.

Выполнялись специальные иммунологические методы выявления аутоантител различной направленности: метод непрямой иммунофлюоресценции для определения антинуклеарных АТ(ANA) в сыворотке крови больных наборами HЕp2-cell ANA KITS;

АТ к ds DNA с помощью Crithidia Luciliae ds DNA KITS;

антинейтрофильных цитоплазматических АТ (ANCA) наборами ANCA combi/ KITS;

АТ к стероидпродуцирующим клеткам коры надпочечников фирмы The Binding Site LTD. Определение антител к экстрактабельным антигенам - ENA (Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, U1-RNP, Scl-70) электрофоретическим методом.

Уровень кортизола исследовался. радиоиммунным методом с помощью наборов отечественного производства (ИБОХ АН Республики Беларусь).

Иммунологические и радиоиммунные исследования проводились на базе лаборатории коллаганозов ЦНИЛ БГМУ.

Математическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью ПЭВМ и пакета научных статистических программ.

Чувствительность и специфичность иммунофлюоресцентного метода выявления аутоантител (ANA), вычесленные согласно рекомендации ВОЗ, Женева, 1989, составили 98,4% (0,984) и 91,5% (0,915) соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Антинуклеарные антитела и их титры при системных заболеваниях соединительной ткани В ходе работы мы изучали типы свечения ANA и ассоциированный с ними спектр выявляемых в сыворотке крови больных АТ, интенсивность и титры ANA. Методом непрямой иммунофлюоресценции при СЗСТ выявляется широкий спектр антиядерных и цитоплазматических антител. Зачастую наблюдается смешанная картина свечения, вызванная наличием АТ к различным клеточным структурам и компонентам ядра. Тем не менее, для каждой нозологии имеются характерные особенности свечения. Учитывая различный характер свечения на слайдах, можно предположить о присутствии тех или иных аутоАТ в сыворотке крови больных, что, наряду с клиническими проявлениями и другими лабораторными показателями, играет значительную роль в проведении дифференциальной диагностики внутри группы СЗСТ.

При СКВ наиболее часто встречались гомогенный и периферический типы свечения, характерные для наличия АТ к dsDNA, ssDNA, гистонам и ламинам. Следует отметить, что при РА и у больных с не аутоиммунной патологией также определялось гомогенное свечение, но при этих заболеваниях свечение ассоциируется с низкими титрами и слабой интенсивностью. Для СмЗСТ характерно крупнозернистое свечение (наличие АТ к U1-RNP).

Крупнозернистое свечение также наблюдалось при СКВ (у 14,5% больных), но в сочетании с другими видами иммунофлюоресценции (мелкозернистым в 34,2% случаев, гомогенным, цитоплазматическим). Среднезернистое свечение (АТ к Sm) встречалось у 26,3%больных СКВ. Мелкозернистый тип иммунофлюоресценции (АТ к SS-ARo, SS-BLa) был выявлен у всех больных ПСШ. Цитоплазматические антитела (рибосомальные, лизосомальные, антимитохондриальные) определялись при высокой активности и подостром течении СКВ. При ССД в 50% встречался пылеобразный ядерный, характерный для наличия АТ к Scl-70, а также центромерный и нуклеолярный типы свечения.

При сравнении титров ANA и интенсивности свечения их на HЕp2-cell в группах больных СЗСТ, РА и у пациентов с не аутоиммунными заболеваниями получены достоверные различия в анализируемых группах (рис.1).

3,6 3,8 3, 3, Титры ANA (log) и 3,6 3,1 интенсивность 3,1 2,9 свечения (1+-4+) 2, 1, 1,2 0,6 0,0 0, 0,6 0,0 1 2 3 4 5 Т и т р ы A N A (lo g ) СКВ См ЗСТ ПСШ ССД РА интенсивность гр у п п а сравнения свечения Р и с.1. Т и т р ы A N A и и н т е н с и в н о с т ь с в е ч е н и я н а H E p - 2 c e ll у б о л ь н ы х С З С Т, Р А и в г р у п п е сравнения Таблица ТИТРЫ ANA (LOG) ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ АКТИВНОСТИ И ХАРАКТЕРЕ ТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СКВ СТАТИСТИ БОЛЬНЫЕ БОЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ЧЕСКИЕ СКВ С ГКС - СКВ ТЕЧЕНИЯ СКВ ПОКАЗАТЕ С ГКС + ЛИ N 4 I M±M 2,7 ± 0,2 2,5 ± 0, N 16 СТЕПЕ II M±M 3,1 ± 0,08 3,1 ± 0, НЬ P1 0,001 0, АКТИВ 9 N НОСТИ 3,4 ± 0,06 3,4 ± 0, III M±M 0,001 0, P P3 0,01 0, ОСТРОЕ N 8 И M±M 3,4 ± 0,1 3,2 ± 0, ХАРАК ПОДОСТР ТЕР ОЕ ТЕЧЕН 21 ХРОНИЧЕ N ИЯ 3,0 ± 0,09 2,9 ± 0, СКОЕ M±M 0,01 0, P ОБЩАЯ ГРУППА: N 29 M±M 3,2 ± 0,07 3,0 ± 0, Примечание. p1– достоверность различий между титрами при 1 и 2 степеня ми активности;

p2 – достоверность различий в титрах при 1 и 3 степенями активности;

p3– достоверность различий в титрах при 2 и 3 степенью активности;

p4– различия в титрах при подостром и хроническом течении У больных РА (рис.1) в 90% случаев титры ANA были низкими, а интенсивность свечения 1+ - 2+. В группе сравнения только у 7 из 175 человек (4%)были выявлены ANA, при этом у всех обследуемых титры были низкими С интенсивностью свечения 1+ - 2+. У больных СЗСТ в основном встречались высокие и средние титры ANA, а интенсивность свечения была 3+ 4+.

При выявлении соответствия степени активности характера течения и титров ANA обнаружены достоверные различия в титрах и интенсивности свечения у больных СКВ (табл.1, стр.8).

3,7 3,4 3, 3,1 3,2 3 3, 3, Т и тр ы 3, 2,6 5 2, ANA 2, 2, ( lo g ) 2, 2,2 СмЗСТ 1 2 3 ПС Ш ССД С те п е н ь а к ти в н о с ти Р и с.2. Т и тр ы A N A (lo g ) в з а в и с и м о с ти о т с те п е н и а к ти в н о с ти у б о л ь н ы х С м З С Т, П С Ш, ССД Также обнаружены значительные различия в титрах у больных СмЗСТ, ПСШ, ССД при разных степенях активности (рис.2).

Выявлена прямая корреляционная зависимость между титрами ANA и активностью (r=0,705), характером течения СКВ (r=0,455). Чем более агрессивно протекает аутоиммунный процесс, тем выше уровень аутоАТ. Таким образом, ANA и их титры являются отражением активности болезни.

Полученные данные представляют значительный интерес для диагностики и дифференциальной диагностики СЗСТ и уточнения активности заболевания. Одним из критериев активности патологического процесса являются титры.

Частота встречаемости отдельных клинических признаков системной красной волчанки с определенным типом свечений на HEp-2 cell и ассоциированных с ними спектром ANA Для уточнения роли АТ в оценке характера и степени поражения отдельных органов при СКВ мы проанализировали частоту встречаемости клинических признаков в зависимости от типов свечения и соответствующих им отдельных компонентов спектра ANA. получены данные, что выявление определенного спектра АТ клинически ассоциируется с определенными симптомокомплексами (табл.2).

Таблица АУТОАНТИТЕЛА ПРИ СКВ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Свечение при IIF АТ к Клинические данные и частота на HЕp-2 cells выявления аутоантител Гомогенное ядерное dsDNA 90% при высокой активности свечение заболевания, маркёрные АТ Жёсткая гранулярная 26,3% всех случаев СКВ;

люпус ядерная зернистость Sm нефрит (47%), поражение ЦНС (среднезернистое) (43%) Грубая ядерная 14,5% всех случаев СКВ;

U1-nRNP зернистость хроническое течение волчанки, (крупнозернистое) синдром Рейно;

СмЗСТ Тонкая ядерная SS-ARo 26,3% всех случаев;

сетчатое ливедо пятнистость SS-BLa (62%), цитопении, вторичный (мелкозернистое) синдром Шегрена (80% ), гемморагический васкулит (78%) лихорадка (44%), артрит (53%), Гомогенное ядерное с Lamina поражение почек (52%), поражение ярким периферическим печени (50%) свечением ядра (ободок ядерной мембраны) с высокой активностью СКВ, От мелко- до Цитоплазм панцитопения, полисерозиты крупнозернистого а свечения цитоплазмы тические АТ Жёсткое гранулярное Антимито- 3 % всех случаев СКВ;

с высокой свечение цитоплазмы хондриаль активностью волчанки с (жёсткие гранулы) ные АТ поражением печени При обнаружении АТ к ламинам у пациентов наиболее часто встречались следующие клинические проявления заболевания: лихорадка, артрит – у 53% пациентов, поражение печени встречалось у 50% пациентов. При выявлении у больных АТ к Sm ag наиболее частыми были поражение почек, ЦНС. При выявлении АТ к U1-RNP у больных наблюдалось хроническое течение волчанки. При обнаружении у больных АТ к SS-A/Ro, SS-B/La наиболее частыми проявлениями волчанки были: вторичный синдром Шегрена, гемморагический васкулит, сетчатое ливедо и цитопении.

Следует отметить, что при максимальной активности волчанки, остром и подостом течении обнаруживали широкий спектр цитоплазматических АТ:

рибосомальных, лизосомальных и др. Антимитохондриальные АТ были найдены у больных с высокой активностью волчанки с поражением печени.

Таким образом, существуют определенные связи между клиническими проявлениями СКВ и выявляемыми аутоАТ, их спектром. Это даёт возможность использовать данные показатели для выявления органной патологии.

ДИНАМИКА ТИТРОВ АНТИНУКЛЕАРНЫХ АНТИТЕЛ Для изучения динамики титров АТ под наблюдением находилось больных, среди них 13 пациентов, поступивших для верификации диагноза и не принимавших глюкокортикоидную терапию. Наблюдение за больными осуществлялось в течение года (через 3 мес., 6 мес. и год). В группе пациентов при динамическом наблюдении мы выявили 3 подгруппы больных.

Первая подгруппа включала 11 человек (45,8 %), у которых при назначении адекватной базисной терапии и снижении активности волчанки в динамике наблюдалось достоверное снижение титров аутоантител. Следует отметить, что минимальный титр ANA не опускался ниже 1:160.

Назначение адекватной базисной терапии сопровождалось уменьшением активности СКВ, при этом титры ANA существенно снижались.

Вторая подгруппа больных (9 человек;

37,5 %) была с первоначально высокой активностью СКВ и высокими титрами ANA, которые сохранялись высокими на протяжении наблюдения за больными в течение года при сохранении высокой активности. Прослеживалась лишь незначительная тенденция к снижению титров в процессе лечения. Этот факт можно объяснить длительностью болезни и прогрессирующим характером течения волчанки.

В третью подгруппу вошли 4 больных (16,7 %), у которых в процессе динамического наблюдения отмечалось как увеличение активности волчанки, так и достоверное увеличение титров ANA по сравнению с первоначальными данными. Спустя 3-6 месяцев от момента первого обследования СКВ после воздействия различных провоцирующих факторов у всех больных патологический процесс приобрел агрессивный характер с прогрессирующим люпус-нефритом.

Следует отметить, что даже при нормализации клинико-лабораторных показателей (уменьшение клинических проявлений болезни, уменьшение СОЭ и др.) в процессе стационарного лечения титры ANA у части больных сохранялись высокими, что свидетельствует о наличие у больного иммунологической активности патологического процесса, которая не всегда совпадает с клинической.

Таким образом, титры ANA существенно снижаются при уменьшении активности СКВ и увеличиваются при утяжелении течения болезни. Изменение титров ANA в динамике может служить одним из критериев оценки эффективности проводимой патогенетической терапии.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела у больных СЗСТ ANCA были обнаружены у больных СКВ в 34,3% случаев, СмЗСТ в 22,2% случаев, ПСШ у 18,2% пациентов и у одного больного ССД из 12 обследованных.

Следует отметить, что ANCA выявлялись у больных с максимальной активностью и высокими титрами ANA. Выявлена прямая корреляционная зависимость между ANCA и активностью, характером течения СКВ и титрами ANA (табл..3).

Таблица Показатели корреляционной зависимости между ANCA, титрами ANA, активностью и характером течения СКВ (n=70) статисти ANCA признак ческие показате p-и с- общая группа ли р-ANCA ANCA атипичные ANCA Титры ANA r 0,28 0,34 0,08 0, 0, (log) p 0,05 0,01 0, Степень r 0,107 0,465 0,308 0, 0, актиности p 0,01 0,01 0, Характер r 0,442 0,461 0,119 0, 0, течения p 0,01 0,01 0, Примечание: 1. Степень активности: I - 1, II - 2, III - 3;

2. Характер течения: хроническое - 1, подострое - 2;

3. Выявление p-ANCA - 3, p- и c-ANCA - 2, атипичные ANCA -1, отсутствие ANCA - 0.

Появление ANCA ассоциируется также с клиническими проявлениями болезни.

При выявлении в группе больных СКВ ANCA более часто наблюдалось поражение почек, нервной системы, висцериты по сравнению с группой ANCA-негативных пациентов. Данные различия носят высоко достоверный характер. Появление ANCA в сыворотке крови коррелировало с нефритом (r=0,645;

p 0,001), серозитами (r=0,462;

p 0,01), поражением нервной системы (r=0,323;

p 0,05). Обнаружены корреляционные связи определенных типов ANCA с органной патологией.

Выявление обоих типов АТ: р- и c-ANCA (10%) связано с выраженной почечной патологией и коррелировало с прогрессирующим люпус-нефритом (r=0,4;

p 0,05), серозитами (r=0,675) и нейролюпусом (r=0,538). У больных с подострым течением СКВ, максимальной активностью, прогрессирующим нефритом, серозитами или нейролюпусом могут обнаруживаться p-и c-ANCA, что требует проведения интенсивной терапии.

При СмЗСТ, ПСШ и ССД были выявлены p-ANCA и атипичные ANCA.

Заболевание при этом протекало агрессивно, несмотря на проводимую базисную терапию.

Аутоиммунное поражение коры надпочечников у больных СЗСТ Проведено исследование наличия аутоантител к адренокортикоцитам (Au:AC) у пациентов СЗСТ. АТ к адренокортикоцитам выявлены у 68,6% больных СКВ, в 62,5% случаев СмЗСТ, у 66,7% больных ПСШ и у 45,4% пациентов ССД.

При появлении в крови Au:AC выявлено достоверное снижение содержания кортизола у больных СКВ (311,55 ± 28,5 нмоль/л), СмЗСТ (314,03 ± 45,5 нмоль/л), ПСШ (360,82 ± 35,8 нмоль/л), ССД (361,17 ± 36,6 нмоль/л) при сравнении со здоровыми лицами (донорами) (461,7 ± 16,9 нмоль/л) и Au:AC негативными пациентами СКВ (445,7 ± 47,65 нмоль/л) и СмЗСТ (426,98 ± 9, нмоль/л).

Нами проанализирована частота выявления Au:AC и зоны поражения коры надпочечников (клубочковой, клетки которой секретируют минералокортикоиды;

пучковой, являющейся источником выработки глюкокортикоидов и сетчатой зоны, продуцирующей половые гормоны) в зависимости от приема глюкокортикоидов.

Следует отметить, что у пациентов СЗСТ, не принимавших ГКС, на слайдах срезов коры надпочечников Au:AC чаще выявлялись во всех трех зонах (при СКВ 76,5%), чем у пациентов, принимавших базисную терапию.

Выявленные изменения выражались в свечении ядер и цитоплазматических структур адренокортикоцитов в отличие от цитоплазматического свечения (положительный контроль набора), характерного для болезни Аддисона.

Генерализованное поражение всех трех зон коры надпочечников наблюдалось у больных СКВ, СмЗСТ, ПСШ с высокими титрами ANA и более низкими значениями кортизола, одной пучковой и/или пучковой и сетчатой зон – у пациентов ССД и со средними титрами ANA. Типы свечения ядер на HEp 2 cell и на слайдах коры надпочечников в 90% случаев совпадали, что отражает общую направленность аутоиммунного процесса. В группе больных СЗСТ, позитивных по Au:AC, наблюдается более высокая активность и агрессивный характер течения.

Прямая корреляционная зависимость наблюдалась между обнаружением Au:AC и титрами ANA (r=0,749), активностью СКВ (r=0,607). Достоверная обратная корреляционная зависимость имелась в общей группе пациентов между выявлением Au:AC и уровнем кортизола, что подтверждает снижение кортизола у Au:AC – положительных больных СКВ (табл.4).

При СмЗСТ, ПСШ, ССД, также как и при СКВ, прослеживается значение Au:AC в снижении функциональной активности коры надпочечников. Однако, частота выявления Au:AC при ССД несколько ниже, чем при других формах СЗСТ. Аутоиммунный характер при ССД носит менее агрессивный характер с меньшей частотой вовлечения надпочечников в патологический процесс.

При снижении активности волчанки в результате назначения адекватной терапии наблюдается уменьшение частоты выявления АТ к адренокортикоцитам, а также зон поражения коры надпочечников.

Таблица Показатели корреляционной зависимости между Au:AC и титрами ANA, активностью и характером течения системной красной волчанки Au:AC Исследуемые статисти параметры ческие ГКС – ГКС+ Общая показате n = 17 n = 18 группа n = ли Титры r 0,601 0,846 0, ANA (log) p 0,001 0,001 0, Степень r 0,59 0,728 0, активности p 0,001 0,001 0, Характер r 0,018 0,186 0, 0,1 0, течения p 0, Кортизол r - 0,287 0,02 - 0, 0,1 0, Нмоль/л p 0, Примечание: 1. Степень активности: I – 1, II – 2, III – 3;

2. Характер течения: хроническое – 1, подострое – 2;

3. Выявление p-ANCA - 3, p- и c-ANCA - 2, атипичные ANCA -1, отсутствие ANCA - 0.

Полученные данные свидетельствуют, что патогенез функциональной недостаточности коры надпочечников при СЗСТ может быть обусловлен как поражением ядер и цитоплазматических структур клеток коры надпочечников аутоантителами, что нарушает процесс проведения гормонального сигнала внутрь клетки и снижает синтез кортизола, так и высоким содержанием в крови АТ и ЦИК, блокирующих его физиологические эффекты в клетках-мишенях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенных исследований у 122 больных системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, СмЗСТ, ПСШ, ССД) позволили выявить наличие особенностей течения аутоиммунного процесса по широкому спектру аутоантител и сделать следующие выводы:

1. ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИНУКЛЕАРНЫХ АНТИТЕЛ (ANA), ИХ ТИТРОВ МЕТОДОМ НЕПРЯМОЙ ИММУНОФЛЮОРЕСЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНЫМ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ДИАГНОСТИКИ СЗСТ (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ -- 98,4% И СПЕЦИФИЧНОСТЬ -- 91,5%), УТОЧНЕНИЯ АКТИВНОСТИ И ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

ИНТЕНСИВНОСТЬ СВЕЧЕНИЯ ОЦЕНИВАЕТСЯ ОТ 1+ ДО 4+. ТИТРЫ ANA: 1:40-1 – НИЗКИЕ;

1:160-1:640 – СРЕДНИЕ;

1:640 И БОЛЕЕ – ВЫСОКИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИ ГРУППЫ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НАРЯДУ С ДРУГИМИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВОЗМОЖНА ТАКЖЕ НА ОСНОВАНИИ РАЗЛИЧНОГО ХАРАКТЕРА СВЕЧЕНИЯ ANA, ОБУСЛОВЛЕННОГО РАЗНООБРАЗНЫМ СПЕКТРОМ АУТОАНТИТЕЛ [1, 4, 8].

2. УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ВЫЯВЛЕНИЕМ ОПРЕДЕЛЕННЫХ АУТОАНТИТЕЛ И НЕКОТОРЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСАМИ, ПОРАЖЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ СКВ: АТ К SM AG АССОЦИИРУЕТСЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (43%) И ПОЧЕК (47%);

АТ К ЛАМИНАМ - С УПОРНЫМИ АРТРИТАМИ (53%);

АТ К SS-A/RO И SS-B/LA – С ВТОРИЧНЫМ СИНДРОМОМ ШЕГРЕНА (80%) И ГЕММОРАГИЧЕСКИМ ВАСКУЛИТОМ (78%);

С АТ К U1-RNP– С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ СКВ. ЭТО ДАЁТ ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫЯВЛЯТЬ ОРГАННУЮ ПАТОЛОГИЮ И СУДИТЬ О ВЫРАЖЕННОСТИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА [1, 2, 4, 6, 8].

3. Уровень антинуклеарных антител отражает активность и характер течения системных заболеваний соединительной ткани. Выявлена прямая зависимость между титрами ANA, активностью (r=0,705) и характером течения СКВ (r=0,455). Уровень ANA снижается при уменьшении активности СКВ (р 0,01). Динамика титров ANA в процессе лечения через 3, 6 и 12 месяцев является одним из критериев эффективности проводимой патогенетической терапии [11].

4. Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител у больных СЗСТ ассоциируется с высокой активностью, подострым течением (прямая корреляционная зависимость, r=0,698) и обострением патологического процесса и указывает на агрессивный характер течения болезни. ANCA выявлены у 34,3% больных СКВ, у 22,2% - СмЗСТ, у 18,2% - ПСШ [1, 3, 4].

5. Обнаружение ANCA и их типов у больных СЗСТ позволяет предвидеть развитие поражения почек (прямая корреляционная зависимость, r=0,645);

нервной системы (r=0,538);

серозитов (r=0,675). Р-ANCA и атипичные ANCA обнаружили у больных СКВ лишь в 12,8% и 11,4% случаев соответственно. У больных с подострым течением СКВ, максимальной активностью, прогрессирующим нефритом, серозитами или нейролюпусом выявлялись оба типа антител: p- и c-ANCA. [1, 3, 4].

6. Антитела к адренокортикоцитам выявлены у больных СКВ в 68,6% случаев, СмЗСТ - у 62,5%, ПСШ - 66,7%, ССД - 45,4% случаев. При появлении в крови антител к адренокортикоцитам выявлено достоверное снижение содержания кортизола у больных системной красной волчанкой (311,55 ± 28, нмоль/л), смешанным заболеванием соединительной ткани (314,03 ± 45, нмоль/л), первичным синдромом Шегрена (360,82 ± 35,8 нмоль/л), системной склеродермией (361,17 ± 36,6 нмоль/л) при сравнении со здоровыми лицами (донорами) (461,7 ± 16,9 нмоль/л, р 0,01) и Au:AC-негативными пациентами СКВ (445,7 ± 47,65 нмоль/л, р 0,02). Поражение ядер и цитоплазматических структур клеток коры надпочечников аутоантителами может обусловливать функциональную недостаточность надпочечников. [5, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления органной патологии и суждения о выраженности иммунопатологического процесса у больных СКВ целесообразно учитывать не только общепринятые клинико-лабораторные данные, но и наличие у конкретного больного определенных аутоантител. Обнаружение АТ к Sm ag ассоциируется с поражением нервной системы и почек, АТ к ламинам с упорными артритами, АТ к SS-A/Ro и SS-B/La – с вторичным синдромом Шегрена, с АТ к U1-RNP– с хроническим течением СКВ.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется определять титры ANA в динамике. У многих пациентов клиническая и иммунологическая активности заболевания могут не совпадать. При видимой положительной клинико-лабораторной динамике титры ANA могут оставаться высокими или возрастать. Данная ситуация является основанием для усиления проводимой терапии.

3. Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител у больных системными заболеваниями соединительной ткани коррелирует с высокой активностью болезни. Появление ANCA у пациентов СКВ, СмЗСТ, ПСШ и ССД указывает на высокую вероятность развития в дальнейшем клинически манифестных васкулитов с поражением почек, нервной системы и требует коррекции проводимой терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сорока Н.Ф., Дубень С.А., Досин Ю.М. Иммунологические методы исследования в современной ревматологии // Новые технологии в современной медицине. Рецензируемый сборник научных работ. - Минск, БелЦНМИ. – 1999. - С.34-39.

2. Сорока Н.Ф., Досин Ю.М., Прудников Г.А., Дубень С.А., Полянская А.В.

Антитела к экстрактабельным нуклеарным антигенам в диагностике системных заболеваний соединительной ткани // Здравоохранение –2000. №3. - С.50-52.

3. Дубень С.А. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела у больных системной красной волчанкой. // Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования. Мат-лы международной науч.-практ.

конференции, посвящ. 10-летию Гомельского гос. мед.института. – Гомель, 22-23 ноября 2000. – С.190-193.

4. Сорока Н.Ф., Дубень С.А. Спектр аутоантител в диагностике системных заболеваний соединительной ткани // Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии. Материалы 4-ого съезда Белорусского научного общества иммунологов и аллергологов. – Гомель, 15-16 июня 2000. - С.318-320.

5. ДУБЕНЬ С.А. ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.// РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ СБОРНИК НАУЧНЫХ РАБОТ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ МГМИ – МИНСК, 2001. С.146-150.

6. Сорока Н.Ф., Матвейков Г.П., Калия Е.С., Досин Ю.М., Дубень С.А.

Лабораторные методы в диагностике ревматоидного артрита // Методические рекомендации. - Минск, 2001. - 30 с.

7. Сорока Н.Ф. Досин Ю.М., Дубень С.А., Ягур В.Е. Иммунофлюоресцентный метод диагностики аутоиммунного поражения коры надпочечников при СКВ // Клиническая аллергология и иммунология. Труды 2-й международной конференции и 1 съезда БААКИ. - Минск-Витебск, 1998. С.201-203.

8. Сорока Н.Ф., Дубень С.А., Досин Ю.М., Ягур В.Е. Дифференциальная диагностика СЗСТ с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции // Клиническая аллергология и иммунология. Труды 2-й международной конференции и 1 съезда БААКИ. - Минск-Витебск, 1998. - С.205-206.

9. Сорока Н.Ф., Досин Ю.М., Дубень С.А., Якимова Е.Ф. Антитела к адренокортикоцитам и антинуклеарные антитела у больных системной красной волчанкой // Современные проблемы внутренней медицины: Тезисы докладов пленума Белорусского общества терапевтов. - Гомель, 27-28 мая 1999. - 2 часть, С.86-87.

10. Сорока Н.Ф., Досин Ю.М., Дубень С.А., Достанко Н.Ю. Диагностика поражения коры надпочечников при системной красной волчанке // Юбилейная конференция, посвященная 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию института ревматологии РАМН: Тез докл. - Москва, ноябрь 17-20, 1998. - С.231.

11. Дубень С.А. Значение антинуклеарных антител в диагностике и лечении системной красной волчанки. // Материалы Пленума Белорусского общества терапевтов: Тез.докл. – Брест, 25-26 мая 2000. - С.89.

12. Сорока Н.Ф., Дубень С.А. Диагностика аутоиммунного поражения коры надпочечников у больных системными заболеваниями соединительной ткани // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН: Тез.докл. - Россия, Волгоград, 16-17 мая 2000. – С.141.

13. Сорока Н.Ф., Досин Ю.М., Дубень С.А., Полянская А.В. Поражение коры надпочечников при системных заболеваниях соединительной ткани // 3-й Съезд ревматологов России: Тез.докл. - Рязань, 22-25 мая 2001. - С.102.

14. Soroka N.F., Douben S.A., Dosin Y.M., Sytchev A.L. ANA and anti-adrenal antibodies in patients with systemic connectivite tissue disorders // Материалы Европейского Конгресса ревматологов. // Annual European Congress of Rheumatology – EULAR 2000 - Ницца, 21-24 июня 2000. - С.305.

15. Soroka N.F., Dosin Yu.M., Duben S.A.,Yagur V.Ye., Apanasovich V.G.

Immunofluorescence method of diagnostic of the autoimmunic disordes of the suprarenal glands in sistemic lupus erythematosus // Rheumatology in Europe. – 1998. - Suppl. 2, Vol.27, P.321.

РЕЗЮМЕ Дубень Светлана Алексеевна Спектр аутоантител при системных заболеваниях соединительной ткани:

клинико-иммунологические ассоциации Ключевые слова: аутоантитела (ААТ), антинуклеарные антитела (ANA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела к адренокортикоцитам (Au:AC), системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), системная красная волчанка (СКВ), смешанное заболевание соединительной ткани (СмЗСТ), первичный синдром Шегрена (ПСШ), системная склеродермия (ССД), кортизол, кора надпочечников.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ - 76 БОЛЬНЫХ СКВ, 13 БОЛЬНЫХ ПСШ, БОЛЬНЫХ СМЗСТ, 14 – ССД, 25 ПАЦИЕНТОВ РА И 175 ЧЕЛОВЕК НЕ АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И 25 ДОНОРОВ.

Предмет исследования: спектр выявляемых в сыворотке крови больных ААТ, их титры, динамика титров ANA на фоне патогенетической терапии;

ANCA и их типы;

Au:AC;

уровень кортизола в сыворотке крови больных СЗСТ.

Цель исследования: изучение роли ANA, ANCA, Au:AC в диагностике, дифференциальной диагностике, оценке активности и характера течения патологического процесса, а также степени поражения отдельных органов при СЗСТ.

Методы: клинический, лабораторный, рентгенологический, радиоиммунный, иммунологический (в том числе, непрямая иммунофлюоресценция, иммуноэлектрофорез), статистический.

Результаты исследования: Проведено комплексное исследование АТ различной направленности при СЗСТ. Выявлен параллелизм между титрами ANA, ANCA и активностью болезни. Исследование динамики титров ANA является одним из критериев оценки эффективности проводимого лечения.

Получены данные о наличие прямой корреляционной зависимости между, степенью активности, характером течения СКВ и титрами ANA. Обнаружена зависимость между определенными типами ANCA и различной органной патлогией у больных СКВ. Появлению в крови Au:AC соответствует достоверно сниженный уровень кортизола. Генерарализованное поражение всех трех зон коры надпочечников на препаратах срезов найдено у больных с низкими зачениями кортизола, значительными титрами ANA и высокой активностью СКВ.

Практическая ценность работы: Комплексное исследование АТ различной направленности позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику СЗСТ, оценивать активность болезни, выявлять органную патологию;

динамика тиров АТ может помочь в оценке эффективности проводимой терапии.

РЭЗЮМЭ Дубень Святлана Аляксееўна Спектр аўтаантыцелаў пры сістэмных захворваннях злучальнай тканкі:

клініка-імуналагічныя асацыацыі Ключавыя словы: аўтаантыцелы (ААТ), антынуклеарныя антыцелы (ANA), антынейтрафільныя цытаплазматычныя антыцелы (ANCA), антыцелы да адрэнакортыкацытаў (Au: AC), сістымныя захворванні злучальнай тканкі (СЗЗТ), сістэмная чырвоная ваўчанка (СЧВ), змешанае захворванне злучальнай тканкі (ЗмЗЗТ), першасны сіндром Sjogren (ПСШ), сістэмная склерадэрмія (ССД), картызол, кара надныркоўцаў.

Аб’ект даследвання - 76 хворых на СЧВ, 13 хворых на ПСШ, 19 хворых на ЗмЗЗТ, 14 – на ССД, 25 пацыентаў хворых на рэўматоідны артрыт, 175 асобаў з неаўтаімунымі хваробамі, 25 донараў.

Прадмет даследвання: спектр АТ, выяўленых у суроватцы крыві хворых, іхнія тытры, дынаміка тытраў ANA ў залежнасці ад патагенетычнай тэрапіі;

ANCA ды іхнія тыпы;

Au:AC, узровень картызолу ў суроватцы крыві хворых на СЗЗТ.

Мэта даследвання: вывучэнне ролі ANA, ANCA, Au:AC дзеля дыягностыкі, дыферэнцыйнай дыягностыкі, ацэны актыўнасці і характару цячэння паталагічнага працэсу, а таксама дзеля ацэны ступеняў паражэння пэўных органаў пры СЗЗТ.

Метады: клінічны, лабараторны, рэнтгеналагічны, радыёімунны, імуналагічны ( у тым ліку – пасрэдная імунафлюарэсцэнцыя, імунаэлектрафарэз), статыстычны.

Вынікі даследвання: праведзена комплекснае даследванне ААТ рознай накіраванасці пры СЗЗТ. Выяўлены паралелізм паміж тытрамі ANA, ANCA ды актыўнасцю хваробы. Даследванне дынамікі тытраў ANA з’яўляецца адным з крытэрыяў ацэны эфектыўнасці праводзімага лекавання. Атрыманы доказы наяўнасці непасрэднай карэляцыйнай залежнасці паміж ступенню актыўнасці, характарам цячэння СЧВ ды тытрамі ANA.

Была вызначана залежнасць паміж пэўнымі тыпамі ANCA ды рознай арганнай паталогіяй хворых на СЧВ. З’яўленню ў крыві Au:AC адпавядае даказана зніжаны ўзровень картызолу. Генералізаванае паражэнне ўсіх трох зонаў кары надныркоўцаў на прэпаратах зрэзаў знойдзена ў хворых з нізкімі ўзроўнямі картызолу, высокімі тытрамі ANA ды значнай актыўнасцю СЧВ.

Практычная вартасць работы: комплекснае даследванне АТ рознай накіраванасці дазваляе праводзіць дыягностыку ды дыферэнцыйную дыагностыку СЗЗТ, ацэньваць актыўнасць хваробы, вызначаць арганную паталогію. Дынаміка тытраў ААТ дазваляе дапамагчы ацене эфектыўнасці праводзімай тэрапіі.

Summury Svetlana A. Duben The autoantibody profiles in Systemic Connective Tissue Diseases:

clinical-immunological Associations Key words: autoantibodies (autoAb), antinuclear antibodies (ANA), antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), antibodies against adrenocorticocytes (Au:AC), Systemic Connective Tissue Diseases (SCTD), systemic lupus erythematosus (SLE), Mixed Connective Tissue Diseases (MCTD), primary Sjogren’s syndrome (PSjS), systemic sclerosis (SS), cortisol, adrenal cortex.

THE SCOPE OF THE RESEARCH - 76 PATIENTS WITH SLE, 13 PATIENTS WITH PSJS), 19 PATIENTS WITH MCTD, 14 – SS, 25 PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS, 175 PATIENTS WITH NON AUTOIMMUNE DISEASES НЕ АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ AND APPARENTLY HEALTHY PEOPLE.

The object of the research: the profiles of autoantibodies, their titres, spectrum and dynamics during therapy;

ANCA and their types;

Au:AC;

the serum cortisol level in patients with SCTD.

The aim of the research: to study the role of ANA, ANCA, Au:AC in diagnostic and differential diagnostic, to evaluate the clinical appearance and stages of activity, also the damage level of different organs in patients with SCTD.

Methods of the research: clinical practice, laboratory analysis, X-ray investigation, radioimmune, immunological tests (including inderect immunofluorescent, immunoelectrophoresis), statistics.

Results: The full-range investigation of autoAb spectrum in patients with SCTD has been done. The ANA, ANCA titers correlate significantly with the activity of disease. The Ab titers dynamics is one of the criterions of the treatment. Data obtained show the direct significant correlation between SLE activity and titres of ANA. The dependence between the types of ANCA and clinical associations in patients with SLE has been found. The level of cortisol in patients with SCTD is significantly lower if Au:AC were detected. Generalized damage of all three zones of adrenal cortex were found in patients with lower levels of cortisol, high titers of ANA and high SLE activity.

Practical value of work: The full-range investigation of autoAb spectrum in patients with SCTD helps i) to put diagnosis and in differential diagnostics of SCTD, ii) to assess the activity of the disease, iii) to reveal pathology of different organs. The dynamics of ANA titers help to evaluate the effectiveness of treatment.