Учреждение белорусский государственный медицинский университет удк – 616.895.8 + 616.895.1] : 615.214.2 малыхин николай владимирович сравнительная эффективность психофармакотерапии шизоаффективных рас
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК – 616.895.8 + 616.895.1] : 615.214.2 МАЛЫХИН Николай Владимирович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Специальность 14.00.18 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2003 Работа выполнена в Белорусской медицинской академии последипломного образования Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Р.А. Евсегнеев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета Е.И. Скугаревская доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской психологии и психотерапии Гродненского государственного медицинского университета Е.Г. Королева Оппонирующая организация: Витебский государственный медицинский университет Защита состоится « 20 » июня 2003 года в 1500 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.04 в Белорусском государственном медицинском университете по адресу: 220116, Минск, проспект Дзержинского, 83.Тел.: 272-55-98.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « 19 » мая 2003г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент В.Г. Панкратов ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации Шизоаффективные расстройства представляют собой одну из актуальных проблем в современной психиатрии. Это связано с высокой степенью распространенности данной патологии, преимущественно среди людей молодого возраста, которые находятся на пике своего социального и профессионального функционирования, хорошим прогнозом в сравнении с шизофренией, трудностями в дифференциальной диагностике таких состояний и, как следствие, проблемами адекватной и эффективной терапии (Kasanin J., 1933;
Нуллер Ю.Л., 1989;
Евсегнеев Р.А., 1990;
Мосолов С.Н., 1992;
Точилов В.А., 1994). При своевременной диагностике шизоаффективных расстройств и их правильном лечении можно добиться хороших результатов и вернуть пациента к нормальной жизни.
Лечение шизоаффективных расстройств является сложной задачей, поскольку у таких пациентов в результате терапии необходимо добиться не только устранения нарушений в сфере мышления, но и нормализации эмоционального фона. Эффективность психофармакотерапии у пациентов с шизоаффективными расстройствами до недавнего времени была невысока, главным образом из-за: отсутствия у традиционных нейролептиков нормотимических свойств, частых побочных эффектах при их применении, а также малой эффективности стабилизаторов настроения в лечении симпто мов шизофрении [Kane J.M., 1982;
Goodnick P.J., 1984;
Cookson J.C, 2001].
Поэтому монотерапия традиционными нейролептиками и стабилизаторами настроения не позволяет зачастую добиться полного устранения психопатологической симптоматики у такой группы больных.
Изобретение атипичных нейролептиков, которые наравне с антипсихотическим действием обладают и нормотимическими свойствами, позволяет по-новому подойти к терапии шизоаффективных расстройств.
К сожалению, большинство исследований по применению атипичных нейролептиков посвящено их применению для лечения шизофрении.
Исследования их эффективности при аффективных и шизоаффективных расстройствах пока крайне малочисленны [McElroy S.L, 1991;
Yatham L., 2001;
Goodwin G., 2002]. Широкому применению атипичных препаратов препятствует их высокая стоимость [Гурович И.Я., 1998, Точилов В.А.,2002].
В нашей стране исследования, направленные на изучение нормотимических свойств атипичных нейролептиков и анализ экономических аспектов психиатрической помощи, ранее не проводились.
В свете вышеизложенного представляется актуальным проведение исследования, направленного на изучение эффективности атипичных нейролептиков в лечении пациентов с шизоаффективными расстройствами, а также фармакоэкономический анализ различных методов терапии.
Связь работы с крупными научными программами, темами Работа выполнена по основному плану НИР кафедры психиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО) «Изучение роли социальных, биологических и психопатологических факторов в патогенезе наиболее значимых психических расстройств с целью разработки и внедрения новых средств диагностики, лечения, профилактики». Номер госрегистрации: 20003039.
Цель и задачи исследования Цель исследования: изучить клиническую и экономическую эффективность различных методов терапии (традиционными и атипичными нейролептиками) шизоаффективных расстройств с преобладанием маниакальной симптоматики в стационарных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую эффективность и безопасность различных методов фармакотерапии шизоаффективных расстройств с преобладанием маниакальной симптоматики в стационарных условиях.
2. Оценить качество жизни пациентов, получающих различную психофармакотерапию.
3. Выявить факторы, способствующие повышению эффективности терапии (терапевтические предикторы).
4. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ результатов проводимой терапии.
5. Разработать практические рекомендации по психофармакотерапии аффективных и шизоаффективных расстройств.
Объект и предмет исследования Объект исследования: пациенты с шизоаффективными расстройствами, находившиеся на стационарном лечении в общепсихиатрических отделениях Республиканской клинической психиатрической больницы в 2001-2002 гг.
Предмет исследования: изучение клинической и экономической эффективности различных методов стационарной психофармакотерапии.
Гипотеза исследования Применение традиционных методов фармакотерапии у пациентов с шизоаффективными расстройствами ограничивается отсутствием у традиционных нейролептиков нормотимических свойств и частыми побочными эффектами при их применении, а также малой эффективностью стабилизаторов настроения в лечении симптомов шизофрении. Исходя из механизмов действия атипичных нейролептиков, а именно их влияния на систему серотонина, можно предположить наличие у них нормотимических свойств. Поэтому применение атипичных нейролептиков, которые наравне с антипси-хотическим действием обладают и нормотимическими свойствами, позволяет повысить эффективность фармакотерапии шизоаффективных расстройств.
Методология и методы проведенного исследования Исследование основывалось на методологических концепциях:
• Атипичные нейролептики действуют как на систему дофамина, так и на систему серотонина, нарушения в обмене которого лежат в основе патологии эмоциональной сферы (Stahl S., 2000;
Yatham L., 2001;
Goodwin G., 2002);
• Целью организации здравоохранения во многих странах мира сегодня является достижение максимально возможного качества жизни больных (ВОЗ, 1996);
• Сравнительные данные о затратах и выгоде альтернативных способов лечения позволяют правильно спланировать и организовать службы здравоохранения (Wyatt R.J., 1995;
Knapp M., 1997;
Rouilon F., 1997;
Гурович И.Я.,1998;
Точилов В.А., 2002).
В работе использовались методы:
1. Метод клинико-психопатологического наблюдения 2. Метод клинико-катамнестическое наблюдение 3. Метод психометрического исследования: изучение динамики психического состояния пациентов проводилось с помощью специализированных психиатрических инструментов и шкал:
• Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS, Kay S.R., 1987);
• Шкала Янга для оценки мании (Young Mania Rating Scale - YMRS, Young R.C., 1978);
• Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression – CGI, Guy E., 1976);
• Шкала непроизвольных патологических движений (Abnormal Involuntary Movements Scale – AIMS-3D, Wyatt R.J., 1998);
• Шкала для оценки социального функционирования и качества жизни психических больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).
4. Математико-статистический метод: статистическая обработка осуществлялась с помощью следующих методик статистического анализа:
• Многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA);
• Критерий Стьюдента-Ньюмана-Кейлса для оценки достоверности различий количественных показателей;
• Метод переноса предыдущего изменения на последующее (LOCF) для оценки динамики исследуемых показателей;
• Метод многократных сравнений для наблюдаемых средних значений (Post Hoc) для оценки показателей эффективности проводимой психофармакотерапии.
5. Методы экономического анализа;
• анализ эффективности затрат (синонимы: анализ затраты результативность, cost-effectiveness analysis) • анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis) Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование эффективности различных форм стационарной терапии шизоаффективных расстройств по единой современной методике.
Впервые проведено изучение влияния проводимой психофармакотерапии на качество жизни психических больных.
Впервые в нашей стране при проведении исследований в психиатрии был применен фармакоэкономический метод исследования.
На основании полученных результатов, в том числе фармакоэкономических, разработаны практические рекомендации по психофармакотерапии аффективных и шизоаффективных расстройств.
Практическая значимость полученных результатов В результате проведенного исследования выявлены факторы, способствующие повышению эффективности стационарной терапии и улучшению качества жизни пациентов с шизоаффективными расстройствами, позволившие более дифференцированно подходить к выбору методов лечения, учитывая клиническую картину расстройства.
Результаты фармакоэкономического анализа дают организаторам здравоохранения важную информацию для совершенствования организации психиатрической помощи с точки зрения затраты - эффективность.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Республиканской клинической психиатрической больницы и Городского психоневрологического диспансера, а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО).
Разработано и издано учебно-методическое пособие «Психофармако терапия маниакальных состояний», которое утверждено и рекомендовано для практического применения Советом Терапевтического Факультета Белорусской медицинской академии последипломного образования.
Экономическая значимость Своевременная и правильная диагностика шизоаффективных расстройств, адекватно выбранный метод психофармакотерапии позволяют повысить эффективность лечения и качество жизни пациентов, сократить продолжительность госпитализации, снизить прямые медицинские и непрямые социальные расходы, что не только принесет прямую экономию финансовых ресурсов государства, но и позволит в более ранние сроки вернуть к работе значительную часть пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение атипичных нейролептиков для лечения шизоаффективных расстройств позволяет повысить эффективность психофармакотерапии и качество жизни таких пациентов.
2. Ведущая роль в повышении качества жизни больных с шизоаффективными ресстройствами принадлежит профилактике и устранению побочных эффектов фармакотерапии.
3. Осложнения терапии нейролептиками не оказывают существенного влияния на выраженность негативной симптоматики.
4. Применение атипичных нейролептиков является с экономической точки зрения более целесообразным, чем использование традиционных препаратов.
Личный вклад соискателя Автором лично проведены клиническое исследование 104 пациентов с шизоаффективными расстройствами, которые находились на стационарном лечении в Республиканской клинической психиатрической больнице.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Республиканской клинической психиатрической больницы и Городского психоневрологического диспансера, а также используются в учебном процессе кафедры психиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования.
На основании полученных результатов разработано и издано учебно методическое пособие «Психофармакотерапия маниакальных состояний».
Апробация результатов исследования Основные положения и результаты исследования изложены в сообщениях и докладах на II Съезде психиатров и наркологов Республики Беларусь (Гродно, 2001);
на семинарах для фармацевтов и провизоров аптек с различной формой собственности (Минск, 2002);
на клинической конференции Республиканской клинической психиатрической больницы (Минск, 2003);
на кафедре психиатрии БелМАПО (Минск, 2003);
на Итоговом совещании Министерства здравоохранения Республики Беларусь по результатам работы психиатрической службы за 2002 год (Витебск, 2003);
на заседании Клуба психиатров «Новые возможности лечения психозов» (Минск, 2003);
на клинической конференции Брестской областной психиатрической больницы «Могилевцы» (Могилевцы, 2003).
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, полностью отражающих содержание диссертации, в том числе 5--в рецензируемых журналах и 1--в сборниках трудов и материалов конференций.
Результаты работы вошли в материалы учебно-методического пособия «Психофармакотерапия маниакальных состояний», (БелМАПО, Минск, 2003 год).
По результатам работы группы экспертов по созданию англо-русского глоссария психиатрических терминов, в состав которой входил Н.В.Малыхин, были изданы «Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения» (Киев, 2001).
Общее количество страниц опубликованных лично автором материалов по теме диссертации – 46, в соавторстве - 390.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, пяти глав основной части, заключения, списка используемой литературы, 3-ех приложений (общий объем --165 стр.). В диссертации содержится 10 таблиц и 49 рисунков. Библиография включает 200 работ отечественных и зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Выборку исследования составили 104 пациента с шизоаффективными расстройствами, жители Минска и Минской области, которые находились на стационарном лечении в общепсихиатрических отделениях Республиканской клинической психиатрической больницы в 2001-2002 гг. Завершили исследование 92 пациента. 12 человек выбыли из исследования в результате несоблюдения режима и схемы терапии или из-за выраженных побочных эффектов.
Дизайн исследования: 5 недельное открытое рандомизированное, контролируемое, проспективное, клиническое исследование.
Критерии включения больных в исследование:
1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет.
2. Соответствие состояния пациента диагностическим критериям МКБ- для шизоаффективного расстройства F25.
3. Наличие в текущем эпизоде расстройства маниакальной симптоматики - общая оценка по Шкале Янга для оценки мании от 20 баллов и выше.
4. Общая оценка по Шкале позитивных и негативных синдромов от баллов и выше.
5. Стационарные пациенты в острой фазе заболевания.
6. Наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании Из исследования исключались пациенты с сопутствующей соматической и неврологической патологией. Профилактическое назначение корректоров не разрешалось. Они назначались только при развитии экстрапирамидных побочных синдромов (ЭПС).
Больным, включенным в исследование, случайным образом назначалась монотерапия галоперидолом (сенормом), клозапином (азалептином) или рисперидоном (рисполептом). Таким образом были сформированы три группы пациентов: 1- получающие галоперидол –32 пациента (контрольная), 2- клозапин и 3-я рисперидон – обе по 30 пациентов (опытные группы).
Длительность наблюдения каждого пациента составила 5 недель.
Галоперидол назначался в средних терапевтических дозах, но не более мг в сутки. Средняя дозировка клозапина составила 200 мг в сутки. В третьей группе дозировка рисперидона составляла в среднем 4 мг в сутки. В ходе исследования исключалось назначение сопутствующей психофармакотера пии. Только при выраженной инсомнии, психомоторном возбуждении, агрессии пациентам на короткий срок назначались бензодиазепины. Оценка состояния пациентов проводилась сначала при поступлении, а затем еженедельно на 7-й, 14-й, 21-й, 28-й и 35-й день терапии. Терапия расценивалась как эффективная, и пациент выписывался из стационара, если в конце лечения по шкале PANSS у пациента было менее 60 баллов, а по шкале YMRS менее 5.
Соотношение женщин и мужчин в контрольной и опытных группах было примерно одинаковым: в первой (галоперидол) -- 11/21, во второй (клозапин) -- 8/22, в третьей (рисперидон) – 12/18. Всего были включены в исследование и завершили его 31 мужчина (33,7%) и 61 женщина (66,3%).
Преобладание женщин во всех группах объясняется более высокой распространенностью аффективных расстройств в женской популяции.
Средний возраст пациентов в группе, получающей галоперидол составил 40,5 + 8,8 лет;
клозапин – 42,3 + 7,2 года;
рисперидон 42,0 + 6,6 лет (р0,05). Большинство исследуемых были трудоспособного возраста. По преобладанию маниакальных или депрессивных приступов в клинической картине заболевания пациенты распределились следующим образом: у пациента (44,6%) чаще отмечались маниакальные приступы, у 18 пациентов (19,6%) депрессивные. У 33 пациентов (35.8%) частота маниакальных и депрессивных приступов была приблизительно одинаковой.
Наследственная отягощенность по шизофрении была выявлена у пациентов (9,8%), а по аффективным расстройствам у 13 (14,1%) (р0,05).
Это согласуется с данными других исследований шизоаффективных расстройств о большей наследственной отягощенности по аффективным расстройствам у этих пациентов, чем по шизофрении.
Средняя продолжительность заболевания к моменту госпитализации составила в первой группе (галоперидол) 9,7 + 5,9;
во второй (клозапин) 10,8+5,7, в третьей (рисперидон) 9,8 + 5,6 лет (р0,05). Эти данные подтверждает данные других исследователей о начале заболевания в молодом возрасте (около 30 лет). Количество предыдущих госпитализаций в первой группе было 7,0 + 3,5;
во второй 7,1 + 3,8;
в третьей 6,6 + 4,3 (р0,05).
57 принимавших участие в исследовании пациентов (62%) имели группу инвалидности, а у 35 человек (38%) трудоспособность была сохранена. 47 пациентов (51,1%) в прошлом отмечали суицидальные мысли во время депрессивного эпизода, у одного (1,1%) в мании, у двух (2,2%) во время смешанных состояний.
При анализе методов психофармакотерапии, которые проводились ранее пациентам, было установлено, что самыми назначаемыми препаратами, как в стационарной, так и в амбулаторной терапии были нейролептики (100% и 98,9% соответственно). Стабилизаторы настроения применялись гораздо реже- у 29,3% в стационаре, антидепрессанты- у 51% пациентов. Лишь 16,3% пациентов получали профилактическую терапию нормотимиками. У пациентов (65,2%) в прошлом отмечалась непереносимость нейролептиков.
Галоперидол Выраженность позитивной Клозапин симптоматики в баллах Рисперидон 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя Неделя терапии Рис. 1. Динамика редукции позитивной психопатологической симптоматики в контрольной и опытных группах по шкале PANSS На рисунке 1 показано, что в течение первых 3-х недель галоперидол и рисперидон купировали позитивную симптоматику быстрее, чем клозапин (р0,05). В конце 5-й недели рисперидон и клозапин показали сходные результаты, превосходящие таковые показатели у галоперидола (р=0,004).
Рисперидон и клозапин были эффективнее при смешанных состояниях и лучше редуцировали бредовые идеи, чем галоперидол (р0,05). Галоперидол и рисперидон значительно эффективнее устраняли психомоторное возбуждение, чем клозапин (р0,05). Все три препарата одинаково хорошо редуцировали такие признаки, как галлюцинаторное поведение, идеи переоценки, подозрительность (персекуторные идеи), враждебность (р0,05).
Статистически значимых различий в выраженности негативной симптоматики на первой и второй неделях терапии во всех трех группах выявлено не было (р0.05). Эти различия появились только на последующих неделях – третьей и, особенно, четвертой и пятой (р0,05). Таким образом, и клозапин и рисперидон превосходили галоперидол по скорости редукции негативной симптоматики начиная с третьей недели терапии (рис. 2).
Галоперидол Выраженность негативной Клозапин симптоматики в баллах Рисперидон 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя Неделя терапии Рис. 2. Динамика купирования негативной симптоматики в исследуемых группах по шкале PANSS При применении галоперидола у некоторых пациентов усиливалась негативная симптоматика. Атипичные препараты лучше, чем галоперидол, восстанавливали социальные контакты у пациентов (р0,05).
На первых двух неделях терапии в контрольной и опытных группах отсутствовали статистически значимые различия (р0,05) (рис. 3). На третьей неделе терапии выраженность психопатологической симптоматики по шкале PANSS в группе получавшей рисперидон были ниже, чем среди лечившихся клозапином и галоперидолом (р0,05). На четвертой и пятой неделях в опытных группах количество баллов по шкале PANSS было ниже, чем в контрольной (р0,05), а значит, и состояние больных было лучше.
Галоперидол симптоматики в бвллах Клозапин Рисперидон Выраженность 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя Неделя терапии Рис. 3. Динамика купирования психопатологической симптоматики по шкале PANSS в процессе лечения По скорости купирования маниакальной симптоматики рисперидон продемонстрировал в целом лучшие в сравнении с остальными препаратами показатели (р0,05) (рис.4). Особенно это было заметно на третьей и четвертой неделях терапии. Галоперидол показал схожие с рисперидоном результаты только на второй неделе (р0,05), но по эффективности превосходил клозапин в течение трех недель (р0,05). Клозапин уступал обоим препаратам по эффективности, что вероятно связано с наличием у этого препарата временной зависимости в динамике клинического улучшения.
Выраженность маниакальной Галоперидол симптоматики в баллах Клозапин Рисперидон 1 2 3 4 неделя неделя неделя неделя неделя Неделя терапии Рис. 4. Динамика купирования маниакальной симптоматики по Шкале Янга Самым безопасным препаратом являлся рисперидон (побочное действие отмечено у 6,7% пациентов). Наибольшее число побочных реакций встречалось при применении галоперидола (74%, особенно внутримышечных форм и больших дозировок, р0,05). Клозапин превосходил галоперидол по вероятности возникновения экстрапирамидных расстройств, но уступал рисперидону по частоте других осложнений (26,6 %) (р0.05).
Показатели качества жизни и уровня социального функционирования у пациентов в опытных группах были заметно выше, чем в контрольной группе, уже начиная со второй недели терапии, и сохранялись такими же до конца лечения (р0,05) (рис.5).
При анализе различных составляющих качества жизни были выявлены следующие различия. Пациенты, которые получали атипичные нейролептики, демонстрировали лучшие показатели по таким признакам как:
оценка своего психического здоровья, оценка здоровья в целом, физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, дневная активность, удовлетворенность жизнью (ощущение благополучия) (р0,05).
Галоперидол Оценка качества жизни в Клозапин Рисперидон баллах 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя Неделя терапии Рис. 5. Оценка качества жизни пациентами контрольной и опытных групп Такие характеристики социального функционирования как общение с друзьями и знакомыми, взаимоотношения с родственниками, характер отношений с окружающими были в одинаковой степени сопоставимы во всех трех группах (р0,05). Это свидетельствует о том, что на них не оказали существенного влияния особенности назначаемых нейролептических препаратов. Пациенты, у которых психофармакотерапия проходила без побочных эффектов, продемонстрировали практически одинаковый уровень качества жизни вне зависимости от типа применяемых препаратов (р0,05).
Также было установлено, что побочные эффекты терапии нейролептиками не оказывают существенного влияния на выраженность негативной симптоматики у пациентов как контрольной, так и опытных групп (р0,05).
Средняя продолжительность госпитализации в исследуемых группах составила: в контрольной группе -- 29,66 дней;
в группе принимавших клозапин -- 28,63 дня;
в группе принимавших рисперидон -- 23,53 дня.
Использование атипичных нейролептиков позволяет существенно снизить количество пациентов с продолжительными сроками госпитализации (рис.6).
83,30% 83,30% 90% Галоперидол Клозапин 80% Рисперидон 70% 60% 43,80% 43,80% 50% 40% 30% 12,50% 13,30% 20% 10,00% 6,70% 3,30% 10% 0% 14-25 26-30 31 и больше Продолжительность госпитализации Рис. 6. Соотношение пациентов с различной продолжительностью госпитализации в контрольной и опытных группах Несмотря на значительную разницу в расходах на приобретение медикаментов, общие прямые медицинские расходы в группах принимавших галоперидол и рисперидон были сопоставимы (рис. 7).
484, 474, 444, Галоперидол Клозапин Рисперидон Рис. 7. Общие прямые медицинские расходы в контрольной и опытных группах на одного пациента в тысячах рублей Применение клозапина позволяет снизить общие прямые медицинские расходы в среднем на 10%, а стоимость курса лечения галоперидолом и рисперидоном практически одинакова (разница -- 2 %). Соотношение общих прямых медицинских расходов и расходов на приобретение медикаментов в каждой группе показано на рис. 8.
.
96, 93, 72, 80 Стоимость медикаментов Стоимость пребывания в больнице 40 27, 20 6,26 3, Галоперидол Клозапин Рисперидон Рис. 8. Отношение стоимости госпитализации к стоимости медикаментов в контрольной и опытных группах, в % Результаты исследования показали, что непрямые расходы в группе пациентов, принимающих рисперидон, были ниже на 30%, чем в контрольной и опытной группах пациентов, получавших клозапин (р0,05) (рис.9.).
200 Галоперидол Клозапин Рисперидон Рис. 9. Общие непрямые социальные расходы (недополученные доходы) в контрольной и опытных группах на одного пациента в тысячах рублей Таким образом, результаты фармакоэкономического анализа показали, что использование атипичных препаратов позволяет снизить как прямые медицинские, так и непрямые социальные (косвенные) расходы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. Галоперидол и рисперидон более эффективны, чем клозапин при сильной выраженности маниакального аффекта и при необходимости добиться быстрого купирования большинства позитивных психопатологических симптомов (р0,05) [3,6, 7].
2. При преобладании в клинической картине шизоаффективного приступа нарушений мышления, бредовой симптоматики, нарушений критических функций, негативной симптоматики, при смешанных состояниях, быстрой смене фаз, нарушенных социальных контактах атипичные нейролептики продемонстрировали лучшую, в сравнении с галоперидолом, эффективность (р0,05) [1, 2, 6, 7].
3. Показатели качества жизни и уровня социального функционирования у пациентов, которые получали лечение атипичными препаратами, выше, чем при применении галоперидола (р0,05). Ведущая роль в повышении качества жизни психических больных принадлежит профилактике побочных эффектов терапии, а также их своевременной диагностике и лечению (р0,05) [ 5, 6, 7].
4. Побочные эффекты терапии нейролептиками не оказывают существенного влияния на выраженность негативной симптоматики у пациентов с шизоаффективными расстройствами (р0,05) [6].
5. Использование атипичных нейролептиков позволяет существенно уменьшить количество пациентов с продолжительными сроками госпитализации (30 дней) (р0,05). Это позволяет быстрее вернуть пациентов в привычную им социальную обстановку, предотвратить проявления «госпитализма» [3, 4].
6. Применение атипичных нейролептиков является, с экономической точки зрения, более целесообразным, чем использование традиционных препаратов:
6.1. Лечение клозапином позволяет снизить общие прямые медицинские расходы в среднем на 10%, а стоимость курса лечения галоперидолом и рисперидоном, за счет снижения продолжительности госпитализации, практически сопоставима (разница -- 2 %), несмотря на значительную разницу в расходах на приобретение медикаментов [4].
6.2. Сокращение периода госпитализации при применении рисперидона у работающих пациентов в среднем с 29 до 23 дней не только позволяет возвратить их к профессиональной деятельности в более ранние сроки, но и снижает непрямые (косвенные) социальные расходы, связанные с лечением психического расстройства на 30% (р0,05) [4].
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Малыхин Н.В. Атипичные нейролептики. // II Съезд психиатров и наркологов Республики Беларусь. Тезисы докладов. - Гродно, 2001. – С. 42-43.
2. Малыхин Н.В. Современные принципы и стандарты лечения шизофрении и шизоаффективных расстройств. // Медицинская панорама. - 2001. - №6.- С. 9-12.
3. Малыхин Н.В. Антипсихотические препараты нового поколения. // Рецепт. – 2002.- № 2.- С. 80-85.
4. Малыхин Н.В. Фармакоэкономический анализ эффективности атипичных нейролептиков при стационарном лечении шизоаффективных психозов. // Медицинская панорама - 2002, № 10, стр. 4-7.
5. Малыхин Н.В. Экстрапирамидные эффекты, вызванные приемом нейролептиков: диагностика, лечение, профилактика. // Медицинская панорама. – 2002. - № 10. – С. 14-17.
6. Малыхин Н.В. Сравнительная эффективность рисперидона, клозапина и галоперидола в лечении шизоаффективных расстройств с маниакальной симптоматикой. // Медицинские новости. – 2003. - № 5.
С. – 60-64.
7. Малыхин Н.В. Психофармакотерапия маниакальных состояний:
Учебно-методическое пособие / БелМАПО. – 2003. – 20 с.
8. Вид В.Д., Евсегнеев Р.А., Краснов В.Н., Малыхин Н.В., Маляров С.А., Нуллер Ю.Л., Позняк В.Б., Циркин С.Ю. Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения. Киев, «Сфера», 2001. - 390 с.
РЕЗЮМЕ Малыхин Николай Владимирович Сравнительная эффективность психофармакотерапии шизоаффективных расстройств Ключевые слова: шизоаффективное расстройство, психофармакотерапия, мания, атипичные нейролептики, качество жизни, фармакоэкономика.
Цель исследования - изучение клинической и экономической эффективности различных методов стационарной психофармакотерапии шизоаффективных расстройств с преобладанием маниакальной симптоматики.
Материал и методы исследования. Дизайн исследования: 5--недельное открытое рандомизированное, контролируемое, проспективное, клиническое исследование. Выборку исследования составили 92 пациента с шизоаф фективными расстройствами. Контрольная группа (галоперидол, N = 32) и две опытные (клозапин и рисперидон по 30). Длительность наблюдения -- недель. Инструменты: Шкала позитивных и негативных синдромов, Шкала Янга для оценки мании, Шкала общего клинического впечатления, Шкала непроизвольных патологических движений, Шкала для оценки социального функционирования и качества жизни психических больных. Полученные результаты обработаны с помощью многомерной статистики – многофакторного дисперсионного анализа (ANOVA, модификация LOCF Last Observation Carried Forward).
Результаты. Галоперидол и рисперидон превосходят клозапин по скорости наступления эффекта. Атипичные препараты эффективнее в купировании нарушений мышления, бредовой симптоматики, нарушений критических функций, негативной симптоматики, при смешанных состояниях, быстрой смене фаз, нарушенных социальных контактах. Применение атипичных нейролептиков позволяет повысить качество жизни пациентов. Побочные эффекты нейролептиков не оказывают существенного влияния на негативные симптомы. Использование атипичных нейролептиков позволяет существенно уменьшить количество пациентов с продолжительными сроками госпитализации(30 дня). Применение атипичных нейролептиков позволяет сократить как прямые медицинские, так и косвенные социальные расходы, связанные с лечением психического расстройства.
РЭЗЮМЕ Малыхiн Мiкалай Уладзiмiравiч Параўнальная эффектыўнасць псiхафармакатэрапii шызаафектыўных расстройстваў Ключавыя словы: шызааффектыўнае расстройства, псiхафармакатэрапiя, манiя, атыповыя антыпсiхоцiкi, якасць жыцця, фармакаэканомiка.
Мэта даследавання - вывученне клiнiчнай i эканамiчнай эфектыунасцi розных метадаў стацыянарнай псiхафармакатэрапii шызаафектыўных расстройстваў з манiакальнай сiмптаматыкай.
Матэрыял i метады даследавання. Дызайн даследавання: 5-тыднёвае адкрытае рандамiзаванае, кантралюемае, праспектыўнае, клiнiчнае даследаванне. Выбарку даследавання склалi 92 пацыенты з шызаафектыўнымi расстройствамi. Кантрольная група (галаперыдол, N=32) i дзьве вопытныя (клазапiн i рысперыдон па 30). Час назiрання -- 5 тыдняў.
Iнструменты: Шкала пазiтыўных i негатыўных сiндромаў, Шкала Янга для ацэнкi манii, Шкала агульнага клiнiчнага ўражання, Шкала непраiзвольных паталагiчных рухаў, Шкала для ацэнкi сацыяльнага функцыянавання i якасцi жыцця псiхiчных хворых. Атрыманыя вынiкi былi апрацаваныя з дапамогай шматмернай статысткi – шматфактарнага дысперснага аналiзу (ANOVA, мадыфiкацыя LOCF- Last Observation Carried Forward).
Вынiкi. Галаперыдол i рысперыдон пераўзыходзяць клазапiн па хуткасцi наступлення эфекту. Атыповыя прэпараты больш эфектыўныя ў купiраваннi парушэнняў мышлення, брэдавай сiмптаматыкi, парушэнняў крытычных функцый, негатыўнай сiмптаматыкi, пры змешаных станах, хуткай змене фаз, парушаных сацыяльных кантактах. Атыповыя нейралептыкi дапамагаюць павысiць якасць жыцця псiхiчных хворых. Пабочныя дзеяннi нейралептыкаў не аказваюць дакладнага ўплыву на негатыўныя сiмптомы. Карыстанне атыповымi нейралептыкамi дазваляе значна зменьшыць колькасць пацыентаў с працяглымi тэрмiнамi гаспiталiзацыi (больш, як 30 дзён). Атыповыя прэпараты дазваляюць зменьшыць як прамыя медыцынскiя, так i ўскосныя сацыяльныя выдаткi, звязаныя с лячэннем псiхiчных расстройстваў.
Summary Malykhin Nikolai Vladimirovich Comparative efficacy of psychopharmacotherapy of schizoaffective disorders Key words: schizoaffective disorder, psychopharmacotherapy, mania, atypical antipsychotics, quality of life, pharmacoeconomics.
The aim of the study: to investigate clinical and economical efficacy of different inpatient psychopharmacotherapy methods of schizoaffective disorders with manic symptoms.
Methods: study design : 5-week, randomized, controlled, prospective, clinical study. Study sample was formed by 92 patients with schizoaffective disorders.
Patients were randomized to receive haloperidol (controls, N=32), clozapine (N=30) and risperidone (n=30). The following rating scales have been used for assessment: Positive and Negative Syndrome Scale, Young Mania Rating Scale, Clinical Global Impression, Abnormal Involuntary Movements–3D, Scale for assessment of quality of life and social functioning in mentally ill patients. Results were statistically worked up with the use of Analyze of Variance (ANOVA, modification LOCF - Last Observation Carried Forward) Results: compared to clozapine, haloperidol and risperidone treatment were associated with more rapid onset of action. Both atypical antipsychotics demonstrated superior efficacy in treatment of thinking impairments, delusions, lack of judgment and insight, negative symptoms, in mixed states, rapid cycling, impaired social internships. Usage of atypical antipsychotics increased a patients quality of life. Adverse effects of antipsychotics did not increase negative symptoms in patients with schizoaffective disorders. New antipsychotics reduced a number of patients with long period of hospitalization (more than 30 days). Usage of atypical antipsychotics reduce direct medical and indirect social outcomes.