Медицинский университет удк 616.314-089.23:614.254/255(476) коренев андрей георгиевич пути повышения эффективности оказания ортодонтической помощи детям и подросткам республики беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.314-089.23:614.254/255(476) КОРЕНЕВ АНДРЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2006 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным научно-литературных источников за последние 10 – 15 лет распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей и подростков Республике Беларусь (РБ) в возрасте до 15 лет составля ет в среднем 47% и колеблется в достаточно широких пределах от 15 до 78%.

Нуждаемость в аппаратурном ортодонтическом лечении варьирует от 17 до 54% [Гатальский В.В., 1997;

Кушнер А.Н., 1998;

Полещук В.Ф., 2000;

Тере хова Т.Н., Мельникова Е.И., 2000;

Токаревич И.В., 2000;

Тристень К.С., Шинкарева Н.Г., 2000;

Мельниченко Э.М. и соавт., 2001].

Это объясняется отсутствием единых методологических подходов к диагностике ЗЧА и затрудняет сопоставление результатов при анализе забо леваемости. По оценкам специалистов, при проведении эпидемиологических исследований по ортодонтии различия в трактовке диагностических критери ев достигают 25 – 40%. В этой связи актуальной задачей является внедрение в отечественную практику современных унифицированных методов регист рации и анализа эпидемиологических данных по ортодонтии [Виноградова И.Н., 1997;

Хорошилкина Ф.Я., 1999;

Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А., 2001;

Токаревич И.В. и соавт., 2001;

Richmond S., 1994;

Lawrence A.J., 1995].

Согласно статье № 1 закона «О правах ребенка» от 5.07.2004 г. в РБ осуществлен перевод детского возраста до 18 лет. По демографическим дан ным численность подростков РБ в возрасте от 15 до 18 лет на 1 января года составляла 842 тысячи человек. В отечественных научных публикациях отсутствуют сведения о распространенности ЗЧА и нуждаемости в аппара турном ортодонтическом лечении подростков этой возрастной группы. В РБ ортодонтическая помощь оказывается силами порядка 130 врачей ортодонтов. Основная часть этих специалистов сконцентрирована в крупных городах. При высокой распространенности ЗЧА низкий уровень обеспечения кадрами приводит к формированию дисбаланса в доступности ортодонтиче ской помощи, особенно между городом и сельскими регионами. В отечест венной научной литературе отсутствуют данные о затратах труда (по време ни) врача-ортодонта и зубного техника по оказанию лечебно профилактической помощи в современных организационно-технических ус ловиях, что негативно сказывается на планировании лечебно профилактического процесса и снижает эффективность ортодонтического лечения [Мельниченко Э.М. и соавт., 1990;

Головач Т.Д., 1997;

Гусарова Г.М., Весельская А.П., 2000;

Токаревич И.В., 2000].

Исследования в области эпидемиологии, обоснование современных подходов к диагностике и планированию лечебно-профилактических меро приятий являются актуальными направлениями по повышению эффективно сти ортодонтического лечения детей и подростков в сложившихся организа ционно-технических и демографических условиях.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Рабо та является частью тематики НИР кафедры ортодонтии БГМУ «Состояние ортодонтической помощи населению Республики Беларусь. Профилактика, диагностика и лечение зубочелюстных аномалий» (№ гос. регистрации 2001337, от 14.02.2001 г.). Работа выполнена во исполнение приказов МЗ РБ №182 от 15.07.1997 г. «О мерах по дальнейшему улучшению работы по штатному нормированию работников учреждений здравоохранения» и № от 19.01.1998 г. «О мерах по улучшению оказания стоматологической помо щи населению РБ».

Цель и задачи исследования. Цель исследования – разработать науч но-обоснованный подход повышения эффективности лечения зубочелюст ных аномалий на основании оптимизации лечебно-профилактического про цесса в сложившихся организационно-технических и демографических усло виях.

Основные задачи исследования:

1. Выявить уровень нуждаемости детей и подростков в возрасте от до 18 лет в аппаратурном ортодонтическом лечении.

2. Изучить и проанализировать распределение затрат рабочего време ни врача-ортодонта по оказанию лечебно-профилактической помо щи детям и подросткам.

3. Установить средние затраты рабочего времени и частоту встречае мости отдельных трудовых операций врача-ортодонта на приеме ор тодонтических больных.

4. Провести сравнительный анализ затрат труда (по времени) зубного техника при производстве ортодонтических аппаратов с использо ванием традиционных методов и современных технологических процессов.

5. Рассчитать научно-обоснованные нормы труда врача-ортодонта в сложившихся организационно-технических и демографических ус ловиях.

Объект и предмет исследования. Объектом эпидемиологического ис следования явились дети и подростки в возрасте от 3 до 18 лет, проживаю щие в крупном городе (с населением свыше 1 млн. человек) и сельской мест ности. Всего обследовано 760 детей и подростков, из них – 360 городских жителей и 400 сельских. Объектом исследования рабочего процесса явились врачи-ортодонты и зубные техники лечебно-профилактических учреждений с бюджетной формой финансирования. Предмет исследования: распростра ненность и структура зубочелюстных аномалий в ключевых возрастных группах. Нуждаемость детей и подростков в аппаратурном ортодонтическом лечении. Затраты труда по времени при приеме ортодонтических больных и изготовлении ортодонтических аппаратов Методология и методы проведенного исследования. В ходе иссле дования использовались следующие методы:

Клинический: сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта. Ре гистрация окклюзионных соотношений челюстей, зубных дуг и отдельных зубов проводилась, согласно критериям метрического метода [Bjrk A., 1964]. Эпидемиологический – определение распространенности зубочелюст ных аномалий (ЗЧА) и нуждаемости в аппаратурном ортодонтическом лече нии по индексу IOTN (Brook P.H., Shaw W.L., 1989). Аналитически исследовательский метод нормирования труда – определение норм на основе непосредственного изучения процесса труда. Статистические методы обра ботки результатов исследований.

Научная новизна и значимость полученных результатов. Впервые в Республике Беларусь достоверные данные по эпидемиологии ЗЧА получе ны с использованием унифицированных международных индексов и класси фикаторов (Bjrk, IOTN, МКБ-10С). Установлено, что распространенность ЗЧА у детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, проживающих в круп ном городе составляет 71,94±5,61%. В разных возрастных группах она варь ирует от 42,50±5,52% до 84,00±3,66%. У детей и подростков, проживающих в сельской местности, распространенность ЗЧА составляет 49,25±2,49% и ко леблется в пределах от 34,09±7,14% до 60,46±7,45%. Нуждаемость в аппара турном ортодонтическом лечении по индексу IOTN составляет в среднем 86,48±2,12%. В разных возрастных группах она варьирует от 47,05±8,55% до 100%. Выявлен низкий уровень оказания ортодонтической помощи, который в среднем составляет 14,33% от общего числа нуждающихся. Впервые в Рес публике Беларусь на основании непосредственного изучения рабочего про цесса определена структура рабочего дня врача-ортодонта по видам деятель ности в сложившихся организационно-технических условиях. Установлено, что большую часть рабочего времени 64,56±4,78% врач-ортодонт тратит на непосредственный контакт с пациентом: сбор жалоб и анамнеза, клиническое обследование, выполнение различных врачебных процедур и манипуляций.

Выявлено, что в течение рабочего дня значительную часть времени 19,55±3,96% врач-ортодонт тратит на работу с документацией, деятельность непосредственно не связанную с оказанием лечебно-профилактической по мощи. Установлена частота встречаемости и средние затраты времени на вы полнение отдельных трудовых операций. Наиболее трудоемкими операция ми, по средним затратам времени на их выполнение, являются: изучение ди агностических моделей челюстей – 12,54±3,72 мин., перебазировка съемного ортодонтического аппарата – 11,39±2,52 мин., починка базиса аппарата вра чом – 11,33±2,50 мин. Рассчитаны научно-обоснованные нормы труда врача ортодонта в сложившихся организационно-технических и демографических условиях: время на одно первичное посещение – 16,02 мин., время на одно повторное посещение – 23,22 мин., время на одно обобщенное посещение – 23,04 мин., норма нагрузки – 2,6 посещения в час, норматив должности – 0, на 1000 детского и подросткового населения в возрасте до 18 лет. Впервые изучены и проанализированы затраты труда (по времени) зубного техника при изготовлении ортодонтических аппаратов традиционными методами и с использованием современных технологий и материалов. Установлено, что современные технологические процессы повышают производительность тру да зубных техников в 2 раза, при снижении непроизводственных потерь вре мени (перемещения по производственным площадям, подготовка рабочего места, мелкий ремонт оборудования и т.п.) в 2,5 раза. Внедрение результатов исследования позволяет оптимизировать время работы врача с пациентом, обеспечивает приоритет при выборе сроков начала аппаратурного лечения и сокращает очередность на его получение в 2 раза.

Практическая значимость. Внедренный в ходе исследования между народный индекс IOTN позволяет унифицировать регистрацию и анализ дан ных эпидемиологических исследований по ортодонтии. Способствует фор мированию единого методологического подхода при диагностике зубочелю стных аномалий (ЗЧА). Снижает уровень различий в трактовке диагностиче ских критериев на 25%. Разработанный в ходе исследования вкладыш к ам булаторной карте стоматологического здоровья форма № 0,43/у-98 (ортодон тический прием) и инструкция по его применению позволяет сократить вре мя заполнения отчетной документации по ортодонтии в 1,5 раза, обеспечива ет преемственность при диагностике и планировании лечения ЗЧА, внедрен в практическое здравоохранение в качестве первичной медицинской докумен тации. Основание – приказ МЗ РБ № 45 от 22.03.2002 г. Результаты хроно метражных исследований трудового процесса врача-ортодонта и зубного техника, представленные в настоящей работе были использованы в качестве базовых при разработке норм времени, норм расхода основных и вспомога тельных материалов на выполнение стоматологических услуг (ортодонтиче ский прием). Основание – приказ МЗ РБ № 446-А от 25.08.2003 г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Положение 1. Нуждаемость детей и подростков в возрасте от 3 до лет в аппаратурном ортодонтическом лечении.

Положение 2. Нормообразующие факторы, влияющие на время приема врачом пациентов и продолжительность ортодонтического лечения.

Положение 3. Научное обоснование и расчет норм труда врача ортодонта по оказанию лечебно-профилактической помощи детям и подро сткам в сложившихся организационно-технических и демографических усло виях.

Личный вклад соискателя. Соискателем самостоятельно проведено клинико-эпидемиологическое исследование, которое включало изучение распространенности и структуры зубочелюстных аномалий у 360 детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, проживающих в двух административ ных районах г. Минска. Соискателем проведена калибровка двух врачей ортодонтов, участвовавших в эпидемиологическом исследовании по регио нам. Соискателем самостоятельно проведены фотохронометражные и хроно метражные работы по изучению трудового процесса врача-ортодонта амбу латорного профиля и зубного техника. В целях сравнительного анализа за трат труда (по времени) автором разработан классификатор (словарь) видов деятельности врача-ортодонта и технологические карты изготовления орто донтических аппаратов традиционными методами и с использованием со временных технологических процессов. Обобщение материалов по результа там исследований, включенных в диссертацию, их систематизация и анализ, статистическая обработка данных, их интерпретация, формулирование выво дов и практических рекомендаций, написание всех разделов диссертацион ной работы, подготовка иллюстраций выполнены автором лично.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований до ложены и обсуждены на Научных сессиях Белорусского государственного медицинского университета (г. Минск, 2001, 2002, 2003, 2004 гг.), Междуна родных конференциях по ортодонтии (г. Минск, 2001, 2002, 2003, 2004, гг.), V съезде стоматологов Республики Беларусь «Организация, профилак тика и новые технологии в стоматологии» (г. Брест, 2004 г.).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (5 работ единолично), из них: журнальных статей – 7 (без соавторов – 2, за рубежом – 0), в сборниках материалов конференций и съез дов – 3 (без соавторов – 3, за рубежом – 0). Общее количество страниц опуб ликованных материалов – 29.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, общей харак теристики работы, обзора литературы, описания объекта и методов исследо вания, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, практических реко мендаций, списка использованных источников (137 – русскоязычных, 62 – англоязычных, всего – 17 страниц). Работа иллюстрирована 30 таблицами, рисунками (58 страниц), 5 приложениями (9 страниц).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами в 1998 г. проведено изучение затрат рабочего времени вра ча-ортодонта и зубного техника по оказанию лечебно-профилактической по мощи детям и подросткам. Исследование рабочего процесса врача-ортодонта проводили по методике нормирования труда принятой в здравоохранении, основанной на аналитически-исследовательском методе [Шипова В.М., 1987]. Фотохронометражные работы проведены на базе ортодонтического отделения 19-й детской поликлиники г. Минска одним исследователем в те чение 10 рабочих дней, что позволило зафиксировать 95% всех трудовых операций и получить статистически достоверный результат. На приеме у врачей-ортодонтов проведено 1556 отдельных замеров времени. При этом определяли структуру рабочего дня, среднюю длительность и частоту встре чаемости отдельных трудовых операций врача-ортодонта. Диагноз регистри ровали согласно кодов рубрик МКБ-10С [Женева: ВОЗ, 1995]. Изучение трудовой деятельности зубного техника проводилось одним исследователем методом хронометража. Всего произведено 216 отдельных замеров времени в зуботехнической лаборатории кафедры ортодонтии БГМУ. Затраты по теку щему времени фиксировали при помощи секундомера. При этом изучали время, которое тратит зубной техник на производство ортодонтических ап паратов с использованием традиционных и современных технологических процессов.

Эпидемиологическое исследование проводили с декабря 2000 по ян варь 2002 года. В исследовании принимали участие два врача-ортодонта, имеющие не менее 5 лет стажа работы по специальности. С целью использо вания единых методов обследования, одинаковой оценке диагностических критериев и получения объективных данных предварительно была проведена калибровка всех специалистов. Исследование проводилось «разведочным» методом [Леус П.А., 1997]. Всего обследовано 760 детей и подростков в воз расте от 3 до 18 лет, постоянно проживающих в городе с населением свыше миллиона человек и сельской местности. Возрастные группы формировались методом системной выборки из числа практически здоровых детей и подро стков с учетом расширения возрастной границы детского возраста до 17 лет 11 месяцев 30 дней. Размер выборки в каждой возрастной группе составлял не менее 40 – 50 человек: I группа – 3-5 лет, II группа – 6-11 лет, III группа – 12-14 лет, IV группа – 15-18 лет. Осмотр полости рта проводили в условиях стационарного стоматологического кабинета с использованием стандартного набора стоматологического инструментария при искусственном освещении с заполнением карты обследования. Окклюзионные соотношения регистриро вали согласно критериям метрического метода [Bjrk A., 1964]. Распростра ненность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) определяли по процентному отно шению лиц, имеющих ЗЧА к общему числу обследованных. Распространен ность ЗЧА менее 30% считали низкой, от 31 до 80% – средней, свыше 80% – высокой [Персин Л.С., 1999;

Хорошилкина Ф.Я., 1999]. Нуждаемость в орто донтическом лечении определяли по компоненту зубного здоровья (DHC) индекса IOTN [Brook P.H., Shaw W.C., 1989] и оценивали по процентному отношению общего числа нуждающихся к выявленным случаям ЗЧА. Уро вень оказания ортодонтической помощи определяли по процентному отно шению детей и подростков, пользующихся ортодонтическими аппаратами к общему числу нуждающихся в ортодонтическом лечении. Уровень оказания ортодонтической помощи менее 25% считали низким, от 26 до 50% – сред ним, свыше 50% – высоким [Proffit W.R., 1998].

Расчет норм труда врача-ортодонта проводили согласно методике нор мирования труда медицинского персонала лечебно-профилактических учре ждений с бюджетной формой финансирования [ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А. Се машко, 1987].

Статистическую обработку полученных результатов проводили, ис пользуя компьютерные программы Microsoft Excel 2003, StatSoft STATISTICA 6.0 с расчетом средней и стандартной ошибки средней ариф метической (М±m), критерия Стьюдента (t). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (p0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ В городе Минске обследовано 360 человек, из них 172 (47,77±2,63%) мужского и 188 (52,22±2,63%) женского пола, постоянно проживающих в двух разных административных районах. Зубочелюстные аномалии ЗЧА бы ли выявлены у 259 человек (71,94±5,61%) от общего числа обследованных. У 101 человека (28,05±5,61%) клиническими методами ЗЧА выявлены не были.

В первой возрастной группе ЗЧА встречались у 34 (42,50±5,52%) детей, во второй у 78 (78,00±4,14%) школьников, в третьей у 84 (84,00±3,66%) школь ников и в четвертой у 63 (78,75±4,57%) подростков. Установлен средний уровень распространенности ЗЧА в первой, второй и четвертой возрастных группах, высокий уровень в третьей группе. Статистически достоверные раз личия по уровню распространенности ЗЧА установлены между показателями первой и третьей возрастных групп (p0,05).

В Сморгоньском районе Гродненской области обследовано 200 чело век, из них 87 (43,50±3,50%) мужского и 113 (56,50±3,50%) женского пола.

Зубочелюстные аномалии выявлены у 105 (52,50±3,52%) человек, у (47,50±3,52%) человек клиническими методами зубочелюстные аномалии (ЗЧА) выявлены не были. В первой возрастной группе ЗЧА встречались у (40,91±7,41%) детей, во второй группе у 34 (58,62±6,46%), в третьей группе у 18 (42,85±7,63%) школьников, в четвертой группе у 29 (51,78±6,67%) под ростков. Распространенность ЗЧА во всех возрастных группах достигала среднего уровня, статистически достоверных различий между группами ус тановлено не было (p0.05).

В Барановичском районе Брестской области обследовано 200 человек, из них 106 (53,00±3,53%) мужского и 94 (47,00±3,53%) женского пола. ЗЧА выявлены у 92 (46,00±3,52%) обследованных. У 108 (54,00±3,52%) человек клиническими методами ЗЧА выявлены не были. В первой возрастной груп пе ЗЧА встречались у 28 (48,27±7,61%) детей, во второй группе у (60,46±7,45%) школьников, в третьей группе у 23 (41,81±6,65%) школьни ков, в четвертой группе у 15 (34,09±7,14%) подростков. Во всех возрастных группах распространенность достигала среднего уровня, однако статистиче ски достоверных различий между группами установлено не было (p0,05).

В г. Минске из 259 (71,94±5,61%) выявленных случаев зубочелюстных аномалий соотношение зубных дуг по I классу Энгля встречалось у (41,31±3,05%) обследованных, по II классу Энгля у 104 (40,15±3,04%) обсле дованных и по III классу у 48 (18,54±2,41%). Анализ полученных данных по казал, что в структуре сагиттальных нарушений II класс по Энглю с высокой степенью достоверности (p 0,01) преобладает над III классом. Глубокое рез цовое перекрытие во II классе встречается достоверно чаще открытого при куса (p0,01). Вертикальное несоответствие (открытый прикус) достоверно чаще (p0,01) встречается при I классе по Энглю, чем при II и III. Наруше ние формы зубных дуг и аномалии отдельных зубов с высокой степенью дос товерности – 99,9% (p0,001) и 95% (p0,05) соответственно сочетаются с I, II и III классами по Энглю. В структуре II класса дизокклюзий первый под класс достоверно преобладает над вторым (p0,01). Выраженные эстетиче ские нарушения достоверно преобладают во II классе Энгля по сравнению с I классом (p0,01). По остальным формам морфологических нарушений дос товерных различий между I, II и III классами выявлено не было (p0,05).

Частота преждевременного удаления временных и (или) постоянных зубов составила в среднем 22,77±2,21%. Установлен высокий уровень нуждаемости городских детей и подростков в ортодонтической помощи от 47,05±8,55% в первой возрастной группе до 95,23±2,33% в третьей. При этом дети, полу чающие аппаратурное ортодонтическое лечение, зарегистрированы во второй – 8 (10,25±3,43%) и в третьей – 5 (6,25±2,71%) возрастных группах. Из обще го количества нуждавшихся 224 (86,5±2,12%) ортодонтическими аппаратами, на момент обследования, пользовались 13 (5,80±1,56%) человек.

В Сморгоньском районе Гродненской области из 105 (52,50±3,52%) случаев зубочелюстных аномалий (ЗЧА) соотношение зубных дуг по I классу Энгля отмечались у 46 (43,81±4,84%), по II классу Энгля у 47 (44,76±4,85%) и по III классу у 12 (11,42±3,10%) обследованных. В структуре сагиттальных нарушений II класс дизокклюзии достоверно чаще (p0,05) преобладает над III. Нарушения формы зубных рядов и аномалии отдельных зубов с высокой степенью достоверности – 99,9% (p0,001) сочетаются с I, II и III классами по Энглю. По отдельным формам морфологических нарушений между I, II и III классами достоверных различий не установлено (p0,05). У детей первой возрастной группы из общего числа обследованных временные моляры уда лены у 7 (15,91±5,51%) человек, у 2 (4,54±3,13%) детей два и более. Во вто рой возрастной группе у 12 (20,68±5,31%) человек регистрировались удален ные постоянные моляры. В третьей и четвертой возрастных группах удален ные постоянные зубы отмечались у 9 (21,42±6,32%) и у 19 (33,93±2,14%) об следованных соответственно. Нуждаемость в аппаратурном ортодонтическом лечении у детей и подростков Сморгоньского района в возрастных группах составила: в первой – 9 (50,00±11,78%), во второй – 32 (94,11±4,03%), в третьей – 24 (100%), в четвертой 29 (100%) из числа выявленной патологии.

Из общего числа нуждающихся 94 (89,50±2,99%) аппаратурное ортодонтиче ское лечение, на момент обследования, проходили 15 (15,95±3,77%) детей и подростков, ортодонтическими аппаратами пользовались 7 (29,16±9,27%) и (27,58±8,29%) детей и подростков третьей и четвертой возрастных групп со ответственно.

В Барановичском районе Брестской области из 92 (46,00±3,52%) выяв ленных случаев ЗЧА соотношение зубных дуг по I классу Энгля составили 40 (43,47±5,16%), по II классу – 39 (42,39±5,15%), по III классу – (14,13±3,62%). У детей и подростков с ЗЧА II класс дизокклюзии встречался достоверно чаще, чем III (p0,05). В структуре I и II классов по Энглю глубо кое резцовое перекрытие преобладает над вертикальной щелью (p0,05). В структуре отдельных морфологических нарушений при III классе Энгля дос товерно чаще встречается прямой резцовый контакт или вертикальная щель (p0,05). Во всех выявленных случаях ЗЧА сагиттальные формы дизокклю зии с высокой степенью достоверности – 99,9% (p0,001) сочетаются с на рушениями формы зубных дуг и положения отдельных зубов. Достоверных различий между другими морфологическими нарушениями при I, II и III классах выявлено не было (p0,05). В первой возрастной группе из общего числа обследованных временные моляры были удалены у 27 (46,55±7,61%) человек. Во второй, третей и четвертой возрастных группах удаленные по стоянные зубы выявлены у 3 (6,97±3,86%), 7 (12,72±4,48%) и (27,27±6,71%) человек соответственно. Нуждаемость в аппаратурном орто донтическом лечении, из числа выявленной патологии, составила: в первой группе – 21 (75,00±8,18%), во второй – 20 (76,92±8,26%), в третьей – (86,9±7,03%) и в четвертой – 15 (100%). На момент обследования ортодонти ческими аппаратами пользовались 5 (19,23±7,72%) человек из второй возрас тной группы, 3 (13,04±7,02%) человек из третьей и 3 (20,00±1,32%) из чет вертой. У 7 (25,00±8,18%) детей первой возрастной группы, на момент об следования были зафиксированы несъемные местосохраняющие конструк ции.

В результате непосредственного изучения рабочего процесса установ лена структура рабочего дня врача-ортодонта амбулаторного профиля.

Большую часть рабочего времени врач-ортодонт тратит на основную дея тельность (ОД) – 64,56±4,78%. Вторым по трудоемкости видом деятельности врача-ортодонта является работа с медицинской документацией (РД) – 19,55%±3,96% рабочего времени. Следующим, по затратам времени видом деятельности врача-ортодонта является вспомогательная деятельность (ВД), ее удельный вес в структуре рабочего дня врача-ортодонта составил 8,32±2,76%. Основная деятельность (ОД), работа с документацией (РД) и вспомогательная деятельность (ВД) включают в себя трудовые операции, от ражающие функциональные обязанности врача-ортодонта и по данным фо тохронометражного исследования составляют 92,43±2,64% рабочего време ни. Доля всех других видов деятельности составила 7,57±2,64%, из них:

личное необходимое время (ЛВ) – 5,63±2,31%, служебные разговоры (СР) – 1,82±1,33%, прочая деятельность (ПД) – 0,12±0,34%. Эти виды деятельности не связаны с лечебно-диагностической и профилактической работой, однако объективно необходимы в процессе рабочего дня, ежедневно на их реализа цию врач-ортодонт тратил в среднем 27,80 мин. За весь период наблюдений, в поликлинику к врачам-ортодонтам обратилось 191 человек, из них первич ные посещения составили 42 (21,98±2,99%), повторные 149 (78,01±2,99%).

Из числа первичных – 6 (3,14±1,59%) были сделаны пациентами на этапе ре тенции результатов лечения. Соотношение первичных и повторных посеще ний, таким образом, составило 1:4. Всего при первичных и повторных посе щениях в пределах кодовых рубрик зарегистрировано 97 трудовых операций.

При первичных посещениях трудовые операции по разделам составили соот ветственно: (ОД) – 11 (11,34±3,21%), (ВД) – 4 (4,12±2,01%), (РД) – (12,37±3,34%), (СР) – 4 (4,12±2,01%), (ЛВ) – 3 (3,09±1,75%) от общего числа зарегистрированных трудовых операций. При повторных посещениях трудо вые операции по разделам составили соответственно: (ОД) – (45,36±5,05%), (ВД) – 4 (4,12±2,01%), (РД) – 8 (8,24±2,79%), (СР) – (4,12±2,01%), (ЛВ) – 3 (3,09±1,75%) от общего числа зарегистрированных трудовых операций. Трудовые операции из разделов (ОД), (ВД) и (РД), отра жающие функциональные обязанности врача-ортодонта с высокой степенью достоверности p0,01 преобладали над трудовыми операциями остальных разделов, как при первичных, так и при повторных посещениях.

Установлена структура средних затрат времени на отдельные трудовые операции за весь период наблюдений. Наиболее трудоемкими операциями, по средним затратам времени на их выполнение являются: изучение диагно стических моделей челюстей (1.13.) – 12,54±3,72 мин., перебазировка съем ного ортодонтического аппарата (1.25.1.) – 11,39±2,52 мин., починка базиса аппарата врачом (1.29.1.) – 11,33±2,50 мин., снятие одного брекета (1.40.) – 8,41±1,43 мин., починка врачом механических элементов ортодонтического аппарата (1.29.2.) – 7,63±3,01 мин., фиксация на цемент одной ортодонтиче ской коронки (кольца) (1.20.) – 7,02±0,61 мин., формирование дуги Энгля на одну челюсть (1,23.) – 6,78±1,08 мин., подготовка одного зуба для фиксации брекета (1.33.) – 6,38±0,97 мин., фиксация на цемент несъемного профилак тического протеза (1.41.) – 5,41±0,37 мин., получение оттиска альгинатной массой с одного зубного ряда (1.11.) – 5,20±0,23 мин., отливка одной рабочей модели врачом (1.16.) – 5,20±0,83 мин., реминерализирующая терапия (1.6.) – 5,02±0,27 мин.Установлена структура посещаемости пациентами врача ортодонта по классам патологии. Наибольший процент посещений к врачу ортодонту было сделано пациентами с нарушениями прикуса – 58,11%. Из них с аномалиями соотношения зубных дуг (К07.2) – 41,88%, с аномалиями челюстно-черепных соотношений (К07.1) – 16,23%. Высокий процент (К07.3) – 23,56% составили пациенты с аномалиями положения зубов. Пациенты с аномалиями прикуса неуточненными и челюстно-лицевыми аномалиями функционального происхождения соответственно составили: (К07.4) 6,81% и (К07.5) 11,52%.

Установлены средние затраты времени зубного техника на изготовле ние ортодонтических аппаратов в течение рабочего дня. При производстве одночелюстного ортодонтического аппарата традиционными технологиями зубной техник должен выполнить не менее 8 отдельных трудовых операций.

Общее время производства одночелюстного аппарата традиционными техно логиями в среднем составило 174 мин. или 44,61±2,51% всего рабочего вре мени. Изготовление одночелюстного ортодонтического аппарата с использо ванием современных технологических процессов требовало от зубного тех ника до 5 отдельных производственных операций. Общее время, затраченное на изготовление аппарата составило 61,5 мин. (15,89±1,89%) рабочего вре мени. При изготовлении двухчелюстного ортодонтического аппарата тради ционными методами зубной техник выполнял 6 трудовых операций. Общее время изготовления аппарата составило 171 мин. (43,84±2,51%) рабочего времени. Для изготовления двухчелюстного аппарата современными метода ми зубному технику требовалось до 5 технологических операций. Общее время изготовления аппарата составило 117 мин. (30,00±2,32%) рабочего вре мени. Традиционные технологии изготовления аппарата Энгля простой кон струкции включают не менее 4 производственных операций. Общее время производства аппарата составило 167 мин. (42,82±2,51%) рабочего времени.

Современные технологии при производстве аппарата Энгля включают 3 тру довые операции, время на изготовление аппарата Энгля простой конструкции составило в среднем 66 мин. (16,92±1,89%) рабочего времени. Значительную часть времени в течение рабочего дня зубной техник тратил на перемещения по производственным площадям, потери рабочего времени на перемещения и переходы составили в среднем 37 мин. (9,48±1,48%) при производстве орто донтических аппаратов традиционными методами и 14 мин. (3,58±0,94%) при использовании современных материалов и оборудования. Потери времени такого рода оказались неизбежными, по ряду технологических требований к организации производственных площадей.

Расчет норм труда проводили на основании результатов фотохроно метражных наблюдений. Средние затраты времени на трудовую операцию рассчитывали как среднеарифметическую величину с определением среднего квадратичного отклонения и средней ошибки средней арифметической. По результатам нашего исследования среднее время на одно первичное посеще ние составило 16,02 мин., на одно повторное – 23,22 мин., на одно обобщен ное посещение – 23,04 мин. Дальнейшие расчеты проводили по системе ук рупнения нормативных показателей от средних затрат времени на трудовую операцию, времени на первичное и повторное посещение, среднего времени на одно обобщенное посещение до укрупненных величин – нормы нагрузки и норматива должности. Норма нагрузки врача-ортодонта при соотношении первичных и повторных посещений 1:4 составила 2,6 посещения в час. Бюд жет рабочего времени и функцию должности врача-ортодонта определяли как среднюю величину за период 2000 – 2003 гг. Среднее расчетное значение этих показателей составило 1370 часов и 3562 посещения соответственно.

Для расчета норматива должности врача-ортодонта потребность в ортодон тической помощи была переведена в число посещений на 1000 детского на селения. В качестве расчетного значения посещаемости использовали реаль но сложившиеся данные, отраженные в отчетной статистической документа ции (ф.30) по Республике Беларусь за четырёхлетний период. Реализованная потребность в ортодонтической помощи, выраженная через число посещений на 1000 детского населения составила в среднем – 133,49 посещения или 33,3‰, штатный норматив – 0,93 должности врача-ортодонта на 1000 детско го и подросткового населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В результате клинико-эпидемиологического исследования установ лено, что распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей и под ростков Республики Беларусь (РБ), проживающих в крупном городе и сель ской местности соответствует среднему и высокому уровню. Достоверной зависимости между распространенностью ЗЧА и регионом проживания вы явлено не было (p0,05). У городских жителей распространенность зубоче люстных аномалий составляет в среднем 71,94±5,61% и колеблется в преде лах от 42,50±5,52% в возрастной группе 3 – 5 лет, до 84,00±3,66% у 12 – летних детей. У сельских жителей распространенность зубочелюстных ано малий составляет в среднем 49,25±2,49% и колеблется в пределах от 34,09±7,14% у 15 – 18 летних подростков до 60,46±7,45% у 6 – 11 летних школьников. Выявлен уровень нуждаемости детей и подростков в аппара турном ортодонтическом лечении по индексу IOTN, который составляет в среднем 86,48±2,12%. Нуждаемость в лечении варьирует в пределах от 45,05±8,55% в младших до 100% в старших возрастных группах. В Минске этот показатель равен 86,49±2,12%, в Сморгоньском районе – 89,52±2,98%, в Барановичском районе – 82,61±3,95%. Уровень оказания ортодонтической помощи соответствует низкому и составляет в среднем по регионам 14,33% от общего числа нуждающихся. Выявлена частота преждевременного удале ния временных и (или) постоянных зубов, которая у городских детей и под ростков составляет в среднем 22,77±2,21%, у 15 – 18 летних – 33,75±5,28%.

У детей и подростков, проживающих в сельской местности, частота прежде временного удаления зубов составляет в среднем 24,00±2,13%, у 15 – 18 лет них – 27,10±1,61%. Опубликовано в работах [5, 6, 7].

2. Установлено, что большую часть рабочего времени 64,56±4,78% врач-ортодонт тратит на непосредственный контакт с пациентом. В течение рабочего дня значительную часть времени 19,55±3,96% врач-ортодонт тратит на работу с документацией, деятельность непосредственно не связанную с оказанием лечебно-профилактической помощи. Выявлено, что наиболее тру доемкими операциями на приеме ортодонтических больных, по средним за тратам времени на их выполнение, являются: изучение диагностических мо делей челюстей – 12,54±3,72 мин., перебазировка съемного ортодонтическо го аппарата – 11,39±2,52 мин., починка базиса аппарата врачом – 11,33±2, мин., подготовка и фиксация одного элемента мультибондинг системы – 8,41±1,43 мин. Трудовые операции, с высокой степенью достоверности – 99,9% (p 0,001), по средним затратам времени на их исполнение, при пер вичных посещениях составляют 62,52%, при повторных – 83,50%. Удельный вес трудовых операций с достоверностью прогноза результата 95% (p0,05) составляет 6,25% при первичных посещениях и 8,96% при повторных посе щениях. Высокая степень достоверности – 95% (p0,05) установлена по час тоте встречаемости отдельных трудовых операций на приеме ортодонтиче ских больных. Установлено, что наибольший процент посещений к врачу ортодонту обеспечивается пациентами с аномалиями соотношения зубных дуг (К07.2) – 41,88%, с аномалиями положений отдельных зубов (К07.3) по сещения составляют 23,56%, с аномалиями челюстно-черепных соотношений (К07.1) – 16,23%. Пациенты с аномалиями прикуса неуточненными (К07.4) и аномалиями функционального происхождения (К07.5) составляют соответст венно 6,81 и 11,52%. Установлено, что современные технологические про цессы позволяют повысить производительность труда зубных техников в раза, при сокращении непроизводственных потерь времени в 2,5 раза. Опуб ликовано в работах [1, 2, 3, 4, 9].

3. На основании результатов непосредственного изучения рабочего процесса рассчитаны научно-обоснованные нормы труда врача-ортодонта в сложившихся организационно-технических и демографических условиях.

Время на одно первичное посещение составляет 16,02 мин., время на одно повторное посещение – 23,22 мин., время на одно обобщенное посещение – 23,04 мин., норма нагрузки – 2,6 посещения в час, норматив должности – 0, на 1000 детского и подросткового населения в возрасте до 18 лет. Опублико вано в работах [8, 10].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты настоящего исследования являются основанием для реко мендации комплекса мероприятий, способствующих повышению эффектив ности ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей и подростков Республики Беларусь (РБ).

1. Результаты клинико-эпидемиологического исследования, представ ленные в настоящей работе целесообразно использовать для оценки эффек тивности внедряемых программ профилактики и качества лечения ЗЧА у де тей и подростков.

2. Рекомендовать в практическое здравоохранение международный стандартизированный индекс IOTN в качестве критерия при сборе и анализе эпидемиологических данных по ортодонтии.

3. В целях оптимизации лечебно-профилактического процесса реко мендовать, разработанные в настоящем исследовании научно-обоснованные нормы труда врача-ортодонта в качестве базовых, при нормативном плани ровании в ортодонтии.

4. В целях обеспечения унифицированного подхода при диагностике и планировании ортодонтического лечения рекомендовать в практическое здравоохранение разработанный в ходе исследования вкладыш к амбулатор ной карте стоматологического здоровья формы № 043/у-98 и инструкцию по его применению (ортодонтический прием) в качестве первичной медицин ской документации (утверждены приказом МЗ РБ № 45 от 22 марта 2002 г.).

5. С целью повышения мотивации детей и родителей к выполнению лечебно-профилактических мероприятий по ортодонтии необходимо направ ленно и регулярно проводить санитарно-просветительную работу среди на селения с использованием как традиционных, так и современных информа ционных технологий.

Научные работы, опубликованные по теме диссертации 1. Нормирование труда медицинского персонала стоматологической служ бы / Порада Н.Е., Седых А.И., Антипов В.В., Сидорович Е.А., Коренев А.Г. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. – 1999. – № 4. – С.

24 – 29.

2. Токаревич И.В., Коренев А.Г. Анализ структуры затрат рабочего времени врача-ортодонта на амбулаторном приеме // Стоматологический журн. – 2001. – № 2. – С. 16 – 19.

3. Коренев А.Г., Хомич Е.В. Анализ посещаемости пациентами врача ортодонта городской стоматологической поликлиники // Стоматологический журн. – 2004. – № 1. – С. 12 – 13.

4. Коренев А.Г. Средние затраты труда зубного техника по производству ортодонтических аппаратов современными и традиционными технологиями // Современ. стоматология. – 2004. – № 2. – С. 24 – 26.

5. Токаревич И.В., Коренев А.Г., Севковская Ю.Я. Анализ эпидемиологиче ских данных в группе риска формирования зубочелюстных аномалий с ис пользованием индекса IOTN // Стоматологический журн. – 2004. – № 4. – С.

42 – 44.

6. Коренев А.Г., Никитина Н.С., Райская М.В. Эпидемиологическая харак теристика зубочелюстных аномалий у детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, проживающих в крупном городе и сельской местности // Стоматоло гический журн. – 2005. – № 1. – С. 9 – 11.

7. Коренев А.Г. Структура зубочелюстных аномалий и нуждаемость в орто донтическом лечении подростков г. Минска // Современ. стоматология. – 2005. – № 2. – С. 70 – 71.

8. Коренев А.Г. Определение перспективного показателя посещаемости па циентами врача-ортодонта // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии. Материалы V съезда стоматологов Республики Беларусь. – Брест, 2004. – С. 18 – 19.

9. Коренев А.Г. Применение МКБ – 10С в ортодонтии // Организация, про филактика и новые технологии в стоматологии. Материалы V съезда стома тологов Республики Беларусь. – Брест, 2004. – С. 19 – 20.

10. Коренев А.Г. Расчет норматива должности врача-ортодонта амбулатор ного профиля лечебно-профилактических учреждений с бюджетной формой финансирования // Медицинская наука молодых ученых: Материалы Респ.

конф. – Минск, 2005. – С. 110 – 111.

РЭЗЮМЕ Корэнеў Андрэй Георгіевіч «Шляхі павышэння эфектыўнасці аказання артадантычнай дапамогі дзецям і падлеткам Рэспублікі Беларусь» Ключавыя словы: артадантычная дапамога, неабходнасць лячэння, эпідэміялагаічная характарыстыка, штатныя нарматывы.

Аб’ект даследавання: дзеці і падлеткі Рэспублікі Беларусь ва ўзросце ад 3 да 18 гадоў, якія пастаянна жывуць у буйным горадзе і сельскай мясцовасці, урачы-артадонты і зубныя тэхнікі лячэбна-прафілактычных устаноў з бюджэтнай формай фінансавання.

Мэта даследавання: распрацаваць навукова-абгрунтаваны падыход павышэння эфектыўнасцi лячэння зубаскiвiчных анамалiй на аснове аптымiзацыi лячэбна-прафiлактычнага працэсу у сучасных арганiзацыйна тэхнiчных i дэмаграфiчных умовах.

У працы выкарыстаны клінічныя, эпідэміялагічныя, статыстычныя метады збору і апрацоўцы дадзеных. У мэтах вызначэння норм працы выкарыстоўваўся аналітычна-даследчы метад.

Вызначана, што распаўсюджаннне зубасківічных анамалій (ЗСА) у гарадскіх дзяцей і падлеткаў адпавядае сярэдняму і высокаму ўзроўню ў розных узроставых групах. У дзяцей і падлеткаў, якія жывуць у сельскай мясцовасці, распаўсюджанасць ЗСА не вышэй за паказчыкі сярэдняга ўзроўню. Выяўлены высокі ўзровень неабходнасці як гарадскіх, так і сельскіх дзяцей і падлеткаў у апаратурным артадантычным лячэнні. Узровень аказання спецыялізаванай артадантычнай дапамогі адпавядае нізкаму як у горадзе, так і ў сельскіх рэгіёнах.

У выніку вывучэння рабочага працэсу выяўлена, што дзейнасць урача артадонта па выкананню функцыянальных абавязкаў з высокай ступенню дакладнасці пераважае над усісмі астатнімі відамі дзейнасці.

Аналіз вынікаў даследавання працоўнай дзейнасці зубнога тэхніка па вырабу артадантычных апаратаў паказаў, што пры выкарыстанні сучасных тэхналагічных працэсаў прадукцыйнасць працы ўзрастае ў 2 разы, пры скасаванні страт часу ў 2,5 разы.

На падставе вынікаў фотахранаметражных работ разлічаны штатныя нарматывы ўрача-артадонта: час на адно першаснае наведванне – 16, хвіліны, час на адно паўторнае наведванне – 23,22 хвіліны, час на адно абагульненае наведванне – 23,04 хвіліны, норма нагрузкі – 2,6 наведвання ў гадзіну, нарматыў пасады – 0,93 на 1000 дзяцей і падлеткаў ва ўзросце да гадоў.

Вобласць выкарыстання – артадантыя, стаматалогiя дзiцячага ўзро ста.

РЕЗЮМЕ Коренев Андрей Георгиевич «Пути повышения эффективности оказания ортодонтической помощи детям и подросткам Республики Беларусь» Ключевые слова: ортодонтическая помощь, нуждаемость в лечении, эпидемиологическая характеристика, штатные нормативы.

Объект исследования: дети и подростки Республики Беларусь в воз расте от 3 до 18 лет, постоянно проживающие в крупном городе и сельской местности, врачи-ортодонты и зубные техники лечебно-профилактических учреждений с бюджетной формой финансирования.

Цель исследования: разработать научно-обоснованный подход по вышения эффективности лечения зубочелюстных аномалий на основании оп тимизации лечебно-профилактического процесса в сложившихся организа ционно-технических и демографических условиях.

В работе использовались клинические, эпидемиологические, статисти ческие методы сбора и обработки данных. В целях определения норм труда использовался аналитически-исследовательский метод.

Установлено, что распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у городских детей и подростков соответствует среднему и высокому уровню в разных возрастных группах. У детей и подростков, проживающих в сель ской местности, распространенность ЗЧА не превышает значений среднего уровня. Установлен высокий уровень нуждаемости как городских, так и сельских детей и подростков в аппаратурном ортодонтическом лечении.

Уровень оказания специализированной ортодонтической помощи соответст вует низкому как в городе, так и сельских регионах.

В результате изучения рабочего процесса установлено, что деятель ность врача-ортодонта по выполнению функциональных обязанностей с вы сокой степенью достоверности превалирует над всеми остальными видами деятельности.

Анализ результатов исследования трудовой деятельности зубного тех ника по изготовления ортодонтических аппаратов показал, что при использо вании современных технологических процессов производительность труда возрастает в 2 раза, при сокращении непроизводственных потерь времени в 2,5 раза.

На основании результатов фотохронометражных работ рассчитаны штатные нормативы врача-ортодонта: время на одно первичное посещение – 16,02 мин., время на одно повторное посещение – 23,22 мин., время на одно обобщенное посещение – 23,04 мин., норма нагрузки – 2,6 посещения в час, норматив должности – 0,93 на 1000 детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Область применения – ортодонтия, стоматология детского возраста.

RESUME Koreneu Andrei Georgievich « Ways of Efficiency Increase in Rendering Orthodontic Help to Children and Teenagers of the Republic of Belarus » Key words: orthodontic help, needs in treatment, epidemiological character istics, personnel specifications.

Object of the research: children and teenagers of the Republic of Belarus aged from 3 to 18 years, permanently residing in large cities and in countryside, orthodontists and of treatment-and- prophylactic establishments with the budgetary form of financing.

Purpose of the research: to invent a scientifically based approach to im prove the efficiency of treatment malocclusions by optimizing the processes of treatment and prophylactic in modern organizational-technical and demographic conditions.

In the course of the research, various clinical, epidemiological, statistical methods of gathering information, findings and data processing were used. To de fine the corresponding labor standards and rates analytical - research methods were applied.

It is established, that the occurrence of dental and jaw anomalies (DJА) in urban children and teenagers corresponds to the average and higher levels in dif ferent age groups. In rural children and teenagers, the occurrence of DJA does not exceed the values at the average level. The high level of requirements of both, ur ban and rural children and teenagers in instrumental orthodontic treatment, has been established. The level of rendering specialized orthodontic help corresponds to the low levels in urban, as well as in rural regions.

In the result of working processes studying, it is established, that activities of an orthodontist to perform functional duties with a high degree of reliability pre vails over all other kinds of activity.

The research results analysis of a dentalprothetist labor activity in manufac turing orthodontic devices has shown, that application of modern technological processes causes 2 times higher labor productivity grows, and 2,5 times reduction in time non-productive losses.

On the basis of photo and time-keeping results, personnel specifications for orthodontists have been calculated: time for one primary visiting - 16,02 minutes, time for one repeated visiting – 23,22 minutes, time for one generalized visiting 23,04 minutes, the workload norm – 2,6 visitings per hour, the position post speci fication - 0,93 for 1000 children and teenagers in the age up to 18 years.

Applications – orthodontics, pediatrics dentistry.

Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой ор тодонтии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Токаревич И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры ортопедической стоматологии УО «Белорусский государственный медицинский универси тет» Гунько И.И.

кандидат медицинских наук, главный врач УЗ «8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника» Запашник П.Е.

Оппонирующая организация:

УО «Витебский государственный ордена Дружбы Народов медицинский университет».

Защита состоится 26 апреля 2006 г. в 1500 часов на заседании совета по защите диссерта ций Д 03.18.05 при Белорусском государственном медицинском университете (220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83, тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного меди цинского университета.

Автореферат разослан « » _ 2006 года Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А.С. Ластовка