Белорусский государственный медициснкий университет удк 616.314-002-037:612.313.3 модринская юлия владимировна прогнозирование кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буфер

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕЕ ВЫСШЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИСНКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.314-002-037:612.313.3 МОДРИНСКАЯ ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАРИЕСОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ И БУФЕРНОЙ ЕМКОСТИ СЛЮНЫ 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2002 Прогнозирование кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны Общая характеристика работы Актуальность темы диссертации Согласно данным эпидемиологического обследования население РБ кариес зубов и болезни периодонта являются наиболее распространенными стоматологическими заболеваниями (В.И. Азаренко 1989;

Л.Г. Борисенко, 1992;

С.В. Агиевцева, 1996;

Э.М.

Мельниченко, 1995;

П.А. Леус, 1997;

Т.В. Терехова, 1998). Это обусловливает необходимость дальнейших поисков адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

Одной из наиболее актуальных проблем кариесологии является прогнозирование возникновения новых кариозных поражений. Своевременное предотвращение появления новых случаев или прогрессирования заболевания позволяет экономить ресурсы (финансовые, профессиональные и т.д.) и направлять их именно на те группы населения, которым они необходимы в большей степени.

Согласно результатам исследований отечественных и зарубежных ученых в настоящее время поддерживается концепция этиологии кариеса как инфекционного заболевания бактериальной природы, для которого характерна индуцируемая углеводами пищи колонизации зубной эмали такими микроорганизмами, как Streptococcus mutans и Lactobacillus. Ферментация ими углеводов является причиной критического снижения рН зубного налета и увеличения его кариесогенного потенциала (В.К. Леонтьев, 1994;

Van Houte, 1994;

Per Axelsson, 2000).

Количество зубного налета и количественный состав микрофлоры in vivo является высоко вариабельным, так же как диета (состав, частота потребления, количество), резистентность зубов к кариесу и слюнные факторы. Более того, многие факторы взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Например, скорость секреции слюны и частота употребления углеводов с пищей могут влиять на уровень Streptococcus mutans и Lactobacillus в зубном налете. Многофакторная природа кариеса зубов, вариабельность и динамическое взаимодействие факторов риска, объясняют недостаточно высокую эффективность прогностических тестов кариесогенности, основанных на учете одного параметра. Данные прогностической эффективности этих тестов достаточно противоречива. В связи с этим требуется изучение возможности сочетанного использования микробиологических тестов с другими прогностическими критериями, например, буферной емкостью, скоростью секреции слюны и др. (I. Andreen,1992, J. van Houte, 1993, D.Bratthall,1996).

Несмотря на большой интерес к прогнозированию развития кариеса зубов у населения стран дальнего и ближнего зарубежья, в нашей республике данный вопрос все еще остается недостаточно исследованным. Отечественными учеными предложен метод клинического прогнозирования кариеса, основанный на определении уровня интенсивности кариеса и анкетировании (П.П. Леус, 1990, А.С. Михайлов, 1991) и тест биофизической кариесогенности слюны (А.И. Мельник, 1991). Данные методы не учитывали кариесогенные микроорганизмы зубного налета и применялись для прогнозирования кариеса только у детей.

Предлагаемые отечественными учеными методы исследования микробного состава зубного налета и ротовой жидкости (Г.Д. Овруцкий, А.В. Водолацкая, 1985) в силу своей сложности, не применяются в практическом здравоохранении. Не изучены особенности прогнозировании кариеса зубов у взрослых.

Поэтому, несмотря на имеющиеся достижения в этой области, проблема научно обоснованного прогнозирования кариеса зубов у взрослых остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Связь работы с крупными научными работами и темами Выполненная работа является частью тематики НИР 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ по теме «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики кариеса зубов и заболевания периодонта» (Государственная регистрация № 019920006450).

Цель исследования Оценить возможность прогнозирования кариеса зубов на основе определения кариесогенных микроорганизмов (Streptococcus mutans и Lactobacillus) и буферной емкости слюны у молодых людей 18-25 лет.

Задачи исследования 1. Изучить факторы риска кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет на основании данных клинических и лабораторных методов исследования.

2. Определить степень взаимосвязи показателей экспресс-методов исследования содержания Streptococcus mutans и Lactobacillus в слюне и буферной емкости слюны с интенсивностью и приростом интенсивности кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет.

3. Провести сравнительную оценку прогностической эффективности и практической значимости клинико-лабораторных методов исследования факторов риска кариеса зубов, в том числе их комплексного использования.

4. Дать обоснованные рекомендации по применению экспресс-методов определения содержания Streptococcus mutans, Lactobacillus в слюне и буферной емкости слюны в практике врача-стоматолога.

Объект и предмет исследования Объектом исследования явились студенты колледжей и ВУЗов г. Минска, а также пациенты Республиканской стоматологической поликлиники г. Минска в взрасте от 18 д 25 лет (558 человек) с различной интенсивностью кариеса зубов.

Изучена прогностическая эффективность показателей экспресс-методов исследования содержания Streptococcus mutans, Lactobacillus в слюне и буферной емкости слюны, определено их практическое значение в работе врача стоматолога.

Методология и методы проведенного исследования В настоящей работе использованы клинические методы исследования: выявление жалоб и анамнеза, стоматологический осмотр больных, определение интенсивности кариеса по индескам КПУ зубов и КП поверхностей. Использованы экспресс-методы опредления количественного содержания Streptococcus mutans, Lactobacillus в слюне и буферной емкости и скорости секреции слюны. Применены методы статистической обработки результатов исследования.

Научная новизна и значимость полученных результатов 1. Впервые в Беларуси наиболее полно изучены факторы риска кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет, включая количественное содержание кариесогенных микроорганизмов Streptococcus mutans и Lactobacillus в слюне и буферную емкость слюны.

2. Впервые в республике изучена и научно обоснована возможность и целесообразность использования в качестве прогностических факторов количественного содержания кариесогенных микроорганизмов Streptococcus mutans и Lactobacillus в слюне и буферной емкости слюны у молодых людей 18-25 лет, определяемых с помощью экспресс-методов «Dentocult SM Strip mutans», «Dentocult LB» и «Dentobuff Strip».

3. Впервые установлено, что комплекс прогностических факторов, включающий уровень интенсивности кариеса, содержание Streptococcus mutans в слюне и буферную емкость слюны сильно коррелирует с приростом интенсивности кариеса зубов и обладает высокой прогностической эффективностью. Это позволяет рекомендовать его для формирования групп риска молодых людей 18-25 лет с высоким приростом интенсивности кариеса зубов.

4. Впервые определена эффективность одновременного использования экспресс-метода определения Streptococcus mutans как с целью прогнозирования кариеса, так и для мотивации молодых людей с высоким уровнем интенсивности кариеса, а также в качестве одного из критериев эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение факторов риска кариеса зубов.

Практическая значимость полученных результатов 1. Разработаны научно обоснованные рекомендации по использованию экспресс-методов определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны для прогнозирования кариеса зубов с целью формирования групп высокого риска развития кариеса среди молодых людей для своевременного назначения им лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска кариеса зубов.

2. На основании полученных данных определены показания к применению экспресс-методов определения кариесогенных микроорганизмов и буферной емкости слюны в практике врача-стоматолога при работе с молодыми людьми 18-25 лет, имеющими высокий уровень интенсивности кариеса зубов.

3. В работе проанализированы современные представления этиологии, профилактики и прогнозирования кариеса зубов, описаны современные методы выявления факторов риска кариеса зубов. Эти сведения необходимы для учебного процесса с целью преподавания соответствующего раздела в клинике терапевтической стоматологии.

Результаты работы внедрены в практику в терапевтическом отделении Республиканской клинической стоматологической поликлиники г. Минска, 12-й стоматологической поликлиники г.Минска, стоматологического отделения Несвижского РТМО, используются в учебном процессе на 1-й и 2-й кафедрах терапевтической стоматологии БГМУ. Имеются акты внедрения. Совместно с ГУ «Республиканский центр здоровья» издана памятка для населения «Кариес зубов можно предупредить».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Высокой интенсивности и приросту интенсивности кариеса зубов у лиц в возрасте 18-25 лет сопутствуют такие факторы риска как содержание в слюне Streptococcus mutans более 1* 106 КОЕ/мл (49,3%), содержание Lactobacillus более 1*105 КОЕ/мл (68,9%) и низкая буферная емкость слюны (11,3%). Это указывает на необходимость учета данных факторов риска при осуществлении стоматологического обследования.

2. Комплекс факторов, состоящий из уровня интенсивности кариеса, содержания Streptococcus mutans в слюне и буферной емкости слюны, обладает высокой прогностической эффективностью. Это подтверждается наличием прямой сильной корреляции с приростом интенсивности кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей (r=0,82 и r=0,86, р0,01), суммой чувствительности и специфичности 175,1% положительным прогностическим значением 90%. Данный комплекс прогностических факторов рекомендуется для формирования групп риска высокого прироста интенсивности кариеса зубов среди молодых людей 18-25 лет для своевременного и обоснованного назначения им лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска кариеса зубов.

3. Одновременное использование результатов теста «Dentocult SM Strip mutans» как с целью прогнозирования кариеса, так и при мотивации молодых людей 18-25 лет с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов способствует более быстрой нормализации гигиены полости рта (2=7,403, р=0,007) и позволяет повысить эффективность гигиены полости рта на 17,3%.

Личный вклад соискателя Основные этапы исследования выполнены автором самостоятельно: стоматологическое обследование студентов колледжей и ВУЗов г. Минска, их анкетирование;

проведение экспресс-методов исследования слюны для определения концентрации кариесогенных микроорганизмов Streptococcus mutans и Lactobacillus, а также буферной емкости слюны;

проведение метода клинического прогнозирования кариеса зубов;

мотивация, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профилактика и лечение пациентов с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов и оценка его эффективности. Автором самостоятельно проведен анализ научных литературных данных по изучаемой проблеме, создана база данных, проведена статистическая обработка результатов с использованием персонального компьютера, написаны все главы диссертации.

Апробация результатов диссертации Основные положения работы изложены на Третьем Съезде Стоматологов Республики Беларусь (г.Минск, 1997 год) на Республиканской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицины» (г.Минск, 1997 год), на международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2000» (г.Минск, 2000 год), на научной сессии МГМИ (г.Минск, 2001 год), на 37-й ежегодной конференции Международной ассоциации стоматологических исследований стран Европы (г.Рим, год), на международной конференции «Профилактическая стоматология 2002» (г.Йена, Германия, 2002 год).

Опубликованность результатов По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Статьи в журналах и сборниках научных работ – 7, тезисы докладов съездов, конференций, симпозиумов – 4.

Количество работ за рубежом – 2. Количество работ без авторов – 10. Общее количество страниц опубликованных материалов – 33.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из следующих разделов: общей характеристики работы, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложений. Список использованных источников включает 213 работ. Из них: 92 русскоязычных авторов и 121 – иностранных. Работа иллюстрирована таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных в настоящем исследовании задач проведен клинико лабораторных исследований. Проведено анкетирование 421 человека в возрасте от 18 до 25 лет для выявления факторов риска кариеса зубов. Стоматологическое обследование человек проводились с использованием следующих методов:

оценка гигиены полости рта с помощью упрощенного индекса Green Vermillion, OHI-S (1964) и индекса эффективности гигиены рта РНР (Porshadley, Haley, 1968);

определение интенсивности кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей;

определение уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, Леус П.А., 1990).

Данные опроса и осмотра использовались для осуществления метода клинического прогнозирования кариеса зубов (КПК, Леус П.А., 1990).

Проведено 383 исследования слюны экспресс-методами, из них: 177 тестов для определения концентрации Streptococcus mutans «Dentocult SM Strip mutans», 100 тестов для определения концентрации Lactobacillus «Dentocult LB», 106 тестов для определения буферной емкости слюны «Dentobuff Strip», у 117 человек определена скорость секреции слюны, стимулируемой жеванием парафина и нестимулированной слюны в соответствии с методикой, описанной в инструкции к тесту «Dentobuff Strip». Использовались наборы фирмы Vivadent (Германия) и Orion Diagnostica (Финляндия).

Проведено клиническое наблюдение за 95 молодыми людьми в возрасте от 18 до лет. Рассчитывался индивидуальный прирост кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей как разница интенсивности кариеса в начале исследования и таковой через 12 месяцев. Использовался корреляционный анализ для изучения связи между интенсивностью, приростом кариеса и факторами риска, выявленными при обследовании.

Прогностическая эффективность изучаемых факторов оценивалась на основании коэффициента корреляции, а также по критериям: чувствительность (Sn), специфичность (Sp), положительное (Pv+), отрицательное (Pv-), прогностическое значение (Per Axelason, 2000). В качестве оценочного критерия был выбран прирост интенсивности кариеса зубов более трех новых поражений в год.

Изучалась связь между скоростью нормализации гигиены полости рта и демонстрацией результатов теста «Dentocult SM Strip mutans» при проведении мотивации молодых людей с высоким уровнем интенсивности кариеса. Для этого определялась динамика индекса эффективности гигиены рта (РНР) в течении 2-х недель в исследуемой группе (19 человек;

мотивация с демонстрацией результатов теста) и контрольной группе (23 человека;

мотивация без демонстрации результатов теста). Для выявления связи рассчитывали критерий 2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу.

Под наблюдением находилось 57 человек в возрасте 18-25 лет с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов (23 человека – профилактическая группа, 19 человек – лечебно-профилактическая группа, 15 человек – контрольная группа). Изучалась динамика гигиены полости рта по индексу OHI-S в начале исследования, через одну неделю, через 1 месяц и через 12 месяцев. Концентрация Streptococcus mutans оценивалась в начале исследования, через одну неделю и через один месяц. Профилактический противокариозных эффект проводимых мероприятий оценивался путем сравнения показателей КПУ зубов и КП поверхностей исследуемых и контрольной групп, определения прироста КПУ и КПп и редукция прироста в процентах.

Статистическая обработка данных проводилась на PC Pentium III с использованием программы Microsoft Excel 7,0 для Windows 95 с применением критерия t Стьюдента и элементов описательной статистики. Для сравнения связанных выборок использовали парный двухвыборочный t-тест для средних, для несвязанных – двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р0,05.

Для изучения связи между явлениями использовали коэффициент парной (rxy) и множественной корреляции (R). Для изучения взаимосвязи между факторами риска, выявленными при опросе и обследовании пациентов, использовали критерий 2 с корреляцией на непрерывность по Йетсу.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение факторов риска кариеса зубов у молодых людей в возрасте 18-25 лет выявило неудовлетворительную гигиену и плохую гигиену полости рта у 41,6±4,2% обследованных. Содержание Streptococcus mutans более 1*105 КОЕ/мл слюны выявлялось у 97,2±1,9% обследованных, при этом более 1*106 КОЕ/мл слюны наблюдалось у 49,3±5,9% молодых людей. Содержание Lactobacillus более 1*105 КОЕ/мл слюны выявлялось у 68,9±5,4% обследованных, при этом более 1*106 КОЕ/мл слюны регистрировалось 41,9±5,7%. По данным анкетирования 67,2±2,2 % опрошенных употребляли сладости несколько раз в день, а 79,4±1,0% молодых людей ели сладкое в промежутках между основными приемами пищи. Низкая буферная емкость слюны отмечалась у 11,3±3,1 обследованных, низкая скорость секреции нестимулированной слюны у 2,6±1,5% молодых людей. По данным анкетирования 0,7±0,4% молодых людей постоянно ощущают сухость во рту, а 28,0±2,1% иногда испытывают эти ощущения.

Кроме того, 51,8±2,4% опрошенных молодых людей нерегулярно используют фторсодержащую зубную пасту. Все эти факторы способствуют высокой интенсивности кариеса зубов, которая в среднем составляла 11,5±0,5. при чем 33,6±4,0% имели очень высокую интенсивность кариеса, и лишь 1,5±1,0% обследованных имели все здоровые зубы. Данные опроса показали, что лишь 46,8±2,4% регулярно посещают стоматолога с целью профилактического осмотра. При этом 11,4±1,5% опрошенных вообще не посещали стоматолога в течении последнего года, и только 29,5±2,2% молодых людей обращаются к стоматологу дважды в год.

Увеличение концентрации Streptococcus mutans в слюне способствовало повышению интенсивности и прироста кариеса зубов. У молодых людей, имевших более 1*106 КОЕ/мл слюны, интенсивность кариеса достигала в среднем 15,1±0,6. Выявлена прямая средняя корреляция между значениями теста и интенсивностью кариеса (r=0,53, р0,001). Если концентрация Streptococcus mutans не превышала 1*106 КОЕ/мл слюны, то прирост интенсивности кариеса за год в среднем достигал 1,8±0,3 по индексу КП поверхностей. При содержании данных микроорганизмов более 1*106 КОЕ/мл слюны он значительно увеличивался и составлял 4,2±0,2 по индексу КП поверхностей (р0,001).

Была выявлена прямая средняя корреляция прироста интенсивности кариеса с показателем теста «Dentocult SM Strip mutans» (с приростом КПУ r=0,75, р0,001;

с приростом КП поверхностей r=0,81, р0,001).

При содержании не более 1*103 КОЕ/мл слюны интенсивность кариеса по индексу КПУ составляла в среднем 5,7±1,7. Повышение концентрации данных микроорганизмов до 1*104 КОЕ/мл слюны сопровождалось значительным увеличением интенсивности кариеса до 11,3±1,7 (р0,05). Если количество Lactobacillus составляло 1*106 КОЕ/мл слюны и более, индекс КПУ в среднем достигал 15,0±0,8. Была выявлена прямая средняя корреляция между значениями теста «Dentocult LB» и интенсивностью кариеса (r=0,52, р0,001). Прирост интенсивности кариеса за год также увеличивался при повышении содержания этих микроорганизмов в слюне. так, если при концентрации Lactobacillus 1*104 КОЕ/мл слюны прирост КП поверхностей был 0,9±0,3, то при 1*105 КОЕ/мл слюны он составлял 3,3±0,4 (р0,01). Была выявлена прямая средняя корреляция приротса интенсивности кариеса с показателем теста «Dentocult LB» (с приростом КПУ r=0,63, р0,001;

с приростом КП поверхностей r=0,65, р0,001).

У молодых людей с низкой буферной емкостью слюны интенсивность кариеса составляла в среднем 15,4±1,7, со средней буферной емкостью была 14,4±0,9, а при высокой буферной емкости значительно понижалась до 9,9±0,6 (р0,01). Прирост интенсивности кариеса за год также был значительно ниже при высокой буферной емкости. В среднем он составлял 0,9±0,2 по индексу КП поверхностей. У молодых людей с низкой буферной емкостью он достигал 3,2±0,3 (р0,01). Была выявлена обратная средняя корреляция между значениями теста «Dentobuff Strip» и интенсивностью кариеса (r=-0,39, р0,001), а также приростом КПУ (r=-0,48 р0,001) и КП поверхностей (r=-0, р0,001).

Таким образом, в качестве критериев высокого риска могут рассматриваться:

концентрация Streptococcus mutans 1*106 КОЕ/мл слюны (значение «3» теста «Dentocult SM Strip mutans»);

содержание Lactobacillus более 1*105 КОЕ/мл слюны (значение «2» теста «Dentocult LB»);

низкая и средняя буферная емкость слюны (значения «4» и «4,5 5,5», т.е. желтый и зеленый цвет индикатора теста «Dentobuff Strip»).

По данным литературных источников (J. van Houte, 1993)прогностический фактор считается эффективным, если коэффициент корреляции с интенсивностью и, главное, с приростом кариеса находится в пределах от 0,9 до 1,0.

Из выше приведенных данных видно, что ни один из изучаемых факторов не имел подобной корреляции. Поэтому определялась также корреляция индекса гигиены рта OHI S с интенсивностью и приростом кариеса, а также изучался исходный уровень интенсивности как прогностический фактор.

Выявлена прямая слабая корреляция между интенсивностью кариеса зубов и уровнем гигиены, определяемым с помощью индекса OHI-S (r=0,24, р0,01). Однако, с приростом кариеса определялась прямая средняя корреляция (r=0,24, р0,001 с индексом КПУ зудов r=0,48, р0,001 с индексом КП поверхностей).

Исходный уровень интенсивности кариеса является отражением присутствия и взаимодействия факторов риска кариеса в предшествующий период времени и, следовательно, может рассматриваться в качестве возможного прогностического фактора.

Нами была выявлена прямая сильная корреляция УИК с приростом кариеса у молодых людей 18-25 лет (r=0,75, р0,0001 с индексом КПУ и r=0,73, р0,0001 с индексом КПп).

Многофакторная природа кариеса зубов обусловливает использование комплекса факторов риска при прогнозировании. Действительно, множественный корреляционный анализ выявил наличие сильной между интенсивностью кариеса зубов и комплексом факторов, включающим значения индекса гигиены OHI-S, тестов «Dentocult SM Strip mutans», «Dentocult LB» и «Dentobuff Strip» для определения буферной емкости и скорости секреции стимулированной и нестимулированной слюны. Множественный коэффициент корреляции был равен 0,77 (р0,001).

Множественный коэффициент корреляции комплекса прогностических факторов, включающего УИК и показатели тестов «Dentocult SM Strip mutans» и «Dentobuff Strip» с приростом кариеса составлял по индексу КПУ зубов 0,82, по индексу КП поверхностей 0,86, что превышало значения одиночных коэффициентов корреляции и позволило использовать его для прогнозирования кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет.

Оценка эффективности данного комплекса прогностических факторовпо критериям чувствительности (Sn), специфичности (Sp), положительному (Pv+) и отрицательному значению (Pv -) производилась с точки зрения идентификации лиц с приростом кариеса, значительно превышающим средний уровень. С этих позиций были выбраны отборочный оценочный критерии. Так как значительное увеличение прироста кариеса отмечалось при концентрации Streptococcus mutans больше 1* 106 КОЕ/мл слюны (класс «3» теста «Dentocult SM Strip mutans»), буферной емкости ниже «6» и очень высоком уровне интенсивности кариеса зубов, то именно сочетание этих значений было выбрано в качестве отборочного критерия. Оценочным критерием являлся прирост КПп более трех за год. Чувствительность (Sn) составляла 81,8%, специфичность (Sp) – 93,3%, положительное прогностическое значение (Pv+) – 90,0%, отрицательное прогностическое значение (Pv -) – 87,5%. По данным литературных источников (Kingman, 1990, J. van Houte, 1993) допустимым уровнем для эффективного прогнозирования является сумма чувствительности и специфичности не менее 160%. В данном случае она равнялась 175,1%, что в совокупности с положительным прогностическим значением 90% позволяет рекомендовать данный комплекс для идентификации лиц 18-25 с приростом кариеса, значительно превышающим средний уровень.

Нами был проведен сравнительный анализ прогностической эффективности данного комплекса факторов с методом клинического прогнозирования кариеса зубов, который наряду с уровнем интенсивности кариеса учитывает в данной возрастной группе инлдкс гигиены OHI-S, уровень стоматологической помощи и данные опроса в отношении употребления углеводов, использования фторидов, регулярности чистки зубов и посещаемости стоматолога. Прогностическая эффективность КПК также оценивалась с точки зрения идентификации молодых людей с приростом КП поверхностей более трех за год. Отборочным критерием являлся прогнозируемый методом КПК очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов. Показатели прогностической эффективности данного метода были ниже. Сумма чувствительности (Sn=100,0%) и специфичности (Sp=60,3%) составляла 160,3%, что является допустимым уровнем для эффективного прогнозирования. Однако, положительное прогностическое значение, равное 32,6% не позволяет точно идентифицировать лиц приростом кариеса более трех новых поражений в год.

При анализе данных опроса и обследования молодых людей установлено, что высокая концентрация Streptococcus mutans и Lactobacillus (более 1*166 КОЕ/мл слюны), определяемая с помощью экспресс-тестов слюны была связана с кариесогенными факторами диеты (табл. 1). Выявлена достоверная связь высокой концентрации обоих микроорганизмов с употреблением сладкого в промежутках между основными приемами пищи (2=8,408 с тестом «Dentocult LB», р0,01). Высокая концентрация Lactobacillus также была связана с частотой приема пищи более 5 раз в день (2=8,914, р0,01) и употреблением сладкого несколько раз в день (2=11,986, р=0,01).

Таблица Связь высокой концентрации кариесогенных микроорганизмов с некоторыми факторами риска Факторы риска Streptococcus mutans Lactobacillus 1*106 КОЕ/мл слюны 1*106 КОЕ/мл слюны р р прием пищи 0,009 0,926 8,914 0, чаще 5 раз в день Употребление 2,671 0,102 11,986 0, сладостей несколько раз в день Употребление 8,408 0,004 8,374 0, сладостей в промежутках между основными приемами пищи В литературных источниках отмечалось, что наличие связи между концентрацией кариесогенных микроорганизмов и употреблением углеводов позволяет использовать их в качестве чувствительных индикаторов кариесогенных факторов питания (March,1991, J.

van Houte, 1993, Per Axelsson,2000).Выявленная нами зависимость также позволяет рекомендовать использование показателей тестов «Dentocult SM Strip mutans» и «Dentocult LB» как индикаторов частоты употребления углеводов в возрастной группе 18 25 лет.

Установлено, что высокая концентрация кариесогенных микроорганизмов связано с низкой и средней буферной емкости слюны (2=4,360, р=0,037 с показателями теста «Dentocult SM Strip mutans» и 2=5,638, р=0,018 с показателями теста «Dentocult LB»).

Кроме того, невысокая буферная емкость слюны была связана с кариесогенными факторами диеты: с частым приемам пищи (2=12,303, р=0,010), с употребление сладкого несколько раз в день (2=6,941, р=0,009), с употреблением сладостей в промежутках между основными приемами пищи (2=13,785, р0,001), что отражено в табл. 2.

Таблица Связь невысокой буферной емкости слюны с некоторыми факторами риска Значение теста «Dentobuff Strip» Факторы риска менее «6» р Прием пищи чаще 5 раз 12,303 0, в день Факторы диеты употребление сладостей 6,941 0, несколько раз в день Употребление сладостей 13,785 0, в промежутках между основными приемами пищи Streptococcus mutans Высокие 4,360 0, 1*106 КОЕ/мл слюны концентрации Lactobacillus 5,638 0, кариесогенных 1*106 КОЕ/мл слюны микроорганизмов Плохая гигиена рта OHI-S 5,839 0, Общие заболевания в анамнезе 4,171 0, Скорость секреции стимулированной 35,443 0, слюны менее 1,0 мл/мин.

Скорость секреции нестимулированной 24,198 0, слюны менее 0,25 мл/мин.

На основании результатов корреляционного анализа выявлена прямая связь средней степени выраженности между буферной емкостью слюны и скоростью секреции стимулированной (r=0,34, р0,001) и нестимулированной слюны(r=0,34, р0,001).

Невысокая буферная емкость слюны была значительно связана с низкой скоростью секреции стимулированной (2=24,198, р= 0,001), курением (2=12,750, r=0,001) и общими заболеваниями в анамнезе (2=4,171, р0,041).

На основании сопоставления данных опроса и определения скорости секреции слюны было выявлено, что у молодых людей, постоянно или иногда ощущающих сухость полости рта, скорость секреции стимулированной (1,10±0,08мл/мин) и нестимулированной слюны (1,18±0,02мл/мин) была значительно ниже (р0,001), чем у молодых людей, не испытывающих этих ощущений. У них скорость секреции стимулированной слюны составляла 1,90±0,11мл/мин, а нестимулированной 1,45±0,04мл/мин.

Наличие в возрастной группе 18-25 лет таких факторов риска, как низкая буферная емкость и низкая скорость секреции слюны, их связь с интенсивностью и приростом кариеса зубов указывают на необходимость выявления этих факторов риска при стоматологическом обследовании молодых людей. При опросе следует выяснить жалобы на ощущение сухости полости рта, а также другие факторы, связанные с низкой буферной емкостью слюны (частое употребление углеводов, курение, общее заболевания). При наличии соответствующих жалоб и данных анамнеза следует проводить определение скорости секреции и буферной емкости слюны с целью планирования соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Прогнозирование кариеса зубов неразрывно связано с профилактикой. Мы определяли риск развития новых кариозных поражений с целью своевременного и обоснованного проведения профилактических и лечебных мероприятий. Эти меры во многом связаны с образом жизни, например, с привычками гигиены рта, привычками питания и т.п. Изменение привычек зависит от эффективности мотивации пациента. При этом важно вывить и продемонстрировать пациенту причину заболевания и убедить его изменить образ жизни так, чтобы устранить причину. Этиологическим фактором кариеса зубов являются кариесогенные микроорганизмы зубного налета. При проведении теста «Dentocult SM Strip mutans» мы обратили внимание, что наглядность его результатов вызывает заинтересованность молодых людей, и оценили влияние демонстрации результатов этого теста при мотивации пациентов на скорость нормализации гигиены полости рта.

Нами было установлено, что использование результатов теста «Dentocult SM Strip mutans» при мотивации молодых людей 18-25 лет с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов повышает эффективность гигиены полости рта на 17,3% (тбл.3). При этом скорость нормализации гигиены полости рта достоверно зависит от информирования пациента и демонстрации результатов данного теста при мотивации (2=7,403, р0,007).

Дальнейшая реализация профилактических и комплекса лечебно профилактических мероприятий в двух группах молодых людей с высоким уровнем интенсивности кариеса отразилась на концентрации Streptococcus mutans в слюне. В результате контролируемой чистки зубов и ежедневного двукратного применения фторсодержащей пасты концентрация Streptococcus mutans, снизилась на 20,5% по сравнению с контрольной группой (табл.4), гигиена полости рта по индексу OHI-S улучшилась на 33,2%.

Таблица Динамика средних показателей индекса гигиены полости рта (РНР) после мотивации применением результатов теста «Dentocult SM Strip mutans» Гру N РНР Изменения Различия ппа (М±m) от исходного между уровня группами Исходный Через 1 Через 2 РНР р РНР % уровень неделю недели 1 19 2,14±0,12 0,77±0,10 0,67±0,09 -1,47 0,01 -0,34 17, 2 13 2,20±0,20 1,26±0,20 1,07±0,09 -1,13 0,01 р0, Примечание: 1-ислледуемая группа (мотивация с использованием результатов теста «Dentocult SM Strip mutans»), 2- контрольная группа (мотивация без демонстрации результатов теста).

Как результат положительной динамики гигиены полости рта и концентрации кариесогенных микроорганизмов наблюдалось уменьшение прироста кариеса в данной группе по индексу КПУ зубов на 28,95, а по индексу КП поверхностей на 31,1% по сравнению с контрольной группой.

Таблица Динамика значений теста «Dentocult SM Strip mutans» у молодых людей 18-25 лет после проведения профилактических и комплекса лечебно-профилактических мероприятий Гру Значение теста Изменения от Различия ппа «Dentocult SM Strip исходного между mutans»(М±m) уровня группами Исходный Через 1 SM % р SM % р уровень месяц 1 2,61±0,10 2,00±0,11 -0,61 -23,4 0,01 -0,54 -20,5 0, 2 2,47±0,12 1,63±0,11 -0,84 -34,0 0,01 -0,77 -31,2 0, 3 2,47±0,13 2,40±0,13 -0,07 -2,8 0, Примечание: 1 – профилактическая группа, 2 – лечебно-профилактическая группа, 3 – контрольная группа.

Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение факторов риска кариеса, привело к более значительной положительной динамике регистрируемых показателей. Концентрация Streptococcus mutans уменьшилась на 31,2% (см.табл.4), гигиена полости рта улучшилась на 64,5% по сравнению с контрольной группой. В результате редукция прироста кариеса за год составляла по индексу КПУ зубов 46,4%, а по индексу КП поверхностей 52,7%.

Таким образом, определение концентрации Streptococcus mutans с помощью теста «Dentocult SM Strip mutans» рекомендуется использовать как один из критериев эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска кариеса зубов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Высокой интенсивности кариеса зубов у лиц в возрасте 18-25 лет сопутствуют такие факторы риска как: неудовлетворительная и плохая гигиена полости рта (41,6%), содержание в слюне более 1*105 КОЕ/мл (68,9%), употребление сладостей несколько раз в день и в промежутках между основными приемами пищи (67,2% и 79,4% соответственно), нерегулярное использование фторсодержащей зубной пасты (51,8%) и низкая буферная емкость слюны (11,3%). Это указывает на необходимость учета данных факторов риска при осуществлении стоматологического обследования.

2. С интенсивность и приростом интенсивности кариеса зубов наиболее коррелировали показатели экспресс-метода определения Streptococcus mutans «Dentocult SM Strip mutans». Выявлена прямая средняя корреляция с интенсивностью кариеса (r=0,53, р0,01) и прямая сильная корреляция с приростом кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей (r=0,75, р0,01 и r=0,81, р0,01, «Dentocult SM Strip mutans»соответственно).

Установлена прямая средняя корреляция показателей экспресс-метода определения содержания Lactobacillus «Dentocult LB» с интенсивностью кариеса (r=0,52, р0,01) и приростом кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей (r=0,63 и r=0,65, соответственно р0,01). Обратная средняя корреляция выявлена между показателями экспресс-метода определения буферной емкости слюны «Dentobuff Strip» и интенсивностью кариеса (r= 0,39, р0,01), а ткакже с приростом кариеса по индексам КПУ зубов и КП поверхностей (r=-0,48, р0,01 и r=-0,53, р0,01, соответственно ).

3. Среди изученных прогностических факторов наилучшие показатели прогностической эффективности были получены для комплекса факторов, состоящего из уровня интенсивности кариеса, концентрации Streptococcus mutans и буферной емкости слюны: прямая сильная корреляция с приростом кариеса по индекса КПУ зубов и КП поверхностей (r=0,82, р0,01 и r=0,86, р0,01), сумма чувствительности и специфичности 175,1% положительное прогностическое значение 90%. Это позволяет использовать данный комплекс для выявления молодых людей 18-25 лет с риском высокого прироста интенсивности кариеса зубов.

4. Высокие показатели концентрации Streptococcus mutans и Lactobacillus в слюне обусловлены употреблением молодыми людьми сладостей в промежутках между основными приемами пищи (2=8,408, р0,001 и 2=8,374, р0,001, соответственно). Концентрация Lactobacillus более 1* КОЕ/мл также связана с частотой приема пищи более 5 раз в день (2=8,914, р0,001) и употреблением сладкого несколько раз в день (2=11, р0,001). Это позволяет использовать показатели тестов «Dentocult SM Strip mutans» и «Dentocult LB» в качестве чувствительных индикаторов кариесогенных факторов питания у молодых людей 18-25 лет.

5. Результаты полуколичественного теста «Dentocult SM Strip mutans» оказывали позитивное влияние на мотивацию молодых людей 18-25 лет с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов поддерживать хорошую гигиена полости рта, существенно повышая ее эффективность (на 17,3%).

При этом выявляется достоверная зависимость скорости нормализации гигиены полости рта от информирования пациента о результатов данного теста при мотивации (2=7,403, р0,01). Позитивная динамика концентрации Streptococcus mutans при проведении лечебно-профилактических мероприятий может служить одним из достоверных критериев эффективности снижения роли факторов риска кариеса зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Экспресс-методы определения Streptococcus mutans, Lactobacillus и буферной емкости слюны рекомендуются для выявления факторов риска кариеса зубов при стоматологическом обследовании пациентов.

2. Для решения вопроса о целесообразности проведения данных методов исследования в каждом конкретном случае следует учитывать исходный уровень интенсивности кариеса и наличие факторов риска кариеса зубов, выявляемых при опросе и осмотре пациента (отсутствие регулярной чистки зубов фторсодержащей зубной пастой, плохая гигиена полости рта, частое употребление углеводов и употребление их в промежутках между основными приемами пищи, субъективное ощущение сухости полости рта, курение, наличие общих заболеваний).

3. При сочетании очень высокого уровня интенсивности кариеса с концентрацией Streptococcus mutans более 1*106 КОЕ/мл, низкой или средней буферной емкостью слюны определяется риск высокого прироста интенсивности кариеса. В связи с этим требуется наряду с мерами массовой профилактики кариеса проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска кариеса зубов.

4. Результаты экспресс-метода определения Streptococcus mutans, проводимого для оценки риска высокого прироста интенсивности кариеса, одновременно рекомендуется применять для повышения эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска кариеса зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Модринская Ю.В. Диагностическое значение и прогностическая эффективность экспресс-методов исследования слюны при кариесе зубов // Стоматолол. журн. – 2001. - №2. – С.42-47. УДК 616,314-002-07:612.313. 2. Модринская Ю.В. Streptococcus mutans, Lactobacillus и буферная емкость слюны у молодых людей 18-25 лет // Стоматолол. журн. – 2001. - №4. – С.43-46. УДК 616-003.231-07:616. 3. Модринская Ю.В. Изменение количества Streptococcus mutans и Lactobacillus в слюне при реставрации кариозных зубов. // Состояние стоматологической помощи населению и пути ее совершенствования в условиях переходной экономики: Материалы Третьего съезда стоматологов Беларуси. – Минск, 1997. – С. 210-211.

4. Модринская Ю.В. Воспроизводимость теста «Dentocult LB». Ю.В.

Модринская, О.А.Тарасенко // Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования: Материалы междунар. научн.-практ.

конф., посвящ. 10-летию образования Гомельского гос.мед. ин-та. – Мозырь:

Белый ветер, 2000. – Т.1. – С.138-139.

5. Модринская Ю.В. Прогностическое значение теста «Dentocult SM Strip mutans» при оценки эффективности профилактики и лечения кариеса зубов.

// Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования: Материалы междунар. научн.-практ. конф., посвящ. 10-летию образования Гомельского гос.мед. ин-та. – Мозырь: Белый ветер, 2000. – Т.1.

– С.138-142.

6. Модринская Ю.В. Факторы, связанные с низкой буферной емкостью слюны у молодых людей 18-25 лет // Труды молодых ученых. Юбилейное издание:

Сб. научн. работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Мн.: БГМУ, 2001. – С.91-93.

УДК 616-003.231-07.

7. Модринская Ю.В. Эффективность профилактики и лечения кариеса зубов у молодых людей 18-25 лет с высоким уровнем интенсивности кариеса зубов // Тр. молодых ученых: Сб. научных работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Мн.: МГМИ, 2001. – С.301-306.

8. Модринская Ю.В. Влияние фторсодержащей зубной пасты на количество Streptococcus mutans в слюне. // Тез. докл. Респ. научн. конф. молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицины»:

Минск: МГМИ, 1997. – С.52-53.

9. Модринская Ю.В. Эффективность теста «Dentocult SM Strip mutans» в мотивации пациентов поддерживать хорошую гигиену рта. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2000:

Тез.докл.междунар.научн.-практ.конф. молодых ученых. – Минск:

БелМАПО, 2000. – С.246-246.

10. Modrinskaya J.V. Use of the Chairside Tests in the Assessment of High Caries Risk in Young People / The 37th Annual Meeting of the Continental European Division of the International Association for Dental Research: Abstr., Rome, 5- Sept.2001. - Rome, 2001. – abstr № 234, P.177.

11. Modrinskaya J.V. Factors associated with caries prevalence in young people / Preventive Dentistry 2002: Abstr., Jena, Germany, 22-23 Febr.2002. - Jena, 2002.

– P/68.