Медицинский университет удк 616. 284–002.1–089–089.168.7–053.2 колядич жанна викторовна причины рецидивов средних отитов

Учреждение образования «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616. 284–002.1–089–089.168.7–053.2 КОЛЯДИЧ Жанна Викторовна ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ СРЕДНИХ ОТИТОВ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Минск 2010 1 Работа выполнена в ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Научный руководитель: Король Игорь Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии УО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Официальные оппоненты: Макарина-Кибак Людмила Эдуардовна, кандидат медицинских наук, доцент, директор ГУ «РНПЦ оториноларингологии» Мельник Василий Федорович, доктор медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением ГУ «Республиканский госпиталь МВД» Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Защита состоится 15 октября 2010 в 1500 на заседании совета по защите диссертаций К 03.18.01 при УО: «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83;

e-mail: kabak@bsmu (тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_10_» _09_ 2010 года.

Учёный секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент А. Ч. Буцель ВВЕДЕНИЕ В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается 250 млн человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара. Среди других заболеваний ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев [Завадский Н.В., 2000]. Скриннинговые исследования, проведенные в Европе и Америке, свидетельствуют, что каждый второй ребенок к двум годам переносит хотя бы один раз ОСО [Rosenfeld R.M, 2003]. ОСО в первый год жизни переносят 3% детей, к 5 годам – 20%.

В последнее десятилетие в мире наметилась тенденция к увеличению числа детей с рецидивирующим средним отитом (РСО), рецидивирующие формы заболевания стали достигать 15–30%. К осложнениям ОСО относятся не только антрит и мастоидит, но и развивающиеся вследствие этих заболеваний тяжелые внутричерепные осложнения. Отогенные внутричерепные осложнения встречаются в 15 раз чаще по сравнению с риногенными [Богомильский М.Р., 2005, 2007;

Paradise J.L., 2002].

В развитии ОСО и его рецидивов принимает участие целый ряд факторов. К ним относятся дисфункция слуховой трубы, инфекции верхних дыхательных путей, уровень местных и общих иммунных реакций, сенсибилизация организма [Ивашин И.А., 2003;

Ивойлов А.Ю., 2005;

Меркулова Е.П., 2004;

Отвагин И.В., 2005]. Данные многочисленных исследований показывают, что дисфункция слуховой трубы, сохраняющаяся после острого воспаления, приводит к рецидивирующим и стойким воспалительным процессам в барабанной полости [Hayashi M., 2002;

Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003].

Ряд зарубежных работ последнего десятилетия посвящены роли аллергических заболеваний в развитии воспаления среднего уха [Tange R.A., 2005;

Bentdal Y.E., Nafstad P., 2005]. Основываясь на результатах экспериментальных исследований аллергических реакций I типа, многие авторы подвергают сомнению аллергический фактор в патогенезе рецидивирующего среднего отита [Niemela M., Pihakari O.

et al., 2000]. Несмотря на достигнутые успехи, трудно судить о том, является ли рецидивирующий средний отит аллергическим заболеванием или побочным результатом аллергического отека слизистой оболочки носоглотки.

Для лечения рецидивирующих средних отитов «золотым стандартом» является тимпаностомия одновременно с аденоидэктомией независимо от величины аденоидов [Paradise J.L., Bluestone C.D., 2005].

Метод тимпаностомии позволяет нормализовать дренаж, функцию слуховой трубы, не повторять парацентез, однако имеет осложнения:

обструкцию тимпаностомической трубки, рост грануляциий, оторею, перфорацию барабанной перепонки. Частота этих осложнений варьирует в зависимости от типа и длительности применения трубок [Berman S., 2005;

Choi S.S. et al., 2001].

Таким образом, в свете изложенного приобретает существенное значение изучение особенностей клинической картины осложнённых и неосложнённых ОСО для выявления причин и факторов, способствующих возникновению рецидивирующего течения средних отитов. Не определено место аллергических заболеваний в возникновении РСО. Существует много подходов к профилактике РСО, однако методик с доказанной неоспоримой эффективностью пока не существует. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с научными программами и темами Работа выполнена по плану научных исследований Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», согласно утвержденной инициативной теме научно-исследовательской работы кафедры оториноларингологии «Разработать методы диагностики и лечения нарушений слуха».

Госрегистрация в ЦГР НИОКР № 20053358 от 16.11.2005 г., сроки выполнения: начало – 1.06.2004 г., окончание – 30.01.2009 г.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями среднего уха путём разработки и внедрения эффективного метода лечения рецидивирующих средних отитов.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости IgE-опосредованных реакций у пациентов с рецидивирующим средним отитом и возможные варианты влияния аллергического воспаления на развитие заболевания.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективный метод лечения рецидивирующих средних отитов для предотвращения рецидивов заболевания.

3. Выявить факторы, способствующие рецидиву мастоидита для определения прогноза заболевания.

4. Выявить наиболее частые причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с мастоидитом.

Объект и предмет исследования Объектом исследования явились 347 пациентов, госпитализированных с острым средним гнойным отитом и 112 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу острого гнойного среднего отита, осложнённого мастоидитом. Для изучения эффективности разработанного метода тимпаностомии отобрана группа из 65 пациентов.

Предмет исследования – методы предоперационной диагностики, разновидности хирургических операций, операционные макроскопические находки, а также эффективность лечения в зависимости от вида операции и отдаленные результаты лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В основе патогенеза рецидивирующих воспалительных заболеваний среднего уха выявлены процессы, реализующиеся в виде локальной иммунной реакции слизистой среднего уха и респираторного тракта.

2. Разработанный «Метод лечения рецидивирующего и секреторного среднего отита» (патент № 11475 Республики Беларусь от 10.10.2008 г., инструкция по применению № 0660609 от 17.09.2009 г.) повышает качество лечения отита, снижает риск обструкции просвета тимпаностомической трубки, создает условия адекватного дренирования барабанной полости, снижает риск образования ретракционных карманов и стойкой перфорации, что обеспечивает сохранение слуха больного и предотвращает развитие хронического процесса.

3. В гистологической картине мастоидита преобладают грануляционные воспалительные формы, проявляющиеся развитием фиброзного блока адитуса, что способствует рецидиву заболевания, несмотря на оторею и миринготомию. У пациентов с мастоидитом, имеющих в анамнезе рецидивирующий отит, риск возникновения рецидива мастоидита в 15 раз выше, чем у пациентов, не переносивших отиты до мастоидэктомии.

4. В основе рецидива мастоидита лежит вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся в неудалённых клетках сосцевидного отростка.

Личный вклад соискателя Все основные научные результаты диссертации получены автором лично и отражены в научных статьях [1–5], а также в тезисах по материалам исследований [6–16]. Для решения поставленных в исследовании задач пациенты были разбиты на группы. Набор больных в сравниваемых группах выполнялся сплошным методом по мере поступления пациентов в стационар. Патентно-информационный поиск по теме диссертации, предоперационное обследование пациентов и выполнение хирургических операций с участием в дальнейшем лечебном процессе у пациентов анализируемых групп, статистическая обработка результатов исследований, полное оформление и написание диссертации, публикация статей в научных журналах и тезисов в материалах конференций выполнены соискателем самостоятельно.

Патоморфологические исследования проведены в ЦНИЛ БелМАПО совместно с д-ром мед. наук, профессором И.А. Шведом. Совместно с научным руководителем автором разработан метод лечения рецидивирующих секреторных средних отитов с помощью установки тимпаностомических трубок (инструкция по применению метода лечения № 0660609 от 17.11.2009). Совместно с сотрудниками иммунологической группы ЦНИЛ БелМАПО проведено определение общего иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа.

Получен патент РБ на метод лечения № 11475 от 10.10.2008 г.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс оториноларингологических отделений для взрослых и детей МОДКБ и оториноларингологического отделения 432 ГВКМЦ.

Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

Национальном конгрессе аудиологов, 5-м международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха (Суздаль, 2004 г.);

Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2004 г.);

XXI International Conference of Young Otorhinolaryngologists «White Nights in Saint Petersburg» (Cанкт-Петербург, 2004 г.);

Международной научно-практической конференции «Санкт Петербургские научные чтения 2004»;

III Международной белорусско польской конференции оториноларингологов «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Гродно, 2005 г.);

XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists «White Nights in Saint Petersburg« (Cанкт Петербург, 2006 г.);

VI Съезде оториноларингологов Беларуси «Новые технологии в оториноларингологии» (Гродно, 2008 г.);

Минском городском обществе оториноларингологов (Минск, 2005, 2008 гг.);

80 Jahresversammlung der Deutschen Gesselschaft fr Hals-Nasen Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie ( Rostok, 2009г.).

Опубликованность результатов По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Из них:

5 статей в научных журналах, включенных в перечень ВАК (общий объем – 2,15 авторских листа), 5 статей в научных сборниках, 5 статей в материалах конференций, 1 инструкция по применению метода лечения № 0660609 от 17.11.2009, патент на способ лечения № 11475 Республики Беларусь от 10.10.2008 г. Общее количество страниц опубликованных материалов – 49.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, 2 главы собственных исследований), заключения, списка использованных источников литературы, списка опубликованных автором работ и приложения.

Список литературы включает 66 русскоязычных работ и 108 иностранных источников, 16 работ автора. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, занимающими 17 страниц, 19 таблицами, занимающими 8 страниц и 3 приложениями, занимающими 5 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование основано на клинической, аудиологической, патоморфологической характеристике 347 пациентов, госпитализированных с острым средним гнойным отитом и 112 пациентов, подвергшимся хирургическому лечению по поводу острого гнойного среднего отита, осложнённого мастоидитом.

В зависимости от количества ранее перенесенных отитов 347 пациентов были разделены на 2 группы. Основную группу составили 84 пациента с рецидивирующим средним отитом. Контрольную группу составили 263 пациента, у которых отит возник впервые и в анамнезе отсутствовали указания на какие-либо заболевания среднего уха. При анализе 112 пациентов с мастоидитом учитывалось наличие либо отсутствие рецидива заболевания. В исследование включено 21 пациент с рецидивом мастоидита (из них 3 имели рецидив дважды) и 91 пациент с ОСО, осложнённым мастоидитом без рецидива. Все пациенты подвергнуты хирургическому лечению. При изучении эффективности разработанного метода тимпаностомии отобрана группа из 65 пациентов:

контрольной группе из 27 пациентов устанавливали тимпаностомическую трубку в задне-нижний квадрант, основной группе в составе 38 пациентов выполняли тимпаностомию по предложенной нами методике (патент № 11475 Республики Беларусь от 10.10.2008 г., инструкция по применению № 0660609 от 17.09.2009 г.).

Метод включает миринготомию с установкой тимпаностомической трубки в передне-нижнем квадранте и дополнительным разрезом в передне-верхней части барабанной перепонки (рисунок 1), что позволяет воздуху проникнуть в барабанную полость, облегчая выведение экссудата. Всем детям тимпаностомия выполнялась впервые и совместно с аденоидэктомией. Операция выполнялась под общим обезболиванием.

Рисунок 1 – Схема установки тимпаностомической трубки по предложенной методике Производился сбор анамнеза, осмотр больного оториноларингологом и педиатром. Дальнейшее обследование включало: анализ крови, посев отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование мазков из полости носа, аудиологическое обследование, рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ). На каждого пациента составлялась карта больного, в которой отмечались:

клиническая картина заболевания, проведенные манипуляции и операции, данные обследования пациентов. Родителям детей раздавался составленный нами опросный лист.

Методы диагностики аллергии включали: аллергоанамнез и специфическую аллергодиагностику in vitro. При сборе анамнеза обращали особое внимание на семейную предрасположенность к развитию аллергического заболевания. Во время расспроса выясняли, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств, а также на употребление пищевых продуктов. Отмечали наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных условий. Отмечалось наличие атопического дерматита, бронхиальной астмы.

Лабораторные методы аллергодиагностики. Аллергологическое исследование входило в комплекс обследований с целью определения степени влияния Ig E опосредованных реакций на развитие рецидивирующего секреторного среднего отита. Мы применяли метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, назальном секрете, отделяемом барабанной полости, полученном при тимпанопункции у 71 пациента со средним отитом. Из них 49 пациентов (69,0%) были с РСО и 22 пациента (31%) с ОСО. Данный метод позволял выявить состояние сенсибилизации.

На каждого пациента оформлялся сопроводительный документ, идентифицирующий биологический материал, который направлялся в ЦНИЛ БелМАПО. Содержание общего Ig Е в биологических жидкостях определяли наборами «Ig Е-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», РФ).

Аудиологическое исследование выполняли на аппарате «Interacustics AC40». Наличие выпота в барабанной полости, а также интратимпанальное давление определяли с помощью импедансометра «Maico MI-34». Обследовано 297 пациентов, из них 225 (75,8%) пациентов с ОСО и 72 (24,2%) пациента с РСО. При расшифровке данных акустической импедансометрии мы пользовались общепринятой классификацией J. Jerger (1970).

Методы рентгенологического исследования: рентгенограммы височных костей по Шюллеру (100% пациентов), компьютерная томография височных костей (17,5% пациентов). У детей до года использовали трансорбитальную укладку.

Лабораторные исследования. Для оценки тяжести интоксикации больных перед началом лечения и в динамике наблюдения в послеоперационном периоде использовался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

ЛИИ определялся по формуле:

(4 мц. + 3 ю. + 2 п. + с.) х (пл. кл. + 1) ЛИИ =, (мон. + лимф.) х (э. + 1) где: мц. – миэлоциты, ю. – юные, п. – палочкоядерные, с. – сегментоядерные, пл. кл. – плазматические клетки, мон. – моноциты, лимф. – лимфоциты, э. – эозинофилы.

Наряду с этим, при клинической оценке степени эндогенной интоксикации учитывались общепринятые признаки изменения крови:

уровень гемоглобина, величина СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов.

Методы гистологического исследования. На базе патоморфологической лаборатории ЦНИЛ БелМАПО совместно с профессором И.А. Шведом производилась патоморфологическая оценка удалённого во время мастоидэктомии материала. Гистотопографические парафиновые срезы окрашивали гемотоксилином и эозином и просматривали в световом микроскопе при увеличении 60 100.

Определялась гистологическая структура ткани, длительность воспаления.

Методика расчета экономической эффективности лечения.

Расчет экономической эффективности предложенного нами метода лечения выполнен согласно «Экономической оценке эффективности лекарственной терапии» с использованием данных планово экономического отдела Минской областной детской клинической больницы. Сравнительный анализ экономической эффективности лечения пациентов двух групп проводили по показателям прямых медицинских затрат, которые включали издержки, понесенные системой здравоохранения. Расчет производили исходя из стоимости 1 койко-дня (93 700 рублей) и длительности стационарного лечения (данные приведены в белорусских рублях по состоянию на 1.07.2010 года).

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программы R-system V. 2.8.0 (GPL лицензия). Количественные данные изучали на соответствие распределению Гаусса. Для этого применяли количественный тест Шапиро–Уилка, строили квантильные графики, сопоставляли гистограмму распределения изучаемого показателя с теоретической кривой нормального распределения при оцененных значениях среднего и стандартного отклонения. Для сравнения качественных данных, которые можно представить в виде таблиц сопряженности 22, применяли двухсторонний точный тест Фишера. Для сравнения качественных стратифицированных данных применяли тест КохрейнаМантеляХанцеля с оценкой вероятности методом МонтеКарло. При сравнении в 2 группах значений количественных показателей, имеющих Гауссово распределение, использовался 2-сторонний тест Стьюдента. При сравнении значений количественных признаков, не имеющих нормального распределения, в 2 группах использовался 2-сторонний тест Уилкоксона–Манна–Уитни с поправкой на непрерывность. Для расчета времени до возникновения рецидива использовался метод КапланМайера.

Результаты исследования У 47 (13,5%) из 347 пациентов с отитами (ОСО и РСО) отмечались признаки аллергии, при этом у пациентов с рецидивами отита они выявлены более чем в 2 раза чаще, чем у пациентов с острыми отитами (в 6,8% и 17,7% соответственно). Достоверно чаще симптомы аллергии встречались у пациентов в возрасте до 3 лет и характеризовались односторонним процессом (23,4%) pФишера = 0,0397. Атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия отмечались у 26,8% пациентов с превышением уровня IgE в сыворотке крови свыше 50 МЕ/л.

Повышенное содержание IgE в секрете барабанной полости определялось у 8,3% пациентов основной группы и 5,0% пациентов контрольной группы (pФишера = 0,1701). Содержание IgE в назальном секрете пациентов обеих групп колебалось в пределах 0–50 МЕ/л, однако в основной группе по сравнению с контрольной IgE выявлялся достоверно чаще (64,3% и 35,7%) (pСтьюдента = 0,01179), в то же время повышенное содержание эозинофилов в слизи полости носа (5 в поле зрения) зафиксировано только у 8,7% пациентов с рецидивами отита (рисунок 2).

возраст 0 2 4 6 8 10 12 14 16 эозинофилы Рисунок 2 – Содержание эозинофилов в слизи полости носа Содержание IgE в сыворотке крови пациентов колебалось в диапазоне от 0 до 963,85 МЕ/л, среднее значение составило 70,31 МЕ/л.

Превышение содержания IgE (свыше 100 МЕ/л) зафиксировано у 22,4% пациентов с рецидивирующим средним отитом, в то время как в контрольной группе таких случаев не было отмечено (pФишер 0,0001), что указывает на роль аллергии как общего фона в появлении выпота в барабанной полости с последующим его нагноением. Это подтверждается также тем, что у 28,6% пациентов с РСО был повышен уровень IgE в отделяемом барабанной полости (50–100 МЕ/л) при одновременно повышенном содержании IgE в сыворотке крови (50–100 МЕ/л).

У 4,9% пациентов превышение уровня IgE в отделяемом из барабанной полости (50–100МЕ/л) было отмечено при уровне IgE в сыворотке крови 0–50 МЕ/л, что говорит в пользу теории о «шоковом органе», где экссудат – продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости.

При оценке влияния гиперплазии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины на риск возникновения рецидива отита выявлено, что в группе пациентов с РСО аденотомия выполнялась достоверно чаще (32,3% и 0,05% соответственно, pФишер 0,0001), чем у пациентов с острым ОСО, что указывает на наличие иных причин рецидивирующего течения отитов кроме механической обструкции глоточного устья слуховой трубы лимфоидной тканью носоглоточной миндалины. У 77,2% пациентов с РСО после клинического выздоровления данные акустической импедансометрии (тимпанограммы типа «В +С») указывали на нарушение вентиляционной функции слуховых труб, в то время как у пациентов, перенесших острый средний отит, аналогичные данные получены только в 43,4%. У пациентов с односторонним отитом анализ тимпанометрических кривых «здорового» уха указывал на его субклиническое вовлечение в воспалительный процесс (тимпанограмма В+С в 28,8% случаев, p0,05). Таким образом, несмотря на кажущееся выздоровление после ОСО постепенно может развиться воспалительный процесс в барабанной полости на фоне сохраняющейся тубарной дисфункции.

При анализе лабораторных данных выявлено, что среднее содержание лейкоцитов в 1 мл3 крови у пациентов с ОСО составило 8, (95% ДИ (8,158;

8,855))109/л, а в группе РСО – 8,3 (95% ДИ (7,690;

8.980))109/л (различия не являются статистически значимыми, pСтьюдента = 0,616). В то же время СОЭ оказалась достоверно выше в группе пациентов с ОСО (медиана равна 16,0 (95% ДИ (9,0;

30,0) мм/ч), а в группе пациентов с РСО медиана СОЭ составила только 11,0 (95% ДИ (7,0;

20,5) мм/ч) (pShapiro-Wilk = 0,01179).

Данные, полученные при исследовании микробного спектра из полости среднего уха, свидетельствовали о преобладании кокковой флоры (Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.) как при РСО, так и при ОСО – 28,2% и 34% соответственно (pСтьюдента = 0,616). В нашем исследовании получен большой процент отсутствия роста микроорганизмов (61,7% и 49,7% в наблюдаемых группах), что может объясняться проведением антибактериальной терапии (44,2% пациентов) на догоспитальном этапе.

При использовании предложенного нами метода лечения рецидивирующего секреторного отита (патент № 11475 Республики Беларусь от 10.10.2008 г., инструкция по применению № 066-0609 от 17.09.2009 г.) средний срок тимпаностомии барабанной полости составил 17,2 месяца, что достоверно выше (р0,05), чем при общепринятых методах (11,31 месяцев). Это позволило более эффективно и длительно дренировать барабанную полость, восстановить дренажную функцию слуховой трубы и предотвратить возникновение рецидива. Клинико аудиологические признаки выздоровления отмечались у 78,9% пациентов при использовании нашего метода лечения (pФишера = 0,1701). По данным различных авторов, перфорация отмечается при применении любого типа трубок, однако частота встречаемости тем выше, чем длительнее используется тимпаностомическая трубка. Возникновение стойкой перфорации в наших наблюдениях в основной группе отмечалось только у 1 пациента (2,6%) (таблица).

Таблица – Результаты тимпаностомирования Результаты Основная группа Контрольная группа тимпаностомирования N (%) N (%) Выздоровление 30 (78,9%) 19 (70,4%) Рецидив 4 (10,6%) 4 (14,8%) Стойкая перфорация 1 (2,6%) 1 (3,7%) Оторея 3 (7,9%) 3 (11,1%) У 23(25,6%) оперированных по поводу мастоидита пациентов в возрасте до 1 года отмечалась развитая клеточная система сосцевидного отростка, что потребовало перехода от антротомии к мастоидэктомии, несмотря на то, что принято считать, что до 1,5 лет пневматизация сосцевидного отростка отсутствует или слабо выражена.

Оторея встречалась чаще у пациентов с рецидивирующим мастоидитом – 38,1%, чем у пациентов с острым мастоидитом 14,3% (pФишер = 0,0253, ОШ = 3,6 (95% ДИ (1,1;

11,9))). Благодаря оттоку гноя осложнения при рецидивирующем мастоидите встречались почти в 2 раза реже, чем при остром мастоидите – 34,3% и 65,7% соответственно.

У 74,14% пациентов с мастоидитом, по данным патоморфологического исследования, имелся некроз и замещение грануляционной тканью слизистой оболочки антрума, гнойное воспаление. У 25,86% пациентов – экссудативно-некротический острый остеит клеток сосцевидного отростка с деструкцией межклеточных перемычек и стенок и формирование грануляционной ткани в участках некроза слизистой оболочки. Клинически вышеперечисленные морфологические изменения проявлялись отсутствием воздушности антрума и стойким снижением пневматизации сосцевидного отростка, а также развитием фиброзного блока адитуса. Наличие экссудата в барабанной полости, воспалительный отёк слизистой оболочки обусловливали ухудшение вентиляции эпитимпанального пространства и антральной области. При этом активировалась микрофлора и нарастали явления экссудативного воспаления. Возникал порочный круг – чем сильнее был выражен воспалительный процесс, тем больше происходило разобщение аттико-антральной и барабанной полостей, экссудация и нагноение.

При оценке риска возникновения рецидива мастоидита в течение года после операции выяснилось, что риск снижается пропорционально времени наблюдения (рисунок 3).

6e- 4e- риск 2e- 0e+ 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 длительность наблюдения, дни Рисунок 3 – Риск возникновения (по методу Опанечникова) рецидива мастоидита в зависимости от длительности наблюдения после мастоидэктомии У пациентов, имевших в анамнезе частые отиты до перенесенного мастоидита, риск возникновения рецидива мастоидита оказался достоверно выше (рисунок 4). Можно предположить, что перенесенные отиты вызывали деструкцию клеток сосцевидного отростка, но при проведении консервативной терапии восстанавливалась дренажная функция адитуса и заболевание переходило в субклиническую форму.

0. 0. риск 0. 0. 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 длительность наблюдения, дни впервые рецидивирующие Рисунок 4 – Риск возникновения рецидива (по методу Опанечникова) мастоидита в зависимости от длительности наблюдения после мастоидэктомии и количества перенесенных отитов до мастоидэктомии При рецидивах мастоидита полученные результаты патоморфологических исследований тканей из трепанационных полостей в 18,7% случаев указывали на признаки хронического воспалительного процесса в клетках сосцевидного отростка, что может создавать благоприятный фон для последующего обострения заболевания. Клетки, заполненные грануляциями, гноем и с признаками остеомиелита обнаружены: верхушечные – у 23% пациентов;

угловые – у 11% пациентов;

перисинуозные – 8%;

перифациальные – 3%;

скуловые – 1%.

Таким образом, морфологическим субстратом, предрасполагающим к последующему рецидиву являлись очаги воспалительного процесса в нераскрытых при первой операции клетках височной кости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. На основании результатов иммуноферментного анализа выявлено превышение содержания IgE в сыворотке крови (свыше 100 МЕ/л) у 22,4% пациентов с рецидивирующим средним отитом, в то время как в контрольной группе таких случаев не было отмечено (pФишер 0,0001), что указывает на роль аллергии как общего фона в появлении выпота в барабанной полости с последующим его нагноением. Это подтверждается также тем, что у 28,6% пациентов с рецидивирующим средним отитом был повышен уровень IgE в отделяемом барабанной полости (50–100 МЕ/л) при одновременно повышенном содержании IgE в сыворотке крови (50–100 МЕ/л). У 4,9% пациентов превышение уровня IgE в отделяемом из барабанной полости (50–100МЕ/л) было отмечено при уровне IgE в сыворотке крови 0–50 МЕ/л, что говорит в пользу теории о «шоковом органе», где экссудат – продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости [5, 9, 15].

2. Предложенный «Метод лечения рецидивирующего и секреторного среднего отита» (патент № 11475 Республики Беларусь от 10.10.2008 г., инструкция по применению № 0660609 от 17.09.2009 г.) повышает качество лечения отита, снижает риск обструкции просвета тимпаностомической трубки, создает условия адекватного дренирования барабанной полости, снижает риск образования ретракционных карманов и стойкой перфорации, что обеспечивает сохранение слуха больного и предотвращает развитие хронического процесса. При использовании предложенного метода лечения средний срок дренажа барабанной полости составил 17,2 месяца, что достоверно выше (р0,05), чем при ранее используемых методах (11,31 месяцев). Метод позволяет нормализовать дренажную функцию слуховой трубы, не повторять парацентез и служит профилактикой рецидивирующего и хронического секреторного среднего отита [5, 10, 16, 17].

3. При анализе результатов патоморфологического исследования установлено, что у 74,14% пациентов детского возраста, оперированных по поводу мастоидита, при гистологическом исследовании удалённых тканей обнаружен некроз и замещение грануляционной тканью слизистой оболочки антрума. Клинически это проявляется стойким снижением пневматизации сосцевидного отростка и развитием фиброзного блока адитуса, что формирует порочный круг – чем сильнее выражено воспаление, тем больше происходит разобщение аттико-антральной и барабанной полостей, экссудация и нагноительные процессы. В 25,86% случаев обнаружен экссудативно-некротический острый остеит клеток сосцевидного отростка с деструкцией межклеточных перемычек и формирование грануляционной ткани в участках некроза слизистой оболочки клеток сосцевидного отростка. Половина случаев заболевания мастоидитом (48,2%) наблюдалось у пациентов в возрасте до трёх лет, а у 23 (25,6%) оперированных по поводу мастоидита пациентов в возрасте до года отмечалась развитая клеточная система сосцевидного отростка, что потребовало перехода от антротомии к мастоидэктомии. У пациентов с мастоидитом, имеющих в анамнезе рецидивирующий отит, риск возникновения рецидива мастоидита выше в 15 раз, чем у пациентов не переносивших отиты до мастоидэктомии [1, 2, 4, 12, 13].

4. Установлено, что морфологическим субстратом, предрасполагающим к рецидиву мастоидита являются очаги воспалительного процесса в нераскрытых при первой операции клетках височной кости. При рецидивах мастоидита полученные результаты патоморфологических исследований тканей из трепанационных полостей указывали в 18,7% случаев на признаки хронического воспалительного процесса. Клетки, заполненные грануляциями, гноем и с признаками остеомиелита обнаружены при повторной операции у пациентов с рецидивом мастоидита: верхушечные – у 23% пациентов;

угловые – у 11% пациентов;

перисинуозные – 8%;

перифациальные – 3%;

скуловые – 1% [4, 14, 15].

Рекомендации по практическому использованию результатов 1. При лечении рецидивирующих секреторных средних отитов целесообразно использовать метод тимпаностомии с контрапертурой (инструкция по применению № 066-0609 от 17.09.2009 г.). Это обеспечивает эффективную эвакуацию экссудата и снижает риск самопроизвольного выталкивания трубки, обструкции её просвета.

2. Следует осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами детского возраста, оперированными по поводу мастоидита, у которых в анамнезе до мастоидэктомии имелось три и более случаев отита в связи с высоким риском рецидива мастоидита.

3. При выполнении операции по поводу мастоидита рекомендуется тщательная ревизия и удаление поражённых клеток сосцевидного отростка, в первую очередь угловых и верхушечных.

.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах 1. Меркулова, Е.П. Гнойный антромастоидит у детей раннего возраста / Е.П. Меркулова, Ж.В. Колядич, Е.А. Баранаева // Мед.

панорама. – 2005. – № 3. – С. 14–16.

2. Колядич, Ж.В. О проблемах диагностики острого гнойного среднего отита у детей раннего возраста / Ж.В. Колядич, Е.П. Меркулова // Мед. новости. – 2006. – № 1. – C. 130–132.

3. Колядич, Ж.В. Диагностика гнойного воспаления среднего уха у детей раннего возраста / Ж.В. Колядич, Е.П. Меркулова // Мед. панорама.

– 2006. – № 10. – С. 18.

4. Король, И.М. Клинико-морфологические параллели мастоидитов / И.М. Король, И.А. Швед, Ж.В. Колядич // Рецепт. – 2009. – № 3. – С. 84–92.

5. Колядич, Ж.В. Применение тимпаностомирования при лечении рецидивирующих средних отитов у детей / Ж.В. Колядич, И.М. Король // Мед. новости. – 2010. – № 8. – С. 72–74.

Статьи в сборниках научных трудов 6. Колядич, Ж.В. Влияние аденотонзиллотомии на функцию слуховых труб / Ж.В. Колядич, А.М. Урываев // Труды молодых ученых 2004 : сб. науч. работ. – Минск, 2004. – С. 53–56.

7. Колядич, Ж.В. Возрастные особенности состояния слуховой трубы после перенесенного острого среднего отита / Ж.В. Колядич, Е.П. Меркулова // Актуальные проблемы оториноларингологии :

III Междунар. белор.-польск. конф. оториноларингологов : материалы конф., Гродно, 26–27 мая, 2005 г. – Гродно, 2005. – С. 33–35.

8. Особенности этиологии острого среднего гнойного отита у детей / Ж.В. Колядич, В.П. Савицкая, В.А. Горбунов, Е.П. Меркулова // Актуальные вопросы фармакотерапии в оториноларингологии : материалы IV Междунар. белор.-польск. конф. оториноларингологов. – Гродно, 2007.

– С. 31–33.

9. Колядич, Ж.В. Роль аллергии в развитии острых средних отитов / Ж.В. Колядич, Е.И. Корженевич, Г.К. Козелько, Л.Г. Чешик, О.И. Головачёва // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии : материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию УЗ «МОДКБ». – Минск, 2010. – С. 8385.

10. Колядич, Ж.В. Результаты применения метода лечения рецидивирующего секреторного среднего отита с помощью установки тимпаностомической трубки / Ж.В. Колядич, А.П. Сецко, С.В. Козлова, О.А. Корнелюк // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии : материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию УЗ «МОДКБ». – Минск, 2010. – С. 8586.

Тезисы докладов 11. Меркулова, Е.П. Аденоидэктомия, аденоидтонзиллотомия в лечении тубарной дисфункции у детей / Е.П. Меркулова, Ж.В. Колядич // Современные проблемы физиологии и патологии слуха : V Междунар.

симп. тез. докл., Суздаль, 7–11 июня, 2004 г. – Суздаль, 2004. – С. 129–130.

12. Колядич, Ж.В. Особенности течения гнойного антромастоидита у детей / Ж.В. Колядич // Пироговская студенческая научная конференция :

тез. докл., Москва, 3 марта, 2004 г. – М., 2004. – С. 52.

13. Merkulova, E.P. Intracranial Complications of Purulent Sinusitis and Antromastoiditis in Children / E.P. Merkulova, Z. Koliadzich // 7th European Skull Base Society Congress. – Город, 2005. – P. 54.

14. Король, И.М. Облитерация трепанационной ушной полости и реконструктивные этапы при санирующих операциях на среднем ухе у детей / И.М. Король, Ж. В. Колядич // Пластична хiрургiя та естетична медицина : матерiали II навук.-практ. конф. ВАПРЕХ, 7–8 червеня 2006 р.

– Киiв, 2006. – С. 80–82.

15. Korol, I. Postoperative Ergebnisse nach Mastoidektomie / I. Korol, Z. Kaliadzich, J. Witali // 80. Jahresversammlung der Deutschen Gesselschaft fr Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, 20–24 Mai 2009. – Rostok, 2009. – Abstracts 125.

Патент 16. Способ хирургического лечения рецидивирующего острого секреторного среднего отита : пат. 11475 Респ. Беларусь, МПК А61F 11/00 / И.М. Король, Ж.В. Колядич, В.В. Яценко ;

заявитель ГУО БелМАПО. – № а20061158 ;

заявл. 30.06.2008 ;

опубл. 30.12.2008 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтэлектуал. уласнасцi. – 2008. – № 4. – С. 175.

Инструкция по применению 17. Метод лечения рецидивирующих, секреторных средних отитов с помощью установки тимпаностомических трубок: инструкция по применению : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 17.11.2009 г. / И.М. Король, Ж.В. Колядич, Е.И. Корженевич, А.П. Сецко ;

Бел. мед.

акад. последиплом. образования. – № а 20061158;

Минск, 2009. – 6 c.

РЭЗЮМЭ Калядзіч Жанна Віктараўна Прычыны рэцыдываў сярэдніх атытаў Ключавыя словы: рэцыдыў атыту, рэцыдыў мастаідыту, сакраторны атыт, антрамастаідэктамія, тымпанастамія.

Аб’ект даследавання: 347 пацыентаў, шпіталізаваных з вострым сярэднім гнойнай атытам і 112 пацыентаў, якія лячыліся хірургічна з прычыны вострага гнойнага сярэдняга атыту, ўскладненага мастаідытам, а таксама 65 пацыентаў, якім выканана тымпанастамія рознымі метадамі.

Прадмет даследавання: метады перадаперацыйнай дыягностыкі, разнавіднасці хірургічных аперацый, аперацыйныя макраскапічныя знаходкі, а таксама эфектыўнасць лячэння ў залежнасці ад віду аперацыі і аддаленыя вынікі лячэння.

Мэта даследавання: палепшыць вынікі хірургічнага лячэння пацыентаў з рэцыдывіруючымі запаленчымі захворваннямі сярэдняга вуха шляхам распрацоўкі і ўкаранення эфектыўнага метаду лячэння.

Метады даследавання: клінічныя, лабараторныя, рэнтгеналагічныя, аўдыёлагічныя, гісталагічныя, статыстычныя.

Атрыманыя вынікі і іх навуковая навізна: навізна распрацаванага метаду лячэння рэцыдывіруючага і сакраторнага сярэдняга атыту пацверджана патэнтам Рэспублікі Беларусь № 11475 ад 10.10.2008 г.

Упершыню выяўлена, што ў аснове патагенеза рэцыдывіруючых запаленчых захворванняў сярэдняга вуха ляжаць працэсы, якія рэалізуюцца ў выглядзе лакальнай імуннай рэакцыі слізістай абалонкі сярэдняга вуха і рэспіраторнага тракту. Упершыню выяўлена, што ў гісталагічнай карціне рэцыдывіруючага мастаідыту пераважаюць грануляцыйныя запаленчыя формы, якія прыводзяць да развіцця фібрознага блока адытуса. Выяўлена, што парушэнне вентыляцыйнай і дрэнажнай функцыі слыхавых труб і працягласць іх аднаўлення з’яўляецца пускавым механізмам фарміравання рэцыдывіруючага сакраторнага сярэдняга атыту.

Ступень выкарыстання: вынікі даследавання ўкаранёны ў лячэбны працэс отарыналарынгалагічных аддзяленняў Мінскай абласной дзіцячай клінічнай бальніцы і 432 Галоўнага ваеннага клінічнага медыцынскага цэнтра.

Галіна прымянення: отарыналарынгалогія.

РЕЗЮМЕ Колядич Жанна Викторовна Причины рецидивов средних отитов Ключевые слова: рецидивирующий отит, рецидив мастоидита, секреторный отит, антромастоидэктомия, тимпаностомия.

Объект исследования: 347 пациентов, госпитализированных с острым средним гнойным отитом и 112 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу острого гнойного среднего отита, осложнённого мастоидитом, а также 65 пациентов, которым произведена тимпаностомия различными методами.

Предмет исследования: методы предоперационной диагностики, разновидности хирургических операций, операционные макроскопические находки, а также эффективность лечения в зависимости от вида операции и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями среднего уха путём разработки и внедрения эффективного метода лечения.

Методы исследования: клинические, лабораторные, рентгенологические, аудиологические, гистологические, статистические.

Полученные результаты и их научная новизна: новизна разработанного метода лечения рецидивирующего и секреторного среднего отита подтверждена патентом Республики Беларусь № от 10.10.2008 г. Впервые выявлено, что в основе патогенеза рецидивирующих воспалительных заболеваний среднего уха лежат процессы, реализующиеся в виде локальной иммунной реакции слизистой оболочки среднего уха и респираторного тракта. Впервые выявлено, что в гистологической картине рецидивирующего мастоидита преобладают грануляционные воспалительные формы, приводящие к фиброзному блоку адитуса. Выявлено, что нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховых труб и длительность их восстановления является пусковым механизмом формирования рецидивирующего секреторного среднего отита.

Степень использования: результаты исследования внедрены в лечебный процесс оториноларингологических отделений Минской областной детской клинической больницы и 432 Главного военного клинического медицинского центра Область применения: оториноларингология.

SUMMARY Kaliadzich Zhanna The reasons of recurrences of middle otites Key words: recurrent otites, the recurrence of mastoiditis, secreted otites, antromastoectomy, timpanostomy.

The subjects of investigations: 347 patients, hospitalized with middle purulent otites and 112 patients underwent surgical treatment due to acute middle purulent otites complicated by mastoiditis, and 65 patients subjected timpanostomy with different approaches.

The object of investigation: the methods of preoperative diagnostics, the variety of surgical interventions, operative macroscopic advances, and the effectiveness of the treatment depending on the type of operations and further results of the treatment.

Methods: clinical, laboratory, X-ray, audiological, histological, statistical.

Obtained results and scientific novelty: the novelty of developed method of treatment of recurrent and secreted middle otites is confirmed by the patent of the Republic of Belarus № 11475 from 10.10.2008, it increases the otites treatment quality, decreases the timpanostomic tube lumen obstruction risk, creates the conditions of proper tympanic cavity drainage, depresses the risk of retraction pockets and stable perforation formation, that provides patient’s hearing conservation and prevent chronic process development. There was firstly revealed that in recurrent mastoiditis histological appearance the granulation inflammatory forms manifestating by the development of aditus fibrous block are predominating. There was also showed that otopharyngeal tube ventilatory and drainage damage and the duration of their restoration are the starting mechanism of recurrent secreted middle otites formation.

Grade of using: the results of investigation were applied in the treating process of otorhinolaryngologic departments of Minsk regional children clinic hospital and The Chief military clinical center № 432.

Application field: otorhinolaryngology.

Подписано в печать 08.09.10. Формат 6084/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,13. Тираж 60 экз. Заказ 543.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.