Медицинский университет удк 616.34–007.272–089.819.2 коротков сергей владимирович энтеропротекторы и раннее послеоперационное энтеральное питание в комплексном лечении кишечной непроходимости авторефе

ЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.34–007.272–089.819.2 Коротков Сергей Владимирович ЭНТЕРОПРОТЕКТОРЫ И РАННЕЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.27 – хирургия Минск 2008 1 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицин ский университет» и УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска.

Научный руководитель: Третьяк Станислав Иванович, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Госу дарственной премии Республики Беларусь, заведующий 2-й кафедрой хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Научный консультант: Кирковский Валерий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением экстракорпоральных методов детоксикации УЗ «9-я городская клиниче ская больница» г. Минска Официальные оппоненты: Завада Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неотложной хирургии ГУО «Бело русская медицинская академия последип ломного образования» Кипель Валерий Сергеевич, доктор меди цинских наук, доцент 1-й кафедры хирурги ческих болезней УО «Белорусский государ ственный медицинский университет» Оппонирующая организация: УО «Гомельский государственный ме дицинский университет» Защита состоится 23 апреля 2008 года в 14.00 на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.05 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержин ского, 83 (тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_» _ 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций канд. мед. наук, доцент А. С. Ластовка Введение Неудовлетворительные результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) различной этиологии во многом обусловлены разви тием в послеоперационном периоде синдрома энтеральной недостаточности (СЭН), проявляющегося стойким сочетанным нарушением всех функций желу дочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Гаин Ю.М. и др., 2001;

Костюченко К.В. и др., 2005]. При этом микробная контаминация энтеральной среды и патологическая проницаемость кишечного барьера приводят к нелимитированной транслока ции токсичного кишечного содержимого в кровь с развитием тяжёлой эндоген ной интоксикации, а тонкая кишка в такой ситуации рассматривается как недренируемый гнойник [Попова Т.С. и др., 2002;

Steinberg, S.M., 2003]. Сис темная воспалительная реакция, вынужденное голодание и постагрессивный синдром вследствие оперативного вмешательства приводят к развитию гипер катаболизма и нутриитивной недостаточности, что усугубляет течение заболе вания и повышает риск послеоперационной летальности, которая при возник новении инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности может достигать 80–100% [Чернов В.Н и др., 2004]. Считается, что интубация кишечника, внутрикишечная терапия энтеральной недостаточности и раннее энтеральное питание (РЭП) являются основными составляющими лечения тя жёлых форм илеуса [Лызиков А.Н., 1995;

Хорошилов И.Е., 2000]. Тем не менее, не разработана комплексная методика внутрикишечной одновременной кор рекции как интраинтестинального, так и морфофункционального статуса тон кой кишки, а также не определены сроки начала РЭП при ОКН различной этио логии. Всё это определяет актуальность и научно-практическую значимость на стоящего исследования.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными темами Работа выполнена по плану научных исследований Белорусского государ ственного медицинского университета в рамках задания 2-й кафедры хирурги ческих болезней «Разработка клинико-диагностического и лечебного алгоритма при гепатобилиарной патологии и заболеваниях поджелудочной железы» (1998–2002 гг., № государственной регистрации в УГР НИОКР 1998875).

Работа также проводилась в рамках ГНТП «Лечебно-диагностические тех нологии», раздел «Хирургия», задание 02.10: «Разработать комплекс устройств и методик для поуровневой коррекции нарушений в желудочно-кишечном тракте при заболеваниях органов брюшной полости» (2001–2005 гг., приказ ГКНТ № 53 от 27.02.2001, № государственной регистрации 2002632 от 14.02.2002).

Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острой ки шечной непроходимостью различной этиологии за счёт разработки комплекс ной программы энтеральной терапии и усовершенствования конструкции трёх просветного назогастроинтестинального зонда, обеспечивающих эффективную коррекцию патобиологических нарушений в тонкой кишке и раннюю энтераль ную нутриитивную поддержку.

Задачи исследования:

1. Обосновать методические аспекты постановки и усовершенствовать конструкцию трёхпросветного зонда для назогастроинтестинальной интубации.

2. Оценить влияние внутрикишечного введения энтеропротекторов на интраинтестинальный и морфофункциональный статус тонкой кишки, уровень эндогенной интоксикации и результаты лечения больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости различной этиологии.

3. Установить оптимальные сроки начала раннего энтерального питания и оценить его влияние на нутриитивный статус больных с илеусом различного генеза.

4. Определить клиническую эффективность комплексной программы эн теральной терапии у больных с острой кишечной непроходимостью различной этиологии.

Объект исследования: 187 больных с острой кишечной непроходимостью;

желудочно-кишечное содержимое, кровь, плазма, протоколы УЗИ.

Предмет исследования: влияние энтеропротекторов и раннего энтерально го питания на патобиологические процессы в тонкой кишке и нутриитивный статус больных с илеусом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Повышение эффективности декомпрессии тонкой кишки при илеусе различного генеза возможно за счёт использования новой конструкции трёх просветного зонда для назогастроинтестинальной интубации.

2. Включение энтеропротекторов в программу лечения синдрома энте ральной недостаточности при илеусе различного генеза приводит к ускорению восстановления энтерогематического барьера и нормализации биоценоза инту бированных отделов желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после опера ции, что сопровождается снижением вклада кишечного фактора в развитие эн догенной интоксикации.

3. Применение энтеропротекторов у этих больных способствует ускоре нию сроков восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта более чем в 2 раза и приводит к нормализации метаболических процессов вследствие реализации ранней энтеральной нутриитивной поддержки.

4. Использование комплексной программы интенсивной энтеральной те рапии с включением энтеропротекторов и раннего энтерального питания в ле чении острой кишечной непроходимости различной этиологии приводит к улучшению результатов этой категории больных.

Личный вклад соискателя Автором самостоятельно определены цели и задачи исследования, прове дено планирование всех этапов работы. Соискателем разработана программа энтеральной терапии, проведен сбор данных о больных, обработка клиническо го материала и статистический анализ результатов, выполнены и написаны все разделы диссертации, подготовлены заявки на изобретение и статьи по материалам диссертации. Совместно с соавторами научных статей, д-ром биол.

наук, профессором Юриным В.М и канд. биол. наук, Яковец О.Г., на кафедре физиологии растений БГУ выполнялось изучении токсичности кишечного отделяемого. Совместно с д-ром хим. наук, заведующим лаборатории растворов целлюлозы и продуктов их переработки «НИИ ФХП» БГУ Гриншпаном Д.Д.

разработаны методические аспекты энтерального использования углеволокни стого сорбента «Углесорб». Под руководством канд. мед. наук Руммо О.О. ав тор выполнял оперативные вмешательства и курировал в послеоперационном периоде всех больных основных групп. УЗИ органов брюшной полости выпол нены совместно с д-ром мед. наук Федоруком А.М. на базе Минского консуль тативного диагностического центра. Совместно с Беришвили К.Л., проходяще го стажировку в 2005 году на базе лаборатории гемо- и лимфосорбции ЦНИЛ БГМУ, разработанная программа энтеральной терапии внедрена в клиническую практику на кафедре хирургических болезней № 1 Тбилисского государствен ного медицинского университета. Под руководством научного руководителя д-ра мед. наук, профессора Третьяка С.И. и научного консультанта д-ра мед.

наук, профессора Кирковского В.В. проведен анализ, интерпретация данных и формулировка выводов диссертации, разработаны практические рекомендации.

Апробация результатов диссертации Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Декабрьских чтениях по неотложной хирургии (г. Минск, 2000 г.), на 60 кон грессе Польских хирургов (г. Варшава, 2001 г.), на XII съезде хирургов РБ (г. Минск, 2002 г.), на научно-практической конференции «Современные про блемы энтерального и парентерального питания» (г. Гомель 2002 г.), на научно практической конференции хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), на засе даниях общества хирургов Минска и Минской области (г. Минск, 2004 и 2005 гг.), на юбилейной конференции, посвящённой 200-летию 432 ГКВГ РБ (г. Минск, 2005 г.), на научных сессиях по хирургии БГМУ (г. Минск, 2003– 2006 гг.).

Опубликованность результатов По теме диссертационного исследования опубликовано 3 статьи в рецен зируемых журналах Республики Беларусь (общий объём 1,4 авторских листа) и 2 статьи в зарубежных журналах (общий объём 1,1 авторских листа);

18 печат ных тезисных работ в материалах съездов и научных конференций. Получен патент РБ № 2151 от 27.12.2004 «Зонд трёхпросветный для назогастроинтести нальной интубации».

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 41 рисунок. Состоит из введения, общей характеристики работы, глав собственных исследований, заключения, списка литературных источников и приложения. В работе приводится 242 литературных источника отечествен ной и зарубежной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование было проведено у 187 больных с ОКН различной этиологии, которые находились на лечении в УЗ «9 ГКБ» г. Минска с 2000 по 2006 гг.

Средний возраст пациентов составил 49,9±5,2 лет (16–92), мужчин было (63%), женщин – 70 (37%).

Группу сравнения составили 38 больных с ОКН различной этиологии.

Средний возраст 50,1±2,3 лет. Мужчин было 23, женщин 15. Назогастроинте стинальная интубация этим пациентам выполнялась трёхпросветным зондом.

Один канал такого зонда дренирует желудок и двенадцатиперстную кишку, второй тощую, третий – подвздошную. Наряду с базовой терапией, больным проводилась внутрикишечная терапия, направленная на коррекцию интраинте стинального статуса по ранее разработанной методике, согласно которой для деконтаминации интубированных отделов ЖКТ во время операции, сразу же после постановки зонда и удаления кишечного содержимого, во все каналы вводилось по 100 мл гипохлорита натрия (NaOCl) в концентрации 780 мг/л. Для реализации лечебного эффекта NaOCl каналы зонда перекрывались на 30 ми нут, по истечении которых осуществлялся свободный отток обработанного ги похлоритом натрия кишечного отделяемого в течение последующих 30 минут.

После чего, для снижения токсичности кишечного содержимого, выполнялась энтеросорбция. Для этого использовали энтеросорбент «Белосорб», который доставлялся в тощую и подвздошную кишку после удаления кишечного содер жимого с ранее введённым NaOCl. «Белосорб» вводился в тощую и подвздош ную кишку в дозе из расчета 0,3 г сорбента на 1 кг массы больного в сутки в 100 мл крахмального геля во 2 и 3 каналы трёхпросветного зонда, с экспозици ей 30 минут. Затем каналы зонда открывались и осуществлялся пассивный си фонный дренаж интубированных отделов кишечника в течение 30 минут. После проведения энтеросорбции с последующей эвакуацией содержимого интубиро ванных отделов с «Белосорбом», для восстановления нормального биоценоза микрофлоры тонкой кишки вводился бактериальный препарат «Бактолакт» – по 5 биодоз в тощую и подвздошную кишку на 30 минут. Комплекс внутрикишеч ной терапии проводили 2 раза в сутки через 12 часов до удаления зонда.

Первую основную группу исследования – группу энтеропротекторов – составили 18 больных, у которых методика коррекции интраинтестинального статуса тонкой кишки была дополнена энтеральным введением энтеропротек торов с целью восстановления морфофункционального статуса тонкой кишки.

Средний возраст в группе 47,3±2,8 лет. Мужчин было 13, женщин 5. У этих пациентов для подавления избыточной бактериальной обсеменённости ЖКТ применялись озонированные физиологические растворы хлорида натрия (NaCl).

Препарат вводился в концентрации 4 мг/л по 200 мл в каждый канал зонда с экспозицией 30 минут. Включение озонированных растворов в комплексную энтеральную терапию связано с тем, что в отличие от гипохлорита натрия, они наряду с противомикробным эффектом оказывают и цитопротекторное дейст вие на кишечную стенку – антигипоксическое и антиоксидантное [Гаин Ю.М.

и др., 2001]. С целью усиления детоксикации энтеральной среды энтеросорбент «Белосорб» заменялся «Углесорбом», который вводили в тощую и подвздош ную кишку в 100 мл физиологического раствора NaCl также на 30 минут.

«Углесорб» применялся в количестве 0,1 г сорбента на 1 кг массы больного в сутки. Основанием для применения «Углесорба» послужило то, что в отличие от «Белосорба», «Углесорб» характеризуется способностью самопроизвольно диспергироваться с образованием устойчивой суспензии, не нарушающей реологических свойств химуса, что обуславливает его высокий сорбционный потенциал и значительно упрощает введение в зонд. Также, для введения «Уг лесорба» в зонд не требуется специального приготовления крахмального геля [Гриншпан Д.Д., 2005]. После эвакуации обработанного энтеросорбентом ки шечного содержимого для коррекции дисбиоза энтеральной среды в тощую и подвздошную кишку вводили по 5 биодоз «Бактолакта». Совместно с бакте риальным препаратом для коррекции морфофункционального статуса тонкой кишки использовались специфические нутриенты энтероцитов – энтеропротек торы – глутамин, аргинин и 3- жирные кислоты. Они вводились в тощую и подвздошную кишку в дозах: глутамин – 20 г/сутки, аргинин – 10 г/сутки, 3- жирные кислоты – 100 г/сутки [Попова Т.С. и др., 2002]. Комплекс внутри кишечной терапии проводили 2 раза в сутки через 12 часов до удаления зонда.

Вторую основную группу исследования – группу энтерального питания – составили 52 больных, у которых был изучен характер лечебного действия раз работанной комплексной программы энтеральной терапии, включающей мето дику коррекции интраинтестинального и морфофункционального статуса тон кой кишки и методику раннего энтерального питания. Средний возраст соста вил 52,3±2,7 лет. Мужчин было 30, женщин 22. Коррекцию интраинтестиналь ного и морфофункционального статуса тонкой кишки осуществляли по методи ке, которая применялась в первой основной группе больных. В качестве смесей для энтерального питания, использовались элементные сбалансированные смеси [Попова Т.С. и др., 2002]. Питание начинали с момента восстановления всасывающей способности тонкой кишки. Смеси вводились во 2-й канал трёх просветного зонда (в тощую кишку). В первые сутки вводили 500 мл смеси, во вторые 1000 мл, в третьи – 1500 мл, с четвёртых – 2000 мл и более. В первые сутки смеси водились со скоростью 50 мл/час, каждые последующие сутки скорость введения увеличивалась на 25 мл/час, максимально – до 125 мл/час [Завада Н.В., 2005].

Для обоснования целесообразности включения озонированных растворов в комплексную программу энтеральной терапии, было изучено их влияние на микробный статус тонкой кишки у 20 больных, которым в послеоперационном периоде внутрикишечно с помощью трёхпросветного зонда вводились только озонированные растворы. Средний возраст в группе составил 53,4±5,6 лет.

Мужчин было 14, женщин 6. Сравнительную оценку лечебного эффекта озони рованных растворов проводили с 20 больными, у которых в послеоперацион ном периоде внутрикишечно применялся только гипохлорит натрия. Средний возраст в этой группе составил 51,1±2,9 лет, мужчин было 12, женщин 8, Для обоснования целесообразности включения энтеросорбента «Угле сорб» в комплексную программу энтеральной терапии, было изучено его влия ние на токсичность содержимого тонкой кишки у 21 больного. Средний возраст в группе составил 49,7±3,9 лет. Мужчин было 13, женщин 8. Сравнение эффек тивности энтеросорбции «Углесорбом» проводили с 18 больными, у которых внутрикишечно в послеоперационном периоде использовался только энтеро сорбент «Белосорб». Средний возраст в группе составил 46,9±2,8 лет, мужчин было 12, женщин 6.

Характер патологии и оперативных вмешательств, возраст, распределение по полу и тяжесть состояния пациентов при поступлении в группах больных были примерно одинаковы.

Для объективной оценки тяжести состояния больных была выбрана про гностическая шкала Goris. Эта шкала широко используется во всём мире для оценки тяжести полиорганной дисфункции [J. Le Mee et al., 2001].

В изучении эффективности разработанной методики энтеральной терапии использовались следующие методы исследования:

Лабораторный. Исследование общего анализа крови и мочи, биохимиче ского анализа крови проводилось по стандартным методикам. Уровень транс феррина в плазме определяли на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab (Финляндия) с использованием фирменных реагентов. О степени выраженности эндогенной интоксикации судили по уровню средних молекул в плазме крови [Моин В.М., 1989]. Изучение всасывающей способности тонкой кишки определяли с помощью D(+)-ксилозного теста [Виноградова М.А., 1968].

Лабораторные анализы выполнены на базе диагностической лаборатории УЗ «9 ГКБ» г. Минска и лаборатории гемо- и лимфосорбции ЦНИЛ БГМУ.

Микробиологический. Количественный и качественный состав микрофло ры желудка и тонкой кишки определяли по методу Ф.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской с использованием анаэростата [Красноголовец В.Н., 1989].

Исследование проведено в бактериологической лаборатории УЗ «9 ГКБ» г. Минска.

Электрофизиологический. Для изучения токсичности кишечного содер жимого использовали микроэлектродный метод измерения электрофизиологи ческой реакции растительной клетки, позволяющий осуществлять прижизнен ный контроль мембранотропных эффектов различных соединений и биологиче ских жидкостей [Юрин В.М., 1977]. Исследование выполнено на кафедре фи зиологии растений БГУ.

Рентгенологический. В рентгенологическом отделении УЗ «9 ГКБ» г. Минска в дооперационном и раннем послеоперационном периоде выполня лась обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.

Инструментальный. С помощью аппарата УЗИ Philips HDI 5000 в абдоми нальном режиме оценивали динамику изменения толщины стенки тощей и под вздошной кишки [M. Gebel, 1999]. Исследование выполнено на базе отделения ультразвуковой диагностики Минского городского консультативного центра.

Статистический. Для статистического анализа полученных в работе результатов был использован программный пакет SPSS 11 и STATISTICA 6, для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации поставленных в работе цели и задач была усовершенство вана конструкция трёхпросветного назогастроинтестинального зонда (патент РБ № 2151 от 27.12.2004), позволившая избежать неблагоприятных последст вий и трудностей, возникающих при выполнении назогастроинтестинальной интубации. Такие новые конструктивные особенности зонда, как олива ориги нальной конструкции, состоящая из двух цилиндров гантелевидно соединенных между собой, сделали дистальную часть зонда мобильной, что облегчило его проведение по забрюшинной части двенадцатиперстной кишки и через flexura duodenojejunalis;

отсутствие дополнительных утолщений по ходу зонда, кото рые ранее предназначались для захвата за зонд через стенку кишки, не вызыва ло травматизацию слизистых;

а наличие металлической струны на всём протя жении зонда придавало ему дополнительную упругость, предотвращало пере гибы и скручивания, что исключило нарушение проходимости зонда во время проведения энтеральной терапии. Один канал такого зонда предназначен для дренирования желудка и двенадцатиперстной кишки, второй – тощей, третий – подвздошной. Это позволило изучить характер патобиологических нарушений на различных уровнях ЖКТ и, в зависимости от выявленных нарушений, про водить их патогенетическую адресную коррекцию.

Изучение количественного состава микрофлоры в различных отделах ЖКТ во время операции показало, что число микроорганизмов в 1 мл содержи мого превышало нормальный показатель во всех изучаемых отделах более чем в 10 000 раз, и составило в желудке в первой основной группе 3,24106±3, и в группе сравнения – 3,16106±5,1105 КОЕ/мл (Mann-Whitney тест, p0,05), в тощей кишке – 1,3109±3,1108 и 1,4109±3,9108 КОЕ/мл (Mann-Whitney тест, p0,05), в подвздошной кишке – 2,51010±5,3108 и 1,91010±7,1108 КОЕ/мл соответственно (Mann-Whitney тест, p0,05). Начиная с 1 суток и на протяже нии всего раннего послеоперационного периода отмечалась стабильная тенден ция к снижению обсеменённости оделяемого микроорганизмами верхних отде лов ЖКТ, и к моменту извлечения зонда этот показатель в желудке в группе эн теропротекторов составил 0,67102±0,5101 и группе сравнения – 0,59102± 0,3101 КОЕ/мл (Mann-Whitney тест, p0,05), в тощей кишке – 1,9105±7, и 1,2105±5,2103 КОЕ/мл (Mann-Whitney тест, p0,05), и в подвздошной – 5,1106±5,2105 и 7,9106±6,1105 КОЕ/мл соответственно (Mann-Whitney тест, p0,05).

Как показали результаты исследования качественного состава микрофло ры в различных отделах ЖКТ, до операции избыточная обсеменённость тощей и подвздошной кишки была обусловлена гиперколонизацией патогенной и ус ловно-патогенной микрофлорой (Proteus, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella, энтерококки) с подавлением роста сапрофитной.

Тем не менее, уже через сутки после операции прослеживалась положи тельная тенденция в восстановлении нормальных взаимоотношений между са профитными и патогенными микроорганизмами, сохраняющаяся на протяже нии всего послеоперационного периода. При этом, при применении озониро ванных растворов была отмечена более интенсивная нормализация соотноше ния количества сапрофитов и патогенных штаммов микроорганизмов, чем при использовании гипохлорита натрия.

Клиническое значение качественного состава микрофлоры содержимого тонкой кишки состояло в том, что характер дисбиоза оказывал влияние на возникновение осложнений в течение заболевания. Такая зависимость была выявлена между КОЕ лакто/бифидобактрий и возникновением послеопераци онных пневмоний. Так, КОЕ лакто/бифидобактреий спустя 4 суток внутрики шечной терапии было достоверно меньше у пациентов с пневмониями, 3,1104±3,9103 КОЕ/мл, чем у пациентов без этого осложнения, 1,5107±9,2106 КОЕ/мл (Mann-Whitney тест, p=0,04). Также была выявлена тенденция к увеличению балла тяжести по шкале Goris у больных с увеличени ем обсемененности кишечного содержимого патогенной микрофлорой (коэф фициент Спирмена, =0,44;

p=0,06).

Изучение кишечного содержимого на тест-объекте Nitella flexillis свиде тельствовало об его высокой токсичности, что составило в тощей кишке в пер вой основной группе 48±4 мВ и 49±4 мВ группе сравнения (Mann-Whitney тест, p0,05). Применение «Углесорба» приводило к достоверному более интенсив ному снижению токсичности по сравнению с «Белосорбом». Так, через 5 суток от начала проведения внутрикишечной терапии по предложенной схеме ток сичность содержимого составила в первой основной группе 22±3 мВ, а в группе сравнения – 26±3 мВ (Mann-Whitney тест, p0,05). Аналогичная динамика про цесса прослеживалась и в подвздошной кишке.

Корреляционный анализ показал сильную зависимость между уровнем токсичности и бактериальной обсемененностью химуса (коэффициент Спирме на, =0,45;

p=0,007). При этом, показатель регресса уровня токсичности у паци ентов с интраабдоминальными осложнениями был ниже – 23,9±0,19 мВ по сравнению с пациентами без таких осложнений – 25±0,2 мВ (Mann-Whitney тест, p=0,2).

Оценку морфологических изменений кишечной стенки изучали при УЗИ.

Через сутки после операции, толщина стенки тощей кишки при использовании энтеропротекторов составила 6,2±1,1мм, и была достоверно меньше чем в группе сравнения, 7,7±1,4 мм (Mann-Whitney тест, p0,01). Через 2 суток после операции была отмечена такая же тенденция, толщина стенки тощей кишки в первой основной группе составила 4,2±0,7 мм и была достоверно меньше чем в группе сравнения, 6,1±0,9 мм (Mann-Whitney тест, p0,01). Через 3 суток сохра нялось такое же отличие между группами: толщина стенки кишки в группе сравнения составила 5,1±0,8 мм, а при использовании энтеропротекторов нор мализовывалась и составила 3,3±0,4 мм (Mann-Whitney тест, p0,01). Нормали зация толщины кишечной стенки в группе сравнения происходила лишь через 5 суток, что было на 2 суток позже, чем в группе энтеропротекторов. Характер и динамика изменения структуры подвздошной кишки имели схожий характер с тощей кишкой.

Клиническое значение изменений толщины стенки тонкой кишки состояло в том, что у пациентов с септическими осложнениями показатель динамики регресса толщины стенки тонкой кишки за 3 суток внутрикишечной терапии был значительно и достоверно ниже, 2,6±0,24 мм, чем у пациентов без этих ос ложнений, 3,2±0,31 мм (Mann-Whitney тест, p=0,004).

Определение всасывающей способности тощей кишки при помощи D(+)-ксилозного теста показало, что через сутки после операции в группе энте ропротекторов процессы активного транспорта в тощей кишке восстанав ливались до половины нормального показателя, и уровень D(+)-ксилозы в крови при проведении теста составил 0,65±0,12 ммоль/л, что значительно и достоверно превышало этот показатель в группе сравнения (0,28±0,06 ммоль/л) (Mann-Whitney тест, p0,01). Через 3 суток транспортная функция тощей кишки в группе энтеропротекторов нормализовалась. Нормализация этого показателя в группе сравнения происходило лишь через 5 суток после операции. Клиниче ское значение прироста всасываемости D(+)-ксилозы состояло в том, что уро вень этого показателя был ниже у умерших пациентов, 0,72±0,17 ммоль/л, чем у выживших, 0,825±0,21 (Mann-Whitney тест, p=0,2).

Корреляционный анализ показал, что между всасываемостью D(+)-кси лозы и толщиной стенки тощей кишки имелась выраженная обратная корреляционная зависимость (коэффициент Спирмена, = -0,64;

p0,01), что говорит о взаимосвязи структуры и функции стенки кишки и подтверждает необходимость коррекции морфофункциональных нарушений.

Для оценки эффективности разработанной методики проводили изучение динамики выраженности синдрома эндогенной интоксикации в послеопера ционном периоде по уровню «средних молекул» (СМ) в плазме крови. Наибо лее высокий уровень СМ в обеих группах отмечался до операции, и составил в группе энтеропротекторов 1,08±1,17 г/л и 1,07±1,12 г/л в группе сравнения (Mann-Whitney тест, p0,05). В течение всего раннего послеоперационного пе риода наблюдалось постепенное снижение этого показателя в обеих группах с нормализацией через 4 суток после операции в группе энтеропротекторов, что составило 0,56±0,07 г/л, и через 5 суток в группе сравнения – 0,51±0,06 г/л.

Клиническое значение динамики уровня СМ состояло в том, что умершие пациенты имели достоверно меньшее значение регресса показателя СМ за 4 су ток внутрикишечной терапии, 0,28±0,013 г/л, чем выжившие, 0,4±0,03 г/л (Mann-Whitney тест, p=0,02).

При этом, уровень СМ за 4 суток проведения внутрикишечной терапии в основной группе снижался более интенсивно, 0,56±0,06 г/л, чем в группе срав нения, 0,63±0,04 г/л (Mann-Whitney тест, p=0,001). Такие результаты свидетель ствовали о значительном уменьшении процессов транслокации токсичного со держимого тонкой кишки в кровь вследствие восстановления целостности эн терогематического барьера в ранние сроки после операции. Это заключение было подтверждено результатами проведенных в работе морфофункциональ ных тестов.

Корреляционный анализ показал отсутствие связи между показателем ди намики уровня токсичности кишечного химуса (разница исходной и конечной токсичности за период лечения) и показателем динамики уровня СМ (разница исходного и конечного уровня СМ за период лечения) в плазме крови в группе энтеропротекторов (коэффициент Спирмена, =0,09;

p=0,5;

рисунок 1).

y = 0,3461+0,0016*x 0, Динамика уровня СМ за период лечения 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, Коэффициент Спирмена r = 0,09 ;

p = 0, 0, 0, 0, 0, 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Динамика уровня токсичности за период лечения Рисунок 1 – Зависимость между динамикой уровня СМ в плазме крови и динамикой уровня токсичности содержимого тонкой кишки Данный анализ свидетельствовал, что проводимая внутрикишечная тера пия прерывала патогенетическую связь между выраженностью токсичности со держимого кишки и степенью эндотоксикоза и, следовательно, способствовала восстановлению энтерогематического барьера.

Проведенные исследования показали, что проводимая внутрикишечная те рапия с использованием энтеропротекторов способствовала снижению степени выраженности эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, уменьшала риск развития интраабдоминальных и септических осложнений, послеоперационных пневмоний, что привело к сокращению сроков нахождения больных в хирурги ческом стационаре с 24,4±2,8 до 20,3±2,2 суток (Wald-Wolfowitz тест, p=0,046).

Летальность в группе энтеропротекторов составила 5,6% и была меньше чем в группе сравнения 7,9%, хотя разница и не достигла достоверного уровня (Log-rank тест p = 0,7).

Как показали результаты исследования морфофункционального статуса тонкой кишки у больных с ОКН, в лечении которых применялась комплексная методика коррекции синдрома энтеральной недостаточности, включающая эн теропротекторы, восстановление активного транспорта в тощей кишке проис ходило уже через 24 часа после операции. Учитывая это обстоятельство, было принято решение изучить возможности лечебного действия раннего послеопе рационного энтерального питания. В качестве смесей для энтерального пита ния, использовались элементные диеты, усвоение которых минует фазу полост ного и пристеночного пищеварения и происходит на уровне мембранного и клеточного этапов. Смеси для энтерального питания начинали вводить со 2-х суток после операции во 2-й канал трёхпросветного зонда (непосредственно в тощую кишку). Оценку нутриитивного статуса в процессе лечения осуществля ли по уровню лабильных белков плазмы крови с коротким периодом полурас пада (трансферрин – Т 8 дней и альбумин – Т 20 дней), а также по уровню общего белка [Лейдерман И.Н., 2002].

Анализ показателей уровня общего белка в первые сутки после операции свидетельствовал о катаболической направленности обмена веществ. Через су тки после операции отмечалось значительное снижение уровня общего белка в группе энтерального питания до 52,2±3,6 г/л, и до 51,8±3,8 г/л в группе сравне ния (Mann-Whitney тест, p0,05). Через 2 суток после операции в группе энте рального питания происходило снижение этого показателя до 50,6±3,3г/л, а в группе сравнения снижение уровня общего белка было более интенсивным, что составило 47,0±3,2 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05). Через 3 суток после опера ции на фоне энтерального питания отмечалось увеличение общего уровня про теинов плазмы крови до 55,95±3,8 г/л с сохранением тенденции к росту этого показателя в последующие сутки. В группе сравнения, в эти сроки отмечалась лишь стабилизация уровня этого показателя. Через 5 суток после операции происходило значительное увеличение уровня общего белка во второй основ ной группе до 60,3±5,2 г/л, что было достоверно выше, чем в группе сравнения, 53,7±3,1 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05).

Такая же тенденция была получена при изучении показателя прироста уровня белка плазмы крови за период внутрикишечной терапии, отражающая эффективность проводимой терапии по отношению к ней. Прирост белка был достоверно и значительно выше при проведении энтерального питания, 8,1±1,1 г/л, по сравнению с группой сравнения, где применялась только коррек ция интраинтестинального статуса, 1,9±0,81 г/л (Mann-Whitney тест, p0,01).

Аналогичная динамика показателя была выявлена и при изучении альбу мина. Уровень альбумина в плазме крови снижался в обеих группах в течение первых двух суток после операции, и составил в группе энтерального питания через сутки после операции 28,5±3,1 г/л и через 2 суток – 27,8±2,9 г/л. В группе сравнения уровень альбумина плазмы крови через сутки после операции был 28,4±3,2 г/л, а через 2 суток – 25,5±2,7 г/л. Через 3 суток после операции на фо не энтеральной нутриитивной поддержки этот показатель начинал увеличи ваться, и составил 29,1±3,3 г/л, в то время как в группе сравнения тенденции к росту этого показателя не наблюдалась. Через 5 суток после операции уровень альбумина в крови в группе с энтеральным питанием, 32,4±3,3 г/л, был досто верно выше, чем в группе сравнения, 26,5±2,7 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05).

Прирост уровня альбумина через 5 суток комплексной внутрикишечной терапии составил 3,9±0,24 г/л, а в группе сравнения имел место регресс этого показателя – -1,9±0,34 г/л (Mann-Whitney тест, p0,01).

При сравнительном анализе данных трансферрина оказалось, что через сутки после операции этот показатель снижался до 1,37±0,13 г/л в группе с эн теральным питанием и до 1,34±0,12 г/л в группе сравнения (Mann-Whitney тест, p0,05). Через 2 суток после операции этот показатель в группе энтерального питания оставался стабильным, что составило 1,35±0,11 г/л, в то время как в группе сравнения через 2 суток после операции концентрация трансферрина продолжала снижаться и была 1,24±0,09 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05).

В дальнейшем, применение раннего энтерального питания также обуславливало положительную тенденцию роста уровня трансферрина, который через 3 суток после операции составил 1,57±0,13 г/л, в то время как в группе сравнения – 1,19±0,14 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05). Через 5 суток концентрация этого белка в плазме крови была 1,75±0,22 г/л, а группе сравнения – 1,37±0,16 г/л (Mann-Whitney тест, p0,05).

Показатель прироста уровня трансферрина за период лечения был досто верно и значительно выше в группе энтерального питания, 0,37±0,042 г/л, чем в группе сравнения, 0,03±0,0029 г/л (Mann-Whitney тест, p0,01).

Клиническое значение показателя общего белка состояло в том, что при поступлении уровень его коррелировал с выраженностью полиорганной дис функции (коэффициент Спирмена, = - 0,24;

p=0,01). С другой стороны, исход ный уровень белка плазмы крови был достоверно и значительно ниже у умер ших пациентов, 58,5±2,1 г/л, чем у выживших, 70±3,6 г/л (Mann-Whitney тест, p=0,007). Такая же зависимость вероятности летального исхода была получена для уровня общего белка на 5 сутки проводимой терапии: у выживших этот по казатель был 61,4±4,3 г/л, у умерших составил 46,2±3,1 г/л (Mann-Whitney тест, p=0,002).

Изучение уровня альбумина в зависимости от исхода болезни показало ту же тенденцию. Так уровень его был достоверно ниже у умерших, 23,8±1,8 г/л, чем у выживших, 26,5±2,7 г/л, больных (Mann-Whitney тест, p=0,03). Также бы ла получена тенденция к снижению значения прироста альбумина за период внутрикишечной терапии до 0,1±0,009 г/л у пациентов с септическими ослож нениями по сравнению с 1,9±0,17 г/л у пациентов без осложнений (Mann Whitney тест, p=0,2).

Выявленная тенденция влияния уровня белка и альбумина на результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью сохранялась и при изу чении показателя трансферрина.

Клиническая эффективность комплексной энтеральной терапии состояла в том, что применение энтеропротекторов привело к достоверному сокращению сроков лечения больных с ОКН различной этиологией с 24,4±2,8 до 20,3±2, суток, а применение энтеропротекторов с энтеральным питанием привело к до полнительному достоверному сокращению сроков лечения до 15,7±1,6 суток (Kruskal-Wallis ANOVA тест, p= 0,0013;

рисунок 2).

Kruskal-Wallis ANOVA тест p=0, Срок лечения, дни Среднее Ст. ошибка Ст. отклонние группа группа группа сравнения энтеропротекторы энтеропротекторы + энтеральное питание Рисунок 2 – Среднее значение длительности лечения в трёх изучаемых группах Выживаемость в изучаемых группах составила 92,11%, 94,44% и 94,23% (Log-rank тест p = 0,6).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Использование разработанного трёхпросветного зонда позволило дос тичь адекватной декомпрессии кишечника и избежать всего спектра её возмож ных неблагоприятных последствий и осложнений, которые возможны при ис пользовании зондов других конструкций, а также провести изучение характера патобиологических нарушений в интубированных отделах желудочно-кишеч ного тракта и, в зависимости от выявленных отклонений, выполнить их адек ватную коррекцию [5, 7, 9, 23].

2. Применение комплексной методики энтеральной терапии обеспечива ло эффективную коррекцию интраинтестинального статуса тонкой кишки, что снизило вклад «кишечного фактора» в формирование синдрома эндогенной ин токсикации. Применение энтеропротекторов у этих больных достоверно спо собствовало ускорению более чем в 2 раза сроков восстановления основных функций ЖКТ. В результате, проводимая внутрикишечная терапия препятство вала прогрессированию полиорганной дисфункции и снижала риск развития послеоперационных пневмоний, интраабдоминальных и септических осложне ний, что улучшило результаты лечения больных с ОКН и позволило снизить послеоперационную летальность с 7,9% до 5,6% и сроки нахождения в стацио наре с 24,4±2,8 до 20,3±2,2 суток [2, 4, 8, 10, 15, 16, 17, 21].

3. При выборе метода нутриитивной поддержки приоритетным является энтеральное питание. Восстановление всасывающей способности тонкой кишки через сутки после операции на 50% позволило реализовать методику раннего энтерального питания, что обеспечило эффективную коррекцию нутриитивного статуса у больных с илеусом различного генеза [3, 6, 12, 13, 18, 20, 24].

4. Купирование белковой недостаточности у этой категории больных снижало выраженность полиорганной дисфункции, риск развития септических осложнений и вероятность летального исхода. Использование комплексной программы энтеральной терапии позволило улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью и снизить послеоперационную летальность с 7,9% до 5,7% и длительность стационарного лечения с 24,4±2, до 15,7±1,6 суток [1, 11, 14, 19, 22].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При острой кишечной непроходимости в случае наличия показаний к дренированию кишечника, назогастроинтестинальную интубацию целесообразно выполнять трехпросветным желудочно-кишечным зондом («Зонд трёхпросвет ный для назогастроинтестинальной интубации», патент РБ № 2151 от 27.12.2004).

2. После выполнения декомпрессии желудка и тонкой кишки, на опера ционном столе необходимо начинать комплексную программу энтеральной терапии по разработанной схеме:

Время Препарат Место введения Операция – антисептик (NаCl 0,9%+О3) – желудок, тощая и подвздошная кишка 1 час – энтеросорбент «Углесорб» – тощая и подвздошная кишка 2 часа – бак. препарат «Бактолакт» – тощая и подвздошная кишка – энтеропротекторы (3- ЖК, – тощая и подвздошная кишка глу, арг) 12 часов – антисептик – желудок, тощая и подвздошная кишка 13 часов – энтеросорбент – тощая и подвздошная кишка 14 часов – бак. препарат – тощая и подвздошная кишка – энтеропротекторы – тощая и подвздошная кишка 15 часов – энпит (при положительном – тощая кишка тесте с D(+)-ксилозой, УЗИ) 24 часа – антисептик желудок, тощая и подвздошная кишка Озонированные физиологические растворы NаCl вводятся в каждый канал зонда в концентрации 4 мг/л по 200 мл;

«Углесорб» вводится в тощую и под вздошную кишку в 100 мл физиологического раствора NаCl в дозе из расчёта 0,1 г сорбента на 1 кг/сутки;

«Бактолакт» назначается по 5 биодоз в тощую и подвздошную кишку совместно с энтеропротекторами: глутамин – 20 г/сутки, аргинин – 10 г/сутки, 3- жирные кислоты – 100 г/сутки. Препараты вводятся в последовательности, указанной на схеме, через 12 часов. После введения пре парата в зонд, каналы перекрываются на 30 минут, после чего осуществляется пассивный сифонный дренаж интубированных отделов кишечника в течение последующих 30 минут.

3. В качестве источника 3-омега жирных кислот возможно применение льняного масла, обладающего наряду с цитопротекторным эффектом и обвола кивающим свойством, что позволяет ускорить восстановление энтерогематиче ского барьера за счёт уменьшения его контакта с токсичным кишечным содер жимым.

4. Критерием начала раннего энтерального питания служат: концентра ция D(+)-ксилозы в крови не менее 0,7 ммоль/л при проведении D(+)-ксилоз ного теста или толщина стенки тощей кишки при УЗИ не менее 6 мм.

5. Для энтерального питания необходимо использовать элементные смеси. Энпит вводится во 2-й канал трёхпросветного зонда (в тощую кишку).

В первые сутки с начала энтерального питания вводится 500 мл смеси, в после дующие – 1000 мл, далее – 1500 мл и 2000 мл в четвёртые сутки. В первые сутки смеси необходимо вводить со скоростью 50 мл/час, каждые последующие сутки скорость введения увеличивалась на 25 мл/час.

6. Коррекцию СЭН целесообразно проводить до появления продуктивной кишечной перистальтики, после чего трёхпросветный зонд удаляется. Если интубация кишечника выполняется по поводу спаечной кишечной непроходи мости, то зонд целесообразно удалить через 6 суток после операции в связи с необходимостью создания каркаса для интубированной тонкой кишки.

При этом, после восстановления пассажа по ЖКТ у больных со спаечной кишечной непроходимостью, все каналы зонда перекрываются на постоянное время, и зондовое питание осуществляется через желудочный канал сбаланси рованными полимерными смесями.

СПИСОК РАБОТ АВТОРА Статьи в журналах 1. Обоснование и эффективность раннего энтерального питания у боль ных с острой кишечной непроходимостью различной этиологии / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 84–85.

2. Оценка эффективности комплексной методики энтеральной терапии при острой кишечной непроходимости различной этиологии с помощью тест объекта Nitella Fleхillis / К.Л. Беришвили, О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Georgian Medical News. – 2005. – Vol. 129, № 12. – P. 7–11.

3. Оценка эффективности методики коррекции морфофункционального статуса тонкой кишки при острой кишечной непроходимости различного генеза с помощью тест-объекта Nitella Fleхillis / С.В. Коротков, О.О. Руммо, В.В. Кир ковский, С.И. Третьяк, В.М. Юрин, Д.Д. Гриншпан, О.Г. Яковец // Медицин ский журнал. – 2006. – № 1. – С. 55–57.

4. Энтеропротекторы в лечении синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости различной этиологии / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.М. Федорук, С.В. Коротков // Медицинский журнал. – 2006. – № 2. – С. 84–86.

5. Correction of enteral insufficiency syndrome at ileus of different genesis / К. Berishvili, V. Kirkovski, S. Tretiak, О. Rummo, A. Fedoruk, S. Korotkov // An nals of biomedical research and education. – 2005. – Vol. 5, № 4. – P. 247–250.

Статьи в научных сборниках и материалах конференций 6. Влияние энтеропротекторов на время начала раннего послеоперацион ного энтерального питания в лечении кишечной непроходимости / С.В. Корот ков, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, О.О. Руммо // Современные проблемы эн терального и парентерального питания. Редкол.: А.Н. Лызиков [и др.]. – Гомель, 2002. – С. 36–39.

7. Зонд для раздельной декомпрессии желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости и перитоните / В.В. Кирковский, О.О. Руммо, С.В. Коротков // Актуальные вопросы современной медицины. Часть 1.

Под ред. С.Л. Кабака. – Минск, 2001. – С. 186–189.

8. Коррекция дисбактериоза в условиях раздельной декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости и перитоните / О.О. Руммо, В.В. Кир ковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Декабрьские чтения по неотложной хи рургии. Под ред. Г.П. Шороха. – Минск, 2000. – Т. 5. – С. 86–90.

9. Коррекция интраабдоминальной гипертензии при абдоминальном сепсисе / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.М. Федорук, С.В. Ко ротков // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направ ления в медицине. Материалы всеармейской международной конференции к 200-летию 432 ГВКГ. Под ред. В.В. Бордакова. – Минск, 2005. – С. 741–742.

10. Коррекция патобиологических нарушений в желудочно-кишечном тракте при остром деструктивном панкреатите / В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, О.О. Руммо, Ю.В. Слободин, С.В. Коротков // Актуальные вопросы гнойно септической хирургии. Материалы XXIV пленума ассоциации белорусских хи рургов. Под ред. С.И. Леоновича. – Минск, 2004. – С. 25–27.

11. Коррекция синдрома гиперметаболизма при острой кишечной непро ходимости / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков, А.М. Федорук // Скорая медицинская помощь. – С.-Петербург, 2004. – № 3. – С. 123–124.

12. Оценка всасывающей способности тонкой кишки с использованием D(+)-ксилозного теста в лечении кишечной непроходимости и перитонита / В.В. Кирковский, О.О. Руммо, С.В. Коротков, Г.А. Лобачёва // Современные проблемы энтерального и парентерального питания. Редкол.: А.Н. Лызиков [и др.]. – Гомель, 2002. – С. 29–31.

13. Применение комплексной программы энтеральной терапии в лечении абдоминального сепсиса / В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, О.О. Руммо, Г.А. Ло бачёва, С.В. Коротков // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях», Т. 1. – Гомель, 2006. – С. 190–191.

14. Раннее энтеральное питание в лечении кишечной непроходимости и перитонита / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.В. Коротков // Современные про блемы энтерального и парентерального питания. Редкол.: А.Н. Лызиков [и др.]. – Гомель, 2002. – С. 94–96.

15. Роль апоптоза в патогенезе кишечной непроходимости и перитонита / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Декабрьские чте ния по неотложной хирургии. Под ред. Г.П. Шороха. – Минск, 2000. – Т. 5. – С. 31–34.

16. Роль апоптоза в патогенезе кишечной непроходимости и перитонита / В.В. Кирковский, С.В. Коротков, А.С. Портянко // Патоморфология опухолей и инфекционных заболеваний человека. Редкол.: М.К. Недзьведь [и др.]. – Минск, 2000. – С. 83–84.

Тезисы докладов 17. Видовой состав кишечной микрофлоры в условиях раздельной деком прессии тонкой кишки при кишечной непроходимости / О.О. Руммо, В.В. Кир ковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Материалы третьего российского науч ного форума «Хирургия 2001». – Москва, 2001. – С. 284–285.

18. Комплексное лечение абдоминального сепсиса / В.В. Кирковский, С.Б. Синило, О.О. Руммо, С.В. Коротков // Материалы третьего российского научного форума «Хирургия 2001». – Москва, 2001. – С. 173–175.

19. Коротков, С.В. Влияние раннего послеоперационного энтерального питания на трофический статус больных, оперированных по поводу острой ки шечной непроходимости различного генеза / С.В. Коротков // VIII Республи канская научно-техническая конференция студентов и аспирантов. – Минск, 2003. – С. 173.

20. Коррекция внутрикишечного статуса в комплексном лечении больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // Актуальные проблемы современной медицины. Международный хирургиче ский конгресс. – Москва, 2003. – С. 117.

21. Коррекция дисбактериоза при кишечной непроходимости различного генеза / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.Е. Мерзляков, С.В. Ко ротков // IХ Всероссийский съезд хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 207–208.

22. Оценка эффективности коррекции синдрома энтеральной недостаточ ности при абдоминальном сепсисе / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Треть як, А.М. Федорук, С.В. Коротков // 4-я Всеармейская международная конфе ренция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». – Москва, 2004. – С. 77.

23. Поуровневая коррекция патобиологических нарушений в желудочно кишечном тракте при заболеваниях органов брюшной полости / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, С.В. Коротков // XII съезд хирургов Республики Беларусь. – Минск, 2002. – С. 273–274.

24. Inhibitors of apoptosis in the correction of the intraintestinal status in case of peritonitis / O.O. Rummo, V.V. Kirkovskiy, S.I. Tretyak, I.M. Rovdo, S.V. Korotkov // The 60th Jubilee Congress of the Association of Polish Surgeons. – Warszawa, 2001. – Р. 327.

Патент Зонд трехпросветный для назогастроинтестинльной интубации: пат.

№ 2151 Респ. Беларусь, МПК 7 А 61М 25/14 / В.В. Кирковский, О.О. Руммо, С.И. Третьяк, С.В. Коротков;

заявитель Бел. гос. мед. ун-т – № u 20040633;

заявл. 27.12.2004;

опубл. 01.06.2005 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтэлектуал.

уласнасцi. – 2005. – Т. 46, № 3. – Ч. 2. – С. 23.

РЭЗЮМЭ Караткоў Сяргей Уладзiмiравiч Энтэрапратэктары i ранняе пасляаперацыйнае энтэральнае харчаванне ў комплексным лячэннi кiшэчнай непраходнасцi Ключавыя словы: кiшэчная непраходнасць, перытанiт, энтэральная недастатковасць, назагастраiнтэстынальная iнтубацыя, энтэрапратэктары, энтэральнае харчаванне.

Аб’ект даследавання: 187 хворых з вострай кiшэчнай непраходнасцю рознай этыялогii.

Метады даследавання: лабараторны, мiкрабiялагiчны, электрафiзiялагiчны, рентгеналагiчны, iнструментальны, статыстычны.

Мэта працы: палепшыць вынiкi лячэння хворых з вострай кiшэчнай непраходнасцю рознай этыялогіі за кошт распрацоўкi комплекснай праграмы энтэральнай тэрапii i ўдасканалення канструкцыi трохпрасветнага назагастраiнтэстынальнага зонда, якiя забяспечваюць эфектыўную карэкцыю патабiялагiчных парушэнняў у тонкай кiшцы i раннюю энтэральную нутрыiтыўную падтрымку.

Атрыманыя вынiкi i iх навiзна: распрацавана новая канструкцыя трохпрасветнага зонда, якая дазволiла пазбегнуць неспрыяльных вынiкаў i цяжкасцей назагастраiнтэстынальнай iнтубацыi. Прымяненне азанiраваных фiзiялагiчных раствораў, вуглевалакнiстага энтэрасарбенту «Вуглесорб», энтэрапратэктараў прывяло да эфектыўнай карэкцыi парушэнняў iнтраінтэстынальнага i морфафункцыянальнага статуса тонкай кiшкi i дазволiла рэалiзаваць методыку энтэральнага харчавання ў раннiм пасляаперацыйным перыядзе. Выкарыстанне комплекснай праграммы энтэральнай тэрапii дазволіла палепшыць вынiкi лячэння хворых з вострай кiшэчнай непраходнасцю рознай этыялогii.

Рэкамендацыi па выкарыстанні: у хiрургiчнай практыцы ў хворых з вострай кiшэчнай непраходнасцю рознай этыялогii, якая суправаджаецца цяжкай энтэральнай недастатковасцю.

Вобласць прымянення: хiрургiя, iнтэнсiўная тэрапiя.

РЕЗЮМЕ Коротков Сергей Владимирович Энтеропротекторы и раннее послеоперационное энтеральное питание в комплексном лечении кишечной непроходимости Ключевые слова: кишечная непроходимость, перитонит, энтеральная не достаточность, назогастроинтестинальная интубация, энтеропротекторы, энте ральное питание.

Объект исследования: 187 больных с острой кишечной непроходимо стью различной этиологии.

Методы исследования: лабораторный, микробиологический, электрофи зиологический, рентгенологический, инструментальный, статистический.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью различной этиологии за счёт разработки комплексной про граммы энтеральной терапии и усовершенствования конструкции трёхпросвет ного назогастроинтестинального зонда, обеспечивающих эффективную коррек цию патобиологических нарушений в тонкой кишке и раннюю энтеральную нутриитивную поддержку.

Полученные результаты и их новизна: разработана новая конструкция трёхпросветного зонда, позволившая избежать неблагоприятных последствий и трудностей назогастроинтестинальной интубации. Применение озонированных физиологических растворов, углеволокнистого энтеросорбента «Углесорб», эн теропротекторов привело к эффективной коррекции нарушений интраинтести нального и морфофункционального статуса тонкой кишки и позволило реали зовать методику энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

Использование комплексной программы энтеральной терапии позволило улуч шить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью раз личной этиологии.

Рекомендации по использованию: в хирургической практике у больных с острой кишечной непроходимостью различной этиологии, сопровождающей ся тяжёлой энтеральной недостаточностью.

Область применения: хирургия, интенсивная терапия.

SUMMARY Korotkov Sergey Vladimirovich Enteroprotectors and early postoperative enteral nutririon in the complex treatment of intestinal obstruction Key words: intestinal obstruction, peritonitis, enteral insufficiency, nasogastrointestinal intubation, enteroprotectors, enteral nutrition.

Object of research: 187 patients with acute intestinal obstruction of various ethiology.

Aim of research: to improve the results of treatment of patients with acute intestinal obstruction of various ethiology by development of the complex program of enteral therapy and by improvement of the three-hollow tube construction to provide effective correction of pathobiological disturbances in small intestine and early enteral nutritional support.

Methods of research: laboratorial, microbiological, electrophysiological, X-ray, instrumental, statistical.

Received results and their novelty: the new construction of the three-hollow tube was developed which has allowed to avoid negative consequences and difficulties of nasogastrointestinal intubation. Application of ozonized physiological solutions, charcoal-fibrous absorbent “Uglesorb” and enteroprotectors has resulted in effective correction of disturbances of intraintestinal and morphofunctional status of small intestine and has allowed to realize method of enteral nutrition in the early postoperative period. Application of the complex program of enteral therapy has allowed to improve the results of treatment of the patients with acute intestinal obstruction of various ethiology.

Recommendations for application: in surgical practice at the patients with acute intestinal obstruction of various ethiology accompanied by severe enteral insufficiency.

Area of application: surgery, intensive therapy.

Подписано в печать 13.03.08. Формат 6084/16. Бумага писчая «КюмЛюкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,36. Тираж 60 экз. Заказ 124.

Издатель и полиграфическое исполнение Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004;

ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220030, г. Минск, Ленинградская, 6.