Государственный медицинский университет удк 617.7.–007.681–021.3–089.8 тоболевич юрий семенович эффективность хирургических методов лечения первичной открытоугольной глаукомы в амбулаторных условиях

1 УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 617.7.–007.681–021.3–089.8 ТОБОЛЕВИЧ Юрий Семенович ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.00.08 – глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2006 2 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Позняк, лауреат Государственной премии Республики Беларусь, заведующий отделом офтальмологической помощи Республиканского дочернего унитарного предприятия «МТЗМедсервис» Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент В.И. Морхат, заведующий кафедрой офтальмологии УО «Ви тебский государственный медицинский универ ситет» кандидат медицинских наук С.Н. Ильина, доцент кафедры оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии УО «Гродненский государствен ный медицинский университет» Оппонирующая организация: ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Защита состоится 3 марта 2006 года в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций К 03.18.01 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» (220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, тел. 272-55-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский го сударственный медицинский университет».

Автореферат разослан «» _ 2006 года.

Ученый секретарь по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент А.Ч. Буцель ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике и медикамен тозном лечении, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается рас пространенным заболеванием [Бирич Т.А., 1996, 2002]. Высокий процент ин валидности по зрению среди болеющих глаукомой определяет социальную значимость проблемы. Хирургическое лечение пациентов с ПОУГ в началь ных стадиях заболевания позволяет предотвратить прогрессирование глауко матозного процесса [Бирич Т.В., 1986, Морхат И.В., 1986, Нестеров А.П., 1995]. Внедрение в микрохирургическую практику операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) позволило устранить осложнения, возникаю щие вследствие острой разгерметизации глазного яблока [Федоров С.Н. с со авт.,1989], что определило её как операцию выбора у пациентов с ПОУГ во всем мире [Тахчиди Х.П., 2001, Netland P.A., 2001]. Применение эксимерла зерного излучения для удаления глубокого лоскута склеры при непроникаю щей глубокой склерэктомии повышает безопасность выполнения операции [Золотаревский А.В. с соавт., 1997, Olivieri L. et al., 2000]. Высокая безопас ность и минимальный процент осложнений при НГСЭ позволяет применять эту операцию для лечения пациентов с ПОУГ в поликлинических условиях [Позняк Н.И. с соавт., 2000]. Однако, в 10–25 % НГСЭ происходит повышение офтальмотонуса, причиной чего чаще всего бывает рубцевание послеопераци онного канала [Козлов В.И., 1997]. С целью профилактики послеоперационно го рубцевания и повышения стойкости гипотензивного эффекта НГСЭ приме няются интрасклеральные имплантаты [Могилевцев В.В., 1993, Demailly P et al., 1996]. Они могут быть из различных материалов: коллагена, стабилизиро ванного гиалуроната натрия, силикона, гидрогеля, полиуретана и др. Важным является биосовместимость и резорбтивная стойкость материала применяемо го для дренажа.

Имеющиеся сведения о повышении безопасности операции и усилении стойкости ее гипотензивного эффекта при использовании эксимерного лазера и интрасклерального дренирования послужили основанием для изучения эф фективности различных методик непроникающей глубокой склерэктомии при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в амбулаторных условиях. Полученные предварительные результаты показали обоснованность и необходимость разработки методов повышения фильтрационной активности зоны операции и профилактики рубцевания послеоперационного интраскле рального канала.

Связь работы с крупными научными программами Работа выполнялась на кафедре глазных болезней Белорусского госу дарственного медицинского университета и на базе ИП «Современные меди цинские технологии» в соответствии с планом научных исследований по теме:

«Микрохирургическая и консервативная тактика лечения первичной глауко мы, осложненных катаракт и витреоретинальной патологии» (гос. регистрация темы НИР № 20004087).

Цель исследования: разработать и внедрить в практику новые патоге нетически ориентированные подходы к проведению хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в амбулаторных условиях.

Задачи исследования Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эффективность амбулаторного хирургического лечения па циентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы мето дом эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии.

2. Определить спектр показаний и противопоказаний к хирургическому лечению в амбулаторных условиях пациентов с различными стадиями пер вичной открытоугольной глаукомы методом эксимерлазерной непроникаю щей глубокой склерэктомии.

3. Изучить состояние гидродинамики, а также анатомических отноше ний структур переднего отдела глаза после факоэмульсификации катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной открыто угольной глаукомой, оперированных методом эксимерлазерной непроникаю щей глубокой склерэктомии.

4. Разработать метод профилактики рубцевания послеоперационного интрасклерального канала после проведения непроникающей глубокой скле рэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

5. Изучить влияние на клинико-функциональные результаты профилак тической лазерной десцеметогониопунктуры, выполненной пациентам с пер вичной открытоугольной глаукомой в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомии.

Объект и предмет исследования Объектом исследования явились 127 пациентов (127 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, которым в амбулаторных условиях проведена эксимерлазерная и общепринятая методики НГСЭ. Предметом исследования стало изучение гидродинамики, анатомических взаимоотношений в области послеоперационного интрасклерального канала и клинических результатов хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Методология и методы проведенного исследования Хирургическое лечение пациентов с ПОУГ проводилось в амбулатор ном режиме. Для нормализации офтальмотонуса нами выполнялись НГСЭ, эк симерлазерная непроникающая глубокая склерэктомия (ЭЛНГСЭ), дрениро вание интрасклерального канала при непроникающих операциях, Nd:YAG лазерная десцеметогониопунктура.

Для выполнения цели и решения поставленных задач использовались следующие методы исследования:

1. Клиническое наблюдение за пациентами.

2. Специальные инструментальные офтальмологические методы: визо метрия, рефрактометрия, биомикроскопия, тонометрия, тонография, гонио скопия, прямая и обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза.

3. Клинико-лабораторные методы.

4. Статистический анализ.

Научная новизна и значимость полученных результатов 1. Впервые в Республике Беларусь внедрена эксимерлазерная НГСЭ для амбулаторного хирургического лечения пациентов с первичной открыто угольной глаукомой. Показана эффективность эксимерлазерного вмешатель ства у 90,5 % пациентов с начальной и 89,5 % случаев с развитой стадиями от крытоугольной глаукомы. Установлено, что применение металлического тра фарета при выполнении эксимерлазерной НГСЭ позволяет увеличить площадь удаления задней стенки шлеммова канала и обнажения десцеметовой мембра ны, что повышает гипотензивный эффект операции.

2. Впервые в мире выявлена неэффективность эксимерлазерного вме шательства у пациентов с далеко зашедшей стадией первичной открытоуголь ной глаукомы, что вызвано недостаточным удалением юкстаканаликулярной ткани из-за потери мощности эксимерлазерного излучения при появлении фильтрации внутриглазной жидкости.

3. Впервые в Республике Беларусь показано, что факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, оперированных методом эксимерлазерной не проникающей глубокой склерэктомии, не оказывает влияния на состояние гид родинамики и анатомическое соотношение структур переднего отдела глаза.

4. Впервые в мире при НГСЭ предложено использовать дренирование послеоперационного интрасклерального канала полипропиленовой нитью, что позволяет получить стойкий гипотензивный эффект у 91,3 % пациентов с на чальной, в 85,9 % случаев с развитой и у 79,6 % человек с далеко зашедшей стадиями заболевания.

5. Впервые в Республике Беларусь выявлено, что применение лазерной десцеметогониопунктуры через 8 дней после НГСЭ у пациентов с тенденцией к рецидиву офтальмогипертензии усиливает гипотензивный эффект непрони кающей глубокой склерэктомии и позволяет добиться нормализации ВГД у 76,3 % пациентов с далеко зашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость полученных результатов Разработаны показания, противопоказания и методика выполнения дре нирования интрасклерального канала при НГСЭ и его комбинация с эксимер лазерной НГСЭ при амбулаторном хирургическом лечении пациентов с ПОУГ. Использование разработанного метода повышает стойкость гипотен зивного эффекта операции. В результате снижается частота осложнений, а также сокращаются сроки и экономические затраты на реабилитацию пациен тов с ПОУГ. Результаты выполненных исследований внедрены на республи канском уровне в виде инструкции на метод «Эксимерлазерная непроникаю щая глубокая склерэктомия» (утверждена МЗ РБ 2002, рег. № 90-0602).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Проведение эксимерлазерной НГСЭ приводит к стойкому снижению ВГД у 90,5 % пациентов с начальной и 89,5 % человек с развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы и не сопровождается вскрытием перед ней камеры глаза, что позволяет применять её в амбулаторных условиях.

2. Использование металлического трафарета в ходе эксимерлазерной НГСЭ позволяет увеличить площадь удаления задней стенки шлеммова канала и обнажения десцеметовой мембраны, что повышает гипотензивный эффект вмешательства.

3. Через 6 месяцев после эксимерлазерной НГСЭ у 100 % пациентов с далеко зашедшей глаукомой наблюдается повышение офтальмотонуса, что показывает неэффективность её применения при данной стадии заболевания.

4. Эксимерлазерная НГСЭ не теряет гипотензивного эффекта после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты и может применяться как этап при комбинированном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой.

5. Использование полипропиленового дренажа при НГСЭ является безопасной методикой и позволяет стабилизировать гипотензивный эффект операции у 91,3 % пациентов с начальной, в 89,6 % случаев с развитой, и у 79,6 % человек с далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

6. Лазерная десцеметогониопунктура, проведенная через 8 дней после НГСЭ пациентам с тенденцией к рецидиву офтальмогипертензии, является методом усиления фильтрационной способности зоны операции и позволяет добиться нормализации ВГД у 76,3 % человек с далеко зашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Личный вклад соискателя Цель и задачи диссертации сформулированы соискателем совместно с научным руководителем. Автором лично выполнены специальные инструмен тальные офтальмологические исследования, клиническое наблюдение за па циентами, анализ результатов хирургического лечения, статистическая обра ботка изучаемых показателей, а также 92,9 % хирургических вмешательств. В 7,1 % операций автор был в качестве ассистента. Ультразвуковая биомикро скопия зоны операции проведена в отделении функциональной диагностики и лазерной микрохирургии глаза 3 городской клинической больницы врачами Заборовским И.Г., Довженко Е.А. и Ореховской Н.В.

Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межре гиональной научно-практической конференции «Современные методы меди цинской реабилитации при патологии органа зрения» (Гомель, 2001 г.), Международном офтальмологическом симпозиуме «Хирургическое и медика ментозное восстановление зрения» (Черновцы, 2001 г.), Республиканском се минаре «Современные аспекты этиопатогенеза и лечения глаукомы» (Минск, 2001 г.), Международной конференции «Лазеры в биомедицине» (Гродно, 2002 г.), научно-практической конференции «Современные технологии хирур гии катаракты» (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга, 2002), 3-м симпозиуме по ка тарактальной и рефракционной хирургии (Киев, 2003 г.), научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы» (Москва, 2003), международной конференции «Лазерная физика и применения лазеров» (Минск, 2003 г.), научной конференции, посвященной 80-летию кафедры глазных болезней БГМУ (Минск, 2003 г.), научно-практическом семинаре «Современная микрохирургия глаза» (Минск, 2004г.), Республиканском обще стве офтальмологов (Минск, 2002, 2004 гг.) и областном обществе офтальмо логов (Могилев, 2002 г.).

Опубликованность результатов Материалы диссертации отражены в 19 печатных работах, из них 6 — в виде статей: 3 — в журналах, 3 — в сборниках научных статей (в том числе 5 работ в рецензируемых изданиях), 12 —тезисы докладов и материалы кон ференций, внедрена 1 инструкция на метод, утвержденная Министерством здравоохранения Республики Беларусь (регистрационный № 90-0602). Общее количество страниц — 51. Количество работ без соавторов 4: тезисы докладов и материалы конференций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 92 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характери стики работы, главы изложения общей методики и основных методов иссле дования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка ис пользованной литературы, включающего 252 источника, из которых 167 оте чественных и 85 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 табли цей, 13 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для решения поставленных задач нами проведен анализ лечения 127 па циентов (127 глаз) с ПОУГ, которым были выполнены амбулаторные опера ции в хирургическом отделе ИП «Современные медицинские технологии».

Были выделены 3 группы пациентов. В первой группе (45 человек) проведена общепринятая методика НГСЭ по Федорову-Козлову. Во второй группе ( пациент) была сделана ЭЛНГСЭ, пациентам третьей группы (51 человек) вы полнялась НГСЭ с дренированием интрасклерального канала. Средний воз раст пациентов 62,1 года.

В сформированных нами группах пациентов не было существенных раз личий по возростно-половому составу, степени компенсации ВГД, а также со путствующей общесоматической и глазной патологии. Распределение пациен тов по стадии глаукомы (согласно классификации Нестерова А.П., Бунина А.Я, 1977) было следующим: начальная стадия — 5 пациентов в первой группе (11,1 %), 4 человека во 2 группе (12,9 %), 6 случаев в третьей группе (11,8 %);

развитая стадия — 28 (62,2 %), 21 (67,7 %) и 31 (60,8 %) соответственно;

дале ко зашедшая стадия заболевания — 12 (26,7 %), 6 (19,4 %) и 14 (27,4 %) соот ветственно.

Предоперационная подготовка: за 30 минут до операции проводилась инстилляция 1 % раствора пилокарпина. В качестве премедикации за 30 минут до операции внутримышечно вводили 1мл трамадола и 1 мл седуксена.

Все операции проводились с использованием операционного микроско па «Leica» при 18–36-кратном увеличении. Нами применялся набор инстру ментов для проведения антиглаукомных операций (ЗАО ЭТП «Микрохирур гия глаза», РФ).

Непроникающая глубокая склерэктомия проводилась по общепринятой методике (Федоров С.Н. с соавт., 1989).

Ход непроникающей глубокой склерэктомии с дренированием интраск лерального канала. Формирование и удаление глубокого лоскута склеры про водится также, как при общепринятой методике непроникающей глубокой склерэктомии. После удаления глубокого лоскута склеры и проведения задней склерэктомии, ложе поверхностного лоскута склеры, отступя 1 мм от шлем мова канала, прошивается синтетической мононитью полипропилена 8: (Ethicon). Нить проводится, таким образом, что под поверхностным лоскутом склеры образуется S-образный дренажный шов с шагом 1 мм, выходящий за края ложа поверхностного лоскута на 1 мм. Поверхностный лоскут склеры фиксируется на ложе двумя шелковыми узловыми швами 8:0. На разрез конъ юнктивы накладывали шелковый непрерывный шов 8:0 (заявка на выдачу па тента Республики Беларусь № а 20010706 от 8.04.02).

Ход эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии. Форми рование поверхностного лоскута склеры выполнялось также, как при обще принятой методике непроникающей глубокой склерэктомии. Далее проводит ся наведение эксимерного лазера на зону проекции шлеммова канала и приле гающий участок периферии десцеметовой мембраны. Операции выполнялись с помощью эксимерлазерной системы NIDEK EC-5000 (Япония) в режиме фо тотерапевтической кератэктомии. Технические характеристики лазерного из лучения следующие: длина волны 193 нм, мощность 100 мДж, частота им пульсов 30 Гц. Эксимерлазерная абляция глубокого лоскута склеры проводи лась с использованием металлического трафарета с отверстием в виде тре угольника 555 мм основанием к лимбу. Удаление наружной стенки шлем мова канала и прилегающего участка периферии десцеметовой мембраны вы полнялось при максимальном увеличении микроскопа. Периодически подсу шивали склеру в зоне воздействия эксимерного лазера, т. к. жидкость пропо тевающая через глубокие слои склеры может препятствовать абляции. При получении стойкой фильтрации лазерное воздействие прекращалось. Сле дующим этапом в ложе глубокого склерального лоскута проводилась задняя склерэктомия треугольной формы 111 мм. На края поверхностного скле рального лоскута накладывались узловые швы шелк 8:0, затем непрерывный шов шелк 8:0 на конъюнктиву.

Послеоперационное ведение. Послеоперационный период обычно про ходил спокойно. Это обусловлено тем, что хирургическое вмешательство не сопровождалось вскрытием передней камеры. Сохранение целостности глаза позволяло отказаться от назначения постельного режима и проводить опера цию амбулаторно. Все пациенты в течение 1,5–2 недель применяли раствор макситрола (Alcon) по 2 капли 4 раза в день. Швы с конъюнктивы снимались на 8–9 день после операции. Послеоперационные осмотры проводились на 1 и 8–9 сутки после операции. Контрольные инструментальные исследования вы полняли спустя 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.

Лазерная десцеметогониопунктура выполнялась с использованием Nd:

YAG-лазера с длиной волны 1,064 мкм, мощностью 2,4–5,7 мДж (ЛЭМТ, Бе ларусь и Lumenis, USA). Операции проводились под местной инстилляцион ной анестезией с использованием гониоскопа Гольдмана. Наносилось 3– перфораций десцеметовой мембраны и до 10 перфораций трабекулы. В месте воздействия лазерной энергии формировались щелевидные и кратерообразные дефекты и пузырьки газа. Сразу после операции отмечалось расширение пе рилимбальных сосудов. В послеоперационном периоде гипотензивные препа раты не назначались. В течение 1–3 дней применяли противовоспалительные препараты в каплях. Послеоперационные осмотры проводились на 1 и 7 сутки, контрольные инструментальные исследования через 1, 3 и 6 месяцев после операции.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на РС Pentium 4 при помощи компьютерной программы Excel ХР. Статистиче ские показатели включали: стандартное отклонение SD, стандартную ошибку SE, критерий достоверности p.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение Проведенный нами анализ амбулаторного хирургического лечения пациентов (127 глаз) с ПОУГ 1–3 стадий позволил установить, что эксимерла зерная НГСЭ приводит к стойкому снижению ВГД у 90,5 % пациентов с на чальной и 895 % с развитой стадиями заболевания. Гипотензивный эффект операции не снижается после факоэмульсификации катаракты. Применение полипропиленового дренажа при НГСЭ является безопасной методикой и по зволяет добиться гипотензивного эффекта операции у 91,3 % пациентов с на чальной, в 89,6 % случаев с развитой, и у 79,6 % человек с далеко зашедшей стадиями ПОУГ. Лазерная десцеметогониопунктура является методом усиле ния фильтрационной способности зоны операции и позволяет добиться нор мализации ВГД у 76,3 % человек с далеко зашедшей стадией первичной от крытоугольной глаукомы.

Повышение безопасности непроникающей глубокой склерэктомии и стойкости гипотензивного эффекта операции Сравнительный анализ эффективности общепринятой и эксимерлазер ной методик НГСЭ. Опытную группу составили пациенты с ПОУГ, которым проводилась эксимерлазерная НГСЭ. Всего было 31 человек (31 глаз). Состоя ние ВГД оценивалось у 9 как умеренно повышенное (29,0 %), у 22 человек па циентов — высокое (71,0 %). В контрольную группу входили 45 человек ( глаз) с ПОУГ, которым проводилась стандартная методика НГСЭ. Состояние ВГД оценивалось у 11 человек как умеренно повышенное (24,4 %), у 34 паци ентов — высокое (75,6 %). У пациентов опытной группы не было перфорации десцеметовой мембраны и трабекулы, в контрольной группе были 3 случая (6,7 %) микроперфорации десцеметовой оболочки не потребовавшие измене ния плана операции. Полученные нами результаты представлены в таблице 1.

Таблица Данные пневмотонометрии (в мм рт. ст.) до и после операции у пациентов с разными стадиями ПОУГ До После операции Стадии операции 1 день 1 месяц 6 мес. 12 мес. 24 мес.

глаукомы M±m M±m M±m M±m M±m M±m 1 ст.

30,6±2,9 13,0±2,8* 14,1±2,7 16,2±3,9 19,9±4,8 20,1±4, n= НГСЭ 2 ст.

32,4±2,9 14,0±3,1* 15,2±2, 16,9±3,7 20,2±4,1 20,6±4, n= 3 ст.

– 33,1±2,9 13,8±2,6* 15,9±2,9* 18,7±3,8* 26,3±5,3* n= 1 ст.

30,8±4,2 12,9±2,2* 14,0±1,9 14,9±2,1 16,0±2,8 18,0±3, n= ЭЛНГСЭ 2 ст.

32,2±2,9 13,4±2,1* 14,8±2,3 16,1±2,7 19,0±3,1 20,1±3, n= 3 ст.

– – 33,3±2,9 13,7±1,9* 21,0±3,8* 26,2±4,9* n= * — здесь и далее различия статистически достоверны Как видно из результатов, представленных в таблице 1, у пациентов обеих групп нами получено снижение внутриглазного давления, что говорит о достижении гипотензивного эффекта операции. Статистически достоверного отличия в показателях пневмотонометрии у пациентов разных групп с 1 и стадиями заболевания после операции не выявлено. Однако, обращает на себя внимание факт большей стабильности гипотензивного эффекта у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы, которым проводилась ЭЛНГСЭ.

Вероятно, это объясняется меньшим локальным послеоперационным воспале нием, что является следствием более гладкого и однородного удаления скле ральной ткани и отсутствием ее механического раздавливания при эксимерла зерной абляции глубокого лоскута.

У пациентов с 3 стадией глаукомы, гипотензивный эффект ЭЛНГСЭ яв ляется нестойким. Так, повышение ВГД через 1 месяц после операции выяв лено у 33 % пациентов. К 6 месяцу наблюдения в 100 % случаев потребова лась дополнительная лазерная десцеметогониопунктура, направленная на по вышение гипотензивного эффекта операции. Однако и после этого, стойкое снижение ВГД достигнуто только у 50 % пациентов с 3 стадией глаукомы, ко торым проводилась ЭЛНГСЭ. Это показало неэффективность указанной мето дики при далеко зашедшей глаукоме и явилось причиной отказа от выполне ния этой операции у данной категории пациентов. Малое количество наблю дений и объясняется приведенными выше обстоятельствами.

Контрольное исследование зоны операции через 3, 12 и 24 месяца после вмешательства не выявило каких-либо значительных отличий в состоянии пе реднего отдела глаза между общепринятой и эксимерлазерной методиками НГСЭ. При ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) спустя 12 месяцев после операции, как и в более ранние сроки, выявлялась интрасклеральная полость, доходящая до десцеметовой оболочки со вскрытием задней стенки шлеммова канала, что наглядно представлено на рисунке 1.

Рис. 1. УБМ переднего отрезка глаза пациентов с ПОУГ спустя 12 месяцев после эксимерлазерной (а) и общепринятой методик НГСЭ (б).

Использование металлического трафарета для удаления глубокого лос кута склеры при эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии приводит к снижению ВГД до 16,8±1,8 мм рт. ст. и позволяет добиться ком пенсации офтальмотонуса у 895 % оперированных пациентов с развитой ста дией ПОУГ.

Нами выявлены следующие преимущества указанной методики:

1. Микротремор и непроизвольные движения глаза во время операции устраняются фиксацией последнего с помощью трафарета, нами ни в одном случае не применялся шов-держалка.

2. Треугольная форма отверстия инструмента наиболее полно соответ ствует стандартной методике удаления глубокого лоскута склеры и приводит к увеличению площади вскрытия шлеммова канала и обнажения десцеметовой мембраны, что дает максимальное вовлечение их в фильтрацию, а также акти визирует увеальный путь оттока влаги.

3. Применение металлического трафарета не сопровождается снижени ем скорости абляции при появлении микропорций посторонних жидкостей. В силу капиллярного натяжения жидкости скапливаются у стенок трафарета, что облегчает их эвакуацию тупфером.

4. Риск повреждения корня поверхностного лоскута исключается нали чием у трафарета кромки, защищающей лоскут, а также роговицу и хрусталик от эксимерлазерного воздействия. Это обстоятельство, по нашему мнению, за служивает особого внимания, так как в исследованиях [Корниловский И.М., 1995] показано, что в ходе эксимерлазерной абляции при рефракционных опе рациях образуется рассеянный свет с =320 нм, который в свою очередь, веро ятно, может вызывать фотохимические изменения в хрусталике [Позняк Н.И., 1997] и инициировать его помутнение. На наш взгляд, при проведении анти глаукоматозных операций снижение даже гипотетического риска катарактоге неза имеет очень важное значение.

При изучении эффективности профилактической Nd:YAG-лазерной десцеметогониопунктуры, как способа повышения гипотензивного эффекта НГСЭ, опытную группу составили 12 пациентов с далекозашедшей ПОУГ. Им была проведена эксимерлазерная (2 человека) и общепринятая (10 пациентов) методики НГСЭ, а через 8–9 дней профилактическая Nd:YAG-лазерная десце метогониопунктура. Состояние ВГД перед хирургическим лечением оценива лось как умеренно повышенное у 6 человек, высокое — у 5 пациентов. На мо мент лазерного вмешательства офтальмотонус был компенсированным и со ставлял 15,0±3,0 мм рт. ст. Контрольную группу составляли 11 пациентов с 3 стадией глаукомы, которым проводились только операции непроникающего типа, из них 9 НГСЭ и 2 ЭЛНГСЭ. При повышения ВГД после вмешательства назначались местные гипотензивные препараты (-блокаторы, а также инги биторы карбангидразы). Офтальмогипертензия, сохраняющаяся в течение 10– 14 дней, требовала дополнительной лазерной десцеметогониопунктуры. Таким образом, лазерное вмешательство выполнялось, по необходимости, через 1,5 и более месяцев после хирургического лечения. Результаты наших исследова ний представлены в таблице 2.

Таблица Влияние профилактической Nd:YAG-лазерной десцеметогониопунктуры на состояние офтальмотонуса после НГСЭ у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ После операции До операции Группы 1 неделя 1 месяц 6 месяцев 9 месяцев пациентов M±m M±m M±m M±m M±m опыт 30,6±2,9 13,0±2,8* 14,1±2,7 16,2±3,9* 19,9±4,8* n= контроль 33,3±2,9 13,7±1,9* 18,0±3,8 26,2±4,9* 32,7±5,8* n= Как видно из представленных в таблице 2 данных, через 1 неделю в обе их группах пациентов отмечается достоверное снижение ВГД, что свидетель ствует о достижении гипотензивного эффекта операции. В срок 1 месяц после вмешательства гипотензивный эффект сохранился у всех пациентов опытной группы. У 3 человек контрольной группы произошло повышение офтальмото нуса, которое потребовало назначения -блокаторов. Через 6 месяцев после операции одному пациенту опытной группы проведена дополнительная лазер ная десцеметогониопунктура. В контрольной группе к этому времени у 6 че ловек произошло повышение офтальмотонуса, которое не купировалось на значением -блокаторов и ингибиторов карбангидразы, что потребовало про ведения дополнительной лазерной десцеметогониопунктуры. Через 9 месяцев после сочетания НГСЭ с профилактической лазерной десцеметогониопункту рой стойкий гипотензивный эффект достигнут у 76,3 % пациентов с 3 стадией заболевания. В тоже время, за такой же срок 100 % пациентов с далекозашед шей глаукомой, которым проводилась только НГСЭ, потребовалась дополни тельная лазерная десцеметогониопунктура. При этом стойкое снижение ВГД было только у 63,6 % случаев.

Для изучения ЭЛНГСЭ, как этапа подготовки к факоэмульсификации катаракты, нами проанализированы результаты лечения 8 пациентов с ком пенсированной развитой и далеко зашедшей глаукомой и катарактой. Степень зрелости катаракты оценивалась как начальная у 3 человек, незрелая у 5 паци ентов. Следует отметить, что у 2 человек отсутствовало предметное зрение второго глаза. ВГД составляло 17,6±2,9 мм рт. ст до операции, 19,5±4,1 мм рт.

ст. на первый день после факоэмульсификации катаракты, 18,2±2,2 и 20,2±1,9, и 19,5±4,1 мм рт. ст. через 1, 6, и 12 месяцев после операции соответственно.

Изменений в состоянии гидродинамики глаза, а также анатомических отноше ний структур переднего отдела глаза после факоэмульсификации с внутрикап сульной имплантацией ИОЛ не произошло. Это свидетельствует о том, что ги потензивный эффект ЭЛНГСЭ сохраняется и после катарактальной операции.

Профилактика офтальмогипертензии после непроникающей глубокой склерэктомии Среди причин офтальмогипертензии после НГСЭ у 81,8 % пациентов выявлено рубцевание послеоперационного интрасклерального канала. При УБМ переднего отдела глаза было выявлено исчезновение интрасклеральной полости. Зона операции отличалась от остальных сегментов глаза незначи тельным утолщением склеры, иногда никаких различий не было. Тогда как при нормальном течении послеоперационного периода, выявлялся интраскле ральный операционный канал, доходящий до десцеметовой оболочки. Четко определялась зона шлеммова канала, со вскрытой задней стенкой (рис. 2).

Рис. 2. УБМ переднего отдела глаза пациентов спустя 12 месяцев после НГСЭ в норме (а) и с исчезающим интрасклеральным каналом (б) У данных пациентов проведение Nd:YAG-лазерной десцеметогонио пунктуры снижало ВГД на короткий срок, после чего требовалась повторная фистулизирующая операция. Причем у 2 человек дополнительной НГСЭ ока залось недостаточно, что явилось основанием для выполнения синустрабекул эктомии.

В 9,1 % случаев офтальмогипертензия развилась вследствие образования кистозной фильтрационной подушечки. Нами проведено хирургическое иссе чения стенок кисты, после чего ВГД нормализовалось.

У 9,1 % пациентов повышение офтальмотонуса было связано с излиш ней фильтрацией влаги и уменьшением глубины передней камеры. В после дующем корень радужки закрыл трабекулярную зону. Назначение капель пи локарпина и лазерная гониопластика не принесли желаемого результата. Для нормализации ВГД была выполнена дополнительная НГСЭ.

Для изучения эффективности дренирования послеоперационного ин трасклерального канала, как способа профилактики офтальмогипертензии после НГСЭ, опытную группу сформировали из 51 человека (51 глаз). Состоя ние ВГД оценивалось у 24 человек как умеренно повышенное, у 27 пациентов — высокое. В качестве контрольной выступала группа пациентов, которым проводилась стандартная методика НГСЭ. В ней было 45 человек (45 глаз).

Состояние ВГД оценивалось у 11 человек как умеренно повышенное, у 34 па циентов — высокое. Полученные нами результаты пневмотонометрии пред ставлены в таблице 3.

Таблица Данные пневмотонометрии (в мм рт.ст.) до и после операции у пациентов с разными стадиями ПОУГ До После операции Стадии операции 1 день 1 месяц 6 мес. 12 мес. 24 мес.

глаукомы M±m M±m M±m M±m M±m M±m 1 ст.

30,6±2,9 13,0±2,8* 14,1±2,7 16,2±3,9 19,9±4,8 20,1±4, n= НГСЭ 2 ст.

32,4±2,9 14,0±3,1* 15,2±2,8 16,9±3,7 20,2±4,1 20,6±4, n= 3 ст.

– 33,1±2,9 13,8±2,6* 15,9±2,9* 18,7±3,8* 26,3±5,3* n= 1 ст.

31,9±2,8 14,0±1,9* 14,6±1,5 14,7±2,1 15,0± 2,7 18,0±3, n= НГСЭ+ дренаж 2 ст.

33,6±2,9 15,6±2,1* 14,2± 2,2 16,1±2,7 19,0± 3,1 20,2±2, n= 3 ст.

34,2±2,8 16,4±1,8* 18,5±1,9* 19,5±2,9* 22,1±3,3 23,8±3, n= Как видно из результатов, представленных в таблице 3, у пациентов обеих групп нами достигнут гипотензивный эффект операции, о чем свиде тельствует статистически достоверное снижение внутриглазного давления.

Следует обратить внимание, что гипотензивный эффект НГСЭ с дренировани ем интрасклерального канала полипропиленовой нитью у пациентов с различ ными стадиями глаукомы является более выраженным и стойким, чем при стандартной методике НГСЭ. Ультразвуковая биомикроскопия через 12 меся цев после хирургического вмешательства выявила, что послеоперационная интрасклеральная полость в группе НГСЭ с дренированием выражена значи тельно больше, чем в контрольной. Учитывая, что предоперационное состоя ние и состав пациентов был схожим, операции выполнялись одним хирургом и протекали без осложнений, а также проводилось одинаковое послеопераци онное лечение, более стойкий гипотензивный эффект в опытной группе мы объясняем положительным влиянием полипропиленового дренажа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Проведение эксимерлазерной НГСЭ не сопровождается микроперфо рациями десцеметовой мембраны и корнеосклеральной трабекулы, и приводит к стойкому снижению ВГД у 90,5 % пациентов с начальной и 82,5 % человек с развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы, что позволяет при менять её в амбулаторных условиях [1, 6, 8, 10, 11, 13, 15]. Использование ме таллического трафарета при выполнении эксимерлазерной НГСЭ позволяет увеличить площадь удаления задней стенки шлеммова канала и обнажения десцеметовой мембраны, что помогает получить стойкий гипотензивный эф фект у 89,5 % пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы [5, 16, 17, 19].

2. Через 6 месяцев после эксимерлазерной НГСЭ повышение офтальмо тонуса выявлено у 100 % пациентов с далеко зашедшей глаукомой, что пока зывает неэффективность данной методики при этой стадии заболевания. При чиной офтальмогипертензии является рубцевание интрасклерального канала, одной из предпосылок которого, может быть снижение фильтрационной спо собности зоны операции из-за невозможности удаления юкстаканаликулярной ткани во время хирургического вмешательства [9, 14].

3. Эксимерлазерная НГСЭ не теряет гипотензивного эффекта после ультразвуковой факоэмульсификации и может применяться как этап при ком бинированном лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой [4, 12].

4. Применение полипропиленового дренажа при НГСЭ приводит к формированию адекватного интрасклерального канала и фильтрационной по душечки. Это обеспечивает достаточный ток влаги, что, в свою очередь сни жает активность процесса рубцевания зоны операции и позволяет добиться гипотензивного эффекта операции у 91,3 % пациентов с начальной, в 89,6 % случаев с развитой, и у 79,6 % человек с далеко зашедшей стадиями первич ной открытоугольной глаукомы [3, 18].

5. Лазерная десцеметогониопунктура, проведенная через 8 дней после НГСЭ пациентам с повышенным риском рецидива офтальмогипертензии, яв ляется методом усиления фильтрационной активности зоны операции и по зволяет добиться нормализации ВГД у 76,3 % человек с далеко зашедшей ста дией первичной открытоугольной глаукомы [2, 7].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Эксимерлазерная НГСЭ показана для хирургической компенсации ВГД у пациентов с 1 и 2 стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

Проведение эксимерлазерной НГСЭ у пациентов с далеко зашедшей глаукомой необоснованно из-за повышение офтальмотонуса в отдаленные сроки после операции.

Использование металлического трафарета в ходе эксимерлазерной НГСЭ уменьшает время операции и повышает её безопасность.

Предложенная нами методика дренирования интрасклерального канала полипропиленовой нитью при непроникающей глубокой склерэктомии приво дит к усилению гипотензивного эффекта и снижению активности процессов рубцевания в зоне операции и является безопасной и эффективной у пациен тов с первичной открытоугольной глаукомой.

Лазерная десцеметогониопунктура в ранние сроки после непроникаю щей глубокой склерэктомии должна являться обязательным этапом у пациен тов с повышенным риском рецидива офтальмогипертензии:

• при субкомпенсации ВГД через 1–2 недели после непроникающей глубокой склерэктомии в любой стадии глаукомы, • при далеко зашедшей стадии заболевания, особенно с 3 и выше сте пенью пигментации корнеосклеральной трабекулы, • при пограничной интраоперационной фильтрации влаги, когда по лоска фильтрационной бумаги шириной 2 мм, приложенная к открытой дре нажной зоне, промокает менее чем на 4 мм, • при повторном проведении непроникающей глубокой склерэктомии либо хирургическом вмешательстве после лазерной трабекулопластики, • при неэффективности непроникающей глубокой склерэктомии на парном глазу.

Пациенты с компенсированным офтальмотонусом после операции должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога. Для своевремен ной диагностики повышения ВГД или прогрессирования глаукоматозного процесса частота осмотров должна быть 1 раз в 3 месяца. При рецидиве оф тальмогипертензии, диагностический поиск обязательно должен включать ультразвуковую биомикроскопию, которая, совместно с гониоскопией, позво ляет верифицировать причину повышения ВГД. В схеме диспансерного на блюдения целесообразно применять курсы консервативной терапии в раннем послеоперационном периоде и в последующем 1–2 раза в год пожизненно.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах 1. Эксимерлазерная непроникающая глубокая склерэктомия: эффек тивность и перспективы применения / Н.И. Позняк, Ю.С. Тоболевич, С.Н. По зняк, К.Г. Сапежинский // Белор. офтальмол. журн. – 2002. – № 1. – С. 11–13.

2. Ранняя YAG-лазерная десцеметогониопунктура в лечении офтальмо гипертензии после непроникающей глубокой склерэктомии / Ю.С. Тоболевич, Н.И. Позняк, К.Г. Сапежинский и др. // Белор. офтальмол. журн. – 2002. – № 2–3. – С. 20–21.

3. Тоболевич Ю.С., Позняк Н.И., Заборовский И.Г. Эффективность не проникающей глубокой склерэктомии с применением полипропиленового дренажа // Белор. офтальмол. журн. – 2003. – № 1. – С. 9–11.

Статьи в сборниках научных работ 4. Тоболевич Ю.С., Позняк Н.И Факоэмульсификация осложненной ка таракты у пациентов с оперированной далеко зашедшей глаукомой // Совре менные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохи рургия глаза»;

Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2002. – С. 300–303.

5. Эффективность различных методик непроникающей глубокой скле рэктомии при первичной открытоугольной глаукоме / Ю.С. Тоболевич, Н.И. Позняк, С.Н. Позняк, К.Г. Сапежинский // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. и ст. – Калуга, 2002. – С. 22–23.

6. Тоболевич Ю.С., Позняк Н.И., Сапежинский К.Г. Сравнительный анализ эксимерлазерной и традиционной непроникающей глубокой склерэк томии // Современные технологии хирургии глаукомы: Сб. науч. ст. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»;

Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2003. – С. 394–397.

Материалы конференций и тезисы докладов 7. Лазерное лечение офтальмогипертензии после непроникающей глу бокой склерэктомии / Ю.С. Тоболевич, Н.И. Позняк, Н.М. Ковшель и др.

// Хiрургiчне та медикаментозне вiдновлення зору: Тез. докл. XII Междунар.

офтальмол. симп. – Чернiвцi, 2001. – С. 74–75.

8. Эффективность эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэк томии при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Позняк, Ю.С. Тоболе вич, С.Н. Позняк и др. // Хiрургiчне та медикаментозне вiдновлення зору: Тез.

докл. 12 Междунар. офтальмол. симп. – Чернiвцi, 2001. – С. 58.

9. Причины повышения офтальмотонуса после непроникающей глубо кой склерэктомии / Н.И. Позняк, Ю.С. Тоболевич, С.Н. Позняк и др. // Совре менные методы медицинской реабилитации при патологии органа зрения: Ма териалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Мозырь: Изд. Дом «Белый Ве тер», 2001. – С. 83–85.

10. Тоболевич Ю.С. Эксимерлазерная непроникающая глубокая скле рэктомия при первичной открытоугольной глаукоме // VI Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии: Тез. докл. – М., 2001.

– С. 61.

11. Применение эксимерного лазера при лечении первичной открыто угольной глаукомы / Н.И. Позняк, Ю.С. Тоболевич, С.Н. Позняк, К.Г. Сапе жинский // Лазеры в медицине: Материалы респ. семинара;

Под ред. А.Н. Ру бинова. – Минск, 2002. – С. 94–98.

12. Тоболевич Ю.С., Позняк Н.И. Экстракция катаракты после эксимер лазерной непроникающей глубокой склерэктомии // Х съезд офтальмологов Украины: Тез. докл. – Одесса, 2002. – С. 114–115.

13. Новые лазерные технологии в лечении глаукомы / Ю.С. Тоболевич, Н.И. Позняк, К.Г. Сапежинский и др. // Лазеры в биомедицине: Материалы междунар. конф., Гродно, 1–3 окт. 2002 г. / Гос. науч. учреждение Ин-т физи ки им. Б.И.Степанова Нац. Академии наук Беларуси. – Минск, 2003. – Т. 1. – С. 176–183.

14. Тоболевич Ю.С. Отдаленные результаты традиционной и эксимерла зерной непроникающей глубокой склерэктомии // Современные достижения отечественной офтальмологии: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 80-летию каф.

глазных болезней БГМУ и 10-летию Центра микрохирургии глаза. – Минск, 2003. – С. 82–84.

15. Лазеры в офтальмологии / Н.И. Позняк, С.Н. Позняк, Ю.С. Тоболе вич, Н.М. Ковшель // Лазерная физика и применения лазеров: Материалы ме ждунар. конф.;

Под ред. Н.С.Казака и др. – Минск, 2003. – С. 228–233.

16. Тоболевич Ю.С. Отдаленные результаты эксимерлазерной непрони кающей глубокой склерэктомии // 3 симпозиум по катарактальной и рефрак ционной хирургии: Тез. докл. – Киев, 2003. – С. 48–49.

17. Тоболевич Ю.С. Применение лазеров при амбулаторном лечении па циентов с открытоугольной глаукомой // Лазерная физика и применения лазе ров: Тез. докл. междунар. конф. – Минск, 2003. – С. III-3у.

18. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы: А.с.

20010706, А 61 F / Н.И. Позняк, Ю.С. Тоболевич, С.Н. Позняк, О.И. Ковригин // Афiц. бюл. – 2003. – № 1. – С. 16.

19. Позняк Н.И., Тоболевич Ю.С., Сапежинский К.Г. Эксимерлазерная непроникающая глубокая склерэктомия при первичной открытоугольной глаукоме: Инструкция на метод. – Минск, 2003. – 10 с.

РЭЗЮМЭ Табалевiч Юрый Сямёнавiч Эфектыўнасць хiрургiчных метадаў лячэння пярвiчнай адкрытавугольнай глаукомы ў амбулаторных умовах Ключавыя словы: пярвiчная адкрытавугольная глаукома, хiрургiчнае лячэнне, амбулаторнае лячэнне.

Абект даследавання: 127 пацыентаў з пярвiчнай адкрытавугольнай глаукомай (ПАВГ), якiм у амбулаторных умовах зроблены эксiмерлазерная i агульнапрынятая методыкi непранiкаючай глыбокай склерэктамii (НГСЭ).

Мэта даследавання: распрацаваць i ўкаранiць у практыку новыя пата генетычна арыентаваныя падыходы да правядзення хiрургiчнага лячэння па цыентаў з пярвiчнай адкрытавугольнай глаукомай у амбулаторных умовах.

Метады даследавання: клiнiчныя, лабараторныя, статыстычныя.

Навуковая навiзна атрыманых рэзультатаў:

1. Упершыню ў Рэспублiцы Беларусь укаранена эксiмерлазерная НГСЭ пры амбулаторным хiрургiчным лячэннi пацыентаў з ПОУГ пры розных ста дыях захворвання. Маюцца доказы эфэктыўнасцi метаду ў 90,5 % пацыентаў з пачатковай i 89,5 % — з развiтай стадыямi глаукомы.

2. Упершыню ў Рэспублiцы Беларусь устаноўлена, што прымяненне ме талiчнага трафарэту пры выкананнi эксiмерлазернай НГСЭ павялiчвае плошчу ўдалення задняй сценкi шлеммава канала i ачышчэння дэсцэметавай мембра ны, што павышае гiпaтэнзiўны эфект аперацыi.

3. Упершыню выяўлена, што факаэмульсiфiкацыя катаракты з нутры капсульнай iмплантацыяй IАЛ не мае нiякага ўплыву на гiдрадынамiку, а так сама анатамiчныя зносiны структураў пярэдняга аддзела вока ў пацыентаў з ПАВГ, аперыраваных метадам эксiмерлазернай НГСЭ.

4. Упершыню ў Рэспублiцы Беларусь пры НГСЭ выкарыстана дрэнiра ванне пасляаперацыйнага iнтрасклеральнага канала палiпрaпiленaвaй нiткай, што дазволiла стабiлiзаваць гiпатэнзiўны эфект аперацыi ў 91,3 % пацыентаў з пачатковай, у 85,9 % — з развiтай i ў 79,6 % чалавек — з запушчанай стадыямi захворвання.

5. Упершыню выяўлена, што выкарыстанне лазернай дэсцэметагонiа пунктуры праз 8 дзён пасля НГСЭ у пацыентаў з тэндэнцыяй да рэцыдыву аф тальмагiпертэнзii ўзмацняе гiпатэнзiўны эфект НГСЭ, што дазваляе знiзiць нутрывочны цiск у 76,3 % пацыентаў з запушчанай стадыяй глаукомы.

Вобласць выкарыстання: практычная афтальмалогiя.

РЕЗЮМЕ Тоболевич Юрий Семенович Эффективность хирургических методов лечения первичной открытоугольной глаукомы в амбулаторных условиях Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, хирургическое лечение, амбулаторное лечение.

Объект исследования: 127 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, которым в амбулаторных условиях проведена эксимерлазерная и общепринятая методики непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).

Цель исследования: разработать и внедрить в практику новые патогене тически ориентированные подходы к проведению хирургического лечения па циентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в амбулаторных условиях.

Методы исследования: клинические, лабораторные, статистические.

Научная новизна полученных результатов:

1. Впервые в Республике Беларусь внедрена эксимерлазерная НГСЭ для амбулаторного хирургического лечения пациентов с ПОУГ. Показана эффек тивность эксимерлазерного вмешательства у 90,5 % пациентов с начальной и 89,5 % — с развитой стадиями открытоугольной глаукомы.

2. Впервые в Республике Беларусь установлено, что применение метал лического трафарета при выполнении эксимерлазерной НГСЭ позволяет уве личить площадь удаления задней стенки шлеммова канала и обнажения дес цеметовой мембраны, что повышает гипотензивный эффект операции.

3. Впервые в Республике Беларусь выявлено, что факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ у пациентов с ПОУГ, опе рированных методом эксимерлазерной НГСЭ, не оказывает влияния на со стояние гидродинамики, а также анатомических отношений структур передне го отдела глаза.

4. Впервые в Республике Беларусь при НГСЭ использовано дренирова ние интрасклерального канала полипропиленовой нитью, что позволило ста билизировать гипотензивный эффект операции у 91,3 % пациентов с началь ной, в 85,9 % случаев — с развитой и у 79,6 % человек — с далеко зашедшей стадиями заболевания.

5. Выявлено, что применение лазерной десцеметогониопунктуры через 8 дней после НГСЭ у пациентов с тенденцией к рецидиву офтальмогипертен зии усиливает гипотензивный эффект непроникающей глубокой склерэкто мии, что позволяет добиться нормализации ВГД у 76,3 % пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ.

Область применения: практическая офтальмология.

SUMMARY Tobolevich Yuri Efficiency of surgical methods of treatment of a primary open-angle glaucoma in out-patient conditions Key words: primary open-angle glaucoma, surgical treatment, out-patient conditions.

Subject of inquiry: 127 patients with primary open-angle glaucoma being oper ated on an out-patient conditions with the help of method of excimer laser and standard non-penetrating deep sclerectomy.

Object of research: to work out and introduce new pathogenetically oriented ap proaches to the carrying out of surgical treatment of the patients with primary open angle glaucoma on an out-patient basis.

Methods of research: clinical, laboratory, statistical.

Scientific novelty of the results obtained:

1. For the first time in the Republic of Belarus excimer laser non-penetrating deep sclerectomy was introduced at out-patient surgical treatment of the patients with primary open-angle glaucoma at different stages of the disease. Effectiveness of surgical operation was proved at 90,5 % patients with primary and mature open-angle glaucoma.

2. For the first time in the Republic of Belarus was established that the applica tion of the metallic stenciled mask in the course of excimer laser non-penetrating deep sclerectomy allows getting steadier hypotensive effect.

3. It was discovered for the first time that phacoemulsification of the cataract with intracapsular IOL implantation does not influence the hydrodynamics state and anatomic relations of the structures of the front part of the eye at the patients suffering primary open-angle glaucoma being operated on excimer laser non-penetrating deep sclerectomy.

4. For the first time in the Republic of Belarus the catchment of post-operating intrascleral canal with polypropylene thread. It allowed stabilizing hypotensive effect after the operation at 91,3 % of the patients with primary glaucoma, at 85,9 % of the patients with developed and at 79,6 % with maturing.

5. It was discovered for the first time in the Republic of Belarus that application of preventive laser descemetogoniopunctura at early stages after non-penetrating deep sclerectomy at the patients with the tendency to relapse of intraocular hypertensia in creases hypotensive effect of the operation. The latter allows obtaining normalization of the intraocular pressure at 76,3 % of the patients suffering glaucoma simplex for a long period of time.

Field of application: applied ophthalmology.

Подписано в печать _. Формат 6084/16. Бумага писчая «КюмЛюкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _. Уч.-изд. л. _. Тираж экз. Заказ.

Издатель и полиграфическое исполнение Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004;

ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.