Медицинский университет удк 616.25–002.64:616–089 русецкая марина олеговна критерии хронизации воспалительных процессов плевральной полости и выбор метода операции
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.25–002.64:616–089 РУСЕЦКАЯ Марина Олеговна КРИТЕРИИ ХРОНИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.01.17 – хирургия Минск, 2013 1 Работа выполнена в учреждении образования «Витебский государствен ный ордена Дружбы народов медицинский университет».Петухов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, Научный руководитель: доцент, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ПК учреж дения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет».
Шнитко Светослав Николаевич, доктор медицинских на Официальные ук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь, на оппоненты:
чальник военно-медицинского факультета в учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет».
Карпицкий Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач учреждения здравоохране ния «Брестская областная больница».
государственное учреждение образования «Белорусская ме Оппонирующая дицинская академия последипломного образования».
организация:
Защита состоится 28.05.2013 г. в 13.00 часов на заседании совета по за щите диссертаций Д 03.18.05 при учреждении образования «Белорусский госу дарственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр.
Дзержинского, 83;
тел.: (017) 272-61-96., e - mail: [email protected] С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке учреждения образова ния «Белорусский государственный медицинский университет».
Автореферат разослан «» г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций, д.м.н. А.С.Ластовка ВВЕДЕНИЕ Частота воспалительных заболеваний плевры остается относительно ста бильной на протяжении многих десятилетий [И.С.Колесников, 1982;
М.И.Кузин, 2006;
В.П.Власов, 2008]. Переход острого процесса в хронический отмечается у 11 – 40% пациентов [В.М.Сергеев, 1967;
Н.Р.Палеев, 2000;
Г.И.Лукомский, 2003;
В.П.Власов, 2008]. При этом длительная утрата трудо способности возникает в 30 – 40%, а стойкая – в 10% случаев [В.М.Сергеев, 1967;
Я.Н.Шойхет и соавт., 1991;
В.П.Власов, 2008].
Принято выделять острую и хроническую стадии воспаления плевры, од нако в доступных литературных источниках нет точного клинического или ла бораторного критерия, указывающего на переход одной стадии воспаления плевры в другую [R.J.Cameron, 2002;
D.Lardinois et al., 2005;
L.Allibone, 2006;
С.Koegelenberga et al., 2008], в особенности нет указаний на наличие промежу точной – подострой (хронизирующейся) стадии воспалительного процесса плевры [R.J.Cameron, 2002;
D.Lardinois et al., 2005;
С.Koegelenberga et al., 2008].
Имеющиеся данные о переходе острого процесса в хронический ориентирова ны на временные сроки определения стадий патологического процесса, но в различных источниках указываются разные хронологические промежутки [В.М.Сергеев, 1967;
И.С.Колесников, 1982;
Л.Н.Бисенков, 2006;
М.И.Кузин, 2006;
L.Allibone, 2006]. В литературе также отсутствуют работы по сопоставле нию данных лучевого исследования органов грудной клетки с данными морфо логического исследования [И.С.Колесников, 1982;
R.J.Cameron, 2002;
Л.Н.Бисенков, 2006;
М.И.Кузин, 2006;
И.Е. Тюрин, 2006;
R.Light, 2006], нет подробного поэтапного описания изменения содержимого плевральной полости при рентгеновской компьютерной томографии, а также изменения плотности содержимого в единицах Хаунсфильда [Я.Н.Шойхет и соавт., 1991;
S.E.Kearney et al., 2000;
Е.Е.Сидорова и соавт., 2006;
И.Е. Тюрин, 2006;
R.Light, 2006]. Воз можность своевременной диагностики каждой из стадий воспалительного про цесса плевры позволит снизить количество травматичных и неоправданных то ракотомий. Расширить показания к применению малоинвазивных технологий в грудной хирургии [С.Н. Шнитко и соавт., 2006]. Доказано, что при торакоско пии уменьшаются сроки нахождения пациентов в стационаре, болевой син дром, время операции, послеоперационный период и время реабилитации.
Актуальным является разработка метода своевременной диагностики хронизации процесса и, соответственно, выбора оптимального вида оператив ного лечения пациентов, что позволит сократить сроки пребывания в стациона ре и снизить уровень инвалидизации пациентов [А.М.Шулутко, 2006;
L.Svoboda et al., 1996;
V.Berner, 1997;
T.Kohno, 2008;
G.Cardillo, 2009;
R.Christian et al., 2010;
B.Tong, 2010].
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами и темами.
Диссертационная работа выполнена по плану научных исследований УО «Ви тебский государственный медицинский университет» в рамках темы НИР «Раз работать и внедрить в Республике Беларусь рациональные методы комплексной терапии наиболее распространенных инфекционных заболеваний», № госреги страции 20073717, регистрация 28.12.2007 г.
Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с воспали тельными заболеваниями плевры на основании разработки неинвазивной до операционной методики дифференциальной диагностики степени организации плеврального содержимого и внедрения малоинвазивных оперативных вмеша тельств.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Оценить возможности клинических, лабораторных, инструменталь ных и рентгенологических методов дифференциальной диагностики плевраль ного содержимого на разных стадиях гнойного воспаления плевры.
2. Провести сравнительную морфологическую оценку содержимого плевральной полости на разных стадиях развития воспалительного процесса.
На основании морфологических исследований определить критерии острой и хронической эмпием плевры.
3. Установить характер зависимости между данными лабораторных, рентгенологических и морфологических методов исследований и характером содержимого плевральной полости на разных стадиях развития воспалительно го процесса.
4. На основании проведенных исследований разработать способ до операционной оценки характера плеврального содержимого и предложить ал горитм выбора оптимального метода оперативного вмешательства при воспа лительных заболеваниях плевры, с использованием малоинвазивных методик.
Объектом исследования являются результаты обследования и лечения 117 пациентов, находившихся на лечении в УЗ «Витебская областная клиниче ская больница» по поводу воспалительных заболеваний плевры.
Предмет исследования: степень организации плеврального содержимого.
Клинические проявления, диагностические и лечебные мероприятия, направ ленные на выявление указанных изменений и их корреляцию.
Выбор объекта и предмета исследования обусловлен поставленными це лью и задачами данной работы.
Положения, выносимые на защиту 1. Изолированный анализ клинических, лабораторных, инструмен тальных и рутинных рентгенологических методов обследования пациентов, не предоставляет возможности выдвинуть критерии дооперационной диагностики степени хронизации воспалительных процессов плевры.
2. На основании морфологической оценки плеврального содержимого при воспалении плевры выявлено, что плевральное содержимое проходит несколько стадий организации, и это имеет существенное значение для выбора метода операции.
3. Из использованных методов обследования только рентгеновская компьютерная томография позволяет провести четкую дифференциальную ди агностику экссудативного плеврита, острой и хронической эмпием плевры с высокой степенью корреляции с морфологической структурой плеврального содержимого (р0,05;
R=0,9;
R=0,8;
R=0,8).
4. Разработанный неинвазивный способ дооперационной оценки ха рактера плеврального содержимого позволяет с высокой степенью достоверно сти (р0,05) выбрать оптимальный метод лечения, включая оперативные вме шательства, что улучшает результаты лечения.
Личный вклад соискателя Научным руководителем предложена тема диссертации и ее методологи ческое решение. Автором и научным руководителем проведено планирование диссертационного исследования, определены его цель, задачи, методы и объем исследований. Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургии Фа культета повышения квалификации и переподготовки кадров УО «Витебский государственный медицинский университет» в УЗ «Витебская областная кли ническая больница». Соискатель принимал непосредственное участие в обсле довании и предоперационной подготовке, выполнении хирургического вмеша тельства (в качестве оперирующего хирурга и ассистента), послеоперационном ведении всех пациентов, данные о которых внесены в диссертационную работу.
Автор самостоятельно провел сбор клинического материала, формирование компьютерной базы данных, статистическую обработку, анализ и интерпрета цию полученных результатов. В опубликованных материалах [1, 2, 4, 6-8, 10] представлены результаты исследований, полученные автором лично. В работах [3, 5, 9] диссертанту принадлежит замысел исследования, сбор материала, ана лиз данных литературы, итогов собственных исследований и формулировка выводов. Среди соавторов научный руководитель, сотрудники кабинета КТ и МРТ (врач С.В.Шаврова) и патологоанатомического бюро (врач Д.П.Хальцев), оказывавшие методическую помощь при проведении исследований. Получена приоритетная справка на изобретение № 20100895 от 09.06.2010 г. По результа там диссертации подготовлена инструкция по применению № 034–0411 «Спо соб дифференциальной диагностики фиброторакса и экссудативного плеврита» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 23.12.2011г). Написание и оформление всех разделов диссертации выполнены лично автором.
Апробация результатов диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX, Х международной научно-практической конференции «Студенческая медицинская наука XXI века» (Витебск, 2009, 2010), на 62-й, 63 й, 66-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых уче ных университета «Актуальные вопросы современной медицины и фармации» (Витебск, 2010, 2011), на 65-й научной сессии сотрудников университета «Дос тижения фундаментальной, клинической медицины и фармации» (Витебск, 2010), на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010), на между народной научно-практической конференции «Современные проблемы тора кальной хирургии» (Кировоград, 2010), на конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора М.П.Шейбака (Гродно, 2011), на 19-й международной научно-практической конференции студентов и молодых уче ных (Гданьск, 2011).
Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 ста тьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК Рес публики Беларусь;
соответствующих пункту 18 «Положения о присуждении ученой степени и присвоении ученых званий в Республике Беларусь». 1 статья в сборнике научных трудов международной конференции (2,62 авторских лис та), 12 тезисов докладов в сборниках материалов съездов и конференций. Лич ный вклад автора в совместных публикациях составляет 78 %.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав (аналитический обзор литературы, материал и методы, четырех глав результа тов собственных исследований), заключения, библиографического списка, включающего 206 источников (131 русскоязычный и 75 англоязычных), публикаций соискателя и приложений. Работа содержит 30 рисунков, 35 таб лиц. Полный объем диссертации составляет 118 страниц (основной текст – страниц, таблицы – 15, рисунки – 11, списки использованной литературы – 14, публикации автора – 2, приложения – 7 страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения пациентов (22 женщины, 95 – мужчин) с воспалительными заболеваниями плевры различной этиологии, находившихся на лечении в торакальном отделе нии УЗ «Витебская областная клиническая больница» в период с 2001 г. по 2011 г. Средний возраст пациентов составил 51 год (максимальный возраст – года, минимальный – 21 год).
При поступлении у 22 (19%) пациентов был установлен диагноз эмпиемы плевры, у 16 (14%) – плеврит, у 44 (38%) – внегоспитальная пневмония с па рапневмоническим плевритом, у 14 (12%) – посттравматическая пневмония, осложненная выпотом в плевральной полости, у 10 (8%) – абсцесс легкого, у (1%) – силикоз в сочетании с плевритом, у 1 (1%) – панкреатит, у 1 (1%) – ту беркулез, у 5 (4%) – пневмоторакс, у 1 (1%) – цирроз печени, у 1 (1%) – эмфи зема легких.
В тяжелом состоянии поступило 9 (8%) пациентов, которые госпитализи рованы в РАО, в состоянии средней тяжести – 28 (24%) пациентов, 80 (68%) пациентов в удовлетворительном состоянии, так как были переведены из реа нимационных отделений районных больниц, где получали комплексную интен сивную терапию.
Все пациенты были разделены нами на четыре группы, при этом основа нием для отнесения к той или иной группе была оценка характера плеврального содержимого. 1 группа – пациенты, у которых плевральное содержимое пред ставляло собой жидкость (экссудативный плеврит);
2 группа – пациенты, у ко торых в плевральной полости имелись рыхлые сращения и желеобразное со держимое (острая эмпиема плевры);
3 группа – пациенты со сформировавшим ся фиброзным панцирем на поверхности легкого (хроническая эмпиема плев ры);
4 группа – пациенты, находившиеся на лечении в отделении торакальной хирургии до внедрения в практику видеоторакоскопии с сентября 2001 года по март 2005 года (контроль) (таблица 1).
Таблица 1 Распределение пациентов по группам Пол Группы пациентов I группа II группа III группа IV группа абс. % абс. % абс. % абс. % 7 6 31 26 42 Мужской (n=95) 15 11 9 1 1 7 Женский (n=22) 3 18 15 32 27 49 Всего (n=117) 18 Критерием включения пациентов в исследуемую группу были клиниче ская картина течения заболевания и данные инструментальных и морфологиче ских исследований. Критерий исключения: злокачественные заболевания лег ких и плевры, туберкулез легких и плевры.
Средние сроки, прошедшие с момента начала заболевания до поступле ния в стационар 21 сутки (максимальный срок – 360 суток, минимальный – суток).
Общеклинические методы включали в себя сбор анамнеза, осмотр паци ентов, пальпацию, перкуссию и аускультацию, электрокардиографию (запись производили на 12 канальном цифровом электрокардиографе фирмы «Кардио логия»), спирографию выполняли с помощью аппарата «МАС-1» фирмы УНП РУП "Унитехпром БГУ", фибробронхографию производили с помощью фиб робронхоскопа фирмы «Olympus», Япония.
Всем пациентам выполнена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки.
Рентгенологические исследования органов грудной клетки выполняли с помощью рентгенодиагностического комплекса «Vision № AM-6106B6», Ита лия. С помощью рентгеноскопии и рентгенографии в прямой и боковой проек циях также определяли локализацию осумкованной жидкости, ее объем, соот ношение с другими органами и тканями.
Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки выпол нялась с использованием одноканального спирального компьютерного томо графа с интерфейсом фирмы производителя (программы DICOMDIR, E-film) «Sоmаtom Emotion» фирмы Siemens, Германия.
Показанием к РКТ служили: пара- и метапневмонические плевриты, ост рое и хроническое гнойно-воспалительное заболевание плевры, травмы груд ной клетки, плевриты неуточненной этиологии.
Для определения денситометрических показателей плеврального содер жимого у каждого пациента пользовались методикой предложенной в клинике С.Koegelenberga, при этом выбирали три скана в местах максимального скопле ния жидкости в трех различных точках, измеряли плотность и высчитывали ее среднее значение, путем вычисления среднего арифметического. Оценку сканов проводили при исследованиях легких, используя окно с уровнем -500 HU и ши риной + 1500 HU с помощью программного обеспечения, предоставленного фирмой-производителем.
Морфологическое исследование плеврального содержимого выполнено всем пациентам. При наличии жидкого содержимого проводилось цитологиче ское исследование (18 препаратов после фиксации мазков 96 спиртом окраши вали по Романовскому-Гимза), при наличии плотного содержимого проводи лось гистологическое исследование (81 препарат после фиксации в 10% раство ре формалина, заливали парафином, готовили микропрепараты, окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали под микроскопом).
Пункция плевральной полости выполнена 117 (100%) пациентам, дрени рование плевральной полости – 62 (53%), редренирование – 17 (15%), видеото ракоскопия с удалением содержимого плевральной полости – 10 (9%), видеото ракоскопия с атипичной резекцией легкого и удалением содержимого плев ральной полости – 5 (4%), видеоторакоскопия с переходом на торакотомию из за наличия выраженного спаечного процесса – 6 (5%), торакотомия с декорти кацией, плеврэктомией – 42 (36%), торакотомия с плеврэктомией и атипичной резекцией легкого – 17 (15%), реторакотомия по поводу свернувшегося гемото ракса– 3 (3%), торакотомия с резекцией ребер и дальнейшей плеврэктомией – (2%), торакотомия и декортикация в сочетании с лапаротомией выполнены од ному пациенту (1%) в связи с наличием у последнего спонтанного разрыва пи щевода, оперативное лечение в связи с тяжелой сопутствующей патологией противопоказано 2 (2%) пациентам. Переход с видеоторакоскопии к торакото мии обусловлен ограничением возможностей метода рентгеновской компью терной томографии, главным образом из-за невозможности точно измерить плотность плеврального содержимого вблизи анатомических структур. Ати пичная резекция легкого выполнялась в связи с травматизацией паренхимы легкого.
Умерло три пациента в связи с декомпенсацией сопутствующих заболе ваний, общая летальность составила 2,56%.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программно го обеспечения Statistica 6.0, StatSoft, Inc. с применением методов описательной статистики (медиана, квартили) для описания клинических характеристик групп пациентов и результатов инструментального измерения. Для оценки раз личий в двух независимых группах использовали непараметрические критерии Mann-Whitney. Корреляционный анализ проводили по Spearman. При анализе в группах сравнения качественных критериев, которые можно представить в виде таблиц сопряженности 22, при наличии хотя бы в одной ячейке частоты рав ной или меньшей 5 использовали непараметрический двухсторонний точный критерий Fisher. Оценку чувствительности и специфичности методов диагно стики определяли с помощью четырехпольных таблиц Флетчера.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Физикальные методы У всех пациентов анализировались основные клинические проявления гнойно-воспалительного процесса. Чаще всего наши пациенты жаловались на общую слабость (68%), боли в грудной клетке (67%), кашель (47%), одышку (39%) и только 33% пациентов – на повышение температуры тела У 10 пациентов с экссудативным плевритом нормальная температура тела зафиксирована в 56%, у 10 и у 27 пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры чаще выявлялась субфебрильная температура тела 53% и 55% соответ ственно, фебрильная температура тела также чаще была зафиксирована у паци ентов второй и третьей групп (в 19% и 16% соответственно). Данные термомет рии пациентов четвертой группы не отличались от данных пациентов третьей группы.
Таким образом, данные клинического обследования не позволяют диффе ренцировать между собой экссудативный плеврит, острую и хроническую эм пиему плевры.
Лабораторные методы Количество лейкоцитов и моноцитов у пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры статистически достоверно выше, чем у пациентов сэкссуда тивным плевритом (р0,05). У пациентов второй и третьей групп лимфоцито пения встречалась достоверно чаще (р0,05), чем у пациентов первой группы.
При анализе СОЭ, отмечено статистически значимое увеличение данного пока зателя (р0,05) в третьей группе пациентов по сравнению с первой и второй группами пациентов (таблица 2).
Таблица 2 Показатели лейкоцитарной реакции и СОЭ Лимфоцитопения,% Лейкоцитоз,% Моноцитоз,% СОЭ,мм/час I группа 11 33 6 II группа 59* 78* 28* III группа 47* 84* 20* 80* Примечание: «*» - достоверность различий в группах сравнения (р0,05) Уровень мочевины в первой группе пациентов (экссудативный плеврит) был статистически значимо выше по сравнению с пациентами второй (р0,05) (острая эмпиема плевры) и третьей группы (р0,05) (хроническая эмпиема плевры). Увеличение креатинина в первой группе пациентов было статистиче ски значимым (р0,05) по сравнению со второй и третьей группами пациентов.
Данные общего и биохимического анализов крови пациентов четвертой (контрольной) группы были идентичны данным пациентов третьей группы (хроническая эмпиема плевры).
Таким образом, несмотря на достоверность отличий в ряде показателей общих и биохимических анализов крови, диффиренцировать между собой экссудативный плеврит, острую и хроническую эмпиемы плевры с помощью методов лабораторной диагностики не представляется возможным.
Инструментальные методы Из инструментальных методов обследования нами была применена брон хоскопия с оценкой степени бронхита и забора промывных вод бронхов.
Из промывных вод бронхов грамотрицательная флора высевалась у паци ентов первой группы (экссудативный плеврит) в 11% случаев, у пациентов вто рой группы (острая эмпиема плевры) – в 16% случаев, у пациентов третьей группы (хроническая эмпиема плевры) – 18% случаев. Данные пациентов чет вертой (контрольной) группы статистически значимо не отличались от данных пациентов третьей группы.
Изменения, зафиксированные при фибробронхоскопии, у пациентов всех групп не позволяют дифференцировать экссудативный плеврит, острую и хро ническую эмпиему плевры между собой.
Морфологические методы Макроскопически у пациентов первой группы (экссудативный плеврит) содержимое плевральной полости представляло собой прозрачную соломенно желтого цвета жидкость без запаха.
У пациентов второй группы (острая эмпиема плевры) содержимое плев ральной полости выглядело в виде бесструктурных «желеобразных» масс жел того цвета, при разрушении которых выделялся экссудат.
У пациентов третьей группы (хроническая эмпиема плевры) в плевраль ной полости обнаружены плотные наслоения на париетальной и висцеральной плевре, достигающие в толщину 1,0 см и более, темно-серого цвета с очагами кровоизлияний.
Для цитологического исследования у пациентов первой группы забирали пунктат из плевральной полости. При микроскопии плеврального содержимого у пациентов в мазках обнаружены эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы менее 85 клеток в поле зрения, макрофаги, тени разрушенных клеток, клетки мезоте лия, эозинофилы, эластические волокна, клетки плоского эпителия.
В микропрепаратах содержимого плевральной полости пациентов второй группы (острая эмпиема плевры) выявлены фрагменты фибрина с наличием грануляционной ткани в нижележащих отделах, далее фибрин представлен рыхлыми массами с формированием ячеистой (петлевой) структуры, среди ни тей фибрина имелись в умеренном количестве воспалительные элементы, пред ставленные преимущественно сегментоядерными нейтрофилами (более 85 в поле зрения), единичными лимфоцитами, плазмоцитами, эритроцитами;
по верхностные участки представлены нитями фибрина, среди которых имелась выраженная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация с преоблада нием сегментоядерных нейтрофилов.
В микропрепаратах пациентов третьей группы (хроническая эмпиема плевры) выявлялись участки фиброзной ткани с хроническим воспалением и признаками обострения, воспалительные элементы были представлены пре имущественно сегментоядерными нейтрофилами, единичными лимфоцитами, плазмоцитами. В плевре отмечены участки гиалиноза с коллагеновыми волок нами, фибробластами, фиброзной тканью с признаками хронического воспале ния.
Морфологические исследования с макроскопической оценкой структуры плеврального содержимого и гистологическим (цитологическим) исследовани ем материала четко разграничивают воспалительные процессы плевры на ост рый и хронический, что представляется существенным для выбора метода опе ративного лечения.
Рентгенологические и УЗ исследования У пациентов первой группы (экссудативный плеврит) при анализе рент генограмм выявлена картина экссудативного плеврита. В то время как у паци ентов второй (острая эмпиема плевры) и третьей групп (хроническая эмпиема плевры), обнаружены признаки хронизации процесса: негомогенное затемнение плеврального содержимого, утолщение плевры, осумкование выпота, спаечный процесс в плевральной полости, смещение органов средостения, фиброз, уменьшение легкого в объеме, ателектаз доли легкого без наличия выпота в плевральной полости и бронхиальной патологии. Основные рентгенологиче ские признаки хронизации процесса встречались примерно с одинаковой часто той у пациентов второй и третьей групп, что не позволяет достоверно диффе ренцировать между собой пациентов с острой и хронической эмпиемой плевры.
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки с целью определе ния характера и объема содержимого плевральной полости выполнено (24%). У пациентов с острой и хронической эмпиемами плевры по сравнению с пациентами с экссудативным плевритом, в плевральном содержимом визуали зировано эхогенное содержимое с нитевидными включениями (10% и 4% соот ветственно), осумкованное содержимое (3% и 2% соответственно), ячеистая структура плеврального содержимого (7% и 8% соответственно).
По указанным признакам можно говорить только о факте хронизации процесса, но нельзя оценить степень хронизации, невозможно разделить нали чие в плевральной полости рыхлого, желеобразного содержимого, неплотно спаянного с париетальной и висцеральной плеврой и высокую степень органи зации плеврального содержимого, с интимным сращением его с париетальной плеврой.
Рентгеновская компьютерная томография На компьютерных сканах у пациентов первой группы (экссудативный плеврит) выявлялось гомогенное плевральное содержимое с ровными, четкими полулунными контурами.
При анализе данных рентгеновской компьютерной томографии у пациен тов с острой эмпиемой плевры на сканах выявлялось содержимое плевральной полости со слегка неправильными контурами, участками газа, утолщенной плеврой (мелкоячеистая структура). У пациентов с хронической эмпиемой плевры на томограммах выявлялись неровные контуры плеврального содержи мого, утолщение плевры, большее количество включений воздуха и увеличение размера этих включений (сливные газовые пузыри).
Анализ признаков хронизации процесса при рентгеновской компьютер ной томографии показал, что у пациентов третьей группы по сравнению с па циентами первой группы выявлялось большее количество признаков хрониза ции процесса: утолщение плевры (р0,05), осумкование выпота (р0,05), пу зырьки газа в плевральном содержимом (р0,05), фиброз легочной ткани (р0,05), ателектаз легкого на стороне поражения (р0,05). Статистически зна чимые отличия между пациентами второй и третьей групп выявлены только при изучении утолщения плевры (р0,05), следовательно, эти показатели ука зывают на процесс хронизации, однако для дифференцировки между собой экс судативного плеврита и острой эмпиемы плевры не могут использоваться.
При сопоставлении морфологической структуры плеврального содержи мого с результатами рентгеновской компьютерной томографии с оценкой плот ности плеврального содержимого в единицах Хаунсфильда, нами выявлена полная корреляция между морфологической структурой и плотностью плев рального содержимого. Денситометрические показатели плотности плевраль ного содержимого пациентов с экссудативным плевритом составляли +8,5 HU (Qниж – + 6,75 HU, Qверх – +10,3 HU). У пациентов с острой эмпиемой плевры денситометрические показатели плеврального содержимого в среднем +19 HU (Qниж – +15 HU, Qверх – +24 HU) и были достоверно выше показателей плотности пациентов первой группы (р0,05). Значение денситометрических показателей плеврального содержимого пациентов с хронической эмпиемой плевры повы шалось до +35 HU (Qниж – + 33 HU, Qверх – + 36,3 HU) что было достоверно вы ше (р0,05) по сравнению с пациентами второй группы.
Коэффициент корреляции при сопоставлении внешнего вида плеврально го содержимого у пациентов с экссудативным плевритом и данных рентгенов ской компьютерной томографии составил R=0,9, у пациентов с острой эмпие мой плевры – R=0,8, а у пациентов с хронической эмпиемой плевры – R=0,8.
Чувствительность и специфичность рентгеновской компьютерной томо графии по сравнению с рентгенографией ОГК у пациентов с острой эмпиемой плевры составила 84,6% и 46% соответственно, для пациентов с хронической эмпиемой плевры чувствительность – 93,7% и специфичность – 54,5%.
Выбор метода лечения На основании проведенных исследований выявлено, что решающим в выборе метода оперативного лечения являются рентгеновская компьютерная томография и значения плотности плеврального содержимого в единицах Ха унсфильда (таблица 3).
Таблица 3 – Алгоритм выбора метода лечения Показатели I группа II группа III группа (экссудативный (острая эмпиема (хроническая плеврит) плевры) эмпиема плевры) +8,5 HU +19 HU +35 HU Плотность (Qниж + 6,75HU (Qниж +15 HU, (Qниж + 33 HU, выпота в HU Qверх+10,3HU) Qверх +24 HU) Qверх + 36,3 HU) Плотные фибринозные Плевральное Экссудат Бесформенные массы наслоения с содержимое подлежащей плеврой Видеоторакоскопия, Расширенное Вид разрушение сращений, оперативное Плевральная манипуляции, удаление вмешательство на оперативного пункция «желеобразного» ОГК посредством вмешательства содержимого торакотомии Всем 18 пациентам контрольной группы выполнялась торакотомия с уда лением патологического содержимого плевральной полости. Среднее время операции у пациентов составило 75±10 минут, у пациентов третьей группы среднее время операции составило 123±15 минут, что достоверно больше, чем у пациентов четвертой группы (р0,05).
Декортикация легкого или плеврэктомия выполнена 8 пациентам четвер той группы (44%), в плевральной полости у них отмечены массивные фибри нозные сращения. У 10 пациентов (56%) в плевральной полости визуализиро вался организованный выпот, рыхлый спаечный процесс, желеобразные налеты на легком. При анализе протоколов операций и описания микропрепаратов со держимого плевральной полости пациентов четвертой группы установлено, что если бы пациенты были обследованы согласно предлагаемому алгоритму с вы полнением рентгеновской компьютерной томографии ОГК, то у 10 пациентов (56%) можно было применить видеоторакоскопическое вмешательство.
На основании анализа данных рентгеновской компьютерной томографии нами был разработан алгоритм диагностики и выбор оптимального метода опе ративного лечения (рисунок 1).
Содержимое в плевральной полости Рентгенография, рентгеноскопия ОГК Пункция, дренирование плевральной полости Рентгенконтроль ОГК Содержимого не выявлено Содержимое выявлено Рентгеновская компьютерная томография ОГК Плотность плеврального содержимого Плотность плеврального содержимого +15 HU+19 HU +24 HU + 33 HU+35 HU + 36,3 HU Видеоторакоскопия, Расширенное оперативное удаление организованного вмешательство на ОГК содержимого посредством торакотомии Рисунок 1 – Алгоритм диагностики и лечения при хронизации воспалительного процесса плевральной полости Средние сроки нахождения пациентов с острой эмпиемой плевры в ста ционаре составили в среднем 17 суток. После видеоторакоскопического вмеша тельства в среднем 11 суток (минимум – 9,3 суток, максимум – 14,5 суток).
Пациенты с хронической эмпиемой плевры находились в стационаре в среднем 30,5 суток. После оперативного лечения длительность пребывания па циентов в стационаре составила в среднем 19 суток (минимум – 14 суток, мак симум – 24,5 суток), что достоверно больше, чем у пациентов второй группы (р0,05).
Использование малоинвазивных вмешательств позволяет сократить сроки дренирования плевральной полости. Так у пациентов с острой эмпиемой плев ры после видеоторакоскопии плевральная полость была дренирована в среднем 4 суток (минимум – 2 суток, максимум – 6 суток). У пациентов после торакото мии и декортикации по поводу хронической эмпиемы плевры дренажи в плев ральной полости находились в среднем 10 суток (минимум – 5,6 суток, макси мум – 16 суток).
Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками (трамадол, промедол) в послеоперационном периоде у пациентов с острой эмпиемой плев ры в среднем составила 3 суток (минимум – 1, максимум – 5,5), у пациентов с хронической эмпиемой плевры – в среднем 7 суток (минимум – 5, максимум – 13), что достоверно больше по сравнению с пациентами второй группы (р0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. Исследование общего и биохимического анализов крови при фор мировании острой и хронической эмпием плевры у пациентов показало нали чие достоверных изменений в увеличении уровня лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ и снижении уровня моноцитов (р0,05) при переходе экссудативного плеврита в острую эмпиему плевры (р0,05). В то же время статистически зна чимых отличий в результатах анализов при переходе острой эмпиемы плевры в хроническую не выявлено. Таким образом, лабораторные исследования не по зволяют выделить трех нозологических форм воспалительного процесса плев ральной полости. Применение инструментальных методов исследования (спи рография, бронхоскопия) и рентгенологических методов (рентгеноскопия, рентгенография) обследования также не позволяют достоверно отличить экссу дативный плеврит от острой и хронической эмпием плевры [1, 2, 4, 6, 16].
2. Морфологические исследования плеврального содержимого при воспалительных заболеваниях плевры выявляют ряд последовательных изменений, характеризующихся изменением плотности содержимого, степенью его адгезии к париетальной и висцеральной плевре, а также существенно различающегося между собой гистологического строения. Проведенные исследования позволяют выявить существенные отличия острой эмпиемы плевры от хронической по степени организации и степени адгезии с париетальной и висцеральной плеврой [3, 9, 10].
3. Единственным неинвазивным дооперационным методом исследо вания, позволяющим разделить экссудативный плеврит, острую и хроническую эмпиемы плевры с высокой степенью достоверности (р0,05), R=0,9;
R=0,8;
R=0,8 соответственно, является рентгеновская компьютерная томография с ис следованием плотности плеврального содержимого в единицах Хаунсфильда.
Установлено, что у пациентов первой группы (экссудативный плеврит) денси тометрические показатели плотности содержимого составили +8,5 HU (Qниж – + 6,75 HU, Qверх – +10,3 HU), денситометрические показатели выпота пациентов второй группы (острая эмпиема плевры) в среднем составили +19 HU (Qниж – +15 HU, Qверх – +24 HU) и были достоверно выше показателей плотности паци ентов первой группы (р0,05). Значение денситометрических показателей плеврального содержимого пациентов третьей группы (хроническая эмпиема плевры) повышалось до +35 HU (Qниж – + 33 HU, Qверх – + 36,3 HU), что было достоверно выше (р0,05) по сравнению с пациентами второй группы (острая эмпиема плевры) [5, 11, 14, 15, 17].
4. Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности (р0,05) прогнозировать характер плеврального содержимого до операции и выбрать метод оперативного вмешательства: у пациентов с экссудативным плевритом плевральное содержимое может быть эвакуировано с помощью плевральной пункции и дренирования плевральной полости, пациентам с ост рой эмпиемой плевры показана видеоторакоскопия с удалением рыхлых плев ральных наложений и желеобразного содержимого, пациентам с хронической эмпиемой плевры – торакотомия, декортикация легкого или плеврэктомия.
Применение малоинвазивных методов операции позволяет снизить койко-день с 19 до 11 суток (р0,05), уменьшить длительность дренирования плевральной полости с 10 до 4 суток (р0,05), уменьшить длительность обезболивания нар котическими анальгетиками с 7 до 3 суток (р0,05) [1, 5, 7, 8, 12, 13, 17].
Рекомендации по практическому использованию результатов Пациенты терапевтического профиля, с наличием плеврального содер жимого, должны обязательно консультироваться торакальным хирургом. При обследовании пациентов с экссудативным плевритом, острой и хронической эмпиемами плевры должна быть выполнена рентгеновская компьютерная томо графия органов грудной клетки [11, 14, 15].
При рентгеновской компьютерной томографии важным условием являет ся измерение денситометрических показателей плотности плеврального содер жимого в единицах Хаунсфильда, позволяющее до операции без применения инвазивных методов диагностики определить характер плеврального содержи мого и выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства [14].
При денситометрических показателях +19 HU (Qниж – +15 HU, Qверх – + HU) пациентам следует планировать малоинвазивное вмешательство – видео торакоскопию с разделением сращений, удалением рыхлого содержимого и са нацией плевральной полости.
При плотности плеврального содержимого +35 HU (Qниж – + 33 HU, Qверх – + 36,3 HU), следует планировать торакотомию с декортикацией или плеврэк томией, так как малоинвазивные технологии будут неприменимы в связи с на личием в плевральной полости плотных сращений [5, 14, 15, 17].
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Статьи в рецензируемых журналах 1. Петухов, В.И. Клинико-лабораторная диагностика и лечение гной ных заболеваний легких и плевры / В.И. Петухов, М.О. Русецкая // Вестник ВГМУ. – 2009. – №4. – С. 105 – 110.
2. Петухов, В.И. Роль классических рентгенологических методов ис следования и компьютерной томографии в диагностике гнойных заболеваний легких и плевры / В.И. Петухов, М.О. Русецкая, С.В. Шаврова // Пробл. здоро вья и экологии. – 2010. – №1. – С. 58 – 63.
3. Петухов, В.И. Диагностика эмпиемы плевры / В.И. Петухов, М.О.
Русецкая // Новости хирургии. – 2011. – № 5. – С 78 – 83.
4. Русецкая, М.О. Изменение лабораторных показателей при остром, подостром и хроническом плевритах / М.О. Русецкая // Вестник ВГМУ. – 2011.
– №4. – С. 86 – 89.
Статьи в сборниках конференций 5. Русецкая, М.О. Современные подходы к дифференциальной диаг ностике плевритов / М.О. Русецкая // Материалы международной научно практической конференции «Современные проблемы торакальной хирургии», 21-22 окт. 2010 г. / Кировоград;
редкол.: А.В. Макаров [и др.]. Торакальная хирургия: сборник научных работ, часть 1. – Кировоград, 2010. С.143149.
Тезисы материалов конференций, съездов и конгресса 6. Русецкая, М.О. Диагностика и лечение больных гнойными заболе ваниями легких и плевры в отделении торакальной хирургии ВОКБ за период с декабря 2008 года по июль 2009г / М.О. Русецкая // Студенческая медицинская наука XXI века: Материалы IX международной научно-практической конфе ренции, 29-30 окт. 2009 г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А. Сушков [и др.]. – Витебск, 2009. – С. 53 – 54.
7. Русецкая, М.О. Тактика ведения пациентов с абсцессом легкого / М.О. Русецкая // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фар мации: Материалы 65-ой научной сессии сотрудников университета, 24- март. 2010 г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А. Сушков [и др.]. – Витебск, 2010. – С. 63.
8. Русецкая, М.О. Осложнения торакоскопических операций / М.О.
Русецкая // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: Мате риалы 62-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных университета, 22-23 апр. 2010 г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А.
Сушков [и др.]. – Витебск, 2010. – С. 46.
9. Петухов, В.И. Клинико-морфологические критерии дифференци альной диагностики полостных образований легких и заболеваний плевры / В.И. Петухов, М.О. Русецкая // Актуальные вопросы хирургии : Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь. – Витебск, 2010. – С. 54.
10. Русецкая, М.О. Клинико-морфологические различия в дифференци альной диагностике плевритов / М.О. Русецкая, Д.П. Хальцев / Студенческая медицинская наука ХХI века: тезисы докладов Х международной конференции, 4-5 нояб. 2010г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А. Сушков [и др.]. – Ви тебск, 2010. – С. 28.
11. Русецкая, М.О. Симптом «матового стекла» у пациентов с гнойно деструктивными заболеваниями легких / М.О. Русецкая, С.В. Шаврова // Сту денческая медицинская наука ХХI века : тезисы докладов Х международной конференции, 4–5 нояб. 2010г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А. Сушков [и др.]. – Витебск, 2010. – С. 28 – 29.
12. Петухов, В.И. Тактика ведения пациентов со спонтанным пневмо тораксом / В.И. Петухов, М.О. Русецкая // Материалы международной научно практической конференции «Современные проблемы торакальной хирургии». – Кировоград, 2010. – С. 75 – 76.
13. Петухов, В.И. Гнойные заболевания легких и плевры у пациентов пожилого и старческого возраста / В.И. Петухов, М.О. Русецкая // Материалы конференции «Геронтологические чтения – 2010». – Белгород, 2010. – С. 59 – 60.
14. Русецкая, М.О. Денситометрические показатели плотности легоч ной ткани при фибротораксе / М.О. Русецкая // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Материалы 66-ой научной сессии сотруд ников университета, 27–28 янв. 2011 г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А.
Сушков [и др.]. – Витебск, 2011. – С. 152.
15. Русецкая, М.О. Значение компьютерной томографии в дифферен циальной диагностике плеврального содержимого / Материалы конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора М.П. Шейбака, 14 – 15 апр. 2011 г. / Гроденск. гос. мед. ун-т;
редкол.: В.А. Снежицкий [и др.].
– Гродно, 2011. – С. 403.
16. Русецкая, М.О. Изменения лабораторных показателей при плеври тах на разных стадиях развития / М.О. Русецкая // Актуальные вопросы совре менной медицины и фармации: Материалы 63-ой итоговой научно практической конференции студентов и молодых ученых университета, 21- апр. 2011 г. / Витебск. гос. мед. ун-т;
редкол.: С.А. Сушков [и др.]. – Витебск, 2011. – С. 27.
17. Rusetskaya, М. Significance of computed tomography in diagnostic of pleural effusions and the choice of the optimal method of surgical treatment / М.
Rusetskaya // 19-th ISSCth ISSC. – Gdansk, 2011.
РЭЗЮМЭ Русецкая Марына Алегаўна Крытэрыі хранізацыі працэсаў запалення плеўральнай поласці і выбар метаду аперацыі Ключавыя словы: эмпіема плеўры, марфалагічная карціна, рэнтген, рэнгенаўская камп’ютэрная тамаграфія.
Мэта работы – палепшыць вынікі лячэння запаленчых хвароб плеўры на падставе распрацоўкі неінвазіўнай дааперацыйнай методыкі дыферэнцыяльнай дыагностыкі стопню організацыі плеўральнага змесціва і выкарыстанне малаінвазіўных метадаў лячэння.
Метады даследавання: клiнiчнае абследаванне 117 пацыентаў з плеўрытам, iнструментальнае даследаванне з параўнаннем паказчыкаў пацыентаў з эксудаціўным плеўрытам, вострай і хранічнай эмпіемамі плеўры.
Атрыманыя вынiкi i iх навуковая навiзна. Тры назалагічныя формы запаленчага працэсу ў плеўральнай поласці з марфалагічнага пункту гледжання можна характарызаваць як эксудаціўны плеўрыт, вострая і хранічная эмпіемы плеўры.
У пацыентаў першай групы дэнсітаметрычныя паказчыкі змесціва былі роўныя +8,5 HU (Qнiж – + 6,75 HU, Qверх – +10,3 HU), дэнсітаметрычныя паказчыкі плеўральнага змесціва пацыентаў другой групы ў сярэднім склалі – +19 HU (Qнiж – +15 HU, Qверх – +24 HU) і былі статыстычна значна вышэй паказчыкаў шчыльнасці пацыентаў першай групы (р0,05). Паказнікі дэнсітаметрычнай шчыльнасці плеўральнага змесціва пацыентаў трэцяй групы павышалася да +35 HU (Qнiж – + 33 HU, Qверх – + 36,3 HU), што было статы стычна вышэй (р0,05) адносна пацыентаў другой групы. Улічваючы вышэй напісанае, у пацыентаў першай групы плеўральнае змесціва можа быць ліквідавана з дапамогай плеўральнай пункцыі, пацыентам другой групы пака зана торакаскапія, пацыентам трэцяй групы торакатамія, дэкарцікацыя легка га ці плеўрэктамія. Такім чынам, на падставе аналізу камп’ютэрнай тамаграфіі і вымярэння дэнсітаметрычнай шчыльнасці плеўральнага змесціва магчыма дак ладна вызначыць кансістэнцыю плеўральнага змесціва і выбраць метад апера цыйнага лячэння пацыента.
Рэкамендацыi па выкарыстанні: Распрацаваныя метады дыферэнцы яльнай дыягностыкi эксудаціўнага плеўрыта, вострай і хранічнай эмпіем плеўры могуць быць выкарыстаны для выбару метаду аперацыйнага лячэння пацыентаў на розных стадыях захворвання.
Галiна выкарыстання: хiрургiя, прамянёвая дыягностыка.
РЕЗЮМЕ Русецкая Марина Олеговна Критерии хронизации воспалительных процессов плевральной полости и выбор метода операции Ключевые слова: эмпиема плевры, морфологическая картина, рентген, рентгеновская компьютерная томография.
Цель работы – улучшить результаты лечения пациентов с воспалитель ными заболеваниями плевры на основании разработки неинвазивной доопера ционной методики дифференциальной диагностики степени организации плев рального содержимого и внедрения малоинвазивных оперативных вмеша тельств.
Методы исследования: клиническое обследование 117 пациентов с вос палительными заболеваниями плевры, инструментальное обследование со сравнением показателей пациентов с экссудативным плевритом, острой и хро нической эмпиемами плевры.
Полученные результаты и их научная новизна. Три нозологические формы воспалительного процесса в плевральной полости с морфологической точки зрения можно охарактеризовать как экссудативный плеврит, острая и хроническая эмпиемы плевры.
Денситометрические показатели плотности содержимого пациентов пер вой группы составляли +8,5 HU (Qниж – + 6,75 HU, Qверх – +10,3 HU). Значения денситометрических показателей плотности плеврального содержимого паци ентов второй группы были равны +19 HU (Qниж – +15 HU, Qверх – +24 HU), что статистически значимо выше показателей плотности пациентов первой группы (р0,05). Денситометрические показатели плотности плеврального содержимо го пациентов третьей группы составляли +35 HU (Qниж – + 33 HU, Qверх – + 36, HU), что статистически значимо выше по сравнению с пациентами второй группы. Учитывая вышенаписанное, пациентам первой группы показана пунк ция плевральной полости и эвакуация плеврального содержимого, пациентам второй группы – торакоскопия и удаление фибринозных слепков из плевраль ной полости, пациентам третьей группы – торакотомия, декортикация легкого или плеврэктомия.
Рекомендации по использованию: Разработанные методы дифференци альной диагностики фаз воспалительного процесса плевры могут быть исполь зованы для выбора оптимального метода оперативного лечения пациентов с экссудативным плевритом, острой и хронической эмпиемами плевры.
Область применения: хирургия, лучевая диагностика.
SUMMARY Rusetskaya Marina Olegovna Pleural inflammation chronisation criteria and operation technique choice Keywords: pleural empyema, morphologic picture, X – ray, computed tomo graphy.
Aim of the investigation: to optimize the approaches to treatment of patients with pleural inflammatory diseases on the ground of the non-invasive preoperative evalution degree of the pleural content nature and including of videothoracoscopy methods.
Investigation methods: we analysed 117 cases histories of patients with pleu ral inflammatory diseases, instrumental assessment with comparison of indices at dif ferent stages of pleural inflammatory diseases.
Obtained results and their scientific novelty. Morphologically three stages of pleural inflammation may be characterized as pleural effusion, acute and chronic pleural empyema.
The patients content density densitometric indicators of the first group patients were +8,5 HU (Qinf – + 6,75 HU, Qsup – +10,3 HU). The patients of the second group had the densitometric indicators of pleural content density +19 HU (Qinf – +15 HU, Qsup – +24 HU), which is statistically significantly higher than those of the first group (p0,05). These of the third group patients were +35 HU (Qinf – + 33 HU, Qsup – + 36,3 HU), which is statistically significantly higher compared with the second group patients (p0,05). In this regard the first group patients have been indicated pleural punction and pleural content evaluation. The densitometric indicators for the patients of the second group have been thoracoscopy and removal of the fibrinous casts from the pleural cavity. Thoracotomy, lung decortication or pleuralectomy have been indi cated to the third group patients.
Application recommendations: The developed methods of pleural inflam mation stages differential diagnosis may be careful in choosing the optimal method of operative treatment for patients at different stages of the disease development.
Application field: surgery, beam diagnostics.