Применение лазерного излучения на этапах лапароскопической холецистэктомии
На правах рукописи
Яфаров Аяз Рафкатович Применение лазерного излучения на этапах лапароскопической холецистэктомии 14.01.17 — хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико - биологического агентства»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор А.В. Гейниц
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор И.М. Буриев доктор медицинских наук, доцент М.П. Толстых
Ведущая организация:
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится «_» _ 2010 г. в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной меди цины Федерального медико - биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России».
Автореферат разослан «» 2010 г.
Ученный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор В.А. Дербенев ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ ВЧЭХТ – высокочастотная электрохирургическая техника ВЭЛИ – высокоэнергетическое лазерное излучение ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КХ – калькулезный холецистит МХЭ – минихолецистэктомия (из мини доступа) ЛХЭК – лапароскопическая холецистэктомия ОКХ – острый калькулезный холецистит п/о – послеоперационный, после операции ХКХ – хронический калькулезный холецистит ЭК – электрокоагуляция АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По современным данным статистики желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает более 10% населения планеты, при этом ВОЗ считает, что число больных ЖКБ в мире постоянно растет, ежегодно удваиваясь [М.Алиев и соавт., 2002]. Указанный факт сви детельствует о нерешенности проблемы лечения ЖКБ, в том числе и хирургического и актуально сти разработок новых методов. Безусловный прогресс хирургии, наблюдавшийся с середины про шлого века и разработка прецизионных методов видеоэндоскопических технологий оперирования, коренным образом изменивших облик современной хирургии, не смогли, к сожалению, решить всех сложных проблем связанных с хирургическим лечением ЖКБ. Общепринятым является то, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭК) на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения ЖКБ о чем свидетельствует факт того, что в 92-96% случаев в ведущих клиниках мира опе рацию холецистэктомии выполняют лапароскопически [Б.К. Шуркалин, 2000;
Галингер Ю.И 2007;
A.T.Spaw, 1991;
N.G.Soper et al., 1992: D.H.Sliney, 1993: R.D.Tuсker, 1995;
и др.]. Преимущества ЛХЭК сделали ее в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита (КХ) во многих странах мира, в том числе и в России. Техника современных лапароскопических вмеша тельств, в том числе и ЛХЭК, предусматривает использование физических методов диссекции и коагуляции тканей. Большинство послеоперационных осложнений при ЛХЭК с использованием высокочастотной электроэнергии связано со сложностями препаровки пузырного протока, артерии, желчного пузыря и дефектами обработки его ложа при электрокоагуляции (ЭК). По данным ряда авторов, количество осложнений после широкого внедрения ЛХЭК увеличилось и наблюдаются у 0,2%-14% оперированных больных [М.Алиев и соавт., 2002, Галингер Ю.И, 2007;
Б.К.Шуркалин, 2000;
A.M.Taylor, 1994;
R.D.Tucker, 1995;
A. Paczynski, 2002 и др.]. К нежелательным эффектам электрохирургии в первую очередь относят поражение электрическим током, термические ожоги, нарушение работы сердца у больного с искусственным водителем ритма и др. [А.А.Давыдов 2002;
И.В.Федоров, 2003]. В связи с указанным, актуальность разработки альтернативных ЭК методов диссекции и окончательного гемо - и холестаза при эндоскопических операциях на печени и желче выводящих путях несомненна и признается многими исследователями. В последние годы многие специалисты по эндоскопической хирургии рассматривают использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) как возможную альтернативу применению высокочастотной электро хирургической техники (ВЧЭХТ). Необходимо заметить, что попытки применения лазерного излу чения при лапароскопических вмешательствах были предприняты еще на ранних этапах становле ния эндоскопической хирургии, однако техническая сложность, громоздкость и дороговизна лазер ной аппаратуры в прошлом веке, не позволили адекватно использовать лазерные технологии в ви диоэндохирургии. Появление новых поколений современных высокоэнергетических портативных хирургических лазерных генераторов в наши дни, вновь вернуло интерес специалистов к разра ботке проблемы определения роли и места в лазерных технологий оперирования в эндоскопиче ской хирургии и диктует необходимость разработки оптимальных методов по использованию их при ЛХЭК.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать методику применения высокоэнергетического ла зерного излучения, при видеолапароскопической холецистэктомии дать оценку ее эффективности по сравнению с методом высокочастотной электрохирургической техники оперирования.
ЗАДАЧИ:
1. Разработать методику диссекции и коагуляции тканей при лапароскопической холе цистэктомии на основе дифференцированного применения современных хирургических лазеров с использованием специальных инструментов.
2. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с ис пользованием высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ).
3. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с ис пользованием лазерной технологии диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря (ВЭЛИ).
4. Провести сравнительную оценку эффективности применения электрохирургиче ской техники оперирования и разработанного метода, диссекции тканей на этапах лапароскопиче ской холецистэктомии, основанного на дифференцированном применении хирургических лазерных технологий.
5. Изучить и провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию различными методами оперирова ния.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в России разработана и применена на этапах лапароско пической холецистэктомии методика дифференцированного использования для диссекции, коагуля ции и обработки ложа желчного пузыря современных хирургических лазерных установок «ИРЭ Полюс» и YAG Nd лазера, генерирующих высокоэнергетическое лазерное излучение. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанной методики и широко используемой на практике методики основанной на использовании высокочастотного электротока. Доказано, что использова ние ВЭЛИ на этапах ЛХЭК является достойной альтернативой использования ВЧЭХТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННТОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: Разработанный метод диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря при ЛХЭК на основе дифференцированного при менения современных лазерных генераторов «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd лазера, позволяет уменьшить количество специфических повреждений тканей, наблюдаемых при проведении ЭК, стимулировать развитие репаративных процессов в ложе пузыря и снизить риск развития интраоперационных и по слеоперационных осложнений при ЛХЭК.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертационного исследования доложены на:
Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века».
(Москва, 2009г). На заседании Ученого Совета ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» февраля 2010 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанный способ диссекции и коагуляции с использованием ВЭЛИ при ЛХЭК внедрен в практику работы отдела хирургии печени ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и в 4-ом хирургическом отделении ГКБ № 51, г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных печат ных работ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Использование высокоэнергетического лазерного излучения является наиболее безопас ным способом диссекции и коагуляции при ЛХЭК.
2. Разработанный метод выполнения ЛХЭК на основе применения лазерных технологий, является надежной и лучшей альтернативой применению ВЧЭХТ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 118 страницах ма шинописи. Состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, за ключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает ссылки на 194 источника, в том числе 124 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 16 таблицами и 155 клиническими наблюдениями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика пациентов и методов исследования В основу работы положены данные клинического обследования 155 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 56,2±3,1), оперированных в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» – ГКБ № 51 г. Москвы, по поводу ЖКБ в период с сентября 2007 г. по сентябрь 2009 г.. В основную группу (73 пациента) вошли больные, у которых при выполнении ЛХЭК для диссекции и коагуляциии тканей использовали воздействие высокоинтенсивным лазерным излученим (ВЭЛИ.
Контрольную группу составили 82 пациента, у которых при ЛХЭК на этапах выполнения операции использовали высокочастотную электроэнергию (ВЧЭХТ). Группы были рандомизированы. Основ ная характеристика пациентов (по полу и возрасту) представлена в табл. 1.
Таблица Общая характеристика пациентов по полу и возрасту Пол пациентов Возраст Всего:
Женщины (n, %) Мужчины (n, %) 35 – 40 14 (9,03%) 1 (0,25%) 15 (9,68 %) 41 – 50 28 (18,06%) 4 (2,58%) 32 (20,65%) 51 – 60 58 (37,42%) 7 (4,52%) 65 (41,94%) 61 – 70 27 (17,42%) 7 (4,52%) 34 (21,94 %) 71 – 75 8 (5,16%) 1 (0,65%) 9 (5,81%) Всего: 135 (87,10%) 20 (12,90%) 155 (100%) Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что большую часть оперированных составляли жен щины – 135 (87,10%), а пациенты мужского пола – 20 (12,90%), что является характерным для рассматриваемого заболевания. При этом, наибольшее число пациентов приходилось на возраст ную группу от 51-60 лет (65 больных [41,94%]). Пациенты обеих (рандомизированных) групп, на фоне основного заболевания, страдали и сопутствующей патологией (табл.2).
Таблица Характер сопутствующей патологии у пациентов контрольной и основной групп Количество пациентов Сопутствующие заболевания Контрольная Основная Группа Группа Абс. чис- % Абс. чис- % ло ло Артериальная гипертензия 24 29,26 19 26, Ишемическая болезнь сердца 18 21,95 13 17, Ожирение тела 13 15,85 11 15, Сахарный диабет I или II типа 6 7,31 5 6, Язвенная болезнь 12-перстной кишки 5 6,09 3 4, Язвенная болезнь желудка 2 2,43 1 1, Хронический вирусны гепатит В,С 4 4,87 4 5, Всего пациентов: 37 45,12 32 43, В основной группе женщин было 64 (87,67%), мужчин – 9 (12,33%). В 41 случае у пациен тов данной группы, операции были выполнены по поводу ХКХ, а в 32 – ОКХ. 34 пациента (46,57%) были оперированы с различными осложнениями ЖКБ, которые являлись серьезными факторами риска возникновения дополнительных осложнений при выполнении ЛХЭК. Большая часть пациен тов с ОКХ (26 пациентов [81,25%]) были оперированы в сроки 24-72 ч от момента поступления в стационар, т.е. в период формирования перивезикулярного отека. Позднее 72 ч (период формирова ния перивезикулярного инфильтрата) были оперированы 6 пациентов (18,75%).
Сопутствующие заболевания, как правило, сочетание 2-4 патологий были выявлены у больных (43,83%). Ожирением различной степени страдали 11 пациентов (15,06%), заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 24 пациентов (32,87%). Сахарный диабет I или II типа был выявлен у 5 пациентов (6,84%), заболевания ЖКТ имели 4 больных (5,47%). Повышенный риск возможного развития кровотечения из ложа желчного пузыря имели 4 пациента (5,47%) с сопут ствующим хроническим вирусным гепатитом В и С.
Контрольная группа (82 пациента) состояла из 71 женщин (86,59%) и 11 мужчин (13,41%).
Основная масса пациентов этой группы также относилась к возрастной группе 51-60 лет. Большая часть пациентов контрольной группы (28 [80,0%]) с ОКХ также были оперированы в сроки 24-72 ч с момента поступления в стационар (период формирования перивезикулярного отека). Позднее 72 ч (период формирования перивезикулярного инфильтрата), были оперированы 7 пациентов (20,0%).
Сопутствующие заболевания (сочетание 2-4 патологий) были выявлены у 37 больных (45,12%).
Наиболее часто встречалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы – 29 человек (35,36%). Ожирением различной степени страдали 13 пациентов (15,85%). У 6 пациентов (6,84%) был выявлен сахарный диабет I и II типа, у 7 (8,53%) – заболевания ЖКТ. Во время предопераци онного обследования у 4 пациентов (4,87%) был выявлен хронический вирусный гепатит В.
Пациенты обеих групп до операции были обследованы в соответствии с протоколами, утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы. Перед проведением оперативного ле чения всем больным в обязательном порядке проводили УЗИ аппаратом «Aloka SSD 650» (Япония), конвексным датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводили документи рование результатов с помощью сонопринтера Aloka 305 Е. Пациентам также проводили эзофагога стродуоденоскопию, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, оценивали функцию внешнего дыхания. Лабораторные методы исследования заключались в общем анализе крови и мочи, оценке коагулограммы, определении уровня глюкозы крови, группы крови и резус фактора.
Биохимически определяли уровень общего белка, общего, прямого и непрямого билирубина, креа тинина и мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, щелочной фосфотазы и гамма-глютамилтранспептидазы. При отборе больных на операцию, для оценки их со стояния мы использовали классификацию Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), ЛХЭК выполняли больным, состояние которых соответствовали 1-3 классу по классификации ASA.
Методика ЛХЭК с использованием высокочастотной электроэнергии (ВЧЭХТ) для диссекции и коагуляции тканей.
У пациентов контрольной группы операции были выполнены с применением при диссек ции и коагуляции тканей высокочастотной электроэнергии (электрохирургический генератор АКСИ 300-01, Россия ). Таким образом, методика выполнения ЛХЭК у пациентов контрольной группы отличалась только способом диссекции тканей и коагуляции ложа желчного пузыря.
Электрохирургический генератор АКСИ 300-01 (Россия), примененный нами характеризу ется рабочей частотой в монополярном режиме – 394 кГц, в биполярном режиме – 470 кГц. Мы ис пользовали минимальный уровень мощности генератора, при котором достигался гемостаз в моно полярном режиме 70-90 Вт. Субсерозное отделение желчного пузыря от печени выполняли элек тродом-крючком в монополярном режиме, используя чередование режимов «резания» и «коагуля ции» электрохирургического генератора. После отсечения желчного пузыря, кровоточащие участки ложа дополнительно коагулировали используя монополярный режим до получения надежного ге мостаза.
Методика ЛХЭК с использованием высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) для диссекции и коагуляции тканей.
У пациентов основной группы при выполнении ЛХЭК мы дифференцированно применяли воздействие лазерным излучением, используя две различные модели хирургических лазерных уста новок. Для диссекции тканей, выделения желчного пузыря и его структур применяли воздействие излучением полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс», изготовитель: «ИРЭ-Полюс» (Россия), мощностью излучения от 5-30 Вт, длиной волны 0,97 мкм.
Для гемо- и холестаза было применено воздействие YAG Nd лазером, изготовитель «СИБ ЛЦ» (Россия) со средней мощностью излучения до 80 Вт, длиной волны излучения 1,06 мкм. YAG Nd-лазер в отличие от других лазеров, обладает большей глубиной проникновения в биологические ткани, инфракрасное излучение мало ослабляется кровью, поэтому является оптимальным при коа гуляции больших кровеносных сосудов. Коагуляция «сухого» сосуда для этого типа лазера необяза тельна. Для доставки излучения мы использовали «лазерный крючок» – эндоскопический инстру мент, который позволял при взятии ткани на крючок, играющего одновременно роль экрана, пере секать взятую ткань воздействием лазерного луча. ЛХЭК всем больным выполняли в условиях эн дотрахеальной общей анестезии При наличии в брюшной полости спаек или сращений, с помощью лазерного крючка, мы рассекали взятую на крючок ткань, лазерным излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс» в непре рывном режиме мощностью 25 Вт. После выделения желчного пузыря из сращений с окружающи ми тканями, осуществляли тракцию желчного пузыря за дно и карман Гартмана, краниально и ла терально. Тупо диссектором обнажали пузырный проток и артерию. На выделенный пузырный про ток с помощью эндоклиппера накладывали три клипсы: две на остающуюся часть протока и одну на уходящую. Пузырный проток пересекали эндоножницами, без коагуляции. На пузырную арте рию с помощью эндоклиппера накладывали 2 клипы на остающуюся часть и одну на уходящую часть сосуда и пересекали излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс» мощностью 25 Вт в непре рывном режиме. Излучение доставляемое по кварцевому волокну, заведенному и фиксированному в канале инструмента «лазерного крючка», позволяло свободно манипулировать в зоне операции.
Далее, с помощью лазерного крючка субсерозно выделяли из ложа желчный пузырь воздействием лазерного луча. Дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря осуществляли воздействием из лучения YaG-Nd лазера, генерирующего длину волны 1,06 мкм в бесконтактном, импульсном режи ме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж. После из влечения желчного пузыря из брюшной полости через параумбиликальный доступ, осуществляли контрольный осмотр области операции. Операции заканчивали дренированием подпеченочного пространства силиконовым дренажом 4-6 мм. В некоторых случаях при ОКХ и напряженном желч ном пузыре, осуществляли его пункцию в области дна, что позволяло выполнить извлечение желч ного пузыря с помощью эндозажимов. Во всех наблюдениях проводили морфологическое исследо вание удаленного желчного пузыря. Сразу после операции производили вскрытие просвета и ма кроскопическое описание желчного пузыря и его содержимого, материал отправляли на гистологи ческое исследование.
Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде.
При завершении операции и после пробуждения, пациентов переводили в палату профиль ного отделения. Активизацию оперированных осуществляли через 8-12 ч после операции, а через 12-24 ч после операции, в зависимости от нозологии и тяжести состояния, им разрешали принимать жидкую пищу стол № 0. Через 2-3 сут больных переводили на диету стола № 5. Больным с ХКХ при плановой ЛХЭК проводили периоперационную антибактериальную терапию. В первые сутки после операции обезболивание назначением наркотических анальгетиков (Sol. Promedoli 2%-1,0 мл) осуществляли только пациентам имевшим признаки выраженного деструктивного холецистита, при не эффективности назначения ненаркотических анальгетиков. Всем пациентам с деструктивными формами холецистита проводили антибактериальную терапию (Sol. Amicacini 1,0 – 1 раз в день, Sol. Cephazolini 1,0 – 3 раза в день). Условиями для отмены антибактериальной терапии в послеопе рационном периоде мы считали: нормализацию температуры тела, отсутствие отделяемого по дре нажам и признаков воспаления послеоперационной раны. Перевязку больным проводили по мере намокания повязок или через 1-2 сут. Дренаж из брюшной полости удалялся на третьи сутки после операции. Швы снимали на 6-7 сут после операции. В п/о периоде состояние больного оценивали по признакам выраженности болевого синдрома, температурной реакции, количеству и характеру отделяемого по дренажам из брюшной полости и состоянию послеоперационной раны. Лаборатор ные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, коагулограммы и определение уровня глюкозы крови проводили на вторые сутки после операции. Биохимически определяли уровень об щего белка, общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, аланинамино трансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, щелочной фосфотазы, гамма-глютамил транспептидазы. На вторые сутки после оперативного лечения в обязательном порядке проводили УЗИ, по результатам которого оценивали: состояние печени (размеры, структуру, эхогенность, из менения в области ложа желчного пузыря), состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также контролировали наличие свободной жидкости в брюшной полости.
После заживления послеоперационных ран, при нормальной температуре тела пациентов выписывали для дальнейшего амбулаторного наблюдения в поликлиники по месту жительства.
Статистическую обработку всех полученных при выполнении исследований результатов осуществляли на ПЭВМ IBM PC DX-2-80, методом вариационной статистики (Л.С.Каминский 1964, А.П. Боровиков и соавт. //Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде “Win dows”.– M., 2003), с использованием пакета программ “Excell-5”. Результаты рассматривали, как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была ме нее 5% (р0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интраоперационный период Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции (ВЧЭХТ) Как указано выше, в контрольной группе ХКХ был обнаружен у 47 (57,3%) больных. Во время операции желчный пузырь был нормальных размеров, голубого цвета, не напряжен, стенки его не уплотненны, толщиной до 3 мм. Между задней стенкой желчного пузыря и печеночным ло жем наблюдали тонкие эластичные соединительнотканные тяжи и единичные капиллярные сосуды диаметром до 0,5 мм, данные структуры легко пересекали электродом-крючком в режиме резания при мощности электрохирургического генератора 50 Вт. Во время диссекции желчного пузыря воз никало умеренное паренхиматозное кровотечение, которое останавливали с помощью коагуляцион ной лопатки при – 30 Вт.
У всех больных данной группы был достигнут надежный гемостаз. После ЭК в ложе желч ного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой, поверхностью.
Время диссекции артерии, протока желчного пузыря выделение пузыря из ложа печени и обработка ложа в контрольной группе составляло от 8 до 20 мин (в среднем 12,5±2,9 мин). У паци ентов с Х КХ массивных кровотечений и желчеистечений из ложа желчного пузыря мы не наблю дали.
При использовании электрода-крючка для диссекции желчного пузыря было достаточно сложно контролировать глубину электрохирургического воздействия, что привело к перфорации задней стенки желчного пузыря без выпадения конкрементов в пяти (6,09%) наблюдениях. Перфо рационное отверстие немедленно клипировали, излившуюся желчь удаляли аспиратором-ирригато ром, брюшную полость промывали. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
В 38 наблюдениях (46,2%) ЛХЭК была выполнена у больных с различными осложнениями ЖКБ, среди них ОКХ обнаружен у 35 пациентов (42,6%), рубцово-сморщенный желчный пузырь у 3 пациентов (3,6%).
Во время операции при остром катаральном холецистите желчный пузырь был увеличен, напряжен, с едва заметным отеком и гиперемией стенки. При остром флегмонозном холецистите желчный пузырь был резко увеличен, напряжен, с утолщенной до 4-8 мм, отечной, гиперемирован ной, багрового цвета стенкой. Гангренозный холецистит отличался от флегмонозного наличием участков некроза стенки грязно-зеленого цвета. Между задней стенкой желчного пузыря и фиброз ной капсулой печеночного ложа у 18 пациентов (47,36%) ОКХ, оперированных в первые 72 ч с мо мента поступления, визуально определялся отек с расслоением тканей отечной жидкостью.
Использование монополярного электрода-крючка из-за большого количества жидкости в области ложа желчного пузыря было затруднительным, а воздействие ВЧЭХТ – неуправляемым. В этих условиях также было затруднительным прогнозировать глубину проникновения энергии. Глу бина термического поражения тканей колебалась от 1 до 10 мм, что приводило к значительному по вреждению паренхимы печени, либо к перфорации стенки желчного пузыря. Уменьшение мощно сти электрохирургического генератора приводило к снижению скорости диссекции и ослаблению коагуляционного эффекта.
Оперативное вмешательство проведенное позже 72 ч с момента госпитализации больным с ОКХ было осложнено тем, что едва различимой была граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени, вследствие имевшегося плотного инфильтрата между желчным пузы рем и печеночным ложем.
При работе электродом-крючком, скорость рассечения инфильтрированных тканей значи тельно снижалась, гемостатический эффект уменьшался, в связи с чем нам приходилось увеличи вать применяемую мощность до 90 Вт. В ходе операции на рабочую поверхность электрода-крючка налипало большое количество коагулируемых тканей. Контакт между инструментом и тканями на рушался, автоматически включалась система защиты пациента электрокоагулятора и подача тока прекращалась. Во время отделения желчного пузыря от печени у больных с перивезикулярным ин фильтратом нам приходилось от 3 до 8 раз приостанавливать операцию, извлекать электрод-крючок из брюшной полости и очищать рабочую поверхность последнего, что увеличивало время опера ции. Увеличение мощности электрохирургического воздействия сопровождалось большим задым лением, которое значительно ухудшало видимость в области операции, из-за чего также приходи лось неоднократно останавливать операцию, удалять задымленность брюшной полости и вновь инсуффлировать углекислый газ в брюшную полость. Эта вынужденная и необходимая манипуля ция, безусловно, увеличивала длительность операции и приводила к повышенному расходу угле кислого газа.
Время требуемое для диссекции желчного пузыря и обработки ложа печени у больных ОКХ колебалось от 18 до 52 мин, что в среднем составило 29,1±9,9 мин.
У 3 больных (3,6%) с рубцово-сморщенным желчным пузырем, последний был значитель но уменьшен в размерах, с очень плотной, утолщенной до 10 мм стенкой, просвет пузыря был пол ностью заполнен конкрементами. Граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени не определялась в связи с выраженным рубцовым процессом хрящевидной плотности. Дан ная патология при выделении желчного пузыря способствовала неизбежному повреждению пече ночной ткани в связи с нарушением целостности фиброзной капсулы печени, что сопровождалось значительным кровотечением и термическим повреждением паренхимы печени.
После воздействия высокочастотной электроэнергией у больных с рубцово-сморщенным желчным пузырем в ложе желчного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неров ной, тусклой поверхностью и участками обугливания черного цвета, а также множественными кра теробразными дефектами печеночной ткани. У данной группы пациентов выделение структур желчного пузыря и обработка его ложа занимала от 22 до 70 мин, составив в среднем 36,3±10, мин.
В четырех наблюдениях (4,87%) ЛХЭК выполняли по поводу ХКХ у пациентов с сопут ствующим вирусным гепатитом В, С. При отделении желчного пузыря от печени, как правило, воз никала повышенная кровоточивость из ложа желчного пузыря в связи с наличием большого коли чества соединительнотканных тяжей и сосудов диаметром до 2-3 мм, что требовало применения большей мощности до 90 Вт и более длительной экспозиции воздействия. Во время коагуляции очень часто рабочая поверхность электрохирургического инструмента «прилипала» к коагулируе мой поверхности с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотече ния. Тракция желчного пузыря и манипулирование инструментами в области ложа желчного пузы ря у больных с сопутствующим вирусным гепатитом часто сопровождались повреждением парен химы печени и обильным паренхиматозным кровотечением, которое также требовало применение ВЧЭХТ большей мощности.
Выделение от печени, удаление желчного пузыря и обработка ложа у больных ХКХ с со путствующим вирусным гепатитом, как правило, занимало от 16 до 42 мин, составив в среднем 25,6±9,5 мин. При применении ВЧЭХТ у данной группы пациентов в ложе желчного пузыря появ лялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой поверхностью, участками обуглива ния черного цвета и подкапсульными кровоизлияниями вишневого цвета.
В одном клиническом случае у пациента контрольной группы оперированного на 9-е сутки от начала заболевания при лапароскопической ревизии брюшной полости мы обнаружили плотный инфильтрат в подпеченочном пространстве, состоящий из большого сальника, участка поперечной ободочной кишки, печени и желчного пузыря, при этом, четкая дифференциация органов не пред ставлялась возможной. Разделение инфильтрата тупым и острым путем при помощи эндоскопиче ских зажимов было безрезультатным. В связи с чем, было принято решение произвести конверсию лапаротомным доступом в правом подреберье по Кохеру.
Лапароскопическая холецистэктомия с использованием высокоэнергетического лазерного из лучения (ВЭЛИ).
В основной группе у 41 (56,1%) пациентов, страдавших ХКХ, во время операции был обна ружен не напряженный, нормальных размеров, голубого цвета желчный пузырь с уплотненной стенкой, толщиной до 3 мм. Между задней стенкой желчного пузыря и печеночным ложем имелись единичные соединительнотканные тяжи, которые легко разъединялись с помощью специального лазерного крючка воздействием лазерным излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс». Во время отделения желчного пузыря от печеночного ложа, как правило, наблюдали незначительное парен химатозное кровотечение, которое легко останавливали бесконтактной коагуляцией высокоинтен сивным излучением YAG Nd лазера.
У всех больных данной группы был достигнут надежный гемо- и желчестаз. Бесконтактное воздействие ВЭЛИ обеспечивало формирование в ложе желчного пузыря «нежного» светло-корич невого струпа с ровной, блестящей поверхностью. Диссекция тканей при выделении желчного пу зыря и коагуляция его ложа воздействием ВЭЛИ при ХКХ занимало от 7 до 21 мин, составив в среднем 3,6±3,1 мин. В ходе операции у больных с ХКХ основной группы мы не наблюдали случа ев развития массивных кровотечений, желчеистечений и/или перфораций желчного пузыря.
ЛХЭК с использованием лазерного излучения (ВЭЛИ) была выполнена 34 (46.57%) паци ентам с различными осложнениями желчнокаменной болезни, среди которых 32 больных (43,8 %) страдали ОКХ, рубцово-сморщенный желчный пузырь был обнаружен у 2 пациентов (2,7%). На личие расслоения тканей отечной жидкостью у больных с ОКХ и прецизионное воздействие ВЭЛИ, упрощали препаровку пузырной артерии и протока, а так же выделение желчного пузыря из ложа печени. Незначительное паренхиматозное кровотечение, возникавщее при выделении желчного пу зыря быстро останавливали бесконтактной коагуляцией ВЭЛИ. Отсутствие в отечных тканях элек трического потока при лазерной диссекции и коагуляции, делало процедуру значительно безопас нее для больного и медперсонала операционной. Следует указать, что в отличие от условий при менения ВЧЭХТ, на этапах ЛХЭК при использовании ВЭЛИ, задымление происходит в степени, не мешающем обзору хирурга области операции. Затраты времени на выделение структур желчного пузыря и обработку ложа при использовании ВЭЛИ у больных с ОКХ составили от 20 до 50 мин (в среднем 28,4±9,8 мин).
У пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем основной группы отмечали выра женное уменьшение размеров желчного пузыря, с очень плотной, утолщенной до 10 мм стенкой, просвет пузыря был полностью заполнен конкрементами. Граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени пракически не определялась. При диссекции тканей лазерным излу чением, фиброзная капсула печени в связи с выраженным рубцовым поражением стенки желчного пузыря хрящевидной плотности, страдала в меньшей степени, что подтверждалось незначительным кровотечением и термическим поражением паринхимы печени. Время, требуемое в этих условиях для выделения и обработки ложа желчного пузыря, составляло от 22 до 59 мин (в среднем 34,1±10, мин). У всех больных данной группы был так же достигнут надежный гемо- и желчестаз. После воздействия в бесконтактном режиме ВЭЛИ в ложе желчного пузыря формировался «нежный» светло-коричневый струп с ровной, блестящей поверхностью, без очагов обугливания тканей.
Следует указать, что применение ВЭЛИ позволило значительно уменьшить механическую и термическую травму печени, особенно у 4 пациентов (5,47%) с ХКХ и сопутствующим хрониче ским вирусным гепатитом «В, С», благодаря исключению необходимости осуществления непосред ственного, прямого контакта инструмента с коагулируемой поверхностью. У больных с сопутству ющим вирусным гепатитом В на операции, печень на 2-5 см выступала из-за края реберной дуги, край печени был утолщен, паренхима пастозна. Между задней стенкой желчного пузыря и печенью находили большое количество соединительнотканных тяжей и сосудов диаметром 2-3 мм. Для вы деления желчного пузыря и коагуляция ложа печени у данных пациентов потребовалось от 17 до 45 мин ( в среднем 26,8 ±4,2 мин).
Сравнительный анализ осложнений во время ЛХЭК в двух обследованных группах де монстрировал, с нашей точки зрения, существенную разницу (табл. 3). Количество интраопераци онных осложнений у пациентов оперированных с использованием ВЭЛИ было в 4 раза меньшим чем в контрольной группе (р0,05).
Таблица Количество и характер интраоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной группы Основная группа Контрольная группа (n=73) (n=82) Характер осложнений Абс. Абс.
число число % % Перфорация стенки желчного пузыря 2 2,7% 5* 6,09% Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря – – 3 3,6 % Всего 2 2,7% 8* 9,69% Примечание: * – р0, В контрольной же группе у 8 пациентов интраоперационно развились 8 осложнений. Ха рактер и количество осложнений представлены в табл. 3. Перфорация желчного пузыря электро дом-крючком возникла у 5 (6,09%) больных с деструктивным холециститом, 3 из них оперированы в сроки более 72 ч от момента госпитализации на фоне развития перивезикулярного инфильтрата.
Попытки герметизировать перфорационное отверстие оказались безуспешными. Клипсы не удер живались, прорезая деструктивно измененную стенку желчного пузыря, наложение швов было тру доемко и значительно увеличивались время операции. В данной ситуации мы аспирировали жидкое содержимое и мелкие конкременты (до 8 мм) аспиратором-ирригатором, конкременты размером больше 8 мм собирали в полиэтиленовый контейнер и в конце операции удаляли из брюшной поло сти вместе с желчным пузырем. После удаления конкрементов полость желчного пузыря и подпече ночное пространство промывали водным 0,05% водным р-ром хлоргексидина биглюконата. П/о пе риод у пациентов после перфорации стенки желчного пузыря во всех случаях протекал без ослож нений, однако данная интраоперационная ситуация увеличивала время операции на 15-20 мин в за висимости от характера содержимого желчного пузыря. Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдали у 3 (3,6%) больных, среди них у 1-го пациента имел место острый флегмо нозный холецистит с перивезикулярным инфильтратом, у 2-го – острый флегмонозный холецистит с выраженным перивезикулярным отеком, а у 3-го – рубцово-сморщенный желчный пузырь. Во всех случаях причиной кровотечения было повреждение электродом-крючком печеных вен диамет ром 5-6 мм, расположенных на глубине 3-5 мм от поверхности ложа желчного пузыря. Клипса не удерживалась на сосуде, прорезая паренхиму печени и стенку вены. Во всех случаях окончатель ный гемостаз был достигнут дополнительной ЭК поврежденного сосуда, что приводило к более выраженному термическому повреждению паренхимы печени или мы проводили временную интра операционную тампонаду ложа желчного пузыря, что вело к увеличению длительности оперативно го вмешательства. Объем кровопотери в этих случаях с учетом объема промывных растворов соста вил в среднем 150-300 мл крови. Рецидивов кровотечения из ложа желчного пузыря в послеопера ционном периоде у данных больных не наблюдали.
В основной группе у пациентов с осложненным калькулезным холециститом, где на этапах ЛХЭК для диссекции и коагуляции тканей использовали ВЭЛИ, в 2-х случаях развились осложне ния (2,7%). В указанных случаях при наличии деструктивного холецистита на фоне перивезикуляр ного инфильтрата возникла перфорация задней стенки желчного пузыря (табл.3). Жидкое содержи мое желчного пузыря было удалено аспиратором, конкременты собраны в полиэтиленовый контей нер, полость желчного пузыря промыта 0,05% водным р-ром хлоргексидина. В п/о периоде, каких либо осложнений у этих больных мы не наблюдали.
Сравнительный анализ длительности выполнения ЛХЭК двумя методами не выявил досто верных различий по затратам времени на выделение желчного пузыря и обработку ложа желчного пузыря у пациентов обеих групп (табл. 4).
Таблица Время, затраченное на диссекцию желчного пузыря и коагуляцию ложа у больных основной и контрольной групп Время обработки, мин Нозология Основная груп- Контрольная па n=73 группа n= Хронический калькулезный холецистит 13,6±3,1 12,5±2, Острый калькулезный холецистит 28,4±9,8* 29,1±9, Рубцово-сморщенный желчный пузырь 34,1±10,1* 36,3±10,1* ХКХ на фоне сопутствующего хрониче 26,8±4,2 25,6±9,5* ского вирусного гепатита Примечание: * – р0, Ранний послеоперационный период.
Характеристика раннего послеоперационного периода после ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ Для оценки характера течения раннего п/о периода мы использовали критерий болевого синдрома. Данный критерий является субъективным, но весьма важным особенно после ЛХЭК. Для объективной оценки болевого синдрома мы учитывали количество больных, которым потребова лось введение наркотических аналгетиков в раннем п/о периоде. В контрольной группе применение наркотических аналгетиков в первые сутки после операции потребовалось 34 пациентам (41,4%), из них 12 (14,6%) пациентам с ХКХ и 22 (26,8%) с ОКХ.
При УЗИ, выполненном у 78 пациентов рассматриваемой группы, оперированных по пово ду различных форм КХ, на 2-е сут п/о периода было установлено, что печень имела нормальные размеры, однородную структуру, средней эхогенности и острый ровый, передний край. Расширения диаметра внепеченочных, внутрипеченочных желчных протоков и воротной вены мы не наблюда ли. В ложе желчного пузыря определяли зону структурно измененной ткани печени, толщиной при ХКХ от 3,8 до 5,5 мм (в среднем 4,65±1,23 мм), а при ОКХ – от 4,4 до 6,2 мм (в среднем 5,3±2, мм). У 4-х оперированных, страдавших ХКХ и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В, печень имевшая острый ровный передний край и выступавшая из под края реберной дуги на 2- см по среднеключичной линии, характеризовалась однородностью структуры, средней эхогенности.
Расширения диаметра внепеченочных, внутрипеченочных желчных протоков и воротной вены мы также не наблюдали. В ложе желчного пузыря обнаруживали зону структурно измененной ткани печени толщиной от 4,2 до 6,2 мм (в среднем 5,1±1,9 мм). Наличие однородного жидкостного компонента в подпеченочном пространстве на 2-е сутки п/о было обнаружено у 43 больных контрольной группы, объем которого составлял в среднем 10-15±2,2 мл.
Объем отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства в первые 3-е сут после операции у пациентов контрольной группы составлял 64,18±29,34 мл. Характер отделяемого в пер вые сутки после операции характеризовался геморрагическим компонентом, а в последующие дни становился серозным. В 4 (4,81%) случаях мы наблюдали желчеистечение у больных, оперирован ных по поводу острого калькулезного, флегмонозного холецистита, которое прекращалось на 6- сутки после операции. Во время выделения желчного пузыря из ложа, на фоне выраженного ин фильтративно-спаечного процесса и повышенной кровоточивости ткани, вероятно, электрохирурги чески был поврежден подкапсульный внутрипеченочный желчный проток. Повреждение не было замечено во время операции. С осложнением удалось справиться консервативными методами, одна ко длительность п/о лечения значительно увеличилась и составило 18 сут. Время стояния силиконо вого дренажа в подпеченочном пространстве у пациентов после ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ составило в среднем до 3± 1,2сут. При ХКХ дренаж удаляли в сроки от 2 до 3 сут (в среднем через 2,1±0,2 сут) после операции. После холецистэктомии по поводу осложнений желчнокаменной бо лезни дренаж из брюшной полости удаляли в сроки от 2 до 7 сут (в среднем через 3,7±0,73 сут по сле операции.
Из лабораторных показателей оценивали уровень гемоглобина, количество лейкоцитов в пе риферической крови на 2-е сутки после операции, биохимически определяли уровень аланинамино трансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфотазы, гамма-глютамилтранспептидазы.
Показатели гемоглобина на 2-е сут после операции у 82 пациентов контрольной группы в среднем соответствовали уровням 124,5±2,3 г/л и ни в одном из случаев гемоглобин не снижался уровня 120х109 г/л, даже при операциях осложненных интраоперационным кровотечением.
Количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сут у пациентов после операции раз личались в зависимости от характера воспалительного процесса желчного пузыря. Так, при ХКХ ко личество лейкоцитов в среднем составляло 5,5±0,03х109/л. У 31 пациента (37,8%) с ОХК количество лейкоцитов на 2-е сут после операции составило в среднем 10,5±1,1х109/л и возвращалось в границы нормальных значений только на 5-е п/о сутки у ровню 6,8±2,3х109 /л (рис. 1).
Основная группа Контрольная группа 9,6 10, 10, 4 7, 6, 2 5, До операции 2-е сутки после операции 5-е сутки после операции Рис. 1. Сравнительная динамика содержания лейкоцитов в периферической крови пациентов основной и контрольной групп Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) аланинаминотрансферазы (АЛТ), до опера ции у всех пациентов контрольной группы была в пределах нормы (от 0-40 ЕД/л), составив в сред нем для АСТ 27,5±1,9 ЕД/л, а АЛТ 26,1±1,1 ЕД/л. На 2-е сутки после операции уровень АСТ у па циентов с ХКХ увеличивался в 3,1 раза, составив в среднем 91,2±5,4 ЕД/л, а АЛТ в 3,6 раза, соста вив в среднем 106,2±5,6 ЕД/л, соответственно.(р0,05) (рис. 2).
Основная группа Контрольная группа 60 91,2 106, 40 40, 41, АСТ АЛТ Рис. 2. Сравнительная характеристика активности АСТ и АЛТ у пациентов с ХКХ в обеих группах Показатели ферментативной активности у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни на 2-е стуки после операции составляли в среднем АСТ 119,8±6,4 ЕД/л и превысили норму в 4,4 раз, АЛТ 131,2±5,0 ЕД/л, превышая уровень нормальных значений в 5,02 раза (р0,05) (рис. 3).
Основная группа Контрольная группа 119, 131, 46, 49, АСТ АЛТ Рис. 3. Сравнительная характеристика активности АСТ, АЛТ у пациентов с ОКХ в обеих группах Полученные нами данные, совпадающие с результатами и других авторов, убедительно свидетельствовали, по нашему мнению, о прямой связи повышения уровня активности амино трансфераз (особенно АЛТ) с большей степенью повреждения ткани печени в ходе операции.
Уровень ЩФ у пациентов контрольной группы на 2-е сутки после операции вне зависимо сти от формы воспаления увеличивался в 1,6 раз, в среднем соответствуя уровню 147,2±1,2 ЕД/л, а показатели ГГТ увеличились в 2,6 раза в среднем составляя 128,1±2,3 ЕД/л (р0,05) (рис. 4).
Основная группа Контрольная группа 147, 78,1 128, 50 88, ЩФ ГГТ Рис. 4. Сравнительная характеристика уровня ЩФ и ГГТ у пациентов в обеих группах Возвращение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТ к нормальным физиологическим границам у оперированных мы отмечали на 5-е сут п/о оперативного лечения.
Длительность стационарного лечения больных контрольной группы составляла от 3 до сут (в среднем 5,05±1,55 сут). Средний срок пребывания в стационаре после операций 44 пациентов с ХКХ составил 4,2±1,01 сут, а 38 пациентов имевших различные осложнения ЖКБ – 5,9±2,1 сут.
Во всех клинических наблюдения у пациентов контрольной группы не возникло ситуаций требовавших выполнение релапаротомий в раннем п/о периоде. Летальных исходов среди опериро ванных контрольной группы не было.
Характеристика раннего послеоперационного периода после ЛХЭК с использованием ВЭЛИ Наркотические аналгетики для купирования болевого синдрома в первые сутки после опе рации у пациентов основной группы были применены в 5 случаях (6,9%). Все пациенты были опе рированы по поводу острого деструктивного холецистита с давностью заболевания более 72 ч.
При УЗИ в п/о периоде в ложе желчного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени шириной при ХКХ от 0,5 до 2 мм (в среднем 1,25±0,20 мм), при ОКХ от 1 до 2,5 мм (в среднем 1,75±0,25 мм). У 4 пациентов с ХКХ и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В, печень на 2-3 см выступала из-за края реберной дуги по среднеключичной линии, была однород ной структуры, повышенной эхогенности, с утолщенным, ровным передним краем. Расширения диаметра холедоха, внутрипеченочных протоков, воротной вены не наблюдали. В ложе желчного пузыря после обработки ВЭЛИ определяли зону структурного изменения ткани печени толщиной от 1 до 2,5 мм (в среднем 1,23±0,59 мм). Наличие однородного жидкостного компонента в подпече ночном пространстве на 2-е сутки после операции было обнаружено у 17 (23,28%) пациентов основной группы, объем которого составлял в среднем 8-10±2,64 мл. Объем отделяемого по дрена жу из подпеченочного пространства в первые трое суток после операции у пациентов основной группы составил 42,12±10,8 мл. Характер отделяемого в первые сутки после операции был с гемор рагическим компонентом, а в последующие дни становился серозным. В отделяемом из брюшной полости желчи не обнаруживали.
Силиконовый дренаж из брюшной полости у пациентов основной группы при гладком течении п/о периода удаляли на 3-е сут. Дренирование брюшной полости осуществляли в сроки от 1 до 3 сут (в среднем 1,4±0,37 сут).
Лабораторно оценивали те же показатели что и у оперированных контрольной группы. В периферической крови у всех пациентов основной группы уровень гемоглобина на 2-е сутки после операции составлял в среднем 123,7±3,1 г/л и не снижался ниже уровня 110 г/л.
Количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сутки после операции у 45 пациен тов основной группы с ХКХ соответствовало значениям в среднем 5,3±0,02х109/л, не превышая верхней границы данного показателя – 9х109/л. У пациентов с ОКХ (28 человек), уровень лейкоци тов в периферической крови на 2-е сутки после операции составлял в среднем 7,4±1,3х109/л. (рис.
1).
В биохимических анализах крови исходно показатели ферментативной активности не превы шали нормальных цифр 0-40 ЕД/л и составляли в среднем для АСТ 27,3±1,7 ЕД/л и 26,2±1,2 ЕД/л АЛТ. У 39 пациентов основной группы с ХКХ на 2-е сут после операции уровень АСТ увеличился в 1,5 раза, в среднем соответствуя уровням 40,95±2,8 ЕД/л, показатель АЛТ демонстрировал ту же тен денцию, возрастая в 1,6 раз и достигая уровней 41,92±3,6 ЕД/л (р0,05). (рис. 2) У 34 пациентов основной группы с осложнениями ЖКБ, на 2-е сут после операции показа тель активности АСТ вырос в 1,7 раз, составив в среднем 46,41±7,8 ЕД/л, показатель же активности АЛТ увеличился в 1,9 раз, составляя в среднем 49,7±9,8 ЕД/л (р0,05) (рис. 3).
Уровень ЩФ у пациентов основной группы на 2-е сутки после операции вне зависимости от формы воспаления не поднимался выше верхней границы нормы – 92 ЕД/л, составляя в среднем 78,1±0,4 ЕД/л, а показатели ГГТ у оперированных увеличивались в 1,8 раза, составляя в среднем 88,2±4,1 ЕД/л (р0,05) (рис. 4).
Обнаруженные нами данные о незначительном повышении у пациентов основной группы активности аминотрансфераз свидетельствуют о минимальном термическом повреждении гепато цитов при воздействии энергии лазерного излучения на этапах диссекции и коагуляции при ЛХЭК.
Длительность послеоперационного нахождения в стационаре 73 пациентов основной груп пы составляла от 3 до 7 сут (в среднем 4,42±0,24 сут). При ХКХ пребывание пациентов в стациона ре в среднем составило 3,05±0,2 сут, а при осложненных формах – 6,8±0,6 сут.
В основной группе так же, как и контрольной, случаев конверсий и релапаротомий в ран нем послеоперационном периоде не было. Летальных исходов не было ни в одной из групп.
Сравнительный анализ результатов ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ и ВЭЛИ Сравнивая характер течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп существенных различий по объемам отделяемого из дренажа брюшной полости в течение первых трех суток после операции, связи между количеством отделяемого по дренажу и нозологией, как и способами обработки ложа желчного пузыря (ВЭЛИ или ВЧЭХТ) мы не обнару жили.
Однако, при этом, сроки дренирования брюшной полости были достоверно большими у па циентов контрольной группы 2,9±1,5 сут, в сравнении с 1,4±0,37 сут (р0,05) в основной. Более длительное дренирование брюшной полости у пациентов контрольной группы было связано с фак том поступления отделяемого из брюшной полости на 3-и сут в объеме превышающем 100 мл, а также признаки наружного желчеистечения из ложа желчного пузыря.
При проведении УЗИ брюшной полости на 2-е сут после операции, у пациентов основной группы в подпеченочном пространстве выявлялось несколько меньшее количество жидкости (8 10±2,64 мл), чем в контрольной группе (10-15±2,2 мл). Размеры зоны структурно измененной ткани в ложе желчного пузыря по данным УЗИ также различались в обследуемых группах (табл. 5).
Таблица Размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря при УЗИ на 2-е сутки после операции у пациентов основной и контрольной групп Размеры зоны (мм) Характер заболевания Контрольная груп Основная группа n= па n= ХКХ 1,25±0,20 4,65±1, ОКХ 1,75±0,25* 5,3±2, Среднее значение по группе 1,5±0,17* 4,97±2, Примечание:* – р 0,05.
Из табл. 5 следует, что размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пу зыря у пациентов основной группы были достоверно меньшими (в среднем в 4,7 раза), чем в контрольной. Указанный факт свидетельствуют о том, что глубина зоны коагуляционного некроза и воспалительная реакция тканей в ложе желчного пузыря при применении ВЭЛИ были меньше в сравнении методом ВЧЭХТ.
При сравнительном анализе уровня содержания гемоглобина в периферической крови боль ных основной и контрольной групп не демонстрировал достоверных различий. В обеих группах дан ный показатель у всех больных до и после операции находился в пределах нормы.
Уровень лейкоцитов у всех пациентов обеих групп, оперированных по поводу ХКХ до и после операции не превышал верхней границы нормы (9х109/л) и статистически достоверных разли чий по данному показателю не было обнаружено.
Количество лейкоцитов у пациентов основной группы с ОКХ составляло в среднем 9,6±0,8х109/л, а в контрольной 10,7±1,1х109/л, что превышало верхнюю границу нормы (р0,05).
Данный показатель достоверно снижался до нормальных значений на 2-е сут после операции, со ставляя уровень 7,4±1,3х109/л у пациентов основной группы, а в контрольной группе они возвраща лись к нормальным значениям 6,8±1,3х109/л, лишь на 5-е сут после операции (рис. 1).
Таким образом, использование ВЭЛИ в сравнении с ВЧЭХТ сопровождается меньшей тер мической травмой и соответственно менее выраженной воспалительной реакцией, что нашло свое подтверждение при анализе показателей периферической крови в раннем п/о периоде.
Активность аминотрансфераз сыворотки крови у всех пациентов в обеих группах исходно не превышали верхней границы физиологической нормы 40 ЕД/л. На 2-е сут после ЛХЭК с исполь зованием ВЭЛИ, уровень АСТ слегка увеличивался, составляя в среднем 40,95±2,8 ЕД/л, а АЛТ – 41,92±3,6 ЕД/л. В группе, где использовали ВЧЭХТ, у пациентов при ХКХ, уровень АСТ увеличился в 3,1 раза до уровня 91,2±5,4 ЕД/л, а уровень АЛТ – в 3,6 раза до уровня, в среднем 106,2±5,6 ЕД/л.
(рис. 2) На 2-е сут после операций по поводу ОКХ у пациентов основной группы, уровень АСТ соответствовал значениям 46,41±7,8 ЕД/л, АЛТ – 49,7±9,8 ЕД/л. В контрольной же группе уровень активности АСТ вырос в 4,4 раз, составив в среднем 119,8±6,4 ЕД/л, активность же АЛТ увеливаясь в 5,02 раза, достигала уровня в 131,2±5,0 ЕД/л. (рис. 3) Уровень ЩФ у пациентов основной группы на 2-е сутки после операции вне зависимости от формы заболевания не поднимался выше верхней границы нормы – 92 ЕД/л, составляя в среднем 78,1±0,4 ЕД/л, а показатели ГГТ увеличивались в 1,8 раза и составляли в среднем 88,2±4,1 ЕД/л. У пациентов же контрольной группы уровень ЩФ увеличивался в 1,6 раз, составив в среднем 147,2±1,2 ЕД/л, а ГГТ увеличивались в 2,6 раза достигая уровней 128,1±2,3 ЕД/л. (рис. 4, табл. 6) Таблица Показатели активности аминотрасфераз, ЩФ и ГГТ у пациентов обеих групп на 2-е сутки после операции Основная группа Контрольная группа Форма n=73 n= воспале ния АСТ АЛТ ЩФ ГГТ АСТ АЛТ ЩФ ГГТ 40.95±2 41,92± ХКХ 91,2±5,4 106,2±5,,8,6 78,1±0, 88,2±4 147,2± 128,1±2, 4,1,2* 46,41±7 49,7±9, 119,8±6, 131,2±5, ОКХ,8 8 4* * Примечание:*– р0,05.
К нормальным, физиологическим уровням активности, АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТ у пациентов контрольной группы возвращались лишь на 5-сут после ЛХЭК.
Таблица Сроки пребывания пациентов обеих групп в стационаре Форма воспаления Основная группа Контрольная группа n=73 n= Хронический калькулезный 3,05±0,2* 4,2±1, холецистит Острый калькулезный 3,8±0,6 5,9±2, холецистит Среднее значение 3,42±0,24* 5,05±1, Примечание:*– р0,05.
Учитывая данные табл.6 видно, что на 2 -е сут после ЛХЭК с использованием для диссек ции и коагуляции – ВЧЭХТ, показатели активности аминотрансфераз ЩФ и ГГТ у пациентов, пре вышают аналогичные показатели по основной группе, что свидетельствует о достоверно меньшем термическом повреждении тканей печени при использовании на этапах диссекции и коагуляции ВЭЛИ.
Касаясь же сроков нахождения пациентов в стационаре, можно указать, что в основной группе этот показатель соответствовал 3,42±0,24 сут, а в контрольной равнялся 5,05±1,55 сут. Таким образом, продолжительность нахождения в стационаре пациентов основной группы была достовер но меньшей, чем контрольной (табл. 7).
Увеличение сроков стационарного лечения в контрольной группе было обусловлено, по на шему мнению следующими факторами:
• более длительным сохранением лейкоцитоза, требующим более длительной антибактериальной терапии и наблюдения за пациентами;
• увеличением активности АЛТ, ACT, ЩФ и ГГТ и нормализацией указанных показателей только к 5-ым п/о суткам необходимость в больших сроках дренирования ложа желчного пузыря • Анализ отдаленных результатов Отдаленные результаты лечения были оценены у 95 пациентов через 12 мес после опера ции 41 человек (56,16%) представляли основную группу, при этом 25 (34,24%) были оперированы по поводу ХКХ, а 16 (21,91%) – осложнений ЖКБ. Из контрольной группе были обследованы пациента (65,85%), 34 пациента (41,46%) из которых перенесли вмешательство по поводу ХКХ и пациентов (24,39%) по поводу осложнений ЖКБ.
Отдаленные результаты изучали на основе анализа жалоб пациентов, оценки общего со стояния больных, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Отличным ре зультатом мы считали случаи, когда пациент не предъявлял жалоб, а лабораторные и инструмен тальные исследования не выявляли патологии. Хорошим результатом рассматривали случаи, когда пациент отмечал явления дискомфорта в верхних отделах живота, не требующих медикаментозного лечения. При этом, данные лабораторно-инструментальных методов исследования также были в пределах нормы. Удовлетворительным, когда, перенесшие операции отмечали легкую выражен ность симптомов постхолецистэктомического синдрома, которые купируются медикаментозными средствами и существенно не влияют на качество жизни и трудовую деятельность. Неудовлетво рительным результатом мы рассматривали случаи, если после оперативного лечения у больного сохранялся болевой синдром, симптомы тошноты, рвоты, присутствовали явления панкреатита, ко торые не корригировались медикаментозно, что снижало качество их жизни. Отдаленные результа ты лапароскопических холецистэктомий представлены в табл. 8.
Таблица Отдаленные результаты ЛХЭК с использованием ВЭЛИ или ВЧЭХТ Отдаленные Основная группа n=41 Контрольная группа n= результаты Абс.число % Абс. число % Отличный 40 97,56 49 90, Хороший 1 2,44 4 7, Удовлетворительный – – 1 1, Неудовлетворительный – – – – Данные табл. 8 свидетельствуют о том, что через год, у 1-го пациента основной группы и 5 ти контрольной, через 12 мес после оперативного лечения отмечались периодические умеренные боли в правом подреберье после погрешности в диете. Вышеуказанные жалобы, со слов опериро ванных, легко корригировались приемом спазмолитических препаратов и диетой (стол № 5А). Од нако, следует отметить, что данная группа больных были оперированы по поводу острых деструк тивных процессов.
Наличие патологий со стороны послеоперационной раны мы не наблюдали.
УЗИ брюшной полости проведенные через год демонстрировали, что печень оперирован ных сохраняла нормальные размеры, была однородной, а эхогенность ее не нарушена. Холедох не расширен и соответствует 0,4±0,06 см, с однородным содержимым, внутрипеченочные протоки так же не расширены У 54 пациентов контрольной группы в ложе желчного пузыря определялась зона структур но измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхогенности с неровным, нечетким конту ром, шириной от 2 до 4 мм (в среднем 3,08±0,24 мм). У 41 пациента основной группы в ложе желч ного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхогенности с ровным, четким контуром, шириной от 1 до 3 мм (в среднем 1,84±0,12 мм). Мы счи таем, что статистически достоверные (р0,05) различия в отношении ширины зоны структурно из мененных тканей в ложе желчного пузыря, выявленные при УЗИ, являются следствием формирова ния более широкого и грубого рубца в области ложа желчного пузыря при глубоком и неконтроли руемом термическом повреждении тканей после воздействия ВЧЭХТ, в сравнении с ВЭЛИ. Таким образом, примененные и изученные методики выполнения ЛХЭК демонстрируют, по нашему мне нию, преимущества применения разработанного метода оперирования на основе применения совре менных хирургических лазерных аппаратов, генерирующих ВЭЛИ.
ВЫВОДЫ 1. Разработана методика дифференцированного применения современных хирургических лазерных установок «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd для диссекции и коагуляции тканей на этапах лапароскопической холецистэктомии.
2. Применение высокочастотной электрохирургической технологии во время лапароскопической холецистэктомии характеризуется возможностью термического повреждения паренхимы печени, развития интра- и послеоперационных осложнений: перфорация стенки желчного пузыря (6,09%), повреждение подкапсульных сосудов с массивным кровотечением желчеистечением из ложа желчного пузыря (3,6%). Сроки стационарного лечения составляют в среднем 5,05±1,55 суток.
3. Дифференцированное использование высокоэнергетического лазерного излучения позволяет прецизионно, с минимальной боковой температурной передачей и контролируемой глубиной воздействия, бесконтактно, при отсутствии эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности и меньшей задымленности в зоне операции, выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Сроки стационарного лечения составляют в среднем 3,42±0,24 суток.
4. Сравнительная оценка результатов применения высокочастотной электрохирургической технологии и высокоэнергетического лазерного излучения при лапароскопической холецистэктомии свидетельствует: применение энергии лазерного излучения позволяет снизить количество интраоперационных осложнений в 4 раза.
5. Послеоперационный период характеризуется менее выраженным болевым синдромом и лейкоцитарной реакции периферической крови, незначительным сдвигом уровней активности печеночных ферментов АСТ (40,95±2,8) Ед/л, а АЛТ (41,92±3,6) Ед/л и УЗИ признаками воспалительной реакции в ложе желчного пузыря, что способствует более быстрой послеоперационной реабилитации и сокращению сроков стационарного лечения этих больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Наш опыт свидетельствует о том, что, лапароскопическая холецистэктомия, с использованием ВЧЭХТ, уступает современным возможностям лазерных технологий оперирования. Во время операции для диссекции тканей, выделения желчного пузыря и его структур, а также обработки ложа желчного пузыря, следует применять дифференцированное использование ВЭЛИ, генерируемых различными моделями современных полупроводниковых, портативных лазерных генераторов. Излучение полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» отечественного производства, мощностью излучения 25 Вт., длиной волны 0,97 мкм в непрерывном режиме, доставляемое по кварцевому волокну, заведенному и фиксированному в канале инструмента «лазерного крючка» мы рекомендуем использовать на этапе диссекции тканей. Гемостаз ложа удаленного желчного пузыря оптимально обеспечивает воздействие излучением YaG-Nd лазера длиной волны 1,06 мкм бесконтактно, в импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, О.В.Саакян Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холецистэктомии.// «Лазерная медицина».- Москва, 2009г.-Т.13.- № 4.- С.28-32.
2. А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, О.В.Саакян Применение лазерного излучения на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни.// Всероссийская научно-практическая конферен ция с международным участием «Совеременные агоритмы диагностики и стандарты лечения в кли нической медицине» - Москва, 2008 г. - С.41-42.
3. А.В.Максименков, З.А.Топчиашвили, А.Р.Яфаров, О.В.Саакян Лазерное лечение холанги тов.// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Соверемен ные агоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 2008 г. - С. 4. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холецистэктомии.// Материалы научно-практической конференции с междуна родным участием «Лазерная медицина 21 века». - Москва, 2009г. - С.31.
5. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, Саакян О.В, А.Р.Яфаров, Высокоэнергетические лазеры на этапах холецистэктомии с примнением прибора «МИНИ-АССИСТЕНТ»// Материалы научно практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века». - Москва, 2009г. - С.30-31.
6. А.А.Мартино, Р.Д.Мустафаев, М.В.Попов, А.Р.Яфаров, Применение СО2-лазера при опе рациях на печени.// «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практиче ском здравоохранении» - Москва, 2007г. - С.48-49.