Научное обоснование совершенствования пер вичной медико-санитарной помощи в муниципальных образованиях крайнего севера

На правах рукописи

НАЛИМОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕР ВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 2

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском инсти туте общественного здоровья РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович доктор медицинских наук Андреева Ольга Валентиновна Ведущее учреждение: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном на учно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте Института www.nriph.ru.

Автореферат разослан «_»_ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Степанов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Основной целью государственной политики в области дальнейшего развития здравоохранения до 2010 года, провозглашенной «Концепцией раз вития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» и На циональным проектом «Здоровье», является улучшение здоровья населения, повышение доступности и качества медицинской помощи широким слоям населения.

В соответствии с федеральной программой «Социальное развитие села до 2010 г.» ключевой задачей реформ на селе является устойчивое социаль но-экономическое развитие сельских муниципальных образований, совер шенствование первичной медико-санитарной помощи на базе сельских рай онных, участковых больниц и ФАПов на основе внедрения общих врачебных (семейных) практик и повышения эффективности использования материаль но-технических и кадровых ресурсов социальной сферы.

Задача успешного проведения структурных и качественных преобразо ваний в здравоохранении весьма актуальна для сельского населения, прожи вающего в суровых условиях Крайнего Севера, где особенно остро стоят со циально-экономические проблемы (низкий уровень социально производственной инфраструктуры, большая доля физического труда, сезон но-вахтовый характер работ, кочевой образ жизни коренного населения, бы товая неустроенность сельских жителей, значительная отдаленность насе ленных пунктов от районных центров, низкая плотность населения, слож ность транспортных систем и связи, ограниченная доступность своевремен ной квалифицированной медицинской помощи).

Процесс реформирования здравоохранения в условиях ограничения финансирования требует рационального и качественного использования ре сурсов здравоохранения, оптимизации ресурсной базы учреждений, активно го внедрения новых организационных технологий в оказании медицинской помощи.

Изучение данных научных публикаций и официальных документов по казало, что различные аспекты состояния здоровья сельского населения, ор ганизации, реформирования системы оказания медицинской помощи жите лям сельской местности широко освещаются в последние годы (Юй Н.Д., 1996;

Грачев А.Г., 1998;

Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999;

Светличная Г.Г., 1999, Андреева О.В., 2000;

Исаенко С.И., 2001;

Водяненко И.М., 2002;

Пас каль А.В., 2005;

Калининская А.А., 2002;

Стародубов В.И., 2002;

Трегубов Ю.Г. с соавт., 2002;

Рогожников В.А., 2003;

Тишук Е.А., Щепин В.О., 2004;

Семенов В.И., 2004;

Шевченко Ю.Л., 2004;

Пономарева Г.А., 2005;

Чуднов В.П., 2005;

Суслин С.А., 2006 и др.).

Проблемам реформирования муниципальных систем здравоохранения, оптимизации медицинской помощи сельскому населению, механизмам со вершенствования лечебно-профилактической помощи и изучения состояния здоровья сельских жителей, проживающих на территории с низкой плотно стью населения в районах Крайнего Севера, посвящен целый ряд исследова ний (Максимов Е.К., 1999;

Лаврентьева Г.И., 2000;

Болотнова Т.В. с соавт., 2002;

Назаров В.И., 2003;

Ермолаев А.Р., 2004;

Кожевников В.В., 2004;

Ти шук Е.А., Щепин В.О., Дружинин Н.П., 2004;

Бурдейн А.В., 2005;

Тимофеев Л.Ф., 2005;

Груздева И.В., 2005;

Осокина О.В., 2006).

Вместе с тем остаются недостаточно изученными вопросы научного обоснования механизмов рационального использования ресурсов, оптимиза ции деятельности муниципальных учреждений здравоохранения сельских районов Крайнего Севера, направленные на совершенствование первичной медико-санитарной помощи на основе внедрения прогрессивных организа ционных технологий, в том числе общей врачебной практики в систему сель ского здравоохранения с целью повышения доступности и качества меди цинской помощи сельским жителям, живущим в суровых климатических ус ловиях севера.

Учитывая включение врачей общей (семейной) практики в систему здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), требуется научное обоснование объема и организации их работы на данной территории с учетом ее специфики.

В этой связи исследование, направленное на повышение эффективно сти организации первичной медико-санитарной помощи на основе анализа различных аспектов деятельности муниципальных учреждений здравоохра нения в сельских районах Крайнего Севера имеет научный и практический интерес и определяет актуальность исследования.

Цель исследования - научное обоснование организационных принци пов повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи в сельских муниципальных районах Крайнего Севера.

Задачи исследования:

- изучить состояние проблемы и опыт организации работы лечебно профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сель скому населению муниципальных образований Крайнего Севера на основа нии анализа научных публикаций и официальных документов;

- проанализировать медико-демографическую ситуацию в Тазовском районе ЯНАО;

- изучить особенности организации медицинской помощи населению, объемов и характера деятельности ЛПУ, функционирующих на территории сельского муниципального района Крайнего Севера;

- на основании анализа различных аспектов деятельности медицинских учреждений дать предложения о целесообразности внедрения общей врачеб ной (семейной) практики в систему первичной медико-санитарной помощи в условиях северной территории;

- разработать предложения по совершенствованию первичной медико санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Край него Севера.

Данное исследование проведено в рамках плановой НИР № 181 «Науч ное обоснование развития деятельности муниципального здравоохранения» в ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН в 2003 – 2006 гг.

Научная новизна исследования На основании выявленных тенденций в состоянии здоровья населения сельского муниципального района, объёмов, структуры медицинской помо щи, особенностей медицинского обслуживания сельских жителей, прожи вающих на малонаселенных, труднодоступных территориях Крайнего Севе ра, научно обоснованы направления оптимизации первичной медико санитарной помощи, объективная необходимость внедрения общих врачеб ных (семейных) практик в систему сельского здравоохранения северных тер риторий с формированием их на первом этапе в составе передвижных меди цинских отрядов.

Впервые на основе изучения амбулаторно-поликлинической, больнич ной и скорой медицинской помощи обоснованы объемы и нозологический состав пациентов для формирования сферы деятельности врача общей прак тики (ВОП) в системе здравоохранения сельского района северной террито рии.

На основании результатов исследования разработаны предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению сель ских муниципальных образований в условиях Крайнего Севера.

Научно-практическая значимость Результаты исследования позволили обосновать основные направления развития и совершенствования первичной медико-санитарной помощи насе лению сельского муниципального района Крайнего Севера;

разработать и реализовать комплекс управленческих решений по оптимизации медицин ской помощи сельскому населению на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики, интенсификации ресурсной базы учреждения. Они мо гут быть использованы в других северных регионах с низкой плотностью на селения, в том числе в типичных муниципальных образованиях Крайнего Се вера.

Материалы исследования использованы при составлении программы подготовки врачей общей практики и повышения квалификации медицин ского персонала на базе очно-заочных циклов в Тюменской медицинской академии, которая успешно реализована в 2006 г. при подготовке врачей и медицинских сестер МУЗ Тазовская ЦРБ.

Результаты исследования внедряются в ходе разработки и реализации Районной целевой программы «Национальный проект «Здоровье» в Тазов ском районе на 2006 – 2008 гг.», программы «Комплексные меры по охране здоровья населения Тазовского района на 2006 – 2008 гг.» и др.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

-международной научно-практической конференции «Роль здраво охранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2006 г.;

- окружных совещаниях руководителей муниципальных учреждений здравоохранения ЯНАО в г. Салехарде, май 2006 г., октябрь 2006 г.;

- на межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2007 г.;

- на международной научно-практической конференции «Роль здраво охранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, апрель 2007г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Результаты анализа медико-демографической ситуации, изучения организации и объема деятельности муниципального учреждения здраво охранения Тазовская ЦРБ, функционирующего в условиях Крайнего Севера.

2. Оценка перспективы внедрения общей врачебной (семейной) прак тики в систему первичной медико-санитарной помощи населению северных территорий.

3. Основные направления совершенствования первичной медико санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Край него Севера.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 206 источников, из них 188 отечественных и 18 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи исследования, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных ис точников литературы, посвященный одной из актуальных проблем здраво охранения – совершенствованию медицинской помощи сельскому населе нию. Показана значимость изучения региональных особенностей медицин ского обслуживания в процессе структурных преобразований в сельском здравоохранении и, в частности, в северных территориях с низкой плотно стью населения и суровыми климатическими условиями. Указывается на ак туальность решения проблемы обеспечения доступности первичной медико санитарной помощи сельскому населению вне зависимости от места прожи вания, внедрения современных организационных технологий – общих вра чебных (семейных) практик в систему сельского здравоохранения, как одно го из механизмов приближения квалифицированной медицинской помощи сельским жителям с целью повышения качества медицинского обслужива ния.

Вместе с тем, подчеркивается, что современные проблемы совершенст вования медицинской помощи населению сельских муниципальных образо ваний малонаселенных северных территорий освещены недостаточно и тре буют более глубокого изучения.

Во второй главе представлена методика и характеристика базы иссле дования. Работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами, программой исследования (рис. 1).

Цель исследования: Научное обоснование организационных принципов повышения эффективности первичной медико-санитарной помощи в сельских муниципальных районах Крайнего Севера Задачи исследования на основании анализа изучить состояние проблемы проанализиро- изучить особенности разработать предло различных аспектов организации меди и опыт организации работы ле- жения по совершен вать медико- деятельности меди цинской помощи чебно-профилактических учреж- ствованию первичной цинских учреждений демографи- населению, объемов дать предложения дений, оказывающих медицин- медико-санитарной и характера дея фическую о целесообразности скую помощь сельскому населе- помощи населению тельности ЛПУ, внедрения общей вра ситуацию нию муниципальных образований функционирующих сельских муници чебной (семейной) в Тазовском на территории сель- практики в систему Крайнего Севера на основании пальных образований ского муниципаль- первичной медико анализа научных публикаций районе ЯНАО Крайнего Севера санитарной помощи ного района Крайне и официальных документов в условиях северной го Севера территории Объект исследования Система оказания медицинской помощи населению сельского муниципального образования Крайнего Севера (Тазовский район ЯНАО) Предмет исследования: Объем наблюдений Методы исследования:

- отчетная медицинская и финансовая медико-организационные про - изучение и обобщение опыта, документация МУЗ Тазовская ЦРБ блемы совершенствования - выкопировка из медицинских за 2000 – 2004 гг.;

первичной медико-санитарной документов, - карты экспертной оценки амбулаторно - аналитический, поликлинического посещения, помощи населению сельского госпитализированного больного, - статистический, района северной территории вызова скорой медицинской помощи - экспертных оценок, (всего 1383 карты).

- экономический.

Рис. 1. Программа исследования Объектом исследования явилась система оказания медицинской по мощи населению сельского муниципального образования Крайнего Севера (Тазовский район ЯНАО).

Предметом исследования определены медико-организационные про блемы совершенствования первичной медико-санитарной помощи населе нию сельского района северной территории.

Единицей наблюдения явились, в зависимости от решения поставлен ных задач, официальный отчетный медицинский и финансовый документ, посещение, случай госпитализации, вызов СМП.

Исследование проводилось по комплексной методике с использовани ем следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка из меди цинских документов, аналитический, статистический, экспертных оценок, экономический.

В работе использовались официальные данные государственной стати стики по РФ, ЯНАО, официальные статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, управления медицинской ста тистики Департамента здравоохранения ЯНАО, отчетная медицинская и фи нансовая документация МУЗ Тазовская ЦРБ за период 2000 – 2004 гг.

Проводился анализ динамики медико-демографической ситуации по основным показателям: численность и структура населения, рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность. Анализирова лись в динамике уровень и структура первичной и общей заболеваемости на селения по классам болезней и отдельным нозологическим формам.

Определялись и анализировались показатели обеспеченности населе ния изучаемой территории медицинскими кадрами, стационарной помощью, амбулаторно-поликлинической помощью в целом по населению и в том чис ле коренному;

анализировались уровень и структура госпитализированной заболеваемости по классам болезней с выделением наиболее значимой пато логии.

Изучались в динамике показатели интенсивности использования коеч ного фонда в ЦРБ, УБ, распределение потоков больных на разных уровнях оказания медицинской помощи. Анализировался объем и характер деятель ности врачебного персонала передвижного медицинского отряда, врачебно выездной бригады, санитарной авиации, скорой медицинской помощи, пока затели обеспеченности населения диагностической помощью.

Проведено изучение и экспертная оценка различных аспектов меди цинского обслуживания в МУЗ Тазовская ЦРБ, касающихся организации, объемов помощи, маршрутов и потоков пациентов на разных этапах при ока зании амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи, решался вопрос определения объёмов помощи (количество боль ных), нозологического состава пациентов для перераспределения их от спе циалистов в сферу деятельности ВОП.

Для проведения этого этапа исследования был разработан специаль ный статистический инструментарий: «Карта экспертной оценки амбулатор но-поликлинического посещения», «Карта экспертной оценки госпитализи рованного больного», «Карта экспертной оценки вызова скорой медицинской помощи».

Врачами - экспертами в лице квалифицированных специалистов ЦРБ проводилась оценка оказания медицинской помощи каждому пациенту с уче том основного и сопутствующего диагнозов, тяжести состояния, обоснован ности посещения или госпитализации в данное учреждение, к специалисту (в данный профиль отделения), обоснованности вызова СМП, возможности об служивания амбулаторного больного при данной патологии у ВОП, возмож ности обслуживания у ВОП стационарного больного с данной патологией после выписки, возможности лечения у ВОП пациента СМП с данной пато логией на уровне ЦРБ, УБ.

Всего собрано 1383 карты экспертной оценки в т.ч. 668 на амбулатор ного больного, 471 на стационарного, 244 на вызовы СМП.

В соответствии с задачами исследования проводился экономический анализ деятельности ЛПУ по определению финансовых потерь вследствие сокращения объемов амбулаторно-поликлинической помощи в амбулаториях участковых больниц, а также расчет экономического ущерба от недоисполь зования коечного фонда в стационаре, позволивший выявить финансовые ре зервы ЛПУ.

Базой исследования явилось «Муниципальное учреждение здравоохра нения Тазовская ЦРБ», обеспечивающее медицинское обслуживание населе ния сельского муниципального образования Тазовский район, расположенно го на территории ЯНАО.

Тазовский район расположен за Полярным кругом, является одним из самых крупных сельских районов в РФ, площадь которого составляет тыс. кв. км, характеризуется экстремальными условиями проживания и тру довой деятельности.

На территории района проживает около 17 тыс. человек, большая часть из которых (54,3% - коренное население, ведущее кочевой образ жизни, представители 36 национальностей. Район является типичным сельским му ниципальным образованием Крайнего Севера с низкой плотностью населе ния (0,02 – 0,1 на 1 кв. км.).

Система здравоохранения района представлена «Муниципальным уч реждением здравоохранения Тазовская ЦРБ», которое включает ЦРБ на коек, расположенную в п. Тазовский – райцентре, 3 участковые больницы с амбулаториями: в поселках Гыда (на 15 коек), на расстоянии 384 км от рай центра, в п. Антипаюта (на 15 коек) в 210 км от райцентра и в п. Газ-Сале (на 21 койку) на расстоянии 20 км от ЦРБ. Доврачебная помощь оказывается ФАПами, разъездными фельдшерскими пунктами, специализированная вра чебная помощь сельскому населению отдаленных районов оказывается также медицинским персоналом передвижного медицинского отряда и врачебно выездной бригады специалистов ЦРБ. Скорая медицинская помощь оказыва ется станцией при ЦРБ и отделением при УБ п. Газ-Сале, а также санитар ной авиацией. Радиус обслуживания составляет 600 км.

Для получения квалифицированной специализированной и высоко технологичной медицинской помощи, нуждающиеся в ней пациенты направ ляются в окружные и областные ЛПУ.

В третьей главе содержатся результаты анализа медико демографической ситуации и заболеваемости населения Тазовского района за пятилетний период (с 2000 по 2004 гг.).

Тазовский район ЯНАО является типичной северной территорией с низкой плотностью населения, с преобладанием молодого населения (чис ленность детей и подростков составляет 35,9%, лиц от 18 до 49 лет – 49,1%, старше 50 лет – 15,0%) и коренных жителей (54,3%), ведущих кочевой образ жизни.

На фоне некоторого сокращения численности населения за пятилетний период на 3,5% за счет миграционных процессов, медико-демографическая ситуация в районе характеризуется стабильно высоким уровнем рождаемости (в 2004 г. – 18,0 на 1000 населения), превышающим показатели по округу и РФ, соответственно, на 26,7% и в 1,7 раза;

низкими показателями смертности (6,7 на 1000 населения) – более чем в 2 раза ниже среднероссийского значе ния (16,0), высоким естественным приростом населения (11,3 против - 5,6 по РФ) за счет коренных жителей (16,6 на 1000 населения).

Существенным негативным фактом является высокий уровень младен ческой смертности в районе, в 3 раза превышающий среднероссийские зна чения (по данным 2004 г. 38,0 против 11,6 на 1000 родившихся живыми), что обусловлено, в первую очередь, тяжелыми условиями жизни коренного насе ления, кочующего вместе с детьми по тундре, а также ограниченной доступ ностью в связи с этим своевременной медицинской помощи на местах про живания.

Основными причинами смерти населения являются травмы, отравле ния и несчастные случаи (39,8% - в 2004 г.), болезни системы кровообраще ния (около 22,0%), болезни органов дыхания (10,0%), новообразования (8,0%). Отмечается рост смертности (в 1,4 раза) от болезней органов дыха ния.

Анализ выявил стойкие тенденции роста показателей первичной и об щей заболеваемости всех возрастных категорий населения по большинству классов болезней.

Уровень первичной заболеваемости среди всех возрастных континген тов за 5 лет увеличился: у детей на 20,7% (с 1601,5 до 1933,5%о), у подрост ков на 6,8% (с 1487,1 до 1588,9%о), у взрослых на 38,2% (с 608,7 до 841,6%о).

За анализируемый период произошло увеличение первичной заболе ваемости у детей по подавляющему большинству (14) классов болезней.

Особенно тревожным являются высокие темпы роста (в 6,5 раза) пер вичной заболеваемости у детей, связанной с новообразованиями, отдельными состояниями, возникшими в перинатальном периоде – в 4,5 раза, увеличение (в 1,6 раза) частоты врожденных аномалий, а также рост заболеваемости сре ди детей болезнями крови и кроветворных органов на 58,0%, органов дыха ния – на 23,0%, что указывает на недостаточный уровень обеспечения дет ского населения территории квалифицированной специализированной по мощью и необходимость улучшения организации и качества оказания меди цинской помощи.

Подобные тенденции динамики впервые выявленной заболеваемости характерны для подростков и взрослых. Стойкие темпы роста заболеваемо сти от болезней органов дыхания отмечаются среди всех возрастных групп населения с наиболее высокими значениями (в 3 раза) у взрослых (с 159,6 до 479,0%о).

В структуре первичной заболеваемости населения ведущее место зани мают болезни органов дыхания (61,1% у детей, 56,5% у подростков и 56,9% у взрослых).

Второе и третье места у детей занимают болезни кожи и подкожной клетчатки (7,0%) и инфекционные и паразитарные болезни (6,4%), у подро стков и взрослых – травмы и отравления (8,5% и 12,5% соответственно) и бо лезни кожи и подкожной клетчатки (7,3% и 4,3% соответственно).

За пятилетний период отмечается увеличение общей заболеваемости детского населения на 12,4% (2033,9 до 2286,5%о), взрослого – на 58,6% (с 963,3 до 1528,2%о). Уровень заболеваемости подростков имел незначитель ное снижение (на 1,4%).

Среди социально значимых заболеваний особенную тревогу вызывает рост заболеваемости туберкулезом среди детей в 4,2 раза, высокая распро страненность хронического алкоголизма среди населения, превышающая по казатели по округу и РФ в 1,7 раза, психических расстройств и расстройств поведения, связанных с ростом употребления алкоголя и наркотиков.

Результатом хорошо организованной органами и учреждениями муни ципального здравоохранения работы по иммунопрофилактике населения яв ляется снижение показателей заболеваемости от инфекционных и паразитар ных болезней среди всех контингентов населения.

Сложившиеся тенденции заболеваемости населения в целом по району характерны и для коренных жителей.

Таким образом, результаты исследования медико-демографических процессов и заболеваемости на территории свидетельствуют о необходимо сти разработки и реализации мероприятий по повышению эффективности деятельности системы муниципального здравоохранения района и были ис пользованы при подготовке районных программ, направленных на улучше ние организации и качества медицинской помощи населению, а также обос нование модели совершенствования организации ПМСП по принципу общей врачебной (семейной) практики.

В четвертой главе приведены результаты анализа объема, структуры, характера деятельности МУЗ Тазовская ЦРБ за 2000 – 2004 гг.

Анализ показал увеличение за пятилетний период обеспеченности на селения врачебными кадрами на 8,9% при отставании от среднеокружных и среднероссийских показателей на 14,8%, а также рост уровня обеспеченности средним медицинским персоналом на 30,3%. Вместе с тем имеет место де фицит кадров фельдшеров, низкий уровень их укомплектованности, который уменьшился за пять лет (с 71,0% до 67,2%), особенно в фельдшерских разъ ездных пунктах, что обусловливает снижение удовлетворения потребности в первичной доврачебной помощи сельских жителей отдаленных районов, ра ботающих и проживающих в тундре.

Обеспеченность населения коечным фондом за пятилетие имела стой кую тенденцию к увеличению со 105,5 до 117,0 на 10 тыс. человек и превы сила среднероссийский уровень (99,3) на 17,8%, почти сравнявшись с показа телями по округу.

Результаты исследования указывают на диспропорции в объемах амбу латорно-поликлинической и стационарной помощи с перемещением центра тяжести медицинского обслуживания населения северной территории на ис пользование дорогостоящего ресурса – больничных учреждений.

Несмотря на сокращение общей численности обслуживаемого населе ния, число госпитализированных во все учреждения района увеличилось на 37,1%, уровень госпитализации вырос на 42,0% (с 23,3 в 2000 г. до 33,1 в 2004 г.), превышая показатели по РФ в 1,5 раза (22,2) и по ЯНАО - в 1,3 раза (25,9 на 100 человек населения).

Наращивание потребления населением сельского района стационарной помощи свидетельствует о недостаточном уровне амбулаторно поликлинической помощи, что приводит к утяжелению течения заболевания, требующего в конечном итоге лечения в стационарных условиях, и удорожа нию медицинского обслуживания.

Отмечается значительный, почти двукратный, рост потребления насе лением за пятилетний период стационарной помощи по многим классам бо лезней и нозологическим формам заболеваний.

Основной причиной госпитализации детского населения в стационары явились болезни органов дыхания (54,9%). Уровень госпитализации детей с болезнями органов дыхания увеличился за пятилетие в 2 раза, при этом пре имущественной причиной госпитализации (95,0% больных) являются острые респираторные инфекции, медицинская помощь при которых в других ре гионах оказывается в основном в амбулаторно-поликлинических учреждени ях.

Анализ эффективности использования коечного фонда ЛПУ района указывает на тенденции повышения интенсивности его функционирования.

Занятость койки в течение года увеличилась с 2000 г. в среднем на 19,7% (с 253 до 303), в том числе в ЦРБ на 24,6% (с 252 до 314), в УБ – на 7,1% (с до 275,4), но отстает от показателя по РФ (313).

Средняя длительность лечения сократилась с 11,5 до 10,7 дней, оборот койки увеличился в среднем по району на 28,6% (с 22 до 28,3), среднее время простоя койки сократилось в 2,5 раза (с 5,1 до 2,1).

Несмотря на некоторый рост обеспеченности амбулаторно поликлинической помощью населения на 18,0% (с 7,2 до 8,5 посещения на одного жителя в год), обусловленный в значительной степени объемом про филактических посещений (53,4%), выполненных в основном врачебно выездными бригадами ЦРБ, отмечается отставание уровня обеспеченности от окружных (12,1) и среднероссийских показателей (9,1), а также низкий уро вень посещаемости в амбулаториях участковых больниц, отстающий от нор мативных показателей в 2 – 3 раза, особенно в отдаленных населенных пунк тах. Сократилось число посещений (на 26,0%) к фельдшерам, что свидетель ствует о снижении доступности первичной доврачебной помощи.

Уровень и качество амбулаторно-поликлинической помощи населению оказывают влияние не только на интенсивность потребления стационарной помощи, но и на нуждаемость сельского населения в скорой медицинской помощи, услугах санитарной авиации. Выявлены тенденции возрастающей потребности населения Тазовского района в скорой медицинской помощи на 17,3% (с 282,6 до 331,7 на 1000 населения) и в услугах санитарной авиации на 23,1% (с 29,4 до 36,2 вылета на 1000 населения).

Несмотря на увеличение финансирования медицинских учреждений Тазовского района за изучаемый период в 3,8 раза (с 79263,4 тыс. руб. в г. до 302286,8 тыс. руб. в 2004 г.), сохраняющиеся диспропорции в объемах амбулаторно-поликлинической и больничной помощи при возрастающих темпах роста потребления стационарной помощи, вызовов СМП, услуг сани тарной авиации, снижение доступности первичной доврачебной помощи сельскому населению, тенденции увеличения заболеваемости жителей север ной территории указывают на недостаточный уровень амбулаторно поликлинической помощи и необходимость совершенствования организаци онных форм оказания ПМСП с целью повышения ее доступности, качества и эффективности.

Пятая глава посвящена основным направлениям совершенствования первичной медико-санитарной помощи в Тазовском районе ЯНАО.

Результаты исследования различных аспектов деятельности МУЗ Та зовская ЦРБ позволили разработать и реализовать органами здравоохранения управленческие решения, направленные на совершенствование деятельности учреждения, улучшение первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального образования Крайнего Севера.

Эффективность структурных преобразований по улучшению первич ной медико-санитарной помощи во многом зависит от процесса интенсифи кации использования ресурсной базы за счет резервов ЛПУ и рационального их использования с учетом потребности населения в медицинской помощи.

Исследование показало наличие существенных резервов для развития доступной медицинской помощи населению сельского района, заложенных в реструктуризации имеющихся избыточных мощностей стационарной помо щи, например, педиатрического отделения ЦРБ, койки которого в 2004 г. ис пользовались лишь на 62,5%, вследствие чего экономические потери от не доиспользования коечного фонда составили 10,7 млн. руб. Результаты иссле дования явились основанием к принятию управленческих решений по пере профилизации части педиатрических коек с укреплением туберкулезного и гинекологического отделений.

Экономический анализ пропускной способности врачебных амбулато рий на примере Антипаютинской УБ и Гыданской УБ показал, что учрежде ния несут финансовые потери в год в размере 21,9 млн. рублей и 36,5 млн.

рублей, соответственно, в виду низкого уровня посещаемости, и позволил выявить финансовые резервы, которые могут быть использованы для повы шения эффективности организации первичной медико-санитарной помощи.

Выявленные резервы ЛПУ могут быть использованы, в частности, для оптимизации деятельности передвижных форм оказания лечебно диагностической, консультативной и профилактической медицинской помо щи, к числу которых относятся разъездные фельдшерские пункты, пере движные медицинские отряды, санитарная авиация.

На основании результатов исследования разработаны направления оп тимизации первичной медико-санитарной помощи, объективная необходи мость внедрения современных организационных технологий – врача общей (семейной) практики в систему сельского здравоохранения северных терри торий на уровне поликлиники ЦРБ, врачебных амбулаторий УБ, в составе передвижных медицинских отрядов, направленных на улучшение доступно сти и качества медицинской помощи населению.

В соответствии с решением администрации МУЗ Тазовского района на первом этапе реализации программы внедрения организационных техноло гий по принципу общей врачебной (семейной) практики в систему здраво охранения в условиях Крайнего Севера предусматривается формирование модели ВОП (СП) в составе передвижного медицинского отряда для каждого сельского врачебного участка, ориентированной на приближение первичной врачебной многопрофильной и медико-социальной помощи населению, про живающему в значительном удалении от ЛПУ, а также ведущему кочевой образ жизни.

Данная организационная модель предполагает включение в состав пе редвижного медицинского отряда четырех должностей ВОП (СП), прошед ших специальную подготовку, вместо должностей терапевта, педиатра, аку шера-гинеколога и невролога, а также среднего и младшего медицинского персонала.

Одним из условий реорганизации ПМСП на принципах общей врачеб ной (семейной) практики является обоснование объема медицинской помощи (перераспределения потоков пациентов), определяющего сферу деятельности ВОП (СП).

Результаты экспертной оценки различных аспектов амбулаторно поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи населению Тазовского района позволили установить объем, порядок отбора и нозологи ческий состав пациентов, формирующих размеры и виды медицинской по мощи для ВОП (СП): 57,5% от общего числа посещений, в том числе на уровне ЦРБ 48,7%, амбулаторий УБ – 69,3%, а также, 60,5% пациентов по сле выписки из стационаров и 58,7% пациентов от СМП.

По данным экспертов, основной объем работы ВОП (СП) должен фор мироваться за счет амбулаторно-поликлинического контингента педиатра (92,0%), терапевта (79,2%), а также других специалистов: дерматолога (53,3%), эндокринолога (50,0%), хирурга (42,4%), акушера-гинеколога (33,3%), инфекциониста (33,3%), невролога (20,0%), отоларинголога (14,3%), окулиста (14,5%).

Администрацией учреждения совместно с ведущими специалистами разработаны и реализованы управленческие решения в виде приказов и ре комендаций: в соответствии с моделью ВОП (СП) составлен перечень меди цинских услуг, предоставляемых населению ВОП на уровне муниципального образования и ЛПУ, согласованы цели и этапы лечения с разделением обя занностей между ВОП и узкими специалистами по самым распространенным заболеваниям;

откорректированы функциональные обязанности врачебного и среднего медицинского персонала, в соответствии с новыми организацион ными технологиями, разработано «Положение о постоянно действующем медицинским отряде (ПМО) Тазовской ЦРБ», уточнены графики выездов на территорию.

Таким образом, внедрение ВОП (СП) на северной территории является не столько методом выбора, сколько реальным механизмом совершенствова ния первичной медико-санитарной помощи населению сельского района.

Данные исследования о нуждаемости населения в медицинских услу гах различного профиля, определяющих объем деятельности ВОП, могут служить основой для совершенствования планирования ПМСП, управления пропорциональным развитием стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи с учетом потребности населения и регио нальных особенностей северных территорий с низкой плотностью расселе ния.

Переход от ныне действующей дорогостоящей модели здравоохране ния, где главенствующее место занимает стационарная помощь, к работе ВОП позволит сместить акценты в оказании медицинской помощи в сторону первичного звена, уменьшить затраты и реализовать принцип индивидуаль ной ответственности лечащего врача за здоровье каждого пациента.

Результаты настоящего исследования были использованы при разра ботке и реализации районных целевых программ, направленных на улучше ние организации, доступности, качества медицинской помощи населению сельского района северной территории: «Комплексные меры по охране здо ровья населения Тазовского района на 2006 – 2008 гг.», «Районная целевая программа «Национальный проект «Здоровье» Тазовского района на 2006 – 2008 гг.», приоритетом которой является оптимизация первичной медико санитарной помощи, целевые программы по укреплению и развитию матери ально-технической базы здравоохранения Тазовского района, программы по развитию профилактической направленности медицинского обслуживания населения, программы подготовки врачей общей практики и повышения ква лификации врачебного и среднего медицинского персонала.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельст вуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ 1. Анализ отечественной, зарубежной литературы и официальных ис точников выявляет большую значимость проблемы реформирования, совер шенствования организации медицинской помощи сельскому населению в со временных условиях. Решение задач повышения доступности, качества ме дицинской помощи сельскому населению на основе совершенствования пер вичной медико-санитарной помощи особенно актуально для муниципальных учреждений здравоохранения, функционирующих в сельской местности в районах Крайнего Севера, характеризующихся суровыми условиями жизне обеспечения, труда, ограниченной доступностью медицинской помощи в связи со значительной отдаленностью поселений от медицинских учрежде ний.

2. Медико-демографическая ситуация в Тазовском районе ЯНАО ха рактеризуется преобладанием молодого населения (численность детей и под ростков составляет 35,9%, лиц от 18 до 49 лет – 49,1%, старше 50 лет – 15,0%) и коренных жителей (54,3%), ведущих кочевой образ жизни. На фоне незначительного сокращения численности населения района за пятилетний период (на 3,5%) за счет миграционных процессов, отмечается высокий уро вень рождаемости (18,0 на 1000 человек), превышающий среднероссийский в 1,7 раза, низкие показатели общей смертности (в 2,5 раза ниже по сравнению с РФ), положительный естественный прирост.

3. Основными причинами смерти являются травмы, отравления и не счастные случаи (39,8%), заболевания органов кровообращения, дыхания, новообразования. Отмечается рост смертности (в 1,4 раза) от болезней орга нов дыхания. Негативным фактом является высокая младенческая смерт ность (38,0 на 1000 родившихся живыми в 2004 г.), превышающая показатели по РФ в 3 раза, а по округу в 2 раза. Выявленный рост заболеваемости наряду с повышением смертности населения заставляет предполагать недостаточ ный уровень качества и доступности медицинской помощи.

4. Несмотря на увеличение обеспеченности населения врачебными кадрами (на 8,9%) и средним медицинским персоналом (на 30,3%), в то же время отмечается снижение укомплектованности учреждений фельдшерами, особенно разъездных фельдшерских пунктов, обеспечивающих первичной доврачебной помощью сельских жителей отдаленных районов, работающих и проживающих в тундре.

5. Выявленное повышение объема госпитализированных больных (на 37,1%) и уровня госпитализации (на 42,0%), наращивание потребления насе лением сельского муниципального образования стационарной помощи сви детельствует о недостаточном уровне амбулаторно-поликлинической помо щи, что приводит к утяжелению течения заболевания, требующего в конеч ном итоге лечения в стационарных условиях.

6. Обращает на себя внимание, что основной причиной госпитализации населения независимо от возраста, являются болезни органов дыхания, в том числе острые респираторные инфекции, болезни системы кровообращения, пищеварения и ряд нозологических форм заболеваний, при которых меди цинская помощь оказывается в других регионах в основном в амбулаторно поликлинических условиях, что обусловлено низкой доступностью первич ной медико-санитарной помощи вследствие значительной отдаленности проживания населения северного района от медицинских учреждений и от сутствием условий для амбулаторного лечения.

7. Уровень и качество амбулаторно-поликлинической помощи населе нию оказывают влияние не только на интенсивность потребления стационар ной помощи, но и на нуждаемость в скорой медицинской помощи, услугах санитарной авиации. Выявлены тенденции возрастающей потребности насе ления Тазовского района в скорой медицинской помощи. С 2000 по 2004 гг.

частота вызовов СМП выросла на 17,3% (с 282,6 до 331,7 на 1000 населения), нуждаемость сельских жителей в услугах санитарной авиации увеличилась на 23,1% (с 29,4 до 36,2 вылета на 1000 населения).

8. Несмотря на некоторый рост амбулаторно-поликлинической помощи (на 18,0%), обусловленный в значительной степени объемом профилактиче ских посещений, отмечается отставание уровня обеспеченности от окружных и среднероссийских показателей, низкий уровень посещаемости в амбулато риях участковых больниц, особенно в отдаленных районах. Существенно со кратилось число посещений (на 26,0%) к фельдшерам, что свидетельствует о снижении доступности первичной доврачебной помощи.

9. Экономический анализ пропускной способности врачебных амбула торий позволил выявить финансовые потери в виду низкого уровня посе щаемости и наметить резервы для повышения эффективности организации первичной медико-санитарной помощи в сельских районах в условиях Край него Севера. Существенные резервы для развития доступной медицинской помощи сельскому населению района заложены также в реструктуризации имеющихся избыточных мощностей стационарной помощи.

10. Организационная модель внедрения ВОП (СП) на базе передвижно го медицинского отряда в систему здравоохранения сельского муниципаль ного образования Крайнего Севера является реальным механизмом повыше ния доступности и качества врачебной помощи. Результаты экспертной оценки свидетельствуют о возможности выполнения значительного объема медицинской помощи врачами общей практики (СП), которым могут быть переданы 57,5% от общего объема посещений, 60,5% пациентов после вы писки из стационаров, а также 58,7% пациентов от СМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Основными направлениями совершенствования первичной медико санитарной помощи населению сельских муниципальных образований Край него Севера являются:

- интенсификация использования ресурсной базы за счет резервов и ре структуризации имеющихся избыточных мощностей и более рационального их использовании с учетом потребности населения в медицинской помощи;

- улучшение планирования медицинской помощи в целях пропорцио нального, адекватного развития стационарной и амбулаторно поликлинической помощи в соответствии с тенденциями заболеваемости на селения, с учетом особенностей организации системы муниципального здра воохранения малонаселенной, труднодоступной северной территории;

- совершенствование и развитие первичной медико-санитарной помо щи на основе дифференцированного подхода к использованию различных организационных технологий (общая врачебная практика, стационарозаме щающие формы, выездная помощь), направленных на улучшение доступно сти и качества медицинской помощи населению сельской местности;

- уточнение программы подготовки и переподготовки медицинских кадров по общеврачебной (семейной) практике на базе высших медицинских учреждений для обеспечения реализации внедрения ВОП в систему первич ной медико-санитарной помощи с учетом специфики северной территории с малой плотностью населения;

- совершенствование и укрепление выездной медицинской помощи в форме передвижных медицинских отрядов (амбулаторий) с укомплектовани ем их врачом общей практики (СП), обеспечением современным и медицин ским оборудованием и транспортом высокой проходимости (вездеходы), соз данием условий жизнеобеспечения и трудовой деятельности;

- укрепление и развитие материально-технической базы и укомплекто вание кадрами фельдшерско-акушерских и разъездных фельдшерских пунк тов с целью улучшения оказания доврачебной медицинской помощи;

- совершенствование организации службы санитарной авиации для максимального удовлетворения потребности населения северных районов с низкой плотностью расселения в экстренной помощи, эвакуации в ЛПУ и ре эвакуации пациентов к месту проживания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Налимов М.Ю. К вопросу о медико-демографической ситуации и со стояния здоровья населения сельского района северной территории. //Сб.

статей межрегиональной научно-практической конференции. – Иркутск. 2005.- Вып. 5.- С. 63-66.

2. Налимов М.Ю. Некоторые аспекты здравоохранения сельских рай онов северных территории. // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.- 2006.- Вып. 5.- С. 54-58.

3. Налимов М.Ю. Обеспеченность медицинской помощью сельского населения муниципального образования северной территории // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.- 2006.- Вып. 6.- С. 106-109.

4. Налимов М.Ю. Некоторые проблемы первичной медико-санитарной помощи населению сельского района Крайнего Севера (Тазовский район ЯНАО) //Материалы научно-практ. конф. «Современное состояния и пер спективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реали зации приоритетного национального проекта «Здоровье», Иркутск, 22 декаб ря 2006 г., Иркутск: РИО ИГИУВа.- 2006. – С. 151-154.

5. Налимов М.Ю. К вопросу об определении объема деятельности вра ча общей практики в системе сельского здравоохранения в условиях Севера.

// Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.- 2006.- Вып. 8.- С. 46-48.

7. Налимов М.Ю., Головина С.М. Медико-географические особенности и оптимизация здравоохранения северных территорий Российской Федера ции //Проблемы региональной экологии. – 2007. - № 3. – С. 33-38.

8. Налимов М.Ю. Организационные аспекты совершенствования пер вичной медико-санитарной помощи населению Крайнего Севера // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.- 2007.- Вып. 2.- С. 98-101.

9. Налимов М.Ю. О некоторых аспектах совершенствования первичной медико-санитарной помощи сельскому населению в условиях Крайнего Се вера // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и пер спективы. Сб. научных статей – Саратов. - 2007.- С. 45-47.