Годичные ритмы развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца
На правах рукописи
МИНЕЕВА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА ГОДИЧНЫЕ РИТМЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.06 – кардиология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Кемерово – 2008
Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеров ский кардиологический диспансер»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бернс Светлана Александровна доктор медицинских наук Огарков Михаил Юрьевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального об разования «Алтайский государственный медицинский университет Федераль ного агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Барнаул
Защита диссертации состоится «_» 2008 г. в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан « _» _2007 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Определение прогноза жизни больных с ише мической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда, является актуальной и сложной задачей (Оганов Р.Г. и соавт., 2000;
Oliveira M.
et al., 1998;
Rovere M.T. et al., 1998). От своевременности её решения зависит выбор тактики лечения, возможность увеличения продолжительности и улуч шения качества жизни пациентов. ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2002;
Zornoff L.A. et al., 2002;
Shibata M.C. et al., 2006). Установлено, что перенесен ный инфаркт миокарда в шесть и более раз увеличивает риск развития сердеч ной недостаточности независимо от пола (Clealand J., 2001).
Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз пост инфарктного периода являются: поведенческие (Оганов Р.Г., 2003;
Lloyd-Jones D.M., 2004);
характер и выраженность поражения коронарного русла (Сумаро ков А.Б., 1998;
Hurst Т. et al., 2006);
наличие стенокардии и повторных инфарк тов миокарда в анамнезе (Ахмеджанов Н.М., 2005;
Schneider C., 1997);
женский пол (Барышникова Г.А. и соавт., 1998;
Пшенников И.Б. и соавт., 1998);
систо лическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, дезадаптивный ха рактер его ремоделирования (Агеев Ф.Е. и соавт., 2000;
Белов Ю.В. и соавт., 2003;
Shibata M.C. et al., 2006);
нарушения сердечного ритма (Рябыкина Г.В., 1998;
Голицин С.П., 2002;
Grygier M. et al., 2003).
Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной бо лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечно сосудистой системы (Агулова Л.П. и соавт., 1995;
Дягтерев В.П., 1999;
Романов Н.А., 2000;
Maes М. et al., 1995).
В 60-е годы Д. Битоут и И. Ассенмахер выдвинули гипотезу о существо вании индивидуального годичного цикла (ИГЦ) (1968). Показана роль ИГЦ в развитии ряда заболеваний и их обострений. Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска опе рационных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирурги ческих вмешательств (Барбараш Н.А. и соавт., 1990, 2000;
Шапошникова В.И. и соавт., 1995, 1996;
Лазик Н.И., 1997). Вместе с тем остается неясным роль био ритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС.
Цель исследования Оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов ка лендарного года и индивидуального годичного цикла для частоты развития сер дечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС.
Задачи исследования 1. Определить частоту развития коронарных событий, прогрессирования хро нической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные се зоны календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокар да, осложненного сердечной недостаточностью.
2. Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного ин фаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
3. Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индиви дуальногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых собы тий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сер дечной недостаточностью.
4. Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показате лей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией.
Научная новизна исследования. Установлены общие закономерности развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта мио карда в зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуаль ного годичного цикла. Впервые доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет увеличивается риск развития летальных исходов, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимой, а также в первый и четвертый триместры индивидуального года незави симо от гендерных и возрастных различий.
Выявлена индивидуальногодичная периодичность изменений показателей клинико-функционального и психологического статуса у больных ИБС от од ного дня рождения до другого. Установлено преобладание в первом и четвер том триместрах ИГЦ симпатических влияний на ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма.
Практическая значимость исследования. Результаты исследования яв ляются научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики у больных ИБС повышенного риска развития сердечно сосудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон. Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогно зирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сер дечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и неста бильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года.
2. Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрес сирования сердечной недостаточности и развития летального исхода.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссерта ции доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002);
Х Российско Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003);
Первой городской научно практической конференции врачей (Кемерово, 2003);
Втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004);
Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004);
VI Российской конферен ции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации мате риалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страни цах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного иссле дования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них – 108 иностранных.
Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, курация всех больных со стенокардией и 98 пациентов с инфарктом миокарда, изучение отдаленных результатов, сбор и систематизация первичных клиниче ских материалов, анализ 324 историй болезни пациентов с инфарктом миокар да, формирование компьютерной базы данных, научная интерпретация полу ченных результатов и написание работы выполнены лично автором. Курация больных со стабильной стенокардией выполнена совместно с доцентом кафед ры факультетской терапии КемГМА Н.В. Фоминой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования. Исследование проводилось на 376 больных:
после перенесенного инфаркта миокарда (I группа) и со стабильной стенокар дией (II группа).
I группа. В группу трехлетнего проспективного исследования было вклю чено 324 пациента в возрасте 39 – 90 лет (64,9 ±0,6 года): 184 (56,8%) мужчины в возрасте 61,1±0,8 год и 140 (43,2%) женщин в возрасте 69,9±0,7 лет. Включе ние проводилось на пятые – седьмые сутки развития инфаркта миокарда (ИМ) при стабилизации состояния. Диагноз острого ИМ выставлялся на основании наличия не менее двух из трех критериев, определенных группой экспертов ВОЗ (1970). Все женщины находились в постменопаузе.
Критерии включения: наличие клинических (III класс Killip, 1964), либо рентгенологических признаков острой левожелудочковой недостаточности и (или) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса 35 %), зарегистрированных в остром периоде ИМ. Выбор данной категории пациентов был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердеч но-сосудистых событий после перенесенного ИМ.
Критерии исключения: клапанные пороки сердца, острое нарушение моз гового кровообращения (ОНМК) в течение последнего месяца, коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика в анамнезе, злокачественные но вообразования и другие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно ог раничивающие продолжительность жизни, язвенная болезнь, психические рас стройства.
Набор пациентов данной группы осуществлялся равномерно в течение одного календарного 2000 года. Период наблюдения составил 6-36 месяцев.
Сокращение сроков участия в исследовании было обусловлено наступлением летального исхода у части больных.
Пациенты в острой стадии ИМ получали дифференцированную терапию в зависимости от его осложнений: антикоагулянты – 324 (100%), бета блокаторы – 296 (91,4%), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангио тензина – 324 (100%), аспирин – 324 (100%), статины – 7 (2,2%), нитраты – (68,2%), инотропные средства – 86 (26,5%), антагонисты кальция – 34 (10,5%), мочегонные средства – 324 (100%) и антиаритмические препараты – 15 (4,6%) человек. 107 (33,0 %) пациентам в остром периоде проведена тромболитическая терапия стрептокиназой. Медикаментозная терапия, получаемая различными пациентами на амбулаторном этапе, существенно не различалась.
«Конечными точками» являлись смертельные исходы и сердечно сосудистые события. При оценке смертельных исходов учитывали: все случаи смерти;
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (случаи внезапной смерти, случаи смерти от повторного ИМ, сердечной недостаточности, мозгового ин сульта). Сердечно-сосудистые события включали: все случаи прогрессирования сердечной недостаточности, повлекшие проведение незапланированного лече ния (внутривенное введение инотропных препаратов, диуретиков или вазодила таторов) при любом поступлении в больницу или обращении на станцию ско рой медицинской помощи;
все случаи повторного ИМ, в том числе рецидива;
эпизоды нестабильной стенокардии (НС);
ОНМК;
остро возникшие нарушения ритма сердца. При анализе первого года учитывались первичные ИМ.
II группа. Обследованы 52 мужчины со стабильной стенокардией в воз расте от 38 до 65 лет (52,58±1,9 года). Диагноз стенокардии устанавливался на основании критериев ВОЗ (1986). В соответствии с Канадской классификацией (1976) при первичном обследовании все пациенты имели II или III функцио нальный класс (ФК) стенокардии – 44 (84,6%) и 8 (15,4%), соответственно.
Признаки перенесенного в прошлом ИМ выявлены у 37 (71,2%) больных. Про явления хронической сердечной недостаточности I ФК выявлены у 19 (36,5%) больных, II ФК – у 28 (53,8%), III ФК – у 5 (9,7%) пациентов по классификации NYHA (1956).
Больные получали традиционную терапию: дезагреганты – 52 (100%), бе та-адреноблокаторы – 37 (71,2%), статины – 13 (25%), ингибиторы АПФ – (75%), антагонисты кальция – 14 (26,9%), пролонгированные нитраты 5 (9,6%), нитроглицерин – по необходимости, с учетом показаний – антиаритмические и мочегонные препараты.
Методы исследования. В группе пациентов со стабильной стенокардией с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для оценки толе рантности к физической нагрузке проводили велоэргометрию на установке «Si card-440» (Siemens) методикой, рекомендованной КНЦ РАМН (1982).
Cуточное мониторирование ЭКГ (по Holter) выполняли с использованием аппарата «Oxford» Medilog 4500-3 с записью на магнитную ленту в течение часов. Анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с ис пользованием программы, входящей в компьютерное обеспечение прибора для суточного мониторирования ЭКГ. Для количественного анализа ритмограмм применяли временной метод (Рябыкина Н.А., 1990).
Эхокардиографию (Эхо-КГ) осуществляли с помощью аппарата «Sonos 2500» (Hewlett Packard) методом двухмерной Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ в им пульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским ска нированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Аме риканского общества специалистов по Эхо-КГ (Henry W. et al., 1980). В первой группе пациентов Эхо-КГ проводили во время госпитализации по поводу ИМ, во второй группе – четыре раза в течение года.
Для оценки стрессреактивности использовали сокращенный цветовой тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990);
опросник Спилбергера-Ханина для оценки тревожности (Ханин Ю.Л., 1976;
Spielberger C.D., 1983);
для определения каче ства жизни пациентов использовали анкету ВКНЦ РАМН (Гладков А.Г. и со авт., 1982) и опросник «Ноттингемский профиль здоровья» (Сыркин Л.Л., 1998). Психологическое тестирование, обработка и интерпретация полученных результатов проводились совместно с сотрудниками Кемеровского психологи ческого центра.
У больных с ИМ в течение трехлетнего периода учитывались сезон года и триместр ИГЦ, в которых развились сердечно-сосудистые события. Обследо вание пациентов со стабильной стенокардией проводили в течение одного года четырехкратно (в январе, марте, июле, октябре). На основании данных о триме стре ИГЦ, с которым совпадала дата «конечных точек» или дата обследования, проводился анализ индивидуальногодичных влияний на течение ИБС. На осно вании календарных данных о дне рождения больного определяли порядковый номер месяца его индивидуального годичного цикла. Первый триместр соот ветствовал 1, 2 и 3 месяцам от даты рождения, второй триместр – 4, 5 и 6 меся цам и т.д. Для изучения цирканнуальных (сезонных) ритмов определялось, в каком месяце и сезоне произошли изучаемые сердечно-сосудистые события.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием про граммных пакетов «Statistica 6,0». Рассчитывали групповые показатели сум марной статистики: среднюю арифметическую величину (M) и ее ошибку (m).
Для сравнения количественных показателей разных групп выборки в зависимо сти от типа распределения использовали Т-критерий Стьюдента или U критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, дисперсионный анализ Краске ла-Уоллиса. Для оценки качественных параметров рассчитывались частоты.
Для оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров использованы коэффициенты корреляции Пирсона – для количественных переменных и Спир мена – для порядковых переменных (Реброва О.Ю., 2003). Для сравнения долей использован критерий согласия Пирсона. Анализ достоверности различий при построении кривых времени наступления неблагоприятного исхода (Ка план-Мейера) проводили при помощи Cox's F и Log-Rank тестов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда Календарный год. Установлено, что более половины всех сердечно сосудистых событий, наступивших за трехлетний период, пришлось на первый год после ИМ – 52,2% (рис. 1). У 105 (32,4%) из 324 пациентов не было ни од ного сердечно-сосудистого события, у остальных зарегистрировано не менее одной «конечной точки». Летальный исход наступил у 62 (19,1%) пациентов, что составило 57,9% от всех смертей. Количество сердечно-сосудистых собы тий в течение второго года после ИМ было значительно ниже – 68 (14,8%) у (22,5%) пациентов из 262. Летальные исходы констатированы у 26 (9,9%) боль ных. В течение третьего года по сравнению со вторым вновь увеличивалось ко личество повторных ИМ – 43 (30,9%) и эпизодов прогрессирующей стенокар дии, в два раза чаще встречались нарушения ритма и повторные госпитализа ции. Анализируемые сердечно-сосудистые события в течение третьего года имели место у 98 (41,5%) пациентов. Вместе с тем количество смертей в этот период было минимальным – 19 (8,1%) и составило 17,8% всех смертей. Таким образом, второй год из трех отличался наиболее благоприятным течением ИБС.
* * ИМ события смерти CCC * * * 1 год 2 год 3 год * - р0,002 по сравнению с минимальными параметрами 2-го и 3-го годов Р и с у н о к 1 – Динамика развития сердечно-сосудистых событий (ССС), повторных инфарктов миокарда и летальных исходов у пациентов после пере несенного инфаркта миокарда При анализе совокупности сердечно-сосудистых событий прослеживается тенденция к увеличению «конечных точек» в зимнее и весеннее время года (рис. 2). Установлено, что достоверные различия были только на втором году после ИМ: максимальное число анализируемых событий возникло зимой – (44,1%) в сравнении с осенним – 10 (14,7%) и летним – 11 (16,2%) сезонами (p0,01). Ежегодно большинство госпитализаций также приходилось на зимнее и весеннее время. Напротив, летний и осенний сезоны являлись более благопо лучными.
Установлено, что минимальное суммарное количество сердечно сосудистых событий за все три года регистрировалось осенью – 91 (19,8%), а зимний (р0,01) и весенний (р0,05) периоды являлись менее благоприятными для пациентов. В эти сезоны произошли 135 (29,3%) и 127 (27,6%) сердечно сосудистых событий, соответственно. Наибольшее количество ИМ – (32,4%), случаев НС – 57 (31,7%) зафиксировано в зимнее время (р0,05), а мозговых инсультов – весной - 9 (60%). Случаи декомпенсации хронической сердечной недостаточности чаще были зимой – 29 (27,9%) и весной – (35,6%) в отличие от более благополучных летнего и осеннего сезонов – (23,1%) и 14 (13,5%), соответственно (р0,05).
госпитализации CCC события *** ** ** * ** ** лето весна весна весна осень осень осень лето лето зима зима зима 1 год 2 год 3 год * - p0,05;
** - р0,01;
*** - р0,002 по сравнению с минимальными па раметрами соответствующего года Р и с у н о к 2 – Количество сердечно-сосудистых событий и госпитали заций по этому поводу в различные сезоны года При анализе частоты летальных исходов у обследованных больных дос товерные различия выявлены только за суммарный трёхлетний период: наи большее количество смертей зарегистрировано зимой – 33 случая (30,8%) и весной – 31 случай (29%), в сравнении с более благоприятным осенним сезо ном (р0,05). Осенью количество умерших составило 16 человек.
При оценке динамики коронарных событий установлены достоверные различия только для первого года (рис. 3) и всего трехлетнего периода наблю дения (табл. 1). Максимальное количество ИМ и НС произошло весной. Выяв лен наиболее благополучный летний сезон.
145** 132** 132** события ИМ 114** 126** НС 60 103* КС 30 63 19 зима весна лето осень * - р0,05;
** - р0,002 по сравнению с летом Р и с у н о к 3 – Частота развития коронарных событий – инфаркта мио карда ( с учетом первичного), нестабильной стенокардии и их совокупности (КС) – в течение первого года в зависимости от сезона календарного года Т а б л и ц а 1 – Трехлетняя динамика коронарных событий в зависимо сти от сезона года Инфаркт миокарда: Нестабильная стенокардия Всего Сезоны n=463 n=180 n= абс. % абс. % абс. % Зима 123*** 26,6 57* 31,7% 180*** Весна 136*** 29,4 48 26,7% 184*** 28, Лето 75 16,2 36 20% 111 17, Осень 129*** 27,9 39 21,7% 168*** 26, Примечание: * - p0,05;
*** - р0,002 по сравнению с показателями лета При анализе сезонного распределения коронарных событий в различных возрастных группах достоверно меньшее число ИМ и всех коронарных собы тий отмечено в летний период независимо от возраста (табл. 2).
Т а б л и ц а 2 – Влияние возраста больных на число коронарных событий в зависимости от сезона года (трехлетний период) Инфаркт миокарда:
Нестабильная Всего первичный, рецидив стенокардия Возраст и повторный 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет Сезоны n=185 n=278 n=77 n=103 n=262 n= 49* 74* 23* 34 72** 108** Зима 26,5% 26,6% 29,9% 33,0% 27,5% 28,4% 49* 87*** 26* 22 75*** 109** Весна 26,5% 31,3% 33,8% 21,4% 28,6% 28,6% 30 45 10 26 40 Лето 16,2% 16,2% 13,0% 25,2% 15,3% 18,6% 57** 72* 18 21 75*** Осень 30,81% 25,9% 23,4% 20,4% 28,6% 24,4% Примечание: * - p0,05;
** - р0,01;
*** - р0,002 по сравнению с показате лями летнего сезона Анализируя частоту развития острых коронарных событий в зависимости от месяца календарного года установлено, что наименее благополучными меся цами являются февраль и апрель. В течение первого года и суммарного трех летнего периода в феврале регистрировалось максимальное количество случаев НС – 12 (14,1%) и 22 (12,2%), соответственно;
в апреле отмечено наибольшее количество всех ИМ – 50 (12,3%) и 56 (12,1%), соответственно. В феврале вто рого года произошло наибольшее число всех коронарных событий – 10 (25,6%).
При сопоставлении полученных данных самыми благополучными месяцами оказались июнь и июль (р0,002).
При исследовании частоты развития коронарных событий в различные месяцы календарного года в зависимости от возраста пациентов достоверные результаты отмечены только в первый год и за суммарный период наблюдения.
В первый год наблюдения для пациентов моложе 60 лет самым благоприятным месяцем являлся июнь, для лиц пожилого и старческого возраста – август. За весь период наблюдения у обеих категорий больных наблюдалось минимальное число коронарных событий в июне – 8 (3,1%) в группе до 60 лет и 19 (5%) в группе старше 60 лет, в отличие от неблагоприятных весенних месяцев (р0,002): марта – для пациентов моложе 60 лет и апреля – для пациентов старшей возрастной группы, когда зарегистрировано 33 (12,6%) и 49 (12,9%) случаев, соответственно.
При анализе зависимости частоты коронарных событий от пола пациен тов в различные сезоны года достоверных различий не выявлено. Для мужчин и для женщин установлена общая закономерность, отражающая уменьшение числа случаев обострения ИБС летом и увеличение – в холодный период года.
В ходе исследования было установлено, что у пациентов с ИМ, развив шимся в зимнее время, регистрируется наименьший показатель выживаемости за три года. Наибольшие показатели выживаемости отмечены у пациентов с ИМ, развившимся весной и осенью (р весна-лето =0,04).
В течение всего периода наблюдения достоверно меньшая частота разви тия обострений ИБС была ежегодно у пациентов, перенесших ИМ в июне.
Таким образом, установлены общие закономерности влияния различных сезонов календарного года на течение ИБС. Показано, что летний сезон являет ся наиболее благоприятным как для мужчин, так и для женщин. Минимальное количество осложнений было при ИМ, развившемся летом, особенно в июне.
Индивидуальный годичный цикл. Установлена частота возникновения осложнений ИМ, периодов нестабильности течения ИБС и летальных исходов у находящихся под наблюдением больных в зависимости от триместров ИГЦ.
Наиболее благоприятным периодом являлся второй триместр ИГЦ (4, 5 и 6 месяцы от даты рождения). При суммарной трехлетней оценке всех развив шихся осложнений выяснилось, что наибольшее их количество пришлось на первый (33,3%) и четвертый (27,8%) триместры, в то время как второй три местр был наиболее благополучным (15,7%). Подобная динамика характерна и для суммарного количества смертельных исходов, развившихся за трехлетний период наблюдения (рис. 4). Наибольшее их количество регистрировалось в первом триместре ИГЦ (36,4%), минимальное (18,7%) – во втором триместре (p0,05).
153** 128** 120 107* события ССС смерти 39* 30 20 I II III IV * -p0,05;
** - р0,002 по сравнению со II триместром Р и с у н о к 4 – Частота развития сердечно-сосудистых событий у боль ных с инфарктом миокарда в различные триместры ИГЦ за три года Значимых различий в частоте возникновения мозговых инсультов, нару шений ритма и проводимости сердца, случаев декомпенсации сердечной недос таточности в зависимости от триместра ИГЦ не выявлено. Установлено, что суммарная частота развития коронарных событий в течение трех лет была наи меньшей во втором триместре, а наибольшей – в первом и четвертом (табл. 3).
Т а б л и ц а 3 – Динамика коронарных событий в зависимости от триме стра индивидуального года за трехлетний период (с учетом первичного ин фаркта миокарда) Триместр Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего n=463 n=180 n= абс. % абс. % абс. % I 128*** 27,7 62*** 34,4 190*** 29, II 80 17,3 26 14,4 106 16, III 112* 24,2 32 17,8 144** 22, IV 143*** 30,9 60*** 33,3 203*** 31, Примечание: * - р0,05;
** - р0,01;
*** - р0,002 по сравнению с показа телями II триместра Описанная закономерность сохранялась и при раздельном анализе дина мики частоты возникновения ИМ и их рецидивов, а также эпизодов НС.
Существенных различий в частоте коронарных событий в зависимости от возраста не получено. У больных моложе 60 лет, а также пациентов пожилого и старческого возраста минимальное количество случаев ИМ и НС было во II триместре ИГЦ. У пациентов старшей возрастной группы достоверные разли чия получены для всех трёх лет наблюдения (p0,05), а у пациентов до 60 лет – для первого, третьего года и итоговых трёхлетних значений (рис. 5).
50 * *** ** ** * 60 лет % 60 лет 10 ** * * * I II III IV I II III IV I II III IV 1 год 2 год 3 год * - р0,05;
** - р0,01;
*** - р0,002 по сравнению со II триместром Р и с у н о к 5 –Частота развития коронарных событий в течение трех лет в зависимости от триместра индивидуального годичного цикла у больных раз ного возраста Выявлено, что статистически значимое увеличение количества ИМ и НС происходило в начале и конце ИГЦ. Это соответствовало 1, 2, 3, 11 и 12 меся цам. Отмечалось также повышение числа ИМ и НС в середине ИГЦ. В первый, третий годы и за весь период наблюдения регистрировалось учащение ИМ (р0,01;
р0,05;
р0,002, соответственно) на восьмом месяце индивидуального года. Более благоприятными в этом плане являлись 4, 5, 6, 7 и 9 месяцы.
Различий в частоте развития коронарных событий в различные триместры ИГЦ в зависимости от пола пациентов выявлено не было. Как у мужчин, так и у женщин более благополучными являлись второй или третий триместры ИГЦ.
Установлено, что инфаркты, развившиеся в так называемую «зону рис ка», соответствующую четвертому триместру ИГЦ, отличались менее благо приятным течением. Напротив, пациенты с ИМ, развившемся во втором триме стре, имели меньшее количество сердечно-сосудистых событий. Так пациенты, перенесшие первичный ИМ во втором триместре ИГЦ, в течение первого года имели в 8% (26 случаев) какие-либо коронарные события, в то время как у па циентов с ИМ, развившемся в четвертом триместре, обострения ИБС наблюда лись в два раза чаще – в 17,9% (58 случаев), р0,002. Данная закономерность прослеживалась и за суммарный трехлетний период.
Выживаемость пациентов с ИМ, развившемся в первом триместре ИГЦ оказалась наименьшей. Наиболее высокие показатели выживаемости регистри ровались среди пациентов с ИМ, развившемся в третьем триместре (р=0,04).
Таким образом, сравнительный анализ полученных данных свидетельст вует, что первый и четвертый триместры ИГЦ являются наименее благополуч ными для течения ИБС.
Календарный и индивидуальный годичный цикл изменений клинико-функциональных и психологических параметров у больных хронической ИБС Возможные перспективы использования календарных и индивидуальных годичных ритмов для прогнозирования течения ИБС побудили к проведению специальных исследований, посвященных анализу клинического течения ИБС, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и психического ста туса больных в различные периоды календарного года и ИГЦ в ходе однолетне го наблюдения за пациентами со стенокардий II и III ФК.
При оценке сезонной динамики основных клинико-функциональных по казателей 52 больных со стенокардией выяснилось, что наибольшее количество случаев прогрессирования стенокардии наблюдалось осенью 28,8% (p0,05) и зимой 26,9% (p0,05), а наименьшее – летом 9,8% (p0,05), у одного пациента весной развился инфаркт миокарда. По данным суточного мониторирования ЭКГ зимой достоверно увеличивалась суточная продолжительность общей и безболевой ишемии миокарда по сравнению с показателями летнего и весенне го периодов. Осенью достоверно (р0,05) возрастала суточная продолжитель ность болевой ишемии – в среднем до 13,1±4,1 минут, а наиболее благоприят ными в этом отношении были лето – 0,8±0,4 и весна – 1,7±0,4 минут.
Наименьшие показатели SDNN, отражающие ВРС, наблюдались зимой (137,1±7,4 мс;
р0,001), а наибольшие – осенью (165,7±9,3 мс). Таким образом, неблагоприятное течение хронической ИБС наблюдалось у пациентов, как осе нью, так и зимой. Наилучшие клинико-функциональные показатели были вы явлены в теплый сезон года – летом.
При оценке динамики основных клинико-функциональных показателей у 52 пациентов со стенокардией выяснилось, что чаще периоды НС наблюдались в первом триместре – у 12 (23,5%) пациентов (рI-III, I-II0,01) и четвертом триме страх – у 15 (28,8%) больных (рIV-II, IIV-III0,01) по сравнению со вторым (5,7%) и третьим (5,7%) триместрами.
При мониторировании ЭКГ по Холтеру установлено, что из 34 эпизодов ишемии миокарда, зарегистрированных в течение года у 31 обследованного па циента, максимальная длительность ишемии, в том числе безболевой, приходи лась на первый – 9 (26,5%) и четвертый – 12 (35,3%) триместры. В четвертом триместре достоверно увеличивалась продолжительность общей и безболевой ишемии по сравнению со вторым и третьим триместрами (табл. 4).
Т а б л и ц а 4 – Среднесуточная продолжительность (М+m, минут) ише мии миокарда у больных ИБС Ишемия Триместры общий показатель болевая безболевая I (n=31) 18,4±7,1 9,3±4,3 9,1±4, II (n=31) 6,8±3,6* 4,9±3,1 2,1±1,3** III (n=31) 6,2±2,7* 2,7±1,5 3,6±2,0* IV (n=31) 27,5±9,6 8,4±4,6 19,2±6, Примечание: * - р0,05;
** - р0,01 в сравнении с показателями IV триме стра.
При оценке толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэрго метрии положительная проба на скрытую коронарную недостаточность досто верно чаще была у пациентов в четвертом триместре – ее признаки появлялись у 18 (58,1%) пациентов, а в третьем триместре они выявлялись лишь у (32,2%).
По данным суточного мониторирования ЭКГ с использованием времен ного анализа ВРС было установлено повышение симпатических влияний на ритм сердца у пациентов в четвертом триместре ИГЦ: показатели SDNN, SDNN-i, SDANN-i и r-MSSD в этот период были меньшими в отличие от наибо лее благополучного третьего триместра, что свидетельствует о снижении стрес соустойчивости.
Различий в показателях ЭХО-КГ в разные триместры ИГЦ не обнаруже но.
При психологическом исследовании в первом триместре умеренная и вы сокая тревожность выявлена у 49 (96,1%) пациентов, в четвертом – у 51 (98,1%) пациента в отличие от более благополучных второго и третьего триместров.
Цветовой тест М. Люшера также выявил тенденцию увеличения уровня тревожности к концу ИГЦ (р0,05 ), что может свидетельствовать о повышении стрессреактивности в данный период года. Так, наиболее низкий уровень пси хосоциальной адаптации наблюдался у больных в четвертом триместре и соста вил – 0,7+0,4, в отличие от более благоприятных в этом отношении второго – (0,6+0,3, р0,01) и третьего – (0,4+0,4, р0,05) триместров.
Была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тре вожности по Люшеру и психосоциальной адаптации во всех триместрах, но только в первом (r=0,366, p0,01) и втором (r=0,517, p0,001) триместрах зави симость была достоверной.
Достоверных различий показателей качества жизни (опросник ВКНЦ РАМН) у больных стенокардией в течение ИГЦ не выявлено, хотя эти показа тели у больных в целом были ниже, чем у здоровых лиц.
Таким образом, четвертый триместр характеризовался повышенным уров нем личностной тревожности и снижением ВРС, был получен и значимый ко эффициент корреляции этих показателей (r= -0,423, р0,05). Во втором триме стре, наоборот, наблюдался самый низкий уровень личностной тревожности и наибольший показатель ВРС - SDNN (r= -0,383, р0,05).
Выявленные в четвертом триместре изменения показателей ВРС, уровня психосоциальной адаптации при цветовом выборе Люшера, личностной и реак тивной тревожности соответствовали большему проценту развития периодов прогрессирования стенокардии, увеличению продолжительности общей и без болевой ишемии миокарда, большему числу случаев скрытой коронарной не достаточности. В первом триместре также наблюдался достоверный рост слу чаев прогрессирования стенокардии, сопровождающийся увеличением количе ства пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью. Второй и третий триместры в этом отношении были более благоприятными.
ВЫВОДЫ 1. В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшее число повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии, прогрессирования сердеч ной недостаточности и летальных исходов приходится на зимнее время го да.
2. Наибольшее количество коронарных событий, эпизодов прогрессирования хронической сердечной недостаточности, летальных исходов в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда развивается в первом и четвер том триместрах индивидуального года. Наименьшая выживаемость (64%) имеет место у больных с инфарктом миокарда, развившимся в первом три местре, наибольшая – у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в третьем триместре ИГЦ (80%).
3. Периодичность частоты развития сердечно-сосудистых событий, обуслов ленная индивидуальным годичным циклом и сезонными ритмами, не зави сит от пола и возраста.
4. Клинико-функциональные характеристики пациентов со стабильной стено кардией подвержены сезонным влияниям. В зимний период возрастает ве роятность развития нестабильной стенокардии, увеличивается суточная продолжительности ишемии миокарда.
5. В первом и четвертом триместрах индивидуального года у пациентов со стабильной стенокардией увеличивается количество приступов стенокар дии, суточная продолжительность ишемии миокарда, снижаются толерант ность к физической нагрузке и вариабельность ритма сердца. Второй и тре тий триместры являются более благополучными периодами индивидуально го годичного цикла у этих больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для объективности оценки риска развития острого инфаркта миокарда, пе риодов нестабильности коронарного кровотока у больных ишемической бо лезнью сердца необходимо учитывать сезон календарного года и триместр индивидуального года.
2. Изменения клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилакти ки в третьем триместре индивидуального года. Эта стратегия может быть особенно необходимой для больных, у которых четвертый и первый триме стры ИГЦ совпадают с зимним сезоном года.
Внедрение в практику. Полученные данные внедрены в клиническую практику Кемеровского кардиологического диспансера, ГУ «Научно производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН, Кемеровской областной клинической боль ницы, а также в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии;
пропедевтики внутренних болезней;
кардио логии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государствен ная медицинская академия».
Список публикаций по теме диссертации 1. Биоритмологические аспекты прогнозирования неотложных состояний в кардиологии / Е.В. Минеева, Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш и др. // Кардиоло гия: эффективность и безопасность диагностики и лечения: сб. тезисов Рос сийского национального конгресса кардиологов. – М., 2001. – С. 256.
2. Аникина, О.Б. Биоритмологические особенности острого нарушения мозго вого кровообращения и влияние индивидуального годичного цикла на час тоту его развития / О.Б. Аникина, Е.В. Минеева // Проблемы биологии и ме дицины: материалы конференции студентов и молодых ученых. – Кемерово, 2002. – С. 10-11.
3. Аникина, О.Б. Влияние индивидуального годичного цикла на течение арте риальной гипертензии и на частоту развития гипертонических кризов / О.Б.
Аникина, Е.В. Минеева // Проблемы биологии и медицины: материалы кон ференции студентов и молодых ученых. – Кемерово, 2002. – С. 11-12.
4. Фомина, Н.В. Биологические ритмы и психоэмоциональный статус больных ИБС / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Е.В. Минеева // От исследований к клинической практике: сб. тезисов Российского национального конгресса кардиологов. – СПб., 2002. – С. 431.
5. Биоритмологические аспекты прогнозирования течения ишемической бо лезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, Д.В. Кривоносов и др. // Мате риалы Х Российско-Японского медицинского симпозиума. – Якутск, 2003. – С. 334-335.
6. Возможности прогнозирования гипертонических кризов и инсультов с по зиции биоритмологии / Е.В. Минеева, М.А. Промое, Е.В. Матушкина и др. // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: сб. тезисов первой городской науч.-практ. конф. врачей. – Кемерово, 2003. – С. 85.
7. Фомина, Н.В. Биоритмологические факторы риска прогрессирования ише мической болезни сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Н.А. Барбаращ, Е.В. Минеева // Клин. медицина. – 2003. – № 10. – С. 27-31.
8. Фомина, Н.В. Индивидуальный годичный цикл психофизиологических ха рактеристик у больных ишемической болезнью сердца / Н.В. Фомина, Е.В.
Минеева, О.Л. Барбараш // Проблемы ритмов в естествознании: материалы второго международного симпозиума. – М., 2004. – С. 465-467.
9. Алтарев, С.С. Годовые ритмы летальности у женщин с инфарктом миокар да / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, Е.В. Минеева // Медицина в Кузбассе. 2004. – Спецвып. № 5. – С. 6.
10. Влияние индивидуального годичного цикла на течение ишемической болез ни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, С.С. Алтарев и др. // Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Томск, 2004. – С. 415.
11. Сравнительная характеристика результатов нагрузочных проб - велоэрго метрии и психоэмоционального теста у больных ишемической болезнью сердца / С.А. Смакотина, С.А. Бернс, Е.В. Минеева и др. // Тер. архив. – 2004. – №5. – С. 72-75.
12. Фомина, Н.В. Сезоны года и осложнения инфаркта миокарда / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Сердечная недостаточность: сб. тез. V конф.
об-ва специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2004. – С. 312-313.
13. Фомина, Н.В. Влияние возраста пациента на частоту острых коронарных событий в разные периоды индивидуального годичного цикла / Н.В. Фоми на, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы VI Российской конф. – М., 2005. – С. 369-370.
14. Фомина, Н.В. Цирканнуальные особенности течения ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Материалы первого Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2005. – С.
222-223.
15. Barbarash, O.L. Ischemic heart disease biorhythms / O.L. Barbarash, N.V.
Fomina, Ye.V. Minyeeva // International society for adaptive medicine (ISAM).
VIII World Congress. – Moscow, 2006. – P. 47-48.
Список сокращений АПФ – ангиотензинпревращающий фермент ВРС – вариабельность ритма сердца ИБС – ишемическая болезнь сердца ИГЦ – индивидуальный годичный цикл ИМ – инфаркт миокарда НС – нестабильная стенокардия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ССС – сердечно-сосудистые события ФК – функциональный класс ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография