авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Годичные ритмы развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

МИНЕЕВА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА ГОДИЧНЫЕ РИТМЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово – 2008

Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеров ский кардиологический диспансер»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бернс Светлана Александровна доктор медицинских наук Огарков Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального об разования «Алтайский государственный медицинский университет Федераль ного агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Барнаул

Защита диссертации состоится «_» 2008 г. в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан « _» _2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определение прогноза жизни больных с ише мической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда, является актуальной и сложной задачей (Оганов Р.Г. и соавт., 2000;

Oliveira M.

et al., 1998;

Rovere M.T. et al., 1998). От своевременности её решения зависит выбор тактики лечения, возможность увеличения продолжительности и улуч шения качества жизни пациентов. ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2002;

Zornoff L.A. et al., 2002;

Shibata M.C. et al., 2006). Установлено, что перенесен ный инфаркт миокарда в шесть и более раз увеличивает риск развития сердеч ной недостаточности независимо от пола (Clealand J., 2001).

Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз пост инфарктного периода являются: поведенческие (Оганов Р.Г., 2003;

Lloyd-Jones D.M., 2004);

характер и выраженность поражения коронарного русла (Сумаро ков А.Б., 1998;

Hurst Т. et al., 2006);

наличие стенокардии и повторных инфарк тов миокарда в анамнезе (Ахмеджанов Н.М., 2005;

Schneider C., 1997);

женский пол (Барышникова Г.А. и соавт., 1998;

Пшенников И.Б. и соавт., 1998);

систо лическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, дезадаптивный ха рактер его ремоделирования (Агеев Ф.Е. и соавт., 2000;

Белов Ю.В. и соавт., 2003;

Shibata M.C. et al., 2006);

нарушения сердечного ритма (Рябыкина Г.В., 1998;

Голицин С.П., 2002;

Grygier M. et al., 2003).

Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной бо лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечно сосудистой системы (Агулова Л.П. и соавт., 1995;

Дягтерев В.П., 1999;

Романов Н.А., 2000;

Maes М. et al., 1995).

В 60-е годы Д. Битоут и И. Ассенмахер выдвинули гипотезу о существо вании индивидуального годичного цикла (ИГЦ) (1968). Показана роль ИГЦ в развитии ряда заболеваний и их обострений. Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска опе рационных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирурги ческих вмешательств (Барбараш Н.А. и соавт., 1990, 2000;

Шапошникова В.И. и соавт., 1995, 1996;

Лазик Н.И., 1997). Вместе с тем остается неясным роль био ритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС.

Цель исследования Оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов ка лендарного года и индивидуального годичного цикла для частоты развития сер дечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС.

Задачи исследования 1. Определить частоту развития коронарных событий, прогрессирования хро нической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные се зоны календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокар да, осложненного сердечной недостаточностью.

2. Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного ин фаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

3. Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индиви дуальногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых собы тий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сер дечной недостаточностью.

4. Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показате лей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией.

Научная новизна исследования. Установлены общие закономерности развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта мио карда в зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуаль ного годичного цикла. Впервые доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет увеличивается риск развития летальных исходов, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимой, а также в первый и четвертый триместры индивидуального года незави симо от гендерных и возрастных различий.



Выявлена индивидуальногодичная периодичность изменений показателей клинико-функционального и психологического статуса у больных ИБС от од ного дня рождения до другого. Установлено преобладание в первом и четвер том триместрах ИГЦ симпатических влияний на ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования яв ляются научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики у больных ИБС повышенного риска развития сердечно сосудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон. Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогно зирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сер дечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и неста бильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года.

2. Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрес сирования сердечной недостаточности и развития летального исхода.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссерта ции доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002);

Х Российско Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003);

Первой городской научно практической конференции врачей (Кемерово, 2003);

Втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004);

Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004);

VI Российской конферен ции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации мате риалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страни цах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного иссле дования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них – 108 иностранных.

Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, курация всех больных со стенокардией и 98 пациентов с инфарктом миокарда, изучение отдаленных результатов, сбор и систематизация первичных клиниче ских материалов, анализ 324 историй болезни пациентов с инфарктом миокар да, формирование компьютерной базы данных, научная интерпретация полу ченных результатов и написание работы выполнены лично автором. Курация больных со стабильной стенокардией выполнена совместно с доцентом кафед ры факультетской терапии КемГМА Н.В. Фоминой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования. Исследование проводилось на 376 больных:

после перенесенного инфаркта миокарда (I группа) и со стабильной стенокар дией (II группа).

I группа. В группу трехлетнего проспективного исследования было вклю чено 324 пациента в возрасте 39 – 90 лет (64,9 ±0,6 года): 184 (56,8%) мужчины в возрасте 61,1±0,8 год и 140 (43,2%) женщин в возрасте 69,9±0,7 лет. Включе ние проводилось на пятые – седьмые сутки развития инфаркта миокарда (ИМ) при стабилизации состояния. Диагноз острого ИМ выставлялся на основании наличия не менее двух из трех критериев, определенных группой экспертов ВОЗ (1970). Все женщины находились в постменопаузе.

Критерии включения: наличие клинических (III класс Killip, 1964), либо рентгенологических признаков острой левожелудочковой недостаточности и (или) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса 35 %), зарегистрированных в остром периоде ИМ. Выбор данной категории пациентов был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердеч но-сосудистых событий после перенесенного ИМ.

Критерии исключения: клапанные пороки сердца, острое нарушение моз гового кровообращения (ОНМК) в течение последнего месяца, коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика в анамнезе, злокачественные но вообразования и другие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно ог раничивающие продолжительность жизни, язвенная болезнь, психические рас стройства.





Набор пациентов данной группы осуществлялся равномерно в течение одного календарного 2000 года. Период наблюдения составил 6-36 месяцев.

Сокращение сроков участия в исследовании было обусловлено наступлением летального исхода у части больных.

Пациенты в острой стадии ИМ получали дифференцированную терапию в зависимости от его осложнений: антикоагулянты – 324 (100%), бета блокаторы – 296 (91,4%), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангио тензина – 324 (100%), аспирин – 324 (100%), статины – 7 (2,2%), нитраты – (68,2%), инотропные средства – 86 (26,5%), антагонисты кальция – 34 (10,5%), мочегонные средства – 324 (100%) и антиаритмические препараты – 15 (4,6%) человек. 107 (33,0 %) пациентам в остром периоде проведена тромболитическая терапия стрептокиназой. Медикаментозная терапия, получаемая различными пациентами на амбулаторном этапе, существенно не различалась.

«Конечными точками» являлись смертельные исходы и сердечно сосудистые события. При оценке смертельных исходов учитывали: все случаи смерти;

смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (случаи внезапной смерти, случаи смерти от повторного ИМ, сердечной недостаточности, мозгового ин сульта). Сердечно-сосудистые события включали: все случаи прогрессирования сердечной недостаточности, повлекшие проведение незапланированного лече ния (внутривенное введение инотропных препаратов, диуретиков или вазодила таторов) при любом поступлении в больницу или обращении на станцию ско рой медицинской помощи;

все случаи повторного ИМ, в том числе рецидива;

эпизоды нестабильной стенокардии (НС);

ОНМК;

остро возникшие нарушения ритма сердца. При анализе первого года учитывались первичные ИМ.

II группа. Обследованы 52 мужчины со стабильной стенокардией в воз расте от 38 до 65 лет (52,58±1,9 года). Диагноз стенокардии устанавливался на основании критериев ВОЗ (1986). В соответствии с Канадской классификацией (1976) при первичном обследовании все пациенты имели II или III функцио нальный класс (ФК) стенокардии – 44 (84,6%) и 8 (15,4%), соответственно.

Признаки перенесенного в прошлом ИМ выявлены у 37 (71,2%) больных. Про явления хронической сердечной недостаточности I ФК выявлены у 19 (36,5%) больных, II ФК – у 28 (53,8%), III ФК – у 5 (9,7%) пациентов по классификации NYHA (1956).

Больные получали традиционную терапию: дезагреганты – 52 (100%), бе та-адреноблокаторы – 37 (71,2%), статины – 13 (25%), ингибиторы АПФ – (75%), антагонисты кальция – 14 (26,9%), пролонгированные нитраты 5 (9,6%), нитроглицерин – по необходимости, с учетом показаний – антиаритмические и мочегонные препараты.

Методы исследования. В группе пациентов со стабильной стенокардией с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для оценки толе рантности к физической нагрузке проводили велоэргометрию на установке «Si card-440» (Siemens) методикой, рекомендованной КНЦ РАМН (1982).

Cуточное мониторирование ЭКГ (по Holter) выполняли с использованием аппарата «Oxford» Medilog 4500-3 с записью на магнитную ленту в течение часов. Анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с ис пользованием программы, входящей в компьютерное обеспечение прибора для суточного мониторирования ЭКГ. Для количественного анализа ритмограмм применяли временной метод (Рябыкина Н.А., 1990).

Эхокардиографию (Эхо-КГ) осуществляли с помощью аппарата «Sonos 2500» (Hewlett Packard) методом двухмерной Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ в им пульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским ска нированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Аме риканского общества специалистов по Эхо-КГ (Henry W. et al., 1980). В первой группе пациентов Эхо-КГ проводили во время госпитализации по поводу ИМ, во второй группе – четыре раза в течение года.

Для оценки стрессреактивности использовали сокращенный цветовой тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990);

опросник Спилбергера-Ханина для оценки тревожности (Ханин Ю.Л., 1976;

Spielberger C.D., 1983);

для определения каче ства жизни пациентов использовали анкету ВКНЦ РАМН (Гладков А.Г. и со авт., 1982) и опросник «Ноттингемский профиль здоровья» (Сыркин Л.Л., 1998). Психологическое тестирование, обработка и интерпретация полученных результатов проводились совместно с сотрудниками Кемеровского психологи ческого центра.

У больных с ИМ в течение трехлетнего периода учитывались сезон года и триместр ИГЦ, в которых развились сердечно-сосудистые события. Обследо вание пациентов со стабильной стенокардией проводили в течение одного года четырехкратно (в январе, марте, июле, октябре). На основании данных о триме стре ИГЦ, с которым совпадала дата «конечных точек» или дата обследования, проводился анализ индивидуальногодичных влияний на течение ИБС. На осно вании календарных данных о дне рождения больного определяли порядковый номер месяца его индивидуального годичного цикла. Первый триместр соот ветствовал 1, 2 и 3 месяцам от даты рождения, второй триместр – 4, 5 и 6 меся цам и т.д. Для изучения цирканнуальных (сезонных) ритмов определялось, в каком месяце и сезоне произошли изучаемые сердечно-сосудистые события.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием про граммных пакетов «Statistica 6,0». Рассчитывали групповые показатели сум марной статистики: среднюю арифметическую величину (M) и ее ошибку (m).

Для сравнения количественных показателей разных групп выборки в зависимо сти от типа распределения использовали Т-критерий Стьюдента или U критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, дисперсионный анализ Краске ла-Уоллиса. Для оценки качественных параметров рассчитывались частоты.

Для оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров использованы коэффициенты корреляции Пирсона – для количественных переменных и Спир мена – для порядковых переменных (Реброва О.Ю., 2003). Для сравнения долей использован критерий согласия Пирсона. Анализ достоверности различий при построении кривых времени наступления неблагоприятного исхода (Ка план-Мейера) проводили при помощи Cox's F и Log-Rank тестов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда Календарный год. Установлено, что более половины всех сердечно сосудистых событий, наступивших за трехлетний период, пришлось на первый год после ИМ – 52,2% (рис. 1). У 105 (32,4%) из 324 пациентов не было ни од ного сердечно-сосудистого события, у остальных зарегистрировано не менее одной «конечной точки». Летальный исход наступил у 62 (19,1%) пациентов, что составило 57,9% от всех смертей. Количество сердечно-сосудистых собы тий в течение второго года после ИМ было значительно ниже – 68 (14,8%) у (22,5%) пациентов из 262. Летальные исходы констатированы у 26 (9,9%) боль ных. В течение третьего года по сравнению со вторым вновь увеличивалось ко личество повторных ИМ – 43 (30,9%) и эпизодов прогрессирующей стенокар дии, в два раза чаще встречались нарушения ритма и повторные госпитализа ции. Анализируемые сердечно-сосудистые события в течение третьего года имели место у 98 (41,5%) пациентов. Вместе с тем количество смертей в этот период было минимальным – 19 (8,1%) и составило 17,8% всех смертей. Таким образом, второй год из трех отличался наиболее благоприятным течением ИБС.

* * ИМ события смерти CCC * * * 1 год 2 год 3 год * - р0,002 по сравнению с минимальными параметрами 2-го и 3-го годов Р и с у н о к 1 – Динамика развития сердечно-сосудистых событий (ССС), повторных инфарктов миокарда и летальных исходов у пациентов после пере несенного инфаркта миокарда При анализе совокупности сердечно-сосудистых событий прослеживается тенденция к увеличению «конечных точек» в зимнее и весеннее время года (рис. 2). Установлено, что достоверные различия были только на втором году после ИМ: максимальное число анализируемых событий возникло зимой – (44,1%) в сравнении с осенним – 10 (14,7%) и летним – 11 (16,2%) сезонами (p0,01). Ежегодно большинство госпитализаций также приходилось на зимнее и весеннее время. Напротив, летний и осенний сезоны являлись более благопо лучными.

Установлено, что минимальное суммарное количество сердечно сосудистых событий за все три года регистрировалось осенью – 91 (19,8%), а зимний (р0,01) и весенний (р0,05) периоды являлись менее благоприятными для пациентов. В эти сезоны произошли 135 (29,3%) и 127 (27,6%) сердечно сосудистых событий, соответственно. Наибольшее количество ИМ – (32,4%), случаев НС – 57 (31,7%) зафиксировано в зимнее время (р0,05), а мозговых инсультов – весной - 9 (60%). Случаи декомпенсации хронической сердечной недостаточности чаще были зимой – 29 (27,9%) и весной – (35,6%) в отличие от более благополучных летнего и осеннего сезонов – (23,1%) и 14 (13,5%), соответственно (р0,05).

госпитализации CCC события *** ** ** * ** ** лето весна весна весна осень осень осень лето лето зима зима зима 1 год 2 год 3 год * - p0,05;

** - р0,01;

*** - р0,002 по сравнению с минимальными па раметрами соответствующего года Р и с у н о к 2 – Количество сердечно-сосудистых событий и госпитали заций по этому поводу в различные сезоны года При анализе частоты летальных исходов у обследованных больных дос товерные различия выявлены только за суммарный трёхлетний период: наи большее количество смертей зарегистрировано зимой – 33 случая (30,8%) и весной – 31 случай (29%), в сравнении с более благоприятным осенним сезо ном (р0,05). Осенью количество умерших составило 16 человек.

При оценке динамики коронарных событий установлены достоверные различия только для первого года (рис. 3) и всего трехлетнего периода наблю дения (табл. 1). Максимальное количество ИМ и НС произошло весной. Выяв лен наиболее благополучный летний сезон.

145** 132** 132** события ИМ 114** 126** НС 60 103* КС 30 63 19 зима весна лето осень * - р0,05;

** - р0,002 по сравнению с летом Р и с у н о к 3 – Частота развития коронарных событий – инфаркта мио карда ( с учетом первичного), нестабильной стенокардии и их совокупности (КС) – в течение первого года в зависимости от сезона календарного года Т а б л и ц а 1 – Трехлетняя динамика коронарных событий в зависимо сти от сезона года Инфаркт миокарда: Нестабильная стенокардия Всего Сезоны n=463 n=180 n= абс. % абс. % абс. % Зима 123*** 26,6 57* 31,7% 180*** Весна 136*** 29,4 48 26,7% 184*** 28, Лето 75 16,2 36 20% 111 17, Осень 129*** 27,9 39 21,7% 168*** 26, Примечание: * - p0,05;

*** - р0,002 по сравнению с показателями лета При анализе сезонного распределения коронарных событий в различных возрастных группах достоверно меньшее число ИМ и всех коронарных собы тий отмечено в летний период независимо от возраста (табл. 2).

Т а б л и ц а 2 – Влияние возраста больных на число коронарных событий в зависимости от сезона года (трехлетний период) Инфаркт миокарда:

Нестабильная Всего первичный, рецидив стенокардия Возраст и повторный 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет 60 лет Сезоны n=185 n=278 n=77 n=103 n=262 n= 49* 74* 23* 34 72** 108** Зима 26,5% 26,6% 29,9% 33,0% 27,5% 28,4% 49* 87*** 26* 22 75*** 109** Весна 26,5% 31,3% 33,8% 21,4% 28,6% 28,6% 30 45 10 26 40 Лето 16,2% 16,2% 13,0% 25,2% 15,3% 18,6% 57** 72* 18 21 75*** Осень 30,81% 25,9% 23,4% 20,4% 28,6% 24,4% Примечание: * - p0,05;

** - р0,01;

*** - р0,002 по сравнению с показате лями летнего сезона Анализируя частоту развития острых коронарных событий в зависимости от месяца календарного года установлено, что наименее благополучными меся цами являются февраль и апрель. В течение первого года и суммарного трех летнего периода в феврале регистрировалось максимальное количество случаев НС – 12 (14,1%) и 22 (12,2%), соответственно;

в апреле отмечено наибольшее количество всех ИМ – 50 (12,3%) и 56 (12,1%), соответственно. В феврале вто рого года произошло наибольшее число всех коронарных событий – 10 (25,6%).

При сопоставлении полученных данных самыми благополучными месяцами оказались июнь и июль (р0,002).

При исследовании частоты развития коронарных событий в различные месяцы календарного года в зависимости от возраста пациентов достоверные результаты отмечены только в первый год и за суммарный период наблюдения.

В первый год наблюдения для пациентов моложе 60 лет самым благоприятным месяцем являлся июнь, для лиц пожилого и старческого возраста – август. За весь период наблюдения у обеих категорий больных наблюдалось минимальное число коронарных событий в июне – 8 (3,1%) в группе до 60 лет и 19 (5%) в группе старше 60 лет, в отличие от неблагоприятных весенних месяцев (р0,002): марта – для пациентов моложе 60 лет и апреля – для пациентов старшей возрастной группы, когда зарегистрировано 33 (12,6%) и 49 (12,9%) случаев, соответственно.

При анализе зависимости частоты коронарных событий от пола пациен тов в различные сезоны года достоверных различий не выявлено. Для мужчин и для женщин установлена общая закономерность, отражающая уменьшение числа случаев обострения ИБС летом и увеличение – в холодный период года.

В ходе исследования было установлено, что у пациентов с ИМ, развив шимся в зимнее время, регистрируется наименьший показатель выживаемости за три года. Наибольшие показатели выживаемости отмечены у пациентов с ИМ, развившимся весной и осенью (р весна-лето =0,04).

В течение всего периода наблюдения достоверно меньшая частота разви тия обострений ИБС была ежегодно у пациентов, перенесших ИМ в июне.

Таким образом, установлены общие закономерности влияния различных сезонов календарного года на течение ИБС. Показано, что летний сезон являет ся наиболее благоприятным как для мужчин, так и для женщин. Минимальное количество осложнений было при ИМ, развившемся летом, особенно в июне.

Индивидуальный годичный цикл. Установлена частота возникновения осложнений ИМ, периодов нестабильности течения ИБС и летальных исходов у находящихся под наблюдением больных в зависимости от триместров ИГЦ.

Наиболее благоприятным периодом являлся второй триместр ИГЦ (4, 5 и 6 месяцы от даты рождения). При суммарной трехлетней оценке всех развив шихся осложнений выяснилось, что наибольшее их количество пришлось на первый (33,3%) и четвертый (27,8%) триместры, в то время как второй три местр был наиболее благополучным (15,7%). Подобная динамика характерна и для суммарного количества смертельных исходов, развившихся за трехлетний период наблюдения (рис. 4). Наибольшее их количество регистрировалось в первом триместре ИГЦ (36,4%), минимальное (18,7%) – во втором триместре (p0,05).

153** 128** 120 107* события ССС смерти 39* 30 20 I II III IV * -p0,05;

** - р0,002 по сравнению со II триместром Р и с у н о к 4 – Частота развития сердечно-сосудистых событий у боль ных с инфарктом миокарда в различные триместры ИГЦ за три года Значимых различий в частоте возникновения мозговых инсультов, нару шений ритма и проводимости сердца, случаев декомпенсации сердечной недос таточности в зависимости от триместра ИГЦ не выявлено. Установлено, что суммарная частота развития коронарных событий в течение трех лет была наи меньшей во втором триместре, а наибольшей – в первом и четвертом (табл. 3).

Т а б л и ц а 3 – Динамика коронарных событий в зависимости от триме стра индивидуального года за трехлетний период (с учетом первичного ин фаркта миокарда) Триместр Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего n=463 n=180 n= абс. % абс. % абс. % I 128*** 27,7 62*** 34,4 190*** 29, II 80 17,3 26 14,4 106 16, III 112* 24,2 32 17,8 144** 22, IV 143*** 30,9 60*** 33,3 203*** 31, Примечание: * - р0,05;

** - р0,01;

*** - р0,002 по сравнению с показа телями II триместра Описанная закономерность сохранялась и при раздельном анализе дина мики частоты возникновения ИМ и их рецидивов, а также эпизодов НС.

Существенных различий в частоте коронарных событий в зависимости от возраста не получено. У больных моложе 60 лет, а также пациентов пожилого и старческого возраста минимальное количество случаев ИМ и НС было во II триместре ИГЦ. У пациентов старшей возрастной группы достоверные разли чия получены для всех трёх лет наблюдения (p0,05), а у пациентов до 60 лет – для первого, третьего года и итоговых трёхлетних значений (рис. 5).

50 * *** ** ** * 60 лет % 60 лет 10 ** * * * I II III IV I II III IV I II III IV 1 год 2 год 3 год * - р0,05;

** - р0,01;

*** - р0,002 по сравнению со II триместром Р и с у н о к 5 –Частота развития коронарных событий в течение трех лет в зависимости от триместра индивидуального годичного цикла у больных раз ного возраста Выявлено, что статистически значимое увеличение количества ИМ и НС происходило в начале и конце ИГЦ. Это соответствовало 1, 2, 3, 11 и 12 меся цам. Отмечалось также повышение числа ИМ и НС в середине ИГЦ. В первый, третий годы и за весь период наблюдения регистрировалось учащение ИМ (р0,01;

р0,05;

р0,002, соответственно) на восьмом месяце индивидуального года. Более благоприятными в этом плане являлись 4, 5, 6, 7 и 9 месяцы.

Различий в частоте развития коронарных событий в различные триместры ИГЦ в зависимости от пола пациентов выявлено не было. Как у мужчин, так и у женщин более благополучными являлись второй или третий триместры ИГЦ.

Установлено, что инфаркты, развившиеся в так называемую «зону рис ка», соответствующую четвертому триместру ИГЦ, отличались менее благо приятным течением. Напротив, пациенты с ИМ, развившемся во втором триме стре, имели меньшее количество сердечно-сосудистых событий. Так пациенты, перенесшие первичный ИМ во втором триместре ИГЦ, в течение первого года имели в 8% (26 случаев) какие-либо коронарные события, в то время как у па циентов с ИМ, развившемся в четвертом триместре, обострения ИБС наблюда лись в два раза чаще – в 17,9% (58 случаев), р0,002. Данная закономерность прослеживалась и за суммарный трехлетний период.

Выживаемость пациентов с ИМ, развившемся в первом триместре ИГЦ оказалась наименьшей. Наиболее высокие показатели выживаемости регистри ровались среди пациентов с ИМ, развившемся в третьем триместре (р=0,04).

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных свидетельст вует, что первый и четвертый триместры ИГЦ являются наименее благополуч ными для течения ИБС.

Календарный и индивидуальный годичный цикл изменений клинико-функциональных и психологических параметров у больных хронической ИБС Возможные перспективы использования календарных и индивидуальных годичных ритмов для прогнозирования течения ИБС побудили к проведению специальных исследований, посвященных анализу клинического течения ИБС, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и психического ста туса больных в различные периоды календарного года и ИГЦ в ходе однолетне го наблюдения за пациентами со стенокардий II и III ФК.

При оценке сезонной динамики основных клинико-функциональных по казателей 52 больных со стенокардией выяснилось, что наибольшее количество случаев прогрессирования стенокардии наблюдалось осенью 28,8% (p0,05) и зимой 26,9% (p0,05), а наименьшее – летом 9,8% (p0,05), у одного пациента весной развился инфаркт миокарда. По данным суточного мониторирования ЭКГ зимой достоверно увеличивалась суточная продолжительность общей и безболевой ишемии миокарда по сравнению с показателями летнего и весенне го периодов. Осенью достоверно (р0,05) возрастала суточная продолжитель ность болевой ишемии – в среднем до 13,1±4,1 минут, а наиболее благоприят ными в этом отношении были лето – 0,8±0,4 и весна – 1,7±0,4 минут.

Наименьшие показатели SDNN, отражающие ВРС, наблюдались зимой (137,1±7,4 мс;

р0,001), а наибольшие – осенью (165,7±9,3 мс). Таким образом, неблагоприятное течение хронической ИБС наблюдалось у пациентов, как осе нью, так и зимой. Наилучшие клинико-функциональные показатели были вы явлены в теплый сезон года – летом.

При оценке динамики основных клинико-функциональных показателей у 52 пациентов со стенокардией выяснилось, что чаще периоды НС наблюдались в первом триместре – у 12 (23,5%) пациентов (рI-III, I-II0,01) и четвертом триме страх – у 15 (28,8%) больных (рIV-II, IIV-III0,01) по сравнению со вторым (5,7%) и третьим (5,7%) триместрами.

При мониторировании ЭКГ по Холтеру установлено, что из 34 эпизодов ишемии миокарда, зарегистрированных в течение года у 31 обследованного па циента, максимальная длительность ишемии, в том числе безболевой, приходи лась на первый – 9 (26,5%) и четвертый – 12 (35,3%) триместры. В четвертом триместре достоверно увеличивалась продолжительность общей и безболевой ишемии по сравнению со вторым и третьим триместрами (табл. 4).

Т а б л и ц а 4 – Среднесуточная продолжительность (М+m, минут) ише мии миокарда у больных ИБС Ишемия Триместры общий показатель болевая безболевая I (n=31) 18,4±7,1 9,3±4,3 9,1±4, II (n=31) 6,8±3,6* 4,9±3,1 2,1±1,3** III (n=31) 6,2±2,7* 2,7±1,5 3,6±2,0* IV (n=31) 27,5±9,6 8,4±4,6 19,2±6, Примечание: * - р0,05;

** - р0,01 в сравнении с показателями IV триме стра.

При оценке толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэрго метрии положительная проба на скрытую коронарную недостаточность досто верно чаще была у пациентов в четвертом триместре – ее признаки появлялись у 18 (58,1%) пациентов, а в третьем триместре они выявлялись лишь у (32,2%).

По данным суточного мониторирования ЭКГ с использованием времен ного анализа ВРС было установлено повышение симпатических влияний на ритм сердца у пациентов в четвертом триместре ИГЦ: показатели SDNN, SDNN-i, SDANN-i и r-MSSD в этот период были меньшими в отличие от наибо лее благополучного третьего триместра, что свидетельствует о снижении стрес соустойчивости.

Различий в показателях ЭХО-КГ в разные триместры ИГЦ не обнаруже но.

При психологическом исследовании в первом триместре умеренная и вы сокая тревожность выявлена у 49 (96,1%) пациентов, в четвертом – у 51 (98,1%) пациента в отличие от более благополучных второго и третьего триместров.

Цветовой тест М. Люшера также выявил тенденцию увеличения уровня тревожности к концу ИГЦ (р0,05 ), что может свидетельствовать о повышении стрессреактивности в данный период года. Так, наиболее низкий уровень пси хосоциальной адаптации наблюдался у больных в четвертом триместре и соста вил – 0,7+0,4, в отличие от более благоприятных в этом отношении второго – (0,6+0,3, р0,01) и третьего – (0,4+0,4, р0,05) триместров.

Была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тре вожности по Люшеру и психосоциальной адаптации во всех триместрах, но только в первом (r=0,366, p0,01) и втором (r=0,517, p0,001) триместрах зави симость была достоверной.

Достоверных различий показателей качества жизни (опросник ВКНЦ РАМН) у больных стенокардией в течение ИГЦ не выявлено, хотя эти показа тели у больных в целом были ниже, чем у здоровых лиц.

Таким образом, четвертый триместр характеризовался повышенным уров нем личностной тревожности и снижением ВРС, был получен и значимый ко эффициент корреляции этих показателей (r= -0,423, р0,05). Во втором триме стре, наоборот, наблюдался самый низкий уровень личностной тревожности и наибольший показатель ВРС - SDNN (r= -0,383, р0,05).

Выявленные в четвертом триместре изменения показателей ВРС, уровня психосоциальной адаптации при цветовом выборе Люшера, личностной и реак тивной тревожности соответствовали большему проценту развития периодов прогрессирования стенокардии, увеличению продолжительности общей и без болевой ишемии миокарда, большему числу случаев скрытой коронарной не достаточности. В первом триместре также наблюдался достоверный рост слу чаев прогрессирования стенокардии, сопровождающийся увеличением количе ства пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью. Второй и третий триместры в этом отношении были более благоприятными.

ВЫВОДЫ 1. В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшее число повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии, прогрессирования сердеч ной недостаточности и летальных исходов приходится на зимнее время го да.

2. Наибольшее количество коронарных событий, эпизодов прогрессирования хронической сердечной недостаточности, летальных исходов в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда развивается в первом и четвер том триместрах индивидуального года. Наименьшая выживаемость (64%) имеет место у больных с инфарктом миокарда, развившимся в первом три местре, наибольшая – у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в третьем триместре ИГЦ (80%).

3. Периодичность частоты развития сердечно-сосудистых событий, обуслов ленная индивидуальным годичным циклом и сезонными ритмами, не зави сит от пола и возраста.

4. Клинико-функциональные характеристики пациентов со стабильной стено кардией подвержены сезонным влияниям. В зимний период возрастает ве роятность развития нестабильной стенокардии, увеличивается суточная продолжительности ишемии миокарда.

5. В первом и четвертом триместрах индивидуального года у пациентов со стабильной стенокардией увеличивается количество приступов стенокар дии, суточная продолжительность ишемии миокарда, снижаются толерант ность к физической нагрузке и вариабельность ритма сердца. Второй и тре тий триместры являются более благополучными периодами индивидуально го годичного цикла у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для объективности оценки риска развития острого инфаркта миокарда, пе риодов нестабильности коронарного кровотока у больных ишемической бо лезнью сердца необходимо учитывать сезон календарного года и триместр индивидуального года.

2. Изменения клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилакти ки в третьем триместре индивидуального года. Эта стратегия может быть особенно необходимой для больных, у которых четвертый и первый триме стры ИГЦ совпадают с зимним сезоном года.

Внедрение в практику. Полученные данные внедрены в клиническую практику Кемеровского кардиологического диспансера, ГУ «Научно производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН, Кемеровской областной клинической боль ницы, а также в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии;

пропедевтики внутренних болезней;

кардио логии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государствен ная медицинская академия».

Список публикаций по теме диссертации 1. Биоритмологические аспекты прогнозирования неотложных состояний в кардиологии / Е.В. Минеева, Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш и др. // Кардиоло гия: эффективность и безопасность диагностики и лечения: сб. тезисов Рос сийского национального конгресса кардиологов. – М., 2001. – С. 256.

2. Аникина, О.Б. Биоритмологические особенности острого нарушения мозго вого кровообращения и влияние индивидуального годичного цикла на час тоту его развития / О.Б. Аникина, Е.В. Минеева // Проблемы биологии и ме дицины: материалы конференции студентов и молодых ученых. – Кемерово, 2002. – С. 10-11.

3. Аникина, О.Б. Влияние индивидуального годичного цикла на течение арте риальной гипертензии и на частоту развития гипертонических кризов / О.Б.

Аникина, Е.В. Минеева // Проблемы биологии и медицины: материалы кон ференции студентов и молодых ученых. – Кемерово, 2002. – С. 11-12.

4. Фомина, Н.В. Биологические ритмы и психоэмоциональный статус больных ИБС / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Е.В. Минеева // От исследований к клинической практике: сб. тезисов Российского национального конгресса кардиологов. – СПб., 2002. – С. 431.

5. Биоритмологические аспекты прогнозирования течения ишемической бо лезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, Д.В. Кривоносов и др. // Мате риалы Х Российско-Японского медицинского симпозиума. – Якутск, 2003. – С. 334-335.

6. Возможности прогнозирования гипертонических кризов и инсультов с по зиции биоритмологии / Е.В. Минеева, М.А. Промое, Е.В. Матушкина и др. // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: сб. тезисов первой городской науч.-практ. конф. врачей. – Кемерово, 2003. – С. 85.

7. Фомина, Н.В. Биоритмологические факторы риска прогрессирования ише мической болезни сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Н.А. Барбаращ, Е.В. Минеева // Клин. медицина. – 2003. – № 10. – С. 27-31.

8. Фомина, Н.В. Индивидуальный годичный цикл психофизиологических ха рактеристик у больных ишемической болезнью сердца / Н.В. Фомина, Е.В.

Минеева, О.Л. Барбараш // Проблемы ритмов в естествознании: материалы второго международного симпозиума. – М., 2004. – С. 465-467.

9. Алтарев, С.С. Годовые ритмы летальности у женщин с инфарктом миокар да / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, Е.В. Минеева // Медицина в Кузбассе. 2004. – Спецвып. № 5. – С. 6.

10. Влияние индивидуального годичного цикла на течение ишемической болез ни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, С.С. Алтарев и др. // Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Томск, 2004. – С. 415.

11. Сравнительная характеристика результатов нагрузочных проб - велоэрго метрии и психоэмоционального теста у больных ишемической болезнью сердца / С.А. Смакотина, С.А. Бернс, Е.В. Минеева и др. // Тер. архив. – 2004. – №5. – С. 72-75.

12. Фомина, Н.В. Сезоны года и осложнения инфаркта миокарда / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Сердечная недостаточность: сб. тез. V конф.

об-ва специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2004. – С. 312-313.

13. Фомина, Н.В. Влияние возраста пациента на частоту острых коронарных событий в разные периоды индивидуального годичного цикла / Н.В. Фоми на, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы VI Российской конф. – М., 2005. – С. 369-370.

14. Фомина, Н.В. Цирканнуальные особенности течения ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Материалы первого Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2005. – С.

222-223.

15. Barbarash, O.L. Ischemic heart disease biorhythms / O.L. Barbarash, N.V.

Fomina, Ye.V. Minyeeva // International society for adaptive medicine (ISAM).

VIII World Congress. – Moscow, 2006. – P. 47-48.

Список сокращений АПФ – ангиотензинпревращающий фермент ВРС – вариабельность ритма сердца ИБС – ишемическая болезнь сердца ИГЦ – индивидуальный годичный цикл ИМ – инфаркт миокарда НС – нестабильная стенокардия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ССС – сердечно-сосудистые события ФК – функциональный класс ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.