Медицинский универ ситет удк 616.89-008.441.44 бузук светлана алексеевна прогнозирование и оценка суицидального риска у больных депрессивными расстройства ми
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕР СИТЕТ» УДК 616.89-008.441.44 Бузук Светлана Алексеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВА МИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 19.00.04 – медицинская психология Минск, 2011 1 Работа выполнена в учреждении образования «Гродненский государственный медицинский университет» Научный руководитель: Ассанович Марат Алиевич кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой медицинской психологии и психотерапии, УО «Гродненский государственный медицинский университет» Официальные оппоненты: Скугаревский Олег Алексеевич доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии, УО «Белорусский государственный медицинский университет» Байкова Ирина Анатольевна кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психотерапии и медицинской психологии, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Защита состоится 22 апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.06 при УО «Белорусский государственный меди цинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, проспект Дзержинского, 83;тел. 272-55-98.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский го сударственный медицинский университет» Автореферат разослан «»_2011 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Хрущ И.А.
ВВЕДЕНИЕ В настоящее время в медицине, как и в обществе в целом, обозначена острая и актуальная проблема, связанная с высокой распространенностью са моубийств. Республика Беларусь относится к государствам с высоким уровнем суицидов (28,3 на 100000 населения в 2009 году), что обусловливает необходи мость решения практических задач, направленных на профилактику суици дального поведения.
Научный и практический интерес при рассмотрении проблемы суици дального поведения представляют пациенты с депрессивными расстройствами.
Это связано с тем, что в среднем риск самоубийств среди людей в состоянии депрессии в 20 раз выше, чем в общей популяции населения [Pocorny А. 1983, Ефремов В.С. 2004, Карсон Р. 2004]. Кроме этого, именно депрессивные рас стройства являются причиной 60–70% всех совершенных суицидов [Яничак Ф.
Дж. 1999, Войцех В.Ф. 2007].
В научных исследованиях последних лет, посвященных изучению суици дального поведения пациентов с депрессией, особое внимание акцентируется на роли биологических факторов, влияющих на развитие суицидального потен циала. Определены неспецифические факторы риска преимущественно соци ально-демографического, этнического и религиозного характера. В достаточной степени изучены также клинические аспекты суицидального поведения боль ных с депрессией [Нуллер О.Л. 1988, Мосолов С.Н. 1995, Смулевич А.Б. 2002].
При этом в меньшей степени исследованы специфические личностные характе ристики депрессивных пациентов с высоким суицидальным потенциалом. А между тем знание индивидуально-психологических особенностей, ассоцииро ванных с суицидальной готовностью у данной категории больных, дает воз можность сформировать адекватный психотерапевтический подход в работе с ними. Эффективная психотерапия способствует минимизации финансовых за трат на лекарственные препараты, снижению вероятности повторных эпизодов депрессивного состояния с суицидальными тенденциями и уменьшению дли тельности временной нетрудоспособности, что, несомненно, имеет определен ную экономическую значимость.
Значительную роль в превенции самоубийства занимает своевременная диагностика суицидальной активности, и поэтому объективная оценка суици дального риска у пациентов с депрессией представляет собой важную научно практическую задачу. Как показывает анализ исследований в области диагно стики суицидального поведения, полная и достоверная его оценка возможна при условии продолжительной и трудоемкой работы с пациентом, включающей различные клинико-психологические методы (клиническая беседа, анамнести ческий метод, наблюдение). Зачастую общение с больным ограничено во вре мени, что может приводить к недооценке суицидального потенциала, особенно у пациентов с умеренными клиническими проявлениями депрессии. Между тем, методы более эффективной и достоверной оценки суицидального риска у депрессивных пациентов не представлены должным образом. Это свидетельст вует о необходимости разработки эффективных и технически несложных мето дов диагностики суицидальной готовности при депрессии, что и было предпри нято в настоящей работе.
Таким образом, высокая распространенность суицидальных действий при депрессии, недостаточная изученность внутриличностного аспекта суицидаль ного поведения у больных депрессивными расстройствам, а также необходи мость разработки эффективных методов диагностики суицидального риска для превенции самоубийства свидетельствуют как об актуальности, так и о практи ческой значимости проблемы, поднятой в нашем исследовании.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами и темами. Данное исследование проведено в соответствии с планом НИР кафедры медицинской психологии и психотерапии Гродненского государственного медицинского университета по теме «Клинико-психологические диагностические модели по граничных психических расстройств» (тема утверждена 14.05.2010 г., номер госрегистрации: 20100957, сроки исполнения: январь 2010 г. – декабрь 2012 г.).
Цель и задачи исследования Цель исследования: сформировать прогностическую модель личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным потенциалом у депрессив ных пациентов, и разработать шкалу оценки суицидального риска при депрес сии.
Задачи исследования:
1. Выделить диагностически значимые специфические личностные особен ности, ассоциированные с высоким суицидальным риском у больных де прессией.
2. Выявить информативные и независимые личностные особенности де прессивных пациентов с высоким суицидальным риском, и на их основе сформировать прогностическую личностную модель.
3. Оценить диагностическую эффективность прогностической модели и оп ределить вклад личностных особенностей в оценку суицидального риска у больных депрессией.
4. Разработать шкалу оценки суицидального риска при депрессии на основе утверждений Миннесотского многофазного личностного опросника и оп ределить ее диагностическую эффективность.
5. Определить прогностическую ценность разработанной шкалы и выделить диагностические критерии оценки вероятности суицидального риска у больных депрессией.
Объект исследования: депрессивные пациенты с различным уровнем суицидального риска.
Предмет исследования: личностные особенности больных с депрессив ными расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Депрессивные пациенты с высоким суицидальным риском имеют ком плекс специфических личностных особенностей, обладающих удовлетво рительной диагностической значимостью.
2. Специфические личностные характеристики, связанные с высоким суи цидальным риском, формируют прогностическую личностную модель, включающую пять независимых переменных: оппозиционная неудовле творенность, социальная изоляция, сложность переживаний, эмоциональ ная несдержанность, склонность к фантазированию. Указанная модель имеет высокую диагностическую эффективность в прогнозировании суи цидального риска при депрессии.
3. Разработанная шкала оценки суицидального риска при депрессии облада ет адекватными диагностическими параметрами (диагностической эф фективностью, прогностической ценностью результатов) и может эффек тивно использоваться для диагностики суицидального риска больных де прессией.
Личный вклад соискателя. Соискателем совместно с научным руково дителем определены цель и задачи исследования. Автором самостоятельно проанализирована литература по изучаемой проблеме, определена структура исследования, проведено клиническое обследование больных, сформированы группы испытуемых, создана компьютерная база данных, проведена статисти ческая обработка, оценка и интерпретация полученных результатов, сформули рованы выводы и практические рекомендации, подготовлена рукопись диссер тации. Из 8 статей, опубликованных в рецензируемых журналах РБ (общий объем - 3,1 авторских листа), 6 статей опубликовано без соавторов (2,11 автор ских листа). Личный вклад соискателя в публикации по теме диссертации со ставляет не менее 75%. Все разделы диссертации, оформление работы выпол нены соискателем самостоятельно.
Апробация результатов диссертации. Основные результаты исследова ния доложены соискателем и обсуждены на республиканской научно практической конференции «Клинические и социально-психологические аспек ты кризисных состояний», Гродно, 2008 г.;
на научно-практической конферен ции, посвященной 50-летию УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, 2008 г.;
на областном семинаре психотерапевтов «Диаг ностика и лечение депрессивных расстройств», Гродно, 2007 г.;
на республи канской научно-практической конференции «Современные направления в ле чении и реабилитации психических и поведенческих расстройств», Гродно, 2010 г.
Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубли ковано 12 научных работ, из них 8 статей в рецензируемых журналах, вклю ченных в перечень научных изданий РБ для опубликования результатов дис сертационных исследований, 6 из которых опубликованы единолично автором (общий объем – 3,1 авторских листа);
4 работы в материалах конференций и съездов. Общее количество страниц опубликованных материалов – 82.
Структура и объем диссертации. Структура диссертации включает вве дение, общую характеристику работы, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, изложенные в трех гла вах, обсуждение результатов, заключение, рекомендации по практическому ис пользованию полученных результатов, библиографический список и приложе ния. Полный объем диссертации составляет 105 страниц, в том числе: 4 страни цы занимают приложения, 11 страниц - библиографический список. Диссерта ция иллюстрирована 23 таблицами (12 страниц) и 23 рисунками (7 страниц).
Список литературы включает 130 источников – 62 русскоязычных, 68 ино странных и 12 работ автора.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Диссертационная работа проведена в соответствии со стандартом «слу чай-контроль» и отвечает критериям поперечного и открытого исследования.
В исследовании участвовало 159 больных депрессивными расстройства ми, которые соответствовали критериям включения в исследование: возраст от 18 до 50 лет;
состояние депрессии умеренной степени тяжести;
продолжи тельность рекуррентного депрессивного расстройства не более 5 лет. Депрес сивное состояние испытуемых соответствовало двум клиническим формам:
первичный депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство.
Пациенты с хроническими соматическими и психическими расстройствами ис ключались из исследования.
В настоящей работе в качестве «золотого стандарта» исследования суи цидального потенциала у испытуемых использовалась карта «Риска суицидаль ности» (Конончук Н.В), позволившая стандартизировать клинико психологическое исследование риска суицида и комплексно оценить суици дальную активность больных депрессией. Данная карта имеет пороговое значе ние, равное 9, которое явилось критерием разделения испытуемых на 2 группы.
Основная группа - группа депрессивных пациентов с высоким суици дальным риском включала 81 пациента (43 женщины и 38 мужчин, в возрасте от 27 до 45 лет) с умеренным депрессивным расстройством, набравшего по кар те «Риска суицидальности» сумму баллов, соответствующую пороговому зна чению. У 78 испытуемых основной группы в анамнезе отмечались суицидаль ные попытки, совершенные не более года назад.
Группа сравнения – группа депрессивных пациентов без суицидальных тенденций состояла из 78 испытуемых (44 женщины и 34 мужчины, в возрасте от 25 до 48 лет), страдающих депрессией умеренной степени тяжести, которые не набрали по карте «Риска суицидальности» нужное количество баллов.
Для выявления психопатологических симптомов, характера течения де прессивного расстройства и сведений о наличии суицидальных попыток при менялись клинико-психологические методы (клиническая беседа, анамнестиче ский метод, наблюдение) с использованием оценочной шкалы депрессии Монт гомери-Асберг.
Исследование личностных особенностей, связанных с высоким суици дальным риском у депрессивных пациентов, осуществлялось с помощью инте гративной системы психодиагностики методом Роршаха.
Для разработки шкалы оценки суицидального риска при депрессии ис пользовался Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI). Он имеет значительный банк утверждений, который служит базой для создания новых клинических шкал и психодиагностических методик. В настоящем ис следовании применялся вариант данного опросника, адаптированный в Научно исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева.
Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «Statistica» (версия 6.0), после чего проходил поэтапный анализ полученных ре зультатов в соответствии с поставленными задачами.
Для выявления различий в уровне исследуемых признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Результаты счита лись достоверно различными при уровне значимости p0,05.
Оценка диагностической эффективности выделенных показателей и раз работанных методик осуществлялась с помощью ROC-анализа, который вклю чал определение чувствительности, специфичности, построение характеристи ческой кривой с последующим определением площади под ней (AUC). Диагно стическое значение показателей оценивалось только при наличии достоверных различий между выявленной площадью под ROC-кривой с площадью, равной 0,5.
Один из этапов анализа результатов заключался в расчете информативно сти (IV) исследуемых показателей. В настоящей работе отбирались статистиче ски значимые переменные (IV0,02).
Для выявления независимых переменных была проведена проверка ис следуемых признаков на коллинеарность. С этой целью был использован кла стерный анализ, который осуществлялся методом Варда на основе корреляци онной матрицы. Мера связи между сравниваемыми показателями оценивалась по коэффициенту корреляции Спирмена (rs). Для дальнейшего исследования отбирались признаки, не связанные друг с другом, либо имеющие слабые кор реляционные связи (rs 0,3).
С целью формирования модели личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным потенциалом, мы использовали регрессионный логи стический анализ, позволяющий оценить влияние независимых переменных на вероятность развития высокого суицидального риска у депрессивных пациен тов. Для статистической оценки качества подгонки модели нами оценивались индекс Наджелкерке (R2), индекс Пирсона (Х2), а использование критерия Хос мера-Лемешова позволило определить согласованность построенной модели с эмпирическими данными.
Результаты и их обсуждение Специфические личностные особенности больных депрессией, ассоции рованные с высоким суицидальным риском При проведении сравнительного анализа переменных интегративной сис темы психодиагностики методом Роршаха нами были выявлены показатели, имеющие достоверные различия между основной группой и группой сравнения (p0,05). Специфические личностные особенности выявлены в когнитивной ( показателей), эмоциональной (7 показателей), социальной (3 показателя) сфе рах и в сфере контроля и толерантности к стрессу (5 показателей) (таблица 1).
Для определения диагностической значимости обнаруженных показателей в оценке больных с высоким суицидальным риском проведен ROC-анализ каж дой переменной. В ходе данного анализа выявлены пороговые значения для всех характеристик, построены характеристические кривые показателей и оп ределены площади под ними. Пороговые значения позволили установить те значения личностных переменных, которые характеризуют депрессивных па циентов с высоким суицидальным потенциалом и достоверно отличают их от депрессивных больных без суицидальных тенденций. Установлено, что значе ния площадей (диапазон от 0,60 до 0,71) под ROC-кривыми исследуемых лич ностных особенностей соответствуют удовлетворительной диагностической значимости и имеют достоверные различия с площадью, равной 0,5 (таблица 1).
В ходе комплексного клинико-психологического анализа выявленных пе ременных особое внимание обращают на себя показатели эмоциональной, ког нитивной и социальной сфер.
Таблица 1 – Пороговые значения и значения площадей под ROC-кривыми спе цифических личностных особенностей Пороговое Площадь под Уровень статистиче Личностный показатель значение ROC-кривой ской значимости (p) Когнитивная сфера Завышенные организационные +4,5 0,62 0, усилия Уровень нонконформизма =0,33 0,62 0, Склонность к фантазированию =1 0,64 0, Интеллектуализация =4 0,63 0, Нарушения ясности мышления =5 0,69 0, Эмоциональная сфера Чувство подавленности =2 0,71 0, Чувство тревоги и беспомощности =2 0,64 0, Эмоциональная несдержанность =3 0,70 0, Сложность переживаний =0,2 0,70 0, Амбивалентность переживаний =2 0,72 0, Негативные переживания =2 0,60 0, Уровень эмоциональности =4,5 0,71 0, Оппозиционная неудовлетворен- =4 0,64 0, ность Социальная сфера Социальная неадаптивность =2 0,70 0, Социальная изоляция =0,16 0,65 0, Оппозиционизм в отношениях =4 0,64 0, Сфера контроля и толерантности к стрессу Диапазон переживаний 0,69 0,66 0, Когнитивный дистресс =5 0,64 0, Эмоциональный дистресс =6 0,70 0, Внутренние ресурсы =7 0,69 0, Фрустрирующие переживания =8 0,66 0, На эмоциональное состояние пациентов основной группы преимущест венно оказывают влияние сложные переживания, характеризующиеся противо речивостью и разнообразием. Данное состояние приводит к росту внутреннего напряжения и снижению адаптационных возможностей. Сознание испытуемых наводняется негативными эмоциями, с которыми не способны справиться ког нитивные механизмы. Это приводит к перегрузке психологической деятельно сти фрустрирующими переживаниями, что, наряду с эмоциональной несдер жанностью, способствует проявлению импульсивности как в принятии реше ний, так и в поведенческих реакциях.
Выраженные эмоциональные изменения оказывают дезорганизующее влияние на когнитивные процессы, о чем свидетельствует нарушение ясности мышления, выявленное у пациентов основной группы. Наличие нонконфор мизма в восприятии реальности и оппозиционной неудовлетворенности свиде тельствует о внутренней агрессивности, аффективном напряжении и конфликт ных отношениях с действительностью.
В социальной сфере необходимо выделить негативизм по отношению к авторитарным фигурам и выраженный оппозиционизм в отношениях, что, без условно, приводит к трудностям межличностного взаимодействия испытуемых.
Проблемы социального функционирования усугубляются неспособностью аде кватно организовывать свое поведение согласно сложившейся ситуации и сни женной социальной активностью.
Таким образом, проведенный анализ показал, что депрессивные пациенты с высоким суицидальным риском имеют диагностически значимые специфиче ские личностные особенности, относящиеся ко всем сферам психологической деятельности. Это позволило дать характеристику личностному фактору, свя занному с высоким суицидальным потенциалом у больных депрессией.
Прогностическая модель личностных особенностей, связанных с высо ким суицидальным потенциалом у депрессивных пациентов. Для формирования личностной модели, позволяющей прогнозировать наличие высокого суици дального потенциала у больных депрессией, использовались диагностически значимые специфические личностные особенности, обнаруженные на преды дущем этапе анализа результатов. Начальный этап формирования модели за ключался в расчете информативности личностных показателей, поскольку для построения эффективной и качественной модели необходимы информативные и независимые переменные.
При определении информативности обнаружено, что сложность (IV=0,43) и амбивалентность переживаний (IV=0,37), чувство подавленности (IV=0,41), эмоциональная несдержанность (IV=0,36), нарушение ясности мышления (IV=0,34), завышенные организационные усилия (IV=0,32) и внутренние ресур сы (IV=0,3) обладают высоким уровнем информативности. Это свидетельствует о том, что сложность, амбивалентность переживаний, чувство подавленности и трудности эмоционального контроля составляют ядро эмоциональных особен ностей, имеющих непосредственное отношение к суицидоопасным проявлени ям. В свою очередь, завышенные организационные усилия и нарушения мысли тельных процессов являются когнитивными маркерами высокого суицидально го потенциала.
Умеренный уровень информативности определен у таких переменных, как социальная неадаптивность (IV=0,29), уровень нонконформизма (IV=0,28), оппозиционная неудовлетворенность (IV=0,16), эмоциональный дистресс (IV=0,13) и уровень эмоциональности (IV=0,13). Низкий уровень информатив ности имеют следующие переменные: перегрузка переживаниями (IV=0,12), фрустрирующие переживания (IV=0,12), склонность к фантазированию (IV=0,11), социальная изоляция (IV=0,07) и интеллектуализация (IV=0,04).
Проведение кластерного анализа позволило выделить пары показателей, которые тесно связаны между собой, а также характеристики, не имеющие свя зей или имеющие слабые связи. Высчитанные в ходе корреляционного рангово го анализа Спирмена коэффициенты корреляции позволили определить силу связи между этими переменными. Из каждой пары показателей, тесная связь между которыми была отражена в коэффициентах корреляции (rs0,3), для дальнейшего анализа отбирались характеристики, имеющие наибольшую ин формативность. Остальные переменные исключались из исследования. Показа тели, между которыми установились слабые связи, подтвержденные коэффици ентами корреляции (rs0,3), оба включались в модель.
Таким образом, проведенный анализ позволил выявить независимые друг от друга характеристики, необходимые для формирования модели. К ним отно сятся уровень нонконформизма, оппозиционная неудовлетворенность, чувство подавленности, социальная изоляция, чрезмерная интеллектуализация, слож ность переживаний, склонность к фантазированию, завышенные организацион ные усилия, амбивалентность переживаний, чувство тревоги и беспомощности, эмоциональная несдержанность, когнитивное напряжение.
Далее отобранные независимые переменные были включены в регресси онный логистический анализ, в ходе которого сформирована модель, имеющая достаточно высокое качество. Однако установлено, что такие показатели как амбивалентность переживаний, чувство подавленности, уровень нонконфор мизма, завышенные организационные усилия, чувство тревоги, склонность к интеллектуализации и когнитивное напряжение имеют недостоверные коэффи циенты регрессии (p0,05). Учитывая это, нами была сформирована оконча тельная логистическая модель, которая не включала данные характеристики (таблица 2).
Таблица 2 – Параметры окончательного регрессионного логистического анали за независимых личностных показателей Уровень стати Личностный Коэффициент Отношение Стандартная стической зна показатель регрессии шансов (OR) ошибка чимости (p) Константа -4,87 - 0,8455 2,0931 0,5089 0, Оппозиционная 8, неудовлетворенность* Социальная изоляция 1,2945 3,65 0,5022 0, 1,999 0,4742 0, Сложность 7, переживаний* 1,8968 0,4649 0, Эмоциональная 6, несдержанность * Склонность к фантазиро- 1,2144 3,37 0,4714 0, ванию Примечание - * - личностные показатели, вносящие наибольший вклад в оценку веро ятности высокого суицидального риска у больных депрессией Таким образом, в ходе регрессионного логистического анализа выделены показатели, образующие прогностическую модель личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным потенциалом у больных депрессией. Как видно из таблицы 2, к ним относятся оппозиционная неудовлетворенность, со циальная изоляция, сложность переживаний, эмоциональная несдержанность и склонность к фантазированию. Данные переменные раскрывают психологиче скую структуру внутриличностного высокого суицидального потенциала у де прессивных пациентов.
Для определения вклада личностных показателей, образующих модель, в оценку вероятности суицидального риска, путем экспонирования коэффициен тов регрессии каждой характеристики высчитаны значения отношения шансов.
Анализ показал, что первостепенную роль в повышении вероятности рис ка суицида у больных депрессией играют оппозиционная неудовлетворенность (OR=8,11), сложность переживаний (OR=7,39) и трудности эмоционального контроля (OR=6,66) (таблица 2).
Оценка статистической значимости результатов регрессионного логисти ческого анализа подтвердила удовлетворительное качество сформированной модели. Об этом свидетельствуют значения индекса Пирсона (Х2=125,8341, p0,000) и индекса Наджелкерке (R2=0,57). Значение критерия Хосмера Лемешова (Х2=13,7393, р=0,0888) говорит о согласованности модели с эмпири ческими данными. О значимости вклада переменных в регрессионную модель, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует разница между 2Logправдоподобия и -2Logправдоподобия нулевым, которая составляет 88,4437.
На основании параметров модели (регрессионных коэффициентов) было построено уравнение, позволяющее рассчитать вероятность развития высокого суицидального риска у конкретного депрессивного пациента, исходя из нали чия у него личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным по тенциалом:
LoGit= -4,87 + 2,0931* оппозиционная неудовлетворенность + 1,999* сложность переживаний + 1,8968*эмоциональная несдержанность + +1,2144*склонность к фантазированию + 1,2945*социальная изоляция.
С помощью уравнения были вычислены прогностические вероятности наличия комплекса выделенных личностных особенностей для каждого испы туемого в обеих группах и проведен ROC-анализ полученных значений. Пло щадь под ROC-кривой составила 0,88, что свидетельствует о высокой диагно стической эффективности сформированной модели (рисунок 1).
Рисунок 1 – Характеристическая кривая вероятности наличия высокого суицидального риска у больных депрессией Таким образом, сформированная прогностическая личностная модель по зволяет эффективно прогнозировать суицидальный риск у больных депрессией, исходя из специфических личностных особенностей, ассоциированных с суи цидальным потенциалом.
Шкала оценки суицидального риска при депрессии на основе Миннесот ского многофазного личностного опросника (MMPI). Для разработки шкалы оценки суицидального риска при депрессии вначале был проведен сравнитель ный анализ ответов на утверждения MMPI между двумя группами. В ходе дан ного анализа отобрано 34 пункта, имеющие межгрупповые различия с досто верным уровнем статистической значимости (p0,05). Далее была рассчитана информативность ответов на все отобранные утверждения, необходимая для проведения следующего этапа анализа данных. При расчете информативности для каждого пункта MMPI из бинарных ответов (да-нет) отбирались те, кото рые обладали информативностью. Затем был проведен кластерный анализ пунктов с последующей оценкой связей между ними с помощью корреляцион ного рангового анализа Спирмена. Принципы отбора утверждений для разра ботки шкалы заключались в следующем: если мера связи между пунктами была слабой (rs0,3), для дальнейшего исследования отбирались сразу 2 утвержде ния. В случае, когда вычисленные коэффициенты корреляции были высокими (rs0,3), выбиралось то утверждение, которое обладало наибольшей информа тивностью. Исходя из результатов корреляционного анализа, выбрано 18 неза висимых друг от друга утверждений, которые и составили структуру шкалы оценки суицидального риска при депрессии.
Следующим этапом разработки шкалы являлась оценка ее диагностиче ской эффективности. Для этого все обследованные пациенты оценивались по разработанной шкале, после чего был проведен ROC-анализ значений, набран ных каждым испытуемым. Получены следующие характеристики ROC-анализа:
чувствительность шкалы – 0,84, специфичность шкалы – 0,79, площадь под ROC-кривой – 0,92. Из представленных результатов видно, что шкала имеет высокую диагностическую эффективность, о чем свидетельствует площадь под характеристической кривой, равная 0,92.
Далее была определена прогностическая ценность разработанной шкалы с учетом распространенности суицидальных тенденций (суицидальных попы ток) в популяции депрессивных пациентов. Распространенность составляет 40% (Malon, 2000, Wolfersdorf, 1990) (таблица 3).
Таблица 3 – Номограмма прогностической ценности положительного и отрицательного результатов разработанной шкалы с учетом ошибок первого и второго рода Прогностическая Ошибка Прогностическая Ошибка Значения ценность положитель- второго ценность отрицатель- первого по шкале ного результата (%) рода (%) ного результата (%) рода (%) 9* 100% 0% 76% 24% 8* 91% 9% 79% 21% 7* 80% 20% 87% 13% 6*** 69% 31% 96% 4% 5*** 63% 37% 95% 5% 4** 51% 49% 100% 0% Примечание – * - значения шкалы, соответствующие первому диагностическому кри терию;
** - значения, соответствующие второму диагностическому критерию;
*** - значе ния, соответствующие третьему диагностическому критерию.
Анализ таблицы 3 показал, что, начиная с 9 баллов и выше, значения имеют 100% прогностическую ценность положительного результата. Это гово рит о том, что со 100% вероятностью данные значения по шкале отражают вы сокий суицидальный потенциал у обследованного пациента. В то же время зна чения 4 и ниже обладают 100% прогностической ценностью отрицательного ре зультата, что свидетельствует о 100% отсутствии суицидального потенциала у пациентов, набравших указанные значения баллов.
Определение дифференцирующих значений суммы баллов, находящейся в диапазоне от 5 до 8, требует анализа ошибок первого и второго рода.
Как показано в таблице 3, значения 7 и 8 имеют высокую прогностиче скую ценность положительного результата (80% и 91%, соответственно) наряду с достаточно высокой прогностической ценностью отрицательного результата.
Путем анализа бета и альфа ошибок, выявлено, что процент ошибок первого рода при данных значениях шкалы выше, нежели ошибок второго рода. Это свидетельствует о том, что при настоящих значениях шкалы вероятность гипо диагностики суицидального потенциала выше по сравнению с вероятностью гипердиагностики.
Учитывая высокую прогностическую ценность положительного резуль тата анализируемых значений, а также значительную вероятность ошибок пер вого рода, суммы баллов 7 и 8 были определены нами как значения, отражаю щие высокий суицидальный потенциал. Следовательно, ведение пациентов, на бравших одно из данных значений, должно соответствовать общепринятым принципам курации больных с высоким суицидальным риском.
Значения суммы баллов 5 и 6 относятся к «диапазону неопределенности», так как анализ прогностической ценности обоих результатов шкалы при ука занных значениях не позволяет с высокой степенью достоверности отнести па циентов, набравших одно из указанных значений, к той или иной группе. Сле довательно, данным больным необходимо проводить дополнительное обследо вание с целью точной диагностики суицидального риска.
Таким образом, в ходе анализа прогностической ценности результатов разработанной шкалы были выделены три диагностических критерия оценки вероятности суицидального риска у больных депрессией: первый диагностиче ский критерий – наличие высокого суицидального риска (7 и более баллов);
второй диагностический критерий – отсутствие высокого суицидального риска (4 и менее баллов);
третий диагностический критерий – критерий неопределен ности (5 и 6 баллов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Депрессивные пациенты с высоким суицидальным риском обладают диагностически значимыми специфическими личностными особенностями, от носящимися к различным психологическим сферам. Эмоциональная сфера и сфера контроля и толерантности к стрессу характеризуется сложностью (p=0,0001) и амбивалентностью (p=0,0001) переживаний, эмоциональной не сдержанностью (p=0,0001), чувством подавленности (p=0,0001), оппозицион ной неудовлетворенностью (p=0,001) и повышенным уровнем эмоциональности (p=0,0001). К когнитивным особенностям относятся нарушения ясности мыш ления (p=0,0001) и склонность к фантазированию (p=0,002). Межличностная сфера отличается социальной неадаптивностью (p=0,0001) и социальной изоля цией (p=0,001) [3, 7, 11, 12].
2. Прогностическая модель личностных особенностей, связанных с высо ким суицидальным потенциалом у больных депрессией, состоит из пяти ин формативных (IV=0,1-0,43) и независимых переменных: оппозиционная не удовлетворенность, сложность переживаний, эмоциональная несдержанность, социальная изоляция и склонность к фантазированию. Модель является стати стически значимой (индекс Пирсона Х2=125,8341, р=0,0001;
индекс Наджел керке R2=0,57) и согласованной с эмпирическими данными (индекс Хосмера Лемешова Х2=13,7393, р=0,0888) [6].
3. Сформированная прогностическая личностная модель обладает высо кой диагностической эффективностью (площадь под ROC-кривой=0,88). Наи больший вклад в оценку вероятности высокого суицидального риска при де прессии вносят такие показатели, как оппозиционная неудовлетворенность (OR=8,11), сложность переживаний (OR=7,39), эмоциональная несдержанность (OR=6,66) [6].
4. Шкала оценки суицидального риска при депрессии, разработанная на основе утверждений Миннесотского многофазного личностного опросника, имеет высокий уровень надежности (критерий Кронбаха=0,76) и диагности ческой эффективности (площадь под ROC-кривой=0,92), что позволяет реко мендовать ее для применения при диагностике суицидального риска в клиниче ской практике [8].
5. Шкала оценки суицидального риска при депрессии включает три диаг ностических критерия: наличие высокого суицидального риска (7 и более бал лов), отсутствие высокого суицидального риска (4 и менее баллов) и критерий неопределенности (5 и 6 баллов). Это позволяет дифференцировать больных депрессией в зависимости от характеристики их суицидального потенциала для выбора адекватной врачебной тактики ведения конкретного пациента и сниже ния вероятности недооценки суицидоопасных состояний при умеренных фор мах депрессии [8].
Рекомендации по практическому применению результатов проведенного исследования Сформированную прогностическую личностную модель и разработанную шкалу оценки суицидального риска предлагается использовать:
1) для эффективной и достоверной диагностики суицидального риска при депрессии в клинической практике;
2) для оценки внутриличностного фактора развития высокого суицидаль ного потенциала у больных депрессией;
3) при планировании адекватного психотерапевтического воздействия, направленного на снижение суицидального риска у депрессивных пациентов.
Список опубликованных работ по теме диссертации Публикации в рецензируемых журналах 1. Бузук, С.А. Личностные особенности депрессивных больных с суици дальными тенденциями / С.А. Бузук // Журнал ГрГМУ. – 2006. – № 4 (16). – С.
87-88.
2. Бузук, С.А. Внутриличностные суицидальные критерии у депрессив ных пациентов с высоким суицидальным потенциалом / С.А. Бузук // Журнал ГрГМУ. – 2008. - № 4 (24). – С.85-87.
3. Бузук, С.А. Психологические особенности больных депрессией, имеющие внутриличностный суицидальный потенциал / С.А. Бузук, М.А. Ас санович // Психотерапия и клиническая психология. – 2008. - № 3 (26). – С. 10 14.
4. Бузук, С.А. Клинико-психологические факторы, влияющие на разви тие суицидального поведения / С.А. Бузук, М.А. Ассанович // Психотерапия и клиническая психология. – 2008. - № 2 (25). – С. 16-18.
5. Бузук, С.А. Модель суицидального личностного комплекса у депрес сивных пациентов / С.А. Бузук // Психиатрия. – 2010 - № 1 (07). - С. 5-12.
6. Бузук, С.А. Модель личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным потенциалом у больных депрессией / С.А. Бузук // Журнал ГрГМУ. – 2010. – № 4 (32). – С. 87-88.
7. Бузук, С.А. Личностные особенности, связанные с высоким суици дальным потенциалом у больных депрессивными расстройствами / С.А. Бузук // Психиатрия, психотерапия, клиническая психология. – 2010. - № 2 (02). – С.29 34.
8. Бузук, С.А. Шкала оценки вероятности суицидального потенциала у депрессивных пациентов / С.А. Бузук // Психиатрия, психотерапия, клиниче ская психология. – 2010. - № 2 (02). – С.36-42.
Материалы конференций 9. Бузук, С.А. Психологические особенности, влияющие на формирова ние суицидальной готовности у депрессивных пациентов / С.А. Бузук // Охрана психического здоровья: перспективы развития в XXI веке: материалы Между нар. науч. конф., Гродно, 19 окт. 2007 г. / Отв. ред. М.А. Ассанович. – Гродно:
ГрГМУ, 2007. – С. 42-45.
10. Бузук, С.А. Особенности психологического функционирования де прессивных пациентов с суицидальными тенденциями / С.А. Бузук // Клиниче ские и социально-психологические аспекты кризисных состояний: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию медико-психол. фак. ГрГМУ, Гродно, мая 2008 г. / Отв. ред. М.А. Ассанович. – Гродно: ГрГМУ, 2008. – С. 16-18.
11. Бузук, С.А. Психологические особенности больных депрессией, имеющих высокий суицидальный потенциал / С.А. Бузук // Психиатрия и со временное общество: материалы III съезда психиатров и наркологов РБ, Минск, 3-4 дек. 2009 г. / Отв. ред. С.А. Игумнов. – Минск, 2009. – С. 190-192.
12. Бузук, С.А. Личностные особенности больных депрессией, форми рующие высокий суицидальный потенциал / С.А. Бузук // Современные на правления в лечении и реабилитации психических и поведенческих рас стройств: материалы респуб. науч.-практ. конф., Гродно, 28 окт. 2010 г. / Ред.
кол.: В.А. Снежицкий, В.В. Воробьев, В.В. Зинчук [и др.], отв. ред. М.А. Асса нович. – Гродно: ГрГМУ, 2010. – С. 28-34.
РЭЗЮМЭ Бузук Святланы Аляксееўны Прагназаванне і ацэнка суіцыдальнай рызыкі ў хворых на дэпрэсіўныя расстройствы Ключавыя словы: дэпрэсіўныя расстройствы, суіцыдальная рызыка, спецыфічныя асобасныя асаблівасці, дыягностыка суіцыдальнай рызыкі, шкала ацэнкі, прагнастычная мадэль.
Мэта даследавання: сфармаваць прагнастычную мадэль асобасных асаблівасцей, звязаных з высокім суіцыдальным патэнцыялам у дэпрэсіўных пацыентаў, і распрацаваць шкалу ацэнкі суіцыдальнай рызыкі пры дэпрэсіі.
Метады даследавання: клініка-псіхалагічныя, псіхадыягнастычныя і статыстычныя метады.
Атрыманыя вынікі. Дэталёва вывучаны спецыфічныя асобасныя асаблівасці, якія характарызуюць асобасны фактар высокага суіцыдальнага патэнцыялу ў хворых на дэпрэсію. Вызначаны іх інфарматыўнасць і дыягнастычная значнасць. На аснове дадзеных характарыстык упершыню сфармавана навукова абгрунтаваная асобасная мадэль, якая дазваляе ацаніць псіхалагічную структуру высокай суіцыдальнай рызыкі ў дэпрэсіўных хворых.
Упершыню распрацаваны метад прагназавання рызыкі суіцыду ў хворых на дэпрэсіўныя расстройствы, зыходзячы з наяўнасці спецыфічных асобасных асаблівасцей, асацыяваных з высокім суіцыдальным патэнцыялам.
У структуры Мінесоцкага мнагафазнага апытальніка распрацавана новая дыягнастычна эфектыўная шкала ацэнкі суіцыдальнай рызыкі пры дэпрэсіі, якая дазваляе дакладна праводзіць дыягностыку суіцыдальнай актыўнасці пры дадзеным відзе псіхапаталогіі.
Рэкамендацыі па выкарыстанні: атрыманыя вынікі рэкамендуецца выкарыстоўваць у клініцы для дыягностыкі суіцыдальнай рызыкі пры дэпрэсіі і пры планаванні мэт псіхатэрапеўтычнага ўмяшальніцтва, накіраванага на зніжэнне суіцыдальнага патэнцыялу ў хворых на дэпрэсіўныя расстройствы.
Галіна прымянення: псіхіятрыя, псіхатэрапія, клінічная псіхалогія.
РЕЗЮМЕ Бузук Светлана Алексеевна Прогнозирование и оценка суицидального риска у больных депрессивными расстройствами Ключевые слова: депрессивные расстройства, суицидальный риск, спе цифические личностные особенности, диагностика суицидального риска, шкала оценки, прогностическая модель.
Цель исследования: сформировать прогностическую модель личностных особенностей, связанных с высоким суицидальным потенциалом у депрессив ных пациентов, и разработать шкалу оценки суицидального риска при депрес сии.
Методы исследования: клинико-психологические, психодиагностиче ские и статистические методы.
Полученные результаты. Детально изучены специфические личностные особенности, характеризующие личностный фактор высокого суицидального потенциала у больных депрессией. Определены их информативность и диагно стическая значимость. На основе данных характеристик впервые сформирована научно обоснованная личностная модель, позволяющая оценить психологиче скую структуру высокого суицидального риска у депрессивных пациентов.
Впервые разработан метод прогнозирования риска суицида у больных депрес сивными расстройствами, исходя из наличия специфических личностных осо бенностей, ассоциированных с высоким суицидальным потенциалом.
В структуре Миннесотского многофазного личностного опросника раз работана новая диагностически эффективная шкала оценки суицидального рис ка при депрессии, позволяющая достоверно проводить диагностику суицидаль ной активности при данном виде психопатологии.
Рекомендации по использованию: полученные результаты рекоменду ется использовать в клинике для диагностики суицидального риска при депрес сии и при планировании целей психотерапевтического вмешательства, направ ленного на снижение суицидального потенциала у больных депрессивными расстройствами.
Область применения: психиатрия, психотерапия, клиническая психоло гия.
SUMMARY Buzuk Sviatlana Forecasting and rating suicide risks among people suffering from depressive frustration Keywords: depressive frustration, suicide risk, specific personality characteristics, suicide risk diagnostics, rating scale, prognostic model.
Research objective: to formulate a prognostic model of personality characteristics connected with a high suicide potential for depressive patients and develop a scale for rating suicide risks among those suffering from depression.
Research methods: clinical and psychological, psychognostic and statistics methods.
Novelty of acquired results. A careful study of specific personal features characterizing the personal factor of high suicide potential among depressive patients was carried through. Their self-descriptiveness and diagnostic importance were defined. For the first time a scientifically grounded personal model has been developed on the basis of these characteristics, which allows to evaluate the psychological structure of high suicide risk among depressive patients. A new method of forecasting suicide risks among those suffering from depressive frustration was developed, it is based on the presence of specific personal characteristics associated with high suicide potential.
Within the structure of the Minnesota multiphase personal questionnaire a new efficient suicide risk rating scale was developed, allowing to carry out authentic diagnostics of suicide activity at the given kind of psychopathology.
Recommendations for further application: the results received can be recommended for use in clinics for diagnosing suicide risks among depressive patients and when planning the objectives of psychotherapeutic intervention meant to decrease suicide potential of patients suffering from depressive frustration.
Fields of application: psychiatry, psychotherapy, clinical psychology.
Научное издание Бузук Светлана Алексеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВА МИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 19.00.04 – медицинская психология Подписано в печать 17.03.2011. Формат 60х84/8. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Ризография.
Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 80 экз. Заказ 42.
Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, г. Гродно.