Дифференциальная психодиагностика основных вариантов органического расстройства личности при военно-врачебной экспертизе подростков

На правах рукописи

РЯЗАНОВА Анна Юрьевна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ПРИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПОДРОСТКОВ 19.00.04 — «Медицинская психология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

г. Санкт-Петербург – 2009 2

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Южно Уральского государственного университета.

Научный руководитель — кандидат медицинских наук, доцент Беребин Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты — доктор психологических наук, профессор Мамайчук Ирина Ивановна;

кандидат психологических наук, доцент Исаева Елена Рудольфовна.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

Защита диссертации состоится «_» 2010 года в часов на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских дис сертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адре су: 199034, г. Санкт-Петербург, наб. Макарова д.6, ауд. 227, факультет пси хологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького по адресу Университетская наб., 7/9.

Автореферат разослан «»2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор психологических наук, профессор В.Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным отечественных и зарубежных авто ров, за последние 10 лет отмечается более чем двукратный рост заболеваемо сти нервно-психическими расстройствами среди детей и подростков [Дмит риева Т.Б., 1997;

Корсунский А.А., 2001;

Макушкин Е.В. с соавт., 2007;

Adams R.D., 1997;

Delong G.R., 1997]. Основной причиной этого большинство исследователей считают, в том числе и высокую частоту рождения детей не зрелых, с патологией центральной нервной системы [Лебединская К.С. с со авт., 1988;

Ковалев В.В., 1995;

Вельтишев Ю.Е., Балоева Л.С., 1997;

Coombs R.H., 1985;

Esser G., Schmidt M.H., 1987;

Earis F., 1994 и др.]. Анализ статистических данных о заболеваемости детского населения показывает, что в последние годы в структуре психической патологии у подростков первое место занимают последствия органического поражения ЦНС [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980;

Буторина Н.Е., 1984;

Лазарева И.И., 2004;

Lenn N., 1987;

Broe G.A., Tate R.L., 1999;

Middleton J.A., 2001, 2002].

Принято считать, что клинически проявляющиеся формы резидуально органической патологии мозга могут стать основой для патологического фор мирования личности [Сухарева Г.Е., 1959;

Ковалев В.В., 1969, 1979;

Иса ев Д.Н., 1982;

Личко А.Е., Попов Ю.В., 1987;

Гурьева В.А, 1999;

Ван дыш В.В., 2006;

Roberts R.E., Attkisson C.C., Rosenblatt A., 1998;

Teasdale T.W., Endberg A.W., 2003]. Однако, несмотря на многолетние исследования пробле мы, вопросы диагностики и терапии психопатических изменений церебраль но-органического генеза, трактуемые в МКБ-10 как органическое расстрой ство личности (F 07.0), продолжают оставаться в отечественной детской и подростковой психиатрии предметом дискуссий.

Проведенный анализ публикаций по проблеме показывает, что исследова ние этого вида личностной аномалии и е типологии сопровождается некото рыми проблемами теоретического и практического клинического характера. В отечественной литературе подчеркивается наличие методических трудностей дифференциальной и психологической диагностики органического расстрой ства личности [Шостакович Б.В., 1988;

Вандыш В.В., 2006;

Пивень Б.Н., Ше реметьева И.И., 2008].

В этой связи проблему патопсихологической дифференциальной диагно стики церебральной резидуальной органической патологии личностного уровня следует считать актуальной. Эта актуальность обусловлена распро страненностью девиантного и делинквентного поведения среди таких детей и подростков, ограничением их образовательного и профессионально-трудового потенциала, существенной социальной дезадаптацией проявляющейся, в том числе, ограниченной годностью к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации [Иовчук Н.М. с соавт., 2003;

Дмитриева Т.Б., 2006;

Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Eisenberg H.M., 1995 и др.].

Органическая природа таких личностных аномалий диктует необходимость обоснованного и своевременного отграничения личностных расстройств ор ганического генеза как от классических вариантов психопатий, так и от дру гих форм экзогенно-органических расстройств. Кроме того, сама группа пси хопатических расстройств церебрально-органического генеза неоднородна и представлена несколькими вариантами психической патологии, тоже тре бующими дифференциации. Выявление особенностей клинико психологической картины органического расстройства личности позволяет обоснованно решать экспертные задачи. Наиболее часто эта проблема возни кает при военно-врачебной экспертизе. Экспертные решения выносятся в со ответствии с «Расписанием психических болезней», в котором годность к во енной службе дифференцированно определяется и в зависимости от формы психического расстройства, и в зависимости от степени выраженности психи ческих нарушений. В экспертном плане требуется установить однозначное соответствие психических нарушений при органическом расстройстве лично сти (ОРЛ) с конкретной категорией годности к военной службе.

Описанные выше актуальность проблемы, дискуссионность и малоизучен ность отдельных положений теории и практики изучения ОРЛ в целом, и раз личных его вариантов, в частности, свидетельствуют о целесообразности про ведения исследования, ориентированного на потребности клинической прак тики и на решение задач военно-врачебной экспертизы.

Цель исследования: на основе многомерного анализа теоретических и эм пирических данных определить информативные клинико- и эксперименталь но-психологические характеристики органического расстройства личности у подростков и разработать алгоритм табличной диагностики основных его ва риантов, обеспечивающий обоснованное решение задач дифференциальной психодиагностики при военно-врачебной экспертизе.

Объектом исследования является патопсихологическая и нейропсихоло гическая симптоматика и семиотика органического патопсихологического симптомокомплекса при органическом расстройстве личности у подростков.

Предметом исследования — клинико-психологическая феноменология и экспериментально-психологические корреляты нарушений психической дея тельности при органическом расстройстве личности, психодиагностические маркеры ОРЛ и алгоритмы дифференциальной диагностики основных его ва риантов, проводимой в связи с задачами военной экспертизы подростков.

Гипотеза исследования:

Псевдопсихопатический и псевдоолигофренический варианты органиче ского расстройства личности у подростков проявляются при клинико- и экспе риментально-психологическом исследовании различающимися между собой нарушениями психической деятельности, качественные и количественные особенности которых могут являться обоснованием для разработки объекти визированных методов дифференциальной диагностики этих форм в целях во енно-врачебной экспертизы.

В исследовании необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить теоретико-методологические основы диагностики и содержа тельной квалификации органического расстройства личности у подростков в контексте задач клинического, психодиагностического и экспертного иссле дований.

2. Для многомерного качественного и количественного эксперименталь но-психологического исследования подростков с ОРЛ сформировать теоре тически обоснованную батарею методик (психодиагностическую систему), учитывающую влияние факторов онтогенеза и этиопатогенеза органических психических расстройств на особенности клинико-психологического статуса пациентов.

3. Изучить особенности клинико-психологического статуса подростков с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ (фено менологию вариантов ОРЛ) для сравнительного их анализа и для валидизаци ии разрабатываемого алгоритма дифференциальной диагностики.

4. Разработать алгоритм эмпирического исследования при различных ва риантах ОРЛ у подростков, учитывающий патопсихологическую картину на рушений психической деятельности при данной нозологии.

5. Получить массив экспертных оценок симптомов органического рас стройства личности и разработать на его основе многомерные клинико психологические описания основных вариантов ОРЛ, сформулированные в терминах диагностических критериев МКБ-10. На основе этих описаний сформировать алгоритм табличной диагностики ОРЛ и его вариантов, опи рающийся на оригинальную систему математико-статистической обработки экспертных оценок.

6. В целях «обучения» создаваемой модели дифференциальной диагности ки ОРЛ использовать результаты многомерного клинико- и экспериментально психологического исследования испытуемых и провести анализ его результа тов в соответствии с алгоритмом предлагаемого табличного метода. Выделить наиболее информативные психодиагностические «мишени» ОРЛ, позволяю щие сформулировать критерии дифференциальной диагностики вариантов это го психического расстройства в целях военно-врачебной экспертизы.

Методологические и теоретические основы исследования:

1. Системный подход и концепция методологического единства биологи ческого и психосоциального в формировании психической патологии чело века [Мясищев В.Н. (1960), Ломов Б.Ф. (1975, 1977), Кабанов М.М. (1983, 1985), Нуллер Ю.Л. (1992), Вассерман Л.И. с соавт. (1994, 1997, 2000), Ананьев Б.Г. (1996, 2001)].

2. Концептуальные основы отечественной патопсихологии [Зейгарник Б.В., (1962)] и нейропсихологии [Лурия А.Р. (1969), Хомская Е.Д. (1987), Вассер ман Л.И. (1997)], их развитие применительно к задачам патопсихологического и нейропсихологического экспериментального исследования [Зейгарник Б.В.

(1976), Блейхер В.М. (1986), Рубинштейн С.Я. (1970), Щелкова О.Ю. (2004), Лурия А.Р. (1969), Хомская Е.Д (1987), Вассерман Л.И. с соавт., (1997), Глоз ман Ж.М. (1999)], к прикладным задачам психиатрии и смежных областей [По ляков Ю.Ф. (1977), Ениколопов С.Н. (1998)], и задачам психологической экс пертизы, в частности [Кудрявцев И.А. (1996), Антонян Ю.М. с соавт., (1991), Мамайчук И.И. (2002), Сафуанов Ф.С. (1998, 2006)].

3. Теоретические посылки экспериментальной психосемантики [Артемье ва Е.Ю. (1980), Шмелев А.Г. (1999), Петренко В.Ф. (1991)] и их развитие для целей экспериментально-психологического исследования в клинике [Эт кинд А.М. (1979), Гнездилов А.В. (1995);

Тхостов А.Ш. (2000)], в том числе по средством использования методов инженерии знаний [Щелкова О.Ю., Червин ская К.Р., (2003)] и методов реконструкции семантических пространств экс пертных оценок, основанных на результатах обработки экспертных оценок по определенным математическим алгоритмам и содержательной интерпретации выделяемых на их основании структур (факторов) [Шмелев А.Г. и др. (1996)] и их табличного представления для целей дифференциальной диагностики пси хических расстройств [Кудрявцев И.А (1989), Личко А.Е. (1989)].

4. Современные положения медицинской психодиагностики [Вассер ман Л.И., Щелкова О.Ю. (2002)] в части использования нестандартизованных пато- и нейропсихологических методик, включая применение таблиц-шкал для оценки степени выраженности нарушений психических функций [Вассер ман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. (1997), Глозман Ж. М. (1999)].

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Новым является обобщенное представление описанной в литературе клинико психопатологической и экспериментально-психологической картины ОРЛ.

Впервые получили свое объяснение особенности структурно-функциональных соотношений при сочетании органического патопсихологического синдрома с олигофреническим и личностно-дисгармоничным синдромами. Впервые были получены структурированные теоретические описания вариантов ОРЛ в кли нико-психологических терминах, основанные на изучении экспертных оценок этого расстройства клиническими специалистами. Такие описания позволили сформировать дополнительное теоретическое знание о феномене «органиче ское расстройство личности», содержательно описать структуру и наполнение симптомов и синдромов ОРЛ в патопсихологических терминах и формулиров ках результатов исследования по экспериментально-психологическим методи кам. Впервые разработана и апробирована технология диагностики психиче ского статуса при ОРЛ, опирающаяся на стандартную процедуру пато- и ней ропсихологического исследования с оригинальной системой квантификации результатов. Впервые предложена технология создания табличного метода ди агностики на основе математического анализа экспертных оценок, представ лен прошедший клиническую валидизацию алгоритм табличной диагностики основных вариантов ОРЛ.

Практическая значимость исследования. Получены информативные психодиагностические данные об особенностях познавательной деятельности и клинико-психологическом статусе призывников с ОРЛ, позволяющие про водить обоснованную дифференциальную диагностику основных вариантов этого расстройства у подростков с учетом требований военно-врачебной экс пертизы. Разработана и обоснована экспертная валидность оригинальной системы перевода качественных данных экспериментально психологического исследования в количественно выраженные показатели, обеспечивающая единые основания для оценки патологии. Предлагаемая психодиагностическая система и ее компьютерная версия уменьшает трудо емкость и алгоритмизирует работу патопсихолога при военно-врачебной экс пертизе. Созданный оригинальный алгоритм дифференциальной диагностики основных вариантов ОРЛ (включая его табличную форму) позволяет стати стически обоснованно решать экспертную задачу и задачу классификации каждого нового случая.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационно го исследования докладывались и обсуждались на Международной научно практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиат рии» (Томск, 26-27 мая 2004 г.);

на научно-практической конференции «Со временные проблемы резидуально-органических нервно-психических рас стройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 11 ноября 2004 г.);

на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в XXI веке» (Челя бинск, 2005 г.);

на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патопсихологической и нейропсихологической диагностики» (Челябинск, декабря 2007 г.);

на Всероссийской конференции «Современная психодиаг ностика в изменяющейся России» (Челябинск, 10–11 сентября, 2008);

совме стном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского госу дарственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицин ской психологии Уральской государственной медицинской академии допол нительного образования (Челябинск, 2007 г.).

Положения, выносимые на защиту 1. Получили подтверждение данные о наличии у подростков с ОРЛ патог номоничных для органического патопсихологического синдрома модально неспецифических нарушений всех видов памяти, внимания, гнозиса, праксиса, счета, письма, речи, умственной работоспособности и общей нейродинамики.

В то же время установленные достоверные различия в познавательной дея тельности, эмоциональном реагировании и поведении у пациентов с псевдо психопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ доказательно объясняются включенностью личностно-дисгармоничного и олигофрениче ского патопсихологического радикала в структуру органического синдрома.

2. Решение задачи исследования подростков с ОРЛ в целях военной экс пертизы с помощью нестандартизованных методик экспериментально психологической диагностики вызывает необходимость упорядоченного (квантифицированного, ранжированного) представления полученных данных.

Эти данные должны отражать, с одной стороны, качественно-количественные показатели конкретных психодиагностических методик, с другой стороны, уровни нарушений отдельных психических процессов и психической деятель ности в целом, и, с третьей стороны, соотноситься с дифференцированными требованиями к годности к службе в Вооруженных Силах.

3. Сложная иерархия патопсихологического синдрома при псевдопсихопа тическом и псевдоолигофреническом вариантах ОРЛ проявляется различными вариантами соотношений «ядерного» органического синдрома с «периферий ными» личностно-аномальным и олигофреническим. Эти соотношения нахо дят свое адекватное отражение в психосемантических репрезентациях пред ставлений психиатров и психологов об этом нарушении. Многомерные моде ли ОРЛ, созданные на основе математико-статистической обработки этих представлений, могут рассматриваться в качестве описаний и «внешних» кри териев дифференциальной диагностики. Наполнение этих моделей в виде кон кретных патопсихологических синдромов и симптомов является информатив ной основой табличного метода такой диагностики.

4. Использование методов экспертного оценивания клинико психологических нарушений и методов математической обработки эксперт ных оценок позволяет получить объективизированные структурно синдромологические модели психических заболеваний. Статистические ха рактеристики таких моделей позволяют осуществить табличную диагностику (включая дифференциальную диагностику) таких нарушений на основании математически обоснованных алгоритмов. Психологическая диагностика с помощью такого рода методов, моделей и алгоритмов позволяет обосновать вынесенных диагноз и экспертное решение. Результаты проверки разрабо танной в настоящем исследования модели ОРЛ и ее табличного варианта дифференциальной диагностики свидетельствуют о ее высокой валидности по внешнему критерию – психиатрическому диагнозу, представленной 89,2% совпадений результатов табличной дифференциальной диагностики с экспертным решением.

5. В современных условиях решение вопросов психологической диагности ки психических нарушений при вынесении психиатрического диагноза, диф ференциальной диагностике и экспертизе требует разработки междисципли нарных научно-методических оснований для создания новых подходов, мето дов и алгоритмов психодиагностики, обеспечивающих достоверность, надеж ность и валидность патопсихологической диагностики в клинике.

Структура и объм диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, вы водов и заключения, списка использованной литературы и 2 приложений, представленных на 191 странице машинописного текста. Иллюстративный ма териал представлен в 35 таблицах и 3 рисунках. Список литературы содержит 355 источников (отечественных 296, зарубежных 59).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается теоретическая и практическая актуальность темы исследования, обозначаются объект и предмет исследования, опреде ляются цели и задачи, формулируется рабочая гипотеза, раскрываются науч ная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулиру ются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Проблема органического расстройства личности в оте чественной и зарубежной литературе» обосновывается вывод о недостаточ ной разработанности в современной психиатрии и медицинской психологии проблемы органических психических расстройств и органического расстрой ства личности, в частности.

Группа экзогенно-органических расстройств является одной из наиболее спорных клинико-диагностических категорий. Анализ 356 отечественных и зарубежных монографических и тематических работ по проблеме органиче ских поражений головного мозга приводит к выводам, во-первых, о наличии на современном этапе определенного кризиса самого понятия «органически обусловленное психическое расстройство»;

во-вторых, об отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев для разграничения всех орга нических нарушений;

в третьих, о мультифакторности условий возникнове ния органических расстройств психики. Как следствие, неразрешенность этих вопросов негативно отражается на патопсихологической и психопатоло гической квалификации этих нарушений.

Описаны результаты анализа современных представлений об ОРЛ, свиде тельствующие об отсутствии единого взгляда на клинику, динамику, прогно стические и дифференциальные критерии этого психического расстройства.

Подчеркивается, что центральное место в этиопатогенезе ОРЛ занимает воз растной фактор, при этом возрастная фаза может явиться одним из внутрен них условий, способствующих возникновению психического заболевания.

Показано, что проблема церебрально-органической патологии у подростков достаточно подробно представлена в работах Г.Е. Сухаревой (1965), В.В. Ковалева (1995), B.A. Гурьевой (2001), Д.Н. Исаева (1982), А.Е. Личко (1985), В.В. Вандыша-Бубко (1991 – 2006), Н.Е. Буториной (1999).

Вариативность точек зрения на понимание клинических критериев ОРЛ в публикациях проявляется нечеткостью описания малодифференцированной и малоинформативной симптоматики, что вызывает очевидные сложности для обоснованной дифференциации ОРЛ [Вандыш В.В., 2004 – 2008;

Лазаре ва И.И., 2008;

Hughes C., 1989;

Levin H., Chapman S., 2000].

В литературе отмечается, что симптоматика некоторых психических на рушений при ОРЛ имеет сходство с клиникой эмоционально-личностных на рушений, что позволяет предполагать наличие единых психологических ме ханизмов формирования аномально-личностного патопсихологического син дрома при формировании выделенного в МКБ-10 псевдопсихопатического варианта ОРЛ. Этот вывод согласуется с базовыми положениями современ ной патопсихологической диагностики при различных видах экспертиз [Куд рявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1989].

Глава завершается обоснованием положения о том, что правильная органи зация экспериментально-психологического исследования органических рас стройств, прицельное определение психодиагностических «мишеней» с по следующим качественным анализом полученных результатов, их интерпрета цией и оценкой должны опираться на материалы сравнительного анализа экс пертных клинических, клинико- и экспериментально-психологических данных в соотнесении с критериями МКБ-10 и критериями «Расписания психических болезней», применяемых при военно-врачебной экспертизе (ВВЭ).

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведены мето долого-методические основания проведенного нами комплексного клинико и экспериментально-психологического исследования ОРЛ в связи с задачами дифференциальной психодиагностики и экспертного оценивания. В частно сти, при военно-врачебной экспертизе необходимость квантифицированного представления результатов исследования обусловлена требованием соотно сить степень нарушения психических функций с пунктами Расписания бо лезней и категорией годности к военной службе.

Исходя из основных теоретических и методологических принципов, а также цели и задач настоящей работы, была выбрана е общая методология — сравнительное комплексное и многомерное клинико-психологическое ис следование.

В качестве инструментария исследования использовался комплекс клиниче ских, объективно-инструментальных и экспериментально-психологических ме тодик: клинико-анамнестический, клинический (исследование врачом психиатром и врачом-невропатологом), нейрофизиологический (ЭЭГ, ЭхоЭГ), клинико-психологический (беседа, наблюдение), экспериментально психологический (патопсихологическое и нейропсихологическое исследова ние), экспертный метод, методы математико-статистической обработки данных.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось по психодиагностическим методикам и пробам, относящимся к классу нестан дартизованных патопсихологических и нейропсихологических методик ме дицинской психодиагностики (по классификации Л.И. Вассермана и О.Ю. Щелковой (2004)), составленных в единую батарею в соответствии с принципами, приведенными в основополагающих пособиях по организации экспериментально-психологического исследования [Зейгарник Б.В, 1982;

Ру бинштейн С.Я., 1998;

Хомская Е.Д., 1987;

Вассерман Л.И., 1997].

Исследование проводилось по традиционным «мишеням» пато- и нейроп сихологической диагностики: изучались характеристики мнестических функций, внимания и умственной работоспособности, письма, счета, речи и ее понимания, праксиса, гнозиса и нейродинамического компонента психи ческой деятельности в целом.

Квалификация изучаемой психической патологии как расстройства лич ности, цели и задачи настоящей работы продиктовали необходимость иссле дования качественных показателей психической деятельности и проявлений личностных особенностей испытуемых: эмоциональной неустойчивости, критичности к собственной личности и интеллектуальной деятельности, по вышенной агрессивности и раздражительности, склонности к импульсивно сти, особенностей уровня притязаний.

Вместе с тем, отмеченная выше специфика исследования потребовала вне сения определенных изменений в традиционную практику применения мето дик. Так, в целях обеспечения согласованности и «перекрестности» психоди агностических данных были разработаны алгоритм соотнесения исследуемых функций с диагностическим потенциалом каждой методики и система, рас крывающая правила проведения исследования, правила качественной и коли чественной оценки и интерпретации результатов каждой методики.

Органический генез расстройства, относительно короткий (по сравнению со взрослыми) период после экзацербации, психологическая специфика пу бертатного периода с высокими компенсаторными возможностями подростко вой психики, экспертная направленность исследования объясняют включение в батарею сенсибилизированных нейропсихологических проб, позволяющих дать более точную и детальную квалификацию начальных или слабовыражен ных проявлений психических нарушений органической природы. Особенно стью проведенного исследования являлась ориентированность нейропсихоло гической диагностики на поиск «симптоматической мишени», а не на выявле ние собственно нейропсихологического синдрома, что соответствует принци пам «гибкого» подхода, развивающегося в современной отечественной и зару бежной нейропсихологии [Вассерман Л. И. с соавт., 2003, 2006, 2007]. При этом нейропсихологические методы обнаруживают бльшую информатив ность, прикладную ориентированность и экономичность по сравнению с инст рументальными (методы компьютерной нейровизуализации, ЭЭГ, ЭхоЭГ).

Таким образом, использование комбинации пато- и нейропсихологиче ских методик является адекватным поставленной цели и задачам настоящего исследования, позволяет решить актуальные проблемы дифференциальной диагностики и экспертной оценки ОРЛ. При этом количество методик в «ба тарее» может оказаться достаточно большим (по принципу «избыточной дос таточности»), поскольку имеющийся дефицит теоретически обоснованных рекомендаций по подбору методик для исследований подобного рода не по зволяет априорно ограничить их выбор. В этом случае представляется обос нованным системный анализ и сопоставление результатов пато- и нейропси хологического исследования, соотнесение экспериментально психологической картины при ОРЛ лиц молодого возраста с принципами и критериями дифференциальной диагностики и экспертной практики.

Специфика военно-врачебной экспертизы проявляется, в частности, наблю даемыми в практике ВВЭ различиями в истолковании полученных клинических и экспериментальных данных экспертами и медицинскими психологами. Это потребовало отдельного психологического изучения представлений психиатров и психологов об ОРЛ с помощью методов экспериментальной психосемантики и инженерии знаний, применяемых в современной медицинской психодиагно стике [Вассерман Л. И., Щелкова О.Ю, Червинская К.Р., 2003]. Проводилось специальным образом организованное изучение экспертных оценок симптома тики ОРЛ и критериев его диагностики. Результатом этого фрагмента исследо вания явилось создание методически и статистически обоснованных многомер ных клинико-психологических описаний ОРЛ и его вариантов — псевдооли гофренического (ОРЛПол) и псевдопсихопатического (ОРЛПпс).

Кроме того, такие экспертные модели являлись основанием для разрабо танного нами табличного метода дифференциальной диагностики ОРЛПпс и ОРЛПол и своеобразным «внешним критерием» для оценки и систематизации полученных квантифицированных данных клинико- и экспериментально психологического исследования. Результаты обследования 148 испытуемых, адекватно переведенные в квантифицированные оценки степени выраженно сти психических нарушений, после преобразования их по определенному ал горитму представлены в специальной таблице. Показано, что табличный ме тод дифференциальной диагностики ОРЛ позволяет достоверно либо высо ковероятностно верифицировать тот или иной вариант расстройства.

Исследование проводилось на базе лаборатории клинической психологии Челябинской областной клинической специализированной психоневрологи ческой больницы № 1 (ЧОКСПНБ № 1). В исследовании принимали участие 148 испытуемых мужского пола (средний возраст 17,6±1,2), направленных военно-врачебной комиссией на обследование с диагнозом «Органическое расстройство личности» (F 07.0).

Выборка испытуемых была разбита на две экспериментальных группы на основании наличия вынесенного врачами-психиатрами диагноза одного из вариантов ОРЛ. В первую группу включены 82 подростка (56 % выборки) с поведенческими расстройствами резидуально-органического генеза («орга ническая псевдопсихопатическая личность», ОРЛПпс), во вторую группу — пациентов с когнитивными расстройствами («органическая псевдоолигофре ническая личность», ОРЛПол).

Дополнительным критерием обоснованности отнесения пациентов в груп пы являлись результаты исследования уровня интеллекта с помощью мето дики Д. Векслера (WAIS). В группу ОРЛПпс включались испытуемые с оцен кой интеллекта выше 80 IQ баллов, в группу ОРЛПол. — испытуемые с пока зателями IQ ниже 80.

Психодиагностическое исследование у всех подэкспертных проводились однократно (за 1 встречу);

время каждой встречи длилось от 1,5 до 2 часов.

Полученные количественные результаты экспериментально психологического исследования были обработаны с помощью статистиче ских методов (пакет прикладных программ Statistica ver. 6.0). Рассчитыва лись все описательные статистики выборки и значения t-критерия Стьюден та. Оценка полученных показателей осуществлялась в соответствии с приня тыми в психологическом исследовании принципами и критериями [Сидорен ко Е.В., 2002]. Анализ результатов проводился как по всей группе исследуе мых больных с ОРЛ в целом, так и в каждой подгруппе (ОРЛПпс и ОРЛПол).

В третьей главе «Результаты исследования» представлены результаты экспериментально-психологического исследования.

В целом проведенное исследование познавательных процессов представи ло достаточно большой объем экспериментального материала с многомер ным характером данных. Формат автореферата не позволяет привести все статистические показатели обследования испытуемых по всем 23 пато- и нейропсихологическим методикам, подробно представленные в диссертации.

Однако анализ этого материала позволяет сделать некоторые обобщения, об суждение которых представлено в главе 5.

У пациентов с ОРЛ выявлено снижение функций внимания, проявляю щееся трудностями распределения, переключения, снижении избирательно сти и устойчивости внимания. У пациентов с ОРЛПпс более выражены (при показателях р на уровне не ниже p0,05) трудности концентрации и устой чивости внимания, а у пациентов с ОРЛПол отмечается более существенное снижение объема внимания и трудности распределения.

Мнестические процессы пациентов с ОРЛ характеризуются снижением объема оперативной памяти и продуктивности запоминания. Отмечено повы шенное тормозящее влияние гомогенной и, в меньшей степени, гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции. Уста новлено, что при воспроизведении испытуемые допускали 4 типа ошибок (по теря элемента, конфабуляции, контаминации, нарушение порядка воспроизве дения слов). Отмечается более выраженные нарушения мнестических процес сов у пациентов с ОРЛПол, на что указывают статистически достоверные отли чия (р=0,0002) по всем параметрам при выполнении методик «10 слов», «Пары слов», запоминание в условиях двойной интерференции.

При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ выявлены слабо вы раженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами промежуточно го результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импульсивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета. При этом указанные нарушения счета более характерны для пациентов с ОРЛПол — они хуже справлялись с выполнением счетных операций из-за забывания проме жуточного результата и нарушений при формировании программы деятельно сти, у них чаще фиксировалась дезавтоматизированность счета (p=0,0002). У испытуемых с ОРЛПпс чаще (p=0,001) отмечались нарушения счета — импульсивность и неудерживание смыслового ряда задачи.

Особенности спонтанной речи у испытуемых с ОРЛ характеризуются ма лым словарным запасом, обеднением речи с редкими проявлениями аграмма тизма, персеверациями, единичными поисками слов, снижением речевой ак тивности, снижением способности к пониманию логико-грамматических от ношений, наличием тенденции к спонтанности и обстоятельности речи. У па циентов с ОРЛПол отмечено достоверно более существенное снижение речевой активности и объема словарного запаса (p=0,001), способности к пониманию логико-грамматических конструкций (p=0,009) в виде нарушения квазипро странственных отношений, сохранности одновременного «симультанного» анализа и синтеза, нарушенной способности одновременно представить не сколько событий и их отношение друг к другу. У испытуемых с ОРЛПпс чаще (p=0,001) отмечались импульсивность и спонтанность речи.

При исследовании письма у пациентов с ОРЛ выявляются слабо выражен ные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв, при этом перечис ленные нарушения более выражены у пациентов с ОРЛПол (р=0,0001).

При исследовании динамического праксиса у испытуемых с ОРЛ выявлены слабовыраженные нарушения — двигательная аспонтанность в виде замедле ния вхождения в задание, неполное сжимание и распрямление ладони, напря женность и замедленность двуручных движений, поэлементное выполнение с переходом к плавному, появление стереотипии и «полуперсеверации». При этом более существенное (p0,03) нарушение динамического праксиса наблю далось у пациентов с ОРЛПол. При выполнении графической пробы у испы туемых с ОРЛ отмечаются слабо выраженные нарушения зрительно-моторной координации в виде макрографии и расподобления элементов, наклона верти кальных элементов, упрощения либо расширения программы. Нарушения ди намического праксиса при выполнении этой пробы были более существенно выражены у пациентов с ОРЛПпс (p=0,008).

Конструктивный праксис у пациентов с ОРЛ характеризуются структур ными нарушениями в виде трудностей программирования и контроля над про текающими умственными действиями, нарушениями пространственной орга низации действий, трудностями симультанной переработки зрительно пространственной информации. При этом у пациентов с ОРЛПол оптико пространственные нарушения отмечались достоверно чаще (p=0,000002).

Кроме того, при ОРЛ выявляются нарушения оптико-пространственного гнозиса в виде «приблизительности» в ответах, ошибках по типу зеркально сти, отмечаемые на фоне импульсивности реакций при ответах.

У большинства испытуемых с ОРЛ в целом (64%) отмечается неадекват ный уровень притязаний (заниженный либо завышенный), а также колебания уровня притязаний (УП). При этом отмечено незначительное преобладание завышенного УП (48%) по сравнению с заниженным (42%) и его колебания ми (10%). У пациентов с ОРЛПпс отмечается более высокий УП (р=0,01), чем у пациентов с ОРЛПол. В целом неадекватность и колебания УП может указы вать на неустойчивость самооценки и снижение критичности пациентов к собственной личности и деятельности.

В процессе исследования нейродинамического компонента психической деятельности у испытуемых установлены колебания умственной работоспо собности, связанные с повышенной истощаемостью психических процессов.

Это проявляется неравномерными достижениям при решении многоактных задач, требующих одновременного учета и удержания нескольких признаков.

В исследовании выявлены преимущественно динамические нарушения высших психических функций в виде снижения темпа психических процес сов, их повышенной истощаемости, трудностей концентрации, устойчивости и переключения произвольного внимания, снижения объема непосредствен ного запоминания и продуктивности произвольных мнестических и мысли тельных процессов.

Установлены структурные (операциональные) нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за про текающими умственными действиями, трудностей симультанной переработ ки зрительно-пространственной информации при решении наглядно образных задач. Отмечаются также повышенное тормозящее влияние гомо генной и гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции, а также достаточно сложная структура ошибок при воспро изведении вербального материала.

В четвертой главе «Разработка табличного метода дифференциальной диагностики органического расстройства личности у подростков» приведены теоретико-методические основания для разработки табличного метода диаг ностики ОРЛ. Описана оригинальная авторская технология разработки мето да табличной дифференциальной диагностики, основанная на многомерной математико-статистической обработке массивов экспертных оценок и ре зультатов экспериментально-психологического исследования 148 испытуе мых с различными вариантами ОРЛ.

Задачи разработки алгоритма табличной диагностики ОРЛ соответство вали задачам, сформулированным И.А. Кудрявцевым (1982) для такого рода исследований:

1) установление системообразующих признаков патопсихологических синдромов посредством математической обработки данных о составляющих их патопсихологических феноменах и факторах, определяющих содержание этих синдромов;

2) определение диагностической информативности (весов) отдельных патопсихологических феноменов, построение диагностических таблиц и ал горитмов оценки результатов экспериментально-психологического исследо вания.

Решение этих задач в настоящем исследовании имело некоторые осо бенности.

Решение первой задачи потребовало отбора всех доступных, необходи мых и достаточных для клинической и психологической диагностики симпто мов ОРЛ и его вариантов. В практике экспертизы часто встречается рассогла сование позиций врачей-психиатров и медицинских психологов в оценке по лученных результатов. Это рассогласование объективно объясняется разли чиями в приоритетности оценок симптоматики: акцент на психопатологиче ской (для врачей-психиатров) и пато- и нейропсихологической (для психоло гов) картине психических нарушений. По существу, речь идет о разных моде лях ОРЛ — «психиатрической» и «психологической», что противоречит тре бованию о необходимости формулирования экспертного решения в системе симптомов и критериев единой, «психолого-психиатрической» модели.

Вышеизложенное потребовало отдельного исследования системы пред ставлений психологов и психиатров о клинико-психологической картине ОРЛ, а также его вариантов — ОРЛПпс и ОРЛПол. Группу экспертов составили врачей-психиатров 20 психологов. Исследование проводилось в соответствии с методологией применения инженерии знаний в медицинской психодиагно стике [Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2002], в частности, посредством ори гинальной технологии «извлечения скрытых знаний» (hidden knowledge) в русле общей методологии Data Mining. Полученная база знаний подвергалась экспертному оцениванию этим же коллективом экспертов по специальной технологии [Шмелев А.Г., 2000]. Для обработки полученных экспертных оце нок применялись математико-статистические и факторно-аналитические ме тоды, реализованные в компьютерной программе «EXPANE-2» НПО «Гуман текс». В итоге получены многомерные модели ОРЛ и его вариантов, содержа тельно наполненные клинико-психологическими характеристиками этого пси хического расстройства. Эти модели рассматриваются как результат решения поставленной И.А. Кудрявцевым первой задачи.

Решение второй задачи (выделения симптомов, наиболее информатив ных для дифференциальной психодиагностики ОРЛ и его вариантов с после дующим их адекватным отображением в табличном виде) потребовало раз работки оригинального алгоритма табличной диагностики.

Используемая в настоящее время методология построения диагностиче ских таблиц [Кудрявцев И.А., 1982;

Головко С.И., 1992;

Журавлев И.И., 1991] была дополнена новой технологией. В ее основу положен классический прин цип патопсихологического исследования, сформулированный Б.В. Зейгарник, требующий изучения не столько перечня симптомов, сколько выявления струк туры этих нарушений с последующей оценкой нарушенных психологических факторов. В соответствии с этим результаты патопсихологического исследова ния представляются в виде качественной оценки (описании) выявленных нару шений психической деятельности различной интенсивности. Такие описания в практике фактически являются иерархическими перечнями патопсихологиче ских симптомов и синдромов («на первом месте…», «наиболее выражено…», «незначительно выражены…» и т.п.). В психометрическом плане такое пред ставление результатов исследования является примером перевода качественных данных в измерения по ранговой шкале. Такой вывод лежит в основе использо вания ранжирования как математико-статистической основы предлагаемой тех нологии создания таблиц для дифференциальной диагностики.

В первой фазе этого этапа исследования 40 экспертами оценивался пе речень из 39 клинико-психологических проявлений ОРЛ, выделенный на ос новании анализа научной литературы по проблеме и материалов совещаний с коллективом экспертов. Кроме того, экспертами оценивался перечень 7 кли нических синдромов ОРЛ (выделенных в соответствии с диагностическими критериями раздела F.07.0 МКБ-10) Интегральная экспертная оценка имела двумерную характеристику вида а*р: где а — «интенсивность выраженности симптома в клинической картине ОРЛ», р — «важность (вес, значимость, па тогномоничность) этого симптома для вынесения диагноза ОРЛ». Получен ные массивы экспертных оценок (оценка каждым из 40 экспертов каждого из 39 симптомов [7 синдромов — во втором случае] в виде а*р по 3-балльной шкале) были обработаны с помощью компьютерной программы «EXPANE 2» НПО «Гумантекс». Результатом обработки являлось получение итогового значения каждого симптома и синдрома и построение на этой основе их ие рархических списков. Для дальнейшей работы экспертов были отобраны наиболее информативных симптомов, определенных на основании примене ния критериев, рекомендованных для решения такого рода задач в психоло гии [Сидоренко Е.В., 2002].

На втором этапе исследования каждый из 19 симптомов был отнесен од ному из синдромов ОРЛ. По результатам анализа распределения частот отне сения экспертами симптома к тому или иному синдрому получена итоговая табличная модель, в которой каждый из 7 синдромов ОРЛ получил свое на полнение наиболее информативными клинико-психологическими симптомами (табл. 1). Кроме того, получены табличные модели ОРЛ Ппс и ОРЛПол, пред ставленные различными вариантами иерархий этих синдромов (табл. 2).

В соответствии с описанным выше алгоритмом были также получены мо дели ОРЛ, отражающие особенности экспертных оценок врачей-психиатров («психиатрическая» модель) и медицинских психологов («психологическая» модель).

Таблица Частота отнесения клинико-психологических симптомов к синдромам ОРЛ Критерии (синдромы) ОРЛ по МКБ- Клинико-психологические Частота(%) симптомы Импульсивность 92, Снижение работоспособности 72, 1. Сниженная способность поддержи Утомляемость 62, вать целенаправленную деятельность Истощаемость Неконтролируемость эмоций Нестабильность эмоций Вспышки гнева и агрессии 2. Эмоциональные изменения 72, Лабильность Эмоциональная неустойчивость 87, Излишняя подозрительность 57, 3. Расторможенность влечений без уче Поглощенность одной темой та последствий и социальных норм 52, Интеллектуальное снижение 4. Интеллектуальные возможности Снижение критики к собствен- 5. Нарушения поведения ной личности;

Трудности вербализации 6. Нарушения формирования суждений Колебания работоспособности Нарушения внимания;

7. Нарушения познавательной деятель ности Истощаемость деятельности;

Нарушения памяти 92, Анализ этих теоретических моделей показал, что в «психиатрической» модели находит отражение ориентация психиатров на оценку результатов клинико-анамнестического и психопатологического метода (преимуществен но — симптоматики аффективных и поведенческих нарушений), а в «психо логической» модели — ориентация на поиск и экспериментальное подтвер ждение проявлений органического патопсихологического синдрома и когни тивных нарушений.

Таблица Иерархия синдромов (критериев диагностики) в различных моделях ОРЛ Наименование синдрома по МКБ-10 Рейтинг в иерархической модели ОРЛ ОРЛппс ОРЛпол Нарушения познавательной деятельности I V I Эмоциональные изменения II I III Расторможенность влечений без учета последст III III V вий и социальных норм Интеллектуальные возможности IV VI II Нарушения поведения V II IV Сниженная способность поддерживать целена VI IV VII правленную деятельность Нарушения формирования суждений VII VII VI «Обучение» модели и разработка алгоритма дифференциальной диагно стики ОРЛПпс и ОРЛПол проводились путем перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования 148 подростков с диагно зом ОРЛ в балльные оценки. Перевод осуществлялся с помощью оригиналь ной таблицы, устанавливающей соответствие описания качественных данных их количественным эквивалентам (от «слабо выражено» — 1 балл до «резко выражено» — 3 балла). Полученные по каждому синдрому баллы суммиро вались и рассчитывались средние показатели каждого синдрома ОРЛ у каж дого испытуемого. В итоге все результаты обследования испытуемых были представлены в виде иерархии синдромов ОРЛ.

Диагностический алгоритм основан на сравнении иерархий синдромов ОРЛ у каждого испытуемого с иерархией этих синдромов в каждой из теоре тических моделей ОРЛПпс и ОРЛПол. Сравнение проводилось путем расчета значений метрики пространства Хемминга dij (расчет проводился по класси ческой формуле). Вычисленные таким методом значения пар метрик dij у ка ждого испытуемого явились основанием для отнесения испытуемых либо к группе ОРЛПпс, либо к группе ОРЛПол.

Клиническая дифференциация испытуемых экспериментальной выбор ки, проведенная на основании вынесенного диагноза (ОРЛПпс либо ОРЛПол) рассматривалась в качестве «внешнего критерия» надежности и валидности проводимой табличной диагностики. Из выборки были исключены 16 испы туемых (10,8% выборки), у которых обнаружены расхождения между оцен кой по «внешнему критерию» и результатами табличной диагностики. Даль нейшее «обучение» модели проводилось на выборках пациентов с ОРЛПпс (n=73) и ОРЛПол (n=59).

Для каждой группы описанным выше способом были рассчитаны значе ния первичных статистик вида di±. Эти показатели рассматривались в даль нейшем как индикаторы принадлежности к соответствующей группе («цен троиды» групп).

Для эмпирического подтверждения верности решения экспертной зада чи проводилось «обучение» алгоритма дифференциальной диагностики на материалах исследования испытуемых с подозрением на наличие ОРЛ («обу чение с учителем» — Дюк В.А., 1994;

Червинская К.Р., Щелкова О.Ю, 2002).

Разработана система решающих правил, позволяющая на основании оценки значений пар dij (близости-удаленности показателей испытуемого от значе ний центроидов групп) достоверно либо с высокой вероятностью решить за дачу табличной дифференциальной диагностики псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов ОРЛ.

Описанный алгоритм табличной диагностики позволяет, во-первых, адекватно преобразовать квантифицированные данные патопсихологическо го исследования по каждой методике в обобщенную математико статистическую картину нарушения. Во-вторых, в таблице отражены иерар хии нарушений психической деятельности (перечни синдромов ОРЛ при раз личных его вариантах). Это позволяет выявить наиболее и наименее выра женные патопсихологические симптомы, и, в конечном случае, иерархию этих симптомов (в случае обследования пациента с подозрением на ОРЛ).

Предложенные решающие правила позволяют установить наличие у каждого испытуемого того или иного варианта ОРЛ. В диссертации представлен при мер применения табличного метода на материале экспериментально психологического исследования конкретного испытуемого.

В целях оптимизации процедуры табличной дифференциальной диаг ностики и исключения трудоемких процессов при ее проведении была разра ботана компьютерная программа — экспертная система (ЭС) «ОРЛ дифференциатор», прошедшая апробацию в работе лаборатории клинической психологии ЧОКСПНБ №1.

В пятой главе «Обсуждение результатов» представлен анализ и интерпрета ция результатов клинико- и экспериментально-психологического исследования.

Обсуждение полученных результатов проводилось в терминах и понятиях, характерных преимущественно для патопсихологических исследований, либо категориях и определениях, используемых в нейропсихологии. При этом со хранялось понимание единого интегративного характера выявляемых нару шений и некоторой условности разделения на пато- и нейропсихологические корреляты.

Одной из задач исследования являлось системное исследование познава тельной деятельности пациентов с ОРЛ и ее нарушений. Результаты проведен ного исследования когнитивного функционирования у испытуемых с ОРЛ сви детельствуют, что у данной категории пациентов отмечается нарушение нейро динамического и операционального компонентов познавательной деятельности, проявляющиеся, в частности, различными вариантами расстройств внимания.

Основной характеристикой расстройств внимания у пациентов с ОРЛ явля ется его нарушение в целом по группе в виде трудностей распределения и пе реключения, снижения избирательности и устойчивости. При этом у пациентов с ОРЛПпс более выражены (р=0,002) нарушения концентрации внимания и его неустойчивость (p=0,003) У пациентов с ОРЛПол выявлено существенное (р=0,000) уменьшение объема внимания и трудности его распределения (р=0,0002), лучшая (p=0,003) способность к длительной монотонной деятельно сти, меньшее (p0,01) число импульсивных реакций.

Описываемый характер нарушений может быть соотнесен со спецификой функциональной организации I-го и III-го структурно-функциональных бло ков мозга (СФБ), возможной большей вовлеченностью и большим вкладом лобных структур в формирующуюся патологию в целом, и в процессы регу ляции психической деятельности, в частности. Полученная картина наруше ний внимания свидетельствует о наличии повреждения диэнцефальных структур либо отражает диффузный характер общемозговой патологии с во влеченностью в нее диэнцефальных областей.

Полученные нами данные об особенностях внимания и работоспособности пациентов с ОРЛ хорошо согласуются и объясняются ранее известными дан ными о нарушениях внимания, полученными как на различных моделях орга нических психических расстройств [Зейгарник Б.В., 1962;

Лурия А.Р., 1973;

Ев сеев Н.Ф. и др., 1978;

Кроткова О.А., 1982;

Блейхер В.М., 1996 и др.], так и при исследовании органического патопсихологического симптомокомплекса в це лом [Николаева В.В. с соавт., 1979;

Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1985;

Блейхер В.М., 1996 и др.]. При этом выявленные в нашем исследовании осо бенности нарушений внимания и работоспособности у пациентов с различными вариантами ОРЛ адекватно и в тоже время дифференцированно соотносятся с данными экспериментально-психологических исследований статуса лиц с ум ственной отсталостью [Певзнер М.С. 1963;

Хомская Е.Д., Мандрусова Э.С., 1970;

Осипова Н.С., 1977;

Исаев Д.Н., 2006 и др.] и психопатических личностей [Лебединская К.С., 1988;

Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О., 2006].

Мнестические процессы у пациентов с ОРЛ в целом характеризуются снижением объема непосредственного запоминания, нарушением кратковре менной памяти (p0,001), снижением продуктивности запоминания (p0,001). В процессе воспроизведения вербального материала выявляется сложная структура ошибок, связанных с разными факторами. Большую груп пу составляют ошибки, связанные с нарушением контроля над протекающи ми психическими действиями — конфабуляции, контаминации, вербальные парафазии, нарушение порядка воспроизведения слов.

Установлено общее снижение мнестических функций при ОРЛПпс и ОР ЛПол, выявлены нарушения в различных видах памяти, что позволяет гово рить о том, что нарушения памяти при ОРЛ носят модально неспецифический характер.

Комплексный анализ выявленных нарушений внимания и памяти под тверждает значимую роль патологии диэнцефальных структур в формирова нии характерных особенностей познавательной и мнестической деятельности при ОРЛ.

Выявленные нами нарушения мнестической функции при ОРЛ подтвер ждают вывод об общемозговом характере наблюдаемой патологии, вклю чающей в себя мнестические расстройства, наиболее часто описываемые при различных клинически дифференцируемых формах поражения мозгового субстрата [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003;

Дамулин В.К., 2006;

Frisoni G.B. с соавт., 2002;

Meguro K., 2005].

При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ в целом выявлены слабо выраженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами про межуточного результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импуль сивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета.

Более существенные (р0,001) нарушения системы счета у пациентов с ОРЛПол чаще (р0,001) сопровождаются дезавтоматизированностью счета. У испы туемых с ОРЛПпс чаще (р0,01) отмечались нарушения счета в виде импуль сивности и неудерживания смыслового ряда задачи. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие импульсивности и наличие затруднений пони мания смысла условных арифметических знаков и условий несложных задач можно рассматривать в качестве дифференциально-диагностических критерии разграничения групп с различными вариантами ОРЛ.

Выявленные нарушения счета в целом указывают на заинтересованность передне-лобных, базально-лобных, глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966;

Глозман Ж.М., 1999] и связаны с наруше ниями деятельности III-го СФБ, проявляющимися снижением функций кон троля за протеканием собственной деятельности и нарушениями произволь ного внимания. Выявленные нарушения системы счета у пациентов с ОРЛ характерны для психических нарушений вследствие органического пораже ния головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966;

Вассерман Л.И., 1997;

Чинкина О.В., 2004 и др.], и, как следствие, характерны для органического патопсихологического симптомокомплекса.

В целом характерные для пациентов нарушения спонтанной речи тем не менее позволяют выделить наиболее существенные межгрупповые различия, проявляющиеся большим обеднением речи, снижением речевой активности, обстоятельностью при ОРЛПол. и более часто отмечаемой спонтанностью в речи при ОРЛПпс.

В целом, подобные нарушения характерны для больных с лобными пораже ниями головного мозга [Вассерман Л.И., 1997;

Хомская Е.Д., 1987;

Дорофее ва С.А., Трауготт Н.Н., 1997;

Калинин В.В., 2004;

Ан Е.В., Ткаченко А.А., 2006].

При исследовании письма у пациентов с ОРЛ в целом выявляются слабо выраженные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв. При этом только у пациентов с ОРЛПол отмечены значительная дизметрия букв и наличие параграфий (пропуски букв). Более выражены (p=0,0001) нарушения письма у испытуемых с ОРЛПол. По мнению Глозман Ж.М., (1999), подобные нарушения письма указывают на заинтересованность задне-лобных (при пара графиях), базально-лобных и глубинных симптомов поражения головного мозга (при микро- и макрографиях, дизметриях). Нарушения письма могут свидетельствовать о вовлеченности всех трех структурно-функциональных блоков. Так, трудности переработки слухоречевой информации приводят к на рушениям слухоречевой памяти (II-й ФСБ), поддержание активного тонуса коры при письме (I-й СФБ), регуляция психической деятельности — планиро вание, реализация и контроль акта письма (III-й СФБ).

Выявленные у пациентов с ОРЛ нарушения свидетельствуют об их муль тифакторной природе, диффузном характере поражения головного мозга и проявляются модально-неспецифическими нарушениями ВПФ. Дополни тельным аргументом для такого вывода служат результаты исследования гнозиса и праксиса у лиц с ОРЛ.

У испытуемых выявлены нарушения оптико-пространственного гнозиса в виде импульсивности реакций при ответах, «приблизительности» в ответах, ошибок по типу зеркальности. Такие симптомы указывают на заинтересо ванность передне-лобных структур головного мозга [Глозман Ж.М., 1999].

Подобные нарушения возникают за счет снижения способности составить конкретную программу решения, импульсивности решений [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966;

Вассерман Л.И. с соавт., 1997].

Выявленные и подробно описанные нарушения конструктивного праксиса у пациентов с ОРЛ указывают на поражения передне-лобных, задне-лобных, базально-лобных и глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., 1966;

Хомская Е.Д., 1987;

Дорофеева С.А., 1997;

Глозман Ж.М., 1999].

Таким образом, выявленные нейропсихологические дефекты объясняют установленные нами нейродинамические нарушения, которые, в свою оче редь связаны с дефектными механизмами активационного опосредования операциональных и регуляторных функций вследствие нарушений I-го СФБ [Лурия А.Р., 2002;

Линг К., 1998] Исследование нейродинамического компонента у пациентов с ОРЛ пока зало, что выявленные нарушения в значительной степени связаны с повы шенной истощаемостью психических процессов. При этом нейродинамиче ские нарушения в большей мере отмечаются у пациентов с ОРЛПол.

Регуляторные и временные характеристики психических процессов связа ны с работой структур, входящих в I-й и III-й СФБ мозга [Лурия А.Р., 1973, 1978], что свидетельствует о более диффузном характере поражения, распро страняющегося в первую очередь на глубинные структуры и лобную кору (медиобазальные отделы лобных долей), и в меньшей степени — на темен ную и височную кору.

Таким образом, отмечаемая у пациентов с ОРЛ сложная картина дефицита когнитивных функций представлена разнообразными симптомами различных синдромов, свидетельствующих о вовлечение нескольких отделов головного мозга (как следствия диффузного поражения), отражающих заинтересован ность в первую очередь глубинных структур и медиобазальных отделов лоб ной коры, и, в меньшей степени — теменной и височной коры. Кроме того, выявленные операциональные нарушения познавательных процессов связа ны с работой III-го СФБ (передние моторные, премоторные и префронталь ные отделы мозга с их двусторонними связями).

Общее снижение качества психического функционирования испытуемых, выявленное методами пато- и нейропсихологической диагностики подтверди ло необходимость исследования психологических особенностей, отражающих не только уровень отдельно взятых психических процессов, но и определен ные интегральные особенности личностного уровня., в частности на оценку сохранности-нарушенности критичности к себе и своему поведению. При этом очевидные различия в поведении олигофренов и психопатических личностей делают высоковероятным выявление возможных различий в характеристиках уровня притязаний при изучаемых вариантах ОРЛ.

В целом неадекватность УП у больных ОРЛ может указывать на снижение критичности их к собственной личности и интеллектуальной деятельности, не адекватность самооценки и нарушения эмоционально-личностной сферы. Сни жение критичности является типичным для поражения конвекситальных отде лов премоторной области лобной коры [Вассерман Л.И. с соавт., 1997 и др.].

Неадекватность самооценки связана с поражением I-го СФБ [Василенко А.Ф. с соавт., 2006]. Возможны нарушения III-го СФБ (синдромы поражения передне лобных отделов коры мозга) в виде нарушений «внутреннего плана» деятельно сти, нарушений произвольной регуляции поведения, выраженных нарушений эмоциональной сферы [Лурия А.Р., 1969;

Хомская Е.Д., 1987].

Таким образом, в результате проведенного исследования получила свое подтверждение гипотеза о закономерном проявлении в общей картине патоп сихологической симптоматики рассмотренных вариантов ОРЛ клинико психологических особенностей, характерных для личностно-аномального и олигофренического синдромов. При этом развитие того или иного варианта ОРЛ в значительной степени определяется «размером» вклада одноименного патопсихологического синдрома в патопсихологическую картину, характер ную для расстройств органического генеза. Полиморфность наблюдаемой при ОРЛ симптоматики в значительной степени объясняется не только включени ем патопсихологической симптоматики, характерной для олигофренического и дисгармоничного синдрома, но и степенью выраженности симптомов, ха рактерных для того или иного синдрома. Симптоматика олигофренического (либо личностно-аномального) синдрома может рассматриваться как своеоб разный вклад в формирование патопсихологического аналога «смешанного» симптомокомплекса («вариативный патопсихологический радикал»).

ВЫВОДЫ 1. Сравнительное многомерное клинико-психологическое и эксперимен тально-психологическое исследование подростков с различными вариантами органического расстройства личности указывает на наличие сложной иерар хии патопсихологического синдрома при ОРЛ, отражающей различные вари анты структурно-функциональных отношений «ядерного» органического син дрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим.

2. Комплексное пато- и нейропсихологическое исследование испытуемых с ОРЛ показало, что выявляемые у них нарушения имеют относительно не грубый, модально-неспецифический характер и не укладываются в какой-либо единственный патопсихологический либо нейропсихологический синдром.

3. Результаты качественного и количественного анализа данных клинико психологического и экспериментально-психологического исследования свиде тельствуют, что в структуре измененной психической сферы у пациентов с ОРЛ преобладают умеренно выраженные эмоциональные и поведенческие на рушения в виде эмоциональной неустойчивости и лабильности, неконтроли руемости, нестабильности и колебаниях в проявлениях эмоций, вспышек гнева и агрессии, снижения критичности к собственной личности. На втором плане отмечаются нарушения познавательной деятельности в виде умеренно выра женного снижения памяти и внимания, неравномерности темпа и истощаемо сти психических процессов.

4. Установлены нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за протекающими умственными дей ствиями, трудностей симультанной переработки зрительно-пространственной информации, повышенного тормозящего влияния гомо- и гетерогенной ин терференции, ошибок при воспроизведении вербального материала, рас стройств кратковременной памяти и активного внимания различной модаль ности. Эти данные свидетельствуют о наличии диффузного поражения мозга с преимущественной патологией диэнцефальных структур, височно-базальных и лобно-базальных областей на фоне общей функциональной недостаточности лимбико-ретикулярного комплекса. Подобного рода дефекты у подростков с ОРЛ объясняются, главным образом, нейродинамическими особенностями психической деятельности и связаны с нарушением работы блока программи рования, регуляции и контроля деятельности, а в ряде случаев и блока приема, переработки и хранения информации.

5. Факторные модели ОРЛ, построенные на основе обработки вынесенных врачами-психиатрами и медицинскими психологами экспертных оценок соче танности симптомов ОРЛ, отражают как профессиональные особенности представлений специалистов, так и клинические особенности этого расстрой ства. При этом эксперты-психиатры в первую очередь обращают внимание на нарушения поведения (прежде всего — асоциального характера) и эмоцио нальные расстройства, а эксперты-психологи — на феномены, выявляемые методами экспериментально-психологической диагностики (нарушения по знавательной деятельности, дисрегуляторные и эмоционально-волевые нару шения поведения).

6. Получено теоретическое и экспериментальное подтверждение различий в иерархии клинико-психологических синдромов у испытуемых с различными вариантами ОРЛ. В теоретических моделях обосновано ведущее место изме нений эмоциональной сферы при псевдопсихопатическом варианте расстрой ства и когнитивных нарушений — у испытуемых с псевдоолигофреническим вариантом ОРЛ. Данные клинико- и экспериментально-психологических ис следований не противоречит теоретическим описаниям психических наруше ний при этих вариантах ОРЛ и отражает особенности вклада олигофрениче ского и аномально-личностного патопсихологических синдромов в общую картину органической психической патологии.

7. Предложенный подход к организации клинико- и экспериментального исследования ОРЛ позволяет адекватно отразить качественные данные эмпи рического исследования в иерархической системе синдромов этого расстрой ства, построенной в соответствии с критериями МКБ-10. Полученные матема тически обоснованные количественные характеристики наблюдаемых нару шений непротиворечиво соотносятся с критериями годности к военной службе лиц призывного возраста. Это позволяет рекомендовать использование разра ботанного алгоритма дифференциальной диагностики для решения задач во енно-врачебной экспертизы. При этом относительная трудоемкость вынесения заключения по табличной модели дифференциальной диагностики устраняет ся посредством использования соответствующей компьютерной экспертной системы, позволяющей проводить, в том числе, и экспресс-диагностику ОРЛ.

8. Разработка и внедрение предлагаемого табличного метода дифференци альной психодиагностики ОРЛ связаны с необходимостью принятия обосно ванного экспертного решения по результатам комплекса клинико психологических, пато- и нейропсихологических исследований, исключающе го возможность субъективной интерпретации этих результатов вследствие различий в компетентности специалистов в вопросах экспертизы ОРЛ.

9. Реализованный в проведенном исследовании подход к получению, ана лизу и обработке результатов исследования по нестандартизованным экспе риментально-психологическим методикам, полученные при этом теоретиче ские модели, алгоритм табличной диагностики могут адекватно применяться при решении задач диагностического отграничения ОРЛ от других психиче ских нарушений органического генеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Воинская служба как фактор риска психической дезадаптации личности // Теоретическая, экспериментальная и прикладная психология: сборник на учных трудов / под ред. Н.А. Батурина. — Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2003. — Т. 5. — С. 192–196. (В соавт. с М.А. Беребиным).

2. Клинико-психологические основания для подбора методик в целях реше ния задач военно-экспертного оценивания лиц с органическим расстрой ством личности // Материалы Сибирского психологического форума. 16– сентября 2004 г. — Томск: Томский государственный университет, 2004. — С. 282–296.

3. Проблемы психологической диагностики особенностей личности при ре шении судебно-психологических вопросов // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: материалы международной науч но-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальне го Востока (Томск, 26–27 мая 2004 г) / под науч. ред. В.Я. Семке.— Томск, 2004. — С. 19–125. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

4. Патопсихологические и клинические аспекты дифференциальной диагно стики органических расстройств личности при военно-врачебной эксперти зе // Вестник клинической психологии. — СПб. — Т. 3. — 2005.— № 1. — С. 65–73. (В соавт. с М.А. Беребиным).

5. Актуальность использования патопсихологического исследования в целях ранней диагностики органического расстройства личности у лиц юноше ско-подросткового возраста // Вестник института психологии и педагогики:

вып. 4. / под общей ред. С.А. Репина. — Челябинск: Изд-во ИИУМЦ «Об разование», 2005. — С. 134–136. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

6. Актуальность создания психодиагностической модели для исследования лиц юношеско-подросткового возраста с вегето-сосудистой дистонией, по следствиями закрытой черепно-мозговой травмы и органическим расстрой ством личности // Вестник института психологии и педагогики: вып. 4. / под общей ред. С.А. Репина. — Челябинск: Изд-во ИИУМЦ «Образова ние», 2005. — С. 131–133. (В соавт. с Т.В. Брябриной) 7. Патопсихологическая и нейропсихологическая диагностика при исследова нии лиц с органическим психическим расстройством // Современные про блемы резидуально-органических нервно-психических расстройств в дет ско-подростковом возрасте: материалы научно-практической конференции / под ред. проф. Н.Е. Буториной. — Челябинск, 2004. — С. 50–52. (В соавт.

с К.В. Мещеряковой).

8. Использование нейропсихологического подхода для целей исследования органических психических расстройств при проведении военной и судебно психологической экспертизы юношей и подростков // Место нейропсихо логии в XXI веке: тематический сборник научных трудов / Челябинск: Из дательство ЮУГУ, 2005. — С. 85–89. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

9. Разработка алгоритма табличного метода дифференциальной диагно стики органического расстройства личности и его реализация в форме компьютерной экспертной системы // Вестник Южно-Уральского го сударственного университета. Сер. Компьютерные технологии, управ ление, радиоэлектроника. — Челябинск: Издательство ЮУрГУ, 2008.

— № 3. — С. 51–53. (В соавт. с М.А. Беребиным).

10. Табличный метод психологической диагностики органического расстрой ства личности при решении задач военно-врачебной экспертизы // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. Психология. — Челябинск: Издательство ЮУрГУ, 2008. — № 31. — С. 56–62.

11. Органическое расстройство личности у подростков: вопросы клиники, диагностики и экспертизы // Вестник Челябинского государственного педагогического университета. Научный журнал. — Челябинск: Изда тельство ЧГПУ, 2009. — № 10. — С. 110–117.