Особенности медико-психологических характеристик и симптоматика непсихотических психических расстройств при хронических гинекологических заболеваниях

На правах рукописи

ПОТЕМКИНА Елена Анатольевна ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И СИМПТОМАТИКА НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Специальность: 19.00.04 — медицинская психология 14.01.06 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт Петербург 2012

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научные руководители: доктор медицинских наук Кремлева Ольга Владимировна, доктор медицинских наук Круглов Лев Саввич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных Санкт Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Михайлов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Пашковский Владимир Эдуардович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 28 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на засе дании диссертационного Cовета (Д 208.093.01) по защите докторских и канди датских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт Петербург, ул. Бехтерева, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им. В.М. Бехтерева Автореферат разослан 28 мая 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на повышение рождаемости в последние годы, в России сохраняется демографический кризис. Одной из его ведущих причин являются болезни репродуктивной системы. В последние годы наблюдается рост числа гинекологических заболеваний по всем нозологиче ским формам. Воспалительными заболеваниями страдают до 60% женщин ре продуктивного возраста (Сухих Г.Г., Адамян П.В., 2007). Эти заболевания су щественно повреждают репродуктивную функцию (Лихачев В.К., 2007;

Овсян никова Т.В. и др., 2007). Частота миомы матки составляет до 30% у женщин ре продуктивного возраста, и около половины из них подвергаются радикальному оперативному лечению (Кулагина Н.В., 2008). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что поданным ВОЗ, является критическим уровнем (Кулаков В.В., Фролова О.В., 2004).

Соматическая болезнь обусловлена не только биологическими фактора ми, но также окружающей средой и социальными условиями (Карвасарский Б.Д. и др., 1999). Современная медицина рассматривает заболевания с позиции биопсихосоциальной модели болезни и лечения (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008). Исходя из биопсихосоциальной модели, психосоциальные факторы играют роль в течении любого расстройства, а также в лечении и реабилитации (Кремлева О.В., 2007).

Некоторые варианты соматической патологии являются мощным психо травмирующим фактором, который может затруднить осуществление лечебно го процесса и снижать его результативность (Круглов Л.С., 1998). Продолжи тельное гинекологическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию жизни женщины и уровень ее психического функционирования (Стругацкий В.М. и др., 1993;

Савельева И.С., 1999;

Серов и др., 2007;

Hart V.A., 2002). У многих пациенток этот психологический дискомфорт достигает уровня диагностируемого психического расстройства. (Семенова О.К. и др., 2001;

Васильева В.В. и др., 2005;

Кулаков В.И. и др., 2007;

Кулагина Н.В., 2008;

Кулакова Е.В., 2008;

Мавров Г.И., 2008;

Hart V.A., 2002).

Тяжесть течения гинекологического заболевания, его хронизация, нали чие осложнений, частота обострений во многом зависят от психического состо яния больных, наличия личностно значимых социальных стрессовых ситуаций, личностных особенностей пациенток (Бройтигам В., 1999;

Дейнека Н.В. и др., 2001;

Васильева В.В. и др., 2005;

Брин И.Л., 2007;

Федорова А.И, 2007;

Кула гина Н.В., 2008;

Михельсон А.Ф. и др., 2008;

Дюкова Г.М., 2009;

Маркова М.В., По 2009;

Hart V.A., 2002;

Domar A.D. et al., 1992;

Matsubayshi H. et al., 2001).

нятия личность и болезнь при соматическом заболевании в исследовательской практике созависимы (Вассерман Л.И., 2010). Личность пациента при психо соматических заболеваниях может быть в центре причин их возникновения и сохранения, а также лечения, прежде всего психотерапии. Для целостного по нимания больного необходимо иметь в виду систему психической адаптации (Ташлыков В.А., 1997). Существенной частью психологической адаптации яв ляются копинг-механизмы с учетом их важной роли в понимании патогенеза и выборе наиболее адекватных психотерапевтических подходов и психопрофи лактических мероприятий (Карвасарский Б.Д. и др., 1999).

Таким образом, наличие психического расстройства, некоторые личност ные особенности и особенности психической адаптации больных хроническими гинекологическими заболеваниями могут оказывать существенное влияние на течение соматического заболевания, однако своевременное выявление больных, нуждающихся в лечении у психотерапевта, представляет определенные трудно сти на соматическом приеме.

Цель исследования: совершенствование комплексного лечебно реабилитационного процесса при коморбидности хронической гинекологиче ской патологии с непсихотическими психическими нарушениями за счет фор мирования представлений о медико-психологических и клинико-психопато логических характеристиках этих пациенток.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру психических расстройств у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.

2. Выделить основные социо-демографические, клинические и психоло гические факторы, ассоциированные с психическими нарушениями у женщин с хроническим гинекологическим заболеваниями.

3. Проанализировать влияние формы хронического гинекологического заболевания на вероятность развития и клинический вариант коморбидного психического расстройства.

4. Определить личностные особенности, ассоциированные с хронической гинекологической патологией, в рамках гуманструктуральной модели лично сти.

5. Определить выраженность личностных черт экстраверсии / интровер сии и нейротизма, а также алекситимических характеристик при хронических гинекологических заболеваниях.

6. Определить особенности копинг-поведения у больных хроническими гинекологическими заболеваниями.

7. Проанализировать взаимосвязи клинических и медико-психологи ческих показателей, отражающих характеристики хронических гинекологиче ских заболеваний.

8. Выделить «мишени» психотерапевтического воздействия у пациенток с хронической гинекологической патологией.

Научная новизна исследования. В работе впервые представлена осно ванная на критериях современной классификации МКБ-10 и полученная с ис пользованием стандартизованных методов обследования характеристика не психотических психических расстройств у пациенток с хронической гинеколо гической патологией. Показано значительное место расстройств адаптации в контингенте этих больных. Причем в данной связи выявлена существенная стрессорная роль не только самого фактора гинекологической патологии, но и дисгармоний в сфере межличностных взаимоотношений. Установлено значи тельное место в симптоматике расстройств адаптации депрессивных и тревож ных проявлений, а также наличие последних в структуре характеристик лич ностных отклонений изученных больных. Проанализированы корреляционные соотношения установленных непсихотических психических расстройств с кон кретными вариантами гинекологической патологии и выявлены соответству ющие значимые показатели взаимосвязи между расстройствами адаптации и наличием бесплодия. Обнаружены личностные факторы уязвимости и некото рые особенности адаптации женщин к хроническим гинекологическим заболе ваниям, ассоциированные как с наличием гинекологической патологии в целом, так и с разными формами гинекологических расстройств. Нарушения в этих сферах выделены в качестве неспецифических и специфических «мишеней» психотерапии.

Практическая значимость исследования. Полученные в исследовании результаты оптимизируют целенаправленность психопрофилактических вме шательств, направленных на снижение психологической уязвимости женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией. Проведенный ана лиз структуры психических расстройств и психологических особенностей женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями позволяет точнее определять мишени и соответствующие им стратегии психотерапии в ком плексном лечении и реабилитации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных ра бот, из них 3 статьи в изданиях, внесенных в перечень ВАК для опубликования основных научных результатов кандидатских диссертаций.

Реализация полученных данных. Материалы исследования использу ются в женских консультациях и гинекологическом отделении МУ Городской клинической больницы № 7 г. Екатеринбурга, в учебных программах на кафед ре психиатрии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, кафедре психологии ИППК Уральского Федерального университета, кафедре психологии личности и психологического консультирования факультета соци альной психологии Гуманитарного университета (Екатеринбург).

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и кон сультирование в эпоху перемен» (Екатеринбург, 18-20 мая 2007г.);

на научно практических конференциях Свердловского Общества психиатров (Екатерин бург, 2008, 2009, 2010 гг.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Коморбидность хронических гинекологических заболеваний и непси хотических психических нарушений характеризуется значительной частотой.

При этом указанные психические нарушения могут выражаться в расстройствах адаптации вследствие реакции на соматическую патологию, но нередко обу словливаются стрессовым влиянием межличностных взаимоотношений или представляют из себя расстройство личности.

2. В структуре как адаптационных, так и личностных патологических проявлений у пациенток с хронической гинекологической патологией основное положение занимают компоненты тревоги, гипотимии, пассивности и неуве ренности в себе.

3. Конкретные медико-психологические характеристики пациенток с хро ническим гинекологическим заболеваниями включают отклонения в виде ком плекса высокой тревожности, зависимых черт, сниженного уровня психической активности личности, алекситимических проявлений.

4. С увеличением продолжительности соматического заболевания отме чается снижение способности в адекватной самооценке. В то же время дли тельное течение гинекологической патологии обусловливает формирование и определенных компенсаторных психологических механизмов.

5. В структуре совладающего поведения отмечается широкий спектр ко гнитивных и поведенческих копинг-стратегий при недостаточности адаптивных стратегий в эмоциональной сфере.

6. В комплексе клинико-психопатологических феноменов и особенностях медико-психологических характеристик пациенток с хроническими гинеколо гическими заболеваниями могут быть выделены неспецифические и специфи ческие «мишени» для психотерапевтического воздействия.

Структура и объем работы. Объем диссертации 201 страница текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Указатель литера туры включает 333 источника, из них 157 на русском и 176 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В соответствии с поставленной целью и зада чами в период 2006-2007 года исследована 151 женщина в возрасте от 18 до лет, из них - 101 пациентка с хронической гинекологической патологией (ос новная группа), 50 женщин без диагностированной гинекологической патоло гии (контрольная группа). Группы сопоставимы по полу, возрасту, уровню обра зования, уровню трудовой занятости и семейному положению.

Основная группа. Методом сплошной выборки включена в исследование 101 пациентка, находящаяся на стационарном лечении в плановом гинекологи ческом отделении общесоматической городской больницы (ГКБ № 6). Крите рии включения в исследование: возраст 18-50 лет;

наличие хронического гине кологического заболевания (хронические воспалительные заболевания: хрони ческий аднексит в стадии обострения;

хронический эндометрит);

бесплодие (первичное и вторичное трубного и гормонального генеза);

гиперпластические заболевания матки (миома матки, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндомет рия, повторно выявленные). Критерии исключения: возраст младше 18 лет и старше 50 лет;

наличие онкологического заболевания и психотических рас стройств;

впервые выявленное гинекологическое заболевание продолжительно стью менее 1 года.

Изучался социально-демографический, соматический, психический и психологический статус больных основной группы.

Средний возраст женщин основной группы 35,57±1,77 (18,050,0) лет.

Более половины (53%) пациенток основной группы на момент исследования имели высшее образование, большинство (82%) сохраняли трудовую занятость, 73% состояли в браке. 40% женщин основной группы, находясь в репродуктив ном возрасте, на момент исследования не имели детей. Из них 21% пациенток имели соматические трудности с зачатием и вынашиванием беременности, 19% пациенток выражали нежелание иметь ребенка в данный период жизни из-за социальных трудностей.

Соматический (гинекологический) статус оценивался лечащим гинеколо гом отделения. Для настоящего исследования учитывались диагноз и продол жительность гинекологического заболевания (распределенная по интервальной шкале). Для анализа пациентки были объединены в группы по гинекологиче ским диагнозам на основе сходства патогенетических механизмов и патомор фологических характеристик. В выборке пациенток с гинекологической пато логией преобладали больные с воспалительными заболеваниями (37,2%), почти столько же пациенток имели гиперпластические заболевания матки (36,4%), и на третьем месте по количеству – группа пациенток с бесплодием (17,0%). В целом доля каждой группы диагнозов в распределении приближалась к таковой в популяции (Лихачев В.К., 2007). Продолжительность заболевания выявлялась при сборе анамнеза и на основе данных истории болезни и других медицинских документов. Средняя продолжительность гинекологических заболеваний в ис следованной группе 4,8±0,8 года. Более половины (55%) пациенток исследо ванной группы страдали на момент исследования гинекологическим заболева нием 4 и более года, еще четверть (25%) – от года до трех лет, и только 20% па циенток больны 1 год.

Контрольная группа. В качестве контрольной группы исследована вы борка 50 здоровых женщин (без диагностированного гинекологического забо левания на момент исследования), обращавшихся в женскую консультацию на профилактический осмотр. Средний возраст женщин контрольной группы 35,19±2,68 (18,050,0) лет. Основная и контрольная группа сопоставимы по по лу (все участники исследования – женщины), возрасту (t=0,189, р0,05), уров ню образования (ОГ/КГ высшее образование 52,5% / 52%соответственно, Sbin 5,17/ 7,35, р0,05 ), уровню трудовой занятости (ОГ/КГ работали 82% / 84% соответственно, Sbin 3,82/5,18, р0,05), семейному положению (ОГ/КГ замужем 73% / 78% соответственно, Sbin 4,41/5,85, р0,05).

Методы исследования. В ходе исследования применялись клинико-ана мнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологи ческий и статистический методы.

Клиническое психиатрическое исследование включало клинико анамнестический, клинико-психопатологический методы и использование стандартизованных методов исследования. Исследование психического состоя ния больных проводилось посредством неструктурированного наблюдения и клинического интервью. Заключение выражалось клиническим диагнозом в со ответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Для гинекологических больных, страдающих нарушением адаптации (F43.2) допол нительно проводилась диагностика методикой SCL-90 для оценки выраженно сти психопатологической симптоматики. Для личностных расстройств (F 60.) дополнительно учитывались данные Я-структурного теста Аммона.

Экспериментально-психологическое исследование включало сравнитель ный, корреляционный и регрессионный анализ. Комплекс стандартизованных методик включал: Я-структурный тест Аммона (ISTA) (русскоязычная версия разработана Тупицыным Ю.Я., Бочаровым В.В., Алхазовой Т.В. и др., 1998);

методику оценки психического здоровья (МОПЗ) (Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В.

и др., 2000);

Торонтскую шкалу алекситимии ТАС, адаптированную в Психо неврологическом институте им. В.М. Бехтерева (Ересько Д.Б., Иссурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др. 2005);

личностный опросник Айзенка (EPI) (Личност ный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка): форма Б: методи ческие рекомендации / НИИ психиатрии им. Бехтерева, 1994);

методику опре деления копинг-поведения Э. Хайма (E. Heim) (Карвасарский Б.Д., Абабков В.А. и др.,1999);

опросник SCL-90 (Абабков В.А., Иссурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др., 2004).

Статистические методы исследования. Формализованные данные ис следования вносились как переменные в базу статистического пакета Vortex 8. в виде 1 файла (всего сформирован 151 документ). Сравнение средних значений проводилось на основе критерия Стьюдента при условии нормальности распре деления, сравнение качественных переменных - с помощью критерия Фишера, корреляционный и регрессионный анализ - на основе коэффициентов корреля ции V Крамера, F, и Пирсона, множественной корреляции R, детерминации R-квадрат и коэффициента регрессионного уравнения бета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При клиническом исследовании психиатра психические расстройства не психотического уровня выявлены у 47,5% женщин с хроническими гинеколо гическими заболеваниями (ХГЗ). В спектре выявленных психических рас стройств преобладают пограничные: расстройства адаптации, специфические расстройства личности и невротические расстройства (вместе – выявлены у 45,5 % гинекологических больных). У 2% пациенток выявлены органические психические расстройства. Данные о распределении больных с ХГЗ по группам психиатрических диагнозов представлены на рис. 1.

20% 52% 22% 4% 2% 1 2 3 4 Примечание: 1 – Специфические расстройства личности (F 60.);

2 – Реак ция на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43.2);

3 – Смешанное тре вожное и депрессивное расстройство (F 41.2);

4 – Расстройства личности и по ведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F 06.);

5 – психически здоровы.

Рис. 1. Распределение больных с хроническими гинекологическими забо леваниями по группам психиатрических диагнозов (n=101).

В общей выборке больных ХГЗ выявлено преобладание пациенток с рас стройствами адаптации (F 43.2) – 21,8% больных ХГЗ и специфическими рас стройствами личности (компенсированными) (F60.) – 19,7%.

Расстройства адаптации (F 43.2) диагностированы у 22 больных (21,8%).

В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, диагноз F 43.2 был поставлен пациенткам, у которых аффективные симптомы начинались в течение месяца после идентифицируемого психосоциального стресса, не относящегося к катастрофическому типу. Реакция на стресс (дистресс) включала тревожные и депрессивные симптомы, у некоторых пациенток – вспышки раздражитель ности и гнева, субъективное чувство неспособности справиться с возникшей ситуацией, некоторое снижение продуктивности в повседневных делах. На момент консультации психиатра ситуации оставались неразрешенными и сохраняли для больных высокую субъективную значимость.

Таблица Клинические симптомы расстройств адаптации в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями Симптомы расстройств адаптации F 43.21 F 43.22 F 43. (n = 7;

(n = 12;

(n = 3;

100%) 100%) 100%) Снижение настроения 7(100%) 12(100%) 3(100%) Беспокойство 3(40%) 12(100%) 3(100%) Раздражительность 1(15%) 5(40%) 3(100%) Эмоциональная неустойчивость 2(30%) 12(100%) 3(100%) Чувство безнадежности 2(30%) 5(40%) 3(100%) Страх социального осуждения 3(45%) 9(75%) 0(0%) Астенические симптомы 5(85%) 10(80%) 3(100%) Диссомнические симптомы 2(30%) 8(70%) 3(100%) Нарушения пищевого поведения 3(45%) 5(40%) 3(100%) Примечание: общее количество симптомов в каждой колонке превышает указанное количество пациентов вследствие разнообразия сочетаний.

В спектре расстройств адаптации преобладают Смешанная тревожная и депрессивная реакция (12,2% больных ХГЗ), пролонгированная депрессивная реакция (7% больных ХГЗ);

у 3% выявлено расстройство адаптации с наруше нием других эмоций. В клинической картине расстройств адаптации преобла дают тревожный и депрессивный синдромы. Наиболее часто встречающиеся стрессовые события, связанные с началом расстройств адаптации у больных с гинекологической патологией – хронизация гинекологического заболевания и межличностные проблемы. В корреляционном анализе психических рас стройств и социодемографических показателей выявлена ассоциация наличия расстройств адаптации с наибольшим количеством разведенных (V Краме ра=0,365, р0,05) и большим количеством бездетных (VКрамера=0,421, р0,01).

С целью уточнения выраженности психопатологической симптоматики у боль ных расстройствами адаптации проведена диагностика методикой SCL-90.

Значения клинических шкал распределились по степени убывания следу ющим образом: INT=1,02±0,08, DEP=0,98±0,08, ANX=0,86±0,09, O-C= 0,85±0,07, HOS=0,72±0,08, PAR=0,56±0,07, SOM=0,51±0,06, PSY=0,32±0,08, PHOB=0,19±0,11. Средние значения по шкалам депрессии, межличностной тре вожности и тревожности значимо (р0,001) выше в сравнении нормативными данными для здоровых лиц (Абабков В.А., Иссурина Г.Л., Кайдановская Е.В.и др., 2004), в то же время показатели по шкалам соматизации, обсессивно компульсивных расстройств, враждебности, фобической тревожности, пара нойяльной симптоматики, психотизма находятся в нормативном диапазоне.

Специфические расстройства личности (F 60.) диагностированы у больных. В соответствии с неспецифическими (общими) диагностическими критериями, к данному диагнозу отнесены больные, у которых дезадаптивные личностные черты, проявляющиеся во внутренних переживаниях и поведении, являются стойкими, снижают социальное приспособление и вызывают субъек тивный дистресс. Эти особенности проявлялись в эмоционально-волевой, меж личностной и когнитивной (представления о себе и других, восприятие и оцен ка событий) сферах (критерий G1) в широком диапазоне личностных и соци альных ситуаций (G2), в связи с чем больные переживали личностный дистресс (G3), из анамнеза пациенток установлено, что отклонение является длитель ным, с началом в старшем детском или подростковом возрасте (G4), у больных не выявлено других психических расстройств зрелого возраста (G5), а также органических заболеваний, травм и дисфункций головного мозга (G6).

Степень тяжести специфических расстройств личности оценена с учетом основных характеристик ощущения Я (Каплан Г.И. и др., 1994). В исследуемой группе 18 больных с личностными расстройствами отнесены к легкой (компен сированной) степени расстройства, поскольку их самоощущение имело нега тивную окраску, но характеризовалось стабильностью и структурной цельно стью. Двое больных отнесены к средней тяжести ЛР, (больные с тревожным расстройством личности), при клинической диагностике в соответствии с ис следовательскими критериями МКБ-10 эти же пациентки набрали наибольшее количество критериев – 6 общих и 6 специфических критериев расстройства личности.

Все выявленные специфические расстройства личности относятся к рас стройствам с проявлениями тревоги и страха.

Диагноз зависимого расстройства личности (F 60.7) был установлен у пациенток, выявивших от 4 до 6 общих критериев расстройств личности (G) и не менее 4 специфических критериев зависимого расстройства личности. Все пациентки с F 60.7 отнесены к легкой степени личностного расстройства. Диа гноз тревожного расстройства личности (F 60.6) установлен у 7 больным, при этом у 5 из них – легкой степени выраженности. Эти пациентки состояли в ста бильном браке, их тревожность и избегание были умеренно выражены, а дис тресс и снижение социального функционирования - минимальными. Две боль ные с тревожным расстройством личности отнесены к умеренно выраженной степени расстройства: у них с подросткового возраста были выражены черты интровертированности, стабильно заниженной самооценки, неуверенности, скованности в межличностном общении. Обе больных никогда не состояли в браке и не имели детей. У них не было близких друзей, сохраняя отношения только с узким кругом ближайших родственников, даже с ними они общались крайне редко из-за опасения быть навязчивыми и отвергаемыми, хотя испыты вали потребность в общении. Во взрослом возрасте эти больные имели периоды ярко выраженных социофобий с эпизодами панических атак.

У 2 больных диагностировано ананкастное расстройство личности (F60.5) легкой степени (компенсированное).

Клинические данные подтверждаются психодиагностически: в корреля ционном анализе связей психиатрических диагнозов с психодиагностическими показателями установлена значимая (р0,05;

р0,01) позитивная связь высоких баллов по всем деструктивным и дефицитарным шкалам ISTA, интегральным шкалам деструктивности и дефицитарности МОПЗ, высокого балла алексити мии с наличием специфического расстройства личности. При сравнительном анализе наиболее существенные и значимые психодиагностические отличия больных с хроническими гинекологическими заболеваниями и специфическими расстройствами личности от гинекологических больных с расстройствами адаптации - высокие значения по шкале деструктивной тревоги и дефицитар ным шкалам агрессии, внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения, сексуальности (ISTA), высокий балл алекситимии.

Около половины пациенток с хроническими гинекологическими заболе ваниями (52,5%) диагностированные как психически здоровые, при психиатри ческом интервью предъявляли жалобы на супружеские, детско-родительские и другие проблемы, которые были оценены по Z-кодам приложения МКБ-10.

Преобладали проблемы, связанные с семьей (55,2%), с работой - 21,0%, акцен туированные личностные черты (12,8%), проблемы, связанные с социальной жизнью (1%). Только у 10% больных хроническими гинекологическими забо леваниями не выявлены психосоциальные проблемы.

При корреляционном анализе психиатрических диагнозов и соматических показателей обнаружена лишь одна значимая связь: наличие бесплодия пози тивно ассоциировано с расстройствами адаптации (V Крамера = 0,447, р0,05).

Значимых связей психических расстройств с продолжительностью гинекологи ческого заболевания не обнаружилось (р0,05).

Чтобы найти независимые связи психического расстройства и его предик торов, были проделаны множественные линейно-регрессионные анализы с ис пользованием статистически значимых (р0,05) корреляций. Наличие диагноза Бесплодие в совокупности с более старшим возрастом женщины значимо (R = 0,147;

SE = 0,469;

р0,001) ассоциировано с наличием коморбидного психиче ского расстройства.

Результаты психодиагностического исследования женщин с хронически ми гинекологическими заболеваниями по Я-структурному тесту Аммона (ISTA) представлены в табл. 2.

Таблица Значимые различия средних показателей ISTA в группе пациенток с ги некологической патологией в сравнении с гинекологически здоровым контро лем (n=151) Шкалы ISTA M±m в группах сравнения t T (ОГ /КГ) баллы ОГ (n=101) КГ (n=50) Агрессия 7,17±2,08 7,80±2,41 1,47 39, конструктивная Тревога 5,80±2,39 4,17±2,52 2,32* 65, деструктивная Внешнее Я- 6,04±2,42 3,68±2,26 2.80** 61, отграничение дефицитарное Сексуальность 5,98±2.22 5,58±2,85 0,64 64, дефицитарная Примечание: ОГ – основная группа гинекологических больных;

КГ – кон трольная группа;

t – t-критерий Стьюдента;

* - р0,05;

** - р0,01.

В группе больных ХГЗ в сравнении со здоровым контролем выявлены значимо более высокие показатели по двум шкалам: деструктивной тревоги (p0,05) и внешнего Я-отграничения дефицитарного (p0,01). Выявленные раз личия позволяют характеризовать больных с ХГЗ как имеющих склонность пе реоценивать реальные угрозы, переживать их с чрезмерными эмоциональными реакциями и ярко выраженными соматическими вегетативными проявлениями;

склонность испытывать трудности в организации активности и субъективную невозможность обратиться за помощью в ситуациях опасности. Их отличают трудности в различении своих и чужих потребностей и чувств, в регулировании близости и дистанции, трудности в принятии и отстаивании решений, чувство беспомощности и чрезмерной зависимости от окружающих.

Средние «сырые» баллы по всем шкалам теста Аммона переведены в шкальные показатели для сравнения с популяционной выборкой (Тупицын Ю.Я. и др., 2003). В исследуемой основной группе Т-баллы по шкалам агрессии дефицитарной, тревоги деструктивной, внешнего Я-отграничения дефицитар ного и сексуальности дефицитарной находятся за пределами нормативного диапазона. Эти отличия позволяют дополнительно характеризовать женщин с ХГЗ как имеющих пассивную жизненную позицию, склонность к избеганию конфронтаций, неприятие своей и чужой телесности, низкую оценку своего те лесного образа и сексуальной привлекательности.

В корреляционном анализе деструктивная тревога имела значимую пози тивную связь средней силы с наличием ХГЗ (p0,01) и (более сильную) – с наличием специфического расстройства личности (p0,01);

внешнее Я отграничение дефицитарное – только с наличием гинекологического заболева ния (p0,01).

В результате исследования больных ХГЗ и здоровых по методике оценки психического здоровья (МОПЗ) выявлены значимые различия средних баллов по интегральной шкале дефицитарности С (ОГ=42,74±331, КГ=29,14±2,47, t=2,01, p0,05), что отражает недостаточную реализованность личности боль ных ХГЗ (Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., 2001). С целью сравнения полученных показателей с популяционными исследованиями, индексы и переведены в шкальные показатели и сопоставлены с нормативным диапазоном. В группе гинекологических больных индекс Т альфа находится в нормативном диапазоне (-8,05), индекс Т бета - за пределами нормативного интервала (12,21). Это озна чает высокую вероятность наличия психических расстройств в группе больных ХГЗ за счет недостаточного уровня психической активности при сохранном личностном потенциале (Очерки динамической психиатрии, 2003).

Средний балл алекситимии по ТАС у гинекологических больных значимо выше, чем у здоровых (ОГ=80,079±4,644, КГ=63,060±6,433, t=4,307, р=0,001).

Количество «алекситимиков» (средний балл выше 74) в группе больных ХГЗ было значимо выше, чем в группе здоровых (54,5% и 30% соответственно, p0,05).

С целью выявления влияния продолжительности гинекологического за болевания на психодиагностические показатели проведено сравнение средних значений по шкалам ISTA, МОПЗ и ТАС в подгруппах больных ХГЗ, болею щих менее одного года и более четырех лет. Данные сравнительного анализа приведены в табл. 3.

Таблица Значимые различия средних показателей ISTA в подгруппах больных с ХГЗ, болеющих менее 1 года и более 4-х лет (n=76) Психодиагностические показа- Продолжительность заболевания t тели 1 год(n=20) 4 года и (n=56) Внешнее Я-отграничение дефи- 6,48±0,79 5,84±0,73 2,13* цитарное нарциссизм дефицитарный 2,52±0,83 3,74±0,84 4,05** нарциссизм деструктивный 3,52±0,68 4,44±0,52 2,02* Средний балл алекситимии 78,10±2,99 82,78±2,69 3,61** Примечание: t – t-критерий Стьюдента;

* - p0,05;

** - p0,01.

В подгруппе больных ХГЗ, болеющих 4 и более года, значимо выше по казатели по шкалам деструктивного и дефицитарного нарциссизма (ISTA) зна чимо ниже показатели по шкале внешнего Я-отграничения дефицитарного.

(ISTA). Это позволяет предположить, что более продолжительное ХГЗ повы шает у женщин неуверенность в себе, зависимость от мнения окружающих, трудности в межличностных отношениях, выраженность алекситимических ха рактеристик. Вместе с тем, значимо более низкие показатели по шкале дефици тарного внешнего Я-отграничения у длительно болеющих ХГЗ указывают на парадоксальный рост способности таких больных регулировать близость и ди станцию в отношениях с другими людьми, в реакциях на внешние события и окружающий мир с повышением продолжительности заболевания.

В корреляционном анализе групп гинекологических заболеваний (бес плодие, воспалительные заболевания, гиперпластические процессы) с психо диагностическими показателями были выявлены многочисленные значимые связи (p0,05).

Диагноз бесплодия ассоциирован с наиболее высокими показателями по шкалам ISTA: конструктивной тревоги, конструктивного внутреннего Я отграничения;

более низкими значениями по шкалам деструктивной и дефици тарной тревоги, деструктивного и дефицитарного внешнего Я-отграничения, деструктивного внутреннего Я-отграничения, деструктивного и дефицитарного нарциссизма, деструктивной сексуальности, среднего значения интегральной шкалы деструктивности В (МОПЗ), низким средним баллом алекситимии (ТАС). Диагноз воспалительного заболевания ассоциирован с самыми высоки ми баллами по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения деструктивного (ISTA). Наличие гиперпластического заболе вания ассоциировано с самыми высокими баллами по шкалам агрессии дефи цитарной, тревоги деструктивной и дефицитарной, внешнего Я-отграничения деструктивного, нарциссизма деструктивного и дефицитарного, сексуальности деструктивной ISTA, интегральной шкалы деструктивности В (МОПЗ), высо ким средним баллом алекситимии (ТАС).

Таким образом, все больные ХГЗ имеют личностные черты, несущие в себе риск соматизации. Однако каждая из диагностических подгрупп (воспали тельные заболевания, бесплодие и гиперпластические заболевания) значимо (p0,05) выделяются из общей группы ХГЗ по некоторым личностным характе ристикам. Так, больные бесплодием имеют больший риск депрессивных прояв лений, больные с воспалительными заболеваниями – склонность к зависимому поведению и трудности в идентификации и выражении чувств, а больные с ги перпластическими заболеваниями – сниженную самооценку, трудности в осо знании и выражении своих потребностей, трудности в межличностной и сек суальной сфере, пассивную жизненную позицию и защитное избегающее пове дение, наибольший риск психопатологических проявлений. Полученные дан ные указывают на нозоспецифические связи личностных особенностей женщин с ХГЗ.

Исследование экспериментальных показателей больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по личностному опроснику Айзенка (EPI) представлено в табл. 4.

Таблица Средние баллы экстраверсии/интроверсии и нейротизма в подгруппах больных специфическими расстройствами личности, расстройствами адаптации и психически здоровыми в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями в сравнении с гинекологически здоровым контролем Шкалы EPI Больные хроническими гинекологическими за- Гинеколо болеваниями гически здо ровы (КГ) Психически F 60. F 43. здоровы Экстравер- 8,47±1,20 13,59±1,89 13,73±1,26 13,25±1, сия/интро- t'=5,37** t^=0,6 t =0, версия нейротизм 16,34±1,20 13,77±1,63 13,93±1, 20,28±1, t'=2,63* t^=1,6 t =0, Примечание: t – t-критерий Стьюдента: t' – F60./КГ;

t^-F43.2/КГ;

t- пси хически здоровы /КГ ;

*- p0,05;

**- p0,01.

Больные с психическими расстройствами в группе больных ХГЗ имеют высокий балл нейротизма (из них больные с расстройствами личности – очень высокий - более19, p0,01), больные ХГЗ без психических расстройств не отли чаются по уровню нейротизма от гинекологически здоровых (p0,05). Больные с расстройствами личности имеют значимо более низкий балл экстравер сии/интроверсии в сравнении со здоровыми (p0,05), больные ХГЗ с рас стройствами адаптации и без психических расстройств не отличаются от здоро вых по уровню экстраверсии/интроверсии (p0,05).

При изучении копинг-механизмов методикой Э. Хайма выявлено, что больные ХГЗ значимо реже (p0,001) в сравнении со здоровыми используют адаптивные эмоциональные стратегии, и чаще – отностительно адаптивные и неадаптивные (p0,01). В использовании когнитивных и поведенческих копинг стратегий значимых различий со здоровым контролем по уровню адаптивных и неадаптивных стратегий не выявлено (p0,05). Однако в структуре адаптивных когнитивных стратегий выявлены следующие различия: больные ХГЗ не ис пользовали такую адаптивную стратегию, как установка собственной ценности (0%), тогда как в группе здоровых она является преобладающей, что может го ворить о заниженной самооценке в группе больных ХГЗ. Полученные данные о копинг-стратегиях женщин с ХГЗ указывают, что они сохраняют широкие воз можности адаптации в когнитивной и поведенческой сфере, но имеют заметные адаптационные трудности в эмоциональной сфере.

Вероятность связи гинекологического заболевания с психологическими переменными была протестирована в регрессионном анализе. Более высокие значения внешнего Я-отграничения дефицитарного, деструктивной тревоги (ISTA), общего балла алекситимии (TAС) и более низкие показатели деструк тивной агрессии и деструктивной сексуальности (ISTA) были независимо и вы сокозначимо ассоциированы с гинекологическим заболеванием, вместе объяс няя 32% кросс-секционной вариации в наличии / отсутствии гинекологического заболевания (R = 0,324;

SE = 0,388;

р0,001). Таким образом, трудности в ре гуляции дистанции с другими людьми и окружающим миром, зависимые черты в сочетании с переоценкой реальных угроз, страхом перед близостью с други ми людьми и телесным контактом, выраженные физиологические компоненты тревоги, трудности организации поведения в ситуациях тревоги и алекситимия были ассоциированы с гинекологическим заболеванием независимо от возраста женщин и других психологических переменных. Выявленный комплекс Я функций может служить значимым предиктором наличия гинекологического заболевания.

В связи с полученными данными, женщинам с хронизацией гинекологи ческого заболевания психотерапия показана в комплексном подходе к их реа билитации, лечению и профилактике. Общая цель психотерапии – лечение по граничных психических расстройств, ассоциированных с гинекологической па тологией, коррекция психологических факторов, повышающих уязвимость к соматическому заболеванию, а также психопрофилактика неблагоприятных психологических влияний на течение ХГЗ.

Основные психотерапевтические «мишени» при хронических гинеколо гических заболеваниях включают пассивную жизненную позицию, повышение тревожности, склонность к зависимому поведению, неприятие телесности, алекситимические черты, вторично усиливающиеся в процессе длительного ги некологического заболевания, неадаптивные копинг-механизмы в эмоциональ ной сфере. Эти особенности были связаны с фактом гинекологического заболе вания (неспецифические). У больных с бесплодием специфическими мишенями психотерапии могут выступать депрессогенные черты, у больных с гиперпла стическими заболеваниями - защитное избегающее поведение и трудности в поддержании самооценки.

ВЫВОДЫ 1. Около половины (48%) больных хроническими гинекологическими за болеваниями страдают непсихотическими психическими расстройствами. По давляющее большинство из них (87%) составляют расстройства адаптации и специфические расстройства личности.

2. Наиболее часто встречающиеся стрессогенные события, связанные с началом расстройств адаптации у больных с гинекологической патологией – межличностные проблемы и хронизация гинекологического заболевания. В клинической картине расстройств адаптации преобладают тревожная и депрес сивная симптоматика.

3. В структуре специфических расстройств личности у больных хрониче скими гинекологическими заболеваниями преобладают тревожное и зависимое расстройства. При этом в сравнении с эпидемиологическими данными литера туры отмечается более высокая частота тревожного расстройства личности.

4. Специфичность клинической картины психического расстройства для конкретной формы хронического гинекологического заболевания установлена только в отношении бесплодия, значимо чаще коморбидного для расстройств адаптации.

5. Больные с коморбидными непсихотическими психическими расстрой ствами отличаются повышенным уровнем нейротизма, при этом страдающие расстройствами личности имеют более низкий показатель экстравер сии/интроверсии.

6. Личностные особенности, отличающие больных с хроническими гине кологическими заболеваниями от гинекологически здорового контроля в рам ках гуманструктуральной модели личности включают высокие значения по шкалам деструктивной тревоги, внешнего Я-отграничения дефицитарного, ин тегральной шкале дефицитарности С.

7. Больные хроническими гинекологическими заболеваниями значимо реже здоровых используют адаптивные копинг-механизмы в эмоциональной сфере, сохраняя при этом широкий спектр адаптивных когнитивных и поведен ческих копинг-стратегий. Наряду с этим они отличаются более выраженными алекситимическими характеристиками.

8. С увеличением длительности течения хронических гинекологических заболеваний отмечается повышение значений по шкалам деструктивного и де фицитарного нарциссизма и значений алекситимических характеристик. Одно временно наблюдается снижение значений по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения.

Практические рекомендации 1. В процессе выявления и лечения больных с хроническим гинекологи ческими заболеваниями обязательна оценка психического состояния пациен ток с привлечением клинического психолога и психотерапевта.

2. С учетом значительного места психогенных и личностных нарушений при хронических гинекологических заболеваниях, психотерапия должна яв ляться важной составляющей комплексного лечения и реабилитации больных подобной патологией.

3. Основные психотерапевтические «мишени» при хронических гинеко логических заболеваниях включают пассивную жизненную позицию, повыше ние тревожности, склонность к зависимому поведению, неприятие телесности, алекситимические черты, вторично усиливающиеся в процессе длительного ги некологического заболевания, неадаптивные копинг-механизмы в эмоциональ ной сфере. У больных с бесплодием специфическими мишенями психотерапии могут выступать депрессогенные черты, у больных с гиперпластическими забо леваниями – защитное избегающее поведение и трудности в поддержании са мооценки.

4. В уточнении психотерапевтических мишеней в ходе клинико психологического обследования особенно существенны отклонения по шкалам деструктивной тревоги, дефицитарного внешнего Я-отграничения и дефици тарной сексуальности теста ISTA, выраженность алекситимических характери стик и копинг-механизмы в эмоциональной сфере.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК 1. Потемкина Е.А. Личностные характеристики, ассоциированные с хрони ческими гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста /Е.А. Потемкина // Уральский медицинский журнал.- 2009.- № 6.- С. 17 – 24.

2. Потемкина Е.А. Личностные характеристики, ассоциированные с хро ническими гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного воз раста: I. Алекситимия / О.В. Кремлева, Е.А. Потемкина // Обозрение психиат рии и медицинской психологии им. Бехтерева.- 2010.- №1.- С. 30-41.

3. Потемкина Е.А. Особенности алекситимии у пациентов с хронически ми гинекологическими заболеваниями / Е.А. Потемкина // Сибирский психоло гический журнал.- 2010.- № 35.- С. 36 – 38.

Другие научные публикации 4. Потемкина Е.А. Психосоматические аспекты здоровья репродуктивной сферы у женщин детородного возраста / Е.А. Потемкина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Матер. 61-й межвузов ской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с между народным участием, г. Екатеринбург, 26-27 апреля 2006 г. – Екатеринбург: Изд.

УГМА, 2006. – С. 237.

5. Потемкина Е.А. Некоторые особенности личности женщин репродук тивного возраста с хронической гинекологической патологией, влияющие на их отношение к лечению / Е.А. Потемкина // Неврологический вестник им. В.М.

Бехтерева. - Т. XXXIX. - вып. 1 (приложение): Мат. научн. Конгресса "В.М.

Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и совре менность".– 2007.- С. 213 - 214.

6. Потемкина Е.А. Некоторые психологические факторы, влияющие на течение хронических гинекологических заболеваний у женщин репродуктивно го возраста / Е.А. Потемкина // Вопросы охраны психического здоровья, обес печения доступности и качества психиатрической помощи: Материалы межре гиональной научно -практической конференции, 29-30 мая 2007. – Барнаул, 2007.- С. 133-135.