Ценообразование в медицине как социальный процесс (на примере коммерческой стоматологии г. москвы)
На правах рукописи
Бердышева Елена Сергеевна Ценообразование в медицине как социальный процесс (на примере коммерческой стоматологии г. Москвы) Специальность: 22.00.03 – Экономическая социология и демография
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук
Москва 2010
Работа выполнена в государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Государственный университет – Высшая школа экономики» Научный руководитель Доктор экономических наук Радаев Вадим Валерьевич Официальные оппоненты Доктор философских наук Зарубина Наталья Николаевна Кандидат социологических наук Юрченко Олеся Викторовна Ведущая организация Институт экономики и организации промышленного производства Сибирского отделения Российской Академии Наук
Защита состоится «17» сентября 2010 года в 15:00 на заседании диссертационного совета Д. 212.048.01 в Государственном университете – Высшей школе экономики по адресу: 101000, Москва, ул. Мясницкая, 20, ауд.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного университета – Высшей школы экономики.
Автореферат разослан «23» июля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета к.э.н. Я.М. Рощина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования Производство и продажа услуг сегодня занимают значительное место в структуре российской экономики. В отличие от материальных товаров услуги имеют невещественный характер, сложнее поддаются стандартизации, не являются однородными по своему содержанию. Это затрудняет сравнение качества услуг и цен на них у разных поставщиков. Критерии, применяемые при оценке стоимости материальных товаров, не всегда пригодны для оценки стоимости услуг.
Непрозрачность оснований цены оказывается особенной проблемой, когда речь идет о социально значимых услугах. Одним из примеров в этом контексте служат медицинские услуги, спрос на которые производен от спроса на субстантивную ценность – здоровье. Риски потребления недоброкачественных медицинских услуг очень дороги для пациента. Вместе с тем медицинская услуга – это доверительное благо (credence good), подлинная информация о качестве которого достоверно известна лишь обладающему экспертным знанием врачу. Пациенты вынуждены доверяться медикам в отношении качества и цены приобретаемой услуги.
Неуверенность в происхождении цен на медицинские услуги усугубляется в связи с наблюдаемым в российском здравоохранении разрывом между уровнями рыночных цен, ценами на услуги коммерческих отделений в бюджетных учреждениях здравоохранения и соответствующими государственными тарифами. В результате потребители, ищущие компромисс между ценой и качеством медицинских услуг, с трудом могут оценить переменные по обе стороны этого уравнения, а поставщикам в частном секторе приходится решать проблему установления рыночных цен на свои услуги в условиях высокого ценового шума и недоверия к ценам со стороны пациентов. Понимание того, каким образом коммерческие клиники на практике устанавливают цены на медицинские услуги, представляется актуальной задачей, решение которой позволит прояснить сложившуюся в российском здравоохранении неопределенность в отношении факторов и условий формирования коммерческих цен на медицинские услуги.
Наряду с практической значимостью изучение и объяснение практик установления цен в коммерческой медицине является важной теоретической задачей.
На многих потребительских рынках содержание конвенций, лежащих в основе «естественного порядка» цен, характерного для рыночной формы институциональной организации хозяйства, не нуждается в постоянном подтверждении. Однако этого нельзя сказать о рынках социально нагруженных благ, оценка которых в денежных единицах является потенциальной угрозой для социального порядка и потому сопровождается ценностным конфликтом. В терминах К. Поланьи здоровье является не иначе как фиктивным товаром. Тем не менее, рынки, сопряженные со здоровьем сегодня функционируют, хотя, как уже говорилось выше, легитимация цен на них представляет собой проблему. Анализ и объяснение перехода от абсолютной ценности здоровья к рыночной цене медицинской услуги позволит прояснить механизмы формирования и легитимации рыночных цен на блага, имеющие высокую социальную ценность.
Разработанность проблемы В последнее десятилетие проблематика ценообразования на потребительских рынках привлекает внимание значительного числа зарубежных экономсоциологов.
Существует немало работ, в которых обосновывается продуктивность социологического подхода к изучению процессов рыночного ценообразования (см., например, работы Дж. Александера и П. Александера, М. Зафировски). Имеются работы, сосредоточенные на анализе локальных социальных норм, правил и конвенций, в числе прочего регулирующих и практики установления цен на потребительских рынках (см., например, исследования Ч. Смита, М. Аболафии, Л.
Тевено и Л. Болтански). Активно изучается влияние взаимоотношений между участниками рынка на цены экономических сделок между ними (см., например, работы У. Бейкера, Б. Уцци и Р. Ланкастера, Н. Биггарт и Р. Делбриджа). Проводятся исследования взаимной координации ценовых стратегий участниками рынка, а также зависимости их ценового поведения от позиции продавца в структуре рынка (см., например, работы Х. Уайта, П. Бурдье) и его места в статусной иерархии (см., например, работы Дж. Подолни, П. Асперса). Отдельное направление составляют исследования ценообразования как результата властной борьбы между участниками рынка (см., например, работы Н. Флигстина, Д. Слейтера, Д. Старка). Важное место занимают исследования социальных механизмов маркетизации жизненно важных благ. В качестве примеров можно привести работы В. Зелизер, М. Каллона, Ф.
Штайнера, М. Пресед, А. Аппадюрайя, И. Копытоффа. Разрабатывается проблематика социального конструирования рыночной цены (см., например, работы В. Эспеленд, О.
Вельтуса, Ф. Муньесы).
В российской экономической социологии исследования ценообразования на потребительских рынках пока единичны (см., например, работы Г. Курманова, Л.
Башмаковой, Е. Бутенко, Е. Александровой, О. Логиновой).
В отличие от ценообразования социальные основы функционирования рыночных отношений в здравоохранении активно изучаются не только зарубежными, но и отечественными исследователями. Среди западных авторов в данном контексте необходимо отметить работы Э. Фрейдсона, Б. Тернера, П. Старра, П. Конрада, Д.
Микеника, Р. Скотта и др. Среди российских исследователей важно учесть работы Н.
Антоновой, О. Бендиной, И. Журавлевой, С. Ефименко, Г. Ивахненко, И. Назаровой, Л. Пановой, А. Решетникова, Н. Русиновой, В. Тапилиной, А. Чириковой, Н.
Шамшуриной, Л. Шиловой, С. Шишкина, И. Шеймана, О. Юрченко и др.
Несмотря на значительное число исследований ценообразования на потребительских рынках, практическое действие механизмов легитимации рыночных цен напрямую не затрагивается ни в западной, ни в отечественной экономической социологии. Недостаточно изученными остаются и социальные условия маркетизации жизненно важных благ.
Цель, задачи исследования Основной целью исследования является описание и объяснение практических механизмов установления и легитимации цен на коммерческие медицинские услуги.
Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:
1. Проанализировать динамику подходов к объяснению механизмов легитимации рыночной цены в истории социальной мысли и разработать аналитическую схему изучения таких механизмов на современных потребительских рынках;
2. Проанализировать механизмы и ограничения процесса коммодификации здоровья на рынке медицинских услуг;
3. Выявить, описать и объяснить практики установления и легитимации коммерческих цен на медицинские услуги;
4. Изучить и оценить содержание практик установления и легитимации рыночных цен, реализуемых коммерческими клиниками, в соотношении с объективно наблюдаемой картиной рыночных цен на медицинские услуги.
Объектом исследования является рынок стоматологических услуг г. Москвы как относительно успешный пример перевода медицинской сферы на рыночные рельсы.
является социальный процесс формирования и Предметом исследования легитимации рыночных цен на медицинские услуги в стоматологии г. Москвы.
Методологические и теоретические основы исследования В диссертационном исследовании используются социокультурный, институциональный и перформативный подходы к изучению рынков в экономической социологии. На стыке этих подходов осуществляется комплексное рассмотрение ценообразования как социального процесса.
С помощью социокультурного подхода (В. Зелизер, М. Аболафия, П.
Димаджио, О. Вельтус) анализируются когнитивные, ценностные, символические аспекты ценообразования, а также способы преодоления участниками культурно ценностных конфликтов в рыночной деятельности, неизбежно возникающих при установлении цен на рынках социально-нагруженных товаров.
С помощью перформативного подхода (М. Каллон, Ф. Муньеса, К. Калискан, Д. Слейтер, Д. Старк) развивается идея о том, что товары на рынках являются социальными конструктами, а их содержание и критерии, обосновывающие уровень цен, – предметом борьбы между различными акторами рынка.
С помощью концепций нового институционализма (Х. Уайт, Ф. Доббин, П.
Димаджио, У. Пауэлл, Р. Скотт, П. Торнтон, Н. Флигстин, С. Хинингс, Н. Малхотра) реконструируются существующие на рынке коллективные представления, задающие логики формирования цен. С помощью теории конвенций (Л. Тевено, Л. Болтански) подчеркивается множественность этих логик и необходимость их взаимной координации как ключевое условие легитимации рыночных цен, и как следствие, поддержания социального порядка рынка.
Информационная база и методы сбора данных В диссертации используются оригинальные, собранные автором, количественные и качественные данные.
• Сформированная посредством контент-анализа сайтов 184 московских стоматологических клиник база количественных данных, переменные которой отражают характеристики клиник и выставляемые ими цены;
• Данные 25 глубинных полуструктурированных интервью с врачами и управляющими московских коммерческих стоматологических клиник.
Важным дополнительным источником информации являются вторичные данные маркетинговых обследований московского стоматологического рынка, проводимые в 2000-х гг.
Научная новизна работы 1. На основе обобщения теоретических ресурсов, представляющих подходы к объяснению формирования цены в философии и социальных науках, и анализа данных экономических и социологических исследований ценообразования на потребительских рынках выявлены и обоснованы основные элементы концепции ценообразования как социального процесса.
2. На российском эмпирическом материале прояснено практическое содержание конвенций, скрытых за легитимностью рыночной цены. На примере стоматологического медицинского рынка показано, что формирование рыночной цены не может основываться исключительно на принципах экономической эффективности, но требует обязательного соблюдения ценоустановителями приоритета координации интересов сторон обмена.
3. Раскрыты процесс и условия коммерциализации социально нагруженных благ в современном обществе на примере механизмов маркетизации здоровья. Установлено, что потенциальный ценностный конфликт, сопровождающий маркетизацию медицины, на практике преодолевается за счет редукции абсолютной ценности здоровья к медицинским услугам по восстановлению здоровья с обязательной интеграцией ценности человеческого тела и здоровья в содержание этих услуг в форме индивидуального, акцентирующего уникальность каждой отдельной личности, подхода к пациенту со стороны врача.
4. На российском эмпирическом материале описаны и объяснены социальные основания процесса формирования и легитимации рыночных цен на коммерческие стоматологические услуги. Показано, что в условиях неопределенности в отношении содержания и качества рыночного продукта, которая имеет место на стоматологическом медицинском рынке, основным инструментом достижения легитимности рыночных цен для поставщиков услуг является координация с ценами рынка и с ценами значимых конкурентов.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Вопрос о том, какая рыночная цена может считаться легитимной, на аналитическом уровне продуктивно разрешается путем рассмотрения ценообразования как социального процесса. Такой подход позволяет учесть, что рыночные цены не только испытывают влияние универсальных рыночных законов, но также являются предметом социального контроля и продуктом взаимодействия между участниками рынка, которое протекает в определенной культурной и институциональной среде, пронизанной структурными связями и властными иерархиями.
2. Деятельность коммерческих игроков в сфере медицины глубоко амбивалентна. В ней пересекаются нормы медицины как социального института, профессии и законы коммерческой медицины как сферы торговли услугами. В таких условиях стратегией локальной рациональности для коммерческой стоматологической клиники является установление цен, которые выглядят обоснованными и не вызывают сомнений в готовности клиники балансировать свои материальные интересы и моральные обязательства в пользу пациентов. Поставщики медицинских услуг заинтересованы в долгосрочных взаимоотношениях с пациентами, а завышение цен, которое нельзя объяснить иначе, чем стремлением к получению дополнительной прибыли, подрывает доверие со стороны пациентов и препятствует взаимодействию с ними.
3. На стоматологическом медицинском рынке не удается достичь обоснованности цены за счет «объективных», привязанных к материальным издержкам факторов.
Обоснованность цен в этих условиях обеспечивается в большей мере путем их соотнесения с ценами других поставщиков медицинских услуг. Стоматологические клиники обеспечивают легитимацию уровня своих цен, следуя нормальным ценам рынка и избегая необоснованных отклонений от цен в клиниках, работающих в сходной рыночной нише и расположенных по соседству. Легитимными основаниями для установления более высоких цен на медицинском рынке являются профессионализм врачей и уровень престижности клиники.
4. Конструирование медицинских услуг в терминах набора обязательных качеств позволяет присвоить им цену, а нормативное требование индивидуального подхода к пациенту – нивелировать моральные риски, возникающие при обсуждении вопросов ценообразования на сопряженные со спросом на здоровье медицинские услуги.
Однако до тех пор, пока стандарты качества медицинской услуги не будут закреплены институционально, в обществе так и будет сохраняться неуверенность в обоснованности цен на коммерческие медицинские услуги.
Апробация результатов Основные положения диссертационной работы были представлены автором на семинарах Лаборатории экономико-социологических исследований ГУ-ВШЭ, на IX международной научно-практической конференции молодых ученых «Векторы развития современной России: научное знание в контексте современности» (Москва, апрель 2010), на международной конференции Европейской социологической ассоциации «Европейское общество или Европейские общества?» (Лиссабон, сентябрь 2009), на международной конференции Общества по развитию социо экономики (Париж, июль 2009), на международной конференции «Экономика в обществе. Акторы, отношения, институты» исследовательской сети по экономической социологии Европейской социологической ассоциации (Краков, июль 2008).
Теоретическая и практическая значимость работы В диссертационном исследовании разработана и эмпирически верифицирована концепция ценообразования как социального процесса, которая может составить методологическую основу для дальнейших социологических исследований практик и механизмов ценообразования на современных потребительских рынках.
Проведенный в работе анализ медицинского рынка позволяет продвинуться в понимании механизмов маркетизации социально нагруженных благ и социального устройства соответствующих рынков, которые активно возникают в реальности, но еще недостаточно изучены в социальных науках.
Представленный в диссертации теоретический и эмпирический материал может использоваться в преподавании курсов «Экономическая социология», «Социология рынков», «Социология медицины» и других учебных дисциплин, предмет которых связан с функционированием современных потребительских рынков (в том числе в сфере здравоохранения) и процессами маркетизации в различных областях социальной жизни.
Результаты и выводы, полученные в диссертации, могут быть использованы также при разработке мер государственного регулирования экономических основ российского здравоохранения.
Логика и структура работы Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы и четырех приложений. Объем работы составляет 175 страниц.
Приложения дополнительно занимают 20 страниц. Диссертация имеет следующую структуру:
Введение Глава 1. Подходы к объяснению механизмов легитимации цены в философии и в социальных науках 1.1. Философская литература: ценообразование как морально-этическая проблема 1.2. Экономическая теория: ценообразование как результат действия объективных факторов 1.3. Маркетинг: ценообразование как согласование с предпочтениями потребителей 1.4. Экономическая социология: ценообразование как социальный процесс 1.4.1. Координация ценового поведения акторов и социальный порядок рынка.
1.4.2. Калькуляция ценности благ как распределенный между рыночными акторами процесс 1.4.3. Маркетизация фиктивных товаров и социальная ограниченность рыночной калькуляции 1.4.4. Ценообразование как производное от расстановки рыночных сил 1.4.5. Множественность институциональных оснований ценообразования 1.4.6. Ценообразование как функция от межличностных социальных отношений 1.5. Исследовательская схема, методология и методика эмпирического исследования Глава 2. Специфика медицинских услуг в контексте ценообразования 2.1. Здоровье как фиктивный товар 2.2. Особенности услуг как товара и объекта ценообразования 2.3. Специфика медицинских услуг и ценовое поведение поставщиков 2.4. Принципы институциональной организации здравоохранения:
государственная, профессиональная и рыночная логики Глава 3. Практики ценообразования в коммерческой стоматологии г. Москвы 3.1. Коммерческая стоматология г. Москвы: границы, история становления, особенности структуры и институциональной среды 3.2. Механизмы установления и обоснования цен на стоматологические услуги (глазами представителей коммерческих клиник) 3.2.1. Параметры содержания стоматологической услуги как рыночного продукта 3.2.2. Факторы формирования рыночных цен на стоматологические услуги 3.2.3. Алгоритм установления цен стоматологической клиникой (ценовая координация со средой, ценовая координация внутри клиники) Глава 4. Наблюдаемые розничные цены в коммерческой стоматологии г.
Москвы и практики ценообразования в клиниках: точки пересечения 4.1. Гипотезы, операционализация переменных 4.2. Факторы дифференциации цен на стоматологические услуги: результаты статистического анализа Заключение Список использованной литературы Приложения ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении к диссертационной работе обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи, излагаются теоретические и методологические основы диссертационной работы, формулируются научная новизна диссертационного исследования и положения, выносимые на защиту.
В первой главе диссертации анализируются подходы к объяснению социальных механизмов легитимации рыночных цен, развитые в философии и в социальных науках.
В первом параграфе рассматриваются сопряженные с ценообразованием идеи социальной философии до Нового времени.
Показано, что пока рыночный обмен не имел регулярного и основополагающего в хозяйстве характера, а производство товаров для продажи не являлось массовым, проблема ценообразования представлялась исследователям хозяйственно-этической. Мыслители античности, средних веков, эпохи Возрождения писали о ценообразовании как о процессе, регулируемом в первую очередь социальными нормами и требованием обеспечить социально справедливые условия обмена. В первую очередь это подразумевало ограничение возможностей реализации субъективного интереса продавцами, занимающими монополистическое положение по отношению к покупателю. Значимыми при определении цены обмена считались сословные идеалы справедливости, однако по мере развития рынков и усиления частоты рыночных обменов следовать данному требованию становилось все сложнее Во втором параграфе приводится краткий анализ эволюции основных подходов к объяснению происхождения рыночных цен в Новое и Новейшее время, начиная с идей политической экономии и заканчивая современными эмпирическими экономическими исследованиями.
Показано, что на этапе институционализации экономическая наука намеренно дистанцируется от моральной философии. В условиях индустриализации, массовизации производства и развития ценообразующих рынков она в первую очередь интересовалась объективными факторами ценообразования. Доминирующей логикой легитимации рыночной цены становится обоснование ее через производственные издержки. В данном контексте рассмотрены трудовые теории стоимости, маржиналистские теории, теории спроса и предложения.
В начале ХХ века модель либерального рынка подвергается критике со стороны кейнсианства и пр. Это заставляет артикулировать ее социальные основания и ставит вопрос о том, в какой мере рыночная цена обмена может считаться легитимной. Ответ на него состоит в том, что цена свободного рынка является справедливой и легитимной, потому что складывается в результате множества добровольных двухсторонних сделок, где продавцы и покупатели координируют свои субъективные интересы и приспосабливаются друг к другу. Позже в 1980-е гг.
результаты экспериментальных исследований, реализуемых в рамках экономического бихевиоризма покажут, что в условиях развитых ценообразующих рынков, сохраняется принцип справедливости цены, как исключающей возможность получения дополнительной прибыли продавцов путем ущемления интересов покупателя.
В третьем параграфе рассматриваются подходы к изучению ценообразования, развиваемые в маркетинговых исследованиях и менеджменте. Актуальность маркетинговых исследований обусловлена стремлением продавцов лучше понять установки своих потенциальных потребителей, их реакции на ценовые колебания, особенности восприятия цен, и сконструировать продукт и его цену в соответствии с этими установками. Анализ маркетинговых методик изучения цен позволяет увидеть, какие средства помогают производителям управлять ценами на свои товары, с помощью каких техник формируются и корректируются наблюдаемые на рынках цены. Анализ методик организационного управления маркетинговой деятельностью, интегрирующих достижения экономической теории, социологии, психологии, маркетинга в области ценообразования, позволяет привести свидетельства в пользу того, что ценообразование на современных потребительских рынках является не только результатом оптимизации производственных процессов и средством связи между продавцами и покупателями, но и опосредованно вопросом взаимной координации действий продавцов.
В приводится анализ экономсоциологических четвертом параграфе исследований по проблеме ценообразования.
В современных экономсоциологических исследованиях идея обоснованности цен соотносится с идеей их легитимности. Легитимными считаются цены, в основе которых лежат факторы, признаваемые объективными, то есть не зависящими от индивидуальных мотивов акторов, устанавливающих цену. Представление о том, какие именно факторы будут считаться объективными, вырабатывается в ходе переговоров, конфликтов, компромиссов, то есть, является конвенциональным. При этом на многих потребительских рынках рыночное настроение потребителя может быть рассмотрено в значительной мере как социальный факт. Продавец вынужден считаться с мнением потребителя по поводу цен, однако роль последнего пассивна и не может быть руководством к действию. На первый план выдвигается взаимная координация поведения акторов, устанавливающих цены.
Специальное внимание в четвертом параграфе уделяется анализу ценообразования как форме более широкого социального процесса соизмерения (commensuration). Уникальные блага (goods) не могут быть регулярно обмениваемы друг на друга. Необходимая для осуществления обмена сопоставимость благ обеспечивается целым комплексом социальных действий по конструированию для них товарной формы. Благо не обязательно полностью воплощается в товаре. Не все блага и не в любой момент времени могут быть легко коммодифицированы.
Превращение блага в товар усиливает однородность стоимостей, а значит, грозит утратой свойства уникальности этого блага в обществе, в пределе — ощущения уникальности и, следовательно, бесценности человеческой жизни. Товар (commodity) – категория социально сконструированная и историчная. Товаризация благ происходит посредством представления их в форме конечной совокупности измеряемых свойств (объективация) и соотнесения этих свойств с жизненным миром и потребностями покупателя (сингуляризация). Процессы установления и обоснования рыночных цен, рассмотренные в таком контексте, оказываются неразрывными.
Понять, какие параметры задают уровень рыночных цен, без понимания совокупности характеристик и свойств, которыми товар представлен на рынке, невозможно. При этом содержание товара и соответствующие ему критерии обоснования цены могут переопределяться, будучи предметом манипуляции и средством конкурентной борьбы между разными акторами рынка.
Сформулированные по итогам 1-4 параграфов выводы задают методологическую траекторию выполненного в рамках диссертационной работы эмпирического исследования, которая описывается в пятом параграфе первой главы диссертации.
Первым шагом эмпирического исследования стал качественный контент-анализ сайтов коммерческих стоматологических клиник г. Москвы. Требовалось выяснить, какие характеристики используют поставщики услуг, конструируя содержание рыночного продукта – стоматологической услуги. Результаты контент-анализа были верифицированы и дополнены на основании данных 25 глубинных полуструктурированных интервью с врачами и управляющими московских стоматологических клиник, проведенных осенью 2008 – зимой 2009 гг. По данным интервью также реконструировались практики установления цен, реализуемые московскими стоматологическими клиниками.
По итогам контент-анализа сайтов клиник и кодирования материалов интервью составлен список возможных параметров формирования цен на стоматологическую услугу. Исходя из данного списка факторов и с учетом необходимости обеспечить наполненность подгрупп клиник с полярными значениями признаков, соответствующих объясняющим цены параметрам, сформирована электронная база количественных данных о 184 (из 1280 функционирующих в Москве) коммерческих стоматологических клиниках. Для того чтобы получить более объективную (по сравнению с данными интервью) оценку ситуации в отношении механизмов формирования цен на стоматологические услуги коммерческих клиник Москвы, вклад выявленных на качественных данных параметров в определение уровня цены был проанализирован статистически. Для этого использовались дисперсионный и регрессионный методы анализа.
Во второй главе диссертационной работы проводится анализ специфики рынка медицинских услуг (и стоматологического рынка как одной из его составляющих) в контексте ценообразования.
В первом параграфе разрабатывается проблематика маркетизации здоровья как фиктивного товара. Главным препятствием на пути коммодификации здоровья является его субстантивный характер, угроза которому влечет за собой угрозу целостности личности и общества. Поэтому для анализа устройства рынков, сопряженных со здоровьем, важно понять, какими способами акторы в своей рыночной практике обходят это препятствие, какое содержание они вкладывают в понятие медицинской услуги, каковы границы товаризации на данном рынке.
Во втором параграфе рассматриваются особенности услуг как объекта ценообразования. Неопределенность содержания услуги, затруднения в оценки их необходимого и реального содержимого порождают сложности для покупателя в выявлении их экономической стоимости. Процесс производства услуги не предполагает содержания, отделенного от процесса обслуживания. В значительной мере он представляет собой взаимодействие и требует совместного участия поставщика услуги и ее потребителя. Важной детерминантой качества услуги оказываются взаимоотношения между ними.
анализируется специфика медицинских услуг, В третьем параграфе оцениваются последствия этой специфики с точки зрения ценообразования.
Рынок медицинских услуг характеризуются информационной асимметрией между продавцом и покупателем. Медицинская услуга является доверительным благом. Оценка доброкачественности медицинской услуги затруднительна для пациента не только до, но нередко и после ее потребления.
Способы наиболее эффективного удовлетворения потребности в здоровье не могут отбираться методом проб и ошибок. Это увеличивает роль репутации врача в привлечении в клинику новых пациентов. Значение цены как фактора потребительского выбора при таких условиях снижается. Сложности выбора врача, издержки поиска и построения новых доверительных отношений усиливают лояльность пациента определенному врачу, препятствуя поиску более подходящего специалиста посредством перебора (doctor shopping behavior). На уровне локального взаимодействия с пациентом врач (клиника) оказывается не только в экспертном, но и в монополистическом положении. Последнее может иметь последствия с точки зрения предъявляемых пациенту цен.
В четвертом параграфе на базе результатов эмпирических исследований организационного поля здравоохранения исследуется содержание институциональных логик, которые могут действовать в этой сфере, выявляется их возможная роль в ценообразовании. Под институциональными логиками понимаются системы идей, верований, убеждений и практик, сопряженных с пониманием содержания продукта на данном рынке и, как следствие, критериями оценивания обоснованности его цены. Делается вывод о существовании главным образом трех институциональных логик в здравоохранении – государственной (призвана обеспечить универсальный доступ к поддержанию здоровья для всего населения), профессиональной (доминирующими критериями деятельности являются профессиональные нормы и медицинские параметры) и рыночной (доминирующими критериями являются принципы экономической эффективности).
Третья посвящена описанию и интерпретации результатов глава качественного этапа реализованного в рамках диссертационной работы эмпирического исследования практик ценообразования на московском стоматологическом рынке.
В первом параграфе описываются структурные и институциональные особенности развития и функционирования московского стоматологического рынка в настоящее время. Границы этого рынка заданы коммерческими стоматологическими клиниками, тогда как деятельность частных стоматологических практик («кресел»), официальных платных отделений в государственных поликлиниках, а также услуги бюджетных врачей, вознаграждаемые при помощи неформальных платежей, остаются за его пределами.
Предпринимается краткий экскурс в историю становления стоматологического рынка. Показано, что на протяжении истории развития российской стоматологии рыночная, государственная и профессиональная институциональные логики постоянно сосуществуют друг с другом, хотя доминирующие позиции разделяют между собой логики государства (советский период) и рынка (современный период).
Подчеркивается, что на этапе становления московского стоматологического рынка рентабельность бизнеса была очень высокой, что обусловило приход к управлению данным бизнесом не только врачей, успешно ведущих свою деятельность (иногда в квази-рыночном формате) в советский период, но и профессиональных менеджеров, не имеющих прямого отношения к медицине. Потребность в аргументации и легитимации рыночных цен на стоматологические услуги актуализировалась по мере стабилизации рынка и стала острой необходимостью после кризиса 1998 г.
Специальное внимание в параграфе уделяется анализу особенностей спроса на стоматологические услуги (в России в целом и в Москве в частности), выполненному с использованием вторичных данных социологических и маркетинговых исследований. Показано, что стоматология занимает одно из ведущих мест в ряду медицинских услуг, за которые россияне привыкли платить (официально в коммерческом секторе или неофициально в общественном). Чаще всего речь идет о частных расходах, тогда как пользование программами добровольного медицинского страхования остается незначительным. Спрос на стоматологическое лечение среди россиян по-прежнему превышает спрос на профилактические стоматологические услуги. При этом россияне не всегда связывают цену стоматологической услуги с ее качеством. Сталкиваясь с затруднениями при сравнении цен и качества услуг у разных поставщиков, российские пациенты склонны решать эту проблему, используя ресурсы своей социальной сети и стараясь выбирать врача «по рекомендации». Это позволяет не только предварительно получить информацию об уровне профессионализма врача, но и обеспечивает возможность заранее соотнести цену планируемого лечения со своими бюджетными ограничениями.
Во втором параграфе излагаются результаты контент-анализа веб-сайтов московских стоматологических клиник. Констатируется, что клиники ведут масштабные работы по обучению пациентов необходимому для приобретения медицинских услуг стоматологическому языку. Подобные работы направлены, в том числе, и на формирование восприятия цен на эти услуги пациентами. В качестве активно артикулируемых клиниками параметров, задающих содержание и качество стоматологической услуги, выявлены: профессионализм врачей, безопасность, индивидуальный подход к пациентам, комфортность и безболезненность лечения, уровень используемых клиникой материалов и оборудования, уровень предлагаемого сервиса. Показано, что клиники в процессе коммуникации с потенциальными клиентами уделяют специальное внимание продвижению идеи о том, что, несмотря на свой коммерческий характер, они стремятся в первую очередь заботиться о человеке.
В третьем параграфе на основании данных интервью реконструируется производственный процесс, стоящий за предоставлением стоматологических услуг, и анализируется, каким образом выявленный в рамках контент-анализа набор характеристик стоматологической услуги связан с уровнем цен на нее. Показано, что нижняя граница цены в стоматологических клиниках задается издержками, необходимыми для выполнения задач клиники. Как и в случае с производством товаров в сфере стоматологических услуг издержки обеспечивают необходимую осязаемую платформу ценообразования. В список этих издержек входят: стоимость аренды помещения, стоимость материалов и оборудования (которые находятся в прямой связи с качеством услуг), заработная плата сотрудников – административного и младшего медицинского персонала, и, конечно, врача. В своем развитии стоматология стремится адаптироваться к природным характеристикам тела человека, что обуславливает непрерывную погоню за прогрессивными материалами, методиками лечения. В связи с этим, во-первых, происходит быстрое моральное устаревание материалов, за которым следует снижение их стоимости, а, во-вторых, требуется непрерывное повышение квалификации врача. На данных интервью делается вывод о ключевой роли профессионализма врача (понимаемого респондентами как система технологических знаний, умений и коммуникативных навыков) в формировании цены на стоматологические услуги.
Проинтервьюированные врачи и менеджеры московских стоматологических клиник активно выражают свою озабоченность проблемой формирования цен на стоматологические услуги и управления ими, описывают процесс ценообразования на своем рынке как нечто стихийное и слабоструктурированное. Ощущение стихийности порождается, главным образом, двумя факторами – «оторванностью» рыночных цен на стоматологические услуги от их материальной себестоимости и их внутренней несбалансированностью.
Следующим шагом исследования стал анализ действий по установлению цен в московских стоматологических клиниках.
Формирование прейскуранта клиники начинается с изучения текущих цен стоматологического рынка. Цены не рассчитываются клиниками по формулам, а устанавливаются в соответствии со среднерыночными, «нормальными ценами».
Реализуется стратегия адаптации к ценам соседних клиник, работающих в сходной рыночной нише. Эти цены используются в качестве референтных, а после локализуются. Одним из основных параметров, задающих границы рыночных ниш, является идентичность клиники. На данных интервью выявлены две возможные идентичности коммерческих стоматологических клиник г. Москвы – профессиональная и потоковая. Каждая из них задает определенную стратегию ценового поведения клиники на рынке. Профессиональная и потоковая клиники представляют собой две полярные формы организации деятельности в коммерческой стоматологии, два идеальных типа, репрезентирующих полюсы дилеммы «медицина бизнес». По итогам интервью выдвинута гипотеза о том, что выделенные идентичности клиник тесно соотносятся с их организационным форматом.
Профессиональной идентичности придерживаются одиночные клиники, тогда как сетевые клиники выбирают потоковую идентичность.
Еще одним важным параметром, определяющим границы рыночных ниш и, в конечном итоге, сильно сказывающимся на уровне цен, является уровень престижности клиники, ее статус на рынке. При формировании цен важно, идет ли речь о ценах в клинике класса «эконом», клинике «для среднего класса» или о клинике, работающей в премиальном сегменте с пациентами VIP.
Статус клиники в значительной степени задается ее месторасположением в городе: выбор территории соотносится с тем, какую позицию клиника должна занять на рынке, внимание какой целевой аудитории пациентов она должна привлечь к себе.
Изучив общую ценовую ситуацию на рынке и определившись с рыночной нишей, клинике необходимо принять решение относительно того, как будет выглядеть ее прейскурант. На московском рынке стоматологических услуг функционируют два формата прейскуранта – детализированный («маркетинговый») и нозологический (цены которого присвоены не отдельным операциям, а комплексным диагнозам). Две формы прейскуранта отличаются друг от друга по ряду содержательных параметров, обеспечивающих различные условия для ценового поведения врача:
возможности для регулирования цены и манипуляции ею;
• гибкость в выборе технологии лечения;
• соответствие принципам медицинской этики;
• понятность для пациента;
• возможность для переговоров о цене с пациентом;
• внутренняя сбалансированность;
• предсказуемость, определенность стоимости лечебного плана для пациента;
• возможность контроля за врачом со стороны администрации клиники;
• свобода врача в плане ценообразования;
• привычность для участников рынка.
• Параллельно с выбором формы прейскуранта клиника принимает решение относительно того, какие программы ценовых скидок для пациентов и сотрудников она будет применять.
Далее наступает этап регулярного настраивания цен, осуществляемого в клиниках, как показали данные интервью, интуитивно, в соответствие с «чувством рынка». Цель этого настраивания, по словам респондентов, состоит в поддержании «адекватности» или обоснованности цен, по которым работает клиника. Стремление поддерживать обоснованные цены является частью локальной рациональности агентов стоматологического рынка. Декларируемые клиникой цены должны компенсировать издержки клиники, обеспечивать ей прибыль и возможности для дальнейшего развития. Принципиально важно при этом исключить из взаимоотношений с пациентом подозрение в том, что клиника жертвует его интересами ради увеличения своей прибыли, найти ту грань, переход которой превращает (используя категории респондентов) «оплату услуг в вымогательство».
Легитимным основанием, оправдывающим высокие цены клиники в глазах других клиник, может быть степень прогрессивности задействованных ею технологий.
Примечательно, что низкие цены воспринимаются как легитимные лишь на этапе открытия клиники, пока она еще не закрепилась на рынке. В остальных случаях низкие цены интерпретируются как обман, нечестный способ заманивания пациента.
диссертации посвящена описанию и интерпретации Четвертая глава результатов количественного этапа реализованного в рамках диссертационной работы эмпирического исследования ценообразования на московском стоматологическом рынке.
В операционализируются переменные, приводятся первом параграфе частотные распределения признаков в сформированной путем контент-анализа веб-сайтов клиник базе количественных данных. Формулируются три гипотезы, направленные на изучение вариаций цен в стоматологических клиниках Москвы: в зависимости от их медицинской оснащенности (H1), в зависимости от уровня профессионализма врачей, которых они предоставляют (H2), в зависимости от статуса этих клиник (их идентичности, уровня престижности и т.д.) (H3).
Во втором параграфе излагаются результаты проведенного статистического анализа выдвинутых гипотез. В результате дисперсионного анализа выявлено влияние на вариацию цен на стандартную терапевтическую процедуру (наилучший способ сравнения базового уровня цен) – лечение пульпита трехканального зуба – следующих параметров деятельности клиники:
• месторасположение клиники;
• претензии клиники на статус VIP;
• наличие у врачей клиники ученых степеней;
• посещение врачами курсов повышения профессиональной квалификации в России и за рубежом.
Проведенный регрессионный анализ показывает, что построенная модель объясняет 40% дисперсии цен (R2=0,408). Такой вклад рассмотренных факторов в объяснение вариации исследуемых цен на стоматологические услуги рассматривается как свидетельство в пользу гипотезы том, что значительная часть в структуре цены на стоматологическую услугу формируется за счет координации цен данной клиники с ценами других поставщиков стоматологических услуг.
В Заключении диссертации излагаются основные результаты работы, оцениваются границы их валидности и надежности, рассматриваются возможные направления дальнейших исследований с помощью подхода к рыночному ценообразованию как к социальному процессу.
Установление рыночных цен на медицинские услуги (на примере стоматологических услуг) представляет собой процесс постоянной социальной координации на разных уровнях рынка и между различными его участниками.
Координация выступает механизмом обоснования цены, когда публичность цен, используемых в качестве референтных, становится залогом легитимности собственного уровня цен клиники. Легитимным отклонением от публичных цен считается отклонение, продиктованное необходимостью отразить в цене более высокий уровень профессионализма врачей клиники, а также уровень ее престижности.
Рынок стоматологических услуг имеет дело с абсолютной ценностью здоровья, однако влияние этой ценности, ограничивающее денежную калькуляцию, по сравнению с прочими медицинскими рынками здесь снижено. В отличие, например, от врачей-хирургов, врачи-стоматологи практически не сталкиваются с ситуациями выбора между жизнью и смертью пациентов, когда ожидание денежной оплаты услуг врача оказывается неуместным, а предпринимательские мотивы безоговорочно уступают место медицинской этике. Возможно поэтому, в коммерческой стоматологии удается благополучно преодолеть ценностный конфликт, возникающий в ходе маркетизации здоровья. С одной стороны, на рынке стоматологических услуг существует меньше моральных ограничений на денежную калькуляцию, чем, например, на рынках человеческих органов или рынках суррогатного материнства, но значительно больше, чем, например, на рынках услуг по пошиву или чистке одежды.
С другой стороны, проблемы, поставленные в данной работе в отношении ценообразования в коммерческой стоматологии, легко идентифицируются и на других потребительских рынках, продукты которых связаны с абсолютными социальными ценностями, физическим и социальным благополучием человека (например, среди доверительных благ – образовательные услуги, услуги в сфере красоты, услуги ресторанов, нянь, сиделок и т.д. и т.п.;
среди нормальных товаров с высокой социальной ценностью – детское питание). Одной из важных исследовательских задач на будущее в таком случае является типологизация рынков с точки зрения роли моральных регуляторов и социальных факторов в практиках формировании их цен.
Работы, опубликованные Е.С. Бердышевой (Александровой) в ведущих рецензируемых научных журналах и журналах, рекомендованных ВАКом Министерства образования и науки России 1. Бердышева Е.С. Ценообразование в медицине как процесс социальной координации (экономико-социологический анализ на примере коммерческой стоматологии Москвы) // Мир России. 2010. №3. С. 132-158 (объемом 1,1 п.л.) 2. Бердышева Е.С. Тема ценообразования в новой экономической социологии:
предпосылки, ракурсы, перспективы // Экономическая социология. 2010. Т.11. № 1.
С.111-127 (объемом 0.8 п.л.) Другие работы, опубликованные автором по теме кандидатской диссертации 1. Бердышева Е.С. Ценообразование в медицине как социальный процесс (на примере частной стоматологии г. Москвы) / Социально-экономические проблемы здоровья и здравоохранения в России: сб.тр. междисциплинар. науч.-практ.сем. – СПб.: Изд-во Политехн. Ун-та, 2009. С. 40-45 (объемом 0.2 п.л.) 2. Александрова (Бердышева) Е.С. “Рекомендовано лучшими друзьями”, или Как россияне выбирают стоматолога // Социальная реальность. 2008. №2. С. 20- (объемом 0.3 п.л.) 3. Александрова (Бердышева) Е.С. Биография товара: размышления о возможностях объектного подхода к изучению рынков / Теория рынков в социологии:
сб. науч.ст. [Текст] / отв. ред. серии В.В. Радаев;
Гос. ун-т - Высшая школа экономики;
Лаб. экон.-социол. исслед. - М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008. - (Аналитика ЛЭСИ. Вып.1). С. 128-138 (объемом 0.5 п.л.) 4. Александрова (Бердышева) Е.С. Принципы ценообразования в медицине:
попытка социологического анализа на примере неформальных денежных платежей в государственной стоматологии г. Москвы // Экономическая социология. 2006. Т. 7. № 5. С. 70-89 (объемом 0.9 п.л.) 5. Александрова (Бердышева) Е.С. Неформальные платежи в государственной стоматологии: откуда берется цена? // Социальная реальность. 2006. №11. С. 38-55.
(объемом 0.8 п.л.) Лицензия ЛР № 020832 от 15 октября 1993 г.
Подписано в печать 21 июля 2010 г. Формат 60х84/ Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 1.
Тираж 100 экз. Заказ № Типография издательства ГУ-ВШЭ, г. Москва, Кочновский пр-д, д.3.