Обоснование системы оказания медицинской помощи и лечения пострадавших в морских катастрофах
На правах рукописи
ЗАКРЕВСКИЙ Юрий Николаевич ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ В МОРСКИХ КАТАСТРОФАХ 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Архангельск – 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре травматологии, ортопедии и военной хирургии Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Матвеев Рудольф Павлович доктор медицинских наук Мануйлов Владимир Михайлович
Официальные оппоненты:
Барачевский Юрий Евлампиевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск), заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Грошилин Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Фисун Александр Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ
Ведущая организация:
Федеральное государственное унитарное предприятие «НИИ промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства» (г. Санкт - Петербург)
Защита диссертации состоится « » 2013 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 163000, г. Архангельск, пр.
Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51).
Автореферат разослан « » 2013 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук, доктор медицинских наук, профессор Вилова Татьяна Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. За последние несколько десятилетий резко возросли масштабность, частота и тяжесть техногенных катастроф на пожаровзрывоопасных объектах, объектах производственной и социальной инфраструктуры, на транспорте с возникновением в них все большего числа пострадавших (Багненко С.Ф., 2009;
Гармаш О.А., 2011;
Исаева И.В., 2011;
Алексеев А.А., 2012;
Claphham H.A. et al., 2008;
Motamedi M.N. et al., 2009;
Ndiaye A. et al., 2009).
Требуется вовлечение все больших сил спасения, включая медицинские, для оказания экстренной помощи раненым и пораженным. Мировой океан является важнейшей зоной интенсивного экономического развития с применением одних из самых энергоемких, наукоемких современных технологий производства и эксплуатации, связанных с использованием значительных людских ресурсов. Ежегодно в мире перевозится морским транспортом 85,7 % всех грузов, что составляет 7,5 млрд. тонн (Вальский В.В., 2007;
Ханкевич Ю.Р., 2012;
Pertusolottir G. et al., 2007;
Laursen L.H. et al. 2008;
Natanson A.T. et al. 2008). Пассажиропоток на море составляет 1 млн. человек в год и занимает второе место после автомобильного. По данным Регистра судоходства Ллойда ежегодно в мировом океане гибнет от 350 до 400 судов и 7000-8000 терпят значительные аварии, человеческие жертвы, включая пропавших безвести, составляют до 20 тыс. человек.
Сохраняется высокой аварийность и на военных флотах всех стран (Гончаров С.Ф., 2011;
Кузьмин А.Г., 2011;
Симоненко Б.В., 2012;
Mazzei S., 2006). Острая иммерсионная гипотермия является второй после утопления причиной гибели людей на море, влияние холодового и механического факторов определяют тяжесть комбинированных механо холодовых повреждений (Агаджанян В.В., 2009;
Меньшикова М.В., 2010;
Баринов А.Н., 2011;
Борисенко Л.В., 2011;
Войновский Е.А., 2011;
Леванюк А.В., 2011;
Mantoni T., 2007;
Calderale S.M., 2008;
Cinelli S.M. et al, 2009). Взрывные травмы отличаются множественностью, сочетанностью и особой тяжестью поражений различных органов и систем, прежде всего, опорно-двигательного аппарата (Лобанов А.И., 2010;
Фисун А.Я, 2010;
Фомин Н.Ф., 2011;
Самохвалов И.М., 2012;
Хабутия М.Ш., 2012;
Шаповалов В.М., 2012;
Buhre W., 2009). Ведущие международные организации (ООН, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз) рассматривают вопросы о правах пострадавших в катастрофах, придают важное значение вопросам оказания им неотложной медицинской помощи. На основании Международная конвенция по охране человеческой жизни на море 1974 года разработаны международные и государственные документы, космические и радиосистемы, регулирующие и организующие поиск и спасение людей при морских авариях и катастрофах.
Морские катастрофы характеризуются большим количеством пострадавших и погибших: во время катастрофы теплохода «Адмирал Нахимов» 29 августа 1986 года из 1243 находящихся на борту спасли 836, 423 погибли и 92 были госпитализированы в лечебные учреждения. При гибели в 1994 году парома «Estonia» из 852 человек спасли только 137 (Белова Т.А.,1999;
Балодис С., 2002;
Стажадзе Л.Л., 2008). 3 февраля года тонет паром «Salam-98», из 1400 пассажиров и команды спаслись 387 человек) (Natanson A.T. et al. 2008). Во время шторма в Азовском и Черном морях в ноябре года терпят 6 судов («Волгонефть-139», «Коваль», «Нахичевань» и др.) с наличием человеческих жертв (20 погибших).
За последние несколько лет произошли крупные морские и речные катастрофы.
23 июля 2011 года в Белом море во время шторма перевернулся и затонул теплоход «Варнек» с 9 членами экипажа, спасти никого не удалось (Ресурс доступа: http:/www.
ru/sea supervising/suferty). 10 июля 2011 года в Куйбышевском водохранилище опрокинулся и затонул теплоход «Булгария», 79 человек спасены и 122 погибли ( женщины, 49 мужчин, 28 детей) (Ресурс доступа: http:/odin/tk/disaster/Вulgaria.asp.). При затоплении буровой платформы «Кольская» 15 декабря 2011г погибли 57 человек и спасены) (ресурс доступа: http:/ru.wilkipedia.org/wilki/гибель платформы «Кольская»).
При катастрофе пассажирского теплохода «Costa Concordia» 13 января 2012 года из пассажиров 32 погибли (Ресурс доступа: http:/ru.wilkipedia.org/wilki/Costa Concordia).
В последние годы выполнено ряд научных исследований, освящающих различные аспекты травматизма при авариях и катастрофах на автомобильном, железнодорожном и авиационном транспорте, на химических и нефтехимических предприятиях (Бабенко О.В., 2006;
Ан А.В., 2007;
Немаев С.А., 2009;
Бобий Б.В., 2011;
Капцов В.А., 2011;
Кузьмин А.Г., 2011;
Soreid K., 2007).
Несмотря на многочисленные сведения в литературе о современных природных и техногенных катастрофах в мире, информация об их клинической картине, диагностике и тактике лечения пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями на сегодня практически не систематизирована. Не обоснованы условия, особенности и специфика возникновения катастроф на море, формирующих морские ЧС, характеризующих структуру их санитарных потерь и определяющих организацию лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших на этапах морской медицинской эвакуации.
Цель исследования: на основе совершенствования организации, стандартизации и унификации оптимизировать систему организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших в морских катастрофах на всех этапах морской медицинской эвакуации, включая специализированные лечебные учреждения, для разработки программ первоочередного жизнеобеспечения людей.
Задачи исследования:
1. Выявить чрезвычайные жизнеопасные ситуации на море и исследовать их медико-тактическую характеристику, величину и структуру санитарных потерь.
2. Изучить структуру и характер изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждений в зависимости от вида чрезвычайных ситуаций (катастроф) на море.
3. Определить при морских катастрофах группу риска пострадавших и доминирующие повреждения, влияющие на летальность.
4. Оценить распространенность острой терапевтической патологии, вторичных органопатологических изменений и развитие острых психических реакций у пострадавших в морских катастрофах.
5. Разработать методику расчета прогнозирования количества пострадавших с множественными, сочетанными и комбинированными травмами, необходимых сил и средств для эффективного спасения людей и осуществления лечебно-эвакуационных мероприятий.
6. Изучить исходы лечения пострадавших с изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными травмами на этапах морской медицинской эвакуации, включая специализированное лечебное учреждение.
7. Разработать систему алгоритмов оказания первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями на этапах морской медицинской эвакуации.
8. Оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия для улучшения исходов лечения на основе высокотехнологичных методов лечения в специализированных лечебных учреждениях (ранняя внутренняя фиксация позвоночника динамическими системами с памятью формы из никелида титана (Ni–Ti), транспедикулярными системами «Stryker» и «Fixpain»;
остеосинтез длинных трубчатых костей аппаратами внешней фиксации и др.).
Концепция работы. Рост частоты и масштабности чрезвычайных ситуаций на море требует проведения междисциплинарных научно-технических разработок по общим проблемам безопасности и защиты населения от аварий и катастроф природного и техногенного характера. Особенности условий оказания помощи при морских катастрофах и изменчивость патологического состояния у пострадавших требуют выделения различных этапов ее оказания, включая организационную составляющую и медицинскую помощь на месте, во время проведения спасательных работ, в процессе эвакуации пострадавших и их интенсивного лечения в стационаре. На каждом этапе должны формулироваться свои специфические задачи и использоваться присущие им методы решения. Выбор лечебной тактики зависит от характера и тяжести повреждений, их локализации и сочетаний, общего состояния пострадавшего и условий оказания им медицинской помощи. Вопрос времени, объема и характера медицинского пособия пострадавшим решается на основе объективных критериев.
Углубленный многофакторный анализ структуры травм и повреждений в зависимости от причинного фактора морских катастроф позволяет определить пути по совершенствованию системы оказания медицинской помощи, что служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий для предотвращения и минимизации медицинских последствий морских катастроф.
Положения, выносимые на защиту:
1. Стабильно высокое число пострадавших в чрезвычайных ситуациях на море в течение многих десятилетий связано как с опасностью морской стихии, так и со значительно возросшим уровнем техногенности и энерговооруженности морских судов, количеством перевозимых на них людей, сохраняющейся уязвимостью сложных современных транспортных средств для техногенных аварий и катастроф.
2. Прогнозирование количества пострадавших, нуждающихся в спасении и оказании медицинской помощи определяется тяжестью катастрофы, величиной судна, пассажировместимостью, погодными условиями, удаленностью от береговой черты, состоянием средств спасения.
3. Основными клиническими формами повреждений у пострадавших в морских катастрофах являются комбинированные и изолированные холодовые травмы, комбинированные и изолированные ожоговые травмы, отравления угарным газом, переохлаждения, множественные и сочетанные травмы, утопления.
4. Тяжелая сочетанная травма, полученная в корабельных условиях, отличается преобладанием тяжелой черепно-мозговой травмы в виде вдавленных и оскольчатых переломов костей свода черепа, острых травматических эпи- и субдуральных гематом, сочетанных в большинстве своем с повреждением органов груди, живота, конечностей, позвоночника, таза и развитием синдрома взаимного отягощения, что предопределяет необходимость выявления критериев тяжести состояния пострадавших.
5. Комплексная и современная организация спасения людей, борьба с холодовым, ожоговым, травматическим шоком на этапах морской медицинской эвакуации, ранняя диагностика повреждений с активной хирургической тактикой при травмах черепа, живота, груди, таза, конечностей в специализированных стационарах являются определяющими для улучшения исходов лечения.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование условий возникновения, частоты, структуры повреждений у людей при катастрофах на море, оценены особенности оказания медицинской помощи в морских ЧС при множественных, сочетанных и комбинированных травмах на этапах морской медицинской эвакуации.
Впервые выделены и описаны клинические формы травм и заболеваний у пострадавших при катастрофах в море, установлен преобладающий фактор переохлаждения и ожогов, как самостоятельной острой патологии, так и в комбинации с механическими повреждениями.
Впервые проведен анализ исходов лечения и наступления инвалидности у пострадавших в море, оценена смертность на месте катастрофы, детально изучены причины и сроки летальных исходов на всех этапах морской медицинской эвакуации и в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработан стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой комбинированной травмой на месте морской катастрофы в корабельных условиях и разработан оптимальный лечебно-диагностический подход по лечению этих повреждений в специализированных лечебных учреждениях.
Впервые разработана «Компьютерная программа расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи, погодных условий».
Установлено, что вероятное количество пострадавших, нуждающихся в спасении и оказании медицинской помощи, зависит от тяжести аварии и катастрофы, величины судна, пассажировместимости, погодных условий, удаленности от береговой черты, готовности средств спасения.
Теоретическая значимость работы. Изучение особенностей возникновения значительного количества пострадавших в специфических условиях морской среды, особенностей клинического течения травм и заболеваний при воздействии переохлаждения, пожаров и других отягощающих техногенных и природных факторов, оказание помощи на всех этапах спасения и в лечебных учреждениях позволило сформулировать основные направления по улучшению окончательных результатов лечения.
Проведённое комплексное исследование повреждений у пострадавших при морских катастрофах, связанных с пожарами и взрывами на судах и кораблях показало, что основными видами повреждений у спасенных и погибших являются острые ингаляционные отравления угарным газом различной степени тяжести, комбинированные двухфакторные механо-ожоговые и трёхфакторные механо-ожогово холодовые травмы, ожогово-химические повреждения. При морских катастрофах, связанных с повреждением корпуса и затоплением судна основными видами повреждений у спасенных и погибших являются изолированные острые холодовые травмы легкой и средней степени тяжести, переохлаждения тяжелой степени, комбинированные механо-холодовые травмы, утопления. В связи развитием морских катастроф в особых специфических условиях водной среды одной из основных причин летальных исходов является утопление, как самостоятельная причина, так и вместе с другими изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями различной степени тяжести.
При катастрофах военных кораблей причинами травм являются взрывы боеприпасов различного вида (снаряд, торпеды, ракеты) и легковоспламеняющихся горючих материалов (топливо, смазочные вещества). Основными повреждениями являются взрывные травмы, отравления угарным газом, комбинированные взрыво холодовые травмы (взрывные и холодовые травмы), механо-ожоговые и механо ожогово-холодовые травмы, комбинированные механо-ожогово-химические травмы.
Сочетанные и множественные травмы на судах связаны с большой концентрацией высотных площадок, трапов, лифтов, трюмов, механизмов на единицу площади и травмированием людей при опрокидывании корабля, повреждении корпуса судна, ранение экипажа и пассажиров множеством свободно летящих и плавающих предметов;
превалирование в структуре изолированных и сочетанных травм у пострадавших и погибших ЧМТ, сочетанных с повреждением органов груди, живота, конечностей и позвоночника.
Практическая значимость работы. Использование компьютерной программы «Расчет вероятного количества пострадавших с изолированными, сочетанными и комбинированными повреждениями при морских авариях и катастрофах» позволяет путем расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи спланировать оптимальные лечебно-эвакуационные мероприятия, объем неотложной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с комбинированными механо-ожоговыми и механо-ожогово-холодовыми травмами.
Широкое раннее применение внутренних динамических систем стабилизации позвоночника из никелида титана (Ni-Ti), транспедикулярных систем («Stryker», «Fixpain» и др.) при массовом одномоментном возникновении пострадавших, раннего остеосинтеза при переломах костей таза и конечностей с использованием аппарата наружной фиксации для лечения пострадавших с комбинированными повреждениями и политравмой позволит улучшить результаты лечения, снизить процент осложнений, летальности и инвалидности.
Использование «Протокола оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах морской медицинской эвакуации и в специализированном лечебном учреждении с комбинированной травмой при морских катастрофах» позволит адекватно проводить борьбу с травматическим, холодовым и ожоговым шоком, что, в конечном счете, улучшит результаты лечения данного контингента пострадавших. «Протокол организации лечебно-эвакуационных мероприятий при морских катастрофах» позволяет организовать спасение, эвакуацию, медицинскую сортировку и оказание медицинской помощи спасенным в морской катастрофе с привлечением сил и средств МЧС, МВД, Минобороны России.
Достоверность полученных результатов. Большой объем клинического материала, и тщательная математическая обработка результатов исследования обосновывает достоверность полученных результатов исследования, научных положений, выводов и рекомендаций. Статистический анализ данных проводился с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA v 6.0, Microsoft Excel для WINDOWS-XP, программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15. Легитимность исследования подтверждена решением комитета по этике Северного государственного медицинского университета (СГМУ, протокол №04/09 от 22.04.2009).
Апробация работы. Результаты исследования доложены на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Иссык-Куль, 2009), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы Северного флота (г.Североморск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (Санкт-Петербург, 2011), Х Юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей седы на формирование здоровья человека» (Архангельск, 2011), VI научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (г.Североморск, 2011), научно-практической конференции «Современные проблемы военно-полевой хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2011), 11 Международном симпозиуме морской медицины( г.Одесса, 2011), XVI международного конгресса «Человек и здоровье» ( г.Санкт-Петербург, 2011), Четвертой научно-практической конференции с международным участием посвященной «Духовному и врачебному наследию Святителя Луки- профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» (г.Москва, 2012), Международной научно практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (г.Казань, 2012), Международной научно-практической конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (г.Москва, 2012), ХI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» ( г.Санкт-Петербург, 2012), VIII научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (г.Северодвинск, 2012), представлена на конкурсе и получила Почетный диплом губернатора Мурманской области в конкурсе монографий и научных трудов направленных на социально экономическое и инновационное развитие Мурманской области в номинации «Естественные и технические науки» ( г.Мурманск, 2012), ХII Всероссийской научно практической конференции «Поленовские чтения» ( г.Санкт-Петербург, 2013).
Реализация результатов исследования. Разработаны «Методические указания по организации поиска, лечебно-эвакуационных мероприятий и оказанию медицинской помощи пострадавшим с комбинированными повреждениями при морских авариях и катастрофах» (г. Североморск, акт внедрения от 16.04.2011), «Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными травмами на этапах морской медицинской эвакуации и в специализированном лечебном учреждении при морских катастрофах» (акт внедрения №78 от 07.01.2013), «Протокол организации лечебно эвакуационных мероприятий при морских катастрофах» (акт внедрения №112 от 14.02.2013).
Разработана «Компьютерная программа расчета вероятного количества и структуры пострадавших в зависимости от вида и тяжести катастрофы, времени начала спасения и оказания медицинской помощи, погодных условий» (рационализаторское предложение №106 от 22.04.2011). Результаты научных исследований внедрены в работу Бассейновых аварийно-спасательных управлений (БАСУ) г. Мурманска (акт внедрения №23 от 25.05.2011), г. Архангельска (акт внедрения от 14.10. 2011), г.
Новороссийска (акт внедрения № 63 от 17.07.2011), в работу Управлений поисковых и аварийно-спасательных работ (УПАСР) Северного флота (акт внедрения № 212 от 07.12.2012) и Новороссийской военно-морской базы (акт внедрения №347 от 14.06.2011), Морского спасательного координационного центра г. Мурманска (акт внедрения от 04.04.2011), 3й филиал ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (акт внедрения от 28.11.2012), ГБОУ ВПО «Северного государственного медицинского университета» (акт внедрения №71\4857 от 29.11.2012), Медицинской службы Северного флота (акт внедрения №78 от 07.01.2013), ФГКУ «1469 Военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России (акт внедрения от 06.01.2013), Североморской центральной районной больницы (акт внедрения от 21.02.2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 13 в журналах, утвержденных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Работа выполнена в рамках программы «Охраны здоровья населения Европейского Севера», регистрационный номер № 01200955779.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности: 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях – по областям исследований:
1. Исследование актуальных проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях природного, техногенного, биолого-социального и военного характера. 20.
Разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (на местном, территориальном, региональном и федеральном уровнях), методов обоснования и оптимизации программ. 22. Разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения населения при авариях, катастрофах, чрезвычайных ситуаций. 23. Разработка методологии, принципов, средств и методов системы оказания медицинской и психологической помощи пострадавшему населению при различных видах чрезвычайных ситуаций.
Личный вклад автора в исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, участии в его осуществлении. Результаты комплексного исследования чрезвычайных жизнеопасных ситуаций на море получены при непосредственном участии автора. Интерпретация полученных данных, разработка теоретических и практических рекомендаций осуществлялась автором самостоятельно.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 411 источников, из них 317 отечественных и 94 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач исследования была разработана комплексная методика, которая включала 3 этапа.
Первый этап - социально-гигиенический. Посвящен изучению динамики и характера морских катастроф, структуры пострадавших и погибших в них людей в Российской Федерации и в мире. Объект исследования - информационно-аналитические материалы МЧС России, ВМФ России, Госморспасслужбы России, открытой мировой печати, регистра Лойда. Исследование сплошное. Единица наблюдения - лицо пострадавшее или погибшее в результате морских катастроф. Объем исследования - 80, тыс. человек спасенных, 20,0 тыс. погибших. Период наблюдения 1980-2012 г.г.
Второй этап - медико-статистический. Проводилось изучение структуры, распространенности, особенностей, клинического течения травм и заболеваний у спасенных в морских катастрофах, исходов лечения и последствий нарушений здоровья;
структуры и характера и особенностей обнаруженных повреждений у погибших. Объект исследования - амбулаторные карты, истории болезни, протоколы судебно-медицинских исследований, акты освидетельствования. База исследования - государственные лечебные учреждения России (ФГКУ «1469 ВМКГ» МО РФ, ФМБА России, ГБУЗ, ЦРБ). Исследование выборочное. Единица наблюдения - лицо, пострадавшее в морской катастрофе, госпитализированное в лечебное учреждение, лечившееся амбулаторно;
лицо, погибшее в морской катастрофе. Объем исследования - 2245 спасенных пострадавших, 7706 погибших. Период наблюдения – 1980-2012 г.г.
Третий этап – клинико-аналитический. Объект исследования – амбулаторные карты, истории болезни, протоколы ведения реанимационных больных, акты освидетельствования. База исследования – государственные лечебные учреждения России (ФГКУ « 1469 ВМКГ» МО РФ, ФМБА России, ГБУЗ, ЦРБ). Исследование выборочное. Единица наблюдения – лицо пострадавшее в морской катастрофе;
лицо погибшее в морской катастрофе. Объем выборочной совокупности пострадавших определен по формуле Меркова и составил 268 историй болезней пострадавших в морских катастрофах, поступавших в больницы городов Мурманска, Новороссийска, Североморска, Ульяновска, Темрюка, Порт-Кавказа, Казани вследствие катастроф, связанных с повреждением корпуса и затоплением судов (КПКС) и катастроф, связанных с взрывами и пожарами на судах (КПВС). Изучено 758 протоколов судебно медицинских вскрытий погибших в морских катастрофах за период с 1980-2012г.г. На данном этапе проводился анализ исходов лечения, летальности и усовершенствование системы организации лечебно-эвакуационных мероприятий и оказания медицинской помощи пострадавшим с различными видами повреждений в морских катастрофах на этапе спасения, улучшение результатов лечения и реабилитации данных контингентов лиц в специализированных лечебных учреждениях.
Всем пострадавшим выполнялись: оценка общего состояния и степени нарушения витальных функций, неврологического статуса, данных объективного исследования, специальные методы (рентгенография, ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, груди, живота и малого таза;
эхоэнцефалоскопия, электрокардиография, эхокардиография), комплекс клинико-лабораторных исследований.
Тяжесть каждого из повреждений оценивалась по шкале AIS-90 (Сокращенная шкала травм, пересмотра 1990г): 1 и 2 балла – нетяжелые травмы;
3 и 4- тяжелые.
Тяжесть сочетанных травм – по шкале ISS, как сумма квадратов наибольших баллов по AIS (17-25 баллов - нетяжелые сочетанные травмы, более 25 баллов - тяжелые). Общая оценка тяжести пострадавших с переохлаждениями проводилась по шкале APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, 1998). К нетяжелой холодовой травме отнесены переохлаждения легкой степени, к тяжелой - переохлаждения средней степени тяжести (снижение ректальной температуры от 36,0°С и до 35,9-32,0°С), переохлаждения тяжелой степени (снижение ректальной температуры до 31,9-26°С).
Тяжелыми двух- или трехфакторными комбинированными повреждениями считали повреждения при наличии в категории тяжелых одного из составляющих факторов. Для оценки степени угнетения сознания и тяжести состояния пострадавших с ЧМТ использовали шкалу ком Глазго (J. Teasdale и B. Jennett, 1974) и таблицу для определения тяжести больных с ЧМТ (Коновалов А.Н., 1982).
Проанализированы случаи 19 крупнейших морских катастроф с 1980 по годы. Всего анализу подвергся общий массив людей: членов экипажа и пассажиров человек, состоящий из 2245 спасенных и 7706 погибших, распределенных в соответствии с полученными повреждениями при катастрофах теплоходов «Адмирал Нахимов» (1986г.- 820 спасённых и 423 погибших) и «Александр Суворов» (1983г.- спасенных и 176 погибших), атомных подводных лодок «Комсомолец» (1989г. – спасенных и 42 погибших) и К-159 (2003г.-1 спасенный и 9 погибших), морских пассажирских паромов «Эстония» (1994г.-137 спасённых и 912 погибших), «Sen.
Hunsantra» (2006г.-233 спасённых и 467 погибших), «Herald of free enterprise» (1997г. 408 спасённых и 197 погибших), «Salam-98» (2006г.-317 спасённых и 1013 погибших), «Дona Pas» (1987г.-26 спасённых и 4270 погибших), фрегат «Чхонан» (2010г- спасенных и 46 погибших), теплоходы «Булгария» (2011г- 79 спасенных и погибших) «Варнек» (8 погибших), буровая платформа «Кольская» ( 2011г- спасенных и 57 погибших), пассажирского лайнера «Costa Concordia» ( 2012г - спасенных, 32 погибших).
Случаи спасенных и погибших в морских катастрофах проанализированы с точки зрения особенностей условий, биомеханизма получения травмы, вида полученной травмы и клинических вариантов течения, объема оказанной помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированного лечебного учреждения.
Выполнен сравнительный анализ полученных изолированных ожоговых и холодовых, комбинированных механо-ожоговых и механо-холодовых повреждений у пострадавших и погибших в специфических условиях морских катастроф, связанных с повреждением корпуса и опрокидыванием судов (КПКС) и при морских катастрофах, связанных с взрывами и пожарами на судах (КПВС). Проанализированы результаты лечения комбинированных механо-ожоговых и механо-холодовых травм у исследуемых групп пострадавших на этапах медицинской эвакуации и в специализированных лечебных учреждениях. Изучены в сравнении причины летальных исходов в группах погибших при КПКС и КПВС.
Результаты исследования по каждому из наблюдений и каждому архивному случаю были адаптированы для математической обработки и заносились в специально разработанные рабочие «Карты обследования пострадавшего в морской (речной) катастрофе», всего 96 признаков, и «Карты протоколов вскрытия погибшего в морской (речной) катастрофе», 76 признаков. Всем показателям, путём кодирования, были приданы числовые метки, для чего в отношении качественных переменных использовался метод дуального шкалирования, а количественные переменные подвергались обработке в абсолютном выражении.
Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий среднего возраста между спасенными и погибшими выполнена с помощью двувыборочного t критерия Стьюдента. Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий хи-квадрат (2). Анализ взаимосвязи между признаками осуществлялся факторным и параметрическим методом с помощью корреляционного анализа по Пирсону и непараметрическим методом Спирмена (для анализа количественного и качественного признаков, для анализа двух качественных признаков). При абсолютном значении коэффициента корреляции r 0,70 связь между показателями оценивалась как сильная, r в интервале от 0,69 до 0,30 как средняя и r 0,29 как слабая. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Катастрофы и аварии морских судов делятся на 4 вида: I – Повреждение корпуса судна (столкновение, посадка на мель, навалы, штормовое повреждение), II – Пожары и взрывы на судах, III – Опрокидывание (потеря остойчивости) судов, IV – Повреждение судовых механизмов. С учетом медико-тактических характеристик морских катастроф, причинных факторов, основных повреждающих механизмов, структуры и величины санитарных потерь, мы предлагаем выделить два основных типа чрезвычайных ситуаций (катастроф) на море: I. Катастрофы вследствие повреждения корпуса судна, опрокидывания и затопления – КПКС. II. Катастрофы, обусловленные взрывами и пожарами на судах – КВПС. Определены две группы погибших при катастрофах на море: 1) Непосредственно при катастрофе. Снижение числа людских потерь определяется обученностью пассажиров и членов экипажа к спасению, использованию спасательных средств и борьбе за живучесть;
2) В ходе проведения спасательной операции. Людские потери определяются организацией спасательной операции и эффективностью использования спасательных средств.
Статистическому анализу подверглись члены экипажей судов и пассажиры, пострадавшие в морских катастрофах общей численностью 11709 человек. Из их числа 7859 (67,1%) погибли, 3850 (32,9%) были спасены. Число погибших при повреждении корпуса и опрокидывании судов (КПКС) составило (69,1 ± 4,0)% человек и было достоверно выше (р 0,001) числа погибших при взрывах и пожарах на судах (КПВС) (61,9 ± 5,4)%. Средняя удаленность потерпевшего катастрофу судна от береговой черты составила (124 ± 10,3) км, причем при КПКС – (125,2 ± 8,8) км, при КПВС – (181,2 ± 22,6) км. С ростом удаленности места катастрофы от кромки берега имеется тенденция к увеличению числа погибших в морских катастрофах.
Среднее время затопления судна составило (0,53 ± 0,12) часа: при КПКС (0,34 ± 0,07) часа, при КПВС (4,8 ± 12,4) часа. Время затопления судов (кораблей) при КПКС достоверно (р 0,001) меньше, чем при КПВС: при повреждении и нарушении целостности корпуса судна скорость его ухода под воду выше, чем при горении судна с последующей его гибелью. Средняя температура морской воды в районе катастроф составила (12,8 ± 1,9)0С. Средний уровень волнения моря составил (3,3 ± 0,22) балла и достоверных различий среди данных показателей в обоих видах катастроф не выявлено.
Среднее время прибытия спасательных судов, проходящих рядом кораблей и начала спасательной операции, составило (2,4 ± 0,3) часа и не выявило значимых различий при проведении спасательных операций во время опрокидывания судов и при пожарах на судах (кораблях): при КПКС (2,7 ± 0,2) часа, при КПВС (2,3 ± 0,5) часа.
Выявлена взаимосвязь между тяжестью аварии, временем затопления, погодными условиями, состоянием сил и средств спасения и количеством погибших и спасенных людей. Анализ показал положительную корреляционную связь между гибелью людей непосредственно в момент катастрофы с тяжестью катастрофы при опрокидывании и затоплении судов (КПКС) (r = 0,79;
р 0,05), удаленностью от берега (r = 0,39;
р 0,05), ухудшением погодных условий и снижением температуры морской воды (г = 0,48;
р 0,05);
отрицательную корреляционную связь с временем затопления судна (г = – 0,88;
р 0,05), состоянием средств спасения судна (r = – 0,54;
р 0,005) и обученностью пассажиров и членов экипажа к использованию средств спасения (г = – 0,35;
р 0,05), готовности внешних сил спасения, временем начала спасения и оказания медицинской помощи (r = – 0,44;
р 0,05).
При повреждении корпуса, опрокидывании и затоплении судна (КПКС), на основании проведенного факторного анализа, основными повреждающими факторами, воздействующими на человека, являются падения с высоты (0,82), удары смещенных механизмов (0,71), поступление воды (0,74), переохлаждение (0,64) и основными видами повреждений при КПКС являются переохлаждения различной степени тяжести, комбинированные механо-холодовые травмы, утопления. При взрывах и пожарах на судах (КПВС) основными травмоопределяющими факторами являются механические воздействия (0,87), воздействия пламени и высокой температуры (0,78), воздействие угарного газа (0,63), темнота (0,51), переохлаждения (0,39). Основными видами повреждений являются термические ожоги различной степени, отравления угарным газом, комбинированные механо-ожоговые и комбинированные механо-ожогово холодовые травмы.
Исследованные пострадавшие в морских катастрофах при КПВС составили человек, из них количество погибших –166 (61,9%), спасенных – 102 (31,8%). Среди спасенных во время катастроф, связанных с пожарами на судах и кораблях, у 62 (60,8%;
95% ДИ: 51,3 – 70,3) пострадавших выявлены отравления угарным газом легкой степени (концентрация карбоксигемоглобина в крови от 3,8 до 18,1%;
Кm = 6,4%) с поверхностными ожогами I – II степени ограниченной площади (от 1,0 до 6,5% тела, Sm = 4,2%);
комбинированные двухфакторные механо-ожоговые травмы у 15 (14,7%;
95% ДИ: 7,8 – 21,6), комбинированные трехфакторные механо-ожогово-холодовые травмы у 23 (22,5%;
95% ДИ: 14,4 – 30,7) и химические ожоги у 2 (2,0%;
95% ДИ: 0,7 – 4,6) пострадавших (рис.1).
Спасенные Погибшие 6,6% 2,0% 29,5% 22,5% 60,8% 25,3% 14,7% 23,5% 15,1% Отравления угарным газом Отравления угарным газом Комбинированная механо - ожоговая травма Комбинированная механо ожоговая травма Комбинированная механо-ожогово холодовая травма Комбинированная механо-ожогово Утопление холодовая травма Химические ожоги Химические ожорги а. б.
Рис.1. Структура повреждений у спасенных (а) и погибших (б) при катастрофах, связанных с пожарами и взрывами на кораблях и судах (%) Возраст спасённых колебался от 2 до 74 лет и составил в среднем (25,3 ± 1,4) года.
Возраст погибших – от 4 до 77 лет и составил в среднем (33,4 ± 2,7) года. Средний возраст спасённых пострадавших статистически значимо меньше среднего возраста погибших на (8,1± 0,82) года (t = 3,3;
p 0,001), что характеризует более высокий уровень вероятности спасения людей более молодых возрастов. Среди спасенных мужчины составили 67,6%, женщины 32,4 %, в том числе лица детского возраста 15,3%.
Достоверно значимо преобладание среди спасенных лиц мужского пола во взрослых возрастных группах (от 21 до 40 лет) – 23,5%, что подчеркивает наибольшую вероятность спасения мужчин по сравнению с женщинами.
Среди 166 погибших у 49 (29,5%;
95% ДИ: 22,6 – 36,5) человек причиной летальности являлось острое ингаляционное отравление угарным газом тяжелой степени (концентрация карбоксигемоглобина в крови от 35,7 до 89,1%;
Кm = 66,3%) на фоне поверхностных ожогов I–II степени тяжести площадью от 3 до 7,5% (Sm = 5,2%), как следствие быстрого задымления ограниченных помещений корабля (отсеков подводной лодки). На втором месте – утопления без выявленных внешних и внутренних повреждений у 42 погибших (25,3 % 95% ДИ: 18,7 – 31,9). Третье место по частоте среди причин летальности занимают комбинированные двухфакторные механо ожоговые травмы, которые выявлены у 39 (23,5%;
95% ДИ: 17,0 – 29,9) человек.
Четвертое место – комбинированная трехфакторная механо-ожогово-холодовая травма у 25 (15,1%;
95% ДИ: 9,6 – 20,5) погибших (рис.1).
Количество погибших преобладает над спасенными в 1,9 раза и различия достоверны (р 0,001). Тяжелые комбинированные двухфакторные механо-ожоговые травмы преобладают у погибших (23,5%) по сравнению с нетяжелыми двухфакторными повреждениями у спасенных (14,7%) (р 0,001).
Комбинированных трехфакторных травм в структуре повреждений с нетяжелыми механическими, холодовыми и ожоговыми составляющими (22,5%) и отравлений продуктами горения легкой степени тяжести (60,8%) диагностировано больше у спасенных, чем трехфакторных травм с тяжелым течением (15,1%) и тяжелых отравлений продуктами горения (29,5%) у погибших (р 0,001). Утопление в воде без выявленных других повреждений, как основная причина смерти при КПВС, составляет 25,3% у погибших и является специфической причиной летальности для морских катастроф (рис.1).
В структуре комбинированных трехфакторных механо-ожогово-холодовых травм среди спасённых доминирует сочетание нетяжелой механической, нетяжёлой ожоговой и нетяжелой холодовой травмы – 17 человек (73,9%;
95% ДИ: 56,0 – 91,9), а среди погибших – сочетание тяжелой ожоговой, нетяжёлой механической травмы и нетяжелой холодовой травмы – 11 человек (44,0%;
95% ДИ: 24,5 – 63,5). В обеих выявленных доминирующих группах встречается нетяжёлая механическая и холодовая травма, но среди спасённых одновременно в комбинации с нетяжёлой ожоговой травмой, а среди погибших – с тяжёлой ожоговой травмой. Это свидетельствует о влиянии тяжелой ожоговой травмы на летальные исходы у пострадавших, находящихся в водной среде после получения трехфакторной комбинированной травмы. В то же время, в структуре повреждений среди спасенных и погибших пострадавшие с комбинированной трехфакторной тяжелой холодовой, нетяжелой ожоговой и нетяжелой механической травмой (переохлаждение тяжелой и средней степени тяжести) занимают второе место среди спасенных – 6 человек (26,1% 95% ДИ: 8,1 – 44,0) и среди погибших – 37 человек (28%;
95% ДИ: 10,4 – 45,6). Комбинированная трехфакторная травма с тяжелой ожоговой, холодовой и нетяжелой механической травмой в структуре повреждений у погибших занимает третье место, составляя 4(16,0%;
95% ДИ: 1,6 – 30,4) случая, а у спасенных пострадавших – не встречается. Различия подчеркивают влияние синдрома взаимного отягощения в экстремальных условиях морской среды. Особую группу повреждений составляют комбинированные одновременно тяжелые механические, ожоговые и холодовые травмы, причём доля этих травм среди 166 погибших незначительна и составляет 1(4%, 95% ДИ:1,5 – 9,6) человек (рис.2).
Рис.2. Структура комбинированных трехфакторных механо-ожогово-холодовых повреждений в зависимости от тяжести основных повреждающих факторов у спасенных и погибших при морских катастрофах при КПВС (%) Анализ механических травм по степени их тяжести выявляет преобладание тяжелых механических повреждений среди погибших – 14 человек (21,8%;
95% ДИ:
12,2 – 27,3), среди спасенных в морских катастрофах – 1 человек (2,5 %;
95% ДИ: 5,4 – 7,5) и разница показателей в 8,7 раз между группами статистически значима (2 = 54,72;
df = 1;
p 0,001). Нетяжелая механическая травма среди спасенных выявлена в случаях (97,5 %;
95% ДИ: 83,7 – 99,8), а среди погибших 50 человек (72,8%;
95% ДИ:
64,2 – 76,9), и разница является статистически значимым различием между исследуемыми группами (2 = 53,76;
df = 1;
p 0,001). Таким образом, тяжесть механических травм существенно влияет на летальность при морских катастрофах.
Количество пострадавших при повреждении корпуса и опрокидывании судов составило 9683 человека, из которых 2143 (22,1%) спасенных и 7540 (77,9%) погибших.
Среди 2143 спасенных во время аварий с повреждением корпуса и опрокидыванием судов выявлено общее переохлаждение легкой и средней степени тяжести у (83,1%;
95% ДИ: 81,5 – 84,7) пострадавшего, комбинированные механо-холодовые травмы у 252 (11,8%;
95% ДИ: 10,4 – 13,1), переохлаждения тяжелой степени у 61(2,8%;
95% ДИ: 2,2 – 3,5) и комбинированные ожогово-химическо-холодовые повреждения у 49 (2,3%;
95% ДИ:1,7 – 2,9) пострадавших. Из 7540 погибших людей у 6510 (86,4%;
95% ДИ: 85,6 – 87,1) человек основной причиной являлось утопление как следствие невозможности удержания пострадавшего на поверхности воды или быстрого затопления внутренних помещений корабля, что является характерной особенностью для морских катастроф. Второе место по частоте среди причин летальности занимают комбинированные двухфакторные механо-холодовые травмы, которые выявлены у (9,9%;
95% ДИ: 9,3 – 10,6) человек. На третьем месте переохлаждения тяжелой степени 143(1,9%;
95% ДИ: 1,4 – 2,9). На четвертом месте ожогово-химическо-холодовые поражения 136 (1,8%) (рис.3).
2,3% 9,9% 11,8% 1,8% 2,8% 1,9% 83,1% 86,4% Переохлаждение легкой и средней Утопления, переохлаждения легкой и степени средней степени.
Переохлаждения тяжелой степени Переохлаждения тяжелой степени Комбинированная механо-холодовая Комбинированная механо-холодовая травма травма Комбинированная ожогово-химическо- Комбинированная ожогово-химическо холодовая травма травма холодовая травма травма а. б.
Рис.3. Структура повреждений у спасенных (а) и у погибших (б) в катастрофах, связанных с повреждением корпуса и затоплением судов (КПКС) за период 1980– 2012гг. (%) Возраст спасённых при КПКС колебался от 7 до 54 лет и составил в среднем (28, ± 1,2) года. Возраст погибших – от 2,5 до 73 лет и составил в среднем (43,7 ± 3,2) года.
Средний возраст спасённых пострадавших статистически значимо меньше среднего возраста погибших на (15,3 ± 0,92) года (t = 2,83;
p 0,001), что характеризует более высокий уровень вероятности спасения именно молодых людей. Среди спасенных мужчины составили 76,4%, женщины 23,6 %, в т.ч. лица детского возраста 10,6%.
Преобладают лица мужского пола взрослых возрастных групп (от 21 до 60 лет) – 48,6%, что подтверждает преимущественное спасение мужчин по сравнению с женщинами.
Выявлены четыре группы среди у 252 пострадавших с комбинированными двухфакторными механо-холодовыми повреждениями. Первое место занимают комбинированные нетяжелые холодовые и механические травмы – 122(48,4%;
95% ДИ:
42,5 – 54,6) человека. На втором месте пострадавшие с тяжелыми холодовыми и нетяжелыми механическими повреждениями – 82(32,5%;
95% ДИ: 26,2 – 38,3). На третьем месте спасенные с нетяжелой холодовой и тяжелой механической травмой:
36(14,3%;
95% ДИ: 10,0 – 18,6) пострадавших с переохлаждениями легкой степени и тяжелыми сочетанными механическими травмами (ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести, переломы 1–3 ребер, поверхностные разрывы селезенки, изолированные переломы костей предплечья и голени без смещения отломков).
Четвертую группу составляют двухфакторная тяжелая механическая и тяжелая холодовая травмы – 12(4,8%;
95% ДИ: 1,5– 9,4).
Среди комбинированных двухфакторных механо-холодовых травм у погибших выявлены четыре группы. На первом месте по частоте у 330 (43,9%;
95% ДИ: 40,4 – 47,5) погибших комбинированная тяжелая холодовая травма – переохлаждения средней (77,6%) и тяжелой (22,4%) степени и нетяжелая механическая травма (ушибы 33,1%, ссадины 58,6%, рвано-ушибленные раны 3,2%, разрывы связок 5,1%). На втором месте по частоте у 231 (30,8%;
95% ДИ: 27,5 – 34,1) погибшего комбинированная тяжелая механическая и нетяжелая холодовая травма. Третье место у 101 (13,5%;
95% ДИ: 9,9 – 18,2) погибшего с тяжелыми холодовыми и тяжелыми механическими повреждениями.
Четвертую группу по числу занимают 89 (11,8%;
95% ДИ: 6,3 – 17,9) погибших с нетяжелой холодовой, нетяжелой механической травмой и с утоплением как основной причиной смерти.
При утоплениях в воде при судебно-медицинском исследовании выявлены:
стойкая мелкопузырчатая пена в просвете дыхательных путей (96,2%), вода в основной пазухе (признак Свечникова) (98,6%), вода в желудке (78,4%), очаги кровоизлияния плеврой (пятна Рассказова-Лукомского) (84,8%), острая очаговая эмфизема и отек легких с отпечатками ребер (90,5%), венозное полнокровие внутренних органов(86,6%), жидкое состояние крови в сердце и крупных сосудах, гемолиз эритроцитов (93,4%). При переохлаждении тяжелой степени при судебно-медицинском исследовании зафиксированы: мелкоочаговое кровоизлияние в слизистой желудка и подслизистой желудка (пятна Вишневского) с явлениями начала реактивного воспаления (100%), мелкоочаговые кровоизлияния в слизистую почечных лоханок (97,3%) переполнение мочевого пузыря (69,8%), мелкоочаговая серозная пневмония (88,4%), сокращение селезенки (89,9%), неравномерное сокращение кишечника (77,6%), гипергликемия (92,4%), гликозурия (95,8%);
дистрофия миокарда (69,1%), дистрофия печени и почек (99,2%).
Анализ механических травм по степени их тяжести выявляет преобладание нетяжелых повреждений как среди погибших – 417 человек (56,1%;
95% ДИ: 52,2 – 59,3), так и среди спасенных в морских катастрофах – 204 человек (80,9%;
95% ДИ: 77, – 85,8) и разница показателей в 1,4 раза между группами статистически значима (2 = 50,76;
df = 1;
p 0,001). Тяжелая механическая травма среди погибших определена почти в половине случаев – 334 человека (43,9%;
95% ДИ: 40,7 – 47,8), а среди спасенных данный показатель меньше в 2,3 раза, у каждого пятого пострадавшего – человек (19,1%;
95% ДИ: 14,2 – 23,9), что является статистически значимым различием между исследуемыми группами (2 = 50,76;
df = 1;
p 0,001). Таким образом, тяжесть механических травм существенно влияет на летальность при морских катастрофах, связанных с затоплением судов.
Особую группу повреждений составляет комбинированная двухфакторная тяжёлая механическая и тяжёлая холодовая травма, причём доля этих травм среди спасённых составляет 4,8% (95% ДИ: 2,1 – 7,4) – 12 человек, а среди погибших статистически значимо (2 = 14,24;
df = 1;
p 0,001) в 2,8 раза больше – 101 человек (13,5%;
95% ДИ: 11,0 – 15,9). Характерным для морских катастроф является преобладание в структуре комбинированных травм среди спасенных людей комбинированных двухфакторных легких механических повреждений и общего переохлаждения организма легкой степени – 122 пострадавших (48,4%;
95% ДИ: 42,2 – 54,6). В структуре летальных исходов (89 погибших) таких комбинированных повреждений зафиксировано в 4,1 раза меньше (2 = 151,84;
df = 1;
p 0,001), они занимают четвертое место и составляют 11,8% (95% ДИ: 9,5 – 14,2), при этом причиной гибели людей было утопление. Это свидетельствует о роли тяжелой холодовой травмы на летальные исходы у пострадавших.
Среди спасенных моряков с мест катастроф при опрокидывании и затопления судов (КПКС) комбинированные механо-холодовые травмы выявлены у 302 (15,3%) человек. Комбинированные механо-ожоговые повреждения у пострадавших после взрывов и пожаров (КПВС) диагностированы у 119 (33,1%) человек. Сравнительный анализ характера сочетанных травм в исследуемых группах позволил выявить структурные различия и особенности характерные для травм, полученных в различных условиях (табл.1).
Достоверно установлено значимое (2 = 6,81;
df = 1;
p = 0,009) преобладание повреждений органов груди и живота в группе пострадавших в КПКС.
Комбинированные механо-холодовые торакальные повреждения имели место у 22,5% от получивших механическую травму, у пострадавших в КВПС в 13,9% случаях ожоговые травмы комбинировались с повреждением органов груди. В структуре повреждений органов грудной клетки у пострадавших в КПКС установлено достоверно значимое (р 0,001) преобладание травматического пульмонита – 27 (8,9%) и гемоторакса – 12 (3,9%) и большее число переломов ребер 21(6,8%) (р 0,001). По количеству случаев травматического пневмоторакса (2,6% и 2,5%) достоверно значимых различий не выявлено. Среди пациентов, доставленных с мест КПВС, травматический пульмонит зафиксирован в 7(6,1%) случаях, 2 случая (1,7%) сопровождались травматическим гемотораксом (односторонним) в сочетании с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести (табл.1).
Таблица Распределение комбинированных и сочетанных травм среди спасенных пострадавших в морских авариях и катастрофах Комбинированные механо- Комбинированные механо Сочетанная холодовые травмы при ожоговые травмы при взрывах и множествен- повреждении корпуса и затоплении и пожарах на судах, n = ная травма судов, n = Перео- Перео- Перео- Ожоги Ожоги Ожогово хлаждения хлаждения хлаждения I, II ст холодовая III, легкой тяжелой с ожогами травма IV cт степени степени абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) Грудь 35(11,5)* 22 (7,3)* 11(3,6)* 7(6,1) 3(2,6) 6 (5,2) 68 (22,5%)* 16 (13,9%) Живот 19 (6,3)* 14 (4,6)* 8 (2,6) 5(4,3) 2(1,7) 3 (2,6) 41(13,6%) 10 (8,7%) Кости таза и 31(36,9)* 39(12,8)** 14(16,6)* 34(20,8) 5(4,4) 11(9,5) конечностей 84 (27,8%)* 50 (43,4%) Черепно- 29(9,6) 35(11,5) 10 (3,3) 18(15,6) 3(2,6)14(12,1) мозговая травма 74 (24,5%) 35 (30,4%) Позвоночник 9 (2,9) 20 (6,6) 6 (1,8) 3(2,6) 1(0,9) 4 (3,5) и спинной 35 (11,6%)* 8 (3,5%) мозг ВСЕГО, 123 130 49 67 14 % (40,8%) (43,0%) (16,2%) (58,3%) (12,1%) (29,6 %) Примечание: * – различия между механо-холодовыми и механо-ожоговыми травмами достоверны при р 0, У пострадавших в КВПС множественные и сочетанные повреждения костей таза и конечностей составили 43,4%: с ожогами I – II степени 20,8%, III – IV 4,4%, с ожогово-холодовой травмой 9,5%. При КПКС комбинированные переломы костей таза и нижних конечностей диагностированы у 27,8% пострадавших: на фоне переохлаждения легкой степени в 36,9%, переохлаждения средней степени тяжести – 12,8%, на фоне переохлаждения и ожогов различной степени в 16,6% случаев. Травмы костей таза, нижних конечностей и позвоночника достоверно (р = 0,002) преобладали в структуре комбинированных травм, у эвакуированных людей с мест катастроф после взрывов и пожаров на судах, что связано с преобладанием взрывного характера ранений, с повреждением дистальных отделов нижних конечностей, многооскольчатых переломов костей голеней и стоп (табл.1).
Повреждения живота среди группы КПКС составили 13,6% случаев, при КПВС – 8,7%. Механо-ожоговые травмы среди спасенных с повреждением органов живота при взрывах и пожарах на судах комбинировались с ожогами I – II степени в 4,3% случаев, с ожогами III и IV степени в 1,7% случаев, с ожогово-холодовой травмой в 2,6% случаев.
При КПКС в структуре комбинированных механо-ожоговых травм повреждение печени встречалось в 4 (1,3%) случаях, селезенки – 7(2,3%), поджелудочной железы в 6 (1,9%), желудка – в 3 (0,9%), тонкой кишки – 5(1,7%), толстой кишки 4 (1,4%). По частоте встречаемости и тяжести повреждений абдоминальные травмы при КПКС (13,6%) значимо (2 = 15,87;
df = 1;
p 0,001) опережают в 1,8 раз травмы, полученные в КПВС (8,7%) (рис.4).
3, 3, КПКС КПВС 3 2, 2, 2, 1, 1,7 1, 1, 1, 1, 1, 0, 0, 0,8 0,7 0, 0,5 0 Рис.4. Сравнительная характеристика пострадавших с комбинированными абдоминальными повреждениями, полученными в КПКС и КПВС У доставленных в лечебные учреждения после опрокидывания и затопления судов (КПКС) комбинированные и сочетанные ЧМТ диагностированы в 74 (24,4%) случаев, после взрывов и пожаров на судах (КПВС) в 35(30,4%) случаев. У спасенных в морских катастрофах легкая комбинированная и сочетанная ЧМТ занимает первое место в структуре пострадавших, составляя 45,8% и 30,5% среди спасенных при КПКС и КПВС. Удары по голове многочисленных падающих, летящих, наваливающихся, плавающих в воде предметов в условиях накренения судна вызывает у значительного числа людей во время катастроф открытые и закрытые черепно-мозговые травмы, не достигающие степени тяжелых – сотрясения головного мозга. У поднятых из воды спасенных людей в 88,1% отмечены множественные поверхностные раны, ссадины и ушибы в области головы и лица от ударов свободно плавающих в воде обломков и предметов с тонущего судна.
Сдавления головного мозга внутричерепными гематомами, субдуральными гидромами как наиболее тяжелая клиническая форма черепно-мозговых травм имели место у 17,6% пострадавших при КПКС и у 23,8% доставленных с места КПВС, что достоверно значимо (p 0,001). Количество вдавленных переломов костей свода черепа достоверно не различимо среди спасенных при КПКС и КПВС, составляя 12,1 и 9,5%.
Среди спасенных, ушибы головного мозга тяжелой степени, достоверно значимо (р 0,001) преобладали у пострадавших при взрывах и пожарах на судах 35,5%, при затоплениях судов – 24,3% (рис.4).
Сотрясения 30, головного 45, мозга взрывы и Ушибы пожары на 35, головного 24,3 судах мозга повреждени Вдавленные 9,5 я корпуса переломы 12, судна черепа Внутричере 23, пные 17, гематомы 0 10 20 30 40 Рис.5. Структура черепно-мозговых травм у спасенных в морских катастрофах(%) Комбинированные механо-холодовые травмы с повреждением позвоночника среди 302 пострадавших в условиях морских аварий и катастроф, связанных с повреждением корпуса (КПКС), опрокидыванием и затоплением судов составили 35(11,3%) случаев, среди 119 эвакуированных с пожаров (КПВС) на судах 8(7,0%), что выявило достоверные различия среди исследуемых групп (р 0,001). Переломы различных сегментов позвоночного столба при КПКС и КПВС комбинировались с тяжелой и нетяжелой холодовой и ожоговой травмой (табл.1).
Среди спасенных в обеих группах (КПКС и КПВС) преобладали компрессионные неосложненные переломы тел одного-двух позвонков первой-второй степени компрессии, что объясняется невозможностью выживания в сложной обстановке морской среды людей с тяжелой позвоночно-спинальной травмой. Пострадавшим с компрессионными неосложненными переломами тел шейных, грудных и поясничных позвонков первой степени и второй степени проводилось консервативное лечение. У спасенных с осложненными компрессионно-оскольчатыми переломами тел III-IV степени компрессии с корешковой симптоматикой и повреждением спинного мозга проводилось оперативное лечение внутренней коррекции и фиксации позвоночника транспедикулярными системами фирмы «Stryker», «Fixpain» (11,4% при КПКС и 12,5% при КПВС). При КПКС 25,7% спасенным и при КПВС 37,5% пострадавшим с неосложненными компрессионными переломами II степени и неосложненными стабильными компрессионно-оскольчатыми переломами выполнялась задняя внутренняя фиксация пластинами с памятью формы из никелида титана (Ni –Ti).
У погибших в морских катастрофах людей при повреждении корпуса опрокидывании и затоплении судов комбинированные механо-холодовые травмы выявлены в 21,9% случаях. Комбинированные механо-ожоговые повреждения при взрывах и пожарах на судах обнаружены у 49,5% погибших. Большая травматичность воздействия взрывного механизма вызывает более грубые механические и ожоговые повреждения при КВПС, в результате чего почти половина летальных исходов являются результатом механо-ожоговой травмы.
Комбинированные травмы с повреждением органов грудной клетки преобладали у погибших при КПКС (26,8% всех летальных исходов от механических комбинированных травм), у погибших в КВПС в 15,7% случаях ожоговые травмы комбинировались с повреждением органов грудной клетки. Падения с высоты – площадок, палуб, трапов, сдавления в помещениях при опрокидывании и накренении судна приводят к тяжелым сочетанным повреждениям грудной клетки (раздавливание грудной клетки), брюшной полости (эвентрация и отрывы органов), черепа (сдавления и размозжения головы), конечностей (отрывы и фрагментации), позвоночника, которые несовместимы с жизнью, или в результате быстрого затопления судна не оставляют шансов на эвакуацию пострадавших. При КПКС и КВПС переломы ребер носят множественный характер в обеих группах, составляя 6,3 и 11,7%, достоверно преобладая (р 0,001) при пожарах и взрывах на судах. При КПВС в 56,1% имели место переломы двенадцати ребер с обеих сторон, в 24,4% случаях пяти-восьми ребер с обеих сторон. Травматический гемоторакс обнаружен у 3,1% погибших, получивших комбинированную травму при КПКС, и у 4,2% при КПВС.
Повреждения живота достоверно значимо преобладали (р 0,001) среди погибших в КПВС – 18,6%, что объясняется проникающим осколочным характером ранений брюшной полости при взрывах и пожарах. При КПКС комбинированные травмы брюшной полости с летальным исходом обнаружены у 11,8% от всех комбинированных повреждений. Травмы костей таза, конечностей, черепа одинаково распределены среди погибших при пожарах и взрывах и при повреждении корпуса судна и не имеют достоверных различий среди обеих групп. При летальных исходах в КВПС комбинированные травмы костей таза и конечностей составили 30,9%, на фоне ожогов I – II степени 6,8%, III – IV степени 14,7%, ожогово-холодовой травмы 8,8%.
Комбинированные черепно-мозговые травмы являются одной из основных причин летальных исходов в условиях морских катастроф: при КПКС комбинированные и сочетанные ЧМТ составили 27,6%, при КВПС – 20,6%. У погибших в обеих группах преобладали, в основном, тяжелые открытые и закрытые ЧМТ – ушибы головного мозга тяжелой степени, сдавления головного мозга при вдавленных переломах, оболочечными гематомами, размозжения головы. В то же время, множественные раны, ушибы, ссадины головы и лица зафиксированы у 86,3% погибших людей.
Комбинированные механо-холодовые травмы с повреждением позвоночника среди погибших в условиях морских аварий и катастроф, связанных с повреждением корпуса (КПКС), опрокидыванием и затоплением судов составили 99 (7,4%) случая, среди погибших при взрывах и пожарах (КПВС) на судах 29 (14,2%), что выявило достоверное преобладание данного вида повреждений среди погибших в КПВС (р 0,001). Множественные компрессионно-оскольчатые переломы тел III-IV степени (от до 12 позвонков с отрывами дужек и поперечных отростков) с полными вывихами и разрывами спинного мозга при КПКС в шейном отделе позвоночника верифицированы у 13 (13,2%;
95% ДИ: 10,7 – 16,8) погибших, в грудном отделе у 52(52,5%;
95% ДИ: 49, – 57,6) и поясничном у 9 (34,3%;
95% ДИ: 26,6 – 34,4). У погибших при КПВС: в шейном отделе диагностированы в 6 (20,7%;
95% ДИ: 17,7 – 23,2) случаях, в грудном отделе в 14 (48,2%;
95% ДИ: 36,1– 54,9), в поясничном отделе в 9 (31,0%;
95% ДИ: 26, – 36,2) аутопсиях.
При морских катастрофах военных кораблей вследствие аварийных возгораний и взрывов основными видами повреждений у спасенных и погибших являются отравления угарным газом (соответственно 33,3% и 24,2%), комбинированные взрывные ранения (26,9% и 39,7%), комбинированные механо-ожоговые травмы (13,4% и 19,2%), а после затопления корабля и попадания людей в воду комбинированные взрывные и холодовые травмы (5,1% и 6,9%), комбинированные механо-ожогово-холодовые травмы (21,2% и 9,4%).
Среди 2143 спасенных c различными повреждениями во время морских катастроф с опрокидыванием и затоплением судов (КПКС) острые заболевания внутренних органов развились у 604 (28,1%) пострадавших: на фоне острой холодовой травмы у (17,6%) человек, комбинированной двухфакторной механо-холодовой травмы у (9,6%) спасенных, ожогово-химической травмы у 19(0,9%). На первом месте по частоте у спасенных находятся заболевания органов дыхания – 143(38,2%) случая: при переохлаждениях тяжелой степени у 122(32,8%) пострадавших за счет развития острой пневмонии 44(11,6%), острого бронхита 76(20,1%), пульмонита 1(0,3%), бронхиолита 1(0,3%). При переохлаждениях легкой и средней степени тяжести степени у 21(5,4%) спасенного выявлена патология органов дыхания: острая пневмония у 6(1,5%) спасенного, острый бронхит у 10(2,6%), пульмонит у 3(0,8%), бронхиолит у 2(0,5%) пострадавших (рис.6).
32,8 Переохлаждения тяжелой степени Переохлаждения легкой 16,9 14, степени 12,9 12, 6, 10 5,4 2, акт ия ма ма хан й тр исте исте ы с ыд чны с ая ая ган к ише ельн дист Ор т о- осу ли очн ыде но-с луд В ч рде Же Се Рис.6. Структура острых заболеваний внутренних органов на фоне тяжелых и нетяжелых переохлаждений при морских катастрофах (%) На втором месте по частоте встречаемости среди острой терапевтической патологии после острой холодовой травмы при морских катастрофах – заболевания органов желудочно-кишечного тракта – у 113(29,7%) человек: при тяжелых переохлаждениях у 63(16,9%) спасенных за счет реактивных изменений в печени – гепатопатии у 62(16,6%) пострадавших и острой язвы луковицы 12–перстной кишки 1(0,3%). При нетяжелых холодовых травмах среди 49(12,9%) спасенных диагностирована гепатопатия в 45(11,8%) случаях и острая язва луковицы 12-перстной кишки у 4(1,1%) пострадавших. На третьем месте у пострадавших с переохлаждениями – заболевания почек. Они диагностированы у 101(26,6%) спасенного: при тяжелой холодовой травме у 54(14,5%) человек: нефропатия у 51(13,9%) и острый пиелонефрит у 2(0,6%) спасенных. При переохлаждениях легкой и средней степени тяжести – у 47(12,1%) человек: нефропатия у 41(10,8%) пострадавших, острый пиелонефрит в 3(0,8%) случаях, острый гломерулонефрит у 2(0,5%) спасенных. Острые заболевания органов сердечно-сосудистой системы на фоне тяжелой холодовой травмы обнаружены у 23(6,1%) пострадавших. На фоне переохлаждений тяжелой степени у 13(3,4%):
стенокардия 4(1,2%), гипертонический криз 2(0,6%), острый инфарктом миокарда 2(0,6%), нарушениями ритма сердца 5(1,3%);
при нетяжелых переохлаждениях у 10(2,7%) спасенных: стенокардия в 2(0,5%) случаях, острый инфаркт миокарда – 1(0,4%), нарушения ритма в 7(1,8%) случаях. Острые воспалительные заболевания органов дыхания 122 (32,8%;
2 = 14,26;
df = 1;
p 0,001), выделения 54 (14,5%;
2 = 11,48 df = 1;
p 0,001), пищеварения 63(16,9%;
2 = 10,22 df = 1;
p 0,001) достоверно значимо преобладают на фоне тяжелых переохлаждений и тяжелых механо-холодовых травм, по сравнению с заболеваниями после нетяжелых холодовых и механических травм. Различия статистически значимы и подчеркивают влияние холодового и механического факторов на развитие острых заболеваний у пострадавших в морских катастрофах. Среди заболеваний органов сердечно-сосудистой системы острый инфаркт миокарда, стенокардия, нарушения сердечного ритма одинаково распространены при переохлаждениях различной степени тяжести (рис.6).
Острые стрессовые психические реакции у пострадавших в морских катастрофах являлись следствием внезапной психотравмирующей ситуации, грубо затрагивающей интересы личности, угрожающей её жизни и благополучию и были зафиксированы у значительного количества спасенных – 407(18,9%) из 2143 при КПКС и 36 (35,2%) из 102 при КПВС. Невротические реакции среди пострадавших при КПКС и КПВС выделялись по клинической картине как астенические состояния (87,3% и 58,3%), истерические реакции (2,2% и 11,0%), невротические реакции с навязчивыми состояниями (5,4% и 5,5%) и невротические депрессии (4,4% и 13,8%). Астенические состояния, нерезко выраженные явились наиболее распространенными в ближайший период времени после спасения невротическими реакциям у людей, оказавшихся в сложных экстремальных условиях морской катастрофы.
Острые психотические формы психогений – острые психозы развивались в связи с сильным аффектом страха, испуга при затоплении и переворачивании судна, в условиях паники, нахождения пострадавших в закрытых замкнутых помещениях и наблюдались у 1,2% спасенных, эвакуированных с мест затопления судов (КПКС) на фоне легких переохлаждений и у 0,2% пострадавших при КПВС. Все меры психотерапевтического и лекарственного воздействия направлялись на скорейшее купирование психогенных реакций и возможного последующего астенического состояния с эвакуацией спасенных с места катастрофы.
С целью расчета вероятных значений количества погибших и выживших при морских катастрофах, количества и структуры предполагаемых повреждений, произведена обработка полученных данных о спасенных и погибших методом математической экстраполяции. После сортировки выборки по параметру «процент погибших» получен график зависимости параметров условий катастрофы (К1) от процента погибших. Для аппроксимации была выбрана экспоненциальная линия тренда с уравнением вида: Y = 151, 6 e–0,04 x (достоверность аппроксимации 0,938).
Количество погибших рассчитывается как К1хК2 и рассматривается программой как математическое ожидание процента летальных исходов с ДИ ±10%.
Доля ожидаемых изолированных холодовых и комбинированных механо холодовых повреждений выведена по уравнению линии тренда (достоверность аппроксимации 0,959). Частота изолированных ожоговых, комбинированных механо ожоговых и механо-ожогово-холодовых повреждений выведена по уравнению линии тренда (достоверность аппроксимации 0,575). Оформленная компьютерная программа «Расчет вероятного количества погибших и спасенных пострадавших с комбинированными повреждениями в морских катастрофах» позволяет путем введением параметров условий катастрофы (количество пассажиров на судне, время начала спасательной операции, температура морской воды, удаленность от берега и др.) рассчитать количество погибших в катастрофе и структуру пострадавших с острыми переохлаждениями легкой, средней, тяжелой степени, ожоговыми травмами, комбинированными механо-холодовыми, механо-ожоговыми, механо-ожогово холодовыми травмами с доверительным интервалом (ДИ) ±10% (рис.7).
Рис.7. Компьютерная программа «Расчет вероятного количества погибших и спасенных пострадавших с комбинированными повреждениями в морских катастрофах» Течение шока (травматического, ожогового, тяжелого и крайне тяжелого переохлаждения) наблюдалось у 88(29,1%) пострадавших с комбинированной механо холодовой травмой и у 32(26,9%) спасенных с комбинированной механо-ожоговой травмой. У всех спасенных в обоих видах катастроф (КПКС и КПВС) преобладали I и II степень шока. При механо-холодовой травме I и II степень шока в совокупности при травматическом шоке составили 90,6%, переохлаждение легкой и средней степени 89,5%. При механо-ожоговой травме пострадавшие с травматическим шоком I и II степени составили 87,5%, с ожоговым шоком I и II степени 75,0%. Выживание пострадавших в состоянии шока III и IV степени на месте катастрофы в условиях пребывания в воде, в период проведения спасательной операции крайне сомнительно и объясняется как длительностью и трудностями поиска и спасения пострадавших, так и невозможностью пострадавших с тяжелыми повреждениями спасаться и удерживаться на воде.
Инфузионно-трансфузионная терапия потребовалась 17,4% пострадавшим в КПКС и 22,8% спасенным с КПВС. Частота гемотрансфузии составила (14,0 ± 1,2)%, при КПКС (13,5 ± 1,0)%, при КПВС (15,7 ± 0,8)%. Продолжительность гемотрансфузии составила при КПКС (4,2 ± 0,3) суток, при КПВС (6,2 ± 0,4) суток. Общий объем многокомпонентной инфузионной терапии у пострадавших в КПКС: при травматическом шоке в среднем составил (6,3 ± 0,81) (л), при переохлаждениях (4,4 ± 0,52) (л). Общий объем многокомпонентной инфузионной терапии у пострадавших в КПВС составил: при травматическом шоке (5,2 ± 0,9) (л), при ожоговом шоке (10,2±1,6) (л). При травматическом и ожоговом шоке компоненты крови, в среднем, использованы в объеме (1,8 ± 0,2) (л) на одного человека, свежезамороженная плазма – 2 ± 0,1(л), кровезаменители – (13,5 ± 1,6) (л).
Выполнен анализ оперативного лечения пострадавших с комбинированными травмами. Всего из 421 пострадавшего (302 с механо-холодовой и 119 с механо ожоговой) было оперировано 282 пострадавших (66,9 ± 1,3) %. При механо-холодовой травме оперировано 199 пострадавших (65,8 ± 0,9)%. С механо-ожоговой травмой оперировано 83 спасенных (69,7 ± 1,2) %. Определена сильная обратная корреляционная связь между сроками выполнения операций у спасенных в обоих видах катастроф, нуждавшихся в неотложном оперативном лечении, и степенью тяжести полученной травмы (r = - 0,7;
m(r) = ± 0,01): с утяжелением травмы ускоряются сроки выполнения операций.
При катастрофах связанных с повреждением корпуса, опрокидыванием и затоплением судов в первые два часа (0-2ч) после госпитализации в береговые лечебные учреждения по срочным показаниям оперировано (23,6 ± 0,5) % пострадавших с комбинированными механо-холодовыми повреждениями, выполнено 47 операций от общего числа: лапаротомия – 6, дренирование плевральной полости – 10, торакотомия – 3, трепанация черепа – 8, ламинэктомия с внутренней стабилизаций и фиксацией позвоночника – 5, металлоостеосинтез – 4, вправление вывиха – 4, некрэктомия – 2, ПХО ран – 5. В течение 2(01мин) - 6 часов госпитализации было оперировано 56(28,1 ± 0,7%) человека: лапаротомия – 9, торакотомия – 3, дренирований плевральной полости – 4, операция на позвоночнике – 7, трепанация черепа – 12, металлоостеосинтез – 7, вправление вывиха – 5, некрэктомия – 2, кожная пластика –1, ПХО ран – 5. В период 6(01) – 24 часов сделано 36(16,0 ± 0,3%) операций. Из общего числа оперированных у 135(67,8 ± 1,6%) пострадавших операции выполнены в первые сутки госпитализации.
В последующие дни количество оперативных вмешательств сократились, изменились показания к операциям: преобладали металлоостеосинтез переломов конечностей, некрэктомия, кожная пластика с максимальным их числом выполнения на второй неделе госпитализации. В период от 24(01) часов до 7 дней после госпитализации оперирован 41(20,6 ± 0,4%) пострадавший. Со второй недели госпитализации отмечается значительное сокращение полостных операций и увеличение металлоостеосинтеза на конечностях, некрэктомий и кожных пластик. В период с 8 до 14 суток оперировано 23(11,6 ± 0,2%): МОС – 9, лапаротомия и дренирование плевральной полости при развившихся осложнениях по 1, внутренняя коррекция и фиксация позвоночника (системами «Stryker», Ni-ti) – 2, некрэктомия – 5, кожная пластика – 4. В течение 3 и 4-ой недели госпитализации выполнялись лишь операции металлоостеосинтеза, операции по поводу осложнений травм конечностей, живота и груди. В этот период вмешательства носили в основном восстановительный характер на опорно-двигательном аппарате.
При катастрофах связанных с взрывами и пожарами на кораблях (КПВС) в первые сутки госпитализации оперировались 56 (66,5 ± 1,3%) пострадавших по жизненным показаниям по поводу повреждений органов груди, живота, позвоночника, черепно мозговой травмы и переломов костей конечностей. В первые два часа (0-2ч) после госпитализации в лечебные учреждения по неотложным показаниям оперировано (19, ± 0,3)% пострадавших с комбинированными механо-ожоговыми повреждениями, выполнено 16 операций. В течение 2(01мин) – 6 часов оперировано 26 (31,3 ± 0,8%) человек: лапаротомия – 2, торакотомия – 2, дренирование плевральной полости – 2, операция на позвоночнике – 1, трепанация черепа – 10, металлоостеосинтез – 3, вправление вывиха –2, некрэктомия – 1, кожная пластика –1, ПХО ран – 2. В период 6(01) – 24 часов сделано 14(16,9 ± 0,2%) операций.
В период от 24(01) часов до 7 дней оперировано 15 (18,1 ± 0,4%) спасенных.
После стабилизации состояния пострадавших, выведения их из состояния травматического и ожогового шока выполнялись операции металлоостеосинтеза переломов костей конечностей и таза. В период от 8 до 14 дней после госпитализации оперировано 12 (14,5 ± 0,5%): металлоостеосинтез – 7, лапаротомия и дренирования плевральной полости при развившихся осложнениях по 1. Выполнялась внутренняя коррекция и фиксация позвоночника – 1(системой Ni-ti), некрэктомия – 2. Со второй недели госпитализация выполнялись операции металлоостеосинтеза на конечностях, некрэктомия и кожная пластика. В течение 3 и 4-ой недели госпитализации выполнялись восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате.
На догоспитальном этапе (на месте катастрофы) погибло при КПКС 7540(77,8%), при КПВС 166(61,4%). В лечебные береговые учреждения госпитализированы спасенных после КПКС и 214 пострадавших после КПВС. Госпитальная летальность составила 2,1% при КПКС и 3,2% при КПВС. Переведены в другие (областные, краевые, центральные) лечебные учреждения 0,8% спасенных с тяжелыми и крайне тяжелыми механо-холодовыми повреждениям и 4,2% пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми ожоговыми и механо-ожоговыми повреждениями. Продолжили амбулаторное лечение после комбинированных механо-ожоговых и изолированных ожоговых травм 27,1% пострадавших, что достоверно выше (р 0,001) числа пострадавших после комбинированных механо-холодовых травм с последующим амбулаторным лечением (16,6%). Установлена инвалидность 3,6% пострадавшим при КПКС и 10,2% при КПВС, что выявляет достоверные различия среди групп (р 0,001) и объясняет боле тяжелые последствия ожоговых повреждений.
На основании проведенных многофакторных исследований условий возникновения, структуры, клинических форм, организации спасения и лечения пострадавших при крушении морских судов сформулированы положения, протоколы и алгоритмы оказания доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим в морских катастрофах:
- Из зоны морской катастрофы легкообожженные и обожженные средней степени тяжести эвакуируются морским транспортом (проходящими судами или спасательными судами). Тяжелообожжённые с нарушением дыхания при ожогах дыхательных путей, обожжённые с механическими повреждениями, вызвавшими наружное кровотечение (с наложенными жгутами), при подозрении на повреждение внутренних органов эвакуируются с места катастрофы на вертолетах. Тяжелообожжённым пострадавшим проводится кратковременная и интенсивная подготовка к медицинской эвакуации.
На этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи лечение обожженных включает: 1. Новокаиновые блокады, 2.Оксигенотерапия, 3.
Инфузионная терапия, 4. Обезболивание, 5. Сердечные и другие патогенетические средства, 6. Витаминотерапия, 7. Гормонотерапия, 8. Антибиотикотерапия, 9. Шелочное питье, 10. Оперативное лечение.
- Объем оперативных вмешательств при течении ожогового шока ограничивается выполнением двух операций: трахеостомия и декомпрессионная некротомия (рис.8).
Комбинированные механо-ожоговые травмы (Damage control) Нетяжелая ожоговая, Тяжелая ожоговая, Тяжелая ожоговая, Нетяжелая ожоговая, нетяжелая нетяжелая тяжелая механическая тяжелая механическая механическая механическая Травматическая Травматический шок Ожоговый шок Ожог ВДП кома Диагностика Противо- Найден Перелом Интенсив- Острая Асфик внутричерепной шоковая источник длинных ная дыха- сия травмы. Поиск консерва– повреждения трубчаты терапия тельная источника тивная и кровотече- х костей, ожогового недоста сдавления интенсив- ния. костей шока точность головного мозга ная терапия Противошо- таза ковая терапия.
Операция: Консерватив- Неотложная Консерва- Неотложная Неотлож декомпрессивн ная интен- операция: тивная операция: ная ая, костноплас- сивная терапия, торакотомия, ла- интенсивная декомпрессив- операция: