Эозинофилия при хроническом описторхозе как фактор риска эрозивно-язвенной патологии желудка и воспалительных заболеваний бронхолегочной системы (клинико-морфологические аспекты)
На правах рукописи
Черногорюк Георгий Эдинович ЭОЗИНОФИЛИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОПИСТОРХОЗЕ КАК ФАКТОР РИСКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДКА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ (Клинико-морфологические аспекты) 14.00.05 - внутренние болезни 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Томск - 2002
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Инвазированность взрослых кошачьей двуусткой до стигает в Западно-Сибирском регионе 70 - 80%, а детей - до 25 % (Михайлов М.М., 1998;
Балашова И.И., 2001;
Завойкин В.Д. и соавт., 2001;
Лантух И.Б. с соавт., 2001). Поражая органы постоянного обитания гельминта - желчевыводящие пути, печень, поджелудочную железу, а также органы, находящиеся на путях его мигра ции, хронический описторхоз оказывает системное действие на организм челове ка, значительно изменяя течение заболеваний на его фоне (Боль Б.К., Яковлев И.И.,1932;
Максимова Л.Е., 1970;
Налобин А.В., 1972;
Забозлаев А.Г.,1974;
Ябло ков Д.Д., 1979, 1980;
Федорова И.М. и соавт.,1979;
Глумов В.Я., 1981;
Шлычков А.В., 1989;
БЫЧКОЕ В.Г., Яроцкий Л.С., 1990;
Тиличенко Ю.А., 1991;
Белобородова Э.И., 1992, 1996, 1997, 1999;
2001;
Лепёхин А.В., 1992, 2001;
Бодня Е.И., 1993;
Паль цев А.И., Сидорова Л.Д., 1994;
Пальцев А.И., 1995;
Посохов И.Н.,1997;
Тюкалова Л.И., 2000;
Лепёхин А.В., 2001;
Озерецковская Н.Н., 2000, 2001;
Павленко О.А., 2001 и др.).
В хроническую стадию описторхозной инвазии увеличивается частота и изме няется клиническое течение заболеваний желудочно-кишечного тракта (Карзин В.В., 1971;
Шаймарданова М.И., 1973;
Родина Н.П., Павлов Б.А.,1974;
Яблоков Д.Д., 1979,1980;
Белобородова Э.И., 1979,1995 1996,1999;
Бронштейн A.M., 1987;
Сердюков А.Е., 1993;
Пальцев А.И. и соавт.,1994;
Задорожная Н.А., 1995;
Шлыч ков А.В., 1997;
Калюжина Е.В., 1999;
Пальцев А.И., Мигуськина Е.И.,1999;
Паль цев А.И., 1999;
Калюжина М.И., 1988;
2000;
Белялова И.Г., Зуевский В.П., 2001;
Мартынова В.Г., 2001;
Павленко О.А.. 2001 и др.). При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с хроническим описторхозом, отяго щается клиническое течение основного заболевания, формируются труднорубцу ющиеся язвы, медленно достигается клинико-эндоскопическая ремиссия, учаща ются рецидивы (Белобородова Э.И. и соавт., 1997, 2001;
Крылова Н.А. и соавт.
1999, 2000 и др.), чаще возникают кровотечения, перфорация язвы (Родина Н.П., Павлов Б.А.,1974;
Яблоков Д.Д., Мосин Г.П., 1980 и др.).
Бронхолегочные заболева] ра в случае их сочета ния с описторхозом приобрет;
Ддним из наиболее по стоянных проявлений патологии легких при описторхозе является бронхообструк тивный синдром, который в клинической картине может выступать на первый план или протекать субклинически (Кардаков Ю.И., 1979;
Шлычков А.В.,1981, 1985;
Стрелис А.К. и соавт., 1988;
Волков В.Т., 1988;
ПоташовД.А., 1989 и др.).
Существуют различные точки зрения, объясняющие патологию внутренних ор ганов при хроническом описторхозе: токсико-аллергическое воздействие, нару шения метаболизма, неадекватность защитных реакций хозяина, молекулярная ми микрия и структурная близость элементов поверхностной мембраны зрелых форм гельминтов элементам органов и тканей хозяина, дестабилизация мембран на уров не целостного организма, высокая активность калликреин-кининовой системы, сти муляция апоптоза дериватами описторхозных нуклеаз (Я блоков Д.Д., 1979;
Шлыч ков А.В., Кучер С.И., 1981;
Шлычков А.В., 1985, Поташов Д.А., 1989;
Гиновкер А.Г., 1991;
Жуков Н.А., Климова С.К., 1992;
Ткжалова Л.И., 1999;
, Калюжина М.И., 2001;
Кудрявцев Д.П. и соавт., 2001;
Орлов М.Д. и соавт., 2001;
Озерецковс кая Н.Н., 2000, 2001;
Пехтерева-Донченко Е.В. и соавт., 2001 и др.).
Представления об антигельминтной защите в последнее время, как правило, связываются с клетками-эффекторами - эозинофилами. Эозинофилия крови при хроническом описторхозе наблюдается примерно у 50 % инвазированных. Зрелые эозинофилы 13-18 часов циркулируют в крови, а затем уходят в различные ткани, предпочтительно, в легкие и желудочно-кишечный тракт, где остаются в течение примерно 6 дней (Spry C.F.J., 1988;
Rothenberg M.E. et al., 1988;
Kroegel C. et al., 1994).
При глистных инвазиях часть эозинофилов устремляется в регионы обитания паразитов. Вместе с тем, эозинофилы могут фиксироваться в других органах, о чем свидетельствуют случаи эозинофильной пневмонии на фоне хронического опи сторхоза, обнаружение в хроническую стадию инвазии повышенного количества эозинофилов в тканях и средах организма (Зубов Н.А., 1973, 1979;
Жуков Н.А., Смирнова Л.М., 1979;
Стрелис А.К. и соавт.,1979;
Белобородова Э.И., Колосовс кая Т.А.,1986;
Смирнова Л.М. и соавт., 1987;
Шлычков А.В., 1989;
Пальцев А.И., 1994;
Иванова О.И. и соавт., 2001).
Эозинофилы продуцируют вещества, обладающие цитотоксическими свойства ми в отношении эпителиоцитов различных локализаций: бронхиального и альве олярного, желудочно-кишечного тракта, корнеального. Кроме того, продукты эози нофилов способны влиять на функцию органов, вызывая бронхо- и вазоконстрик цию, гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудов, агрегацию тром боцитов и пр. (Nogueira N.M. et al., 1980;
Jong E.C. et al., 1981;
Ayars G.H. et al., 1985;
Lee T.N., 1986;
Kay A.B.;
1989;
Hisamatsu K. et al., 1990;
Holgate S.T.et al., 1991;
Busse W.W., Sedgwik J.B., 1992;
Tagari P. et al., 1992;
Aldave A.J., 1994;
Kroegel C. et al., 1994;
Rudzki Z., 1995;
Чучалин А.Г., 1997;
Джальчинова В.Б., Чистяков Г.М., 1997;
Justinich C.J. et al., 1997;
Ohmiya N. et al., 1997;
Kim K.C. et al., 1999;
Sakurai Y.;
et al., 1997;
Loukides S., et al., 2002 и др.).
В анализируемых источниках не рассматривается возможное участие ткане вых эозинофилов в формировании органной патологии, ассоциированной с хро ническим описторхозом, не обсуждается в прямой постановке вопрос об эозино филии как факторе риска заболеваний внутренних органов в хроническую ста дию инвазии. Именно этим, весьма актуальным, проблемам посвящена диссерта ционная работа.
Цель работы: Оценить местные клеточные механизмы возникновения и тече ния бронхолегочной и желудочной патологии в хроническую стадию описторхоз ной инвазии на фоне эозинофилии.
Задачи:
1. Определить влияние эозинофилии крови на частоту сочетания хроническо го описторхоза с воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и эро зивно-язвенными заболеваниями желудка и ДПК.
2. Изучить плотность эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки же лудка у больных эрозивно-язвенными заболеваниями желудка на фоне хроничес кого описторхоза при различных показателях эозинофилии крови.
3. Сравнить плотность эозинофильной инфильтрации СОЖ в различные фазы острого периода язвенной болезни желудка при хроническом описторхозе и у па циентов без инвазии, выяснить влияние эозинофильной инфильтрации СОЖ на клиническое течение эрозивно-язвенной патологии желудка.
4. Исследовать связь патоморфологических изменений слизистой оболочки же лудка при эрозивно-язвенных заболеваниях на фоне хронического описторхоза с плотностью эозинофильной инфильтрации, колонизацией СОЖ Helicobacter pylori.
5. Выяснить влияние эозинофилии на цитологический состав индуцированной мокроты при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с хроничес ким описторхозом, исследовать связь клеточных маркеров воспаления с бронхи альной обструкцией.
6. Изучить особенности клинического течения воспалительных бронхолегоч ных заболеваний при описторхозной эозинофилии (острые пневмонии, хроничес кая обструктивная болезнь легких).
7. Провести сравнительную оценку уровня Ил-5 в крови при описторхозной инвазии до и после дегельминтизации;
исследовать соотношение содержания Ил-5 и количества эозинофилов в крови.
8. Дать морфофункциональную характеристику эозинофилов различной лока лизации - в крови, тканях, индуцированной мокроте у пациентов инвазирован ных О. felineus.
Научная новизна. Впервые установлено влияние эозинофилии на частоту соче тания хронического описторхоза с эрозивно-язвенными заболеваниями желудка, с воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы - бронхитами, пнев мониями. Определен относительный риск эозинофильной реакции при хроничес ком описторхозе в отношении эрозивно-язвенных и воспалительных бронхолегоч ных заболеваний.
Впервые показано, что при эрозивно-язвенной патологии желудка в сочетании с хроническим описторхозом в области дефекта СОЖ имеется повышенная плот ность инфильтрации слизистой оболочки эозинофилами, большая часть которых дегранулирует. Выявлена зависимость плотности эозинофильной инфильтрации СОЖ от эозинофилии крови при сочетанных с ХО эрозивно-язвенных заболева ниях желудка. Показана связь эозинофильной инфильтрации СОЖ с глубиной патоморфологических изменений в СОЖ при эрозивно-язвенных заболеваниях на фоне ХО. Установлено, что в фазу рубцевания язвы желудка при хроническом описторхозе у пациентов с эозинофилией продолжает оставаться высокая плот ность эозинофильной инфильтрации СОЖ.
Впервые дана оценка совместного участия тканевых эозинофилов СОЖ, Н.
pylori, тканевых базофилов в генезе эрозивно-язвенных поражений желудка при хроническом описторхозе.
Впервые выявлено, что при хронической обструктивной болезни легких в со четании с хроническим описторхозом увеличивается количество эозинофилов в индуцированной мокроте;
показатели бронхиальной обструкции коррелируют с количеством нейтрофилов и эозинофилов в индуцированной мокроте. При эози нофильной реакции на гельминт пневмонии на фоне хронического описторхоза протекают тяжелее, по сравнению с клиникой этого заболевания у пациентов без эозинофилии. Показано, что при ХОБЛ на фоне ХО эозинофильный компонент воспаления в бронхах способствует формированию нейтрофилзависимой бронхи альной обструкции. Установлено, что эозинофилы индуцированной мокроты при ХОБЛ в сочетании с ХО морфометрически соответствуют эозинофилам низкой плотности. Эозинофильная реакция при хроническом описторхозе не только уве личивает вероятность возникновения пневмоний, но и способствует более тяжело му их течению.
Впервые установлено, что эозинофилия при хроническом описторхозе сочета ется с высоким уровнем Ил-5, который после дегельминтизации снижается вмес те с количеством эозинофилов в крови. Показано, что эозинофилия при ХО со провождается увеличением в крови количества низкоплотностных эозинофилов, что указывает на активацию этого лейкоцитарного пула. При хроническом опис торхозе показатель повреждения эозинофилов крови в среде, содержащей очищен ные иммунодоминантные фракции белков О. felineus, выше, чем у неинвазирован ных. Наибольшая ответная реакция эозинофилов на антигены описторхисов на блюдается при соматической патологии, сочетанной с ХО (бронхиты, гастродуо денальные заболевания).
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Показано, что эозинофилия при хроническом описторхозе является фактором риска эрозивно-язвенной патологии желудка, воспалительных заболеваний брон холегочной системы, оказывает влияние на характер клинического течения этих заболеваний.
Результаты исследования позволяют рекомендовать обязательное проведение дегельминтизации пациентам с гельминтозной эозинофилией, как профилактичес кую меру гастродуоденальной и бронхолегочной патологии.
Дегельминтизацию целесообразно проводить при достижении стойкой ремис сии гастродуоденальных заболеваний и хронической обструктивной болезни лег ких, а после перенесенной пневмонии -по окончании реабилитационного периода и полном выздоровлении. Вследствие того, что при дегельминтизации возможно поступление в кровь повышенного количества антигенного материала описторхи сов с последующим усилением эозинофилии и повышением риска обострения рас сматриваемых заболеваний, антигельминтную терапию необходимо проводить в условиях стационара, под врачебным контролем. В период дегельминтизации па циентам с язвенной болезнью желудка и ДПК рекомендуется назначать противо рецидивную терапию, а при ХОБЛ - поддерживающую терапию, профилактиру ющую бронхообструкцию.
Повышенное количество эозинофилов в индуцированной мокроте не может считаться дифференциально-диагностическим признаком при проведении диффе ренциальной диагностики между ХОБЛ и бронхиальной астмой в сочетании с ХО, так как этот критерий в той или иной степени может быть следствием эозинофиль ной реакции организма на гельминт.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней, лечебных учреждений г. Томска, г. Новосибирска. Поданы заявки на получение двух патентов на изобретения.
Новые научные данные, формирующие представление об эозинофилии при хроническом описторхозе как о компоненте, участвующем в генезе гастродуоде нальных и бронхолегочных заболеваний при микст-патологии, используются в преподавании на кафедрах медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докла дов и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции «Медико биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2000, 2002);
на 10 -12-х Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, СПб, Москва, 2000,2001,2002;
на второй и третьей международных конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 2001, 2002;
Международной науч но-практической конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» - Москва, 2001;
на Международном форуме «Информатизация процессов охраны здоровья населения» - Турция, Кемер, 2001;
на 9-м Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья и состояние окружа ющей среды. Технологии и информационные базы данных» - Греция, о. Крит, 2001;
на 9-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнте рологии» - Томск, 2001;
на региональной конференции «Актуальные аспекты при родноочаговых болезней» - Омск, 2000;
на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.М. Шершевского - Томск, 2001;
на Международной конферен ции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» - Томск, 2001;
на 15-й Международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» - Тамбов, 2002;
на Международном симпозиуме «Информационные технологии в медицине, санитарии и экологии» - Шарм-Эль- Шейх, Египет, 2002;
на VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Молеку лярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» - Спб, 2002;
на конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» - Томск, 2002;
на 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции и 4-й конференции терапевтов республики Хакасия - Абакан, 2002;
Российско-американском рабочем семинаре «Studies of Socio-Natural Co-evolution from Different Parts of the World» - Новосибирск, 2002.
Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту.
1. Эозинофильная реакция на гельминты является одним из факторов, оказы вающих влияние на частоту и характер течения сочетанной с хроническим опис торхозом эрозивно-язвенной патологии желудка, воспалительных бронхолегоч ных заболеваний, при которых повышается плотность инфильтрации слизистых оболочек желудка и бронхов эозинофилами.
2. Эрозивно-язвенные заболевания желудка на фоне хронического опистор хоза, как правило, сочетаются с инфицированием СОЖ Н. pylori и сопровождают ся увеличением плотности инфильтрации СОЖ эозинофилами и тканевыми базо филами. Степень выраженности патоморфологических изменений в слизистой обо лочке желудка при микст-патологии коррелирует с плотностью эозинофильной инфильтрации. Повышенная плотность эозинофильной инфильтрации СОЖ, со храняясь в период рубцевания язвы желудка, увеличивает сроки репарации язвен ного дефекта.
3. При хронической обструктивной болезни легких в сочетании с хроническим описторхозом в индуцированной мокроте больных увеличивается количество эози нофилов. Бронхиальная обструкция при ХОБЛ коррелирует как с нейтрофильны ми, так и с эозинофильными лейкоцитарными маркерами местного воспаления.
Пневмонии в хронической стадии описторхоза протекают тяжелее у пациентов с эозинофильной реакцией на гельминт.
4. Эозинофильная реакция при хроническом описторхозе сочетается с высо ким уровнем Ил-5 в крови, сопровождается увеличением в крови субпопуляции низкоплотностных эозинофилов, а также эозинофилов, реагирующих дегрануля цией на иммунодоминантные фракции белков О. felineus.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ.
Работа выполнялась на кафедре пропедевтики внутренних болезней (заведую щий - профессор Ф.Ф. Тетенев), кафедре морфологии и общей патологии медико биологического факультета (заведующая - профессор И.В. Суходоло), в клини ках Сибирского государственного медицинского университета (главный врач В.М. Шевелев), центральной научно-исследовательской лаборатории (заведующий - профессор А.Н. Банков) Сибирского государственного медицинского универси тета (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В. Новицкий), в лаборатории ин теллектуальных систем (заведующая - д.т.н., профессор А.Е. Янковская) Томско го государственного архитектурно-строительного университета.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах, ил люстрирована 54 таблицами, 14 рисунками и содержит введение, обзор литера туры, описание методов исследования, четыре главы, отражающие собственные результаты, обсуждение полученных результатов и выводы. Список использован ной литературы содержит 480 наименований, из них 135 отечественных и 345 ино странных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика Обследовано 405 пациентов с хроническим описторхозом. Из них 136 в соче тании с эрозивно-язвенными заболеваниями желудка, 46 - с хронической обструк тивной болезнью легких;
69 - с пневмониями;
154 пациента с хроническим опис торхозом, у которых проводилось исследование Ил-5 в крови, выделение фракций эозинофилов на градиентах плотности, определение показателя повреждения эози нофилов в среде, содержащей антигены О. felineus;
51 пациент с эрозивно-язвен ными заболеваниями желудка без инвазии гельминтами.
Исследование влияния эозинофилии на ассоциированность ХО с другими за болеваниями осуществлялась путем анализа историй болезни 1119 пациентов (42,2% - женщины;
57,8 % - мужчины;
средний возраст - 47,3 лет), госпитализиро ванных в терапевтические клиники Сибирского государственного медицинского университета в 1996-2000 гг. как в плановом порядке, так и по скорой помощи.
Поводом для госпитализации служили различные заболевания терапевтического профиля. Основной критерий выборки медицинской документации - присутствие диагноза «хронический описторхоз», подтвержденный копроовоскопией, обнару жением яиц описторхисов в дуоденальном содержимом. Из исследования исклю чены случаи бронхиальной астмы, сочетанной с ХО, так как основной критерий условного деления пациентов на группы сравнения - «эозинофилия» мог иници ироваться обоими заболеваниями. Исключались случаи вторичных пневмоний, а также случаи бронхитов на фоне сердечной недостаточности. В анализируемый контингент не включались пациенты, при лечении которых применяли глюкокор тикостероиды. Регистрировались все заболевания на фоне ХО. Частота сочетания ХО анализировалась со следующими заболеваниями: с острым бронхитом, хрони ческим необструктивным бронхитом, хронической обструктивной болезнью лег ких, пневмониями, эрозиями желудка и ДПК, язвенной болезнью желудка и ДПК.
Для исследования влияния эозинофилии на ассоциированность заболеваний с хро ническим описторхозом группы сравнения формировались по альтернативному признаку - наличия или отсутствия эозинофилии.
Эозинофилией крови считали количество клеток равное или превышающее 0, X 10 6/л (в дальнейшем обозначается - 0,350Г/л) или 5 % и более в лейкоцитарной формуле (ГриншпунЛ.Д., 1982;
Хэм А.,КормакД., 1983). Отвергали или подтвер ждали наличие эозинофилии после 2-8-кратного исследования крови в течение 2- недель.
В исследованиях использовали классификацию и терминологию в соответствии сМКБ-10.
При эндоскопической характеристике стадий и фаз развития язвенного про цесса в желудке руководствовались классификациями, предложенными П.Я. Гри горьевым (1986;
1990). Для характеристики эрозий использовали классификацию В.Д. Водолагина (1996), и рекомендации СИ. Пиманова (2000).
С целью изучения влияния эозинофилии при хроническом описторхозе на ха рактер клинического течения и морфологические изменения СОЖ при эрозивно язвенной патологии обследовано 187 пациентов с язвенной болезнью желудка и эрозиями СОЖ: из них 136 - с описторхозом, 51 - без описторхозной инвазии.
Средний возраст пациентов основной группы составлял 39,8 лет;
количество жен щин - 54, мужчин - 82. В группе сравнения - средний возраст 42,1 лет;
женщин 29;
мужчин - 22. Диагноз ХО подтверждался обнаружением яиц гельминтов в кале.
Диагноз описторхоза отвергался после трехкратной копроовоскопии, отрицатель ных серодиагностических проб. На основании эпидемиологического анамнеза была установлена примерная давность описторхозной инвазии - у 60% она оказалась более 10 лет, и у 40 % - от двух до пяти лет.
Диагноз гастродуоденального заболевания основывался на данных анамнеза, клинической картине, результатах эндоскопического исследования, морфологи ческого изучения биоптатов из СОЖ. Биопсийный материал этого контингента, полученный из края эрозивно-язвенного дефекта, был подвергнут гистологичес кому исследованию.
По поводу эрозивно-язвенного заболевания желудка всем пациентам проводи лась адекватная терапия. Первое контрольное эндоскопическое исследование осу ществлялось на 14-16-й день от начала лечения в стационаре. При выписке боль ным назначались конкретные сроки проведения дегельминтизации в период ре миссии.
Группа пациентов с ХОБЛ обследовалась с целью изучения влияния эозино фильной реакции крови при хроническом описторхозе на цитологический состав индуцированной мокроты с последующим анализом связи клеточных компонен тов мокроты с показателями бронхиальной обструкции. В этом разделе исследо ваний формировались три группы сравнения: первая - ХОБЛ, ХО, эозинофилия крови;
вторая - ХОБЛ, ХО, количество эозинофилов в крови не увеличено;
третья - ХО, эозинофилия (без сопутствующей бронхолегочной патологии).
Пациенты с ХОБЛ поступали в клинику преимущественно (92 %) в стадию обо стрения с проявлениями «кашлевого», интоксикационного, бронхообструктивно го синдромов, дыхательной недостаточности. Возраст составлял от 36 до 62 лет.
Из 46 пациентов женщин было 13 (28 %). Все мужчины и 5 женщин имели длитель ный стаж курения (от 18 до 39 лет). Наличие производственных вредностей как в прошлом, так и в текущий период выявить не удалось.
Диагноз ХОБЛ основывался на анамнезе, клинической картине заболевания экспираторной одышке, выслушивании высокотональных сухих хрипов, особен но при форсированном выдохе в клиностатическом положении пациента. У 54 % пациентов наблюдались клинические признаки эмфиземы легких - коробочный перкуторный звук, уменьшение экскурсии нижнего края легких, в некоторых слу чаях эмфизематозное изменение конфигурации грудной клетки. По степени тяже сти заболевания в исследование включены пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Синдром бронхообструкции подтверждался исследованием функции внешнего дыхания. Использовался компьютеризированный блок аппа ратуры «Master Lab Pro» (фирмы «Эрих Йегер», Германия). Проводилась оценка стандартизованных показателей - ОФВ-1, ОФВ-1/ЖЕЛ, МОС 25-75%, с вычисле нием отношения фактических величин к должным. Хроническая недостаточность внешнего дыхания у всех пациентов была по типу вентиляционных нарушений, преимущественно обструктивного характера. У 30 % были смешанные наруше ния: выявлялись умеренные признаки как обструкции, так и рестрикции. Все пациенты относились к 1-му функциональному (компенсированному) классу хро нического нарушения внешнего дыхания (Ф.Ф. Тетенев с соавт., 1993;
1994).
Рентгенологическое исследование грудной клетки подтверждало наличие об структивных изменений, позволяло исключать другие заболевания.
Соответственно классификации (Кокосов А.Н., 2002) по показателю ОФВ-1, заболевание у всех пациентов протекало к легкой и средней степени тяжести (ОФВ-1, соответственно, 70 % и 50 - 69 % от должных величин. По классифика ции, предложенной в 1997 году международной группой специалистов по легоч ным и инфекционным заболеваниям (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001), обследуе мый контингент больных по клиническим проявлениям относился ко 2-й группе.
Для этой группы характерны возраст менее 65 лет, ОФВ-1 50 % от должного, менее четырех обострений в год. Основными возбудителями, выделенными у 52 % больных, являлись М. catarrhalis и S. pneuomonie в двух случаях S. aureus. Основ ной причиной обострения у этих больных была вирусная инфекция. Пациентам назначались бронхолитические средства: в первую очередь антихолинергические, бета-2-симпатомиметики, препараты теофилина пролонгированного действия, а также мукорегуляторные и муколитические средства. Из антибиотиков применя ли аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), макролиды (кларитромицин), в некоторых случаях - офлоксацин. В обследуемую группу не включены пациен ты, лечивши.еся глюкокортикостероидными препаратами в связи с влиянием пос ледних на эозинофильный компонент воспаления.
У всех пациентов рассматриваемой группы сопутствующим заболеванием был хронический описторхоз, который диагностировался указанными выше метода ми. Для сравнительного анализа полученных данных были сформированы две подгруппы в зависимости от выявления эозинофильной реакции крови (с эозино филией 25 пациентов, с количеством этих клеток в пределах «нормы» - 21 чело век). Во время лечения основного заболевания дегельминтизация не проводилась, так как период обострения мог осложниться дегельминтизационным синдромом (по этой же причине дегельминтизация не проводилась у больных с эрозивно язвенными заболеваниями в период обострения). Все пациенты были выписаны с субъективным улучшением и положительной динамикой показателей функции внешнего дыхания, с рекомендацией проведения дегельминтизации в период стой кой ремиссии легочного заболевания.
В исследование были включены 69 пациентов с пневмониями для выяснения влияния описторхозной эозинофилии на характер течения этого заболевания, из них - 28 женщин (40 %). Возраст: до 30 лет - 20,6 %, от 31 до 50 лет - 48 %, 51 год и старше -31,4%. Диагноз пневмонии основывался на клинико-рентгенологичес ких и лабораторных данных. Описторхоз как сопутствующее заболевание диаг ностировался на основании копрологических исследований. Группы сравнения формировались по альтернативному признаку - «эозинофильная реакция крови».
С эозинофилией крови был 41 пациент, с количеством эозинофилов, не превыша ющих указанный выше предел, - 28 человек. Эозинофилию отвергали после трех кратного общего клинического анализа крови. Сравнение клинических проявле ний заболевания проводилось по 104 признакам. В соответствии с алгоритмом ис следования больных с бронхолегочными заболеваниями (Тетенев Ф.Ф., 1995), при знаковое пространство включало жалобы больных при поступлении, данные анам неза, осмотра и физического исследования. Анализировались также результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, функции внешнего дыхания, исследований крови, общего клинического и бактериологического ана лизов мокроты, электрокардиографии, а также динамика клинических проявле ний.
Методы исследования Объектами исследования являлись:
* биоптаты, полученные из края язвенного или эрозивного дефекта слизистой оболочки желудка (от 187 пациентов), с последующим гистологическим исследо ванием;
* цитологические мазки индуцированной мокроты (128 препаратов) от 46 боль ных хроническим обструктивным бронхитом в острый период в сочетании с хро ническим описторхозом и от 18 пациентов с описторхозом без сопутствующих бронхолегочных заболеваний с целью подсчета цитограмм ИМ, с последующим компьютерным морфометрическим изучением эозинофилов;
* гепаринизированная венозная кровь от 60 пациентов с хроническим опис торхозом, и от 16 практически здоровых лиц для выделения эозинофилов на сту пенчатых градиентах плотности перколла (всего 76 проб) с последующей количе ственной оценкой плотностных фракций, а также компьютерным морфометричес ким изучением эозинофилов, выделенных на различных градиентах плотности;
* кровь для исследования количества интерлейкина-5 (от 45 пациентов до де гельминтизации и у 14 - после антигельминтной терапии), всего 59 проб;
* капиллярная кровь 49 пациентов с хроническим описторхозом для определе ния показателя повреждения эозинофилов в среде, содержащей антигены О. felineus;
* 1119 историй болезни пациентов с хроническим описторхозом.
Морфологические изменения в СОЖ, а также обсемененность СОЖ Н. pylori оценивали по визуально-аналоговой шкале согласно модифицированной Сидней ской Системе классификации гастритов в препаратах, окрашенных гематоксили ном и эозином (Аруин Л.И. с соавт., 1998).
Плотность инфильтрации СОЖ эозинофилами и тканевыми базофилами, а так же морфологи.о эозинофилов исследовали в гистологических препаратах, окра шенных основным коричневым и прочным зеленым по методу В.Ю. Голофеевско го, С.Г.Щербака (1987).
Получение и исследование клеточного состава индуцированной мокроты про водили согласно методике, изложенной С.Н. Авдеевым, Э.Х. Акаевым, А.Г.Чуча линым (1998). Для цитохимического исследования использовали мазки ИМ, окра шенные по методу Е.В. Пигаревского, В.Н. Мезинга (1981).
Для оценки морфофункциональных характеристик эозинофилов использова ли метод выделения эозинофилов на градиенте плотности перколла (Oloffson T. et al., 1980). Для этого метода получали 20 мл венозной крови, взятие которой осуще ствляли утром натощак. Предварительно в гепаринизированной крови определя ли общее количество лейкоцитов, производили подсчет гемограммы. В работе ис пользовался перколл производства компании «Amersham Pharmacia Biotech», Ве ликобритания. Готовили серию растворов перколла с плотностью 1,105;
1,095;
1,090;
1,081;
1,070. В полученных с каждого градиента перколла мазках подсчиты вали 100 клеток крови, определяли относительное содержание в них эозинофилов.
Морфометрическое изучение эозинофилов крови, мокроты, а также оценку от носительного количества катионных протеинов в цитоплазме проводили мето дом компьютерного анализа цифровых скенограмм. В окрашенных препаратах крови, мокроты в световом микроскопе при увеличении х!350 цифровой фотока мерой производили фотографирование эозинофилов. Скенограмму импортиро вали в программу Adobe Photoshop 6.0. Выделяли эозинофил, измеряли его пло щадь в мкм2, выделяли ядро эозинофила, определяли площадь в мкм2, исследова ли интенсивность окраски в синем спектре по медиане и моде спектра. Выделяли цитоплазму клетки, измеряли ее площадь, исследовали интенсивность окраски в зеленом спектре по медиане и модё^спектра. Рассчитывали ядерно-цитоплазмати ческий коэффициент. Для каждого препарата определяли средние показатели.
Измерение уровня сывороточного Ил-5 было проведено с помощью твердо фазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных на боров фирмы «Cytelisa» (США) в соответствии с рекомендациями производителя.
Реакцию эозинофилов на антигены описторхисов исследовали по показателю повреждения эозинофилов в среде с антигенами. С этой целью была применена оригинальная методика, в основу которой положен способ диагностики аллергии с помощью изучения морфологии эозинофилов (Нишева Е.С., Потихонова Н.А., Попова Р.Д., 1995). В качестве антигенов использовали стандартные «Тиатоп стрип» тестовые системы для иммуноферментной диагностики описторхоза (про изводства ЗАО «Вектор-бест», г. Новосибирск), содержащие очищенные фиксиро ванные иммунодоминантные фракции белков О. felineus (Ткаченко Т.Н., Офице ров В.И., 2001). Утром натощак получали из пальца пациента 200 мкл крови, ко торую смешивали со 100 мкл 5 % цитрата натрия. 150 мкл цитратной крови поме щали в стрип, содержащий фиксированные антигены описторхисов. Обе системы инкубировали в течение 30 мин при температуре 37,0 ° С, периодически встряхи вая содержимое. После инкубации готовили тонкие мазки крови, которые фикси ровали в метиловом спирте, окрашивали по Май-Грюнвальду. Под иммерсион ной системой просматривали не менее 25 эозинофилов в каждом препарате, под считывали количество эозинофилов с измененными морфологическими свойства ми, вычисляли процент таких клеток. Критерии морфологически измененных эози нофилов оценивали по методике Е.С. Нишевой с соавт. (1995). Рассчитывали по казатель повреждения эозинофилов (ППЭ), который выражался отношением раз ности количества эозинофилов в опыте и контроле к количеству поврежденных эозинофилов в контрольной пробе. Показатель повреждения эозинофилов (ППЭ) рассчитывался по формуле:
|Эо(о) - Эо(к)| ППЭ = :
Эо(к) Эо(о) - количество поврежденных Эо в опытной пробе в %, Эо(к) - количество поврежденных Эо в контрольной пробе в %.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами дисперсионного, корреляционного анализа Пирсона, критерия Стьюдента, %2. Ну левые гипотезы отвергались при достижении уровня значимости соответствующе го статистического критерия р 0,05. Критерий Стьюдента и другие параметри ческие методы применяли в тех случаях, когда величины показателей отвечали нормальному закону распределения. В противном случае пользовались непара метрическими методами - корреляциями по Спирмэну, непараметрическим дис персионным анализом Краскэла-Уиллиса, тестами Манна-Уитни, Вальда-Волфо вица, парным анализом Вилкоксона. Непараметрические корреляции использова ли также в тех случаях, когда показатели характеризовались дискретными вели чинами. Проверка нормальности распределения проведена методами Колмогоро ва-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилки;
гипотезы о равенстве генеральных дисперсий - критериями Кохрэне, Фишера.
Относительный, риск заболеваний рассчитан по методике, разработанной на основе методов доказательной медицины, изложенной в монографии Б.А. Коб ринского (2000)*.
Биометрический анализ осуществлен с использованием пакетов программ STATISTICA 5,0 for Windows. Материал исследования систематизирован с помо щью пакета EXCEL 97.
Основные результаты исследования и их обсуждение В основу общей концепции работы положены морфофункциональные харак теристики эозинофила, который может при определенных условиях высвобождать биологически активные вещества, способные повреждать окружающие ткани в силу своих токсических свойств, инициировать воспаление, изменять состояние иммун ной системы слизистых оболочек, а также оказывать влияние на функцию органа.
Из 1119 случаев ХО эозинофилия выявлена у 491 пациента (43,9 %) при сред нем количестве эозинофилов - 0,79 ± 0,03 Г/л (6,8 ± 0,3 %). Все случаи ХО, в зави симости от проявления эозинофильной реакции, были условно разделены на три группы: со стабильной эозинофилией - 21,1 %, когда при каждом исследовании Б.А. Кобринский. Континуум переходных состояний и мониторинг динамики здоровья детей. - М.: Детстомиздат, 2000. - 152 с.
Рис. 1. Частота сочетания бронхитов, пневмоний с хроническим опистор хозом в зависимости от степени выраженности эозинофильной реакции (* - различия статистически достоверны) Рис. 2. Частота сочетания пневмоний с хроническим описторхозом в зави симости от степени выраженности э&аинфильной реакции (* - различия статистически достоверны) количество эозинофилов превышало указанный выше предел, с переменной - 25,0%, количество эозинофилов в пределах «нормы» при каждом исследовании было у 53,9% инвазированных.
Сравнение частоты ассоциированности анализируемых нозологических форм с ХО показало, что из 491 случаев хронического описторхоза с сопутствующей эозинофилией такие бронхолегочные заболевания, как острый бронхит, хрони ческий необструктивный бронхит, ХОБЛ как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также пневмонии были диагностированы у 196 пациентов, что соста вило 39,9%.
При ХО с «нормальным» содержанием эозинофилов в группе из 628 госпита лизированных эти заболевания выявлены у 134 (21,3%);
Р 0,01. Наибольшие раз личия в частоте сочетания заболеваний легких с ХО (в 3,02 раза) наблюдались в возрастном интервале 31-40 лет (рис. 1). Было также установлено, что на частоту сочетания ХО с бронхолегочными заболеваниями влияет в большей степени ста бильная эозинофилия (рис. 4), при которой процент ассоциированности наиболее высок - 25,4 %. При переменной эозинофилии этот показатель значительно ниже - 11,7 % и сопоставим с частотой сочетания в группе с «нормальным» количеством эозинофилов крови 11,8 % (Р 0,01;
Р 0,001).
Из 491 госпитализированных пневмония на фоне ХО с эозинофилией была выяв лена у 68 (17,9 %), в группе без эозинофилии (628 человек) - у 6,8 % (Р 0,001).
Различия в наибольшей степени проявились в возрасте 20-30 лет - 33,0 % и 6,4 % (Р 0,001) (рис. 2). В старшей возрастной группе пациентов с эозинофильной реак цией сочетание пневмоний с ХО уменьшалось, несмотря на общую тенденцию ро ста частоты этого заболевания. Острые пневмонии с одинаковой частотой наблю дались как при стабильной, так и при переменной эозинофилии в 20,7 % - 20,9% случаев, значительно отличаясь от частоты сочетания пневмоний с хроническим описторхозом при отсутствии эозинофилии - 9,4% (Р 0,01) (рис. 4).
Анализ гастродуоденальной патологии при ХО позволил получить статисти чески значимые различия в частоте сочетания эрозивно-язвенных заболеваний желудка в зависимости от эозинофильной реакции инвазированных. Очевидно, что эрозии СОЖ и язвенная болезнь желудка являются заболеваниями с различ ным патогенезом, объединяющим моментом которых в патоморфозе является де фект слизистой оболочки. Тем не менее мы провели сравнительный анализ всей этой группы заболеваний в зависимости от степени выраженности эозинофильной реакции на гельминт. Формальным поводом для такого объединения послужило и то, что в МКБ-10 эти две нозологии относятся к одной и той же номенклатуре.
Эрозивно-язвенная патология желудка у пациентов с эозинофилией крови при ХО диагностирована у 11,81 %, при ХО без эозинофилии крови - у 5,89 % (Р 0,01). Эрозии и язвы ДПК у больных с описторхозной эозинофилией обнаружены у 18,53 % пациентов, в группе с нормальным количеством эозинофилов в крови - у 11,78 % (Р 0,01). Язвенная болезнь желудка из общего числа лиц с ХО и эозино фильной реакцией крови (491 случай) была выявлена у 39 человек (7,9 %), без эози нофилии (общее число случаев - 628) - у 21 (3,3 %) (Р 0,01). Язвенная болезнь ДПК обнаружена в первой группе (с эозинофилией крови) у 72 пациентов (14,7 %);
Рис. 3. Частота сочетания хронического описторхоза с гастродуоденальными яз вами и эрозиями в различных возрастных группах (* - различия статистически достоверны) Рис. 4. Частота сочетания заболеваний с хроническим описторхозом в зави симости от эозинофилии: А - постоянной, В - переменной, С - количество эозинофилов в крови не увеличено во второй - у 61 (9,7 %), доверительная вероятность - 98,9 % (Р 0,05), то есть различия существенны. В целом по группе «язвенная болезнь» при хроническом описторхозе с эозинофилией крови из 491 поступивших в клинику у 111 была вы явлена указанная нозология (22,6 %), а при ХО без эозинофилии - у 61 пациента (9,7 %), то есть в 1,7 раза чаще (Р 0,05). Сравнительный анализ частоты сочета ния ХО с эрозиями не выявил статистически значимых различий при сопоставле нии этой нозологической формы в зависимости от локализации (наблюдались лишь тенденции к более частому сочетанию при эозинофилии). Существенные различия обнаружены при сравнении эрозий, независимо от локализации дефекта. При эози нофилии крови эта патология была выявлена у 7,7 % инвазированных, без эозино филии - у 4,6 % (Р 0,05). Наиболее часто эрозивно-язвенные заболевания желуд ка на фоне ХО сочетались со стабильной эозинофилией (рис. 4). В этих случаях патология желудка выявлялась в 2 раза чаще, чем в группе с «нормальным» количеством эозинофилов - 26,9 % и 12,9 %, соответственно (Р 0,01). Среди инвазированных с эозинофилией крови в возрастных группах «31 - 40 лет» и « - 50 лет» отмечено более чем двукратное возрастание частоты эрозивно-язвенных заболеваний по сравнению с группой «20 - 30 лет» с 20,8 % до 43,2 - 40,2 % (Р 0,05) (рис. 3). В группе пациентов с хроническим описторхозом, но без эозинофиль ной реакции крови, в этом возрасте также был некоторый «рост» частоты ассоци ированности инвазии с хроническим эрозиями и язвами желудка и ДПК, но стати стически эти различия несущественны. В целом в основных сравниваемых груп пах частота ассоциированности ХО с эрозивно-язвенными заболеваниями соста вила при эозинофилии крови 30,3 %, без эозинофилии 17,7 % (Р 0,001), с наи большими различиями в возрастном диапазоне «31- 50 лет» (рис. 3). Так в группе «31 - 40 лет» частота сочетания с хроническим описторхозом указанных нозоло гии при эозинофилии крови составила 43,2 %, а в аналогичной возрастной группе, но при нормальном количестве эозинофилов в крови - 22,9 % (Р 0,01);
в возрасте 41 - 50 лет при эозинофилии этот показатель был 40,2%, без эозинофилии - 17,8 % (Р 0,001).
Кроме статистического сравнения частоты сочетания заболеваний с исследуе мым фактором, был применен критерий, называемый «относительный риск», по казывающий, во сколько раз заболеваемость лиц, подвергавшихся воздействию какого либо фактора, выше, чем среди контингента без такого влияния. Этот по казатель определяет кратность превышения заболеваемости в популяции (субпо пуляции) при наличии анализируемого фактора. Относительный риск показыва ет также силу связи между воздействием и заболеванием. Относительный риск может изменяться от 0 (в случае, когда болезнь встречается только в контрольной группе) до °° (если болезнь возникает только в группе, подверженной воздействию исследуемого фактора) и равен 1 при условии, что фактор вообще не влияет на развитие болезни, т.е. значение показателей в опытной и контрольных группах равны. Если воздействие фактора риска способствует развитию болезни, то отно сительный риск превышает ЦКобринский Б.А., 2000).
Этот критерий, характеризующий эффект воздействия эозинофилии, в данном исследовании является основным, так как показывает, во-первых, существует ли вообще какая-либо зависимость частоты заболеваний от исследуемого фактора и, во-вторых, может служить мерой влияния фактора риска, которая важна при изу чении этиологии болезни (Флетчер Р. и др.,1998).
В наших исследованиях величина относительного риска (табл. 1) находилась в пределах от 3,0 до 1,5 и поскольку превышала единицу, есть основание утверж дать, что степень выраженности эозинофильной реакции организма при хрони ческом описторхозе является фактором, влияющим на возникновение язвенной болезни желудка и ряда воспалительных бронхолегочных заболеваний.
Таблица Влияние эозинофилии на относительный риск заболеваний, ассоциированных с хроническим описторхозом Виды оценки эффекта Нозологические формы, ассоциированные с хрони- Риск среди Риск среди Относитель контингента без контингента с ческим описторхозом ный риск эозинофилии эозинофилией Эрозивно-язвенные заболевания желудка 0,15 0,29 1, Язвенная болезнь желудка 0,03 0,09 3, Язвенная болезнь ДПК 0,11 0,17 1, Эрозии желудка 0,05 0,08 1, Эрозии ДПК 0,02 0,04 2, Заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера 0,27 0,66 2, Пневмонии 0,07 0,16 2, ХОБЛ 0,125 0,25 2, V. et al., 2001), в тонкой кишке при атонической экземе (Perkkio M., 1980). Эози нофильный гастроэнтерит возникает в 25 % случаев на фоне эозинофилии либо при аллергии, либо при бронхиальной астме (Johnstone J.M., 1978;
Park H.S., 1995).
Круг заболеваний, при которых наблюдается тканевая эозинофилия, доста точно обширен, но среди них самое большое место занимают паразитозы (Гринш пун Л.Д., 1963, 1979, 1982;
Beeson P., Bass D., 1977;
Kroegel С. et al., 1994;
Озерец ковская Н.Н., 1999, 2000. и др.), исключением не является и хронический опистор хоз (Зубов Н.А., 1973, 1979;
Жуков Н.А., 1979;
Смирнова Л.М., 1987;
Шлычков А.В., 1989;
Иванова О.И. и соавт., 2001). А.И. Пальцев (1994) обнаружил в желу дочном содержимом при описторхозе повышенное количество эозинофилов. Эози нофилия при гельминтозах является потенциально опасной для появления различ ного рода заболеваний, с наибольшей вероятностью могут поражаться легкие (Paty Е. et al., 1986;
Gleich G.J. et al., 1989 и др.), желудочно-кишечный тракт (Walker N.I.
et al., 1995;
Del Pozo V. et al., 1999;
Moqbel R., 1986;
Arizono N. at al., 1990;
Kayes S.G., 1997 и др.).
Эозинофилы участвуют в генезе заболеваний желудка и нижележащих отделов ЖКТ и без сочетания гастродуоденальной патологии с гельминтозами. Эти клет ки, концентрируясь в повышенном количестве в СО ЖКТ, принимают участие в формировании рефлюкс-эзофагитов, эрозивно-язвенной патологии желудка, эн теритов, колитов (Hoefer R.A. et al., 1977;
Maluenda С. et al., 1984;
Sarin S.K. et al., 1987;
Torpier G., 1988;
Benfield G.F. et al., 1990;
Black D.D. et al., 1990;
S. Niemela с соавт., 1995;
Wang J. et al., 1995;
Oshitani R. et al., 1996;
Riddel R.H., 1996;
Scolapio J.S. et al., 1996;
Justinich C.J. et al., 1997;
Ohmiya N. с соавт., 1997;
Kristopaitis Т. et al., 1997;
Chung H.L. et al., 1999;
Hirocawa M. et al., 1999;
Taha Y. et al., 2001).
По нашим данным, при язвенной болезни желудка на фоне описторхозной эози нофилии, плотность эозинофильной инфильтрации в биоптатах, полученных из края дефекта СОЖ, составляла 293 ± 20 клеток/мм 2, при эрозиях - 330 ± 39 кле ток/мм2, что было значительно выше, чем у пациентов с этой же сочетанной пато логией, но без эозинофильной реакции на гельминт - 153 ± 17 клеток/мм 2 и 125 ± клеток/мм2, соответственно (Р 0,001) (табл. 2, рис.5). Еще меньшая плотность эозинофильной инфильтрации обнаруживалась в биоптатах, полученных от паци ентов с язвенной болезнью желудка и эрозиями, без сопутствующего ХО - 112 ± клеток/мм2 в краях язвенного дефекта и 142 ± 33 клеток/мм 2 у края эрозий. При эрозивных поражениях слизистой (речь идет о вторичных эрозиях в фазу обостре ния) эозинофильная инфильтрация СОЖ у пациентов с ХО и эозинофилией крови была выше, чем при ХО без эозинофилии крови и при эрозиях желудка у неивази рованных, соответственно - 330 ± 39 клеток/мм2, 125 ± 28 клеток/мм 2 (Р 0,001) и 142 ± 33 клеток/мм 2 (при сравнении с группой «ХО, эозинофилия крови» Р0,01).
В острой фазе язвенной болезни желудка, то есть без эндоскопических призна ков начала заживления язвы, имелись такие же соотношения плотности эозино фильной инфильтрации СОЖ в сравниваемых группах, но с пропорциональным увеличением этого показателя во всех группах (табл. 3).
Прослеживая динамику эозинофильной инфильтрации СОЖ в процессе за живления язвенного дефекта, мы выяснили, что при хроническом описторхозе в Таблица Плотность эозинофильной инфильтрации СОЖ (на 1мм ) при язвенной болезни желудка и эрозиях в период обострения в сочетании с хроническим описторхозом (X ± х) пп п n Группы Кол-во Нозологические Кол-во пациентов эозино- формы эозино филов филов 1. а) Язвенная болезнь ХО, 67 293 ± 303 ± эозинофилия желудка крови Ь) Эрозии желудка 21 336 ± 2. ХО, кол-во с) Язвенная болезнь 151 ± эозинофилов 48 желудка 30 153 ± 125 ± в крови не d) Эрозии желудка увеличено 112± Неинвази- 57 е) Язвенная болезнь 3.
118 ± рованные желудка 142 ± 0 Эрозии желудка Р Р,, 0,001 Р а - с 0,001 Р b --, 0,.d ' Ра 0,001 Р d.- f 0, Р,., 0,001 с ' ' период репарации язвы по-прежнему оставалась высокая плотность эозинофиль ной инфильтрации области язвы по сравнению с неинвазированными (табл. 4).
Кроме того, имелась прямая зависимость количества эозинофилов в фазу «крас ного рубца» от первоначального уровня тканевой эозинофилии в острый период заболевания (табл. 5).
Особая роль эозинофилов заключается в их способности повреждать ткани хо зяина вследствие дегрануляции этих клеток и выброса в окружающие ткани цито токсических веществ (Гриншпун Л.Д., 1982, Wardlaw A.J., 1990;
Анаев Э.Х., 1994;
Чучалин А.Г., 1997;
Chung H.L., et al., 1999;
Cheng J.F., 1999;
Ishii J et al., 2000;
Levy A.M., 2001). Особенно быстро эозинофилы концентрируются и дегранулируют в гастроинтестинальном тракте, превращаясь в так называемые «активированные» клетки (Kato M. et al., 2001 и др.). В наших исследованиях наибольшее количество активированных эозинофилов на единицу площади СОЖ обнаружено у пациен тов в острый период эрозивно-язвенных заболеваний желудка при сочетании их с ХО и эозинофилией крови, в среднем 291 ±20 клеток/мм2 при язвенной болезни и 246 ± 19 клеток/мм2 при эрозиях слизистой.
Активированных эозинофилов в СОЖ оказалось меньше в группе пациентов при сочетании заболеваний желудка с ХО, но без эозинофилии крови (соответ 2 ственно, 149 ± 13 клеток/мм и 105 ± 13 клеток/мм ). Примерно столько же активи рованных эозинофилов на единицу площади было выявлено и при эрозивно-яз венных заболеваниях без описторхозной инвазии - 109 ± 9 клеток/мм2 (при язвен ной болезни желудка) и 90 ± 8 клеток/мм 2 (при эрозиях желудка) (рис. 6).
Таблица Сравнительная плотность эозинофильной инфильтрации СОЖ в острую фазу язвенной болезни желудка (X ± х) Группы пациентов Кол-во эозинофилов № пп п в СОЖ на 1 мм Язвенная болезнь желудка, 1.
хронический описторхоз, эозинофилия 39 347 ± Язвенная болезнь желудка, 2.
хронический описторхоз, количество эозинофилов в крови не увеличено 21 177 ± Язвенная болезнь желудка 3.
у неинвазированных 33 131 ± Р Р,, 0, Р, 1 0, Р,, 0, Таблица Сравнительная динамика плотности эозинофильной инфильтрации на 1 мм2 СОЖ при язвенной болезни желудка на фоне ХО в различные периода (X ± х) Острый Рубцевания п Р п Язвенная болезнь желудка, хронический описторхоз, эозинофилия крови 310 ± 28 28 Р 0, 224 ± Язвенная болезнь желудка у неинвазированных Р 0, 137 ± 23 23 104 ± Р Р 0, Р 0, Таким образом, высокая плотность в СОЖ эозинофилов, значительная часть которых активизирована при эрозивно-язвенных заболеваниях на фоне ХО, мо жет приводить к повышенной концентрации эозинофильных продуктов в регионе.
Протеолитическая активность катионных протеинов, токсичные кислородные ме таболиты, способность эозинофильных медиаторов вызывать вазоконстрикцию, повышать проницаемости сосудов, способствовать агрегации тромбоцитов создают условия для возникновения цитотоксического эффекта в отношении эпи телиоцитов желудка. Этот механизм можно назвать прямым токсическим дей ствием эозинофилов на слизистую оболочку желудка.
Таблица Сравнительная плотность эозинофильной инфильтрации в фазу «красного рубца» при язвенной болезни желудка на фоне хронического описторхоза (X ± х) Кол-во эозинофилов на 1 мм2 Кол-во эозинофилов на 1 мм п СОЖ в острый период в фазу «красного рубца» 700 - 300 на 1 мм 18 253 ± менее 300 на 1 /мм2 10 172 ± Р Р 0, Язвенная болезнь желудка Рис. 6. Плотность инфильтрации СОЖ дегранулированными эозинофилами: 1 при ХО с эозинофилией крови;
2 - при ХО, количество эозинофилов в крови не увеличено;
3 - у неинвазированных Р ( 2 3 0, Возможно, эозинофилы могут опосредованно влиять на процессы патоморфо за в тканях. Известно кооперативное взаимодействие эозинофилов, тучных клеток и базофилов. О роли тучных клеток при хронических неаллергических заболева ниях слизистой оболочки желудка известно немного. Вместе с тем, имеются дан ные, которые указывают на активную роль тканевых базофилов в генезе эрозив но-язвенных заболеваний желудка (Kurbel S., 1995;
Rudzki Z. et al., 1995;
Bechi P. et ail., 1996;
Nacajima S., Arisono N.. 1996;
Kristopaitis T. et al., 1997 и др.).
При язвенной болезни желудка статистически значимых различий в показате лях средней плотности инфильтрации СОЖ ТБ при ХО и у неинвазированных выявлено не было. При эрозиях СОЖ на фоне ХО количество ТБ на единицу пло щади СОЖ в среднем оказалось наибольшим - 43 ± 9 клеток/мм2. У пациентов без инвазии описторхисами - 10 ± 4/мм2;
Р 0,001 (табл. 6;
рис. 7).
Таблица Плотность инфильтрации СОЖ тканевыми базофилами (ТБ) в острый период эрозивно-язвенных заболеваний желудка на фоне хронического описторхоза (X ± х) № пп Группы исследуемых п Нозологическая форма Количество ТБ на 1мм СОЖ 11 ± Хронический 1. Язвенная болезнь желудка описторхоз иДПК 2. 39 43 ±9* Эрозии 3. 12 ± Неинвазиро- Язвенная болезнь желудка ванные иДПК 4. 12 10 ± Эрозии * Р 0,001.
В группе больных с сочетанной патологией (ХО с эрозиями СОЖ) обнаружена достоверная прямая корреляция между плотностью эозинофильной и базофиль ной инфильтрацией СОЖ (R = +0,33;
Р 0,05). Вместе с тем, дисперсионный ана лиз показал влияние тканевых эозинофилов на плотность инфильтрации СОЖ ТБ при эрозивно-язвенных заболеваниях желудка в сочетании с ХО как при высокой, так и умеренной степени инфильтрации СОЖ эозинофилами Н = 21,5 (Р 0,001) и Н = 29,1 (Р 0,001), соответственно. При эрозивно-язвенных заболеваниях без сопутствующего описторхоза такое влияние не определялось, Н = 6,5 (Р = 0,303).
Таким образом, при эрозивно-язвенных заболеваниях желудка в сочетании с хроническим описторхозом имеется связь между количеством эозинофилов в СОЖ и инфильтрацией слизистой ТБ. При эрозиях желудка на фоне хронического опи сторхоза плотность инфильтрации ТБ области дефекта слизистой значительно выше, чем при язвенной болезни желудка. Влияние эозинофилов на плотность инфильтрации СОЖ ТБ, может указывать на то, что в область зоны воспаления в СОЖ привлекаются базофилы из кровяного русла или активация Th2 иницииру ет тучноклеточную реакцию в тканях (Озерецковская Н.Н., 1997). С одной сторо ны, тучные клетки и базофилы активизируют эозинофилы, «привлекая» их к со вместному кооперативному участию в местных иммунных взаимодействиях. С другой - эозинофилы могут стимулировать выброс ТБ гистамина и других ве ществ, инициирующих воспаление и создающих еще один фактор, способствую щий язвообразованию (Archer G.T., Jackas M., 1965;
Chi E.I., Henderson W.R., 1984;
Zheutlin L.M. etal., 1984).
Вопрос опосредованного влияния эозинофилов на эрозивно-язвенные процес сы мы не можем исследовать в отрыве от одного из основных, как представляется на сегодняшний день, факторов патогенеза заболеваний желудка - Н. pylori. При патологии желудка, ассоциированной с описторхозом, замечена большая часто Рис. 5. Эозинофилы, нейтрофилы в собственной пластинке слизистой оболочки пилорического отдела желудка. Язвенная болезнь желудка. Хронический опистор хоз. Окраска по методу В.Ю. Голофеевского, С.Г. Щербака. X 480.
Рис. 7. Эозинофилы и тканевые базофилы в собственной пластинке слизистой обо лочки тела желудка. Язвенная болезнь желудка. Хронический описторхоз. Окрас ка по методу В.Ю. Голофеевского, С.Г. Щербака. X 480.
Рис. 8. Эозинофилы в собственной пластинке слизистой оболочки желудка вблизи от краевого дефекта СОЖ;
умеренно выраженная дисплазия покровно-ямочного эпителия. Язвенная болезнь желудка. Хронический описторхоз. Окраска по мето ду В.Ю. Голофеевского, С.Г. Щербака. X 480.
Рис. 11. Эозинофилы в индуцированной мокроте. Хроническая обструктивная бо лезнь легких, средней степени тяжести. Фаза обострения. Хронический опистор хоз. Окраска по методу Е.В. Пигаревского, В.Н. Мезинга. X 480.
та колонизации слизистой оболочки HP (Пальцев А.И. и соавт., 1994;
Белоборо дова Э.И. и соавт., 1995;
Зуевский В.П., 2001 и др.).
Известно, что HP-инфицирование сопровождается воспалительной реакцией СОЖ, в клеточном составе которой имеется повышенное количество эозинофи лов. Выявлено 13-кратное и более увеличение концентрации ЭКП в СОЖ при НР инфицировании (Radin M.J. et al., 1990;
Berstad К. et al., 1992;
Ashorn M. et al., 1994;
Avunduk C. et al., 1996;
Braun U. et al., 1997). В некоторых случаях эозинофи лия, инициированная HP, вызывает генерализованные проявления в виде крапив ницы и появления дермальных эозинофилов (Muracami К., et al., 1996;
Ojetti V., et al., 2001). Замечено, что эозинофилы, привлеченные HP-инфекцией при язвенной болезни, продолжают проникать в СОЖ даже спустя продолжительное время пос ле эрадикации;
количество эозинофилов в СОЖ возвращается к норме очень мед ленно, в течение года (Genta R.M. et al.,1993). В результате присутствия эозинофи лов в СОЖ у этих больных продолжается персистирующий процесс деструкции и атрофии СОЖ (Kikuchi Т. et al., 2000).
Как показали наши исследования, при эрозивно-язвенных заболеваниях, соче тающихся с описторхозом, плотность эозинофильной инфильтрации выше, чем у пациентов неинвазированных (295 - 233 клеток/мм2 и 96 - 68 клеток/мм2, соответ ственно (Р 0,001), однако присутствие HP существенно не отразилось на показа телях средних величин плотности эозинофильной инфильтрации в СОЖ ни у па циентов с описторхозом, ни у пациентов без инвазии. Вместе с тем, корреляцион ный анализ выявил достоверную сильную прямую связь соотношения плотности эозинофильной инфильтрации с частотой и степенью HP-колонизации СОЖ в острый период язвенной болезни желудка на фоне описторхозной эозинофилии (R = 0,52;
Р 0,001). В других группах обследуемых, то есть у пациентов с язвенной болезнью желудка и «нормальном» количестве эозинофилов в крови на фоне ХО и у неинвазированных, статистически достоверной связи между плотностью эози нофильной инфильтрации СОЖ и обсемененностью HP обнаружено не было. Су ществование зависимости между эозинофильной инфильтрацией СОЖ, интенсив ностью и частотой HP колонизации прослеживается в проведенных нами исследо ваниях также и в случаях с высокой плотностью эозинофилов в СОЖ - 770- клеток/мм2. Причем, эта связь наблюдалась как в отношении общего количества эозинофилов в СОЖ (R = + 0,3;
Р 0,05), так и в отношении активированных эозинофилов R= + 0,32, дегранулирующих (R = + 0,32;
Р 0,05), дегранулирован ных (R = + 0,32;
Р 0,05). При плотности эозинофильной инфильтрации менее клеток/мм у инвазированных с эрозивно-язвенными заболеваниями, а также у неинвазированных статистически достоверная связь между эозинофилами и НР инфицированностью утрачивается.
Корреляционный анализ не устанавливает направленность связи, он выявляет ее наличие и характер - прямую или обратную зависимость. Между исследуемы ми показателями связь носит положительный характер. На основании этого мож но предполагать, что при увеличении обсемененности слизистой HP возрастает плотность эозинофильной инфильтрации. Вероятно, возможна и другая направ ленность событий - высокая плотность эозинофильной инфильтрации вследствие влияния на иммунную систему слизистой оболочки желудка создает условия для жизнедеятельности Н. pylori. Рассмотрим это предположение подробнее.
В последние годы растет количество доказательств защитной роли ТЫ пула лимфоцитов при Н. pylori инфекции. Сравнение клонов Т-клеток, выделенных от инфицированных Н. pylori пациентов, страдающих язвенной болезнью или без нее, выявило разные профили цитокинов: 82 % клонов Т-клеток, выделенных от больных язвенной болезнью желудка, продемонстрировали профиль ТЫ цитоки нов, в то время как большинство (64 %) клонов от лиц без язвенной болезни профиль ThO-цитокинов (Andersen L.,1999). При сочетанной патологии ситуация меняется. Глистная инвазия инициирует Th2 - иммунный ответ, что даже при «мяг ких» нарушениях дифференцировки ThO-, Thl-, ТЬ2-лимфоцитов может приво дить, по мнению А.В. Кононова (1999) к прорыву иммунной системы слизистой оболочки желудка, вызывая повышенную чувствительность к патогену. Косвен ным доказательством того, что при хроническом описторхозе изменяется диффе ренцировка ThO преимущественно в ТЬ2-лимфоциты, является проведенное нами исследование уровня Ил-5 (входящего в профиль цитокинов Th2 - лимфоцитов).
По нашим данным у инвазированных О. felineus и эозинофильной реакцией организма количество Ил-5 в крови оказалось более, чем в 2 раза выше того уровня, который определялся после дегельминтизации. Кроме того, при ХО вы явлена высокая степень парных корреляций между количеством эозинофилов в крови и содержанием Ил- 5. Как известно, важнейшим физиологическим источ ником Ил-5 являются активированные Тп2-лимфоциты, точнее подтип CD4+, относящийся к клону Th2 (Nakajaima Н. et al., 1992;
Ocudaira H. et al., 1996). Таким образом, при хроническом описторхозе может изменяться баланс Thl/Th2 лимфо цитов, что, вероятно, влияет на состояние иммунной системы слизистой оболочки и негативно отражается на способности СОЖ противодействовать Н. pylori.
Возможен еще один механизм опосредованного действия эозинофилов в СОЖ как язвообразующего фактора при HP-инфицировании. Существует мнение, что под инфицированной HP поверхностью клетки воспалительного инфильтрата вы зывают деструкцию слизистой оболочки желудка (Fox J.G. et al., 1991;
Rocha G.A.
et al., 1991;
Moura S.B. et al., 1993;
Sakakibara M. et al., 1994;
Аруин Л.И., и соавт., 1998;
Araya J.C. et al., 2000). При этом большое значение в генезе повреждения СОЖ на фоне HP-инфицирования придается нейтрофилам. Последние привлека ются в слизистую таким аттрактантом, как Ил-8, вырабатываемым эпителиаль ными клетками, а также продуктами Н. pylori. Нейтрофилы, инфильтрирующие СОЖ, повреждают клетки СОЖ через активацию перекисного окисления липи дов мембран (Nogueira N.M. et al., 1980;
Jong E.G. et al., 1981;
Fan X.G. et al., 1995;
Аруин Л.И., 1998, 1999;
Piotrowski W.J., Marczac J., 2000 и др.). На этом этапе не исключается опосредованная роль эозинофилов. Активность нейтрофилов, а сле довательно, и их повреждающий эффект, возрастают при контакте с эозинофиль ными продуктами (Jong E.G. et al., 1984;
Moy J.N. et al., 1990;
Janin A. et al., 1993), что вполне вероятно при высокой плотности инфильтрации СОЖ эозинофилами.
Предположение о возможном участии описторхозной эозинофилии в генезе эро зивно-язвенных заболеваний желудка послужило мотивацией к исследованию связи этого фактора с патоморфологическими изменениями в СОЖ. Кроме того, пред ставление о хеликобактерном инфицировании, как о ведущей причине заболева ний верхнего отдела пищеварительного тракта, а также установленные соотно шения HP-колонизации СОЖ с эозинофильной инфильтрацией, продиктовали необходимость анализа совместного влияния этих факторов на патологические изменения в СОЖ. Интерес представляло выяснения влияния и тучноклеточной инфильтрации на патоморфологические процессы в СОЖ.
Корреляционный анализ позволил выявить достоверные связи между общим количеством эозинофилов на единицу площади СОЖ (от 770 клеток/мм2 до клеток/мм2) и выраженным воспалением, интенсивностью дисрегенераторных про-, цессов в СОЖ, частотой выявления краевых некрозов, внутриэпителиальных мик роабсцессов, интенсивностью обсеменения HP (рис. 8). При этом определялись кор реляции высокой и средней интенсивности от R = + 0,62 (Р 0,01) до R = + 0,3 (Р 0,05). Чаще обнаруживались связи с активированными эозинофилами, то есть с дегранулирующими или полностью дегранулированными. В свою очередь, часто та и интенсивность HP-колонизации коррелировала с выраженным воспалением, частотой и степенью метаплазии покровно-ямочного эпителия.
При эрозивно-яззенных заболеваниях с относительно небольшой плотностью эозинофильной инфильтрации - 200 и менее клеток на 1 мм2 количество выявлен ных связей эозинофильной инфильтрации с признаками общепатологических из менений в СОЖ оказалось меньше, чем в предыдущей группе (2 против 13). Здесь прослеживалась связь между плотностью эозинофильной инфильтрации и выра женным воспалением (R = + 0,44;
Р 0,01). В третьей группе, в которую вошли пациенты с эрозивно-язвенными заболеваниями желудка без глистной инвазии, превалировали связи НР-обсемененности, в частности, с метаплазией эпителия, дисплазией, частотой краевых некрозов в СОЖ. Эозинофилы СОЖ проявили себя здесь лишь одной статистически значимой корреляцией - частотой дисплазий эпи телия (R = + 0,39;
Р 0,01).
Аналогичное соотношение морфологических признаков в группах сохраня лось и при исследовании направленности связей. У пациентов с ХО наиболее зна чимое влияние на процессы патоморфологических изменений в СОЖ имела плот ность эозинофильной инфильтрации. Причем в большей степени это влияние было выражено у пациентов с высокой плотностью эозинофильной инфильтрации СОЖ, о чем можно судить по значению «Н-критерия» при анализе соотношений с непа раметрическим дисперсионным анализом Краскэла-Уоллиса. При эрозивно-язвен ных заболеваниях у неинвазированных О. felineus обнаруженные патоморфологи ческие изменения в СОЖ определялись колонизацией СОЖ Н. pylori.
В контексте проблемы рассматривалось влияние плотности эозинофильной инфильтрации на клинические проявления эрозивно-язвенных заболеваний же лудка. Были проанализированы клинико-эндоскопические признаки, носящие су губо объективный характер. Для этого анализа группы сравнения формировались в зависимости от плотности эозинофильной инфильтрации СОЖ. Одну группу составили инвазированные, в биоптатах СОЖ которых было 770 - 201 клеток/мм2, другую - с плотностью эозинофильной инфильтрации с 200 и менее клеток на мм2. Третья группа включала пациентов без инвазии (рис. 9).
Рис. 9. Средние сроки формирования «красного рубца» при язвенной болезни же лудка (от начала лечения) По частоте локализации язв желудка значимых различий выявлено не было большинство дефектов СО у пациентов всех трех исследуемых групп локализова лось в средней трети, антральном и пилорическом отделах желудка. Множествен ные язвы желудка чаще наблюдались при высокой плотности эозинофильной ин фильтрации слизистой в сочетании с ХО - 27 % по сравнению с неинвазированны ми - 5,0 % (Р 0,05). Формирование «красного рубца» к концу второй недели лечения язвенной болезни при высокой эозинофилии СОЖ наблюдали только в 12,5 % случаев, в то-время как на фоне умеренной эозинофильной инфильтрации при ХО и у лиц неинвазированных заживление к этому времени наступало, соот ветственно, у 66,7 % и 57,1 % пациентов ( Р 0,001 и Р 0,001). Следовательно, средние сроки появления «красного рубца» у пациентов с обильной тканевой эозинофилией на фоне ХО составили 29,4 ± 1,9 дней, при умеренной тканевой эози нофилии- 18,5 ± 1,45 дней, у неинвазированных- 19,2 ± 2,2 (Р 0,001). Локализа ция, характер эрозий желудка в сравниваемых группах существенно не отлича лись. Таким образом, при повышенной эозинофильной инфильтрации СОЖ у па циентов с язвенной болезнью желудка, сочетающейся с хроническим описторхо зом, чаще обнаруживались множественные язвы желудка и ДПК, значительно увеличивались сроки рубцевания язвенного дефекта.
Вполне понятен механизм легочной эозинофилии при тканевых гельминтозах, когда либо личинки, либо зрелые паразиты проникают в легочную ткань, иници ируя тем самым местную антигельминтную эозинофильную реакцию. В этом слу чае агрессивные потенции эозинофилов реализуются не только в отношении гель минтов, но и нормальных структур легкого, сочетаясь со способностью вызывать в бронхах- бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, отек, микротромбоз сосудов и пр.
(A Nettles V.F., 1976;
Kay В., 1985;
Fudjimoto К. at al., 1990;
Dimayuga E. et al., 1991;
. - Takamoto M., 1997;
Hall L.R. et al., 1998 и др.). Вместе с тем, при кишечных гельминтозах также возможна миграция эозинофилов в легкие под воздействием гельминтных антигенов (Gabor L.G, Rothwell T.L., 1994). Этому может способ ствовать любой неспецифический аллерген (Kayes S.G.,1986).
Выбор ХОБЛ как модели влияния гельминтной эозинофилии на воспалитель ные заболевания бронхолегочной системы продиктован: во-первых, высоким уров нем ассоциированности ХОБЛ с хроническим описторхозом, особенно при эози нофилии крови, во-вторых, хорошо известным фактом инициации бронхообст рукции эозинофильным компонентом воспаления в бронхах, в-третьих, тем, что бронхообструктивный синдром при ХО в сочетании с заболеваниями легких весь ма частое явление (Павлов Б.А., 1974;
Кардаков Ю.И., 1979;
Шлычков А.В., 1981, 1985 и др.).
Для оценки характера воспаления в бронхиальном дереве при ХОБЛ в сочета нии с ХО исследовался клеточный состав индуцированной мокроты. Было сфор мировано три группы пациентов: первая - больные с ХОБЛ в сочетании с ХО и эозинофильной реакцией на гельминты;
вторая - с аналогичной микст-патологи ей, но с «нормальным» количеством эозинофилов в крови, третья - пациенты с хронической описторхозной инвазией, эозинофилией крови, но без бронхолегоч ных заболеваний. Были выявлены существенные различия в цитологическом со ставе ИМ сравниваемых групп (рис. 10). При ХОБЛ преобладающим клеточным компонентом были нейтрофильные лейкоциты - 42,5 ± 5,8 % (первая группа) и 63,9 ± 4,4 % (вторая группа), Р 0,01. Индуцированная мокрота пациентов без бронхолегочных заболеваний содержала наибольшее количество макрофагов - 39, ± 2,8 % и нейтрофилов - 38,5 ± 2,7 %. У пациентов с ХОБЛ и описторхозной эозинофилией количество эозинофилов в ИМ составило 25,4 ± 4,9 %, (рис. 11) с ХОБЛ и без эозинофилии - 9,8 ± 2,9 % (Р 0,05), у инвазированных без сопутству ющий бронхолегочных заболеваний - 8,4 ±1,4 %. Эти же соотношения наблюда лись и при сравнении абсолютного количества эозинофилов на единицу объема ИМ.
Сопоставление количества эозинофилов крови и индуцированной мокроты показало достоверную прямую корреляцию между ними R = +0,52 (Р 0,05), при эозинофильной реакции на гельминты.
С целью изучения влияния клеточных маркеров воспаления в бронхиальном дереве на один из определяющих синдромов ХОБЛ - бронхообструкцию были исследованы связи показателей, характеризующих ограничение воздушного пото ка в бронхах с количественными характеристиками цитологического состава ИМ.
Исследование отношений в системе «эозинофилы крови - клетки индуцированной мокроты - показатели бронхиальной обструкции» проводилось с использованием дисперсионного и корреляционного анализов. При этом исследовались только те связи, в которых корреляции по отношению к показателям бронхиальной прохо димости носили отрицательный характер. Сравнивались две группы пациентов, у которых ХОБЛ сочеталась с хроническим описторхозом: первая - с эозинофилией крови, вторая - с «нормальным» количеством эозинофилов.
В первой группе выявлена средней степени отрицательная, статистически дос товерная корреляция R = - 0,48 (Р 0,01) между количеством нейтрофилов в инду цированной мокроте и ОФВ-1/ФЖЕЛ. Однофакторный дисперсионный анализ так же выявил зависимость показателей бронхиальной обструкции от нейтрофильно го маркера воспаления при ХОБ на фоне гемической эозинофилии. F-критерий у этой группы пациентов находился в пределах от 17,3 (при исследовании связи «ней трофилы ИМ - ОФВ-1/ФЖЕЛ», Р 0,01) до 6,1 (в паре «нейтрофилы ИМ - МОС -25-75», Р 0,05). Во второй группе, где были представлены пациенты с ХОБЛ и ХО, но без эозинофильной реакции крови на гельминты, соотношения между кле точными факторами воспаления в бронхах и показателями бронхиальной обструк ции были иными. Отрицательные корреляции с показателями ФВД определялись с количеством эозинофилов в ИМ: средней силы с ОФВ-1/ФЖЕЛ - R = - 0,43 (Р 0,05) и сильные - с МОС 25-75 - R = - 0,77 (Р 0,05).
Таким образом, выявились, казалось бы, парадоксальные функциональные связи: при выраженной местной эозинофилии в СОБ бронхиальную обструкцию определяют нейтрофилы и наоборот, при выраженном нейтрофильном воспале нии на показатели бронхиальной обструкции влияют эозинофилы. Этот факт нами интерпретирован как наличие зависимости между эозинофильным компонентом воспаления и нейтрофильной активностью в СОБ. Данные результаты подтвер дились и при анализе связи клеточного состава ИМ с проходимостью бронхов в зависимости от количества эозинофилов в ИМ. При высоком содержании эозино филов в мокроте (более 10 %) (табл. 7) выявлено еще большее влияние нейтро фильного воспаления на бронхиальную обструкцию. Высокие степени корреля ции R = - 0,91 (Р 0,001) определялись между количеством нейтрофилов и ОФВ-1/ ФЖЕЛ, а также с МОС-25-75 % (R = - 0,75;
Р 0,01).
В группе больных, у которых количество эозинофилов в ИМ было менее 10 %, на показатели бронх.ообструкции в большей степени видимо влияли эозинофилы, между количеством которых и показателями вентиляции легких выявлялась от рицательная корреляционная связь (R = - 0,72;
Р 0,01;
R = - 0,48;
Р 0,05). Таким образом, эозинофильный компонент воспаления СОБ у больных ХОБЛ в сочета нии с ХО не только непосредственно связан с бронхообструкцией, но и иницииру ет нейтрофилзависимое ограничение воздушного потока в бронхах. При ХОБЛ и ранее наблюдали тесное взаимодействие между эозинофилами и нейтрофилами в СОБ, выявляемое корреляционными связями. Несмотря на то, что при ХОБЛ вос паление в бронхах носит преимущественно нейтрофильный характер, было заме чено участие в бронхиальной обструкции и эозинофилов, количество которых в ИМ коррелировало с ОФВ-1/ЖЕЛ (Rutgers S.R. et ah, 2000 и др.).
Рис. 10. Клеточный состав индуцированной мокроты при хроническом опистор хозе в сочетании с ХОБЛ Усиление влияние нейтрофильного компонента на бронхиальную обструкцию при сочетании ХОБЛ и ХО в условиях присутствия в воспалительном инфильтра те большого количества эозинофилов можно объяснить тем, что токсические свой ства нейтрофилов и макрофагов повышаются, когда эозинофильные дериваты ЭПО начинают взаимодействовать с поверхностью этих клеток (Jong E.G. et al., 1984 Моу J.N. et al., 1990;
Janin A. et al., 1993). В результате этого стимулируется киллерный механизм макрофагов и нейтрофилов, что показано в отношении ста филококков-(Ramsey P.G. et al., 1982), токсоплазмы (Locksey R.M. et al., 1982), трипаносом (Nogueira N.M., 1982). В свою очередь, нейтрофилы и макрофаги че рез собственные медиаторы и цитокины влияют на функцию эозинофилов (Prin L.
et al., 1986). Так, G.Balzano с соавт. (1999) нашли при ХОБЛ связь между количе ством эозинофильного катионного протеина в ИМ, количеством эозинофилов, ней трофилов и степенью бронхиальной обструкции. Авторы пришли к выводу: не смотря на то, что нейтрофилы СОБ при этом заболевании являются основным клеточным маркером местных клеточных реакций воспаления, эозинофилы также играют значительную роль в патогенезе хронического воспаления при ХОБЛ, ини циируя нейтрофильную инфильтрацию слизистой дыхательных путей, бронхооб струкцию через механизм повышенной продукции эластазы. Последнее обстоя тельство вызывает гиперпродукцию в бронхах слизи (J.R. Spurzem et al., 1991;
Suzuki Т. et al., 1996;
Fischer B.M., 2000;
Maestrelli P. et al., 2001), бронхоспазм и гиперре активность бронхов (Suzuki Т. et al., 1996), запускает механизм эластолизиса ле гочной паренхимы, особенно при дефиците альфа-1 антитрипсина (Shapiro S.D., 1994;
Barnes P.J., 2000;
Кокосов А.Н., 2002).
Таблица Сопоставление бронхиальной обструкции с клеточными маркерами воспаления Сопоставляемые показатели Статистические показатели Группы исследуемых корреляционного анализа R Р 0, Количество ОФВ- -0, эозинофилов 1/ФЖЕЛ в индуциро- Нейтрофилы ИМ МОС-25 0, -0, ванной 0, МОС-50 -0, мокроте 0, МОС-75 -0, 10% и более 0, МОС- 25-75 -0, (п =28) Количество эозинофилов 0, ОФВ- -0, в индуциро- 1/ФЖЕЛ Эозинофилы ИМ ванной мокроте менее 10 % 0, МОС- 25-75 -0, (п=18) Таким образом, при хронической обструктивной болезни легких, ассоцииро ванно^! с хроническим описторхозом, ведущими клеточными маркерами воспале ния являются нейтрофилы и эозинофилы. Антигельминтная эозинофилия увели чивает в бронхах эозинофильный компонент воспаления, при котором в большей степени инициируемся нейтрофильный генез лимитирования воздушного потока в бронхах.
Нами проведен сравнительный анализ клинического течения пневмоний у па циентов двух групп, инвазированных описторхисами - с эозинофильной реакцией на гельминт (первая группа) и с «нормальным» количеством эозинофилов в крови (вторая группа). Признаковое пространство сравниваемых групп включало клинических, инструментальных и лабораторных показателя. По ряду из них были установлены статистически значимые различия.
Так, на фоне ХО с эозинофильной реакцией острое начало заболевания наблю далось более, чем в 2 раза чаще, чем у пациентов без эозинофильной реакции на гельминт - 67,6 % и 31,0%;
Р 0,01. При эозинофилии заболевание чаще сопро вождалось ознобом - 70,6 %, во второй группе 23,0 %, Р 0,001, повышением температуры тела выше 39°С - у 47,1 % и у 23,0 % больных, соответственно, Р 0,05), а также более частым вовлечением плевры в воспалительный процесс, что проявлялось болью в грудной клетке при дыхании (у 85,3 % первой группы по сравнению с пациентами без эозинофильной реакции 38,0 %, Р 0,001). В первой группе кашель с отделением слизисто-гнойной или «ржавой» мокроты наблюдал ся у 71,0% пациентов и у 30,8 % - второй группы;
Р 0,01).
При объективном исследовании в начальный период заболевания обширность поражения легких позволяла чаще выявлять у больных первой группы синдром уплотнения в легком, проявляющийся усилением голосового дрожания над участ ком воспаления (50 % и 7,0 %, Р 0,001), притуплением перкуторного звука (88, % и 38,0 %;
Р 0,001). У больных этой же группы при поступлении в клинику чаще выслушивались влажные хрипы 76,5 % и 23,1 %, Р 0,001.
Более обширное поражение легких при пневмониях на фоне эозинофильной реакции подтверждалось рентгенологическим исследованием грудной клетки. Вос палительная инфильтрация в 2-х и более сегментах у них выявлялась в 85,3 %, в то время как у пациентов без эозинофилии в 29,0 % (Р 0,001). У всех больных второй группы лихорадочный период на фоне лечения не превышал пяти дней, у 59,0% пациентов первой группы он продолжался 6-10 дней, а иногда и дольше.