Внутрисосудистое свертывание крови, толерантность к тромбину, активность тромбоцитов и интенсивность липидпероксидации при гипер - и гипотиреозе
На правах рукописи
СУЛКАРНАЕВА Гульнур Ахмеровна ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ТРОМБИНУ, АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ИНТЕНСИВНОСТЬ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ ПРИ ГИПЕР - И ГИПОТИРЕОЗЕ 03.00.04 – биохимия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Тюмень 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская акаде мия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шаповалов Петр Яковлевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Соловьев Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович доктор биологических наук, профессор Цейликман Вадим Эдуардович
Ведущая организация: Государственное учреждение «Гематологический научный центр РАМН» (Москва)
Защита состоится 30 марта 2007г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.274.07 при Тюменском государственном университете по адресу:
625003, г.Тюмень, ул. Пирогова, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Тюменского государственного университета.
Автореферат разослан «» _2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Е.А.Чирятьев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследований. Одна из причин кровоточивости при оператив ном лечении тиреотоксического зоба, не связанная с анатомическими особен ностями ЩЖ, - изменения функционального состояния системы гемостаза [Б.П.Трач, 1971;
В.М.Панченко, А.В.Антонидзе, 1973], что многократно подтвер ждено позднее [М.И.Неймарк, 1977;
А.П.Ковалев, 1990;
В.В.Янголенко, 1991;
А.Ш.Бышевский и др., 2005;
В.Kramann e.a., 1997;
Е.Morishita e.a., 1998;
Н.Hebenstreit e.a., 2000;
N.McIvor e.a., 2000;
J.Brinker, 2004;
H.Bai e.a., 2006;
J.Suttnar e.a., 2006]. Существует и обратная зависимость - гемокоагуляционные сдвиги, не связанные с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), могут сопровож даться изменениями функции ЩЖ [Г.В.Коршунов и др., 1973;
В.Ф.Киричук, 1973;
С.А.Георгиева, 1973]. О зависимости ЩЖ-гемостаз свидетельствует и наблюдения на животных. Гипокоагулемию при тиреотоксикозе находили в экспериментах [С.А.Георгиева, 1975;
В.Ф.Киричук, 1975;
R.Niessen e.a., 1996;
Н.Seymen e.a. 2004], связывая её со снижением активности прокоагулянтов.
Однако четкие представления о характере и механизме гемостатических сдви гов не сложились и, несмотря на признание многими исследователями гипокоагуле мии как причины кровоточивости при гипертиреоидных состояниях, не исключено вторичное происхождение гипокоагулемии.
В связи с изучением роли ЛПО в патогенезе тиреотоксикоза появились допол нительные сложности. Оказалось, что ЛПО тесно связана с гемостазом [В.П.Ми щенко, 1981;
А.Ш.Бышевский и др., 1995, 2000, 2006;
А.А.Нелаева и др., 1998-2003;
Р.Г.Алборов и др., 2000, 2003;
П.Я.Шаповалов, 2000;
С.Л.Галян и др., 2003;
Bishevski e.a., 1995;
R.Mogulkoc e.a., 2006], как и многие физиологические и патоло гические состояния [Ю.В.Виноходова и др., 2001;
Л.Н.Гончарова и др., 2001;
В.В.Щуковский, 2001;
О.И.Цебржинский, 1999-2001;
Е.А.Винокурова, 2003;
И.А.Григорова и др., 2004;
F.Martinez-Cruz e.a., 2002;
S.Cuzzocrea e.a., 2004;
Т.Kumagai е.a., 2005;
М.Thijssen e.a., 2005;
T.Ronti e.a., 2006]: сахарный диабет [И.А.Поршенникова, 2001;
И.В.Ральченко и др., 2002;
Н.В.Грачева, 2002;
D.Demozay e.a., 2004], гипертоническая болезнь [Д.М.Плотников и др., 2001;
Н.В.Ионидис и др., 2004], атеросклероз и его осложнения [Г.Х.Мирсаева и др., 2002;
С.Л.Галян и др., 2004;
L.Badimon, 2001;
А.Folsom, 2001], поражения печени [В.В.Недогода и др., 2002], герпетический кератит [Л.И.Соловьева, 2002], эндометриоз [Е.А.Целюба, 2002]. То же наблюдали в пожилом возрасте [В.В.Якубенко, 2001], при желчекамен ной болезни [В.В.Якубенко, 2001;
Г.Д.Кадочникова и др., 2004], аденоме простаты [Э.А.Согрин, 2004], уросепсисе [С.Ю.Мухачева и др., 2004], гестозах и оральной контрацепции [В.А.Полякова и др., 2001;
Е.Ф.Котовщикова и др., 2002;
J.Rosendaal e.a., 2001;
С.Lockwood e.a., 2004], при адаптации к условиям крайнего Севера [С.Н.Суплотов, 2001], занятии виброопасными профессиями В.Ю.Суровцева, Т.В.Болотнова, 2001], офтальмогерпесе [Н.А.Терёхина и др., 2002]. То же находили при экспериментальной патологии [R.Turner е.a., 2005], в частности, острых инток сикациях [Т.В.Болотнова и др., 2001;
М.А.Юрина, 2002], гепатите [Д.В.Черданцев и др., 2001], перитоните [О.В.Конышева и др., 2001].
Такой далеко не полный перечень состояний, при которых ускоряется ЛПО, демонстрирует высокую распространенность этого явления. Изучая свободноради кальные процессы при разных тиреоидных состояниях, нашли, что изменения ЛПО сопряжены с нарушениями функции ЩЖ, участвующей в поддержании перекисного окисления липидов [А.Ю.Рудзевич, 2000;
С.Л.Галян и др., 2003;
М.К.Умутбаева, 2003;
Р.Г.Алборов, 2006;
V.Badmaev e.a., 1996;
С.Fitch e.a., 1999]. Так, генетически гипертиреоидные крысы (Gunn rats) в сравнении с крысами линии Wistar отличаются пероксидазной активностью фолликулярных клеток ЩЖ [S.Gomba e.a., 1976]. Пока зано, что Т3 тормозит ЛПО в микросомальной фракции печени [К.Suwa, М.Nakano, 1975], хотя гипертиреоз характеризуется высокой интенсивностью ЛПО, затраги вающей и липопротеины [F.Constantini e.a., 1998], что антиоксиданты, замедляя ЛПО при дисфункции ЩЖ, вызванной прооксидантом, поддерживают сывороточ ные концентрации тиреогормонов и способствуют сохранению мембранных струк тур клеток ЩЖ [S.Chaurasia, А.Kar, 1997], что селенпротеины клеток млекопитаю щих – важный компонент антиоксидантной защиты ЩЖ [V.Badmaev e.a., 1996], что состояние ЛПО в организме отражается на эффекте ингибиторов превращений ара хидоновой кислоты [Р.Г.Алборов, А.И.Бродер, 2001;
R.Ciccoli е.a., 2005], что гормон ЩЖ in vitro тормозит дозазависимо окисление ЛПНП [V.Sundaram e.a., 1997]. Най дено, что активация свободнорадикальных процессов может изменять доступность генома синтеза тиреоглобулина [R.Lonigro e.a., 2000].
Находили, что в малых дозах тиреогормоны уменьшают уровень липидперок сидов в тканях, а в больших – угнетают антиоксидантную защиту [А.Bozhko e.a., 1990]. Есть указания и на дозазависимость влияния Т4 на ЛПО [О.Ф.Мысник, 2001].
Такие противоречия не исключение, но несомненно, что ЛПО - один из механизмов адаптивных и патологических процессов, сдвиги интенсивности которого зависят от характера заболевания [В.И.Николаев и др., 1995;
М.Н.Деев, 2001;
М.И.Сидоркина, 2002;
Р.Ferroni e.a., 2004]. Эффекты тиреогормонов на разные ткани не одинаковы [А.И.Марзоев и др., 1983], не одинаковы и сдвиги ЛПО при разных тиреоидных со стояниях [А.И.Марзоев и др., 1985;
С.Н.Вадзюк, 1992;
Е.С.Ром-Бугославская и др., 1997;
И.Е.Попова, 1999;
Р.Venditti e.a. 1998].
Небольшое число исследований свидетельствует, что антиоксиданты в экспе рименте благоприятно влияют на функцию ЩЖ, а прооксиданты вызывают проти воположный эффект [Р.Г.Алборов, 2001;
Р.Gupta e.a., 1998;
C.Le Blanc e.a., 2005;
R.Hirano-Ohmori e.a., 2005;
W.Park e.a., 2005], что при разных тиреопатиях в плаз ме и эритроцитах увеличено содержание липидпероксидов [Е.Rom-Bugoslavskaia e.a., 1998], а АОП снижен [I.Durak e.a., 1996], что мишень тиреостатиков - перокси даза ЩЖ - [Orgiazzi, Millot, 1994] контролирует использование ЩЖ йода, и продук цию перекисей, что тиреолиберин гипоталамуса (TRF) тормозит липид-перокси дазную активность в ЩЖ (прямое указание на связь ЛПО с функционированием ЩЖ) [Joseph e.a., 1989]. Есть и свидетельства модифицирующего влияния ингиби торов пероксидазы ЩЖ на ЛПО в ней [J.Pommier e.a., 1976;
В.Davidson e.a., 1979;
S.Chaurasia, e.a., 1996-1998], а также сведения о свойстве тиреолиберина ограничи вать накопление липидпероксидов [R.Koz e.a., 1995].
Несомненно, однако, что ЩЖ - один из важных регуляторов интенсивности ЛПО, а её функционирование в свою очередь определяется, в частности, состоянием свободнорадикальных процессов.
За последние годы кафедрой биохимии совместно с клиническими кафедрами ТюмГМА и лечебными учреждениями города накоплены свидетельства связи гемо стазЛПО, показана возможность ограничивать гемостатические сдвиги при ряде заболеваний, протекающих с гипероксидацией, снижать опасность тромбоэмболий и повышать толерантность к тромбину обогащением организма антиоксидантами витаминами, экспериментально показано, что витамины-антиоксиданты при тром бинемии ограничивают гипокоагулемию потребления [С.Л.Галян, 1993;
В.Г.Соловьев, 1997;
В.А.Полякова, 2004;
Д.С.Марченко, 1998;
П.Я.Шаповалов, 2000;
Р.Г.Алборов, 2006;
Н.Н.Зороастрова, 2006], ограничивать активацию прооксиданта ми тромбоцитов [И.В.Ральченко и др., 1998;
В.Г.Соловьев, 2000;
А.Ш.Бышевский, 2002;
Н.Б.Баклаева, 2005], ограничивать гемокоагуляционные сдвиги при остеосин тезе [А.Ш.Бышевский и др., 2005], гестозе [Е.А.Винокурова, 1999;
Н.Н.Зороастрова, 2006], аорто-бедренном и бедренно-подколенном шунтировании в связи с обли терирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [К.В.Горбатиков, 1998;
А.Ш.Бышевский и др., 2005], у оперированных по поводу миомы матки [Т.П.Шев люкова, 2000], у беременных с хроническим гепатитом [Д.Т.Каюмова, 2001], при транспузырной аденомэктомии простаты [В.М.Шафер, 1989;
Р.Е.Шульгин, 2001;
Э.Н.Миневцев, 2006].
Известен положительный эффект антиоксидантов при лечении диабетических ангиопатий [Л.Е.Бобырева, 1998], нарушений гемостаза при длительной гипокине зии [Т.А.Куняева, А.В.Зорькина, 2002]. Особенно заметным оказался эффект анти оксидантного комплекса селмевит, используемого в тех же целях [А.А.Нелаева, 1997;
Ю.Ф.Удалов и др., 2000;
С.Л.Галян, 2001].
Зависимость гемостазЛПО [В.П.Мищенко, 1981;
А.Ш.Бышевский, 1991 2004;
П.Я.Шаповалов и др. 1999;
J.Eritsland, 2000;
V.Senftleben e.a., 2000;
Р.Patrignani e.a., 2005;
W.Zhang, R.Salomon, 2005;
К.Rahman e.a., 2006;
S.Vilar e.a., 2006 ], сведе ния о гемокоагуляционных сдвигах при тиреотоксикозе, положительное влияние ви таминов-антиоксидантов на гемостаз определили актуальность планируемой нами работы. Недавнее сообщение о том, что вещества, ускоряющие образование радика лов О2, могут уменьшать концентрацию тромбогенных факторов [О.В.Дунаева и др., 2002] противоречит основному числу работ этого направления, что ещё более актуа лизирует необходимость продолжения исследований.
Важно, что нет данных о зависимости между содержанием продуктов ВТФ в кровотоке и функционированием ЩЖ. Вместе с тем, содержание маркеров ВТФ в плазме отражает состояние НВСК, интенсивность которого характеризует степень напряженности гемостаза. Нет и сведений о зависимости толерантности к тромбину от функциональной активности ЩЖ и от состояния ЛПО и АОП в тромбоцитах клетках, существенно влияющих на уровень липидпероксидов в крови [Т.А.Батрак, 1999;
М.К.Умутбаева, 2003, 2005].
Интерес к оценке НВСК, протекающего в условиях физиологической нормы с малой интенсивностью [Д.М.Зубаиров, 1978, 2000;
И.Н.Бокарев, 2000 а, б, в, 2002;
А.Ш.Бышевский и др., 1990, 2003, 2006], связан с тем, что при экстремальных воз действиях сдвиги плазменного содержания маркеров НВСК (маркеров ВТФ) опре деляют наклонность к гипер- или гипокоагуляции [А.П.Момот, 1999;
Т.А.Батрак, 1999;
И.Н.Бокарев, 2000;
М.К.Умутбаева, 2003]. Не известно, однако, как зависит от функционального состояния ЩЖ и от скорости ЛПО в тромбоцитах внутрисосуди стое свертывание крови. Интенсивность же НВСК, как показано в экспериментах и в клинике, тесно связана с интегральным показателем состояния системы гемостаза толерантностью к тромбину [Р.Г.Алборов, 2005;
А.Ш.Бышевский и др., 2006;
Н.Н.Зороастрова, 2006].
Цель исследований: изучить динамику изменений общей свертывающей ак тивности крови, плазменное содержание маркеров взаимодействия тромбин-фибри ноген, толерантность к тромбину, перекисное окисление липидов и антиоксидант ный потенциал тромбоцитов при разных тиреоидных состояниях, с тем, чтобы уточ нить механизмы связи ЛПО-гемостаз и оценить целесообразность коррекции анти оксидантами гемостатических сдвигов при гипертиреозе.
Задачи исследований: 1. Изучить общую свертывающую активность крови, агрегационную и «высвобождающую» активность тромбоцитов (далее – коагуляци онную активность), плазменное содержание маркеров ВТФ, липидпероксидацию и антиоксидантный потенциал в тромбоцитах больных ДТЗ с повышенным уровнем в крови Т3 и Т4 при поступлении, после предоперационной подготовки, после опера тивного вмешательства и в послеоперационном периоде;
2. Изучить те же пока затели у больных ДТЗ, терапия которых дополнялась антиоксидантом (селмевитом);
3. Параллельно изучить то же у здоровых доноров, используя те же методы исследо вания (контроль);
4. Изучить у экспериментальных животных изменения тех же по казателей и толерантности к тромбину при гипо-, гипертиреозе и тиреотоксикозе, вызываемых введением тиреостатических соединений на фоне угнетения и ускоре ния липидпероксидации введением про- или антиоксидантов;
5. Изучить в экспери менте изменения тех же показателей и толерантности к тромбину при гипо-, гипер тиреозе и тиреотоксикозе при введении ингибиторов каждой из трёх стадий превра щения арахидоновой кислоты;
6. Изучить в эксперименте in vivo дозазависимость влияния тироксина на ЛПО, АОП тромбоцитов, их активность, на плазменное со держание маркеров ВТФ и на толерантность к тромбину.
Научная новизна.
Впервые установлено, что у больных ДТЗ наряду со снижением общей свер тывающей активности крови, ускорена ЛПО и снижен АОП в тромбоцитах, повы шена их агрегационная активность и способность к реакции высвобождения, повы шено плазменное содержание маркеров ВТФ (т.е. ускорено НВСК), причем, глубина этих сдвигов тем значительнее, чем выше уровень Т3 и Т4 в кровотоке.
Показано, что после субтотальной резекции ЩЖ изменения ЛПО и гемостаза усиливаются, ослабляясь постепенно, и не достигают донорских значений к момен ту выписки больных.
Впервые показано, что дополнение обычной медикаментозной терапии, обе спечивающей восстановление эутиреоидного состояния, комплексным антиоксидан том селмевитом, сопровождается более заметным приближением всех лабораторных показателей (ЛПО, АОП, гемостаза, особенно содержания маркеров ВТФ) к донор ским значениям, ограничивает вызываемые операцией сдвиги, интраоперационную кровопотерю, и сокращает период восстановления нормальных значений.
Впервые показано, что эффект селмевита не связан с его влиянием на содер жание Т3 и Т4 в кровотоке, а реализуется через ограничение ЛПО и поддержание АОП в тромбоцитах.
Впервые показано, что на ранних этапах введения Т4 активируются тромбоци ты (агрегация и реакции высвобождения), а позднее повышается общая свертывае мость крови, сменяющаяся при длительном введении Т4 гипокоагулемией потребле ния и продолжающимся ускорением ВТФ (т.е.НВСК).
Впервые установлена дозазависимость влияния тироксина на ЛПО, АОП, коа гуляционную активность тромбоцитов, плазменное содержание маркеров ВТФ и то лерантность к тромбину.
Установлена с помощью ранее не применявшихся экспериментальных моде лей (гипо-, гипертиреоз и тиреотоксикоз) прямая зависимость между степенью ак тивации ЛПО в тромбоцитах и ростом их коагуляционной активности, а также то, что торможение ЛПО антиоксидантами уменьшает вторичную гипокоагулемию, рост коагуляционной активности тромбоцитов, прирост плазменного содержания маркеров ВТФ и повышает толерантность к тромбину.
Впервые установлено, что вызываемую тироксином активацию тромбоцитов ограничивают ингибиторы превращения арахидоновой кислоты (ингибиторы фос фолипаз, циклооксигеназы и тромбоксансинтазы), и что эффект ингибиторов прояв ляется с большей силой на фоне антиоксидантов и с меньшей-на фоне прооксиданта.
Практическая значимость работы заключена в том, что полученные нами данные указали на целесообразность включения селмевита (возможно и других эф фективных антиоксидантов) в комплекс обычной терапии больных ДТЗ или иными заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися гипертиреозом. Наиболее эффективным является включение селмевита в период подготовки к оперативному вмешательству.
Наши данные использованы при разработке практических рекомендации по применению селмевита у больных, готовящихся к операции, а также при разработке методических рекомендаций по применению аналога селмевита (компливита) для профилактики гемостатических сдвигов, сопровождающих использование этинилэ страдиола и левоноргестрела как компонентов оральных контрацептивов или замес тительной гормональной терапии.
Полученные нами данные использованы при написании монографий «О роли щитовидной железы в регуляции гемостаза» (А.Ш.Бышевский и др. - М.: Медицин ская книга, 2006), «Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидперок сидация» (А.Ш.Бышевский и др. - М.: Медицина. – 2006), «Гемостаз при оператив ных вмешательствах в гинекологической практике» (Е.А.Винокурова - М.: Меди цинская книга. – 2006).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных ДТЗ при госпитализации с показаниями к оперативному лече нию, выявляется гипокоагулемия потребления, повышенная активность тромбоци тов и интенсификация непрерывного внутрисосудистого свертывания крови на фоне ускоренной ЛПО и сниженного АОП в тромбоцитах.
2. После субтотальной струмэктомии активируется ЛПО, снижается АОП тромбоцитов, усугубляется гипокоагулемия и интенсивность непрерывного внутри сосудистого свертывания крови. Эти изменения, связанные с травмированием тка ней-источников тканевого фактора, ослабляются к моменту выписки, не исчезая полностью.
3. Введение Т4 экспериментальным животным сопровождается дозазависи мым ростом агрегационной активности тромбоцитов и усилением реакции высвобо ждения фф. Р3 и Р4 при одновременном ускорении ЛПО и снижении АОП в них. При продолжительном введении гиперкоагуляция сменяется гипокоагулемией потребле ния на фоне нарастающего ускорения внутрисосудистого свертывания крови и акти вации тромбоцитов.
4. Активация тромбоцитов, рост общей свертывающей активности крови и ин тенсивность внутрисосудистого свертывания при экспериментальном гипертиреозе (введение умеренных доз Т4) или гипотиреозе (введение мерказолила или 6-МТУ) коррелирует с содержанием в тромбоцитах липидпероксидов, и находятся в отрица тельной связи с изменениями антиоксидантного потенциала в них. При тиреотокси козе (высокие дозы Т4) глубина изменений и скорость их возникновения увеличива ется.
5. Включение в обычную терапию больных ДТЗ селмевита и обогащение ра циона животных антиоксидантами сглаживает эффекты тиреоидных гормонов на гемостаз, особенно на тромбоцитарный компонент, что свидетельствует о целесооб разности использования антиоксидантов для ограничения нарушений гемостаза при заболеваниях ЩЖ, протекающих с развитием гипертиреоза.
Апробация и публикации. Основные положения диссертации доложены на Международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2000, 2001, 2004, 2005 и 2006), «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тю мень, 2005);
Международном конгрессе «International congress on thrombosis, haemostаsis, vascular pathology» (St.Petersburg, 2004);
2-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и геморео логия в сердечно-сосудистой хирургии»;
межрегиональной научно-практической конференции «Новая идеология в единстве фундаментальной науки и клинической медицины» (Самара, 2005);
региональной научно-практических конференциях «Эко логическое образование и здоровый образ жизни» (Сургут, 2005, 2006);
на II город ской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно поликлинической помощи в Тюмени» (Тюмень, 2004);
на заседаниях Тюменского областного отделения ВБО и Тюменского регионального отделения РАЕ (2006).
По материалам диссертации опубликовано 40 работ, из них 20 статей в журна лах и сборниках, в том числе рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций - 13, в региональных – 7, монография - 1, главы в моногра фиях – 9, материалы конгрессов, симпозиумов, конференций – 10.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 256 страницах, содержит 46 таблиц и 33 рисунка, включает введение, обзор литературы, собственные исследования (материалы, мето ды и результаты), обсуждение и заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы (502 источника, из них 314 отечественных и 188 иностранных).
ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика обследованных. Совместно с заведующей отделением го родского эндокринологического центра «ЛИК» (г. Тюмень) к.м.н. И.Е.Поповой об следованы больные, госпитализированные для оперативного вмешательства - 98 па циентов (2/3 женщин и 1/3 – мужчины от 17 лет до 61 года) с диагнозом «Диффуз ный токсический зоб» (классификация В.Г.Баранова, 1977). Учитывали данные па циентов с зобом II-IV степени с показаниями к оперативному вмешательству (тяже лая форма заболевания, рецидивирующее течение на фоне длительной тиреостати ческой терапии и лекарственная непереносимость мерказолила). У 73 больных диаг ностирован ДТЗ средней степени тяжести и у 25 - тяжелая форма. Размеры зоба оце нивали пальпаторно [О.Н.Николаев, 1966], объем - по данным УЗИ и компьютерной томографии.
В предоперационном периоде (со дня поступления в стационар) пациенты получали обычное лечение: 1% раствор Люголя (30 капель 3 раза в день, 7 дней перед операцией), рибоксин 2%, 5 мл внутривенно струйно, раствор KCl 4%, 20 мл + 5% раствор глюкозы, 400 мл внутривенно капельно), нозепам 0.01 - 1 табл. на ночь, раствор глюкозы, 400 мл внутривенно капельно), нозепам 0.01 - 1 табл. на ночь, мерказолил (прекращали не менее чем за 3 сут до операции и не назначали при его непереносимости), преднизолон (только перед операцией при тяжелой форме). Ан тикоагулянты и дезагреганты не применяли.
У всех больных после достижения эутиреоидного состояния выполнена субто тальная резекция ЩЖ. По показаниям в ходе операции вливали эритромассу (при кровопотере 500 мл - «капля за каплю»). Активную трансфузионную терапию (до 2-3 л) проводили первые 2-3 сут после операции.
Больных разделили на группы сравнения (обычное лечение) и основную (обычное лечение+селмевит). Селмевит - комплекс витаминов и минеральных ве ществ с высокими антиоксидантными свойствами за счет присутствия «ловушек» свободных радикалов, мембранопротектора, протектора HS-групп и селена - компо нента энзимов антиоксидантной защиты [А.Ш.Бышевский и др., 1995-2006;
Ю.Ф.Удалов, 1997]. Сопоставимость группы сравнения и основной достигали попар ным распределением больных (клинико-анамнестическая характеристика- в табл. 1).
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика группы сравнения и основ ной группы (в % от числа пациентов в группе) Группа сравнения, n - 48 Основная группа, n - Сопоставляемые признаки Возраст, лет 37,9 38, Пароксизмальная мерцательная аритмия 8 Офтальмопатия (в фазе стабилизации) 56,0 60, Токсическое поражение печени 6 Артериальная гипертензия 16 21, Ишемическая болезнь сердца 4 Хронический холецистит, ЖКБ 4 Хронический гастрит, гастродуоденит 4 Церебральный атеросклероз 4 Пробы крови из локтевой вены брали на 1-2 сут госпитализации (до начала предоперационной подготовки), на 6-7 сут предоперационной подготовки, на 3 и сут по операции. Отбор производили в утренние часы с учетом суточного ритма ак тивности гемостаза [С.С.Краюшкин и др., 2001]. Объем интраоперационной кро вопотери устанавливали по описанию [Б.И.Альперович, 1987]. Контролем состояния ЛПО и гемостаза явились 50 здоровых доноров без поражения ЩЖ (34 женщины и 6 мужчин от 18 до 60 лет (контроль или донорские показатели).
Методы лабораторного обследования больных. Наряду со специальными приемами обследования, общим анализом крови и мочи, выполняемыми способами, принятыми в клинико-диагностических лабораториях, у больных в соответствие с целью работы определяли показатели, характеризующие гемостаз с интересующих нас позиций, а также интенсивность ЛПО в тромбоцитах.
Для оценки гемостаза согласно задачам исследований определяли тесты, по зволяющие судить об общей свертывающей активности крови, о содержании продук тов ВТФ (для суждения об интенсивности НВСК), оценивали количество тромбоци тов, их способность к агрегации и реакции высвобождения):
1. Активированное время рекальцификации (АВР) [Г.Н.Детинкина и др. 1984];
2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [Г.Н.Де тинкина и др. 1984]). /Тесты 1-й и 2-й позволяют судить об общей свертывающей активности крови (нормо-, гипо- или гиперкоагулемии).
3. Содержание продуктов деградации фибрина (ПДФ) - маркера ВТФ или компенсаторной активации фибринолиза [Т.А.Рудницкая, 2003;
N.Kobayashi e.a., 1987;
Н.Wada e.a., 1994, 1995, 2003] - в модификации А.Ш.Бышевского и др. [1991].
4. Содержание РКМФ - показатель скорости ВТФ [С.Т.Ветрилэ и др. 2003;
Н.Wada e.a., 1994, 1996] - определяли количественно [А.П.Момот и др., 1999].
5. Содержание D-димеров - маркеров ВТФ или компенсаторного фибринолиза [А.П.Момот и др., 2003;
Н.К.Зяблицкая 2003;
Е.Г.Соболева и др. 2003;
De Р.Moerloose, F.Boehlen, 2003] - метод латексной агглютинации с моноклональными по отношению к D-димерам антителами (набор «D-dimer test”, Roche).
6. Концентрацию в плазме фибриногена, осаждаемого тромбином (снижение при наличии других признаков активации свертывания, свидетельствует об ускоре нии ВТФ) [Н.Н.Боровков, 2002;
В.А.Шабанов и др., 2002;
Н.Wada e.a., 2003]) опреде ляли спектрофотометрически [А.Ш.Бышевский, В.Мохнатов, 1969].
7. Содержание ф. Р3 в плазме оценивали по разнице показателей АВР в нор мальной и бестромбоцитной плазме [Rabiner, Groder в описании В.П.Балуды и др.
1980].
8. Содержание ф. Р4 в плазме - по действию прогретой и обедненной тромбо цитами плазмы (источник термостабильного ф. Р4) на тромбин-гепариновое время свертывания плазмы (источник фибриногена и антитромбина III). Укорочение вре мени свертывания - мера активности ф. Р4 [В.П.Балуда и др., 1980].
9. Количество тромбоцитов определяли в периферической крови [З.С.Барка ган, А.П.Момот, 1999] - их ускоренное потребление позволяет судить об ускорении ВТФ [З.С.Баркаган, 1988;
Н.Н.Боровков, 2002;
Н.Wada e.a., 2003].
10. Агрегацию тромбоцитов - на агрегометре “Биола”, индуктор агрегации АДФ [З.А.Габбасов и др., 1989].
11. Спонтанную агрегацию - по Н.И.Тарасовой [В.П.Балуда и др., 1980]. Кон центрацию тромбоцитов в плазме приводили к 250 - 500 тыс. клеток в мкл (диапазон, корректный для работы на агрегометре), разбавляя нормальную исследуемую плазму гомологичной (1:2), предварительно обедненной тромбоцитами плазмой.
Расшифровывая агрегатограммы, в части опытов устанавливали значения мак симальной агрегации (МА) и начальную скорость АДФ-агрегации соответственно при малой (1 tg a) и высокой (10 tg a) концентрации АДФ (1 и 10 ммоль/л).
ЛПО и АОП оценивали по содержанию первичных и вторичных липидперок сидов (ДК и ТБК-продуктов соответственно), величине периода индукции (ПИ) и по скорости окисления (СО) в тромбоцитах, которые раньше других клеток реагируют на многие воздействия, в частности, на про- и антиоксиданты, являясь важным ис точником липидпероксидов в плазме крови [В.Г.Соловьев, 1997;
П.Я.Довгалевский и др., 2000;
К.Rahman e.a., 2006;
D.Segura e.a, 2006]. Липиды экстрагировали 100 кратным избытком смеси равных объемов гептана и изопропилового спирта. Содер жание ДК устанавливали по оптической плотности ( = 232 нм) гептановой фазы.
Содержание ТБК-продуктов определяли в том же экстракте флуорометрически [В.Н.Ушкалова и др., 1986, 1987]. Интенсивность флуоресценции возбуждения оце нивали на флуориметре «Биан 130».
В экстрактах определяли и кинетические величины прямого инициированного окисления липидов молекулярным О2 в присутствии инициатора свободнорадикаль ного окисления (динитрилазобисизомаслянная кислота) - скорость окисления (СО), которую выражали углом наклона линейного участка кинетической кривой [С.Н.Ель децова, 1990]. Период индукции (ПИ) выражали как время, затрачиваемое на погло щение исследуемой пробой 25 мм3 О2. Выделяли и отмывали тромбоциты для оценки ЛПО по описанию [А.Б.Самаль и др., 1990].
Гормоны щитовидной железы Т3 и Т4 определяли радиоиммунным методом, используя набор рио-Т3-ПГ и рио-Т4-ПГ), содержание общего Т3 выражали в нмоль/л, содержание свободного Т4 - в пмоль/л. Определяли также и тиреотропный гормон (ТТГ), выражая его содержание в мкМЕ/мл.
Экспериментальные исследования проведены на нелинейных белых крысах самцах (454 особи, 200±15 г), которых содержали на смешанном рационе вивариума, а за неделю до начала и во время опытов на рационе, приготовляемом в виде вязкой кашицы из смеси ячменной и овсяной круп с добавлением пекарских дрожжей и рас тительного масла (такой рацион позволяет вводить вещества, эффект которых изуча ется). Для полного потребления добавок их вносили в 1/2 суточной порции рациона, помещаемой в кормушку в утренние часы. После потребления этой части рациона в кормушку вносили его оставшуюся часть (всего 100 г рациона на 1 кг массы тела).
Пробы крови брали из яремной вены, наркотизируя животное (диэтиловый эфир) и фиксируя затем на препаровальном столике. Вену обнажали овальным разре зом, кровь брали в шприц, содержащий 3,8% лимоннокислый натрий, 1:10, затем на кладывали шелковые швы. Сроки отбора проб определялись задачами отдельного эксперимента (приведены при описании опытов). В плазме животных и в тромбоци тах определяли все перечисленные выше показатели.
Для оценки толерантности к тромбину в части опытов животным внутривен но вводили тромбин (1 мл/кг, активность по времени свертывания 0,2% раствора фибриногена - 17 или 25 с), оценивая частоту гибели и степень реакции на экзоген ную тромбинемию по изменению (через 0.5 ч после инъекции) АВР, АЧТВ и по из менению концентрации фибриногена, содержания ПДФ, РКМФ и тромбоцитов в плазме. Совокупность этих показателей позволяет определить глубину (степень вы раженности) гипокоагулемии потребления [Л.В.Михайлова, 1970;
Б.А.Кудряшов, 1975]. Уже в процессе работы появилось описание способа количественной оценки толерантности к тромбину [А.Ш.Бышевский и др., 2003], что позволило в ряде экс периментов применить и этот новый приём.
Гормоны Т3 и Т4 определяли теми же способами, что и у больных, ТТГ у жи вотных не определяли.
Извлекали ЩЖ у животных, находящихся в состоянии глубокого эфирного наркоза. На часовом стекле под контролем бинокуляра освобождались от прилежа щих тканей. Обе дольки взвешивали на торсионных весах и помещали в жидкость Буэна (на 24 ч). После проведения через спирты заливали в парафин. Толщина срезов - 7 микрон, окраска - азан. Принимали во внимание характер окраски, массу, размеры фолликулов и высоту клеток фолликулярного эпителия, т.е. показатели, рекомендо ванные протоколом TG 407 для обнаружения эндокринных дефектов (протокол ра тифицирован после проверки с применением антиэстрогенов и антиандрогенов, Т4 и пропилтиоурацила. [G.Cunha, van В.Ravenzwaay, 2005]. Микроскопическую структу ру срезов изучали при увеличении в 400х. Измеряли высоту эпителиальных клеток и диаметр фолликулов (сумма двух взаимоперпендикулярных диаметров - наибольший и наименьший, деленная на два) с помощью окулярного микрометра (увеличение 900х, иммерсионная система). Средняя величина изучаемого объекта в препарате вы числялась из результатов 100 измерений.
Анализ результатов. Полученные цифровые результаты обрабатывали мето дом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m) и среднеквадра тического отклонения (). Для определения достоверности отличий вычисляли дове рительный коэффициент Стьюдента (t) и величину вероятности (р). При сопоставле нии интенсивных показателей использовали альтернативное варьирование с опреде лением тех же величин [И.Ойвин, 1960]. Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности (р) 0.05. Для оценки результатов совместного дей ствия двух факторов устанавливали, имеет ли место суммация, синергизм или анта гонизм известным математическим приёмом [Э.Уэбб, 1966]. Графический анализ проводили в системе Microsoft Graf (приложение MS Word 97) с построением ап проксимационных кривых, корректность которых характеризовали по значению ко эффициентов аппроксимации (R2).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Тиреоидные гормоны, ТТГ, гемостаз, ЛПО и АОП у больных ДТЗ групп сравнения и основной. В соответствии с алгоритмом исследований (представлен в виде задач работы) вначале изучали гемостаз, ЛПО и АОП при обычной терапии и при терапии, дополненной селмевитом. Наблюдавшиеся больные имели показания к оперативному вмешательству и поэтому с 1-2 дня госпитализации проводилась под готовка к операции, главная цель которой - достижение эутиреоидного состояния.
Данные, приведенные в таблицах 2-13, показали, что концентрация Т3 и Т4 в сыворотке крови больных ДТЗ средней степени тяжести при поступлении выше, а сывороточное содержание ТТГ ниже, чем у доноров. В этот же срок наблюдали уд линение АВР, АЧТВ, увеличение содержания ПДФ, РКМФ и D - димеров.
Содержание тромбоцитов ниже контрольного, СА и АДФ-агрегация при малой и высокой концентрациях АДФ увеличены (показатели скорости агрегации оказались мало информативны и в связи с этим мы их здесь не рассматриваем). Содержание в плазме фф. Р3 и Р4 также увеличено.
Таким образом, при ДТЗ, наряду с ожидаемым высоким сывороточным уров нем Т3 и Т4 и сниженным содержанием ТТГ, снижается общая свертываемость крови, сопровождаемая умеренной тромбоцитопенией, ростом СА, АДФ-агрегации и плаз менного содержания маркеров ВТФ.
Степень этих изменений значительнее при тяжелой форме тиреотоксикоза.
При восстановлении эутиреоидного состояния интенсивность изменений уменьшает ся. После оперативного вмешательства все сдвиги вновь усиливаются, сохраняясь до конца наблюдений, хотя и в меньшей степени.
Таблица 2. Содержание Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных ДТЗ средней сте пени тяжести при обычной терапии (группа сравнения) Сроки отбора проб Т3, нмоль/л Т4, пмоль/л ТТГ, мкЕД/мл Доноры (контроль) 1,72±0,09 18,2±1,3 4,5±0, 1-2 дни после госпитализации 2,62±0,31* 23,6±1,2* 0,9±0,03* 6-7 дни предоперационной подготовки 1,93±0,16 19,1±0,9 1,1±0,03* 2,4±0,27* х 3 день после операции 1,01±0,19* 11,2±0,8* 3,9±0,14* х 7 день после операции 1,43±0,05* 9,9±0,6* Обозначения: * - достоверные отличия от контроля, х - от уровня перед операцией Таблица 3. Общая свертывающая активность, плазменное содержание маркеров ВТФ и состояние тромбоцитов у больных ДТЗ средней степени тяжести при обычной терапии (группа сравнения) 1-2 дни пред- 6-7 дни пред- 3 день по- 7 день по Показатели Доноры операционной операционной сле опера- сле опера подготовки подготовки ции ции АВР, с 76,1±1,6* 76,2±2,3* 77,6±2,2* 70,3±2,1» 69,3±1, АЧТВ, с 42,1±1,5* 40,2±1,4 45,2±1,5* 41,3±2,4* 38,9±0, ПДФ, мг% 17,3±1,0* 15,8±1,1 22,9±1,2* 18,2±0,03* 14,2±0, РКМФ,мкг/мл 22,0±0,5 27,9±0,5* 25,6±0,4* 34,2±0,5* 26,9±1,0* D-Д, мкг/мл 0,21±0,013 0,29±0,013* 0,24±0,04* 0,35±0,01* 0,30±0, 3,12±0, ФГ, г/л 3,25±0,13 3,10±0,18 2,31±012* 2,91±0,17*» ТЦ, 109/л 225±21* 245±22 219±20* 238± 258± СА, % 6,7±0,4* 5,8±0,3* 7,9±0,4* 5,3±0,5* 3,4±0, АДФ-АГ,% 1 ммол/л 5,98±0,3 5,54±0,4 8,60±0,5*» 6,13±0,3* 5,21±0, 10 ммоль/л 43,8±1,1* 47,2±1,0* 55,1±1,2* 46,3±1,2* 40,3±1, 1.tg 10,4±0,9* 9,6±0,7 11,7±1,0* 10,1±0,6* 9,4±0, 10.tg 40,0±2,4* 36,8±2,3 45,1±2,4* 41,1±2,2* 33,2±2, Р3, % 96,7±2,0 93,6±2,7* 102,4±3,1* 90,2±3, 88,5±2, Р4, с 5,2±0,07* 4,9±0,05* 6,3±0,11* 5,3±0,06* 4,5±0, Обозначения: АВР - активированное время рекальцификации, АЧТВ - активированное частич ное тромбопластиновое время плазмы, ПДФ - продукты деградации фибрина, РКМФ - раство римые комплексы мономерного фибрина, D-д - D-димеры, ФГ - фибриноген, ТЦ - тромбоциты, СА – спонтанная агрегация, АДФ-АГ – АДФ-агрегация, 1.tg и 10. tg - начальная скорость АДФ-агрегации соответственно при концентрации АДФ, равной 1 и 10 ммоль/л;
* - достовер ные отличия от донорских значений, » - достоверные отличия от показателей на 1-2 день предо перационной подготовки Дополнение обычной терапии селмевитом ограничивает интенсивность ЛПО к концу предоперационной подготовки, приближая к донорским значениям в конце послеоперационного периода. Изменение ЛПО сопровождается ограниче нием интенсивности гемостатических сдвигов. На фоне селмевита к выписке больных, в том числе и с тяжелой формой ДТЗ, происходит почти полное восста новление показателей общей свертываемости крови и интенсивности ВТФ до до норских значений, в то время как при обычном лечении это не наблюдается.
Таблица 4. ЛПО и АОП в тромбоцитах больных с ДТЗ средней степени тяжести (группа сравнения) ДК, А/мг ЛП ТБК,ед/мг ЛП ПИ, мин/мл СО, мм3/ мин Сроки отбора проб Доноры 0,15±0,006 0,67±0,01 57,2±2,8 0,81±0, 1-2 дни предоперационной 0,17±0,008* 0,89±0,06* 49,9±3,1* 0,89±0,03* подготовки 6-7 дни предоперационной 0,12±0,009 0,71±0,011 54,3±2,3 0,84±0, подготовки 3 день после операции 0,34±0,020* 0,99±0,011* 32,3±2,9* 0,97±0,03* 7 день после операции 0,25±0,009* 0,78±0,009* 45,21±2,4* 0,91±0,03* Обозначения: ДК – диеновые конъюгаты, ТБК – продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, ПИ – период индукции, ЛП – липид., СО - скорость окисления;
знак * - достоверные отличия от донорских значений Таблица 5. Содержание Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных с тяжелой формой ДТЗ (группа сравнения) Сроки отбора проб Т3, нмоль/л Т4, пмоль/л ТТГ, мкЕД/мл Доноры 1,72±0,09 18,2±1,3 4,5±0, 1-2 дни предоперационной подготовки 3,81±0,43* 30,1±1,9* 0,6±0,02* 0,9±0,031* 6-7 дни предоперационной подготовки 2,80±0,21* 24,4±1, 1,5±0,18*х 11,2±0,8*х 2,0±0,30*х 3 день после операции 1,4±0,05*х 3,7±0,14*х 7 день после операции 8,4±0,6*х Обозначения: Т3 - трийодтиронин, Т4 - тетрайодтиронин, * - достоверные отличия от контроля, х - от уровня перед операцией Таблица 6. Гемостаз у больных с тяжелой формой ДТЗ (группа сравнения) 1-2 дни 6-7 дни 3 день после 7 день после Показатели предопер. предопер. операции операции Доноры подготовки подготовки 69,3 ±1, АВР, с 79,6±1,8* 80,2±2,4* 81,3±2,1* 76,2±2,4* 38,9 ±0, АЧТВ, с 45,3±1,5* 43,2±1,7 47,9±1,9* 44,2±3,2* ПДФ, мг% 18,8±1,0* 15,7±1,1 25,7±1,2* 19,2±0,02* 14,2±0, РКМФ,мкг/мл 29,8±0,6* 26,9±0,3* 38,5±0,6* 27,6±0,9* 22,0±0, D-Д, мкг/мл 0,32±0,012* 0,27±0,05* 0,38±0,016* 0,33±0,014* 0,21±0, ФГ, г/л 3,25±0,13 3,10±0,18 2,03±0,17* 2,87±0,17* 3,12±0, ТЦ, 10 /л 187±24* 237±21 191±22* 218±15* 258± СА, % 7,2±0,5* 6,0±0,4* 8,1±0,5* 5,8±0,4* 3,4±0, АДФ-АГ,% 1 ммоль/л 6,2±0,3* 5,7±0,3* 9,7±1,0* 6,8±0,3* 5,2±0, 10 ммоль/л 53,7±2,0* 50,2±1,8* 58,9±1,9* 51,5±1,7* 40,3±1, 1.tg 11,3±0,9* 10,2±0,5* 13,3±0,7* 12,2±0,6* 9,4±0, 2.tg 43,3±2,5* 39,1±1,9* 47,0±1,9* 43,8±1,7* 33,2±2, Р3, % 99,8±2,3* 95,4±2,1* 109±2,2* 94,9±1,5* 88,5±2, Р4, с 5,7±0,07* 5,1±0,05* 6,8±0,09* 5,5±0,06* 4,6±0, Обозначения: как к табл. При ДТЗ одновременно с ростом содержания Т3, Т4 и уменьшения уровня ТТГ снижена общая свертываемость крови, наблюдается умеренная тромбоцитопения, рост концентрации маркеров ВТФ, а также агрегационной и «высвобождающей» способности тромбоцитов.
Таблица 7. ЛПО и АОП в тромбоцитах больных с тяжелой формой ДТЗ (группа сравнения) СО, мм3/ мин Сроки отбора проб ДК,А/мг ЛП ТБК,ед./мг ЛП ПИ,мин/мл Доноры 0,15±0,006 0,67±0,009 57,2±2,8 0,81±0, 1-2 дни предопера ционной подготовки 0,31±0,015* 0,99±0,011* 93,2±2,9* 0,93±0,03* 6-7 дни предопера ционной подготовки 0,25±0,009* 0,83±0,010* 65,0±3,1* 0,89±0,03*» 3 день после операции 0,43±0,04* 1,09±0,09* 1,01±4,8* 1,17±0,05*» 7 день после операции 0,35±0,03* 0,86±0,010* 79,1±3,0* 0,99±0,03»* Обозначения: ДК – диеновые конъюгаты, ТБК – ТБК-активные продукты, ПИ – период индук ции: знак * - достоверное отличие от контроля, знак « - от значения на 1-2-й дни предоперцион ной подготовки Ускорение НВСК, оцениваемое по содержанию маркеров ВТФ, позволяет допус тить, что гипокоагулемия не связана со свойством Т3 и Т4 уменьшать активность или продукцию прокоагулянтов или повышать противосвертывающий потенциал крови. Бо лее вероятно, что гипокоагулемия обусловлена активацией ВТФ, приводящей к уско ренному потреблению факторов свертывания. Об этом свидетельствуют снижение со держания фибриногена и тромбоцитов, а также рост уровня продуктов ВТФ [З.С.Бар каган, 1988]. Возможно, рост содержания тиреогормонов первоначально активирует свертывание крови, а при длительном повышении уровня Т3 и Т4, как это имеет место у больных ДТЗ, развивается гипокоагулемия потребления. После операции гемокоагуля ционные сдвиги усиливаются и сохраняются (хотя и ослабе-вают) до выписки пациен тов. Так как концентрация Т3 и Т4 накануне операции уже близка к норме, а после опе рации понижена, усиление гемостатических сдвигов после операции можно расценить как следствие «тромбопластинемии» (т.е. повышения в крови уровня тканевого факто ра), обусловленное травмированием ткани ЩЖ, богатой высокоактивным тканевым фак тором [А.Ш.Бышевский и др., 1993;
В.П.Скипетров и др., 1999;
Л.П.Папаян, 2003;
Z.Chen e.a., 2001;
F.Diaz-Quijano e.a., 2006;
Н.Kuhl e.a., 2006;
S.Mousa, 2006].
Таблица 8. Содержание гормонов Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных ДТЗ сред ней степени тяжести, получавших селмевит на фоне обычной терапии Сроки отбора проб Т3, нмоль/л Т4, пмоль/л ТТГ, мкЕД/мл Доноры 1,72±0,09 18,2±1,3 4,5±0, 1-2 дни предоперационной подготовки 2,60±0,30* 22,9±1,3* 1,4±0, х х 6-7 дни предоперационной подготовки 1,89±0,15 20,0±0,8 1,7±0,06* 1,10±0,17*х 10,3±0,7*х 2.1±0,44*х 3 день после операции 1,39±0,04*х 10,0±0,3*х 3,8±0,15*х 7 день после операции х Обозначения: знак * - достоверные отличия от значений у доноров, - от значений на 1-2 дни предоперационной подготовки При тяжелой форме гипертиреоза и гипертиреозе средней степени тяжести, ЛПО активирована, АОП снижен: уровень ДК и ТБК-продуктов выше, ПИ сокращен, а СО ниже величин, найденных у доноров (табл. 7).
Таблица 9. Гемостаз у больных с ДТЗ средней степени тяжести, получавших селмевит на фоне обычной терапии (основная группа) Показатели 1-2 дни предопер. 6-7 дни предопер. 3 день после 7 день после Доноры подготовки подготовки операции операции АВР, с 74,6±1,6* 71,1±2,3 73,6±1,8* 68,7±2, 69,3±1, АЧТВ, с 42,1±1,3* 40,0±1,1 43,0±1,0* 38,7±2, 38,9±0, ПДФ, мг% 15,4±0,9 16,9±1,0* 19,7±1,1* 15,3±1, 14,2±0, РКМФ, мкг/мл 22,0±0,5 26,9±0,4* 27,2±0,3 31,0±0,3* 24,8±1, D-Д, мкг/мл 0,21±0,013 0,28±0,013* 0,22±0,04 0,31±0,011* 0,23±0, ФГ, г/л 3,23±0,13 3,09±0,10 3,89±0,15* 3,16±0, 3,12±0, 6,6 ±0,4* СА, % 5,0±0,1* 6,8±0,5* 3,7±0, 3,4±0, ТЦ, 109/л 231±19* 264±20 249±12 271± 258± АДФ-АГ,% 1 ммол/л 5,7±0,3 5,5±0,3 7,5±0,6* 5,0±0, 5,2±0, 10 ммоль/л 44,0±1,4* 41,2±1,1 51,1±1,3* 42,0±1, 40,3±1, 1.tg 10,4±0,8* 9,1±0,4 10,0±1,1* 9,3±0, 9,4±0, 10.tg 39,0±2,1* 34,8±2,2 41,2±2,3* 34,9±2, 33,2±2, Р3, % 96,9±2,7* 91,3±2,7 98,0±3,3* 87,9±3, 88,5±2, Р4, с 5,2±0,05* 4,7±0,04 5,4±0,11* 4,9±0, 4,6±0, Таблица 10. ЛПО, АОП в тромбоцитах больных ДТЗ средней степени тяжести, по лучавших селмевит на фоне обычной терапии Сроки отбора проб ДК, ТБК, Ед/мг ПИ, СО, мм3/ мин А/мг липида липида мин/мл Доноры 0,15±0,006 0,67±0,009 57,2±2,8 0,81±0, 1-2 дни предоперационной 0,26±0,010 0,84±0,011* 46,0±2,9* 0,93±0,03* подготовки 6-7 дни предоперационной 0,09±0,005* 0,59±0,10* 69,2±2,1* 0,89±0,03*» подготовки 3 день после операции 0,29±0,009* 0,80±0,0098 49,8±2,0 1,17±0,05*» 7 день после операции 0,08±0,002* 0,45±0,08* 61,5±2,0* 0,87±0,03»* Обозначения: ДК – диеновые конъюгаты, ТБК – продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (вторичные продукты ПОЛ), ПИ – период индукции, СО - скорость окисления Таблица 11. Содержание Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови больных с тяжелой фор мой ДТЗ, получавших селмевит на фоне обычной терапии (основная группа) Сроки отбора проб Т3, нмоль/л Т4, пмоль/л ТТГ, мкЕД/мл Доноры 1,72±0,09 18,2±1,3 4,5±0, 1-2 дни предоперационной подготовки 3,95±0,47* 31,2±1,8* 0,8±0,03* + 0,9±0,05* 6-7 дни предоперационной подготовки 2,79±0,24* 23,9±1, 1,5±0,18*+ 12,0±0,9*+ 1,9±0,05* 3 день после операции 1,2±0,07*+ 8,7±0,6*+ 3,8±0,11*+ 7 день после операции Обозначения: Знак * - достоверные отличия от значений у доноров, +- достоверные отличия от значений, найденных на 1-2 дни предоперационной подготовки Таблица 12. Общая свертывающая активность крови, плазменное содержание мар керов ВТФ, и состояние тромбоцитов у больных с тяжелой формой ДТЗ, получавших селмевит на фоне обычной терапии (основная группа) 1-2 дни предопер. 6-7 дни пред- 3 день после Показатели 7 день после Доноры подготовки опер. подготовки операции операции АВР, с 79,6±1,8* 80,2±2,4* 81,3±2,1* 76,2±2, 69,3±1, АЧТВ, с 45,3±1,5* 43,2±1,7 47,9±1,9* 44,2±3,2* 38,9±0, ПДФ, мг% 16,8±1,0* 17,7±1,1* 21,6±1,2* 16,4±1,1* 14,2±0, РКМФ, 26,9±0,4* 22,4±0,3 31,0±0,3* 24,8±1, 22,0±0, мкг/мл D-Д, мкг/мл 0,21±0,013 0,28±0,013* 0,22±0,04 0,31±0,011* 0,23±0, ФГ, г/л 3,12±0,12 3,10±0,17 2,11±0,17* 2,87±0,17* 3,12±0, ТЦ, 10 /л 187±24* 237±21 191±22* 228±21* 258± СА, % 7,20,4* 5,9±0,3* 7,9±0,6* 4,6±0,4* 3,4±0, АДФ-АГ,% 1 ммол/л 6,9±0,3* 5,59±0,4 7,7±0,6* 5,7±0, 5,2±0, 10 ммоль/л 60,4±1,7* 49,9±1,1* 54,9±1,7* 44,0±1, 40,3±1, 1.tg 11,3±0,7* 9,9±0,5 11,3±1,2* 9,9±0, 9,4±0, 2.tg 41,0±2,3* 34,9±2,2 41,2±2,3* 34,9±2, 33,2±2, Р3, % 104±2,9* 95,6±2,4* 104±3,2* 86,1±3, 88,5±2, Р4, с 6,3±0,05* 4,5±0,03 5,6±0,10* 5,0±0, 4,6±0, Обозначения: знак * - достоверные отличия по сравнению с донорами Степень активации ЛПО и угнетения АОП при тяжелой форме ДТЗ значитель нее, чем при тиреотоксикозе средней степени тяжести.
Таблица 13. ЛПО и АОП в тромбоцитах больных с тяжелой формой ДТЗ, получав ших селмевит на фоне обычной терапии.
Сроки отбора проб ДК, А/мг ЛП ТБК, Ед/мг ЛП ПИ, СО, мм3/ мин мин/мл Доноры 0,15±0,006 0,72±0,010 54,2±2,6 0,81±0, 1-2 дни предопера ционной подготовки 0,31±0,010 0,88±0,012* 44,9±2,8* 0,93±0,03* 6-7 дни предопера ционной подготовки 0,09±0,005* 0,60±0,10* 70,0±2,2* 0,89±0,03*» 3 день после операции 0,33±0,008* 0,86±0,0098 48,9±1,7 1,17±0,05*» 7 день после операции 0,09±0,003* 0,47±0,07* 60,7±2,1* 0,87±0,03»* Кроме того, оказалось, что величина интраоперационной кровопотери, зависи мая непосредственно от состояния гемостаза, снижается при дополнении обычной терапии селмевитом с 251±24 мл (группа сравнения) до 190±11 мл (т.е. на 24,3%, р0,05) при включении в терапию селмевита. Снизилась и частота показаний к гемо трансфузиям (в группе сравнения 15,7±1,7 % больных, в основной группе – 12,6±1, % больных, что ниже на 19.7%, р0,05). Продолжительность госпитализации приме нение селмевита не изменило: 20,4±0,99 дня в группе сравнения и 19,9±1,07 дня – в основной (р 0,05).
В конечном счете, важно, что при ДТЗ имеется гипокоагулемия, степень ко торой значительнее при более высоком содержании в крови Т3 и Т4, и параллелизм между активацией ЛПО и гемостатическими сдвигами. Неясно, однако, что первично при ДТЗ в паре ЛПО-гемостаз.
Гипокоагулемия у больных компенсирована - при выраженном потреблении прокоагулянтов падала бы активность антитромбинов за счет антитромбина III, и снижалось содержание фибриногена [З.С.Баркаган, 1988;
В.П.Скипетров и др., 1999], чего у аналогичных больных при обследовании в те же сроки не наблюдали [И.Е.Попова, 1999]. Естественно, мы наблюдали больных не в первые дни усиленно го функционирования ЩЖ. Видимо, то, что мы находим у этих больных при обра щении к врачу – вторичное следствие гиперкоагулемии.
У больных с тяжелой формой ДТЗ биохимические сдвиги в принципе такие же, но выражены значительнее: содержание Т3 и Т4 при поступлении заметно выше, бо лее высоким оно сохраняется и к концу предоперационной подготовки, снижаясь по сле операции в меньшей мере, чем при ДТЗ средней степени тяжести Таким образом, показатели общей свертываемости крови у больных с тяжелой формой ДТЗ изменены заметнее, чем при тиреотоксикозе средней тяжести.
На рис.1 (рассмотрены только величины, которые отличались от донорских статистически достоверно) видно, что у больных с тяжелой формой тиреотоксикоза в крови содержание Т3_ и Т4 более, чем в 2 раза выше, чем при токсикозе средней сте пени тяжести. Выше у них и степень удлинения АВР и АЧТВ (более глубокая гипо коагулемия), а также плазменное содержание маркеров ВТФ, особенно D-димеров, а также СА и АДФ-индуцируемая агрегация, выше и скорость высвобождения тромбо цитарных факторов.
АВ АЧ ПД РМ Д-Д СА 10. Р-3 Р-4 Т-3 Т- -15 АД Р ТВ Ф КФ Ф -АГ Рисунок 1. Степень отклонения (% от контроля) показателей уровня гормонов и гемо коагуляции у больных группы сравнения при ДТЗ средней тяжести (светлые столбцы) и тяжелой форме (темные столбцы) на 1-2 дни госпитализации Обозначения: АВР - активированное время рекальцификации, АЧТВ - активированное частич ное тромбопластиновое время, ПДФ – продукты деградации фибрина, РКМФ - растворимые комплексы фибринмономера, Д-Д - D-димеры, СА – спонтанная агрегация, АДФ-АГ - АДФ агрегация с большей концентрацией АДФ, Р-3 и Р4 - фф. Р3 и Р4, Т-3 и Т-4 – трийодтиронин и тетрайодтиронин, ДТЗ ССТ – ДТЗ средней степени тяжести, ДТЗ ТФ – ДТЗ тяжелая форма Согласуется с содержанием Т3 и Т4 и ускорение ЛПО. То, что высокий уровень тиреогормонов может стать причиной активации свертывания и усилить процессы ЛПО, известно из литературы [F.Morishita e.a., 1996;
G.Tapia e.a., 1997;
F.Constantini e.a., 1998;
S.Benvenga, 1998]. В сочетании с этим наши данные – свидетельствуют, что гипокоагулемия у больных ДТЗ - гипокоагулемия потребления.
Итак, у больных с тиреотоксикозом, рост уровня в сыворотке крови Т3 и Т4 со провождается гипокоагулемией и ростом содержания в плазме крови маркеров ВТФ.
Одновременно растет уровень продуктов ЛПО в тромбоцитах, сокращается ПИ и увеличивается СО. С восстановлением эутиреоза ослабевают сдвиги гемокоагуляции, уменьшается и степень активации ЛПО. Степень всех сдвигов растет с увеличением тяжести тиреотоксикоза в предоперационном периоде, указывая на связь гемостати ческих изменений и сдвигов ЛПО с уровнем тиреогормонов в крови. После операции изменения ЛПО, АОП и гемокоагуляционные сдвиги существенно усиливаются в том же направлении, которое выявлено при поступлении.
Назначение селмевита на содержании Т3 и Т4 у больных не сказывалось, но ог раничивал существенно гемостатические сдвиги: АВР при поступлении (1-2 дни) одинаково у обеих групп больных: на 6-7 дни предоперационной подготовки и на день после операции АВР было короче при назначении селмевита, АЧТВ, удлинен ное при ДТЗ средней степени тяжести, в послеоперационном периоде укорачивается при включении в терапию больных селмевита.
Введение в терапию селмевита сопровождалось снижением уровня маркеров ВТФ (рис.2): при поступлении на фоне селмевита уровень ПДФ, РКМФ и D-димеров ниже уже на 6-7-й дни подготовки), рост их содержания через 1 сут после операции также ниже на фоне селмевита. К концу наблюдений (7-й день после операции), ко гда сдвиги содержания маркеров ВТФ при обычном лечении приблизилось к найден ным при поступлении (1-2-й дни госпитализации), у больных, получавших селмевит, отклонения от донорских значений менее значительны.
I Ia II Iia III IIIa IV Iva Рисунок 2. Изменения плазменного содержания маркеров ВТФ (в % от контроля) у боль ных с ДТЗ средней степени тяжести: I, II, III, IV - при поступлении, на 6-7-й дни предоперационной подготовки, 3 и 7-й дни после операции у (больных, не получавших селмевит;
Iа, IIа, IIIа и IVа - то же у больных получавших селмевит) Обозначения: Светлые столбцы - ПДФ, серые - РКМФ и темные - D-димеры На рисунке 3 (А, Б и В) видно, что при назначении селмевита интенсивность ЛПО угнетается, а АОП растет.
Следовательно, ограничению ЛПО и росту АОП при использовании в лечении ДТЗ селмевита соответствует выраженное снижение содержания маркеров ВТФ, т.е.
снижение интенсивности взаимодействия тромбин-фибриноген.
А ДК ПИ Б ДК ПИ В ДК ПИ Рисунок 3. Абсолютные значения уровня ДК и ПИ в тромбоцитах. А - на 6-7 дни пре доперационной подготовки, Б - на 3-й, В - на 7-й день после операции у больных с ДТЗ средней степени тяжести Обозначения: Светлые столбики - обычное лечение, темные - обычное лечение + селмевит (концен трации ДК умножены на 100, чтобы их можно было представить в общей с АВР системе координат).
Такие же результаты дает анализ данных, полученных при обследовании боль ных с тяжелой формой ДТЗ: у них степень изменения концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови одинакова при использовании в лечении селмевита и без него, т.е.
как и у больных со средней степенью тяжести ДТЗ – видимо, нет различий и в уров не обоих гормонов в зависимости от включения селмевита в курс лечения.
При использовании селмевита в лечении больных на всех сроках обследования значения АВР и АЧТВ укорочены относительно показателей при обычной терапии (рис. 4 А и Б).
А I II III IV Б I II III IV Рисунок 4. Абсолютные значения АВР (А) и АЧТВ (Б) у больных с ДТЗ тяжелой формы в разные сроки обследования Обозначения: светлые столбики - обычное лечение, темные столбики - обычное лечение + селмевит.
Назначение селмевита (рис. 5) сопровождается ограничением уровня маркеров ВТФ. Как и у больных с ДТЗ средней степени тяжести, в 1-2 сут госпитализации раз ница не обнаруживается - к этому сроку больные получили селмевит только один или два раза. На всех последующих сроках различия весьма существенны.
- I Ia II IIa III IIIa IV IVa Рисунок 5. Изменения плазменного содержания маркеров ВТФ (в % от контроля) у больных с тяжелой формой ДТЗ: I, II, III, IV - при поступлении, на 6-7-й дни предопера ционной подготовки, 3 и 7-й дни после операции у больных, не получавших селмевит;
Iа, IIа, IIIа и IVа - то же у больных получавших селмевит.
Обозначения: Светлые столбцы - ПДФ, серые - РКМФ и темные - D-димеры Так, в конце предоперационной подготовки (6-7 дни госпитализации) со держание ПДФ на фоне селмевита ниже примерно в 6 раз, РКМФ - в 2, D-димеров - почти в 6 раз. Рост содержания маркеров ВТФ через 1 день после операции на треть ниже на фоне селмевита, на 7-й день их содержание в группе сравнения не сколько ниже, чем при поступлении, а на фоне селмевита ещё ниже. На рисунках 6 А, Б и В прослеживается то же, что обнаружено при анализе данных у больных с ДТЗ средней степени тяжести (сравнить с рис. 5).
А ДК ПИ Б Б ДК ПИ В ДК ПИ Рисунок 6. Абсолютные значения уровня ДК и ПИ в тромбоцитах: А - на 6-7 дни пре доперационной подготовки, Б - на 3-й и В - на 7-й дни после операции у больных ДТЗ тяжелой формы Обозначения: светлые столбики - обычное лечение, темные - обычное лечение + селмевит (кон центрации ДК умножены на 100 для представления в общей системе ординат) Ограничению ЛПО и росту АОП при назначении селмевита соответствует снижение интенсивности ВТФ (снижение уровня содержания маркеров ВТФ).
Чтобы оценить зависимость эффектов селмевита от степени тиреотоксикоза выбрали данные пациентов с тяжелой формой тиреотоксикоза, полученные на 6- дни применения селмевита (срок, к которому уже проявился его эффект) и дан ные, полученные на 7-й день после операции. На рис. 7 видно, что в конце предо перационной подготовки при тяжелой форме тиреотоксикоза назначение селмеви та мало сказавшись на показателях общей свертываемости крови (АВР и АЧТВ), ограничило прирост маркеров ВТФ, способствовало снижению концентрации ДК и удлинению ПИ (уменьшению скорости ЛПО и увеличению АОП. Вместе с тем, видно, что все исследуемые показатели отличаются от их значений у доноров.
- Доноры Об.Л. Об.Л.+Селмевит Рисунок 7. Абсолютные значения (слева направо у доноров и больных ДТЗ): АВР, АЧТВ, ПДФ, РКМФ и Д-димеров, концентрации ДК и величина ПИ на 6-7 дни лечения у больных с тяжелой формой токсикоза. Об.Л. - при обычном лечении, Об.Л.+ селмевит - при обычном лечении, до полненном селмевитом На рис. 8 приведены те же показатели на 7 день после операции: здесь видно, что к выписке у оперированных больных показатели общей свертываемости крови у больных с тяжелой формой тиреотоксикоза приблизились к донорским. Причем, это более заметно у больных, получавших селмевит.
- Доноры Об.Л. Об.Л.+Селмевит Рисунок 8. Абсолютные значения (слева направо - доноры и больные ДТЗ) АВР, АЧТВ, содер жания ПДФ, РКМФ и Д-димеров, ДК и ПИ на 7-й день после операции у больных с тяжелой формой токсикоза. Об.Л. - при обычном лечении, Об.Л.+ селмевит - при обычном лечении, до полненном селмевитом Показатели интенсивности НВСК (маркеры ВТФ) продолжают заметно пре вышать донорский уровень при обычном лечении, а у больных, получавших селме вит, их содержание заметно ближе к донорскому.
Изменился к концу лечения, включающего селмевит, показатель интенсивно сти ЛПО - концентрация ДК сравнялась с донорской. Еще значительнее изменился на фоне селмевита показатель АОП – продолжительность ПИ у получавших селмевит стала даже несколько большей, чем у доноров.
С учетом цели нашего обследования больных ДТЗ наиболее важно следующее.
При ДТЗ удлиняется АВР, АЧТВ, повышено содержание маркеров ВТФ и уменьше но число тромбоцитов. Эти изменения – признак гипокоагулемии. Именно такие из менения нередко расценивали как признак того, что рост содержания тиреогормонов в крови снижает общую свертываемость [А.Oosterom e.a., 1976;
L.Dintenfass, 1976;
R.Chadarevian e.a., 1998], что косвенно подтверждалось сведениями о противополож ных по направлению сдвигах при гипотиреозе [R.Chen, Т.Reeve, 1977].
Мы считаем обоснованной иную трактовку, полагая, что гипокоагулемия у на блюдавшихся нами больных - явление вторичного характера, обусловленное потреб лением факторов свертывания. Причина потребления - активация свертывания крови на ранних этапах тиреотоксикоза. О такой возможности развития событий свидетель ствуют: наличие тромбоцитопении, появления признаков ускоренного НВСК (рост содержания продуктов ВТФ – ПДФ, РКМФ, D-димеров), а также фф. Р3 и Р4, - кос венных признаков роста тромбинемии (тромбин, как один из агрегатов, активирует тромбоциты, способствует их агрегации, следовательно, реакции высвобождения [С.А.Шитикова, 2000;
М.Gawaz, 2001;
N.Sybirna e.a., 2004;
О.Gende, 2005]). Повы шают вероятность защищаемого нами представления, имеющиеся в периодике дан ные, указывающие на активацию свертывания при введении в кровоток избытка гор монов ЩЖ. Так, Т4 повышает продукцию гепатоцитами фф. I, II и Х [R.Nissen e.a., 1995] и снижает уровень антитромбина III [C.Cuzick e.a., 1992], а экстракты ткани ЩЖ больных тиреотоксикозом повышают in vitro степень тромботеста, сокращают время рекальцификации, увеличивают толерантность плазмы к гепарину, обладают фибринстабилизирующими свойствами [А.Н.Люлька, А.П.Ковалев, 1975], отличают ся высоким содержанием тканевого фактора, антифибринолитической, антитром биновой и антигепариновой активностью [А.П.Ковалев, 1985;
Е.Г.Гуменецкий, 1995;
В.П.Скипетров и др., 1999].
Предоперационная подготовка (мероприятия, направленные на восстановление эутиреоза) приводит по нашим данным к ограничению гемокоагуляционных сдвигов.
Это во времени совпадает с восстановлением нормального уровня Т3 и Т4 в сыворот ке крови. Дополнение обычной предоперационной терапии селмевитом оптимизиру ет эти эффекты, хотя и не влияет заметно на уровень тиреогормонов. Следовательно, селмевит оказывает влияние на гемостаз иным путем.
Наши данные свидетельствуют, что наряду с гемокоагуляционными сдвигами, гипертиреозу сопутствуют активация ЛПО и снижение АОП. Селмевит же, как силь ный антиоксидант, ограничивает рост ЛПО и снижение АОП [Ю.Ф.Удалов и др., 1997, 2000] при экстремальных состояниях.
В наших наблюдениях негативные гемокоагуляционные сдвиги синхронизиро ваны с активацией ЛПО в тромбоцитах, а ограничение этих сдвигов селмевитом уменьшает изменения скорости НВСК и способствует восстановлению её исходной интенсивности к моменту выписки больных из стационара.
Видимо, эффект селмевита на гемокоагуляцию реализуется косвенно через его влияние на свободнорадикальные процессы. В корректности такого предположения убеждают, прежде всего, данные о тесной взаимосвязи между системами гемостаза и свободнорадикального окисления (его компонента, который определяют как ЛПО).
Связь проявляется тем, что при активации тромбиногенеза, каким бы приемом это не вызывалось, интенсифицируется ЛПО [С.Л.Галян, 1993;
В.Г.Соловьев, 1997]. И на оборот - при активации ЛПО прооксидантами [И.В.Ральченко, 1998;
П.Я.Шаповалов, 2000], экстремальными внешними воздействиями [С.Н.Ельдецова, 1990;
М.Gawaz, 2001], механической травмой, гипоксией [В.Г.Соловьев, 1997], а также введением половых стероидов [П.Я.Шаповалов и др., 2000, 2001;
Р.Г.Алборов, 2006] активиру ется тромбиногенез, а это при достаточно интенсивном воздействии проявляется раз витием ДВС крови I-II стадии, повышением содержания в кровотоке маркеров ВТФ.
Напротив, повышение АОП введением «ловушек» свободных радикалов и протекто ров HS-групп снижает интенсивность внутрисосудистого тромбиногенеза, уменьшая уровень циркулирующих в крови продуктов ВТФ [Л.С.Лошкарева, 1999;
Е.А.Матейкович, 2005].
Известны и косвенные подтверждения связи ЛПО-тромбиногенез: при многих состояниях с активацией НВСК, в плазме и клетках крови снижается АОП наряду с ростом уровня липидпероксидов: при гестозах [В.А.Полякова, 1994;
Н.Н.Арлозорова, 2006], атеросклерозе сосудов нижних конечностей [К.В.Горбатиков, 1998], при пере ломе длинных трубчатых костей [А.А.Вакулин, 1994] и других патологических со стояниях. Подтверждает сказанное и эффективность использования антиоксидантов, которые на фоне здоровья не отражаются на свертываемости крови, а при сниженном АОП оказывают противосвертывающее действие [А.Ш.Бышевский, 1997, 2006:
А.Ю.Рудзевич, 2006;
А.Rojas e.a., 2006].
Возможно, ускорение НВСК при тиреотоксикозе происходит в такой последо вательности: рост концентрации Т3 и Т4 вызывает активацию свертывания и актива цию ЛПО. Ускорение ЛПО повышает свертывающую активность крови, а усили вающийся тромбиногенез по положительной обратной связи активирует ЛПО. На та кую возможность указывает тот, обнаруженный нами факт, что по достижении меди каментозного эутиреоза интенсивность ЛПО приближается к нормальным значени ям, а признаки вторичной гипокоагулемии ослабляются.
После оперативного вмешательства развивается гипотиреоз, однако, свертыва ние крови и ЛПО вновь активируются. В этом случае вполне вероятно, что связанное с операцией проникновение в кровоток тканевого фактора, которым богаты ткани ЩЖ, стимулирует внутрисосудистый тромбиногенез, а операционная травма и со провождающая операцию гипоксемия стимулируют свободнорадикальные процессы:
активация тромбиногенеза, следовательно, и НВСК активация ЛПО активация тромбиногенеза (цикл замыкается).
Позитивный эффект антиоксидантов, выявленный нами, может объясниться тем, что их влияние приводит к разрыву (или ослаблению) связи в этом аутокатали тическом цикле. О такой возможности свидетельствует то, что селмевит ограничива ет не только ЛПО и угнетение АОП, но и гемокоагуляционные сдвиги при тиреоток сикозе (т.е. до операции), а также в условиях, когда уровень тиреогормонов снижает ся ниже нормы. Подтвердить или опровергнуть эти допущения мы пытались экспе риментально.
Общую свертываемость крови, маркеры ВТФ, активность тромбоцитов, ЛПО, АОП и толерантность к тромбину при разных тиреоидных состояниях изучали с тем, чтобы получить дополнительную информацию о роли тиреогормо нов в регуляции свертывания и о возможных механизмах их участия.
ПИ АЧТВ АВР - - АДФ-АГ Р-3 - СО ТБК - СА ПДФ РКМФ Р-4 Д-дим.
- - Т- Т- ДК - ДК ТБК ПИ СО АВР АЧТВ СА АДФ-АГ Р-3 Р-4 ПДФ РКМФ Д-дим. Т-3 Т- Рисунок 9. Изменения (в % к контрольным значениям) ЛПО и АОП в тромбоцитах, общей свертываемости, маркеров ВТФ, коагуляционной активности тромбоцитов и содержания Т и Т4 на 15-й день введения мерказолила (12,0 мг/кг) Изучение гемостаза при гипотиреозе, вызванном введением мерказолила, под твержденного определением уровня Т3 и Т4 в крови, показало, что введение тирео статика изменяет ВТФ, коагуляционную активность тромбоцитов, процессы ЛПО и АОП в них. Сдвиги эти отражают снижение интенсивности ЛПО с увеличением сро ков введения мерказолила - уже на 15-й день наблюдений сдвиги оказались досто верными. К концу наблюдений выявилось следующее (рис. 9):
1. Снижены показатели накопления первичных (ДК) и вторичных (ТБК) липидперок сидов, т. е. снижена интенсивность ЛПО в тромбоцитах;
2. Удлинен период индук ции (ПИ) и снижена скорость инициированного окисления (СО), т.е. повышен АОП потенциал тромбоцитов;
3. Удлинены АВР и АЧТВ – признак гипокоагулемии;
4.Снижено содержание ПДФ, РКМФ и D-димеров – снижение интенсивности НВСК;
5. Снижена интенсивность спонтанной и АДФ-агрегации (СА и АДФ-АГ) - ослабле ны агрегирующие свойства тромбоцитов;
6. Снижен уровень в плазме фф. Р3 и Р4 признак ослабления реакции высвобождения тромбоцитов.
В совокупности это явные признаки снижения общей свертывающей активно сти крови, торможения процессов ЛПО и повышения АОП. Эти явления возникают на фоне гипотиреоза, подтвержденного низким уровнем в крови Т3 и Т4.
Сопоставляя сдвиги ЛПО и гемостаза с глубиной гипотиреоидного состояния, прове ли эксперименты с более сильным тиреостатиком (6-МТУ), предварительно оценив состояние ЩЖ в разные сроки его введения в дозе, вызывающей глубокий гипотире оз, оцениваемый по изменению массы тела (рост среднесуточного прироста) и изме нению отношения массы ЩЖ к массе тела, а также по размерам фолликулов и высо ты фолликулярного эпителия. Оказалось и то, что снижение уровня Т3 и Т4 сопрово ждается пропорциональным снижением интенсивности ЛПО и ростом АОП (рис. 10).
Здесь видно и то, что одновременно со снижением содержания Т3 и Т4 падает кон центрация продуктов ЛПО – ДК и ТБК-продуктов.
Т-4;
63 Т- ПИ;
Т- Т-3;
ДК Т-4;
ТБК ТБК;
- -5 Т-3;
СО;
- -25 ПИ ПИ;
- ДК;
- -45 ТБК;
- СО СО;
- - ДК;
- - Рисунок 10. Степень сдвигов (в % к контролю) содержания ДК, ТБК, значений ПИ и СО как функция изменений содержания Т3 и Т4, вызываемых 6-МТУ.
Примечание: кривая ТБК почти сливается с кривой СО (расхождение только на конеч ном участке).
Уменьшается вместе с уровнем гормонов ЩЖ скорость инициированного окисления (СО) и удлиняется (ПИ), т.е. нарастают признаки роста АОП.
Т-3;
Т-4;
15 ПИ;
Р-3;
- -5 СО;
- - СА;
- - Р-4;
-30 - АДФ-АГ;
- ДК;
- - - - - Т-3 Т-4 ДК ТБК ПИ СО СА АДФ-АГ Р-3 Р- Рисунок 11. Изменения (в % к контролю) ЛПО, АОП и показателей активности тромб цитов, вызываемых 6-МТУ, в зависимости от изменений содержания Т На рис. 11 видно, что активность тромбоцитов меняется одновременно с изме нением активности ЛПО и также зависят от концентрации Т3 и Т4 в крови.
Видно и то, что снижение содержания Т3 и Т4 сопровождается торможением ЛПО (падает уровень ДК и ТБК) и увеличением АОП (удлинение ПИ и снижение СО). Когуляционная активность тромбоцитов также падает параллельно снижению уровня Т3 и Т4 (уменьшение СА и АДФ-АГ, содержания фф. Р3 и Р4).
Итак, снижение уровня Т3 и Т4 сопровождается угнетением ЛПО, ростом АОП и снижением агрегации тромбоцитов. Наблюдать эти зависимости в динамике при обследовании больных мы, естественно, не имели возможности.
Снижению агрегационной способности тромбоцитов сопутствует снижение общей свертываемости крови и замедление ВТФ – графики рис. 12.
20 АВР;
Р-3;
- - РКМФ;
- Т-3;
- Д-дим.;
- - АДФ-АГ;
- СА;
- Т- -60 Р-4;
- - ;
- - СА АДФ-АГ Р-3 Р-4 ПДФ РКМФ Д-дим. АВР Т-3 Т- Рисунок 12. Изменения коагуляционной активности тромбоцитов, коагуляционного ге мостаза и ЛПО при изменении уровня Т3 и Т4 в крови, вызываемого 6-МТУ Кривые сдвигов уровня Т3 и Т4 на этом рисунке свидетельствуют, что сниже ние концентрации гормонов сопровождается снижением активности тромбоцитов и содержания в плазме продуктов ВТФ (РКМФ, ПДФ и D-димеров).
Снижению показателей интенсивности ВТФ (т.е. и НВСК), сопутствует удли нение АВР (развитие гипокоагулемии). Видимо, в данном случае наблюдается ги покоагулемия, обусловленная уменьшением интенсивности ВТФ.
Те же зависимости при экзогенной гипертироксинемии таковы: при ежеднев ном введении Т4 (1.5 мг/кг, доза, вызывающая гипертиреоз) [А.И.Марзоев и др., 1985;
С.Н.Вадзюк, 1992]) и отбором проб на 3-й, 5-й, 10-й и 15 дни, обнаружилось, что ЛПО активируется, а АОП снижается с увеличением длительности введения Т4, т.е. с нарастанием тиреотоксикоза;
то же происходит с коагуляционной активностью тромбоцитов и с ВТФ, которые активируются по мере нарастания тиреотоксикоза.
При введении Т4 в дозе 15 мг/кг возникают изменения той же направленности, одна ко, их интенсивность заметно выше и появляются они раньше. В связи с этим мы изучили сдвиги основных показателей ЛПО и гемостаза в динамике. На рис. 13 и приведены важнейшие из показателей: уровень ДК, характеризующий ЛПО, скорость индуцированного окисления (характеризует АОП), спонтанную агрегацию (СА), ха рактеризующую активность тромбоцитов и содержание ПДФ (характеризует интен сивность ВТФ) и АВР (характеризует отклонения от нормокоагулемии).
Динамика этих показателей проанализирована при двух дозах Т4 – 1,5 и мг/кг. На рисунках 13 и 14, можно видеть сколь заметнее активируется ЛПО (рост содержания ДК и увеличение СО) при большей (15 мг/кг) дозе Т4. Здесь же можно оценить зависимость прироста СА и содержания ПДФ от дозы Т4.
80 25 24 17 19 16 30 11 -5 - -20 - ДК СО СА ПДФ АВР 3-й день 5-й день 10-й день 15-й день Рисунок 13. Динамика изменений (в % к контролю) содержания ДК, СО в тромбоцитах, СА, содержания ПДФ и АВР при длительном введении Т4 в дозе 1,5 мг/кг АВР при обеих дозах Т4 вначале укорачивается, затем удлиняется. При бль шей дозе удлинение выявляется раньше – уже на 10-й день, когда на фоне меньшей дозы еще сохраняется укорочение показателя. Кроме того, видно, что степень изме нения интенсивности ЛПО на всех этапах наблюдений выше степени изменения по казателей коагуляционной активности тромбоцитов (сопоставить рисунки 13 и 14).
130 39 19 21 27 22 30 -20 - ДК СО СА ПДФ АВР 3-й день 5-й день 10-й день 15-й день Рисунок 14. Динамика изменений (в % к контролю) содержания ДК и СО в тромбоцитах, ПДФ и АВР при длительном введении Т4 в дозе 15 мг/кг 39 19 38 16 37 21 - - СА АД Ф -А Г Р -3 Р -4 А ВР АЧТВ ПДФ РКМ Ф Д -ди м.
- Рисунок 15. Изменения (в % от контроля) показателей активности тромбоцитов и содер жания маркеров ВТФ при повторном введения Т4 (15 мг/кг ежедневно в течение 5-ти, 10-ти и 15-ти дней (бесцветный, серый и темные графики соответственно Очередность появления сдвигов при введении бльшей дозы Т4 (15 мг/кг) та кова: на 5-й день активированы тромбоциты, укорочены АВР и АЧТВ, повышен уро вень ПДФ, РКМФ и D-димеров. Затем изменения нарастают и на 15-й день сдвиги содержания маркеров ВТФ преобладают над изменениями тромбоцитов (исключая ф.
Р4 - его уровень меняется примерно в той же мере, что и показатели ВТФ). Гиперкоа гулемия сменяется на 10-й и 15-й дни гипокоагулемией (удлинение АВР и АЧТВ), как явлением вторичным. То же подтверждает и высокий уровень продуктов ВТФ (ПДФ, РКМФ и D-димеры).
Динамике изменений, вызванных высокой дозой Т4, не позволяет уверенно оп ределить, тромбоцитарный или коагуляционный гемостаз изменяется первым. Не вносит полной ясности и графический анализ динамики сдвигов, вызываемых мень шей дозой Т4 - на рис. 16, видно, что на 5-й, 10-й и 15-й дни введения тромбоциты, общая свертываемость и ВТФ активированы примерно одинаково, хотя к 15-му дню и преобладает ускорение ВТФ. Однако, сопоставляя динамику сдвигов, представлен ных на рисунках 15 и 16, можно отметить, что особенно интенсивно и рано увеличи вается содержание в плазме ф. Р4. Видимо, это следствие роста проницаемости тром боцитарных мембран, связанное с активацией ЛПО [С.Н.Ельдецова, 1990, В.Г.Соло вьев, 1997].
23 24 13 9 25 16 10 5 -9 -1 24 -1 3 -1 - Рисунок 16. Изменения (в % от контроля) показателей активности тромбоцитов, общей свертываемости крови и содержания маркеров ВТФ при введении малой дозы Т4 (1. мг/кг ежедневно в течение 5-ти, 10-ти и 15-ти дней (бесцветный, серый и темные гра фики соответственно).
Оценка изменений интенсивности ЛПО в тромбоцитах, СА, АВР и ПДФ при введении разных доз Т4, выявила (рис. 17), что: зависимость уровня ДК от дозы Т практически линейна – линейный тренд точно аппроксимирован (коэфф. аппрок симации – 0,9877).
Примерно так же изменена и степень СА в зависимости от изменения ин тенсивности ЛПО - описывается линейным трендом с высокой степенью досто верности аппроксимации (R2 = 0,9895). Сходно изменяется с увеличением дозы Т содержание ПДФ (коэффициент аппроксимации линейного тренда здесь также близок к единице – 0,9098).
2 ДК/ R = 0, СА 70 R = 0,9895 АВР R = 0, R = 0, 50 ПДФ Линейный (ДК/10) Линейный (СА) Полиномиальн ый (АВР) 15 20 25 30 - Линейный (ПДФ) - Рисунок 17. Сдвиги (в % к контролю) содержания ДК (ДК/10) в тромбоцитах, СА, АВР и ПДФ при введении разных доз Т4 (абсцисса). Представлены тренды (линейные для ДК, СА и ПДФ, полиномиальный – для АВР (из-за чередования положительных и отрица тельных величин). Против трендов - коэффициенты аппроксимации.
Так как АВР к моменту отбора проб крови при малых дозах Т4 было укороче но, а при увеличении дозы – удлинено, мы использовали полиномиальную кривую, коэффициент аппроксимации которой также оказалась высоким – 0,9734.
Следовательно, можно с высокой степенью достоверности утверждать, что су ществует линейная зависимость между дозой Т4 и ускорением ЛПО в тромбоцитах, и такая же зависимость между дозой Т4 с одной стороны, уровнем ПДФ и спонтанной агрегации тромбоцитов – с другой.
Показатель общей свертывающей активности крови АВР при малых дозах Т укорачивается, отражая активацию, при больших – удлиняется, отражая снижение свертывающей активности.
При повторном введении Т4 (см. выше) наблюдали вначале укорочение АВР, затем - удлинение. В сочетании с результатами рассматриваемых опытов это позво ляет утверждать, что первичный эффект Т4 на гемостаз - повышение общей сверты ваемости крови, гипокоагулемия же – явление вторичного порядка. Вторичная гипо коагулемия с наибольшей вероятностью обусловлена потреблением факторов свер тывания, вызванным повышением интенсивности НВСК. О наличии потребления свидетельствует рост содержания продуктов ВТФ (РКМФ, ПДФ и D-димеров), более заметный при увеличении дозы или длительности введения Т4.
О том, что гипокоагулемии может быть следствием потребления, свидетельст вуют еще и снижение количества тромбоцитов в периферической крови, а также по явление гипофибриногенемии в тех сериях опытов, где пробы брали через разные промежутки времени после введения большой дозы Т4 (35 мг/кг) – это отражено дан ными экспериментов (рис. 18), где видно, что с увеличением длительности наблюде ний степень тромбоцитопении и гипофибриногенеми нарастает.
6ч 12 ч 24 ч 72 ч 4 R2 = 0,9629 ТЦ - ФГ - - R2 = 0,9946 Линейный (Т Ц) - Линейный -21 (ФГ) - - Рисунок 18. Изменения содержания тромбоцитов и фибриногена (в % к контролю) в разные сроки (абсцисса) после однократного введения Т4 (35 мг/кг).
Динамика снижения содержания тромбоцитов и фибриногена описывается линейным графиком с высокой степенью аппроксимации (коэффициенты размеще ны на рисунке рядом с трендами).
Выше показано, что нет четких различий в сроках активации тромбоцитов и гемокоагуляции, но выявилось, что активация ЛПО и снижение АОП возникают раньше и степень их изменения значительнее, чем изменения гемостаза или активно сти тромбоцитов. То, что Т4 активирует ЛПО в тромбоцитах (рис. 14, 17), согласуется с результатами изучения ЛПО в миокарде после введения Т4 [Ф.З.Меерсон, 1981] и в гепатоцитах [G.Sadani e.a., 1996, 1997]. По данным А.И.Волкова [1999] введение Т активирует ЛПО и в плазме - коллекторе продуктов, вырабатываемых клетками кро ви и эндотелиоцитами.
Рассмотренные результаты экспериментов позволяют выделить (в соответст вие с задачами исследований) следующее:
- угнетение функции ЩЖ тиреостатиками замедляет ЛПО и повышает АОП, что сопровождается ограничением агрегации тромбоцитов, интенсивности ВТФ, и снижением общей свертывающей активности крови;
- при имитации повышенной активности ЩЖ введением Т4 активируется ЛПО, усиливается агрегация реакция высвобождения тромбоцитов, ускоряется НВСК, воз никают фазные сдвиги общей свертывающей активности.
Ведущим сдвиг является ускорение ЛПО, и это соответствует представлению о роли ЛПО в поддержании гемостатического потенциала [С.Л.Галян, 1993;
А.Ш.Бышевский и др., 2004, 2006;
Е.А.Матейкович, 2006] и значении тромбоцитов как клеток, реализующих связь ЛПО-гемостаз [В.Г.Соловьев, 1997;
А.А.Нелаева, 1997;
Л.С.Лошкарева, 1999;
В.П.Мищенко и др., 2005].
Является ли инициатором гемостатических сдвигов, вызываемых изменением уровня тиреогормонов, тромбоцитарный или коагуляционный компонент гемостаза?
На это ответить сложно, так как на всех этапах опытов с введением Т4 оба компонен та оказываются активированными. Вместе с тем, высокая степень высвобождения ф.
Р4 при введении Т4 и раннее появление этого сдвига позволяют считать, что эффекты Т4 на гемостаз реализуются по следующей цепи: активация ЛПО активация тромбоцитов усиленный выброс ф. Р4 (в меньшей мере ф. Р3) активация коагуляционного компонента гемостаза (ускорение НВСК) гипокоагулемия потребления. Это предположение согласуется с данными М.К.Умутбаевой [2004, 2005] и Р.Г.Алборова [2006], показавших, что при разных экспериментальных ситуа циях, сопровождающихся ускорением ВТФ в крови, активации свертывания предше ствует ускорение ЛПО. То же показано в акушерстве [Н.Б.Баклаева, 2005;