Клеточные и тканевые реакции в слизистых оболочках дыхательного и пищеварительного каналов при бронхиальной астме
На правах рукописи
ПЛЕШКО Раиса Ивановна КЛЕТОЧНЫЕ И ТКАНЕВЫЕ РЕАКЦИИ В СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧКАХ ДЫХАТЕЛЬНОГО И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Томск - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Суходоло Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Огородова Людмила Михайловна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пуликов Анатолий Степанович доктор медицинских наук Черногорюк Георгий Эдинович доктор биологических наук, профессор Бгатова Наталья Петровна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия
Защита состоится ""_2005 года вчасов.
на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу:
634050, г. Томск, Московский тракт, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).
Автореферат разослан "_"_2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Герасимов А.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Выявление механизмов клеточных и тканевых реакций в органах при патологических состояниях служит фундаментом для понимания закономер ностей адаптации, цито- и гистогенеза в постоянно изменяющихся условиях среды. Структурно-функциональные нарушения, возникающие при этом, яв ляются отражением компенсаторно-приспособительных или дизадаптивных изменений и лежат в основе клинических проявлений [Данилов Р.К., 1986, 2000;
Саркисов Д.С., 2000;
Крыжановский Г.Н., 2001;
Новиков В.Д., 2002;
Карпин В.А., 2004]. Такие повреждения чаще приобретают распространен ный, диффузный характер, выходя за пределы первичной локализации. С этих позиций особый интерес представляет анализ взаимоотношений клеток и тканевых элементов в территориально отдаленных и функционально раз личных системах при их сочетанном вовлечении в патологический процесс.
Существует множество болезней, реализующихся в комплексном по вреждении различных органов. В их число, в частности, входит группа ато пических заболеваний, при которых поражаются дыхательная, пищевари тельная, выделительная и другие функциональные системы [Калинина Е.П., 1996;
Балкарова Е.О и соавт., 1998;
Денисов М.Ю. и соавт., 1999;
Кириллов М.М. и соавт., 2000;
Корабельников Д.И., 2002 и др.]. Наиболее выраженной сопряженностью отличаются нарушения в респираторном и желудочно-ки шечном трактах (ЖКТ) [Климанская Е.В. и соавт., 1997;
Гембицкий Е.В. и соавт., 2000;
Кириллов М.М., 2000;
Эрдес С.И., 2002 и др.]. Механизмы тако го сочетания до конца не ясны. Существует версия о ведущем значении еди ного эмбрионального происхождения этих каналов, что предопределяет не только достаточно высокую гомологичность их структурной организации, но и однотипность развивающихся патологических процессов [Хаитов Р.М. и соавт., 1998;
Денисов М.Ю. и соавт., 2001;
Чернявская Г.М., 2004].
Данное исследование сфокусировано на анализе высокой сопряженно сти (60-98%) поражения слизистой оболочки (СО) бронхов и желудка при од ном из самых распространенных (от 5 до 8% общей популяции) и активно изучаемых заболеваний бронхолегочной системы - бронхиальной астме (БА) [Irwin R.S., 1993;
Чучалин А.Г., 2001-2003;
Stirling R.G, 2001;
Огородова Л.М.
и соавт., 2002;
Radu J.R., 2002;
Шапорова Н.Л. и соавт., 2003;
Harding S.M., 2003;
и др.].
Многочисленными исследованиями показано, что в основе морфо функциональных нарушений при БА находится хроническое персистирую щее воспаление в стенке бронхов, характеризующееся инфильтрацией слизи стой оболочки и бронхиального дерева эозинофилами (Эф), тучными клетка ми, Т-лимфоцитами и макрофагами, взаимодействие которых в процессе вос паления приводит ко всем патоморфологическим и патофизиологическим проявлениям заболевания [Denburg J.A., 1988;
Bousquet et al, 1990;
Kraft M. et al, 1996;
Чучалин А.Г., 1997-2003;
Hart P. C., 2001;
Tiddens H., 2001 и др.].
Среди морфологических особенностей, регистрирующихся в СО гастродуо денальной зоны у больных БА, также особо выделяется факт эозинофильно тучноклеточной инфильтрации, что трактуется как свидетельство вовлечения ЖКТ в аллергический процесс [Балкарова Е.О. и соавт., 1998;
Денисов М.Ю.
и соавт., 1999;
Кириллов М.М. и соавт., 2000;
Чамсутдинов Н.У., 2000].
Сообщается о широкой распространенности Helicobacter pylori (Нр) инфекции среди пациентов, страдающих БА (84-98%) [Калинина Е.П. и со авт., 1994;
Эрдес С.И., 2002;
Федорова Т.А. и соавт., 2003]. Однако, нет све дений о роли этих микроорганизмов в структурно-функциональных наруше ниях СО желудка (СОЖ), о характере Нр-индуцированных клеточных реак ций при атопических состояниях. Несомненный интерес представляет оценка гастропротективных свойств СО (состояния слизепродуцирующего аппарата желудка, состава желудочной слизи и ее антирадикальной активности) при хеликобактериозе.
Отсутствуют данные об особенностях межклеточных и межтканевых взаимодействий в СОЖ при тяжелой бронхиальной астме, хотя имеются отдельные сообщения об увеличении язвенных поражений ЖКТ по мере утя желения заболевания [Бейтуганова И.М. и соавт., 1997]. Актуальным являет ся исследование структурной организации СО желудка и бронхов при сочета нии БА с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), отягощающим ее течение [Vincent D., 1997;
Бейтуганова И.М. и соавт., 1998;
Field S.K., 2002;
Барламов П.Н., 2003;
Harding S.M., 2003;
Арутюнов и соавт., 2004 и др.]. Определение роли хеликобактериоза и воспалительных изменений в СО желудка в фор мировании недостаточности кардиального сфинктера, а также выявление ци томорфологических маркеров ГЭР в СО бронхов может стать ключом к по ниманию системности поражения слизистых оболочек при бронхиальной астме.
Цель исследования: установить морфофункциональные аспекты со пряженности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмы.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности морфофункциональных изменений слизистой обо лочки желудка у больных, страдающих бронхиальной астмой, в отличие от лиц без признаков атопии, а также в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия гастроэзофагеального рефлюкса.
2. Оценить роль Helicobacter pylori - инфекции в формировании морфологи ческих изменений в слизистой оболочке желудка и в развитии недоста точности кардиального сфинктера при бронхиальной астме.
3. Оценить участие клеточных и тканевых реакций, возникающих в процессе хеликобактерного инфицирования и гастроэзофагеального рефлюкса, в формировании тяжелой бронхиальной астмы.
4. Исследовать биохимический состав желудочной слизи и морфофункцио нальное состояние слизеобразующего аппарата желудка у больных брон хиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, наличия хеликобактериоза и гастроэзофагеального рефлюкса.
5. Выявить морфологические и биохимические маркеры, определяющие вы сокую распространенность деструктивно-воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка у больных бронхиальной астмой.
6. Определить цитоморфологические и биохимические маркеры гастроэзо фагеального рефлюкса при бронхиальной астме и механизм его участия в развитии приступов удушья.
7. Выявить взаимосвязи клеточных и тканевых реакций, развивающихся в слизистой оболочке желудка и слизистой оболочке бронхов при бронхи альной астме.
8. Установить наличие и характер взаимного влияния бронхиальной астмы и патологии желудка при их сочетанном течении.
Научная новизна Получены новые данные о сопряженности клеточных и тканевых реак ций, регистрирующихся в слизистой оболочке желудка и бронхов при брон хиальной астме. Показано, что плотность воспалительного инфильтрата в СО фундального отдела желудка прямо ассоциирована с числом эозинофилов и плотностью их дегранулирванных форм в слизистых оболочках верхнего отдела ЖКТ и бронхов. Толщина базальной мембраны бронхиального и же лудочного эпителия характеризуется отрицательной взаимосвязью.
Показано, что цитоморфологические изменения, возникающие в СОЖ при БА определяются степенью ее инфицированности Helicobacter pylori.
Распространение хеликобактериоза на фундальную часть и кардию желудка с развитием воспалительных и атрофических изменений в них способствует формированию недостаточности кардиального сфинктера и гастроэзофаге альной рефлюксной болезни, что утяжеляет течение БА.
Впервые установлено, что для больных нетяжелой астмой определяю щее значение в развитии гастроэзофагеального рефлюкса имеют последствия хронического персистирующего хеликобактерного воспаления, в то время как для пациентов с тяжелой формой астмы - использование системных кор тикостероидов, которые увеличивают шанс возникновения недостаточности кардии в 2,4 раза. Показано, что наличие желудочно-пищеводного заброса значительно увеличивает шанс перехода легкой и среднетяжелой астмы в тя желую форму.
Посредством комплексной биохимической, гистохимической и морфо метрической оценки впервые показано, что утяжеление астмы сопровождает ся увеличением агрессивных воздействий на СОЖ (хеликобактерной инфи цированности, нейтрофильной и плазмацитарной инфильтрации) и снижени ем ее протективных свойств (угнетением слизепродуцирующей функции эпи телиоцитов желудка, уменьшением гель-образующих свойств и антиради кальной активности желудочной слизи).
Впервые показано, что формирование у больных БА гастроэзофагеаль ной рефлюксной болезни сопровождается гиперпродукцией бронхиального секрета (увеличением плотности бронхиальных желез и бокаловидноклеточ ной гиперплазией в СО бронхов), а также сгущением слизи, что может стать причиной бронхообструкции и ночных эпизодов удушья и кашля.
Установлено, что применение больными тяжелой бронхиальной астмой системных кортикостероидов (в дозе не более 15 мг/сут в расчете на предни золон) приводит к незначительному снижению плотности воспалительного инфильтрата в СОЖ, но не изменяет величины эозинофильной инфильтрации в антральном отделе, что может стать причиной эрозивно-язвенных повре ждений.
Установлено, что высокая частота гастродуоденальной патологии при бронхиальной астме обусловлена взаимно отягощающим влиянием этих за болеваний друг на друга. Бронхиальная астма определяет гиперреактивное состояние слизистой оболочки желудка, проявляющееся в усиленной воспа лительной реакции на Helicobacter pylori, в повышенной продукции пепсина и активации MALT-системы, что приводит к деструктивным повреждениям.
В свою очередь, снижение протективных свойств СОЖ, возникающее в про цессе хеликобактерного воспаления, усиление поступления антигенного ма териала во внутреннюю среду, а также формирование недостаточности кар диального сфинктера способствуют более тяжелому течению бронхиальной астмы.
Практическая значимость Показана необходимость систематического обследования желудочно кишечного тракта и морфологического исследования гастробиоптатов у больных бронхиальной астмой ввиду значимости морфофункциональных из менений, фиксирующихся в слизистой оболочке желудка, для контроля над астмой.
Обоснована важность бактериологического исследования СОЖ у боль ных БА с целью выявления Helicobacter pylori, а также использования современных высокоэффективных схем эрадикационной терапии, т.к. хели кобактерная инфицированность при астме является прогностически неблаго приятным признаком в плане тяжелого течения основного заболевания, в том числе, в связи с риском формирования гастроэзофагеального рефлюкса.
Показано, что воспалительная реакция на хеликобактерную инвазию у пациентов, страдающих БА, носит гиперергический характер, в связи с чем снижение барьерных свойств СОЖ носит ускоренный характер и увеличива ет вероятность развития в ней эрозивно-язвенных процессов.
Полученные результаты обращают внимание на осторожное примене ние системных глюкокортикоидов в базисных схемах лечения БА, т.к. обла дая незначительным местным противовоспалительным эффектом, они не из меняют уровня эозинофильной инфильтрации в СО антрального отдела же лудка, что является способствующим деструкции фактором, а также, вызывая атонические изменения кардиального сфинктера, могут приводить к разви тию гастроэзофагеального рефлюкса.
Показано, что механизм индуцирования ночных приступов удушья и кашля у больных БА, осложненной гастроэзофагеальным рефлюксом, связан с гиперпродукцией густой бронхиальной слизи, что диктует необходимость коррекции этого состояния в лечебных программах.
Сформулированы основные принципы взаимного отягощения бронхи альной астмы и гастродуоденальной патологии, что требует их своевремен ного выявления с целью предупреждения прогрессирования.
По результатам исследования получен патент на изобретение "Способ диагностики хеликобактериоза" (RU №2154821 С2, Бюлл. №23 от 20.08.2000).
Положения, выносимые на защиту:
1. Клеточные и тканевые реакции, регистрирующиеся в СОЖ при астме, свя заны с инфицированием Helicobacter pylori, но характеризуются большей выраженностью, чем при Нр-ассоциированных гастритах без атопии. Хе ликобактерная инвазия на фоне астмы провоцирует усиленное по своей интенсивности иммунное воспаление, инфильтрацию СОЖ гранулоцита ми и плазмацитами, нарушение слизеобразующей функции желудка (син теза кислых и нейтральных мукоидных веществ, снижение гелеобразую щих свойств желудочной слизи). Цитоморфологические параметры брон хов и желудка взаимосвязаны;
выраженность морфофункциональных на рушений в СОЖ возрастает по мере увеличения тяжести бронхиальной астмы.
2. Высокая сопряженность патологии верхних отделов ЖКТ и бронхиальной астмы связана с взаимным отягощением. Гиперреактивный характер изме нений, возникающих в СОЖ при астме, повышает вероятность деструк тивных поражений в желудке. В свою очередь, воспалительные и атрофи ческие процессы в СО фундального отдела желудка способствуют фор мированию недостаточности кардиального сфинктера и гастроэзофагеаль ного рефлюкса, усугубляют нарушение барьерных свойств слизистой обо лочки желудка, что отягощает течение бронхиальной астмы.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс является фактором риска тяжелой бронхи альной астмы. Формирование у больных бронхиальной астмой гастроэзо фагеальной рефлюксной болезни сопровождается гиперпродукцией брон хиального секрета (увеличением плотности бронхиальных желез и бокало видноклеточной гиперплазией в слизистой оболочке бронхов) и сгущени ем слизи (увеличением концентрации моносахаров), что может стать при чиной бронхообструкции и ночных приступов удушья и кашля.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и представлены на Наци ональном конгрессе по болезням органов дыхания (1998, 1999, Россия, г.
Москва), Европейском респираторном конгрессе (1999, Испания, г. Мадрид;
2000, Италия, г. Флоренция;
2002, Швеция, г. Стокгольм;
2003, Австрия, г.
Вена), Межрегиональной научной конференции Сибири и Дальнего Востока (1999, г. Томск), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы экспе риментальной и клинической морфологии" (2002, г. Томск), Всероссийской конференции "Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии (2002, г. Смоленск), Межрегиональной кон ференции, посвященной 100-летию С.П. Карпова (2003, г. Томск), Всерос сийской конференции "Фундаментальные и прикладные проблемы гистоло гии, гистогенез и регенерация тканей" (2004, г. Санкт-Петербург), межрегио нальной конференции "Клинико-морфологические аспекты общепатологиче ских процессов при социально значимых заболеваниях" (2004, г. Новоси бирск), Ш Байкальском экономическом форуме (2004, г. Иркутск), V Обще российском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (2004, г. Казань), 10 й Российской конференции "Гепатология сегодня" (2005, г. Москва), заседа нии экспертной комиссии Сибирского государственного медицинского уни верситета (2005, г. Томск).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах морфологии и общей патологии и гистологии, эмбриологии и цитологии Си бирского государственного медицинского университета, а также на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии Красноярской государственной меди цинской академии.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, иллю стрирована 51 рисунком (микрофотографии, диаграммы, графики, схемы) и 24 таблицами и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение и выводы. Список использованной ли тературы содержит 321 наименование, из них 140 - отечественных и 181 ино странных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 250 больных бронхиальной астмой (143 женщины и мужчин) в возрасте от 17 до 56 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом и аллергологическом отделениях областной клиниче ской больницы и пульмонологическом отделении городской больницы № города Томска. Диагноз БА и степень тяжести болезни (легкая, среднетяже лая, тяжелая) верифицировались на основании анамнестических данных и ре зультатов аллергологических и инструментальных методов исследования в соответствии с критериями проекта GINA (2002) и положениями Междуна родной классификации болезней (МКБ-10). Длительность заболевания со ставляла от 2 до 28 лет (в среднем, 10,9±0,8). В группу обследуемых не вклю чали лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в том числе, другими бронхолегочными заболеваниями.
В соответствии с задачами исследования и на основании наличия или отсутствия эндоскопических признаков гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) выделялись группы ГЭР-"позитивных" и ГЭР-"негативных" больных.
В группу сравнения вошли 52 пациента с хроническим гастритом, ассо циированным с Helicobacter pylori-инфекцией, в возрасте от 24 до 48 лет, на ходящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании в областной клинической больнице г. Томска и НИИ онкологии ТНЦ АМН РФ.
Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров-добро вольцев обоего пола в возрасте 20-25 лет. Критерием подбора в группы срав нения послужило отсутствие аллергического анамнеза и хронических забо леваний внутренних органов.
Дизайн исследования: нерандомизированное, одномоментное, с анали зом связи изучаемых параметров с вариантом течения болезни.
Объектами исследования стали биоптаты слизистой оболочки фундаль ного и антрального отделов желудка (всего 269) и образцы желудочной сли зи, полученные в ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (34);
бронхо биоптаты, взятые в процессе бронхоскопии (40);
бронхиальная слизь, полу ченная в процессе индуцированного мокротоотделения (180);
гепаринизиро ванная венозная кровь (42).
Структурно-функциональное исследование гастро- и бронхобиоптатов проводилось с использованием гистологических, гистохимических и морфо метрических методов. Образцы биоптатов (по 2-4 фрагмента) фиксировали в 10%-ом нейтральном формалине, обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы, толщиной 5-7 мкм, окрашивали ге матоксилином и эозином для обзорной микроскопии и морфометрического исследования, пикрофуксином по Ван-Гизону - для выявления коллагеновых волокон соединительной ткани [Лилли Р., 1969].
Функциональная морфология тканевых базофилов и эозинофилов соб ственной пластинки СО желудка и бронхов оценивалась с помощью сочетан ной окраски гистологических препаратов основным коричневым и прочным зеленым [Голофеевский В.Ю., Щербак С.Г, 1987]. В популяции тучных кле ток определяли количество лаброцитов с низкой, умеренной и высокой сте пенью дегрануляции, подсчитывался средний цитохимический коэффициент, характеризующий усредненную степень гранулированности, а значит, уровня их активности. Среди эозинофилов выделяли низкогранулированные (дегра нулированные) и высокогранулированные (недегранулированные) формы, подсчитывали среднее количество гранул, содержащих катионные белки (на 30-50 клеток в каждом препарате).
Для оценки слизеобразующей функции СОЖ проводили определение содержания кислых (по методу Стидмена альциановым синим, при рН 2,5 и 1,0) и нейтральных (ШИК-реакция по Мак-Манусу) гликозаминогликанов и гликопротеинов в покровно-ямочном эпителии. Исследования проводили в стандартных условиях, на совмещенных с контролем срезах. Интенсивность окраски определялась в 50 эпителиоцитах с помощью люминесцентного ми кроскопа "Люмам И-3" с фотометрической насадкой ФМЭЛ-2 при длине вол ны монохроматического света 548 нм.
Морфологические изменения СОЖ (активность воспаления, атрофию, кишечную метаплазию), а также обсемененность СОЖ Helicobacter pylori оценивали по визуально-аналоговой шкале (0-3), согласно модифицирован ной Сиднейской Системы классификации гастритов [Аруин Л.И. и соавт, 1998]. Гистологическая диагностика Helicobacter pylori проводилась на срезах, окрашенных по Паппенгейму с использованием азура-II и эозина [Лилли Р., 1969].
Подсчет морфометрических параметров производился с использовани ем графического редактора Adobe Photo-Shop 5.5. На окрашенных гематокси лином и эозином срезах гастробиоптатов и бронхобиптатов проводилась ко личественная оценка суммарной плотности воспалительного инфильтрата (на 1 мм2) и отдельных, составляющих его, клеточных форм (лимфоцитов, плаз мацитов, гистиомакрофагальных элементов, полинуклеарных лейкоцитов), а также числа межэпителиальных лимфоцитов и эозинофилов. Для оценки эпи телиально-стромальных взаимоотношений определялось содержание на мм2 клеток стромы, к которым относили фибробласты, фиброциты и макро фаги.
На препаратах, окрашенных пикрофуксином по ван Гизону, методом точечного счета с использованием сетки Автандилова оценивался относи тельный объем желез (Vжел,%) и соединительной ткани, стромы (Vстр,%) [Автандилов Г.Г., 1990], а также производилось измерение толщины базаль ной мембраны (Нбм, мм) покровно-ямочного эпителия желудка и покровного эпителия бронхов (40-50 измерений в каждом образце).
При морфометрии СО бронхов также подсчитывалась объемная плот ность всего покровного эпителия (Vv, мм2/ мм2), реснитчатых (Vрэ, мм2/мм2), бокаловидных (Vбэ, мм2/мм2) и базальных эпителиоцитов (V бэ, мм2/мм2), из мерялась высота эпителиального пласта (Нэ, мм).
Цитологическому и биохимическому исследованию подвергалась мо крота, полученная методом индуцированного мокротооделения после ингаля ции пациентами 3-5% раствора NaCL через небулайзер в течение 3-10 мин.
Для цитологического анализа полученный материал диспергировался и очи щался от слизи, после чего проводился подсчет абсолютного числа клеток в расчете на 1 мл и готовились 3-5 цитологических препарата. На окрашенных азуром-II и эозином мазках мокроты определялось процентное содержание альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазма цитов, бронхиальных эпителиоцитов и клеток плоского эпителия, с последу ющим пересчетом на абсолютное значение.
Биохимическое исследование индуцированной мокроты и желудочной слизи, полученной в процессе ЭГДС, проводили на базе лаборатории физио логии пищеварения НИИ биологии и биофизики Томского государственного университета совместно с д.б.н. Н.А. Кривовой. Образцы биологических жидкостей подвергались центрифугированию для разделения на слизистую фракцию, представляющую смесь структурных и неструктурных гликопроте инов (Гп), и супернатант. В гелеобразном осадке определяли концентрации составных частей Гп - белка и отдельных моносахаров (гексозаминов, галак тозы, фукозы, сиаловых кислот), а в надосадочной жидкости - содержание нуклеиновых кислот (в желудочной слизи - активность пепсина).
Для определения состава углеводной части проводили ступенчатый кислотный гидролиз по методу А. Нойберга, Р. Маршала [1969], позволяю щий выделить моносахара из олигосахаридных цепочек. В полученном гид ролизате определяли концентрацию гексозаминов по методу Elson-Morgan [1948], галактозы - по методу D. Handel, W. Kittlak [1963], фукозы - по мето ду Z. Dishe, L. Shettles [1948], N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты по методу L. Warren [1959]. Концентрацию белковой части Гп определяли с помощью осаждения белков амидо-черным [Бузун Г.А., 1982]. Определение нуклеиновых кислот проводили по методу Г.А. Критского, С.П. Александро ва [1980]. Активность пепсина и его содержание оценивали на основании протеолитических свойств желудочной слизи по методу А.М. Уголева [1969].
Оценка неферментативной антирадикальной активности (АРА) и анти оксидантной активности (АОА) желудочной слизи, индуцированной мокроты и плазмы крови проводилась с участием д.б.н. Н.А. Кривовой и старшего научного сотрудника О.Б. Заевой, с использованием хемилюминометриче ского метода E. Lessi [1992] в модификации Н.А. Кривовой. Метод основан на ингибировании люминолзависимой хемилюминесценции неферментатив ными носителями АОА и/или АРА биологических жидкостей. АОА опреде ляли посредством внесения в изучаемые среды DPPH (дифенилпикрилгидра зила) - донора супероксиданиона. АРА измеряли при использовании фитон цидной фракции в качестве источника суммы свободных радикалов.
Математические расчеты проводились с помощью программ "Statistica 7.0", "Statgraph" v. 2.6, SAS v.8, SPSS v.11.5. Вычислялись среднее арифмети ческое значение (М), ошибка средней (m) и медиана (Ме) исследуемых показателей. В связи с тем, что распределение полученных цифровых данных не соответствовало нормальному, сравнительный анализ между группами проводился с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни и рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Различия считались зна чимыми при достоверности р0,05.
Для определения вида зависимости между признаками использовался нелинейный логистический метод регрессионного анализа. Сопряженность между полученными данными определялась посредством оценки коэффици ентов корреляции рангов Спирмена и Кендалла, критерия Х2 и точного кри терия Фишера [Реброва О.Ю., 2002].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные нами результаты подтвердили высокую встречаемость га строинтестинальных поражений у больных БА. По данным эндоскопическо го обследования лишь у 2-х больных БА (1,9%) не определялось никаких ви зуальных изменений со стороны гастродуоденальной зоны, однако, у всех выявлялись морфологические признаки хронического диффузного гастрита:
гиперемия, отек, дистрофические и деструктивные изменения покровно ямочного эпителия, воспалительная инфильтрация в собственной пластинке (рис. 1,2).
В связи с тем, что, по современным данным, подавляющее большинство деструктивно-воспалительных изменений в СОЖ вызваны пер систенцией а б г в Рис. 1. Слизистая оболочка антрального отдела желудка б-ой Н., среднетяжелая бронхиальная астма в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом: смешанноклеточная инфильтрация - а) – лимфоциты, б) – плазматические клетки, в) – нейтрофилы, г) – эозинофилы. Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение 370.
в а б Рис. 2. Слизистая оболочка антрального отдела желудка б-ого Б., среднетяжелая бронхиальная астма в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом: деструкция покровного эпителия;
внутриэпителиальная инфильтрация нейтрофилами (а) и эозинофилами (б);
Helicobacter pylori в пристеночной слизи (в). Окраска гематоксилин – эозин. Увеличение 700.
Helicobacter pylori, были изучены особенности клеточных и тканевых реак ций в СОЖ в зависимости от наличия и степени хеликобактерной инфициро ванности, а также проведен сравнительный анализ между показателями Нр позитивных больных БА и пациентов с H.pylori-ассоциированной гастроэнте рологической патологией без атопии.
Показано, что хеликобактерное инфицирование было характерно для большинства больных, страдающих БА: в СО антрального отдела оно опре делялось у 93,8% пациентов, а диффузное распространение хеликобактериоза с вовлечением тела желудка отмечалось у 66,7% обследованных. Тканевые и клеточные изменения, которые сопровождали бактериальную колонизацию, напрямую зависели от степени инфицирования слизистой оболочки желудка.
Плотность клеточного инфильтрата в СО желудка у больных БА при наличии H. pylori значимо превышала как значения Нр-"негативных" пациен тов, так и лиц с Нр-ассоциированной гастритами без атопии. При этом у больных БА отмечалось увеличение воспалительной инфильтрации по мере усиления Нр-инфицированности от "слабой" степени (1) до "сильной" (3), бо лее рельефное - в антральном отделе (рис. 3). Прогрессивно возрастало в СО антрума содержание полинуклеарных лейкоцитов (рис. 4), которые, по дан ным большинства исследователей, являются маркерами хеликобактерного воспаления [Аруин Л.И., 1995-2002;
Зайцева К.К., 1991].
*^ 4000 *^ *^ *^ Клеточность, в 1 мм 3500 *^ *^ Нр-гастриты Нр-негативные Нр (1) Нр (2) 1500 Нр (3) Фундальный Антральный отдел отдел Рис. 3. Плотность воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке же лудка у больных БА без Нр-инфицированности (Нр-негативные), со "слабой" (1), "умеренной" (2), "сильной" (3) степенью Нр-колонизации (*^ - знак ста тистической значимости различия по сравнению с Нр-гастритами и Нр-нега тивными больными БА, соответственно;
p0,05).
В нашем исследовании это подтвердили прямые корреляционные связи степени инфицированности Нelicobacter рylori в СО антрума с суммарной плотностью клеточного инфильтрата (r=0,339;
р=0,03) и числом полинуклеарных гранулоцитов в нем (r=0,478;
р=0,003).
Величина плотности воспалительного инфильтрата в СО тела желудка у Нр-позитивных больных БА была существенно выше, чем у пациентов с от рицательной реакцией на хеликобактериоз, и слегка увеличивалась по мере роста степени Нр-инфицированности (рис. 3). Усиление Нр-колонизации в СО фундального отдела желудка сопровождалось нарастанием числа плазма цитов и лимфоцитов при стабильно высоких, существенно превышающих значения Нр-"негативных" больных, величинах полиморфноядерной ин фильтрации (рис. 4).
*^# Число клеток на 1 мм # 500 *^ *^ *^ 300 * Фундальный отдел Антральный отдел Нр-гастриты Нр-негативные Нр (1) Нр (2) Нр (3) Рис. 4. Плотность распределения полинуклеарных лейкоцитов в слизистой оболочке желудка у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени Нр-инфицированности (* - значимость различий по сравнению с Нр-гастри тами;
^ - различия между показателями Нр-позитивных и Нр-негативных больных БА;
# - статистическая значимость различий по сравнению с показа телями больных со слабой (1) Нр-колонизацией;
p0,05).
Лимфоплазмацитарная инфильтрация оказалась характерным свидетель ством активации у больных БА местной иммунной системы, в том числе, ее гуморального звена. При этом содержание Ig-продуцирующих клеток в СОЖ при астме было значимо выше, чем у пациентов с Нр-ассоциированными га стритами без признаков атопии, а число плазмацитов у Нр-негативных боль ных БА не отличалось или превышало значения в группе сравнения.
Такая усиленная плазматизация лимфоцитов на фоне увеличения лим фоидной популяции может свидетельствовать о функциональной напряжен ности лимфоидной ткани в СО желудка у больных БА, об изначально суще ствующей активации местного иммунной системы (MALT-системы) при аст ме. Вероятно, Helicobacter pylori-инфекция, выступая провоцирующим фактором, лишь усиливает уже имеющиеся у данной категории больных кле точные и гуморальные реакции, что выражается в гиперергических проявле ниях.
В литературе широко обсуждается возможность аллергического харак тера поражения СОЖ при астме, доказательством чему приводят факт эози нофильно-тучноклеточной инфильтрации и высокое содержание низкограну лированных форм этих клеток [Денисов М.Ю., 1999, 2001;
Эрдес С.И., 2002 и др.]. Результаты наших исследований подтвердили обратный характер рас пределения эозинофильных гранулоцитов и тучных клеток в собственной пластинке СОЖ при БА: низкое содержание лаброцитов сочеталось с ткане вой эозинофилией и наоборот (r=-0,480;
р=0,007), а число дегранулирован ных ТК было обратно пропорционально количеству высокогранулированных эозинофилов (r=-0,462;
р=0,002). Такие соотношения предполагают функцио нальные взаимосвязи между данными клеточными популяциями. В частно сти, атопический механизм развития воспаления в бронхиальных путях, ха рактерный для БА, полностью соответствует подобным взаимоотношениям, т.к. обусловлен первичной активацией тучных клеток и секрецией ими депо нированных в гранулах медиаторов, что стимулирует хемотаксис эозинофи лов.
Зависимость между хеликобактериозом и инфильтрацией собственной пластинки эозинофилами четко проявилась в антральном отделе желудка, откуда, как известно, происходит расселение хеликобактерий: содержание эозинофилов в СО у Нр-позитивных больных БА было существенно выше, чем у Нр-негативных пациентов (рис.5).
В литературе практически не анализируются механизмы эозинофиль ной миграции при хеликобактерном инфицировании, хотя описывается факт тканевой эозинофилии, длительно сохраняющейся после эрадикационной терапии [Berstad K., 1992;
Ashorn M., 1994]. Вероятно, не последнюю роль в этом могут играть цитокины и хемоаттрактанты (IL-6, IL-8, TNF, INF), кото рые образуются в эпителиоцитах при адгезии микроорганизмов. Помимо этого известно, что H. pylori-инфекция сопровождается пролиферацией и ак тивацией Th-2 лимфоцитов [Tommaso A., 1995;
Аруин Л.И., 1998], которые ответственны за развитие классической реакции гиперчувствительности и от личаются выработкой цитокинов с эотаксическим эффектом (IL-4, IL-5), вы зывающих, в том числе, и переключение В-лимфоцитов на синтез IgE [Ого родова Л.М., 2002;
Nagano J., 2002].
Если в антральном отделе степень эозинофильной инфильтрации определялась в основном выраженностью хеликобактериоза и практически не зависела от наличия атопического синдрома, то в СО тела желудка у боль ных астмой эозинофилы определялись и при Нр-негативных состояниях, пре вышая даже значения лиц с гастроэнтерологической патологией (рис. 5). Ста тистически значимые различия, по сравнению с группой сравнения, касались как общей плотности эозинофильных гранулоцитов в СОЖ, так и содержа ния их низкогранулированных форм.
Известно, что эозинофильные гранулоциты представляют собой гете рогенную в морфофункциональном плане популяцию [Фассахов Р.С., 1992;
Чучалин А.Г., 2003]. В ранее проведенных нами исследованиях было показа но, что низкогранулированные эозинофилы относятся к группе низкоплот ностных клеток (ЭНиП), и их количество у больных БА резко увеличено как в крови, так и в индуцированной мокроте. Характеризуясь морфологически меньшим числом и величиной гранул, в функциональном плане ЭНиП отли чаются повышенной способностью к синтезу лейкотриенов, более высокой плотностью CD-4-антигенов и рецепторов к IgG и IgE, усиленной цитотоксичностью по отношению к гельминтам [Фассахов Р.С.,1992;
Her manovich-Salamon J. Et al, 1997;
Conesa T. et al, 2002].
30, Эф в/гр А 71, Эф н/гр А 26, Эф в/гр Ф 41, Эф н/гр Ф 0 20 40 60 80 100 Плотность клеток на 1 мм Нр-негативные Нр-позитивные Рис. 5. Плотность распределения эозинофилов в слизистой оболочке фундального (Ф) и антрального (А) отделов желудка у больных бронхиаль ной астмой в зависимости от наличия хеликобактериоза (н/гр -низкогранули рованные;
в/гр - высокогранулированные формы).
Существует две основные гипотезы о сущности низкоплотностных эозинофилов: согласно первой - это молодые, незрелые клетки, поступающие в кровяное русло из костного мозга при массовой потребности в этом;
по другой версии ЭНиП представляют собой дегранулирующие формы и могут считаться маркерами тяжести заболевания. Исходя из этого, сообщение о 13 ти кратном увеличении концентрации одного из катионных белков (эозино фильного катионного протеина) в желудочном соке Нр-инфицированных лиц [Berstad K. et al 1992] можно отнести к доказательству второго варианта. Ве роятно, в слизистой оболочке желудка у больных БА преобладает популяция этих высокофункциональных эозинофилов, а уменьшение плотности гранул в эозинофильных полинуклеарах является косвенным свидетельством дегра нуляции и токсического воздействия выделившихся энзимов и катионных белков.
Подтверждением участия низкогранулированных эозинофилов в де структивных изменениях СО желудка у лиц, страдающих БА, могут стать прямые ассоциации между плотностью этих клеток и активностью воспали тельного процесса (r=0,589;
р=0,0001), а также положительные корреляцион ные связи между их содержанием в СО и концентрацией нуклеиновых кислот в желудочной слизи (r=0,753;
р=0,02).
Прямое отношение к развивающимся в СО желудка процессам у боль ных БА имеет также популяция тучных клеток. Отмечен обратный характер связи числа определяемых лаброцитов с содержанием полинуклеарных лей коцитов (р=0,002) и плазмацитов (р=0,001), с активностью воспалительного процесса (р=0,01), а также - со степенью хеликобактерной инфицированно сти (р=0,0005). При этом максимальная сила обратной связи определялась с популяциями умеренно- и высокогранулированных тканевых базофилов, что свидетельствует о функциональной зависимости ТК с мигрирующими в СО воспалительными клетками, об их кооперативных взаимодействиях при хе ликобактерной инвазии.
В популяции тканевых базофилов, локализующихся в СОЖ при БА, так же как и у гастроэнтерологических больных, преобладали дегранулирован ные формы. Как свидетельствуют данные литературы, к функционально ак тивным, участвующим в защитных иммунных реакциях клеткам, относится субпопуляция слизистых (атипичных) лаброцитов [Зуга М.В., 1999]. Именно эти клетки, располагаясь подэпителиально, способны быстро выделять ме диаторы и инициировать аллергические процессы, в отличие от адвентици альных ТК, находящихся преимущественно в строме органов и участвующих в репарации межклеточного вещества.
Располагаясь в собственной пластинке периваскулярно, ТК не только регулируют проницаемость и тонус сосудов, но и способны связывать на сво ей мембране IgE, которые образуются окружающими плазмацитами или поступают в околососудистое пространство из крови. Дальнейшее взаимодействие мембранного IgE с аллергеном вызывает активацию и дегра нуляцию лаброцитов. Таким образом, наличие низкогранулированных форм ТК или уменьшение их количества в СО у больных БА может быть связано с активно протекающим аллергическим процессом, инициированным, в том числе, хеликобактериозом. Тем более, что это сочетается с усилением эози нофильной инфильтрации, которая может быть опосредована действием эотаксических факторов (IL-4, 5;
GM-CSF), секретирующихся лаброцитами [Denburg A.A., 1988;
Irani A.A. et al, 2000].
Анализ полученных нами результатов показал, что содержание тучных клеток и эозинофилов в СО фундального отдела и антрума у больных БА было неодинаково. В теле желудка присутствовали признаки активного ал лергического процесса - плотность тканевых базофилов и их высокогранули рованых форм была ниже значений гастроэнтерологических больных, а эози нофильная инфильтрация была более существенной. В пилорической части желудка, где персистенция H. pylori носила более длительный характер, напротив, выявлялись чаще, чем в группе сравнения, высокогранулирован ные лаброциты и эозинофилы, что является свидетельством сниженной функциональной активности этих групп клеток и изменения (или нарушения?) взаимодействия между ними. Возможно, фракция высокограну лированных тканевых базофилов антрума была представлена преимуще ственно адвентициальными формами, участвующими в репаративных про цессах.
Одной из особенностей стромально-паренхиматозных взаимоотноше ний в СОЖ при БА явилось более высокое, по сравнению с Нр-гастритами, содержание клеток фибробластического ряда (к которым в последнее время относят миофибробласты - клетки с морфологическими признаками миоци тов, обладающие способностью коллагеногенеза) (р=0,006), а также явное утолщение базальной мембраны покровно-ямочного эпителия (р=0,001). Ве роятно, все эти изменения взаимосвязаны друг с другом: утолщение базаль ной пластинки может быть следствием усиленной продукции коллагеновых структур, осуществляемой фибробластами, и компонентов основного веще ства, синтезируемых лаброцитами. В таком случае клеточную кооперацию "фибробласты-высокогранулированные лаброциты" можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию, направленную на создание барье ра от чужеродных веществ в виде утолщенной базальной мембраны.
Одной из задач нашего исследования явилось изучение у больных БА некоторых параметров секреторной функции желудка, ибо повышенная вы работка агрессивных факторов желудочного сока или, напротив, угнетение продукции веществ с гастропротективным действием могут иметь определя ющую роль в формировании гастродуоденальной патологии [Кривова Н.А., 2002].
Действительно, полученные результаты продемонстрировали нарушение муцинообразующей функции покровно-ямочных эпителиоцитов желудка, что проявилось в снижении продукции гликозаминогликанов и гликопротеи нов и изменением состава образующейся желудочной слизи.
Показано, что, по сравнению с показателями здоровых людей, у пациентов с Нр-ассоциированными гастритами и у больных БА в желудочном секрете были значимо увеличены суммарная концентрация моносахаров и содержание их отдельных компонентов (фукозы, галактозы и сиаловых кислот) (рис. 6). Полученный факт может свидетельствовать об усилении гликозилирования молекул Гп, составляющих основу мукоидного секрета. Так как вязко-эластические свойства образующегося геля определя ются разветвленностью углеводных цепочек, то это может означать компен саторное сгущение слизи при хеликобактерной инвазии.
Известно, что H. pylori обладают муколитической способностью, по вреждают сульфатированные Гп, что нарушает целостность слизистого ба рьера и способствует продвижению микроорганизмов к эпителиоцитам [Островский И.И., 1998;
Newton, 1998]. Вполне логично полагать, что адап тивной реакцией слизепродуцирующего аппарата на повреждение слизистого слоя может стать усиление вязко-эластических свойств мукоидного секрета, что опосредуется синтезом высокогликозилированных Гп. Вместе с тем, та кие Гп могут отличаться от "нативных" в функциональном плане сниженной силой межмолекулярных связей и слабыми гелеобразующими свойствами, что уменьшает протективные свойства слизи.
** 180 *** Концентрация, мкмоль/мл ** 80 ** *** ***# 1 2 Здоровые Нр-гастриты БА Рис. 6. Концентрация фукозы (1), галактозы (2) и сумма моносахаров (3) в желудочной слизи у больных бронхиальной астмой (БА), Нр-ассоцииро ванными гастритами без атопии (Нр-гастриты) и здоровых лиц.
**, *** - знаки статистической значимости различий с показателями здоро вых людей (р0,01;
p0,001);
# - знак достоверности различия между показателями больных бронхиаль ной астмой и Нр-ассоциированными гастритами (p0,05).
Исследования показали, что на фоне БА Нр-ассоциированное воспале ние сопровождалось снижением степени гликозилирования Гп и некоторым разжижением желудочной слизи, что проявлялось более низким содержани ем галактозы и уменьшением суммарной концентрации моносахаров (р0,05) (рис. 6), что несомненно могло вносить свой вклад в деструктивный процесс.
Изменение структуры слизистого геля сочеталось с нарушениями муци ногенеза, о чем свидетельствует уменьшение в покровно-ямочном эпителии содержания нейтральных и кислых гликозаминогликанов и гликопротеинов.
Так, по сравнению с Нр-гастритами, уровень нейтральных мукоидных ве ществ в эпителиоцитах тела желудка у них был снижен в 3,5 раза (р=0,002), антрума - в 5,3 раза (р=0,0000) (рис.7). Меньшей величиной отличалось и со держание сульфатированных Гп (рН 1,0) в покровно-ямочных клетках ан трального отдела (р=0,05) (рис.7).
Между тем известно, что высокосульфатированные Гп (рН 1,0), выраба тываемые шеечными эпителиоцитами, в силу своих антиоксидантных свойств защищают генеративную зону от HCL и пепсина [Gad A., 1981;
Шу бич М.Г., 1984;
Кривова Н.А., 2002;
]. Защитными свойствами отличаются и сиаломуцины и слабосульфатированные Гп, при этом последние способны инактивировать пепсин, угнетая его протеолитические свойства [Аруин Л.И., 1998;
Белова Е.В., 2002 и др.].
Кислые Гп 1,0 * (А) *** Нейтральные Гп (А) Кислые Гп 1, (Ф) Нейтральные * Гп(Ф) 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0, усл. ед.
БА Нр-гастриты Рис. 7. Содержание кислых и нейтральных гликопротеинов в покровно-ямоч ных эпителиоцитах желудка у больных бронхиальной астмой (*,*** -знак статистической значимости различий, по сравнению с показателями пациен тов с Нр-гастритами, р0,05;
Р0,001).
Анализ показал, что среди причин нарушения процесса слизеобразова ния в эпителиоцитах желудка при астме важное место занимают Нр-индуци рованные клеточные реакции. Так, содержание кислых Гп (рН 2,5) в эпите лиоцитах фундального отдела было отрицательно связано с суммарной плот ностью клеточного инфильтрата (r=-0,659;
р=0,001), числом полинуклеарных лейкоцитов (r=-0,693;
р=0,002) и лимфоцитов (r=-0,531;
р=0,009) в СО тела желудка. А содержание эозинофилов в СО антрума обратно коррелировало с концентрациями сиаловых кислот (r=-0,732;
р=0,002) и гексозаминов (r= 0,521;
р=0,04), из чего следует, что клетки воспалительного инфильтрата пря мо или косвенно (через изменения муциногенеза) нарушают защитные свой ства покровного слизистого слоя, что способствует эрозивным изменениям СОЖ.
Как показали наши результаты, хеликобактерное инфицирование СОЖ сопровождается увеличением пепсиногенеза, более выраженное на фоне аст мы. Если у гастроэнтерологических больных, по сравнению с нормальными значениями, активность пепсина в желудочной слизи повышалась в 3 раза (р=0,05), то у пациентов, страдающих БА, ее уровень был увеличен в 6,6 раз (р=0,0007). Учитывая ограниченные возможности слизеобразования, можно предположить, что увеличение продукции пепсина является одним из факто ров, способствующих деструкции слизистой оболочки. О том, что пепсин участвует в повреждении пристеночного слизистого слоя и создании свобод ных радикалов, свидетельствуют прямые корреляционные связи содержания этого протеолитического фермента с величиной антирадикальной (r=0,705;
р=0,002) и антиоксидантной активности желудочной слизи (r=0,697;
р=0,01) у больных бронхиальной астмой.
Анализ результатов исследования АРА и АОА желудочного секрета продемонстрировал, что их величины определяются структурным составом этой биологической жидкости. Доказательством стали многочисленные кор реляции АРА и АОА с отдельными компонентами гликозидных цепочек Гп (гексозаминами, фукозой, галактозой и сиаловыми кислотами). Это может свидетельствовать в пользу того, что элементы неферментативной антиокси дантной и антирадикальной активности слизи либо сорбируются в присте ночном слизистом слое, либо являются структурными компонентами самой слизи. Таким образом, изменение физико-химических свойств, разжижение слизи может свидетельствовать о нарушении защиты эпителия от образую щихся радикалов.
Следствием неадекватного слизеобразования у больных БА можно считать также высокую частоту дисрегенераторных расстройств в СОЖ.
Уменьшение продукции сиалированных и сульфатированных Гп, защищаю щих генеративные зоны желудочного эпителия, приводит к усилению повре ждающего действия со стороны НCL, пепсина и токсинов хеликобактерий, что сопровождается нарушениями процессов пролиферации и дифференци ровки эпителиоцитов. Действительно, мы часто наблюдали такие признаки дисрегенерации, как не полностью отделившиеся пласты эпителия, эпители альные пробки в просветах желез, фокусы диспластических изменений, а так же атрофию и кишечную метаплазию.
Последние два явления достаточно широко распространены при хелико бактерном поражении слизистой оболочки желудка, и механизм их возникно вения хорошо изучен [Аруин Л.И., 1995-2002 и др.]. Вместе с тем, течение хеликобактерной инфекции на фоне БА сопровождалось более высокой встречаемостью в СОЖ атрофических и метапластических изменений. Осо бенно часто эти процессы выявлялись в СО фундального отдела. Так, призна ки атрофии СО тела желудка у больных БА наблюдались в 28% случаев (7,1% - при Нр-гастритах, р=0,04), а кишечная метаплазия - в 33% (14,8% - в группе сравнения, р=0,06). В антральном отделе желудка при равной встреча емости атрофических изменений у пациентов, страдающих БА, чаще встреча лись явления энтеролизации (у 36,7% и 20%, соответственно, р=0,08).
Результаты такого сравнительного анализа позволяют говорить о том, что в развитии дисрегенераторных расстройств в СОЖ у больных БА участ вует не только хеликобактерная инфекция. Значительно усиленная структур ная перестройка свидетельствует о высокой мобильности пролиферативного пула при астме, что, вероятно, также можно отнести к адаптивным изменени ям желудочного эпителия.
Таким образом, механизм развития деструктивно-язвенных изменений в СОЖ при БА можно представить как сложный многоступенчатый процесс, связанный с гиперергической реакцией на хеликобактерную инвазию, нару шением слизистого слоя и слизеобразующей функции эпителиоцитов желуд ка, муколитическим и цитолитическим воздействием на СО клеток воспали тельного инфильтрата, пепсина, хеликобактерий и образующихся при этом свободных радикалов (рис. 8).
В целях оценки взаимосвязи выявленных нарушений в СОЖ с бронхи альной астмой были исследованы особенности этих изменений у больных с разной тяжестью течения заболевания. Кроме того, в связи с тем, что состоя ние части пациентов с тяжелой астмой требовало применения системных глюкокортикоидов (СГК), были проанализированы клеточные и тканевые ре акции в СОЖ у гормонозависимых пациентов.
Одним из наиболее значимых результатов оказалось наличие связи тя жести течения БА со степенью хеликобактерной инвазии в СОЖ и выражен ностью возникающих в ней клеточных реакций. Это проявилось в увеличе нии микробной колонизации и активности воспалительной реакции в фун дальном отделе желудка по мере усиления тяжести астмы. Подтверждением стали результаты сопряженности между тяжестью заболевания и основными признаками хеликобактерного воспаления. Показано, что утяжеление астмы сопровождается увеличением обсемененности СО фундального отдела H. py lori (X2=25,02;
р=0,002), активности развивающегося в нем воспаления (X2=25,02;
р=0,002) и плотности воспалительного инфильтрата (X2=12,97;
р=0,002). Несмотря на то, что в антральном отделе определялась практически 100% Нр-инфицированность, прогрессирование БА сопровождалось также увеличением в СО антрума микробной колонизации (X2=25,67;
р=0,001) и ве личины воспалительного инфильтрата (X2=7,78;
р=0,02). Использование ло гистического регрессионного анализа показало, что "умеренная" (2) хелико бактерная инвазия СО антрума увеличивает возможность перехода легкой БА в БА тяжелого течения в 41,4 раза (р=0,0000).
Циркулирующи Helicobacter е АГ pylori Слизистая оболочка желудка Нарушение продукции Нейтрофильная Лимфоидная Дегрануляция Повышение активности мукоидных веществ инфильтрация пролиферация тучных клеток пепсина Разжижение слизи Рис. 8. Роль Нарушение репарации Плазмацитоз слизистого слоя клеточных и Эозинофильная тканевых реак "Оголение" генера Увеличение числа инфильтрация Синтез IgG, тивных зон и размеров лимфо IgA, IgE идных фолликулов Дисрегенераторные расстройства ций в деструктивно-яз венных нарушениях слизи Кишечная Атрофия метаплази я стой оболочки желудка при Деструктивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой бронхиальной астме.
Интересно, что и слабая (1) бактериальная колонизация антрума усиливает шанс утяжеления заболевания в 45,4 раза (р=0,0000), что свидетельствует о неблагоприятном значении хеликобактерного заражения в плане прогресси рования астмы. Как показали наши результаты, прогностическую ценность имеет и величина воспалительного инфильтрата в собственной пластинке СО антрума: с увеличением его плотности на 1 клетку шанс перехода СБА в БА тяжелого течения повышается на 0,1% (р=0,03).
Утяжеление БА сопровождалось увеличением плазмацитарной ин фильтрации в СО антрума, что подтверждается ранговым анализом по Крас келу-Уоллису (KW=7,32;
р=0,03). Более высокими значениями у больных тя желой БА отличалось и содержание полинуклеарных лейкоцитов, что согла суется с возрастающей Нр-колонизацией. Усиления эозинофильной мигра ции в СО антрума по мере утяжеления астмы не происходило, однако, неко торые показатели (увеличение числа высокогранулированных форм и сред ней плотности гранул в клетке, повышение количества внутриэпителиальных эозинофилов) могут свидетельствовать о функциональной напряженности этой клеточной популяции при тяжелой БА.
Использование больными тяжелой БА СГК, в суточной дозе не более мг/сут в перерасчете на преднизолон, приводило к некоторому уменьшению выраженности воспалительных изменений в СО. Это проявлялось более низ кими значениями полиморфноядерной и плазмацитарной инфильтрации, по сравнению со значениями негормонозависимых пациентов (р0,05). У лиц, использующих в своей терапии СГК, реже встречалась высокая степень хели кобактерной инвазии и выраженная воспалительная инфильтрация в фун дальном отделе желудка, хотя Нр-инфицированность в СО антрума у них была выше. Это может свидетельствовать об ограничении диффузного рас пространения хеликобактерной инфекции или о некотором противовоспали тельном эффекте гормональной терапии. Одной из вероятных причин умень шения Нр-инфицированности в СО тела желудка является высокая встречае мость у таких больных кишечной метаплазии (тонкокишечного подтипа) - в 50% случаев, в то время как известно, что в метапластически измененном эпителии колонизация H. pylori просто невозможна [Аруин Л.И., 1998].
Вероятно, более низкое содержание плазмацитов и нейтрофилов у боль ных гормонозависимой БА можно связать с известным противовоспалитель ным эффектом глюкокортикоидов (ингибированием высвобождения факто ров, стимулирующих гранулоцитопоэз и миграцию гранулоцитов и лимфоци тов в очаг воспаления) [Трофимов В.И., 2001;
Мачарадзе Д.Ш., 2002]. Одна ко, уменьшения эозинофильной инфильтрации у пациентов, использующих гормональные препараты, не происходило. Напротив, в антральном отделе их число даже превышало значения негормонозависимых больных БА, увеличе но было содержание низкогранулированных форм (рис.9), эозинофилы ха рактеризовались повышенной плотностью гранул в клетке. Все это может свидетельствовать о высокой функциональной активности эозинофильных гранулоцитов, о возможности их цитотоксического действия на слизистую оболочку.
Число эозинофилов на 1 мм Эф н/гр Ф Эф в/гр Ф Эф н/гр А Эф в/гр А Т4 БА Т5 БА Рис. 9. Плотность распределения низкогранулированных (н/гр) и высокогра нулированных (в/гр) эозинофилов в слизистой оболочке фундального (Ф) и антрального (А) отделов желудка у больных негормонозависимой (Т4 БА) и гормонозависимой (Т5 БА) бронхиальной астмой (p0,05).
Как показал анализ, по мере утяжеления БА происходило уменьшение числа стромальных клеточных элементов - клеток фибробластического ряда и макрофагов, а также толщины базальной мембраны покровно-ямочного эпителия желудка (KW=11,22;
р=0,004) (рис. 10). Полученный факт может свидетельствовать о существовании на ранних стадиях развития БА неких механизмов, способствующих пролиферации пула фибробластов и усилен ной продукции ими вещества базальных мембран. Вероятно, это является од ним из проявлений повышенной реактивности, имеющей место при астме, или приспособительной реакции, т.к. приводит к созданию определенного барьера от чужеродных агентов, образующихся в процессе пищеварения или хеликобактерной инвазии.
В то же время уменьшение толщины базальной пластинки, наблюдае мое при тяжелой БА, может приводить к повышению ее проницаемости и 250 1, Число фибробластов, на 1 мм 1, *^ Толщина базальной 1, мембраны, мкм 0, ^^ 100 0, 0, 0, 0 Нр-гастриты Нетяжелая БА Тяжелая БА Фибробласты Толщина базальной мембраны проникновению антигенов как в межъямочную строму СОЖ, так и в крове носное русло. Возможно, это является одним из факторов, способствующих увеличению воспалительных и деструктивных процессов в СОЖ, повыше нию общего антигенного фона в организме, что поддерживает или стимули рует аллергизацию.
*** Рис. 10. Содержание фибробластов в собственной пластинке и толщина ба зальной мембраны покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки ан трального отдела желудка у больных легкой и среднетяжелой (нетяжелой) и тяжелой бронхиальной астмой (БА) и пациентов с Нр-ассоциированной га строэнтерологической патологией.
*,*** - знаки статистической значимости различий между показателями боль ных с бронхиальной астмой и гастроэнтерологической патологией, р0,05;
p0,001.
^,^^ - знаки статистической значимости различий между показателями паци ентов с тяжелой и нетяжелой бронхиальной астмой, p0,05;
p0,01.
Аналогичные последствия могут нести и нарушения надэпителиально го слизистого слоя и слизепродуцирующей функции, развивающиеся, как по казали наши исследования, при утяжелении астмы. Желудочная слизь боль ных тяжелой БА характеризовалась сниженными гелеобразующими свой ствами, о чем свидетельствовало уменьшение концентрации галактозы и сиа ловых кислот (р0,05), отмечалось уменьшение антиоксидантных и антира дикальных свойств пристеночного слоя слизи. При этом в покровно-ямочном эпителии желудка определялось явное угнетение муцинообразования, выра зившееся в снижении синтеза кислых гликозаминогликанов (р0,05), облада ющих протективными свойствами.
Таким образом, по нашим данным, взаимоотношения между БА и пато логией пищеварительного тракта определяются взаимным отягощением. На личие атопических состояний в организме предопределяет гиперреактивное состояние MALT-системы, а Нр-инфицирование СОЖ инициирует гипере ргический воспалительный процесс, способствующий нарушению слизистых барьеров и усилению аллергического фона.
На начальных стадиях развития БА изменения в СОЖ носят в большей степени компенсаторный, гиперергический характер: в ответ на хеликобак терную инвазию увеличивается вязкость желудочной слизи, происходит утолщение базальной мембраны эпителия и сосудов, появляются очаги ки шечной метаплазии. Проявлениями усиленной реактивности служат эозино фильно-тучноклеточная инфильтрация и увеличение продукции пепсина, что может стать причиной деструктивных изменений СОЖ даже при легкой фор ме астмы.
Длительная персистенция H. pylori и пролонгированная воспалительная инфильтрация в СОЖ у больных тяжелой БА приводит к более глубоким структурным и функциональным изменениям эпителиоцитов, угнетению в них процесса слизеобразования, истончению базальной пластинки эпителия.
Все это значительно нарушает барьерные свойства слизистой оболочки, со провождается массивным поступлением провоспалительных цитокинов и ан тигенного материала во внутреннюю среду организма.
Таким образом, инфицированность СО гастродуоденальной зоны H.
pylori можно считать фактором отягощения БА. В пользу такого предположе ния свидетельствует клинические исследования S. Subramanian и соавт.
[2003], выявившие существенное улучшение респираторных показателей у больных БА после эрадикационной терапии хеликобактериоза.
К факторам, способным ухудшать течение БА, относится также гастро эзофагеальный рефлюкс [Бейтуганова И.М. и соавт., 1998;
Барламов П.Н., 2003;
Арутюнов А.Г. и соавт., 2004 и др.]. В литературе широко обсуждаются причины и механизмы сочетания этих двух патологий. Большинство исследо вателей сходятся на мнении о триггерной роли ГЭР в развитии приступов удушья: индуцировании бронхообструкции посредством ирритации желудоч ным соком окончаний блуждающего нерва в нижней трети пищевода или ми кроаспирации кислой среды с химической стимуляцией рефлексогенных зон СО бронхов.
По нашим данным, эндоскопические признаки ГЭР имели 46,2% боль ных БА, большая часть из которых (62%) отличалась тяжелым течением за болевания. Регрессионный анализ подтвердил высокую степень сопряженно сти тяжелого течения заболевания с наличием желудочно-пищеводного за броса (Х2=15,05;
р=0,0005;
точный критерий Фишера ТКФ=0,0005). По на шим данным, формирование недостаточности кардиального сфинктера и ГЭР увеличивает шанс перехода легкой БА в тяжелую астму в 9,1 раз (Х2=5,57;
р=0,02), а вероятность трансформации среднетяжелой БА в тяжелое течение заболевания повышается в 21,8 раз (Х2=6,61;
р=0,01).
Наличие гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА сопровожда лось определенным набором морфофункциональных нарушений СОЖ: в СО антрального отдела отмечалась более интенсивная хеликобактерная инфици рованность и повышенная активность воспалительного процесса, более высо кие значения плотности клеточного инфильтрата и содержания эозинофиль ных гранулоцитов (р0,05). Отличительными особенностями фундального отдела явились высокая частота атрофических изменений (в 31,7% случаев, в 20% - при ГЭР-негативных состояниях) и повышенная выявляемость Н. py lori (соответственно, 77% и 61%).
Для ГЭР-позитивных больных БА оказалось характерным угнетение секреторной функции желудка, что нашло отражение в уменьшении содержа ния кислых и нейтральных мукоидных веществ в покровно-ямочных эпите лиоцитах, снижении гликозилирования молекул Гп желудочной слизи (р0,05) и уменьшении активности пепсина (p0,05).
Корреляционный анализ показал, что наличие ГЭР у больных нетяже лой БА взаимосвязано с клеточными и тканевыми реакциями, развивающи мися в процессе хеликобактерной инвазии, а при тяжелой форме астмы присоединяются последствия интенсивной гормональной терапии. Так, на личие желудочно-пищеводного заброса у пациентов с легкой БА ассоцииро вало с высоким значением клеточности в СО антрума (r=0,583;
р=0,045) и со держанием низкогранулированных эозинофилов в фундальной части желудка (r=0,390;
р=0,002). При среднетяжелом течении БА недостаточность кар диального сфинктера сочеталась с увеличением хеликобактерной инвазии (r=0,343;
р=0,0001) и плотности воспалительного инфильтрата (r=0,713;
р=0,01) в СО тела желудка.
В литературе появились сообщения о возможной роли хеликобактерио за в формировании рефлюкс-эзофагита и ГЭР. Имеются данные как о протек тивном влиянии H. pylori на СО пищевода, так и об инициации ими воспали тельного процесса вследствие повреждения эпителия [Goldblum J.R., 2002;
Шептулин А.А., 2004]. Единичные сведения о вкладе хеликобактерий в раз витие ГЭР при астме также не однозначны - от отрицания [Hsu J.Y., 2005] до возможности участия [Subramanian S. et. al, 2003].
В этой связи результаты наших исследований могут стать подтвержде нием сопряженности ГЭР с хеликобактерным воспалением в желудке, а именно, в фундальной его части, примыкающей к кардии. Видимо, не слу чайно большинство отличающих БА признаков мы наблюдали в СО тела же лудка, особые клеточные и тканевые взаимодействия в котором, формируют структурную основу, способствующую, наряду с другими факторами, фор мированию ГЭР. В частности, трофические расстройства, сопровождающие хроническое хеликобактерное воспаление, а также дисрегенераторные расстройства в виде атрофии несомненно сказываются на тонусе всех мы шечных структур желудка, включая сфинктеры.
Вероятно, вышеобозначенные механизмы развития ГЭР имеют большое значение и при тяжелой форме БА. Однако, прогрессирование болезни и необходимость увеличения медикаментозной нагрузки в целях достижения контроля над заболеванием приводят к появлению ятрогенного компонента в процессе формирования недостаточности кардиального сфинктера. В частно сти, становление стойкой несостоятельности кардии, сопутствующей тяжело му течению астмы, может быть связано с миопатическим эффектом систем ных кортикостероидов [Goh A.Y. et al, 1999;
Шмелев Е.И., 2003 и др.], ис пользующихся в терапии тяжелой БА. Подтверждением тому явились ре зультаты проведенного нами логрегрессионного анализа: вероятность воз никновения ГЭР была выше в 2,4 раза в группе больных с гормонозависимой БА (Х2 =3,93;
р=0,047).
Для выяснения взаимосвязи изменений, происходящих в СО дыхатель ного и пищеварительного трактов, были изучены морфофункциональные особенности СО бронхов при наличии или отсутствии ГЭР. Показано, что для больных БА, отягощенной желудочно-пищеводным забросом, характер ны особые структурные перестройки в бронхиальной стенке, приводящие к усиленной продукции бронхиального секрета. К ним относится увеличение объема бронхиальных желез (р=0,001) в подслизистом слое и повышение объемной плотности бокаловидных клеток в покровном эпителии (р=0,10) (рис. 11).
0,045 0,04 Бокаловидные клетки, мм2/мм 0,035 Объем желез, % 0,03 *** 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 0 ГЭР-позитивные ГЭР-негативные Бокаловидные клетки Объем желез Рис. 11. Объемная плотность бокаловидных клеток и относительный объем желез в бронхиальной стенке у больных бронхиальной астмой с гастроэзофа геальным рефлюксом (ГЭР-позитивные) и без него (ГЭР-негативные).
*** - достоверность различия в объеме бронхиальных желез у больных срав ниваемых групп, p0,001.
Гистологически это проявлялось в виде бокаловидноклеточной (рис.
12) и железистой гиперплазии (рис.13), расширением просветов слизистых желез, высоким эпителием в отделах с преимущественно серозным секретом и их обструкцией. Параллельное морфологическое исследование СО желудка и бронхов у больного Б., имеющего эндоскопические признаки ГЭР, показа ло Рис. 12. Слизистая оболочка бронха больной Н., среднетяжелая бронхиальная астма в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Бокаловидноклеточная гиперплазия, подэпителиальный отек, смешанноклеточная инфильтрация собственной пластинки. Окраска гематоксилином – эозином. Увеличение 370.
а б Рис. 13. Фрагмент стенки бронха больного Б., среднетяжелая бронхиальная астма с гастроэзофагеальным рефлюксом. Гиперплазия бронхиальных желез:
слизистых (а) и желёз с преимущественно серозным секретом (б). Окраска гематоксилином – эозином. Увеличение 100.
что гипертрофические разрастания бронхиальных желез (рис.13) сочетались у него с хеликобактерным инцированием и выраженной воспалительной ин фильтрацией в СО антрального отдела желудка (рис.2), что подтверждает ра нее высказанное положение.
Усиленное слизеобразование у больных с ГЭР сочеталось с продукци ей более густой слизи, о чем свидетельствует более высокое, по сравнению с ГЭР-негативными пациентами, содержание гексозаминов и суммарной кон центрации моносахаров в гидролизатах индуцированной мокроты (рис.14).
* мкмоль/мл * гексозамины сумма моносахаров ГЭР-позитивные ГЭР-негативные Рис. 14. Сравнительная характеристика биохимического состава индуциро ванной мокроты больных бронхиальной астмы в зависимости от наличия га строэзофагеального рефлюкса (* знак статистической значимости различий, р0,05).
Таким образом, гиперпродукция слизи с усиленными вязко-эластиче скими свойствами может являться основой для создания обтурирующих сли зистых пробок и провоцирования симптомов удушья у ГЭР-позитивных больных БА. При этом стимуляцию слизеобразования в бронхах можно рассматривать как результат раздражения рефлексогенных вагусных зон пи щевода желудочным рефлюктатом. Становится понятным - почему ГЭР-ин дуцированная БА может проявляться в виде признаков "ночной" или "кашле вой" астмы. Действительно, частота эпизодов ГЭР возрастает в ночное время, а образующаяся бронхиальная слизь обладает раздражающим рецепторы дей ствием, что и приводит к ночным приступам кашля или удушья.
Состав клеточного инфильтрата в бронхиальной стенке у пациентов с ГЭР и без него значимо не различался, однако, можно отметить более высо кую плотность гранул в цитоплазме эозинофилов (р=0,01) и сниженное число их низкогранулированных форм у ГЭР-позитивных больных астмой (р=0,06), что может стать косвенным свидетельством меньшего значения атопических механизмов при ГЭР-индуцированной астме.
Цитологическое исследование бронхиальной слизи продемонстрирова ло, что для больных БА, отягощенной ГЭР, были характерны более низкие значения цитоза мокроты (р=0,005). Обеспечено это было меньшим содержа нием альвеолярных макрофагов (р=0,005) и лимфоцитов (р=0,07). Такой фе номен, возможно, связан с нарушением дренажной функции бронхов вслед ствие сгущения слизи и уменьшения поступления макрофагов из респиратор ных отделов. Не исключена в связи с этим возможность разрушения клеток в пристеночном слое слизи. Это находит подтверждение в выявленном нами более высоком содержании нуклеиновых кислот в мокроте у пациентов с признаками гастроэзофагеального рефлюкса.
Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что существенную роль в развитии гастроэзофагеального рефлюкса у больных бронхиальной астмой может играть хронический гиперергический Нр-ассо циированный воспалительный процесс в фундальном отделе желудка с во влечением зоны кардиального отверстия пищевода. Возникающие при этом клеточные реакции существенно нарушают паренхиматозно-стромальные взаимоотношения и, в том числе, трофику, что ведет к функциональным расстройствам в регионе поражения. В области сфинктера эти нарушения мо гут возникать и в мышечном слое, приводя к изменению тонуса миоцитов ди стального пищеводного жома. Атонические расстройства и недостаточность кардиального сфинктера могут быть вызваны и атрофическими изменениями в слизистой оболочке кардии, а также использующимися в базисной терапии БА системными кортикостероидами.
Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса инициируют рефлекторный ответ на раздражение желудочным содержимым вагусных рецепторов СО пи щевода и передачу возбуждения по эфферентным парасимпатическим путям в бронхи. Вероятно, возникающая при этом стимуляция слизеобразования постепенно сменяется гиперпродукцией слизи, что опосредуется через гипер трофические разрастания железистой ткани и гиперплазию бокалоцитов, а также увеличение объема самих гландулоцитов. Структурные изменения со четаются с нарушением процесса слизеобразования - синтезируются высо когликозилированные Гп. Образующаяся бронхиальная слизь отличается усиленными вязко-эластическими свойствами, что способствуют образова нию обтурирующих пробок и провоцирует приступ удушья (рис. 15).
Несмотря на то, что нами получены достаточно убедительные доказа тельства причастности хеликобактериоза и индуцированных им реакций к усилению тяжести течения астмы, трудно представить возможность непо средственного, прямого участия Helicobacter pylori в структурно-функцио нальных нарушениях бронхиальных путей при бронхиальной астме. Тем не менее нельзя исключить вероятность опосредованного влияния возникающих в СОЖ изменений на происходящие в стенке бронхов процессы.
Воспалительная Воспалительные процес Нр инфильтрация в сы в фундальном отделе Функциональная инвазия СОЖ недостаточность в СОЖ (атония) кардии Снижение защитных Угнетение сли Атрофия СО фун свойств СОЖ зеобразования дального отдела Уменьшение тол ГЭР щины базальной мембраны Усиление поступления ан тигенов во внутреннюю среду Гиперпродукция Сгущение бронхи Активация MALT бронхиальной слизи альной слизи системы Аллергическое вос паление в бронхах Использование систем ных кортикостероидов Приступы удушья "Ночная", "кашлевая" астма Тяжелая бронхиальная астма Рис. 15. Морфофункциональные аспекты сопряженности патологии верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиальной астмы.
Так, хроническая, вялотекущая Нр-инфекция, вызывая прогрессирова ние сочетающихся с ней болезней пищеварения, может индуцировать нару шение функциональной активности иммунной системы [Хаитов Р.М., 2003].
Кроме этого, в настоящее время доказана взаимосвязь иммунокомпетентной ткани желудочно-кишечного тракта и других систем, обладающих местной секреторной функцией - бронхолегочной, мочеполовой и др. [Сапроненков П.М., 1987;
Хаитов Р.М.,1998;
Лазебник Л.Б., 2004]. Эта ассоциированная со слизистыми оболочками лимфоидная ткань (MALT-система) является не только местным защитным барьером, но и существует как единая структура, объединенная рециркулирующими лимфоцитами, в том числе, эффекторыми клетками. Возможно, это и создает основу для дополнительной стимуляции лимфоидной ткани в бронхиальном дереве при ее Нр-индуцированной акти вации в СО желудка. Или, напротив, создания гиперергического состояния (лимфоидной пролиферации и активации) в желудочно-кишечном тракте при развитии атопического процесса в респираторных путях, тем более что речь идет о системах с общим эмбриональным происхождением.
На примере бронхиальной астмы, эти межсистемные взаимоотноше ния нашли отражение в форме лимфоплазмацитарной и эозинофильной ин фильтрации в СО желудка при Нр-негативных состояниях. Другим проявле нием могла бы стать индукция аллергического воспаления в бронхах при об острении Нр-гастрита, связанная с поступлением в системный кровоток многочисленных медиаторов, цитокинов и факторов роста, а также "активи рованных" лимфоцитов.
О сопряженности процессов, происходящих в желудочно-кишечном и респираторном каналах при бронхиальной астме, свидетельствуют также тес ные корреляционные связи между распределением одноименных клеток в СО этих систем. Аналогично результатам С.И. Эрдес [2002], полученных при ис следовании детей, больных БА, нами выявлены взаимосвязи между количе ством дегранулированных эозинофилов, инфильтрирующих собственные пластинки СО бронхов и фундального отдела желудка (r=0,596;
р=0,03). О том, что эти гранулоциты не только принадлежат к одной популяции, но и находятся в одинаковой фазе функциональной активности, продемонстриро вала высокая степень связи между значениями средней плотности гранул в этих клетках (r=0,894;
р=0,01).
Если исходить из того, что одним из признаков обострения бронхиаль ной астмы является увеличение числа эозинофилов в бронхиальной слизи [Twaddel S.H., 1996;
Авдеев С.Н. и др., 1998;
Самсонова М.В., 1998 и др.], то прямые корреляции между количеством этих эффекторных клеток в мокроте и плотностью инфильтрата в СО фундального отдела желудка (r=0,744;
р=0,03) могут говорить о параллелизме происходящих в слизистых оболоч ках бронхов и желудка процессах. В пользу такого утверждения свидетель ствуют и связи между содержанием эозинофильных гранулоцитов в бронхи альном секрете и их числом в собственной пластинке слизистой оболочки (r=0,783;
р=0,02) и внутри эпителия желудка (r=0,533;
р=0,03).
Свидетельством взаимосвязи тканевых реакций, происходящих в брон хах и желудке при бронхиальной астме, могут стать выявленные тесные от рицательные ассоциации между величиной толщины базальной мембраны покровного эпителия бронхов и аналогичным показателем покровно-ямочно го эпителия фундального (r=-0,900;
р=0,001), а также антрального (r=-0,800;
р=0,005) отделов желудка. Они не только демонстрируют, что утолщение lamina reticularis бронхиального эпителия происходит параллельно с умень шением толщины подэпителиальной пластинки СО желудка, но и могут сви детельствовать о том, что изменение этих показателей связано с течением основного заболевания. Подтверждением являются отрицательные корреля ции величины базальной мембраны покровного эпителия желудка с тяже стью течения БА (r=-0,524;
р=0,02) и стажем заболевания (r=-0,513;
р=0,03).
Таким образом, сопряженность поражения респираторного тракта и пи щеварительного канала (СО желудка) при бронхиальной астме обусловлена взаимным влиянием и усилением возникающих или происходящих в них процессов. Аллергический характер клеточных реакций в бронхиальных пу тях способствует активации MALT-системы и расселению эффекторных кле ток в слизистые оболочки ЖКТ, что стимулирует функциональную актив ность паренхиматозных и стромальных клеток (слизеобразование, пепсиноге нез, коллагеногенез) и усиливает интенсивность адаптивных реакций в СО пищеварительного тракта. Внешние воздействия (хеликобактериоз) на СОЖ сопровождаются гиперертрофированной реакцией в виде снижения протек тивных свойств СО и возникновения деструктивно-язвенных поражений.
Это, в свою очередь, повышает поступление аллергенов во внутреннюю среду организма и может стимулировать атопический процесс в бронхах. Во влечение кардиальной зоны желудка в Нр-ассоциированный воспалительный процесс способствует формированию ГЭР, что активирует структурную перестройку бронхиальной стенки (рис. 15).
Выводы 1. Для всех больных бронхиальной астмой характерны морфологические признаки хронического диффузного гастрита, ассоциированного с инфицированием Helicobacter pylori - в антральном отделе в 93,8% в фун дальном - в 66,7% случаев. Клеточные и тканевые реакции в слизистой оболочке желудка при астме выражены в большей степени, чем у пациен тов с Нр-ассоциированными гастритами без атопии, что проявляется уве личением плотности воспалительного инфильтрата (в том числе, гистио макрофагальных элементов, плазмацитов и полинуклеарных лейкоцитов) и высокой частотой дисрегенераторных расстройств (атрофии и кишечной метаплазии).
2. Интенсивность клеточных и тканевых реакций в слизистой оболочке же лудка у больных бронхиальной астмой определяются степенью хелико бактерной инфицированности: усиление бактериальной колонизации со провождается увеличением плотности воспалительного инфильтрата и числа плазмацитов и гранулоцитов в собственной пластинке.
3. Структурно-функциональные нарушения, связанные с распространением хеликобактерий на фундальную часть желудка и кардию, способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Формирование гастроэзофаге ального рефлюкса у больных бронхиальной астмой связано с дисфункцио нальными нарушениями нижнего пищеводного сфинктера, вызванными, в том числе, Нр-ассоциированными воспалительными и атрофическими из менениями в области кардиального отверстия. При тяжелой бронхиальной астме развитию недостаточности кардии способствует использование си стемных кортикостероидов.