Медицинский университет удк 612.465.2:616.36-008.811.5-008-089)-092.9 кизюкевич леонид стефанович динамика структурно-функциональных нарушений в канальцевом аппарате нефрона при экспериментальном холе
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет» Автореферат разослан «» 2009 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук Ю. А. Гусева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации Печень и почки – органы, функционально неразрывно связанные ме жду собой (A. Satta, E. Bartoli, 1982). Антитоксическая функция печени и выделительная функция почек являются дополняющими друг друга физиологическими процессами, поэтому нет ничего удивительного, что между печенью и почками, этими двумя важными «фильтрами» организма, существуют самые тесные взаимоотношения, как в норме, так и в патоло гических условиях, и что эти два органа часто поражаются одновременно или последовательно при том или ином заболевании (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин, 1971). С каждым новым десятилетием в мире отмечается неуклонный рост и большая распространенность заболеваний печени и желчных путей (Б.К. Панфилов и др., 1998;
И.М. Рагунович и др., 2002).
Из неопухолевых нозологических форм в качестве причин смертельных исходов чаще стали регистрировать «другие заболевания печени и били арной системы» (А.И. Хазанов и др., 1998). Не составляет исключения в этом плане и Республика Беларусь. Во многих случаях данный вид па тологии сопровождается развитием такого серьезного осложнения, как механическая желтуха (Н.И. Батвинков и др., 1991). У таких пациентов функциональные изменения в почках в начале патологического процесса в печени в дальнейшем могут заканчиваться морфологическими измене ниями в них (C.C. Rizzo et al., 1997). Комплексные (морфологические, биохимические, физиологические) экспериментальные исследования, посвященные изучению почечных дисфункций в условиях холестаза, в доступной нам литературе практически отсутствуют. Морфологический генез этого феномена до настоящего времени мало изучен. Познание основ структурной перестройки почечной паренхимы может значительно расширить наши представления о динамике острой почечной недостаточ ности (Н.И. Атясов и др., 1999). Возникающие в условиях механической желтухи осложнения во внутренних органах и системах организма делают эту проблему социально значимой в различных профессиональных груп пах, придают ей особую актуальность и указывают на необходимость бо лее глубокого изучения патогенеза, клиники и лечения этих заболеваний (В.Н. Преображенский и др., 1997). Проблема изучения закономерностей структурной организации и регуляции систем жизнеобеспечения в усло виях здоровья и при развитии патологического процесса имеет ключевое значение в современной биологии и медицине. В этом случае на первый план должен выступать поиск, выявление и изучение динамики состояния ключевых звеньев гомеостаза целостного организма в порочном развитии от здоровья к предболезни и, соответственно, болезни (В.В. Удут и др., 1994).
Связь работы с крупными научными программами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом науч ных исследований Гродненского государственного медицинского универ ситета по запланированной теме научно-исследовательской работы «Динамика структурно-функциональных нарушений в канальцевом аппа рате нефрона при экспериментальном холестазе и его хирургической кор рекции» (№ госрегистрации 2001254, зарегистрирована в ЦГР НИОКР от 01.02.2001). Исследование выполнено благодаря финансовой поддержке Белорусского республиканского Фонда фундаментальных исследований при Совете Министров Республики Беларусь (грант Б05 – 055 по теме научно-исследовательской работы «Роль энтероцитов тонкого кишечника в патогенезе эндогенной интоксикации при желчной гипертензии» (№ госрегистрации 20052072, зарегистрирована в ЦГР НИОКР от 18.07.2005).
Цель и задачи исследования Цель работы: дать патогенетическую оценку структурно-метаболи ческим и функциональным изменениям, развивающимся со стороны канальцевого аппарата нефронов в динамике экспериментального холе стаза и после его коррекции, направленной на наружную декомпрессию желчных путей.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Разработать адекватную, адаптированную на крысах, модель экс периментального холестаза, а также комбинированного (одним хирурги ческим вмешательством попеременно моделируется холестаз и полная потеря желчи организмом) нарушения внешнесекреторной функции пече ни, что позволит устранить желчную гипертензию на любом этапе экспе римента.
2. Определить глубину и динамику нарушений функции почек, и, прежде всего, водно-электролитного обмена, наступающих в результате прекращения энтерогепатической циркуляции основных компонентов желчи при экспериментальной модели холестаза.
3. Изучить динамику развития структурно-метаболических процес сов в эпителиоцитах канальцевой части нефронов при экспериментальном холестазе.
4. Выявить зависимость глубины развивающихся морфофункцио нальных изменений со стороны канальцевого аппарата нефронов от места обтурации (перевязки) общего желчного протока.
5. Исследовать выраженность структурно-функциональных измене ний в канальцевом аппарате нефронов при коррекции трехсуточной меха нической желтухи, направленной на кратковременное (72 часа) наружное дренирование общего желчного протока.
6. Изучить глубину структурно-функциональных изменений в ка нальцевом аппарате нефронов при коррекции 10 суточной механической желтухи, направленной на кратковременное (72 часа) наружное дрениро вание общего желчного протока.
Положения, выносимые на защиту 1. Печеночно-кишечная циркуляция основных компонентов желчи является важным фактором поддержания гомеостаза. Прекращение энте рогепатической циркуляции желчи путем создания желчной гипертензии сопровождается диффузией холемических метаболитов в биологические среды, повреждением клеточных мембран, нарушением тканевого гомео стаза и развитием полиорганной недостаточности.
2. У холемичных животных с разными моделями острого и хрониче ского холестаза развивается различной степени выраженности и направ ленности поражение почечной паренхимы с признаками преренальной формы почечной недостаточности или гепаторенального синдрома. Поли урия сопровождается повышением концентрации мочевины в сыворотке крови, уменьшением min клиренса мочевины и ее концентрационного ин декса, снижением концентрации ионов натрия в моче и крови, а также увеличением суточной экскреции натрия и калия с мочой. Метаболиче ские нарушения в проксимальных и дистальных канальцах корковых и юкстамедуллярных нефронов являются доказательством развивающихся нарушений второй стадии мочеобразования – фазы реабсорбции.
3. Наиболее серьезные изменения со стороны почечной паренхимы возникают спустя 30 суток эксперимента. У опытных животных развива ется ренальная форма острой почечной недостаточности, сопровождаю щаяся метаболическими (уменьшение активности сукцинатдегидрогена зы, щелочной фосфатазы и увеличение активности лактатдегидрогеназы и кислой фосфатазы) и функциональными (увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови, уменьшение ее концентрации в моче, сни жение суточной экскреции мочевины с мочой и крайне низкий показатель min клиренса мочевины) нарушениями со стороны канальцевого аппарата нефрона.
4. В условиях продолжительного (90 суток) хронического экспери мента у оставшихся в живых животных с перевязанным общим желчным протоком почти полностью нормализуются, приближаясь к контрольным показателям, биохимические параметры сыворотки крови и мочи, а также метаболические показатели со стороны эпителиоцитов канальцевого аппарата нефронов. Наблюдаемая картина может быть обусловлена река нализацией общего желчного протока, развитием коллатералей и посте пенным восстановлением энтерогепатической циркуляции желчи.
5. При наружной 72-часовой декомпрессии общего желчного прото ка у животных с трехсуточным холестазом развивается гепаторенальный синдром. Поражение почечной паренхимы (резкое падение в эпителиоци тах канальцевого аппарата нефронов активности сукцинатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы) сопровождается полиурией, почти трехкратным повышением концентрации мочевины в сыворотке крови, уменьшением min клиренса мочевины и ее концентрационного индекса, снижением концентрации ионов натрия в моче и крови, а также увеличением суточ ной экскреции натрия и калия с мочой.
6. Коррекция десятисуточной механической желтухи, направленная на кратковременное (72 часа) наружное дренирование общего желчного протока, также сопровождается развитием гепаторенального синдрома.
При этом отмечаются менее выраженные биохимические и метаболиче ские изменения со стороны почечной паренхимы, что делает более благо приятным прогноз лечения механической желтухи при отсроченных оперативных вмешательствах на желчных путях, направленных на устра нение желчной гипертензии.
Личный вклад соискателя Автором лично проведены все экспериментальные исследования:
1. Разработана методика и осуществлено моделирование разноуров невого холестаза.
2. Разработана методика и осуществлена наружная декомпрессия общего желчного протока.
3. Комплексные гистологические, гистохимические, электронно микроскопические исследования канальцевого аппарата нефронов и био химические анализы сыворотки крови и мочи опытных и контрольных животных проводились автором или с его непосредственным участием.
4. Установлены предпосылки, которые дают возможность обосно вать более благоприятный прогноз лечения механической желтухи при отсроченных оперативных вмешательствах на желчных путях, направлен ных на устранение желчной гипертензии.
5. Проведена статистическая обработка результатов эксперимен тальных исследований, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка статей по материалам диссертации.
Экспериментальная часть работы, гистохимические и гистологиче ские исследования почек опытных и контрольных животных выполнены на базе кафедры гистологии УО «Гродненский государственный меди цинский университет». Определение биохимических показателей сыво ротки крови и мочи у опытных и контрольных животных автор осущест вил с помощью сотрудников центральной клинико-диагностической лаборатории 2-й городской больницы г. Гродно (врач С.Р. Чечик, врач М.Ю. Малиновская) и клинико-диагностической лаборатории Гроднен ской областной клинической больницы (заведующий О.Е. Кузнецов).
Электронно-микроскопические исследования проводились совместно с вед. науч. сотр. лаборатории электронной микроскопии ЦНИЛ ГрГМУ, канд. биол. наук Р.И. Кравчук.
Апробация результатов диссертации Результаты исследования и основные положения диссертации пред ставлены в виде докладов и обсуждены:
– на 7-й Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 250-летию со дня рождения Ж.Э. Жилибера (Гродно, 1991 г.);
– на итоговой научно-практической конференции ГГМИ (Гродно, 1992 г.);
– на международной научной конференции (Гродно, 1993);
белорус ско-польско-украинском Falk-симпозиуме (Львов, 1997 г.);
– на Международной конференции, посвященной 40-летию Грод ненского медицинского института (Гродно, 1998 г.);
– на Третьем симпозиуме гепатологов Беларуси (Гродно, 1998 г.);
– на IV международном симпозиуме гепатологов Беларуси (Гродно, 2000 г.);
– на Международной научно-практической конференции посвящен ной 75-летию акад. Ю.М. Островского (Гродно, 2000 г.);
– на X съезде Белорусского общества физиологов (Минск, 2001 г.);
– на V Международном симпозиуме гепатологов Беларуси (Гродно, 2002 г.);
– на Международной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию БГМУ (Минск, 2006 г.) Опубликованность результатов По теме диссертации опубликовано 100 научных работ: 1 моногра фия (10,3 авторских листов);
27 статей (12, авторских листов) в рецензи руемых журналах, соответствующих приказу 18 Положения о присвоении ученых степеней и присвоения ученых званий в Республике Беларусь;
21 статья (2,9 авторских листов) в материалах конференций и симпозиу мов, 46 тезисов (2,1 авторских листов). Единолично опубликовано 19 на учных работ (14,6 авторских листов), в 39 публикациях (7,2 авторских листов) соискатель является первым автором. Имеется 1 изобретение, 4 патента, утверждено 11 рационализаторских предложений. Общее коли чество страниц опубликованных материалов составило 487 страниц (27,3 авторских листов), в том числе написано лично автором 291.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, общей характеристики работы, четырех глав, заключения, библиографического списка и приложения. Основные положения диссертации, исключая таблицы, рисунки, библиографию и приложение, написаны на 136 стра ницах. Библиографический указатель содержит 658 источников, в том числе 453 русскоязычных и 205 зарубежных. Приложения занимают 18 страниц. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 167 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В работе использован материал от 348 белых крыс самцов массой 250±50 г. Всего было поставлено 10 серий экспериментов.
В первой серии у крыс обоего пола (15 животных) изучались топо графо-анатомические взаимоотношения общего желчного и панкреатиче ских протоков. Для верификации протоков поджелудочной железы в об щий желчный проток (ОЖП) через катетер вводили контрастную массу (5% раствор туши на желатине). После чего брыжейку 12-перстной кишки иссекали и растягивали (вместе с прокрашенными панкреатическими про токами) на пробковую колодку, фиксировали в 80° спирте, обезвоживали, просветляли, наносили на предметное стекло и заключали в полистирол.
В приготовленных препаратах общий желчный проток разделяли на три равные части – проксимальную (ближе к воротам печени), среднюю и дистальную (со стороны 12-перстной кишки). В этих участках подсчи тывали количество и измеряли оккуляр-микрометром диаметр впадающих панкреатических протоков. Во второй серии опытных крыс (25) модели ровали 24-часовый холестаз путем перевязки и последующего пересече ния ОЖП между двумя шелковыми лигатурами в его проксимальной трети – в области слияния долевых печеночных протоков. У опытных жи вотных третьей (28 крыс), четвертой (24 крыс), пятой (17 крыс) и шестой серий (40 крыс) также создавали холестаз путем перевязки и последую щего пересечения ОЖП между двумя шелковыми лигатурами в его про ксимальной трети. При этом продолжительность желчной гипертензии составляла соответственно 3, 10, 30 и 90 суток. У животных 7 и 8 серий с целью изучения возможного влияния места перевязки ОЖП на вовлече ние в патологический процесс поджелудочной железы лигатуру на ОЖП в течение трех и десяти суток эксперимента накладывали в дистальной, супрадуоденальной части ОЖП (Патент №5398).
Для изыскания оптимальных сроков наружной декомпрессии (начало и продолжительность ее проведения) ОЖП в условиях холестаза в девя той и десятой сериях экспериментов было взято, соответственно, 35 и животных. У опытных животных девятой (28 крыс) и девятой (13 крыс) серий механическую желтуху, продолжительностью 3 и 10 суток соответ ственно, моделировали, используя собственную методику (Патент № 5402). Предлагаемое техническое решение позволяет одним хирурги ческим вмешательством вызывать комбинированные нарушения внешне секреторной функции печени, а именно холестаз и ахолию. У таких крыс под эфирным наркозом производят разрез кожи по средней линии живота.
Узкий отросток стеклянного желчеприемника с укрепленной в нем поли этиленовой трубкой вводят под кожу, а сам желчеприемник укрепляют на правом боку крысы с помощью медной проволоки. В дальнейшем осуществляют разрез брюшной стенки по белой линии и полиэтиленовую трубку проводят в брюшную полость. В брыжейке 12-перстной кишки выделяют ОЖП и после надреза его стенки в проксимальной трети вводят в него полиэтиленовый катетер, ту его часть, которая соединяется со стек лянным отростком желчеприемника. Катетер фиксируют в протоке двумя шелковыми лигатурами. Операционную рану присыпают белым стрепто цидом и ушивают послойно. Противоположный конец (дистальная часть) катетера создается более длинным и через резервуар желчесборника выво дится наружу, где манипулируют с ним в зависимости от вида планируе мой модели нарушения внешнесекреторной функции печени (рисунок 1).
1 – металлическая турунда периферической (дистальной) части катетера Рисунок 1 – Рабочая фистула, используемая для создания легко управляемого комбинированного нарушения внешнесекреторной функции печени Если просвет этой части катетера герметично закрыт тонкой, соот ветствующей его внутреннему диаметру, металлической турундой (1), то создается желчная гипертензия и моделируется экспериментальный холе стаз. При необходимости в любое время дня и ночи данную турунду легко можно извлечь, а катетер с открытым просветом погрузить в резервуар желчеприемника и собирать всю выделяемую печенью желчь. Таким образом, создается ахолия, то есть полная потеря желчи организмом.
Применение такой методики может помочь хирургам экспериментально обосновать оптимальные сроки проведения хирургической декомпрессии желчных путей при механической желтухе (холестазе) различной продолжительности, что является одной из важнейших задач хирургии.
При постановке эксперимента всем опытным животным с целью исключения влияния операционного стресса на развитие функциональных и биохимических нарушений со стороны внутренних органов и систем организма ставился адекватный контроль. При этом у всех крыс кон трольной группы производилась ложная операция. Все оперированные животные содержались в индивидуальных клетках со свободным досту пом к воде и пище. За сутки до окончания эксперимента опытных и кон трольных крыс помещали в обменные клетки для сбора мочи. В суточном объеме мочи с помощью Biological alkali micro-analyzer, type: OP-266/ (Radelkis) исследовали содержание мочевины и ионов натрия и калия (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982). В сыворотке крови по окончании эксперимента вышеперечисленными методами определяли концентрацию мочевины и тех же электролитов. О степени развития холестаза, синдрома эндогенной интоксикации, прогрессирования цитолиза гепатоцитов и функциональных нарушений желчевыводящих путей судили по концен трации в крови общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня средних молекул (УСМ) и активности -глутамилтранспептидазы (-ГТП), для определения которых использовали СФ-24, биохимический микро анализатор Archimed 2000 и применялись общепринятые биохимические методики (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982;
Камышников В.С., 2000).
Используя полученные данные, рассчитывали минимальный клиренс мочевины и ее концентрационный индекс (U/P) (С.И. Рябов и др., 1979;
С.И. Рябов, Ю.В. Наточин, 1997;
В.Л. Эмануэль, 1997). По количеству собранной мочи и результатам биохимических исследований сыворотки крови и мочи оценивали степень нарушения функции почек – ведь только комплексный анализ биохимических показателей может способствовать ранней диагностике острой почечной недостаточности (В.П. Ужва и др., 1993). Кусочки ткани почки фиксировали в охлажденном ацетоне и жид кости Карнуа, после чего заключали в парафин. В парафиновых срезах, толщиной 5–10 мкм, изучали активность ЩФ по G. Gomori (1950), содер жание рибонуклеопротеидов (РНП) по Эйнарсону и гликопротеидов по Шабадашу (A.G.E. Pearse, 1962). В приготовленных гистологических препаратах с помощью окуляр-микрометра проводили морфометрические исследования канальцев нефрона. Для цитохимического анализа кусочки ткани почки, содержащие корковое и мозговое вещество, тотчас после забоя животных помещали в жидкий азот, а затем в криостате (-20 °С) из них готовили срезы толщиной 10 мкм. В криостатных срезах свежезамо роженного материала в эпителиоцитах различных отделов канальцевого аппарата нефронов гистохимическими методами изучали активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) по M. Nachlas et al. (1957), дегидрогеназы восстановленного НАД (НАДН-ДГ) по M. Nachlas et al. (1958), лактатде гидрогеназы (ЛДГ) по R. Hess et al. (1958) и кислой фосфатазы (КФ) по G. Gomori (1950) (A.G.E. Pearse, 1962). Материал для гистологических и цитохимических исследований от опытных и контрольных животных монтировался одним блоком, что позволило сделать срезы одинаковой толщины и проводить их обработку в идентичных условиях. Количест венную оценку активности продуктов реакции проводили с помощью компьютерной программы Bioscan NT 2.0 и выражали в единицах оптиче ской плотности (ед.о.п. 103). Статистическую обработку эксперимен тальных данных проводили с использованием вариационной статистики (пакет STATISTICA 6.0). Статистический анализ различий средних вели чин и доверительных интервалов проводился с использованием двусто роннего критерия Стьюдента (непарный двусторонний t-тест – Two-tailed unpaired t-test). Результаты считались достоверными при значениях Р0,05, когда вероятность различий была больше или равна 95%. Для электронномикроскопических исследований кусочки ткани коркового вещества почечной паренхимы размером 2–3 мм2 фиксировали при ком натной температуре в 1% растворе OsO4 на 0,05 М какодилатном буфере (рН = 7,2). Материал дегидрировали в нескольких порциях этилового спирта возрастающей концентрации и абсолютном ацетоне, после чего заливали в аралдит. Срезы контрастировали 2% раствором уранилацетата и цитратом свинца (Reynolds E.S., 1963) после чего просматривали в элек тронном микроскопе JEM-100 CX II фирмы «JROL» (Япония).
Топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного и панкреатических протоков у крыс Результаты исследований показали, что у крыс обоего пола в ОЖП на всем его протяжении впадает в около 15 панкреатических протоков, диаметр просвета которых колеблется от 17,4±3,6 до 139,9±14,2 мкм (таблица 1). Максимальное количество ветвей панкреатических протоков приходится на среднюю и дистальную трети. Наиболее крупные их ветви впадают в дистальную треть ОЖП. Детальное изучение препаратов позволило нам впервые обнаружить, что у крыс обоего пола в прокси мальной части ОЖП находится участок длиной 3–5 мм от места слияния долевых протоков, свободный от ветвей панкреатических протоков.
Наличие такого участка (1) дает возможность рекомендовать его как место наиболее подходящее для дренирования ОЖП или его лигирования (рисунок 2) при моделировании экспериментального холестаза, поскольку это позволяет максимально избежать избыточную травматизации прото ковой системы поджелудочной железы, а, следовательно, и развития панкреатита.
Таблица 1 – Общие закономерности топографо-анатомических взаимоот ношений ОЖП и панкреатических протоков у крыс (М±м) Диаметр панкреатических Количество панкреатических Отделы ОЖП протоков (мкм) протоков (шт.) Max : Min Проксимальная треть 3,8±0,4 93,5±15,5 22,2±3, Средняя треть 5,7±0,6 125,0±16,1 17,4±3, Дистальная треть 5,4±0,4 139,9±14,2 19,6±3, 1 – оптимальный участок для перевязки общего желчного протока Рисунок 2 – Архитектоника ветвей панкреатических протоков (ПП), впадающих в ОЖП Структурно-функциональные изменения в канальцах нефронов через 24 часа экспериментального холестаза Через 24 часа от начала моделирования подпеченочного холестаза в сыворотке крови опытных крыс на 30,7% (р0,001) возрастает уровень средних молекул, в 15 раз увеличивается концентрация билирубина, в 2 раза – ЩФ, в 2,9 раза – активность -ГТП. Концентрация электролитов (натрия и калия) остается в пределах нормы, при этом незначительно, но достоверно повышается уровень мочевины (до 5,6±0,34 ммоль/л;
р0,05).
На этом фоне наблюдаются определенные изменения со стороны экскре торной функции почек – до 11,7±0,83 мл, относительно контроля (p0,01), увеличивается диурез, повышается (на 50,5%) суточная экскреция моче вины, ионов натрия (на 40,7%) и калия (на 33,3%), при этом в моче незна чительно снижается концентрация ионов натрия, калия и мочевины.
До 76% (относительно контрольного показателя) снижается минимальный клиренс мочевины.
Гистологические исследования почек показали, что у опытных животных, по сравнению с контролем, отмечается достоверное увеличе ние диаметра проксимальных извитых канальцев (ПИК) как корковых, так и юкстамедуллярных нефронов (ЮМН). Диаметр дистальных извитых канальцев (ДИК) корковых нефронов практически не отличается от кон троля, а ЮМН – увеличен (р0,01). Высота эпителиальных клеток ПИК корковых нефронов возрастает почти на 11% (р 0,001), при этом в юкста медуллярных нефронах также наблюдается некоторое увеличение высоты эпителиоцитов, но достоверно она не отличается от контрольного показа теля. Высота эпителиоцитов дистальных извитых канальцев корковых и юкстамедуллярных нефронов претерпевает аналогичную динамику изменений.
При электронно-микроскопическом исследовании почек опытных животных отмечено, что в эпителиоцитах ПИК под микроворсинками щеточной каемки возрастает число везикул и пузырьков, причем их содержимое более плотное, по сравнению с контрольными животными.
Вместе с тем в цитоплазме клеток увеличивается содержание крупных вакуолей и лизосом, содержащих разнородной плотности матрикс. Мито хондрии становятся более мелкими, их матрикс плотный, но разрежен ный. Результаты цитохимических исследований цитоплазмы эпителиоци тов ПИК указывают на то, что в корковых нефронах через 24 часа экспе риментального подпеченочного холестаза незначительно (на 6,0 %) снижается активность СДГ, несколько возрастает активность НАДН-ДГ, ЛДГ и содержание РНП и значительно (на 38,6%;
р0,05) увеличивается активность маркерного фермента лизосом – КФ. При этом в микровор синках щеточной каемки отмечается тенденция к увеличению активности их маркерного фермента – ЩФ и содержания гликопротеидов. В цито плазме эпителиоцитов ПИК юкстамедуллярных нефронов холестаз такой продолжительности вызывает незначительное уменьшение активности как СДГ, так и ферментов анаэробного гликолиза – ЛДГ, при этом несколько увеличивается активность НАДН-ДГ и содержания РНП.
Активность лизосомального фермента – КФ, как и в корковых нефронах, здесь также возрастает. В эпителиальных клетках дистальных извитых канальцев корковых нефронов наблюдается лишь незначительное сниже ние активности СДГ, НАДН-ДГ и содержания РНП, при этом также незначительно возрастает цитоплазматическая активность КФ, ЛДГ.
В эпителиоцитах дистальных извитых канальцев юкстамедуллярных неф ронов угнетается активность как КФ (на 25,4%;
р0,05), так и НАДН-ДГ (на 15,9%;
р0,05), при этом активность СДГ и ЛДГ не отличается от кон трольных величин. В цитоплазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев, равно как в дистальных извитых канальцах корковых нефро нов, отмечается тенденция к падению активность СДГ, НАДН-ДГ, при этом активность ЛДГ возрастает на 15,7%.
Таким образом, результаты наших исследований показали, что уже через 24 часа от начала моделирования экспериментального холестаза на фоне нарастающей эндогенной интоксикации в цитоплазме эпителиоци тов проксимальных и дистальных канальцев как корковых, так и ЮМН, наблюдаются разнонаправленные метаболические сдвиги с компенсатор ным перераспределением функциональной нагрузки и нарушением функ ции данного органа. Происходящие процессы могут свидетельствовать о том, что уже в первые сутки от начала развития желчной интоксикации наблюдаются нарушения со стороны процесса мочеобразования – фазы фильтрации и фазы реабсорбции, то есть начинает формироваться функ циональная недостаточность почек.
Морфофункциональные изменения со стороны канальцевого аппарата нефронов через 72 часа экспериментального холестаза На протяжении 72 часов подпеченочного холестаза погибает 14% животных В сыворотке крови выживших крыс на 45,5% (р0,01) возрас тает уровень средних молекул (рисунок 3), концентрация билирубина увеличивается в 21,1 раза, активность -ГТП – в 2,7 раза, достоверно повышается уровень мочевины (до 7,61±0,90 ммоль/л;
р0,001), незначи тельно возрастает активность ЩФ. Концентрация электролитов (натрия и калия) остается в пределах контрольных величин.
0, 0, Контроль 0, у.е. 0,2 72 часа подпеченочного 0,15 холестаза 72 часа 0,1 супрадуоденального холестаза 0, УСМ Рисунок 3 – Динамика изменения УСМ в сыворотке крыс с экспериментальным холестазом В сложившейся ситуации у опытных животных наблюдаются изме нения и со стороны экскреторной функции почек: диурез возрастает до 11,6±1,08 мл (р0,02), на 56,4% увеличивается суточная экскреция моче вины, на 13,6% – ионов натрия и на 41,7% – ионов калия, при этом кон центрация в моче ионов натрия значительно снижается. Уменьшаться концентрационный индекс мочевины и ионов натрия (соответственно на 41,7% и 41,6 %). До 58,3%, относительно контроля, снижается минималь ный клиренс мочевины.
Трехсуточный супрадуоденальный холестаз сопровождается леталь ностью 18% животных. При этом в сыворотке крови выживших животных на 53,4% (р0,001) возрастает уровень средних молекул, концентрация билирубина увеличивается в 17,6 раза, в 3,4 раза возрастает активность -ГТП и на 84,1% увеличивается концентрация ЩФ. Параллельно с на блюдаемыми изменениями в сыворотке крови резко уменьшается содер жание ионов натрия и калия. У большинства опытных животных отмеча ется полиурия – диурез возрастает до 12,0±2,88 мл, однако у 28,6% из них он почти в 2 раза ниже, чем у ложнооперированных крыс;
на 28,8% уве личивается суточная экскреция мочевины, а концентрация ионов натрия и калия в моче падает на 24,6% и 40,3% соответственно. Ситуация, когда полиурия сменяется олигурией или анурией, является свидетельством ухудшения функции почек, что, в свою очередь, в краткосрочной пер спективе может привести к гибели этой группы животных. Гистологиче ские исследования почек показали, что у опытных животных, по сравне нию с контролем, отмечается уменьшение диаметра ПИК корковых нефронов, причем у животных с супрадуоденальным холестазом этот показатель снижается довольно значительно (до 29,69±0,28 мкм, относи тельно 31,20±0,25 мкм у контрольных животных;
р0,001). В юкстаме дуллярных нефронах диаметр извитых проксимальных и дистальных канальцев не претерпевает достоверных изменений. Высота эпителиаль ных клеток ПИК корковых и юкстамедуллярных нефронов при моделиро вании как подпеченочного так и супрадуоденального холестаза возраста ет, а высота эпителиоцитов дистальных извитых канальцев практически не изменяется по сравнению с контрольными показателями. При элек тронно-микроскопическом исследовании почек опытных животных с под печеночным холестазом в эпителиоцитах ПИК отмечается дезорганизация микроворсинок щеточной каемки. У животных с супрадуоденальным холестазом в цитоплазме клеток наблюдаются очаговые разрушения митохондрий, появляются крупные вакуоли и лизосомы, содержащих разнородной плотности матрикс. Результаты цитохимических исследова ний канальцевого аппарата почечной паренхимы показали, что при под печеночном холестазе в цитоплазме эпителиоцитов ПИК корковых нефронов достоверно возрастает (на 7,9%;
р0,05) активность СДГ, на 12,2% (р0,1) снижается – ЛДГ, при этом активность КФ, НАДН-ДГ и содержание РНП практически не отличается от контрольных величин.
На апикальной поверхности эпителиальных клеток отмечается достовер ное увеличение активности маркерного фермента микроворсинок щеточ ной каемки – ЩФ. В отдельных канальцах продукты реакции данного фермента почти полностью заполняет их просвет. В тоже время в щеточ ной каемке на 20,5% снижается содержание гликопротеидов. В цитоплаз ме эпителиоцитов ПИК ЮМН холестаз такой продолжительности также вызывает увеличение активности СДГ и уменьшение (на 12,8%;
р0,05) активности ферментов анаэробного гликолиза – ЛДГ. Активность лизо сомального фермента – КФ несколько возрастает, но при этом достоверно не превышает контрольных показателей. В микроворсинках щеточной каемки изучаемых эпителиоцитов на фоне снижения содержания глико протеидов (на 33,0%;
р0,01) наблюдается достоверное увеличение активности ЩФ, причем как и в корковых нефронах в отдельных каналь цах фермент почти полностью заполняет их просвет. Резкое увеличение активности щелочной фосфатазы в микроворсинках щеточной каемки и выход ферментного субстрата в просвет проксимальных канальцев, при одновременном снижении количества гликопротеидов в области щеточной каемки, может свидетельствовать о процессах деструкции на апикальной поверхности эпителиоцитов ПИК как корковых, так и юкста медуллярных нефронов. При супрадуоденальном холестазе такой про должительности в цитоплазме эпителиоцитов ПИК корковых нефронов наблюдаются более глубокие метаболические нарушения – достоверно (на 9,0%;
р0,01) снижается активность СДГ, несколько возрастает актив ность ЛДГ и КФ, тогда как активность НАДН-ДГ. В области микроворси нок щеточной каемки отмечается резкое падение (на 35,6%;
р0,001) активности их маркерного фермента – ЩФ. В цитоплазме эпителиоцитов ПИК ЮМН происходит некоторое уменьшение активности СДГ. Актив ность лизосомального фермента – КФ, как и в корковых нефронах, здесь увеличивается. В микроворсинках щеточной каемки изучаемых эпите лиоцитов резко снижается (на 44,1%;
р0,001) активность ЩФ. В цито плазме эпителиальных клеток дистальных извитых канальцев корковых нефронов экспериментальный подпеченочный холестаз приводит к незна чительному увеличению активности СДГ, НАДН-ДГ, КФ. В эпителиоци тах дистальных извитых канальцев ЮМН достоверно возрастает актив ность СДГ (на 17,0%;
р0,02), незначительно увеличивается активность НАДН-ДГ и КФ, при этом уменьшается активность ЛДГ (на 17,0%). В ци топлазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев возрастает актив ность СДГ (на 11,1%), уменьшается активность ЛДГ (на 24,0%;
P0,01) и содержание РНП (на 30,0%). При супрадуоденальном холестазе в эпи телиальных клетках ДИК КН происходит уменьшение (на 15,2%;
р0,01) активности СДГ и содержания гликопротеидов в области их базальной мембран (на 21,2%;
р0,1), увеличение активности КФ, ЛДГ и содержания РНП (на 54,5%;
р0,05). В цитоплазме эпителиоцитов дистальных изви тых канальцев юкстамедуллярных нефронов значительно возрастает активность КФ и уменьшается активность СДГ. В эпителиоцитах дис тальных прямых канальцев достоверно уменьшается (на 17,2%;
р0,01) активность СДГ, увеличивается активность НАДН-ДГ (на 20,2%;
р0,02) и ЛДГ (на 25,3%;
р0,01). Выраженные метаболические нарушения в про ксимальных и дистальных канальцах корковых и юкстамедуллярных неф ронов являются прямым доказательством развивающихся нарушений и во второй стадии мочеобразования – фазе реабсорбции.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у опытных животных спустя 72 часа от начала моделирования разноуровневого холе стаза наблюдается полиурическая стадия преренальной формы почечной недостаточности.
Морфофункциональные изменения со стороны канальцевого аппарата нефронов через 10 суток экспериментального холестаза Десятисуточный подпеченочный холестаз летальными исходами не сопровождается. В сыворотке крови опытных животных незначительно, лишь на 10,8%, возрастает уровень средних молекул, концентрация били рубина увеличена в 8 раз, щелочной фосфатазы – почти в 1,9 раза (р001) активность -ГТП – в 3,3 раза, достоверно возрастает содержание ионов натрия, концентрация ионов калия остается в пределах нормы, при этом уровень мочевины лишь незначительно превышает контрольный показа тель. Дизурические расстройства, наблюдаемые у данных животных, характеризуются полиурией – диурез максимально возрастает и достигает 14,8±1,80 мл в сутки (р0,01), на 67,4% увеличивается суточная экскреция мочевины, на 40,7% – ионов натрия и на 65,8% – ионов калия, при этом концентрация в моче ионов натрия значительно снижается. До 76%, отно сительно контроля, снижается минимальный клиренс мочевины.
Десятисуточный супрадуоденальный холестаз заканчивается гибе лью 69% животных. В сыворотке крови выживших крыс уровень средних молекул не отличается от контрольных величин, концентрация билируби на увеличена в 5,9 раза, ЩФ – в 2,1 раза (что больше, чем у животных с подпеченочным холестазом), в 2,2 раза возрастает активность -ГТП (что на 34,7% ниже данного показателя у крыс с аналогичным по продол жительности подпеченочным холестазом). У таких животных, по сравне нию с аналогичным по продолжительности подпеченочным холестазом, диурез снижается почти в два раза и приближается к показателям ложно оперированных животных, достоверно уменьшается концентрация моче вины в моче, на 34,9% падает ее суточная экскреция. Концентрационный индекс мочевины уменьшается на 40,3%. Минимальный клиренс мочеви ны, относительно контрольного показателя, составляет 59,7%.
Гистологические исследования почек показали, что у крыс с экспе риментальным подпеченочным и супрадуоденальным холестазом диаметр проксимальных и дистальных извитых канальцев корковых и ЮМН незначительно варьирует в сторону увеличения или уменьшения, но дос товерных различий при этом с контрольными величинами не наблюдается Высота эпителиальных клеток проксимальных и дистальных извитых канальцев при моделировании подпеченочного холестаза изменяется однотипно, причем разнонаправлено – в корковых возрастает, тогда как в юкстамедуллярных нефронах уменьшается. При супрадуоденальной модели холестаза идет набухание эпителиоцитов проксимальных и дис тальных канальцев как корковых, так и ЮМН, при этом высота эпителио цитов достоверно увеличивается. Некоторое уменьшение диаметра проксимальных и дистальных канальцев и увеличение высоты их клеток сопровождается уменьшением просвета канальцев. При электронно микроскопическом исследовании почек опытных животных с различными моделями холестаза в эпителиоцитах проксимальных извитых канальцев наблюдается дезорганизация микроворсинок щеточной каемки. В дест руктивно измененных эпителиоцитах появляется вакуолизация цитоплаз мы, сопровождающаяся возникновением зон просветления, возрастает количество лизосом, содержащих разнородной плотности матрикс. Появ ление зон просветления связано, по-видимому, с развитием острого отека.
Изменения митохондрий носят различный характер. Часть из них харак теризуется просветленным матриксом, небольшим количеством расши ренных крист (набухание митохондрий), в тоже время другая часть митохондрий уплотнена, на фоне уплотненного матрикса едва различимы кристы.
Результаты цитохимических исследований канальцевого аппарата почек показали, что при подпеченочном холестазе продолжительностью 10 суток в цитоплазме эпителиоцитов ПИК корковых нефронов достовер но увеличивается активность КФ, отмечается некоторая стабилизация (относительно аналогичных показателей ложнооперированных животных) активности СДГ, ЛДГ, НАДН-ДГ и содержания РНП. В цитоплазме эпи телиоцитов ПИК ЮМН холестаз такой продолжительности вызывает лишь достоверное угнетение активности ферментов анаэробного гликоли за – ЛДГ. Как и в корковых нефронах, в микроворсинках щеточной каем ки изучаемых эпителиоцитов на фоне снижения содержания гликопро теидов (на 29,0%;
р0,02) наблюдается некоторое увеличение активности ЩФ, причем в отдельных канальцах фермент почти полностью заполняет их просвет. Увеличение активности щелочной фосфатазы на поверхности микроворсинок щеточной каемки и выход ферментного субстрата в про свет проксимальных канальцев, при одновременном снижении количества гликопротеидов в области щеточной каемки, может свидетельствовать о вялотекущих процессах деструкции на апикальной поверхности эпите лиоцитов ПИК нефронов. При супрадуоденальном холестазе такой про должительности в цитоплазме эпителиоцитов ПИК корковых нефронов достоверно (на 11,1%;
р0,05) снижается активность СДГ, несколько возрастает активность ЛДГ (на 9,9%) и КФ. На апикальной поверхности эпителиоцитов в области микроворсинок щеточной каемки отмечается повышение (на 11,6%;
р0,05) активности их маркерного фермента – ЩФ.
В цитоплазме эпителиоцитов ПИК юкстамедуллярных нефронов холестаз такой продолжительности вызывает более выраженное (на 15,3%;
р0,001) угнетение активности СДГ. В микроворсинках щеточной каемки, базальной мембране канальцев на 19,6% и 41,4% (р0,02), соответствен но, снижается содержание гликопротеидов. Вместе с тем в эпителиоцитах изучаемых канальцев увеличивается активность ферментов анаэробного гликолиза – ЛДГ (на 11,1%) и НАДН-ДГ (на 12,7%;
р0,01).
В цитоплазме эпителиальных клеток дистальных извитых канальцев корковых и ЮМН 10-суточный экспериментальный подпеченочный холе стаз приводит к снижению активности ЛДГ (на 12,6%;
р0,05 и 25,3%;
р0,001 соответственно), при этом колебания в изменении активности КФ, СДГ, НАДН-ДГ содержания РНП незначительны и не отличаются от контрольных величин. В цитоплазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев значительно уменьшается активность ЛДГ (на 30,9%;
р0,01) и НАДН-ДГ (на 10,5%;
р0,1), возрастает активность СДГ (на 15,8%;
P0,1). При супрадуоденальном холестазе в цитоплазме эпителиальных клеток ДИК КН наблюдается уменьшение (на 13,4%;
р0,01) активности СДГ, значительное увеличение активности маркерного фермента лизосом – КФ (на 63,3%;
р0,01) и НАДН-ДГ (на 7,2%;
р0,05). В цитоплазме эпителиоцитов ДИК ЮМН несколько уменьшается активность СДГ (на 12,3%;
р0,1) и незначительно, но возрастает, активность КФ. В эпи телиоцитах дистальных прямых канальцев значительно уменьшается активность СДГ (на 17,9%;
р0,01), параллельно с этим достоверно уве личивается активность ЛДГ (на 20,9%;
р0,02) и НАДН-ДГ (на 31,1%;
р0,001).
Таким образом, результаты комплексных исследований показали, что и спустя десять суток от начала эксперимента у животных с подпеченоч ным холестазом наблюдается преренальная форма (ее полиурическая стадия) почечной недостаточности. Супрадуоденальный холестаз такой продолжительности сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности с признаками гепаторенального синдрома.
Морфофункциональные изменения со стороны почечной паренхимы в условиях хронического экспериментального холестаза Среди животных с 30-суточным холестазом летальность составляет 41%. У выживших крыс концентрация билирубина в сыворотке крови увеличена в 7 раз, достоверно увеличивается концентрация ионов калия и значительно, достигая своего максимума в ходе всего эксперимента, повышается уровень мочевины (до 11,21±2,88 ммоль/л;
р0,05). На фоне гуморальных изменений наблюдаются серьезные нарушения со стороны экскреторной функции почек – полиурии уже нет, диурез постепенно снижается и становится даже ниже, чем у ложнооперированных живот ных. В моче на 31,9% (р0,01) снижается концентрация мочевины и на 39,9% (р0,01) – ее суточная экскреция. До самых минимальных значе ний – 32,3 % (относительно контрольного показателя) снижается мини мальный клиренс мочевины.
В группе животных с 90-суточным подпеченочным холестазом поги бает 50% опытных крыс. У оставшихся в живых животных концентрация билирубина в сыворотке крови незначительно, но достоверно превышает контрольные значения. Активность -ГТП, содержание мочевины и кон центрация электролитов – натрия и калия – не претерпевает существен ных изменений по сравнению с ложнооперированными животными.
На этом фоне показатели экскреторной функции почек выглядят следую щим образом: до контрольного уровня уменьшается диурез. Концентра ция мочевины в моче возрастает на 33,6% (р0,05). До 128 % (относи тельно контрольного показателя) увеличивается минимальный клиренс мочевины.
Гистологические исследования почек контрольных и опытных жи вотных показали, что у крыс с 30-суточным подпеченочным холестазом диаметр проксимальных и дистальных извитых канальцев корковых нефронов незначительно варьирует, при этом достоверных различий с контрольными величинами не наблюдается. В юкстамедуллярных неф ронах у опытных животных отмечается увеличение, относительно кон трольных показателей, диаметра как проксимальных (до 31,92±0,45 мкм относительно контроля;
р0,05), так и дистальных извитых канальцев (до 20,75±0,29 мкм;
р0,01). У крыс с экспериментальным 90-суточным подпеченочным холестазом также отмечаются определенные колебания диаметра проксимальных и дистальных извитых канальцев корковых и юкстамедуллярных нефронов, однако эти изменения достоверными различиями с контрольными показателями не сопровождаются.
При 30-суточном подпеченочном холестазе происходит набухание эпителиальных клеток проксимальных и дистальных извитых канальцев как корковых, так и юкстамедуллярных нефронов, при этом увеличивается высота эпителиоцитов в проксимальных и дистальных канальцах корковых нефронов соответственно до 10,93±0,24 мкм (р 0,01) и 6,70±0,11 мкм (р0,01), а в проксимальных и дистальных канальцах юкстамедуллярных нефронов соответственно до 10,62±0,08 мкм (р0,001) и 6,81±0,16 мкм (р0,01). Отмечается вакуолизация цитоплазмы эпителиоцитов прокси мальных канальцев, оксифильные свойства ее снижены.
Результаты гистохимических исследований цитоплазмы эпителиоци тов ПИК показали, что через 30 суток холестаза в корковых нефронах значительно снижается (на 14,0%;
р0,02) активность СДГ и ЛДГ (на 14,5%;
р0,05). Параллельно с наблюдаемыми метаболическими измене ниями на 37,5% (р0,02) возрастает активность маркерного фермента лизосом – КФ. В цитоплазме эпителиоцитов ПИК ЮМН холестаз такой продолжительности также вызывает уменьшение активности СДГ (на 13,4%;
р0,001), ЛДГ (на 19,2%;
р0,05), некоторое увеличение активно сти КФ. В эпителиальных клетках ДИК КН наблюдается снижение актив ности СДГ (на 11,4%;
р0,05), ЛДГ (на 21,8%;
р0,01), при этом актив ность КФ, содержание РНП и гликопротеидов не отличается от показате лей ложнооперированных крыс. В эпителиоцитах ДИК ЮМН отмечается угнетение активности как СДГ (на 10,4%;
р0,05), ЛДГ (на 18,1%;
р0,05), так и КФ (на 25,2%;
р0,1), тогда как содержание РНП и гликопротеидов удерживается в пределах контрольных значений. В цитоплазме эпителио цитов дистальных прямых канальцев, равно как в дистальных извитых канальцах корковых и юкстамедуллярных нефронов, также снижается ак тивность СДГ (на 9,3%;
р0,1), ЛДГ (на 28,1%;
р0,01).
Цитохимические исследования почечной паренхимы спустя три ме сяца от начала моделирования холестаза показали, что в проксимальных и дистальных канальцах корковых и юкстамедуллярных нефронах актив ность СДГ, КФ, ЛДГ, НАДН-ДГ и содержание РНП практически не отли чается от контрольных величин. При этом лишь в микроворсинках щеточной каемки обоих видов нефронов отмечается достоверное умень шение активности их маркерного фермента – ЩФ и содержания глико протеидов.
Подтверждением наблюдающихся в световом микроскопе структур но-метаболических изменений в канальцевом аппарате нефронов являют ся результаты электронно-микроскопических исследований, показавшие, что у животных с 30-суточным холестазом развиваются тяжелые струк турные изменения: в цитоплазме эпителиоцитов проксимальных каналь цев отмечается нарастание числа и размеров лизосом, появляются при чудливой конфигурации цитоплазматические тельца. Среди большой и гетерогенной группы этих образований следует выделить ту их часть, которая содержит внутриклеточные органоиды на разных стадиях дест рукции. В эпителиоцитах проксимальных извитых канальцах отдельных нефронов, где активность гидролитических ферментов лизосом достигает своего максимума, развивается гидропическая дистрофия – появляются вакуоли, чьи размеры колеблются в значительных пределах. Часть мито хондрий характеризуется просветленным матриксом, малыми размерами, уменьшается плотность их расположения.
При электронно-микроскопическом исследовании почек крыс с 90-суточным холестазом имеет место наличие лишь очаговых участков дезорганизации микроворсинок щеточной каемки.
Таким образом, результаты наших исследований показали, что спус тя 30 суток эксперимента у холемичных животных развивается тяжелое поражение почек в виде ренальной формы острой почечной недостаточ ности. В данном случае, помимо серьезных структурно-метаболических изменений со стороны почечной паренхимы, имеет значение и исследова ние мочи – увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови и уменьшение ее концентрации в моче, а также снижение суточной экскреции мочевины с мочой и крайне низкий показатель min клиренса мочевины (до 32,3% относительно контроля), что свидетельствует о том, что нарушена азотовыделительная функция почек.
Через 90 суток от начала моделирования экспериментального холе стаза у оставшихся в живых животных (50%) почти полностью восстанав ливаются, приближаясь к контрольным значениям, биохимические пока затели сыворотки крови и мочи, а также цитохимические показатели со стороны канальцевого аппарата нефронов. Отсутствие серьезных функ циональных изменений со стороны почечной паренхимы на этом этапе эксперимента может быть связано с повреждением незначительного количества нефронов, что быть обусловлено реканализацией общего желчного протока и постепенным восстановлением энтерогепатической циркуляции желчи.
Морфофункциональные изменения со стороны канальцевого аппарата нефронов спустя трое суток от начала декомпрессии общего желчного протока у животных с трехсуточным экспериментальным холестазом Коррекция трехсуточной механической желтухи, проведенная на фо не гипербилирубинемии (154,80±9,60 ммоль/л;
р0,001) и направленная на кратковременное (72 часа) устранение желчной гипертензии, приводит к гибели 68% животных. Общее состояние оставшихся в живых крыс тяжелое. К исходу третьих суток от начала наружной декомпрессии ОЖП концентрация билирубина в сыворотке крови резко снижается и лишь незначительно превышает контрольный показатель;
достоверно возраста ет активность -ГТП и уменьшается концентрация ионов натрия.
При этом почти в три раза повышается уровень мочевины (рисунок 4).
Данное оперативное вмешательство сопровождается рядом измене ний со стороны экскреторной функции почек: развивается полиурия.
Суточная экскреция мочевины и ионов калия на 42,4% и 39,1% соот ветственно превышает аналогичный показатель ложнооперированных жи вотных. Параллельно с происходящими процессами концентрация в моче изучаемых электролитов снижается, уменьшаются, относительно ложно оперированных животных, концентрационный индекс мочевины (на 51,1%) и ионов натрия (на 46,7%). Прогрессивно снижается, до 48,9% от носительно контрольного показателя, и минимальный клиренс мочевины.
ммоль/л Ложная операция 72 часа холестаза + 72 часа ахолии Рисунок 4 – Изменение концентрация мочевины в сыворотке крыс при устранении желчной гипертензии спустя трое суток от начала развития экспериментального холестаза Гистологические исследования почек опытных животных показали, что 72-часовая декомпрессия ОЖП, направленная на устранение желчной гипертензии, на высоте билирубинемии сопровождается лишь статисти чески незначительным уменьшением диаметра проксимальных канальцев и увеличением диаметра дистальных канальцев как корковых, так и юк стамедуллярных нефронов.
На фоне незначительного уменьшения диаметра проксимальных канальцев несколько возрастает высота выстилающих их эпителиоцитов и объем ядер данных клеток. При этом цитоплазма эпителиоцитов вакуо лизирована, оксифильные свойства снижены. В дистальных извитых канальцах как корковых, так и юкстамедуллярных нефронов, также наблюдается некоторое увеличение высоты эпителиоцитов, при этом объ ем ядер в корковых и юкстамедуллярных нефронах изменяется несколько разнонаправлено и достоверных различий с контрольными величинами не наблюдается. Результаты гистохимических исследований эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев показали, что в корковых нефронах несколько снижается активность КФ и содержание РНП, значительно уменьшается (на 22,1%;
р 0,001) активность СДГ (рисунок 5).
При этом обращает на себя внимание неравномерность (мозаичность) окраски различных участков нефрона у опытных животных. Параллельно с наблюдаемыми изменениями значительно (на 18,4%;
р0,02) возрастает активность ЛДГ (рисунок 6).
ед. о. п. х 1 2 3 4 Ложная операция 72 часа холестаза + 72 часа ахолии 1 – ПИК КН;
2 – ДИК КН;
3 – ПИК ЮМН;
4 – ДИК ЮМН;
5 ДПК ЮМН Рисунок 5 – Динамика изменения активности СДГ в канальцевом эпителии нефронов почек крыс после коррекции трехсуточного холестаза, направленной на кратковременную наружную декомпрессию общего желчного протока ед. о. п. х 1 2 3 4 Ложная операция 72 часа холестаза + 72 часа ахолии 1 – ПИК КН;
2 – ДИК КН;
3 – ПИК ЮМН;
4 – ДИК ЮМН;
5 ДПК ЮМН Рисунок 6 – Динамика изменения активности ЛДГ в канальцевом эпителии нефронов почек крыс после коррекции трехсуточного холестаза, направленной на кратковременную наружную декомпрессию общего желчного протока В микроворсинках щеточной каемки корковых нефронов отмечается значительное (на 27,0%;
р0,01) снижение активности их маркерного фермента – ЩФ. В эпителиоцитах ПИК юкстамедуллярных нефронов также значительно снижается активность СДГ (на 16,6%;
р0,001), при этом увеличивается активность КФ, ЛДГ, содержание РНП и гликопро теидов (как в области щеточной каемки, так и базальной мембраны канальцев, причем в последней более значительно, почти на 27,0% (р0,05). Как и в корковых нефронах в микроворсинках щеточной каемки изучаемых эпителиоцитов наблюдается уменьшение (на 12,4%;
р0,01) активности ЩФ (рисунок 7).
ед. о. п. х 1 Ложная операция 72 часа холестаза + 72 часа ахолии 1 – ПИК КН;
2 – ПИК ЮМН Рисунок 7 – Динамика изменения активности ЩФ в канальцевом эпителии нефронов почек крыс после коррекции трехсуточного холлестаза, направленной на кратковременную наружную декомпрессию общего желчного протока В цитоплазме эпителиальных клеток дистальных извитых канальцев корковых нефронов 72-часовая наружная декомпрессия общего желчного протока сопровождается выраженным (на 25,8%;
р0,05) уменьшением активности КФ, СДГ (на 18,5%;
р0,001), НАДН-ДГ (на 11,1%;
р0,05) и незначительным снижением содержание РНП. В эпителиоцитах дисталь ных извитых канальцев юкстамедуллярных нефронов также значительно (на 11,2%;
р0,01) угнетается активность СДГ (рисунок 2) и лизосомаль ного фермента – КФ (на 34,9%;
р0,01). В цитоплазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев, равно как в дистальных извитых каналь цах корковых и юкстамедуллярных нефронов, значительно снижается активность СДГ (на 22,1%;
р0,001).
Подтверждением наблюдаемых в световом микроскопе морфологи ческих и цитохимических изменений являются результаты электронно микроскопических исследований, показавшие, что на апикальной поверх ности эпителиоцитов проксимальных канальцев как корковых, так и юк стамедуллярных нефронов, уменьшается количество микроворсинок ще точной каемки, появляются участки, где они отсутствуют вообще. В от дельных клетках возникают участки расплавленной цитоплазмы – плаз молиз с разрушенными митохондриями и лизосомами. При фокальном некрозе может происходить восстановление наружной мембраны клетки.
В цитоплазме эпителиоцитов наблюдается микровакуолизация (гидропи ческая дистрофия).
Анализируя полученные нами результаты исследований, можно с уверенностью отметить, что коррекция трехсуточной механической желтухи, направленная на кратковременное (72 часа) наружное дрениро вание желчных путей с целью устранения желчной гипертензии, на фоне тяжелейшего комбинированного нарушения внешнесекреторной функции печени (печеночной недостаточности) вызывает развитие сочетанной патологии печени и почек – гепаторенального синдрома (Патент № 8840).
Морфофункциональные изменения со стороны канальцевого аппарата нефронов спустя трое суток от начала декомпрессии общего желчного протока у животных с десятисуточным экспериментальным холестазом Кратковременная (72 часа) наружная декомпрессия общего желчного протока, проведенная у животных с десятисуточным холестазом на фоне относительно невысокой гипербилирубинемии (60,40±17,30 ммоль/л;
р0,01), приводит к гибели 39% крыс. У выживших животных (это, веро ятно, те из них, у которых еще до начала декомпрессии билиарного тракта произошла спонтанная реканализация общего желчного протока и хотя бы частично восстановилась энтерогепатическая циркуляция желчи), несмотря на устранение желчной гипертензии, продолжает оставаться повышенной концентрация билирубина (32,66±11,03 ммоль/л;
р0,05) и активность -ГТП, достоверно уменьшается содержание ионов натрия и несколько увеличивается – ионов калия. При этом незначительно, но достоверно – до 6,28±0,42 ммоль/л (р0,02) повышается уровень мочеви ны. Изменения со стороны экскреторной функции почек характеризуются полиурией, повышением (на 21,7%) суточной экскреции мочевины, ионов натрия (на 13,6%) и калия (на 24,4%). В моче снижается концентрация ионов натрия, калия и мочевины. До 66,7% (относительно контрольного показателя) снижается минимальный клиренс мочевины, что на 11% ниже критической, характерной для нормального состояния, отметки.
Гистологические исследования почек опытных животных показали, что 72-часовая декомпрессия ОЖП, направленная на устранение желчной гипертензии спустя 10 суток холестаза, не сопровождается статистически значимыми изменениями диаметра проксимальных и дистальных извитых канальцев как корковых, так и юкстамедуллярных нефронов. Высота эпи телиальных клеток проксимальных и дистальных извитых канальцев кор ковых и юкстамедуллярных нефронов несколько увеличивается, причем более значительно в корковых нефронах (в проксимальных канальцах на 7,9%;
р0,05, а дистальных – на 9,2%;
р0,05). Цитоплазма эпителиоци тов, выстилающих проксимальные канальцы, вакуолизирована, окси фильные свойства ее снижены. Объем ядер в эпителиальных клетках про ксимальных и дистальных извитых канальцев корковых и юкстамедул лярных нефронов не отличается от контрольных величин.
Результаты гистохимических исследований эпителиоцитов ПИК кор ковых нефронов указывают на то, что в их цитоплазме достоверно снижа ется (на 8,9%;
р0,01) активность СДГ, НАДН-ДГ, при этом возрастает (на 37,7%;
р0,001) активность ферментов анаэробного гликолиза – ЛДГ и содержание РНП. Цитоплазматическая активность КФ практически не отличается от контрольных величин. В микроворсинках щеточной каемки лишь незначительно уменьшается активность щелочной фосфатазы.
В эпителиоцитах ПИК юкстамедуллярных нефронов также значительно увеличивается активность ЛДГ (на 42,7%;
р0,001), при этом активность СДГ, НАДН-ДГ, КФ и содержание РНП не отличается от контрольных показателей. В микроворсинках щеточной каемки эпителиоцитов прокси мальных канальцев данных видов нефронов наблюдается более выражен ное (по сравнению с корковыми нефронами) угнетение активности ЩФ (на 10,8%;
р0,05), а параллельно c этим и уменьшение содержания в них гликопротеидов (на 24,2%;
р0,1). В эпителиальных клетках ДИК КН 72-часовая наружная декомпрессия общего желчного протока сопровож дается уменьшением активности СДГ (на 7,2%;
р0,05) и НАДН-ДГ (на 11,1%;
р0,05), при этом значительно возрастает активность ЛДГ (на 35,4%;
р0,001), несколько увеличивается активность КФ, содержание РНП и гликопротеидов. В эпителиоцитах ДИК ЮМН также значительно (на 45,7%;
р0,001) возрастает активность ферментов анаэробного глико лиза – ЛДГ, при этом лишь незначительно уменьшается активность СДГ.
Активность КФ, НАДН-ДГ, содержание РНП и гликопротеидов не отли чается от контрольных величин. В цитоплазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев, равно как в дистальных извитых канальцах корковых и юкстамедуллярных нефронов, значительно увеличивается активность ЛДГ (на 67,4%;
р 0,001), возрастает активность НАДН-ДГ.
Подтверждением наблюдаемых в световом микроскопе морфологи ческих и цитохимических изменений являются результаты электронно микроскопических исследований, показавшие, что, по сравнению с кон трольными животными, на апикальной поверхности эпителиоцитов проксимальных канальцев корковых и юкстамедуллярных нефронов появляются участки апикальной поверхности лишенные микроворсинок, а в цитоплазме клеток накапливаются крупные цитосомы, содержимое которых гетерогенно, а форма неправильная. В отдельных клетках возни кают участки расплавленной цитоплазмы – плазмолиз с разрушенными митохондриями и лизосомами, а в некоторых эпителиоцитах развивается микровакуолизация цитоплазмы и появляется пикноз ядер.
Анализируя полученные нами результаты, можно с большой вероят ностью отметить, что и хирургическая коррекция десятисуточной меха нической желтухи, направленная на кратковременное (72 часа) наружное дренирование желчных путей с целью устранения желчной гипертензии, способствует развитию почечной недостаточности при сохраняющемся нарушении внешнесекреторной функции печени, что сопровождается развитием сочетанной патологии печени и почек – гепаторенального синдрома. При этом следует заметить, что мероприятия по декомпрессии билиарного тракта, проводимые на десятые сутки холестаза, несмотря на высокую интраоперационную летальность (погибает 39% животных), приводят к более обнадеживающим послеоперационным результатам, по сравнению с аналогичными мероприятиями у животных с трехсуточным холестазом. При этом отмечаются несколько менее выраженные биохи мические и структурно-метаболические изменения со стороны почечной паренхимы, что делает более благоприятным прогноз лечения механиче ской желтухи при отсроченных оперативных вмешательствах на желчных путях, направленных на устранение желчной гипертензии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации При обобщении результатов проведенных исследований нами сдела ны следующие выводы:
1. В проксимальной части ОЖП у крыс находится участок длиной 3–5 мм от места слияния долевых печеночных протоков свободный от панкреатических протоков, являющийся наиболее подходящим местом при моделировании холестаза или комбинированных нарушений внешне секреторной функции печени, что позволяет избежать избыточной трав матизации протоковой системы поджелудочной железы, а, следовательно, развития панкреатита [13, 19, 22, 31, 32, 33, 34, 36, 38, 40, 42, 45, 46, 48, 49, 50, 52, 60, 61, 64, 65, 66, 67, 72, 73, 74, 75, 76, 93].
2. Через 24 часа от начала моделирования подпеченочного холестаза в сыворотке крови опытных крыс на 30,7% (р0,001) возрастает уровень средних молекул, в 15 раз увеличивается концентрация билирубина, в 2 раза – ЩФ, в 2,9 раза – активность -ГТП, повышается уровень моче вины (до 5,6±0,34 ммоль/л;
р0,05). Нарушения со стороны процессов мочеобразования характеризуются полиурией (p0,01), на 50,5% повыша ется суточная экскреция мочевины, на 40,7% – ионов натрия и на 33,3% – ионов калия. До критической отметки (76%) снижается минимальный клиренс мочевины. Морфологические изменения в почках характеризу ются увеличением диаметра проксимальных и дистальных извитых канальцев (ИК) корковых нефронов и высоты выстилающих их эпителио цитов. В цитоплазме эпителиоцитов канальцевого аппарата нефронов возрастает количество крупных вакуолей и лизосом незначительно снижается активность СДГ и значительно (на 38,6%;
р0,05) увеличивает ся активность маркерного фермента лизосом – КФ [18, 20, 21, 22, 23, 30, 32, 37, 40, 45, 51, 53, 65, 68, 70, 88].
3. При 72-часовом подпеченочном холестазе в сыворотке крови крыс на 45,5% (р0,01) возрастает уровень средних молекул, концентрация би лирубина увеличивается в 21,1 раза, активность -ГТП – в 2,7 раза (р0,001), достоверно повышается уровень мочевины. Гематологические показатели сопровождаются изменениями со стороны экскреторной функции почек, развивается преренальная форма почечной недостаточно сти: диурез возрастает до 11,6±1,08 мл (р0,02), на 56,4% увеличивается суточная экскреция мочевины, при этом в моче почти на 42% снижается концентрация ионов натрия и калия. До 58,3%, относительно контроля, уменьшается минимальный клиренс мочевины. В эпителиоцитах прокси мальных ИК отмечается дезорганизация микроворсинок щеточной каем ки, достоверное увеличение активности их маркерного фермента – ЩФ.
В цитоплазме эпителиоцитов проксимальных и дистальных канальцев возрастает активность СДГ, снижается – ЛДГ. Наблюдаемые изменения свидетельствуют о развитии преренальной формы почечной недостаточ ности [14, 17, 19, 21, 23, 30, 32, 40, 45, 53, 65, 70, 91, 96].
4. При десятисуточном подпеченочном холестазе концентрация билирубина увеличена в сыворотке крови увеличена в 8 раз (р0,01), щелочной фосфатазы – почти в 1,9 раза (р0,001) активность -ГТП – в 3,3 раза (р0,001), при этом сохраняется преренальная форма почечной недостаточности (ее полиурическая стадия): диурез максимально возрас тает и достигает 14,8±1,80 мл в сутки (р0,01), на 67,4% увеличивается суточная экскреция мочевины, на 40,7% – ионов натрия и на 65,8% – ионов калия, при этом значительно снижается концентрация в моче ионов натрия. Морфологические изменения в деструктивно измененных эпите лиальных клетках проксимальных извитых канальцев характеризуются дезорганизацией микроворсинок щеточной каемки, вакуолизацией цито плазмы, увеличением количества лизосом и активности КФ при некото рой стабилизация активности СДГ, ЛДГ, НАДН-ДГ [17, 23, 33, 40, 45, 49, 63, 70].
5. Наиболее тяжелые структурно-метаболические и функциональные нарушения со стороны канальцевого аппарата нефронов развиваются спустя 30 суток экспериментального холестаза, они сопровождаются раз витием ренальной формы острой почечной недостаточности и гибелью 41% животных. У выживших крыс концентрация билирубина в сыворотке крови увеличена в 7 раз (р0,05), достоверно увеличивается концентрация ионов калия и значительно, достигая своего максимума в ходе всего эксперимента, повышается уровень мочевины (до 11,21±2,88 ммоль/л;
р0,05). Нарушения со стороны экскреторной функции почек характери зуются некоторой олигурией. В моче на 31,9% (р0,01) снижается концентрация мочевины и на 39,9% (р0,01) – ее суточная экскреция.
До самых минимальных значений – 32,3 % (относительно контрольного показателя) снижается минимальный клиренс мочевины. Морфологиче ские изменения в почках характеризуются вакуолизацией, набуханием и достоверным увеличением высоты эпителиальных клеток проксималь ных и дистальных ИК как корковых, так и юкстамедуллярных нефронов.
В цитоплазме эпителиоцитов проксимальных канальцев увеличивается количество и размеры лизосом, развивается гидропическая дистрофия, достоверно снижается активность СДГ, ЛДГ и возрастает активность маркерного фермента лизосом – КФ [17, 33, 40, 45, 63, 70, 96].
6. Супрадуоденальный трехсуточный холестаз сопровождается летальностью 18% животных, характеризуется увеличением в сыворотке крови на 53,4% (р0,001) уровня средних молекул, концентрации билиру бина – в 17,6 раза, в 3,4 раза – активности -ГТП, на 84,1% – концентра ции ЩФ. Резко уменьшается содержание ионов натрия и калия. У боль шинства опытных животных развивается преренальная форма почечной недостаточности: отмечается полиурия, на 28,8% увеличивается суточная экскреция мочевины, на 24,6% уменьшается в моче концентрация ионов натрия и 40,3% – ионов калия. Морфологические изменения в почках характеризуются уменьшением диаметра и увеличением высоты эпители альных клеток проксимальных ИК корковых нефронов, дезорганизацией микроворсинок щеточной каемки, очаговым разрушением митохондрий, скоплением крупных вакуолей и лизосом. В цитоплазме эпителиоцитов проксимальных и дистальных канальцев корковых и юкстамедуллярных нефронов наблюдаются глубокие метаболические нарушения – снижается активность СДГ, возрастает активность ЛДГ и КФ. В области микровор синок щеточной каемки отмечается резкое падение (в корковых нефронах на 35,6%, а в юкстамедуллярных – на 44,1%;
р0,001) активности их мар керного фермента – ЩФ. Десятисуточный супрадуоденальный холестаз сопровождается гибелью 68% животных, развитием тяжелой полиорган ной недостаточности, включая гепаторенальный синдром [12, 14, 30, 42, 45, 58].
7. Спустя 90 суток от начала моделирования экспериментального холестаза у выживших животных (50%) почти полностью восстанавлива ются, приближаясь к контрольным значениям, биохимические показатели сыворотки крови и мочи. Отсутствие серьезных функциональных измене ний со стороны почечной паренхимы на этом этапе эксперимента связано с повреждением незначительного количества нефронов, что может быть обусловлено реканализацией ОЖП и постепенным восстановлением энте рогепатической циркуляции желчи [17, 33, 63, 70, 89, 91].
8. Кратковременная декомпрессия общего желчного протока у жи вотных с трехсуточной механической желтухой усугубляет нарушение внешнесекреторной функции печени и приводит к развитию гепаторе нального синдрома, сопровождающегося гибелью 68% животных. Кон центрация билирубина в сыворотке крови резко снижается, достоверно возрастает активность -ГТП (р0,02), почти в три раза повышается уро вень мочевины (до 13,24±3,94 ммоль/л;
р0,05). Экскреторная функция почек характеризуется полиурией, суточная экскреция мочевины и ионов калия почти на 40% превышают контрольные показатели, при этом снижается концентрация в моче электролитов (натрия и калия), до 49% относительно контроля снижается минимальный клиренс мочевины.
В эпителиоцитах проксимальных и дистальных ИК корковых и юкстаме дуллярных нефронов значительно уменьшается (р0,001) активность СДГ и возрастает активность ЛДГ. На апикальной поверхности клеток про ксимальных канальцев появляются участки лишенные микроворсинок щеточной каемки, почти на четверть снижается активности их маркерного фермента – ЩФ (р0,01), развивается плазмолиз эпителиоцитов [7, 8, 16, 18, 31, 32, 41, 45, 46, 48, 50, 61, 64, 74, 85, 86].
9. Наружная 72-часовая декомпрессия общего желчного протока у животных с десятисуточным холестазом также приводит к развитию ге паторенального синдрома, сопровождающегося гибелью 39% крыс. При этом отмечаются менее выраженные биохимические и метаболические изменения со стороны канальцев нефронов, что делает более благоприят ным прогноз лечения механической желтухи при отсроченных оператив ных вмешательствах на желчных путях, направленных на устранение желчной гипертензии [7, 18, 31, 33, 45, 48, 60, 63].
10. В патогенезе почечной недостаточности при холестазе важную роль играет нарушение внешнесекреторной функции печени (развитие печеночной недостаточности). Прекращение поступления желчи в кишеч ник сопровождается нарушением полостного и пристеночного пищеваре ния, резким повышением концентрации компонентов желчи в тканях внутренней среды организма и их прямым цитотоксическим действием, эндотоксимией, угнетением антиоксидантной системы организма, нару шением тканевого гомеостаза внутренних органов и развитием полиор ганной недостаточности. Увеличение, или резкое угнетение при этом активности ферментов в эпителиоцитах канальцевого аппарата нефронов отражает подверженность почечной паренхимы к нефротоксическому воздействию, сопровождается закономерным повреждением внутрикле точных структур и является ключевым звеном морфогенеза почечных нарушений. Глубина развивающихся изменений зависит от продолжи тельности холестаза [1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 15, 16, 23, 24, 25, 26, 31, 35, 39.
43, 44, 45, 47, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 62, 64, 66, 67, 69, 71, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 99, 100].
Рекомендации по практическому использованию результатов 1. Полученные экспериментальные данные внедрены в учебный процесс и в научную работу и будут использоваться на кафедре гистоло гии Гродненского медицинского университета (ПРИЛОЖЕНИЯ).
2. Полученные данные о роли желчной гипертензии имеют значение для практического здравоохранения, поскольку указывает на возможность развития на протяжении первого месяца холестаза различных форм острой почечной недостаточности.
3. Данные о структурно-метаболических изменениях эпителиоцитов канальцевой части нефрона, полученные при моделировании различных видов печеночной недостаточности, важны для понимания роли энтероге патической циркуляции желчи в регуляции гомеостаза структурных эле ментов почечной паренхимы.
4. Данные о возможности коррекции развивающихся в ранние сроки холестаза (3 и 10 суток) морфологических и цитохимических изменений в канальцах нефрона, путем наружного дренирования общего желчного протока, проводимого с целью устранения желчной гипертензии, могут быть полезны и найти практическое применение в медицине.
5. Результаты работы будут иметь фундаментальное значение в гис тологии, патологической анатомии, хирургии и урологии для понимания морфологических механизмов формирования общих закономерностей холестатических повреждений. Работа важна для гастроэнтерологии и фи зиологии, поскольку расширяет наши знания о не пищеварительной роли желчи для организма в целом. Во всех перечисленных областях науки результаты проводимых исследованиях могут создать основу для поиска более эффективных путей профилактики такого грозного осложнения заболеваний печени и желчевыводящих путей как гепаторенальный синдром.
6. Полученные данные позволяют создать новую концепцию патоге неза эндогенной интоксикации при желчной гипертензии и разработать пути дифференцированного подхода в профилактике и лечении полиор ганных нарушений, развивающихся при нарушениях энтерогепатической циркуляции желчи (схемы прилагаются).
7. Предлагаемые изобретения (технические решения) могут исполь зоваться в научно-исследовательских лабораториях для эксперименталь ной оценки способов коррекции различных типов желчной недостаточно сти, которые очень часто встречается в клинических условиях. Используя данные технические решения, появляется возможность моделирования таких грозных послеоперационных осложнений как почечная недостаточ ность и гепаторенальный синдром, а также экспериментальной оценки вопросов патогенеза, диагностики и способов коррекции гепаторенально го синдрома, часто встречающегося в клинических условиях.
8. Результаты исследований положены в основу проекта БРФФИ Б05-055 (2005–2007 гг.) «Роль энтероцитов тонкого кишечника в патоге незе эндогенной интоксикации при желчной гипертензии».
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Монографии 1. Кизюкевич, Л.С. Реактивные изменения в почках при экспери ментальном холестазе: монография / Л.С. Кизюкевич. – Гродно, 2005. – 239 с.
Статьи в журналах 2. Туревский, А.А. Изменения в эпителии проксимальной части ка нальца нефрона при потере желчи организмом / А.А. Туревский, Л.С. Ки зюкевич // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. – 1985. – Т. 89, № 9. – С. 70–74.
3. Морфафункцыянальныя змены фалікулаў шчытападобнай залозы ў раннія тэрміны халестазу / Я.Р. Мацюк, А.А. Турэўскі, Л.С. Кізюкевіч, С.К. Марголь // Весці НАН Беларусі. Сер. біял. навук. – 1995. – № 2. – С. 96–100.
4. Кизюкевич, Л.С. Структурно-метаболические изменения в почках при экспериментальной желчной интоксикации / Л.С. Кизюкевич, А.А. Туревский // Ветеринарная медицина Беларуси. – 2001. – № 3. – С. 23–25.
5. Прооксидантно-антиоксидантное состояние плазмы крови у крыс при создании условий супрадуоденального холестаза / С.В. Емельянчик, А.Н. Мальцев, В.Р. Кириллова, Л.С. Кизюкевич, Я.Р. Мацюк // Вестник ГрГУ. Сер. 2. – 2001. – № 2 (6). – С. 111–115.
6. Биохимическая характеристика некоторых внутренних органов при экспериментальном супрадуоденальном холестазе / К.А. Мандрик, С.В. Емельянчик, Л.С. Кизюкевич, Я.Р. Мацюк // Вестник ГрГУ. Сер. 2. – 2001. – № 2 (6). – С. 115–119.
7. Structural and functional changes in the small intestine during bile intoxication: a review / L.S. Kiziukevich, A.A. Turewsky, E.A., Shelesnaya, I.L. Kiziukevich // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед.-бiял. навук = News of Biomedical Sciences. – 2002. – № 2. – С. 117–121.
8. Кизюкевич, Л.С. Экстрапеченочный обтурационный холестаз матери и развитие организма потомства / Л.С. Кизюкевич, Я.Р. Мацюк // Педиатрия. – 2002. – № 3. – С. 75–78.
9. Kizyukevich, L.S. Extrahepatic obturative cholestasis in mother and development of children: cause-and-effect relations / L.S. Kizyukevich, Ya.R. Matsiuk, I.L. Kizyukevich // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед.-бiял.
навук = News of Biomedical Sciences. – 2002. – № 4. – С. 118–121.
10. Кизюкевич, Л.С. Методика экспериментального формирования комбинированного нарушения внешнесекреторной функции печени у крыс / Л.С. Кизюкевич, А.А. Туревский // Весцi НАН Беларусi. Сер.
мед.-бiял. навук = News of Biomedical Sciences. – 2003. – № 1. – С. 34–35.
11. Кизюкевич, Л.С. Патогенез почечной недостаточности, разви вающейся после оперативных вмешательств на желчных путях / Л.С. Ки зюкевич // Мед. новости. – 2003. – № 10. – С. 11–16.
12. Кизюкевич, Л.С. Структурно-метаболическая реакция начальных отделов нефрона на устранение желчной гипертензии у животных с экс периментальным холестазом / Л.С. Кизюкевич // Морфологические ведо мости. – 2004. – № 1–2. – С. 13–15.
13. Структурные особенности органов пищеварительной и мочепо ловой систем 15-суточного потомства, родившегося в условиях холестаза / Я.Р. Мацюк, Л.С. Кизюкевич, М.Н. Закурдаева [и др.] // Журнал Гроднен ского государственного медицинского университета. – 2004. – № 3. – С. 22–25.
14. Роль индивидуальных особенностей строения почек в предраспо ложенности кроликов к нефротоксичности гентамицина / К.М. Бушма, Л.С. Кизюкевич, М.И. Бушма, Н.А. Нечипоренко // Бюлл. эксперим. биол.
и медицины. – 2004. – Т. 138, № 11. – С. 544–549.
15. Кизюкевич, Л.С. Современные представления о патогенезе почечных нарушений в условиях холестаза / Л.С. Кизюкевич // Мед. ново сти. – 2004. – № 10. – С. 3–9.
16. Кизюкевич, Л.С. Анализ осложнений со стороны внутренних органов, возникающих после оперативных вмешательств на желчных путях / Л.С. Кизюкевич, И.Л. Кизюкевич // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед.
навук. – 2005. – № 1. – С. 116–124.