Характеристика взаимосвязи метаболических и иммунологических нарушений в патогенезе псориаза
На правах рукописи
КАПУЛЕР ОЛЬГА МАРСЕЛЕВНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА 14.01.10 – кожные и венерические болезни 03.01.04 – биохимия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Екатеринбург 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учре ждении высшего профессионального образования «Башкирский государ ственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты:
д.м.н., профессор Кунгуров Николай Васильевич д.м.н., профессор Камилов Феликс Хусаинович
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Охлопков Виталий Александрович д.м.н., профессор Елькин Владимир Дмитриевич д.м.н., профессор Бутолин Евгений Германович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" Минздравсоцразви тия России (г.Москва)
Защита состоится 28 декабря 2011 года в 10 часов на заседании диссертацион ного совета Д 208.129.01 при ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России, по адресу 620000, г.Екатеринбург, ул. Щербакова, д.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Мин здравсоцразвития России
Ученый секретарь диссертационного совета И.А. Куклин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических рецидивирующих дерматозов (2-3% общей популяции), который приводит к снижению качества жизни, потери трудоспособности, инвалидизации боль ных [Знаменская Л.Ф. и др. 2011;
Кубанова А.А. и др., 2009;
Кунгуров и др., 2011;
Сухарев А.В. и др., 2009;
Neuber K., 2007;
Scarpa R., 2010].
Псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также из менениями в различных органах и системах [Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н. и др., 2002;
Охлопков В.А., 2004;
Frank O. et al., 2010]. Не случайно, многие авторы считают более правильным характеризовать этот дерматоз, как псориатическую болезнь [Кунгуров и др., 2002;
Логинова Т.К. и др., 2009;
Scarpa R.,2010]. На сегодняшний день описано большое многообразие факторов, оказывающих влияние на его развитие и появление обострений, при этом кожная манифестация представляет собой итог длительного воспа лительного процесса, сопровождающегося развитием сложных метаболиче ских и патоиммунных механизмов [Полеско И. В. и др., 2010;
Nestle F., 2011].
Иммуномедиированный воспалительный процесс и усиленная пролиферация кератиноцитов связаны с изменениями регуляторных систем, интенсивно стью катаболических процессов, и окислительного метаболизма, однако их роль в общей концепции развития заболевания и значение в формировании эндогенной интоксикации изучены не достаточно [Фалько Е.В. и др., 2010].
Неясен и биохимический профиль субстратов эндогенной интоксикации, не установлены лабораторные критерии ее выраженности.
Литературные сведения о состоянии оксидантно-антиоксидантной сис темы у больных псориазом разноречивы и требуют дальнейшего исследова ния данных параметров. По мнению одних авторов [Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992;
Трофимова М.Б. и др., 2004;
Костянова Е.Н., 2005;
Грашин Р.А.и др., 2010], наблюдается повышение параметров ПОЛ с неадекватной дея тельностью антиоксидантной системы, другие [Шилов В.Н., Сергиенко В.И., 1998;
2000;
Хышиктуев Б.С. и др., 2000;
Шилов В.Н., 2001] отмечают при псориазе снижение ПОЛ и повышенный уровень антиокислительной защиты.
По мнению В.Н. Шилова (2001), псориаз является типовым патологическим процессом – воспалением в условиях выраженности антиокислительной за щиты и повышенной экспрессии апоптозных рецепторов, а окислительный стресс кератиноцитов, не прошедших стадию дифференцировки, является пусковым механизмом формирования дефектного рогового слоя кожи.
При псориазе выявлены изменения свертывающей системы, проявляю щиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза. У боль ных псориазом установлено сокращение времени свертывания крови, дли тельности кровотечения, разнонаправленные изменения уровня тромбоцитов и ретракции сгустка крови, обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [Курдина М.И., 2006], которые имеют существен ные значения в развитии заболевания, однако сведения о комплексной оцен ке факторов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза в патогенезе псориаза отсутствуют [Немчанинова О.Б., 2003;
Шурыгина О.В., 2011].
Поскольку гистопатологической основой псориатической бляшки явля ется незлокачественная гиперпролиферация эпидермальных кератиноцитов, сопутствующая гиперплазия и дилатация поверхностных сосудов кожи, вос палительная реакция, псориаз долгое время рассматривали исключительно как патологию кожи, а сопутствующие системные иммунологические изме нения считали вторичными. В настоящее время точка зрения меняется, и им мунологическим нарушениям, Th1-зависимому аутоиммунному процессу от водят ключевую роль в патогенезе псориаза [Langewouters A. M. et al., 2008;
Kagami S. et al., 2010]. Сведения о выявляемых нарушениях иммунного ста туса у больных псориазом, взаимосвязи их с клиническими особенностями заболевания, патогенетической значимости тех или иных изменений чрезвы чайно противоречивы, а сведения о структуре субпопуляций CD4+ Т лимфо цитов хелперов при псориазе, в том числе и об активно изучаемых в послед ние годы CD4+CD25+Bright естественных регуляторных клетках немногочис ленны [Кашутин С. Л., 2010;
Кубанова А.А. и др., 2010;
Winterfield et al., 2005;
Kagami S. et al., 2010].
Убедительно доказано, что нарушение апоптотической реактивности лимфоцитов (механизмов Fas-зависимого апоптоза, взаимодействия Fas/FasL, дефекты ингибиторных белков семейства bcl - 2, c-FLIP и др.) является важ нейшим звеном патогенеза многих аутоиммунных заболеваний (СКВ, рассе янного склероза, ревматоидного артрита и т. д.) [Straus R. et al., 1999;
Kram mer F., 2000]. При этом нарушение механизмов апоптоза лимфоцитов при псориазе представляется наименее изученным. В ряде исследований лишь констатируется факт увеличения или снижения экспрессии Fas-рецептора (CD95) на лимфоцитах периферической крови у больных псориазом, что, безусловно, не является отражением и характеристикой механизмов апопто тической регуляции [Sharma et al., 2000].
Таким образом для расширения понимания патогенеза псориаза необхо димо дальнейшее изучение биохимических, гематологических, иммунологи ческих нарушений, их корреляционных взаимоотношений. Все это и опреде лило цель настоящего исследования.
Цель исследования Разработать научно обоснованную концепцию роли системных метабо лических, гемореологических, иммунных девиаций и их взаимосвязи в фор мировании патогенетических особенностей псориатического процесса при различной степени тяжести, стадии, длительности и формах заболевания.
Задачи исследования:
Охарактеризовать клинико-эпидемиологические особенности 1.
госпитализированной заболеваемости псориазом в Республике Башкортостан за период с 1998 по 2007 годы;
Оценить выраженность и механизмы эндогенной интоксикации, 2.
процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты у больных псориа зом в зависимости от тяжести псориатического процесса;
Изучить состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 3.
у больных псориазом с различными формами течения и тяжестью псориати ческого процесса;
Охарактеризовать системные иммунопатологические процессы у 4.
больных псориазом, в том числе с оценкой клеточного и гуморального ком партментов, уровня естественных регуляторных Т клеток (Treg), особенно стей процесса апоптоза лимфоцитов в зависимости от степени тяжести псориатического процесса;
На основании совокупных результатов, используя дисперсион 5.
ный анализ и метод иерархической кластеризации метаболических, гемо реологических и иммунологических изменений, выявленных у больных псо риазом, представить детализированную концепцию патогенеза псориаза.
Научная новизна Впервые установлены клинико-эпидемиологические особенности забо леваемости псориазом населения Республики Башкортостан: показано, что наиболее часто клинический дебют псориаза наступает в молодом возрасте (до 30 лет – 63,3%), из них у 32% больных - в детском возрасте, часто - до лет (12,0%). Установлено, что дебют заболевания в молодом возрасте предо пределяет тяжелое течение псориаза (диссеминацию и формирование артро патии).
Установлено, что триггерные факторы первичной манифестации псо риаза имеют возрастные и гендерные особенности. У больных с первичной манифестацией псориаза в возрасте до 10 лет в структуре провоцирующих факторов наиболее частыми являются различные аллергические реакции (22,5%) и острые респираторные инфекции (19,5%);
от 10 до 50 лет – стрес совые ситуации (до 51,6%);
старше 50 лет – обострение сопутствующих за болеваний (52,33%). У мужчин достоверно чаще обострение псориаза обу словлено сезонным (18,88%) и алиментарным (9,52%) фактором, у женщин стрессом (52,33%). Осложненные формы псориаза (артропатия, эритродер мия, пустулезный псориаз) регистрируются у 7,9% больных, течение которых в 65% случаев характеризуется неоднократными рецидивами в течение одно го года.
Расширены представления о патохимических факторах, определяющих в биологических средах развитие эндотоксемии, показана значимость ко личества и спектральных характеристик ВН и СММ, содержания олигопеп тидов, величины катаболического пула протеолиза белков, продуктов ли попероксидации и конечных стабильных метаболитов оксида азота;
впервые установлена стадийность развития эндогенной интоксикации, нарастаю щей с увеличением тяжести заболевания и формированием осложнений, ха рактеризующей гетерогенность течения болезни и определяющей необхо димость включения в комплекс лечебных мероприятий пациентам с тяжелы ми, распространенными формами заболевания дезинтоксикационной тера пии.
Впервые на основании анализа сосудисто-тромбоцитарных и плазменно коагуляционных параметров гемостаза у больных псориазом установлен комплекс нарушений, характеризующийся усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной ак тивности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров гемореологических показателей свер тывающей и противосвертывающей систем зависит от тяжести течения псо риатического процесса, причем наиболее выраженные гемореологические нарушения наблюдаются у больных с псориатической эритродермией. Впер вые выявлена патогенетическая роль усиления перекисного окисления липи дов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто – тромбоцитарного звена гемостаза, нарас тании внутрисосудистого свертывания крови и усилении фибринолитической активности.
Уточнены патогенетические, в том числе аутоиммунные механизмы формирования псориаза: установлены параметры отклонений в субпопу ляционной структуре циркулирующих Т-лимфоцитов, снижение содержа ния естественных регуляторных Т клеток (Treg), дефекты процессов апопто за активированных лимфоцитов в периферической крови, что в совокупности с «провоспалительным» дисбалансом цитокинов по Th-1 типу характеризует псориаз, как болезнь “дефицита негативной иммунорегуляции” и “патологии апоптоза лимфоцитов”.
Методом кластерного анализа и построения “иерархического древа” вы явлены 3 типа реагирования метаболических, гемореологических, иммуноло гических показателей, обусловленные сходством индивидуальных реакций, которые отражают особенности иммуновоспалительного процесса и коррес пондируют с клинической картиной псориатического процесса.
Расширены представления о патогенезе псориаза и роли иммунологиче ских, метаболических, гемореологических нарушений в механизмах заболе вания. Установлено, что патогенетически значимым в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания наряду с имму нопатологическими девиациями является процесс стадийно развивающейся эндогенной интоксикации, имеющей корреляционные взаимосвязи с гемо реологическими нарушениями я (заявка на патент №2011502892).
Практическая значимость Установленные особенности общей и госпитализированной забо 1.
леваемости псориазом в Республике Башкортостан, спектр и частота «триг герных» факторов дебюта и обострений заболевания, выявленные возрас тные и гендерные особенности их воздействия, а также влияние антропо генных экологических факторов на уровень общей заболеваемости среди подростков в возрасте 15-17 лет, позволяют оптимизировать проведение профилактической работы с больными псориазом, повысить эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту больных.
Доказанное наличие эндогенной интоксикации у больных псо 2.
риазом, коррелирующей с тяжестью псориатического процесса, а у пациен тов с тяжелыми осложненными формами не регрессирующей на фоне обще принятой терапии, обосновывает необходимость лабораторного монитори рования показателей содержания в крови и моче веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов и интегрального индекса эндогенной интоксикации;
а также применения в комплексной терапии больных мето дов и средств детоксикации У больных псориазом с тяжелыми формами заболевания выявле 3.
ны значимые многочисленные отклонения в сосудисто-тромбоцитарной и плазменно-коагуляционной системах гемостаза, что служит обоснованием необходимости включения в лечебный комплекс средств корректирующей терапии, направленных на ингибицию системы фибринолиза и внутрисосу дистого свертывания крови, в особенности у больных с псориатической эритродермией.
У больных псориазом выявлены значимые иммунопатологиче 4.
ские отклонения в периферической крови (патология процесса апоптоза, де фект регуляторных Т клеток, выраженный «провоспалительный» дисбаланс цитокинов), что необходимо учитывать при проведении патогенетически ориентированной иммуносупрессивной терапии в целях повышения безопа стности терапевтической интервенции.
Внедрение результатов исследования в практику Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского кожно-венерологического диспансера (г.
Уфа), Уфимского городского кожно-венерологического диспансера, включе ны в учебный процесс кафедр: биологической химии, инфекционных болез ней с курсами дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту В Республике Башкортостан за период 1998-2007гг наблюдается 1.
рост общей заболеваемости псориазом, особенно выраженный среди подро стков в возрасте 15-17 лет, динамика заболеваемости среди которых корре лирует с уровнем неблагоприятных антропогенных экологических факторов;
прослеживаются гендерные и возрастные особенности триггерных факторов дебюта псориаза у жителей республики.
Больные псориазом характеризуются развитием эндогенной ин 2.
токсикации, протекающей с повышением уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов, продуктов перекисного окисления ли пидов и конечных стабильных метаболитов оксида азота, активацией антиок сидантной защиты с превалированием процессов липопероксидации, уровень эндогенной интоксикации зависит от степени тяжести псориатического про цесса и проявляется стадиями компенсации, субкомпенсации, обратимой декомпенсации.
У больных тяжелыми и осложненными формами псориаза име 3.
ются значительные изменения в гемореологических параметрах, характери зующиеся активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гипер коагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертыва ния крови, которые зависят от индекса площади и тяжести псориатического процесса (PASI) и сопровождаются снижением антикоагуляционной актив ности, нарастанием выраженности фибринолиза. В развитие изменений от дельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вно сят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции окси да азота.
Иммунопатологические нарушения у больных псориазом реали 4.
зуются в виде нарушения структуры основных субпопуляций Т лимфоцитов, структуры субпопуляций Т хелперов, падения содержания естественных ре гуляторных Т лимфоцитов, нарастания содержания провоспалительных ци токинов, комплексного нарушения процесса апоптоза лимфоцитов в перифе рической крови.
У больных псориазом формируются 3 типа реагирования метабо 5.
лических, гемореологических и иммунологических показателей, характери зующих иммуновоспалительный процесс, сопряженный с определенными особенностями клинического течения псориаза.
Наряду с ранее выявленными общепризнанными факторами раз 6.
вития псориаза пагенетически значимыми являются: недостаточность естест венных Т регуляторных клеток, патология процесса апоптоза, наличие у больных с тяжелыми и осложненными формами псориаза стадийно разви вающейся эндогенной интоксикации, влияющей в свою очередь на сосуди сто-тромбоцитарное звено гемостаза.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005);
конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2005);
Международном конгрессе “Иммунитет и болезни: от теории к практике” (г.
Москва, 2005), IV-м съезде иммунологов Урала (г. Уфа, 2005);
V-м съезде иммунологов Урала (г. Оренбург, 2006);
Российской научно-практической конференции “Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия” (Курск, 2006);
Всероссийском научном Форуме “Дни им мунологии в Санкт-Петербурге” (C.-Пб., 2006);
Всероссийской научной конференции, посвященной памяти Н.Н. Кеворкова (Пермь, 2006);
конфе ренции ученых РБ «Научный прорыв», (Уфа, 2007);
Всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии» (Киров, 2007);
Республиканской конференции молодых ученых РБ «Меди цинская наука – 2007» (Уфа, 2007);
Российской конференции, посвященной «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009);
на совместном заседании кафедр биологической химии, дерматологии, фармакологии, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Ми нистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Уфа, 2011).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 272 страницах, содержит 46 таблиц и 72 ри сунка. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследова ний (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список ли тературы включает 421 источник (229 отечественных и 192 зарубежных).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 15 в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для клинико-эпидемиологической характеристики псориаза нами были проанализированы 6379 историй болезней (методом случайной выборки) больных различными формами псориаза, получавших стационарное лечение в условиях Республиканского и Городского кожно-венерологических диспан серов г. Уфы (РКВД, ГКВД) в период с 1998 по 2007 годы.
Под динамическим наблюдением находились 104 больных псориазом, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в Республи канском кожно-венерологическом диспансере (г. Уфа), Уфимском городском кожно – венерологическом диспансере, в ЗАО «Косметологическая лечебни ца» в 2005-2008г.г. Из них мужчин было 76 (73,1%), женщин – 28 (26,9 %) в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст (М+m) 42+1,5 года.
С целью более детальной характеристики изучаемых процессов и их взаимосвязи с клиническими аспектами псориаза изначально пациенты из группы динамического наблюдения были разделены на 3 подгруппы с учетом площади поражения и тяжести течения (индекс BSA = body surface area, со гласно классификации Национального фонда псориаза США): 1-ю группу составили больные с площадью поражения менее 10% (n=29), индекс PASI =14,4+1,05;
2-ю группу (n=32) – больные с площадью поражения более 10%, индекс PASI=23,2+1,25;
3-ю группу (n=43) - больные, страдающие тяжелой формой псориаза, протекающего с осложнениями (экссудативная форма, арт ропатия, эритродермия, пустулезный псориаз), индекс PASI=44,5+1,6.
У всех обследуемых осуществляли расчет индекса площади и тяжести псориаза - PASI, Psoriatic area severity index (стандартизированный индекс тяжести псориаза). Оценивали в баллах по формуле:
PASI=0,1(Eh+Ih+Dh)Ah+0,3(Et+It+Dt)At+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,4(El+Il+Dl)Al, где h – голова, t – туловище, u – верхняя конечность, l – нижняя конечность, E – эритема, I – инфильтрация, D – десквамация, А – площадь вовлеченности в процесс 0-6 баллов: 0 – поражение отсутствует;
1- поражение менее 10%, 2 от 11% до 30%, 3 – от 31% до 50%, 4 – от 51% до 70%, 5 – от 71% до 90% и – от 91% до 100% поверхности кожи [Кочергин Н Г. 2006].
У пациентов 1-й группы был диагностирован вульгарный псориаз, огра ниченная форма. Клинически для больных данной группы были характерны ограниченные папулосквамозные высыпания, как правило, имеющие тенден цию к слиянию и формированию бляшек, общая площадь псориатического процесса не превышала 10% кожного покрова, классифицируемый как лока лизованный процесс (согласно клиническим рекомендациям российского общества дерматовенерологов 2007) или слабый и средний уровень тяжести (согласно классификации Национального фонда псориаза США). Индекс PASI =14,10+1,81. Наиболее типичными пораженными участками были раз гибательные поверхости, волосистая часть головы и поясничной области.
Бляшки характеризовались наличием плотно прилегающих чешуек серебри сто-белого цвета, при удалении которых открывались кровоточащие красные точки (признак Ауспитца).
У пациентов 2-й группы был диагностирован вульгарный псориаз, дис семинированная форма. Площадь псориатического процесса занимала более 10% площади кожного покрова, что классифицируется как распространен ный процесс (согласно Клиническим рекомендациям российского общества дерматовенерологов 2007) или тяжелый уровень тяжести (согласно класси фикации Национального фонда псориаза США). Индекс PASI=23,2+1,25.
Клинически для больных данной группы были характерны сливающиеся бляшки насыщенно красного цвета с серебристо-белыми пластинчатыми че шуйками на поверхности различной формы и локализации. Субъективно больные предъявляли жалобы на зуд кожных покровов, повышенную раз дражительность.
Пациенты 3-й группы характеризовались наличием осложненных форм псориатического процесса: у 10 больных был диагностиован экссудативный псориаз, у 11 – эритродермия, у 22 – псориатический артрит. Индекс PASI=43,60+6,31. Клинически пациентам с экссудативной формой были при сущи распространенные сливающиеся бляшки с явлениями экссудации на поверхности. Пациенты с эритродермией характеризовались появлением эритемы на свободных от псориатического процесса участках кожного по крова, которые сливаясь с бляшками, занимали весь кожный покров. Папулы и бляшки практически не были различимы. Кожа в виде плотного панциря застойно-бурой окраски, отечная, горячая на ощупь, покрыта чешуйками.
Общее состояние больных было тяжелым, сопровождалось повышением температуры тела до 38-390 С. Пациенты с диагностированной псориатиче ской артропатией характеризовались поражением как мелких межфаланго вых суставов (преимущественно со стажем заболевания менее 5 лет), так и поражением средних и крупных суставов. Более чем у 90% (19 пациентов) с артропатией было сочетанное поражение, как кожного покрова, так и суста вов. При этом поражение крупных суставов было диагностировано у 15 че ловек в виде ассиметричного олигоартрита и симметричного артрита. Боль ные предъявляли жалобы на артралгии разной степени выраженности, отме чали синхронность в возникновении рецидивов псориатического поражения кожи и суставов.
На первоначальном этапе было проведено дополнительное распределе ние пациентов с учетом стажа заболевания псориазом, что было обусловлено одной из задач исследования: оценка выраженности эндогенной интоксика ции, параметры которой могли иметь различия связанные с длительностью течения псориаза.
Все пациенты на момент начала динамического наблюдения находились в прогрессирующей стадии заболевания.
Клинико-лабораторное динамическое наблюдение пациентов проводи лось в процессе терапии псориаза (согласно Стандартам оказания специали зированной медицинской помощи больным псориазом, Клиническим реко мендациям Российского общества дерматовенерологов, 2008), все изучаемые показатели исследовали в прогрессирующей стадии до начала терапии и в стационарной стадии.
Проведены следующие виды исследований:
Количественное определение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и содержания олигопептидов в плазме крови, в эритро цитах и в моче с рачетом коэффициентов распределения в плазме и на эрит роцитах (К1), элиминации почками (К2 и К3), величины катаболического пу ла (ВКП) и интегрального индекса эндогенной интоксикации (ИИЭИ) [Мала ховой М.Я. 1999, 2000].
Исследование общей протеолитической (бензоил аргинина этиловый эфир (БАЭЭ) -эстеразной) активности и общей антипротеазной активно сти плазмы крови с расчетом коэффициента их соотношения [Веремеенко К.Н. и др., 1988], активность катепсина Д [Anson K. 1987].
Количественное определение содержания в крови первичных и вторич ных продуктов липопероксидации в гептановой и изопропанольной фракци ях, липидных экстрактов плазмы крови, тромбоцитов [Волчегорский И.А. с соавт. 1989], ТБК – активных соединений в плазме крови и тромбоцитах [Карпищенко А.И. 1999].
Определение уровня оксида азота в плазме крови. по методу Н.Л. Ем ченко и др. (1994).
Определение общей антиоксидантной активности плазмы крови [Кле банов Г.И. и соавт., 1988], активности антиоксидантных энзимов: суперок сиддисмутазы - по методу описанному Н.А. Терехиной, Ю.А. Петрович (2005), каталазы [Королюк М.А. и соавт. 1988], глутатионпероксидазы [Тере хина Н.А. и соавт. 2005] в плазме крови, эритроцитах и тромбоцитах.
Определение содержания восстановленного глутатиона в крови и эрит роцитах [Гаврилова А.Н. и соавт. 1986].
Определение содержания общего и окисленного глутатиона определяли по методу, описанному М.С. Гулковой (1955).
Определение количества тромбоцитов в периферической крови прово дили с помощью проточной цитометрии на геманализаторе «Cobas micros» (фирмы Roche Diagnostics, Швейцария).
Определение спонтанной агрегации тромбоцитов, агрегации тромбо цитов с использованием индукторов аденозиндифосфата (АДФ) и коллагена.
– по Н.И. Тарасовой.
Исследование содержания фактора Виллебранда (ФВ) – набором реак тивов фирмы «Dade Behring» (Германия) методом иммуноферментного ана лиза.
Оценка индекса АПТВ (активированного парциального тромбопластино вого времени) определяли с использованием реагентов набора «АПТВ-тест» фирмы «Технология – Стандарт» (Барнаул).
Определение протромбинового индекса (ПТИ) – по методу A.J. Quick в модификации В.Н. Туголукова., тромбинового времени (индекс) – по R.M.
Bigss, R.G. Macfartane.
Ретракцию кровяного сгустка – по методу М.А. Котовщиковой и Б.И.
Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983).
Концентрацию фибриногена – по методу A. Gluss в модификации T.L.
Trobish.
Оценка активности антитромбина III наборами реагентов «Antitrombin III» фирмы Roche Diagnostics (Швейцария) на анализаторе «Hitachi» (Япо ния).
Определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) - с использованием диагностикума «РФМК – тест» фирмы «Технология – Стан дарт» (Барнаул).
Оценка фибринолитической активности крови – по методу М.А. Ко товщиковой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983).
Определение уровня Д-димеров –с помощью набора реагентов "Д - dimer test" фирмы Roche Diagnostics, Швейцария.
Определение количества и активности тканевого активатора плазми ногена (т-ПА) - с использованием набора реагентов фирмы «Биохиммак» "t PA Combi Actibind Elisa kit."
Определение в периферической крови общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляционной структуры путем прямого двухпараметрического иммунофлюоресцентного окрашивания с использованием меченых монокло нальных антител (МКА) против кластеров дифференцировки, характерных для той, или иной субпопуляции клеток. Анализ данных, полученных при проточной цитофлюорометрии, производили в рамках программы CellQuest (BD).
Оценка функциональной активности Т-лимфоцитов, их пролифератив ного потенциала по методу Boyum и соавторов (1968).
Оценка апоптоза Т-лимфоцитов методом окрашивания ФИТЦ меченым аннексином V (AnnV) и йодистым пропидием проводили методом Koopman и соавторов (1994), параллельная оценка апоптоза лимфоцитов и экспрессии Fas рецептора, содержание растворимого Fas рецептора в сыво ротке крови (тест-системы human sAPO-1/Fas ELISA BMS245 (Bender MedSystems).
Определение содержания цитокинов в сыворотке (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ- ИНФ, ФНО) с использованием тест-систем производства ООО “Протеино вый контур” (С.Пб).
Изучение полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 методами полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.
Методы математико-статистической обработки результатов: В за висимости от задач исследования и особенностей выборки по разным пере менным использовали как параметрические, так и непараметрические методы статистики. Нормальность распределений определяли с помощью теста Кол могорова-Смирнова. Проводились также тесты на однородность дисперсий с использованием критериев Левене и Браун-Форсайта. Последний тест ис пользовали для сравнения дисперсий выборок, сильно отличающихся по численности. Для анализа переменных в 2 и более группах использовали па раметрический однофакторный дисперсионный анализ. В отдельных тестах применялся двухфакторный дисперсионный анализ. Кроме того, параметри ческие тесты дублировались непараметрическими – тестом Манна-Уитни и ранговым дисперсионным анализом по Краскел-Уоллису. Корреляционные связи между измеряемыми переменными оценивали с помощью коэффици ента корреляции Пирсона. Связи дихотомических и ранжируемых перемен ных определяли с помощью двупольных и многопольных таблиц сопряжения с расчетами хи-квадрат, точного критерия Фишера, V-критерия Крамера и рангового коэффициента корреляции Спирмена. Определение достоверности различий двух распределений проводили также с помощью критерия Колмо горова-Смирнова или Манна-Уитни. В задачах многомерной классификации больных использовали методы кластерного анализа. В частности, применяли иерархическую кластеризацию с построением дендрограммы.
Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрас те 20-53 года. Группа условно-здоровых доноров добровольцев (контрольная группа) состояла из 60% мужчин и 40% женщин, средний возраст (M ± m) 40,1 ± 1,8 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективная клинико-эпидемиологическая характеристика боль ных псориазом в Республике Башкортостан Установлено, что наблюдается увеличение уровня общей заболеваемо сти псориазом среди населения Республики Башкортостан (РБ), характери зующегося достоверно значимым ростом среди взрослой популяции (18 лет и старше), варьирует в диапазоне от 153,7 до 218,5 случаев на 100 тыс. насе ления, среди детей в возрасте 0-14 лет - от 17,1 до 12,9 случаев на 100 тыс., среди подростков (15-17 лет) – от 20,3 до 13,8.
Анализ данных 6379 историй болезней пациентов, за период с 1998 по 2007 годы позволил выявить, что дебют заболевания у пациентов со всеми клиническими проявлениями псориаза достигает максимума в возрасте от до 19 лет (2093 человек (31,32%) (рис.1).
Анализируя наследственный фактор у пациентов с различными клини ческими формами псориаза, необходимо отметить, что пациенты с неослож ненными и осложненными формами практически с одинаковой частотой указывали на наличие данного дерматоза у родственников: 16,5% пациентов с неосложненными формами заболевания имели родственников болеющих псориазом и 16,2% пациентов - с осложненными формами.
Рисунок.1 Распределение больных псориазом в зависимости от возраста дебюта заболевания Триггерные факторы дебюта заболевания имели гендерные и возрастные особенности: больные псориазом младше 10 лет чаще других указывали на аллергические реакции (22,5%), больные в возрасте от 10 до 50 лет - на стресс (до 51,75%), пациенты, имевшие начало заболевания в возрасте стар ше 50 лет в качестве основного провоцирующего фактора указывали на обо стрение хронических заболеваний (52%), пациенты женщины статистически достоверно чаще указывали на стресс (52,33%), мужчины – на сезонность (18,88 %) и алиментарный фактор (9.52%).
Структура пусковых факторов, сопутствующих заболеваний, сроков об ращаемости у пациентов проживающих в городской и сельской местности не отличались друг от друга и повторяли аналогичную структуру для всей вы борки.
Изучение влияния загрязнения окружающей среды, в качестве триггер ного фактора, позволило выделить группу пациентов в возрасте от 15 до лет (подростки), имеющих статистически значимую корреляцию показателей общей заболеваемости псориазом с уровнем стационарных и автотранс портных выбросов, формирующих неблагоприятную экологическую ситуа цию в территориях Республики Башкортостан (рис.2). В данной группе была выявлена значимая корреляция как для совокупной выборки пациентов этого возраста, так и для пациентов с впервые выявленным псориазом (ранговый коэффициент корреляции Спирмена: R=0,9 и 0,8 соответственно).
Наибольший вес в структуре сопутствующих заболеваний у больных псориазом занимают болезни желудочно-кишечного тракта – 41,65% (диске незия желче-выводящих протоков, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит), при этом данный признак имеет слабую взаимосвязь с возрастом (V- Крамера=0,18, ранговый R=0,17), поскольку болезни желудоч но-кишечного тракта были диагностированы во всех возрастных группах – от 35% в I группе пациентов (возраст до 9 лет) и до 60% у пациентов старше лет.
Рисунок 2. Значимые корреляции между заболеваемостью псориазом в Республике Баш кортостан в группе пациентов от 15 до 17 лет и стационарными выбросами в окружающую сре ду Анализ показал, что из общего числа пациентов, прошедших лечение за исследуемый период, 75,50% составили жители городов Республики Баш кортостан, 24,50% - сельские жители.
Таким образом, наблюдается неуклонный рост общей заболеваемости псориазом в РБ, характеризующейся статистически достоверным ростом среди населения старше 18 лет. Установлено, что триггерные факторы дебю та заболевания имеют возрастные и гендерные особенности. Выявлена зна чимая корреляционная зависимость показателей общей заболеваемости псо риазом от антропогенных экологически неблагоприятных воздействий.
Оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных псориазом Изучение содержания молекул низкой и средней молекулярной массы у пациентов из группы динамического наблюдения показало, что выражен ность эндогенной интоксикации зависит от индекса PASI. При этом в плазме крови у больных наблюдалось более интенсивное накопление ВН и СММ, олигопептидов, чем в эритроцитах, а в моче содержание ВН и СММ снижа лось, олигопептидов же наоборот, повышалось (табл.1).
Таблица Уровень ВН и СММ (усл. ед.) в плазме крови, на эритроцитах и в моче у больных псориазом (М+m) Группы PASI, ед. Исследуемая среда пациентов Плазма Эритроциты Моча 1А n=14 13,7±1,62 21,6±1,03 30,2±5, Первая t ;
Р 11,6±2,40 1,79;
0,05 1,87;
0,05 0,37;
0, группа 1В n=12 13,9±1,22 19,4±1,21 29,7±2, (n=26) t ;
Р 16,6±1,26 2,23;
0,05 0,36;
0,5 0,43;
0, 2А n=15 18,1±1,58 16,7±2,03 23,8±1,42 28,2±2, Вторая t;
Р 2,85;
0,01 2,81;
0,01 0,03;
0, группа 2В n=12 20,8±2,24 15,9±0,96 19,9±1,07 26,7±2, (n=27) t;
Р 4,23;
0,001 0,72;
0,1 0,45;
0, 3А n=10 44,5±6,90 20,7±1,78 22,9±2,54 24,2±3, Третья t;
Р 5,20;
0,001 1,48;
0,1 1,18;
0, группа 3В n=13 42,8±5,72 18,6±1,93 20,8±1,20 20,9±2, (n=23) t ;
Р 4,33;
0,001 1,23;
0,1 2,56;
0, Контроль, n=27 - 10,4±0,87 18,8±1,09 28,3±1, Примечание: Р- различия с контрольной группой.
Повышение процентного выражения величины катаболического пула (табл. 2), который отражает в целом усиление процессов тканевого катабо лизма на фоне изменений деятельности основных органов детоксикации, имеет корреляционную связь средней силы с индексом PASI (r=0,58, Р0,05).
Таблица Величина катаболического пула (ВКП) у обследованных больных псориазом в прогрессирующей стадии (М+m) Группы Кон- 1-я группа (n=26) 2-я группа (n=27) 3-я группа (n=23) обсле- троль, 1В n=12 2А n=15 2В n=12 3А n=10 3В n= 1А n= дуемых n= ВКП, % 11,3±0,36 11,5±0,83 11,7±0,76 13,6±0,91 14,3±0,95 18,3±1,16 17,6±1, t 0,22;
0,5 0,48;
0,5 2,36 2,96 5,50 5, Р 0,05 0,02 0,001 0, Корреляционная связь средней силы между индексом PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии выявилась и при исследовании инте грального индекса эндогенной интоксикации (r=0,62, Р0,01), который явля ется важнейшим показателем метаболического ответа организма на развитие заболевания.
Таблица Выраженность эндогенной интоксикации (ИИЭИ) у обследованных больных псориазом в прогрессирующей стадии (М+m) Группы Контроль, 1-я группа (n=26) 2-я группа (n=27) 3-я группа (n=23) обсле- n=27 1А n=14 1В n=12 2А n=15 2В, n=12 3А n=10 3В n= дуемых ИИЭИ 21,7±0,33 32,8±1,85 38,0±2,11 51,2±5,72 56,8±5,44 71,0±4,89 68,3±4, t 5,90 7,63 5,15 6,44 10,06 9, Р 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0, Анализ данных показал, что у больных псориазом в прогрессирующей стадии выявляется три стадии развития эндогенной интоксикации: стадия компенсации, стадия субкомпенсации и стадия обратимой декомпенсации, стадийность развития эндоинтоксикации коррелирует с тяжестью клиниче ского течения псориатического процесса. Стадия компенсации характеризу ется повышением ИИЭИ на 40-70%, вторая стадия (субкомпенсации) увели чением ИИЭИ в 2-2,5 раза, а стадия декомпенсации – в 3 и более раз (табл. 3).
Лечение в соответствии со Стандартами оказания специализированной медицинской помощи больным псориазом приводило к улучшению состоя ния пациентов с переходом в стационарную стадию заболевания, а затем и в стадию ремиссии. У всех групп больных наблюдалось статистически значи мое снижение PASI в 1,5-2 раза, существенное падение в плазме крови и на эритроцитах ВН и СММ, улучшение выведение с мочой этих продуктов, все это привело к падению ИИЭИ. Однако у больных с распространенным псо риазом, с тяжелой и осложненной формами болезни некоторые показатели и расчетные коэффициенты эндогенной интоксикации превышали контроль ные значения даже при достижении клинического эффекта.
Развитие эндогенной интоксикации у больных псориазом, характеризуя интенсивность и глубину метаболических изменений, оказывает влияние на клинические проявления заболевания, определяет в определенной мере гете рогенность течения болезни. Наличие у больных псориазом стадий субком пенсации и, более того, декомпенсации эндотоксемии при тяжелом и ослож ненном течении свидетельствует о том, что молекулы низкой и средней мо лекулярной массы являются компонентами вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем, который клинически проявляется как «синдром общей интоксикации» и выражается симптомами метаболической и сосудистой патологии.
Исследование в плазме крови больных псориазом общей БАЭЭ - эсте разной (трипсиноподобной) активности плазмы крови и катепсина Д (кислой протеиназы, обладающей пепсиноподобным действием) выявило выражен ное их повышение, зависящее от тяжести заболевания, определяемого индек сом PASI (табл.4).
Таблица Состояние протеазно – ингибиторной системы крови у больных псориазом (M+m) Группы обследо- Стадии Общая БАЭЭ – Катепсин Д, мкг Антитриптиче ванных псориаза, эстеразная актив- тирозина/мг ская актив ность, мл Е/мл белка. час ность, ИЕ/мл PASI Прогресси- 0,34±0,015 2,21±0,26 28,8±2, 1А рующая, t=2,68 t=0,24 t=1, Р0,05 Р0,5 Р0, 1-я (n=14) 11,6±2, 0,28±0,013* группа Ремиссии, 2,20±0,18 27,8±1, (n=26) 4,6±0,86 t=0,58 t=0,28 t=2, Р0,5 Р0,5 Р0, Прогресси- 0,33±0,012 2,26±0,14 29,6±2, рующая, 1В t=2,47 t=0,65 t=2, Р0,05 Р0,5 Р0, (n=12) 16,6±1, Ремиссии, 0,30±0,016 2,22±0,11 28,0±1, 9,3±1,33 t=0,52 t=0,49 t=1, Р0,5 Р0,5 Р0, Прогресси- 0,52±0,048 3,91±0,27 31,3±1, 2А рующая, t=4,67 t=5,51 t=5, Р0,001 Р0,001 Р0, (n=15) 18,1±1, 0,38±0,029* 2,60±0,18* 26,1±0,89* 2-я Ремиссии, группа 9,4±1,32 t=2,90 t=2,13 t=1, (n=27) Р0,01 Р0,05 Р0, Прогресси- 0,72±0,041 3,89±0,24 28,8±0, 2В рующая, t=10,0 t=6,52 t=4, Р0,001 Р0,001 Р0, (n=12) 20,8±2, 0,33±0,016* 2,52±0,14* Ремиссии, 25,6±1, 10,0±2,24 t=2,06 t=2,06 t=0, Р0,05 Р0,05 Р0, Прогресси- 1,16±0,084 4,41±0,46 37,2±4, 3А рующая, t=10,3 t=4,78 t=2, Р0,001 Р0,001 Р0, (n=10) 44,5±6, 0,42±0,038* 2,56±0,18* 3-я Ремиссии, 28,3±1, группа 25,4±5,42 t=2,29 t=2,28 t=2, (n=23) Р0,05 Р0,05 Р0, Прогресси- 1,08±0,072 4,47±0,51 28,3±1, 3В рующая, t=10,8 t=4,45 t=2, Р0,001 Р0,001 Р0, (n=13) 42,8±5, 0,40±0,055* 2,67±0,21* 28,5±1,88* Ремиссии, 22,7±4,12 t=1,96 t=2,20 t=2, Р0,05 Р0,05 Р0, Контрольная, n=20 0,29±0,011 2,14±0,12 24,2±0, Примечание: Р- различия с группой контроля Одновременно у больных псориазом в сыворотке крови повышалась и общая ингибиторная активность плазмы крови, которая, однако, слабо кор релировала с индексом тяжести заболевания. В целом, у больных псориа зом в плазме крови превалируют протеолитические процессы.
Установлено, что токсическим действием обладают также активные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, которые, обла дая высокой химической реактивностью, могут нарушать микроархитекто нику, проницаемость и функции биологических мембран, вызывать повреж дения внутриклеточной компартментализации и специфические метаболиче ские процессы в субклеточных структурах, изменения обмена веществ, то есть вносить свой вклад в формирование эндогенной интоксикации.
Результаты исследования состояния ПОЛ и антиокислительной защиты, проведенного с раздельной оценкой интенсивности пероксидации ней тральных и дифильных липидов плазмы крови путем регистрации первичных (диеновые коньюгаты, ацилгидроперекиси) и вторичных продуктов (кето диены, сопряженные триены, ТБК – активные продукты), показали, что в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза в плазме крови наблюдается накопление продуктов ПОЛ преимущественно во фракции нейтральных ли пидов, которое достоверно зависит от площади поражения кожи и выражен ности патологического процесса (табл. 5, 6).
Таблица Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови у больных псориазом в прогрессирующей стадии Показатели Группы обследо- Гептановая фаза Изопропанольная фаза ванных ДК, е. и. о. КД и СТ, ДК, КД и СТ, е. и. о. е. и. о. е. и. о.
Контрольная, n=27 0,67±0,021 0,31±0,011 0,81±0,052 0,38±0, 1А (n=11) 0,82±0,061 0,40±0,032 0,85±0,061 0,34±0, 1-я t=2,38 t=2,87 t=0,99 t=1, группа P0,05 P0,01 P0,55 P0, (n=22) 2-я, (n=11) 0,84±0,052 0,44±0,031 0,90±0,044 0,42±0, t=2,85 t=3,96 t=3,09 t=1, P0,01 P0,002 P0,005 P0, 2А 0,66±0,055 0,49±0,032 0,88±0,048 0,39±0, 2-я (n=11) t=0,35 t=5,33 t=0,99 t=0, группа P0,5 P0,001 P0,2 P0, (n=21) 2В (n=10) 0,87±0,071 0,49±0,033 0,86±0,045 0,48±0, t=2,70 t=5,18 t=0,18 t=2, P0,02 P0,001 P0,5 P0, 3А (n=10) 0,7±0,042 0,41±0,024 0,98±0,063 0,49±0, 3-я t=2,77 t=2,96 t=2,08 t=2, группа P0,01 P0,01 P0,05 P0, (n=21) 3В (n=11) 0,74±0,053 0,49±0,038 0,91±0,038 0,48±0, t=1,25 t=4,76 t=4,83 t=2, P0,2 P0,001 P0,001 P0, Содержание ТБК-продуктов в эритроцитах повышалось преимущественно при распространенном и осложненном псориазе.
Таблица Содержание ТБК – активных продуктов в крови у больных псориазом в прогрессирующей стадии Группы обследуемых Показатели Контроль, 1-я группа 2-я группа 3-я группа n=27 (n=22) (n=21) (n=21) 1А 1В 2А 2В 3А 3В (n=11) (n=11) (n=11) (n=10) (n=10) (n=11) ТБК-пр 3,14± 2,97± 3,95± 3,86± 3,82± 4,74± 4,25± плазмы, 0,15 0,26 0,31 0,24 0,21 0,38 0, мкмоль/л t=0,56 t=2,55 t=2,98 t=2,63 t=3,92 t=3, P0,5 P0,05 P0,01 P0,02 P0,001 P0, ТБК-пр 197,3± 179,9± 218,0± 249,2± 264,3± 303,1± 254,6± эритроцит., 12,3 10,5 14,3 14,5 15,9 16,7 14, нмоль/г Нв t=0,73 t=1,10 t=2,53 t=3,64 t=5,11 t=2, P0,2 P0,2 P0,02 P0,001 P0,001 P0, Активность каталазы в плазме крови была статистически значимо сни жена у всех исследуемых пациентов. В эритроцитах у больных с меньшим сроком течения болезни она не отличалась от контроля, а при более длитель ном течении заболевания была несколько повышенной (табл. 7).
Таблица Показатели АОС у больных псориазом в прогрессирующей стадии Группы обследуемых Показате- Кон- 1-я группа (n=22) 2-я группа (n=21) 3-я группа (n=21) ли троль, 1В 2А 2В 3А 3В 1А n=27 (n=11) (n=11) (n=11) (n=10) (n=10) (n=11) СОД 12,4± 14,3± 12,1± 10,8± 10,3± 9,7± 9,9± плазмы, 0,28 0,38 0,27 0,22 0,37 0,29 0, ед./мл t=4,02 t=0,34 t=4,49 t=3,45 t=6,69 t=5, P0,001 P0,001 P0,001 P0,002 P0,001 P0, СОД 299± 355± 403± 297± 394± 345± 399± эритр., 10,3 31,0 43,3 23,9 41,0 21,0 20, ед./г Нв t=1,71 t=2,33 t=0,07 t=2,14 t=1,96 t=4, P0,05 P0,05 P0,5 P0,05 P0,05 P0, Каталаза 19,1± 13,9± 13,1± 14,1± 13,8± 15,6± 13,9± плазмы, 0,67 0,73 0,85 0,88 0,65 0,82 1, мккат/л t=5,25 t=5,55 t=4,50 t=5,69 t=3,30 t=4, P0,001 P0,001 P0,001 P0,001 P0,002 P0, Каталаза 197± 219± 251± 228± 252± 235± 277± эрит., 12,9 17,1 16,9 16,9 22,3 22,2 22, нкат/г Нв t=1,02 t=2,53 t=1,45 t=2,13 t=1,48 t=3, P0,2 P0,02 P0,1 P0,05 P0,1 P0, ГПО, 0,82± 0,95± 0,99± 0,98± 0,94± 0,81± 0,89± мкмоль/ми 0,030 0,061 0,074 0,070 0,068 0,042 0, н*л эрит. t=2,05 t=2,12 t=2,34 t=1,62 t=0,19 t=1, P0,05 P0,05 P0,05 P0,05 P0,5 P0, АОА 37,1± 47,7± 45,9± 52,1± 48,9± 45,4± 43,3± плазмы, % 1,42 3,04 2,51 4,83 2,91 2,94 2, ингибир. t=2,88 t=3,06 t=2,98 t=3,64 t=2,16 t=2, P0,01 P0,05 P0,01 P0,002 P0,05 P0, ГТ общий, 3,30± 4,08± 4,10± 4,09± 3,83± 2,91± 2,69± мкмоль/г 0,108 0,276 0,273 0,292 0,311 0,316 0, белка t=2,63 t=2,93 t=2,59 t=1,64 t=1,16 t=1, P0,02 P0,01 P0,01 P0,1 P0,2 P0, ГSH, 2,15± 2,59± 2,53± 2,48± 2,13± 1,62± 1,67± мкмоль/г 0,091 0,145 0,121 0,086 0,103 0,138 0, белка t=2,57 t=2,51 t=2,64 t=0,15 t=3,21 t=3, P0,02 P0,02 P0,02 P0,5 P0,01 P0, ГS-SГ, 1,15± 1,49± 1,57± 1,61± 1,70± 1,29± 1,02± мкмоль/г 0,063 0,167 0,175 0,185 0,113 0,065 0, белка t=1,91 t=2,24 t=2,35 t=4,26 t=2,06 t=1, P0,05 P0,05 P0,05 P0,001 P0,05 P0, Примечание: ГТ – глутатион, ГSH – глутатион восстановленный, ГS-SГ – глутатион окислен ный, ГПО – глутатионпероксидаза.
Общая антиокислительная активность плазмы крови у больных псориа зом повышалась независимо от клинических проявлений. Повышение АОА плазмы возможно связано с особенностями метаболизма сульфгидрилсодер жащих соединений и антиоксидантных витаминов. Содержание общего глу татиона при вульгарном псориазе повышается, однако при тяжелом и/или ос ложненном течении болезни имеет тенденцию к снижению. У больных с ог раниченным вульгарным псориазом повышение содержания общего глута тиона осуществляется как за счет восстановленной, так и окисленной форм пептида. При увеличении площади поражения наблюдается нормализация уровня восстановленного глутатиона, в то время как повышается содержание его окисленной формы. У больных с тяжелым течением заболевания, с арт ропатической формой и псориатической эритродермией происходит значи мое снижение восстановленного глутатиона, а концентрация окисленного глутатиона достигает уровня здоровых лиц.
После проведенного лечения у больных наблюдалась нормализация со держания первичных и вторичных продуктов ПОЛ как в гептановой, так и изопропанольной фазах липидного экстракта плазмы крови. В эритроцитах больных также снижался уровень ТБК – активных продуктов.
Активность ферментов антиоксидантной системы (СОД, каталазы) у большинства больных также достигала уровня лиц контрольной группы. Од нако у ряда пациентов, у которых течение заболевания отличалось торпидно стью и рефрактерностью к лечебным мероприятиям, обнаруживалось сохра нение имеющегося дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы. Такая напряженность состояния редокс-баланса у этих больных, может играть «триггерную» роль при последующих обострениях заболевания под влияни ем провоцирующих факторов.
Проведенные лечебные мероприятия способствовали нормализации у больных псориазом оксидантно-антиоксидантной системы. Тем не менее, она оставалась напряженной у больных с тяжелым и осложненным течением псориатического процесса.
Характеристика свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза у больных псориазом Изучение состояния гемостаза выявило сложные изменения различных звеньев этой системы. Содержание тромбоцитов в периферической крови у всех исследованных групп больных псориазом снижалось, достигая стати стически значимых величин при тяжелых осложненных формах клиническо го течения. Одновременно наблюдалось повышение спонтанной агрегации, в то время как стимулированная АДФ и коллагеном агрегация тромбоцитов уменьшались. У больных с площадью поражения кожи менее 10% активация агрегации тромбоцитов носила характер тенденции, она существенно повы шалась с увеличением PASI (табл. 8).
Таблица Маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом в прогрессирующей стадии Показатели Группа обследованных Контрольная 1-я 2-я 3-я n 28 29 32 PASI, ед. 14,4±1,05 23,2±1,25 44,5±1, ТЦ, 109/л 249±10,0 229±7,6 227±6,2 214±3, t=1,61 t=1,93 t=3, Р0, Спонт.–АГ, % 2,53±0,28 2,62±0,59 3,44±0,38 5,38±0, t=0,14 t=2,05 t=5, Р0,05 Р0, АДФ- АГ, % 56,3±2,17 50,8±3,20 48,6±3,79 45,9±2, t=1,46 t=2,67 t=3, Р0, Коллаг.–АГ, % 58,4±2,66 51,3±3,90 48,7±3,59 45,6±3, t=1,68 t=2,12 t=3, Р0,05 Р0, ФВ, % 86,0±6,5 121±6,6 131±5,9 159±5, t=0,33 t=5,13 t=8, Р0,001 Р0,001 Р0, С увеличением площади и выраженности воспалительного процесса в периферической крови возрастает уровень фактора Виллебренда (табл. 9).
Содержание ФВ у больных псориазом положительно коррелирует с индек сом PASI (r=0,62, Р0,01).
Таблица Маркеры активации сосудисто – тромбоцитарного гемостаза у больных с различными формами осложненного псориаза Группа обследованных Показатели Контроль Экссудативный Эритродермический Артропатический n 28 10 11 PASI 51,9±4,5 45,5±2,64 40,5±2, ТЦ, 109/л 249±10,0 213±9,5 209±8,7 220±7, t=2,64 t=2,98 t=2, Р 0,02 Р 0,005 Р 0, Спонт.– 2,53±0,28 5,67±0,39 5,62±0,39 5,07±0, АГ, % t=6,37 t=6,35 t=4, Р0,001 Р0,001 Р0, АДФ- АГ, 56,3±2,17 48,4±4,87 43,1±4,68 48,2±2, % t=1,33 t=2,17 t=2, Р0,05 Р0, Коллаг.– 58,4±2,66 43,1±6,01 38,9±3,51 47,3±4, АГ, % t=2,71 t=4,43 t=2, Р0,05 Р0,001 Р0, ФВ, % 86±6,5 150±12,9 160±7,28 152±8, t=4,43 t=7,58 t=6, Р0,001 Р0,001 Р0, Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза показало увели чение индекса АПТВ у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения и артропатической формой его осложненного течения. У пациентов с вульгарным псориазом наблюдалась аналогичная динамика из менений ПТИ и тромбинового времени, отражающее соответственно, интен сивность течения второй и третьей фазы плазменного звена коагуляции. При осложненном псориазе (третья группа) замедление первой фазы гемостаза происходило на фоне изменений уровней ПТИ и тромбинового времени, не отличающихся от контроля (табл. 10). У больных всех исследуемых групп было отмечено повышение содержания фибриногена. В то же время средний уровень показателей коагуляционного гемостаза за исключением фибриноге на не выходил за пределы референтных значений.
Таблица Маркеры состояния коагуляционного гемостаза у больных псориазом в прогрессирующей стадии Группа Показатели обследованных иАПТВ ПТИ, % ТВ,% Фибриноген, г/л Контроль, n=28 0,81±0,01 95±2,33 96±2,62 2,80±0, 1-я, n=29, 0,85±0,02 110,6±4,09 100,4±1,46 3,32±0,16 t=2, PASI=14,4±1,05ед. t=0,51 t=3,26 t=2,04 t=2, Р0,001 Р0,05 Р0, P0, 2-я, n=32, 0,91±0,01 122,6±6,76 94,6±1,85 4,31±0, PASI=23,2±1,25ед t=3,54 t=4,96 t=0,47 t=3, Р0,001 Р0,001 Р0, P0, 3-я, n=43, 0,94±0,02 106,5±4,23 90,6±1,68 5,54±0, PASI=44,5±1,60ед t=2,68 t=0,81 t=2,45 t=4, Р0,01 Р0,001 Р0,05 Р0, Экссудативный, 0,95±0,03 109,7±5,88 91,8±3,01 4,80±0, n=10 t=0,63 t=0,84 t=1,41 t=2, Р0,001 Р0,001 Р0, PASI=51,9±4,5ед P0, Эритродермический, 0,95±0,03 103,6±4,32 86,7±2,48 5,71±0, n=11, t=2,63 t=0,51 t=2,10 t=5, Р0,02 Р0,05 Р0,05 Р0, PASI=45,5±2,64ед Артропатический, 0,97±0,04 106,2±2,94 87,9±2,47 5,60±0, n=22, t=0,67 t=0,52 t=2,05 t=3, Р0,001 Р0,001 Р0,05 Р0, PASI=40,5±1,64ед Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии повы шался: при ограниченном вульгарном псориазе до 128% от уровня контроля, а при распространенном псориазе и его осложненных формах до 170-180% (табл. 11).
Таблица Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии Группа обследованных РФМК, мкг/100 мл Контроль, n=28 3,80±0, 4,6±0,34;
t=2,06;
Р0, 1-я, n= 5,62±0,37;
t=4,60;
Р0, 2-я, n= 7,03±0,85;
t=3,56;
Р0, 3-я, n= Подобная же динамика изменении содержания в зависимости от средних значений индекса PASI выявлялась и при исследовании Д-димера.
Таким образом, у больных псориазом наблюдается усиление процессов внутрисосудистого свертывания крови, фибринолиза. Об интенсификации системы плазмина у обследуемых пациентов свидетельствует и статистиче ски значимое повышение фибринолитической активности. Одним из факто ров, способствующих усилению фибринолиза при псориазе, является отме ченное выше изменение в системе протеиназы – ингибиторы протеиназ.
После проведенного лечения большинство показателей сосудисто – тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза не отличалось от уровня контроля. Однако у больных второй и третьей групп наблюдалось снижение фактора Виллебранда, ускорение ретракции сгустка, а у больных с осложненными формами псориаза продолжало оставаться статистически значимым снижение содержания тромбоцитов, повышение тромбинового времени и содержания фибриногена, уровня растворимых фибрин – моно мерных комплексов, свидетельствующие о сохраняющейся активации функ ционального состояния тромбоцитов и внутрисосудистого свертывания кро ви.
Результаты исследования состояния гемостаза у больных псориазом го ворят о наличии своеобразной хронической формы ДВС- синдрома, прояв ляющегося на фоне активации сосудисто – тромбоцитарного гемостаза, склонности к гиперкоагуляции, усиления непрерывного внутрисосудистого свертывания, снижения антикоагулянтной, интенсификацией фибринолити ческой систем крови. При этом у больных тяжелыми и осложненными фор мами псориаза данные нарушения сохранялись на фоне проводимого лече ния.
По данным ряда авторов тромбоциты являются основным генератором в циркулирующей крови оксида азота, выполняющего функцию одного из универсальных регуляторов физиологических и биохимических процессов, в том числе в системе гемостаза.
Содержание стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови у больных псориазом Результаты исследования содержания NО в сыворотке крови по уровню его стойких метаболитов – ионов NО2 – (нитрит-ион) показали, что при псо риазе происходит увеличение содержания NО, положительно коррелирую щее с PASI (r=0,69, Р0,01). Наиболее высокое содержание оксида азота на блюдалось у больных с экссудативной формой распространенного псориаза:
66,6±4,94 мкмоль/л, что в 2,4 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля (27,8±2,82 мкмоль/л, Р0,001). У больных псориатической артропатией также отмечалось значительное повышение содержания NО (64,1±1,39 мкмоль/л), у пациентов с псориатической эритродермией – 60,2±2,59 мкмоль/л (табл. 12, 13).
Таблица Содержание стабильных продуктов окисления оксида азота в плазме крови больных псориазом Группа обследуемых Показатели Контрольная, 1-я, n=29 2-я, n=32 3-я, n= n= NОх в прогресси- 27,8±2,82 38,5±2,35 49,7±2,53 64,1±1, рующей стадии, t=3,42 t=5,83 t=20, мкмоль/л Р0,002 Р0,001 Р0, NОх в стадии ре- 27,8±2,82 26,6±1,93 34,8±2,74 39,4±1, миссии, мкмоль/л t=0,40 t=2,39 t=3, Р0,5 Р0,02 Р0, t1=3,91 t1=3,99 t1=14, Р10,001 Р10,001 Р10, Примечание: t1 и Р1 – различия до и после лечения Одним из объяснений столь значительного возрастания содержания NО может быть выраженная воспалительная реакция при распространенном псо риатическом процессе, направленная на компенсацию и/или нормализацию сдвигов гемостаза, изменений региональной гемодинамики кожи, ингибиро вание митогенных и пролиферативных процессов. Об этом свидетельствует и положительная корреляция уровня NОх с индексом охвата и тяжести псориа за.
Таблица Содержание стабильных метаболитов NО в плазме крови больных псориазом с различными формами осложнения Группа обследуемых NОх, Контроль- Экссудатиная, Эритродермическая, Артропатиче мкмоль/л ная, n=27 ская, n= n=10 n= В прогрес- 27,8±2,82 66,6±1,94 60,2±2,59 64,1±1, сирующей ста- t=11,34 t=8,46 t=20, дии Р0,001 Р0,001 Р0, После 27,8±2,82 40,1±2,82 40,0±2,23 37,4±1, лечения t=3,96 t=3,40 t=3, Р0,002 Р0,005 Р0, t1=7,74 t1=5,90 t1=9, Р10,001 Р10,001 Р10, Примечание: t1 и Р1 – различия до и после лечения Уровень NОх в сыворотке крови у больных псориазом имеет положитель ную корреляцию с фактором Виллебранда, спонтанной агрегацией тромбоци тов, содержанием в плазме крови РФМК, Д-димеров, и фибринолитической ак тивностью и уровнем тканевого активатора плазминогена.
Полученные данные показывают, что у больных псориазом оксид азота играет важную роль в изменении состояния при псориазе отдельных звеньев свертывающей и противосвертывающей системы и определение его уровня может быть чувствительным критерием для оценки активности заболевания и назначения в комплексной терапии ингибиторов NO- синтаз.
Для оценки влияния фактора тяжести заболевания на биохимические показатели сыворотки крови у больных псориазом с использованием одно факторного дисперсионного анализа и исчисления величины коэффициента влияния фактора, 2 было установлено, что КВФ тяжести течения псориаза на переменные биохимические тесты лежит, в основном, в пределах от сред ней степени до высокой. Так, сильную связь с высокой степенью достовер ности с тяжестью течения псориаза имеют уровни NОх (2=63,3%), фактор Виллебранда ( 2=57,4%) и ТБК-реагирующие продукты в тромбоцитах ( =57,0%). Влияние средней силы выявлено для активности первичных и вто ричных продуктов ПОЛ в гептановой и изопропаноловой фракциях липидно го экстракта тромбоцитов, активности супероксиддисмутазы и каталазы в тромбоцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, а также уровней растворимых фибрин – мономерных комплексов, Д-димеров и анти тромбина III. Следовательно, определение у больных псориазом таких пока зателей как содержание стабильных метаболитов NО (нитраты/нитриты), первичные и вторичные продукты ПОЛ и активность антиоксидантных фер ментов в тромбоцитах, фактора Виллебранда, маркеров непрерывного внут рисосудистого свертывания крови (РФМК и Д-димеры) могут быть исполь зованы для определения необходимости дополнительного комбинированного лечения.
Иммунологические девиации у больных псориазом При анализе структуры основных популяций и субпопуляций лимфо цитов периферической крови в группе пациентов с псориазом в целом, не выявлено статистически значимых отличий. Однако, фактор наличия заболе вания статистически значимо определял изменения субпопуляционной структуры CD4+ Т лимфоцитов, причем, изменения касались тех популяций, которые в настоящее время считаются патогенетически значимыми в разви тии псориатического поражения кожи суставов (табл. 14). Так, у пациентов с псориазом закономерно увеличивалось содержание CD4+ лимфоцитов, экс прессирующих -цепь IL-2R, снижалось содержание CD25- клеток, что сви детельствует об активации клеток. Аналогичные данные были получены и при анализе содержания CD4+CD95+ лимфоцитов, что закономерно, по скольку Fas-рецептор является типичным “активационным” антигеном. Сни жалось содержание CD4+CD45RO- “наивных” лимфоцитов и наблюдалось преобладание CD45RO+ примированных лимфоцитов иммунологической “памяти”, которые рассматриваются как эффекторы псориатического пора жения. В то же время, изолированный анализ CD4+CD25+ bright популяции выявил ее значимое снижение на 75% от уровня группы контроля.
Таблица Структура основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови и субпопуляций CD4+ Т-хелперов у больных псориазом и здоровых доноров Кластер дифференцировки Значение показателей, M ± m Здоровые Больные P* доноры псориазом (n = 40) (n = 42) Лимфоциты, % 36,7 ± 1,4 35,4 ± 1, Лимфоциты, 109/л 2,20 ± 0,11 2,07 ± 0, CD3+, % 71,7 ± 1,4 71,2 ± 1, Абс. кл./ мкл 1,55 ± 0,08 1,43 ± 0, CD3+/CD4+, % 42,2 ± 1,5 41,5 ± 1, Абс.кл./ мкл 0,92 ± 0,06 0,80 ± 0, CD3+/CD8+, % 25,4 ± 1,3 28,3 ± 1, Абс.кл./ мкл 0,56 ± 0,04 0,58 ± 0, CD4+/CD8+ 1,83 ± 0,12 1,60 ± 0, CD19+, % 8,5 ± 0,5 9,2 ± 0, Абс.кл./ мкл 0,19 ± 0,02 0,18 ± 0, CD3/CD16+CD56+,% 16,9 ± 1,3 15,2 ± 1, Абс. кл./ мкл 0,36 ± 0,03 0,33 ± 0, CD4+/CD25+, % 20,1 ± 1,0 23,5 ± 1,4 = 0, Абс.кл./ мкл 0,42 ± 0,03 0,45 ± 0, CD4+/CD25-, % 23,9 ± 0,9 18,6 ± 1,1 = 0, Абс.кл./ мкл 0,53 ± 0,04 0,38 ± 0,03 = 0, CD4+/CD95+, % 24,5 ± 0,9 29,1 ± 1,4 = 0, Абс.кл./ мкл 0,51 ± 0,03 0,56 ± 0, CD4+/CD95-, % 19,6 ± 1,1 13,5 ± 1,0 = 0, Абс.кл./ мкл 0,42 ± 0,03 0,30 ± 0,04 = 0, CD4+/CD45RO+, % 29,4 ± 1,4 31,9 ± 1, Абс.кл./ мкл 0,62 ± 0,04 0,60 ± 0, CD4+/CD45RO-, % 14,7 ± 1,1 9,8 ± 0,9 = 0, Абс.кл./ мкл 0,33 ± 0,03 0,19 ± 0,02 =0, * - анализ данных осуществлен в рамках однофакторного дисперсионного анализа, использован LSD критерий, различия существенны при Р 0. Обнаруженный в периферической крови “цитокиновый дисбаланс”, вы ражался в нарастании содержания провоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ-6), увеличение уровня ИНФ и отсутствии изменений уровней ИЛ-2 и ИЛ-4 (рис. 3).
Рисунок 3. Уровни ФНО и ИЛ-6 в сыворотке у здоровых доноров и больных прогресси рующим псориазом В настоящее время патогенез большинства аутоиммунных расстройств интерпретируется в контексте нарушений апоптотической регуляции. Про веденное исследование убедительно доказывает, что псориаз можно рассмат ривать в числе других аутоиммунных заболеваний, как “патологию апоптоза лимфоцитов”. Установлено, что лимфоциты периферической крови больных псориазом малочувствительны к апоптозу, индуцированному оксидативным стрессом, что свидетельствует о нарушение внутриклеточного сигналинга, сопряженное, в первую очередь, с системой стресс-киназ. В сыворотке крови пациентов с псориазом повышено содержание продукта альтернативного сплайсинга Fas – sFas, способного блокировать апоптоз активированных лимфоцитов (рис. 4). Также установлено, что, несмотря на отсутствие значи мых изменений клеточного цикла, интенсивности активационного апоптоза в модельной системе «in vitro» при активации фитогемаглютинином, уменьша ется доля Fas-зависимого апоптоза лимфоцитов.
Annexin V+ лимфоциты, % AnnV+ Спонт AnnV+ H2O ИндексАпоптоза Доноры Псориаз Рисунок 4. Спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови, апоптоз лимфо цитов индуцированный Н202 у здоровых обследованных и больных псориазом Таким образом, можно предположить, что при псориазе возникает де фект элиминации активированных лимфоцитов, что, в числе прочего, являет ся важным звеном иммунопатогенеза. Проведенное исследование свидетель ствует, одним из механизмов его развития может быть нарушение адекватно го апоптоза активированных лимфоцитов. Вторым компонентом нарушений может являться “Т регуляторный дефицит”, поскольку естественные регуля торные Т клетки являются неспецифическими супрессорами аутореактивных клонов Т лимфоцитов.
В рамках данного исследования была показана в том числе и связь по лиморфного варианта гена HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клиническими характери стиками больных псориазом. Выявлена слабая значимая связь по гену HCR 325*T с наличием псориатической артропатии.
Для выявления типов нарушений метаболического и ииммунологиче ского статуса и корреспондирования их с клиническими характеристиками псориатического процесса была использована процедура классификации “объектов наблюдения” путем построения “иерархического древа” в рамках кластерного анализа, позволяющего сгруппировать объекты по их подобию в “признаковом” пространстве [Жамбю С.Р., 1988] В результате были выявлены три основные группы объектов, которые характеризовались существенными различиями в “спектре” изменений мета болических и иммунологических параметров. Правомерность классификации была подтверждена с помощью альтернативного алгоритма - метода К средних, при этом “сопоставимость” результатов составила от 74 до 100%.
Применение кластерного анализа и построение “иерархического древа” по зволило выявить 3 типа девиаций метаболических, гемореологических и им мунологических показателей у больных с прогрессирующей стадией псориа тической болезни. Соотношение клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров показало, что:
- пациенты 1 кластера характеризуются отсутствием осложнений псо риатического процесса, наследственной отягощенностью в анамнезе, значе нием среднего индекса PASI = 26,4+2,4 балла, длительность прогрессирую щей стадии - не более 2-х месяцев. Наиболее типичными были признаки вы раженной воспалительной реакции, характер изменений отражающий этапы формирования псориатического поражения: резкий лейкоцитоз и палочкоя дерный “сдвиг влево”,начало миграции CD4+ лимфоцитов в кожу, которая сопровождается их умеренной активацией, компенсаторная миграция регуля торных клеток, возможно, как отражение реакции на “пусковые”, возможно бактериальные антигены, реактивная неспецифическая воспалительная реак ция.
- пациенты 2 кластера характеризуются неосложненными формами псо риаза, отсутствием наследственной отягощенности в анамнезе, индекс PASI = 29,6+2,5 балла. Модификация гена HCR-325*T: все N/N субъекты находят ся во втором кластере. Спектр нарушений, которые описывает кластер 2, от ражает преимущественно “топический” характер воспалительного процесса.
- пациенты 3 кластера характеризуются наиболее высокими показателя ми индекса PASI (32,5+2,9), осложнениями псориатического процесса, дли тельность прогрессирующей стадии – более 2 месяцев. Основной триггерный фактор, приводящий к обострению псориатического процесса - сезонность.
Для третьего кластера наиболее типичными проявлениями нарушений суб популяционной структуры был “реактивный тип” нарушений, основными особенностями которого явились снижение содержания лимфоцитов в пери ферической крови, возможно связанное с преимущественным их перераспре делением в зону воспаления, а также признаки массивной, системной актива ции CD4+ Т хелперов, четко прослеживались нарушения апоптотической ре активности.
Таким образом наряду с установленными девиациями в иммунологиче ском статусе у больных псориазом (изменения структуры субпопуляций Т лимфоцитов, провоспалительный цитокиновый вектор по Th-1 типу, сниже ние уровня естественных Т регуляторных клеток, нарушение процесса апоп тоза) степень которых коррелирует с индексом PASI, тяжестью псориатиче ского процесса, наличием псориатического артрита, у больных псориазом значимыми в развитии тяжелых и осложненных форм становятся процессы эндогенной интоксикации выражающиеся в зависимости от тяжести псориа тического процесса стадиями компенсации, субкомпенсации и обратимой де компенсации и влияющие в свою очередь на гемореологические показатели больных псориазом (рис. 5).
Рисунок 5. Патогенетически значимые факторы развития псориаза Cвязь по гену HCR-325*T с наличием Полиморфизм участков Наследственные факторы псориатического артрита гена PSORS заболевания Гендерные и возрастные различия Стресс, инфекция, частоты триггерных факторов, Триггеры первичной сопутствующая патология взаимосвязь антропогенных, манифестации и обострений органов и систем, промышленных выбросов и уровня псориаза вредные привычки и др.
заболеваемости псориазом Нарушение структуры субпопуляций Нарушение структуры Системные нарушения CD4+ T хелперов, снижение популяций лимфоцитов содержания Т-reg лимфоцитов, показателей иммунной периферической крови, неполноценность процессов системы дисбаланс цитокинов апоптоза Стадийность развития эндотоксемии, реализующаяся увеличением количества ВН и СММ, содержания олигопептидов, ВКП, продуктов липопероксидации и конечных стабильных Эндогенная интоксикация метаболитов оксида азота. Выраженность эндогенной интоксикации нарастает с увеличением тяжести заболевания и Системные нарушения формированием осложнений.
гомеостаза Нарушения сосудисто-тромбоцитарных и плазменно-коагуляционных параметров Гемореологические гемостаза характеризующиеся усилением внутрисосудистого свертывания крови, нарушения снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза, зависящих от тяжести течения псориатического процесса.
Выводы Общий уровень заболеваемости псориазом населения Башкорто 1.
стана характеризуется достоверно значимым ростом среди взрослой популя ции (18 лет и старше), варьирует в диапазоне от 153,7 до 218,5 случаев на 100 тыс. населения, среди детей в возрасте 0-14 лет - от 17,1 до 12,9 случаев на 100 тыс. соответствующего населения;
среди подростков (15-17 лет) – от 20,3 до 13,8. Уровень общей заболеваемости находится в прямой корреляци онной зависимости с ежегодными региональными показателями валовых, стационарных и автотранспортных выбросов в окружающую среду.
У больных псориазом выявлено развитие эндогенной интоксика 2.
ции, характеризующейся накоплением в крови веществ низкой и средней мо лекулярной массы, олигопептидов, первичных и вторичных продуктов пере кисного окисления липидов, конечных стабильных метаболитов оксида азота и протекающей на фоне изменения протеазно-ингибиторной системы с пре валированием катаболических процессов. Выраженность эндогенной инток сикации у больных псориазом коррелирует со степенью тяжести патологиче ского процесса и по соотношению уровня показателей развития эндотоксико за может проявляться стадиями компенсации, субкомпенсации и обратимой декомпенсации.
Уровень большинства биохимических маркеров свертывающей и 3.
противосвертывающей систем, уровень оксида азота (интенсификация его продукции) зависят от индекса площади и тяжести псориаза (достоверное превышение адгезивно – агрегационной функции ТЦ, Р0,001), гиперкоагу ляция на фоне интенсификации непрерывного внутрисосудистого свертыва ния крови, Р0,001). Интенсификация продукции оксида азота у больных псориазом в свою очередь приводит к активации сосудисто – тромбоцитар ного звена гемостаза, нарастанию внутрисосудистого свертывания крови и усилению фибринолитической активности, при этом наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза наблюдаются у больных с псориатической эрит родермией (p0,001).
У больных псориазом при отсутствии выраженных отклонений 4.
в содержании основных популяций лимфоцитов периферической крови, ус тановлено изменение структуры субпопуляций, преимущественно касаю щееся Т лимфоцитарного пула со снижением абсолютного содержания CD3+CD8+ ЦТЛ, NK – клеток, количественным преобладанием CD25+ лимфоцитов среди CD4+ T хелперных клеток, достоверным снижением со держания CD4+CD25+bright (регуляторных) лимфоцитов и их доли в соот ношении CD4+CD25+bright / CD4+CD25+total (PLSD 0,002 и PLSD 0,0001), что коррелировало с длительностью заболевания и остротой воспа лительного процесса. У больных псориатическим артритом векторность от клонений в содержании субпопуляций Т-лимфоцитов сохранялась, выявле но возрастание в периферической крови содержания CD19+ B лимфоцитов, а коэффициент влияния фактора на дисперсию оцениваемых показателей был статистически значим (достигал 35 %, P = 0,002).
Установленный у больных псориазом характер нарушений ци 5.
токинового статуса: нарастание содержания провоспалительных цитокинов ФНО (в 8,0 раз превышающее нормативное) и ИЛ-6, увеличение уровня ИНФ- и отсутствие достоверных отклонений в содержании ИЛ-2 и ИЛ-4, свидетельствует о патогенетически значимом “провоспалительном векто ре” изменений цитокинового статуса, соответствующего Th1-зависимому иммуновоспалительному процессу, достоверно более выраженному у паци ентов с большей площадью поражения кожи и длительностью заболевания и с псориатическим артритом.
У больных псориазом в периферической крови на фоне повы 6.
шения процентного содержания CD4+/CD95+ лимфоцитов установлено снижение чувствительности лимфоцитов к процессу апоптоза, индуциро ванному пероксидом, а также уменьшение интенсивности Fas опосредованного активационного апоптоза, в том числе из-за повышения содержания продукта альтернативного сплайсинга Fas – sFas, что свидетель ствует о нарушении процессов “апоптотической реактивности” лимфоци тов периферической крови и определяет дефект элиминации активированных лимфоцитов, участвующих в реализации воспалительного процесса при псо риазе.
Методами агломеративной многомерной статистики с использо 7.
ванием кластерного анализа и построения “иерархического древа” у больных псориазом, установлено наличие 3 типов девиаций иммунологических, ме таболических и гемореологических показателей, характеризующих особен ности развития иммуновоспалительного процесса (CL1, CL2, CL3), при этом CL1 и CL3 имеют во многом противоположные показатели метаболи ческих и иммунных реакций. Доказано нарастание тяжести манифестаций псориаза по стандартизованному индексу PASI от CL1 к CL3 (26,4±2,4 и 32,5±2,9 балла соответственно), а также достоверные различия между ними по наличию наследственной отягощенности, спектру «триггерных» факторов дебюта и обострения заболевания, длительности периода обострения, нали чию осложнений (псориатического артрита).
На основании совокупного анализа данных клинико 8.
лабораторных исследований установлено, что у больных псориазом, в до полнение к имеющимся иммунопатологическим нарушениям в структуре циркулирующих субпопуляций Т лимфоцитов, “Т регуляторному дефици ту”, дисфункции апоптоза и провоспалительному цитокиновому вектору по Th-1 типу, патогенетически значимыми в развитии тяжелых, длительно протекающих и осложненных форм заболевания является процесс стадий ной эскалации эндогенной интоксикации, в свою очередь коррелятивно свя занный с выявленными нарушениями гемореологических показателей сы воротки крови.
Практические рекомендации 1. Мониторирование заболеваемости псориазом, в том числе в террито риях с высокой неблагоприятной антропогенной экологической ситуацией;
осуществление качественного диспансерного наблюдения больных псориа зом с выявлением индивидуальных особенностей «триггерных» факторов, с особым вниманием к популяции подростков с наследственной отягощенно стью по псориазу, имеющим в анамнезе аллергические реакции, частые про студные заболевания верхних дыхательных путей, как потенциальной груп пой риска в отношении возникновения псориаза.
2. У пациентов с тяжелыми формами вульгарного псориаза, псориати ческой эритродермией и при торпидном и рефрактерном к стандартному лечению течением заболевания рационально проведение дополнительного лабораторного обследования с определением содержания в крови и моче ВН и СММ, олигопептидов и ИИЭИ, с целью установления наличия эндогенной интоксикации, определения ее стадии, что будет являться обоснованием для включения в комплексную терапию больных псориазом методов дезинток сикационной терапии, мочегонных и гепатотропных препаратов, антиокси дантных препаратов, ингибиторов протеолитических ферментов.
3. При установлении у больных псориазом наличия выраженных от клонений в системе гемореологических параметров (количество тромбоци тов, индекс АПТВ, индекс ПТИ, РФМК) рациональным является использо вание в комплексном лечении псориаза ингибиторов системы фибринолиза и внутрисосудистого свертывания крови.
4. Пациентам с распространенными формами псориаза, с длительным течением заболевания, тяжелым поражением кожи и суставов, в особенности при планировании и проведении системной иммуносупрессивной и цитоста тической терапии, необходимо проведение мониторирования показателей иммунной системы (общее содержание циркулирующих лимфоцитов, соот ношение основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови, уровень провоспалительных цитокинов) в целях контроля клинико лабораторной эффективности лечения и профилактирования возможного развития побочных нежелательных явлений со стороны иммунной системы.
Основные публикации по теме диссертации Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом. (Мате 1.
риалы) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Мирсаева А.Р., Султанова З.З., // Вопросы теоре тической и практической медицины: Материалы 70-й юбилейной итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Уфа, 2005. – С.49.
2. Эндотоксемия у больных псориазом / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - № 3-1(14). – 2006. – с. 215-218.
Патогенетическое значение эндогенной интоксикации при псориазе. (Статья) / Ка 3.
милов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф. // Медицинская наука – 2006. Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Респуб лики Башкортостан. – Уфа. – 2006. – с. 60-65.
4. Кластерный анализ показателей иммунного статуса больных псориазом / Ка пулер О.М., Нелюбин Е. В., Каут Д. А., Гареев Е.М. // Вестник Уральской медицин ской академической науки – 2006. - № 3 (1). – С.76 – 79.
Апоптотическая реактивность лимфоцитов периферической крови при псориазе.
5.
(Материалы) / Сибиряк С.В., Капулер О.М., Нелюбин Е.В. // Иммунология Урала. - 2006 № 1(5) - С.61 -63.
Цитокиновый статус пациентов с прогрессирующим вульгарным псориазом. (Ма 6.
териалы) / Сибиряк С.В., Капулер О.М., Нелюбин Е.В. // Иммунология Урала. - 2006 - № 1(5) - С.63 -66.
Апоптоз и иммунная система. (Статья) / С.В. Сибиряк, Капулер О.М, Курчатова 7.
Н.Н., Каут Д.А., Юсупова Р.Ш., Нелюбин Е.В. // Медицинский вестник Башкортостана 2006. - 1. – С.127 - 132.
8. Апоптоз лимфоцитов при псориазе / Сибиряк С.В., Капулер О.М., Каут Д. А. // Медицинская иммунология. - 2006. - № 4. – С.532 - 538.
Состояние системы перекисного окисления липидов антиоксиданты крови у боль 9.
ных псориазом. (Статья) / Камилов Ф.Х., Капулер О.М., Сарварова Н.З., Хаматнуров Р.Ф.