Модернизация системы управления лекарственной помощью больным социально значимыми заболеванями с использованием информационно-компьютерных технологий на региональном уровне
На правах рукописи
ШАКИРОВА ДИЛЯРА ХАБИЛЕВНА МОДЕРНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННО-КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук
Москва 2011 2
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на кафедре управления и экономики фармации
Научный консультант:
Доктор фармацевтических наук, профессор Сафиуллин Рустэм Сафиуллович
Официальные оппоненты:
Доктор фармацевтических наук, профессор Косова Ирина Владимировна Доктор фармацевтических наук, профессор Глембоцкая Галина Тихоновна Доктор фармацевтических наук, профессор Лошаков Леонид Аркадьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «27» октября 2011 года на заседании диссертационного совета Д.212.203.19 при Российском университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.2)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)
Автореферат разослан _ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д.212.203.19, доктор фармацевтических наук, доцент А.В.Фомина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Главной целью социальной политики российского государства является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, соблюдение основных социальных гарантий, в том числе по обеспечению доступности качественной медицинской и лекарственной помощи.
Ведущими учеными нашей страны Н.Б.Дремовой, Г.Т.Глембоцкой, Л.В.Кобзарем, С.В.Кононовой, И.В.Косовой, Е.Е.Лоскутовой, Л.В.Мошковой, Г.А.Олейник, Р.С.Сафиуллиным, А.В.Солонининой, Е.А.Тельновой, Р.У.Хабриевым, Р.И.Ягудиной и др. проводились исследования проблем оказания лекарственной помощи населению, в том числе больным социально-значимыми заболеваниями (ССЗ).
Однако процессы управления лекарственной помощью больным социально-значимыми заболеваниями на региональном уровне требуют модернизации и более детального рассмотрения.
Проблема оптимизации механизмов управления лекарственной помощью, в частности, оказываемой больным СЗЗ, остается чрезвычайно актуальной на протяжении не одного десятилетия, так как затрагивает интересы значительной части населения.
В настоящее время в стране сложилась непростая ситуация в реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), включающей лекарственное обеспечение (ЛО) больных СЗЗ. Финансирование из федерального бюджета не покрывает реальную потребность регионов в лекарственных средствах (ЛС).
Порядок льготного ЛО за счет средств регионального бюджета является необходимой и своевременной мерой, позволяющей обеспечить жизненно-важными медикаментами льготным категориям граждан, страдающих СЗЗ, к которым относится большинство заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.
Одним из инновационных путей модернизации процессов управления лекарственной помощью, оказываемой больным СЗЗ, является использование информационно-компьютерных технологий (ИКТ).
На протяжении последних лет рядом российских ученых:
Л.Н.Геллером, Л.В.Мошковой, Ж.В.Мироненковой, Р.И.Ягудиной и др.
изучались вопросы использования ИКТ для решения проблем доступности лекарственной помощи и рациональности назначения ЛС. В то же время не достаточно изучены вопросы компьютеризации процессов управления лекарственной помощью, оказываемой на региональном уровне.
С помощью возможностей ИКТ становится реальным поиск научно обоснованных решений проблем обеспечения доступности, рационального назначения ЛС, а также управления товарными запасами для оказания лекарственной помощи больным СЗЗ на региональном уровне с целью их оптимизации.
Это предопределило актуальность выбора темы, формулировку цели и последовательность решения задач.
Целью настоящего исследования является научное обоснование модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне, как приоритетного направления повышения доступности и рационального назначения ЛС для населения.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
• изучить и обобщить литературные данные об основных направлениях совершенствования процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ в России и РТ;
• научно обосновать и разработать методологию исследования модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне;
• проанализировать систему управления лекарственной помощью больным ССЗ РТ в контексте влияния на нее внешней среды, разработать ее интеграционную модель, а также построить организационно-функциональную модель условий автоматизации процессов распределения ЛС при оказании лекарственной помощи больным ССЗ в РТ;
• провести социологические исследования и SWOT-анализ системы управления лекарственной помощью больным ССЗ Республики Татарстан, выявить требования и смоделировать условия информатизации процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ;
• создать методические подходы к прогнозированию потребности в противотуберкулезных препаратах (ПТП), к оценке рациональности назначения антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом и неоадъювантной эндокринной терапии рака молочной железы (РМЖ) с помощью ИКТ на региональном уровне;
• разработать проектные решения по созданию компьютерных модулей для оценки рациональности назначения АРВТ ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом и неоадъювантной эндокринной терапии РМЖ;
• сформировать методические подходы к разработке информационно компьютерных технологий для управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне;
• разработать концептуальную модель, организационно-методическое и программное обеспечение модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ для Республики Татарстан.
Методологическая основа, предмет, объекты и методы исследования. Методологическую основу исследования составляют концепции отечественного и зарубежного менеджмента, маркетинга и фармакоэкономики по лекарственному обеспечению населения и лечебно профилактических учреждений;
принципы регионального и системного подхода, труды ведущих ученых в области управления и экономики фармации, законодательные и нормативные акты по лекарственному обеспечению РФ.
Объектами исследования явились органы управления здравоохранением РТ, фармацевтические организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) РТ;
статистические и информационные материалы аптечных и ЛПУ РТ;
данные региональной службы государственной статистики и Кабинета Министров РТ, характеризующие социально-экономическое и демографическое развитие региона;
267 анкет для проведения социологических исследований среди медицинских и фармацевтических работников РТ, информационно-компьютерное обеспечение процессов управления лекарственной помощью в РТ;
622 истории болезни больных туберкулезом, ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, больных ЗНО Республики Татарстан.
В процессе исследования использовались сравнительный, ретроспективный, структурно-логический, документальный анализы;
методы фармакоэкономических исследований;
метод структурно-функционального моделирования;
метод социологического опроса;
аналитическая группировка данных, математико-статистическиий, экономический анализ, графический метод, SWOT-анализ, контент-анализ, методы моделирования модульных программ, метод бесповторной выборки, метод неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда и др.
Связь темы диссертации с плановыми исследованиями.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». Номер государственной регистрации темы НИР 01.2. Новизна научных исследований.
Впервые проведено научное обоснование и разработана концептуальная модель модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне, в основу которой легло изучение основных аспектов управления, специфики назначения лекарственной помощи и учет региональных особенностей для разработки проектных решений использования ИКТ:
• определена предметная область и понятийный аппарат;
получены аналитические характеристики СЗЗ, как фактор обуславливающий необходимость и целесообразность модернизации системы управления лекарственной помощью больным СЗЗ на региональном уровне;
• разработана методология исследования модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне;
• разработана классификация инструментария для анализа управления лекарственной помощью больным СЗЗ, включающая нормативное, техническое и методическое обеспечение;
• обоснованы и предложены организационно-методические решения по реализации ИКТ для повышения качества управления лекарственной помощью больным СЗЗ;
• создано организационно-методическое и программное обеспечение модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ для Республики Татарстан на примере АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и неоадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы.
В ходе анализа системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ и проведенного корреляционно-регрессионного анализа разработана интеграционная модель взаимодействия внешней и внутренней среды системы управления лекарственной помощью больным СЗЗ в Республике Татарстан, позволяющая определить наиболее эффективные механизмы оптимизации основных процессов, протекающих в данной системе с учетом имеющихся ресурсов.
Построена организационно-функциональная модель условий автоматизации процессов распределения лекарственной помощи в РТ, позволившая автоматизировать поиск и обмен информации, необходимой для распределения и перераспределения ЛС для оказания лекарственной помощи. Экспериментально доказана ее эффективность.
Разработана имитационная модель условий информатизации процессов управления лекарственной помощью больным СЗЗ в РТ, построенная на основе функционально-технических параметров, определенных в ходе предпроектного обследования, включающего социологические исследования и SWOT-анализ системы управления лекарственной помощью больным ССЗ Республики Татарстан.
В результате экспериментальных исследований:
• сформированы теоретические подходы к модификации методики определения потребности в ПТП, позволяющие: с использованием корреляционно-регрессионного анализа в форме линейной аппроксимации прогнозировать число больных СЗЗ для расчета потребности нормативным методом;
рассчитывать оптимальную величину буферных запасов с целью предотвращения излишков и дефицита ПТП, а также рациональности использования бюджетных средств;
• научно обоснованы и разработаны методические подходы к повышению эффективности фармакотерапии СЗЗ за счет персонифицированной оценки рациональности назначения ЛС при АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и неоадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы;
• с помощью метода неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда рассчитаны математические коэффициенты, адекватные критериям терапевтической эффективности и безопасности АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и неоадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы;
• проведен фармакоэкономический анализ АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом и неоадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы с помощью созданного программного обеспечения, который подтвердил эффективность предложенных методических подходов к оценке рациональности назначения лекарственной терапии больным ССЗ, модифицированной с помощью ИКТ.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования позволяют повысить эффективность управления лекарственной помощью на уровне субъекта РФ.
На основе проведенных исследований разработаны и внедрены:
• концептуальная модель использования ИКТ для управления лекарственной помощью на региональном уровне (Акт внедрения МЗ РТ от 19.01.11, МЗ СР Самарской области от 27.01.11, МЗ Астраханской области от 21.01.11);
• методика определения потребности в противотуберкулезных препаратах для Республики Татарстан (Акт о внесении предложения МЗ РТ от 2.12.10;
МЗ Республики Удмуртия от 24.12.10);
• программное обеспечение для прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах для РТ – (свидетельство государственной регистрации программы ЭВМ №2010617000) (Акт внедрения РКПД МЗ РТ от 18.11.09, РПД Минздравсоцразвития Чувашии от 09.12.09, Областного противотуберкулезного диспансера МЗ Ульяновской области от 30.12.2010, краевого противотуберкулезного клинического диспансера Пермского края от 08.12.09);
• модифицированная методика оценки рациональности назначения лекарственных средств для неоадьювантной эндокринной терапии РМЖ в РТ (Акт о внесении предложения МЗ РТ от 22.01.11, МЗ Республики Удмуртия от 15.01.11);
• программное обеспечение для оценки рациональности назначения лекарственных средств для неоадьювантной эндокринной терапии РМЖ в РТ (Свидетельство государственной регистрации программы ЭВМ №2010617002) (Акт внедрения РКОД МЗ РТ от 19.01.11);
• программное обеспечение для оценки рациональности лекарственных средств при лечении ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в РТ (Свидетельство государственной регистрации программы ЭВМ №2010617000) (Акт внедрения Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ от 08.10.10).
Модифицированные методики определения потребности в ПТП и оценки рациональности назначения неоадьювантной эндокринной терапии РМЖ использовались при разработке отраслевых целевых программ:
• Приказ МЗ РТ №1723 от 15.12.2009 «От утверждении отраслевой целевой программы «Обеспечение онкологической службы противоопухолевыми лекарственными препаратами на 2010 год»;
• Приказ МЗ РТ №1591 от 23.11.2009 «Об утверждении отраслевой целевой программы «Обеспечение противотуберкулезной службы лекарственными препаратами на 2010 год».
На основе полученных результатов разработаны и внедрены в учебный процесс ряд методических рекомендаций:
• методические рекомендации «Оценка рациональности назначения лекарственных средств для лечения ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в Республике Татарстан»;
(Акты внедрения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» от 12.11.10, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» от 19.01.11, ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» от 24.11.10);
• методические рекомендации «Прогнозирование потребности в противотуберкулезных препаратах с помощью программного обеспечения» (Акты внедрения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» от 12.11.10, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» от 19.01.11, ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» от 24.11.10, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия от20.01.11, ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минсоцздравразвития от 07.02.11).
Положения выдвигаемые на защиту.
• методология исследования модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне;
• результаты анализа системы управления лекарственной помощью больным ССЗ РТ в контексте влияния на нее внешней среды;
• результаты социологических исследований и SWOT-анализ системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ;
• имитационная модель условий информатизации процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ;
• методический подход к прогнозированию потребности в ПТП с помощью ИКТ на региональном уровне;
• методические подходы к оценке рациональности назначения (АРВТ) ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом и неоадъювантной эндокринной терапии рака молочной железы (РМЖ) с помощью ИКТ на региональном уровне;
• методические подходы к разработке информационно-компьютерных технологий для управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне;
• концептуальная модель модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ для РТ.
Личное участие. Основная часть исследований (более 75% общего объема) выполнено лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на межкафедральных конференциях: специальных кафедр фармацевтического факультета Казанского государственного медицинского университета (март 2011) и специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (март 2011);
Всероссийской конференции «ФарммедОбращение – 2009», Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров», Казань (март 2009, 2010 гг.);
IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», Екатеринбург (март 2010);
XIII, XIV, XV Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине», Казань, апрель 2008, 2009, 2010 гг.;
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров», Казань, март 2011 г.
Публикации материалов исследований. По теме настоящей диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 2 монографии, 3 патента и публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, выводов, изложенных на 245 страницах (без приложений), содержит 26 таблиц, 81 рисунок. Библиографический список включает 338 источников литературы, из которых 32 на иностранном языке.
Во введении раскрыта и обоснована актуальность выбранной темы исследования, определены цель и задачи, объекты методы исследования, научная новизна и практическая значимость, отражены выдвигаемые на защиту положения.
В первой главе представлены основные направления совершенствования процессов управления лекарственной помощью больным социально значимыми заболеваниями в России и Республике Татарстан.
Вторая глава посвящена разработке методологии исследования модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне. Описана программа исследований, представленная в виде алгоритма из 5 –х этапов.
Третья глава посвящена анализу макроконтура системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ, в рамках которого были проведены ретроспективные исследования, социально-экономической, медико-демографической и санитарно-эпидемиологической ситуации РТ.
В четвертой главе отображены результаты анализа системы управления лекарственной помощью больным ССЗ РТ, на основании которых были разработаны органиограмма системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ и организационно-функциональная модель информатизации процессов распределения лекарственных средств в рамках оказания лекарственной помощи в РТ.
Пятая глава посвящена предпроектному обследованию использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне. В результате была разработана имитационная модель условий информатизации процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ для РТ.
В шестой главе были разработаны методические подходы использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным туберкулезом в РТ.
В седьмой главе представлена разработка методического подхода для оценки рациональности назначения неоадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы. Также представлены методические подходы к разработке ИКТ для повышения качества управления лекарственной помощью на региональном уровне. Разработана концептуальная модель модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ для Республики Татарстан.
В автореферате используются следующие сокращения и условные обозначения: АРВТ – антиретровирусная терапия;
АСУ - автоматизированная система управления;
ВИЧ вирус иммунодефицита человека;
ГУП - государственное унитарное предприятие;
ДЛО – дополнительное лекарственное обеспечение;
ЗНО – злокачественные новообразования;
ИКТ – информационно-компьютерные технологии;
ИС – информационные системы;
ЛС – лекарственные средства;
МЗ – Министерство здравоохранения;
ОМС – обязательное медицинское страхование;
ОНЛС – обеспечение необходимыми лекарственными средствами;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
ПФО – Поволжский федеральный округ;
РКОД – Республиканский клинический онкологический диспансер;
РКПД – Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер;
РМЖ – рак молочной железы;
РМИАЦ – Республиканский медико-информационный аналитический центр;
РТ – Республика Татарстан;
РФ – Российская Федерация;
СЗЗ – социально-значимые заболевания;
ФЦП – федеральные целевые программы;
ЭВМ – электронно вычислительные машины;
IT – информационные технологии (англ.) СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1. Основные направления совершенствования процессов управления лекарственной помощью больным социально-значимыми заболеваниями в России и Республике Татарстан Современной тенденцией российского здравоохранения является усиление механизмов государственного регулирования процессов управления лекарственной помощью, направленного на рациональное использование ограниченных ресурсов в целях снижения социально экономического ущерба, связанного с заболеваемостью населения. Указанное определяет необходимость внедрения новых форм управления лекарственной помощью или оптимизации уже существующих.
В условиях недостатка бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение больных СЗЗ и нестабильной эпидемиологической ситуации, как в целом по РФ, так и в РТ, актуальной является проблема поиска механизмов повышения качества управления лекарственной помощью. В Республике Татарстан система льготного обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения создавалась годами, постоянно совершенствовалась, претерпевая определенные изменения. Действовавшая в республике до 1999 года система планирования по фактическому отпуску за предыдущий период не могла в полном объеме обеспечить социальные гарантии граждан и равные возможности для жителей всех районов республики. До начала реализации федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в 2005 году, льготы, предоставляемые в лекарственном обеспечении населению Российской Федерации (РФ) определялись возможностями отдельного субъекта РФ, его социально-экономическим развитием, проводимой на местах социальной политикой по собственным территориальным программам и зависела в целом от общего уровня организации медицинской помощи в регионе. На современном этапе лекарственная помощь больным социально-значимыми заболеваниями осуществляется в рамках программ ОНЛС (обеспечения необходимыми лекарственными средствами), безвозмездного лекарственного обеспечения и «Семь высокозатратных нозологий». Больные ССЗ не имеющие инвалидности, как правило, находятся на попечении субъектов РФ, в которых приходится решать проблемы доступности дорогостоящей лекарственной терапии на фоне роста заболеваемости. Процессы управления лекарственной помощью в каждом субъекте РФ имеют региональные особенности, которые обусловлены макроэкономической, медико демографической и санитарно-эпидемиологической ситуацией в регионе.
Качество управления лекарственной помощью на уровне субъекта РФ зависит не только от возможностей регионального бюджета, но и от комплекса организационных и методических мероприятий, направленных на рационализацию технологий контроля, распределения и планирования.
Данные изученной литературы указывают на разнообразие информационно-компьютерных технологий и их востребованность в системе лекарственного обеспечения. В настоящее время организация информационного обеспечения фармацевтической отрасли на основе использования IT-технологий является особенно актуальной, о чем свидетельствуют утвержденные Постановлениями Правительства РФ федеральные целевые программы «Электронная Россия 2002-2010» и «Электронная Россия 2011-2020».
Информатизация здравоохранения является одной из задач, изложенных в Концепции развития системы здравоохранения РФ до 2020 г., в которой подчеркивается, что существующий в настоящее время уровень информатизации системы здравоохранения не позволяет оперативно решать вопросы планирования и управления отраслью, в том числе, в части оказания лекарственной помощи.
В РТ разработана комплексная программа развития информатизации «Электронный Татарстан на 2004 – 2010 годы», одной из приоритетных подпрограмм которой является использование ИКТ в сфере здравоохранения.
Анализ литературных данных свидетельствует о необходимости модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне с применением современного инструментария для принятия управленческих решений, оптимизируя информационное взаимодействие.
Результаты проведенных исследований основных направлений совершенствования процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ подтверждают перспективность разработок компьютерных продуктов.
В фармацевтической деятельности накоплен значительный научный потенциал использования и разработок ИКТ, однако выявлена их существенная недостаточность, особенно в вопросах управления лекарственной помощью больным СЗЗ на уровне субъектов РФ.
Исходя из вышеизложенного, необходимо научное обоснование модернизации системы управления лекарственной помощью больных ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне (на примере Республики Татарстан).
Глава 2. Методология исследований С позиций логического анализа нами была определена предметная область и понятийный аппарат, необходимые для наших исследований.
Так, на наш взгляд, система управления лекарственной помощью – это цикл процессов планирования, координации, распределения и контроля лекарственного обеспечения декретированным группам населения и ЛПУ, направленный на повышение доступности, рациональности назначения и безопасности лекарственных средств. При этом необходимо подчеркнуть, что управленческие процессы осуществляются через информационные потоки.
Основными аспектами процесса управления лекарственной помощью являются: определение потребности в ЛС, закуп ЛС, собственно оказание лекарственной помощи (потребление ЛС), сопоставление физиологической потребности и реального потребления ЛС, мониторинг рациональности назначения ЛС.
Повысить эффективность управления лекарственной помощью в РТ, в частности рационализируя координирующие функции, возможно с помощью оптимизации процессов поиска, сопоставления и обмена фармацевтической информацией.
По разработанной нами классификации инструменты для управления лекарственной помощью делятся, по функциям, на 3 вида: нормативные (нормативно-техническая документация), технические (информационно компьютерные технологии) и рекомендательные (методические и практические рекомендации) (рис.1).
Информационно-компьютерные технологии в системе управления лекарственной помощью это один из инструментов, позволяющий повысить эффективность процессов координации, распределения, контроля и планирования за счет оптимизации информационного поиска и обмена.
виды инструмент функции кем разрабатывается • Нормативно нормативный Специалистами регламентация техническая федеральных и процессов управления документация региональных органов лекарственной управления помощью здравоохранением (фармацевтической службы) • Информационно технический Программистами с поиск информации;
• компьютерные участием обмен информации;
технологии • фармацевтических и сопоставление медицинских информации;
• специалистов осуществление расчетных операций;
• помощь в принятии решений • Методические и Рекоменда- Специалистами инструктаж;
• практические тельный региональных органов руководство к рекомендации управления действиям;
• здравоохранением разъяснения (фармацевтической службы) Рис. 1 - Классификация инструментов для управления лекарственной помощью Таким образом, под информационно-компьютерными технологиями мы понимаем информационный инструмент системы управления лекарственной помощью, повышающий эффективность ее процессов оптимизацией информационного обмена, расчетных операций и помощью в принятии решений.
Информационно-компьютерные технологии используются при осуществлении расчетных операций ЛС для оказания лекарственной помощи и контроля за их назначением, что необходимо координаторам закупа препаратов за счет бюджетных средств.
Модификация методов определения потребности в специфических препаратах с использованием ИКТ повышает точность прогнозов.
Модификация метода «затраты-эффективность» с использованием ИКТ позволяет прогнозировать рациональность назначения лекарственных средств и осуществлять ее централизованный мониторинг.
Исходя из наших трактовок системы управления лекарственной помощью и информационно-компьютерных технологий, качество управления лекарственной помощью – это ряд показателей, позволяющих оценить эффективность процессов координации, распределения, контроля и планирования, осуществляемых за счет оптимизации информационного поиска и обмена.
Учитывая выбранное направление и предмет исследования, а также базируясь на проанализированном и сформированном понятийном аппарате нами была разработана программа дальнейших исследований (рис.2).
В соответствии с разработанной программой были проведены теоретические и экспериментальные исследования, результаты которых позволили научно обосновать модернизацию системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне.
Программа состоит их 5–ти взаимосвязанных этапов, каждый из которых подразделяется на стадии, направленные на решение задач для достижения цели исследования.
I этап посвящен разработке методологии модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в Республике Татарстан.
На II этапе планировался анализ системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в Республике Татарстан в контексте влияния на нее внешней среды.
III этап включает предпроектное обследование использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне.
IV этап заключается в разработке методических подходов к процессам управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне.
На заключительном V этапе, на основании проведенных исследований, разрабатывается концептуальная модель модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ для Республики Татарстан.
Методологическую основу исследования составляют концепции отечественного и зарубежного фармацевтического менеджмента и маркетинга;
принципы регионального и системного подхода, труды ведущих ученых в области управления и экономики фармации, а также клинической фармакологии и информационных технологий;
законодательные и нормативные акты по лекарственному обеспечению РФ и РТ, современная концепция маркетинговых и фармакоэкономических исследований рынка ЛС. В ходе исследований нами были использованы современные методы, I Э тап: Разрабо тка методологии мо дернизации систе мы управления лекар ственной помо щью больны м социально-значимы ми заболеваниями с испо льзованием ИКТ на р егиональном уровне О пределение направления и предмета исследования Методология модернизации системы управления лекарственной помощ ью больным Анализ и формирование понятийного аппарата СС З с использованием ИКТ на региональном уровне Характеристика программы исследования II Э тап: Анализ систе мы управления лекарственной по мо щью больны м СС З в Р Т Ф акторы, влияю щ ие на ф ормирование Анализ внешней среды системы управления системы управления лекарственной помощью лекарственной помощью больны м ССЗ в РТ больным С СЗ на региональном уровне О рганиограмма системы управления Анализ внутренней среды системы управления лекарственной помощ ью больным С СЗ лекарственной помощ ью больны м СС З в РТ III Э тап: Предпроектное обследование использования ИКТ для управления лекарственной по мо щью бо льны м С СЗ Интеграционная модель взаимодействия Корреляционно-регрессионны й анализ системы управления внешней и внутренней среды системы лекарственной помощ ью больным СС З в РТ управления ЛП больны м С СЗ в РТ Угрозы и возможности системы управления SW O T – анализ системы управления лекарственной помощ ью больным С СЗ в РТ лекарственной помощ ью больным СС З в РТ О рганизационно-ф ункциональная модель инф орматизации процессов распределения Социологические исследования использования И КТ в системе ЛС для оказания ЛП больным СС З в РТ управления лекарственной помощью больны м С СЗ Имитационная модель инф орматизации процессов распределения ЛС для оказания ЛП больны м ССЗ в РТ Рис. 2. Программа исследований (этапы I – III) IV Э тап (а): Разработка методических подходов к процессам контроля и планирования лекарственной помощи больным ССЗ Определение специфики оказания лекарственной помощи больным туберкулезом Методический подход к прогнозированию Разработка проектного решения по созданию компьютерного модуля потребности в ПТП для определения потребности в ПТП с помощью ИКТ на Внедрение и оценка эффективности использования компьютерного модуля региональном уровне для определения потребности в ПТП на региональном уровне Разработка методических рекомендаций «Прогнозирование потребности в ПТП с помощью программного обеспечения» Методические IV Э тап (б): Разработка методических подходов подходы Определение специфики оказания лекарственной помощи к разработке Методический подход больным ВИЧ - инфицированным туберкулезом проектного к оценке решения ИКТ Разработка проектного решения по созданию компьютерного модуля рациональности для управления для фармакоэкономической оценки лекарственной терапии назначения АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом лекарственной помощью ВИЧ-инфицированным Внедрение компьютерного модуля для оценки рациональности назначения больным ССЗ АРВТ ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом и ее больным туберкулезом фармакоэкономическая оценка с помощью ИКТ на Разработка методических рекомендаций «Оценка рациональности назначения региональном уровне ЛС для лечения ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в ТР» IV Э тап (в): Разработка методических подходов Методический подход Определение специфики оказания лекарственной помощи к оценке больным раком молочной железы рациональности назначения Разработка проектного решения по созданию компьютерного модуля неоадъювантной для фармакоэкономической оценки неоадъювантной эндокринной терапии эндокринной терапии при раке молочной железы РМЖ с помощью ИКТ на региональному уровне Внедрение компью терного модуля V Этап: Разработка концептуальной модели модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне Разработка концепции модернизации системы управления лекарственной Концептуальная модель модернизация системы помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне управления лекарственной помощью больным ССЗ с использованием ИКТ на региональном уровне Организационно Организационно -методическое обеспечение Рис. 2. (продолжение) Программа исследований (этапы IV – V) адаптированные с учетом выше перечисленных объектов и поставленных перед нами задач.
Согласно разработанной программе исследования, с целью определения факторов, влияющих на систему управления лекарственной помощью РТ, нами был проведен анализ основных макроэкономических показателей РТ за период 2005-2009 гг., что обусловлено мировым экономическим кризисом, наступившим в 2008 году, и сказавшимся на всей мировой экономике. Именно способность региона «выжить» в период кризиса с минимальными потерями и быстро восстановиться, объективно отражает возможности субъекта РФ и его потенциал реализовывать целевые федеральные и региональные программы, в том числе по оказанию лекарственной помощи.
Глава 3. Анализ региональных особенностей Республики Татарстан Нами был проведен анализ основных макроэкономических показателей РТ за период 2007-2009 гг., что обусловлено мировым экономическим кризисом, наступившим в 2008 году, и сказавшимся на всей мировой экономике. Падение мирового спроса и снижение цен на нефть обусловили снижение темпов роста валового регионального продукта РТ в 2008 году почти на 10%.
При этом, к примеру, денежные доходы на душу населения в 2009 году увеличились в номинальном выражении по сравнению с предыдущим годом почти на 2,5%. На ту же величину увеличилась среднемесячная заработная плата работников (включая малое предпринимательство). Данные факты свидетельствуют о высоком социально-экономическом потенциале РТ, позволяющим брать на себя повышенные, по сравнению с большинством других регионов, обязательства, в частности по реализации программ оказания лекарственной помощи.
Благоприятная макроэкономическая ситуация привлекательна, как для инвесторов, так и для миграционных потоков населения из регионов с более низким жизненным уровнем.
В демографическом развитии населения РТ отмечены определенные позитивные сдвиги. Показатели рождаемости в РТ с 1999г. имеют положительную тенденцию к росту. Уменьшается отрицательное значение коэффициента естественной убыли.
На протяжении последнего десятилетия сальдо внешней миграции в РТ остается величиной положительной и имеет тенденцию к росту (рис.3).
Необходимо отметить, что РТ является столицей Универсиады года, а это связано с масштабными строительными работами, и как следствие наличием предложений новых рабочих мест, на которые высок спрос среди мигрантов.
30000 25000 5000 14094 13863 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Выбытие из РТ Сальдо Рис. 3. - Внешняя миграция в Республике Татарстан за 2003-2009 гг.
Многонациональность и поликонфессиональность РТ также привлекают в регион мигрантов преимущественно из районов Северного Кавказа и Средней Азии, отличающихся неблагоприятной санитарно эпидемиологической ситуацией.
Ситуация с общей заболеваемостью всего населения региона по данным Министерства здравоохранения РТ на протяжении последнего десятилетия остается напряженной.
Лекарственное обеспечение для профилактики и лечения инфекционных заболеваний осуществляется практически все за счет государства. Поэтому объемы лекарственной помощи в РТ, включая профилактику, зависят от эпидемиологической ситуации по инфекционным заболеваниям, которая также остается напряженной, а в 2009 году значительно ухудшилась.
По данным Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД МЗ РТ) заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в РТ в последнее время имеют тенденцию к росту. С 2005 2009 гг. заболеваемость населения ЗНО в РТ увеличилась на 12,9%, смертность – на 1,3%. Лидирующее место занимает рак молочной железы, который имеет тенденцию к росту, с 2007 года, на 1% ежегодно, показатели смертности достаточно стабильны.
Сохраняется напряженная ситуация в регионе и по туберкулезу. В среднем, каждый 4-й больной туберкулезом в РТ является инвалидом. При этом, необходимо отметить, что степень инвалидизации по туберкулезу в РТ превышает аналогичные средние показатели по РФ и ПФО (рис.4).
Рис. 4. - Удельный вес инвалидов по туберкулезу (в процентах к числу состоявших под диспансерным наблюдением) в РФ, РТ и ПФО за 2006-2008 гг.
Для некоторой части больных туберкулезом выплата пособия по инвалидности является единственным источником существования и вероятность ее потери в случае излечения является одной из причин отказа от лекарственной терапии. В результате количество инвалидов по туберкулезу в РТ продолжает оставаться на высоком уровне.
Как известно, наибольшая распространенность туберкулеза отмечается среди социально дезадаптированных и незащищенных групп населения, в том числе, таких как потребители наркотических средств, количество которых в республике постоянно увеличивается, что приводит к росту распространения ВИЧ-инфекции.
В 2009г. в РТ зарегистрировано 1045 новых случаев ВИЧ-инфекции, однако реальное количество ВИЧ-положительных в республике, по оценкам экспертов, в 4-5 раз больше.
В настоящее время обе коинфекции рассматриваются, как закономерное сочетание, объясняющееся преимущественным их распространением среди одних и тех же групп населения. Только за последние четыре года количество больных, страдающих ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, увеличилось практически вдвое (рис.5).
Уровень заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных является в республике одним из самых высоких по ПФО.
1500 Годы 2006 2007 2008 Рис. 5. - Случаи заболевания ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом в РТ в 2006-2009гг. (в абсолютных числах).
Таким образом, нами были выявлены региональные особенности, которые, логично предположить, являются факторами внешней среды системы управления лекарственной помощью в РТ, влияют на организацию регулирования лекарственной помощи в целом и на ряд основных показателей, характеризующих качество управленческих процессов.
С целью подтверждения наших предположений, далее нами были изучены механизмы государственного регулирования лекарственной помощи, оказываемой в РТ и проанализированы основные показатели, определяющие качество ее управления.
Глава 4. Анализ системы управления лекарственной помощью в РТ Далее нами была исследована внутренняя среда системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ, которая характеризуется наличием своих объектов, субъектов и их взаимодействия, обеспечивающего воспроизводство и ее развитие.
Как видно из составленной нами органиограммы (рис.6), управление по фармации МЗ РТ играет основную координирующую роль в системе управления лекарственной помощью.
Территориальное Заявка на аукцион в рамках управление безвозмездного лекарственного Отчеты по ОНЛС Росздравнадзора по РТ обеспечения и формулярной системы ГУП Распределение Таттехмедфарм ЛС ЛС для оказания Аптеки ГУП аукцион;
• лекарственной помощи Таттехмедфарм закуп;
• хранение;
• Оптовые распределение • ОНЛС безвозмездное формулярной системы фармацевтические лек. обеспечение организации Заявки на ЛС Отчетность по формулярной Сведения по по отпуску ЛС Заявки В рамках системе и результатам для оказания на тендер по безвозмездному аукциона лекарственной закупу ЛС в лекарственному помощи рамках ОНЛС обеспечению Министерство здравоохранения РТ (Управление по фармации МЗ РТ) ЛПУ Тендер на закуп ЛС в рамках ОНЛС • Контроль за аукционами на закуп ЛС в рамках • ЛС безвозмездного лекарственного обеспечения и Больной формулярной системы Распределение денежных средств на • Заявки на ЛС лекарственную помощь по районам РТ по программе Планирование объемов ЛС для оказания • ОНЛС лекарственной помощи Рис. 6. - Органиограмма системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ Отпуск лекарственных средств по льготным рецептам осуществляется через государственные аптечные учреждения ГУП «Таттехмедфарм».
В РТ выделены специализированные аптеки для обеспечения региональных больных социально-значимыми заболеваниями.
Управлением Росздравнадзора по РТ осуществляется контролирующая функция в региональной системе управления лекарственной помощью, в частности, проведение мониторинга реализации программы ОНЛС по РТ.
Для обеспечения эффективности функционирования системы управления лекарственной помощью в целом, требуется постоянное взаимодействие всех ее субъектов, осуществляемое, в первую очередь, посредством обмена необходимой информации.
В настоящее время источниками финансирования лекарственной помощи, оказываемой в РТ являются средства бюджетов федерального и региональных уровней, системы ОМС, а также личные средства граждан.
Финансирование лекарственной помощи в рамках программы ОНЛС в РТ осуществляется из федерального бюджета через Управление Федерального казначейства по РТ, как и все федеральные субсидии.
Денежные средства на ЛС проходят через Министерство финансов РТ (МФ РТ). Закуп ЛС осуществляется через аукцион, проводимый Управлением по фармации МЗ РТ.
Денежные средства для лекарственной помощи региональным «льготникам» в РТ выделяются из бюджета Татарстана. ГУП «Таттехмедфарм» проводит открытые аукционы и электронные торги с обязательным ежеквартальным согласованием цен закупа с МЗ РТ.
Таким образом, ответственность за планирование объемов финансирования лекарственной помощи в регионе и распределение бюджетных средств требует от фармацевтических специалистов Управления по фармации МЗ РТ оперативности и точности в осуществлении процессов управления лекарственной помощью.
С января 2010 года Приказом МЗ РТ в качестве «пилотного проекта» был внедрен в систему управления лекарственной помощью РТ разработанный с нашим участием программный комплекс.
Модуль «Электронный магазин» был интегрирован с уже функционирующей АСУ «On-line информация о товарных остатках». Таким образом получилась разработанная нами организационно-функциональная модель условий автоматизации процессов распределения ЛС для оказания лекарственной помощи в РТ (рис.7), позволившая автоматизировать поиск и обмен информации, необходимой для распределения и перераспределения ЛС для оказания лекарственной помощи.
Модуль: АСУ:
On-line информация о товарных остатках «Электорнный магазин» ИСС о товарных остатках Перемещения в режиме on-line Новые обращения Наименование и кол-во ЛП, числящееся за каждым ЛПУ (дозировка, форма выпуска, срок годности) Заносятся все поступившие обращения, в т.ч. по факсу или почте (для ЛПУ – заявки, для аптек – постановка Кол-во ЛП по заявке рецептов на гарантированное обслуживание) каждого ЛПУ Работа с перемещением Автоматический расчет среднемесячного расхода ЛП Перемещение ЛП из одного учреждения в другое Электронная выписка рецептов (автоматически…… • Оценка фактических остатков;
• Оценка среднемесячного расхода ЛП;
• Выявление невостребованных ЛП;
• Прием-Передача Контроль своевременности и полноты поставки ЛП в • аптечные учреждения;
Прием • Контроль за сроками годности ЛП;
Обновление текущее, по потребности Справочники Справочник ЛПУ РТ • Справочник ЛС (МНН;
список торговых наименований;
• формы выпуска, цена);
Передача Справочник аптечных учреждений РТ • с указанием прикрепленных ЛПУ;
Выгрузка перемещений в ГУП «Таттехмедфарм» Справочник врачей, имеющих право выписки льготных • Выгрузка в район (ежедневно) по мере поступления рецептов;
Рис. 7 – Организационно-функциональная модель условий автоматизации процессов распределения ЛС для оказания лекарственной помощи в РТ За 7 месяцев функционирования имитационной модели нами экспериментально была доказана ее эффективность, так по состоянию на 20.08.2010 года федеральным льготникам отпущено лекарственных средств по 849 584 рецептам на сумму 567,9 млн. рублей, это при том, что цены остались прежними (отпуск увеличился на 27,4% в суммовом выражении по сравнению с аналогичным периодом 2009 года). На гарантированном обеспечении в аптечных учреждениях республики находится 21 рецепт (что в 4,9 раза меньше по сравнению с аналогичным периодом 2009 года).
Необходимо отметить, что в результате наших исследований и совместного взаимодействия медицинских и аптечных учреждений, главных специалистов МЗ РТ, РМИАЦ улучшилась ситуация по своевременному перераспределению невостребованных остатков лекарственных средств в аптечных учреждениях ГУП «Таттехмедфарм» для других нуждающихся больных согласно разнарядок главных специалистов МЗ РТ. Так за 8 месяцев 2010 года положительно было рассмотрено 29 обращений медицинских учреждений республики и главных специалистов МЗ РТ по перераспределению невостребованных лекарственных средств.
В рамках анализа системы управления лекарственной помощью в контексте влияния внешней среды, нами были изучены ретроспективные показатели, характеризующие качество управления.
В 2005 году в программу ДЛО в РТ было вовлечено до 10,0% населения республики. В 2006 году, с появлением «отказников», эта цифра сократилась в 1,5 раза и только по итогам 2009 года прирост составил 14,0%.
Растет число «льготников», имеющих право на безвозмездное лекарственное обеспечение за счет регионального бюджета. Так в 2009 году численность региональных льготополучателей возросла на 15,0% по сравнению с 2008 годом и в 2009 стабилизировалась.
В 2009 году в рамках программы ОНЛС в РТ отпущено лекарственных средств в 1,5 раза больше, чем в 2008 году.
Объем финансирования региональных льготников ежегодно растет, что обусловлено в первую очередь увеличением числа льготников и объемом отпущенных лекарственных средств.
Увеличение стоимости одного рецепта на фоне повышения подушевого норматива свидетельствует о снижении уровня доступности лекарственной помощи льготным категориям граждан до 2007 года (рис. 8). С 2008 года ситуация с доступностью меняется в лучшую сторону, что подтверждают данные о рецептах, находящихся на гарантированном обслуживании.
Примечательно, что число рецептов на гарантии региональной льготы выросло с 2007 по 2009 гг. почти в 1,5 раза. Данное обстоятельство объясняется также увеличением числа региональных льготников, страдающих СЗЗ, требующих дорогостоящего лечения.
Наиболее затратным в РТ является закуп ЛС специфического действия для лечения социально-значимых заболеваний (туберкулез, онкологические заболевания, диабет и др.).
987, 786, Подушевой норматив для 605, расчета годового объема 502, 423 финансирования 600 378, 334 Средняя стоимость одного рецепта (ОНЛС) 2006 2007 2008 Рис. 8. - Динамика стоимости одного рецепта в РТ и по душевого норматива в программе ОНЛС за период 2006-2009 гг.
Далеко не все больные туберкулезом и онкологическими заболеваниями относятся к федеральным или региональным льготникам, поэтому лекарственная помощь им оказывается в рамках федеральных, международных и региональных целевых программ. В том числе финансируемые из регионального бюджета: отраслевая целевая программа онкологической службы противоопухолевыми «Обеспечение лекарственными препаратами»;
отраслевая целевая программа «Обеспечение фтизиатрической службы противотуберкулезными лекарственными препаратами».
Самым дорогостоящим для регионального бюджета, исходя из анализа сводного реестра отпущенных ГУП «Таттехмедфарм» рецептов региональным льготникам, является финансирование лекарственной помощи онкологическим больным. За последние пять лет объем материальной помощи, выделяемой на онкологию из федерального и регионального источников финансирования, был нестабильным. Если в 2005 году на противоопухолевое лечение из федерального бюджета выделялось более млн. рублей, то в 2006 году дотации увеличились почти в 3 раза. С 2007 года наблюдается резкое снижение федерального финансирования. В 2007 году финансирование сократилось на 47,0%, в 2008 году еще на 53,65%. В году, по сравнению с предыдущим годом, ситуация улучшилась на 55,16%.
Стоит отметить, что показатели прироста регионального финансирования, в отличие от федерального, более стабильны и имеют выраженную тенденцию к росту.
Это объясняется тем, что по региональному финансированию онкологические больные в РТ входят в особую группу, нуждающихся в жизненно-необходимых препаратах. В разгар кризиса обеспечение онкологических больных в основном осуществлялось согласно отраслевой целевой программе онкологической службы «Обеспечение противоопухолевыми лекарственными препаратами» за счет средств бюджета РТ.
Финансирование лекарственной терапии туберкулеза также остается стабильно высоким и уступает только таким заболеваниям, как злокачественные образования и сахарный диабет.
Следует отметить, что инвалиды по туберкулезу выведены из федерального перечня льготников.
Частично проблема обеспечения пациентов ПТП решается за счет поставок в рамках реализации ФЦП. Однако финансирование противотуберкулезных мероприятий за счет средств федерального бюджета также осуществляется неравномерно.
На амбулаторном этапе в соответствии с Постановлением Кабинета Министров РТ гражданам, страдающим туберкулезом, оказание лекарственной помощи осуществляется за счет средств регионального бюджета.
Таким образом, государственное регулирование системы управления лекарственной помощью РТ заключается в организационных, координационных и контролирующих мероприятиях, осуществляемых с помощью информационного взаимодействия.
Система управления лекарственной помощью больных ССЗ, также как и система лекарственного обеспечения, является социально-экономической, так как выполнение социальных функций, зависит от экономики региона или страны в целом.
Государственное регулирование региональной системы управления лекарственной помощью больным ССЗ не может осуществляться без учета механизма воздействия на нее макроэкономической, санитарно эпидемиологической и медико-демографической ситуации в РТ.
Анализ ретроспективы показателей по оказанию лекарственной помощи больных ССЗ свидетельствует о недостаточной доступности ЛС, что связано не только с дефицитом бюджетных средств региона, но и с несовершенством технологий распределения, которые необходимо оптимизировать в условиях сокращения специализированных аптек и увеличения числа региональных «льготников».
Информатизация процессов распределения ЛС является эффективным способом управления лекарственной помощью, так как повышает доступность ЛС за счет большей оперативности взаимодействующих информационных потоков между субъектами системы управления лекарственной помощью.
Глава 5. Предпроектное обследование использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ в Республике Татарстан Третий этап исследований был посвящен предпроектному обследованию использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ на региональном уровне.
Результаты анализа региональных особенностей РТ и системы управления лекарственной помощью больным ССЗ обозначили ряд закономерностей, позволяющих утверждать о взаимодействии некоторых из них.
Выявление существенного влияния и зависимости внешней и внутренней среды системы управления лекарственной помощью больным ССЗ позволит, используя корреляционный анализ, определить наиболее значимые точки приложения ИКТ, как эффективного инструмента в механизме государственного регулирования.
На основании рассчитанных коэффициентов корреляции, из показателей, характеризующих качество управления лекарственной помощью, они зашифрованы как «Y» и 32 факторов, зашифрованных, как «Х», предположительно на них влияющих, была выявлена наибольшая взаимосвязь.
Исходя из результатов корреляционного анализа нами была построена интеграционная модель взаимодействия внешней и внутренней среды системы управления лекарственной помощью в РТ (рис.9), которая представляет собой совокупность взаимодействующих факторов макро- и микросреды, анализ которых позволит определить наиболее эффективные механизмы оптимизации основных процессов, протекающих в данной системе, с учетом имеющихся ресурсов. В данном контексте перспективным направлением является использование SWOT-анализа в качестве одного из инструментов для оценки индикаторов внешней и внутренней среды, оказывающих влияние на систему управления лекарственной помощью больных ССЗ на региональном уровне.
Медико Л демографическая екарствен Социально- ситуация региона Профилактика экономические инфекционных показатели заболеваний региона наяпом ь Санитарно эпидемиологическая ситуация региона Лекарственная ощ терапия Бюджет региона Механизмы Федеральный государственного бюджет регулирования лекарственной помощи ВНЕШНЯЯ СРЕДА ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА Влияние Зависимость Рис.9. - Интеграционная модель взаимодействия внешней и внутренней среды системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ К основным факторам макроконтура, оказывающим влияние на управление лекарственной помощью больным ССЗ, можно отнести социально-экономические, демографические, санитарно-эпидемиологические и другие показатели.
В качестве микроконтура следует рассматривать результаты действия системы управления лекарственной помощью больным ССЗ внутри региона (финансирование лекарственной помощи;
объемы, отпущенных ЛС;
число рецептов на «гарантии» и др.).
Анализ ретроспективы показателей внешней и внутренней среды системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в Республике Татарстан, а также установленная корреляционная взаимосвязь и SWOT анализ, позволили нам обозначить сильные стороны: стабильное региональное финансирование лекарственной помощи в РТ, являющееся гарантом бесперебойного удовлетворения потребности в лекарственной помощи на территории РТ;
проведение тендерного закупа ЛС на оказание лекарственной помощи, позволяющее контролировать рациональность расходования бюджетных средств на лекарственную помощь на территории РТ;
устойчивая макроэкономическая ситуация в РТ, способствущая стабилизации планирования финансирования лекарственной помощи на региональном уровне;
реализация региональных отраслевых программ по лекарственной помощи больным ЗНО и туберкулезом, позволяющая увеличивать объемы и повышать качество, оказываемой лекарственной помощи за счет региональных финансовых возможностей;
положительное сальдо внешней миграции, характерное только для нескольких субъектов РФ, улучшающее демографическую ситуацию в РТ.
Также нами были обозначены слабые стороны системы управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ: напряженная ситуация по ряду социально-значимых заболеваний, требующая дорогостоящего лечения приводит к увеличению необходимого объема лекарственной помощи в РТ;
положительное сальдо внешней миграции обуславливающая рост распространенности инфекционных заболеваний, и как следствие, увеличивающая объемы превентивной терапии;
отсутствие мониторинга за рациональностью назначения ЛС при оказании лекарственной помощи;
неточность методов определения потребности в ЛС для лечения ССЗ способствущая возникновению дефицита или, наоборот, излишков ЛС для оказания лекарственной помощи на региональном уровне;
наличие рецептов на «гарантии», являющаяся свидетельством несвоевременного оказания лекарственной помощи в РТ.
SWOT-анализ позволил провести комплексную оценку системы управления лекарственной помощью в РТ и определить наиболее проблемные компоненты данной системы, требующей оптимизации.
Одной из проблем, требующих научно-обоснованного решения, является неточность прогнозов потребности, в частности в противотуберкулезных препаратах (ПТП).
Для моделирования потребности в ПТП были получены математические уравнения регрессии. Проведенное многофакторное математическое моделирование потребности в ПТП, стало частью предпроектного обследования для модификации определения потребности с использованием ИКТ.
Устранение выявленных в ходе SWOT-анализа негативных факторов (угроз) и слабых сторон в системе управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ возможно путем реализации комплекса различных мероприятий организационно-методического характера. При этом особое значение для достижения необходимых результатов имеет использование ИКТ, что обуславливает необходимость социологического исследования системы управления ЛП, в контексте использования ИКТ.
Все современные программные продукты являются в настоящее время результатом разработок исключительно специалистов инженерно технического уровня. Однако специфика процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ обуславливает необходимость учета мнения основных ее участников при моделировании и разработке программного продукта для оптимизации управления лекарственной помощью.
С целью выявления недостатков информационного обмена в системе управления лекарственной помощью больным ССЗ, был проведен социологический опрос компетентных специалистов.
В опросе приняло участие 150 фармацевтических специалистов и врачей. Анкета для фармацевтических специалистов состояла из 22 вопросов, анкета для врачей-фтизиатров и врачей-онкологов – из 15 вопросов Респондентам было предложено определить параметры, которыми должен обладать используемый компьютерный продукт. Подавляющее большинство – 73,8% считают, что используемая информационно компьютерная система должна отвечать комплексу профессиональных требований таким как: обеспечение повышения рациональности назначения ЛС;
повышение доступности лекарственной помощи и безопасности, назначаемой фармакотерапии, а также повышение оперативности предоставления лекарственной помощи.
Принимая во внимание специфику деятельности, были отмечены различные для двух групп респондентов требования к компьютерным продуктам. Общими явились требования оперативности обработки и получения необходимой информации, простоты в использовании и надежности программного обеспечения.
Результаты проведенного социологического опроса указывают на наличие прямой зависимости между использованием ИКТ и уровнем оказания лекарственной помощи, и подтверждают целесообразность разработки ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ, с учетом основных функционально-технических параметров, определенных в ходе социологического исследования.
Анализ и обобщение результатов предпроектных исследований позволили построить имитационную модель (рис.10) информатизации процессов управления лекарственной помощью больным CCЗ в РТ.
Наиболее приемлемым является использование модульного принципа построения, который позволяет создавать любую конфигурацию ИС, где отдельные модули тесно интегрированы друг с другом, а также обеспечена совместимость и взаимодействие различных информационных баз данных.
Необходимым условием создания ИС должна быть унификация информационных форматов и использование единой системы классификации и кодирования информации.
В основном модуле содержатся множество блоков, среди которых главными являются объединенная локальная сеть и единая база данных, располагающаяся на едином сервере, так как ввиду географической Взаимный обмен Подсистема Подсистема сведениями «Экспертная система «Экспертная система врача» врача» Подсистема Подсистема «Электронная история «Электронная болезни» амбулаторная карта» Подсистема Подсистема «Прогнозирование «Прогнозирование потребности в ЛС» потребности в ЛС» Единый Единый Подсистема Подсистема административно «Заявка» «Заявка» информационный сервер Подсистема Подсистема «Фармакоэкономический «Фармакоэкономический анализ» анализ» Единый Единый Подсистема Подсистема информационный «Статистическая «Статистическая сервер с ГУП с ГУП отчетность» отчетность» «Таттехмедфарм» «Таттехмедфарм» Подсистема Подсистема «Персонифицированный «Персонифицированный учет выписки ЛС по учет выписки ЛС по сумме и количеству» сумме и количеству» Подсистема «Взаимодействие с Подсистема аптекой» «Аптека» Внесение сведений о потребности Подсистема Подсистема «Лист в ЛС «Справочники и назначений» в электронную Доступ к регистры» форму заявки информации в режиме от остатках реального ЛС времени) Единый сервер аптекой Оптимизация системы управления лекарственной помощью, оказываемой больным ССЗ в РТ Рис.10 – Имитационная модель информатизации процессов управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ разрозненности учреждений, к примеру, фтизиатрической или онкологической службы, необходима координация их информационного взаимодействия.
В связи с тем, что при составлении заявок на ЛС лечебное учреждение сталкивается с необходимостью определения потребности в лекарственных препаратах необходимо повышение уровня оперативности и точности прогнозирования.
Таким образом, было проведено предпроектное обоснование использования ИКТ для управления лекарственной помощью.
Результаты проведенного социологического опроса указывают на необходимость модернизации системы управления лекарственной помощью больным ССЗ, используя ИКТ, как эффективный инструмент.
Для последующего экспериментального подтверждения эффективности использования ИКТ для управления лекарственной помощью больным ССЗ (на примере больных туберкулезом) была поставлена задача модификации существующих методов: определения потребности в ПТП (нормативного метода и регрессионного анализа);
оценки рациональности назначения «затраты-эффективность» (на примере АРВТ больных ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом).
Глава 6. Разработка методических подходов к использованию ИКТ для управления лекарственной помощью больным туберкулезом Нами совместно с главным фтизиатром РТ, профессором Р.Ш.Валиевым и аспиранткой кафедры управления и экономики фармации КГМУ М.В.Кульковой было разработано проектное решение по созданию компьютерного модуля для прогноза потребности в ПТП. Расчет потребности в ПТП в данном компьютерном модуле осуществляется по модифицированной методике, в основе которой лежит использование корреляционно-регрессионного анализа с линейной аппроксимацией прогноза больных, а также математическим моделированием потребности в ПТП.
Эффективность разработанного нами компьютерного модуля подтверждается результатами сравнительного анализа прогнозов потребности нормативным методом и с помощью компьютерного продукта относительно фактического потребления ПТП за 2009 год.
В результате проведенного нами исследования было установлено, что потребность в ПТП в количественном выражении, рассчитанная нормативным методом с учетом экстраполированных показателей по ожидаемому числу больных, имеет средний показатель отклонения 7,3%.
Прогноз числа больных с помощью линейной аппроксимации, составленный с помощью компьютерного модуля, а затем расчет потребности в ПТП нормативным методом с последующей корректировкой полученного результата с помощью регрессионных уравнений и с учетом буферного запаса, имеет среднее отклонение 2,4%, что на 5,1% меньше, чем в случае неавтоматизированного расчета.
Таким образом, был разработан инструмент для более точного определения потребности в ПТП и методический подход к модифицированному определению потребности в ПТП с помощью ИКТ на региональном уровне (рис.11), который является научно-обоснованным решением проблемы повышения доступности лекарственной помощи для больных туберкулезом.
Методика определения потребности в ПТП на региональном уровне использовалась при разработке отраслевых целевых программ обеспечения противотуберкулезной службы лекарственными препаратами на 2010 и на 2011 гг. в Республике Татарстан, а также в Республике Удмуртия.
Информация о количестве больных за прошлые периоды Линейная аппроксимация Прогноз количества больных • Нормативы расхода ПТП ЛС на одного больного;
Определение потребности в ПТП • длительность курса лечения нормативным методом Прогноз потребности в ПТП ЛС Санитарно Сравнение Корреляционно Прогноз эпидемиологические и корректировка регрессионный потребности и медико полученных демографические анализ в ПТП ЛС прогнозов показатели Скорректированный прогноз потребности в ПТП для всех больных на планируемый период Корректировка рассчитанной Определение величины величины потребности с буферного запаса ПТП фактический учетом выведенных остаток ПТП уравнений буферного запаса Буферный запас ПТП (10% от В ЛПУ и фактических остатков ПТП определенного значения потребности) Итоговая потребность в ПТП Стоимость Расчет потребности в ПТП ЛС в суммовом выражении Потребность в ПТП в суммовом выражении Персонифицированный Потребность в ЛС для конкретного учет ЛС больного Рис.11. - Методический подход к модифицированному прогнозированию потребности в ПТП, с помощью ИКТ Другой проблемой в управлении лекарственной помощью, установленной нами в ходе исследований, является рациональность назначения ЛС, что особенно актуально для РТ на фоне роста числа больных сочетанной патологией туберкулез + ВИЧ-инфекция.
Фармакоэкономическая оценка лекарственной терапии больных данной сочетанной патологией, позволяет найти оптимальное соотношение между стоимостью лечения и его эффективностью, а также дает возможность мониторировать рациональность назначения ЛП данной категории больных сочетанной патологией, позволяет найти оптимальное соотношение между стоимостью лечения и его эффективностью, а также дает возможность мониторировать рациональность назначения ЛП данной категории больных.
Для фармакоэкономического анализа нами совместно с М.В.Кульковой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней КГМА и кафедры фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академией (проф. И.М.Хаертынова и проф. Р.Ш.Валиев) были выбраны наиболее информативных критерия эффективности лекарственной терапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, которые являются клинико лабораторными маркерами для диагностики и лечения коинфекций туберкулез + ВИЧ. Оценка побочного действия производится в соответствии с международной шкалой нежелательных явлений печени в зависимости от уровня печеночных трансаминаз.
С помощью метода неоднородной последовательной процедуры распознавания Вальда, были рассчитаны коэффициенты, адекватно характеризующие степень информативности каждого маркера. Совокупность данных коэффициентов определяет эффективность планируемой лекарственной терапии. Расчет прогнозируемой эффективности лекарственной терапии ПТП и АРВП с помощью разработанного компьютерного модуля производится по формуле (1).
К1 + К2 + К3 + К4 + К Прогнозируемая (1) = * 100% эффективность (%) Где К1 - Уровень CD4 лимфоцитов;
К2 - Стадия заболевания;
К3 - Уровень вирусной нагрузки;
К4 - Общее состояние больного до начала лечения;
К5 Выраженность побочного действия препарата.
Созданный на основе проектного решения компьютерный модуль позволяет осуществить персонифицированный прогноз эффективности планируемой лекарственной терапии ПТП и АРВП с учетом основных факторов, индивидуальных особенностей организма больного и безопасности ЛП, а также осуществлять мониторинг рациональности назначения АРВТ.
Исходя из значений подобранных коэффициентов, максимальная эффективность планируемого лечения по данному компьютерному модулю может составлять 91, 0%, минимальная – 0%, то есть назначение данного вида лекарственной терапии является нецелесообразным. В модуле предусмотрены сигнальные окна, указывающие на нецелесообразность терапии или замену назначенного препарата при определенных диагностических параметрах.
В качестве научно-обоснованного решения проблемы рациональности назначения ЛС, в части АРВТ для ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом нами предлагается методический подход к оценке рациональности назначения АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, модифицированной с помощью ИКТ (рис.12), включающий в себя разработку проектного решения и программно-компьютерное моделирование.
Этапы Содержание Результаты • • Определение базовой Теоретические основы лекарственной терапии 1.Описания исследований теории для лечения ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.
• Теоретические основы фармакоэкономических исследований.
• • Определение цели Разработка методических подходов к оценке исследования рациональности назначения АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом • • Определение SWOT-анализ системы управления последовательности лекарственной помощью больным решения задач туберкулезом;
• социологические исследования участников системы управления лекарственной помощью больных туберкулезом;
• установка схем АРВТ ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом;
• разработка коэффициентов для автоматической оценки рациональности назначения ЛС, Этапы Содержание Результаты адекватные отобранным критериям эффективности АРВТ ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом;
• разработка методического подхода к оценке рациональности назначения АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом;
• разработка специального программного обеспечения и фармакоэкономическая оценка АРВТ ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом.
• • Определение методов сравнительный, SWOT-анализ, методы исследования социологических исследований, аналитический, контент-анализ, метод «затраты эффективность», методы мониторинга и информационных технологий.
• SWOT-анализ системы • расширение группы риска по туберкулезу в РТ:
2.Аналитический управления ВИЧ-инфицированные, наркозависимые и др.;
лекарственной помощью • несвоевременное и неравномерное больных туберкулезом финансирование лекарственной помощи (определение угроз) больным туберкулезом;
• нерациональное использование и распределение имеющихся ресурсов • • Разработка анкет для анкеты для фтизиатров и провизоров;
3. Опросный • социологического выявление необходимости применения ИКТ опроса для управления лекарственной помощью для • оценки рациональности назначения ЛС Интервьюирование респондентов в форме очного и заочного анкетирования • Статистическая обработка полученных данных.
• • Анализ листов ранжирование схем АРВТ ВИЧ 4. Отборочный назначения ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом по инфицированных частоте назначения;
больных туберкулезом • • Разработка критерии эффективности АРВТ ВИЧ 5. Разработки коэффициентов для инфицированных больных туберкулезом:
автоматической оценки Уровень CD4 лимфоцитов;
Стадия заболевания;
рациональности Уровень вирусной нагрузки;
Общее состояние назначения ЛС, больного до начала лечения;
Выраженность адекватных отобранным побочного действия препарата.
• критериям коэффициенты для автоматической оценки эффективности АРВТ рациональности назначения ЛС, адекватные, ВИЧ- инфицированных отобранным критериям эффективности АРВТ больных туберкулезом ВИЧ- инфицированных больных туберкулезом Этапы Содержание Результаты • • разработка методический подход к оценке рациональности методических подходов назначения АРВТ ВИЧ- инфицированных к оценке больных туберкулезом рациональности назначения АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом • • разработка программное обеспечение для программного фармакоэкономической оценки АРВТ ВИЧ обеспечения для инфицированных больных туберкулезом фармакоэкономической оценки АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом • оценка рациональности • персонифицированное определение наиболее 6.Оценки назначения АРВТ ВИЧ- рациональных схем АРВТ ВИЧ инфицированных больных инфицированных больных туберкулезом с туберкулезом с фармакоэкономической точки зрения фармакоэкономической точки зрения.
Рис. - 12. Методический подход к оценке рациональности назначения АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом, модифицированной с помощью ИКТ Модификация фармакоэкономической оценки АРВТ ВИЧ инфицированных больных туберкулезом показала, что инновационное определение коэффициентов для автоматического расчета требует учета специфики нозологии, лекарственной терапии и течения заболевания.
Таким образом, разработка ИКТ для оценки рациональности назначения возможна только при научно-обоснованном определении наиболее информативных маркеров диагностики и лечения заболевания.
Результаты проведенных комплексных исследований позволили определить функционально-технические параметры и разработать проектное решение для моделирования программных продуктов для оптимизации управления лекарственной помощью больным ССЗ в РТ, ориентированные на их потенциальных пользователей.
Итогом нашего экспериментального исследования по модификации методик определения потребности в ПТП с помощью ИКТ стала разработка запатентованного программного обеспечения (свидетельство Роспатента № 201061701 от 19.10.2010) для определения потребности в ПТП, с учетом буферных запасов и не только в количественном, но и суммовом выражении которое было внедрено в республиканских противотуберкулезных диспансерах РТ, Республики Чувашии, Ульяновской области и Пермского края.
Программное обеспечение которое использовалось при планирование финансов, выделяемых из регионального бюджета на отраслевые целевые программы «Обеспечение противотуберкулезной службы лекарственными препаратами на 2010 и на 2011».
Результаты компьютерной модификации фармакоэкономической оценки эффективности АРВТ ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легли в основу разработки запатентованного программного обеспечения для прогнозирования и мониторинга рациональности назначения АРВТ ВИЧ инфицированными больным туберкулезом (свидетельство Роспатента № 201061702 от 19.10.2010), внедренного в Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.
Глава 7. Разработка методического подхода к оценке рациональности назначения неадьювантной эндокринной терапии рака молочной железы Согласно методологии наших исследований с целью подтверждения наших предположений о возможности использования ИКТ, как инструмента для повышения рациональности назначения ЛС и обязательном учете при этом специфики нозологии, было разработано проектное решение к программному обеспечению для оценки рациональности назначения неоадъювантной эндокринной терапии РМЖ.
Заболеваемость и смертность от ЗНО в РТ имеют выраженную тенденцию к росту. За последние пять лет заболеваемость населения ЗНО в РТ увеличилась почти на 13,0%, смертность практически на 1,5%, что, в основном, объясняется старением населения и ухудшением экологической ситуации. По распространенности РМЖ значительно превышает остальные локализации, имея четкую тенденцию к росту. Фактически около 20,0% женщин с ЗНО в РТ имеют диагноз - рак молочной железы.
На фоне напряженной эпидемиологической ситуации и дефицита бюджетных средств, выделяемых на оказание лекарственной помощи больным ЗНО, вопрос рациональности назначения ЛС является одним из актуальнейших, как в целом по стране, так и в РТ.