Биохимические методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с пролапсом митрального клапана и их коррекция
На правах рукописи
ЧЕПУРНЕНКО СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЮНОШЕЙ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ИХ КОРРЕКЦИЯ 14.00.46. - клиническая лабораторная диагностика
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Саратов - 2009 2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Микашинович Зоя Ивановна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий Павлович;
доктор медицинских наук, профессор Шараев Пётр Низамиевич;
доктор медицинских наук, профессор Шавкута Галина Владимировна.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится « » 2010 г. в _час.
на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул.
Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан «» 2009г.
Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Пролапс митрального клапана (ПМК) является наиболее распространённой формой структурно-функциональной патологии сердца. В зависимости от метода исследования, используемых критериев диагностики и обследуемого контингента частота ПМК в популяции колеблется от 1,8% до 38% [Сторожаков Г.И. и соавт., 2001;
Клеменов А.В., 2002;
Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007;
Sakamoto S., 2005;
Grau J.B. et al., 2007;
Hepner A.D. et al., 2007;
Ahmadi-Kashani M., Movahed M.R., 2007]. У детей и подростков частота выявления ПМК существенно выше, чем во взрослой популяции [Земцовский Э.В., 2000;
Bar-Dayan Y. et al., 2005;
Wheatley G.H. 3rd et al., 2007].
Данная проблема имеет социальный характер, так как поставленный диагноз в ряде случаев приводит к ограничению профессионального выбора и непригодности к службе в армии [Мовшович Б.Л., Лисица Л.Н., 2002;
Ягода А.В. и соавт., 2007].
В последнее время отмечается увеличение числа случаев дисплазий соединительной ткани, к которым относится и ПМК, связанное с патогенными воздействиями, имевшими место в онтогенезе, из-за ухудшения экологической обстановки, плохого питания и стрессов. Данное заболевание встречается значительно чаще у родившихся и проживающих в экологически неблагоприятных зонах. Это объясняется участием в развитии синдрома ДСТ как эндогенных [Бельгов А.Ю., 2003;
Oceandy D. et al., 2007;
Grau J.B. et al., 2007], так и экзогенных механизмов [Белозеров Ю.М., 2002;
Барт Б.Я., Беневская В.Ф., 2003;
Трисветова Е.Л., 2003;
Яковлев В.М., 2003;
Мутафьян О.А., 2005;
Филиппенко П.С., Малоокая Ю.С., 2006].
Кроме того, у больных с ПМК возможно развитие ряда серьёзных осложнений, частота которых увеличивается с возрастом. Самым тяжелым из них является внезапная смерть [Охотина Е.Н., 2005]. Не менее опасны нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии сосудов мозга и сетчатки [Сторожаков Г.И. и соавт., 2001;
Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., 2007].
По классификации ВОЗ, пациенты в возрасте 17-21 год относятся к категории юношей. Исследование данной аномалии в юношеской группе обусловлено имеющейся в большинстве случаев неустойчивостью нервной системы в переходном возрастном периоде. Кроме того, пациенты с ПМК характеризуются сниженной стрессоустойчивостью, что является предрасполагающим фактором для срыва адаптивных возможностей организма под влиянием разнообразных вредных агентов (факторов окружающей среды) и переходу состояния предболезни в болезнь.
Внимание к обсуждаемой патологии в интересующей нас группе обусловлено ещё и тем, что сведения об особенностях приспособительных реакций при ПМК противоречивы и малочисленны. В литературе практически не обсуждаются особенности функционально-метаболических перестроек при ПМК у молодых лиц [Френкел С.К. и соавт., 2003]. Нет чётких научных обоснований проведения корригирующих мероприятий, направленных на оптимизацию метаболических процессов, которые являются материальной основой адаптированности организма к формирующейся гипоксии.
В последние годы широко обсуждается возможность выделения отдельной группы так называемых «свободнорадикальных патологий», при которых развитие окислительного стресса является важным патогенетическим фактором возникновения болезни [Ланкин В.З. и соавт., 2001;
Дубинина Е.Е., 2001].
Знание особенностей функционирования кислородзависимых процессов, активности протеиназ и их ингибиторов, антиоксидантной защиты, интенсивности катаболизма коллагена и причин их несостоятельности при развитии свободнорадикальных нарушений может стать основой для разработки методов целенаправленной коррекции ключевых гомеостатических систем при ДСТ, в том числе при ПМК. Однако сведения о роли вышеперечисленных нарушений при различных приспособительных вариантах у пациентов с ПМК отсутствуют.
Необходим поиск интегративных показателей, отражающих индивидуальные особенности состояния этих важнейших компонентов, определяющих функциональные возможности сердечно-сосудистой системы.
На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость использования препаратов магния у пациентов с ПМК [Городецкий В.В. и соавт., 2003;
Громова О.А., 2006;
Акарачкова Е.С., 2007]. В то же время до настоящего времени не обсуждалась возможность их применения для повышения приспособительных реакций организма у больных данной группы.
В доступной литературе нет сведений о влиянии препаратов магния на различные уровни метаболических систем, обеспечивающих функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Отсутствует программа скринингового обследования этого контингента, что затрудняет проведение адекватных профилактических и лечебных мероприятий.
Цель работы: на основании биохимического анализа крови и ротовой жидкости разработать программу лабораторной оценки индивидуального функционального состояния сердечно-сосудистой системы и обосновать выбор способов оптимизации приспособительных возможностей у юношей с пролапсом митрального клапана.
Задачи исследования:
Разработать концепцию оценки функционального состояния 1.
сердечно-сосудистой системы у больных с пролапсом митрального клапана на основании выявления биохимической индивидуальности по результатам анализа крови и ротовой жидкости.
Составить программу лабораторного анализа индивидуальных 2.
функциональных возможностей у юношей с пролапсом митрального клапана, построить схему «Лабораторные основы дифференциальной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы при пролапсе митрального клапана».
Определить роль системы антиоксидантной защиты, активности 3.
протеиназ и их ингибиторов, процессов перекисного окисления липидов и катаболизма коллагена в формировании различной толерантности организма к физической нагрузке у юношей с ПМК.
Установить объективные лабораторные показатели для определения 4.
степени компенсации гипоксии у пациентов с пролапсом митрального клапана по данным метаболических изменений в ротовой жидкости.
Проанализировать изменения гемостатических показателей у 5.
пациентов с пролапсом митрального клапана в зависимости от степени функциональной полноценности сердечно-сосудистой системы и выявить наиболее информативные параметры их оценки.
Выявить метаболические эффекты магне B6 как модулятора 6.
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и улучшения качества жизни у юношей с ПМК в зависимости от исходного приспособительного потенциала индивида.
Разработать лабораторные критерии оценки эффективности 7.
корригирующих мероприятий, направленных на повышение адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы у пациентов с пролапсом митрального клапана.
Научная новизна работы Новым направлением по проблеме изучения пролапса митрального клапана является разработка концепции различного метаболического обеспечения приспособительных реакций у больных с данным заболеванием.
Определены биохимические маркёры, отражающие степень функциональной полноценности сердечно-сосудистой системы.
Новый подход к анализу патогенеза заболевания с учётом особенностей гемостаза, кислородзависимых процессов, активности протеиназ и их ингибиторов, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, интенсивности катаболизма коллагена позволил дифференцировать уровень функционирования ключевых гомеостатических систем и выделить контингент с пониженными резервными возможностями организма.
Акцентирована важная роль в формировании различных приспособительных механизмов индивидуального метаболического ответа клеток крови на развивающуюся гипоксию. Выявлен ранее неизвестный вклад системы антиоксидантной защиты, формирующий черты различия функциональной полноценности сердечно-сосудистой системы у исследуемого контингента больных.
Обоснованы лабораторные основы дифференциальной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ПМК, которые раскрывают как общие метаболические механизмы приспособительных процессов с учётом формирования особенностей субстратно-ферментных взаимосвязей при гипоксии разной выраженности, так и индивидуальные реакции, обеспечивающие организму оптимальный уровень жизнедеятельности, несмотря на наличие структурной аномалии сердечной мышцы.
На основании выявленных закономерностей разработаны новые технические решения, направленные на повышение эффективности диагностики жизнеугрожающих состояний. Доказана диагностическая информативность ферментативной саливадиагностики для определения «групп риска» как неинвазивного метода экспресс-диагностики.
Научно обоснованы и практически разработаны принципы метаболической коррекции функциональных сдвигов у больных с ПМК со сниженными ресурсами организма. Применение магне В6 для коррекции функционально-метаболических нарушений вносит существенный вклад в учение об управлении приспособительными механизмами. Разработан и защищён патентом новый лабораторный способ оценки эффективности предложенной медикаментозной терапии.
Проведенное исследование вносит вклад в осуществление национального проекта «Здоровье», важным направлением которого является повышение уровня здоровья трудоспособного населения, в том числе молодых людей призывного возраста, участвующих в поддержании обороноспособности страны.
Научно-теоретическая и практическая значимость работы Теоретическую основу работы составляют результаты, позволяющие сформулировать современные представления об изменении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК. Предпринятый биохимический анализ обеспечил получение нового уровня знаний об индивидуальных особенностях метаболического обеспечения при нарушениях формообразования сердца.
Установлены закономерности, лежащие в основе нарушения активности ферментов антиоксидантной защиты, метаболического обеспечения функциональной активности клеток крови, интенсивности катаболизма коллагена, активности протеиназ и их ингибиторов, процессов перекисного окисления липидов.
Научно обоснована схема «Лабораторные основы дифференциальной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы при пролапсе митрального клапана».
Сформулировано новое представление о роли активности антиоксидантной защиты в клетках крови и состоянии молекулярных регуляторов кислородного снабжения органов и тканей для повышения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы при аномалиях сердца.
Выявлены изменения в исследуемых показателях при различном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и продемонстрирована возможность управления резервными возможностями организма путём направленного изменения уровня метаболического обеспечения. Теоретически обоснованы подходы к разработке новых технических решений в области прогнозирования. Выделены группы риска нуждающихся в направленной метаболической коррекции приспособительных реакций.
Разработан лабораторный «Способ оценки компенсации гипоксии у больных с пролапсом митрального клапана», позволяющий оценить состояние резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК.
Разработан лабораторный «Способ оценки эффективности терапии у больных с первичным пролапсом митрального клапана препаратами магния».
Разработана схема метаболической коррекции приспособительных реакций в зависимости от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.
Для решения прикладных задач акцент сделан на сопоставлении диагностических возможностей биологических жидкостей - крови и ротовой жидкости. Сравнительный анализ параметров ротовой жидкости и крови и их изменение в зависимости от функциональных возможностей сердечно сосудистой системы демонстрируют диагностическое преимущество анализа ротовой жидкости. Составлена схема обследования пациентов для выявления «групп риска».
Предложения автора могут быть использованы при решении фундаментальной проблемы современной медицины - повышения стрессоустойчивости индивида. При помощи разработанных и апробированных лабораторных методов возможно обнаружение ослабления или критического снижения эффективности приспособительных возможностей сердечно сосудистой системы из-за перенапряжения саногенетических механизмов в связи с проявлением аномалий формообразования сердца.
Методики скринингового лабораторного обследования могут быть полезны при проведении диспансеризации работающего населения в рамках национального проекта «Здоровье».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту Обосновано деление на группы больных с пролапсом митрального 1.
клапана с сохранёнными и сниженными функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы с помощью определения в крови параметров антиоксидантной защиты, метаболического обеспечения газотранспортной функции, активности протеиназ и их ингибиторов, процессов перекисного окисления липопротеидов, катаболизма коллагена, параметров гемостаза.
Ротовая жидкость является важным биоматериалом, несущим 2.
самостоятельную диагностическую информацию, по биохимическому скринингу которой возможны типирование пациентов с пролапсом митрального клапана в зависимости от функционального состояния сердечно сосудистой системы и оценка степени компенсации гипоксии в этой группе пациентов.
Предлагается использование Магне В6 для оптимизации 3.
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы пациентов с ПМК.
По активности глутатионредуктазы в ротовой жидкости 4.
рекомендуется определение эффективности и длительности метаболической коррекции препаратами магния у юношей с пролапсом митрального клапана.
.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на II Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001);
IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001);
Российском научном форуме с международным участием «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора» (Москва, 2001);
V и VI Международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2002, 2004);
II, III, VII съездах кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002, 2004, 2008);
II, III межвузовских международных конференциях молодых учёных специалистов и студентов (Ростов-на-Дону, 2003, 2004);
IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на Дону, 2004);
XI и XV российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2008);
V, VII межвузовских конференциях с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006, 2008);
10-м юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008);
12-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2008);
на конференции кафедры внутренних болезней №1 и ЦНИЛ Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2009).
Внедрение результатов работы Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе профильных отделений лечебно-профилактических учреждений ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»;
МУЗ «Центральная городская больница», г. Батайск;
МУЗ «Центральная районная больница» Милютинского района;
МУЗ «Центральная районная больница» Мартыновского района Ростовской области.
Публикации По материалам данного исследования опубликовано 46 печатных работ, из них 12 статей в ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 28 работ в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Имеются 2 патента на изобретение, зарегистрированные в Федеральном государственном учреждении «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности и товарным знакам».
Структура и объём диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 153 отечественных и зарубежных источника. Объём диссертации - 258 страниц, включая 43 таблицы, 3 схемы и 3 рисунка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводились у 500 юношей призывного возраста с диагнозом «первичный пролапс митрального клапана» (ПМК) I степени без регургитации в возрасте от 17 до 21года. Средний возраст - 19,78±2,43 года.
Все пациенты находились на обследовании в областном диспансерном отделении №2 ГУЗ «Кардиологический диспансер» Ростовской области и кардиологическом диспансерном отделении ГУЗ РОКБ.
Для верификации диагноза выполняли одно-, двухмерную и допплер эхокардиоскопию, выполняемую на аппарате Sim 5000 plus с датчиком мГц по стандартной методике [Алёхин М.Н., 2005;
Шиллер Н., Осипов М.А., 2005;
Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф., 2006]. Диагноз ставили при наличии выбухания одной и/или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия на 2 мм и более над уровнем митрального кольца по горизонтальной оси в парастернальной позиции [ACC/AHA 2006;
Bonow R.
O. et al., 2006]. Провисание на 2-5 мм расценивали как I степень пролабирования.
Для отбора пациентов и деления на группы использовали следующие инструментальные методики: эхокардиоскопию, электрокардиографию в стандартных отведениях, велоэргометрию, реокардиографию, а также анкетирование.
Для характеристики толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке выполнялась велоэргометрия в положении сидя по методике ступенчатообразной непрерывно возрастающей мощности.
Величина начальной нагрузки и последующих ступеней 50 Вт.
Продолжительность каждой ступени – 3 мин. Проба осуществлялась до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений либо до появления других критериев прекращения физической нагрузки [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002].
Критерии включения пациентов в исследование:
1) наличие первичного пролапса митрального клапана I степени без регургитации;
2) отсутствие признаков соединительнотканной дисплазии в других органах;
3) юноши;
4) возраст 17-21 год.
5) отсутствие патологии ЛОР- органов;
4) санированная полость рта;
5) высокая и средняя толерантность к физической нагрузке.
Критерии исключения пациентов из исследования:
наличие II и III степеней пролапса митрального клапана с 1) регургитацией;
вторичный пролапс митрального клапана;
2) признаки системной соединительнотканной дисплазии;
3) девушки;
4) возраст до 17 лет или старше 21 года;
5) патология ЛОР-органов в стадии де- и субкомпенсации;
6) полость рта, нуждающаяся в санации;
7) низкая толерантность к физической нагрузке.
8) В соответствии с целью работы пациенты с ПМК были разделены на группы: с высокими и сниженными функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы. В 1-ю группу (262 человека) с высокими функциональными возможностями вошли пациенты, предъявляющие минимальное количество жалоб, отличающиеся высокой толерантностью к физической нагрузке. 2-ю группу (238 человек) составили пациенты, предъявляющие максимальное количество жалоб, имеющие среднюю толерантность к физической нагрузке, которую определяли на основании велоэргометрической пробы. Время работы на велоэргометре у больных 1-й клинической группы достоверно не отличалось от контроля (8,7±0,4мин). Во 2-й группе оно было достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц (на 22,5%, p0,05), и составило 6,9±0,5 мин. Это объяснялось ранним достижением субмаксимальной частоты сердечных сокращений, а также появлением одышки, усталости, нарушениями ритма, что служило критериями прекращения пробы с физической нагрузкой.
В качестве контрольных оценивались показатели у 30 доноров того же пола возраста без указаний в анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания.
Лабораторные методы исследования. Взятие крови осуществляли утром натощак через 12-14 часов после последнего приёма пищи из локтевой вены толстой иглой в химически чистую пластиковую пробирку. Кровь стабилизировалась гепарином по оригинальным методикам [Микашинович З.И., 1989], а для исследования параметров гемостаза - 3,8%-ным раствором цитрата натрия (9:1). Ротовую жидкость собирали в течение 10 минут натощак без стимуляции, центрифугировали 15 минут при 3000 об/мин. Для исследования использовали супернатант.
Определение количества свободного и пептидносвязанного оксипролина сыворотки крови проводили по методу М.П. Кузнецовой и соавт. [1982].
Методы определения показателей газотранспортной функции эритроцитов. Содержание гемоглобина (Нb) (г/л) и количество эритроцитов (ед1012 /л) в крови определяли с использованием автоматического гематологического анализатора КХ-21.
Содержание пировиноградной кислоты (ПВК) в эритроцитах и ротовой жидкости оценивали по Фридерману и Хаугену в модификации М.П. Бабаскина [1981]. Результаты выражали в мкмоль/мл плотного осадка и в мкмоль/мл ротовой жидкости. Количественное определение содержания молочной кислоты проводили на биохимическом автоматическом анализаторе «ХИТАЧИ 911». Результаты выражали в мкмоль/г Нb в час и в мкмоль/мл ротовой жидкости.
2,3-дифосфоглицерат определяли неэнзиматическим методом Dyse, Bessman в модификации И.С. Лугановой, М.Н. Блинова [1975]. Результаты выражали в мкМ/мл плотного осадка эритроцитов.
Методы определения активности ферментов АОЗ Активность каталазы (К) (КФ 1.11.1.6) определяли колориметрически [Королюк и соавт., 1988]. Активность глутатионредуктазы (ГР) (КФ 1.6.5.2) определяли спектрофотометрически по скорости окисления НАДФН+Н методом Л.Б. Юсуповой [1989]. Определение активности СОД (КФ 1.15.1.1) проводили по методу H.P. Misra и J. Fridovich [1972] в модификации О.Г.
Саркисяна [2000]. Результат выражали в условных единицах на 1 г Нb или 1 мг белка в мин. Определение количества ЦП (мг/л) сыворотки крови проводили на биохимическом автоматическом анализаторе «ХИТАЧИ 911».
Одновременно у всех больных оценивали концентрацию основных показателей липопротеидного спектра сыворотки крови. Общий ХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП и ОНП, ТГ (ммоль/л) исследовали на биохимическом анализаторе Olympus AU-400. Индекс атерогенности (ИА), выражающий соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов в плазме крови, рассчитывался по формуле, предложенной А.Н. Климовым [1987]: ИА=(ХС общий – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.
Определение окисленных липопротеидов сыворотки крови осуществляли по методу K. Yagi, описанному Г.И. Музя и соавт.[1993].
Определение резистентности к окислению ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП (гепариносаждённых -липопротеидов) сыворотки крови осуществляли по методу, предложенному Ю.И. Рагино и соавт. [2007]. Представлялось интересным вычисление суммарной концентрации окисленных и резистентных к окислению липопротеидов, дающих интегративную картину об активности процессов ПОЛ в липопротеидных частицах. Данный показатель назван как «суммарная окислительная модификация липопротеидов сыворотки крови» (СОМ) [Микашинович З.И. и соавт., 2008].
Количество МДА определяли колориметрическим способом [Стальная И.Д., 1974] и выражали в нМ/мг окисленных липопротеидов.
Внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ) плазмы крови (мМ/л) определяли спектрофотометрическим методом, описанным А.В. Каракшевым, В.П.
Вячевым [1973].
Калликреин-кининовая система сыворотки крови Общую белокэстеразную активность крови (ОБЭА) (мэе/мл) определяли спектрофотометрически по скорости гидролиза эфирной связи под действием протеиназ исследуемой сыворотки в молекуле синтетического субстрата методом Frautschold, Werle [1961] в модификации Т.С. Пасхиной, Г.Н. Яровой [1970]. Активность ЛЭЛ (КФ 3.4.21.37) оценивали путём определения её энзиматической активности с синтетическим субстратом [Доценко В.Л. и соавт., 1994]. Активность 2-МГ (ИЕ/мл) определяли спектрофотометрически по методу В.Ф. Нартиковой, Т.С. Пасхиной [1979]. Активность 1-ПИ (ИЕ/мл) оценивали спектрофотометрически по торможению аргинин-эстеразной активности трипсина разведённой в 50 раз сывороткой крови [Доценко В.Л. и соавт., 1994].
Методы оценки состояния гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза оценивали на основании определения количества тромбоцитов в крови (Т) (109/л), используя для подсчёта кровяных пластинок гематологический анализатор КХ-21. Спонтанную агрегацию тромбоцитов (САТ), АДФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов (ИАТ) и способность тромбоцитарных агрегатов к дезагрегации (ДА) определяли с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АТ-02, фирмы МЕДИЦИНА-ТЕХНИКА НПФ. Результаты выражали в процентах.
Время свёртывания крови активированное частичное (мин.), тромбопластиновое время (с), тромбиновое время (с), содержание фибриногена в плазме крови (г/л) определяли на анализаторе показателей гемостаза АПГ4 02П. Исследование концентрации фибриногена Б осуществляли по Х.Л.
Ломазовой, 1971 [цит. по Балуда В.П., 1980];
растворимого фибрина по B.
Lipinski, K. Worowski, 1968. Уровень фибрин-мономерных комплексов определяли с помощью набора компании Vital diagnostics о-фенантролиновым методом. Содержание данных показателей выражали в г/л.
Для характеристики противосвёртывающих механизмов системы свёртывания крови определяли активность антитромбина III (%) на анализаторе показателей гемостаза АПГ4-02П.
О состоянии фибринолитической системы крови судили по общей фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы (мин), определяемой с помощью набора реагентов компании Vital diagnostics.
Содержание в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина (г/л) определяли по L. Nannigo, M. Juet, 1967;
комплексов гепарина с фибриногеном (г/л) - по В.Б. Воробьёву, Н.И. Голубенковой, 1987.
Для характеристики реологических свойств крови оценивали гематокритную величину (%) на автоматическом гематологическом анализаторе КХ-21;
свободную седиментацию эритроцитов (мм) - по Д.Е.
Ванькову, 1971;
агрегацию эритроцитов крови (%) с использованием расчётного способа - по Dintenfass [Ваньков Д.Е., 1971].
Для статистического анализа результатов исследования использовали компьютерную программу Microsoft Excel Windows. Обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (M), среднеквадратического отклонения (), средней ошибки средней арифметической (m). Оценку значимости различий двух независимых и зависимых совокупностей выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Различия считали достоверными при p0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.
Корреляционный анализ выполняли с использованием электронных таблиц Excel. Объективным результатом считался коэффициент корреляции r, равный или более 0,349 (р0,05).
Результаты собственных исследований Для объективной характеристики резервных возможностей пациентов с ПМК целесообразным является привлечение широкого спектра методов обследования, характеризующих различные стороны обменных процессов и позволяющих вскрыть индивидуальные модификации гомеостатических перестроек, а также отобрать наиболее информативные критерии их оценки.
Интенсивность катаболизма коллагена Содержание связанного оксипролина в обеих группах пациентов с ПМК достоверно не отличалось от контроля (таблица 1). В то же время уровень свободного оксипролина в 1-й и 2-й группах больных с ПМК превышал значения у здоровых лиц соответственно в 1,51 и 2,08 раза (р0,05) и зависел от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Выявлено повышение содержания ЦП в сыворотке крови у пациентов как 1-й, так и 2-й клинических групп, соответственно на 92,0 и 47,99 % (p0,05). Полученные данные обосновывают необходимость углублённого анализа состояния ключевых гомеостатических систем у пациентов с неодинаковыми функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы.
Таблица Уровень свободного и связанного оксипролина и содержание церулоплазмина сыворотки крови в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с первичным ПМК, Х ± m Показатель/ Группа сравнения, 1-я группа, n=262 2-я группа, n= Группы пациентов n= О связ., мкг/мл 0,32±0,087 0,20±0,074 0,17±0, О своб., мкг/мл 1,42±0,19 2,15±0,26* 2,95±0,28* Церулоплазмин, 35,4±2,82 67,97±4,84* 52,39±4,73* мг/л Примечание к таблице 1: * - р0,05 по сравнению с контролем;
р0,05 во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Результаты, полученные в группе сравнения и представленные в таблицах 1-11, соответствуют литературным данным [Хозин А.А., 2002;
Лысенко А.В., Арутюнян А.В., Козина Л.С., 2005;
Ягода А.В, Гладких Н.Н., 2005;
Василёнок А.В., 2008;
Литвинов А.В., 2008;
Andrew M., Vegh P., Johnston M. et al., 2006].
Метаболическое обеспечение газотранспортной функции эритроцитов В крови концентрация Hb достоверно не отличалась от контроля как в 1 й, так и во 2-й клинических группах (таблица 2). В то же время содержание эритроцитов у пациентов 1-й группы превышало данные группы сравнения на 21,89% (р0,05) и 2-й группы - на 23,3% (р0,05).
Концентрация 2,3-ДФГ-молекулярного регулятора сродства гемоглобина к кислороду в эритроцитах пациентов с ПМК 1-й и 2-й клинических групп превышала значения в контрольной группе соответственно в 2,68 и 2,33 раза (р0,05). Более высокий рост 2,3-ДФГ у пациентов 1-й группы свидетельствовал, по нашему мнению, о более выраженных адаптивных возможностях у этой группы пациентов.
Таблица Параметры кислородтранспортной функции эритроцитов в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК, Х ± m Показатель/ Группа сравнения 1-я группа, 2-я группа, n= Группы пациентов n=30 n= Гемоглобин, г/л 132,23±8,64 149,43±9,50 131,37±7, Эритроциты, х10 /л 4,34±0,44 5,29±0,35* 4,29±0, 2,3-ДФГ, мкМ/мл 4,74±0,30 12,69±0,32* 11,03±0,35* ВЭГ, мМ/л 21,1±1,04 84,45±1,14 * 103,62±1,22* Примечание к таблице 2: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Выявлен рост уровня ВЭГ в крови пациентов с ПМК 1-й и 2-й клинических групп в 4,0 и 4,91 раза соответственно относительно контрольной группы, что, возможно, указывает на значительное повышение прооксидантной активности. ВЭГ можно рассматривать в качестве косвенного параметра, отражающего целостность эритроцитарных мембран. Нарушение стабильности клеточных мембран может быть связано с изменением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов, а также с изменением структуры мембран эритроцитов, возможно, обусловленным активацией перекисного окисления липидов.
Окислительно-восстановительные процессы Установлено, что концентрация лактата в эритроцитах (ЛЭ) в 1-й группе превышала значения в группе сравнения в 2,23 раза, а во 2-й группе на 51,4%, р0,05 (таблица 3).
Таблица Содержание конечных продуктов гликолиза в эритроцитах в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК, Х ± m Показатель/ Группа сравнения 1-я клиническая 2-я клиническая Группы пациентов n=30 группа, n=64 группа, n= ПВК, мкМ/мл 0,17±0,016 0,25±0,054 0,34±0,032* Лактат, мкМ/мл 2,1±0,122 4,69±0,16* 3,18±0,18* Лактат/пируват 12,07±0,42 18,76±0,21* 9,35±0,31* Примечание к таблице 3: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
У больных 2-й клинической группы уровень ПВК Э был выше, чем в контроле, на 95,4% (p0,05). Повышенную концентрацию ПВК при неадекватном увеличении концентрации ЛЭ можно считать результатом значительно усиленного гликолиза. Коэффициент Л/П в 1-й группе превышал значения в контроле на 55,4%, что было обусловлено напряжённостью гликолиза и могло отражать повышение функциональной активности эритроцитов. У больных 2-й группы исследуемый коэффициент был на 22,5% ниже, чем в контроле (p0,05). Выявлено статистически достоверное его превышение в эритроцитах больных 1-й клинической группы по сравнению со 2-й группой в 2,0 раза (р0,05). Полученные факты позволяют полагать, что в исследуемых группах в разной степени реализуются молекулярные механизмы компенсации гипоксии.
В ротовой жидкости соотношение Л/П было ниже, чем в контроле, в 1-й и 2-й группах в 1,85 и 7,2 раза соответственно (p0,05), что отражало наличие индивидуального ответа организма на гипоксию (таблица 4).
Таблица Содержание конечных продуктов гликолиза в ротовой жидкости в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК, Х ± m Показатель/ Группа сравнения 1-я клиническая 2-я клиническая Группы пациентов n=30 группа, n=64 группа, n= ПВК, мкМ/мл 0,18±0,01 0,21±0,08 0,41±0,07* Лактат, мкМ/мл 1,79±0,14 1,10±0,11* 0,57±0,2* Лактат/ пируват 9,94±0,13 5,37±0,15* 1,38±0,11* Примечание к таблице 4: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Такой дисбаланс между явным снижением концентрации лактата и повышением концентрации ПВК свидетельствовал о нарушении координированного хода окислительных процессов в ротовой жидкости у больных с ПМК. Данный факт мог служить предпосылкой к формированию различных вариантов приспособительной перестройки организма, связанной с различной выраженностью и продолжительностью тканевой гипоксии. Низкий коэффициент лактат/пируват во 2-й клинической группе отражал ограниченные функциональные возможности клеток.
Система антиоксидантной защиты У больных 1-й группы активность СОД и ГР соответственно была выше в 6,23 и 2,03 раза по сравнению с контролем (p0,05). У больных 2-й группы наблюдались аналогичные изменения с меньшей степенью выраженности.
Превышение над контрольными значениями для СОД и ГР составило 3,99 и 1,85 раза (p0,05). Активность К была, наоборот, ниже, чем в группе сравнения, в 3,26 раза в 1-й группе и в 4,59 раза во 2-й (p0,05) (таблица 5).
Таблица Активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК, Х ± m Показатель/ Группа 1-я группа, n=64 2-я группа, n= Группы пациентов сравнения, n= К, мКат/г Hb 5,65±0,14 1,73±0,18* 1,23±0,17* СОД,ед.акт./гHb10 1,66±0,27 10,35±0,92* 6,53±0,38* ГР, мкМ/гHb 104 2,52±0,16 5,12±0,18* 4,67±0,22* Примечание к таблице 5: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
В 1-й группе по сравнению со 2-й активность К была выше на 40,6%, (p0,05). Активность СОД была больше в 1-й группе по сравнению со 2-й на 58,5%, (p0,05). Достоверной разницы по активности ГР между 1-й и 2-й группами обнаружено не было.
Таблица Активность антиоксидантных ферментов в ротовой жидкости у юношей с ПМК в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, Х ± m Показатель/ Группа 1-я клиническая 2-я клиническая Группы пациентов сравнения, группа, n=64 группа, n= n= К, мКат/мг белка 3,01±0,12 3,08±0,63 3,19±0, СОД, ед. акт./мг белка10 8,05±0,12 2,71±0,13* 1,29±0,14* ГР, мкМ/мг белка104 0,74±0,01 0,36±0,08* 0,14±0,04* Примечание к таблице 6: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
В ротовой жидкости у больных 1-й группы по сравнению со здоровыми лицами активность СОД была угнетена в 2,97 раза, а ГР - в 2,04 раза (p0,05) (таблица 6). У больных 2-й группы изменения носили однонаправленный характер с большей степенью выраженности, по сравнению с 1-й группой.
Активность СОД и ГР во 2-й группе была ниже, чем в контроле, соответственно в 6,24 и 5,36 раза (p0,05). Активность СОД и ГР во 2-й группе по сравнению с 1-й была ниже соответственно в 2,1 и 2,62 раза (p0,05). Угнетение активности СОД было наибольшим во 2-й группе, в то время как активность К достоверно не отличалась от группы сравнения.
Согласно полученным нами данным, в эритроцитах и ротовой жидкости выявлен разный характер изменений. Следует отметить, что ротовая жидкость несёт свою информацию, имеющую диагностическую значимость, так как отражает индивидуальность приспособительных возможностей сердечно сосудистой ситемы у больных с ПМК, и не всегда соответствует изменениям в крови. Такого рода результаты могут объясняться особенностями функционирования салива-гематологического барьера. Учитывая неинвазивность, удобство при получении материала и достоверный характер изменений, можно рекомендовать определение ферментов АОЗ и параметров метаболического обеспечения в ротовой жидкости как альтернативу гематологическим показателям. К дополнительным преимуществам исследования ротовой жидкости относятся отсутствие необходимости в лаборанте для забора биоматериала, в специальном инструментарии;
вероятность инфицирования сведена к нулю.
Липопротеиды и модифицированные липопротеиды Известно, что изменение окислительно-восстановительного потенциала клеток сопровождается сдвигом соотношения кофакторов, таких как НАД+/ НАДН+, НАДФ/НАДФН+, что приводит к нарушению координации метаболических процессов, в частности, превращений углеводов и липидов и их транспортных форм. Липопротеиды плазмы транспортируют метаболиты, гормоны, витамины, поддерживают гомеостаз холестерина, поэтому их функциональное и физико-химическое состояние является важным звеном в оценке приспособительных возможностей организма. Как видно из таблицы 7, достоверной разницы между показателями липидограммы у больных 1-й и 2-й клинических групп и контролем не выявлено.
Таблица Основные показатели липидограммы у юношей с ПМК в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, Х ± m Показатель/ Группа 1-я клиническая 2-я клиническая Группы пациентов сравнения, группа, n=262 группа, n= n= ХС, моль/л 4,45±0,25 4,52±0,23 4,4±0, ХС ЛПВП, ммоль/л 1,48±0,12 1,27±0,12 1,25±0, ХС ЛПНП, ммоль/л 2,97±0,22 3,25±0,21 3,19±0, ИА, усл. Ед. 2,00±0,13 2,55±0,14 2,63±0, ТГ, ммоль/л 1,65±0,13 1,84±0,12 1,85±0, Учитывая, что патогномоничным при гипоксии является усиление радикалообразования, сопровождающееся модификацией макромолекул, представлялось интересным оценить уровень модифицированных липопротеидов у данного контингента пациентов.
Обнаружено значительное повышение концентрации ОЛПР в 1-й и 2-й группах больных с ПМК соответственно в 2,28 и 2,84 раза (p0,05) по сравнению с контролем (таблица 8). В то же время, содержание РЛПР было, наоборот, достоверно снижено как в 1-й, так и во 2-й клинических группах в 1,51 и 2,21 раза по сравнению со здоровыми лицами (p0,05), что свидетельствует о наличии оксидативного стресса. Следует отметить, что степень снижения РЛПР и повышения ОЛПР была наибольшей в группе больных со сниженными функциональными возможностями.
Представлялось интересным вычисление суммарной концентрации окисленных и резистентных к окислению липопротеидов, дающих интегративную картину об уровне активности процессов ПОЛ в липопротеидных частицах. Данный показатель назван как «суммарная окислительная модификация липопротеидов сыворотки крови» (СОМ) [Микашинович З.И. и соавт., 2008]. СОМ превышала значения в 1-й и 2-й группах по сравнению с контролем соответственно на 36,89 и 49,41% (p0,05). Это свидетельствовало о повреждении транспортных форм липидов – липопротеидов, в большей степени выраженном в группе пациентов со сниженными функциональными возможностями. Установлены статистически достоверные более высокие значения МДА, одного из продуктов ПОЛ как в 1-й, так и во 2-й группах соответственно (на 38,41 и 85,33%) относительно группы сравнения (p0,05).
Таблица Содержание модифицированных липопротеидов у юношей с ПМК в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, Х±m Показатель/ Группа 1-я группа, n=64 2-я группа, n= Группы пациентов сравнения, n= ОЛП, нмоль МДА/г белка 3,31±0,045 7,55±0,023* 9,40±0,021* РЛП,нмоль/гМДА/г белка 4,28±0,054 2,84±0,011 * 1,94±0,012* СОМ 7,59±0,41 10,39±0,34* 11,34±0,43* МДА, нм/мг липидов 5,52±0,56 7,64±0,38* 10,23±0,42* Примечание к таблице 8: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Таблица Активность протеиназ и их ингибиторов в крови у юношей с первичным ПМК в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, Х ± m Показатель/ Группа 1-я группа, n=64 2-я группа, n= Группы пациентов сравнения, n= ОБЭА, мэе/мл 269,03±15,9 223,9±16,3* 285±21, ЛЭЛ, мэе/мл 195,52±12,76 307,13±13,85* 350,25±14,06* 2 МГ, ИЕ/мл 4,75±0,69 6,38±0,35* 6,99±0,38* 1ПИ, ИЕ/мл 27,74±2,45 27,99±2,31 22,95±2, ЛЭЛ/ 1ПИ 7,05±0,75 10,97±0,77* 15,26±0,73* Примечание к таблице 9: * - р0,05 по сравнению с контролем;
- р0, во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Выявлено повышение ОБЭА во 2-й группе на 27,3% (р0,05) по сравнению с 1-й группой (таблица 9). По сравнению с контролем показатель ОБЭА в 1-й клинической группе был на 16,78% ниже (р0,05), что свидетельствовало о стабильности кининовой системы у пациентов с высокими функциональными возможностями и подтверждалось клиническими и инструментальными данными. Анализ содержания ЛЭЛ в сыворотке крови у больных с ПМК показал выраженное превышение данного показателя как в 1-й, так и 2-й клинических группах, на 57,08 и 79,14% соответственно по сравнению с контролем (р0,05). Следует отметить, что у больных со сниженными приспособительными возможностями ЛЭЛ была активирована в большей степени, чем в группе с высокими функциональными возможностями.
Разница носила достоверный характер и составила 14% (р0,05).
Активность 1-ПИ, обеспечивающего ~ 80 % антипротеолитического потенциала плазмы крови, у больных ПМК с высокими и сниженными функциональными возможностями достоверно не отличалась от группы сравнения. В то же время активность 2-МГ превышала значения в контроле на 34,32 и 47,16% соответственно (р0,05) в 1-й и во 2-й клинических группах.
Достоверной разницы между группами выявлено не было. Обнаружено превышение соотношения ЛЭЛ/1ПИ с группой сравнения в 1,56 раза в 1-й группе и в 2,16 раза во 2-й (р0,05). Таким образом, высокое значение соотношения ЛЭЛ/1-ПИ может служить биохимическим маркёром снижения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у юношей с ПМК и указывать на неблагоприятный прогноз, связанный с разрушением множества функционально значимых белков.
Система гемостаза Функциональная активность Т у больных с ПМК 1-й и 2-й клинических групп превышала значения в группе сравнения на 17,1 и 16,97% соответственно (p0,05) (таблица 10). Ситуация усугублялась и тем, что количество спонтаннообразующихся в кровотоке тромбоцитарных агрегатов в 1-й и 2-й группах была существенно выше нормы (в 4,15 и 4,25 раза, р0,05), что указывало на наличие у юношей с ПМК дисбаланса между агрегационной способностью Т и антиагрегационной активностью сосудистой стенки.
Тромбоцитарные агрегаты обладали высокой по сравнению со здоровыми лицами прочностью и стабильностью, о чём свидетельствовало снижение ДАТА на 47,7 и 47,69% соответственно в 1-й и 2-й группах (p0,05).
Концентрация кровяных пластинок в кровотоке была несколько повышена на 18,12 и 17,78% по сравнению с контролем (p0,05), что свидетельствовало об активации тромбоцитарного звена сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза. Между больными 1-й и 2-й клинической групп какой-либо достоверной разницы в показателях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявлено не было.
Достоверной разницы показателей ВС, АЧТВ по сравнению с контролем и между группами не выявлено. В то же время обнаружено снижение ТВ во 2-й группе по сравнению с контролем и 1-й группой соответственно на 25,16% и 27,5% (p0,05), что свидетельствовало об ускорении конечного этапа свёртывания крови.
Концентрация продуктов паракоагуляции (ФБ, ФМК, РФ) была достоверно выше, чем в группе сравнения. Так уровень ФБ в 1-й и 2-й группах в 6,77 и 6,71 раза превышал значения в контроле (p0,05). Его рост был обусловлен активацией процессов фибринообразования.
Таблица Особенности гемостаза и реологических свойств крови у юношей с первичным ПМК в зависимости от функционального состояния сердечно сосудистой системы, Х ± m Показатель Группа 1-я клиническая 2-я клиническая сравнения, группа, n=262 группа, n= n= КоличествоТ (10 /л) 268,0±15,44 316,56±13,63* 315,67±13,63* САТ, % 5,8±0,6 24,08±0,7* 24,64±0,7* ИАТ,% 61,4±3,2 71,89±2,9* 71,82±2,9* ДАТА, % 25,6±1,5 13,39±1,4* 13,39±1,4* ВС, мин. 4±0,61 3,1±0,54 3,3±0, АЧТВ, с 30±5,6 32±4,9 34±5, ТВ, с 15,5±1,5 16±1,3 11,6±1,2* Фибриноген, г/л 2,95±0,93 2,84±0,44 2,78±0, Фибриноген Б, г/л 0,62±0,03 4,20±0,14* 4,16±0,14* ФМК, г/л 0,39±0,02 1,68±0,07* 2,07±0,09* РФ, г/л 0,36±0,03 1,64±0,07* 1,91±0,07* Антитромбин III, % 98,2±5,4 81,1±5,1* 82,62±4,5 * ОФА, мин. 152,5±6, 162±5,15 91,6±6, 9* ПДФ, г/л 0,12±0, 0,1±0,014 0,34±0,03* Ф-Г, г/л 0,93±0, 0,81±0,07 2,09±0,08* Гематокрит, % 40,6±0,5 48,19±0,7* 42,04±0, ССЭ, мм 44,6±2,0 37,02±2,1* 37,28±2,1* АЭ, % 5,29±0,06 24,58±0,68* 24,04±0,68* Примечание к таблице 10: * - р0,05 по сравнению с контролем;
р0,05 во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.
Концентрация ФМК комплексов в 1-й и 2-й группах была соответственно в 4,31 и 5,31 раза выше, чем у здоровых лиц (p0,05). Концентрация РФ была выше, чем в контроле, в 4,92 и 5,61 раза (p0,05). Следует отметить, что у больных во 2-й клинической группе содержание ФМК на 23,21%, а РФ на 14,2% (р0,05) превышало значения в 1-й группе. Данный факт свидетельствовал об активации фибринообразования у больных с ПМК, более выраженном у пациентов 2-й группы. Уровень АТIII у больных с первичным ПМК в 1-й и 2-й группах соответственно на 17,41 и 15,87 % (p0,05) был ниже, чем в группе сравнения. Это могло быть обусловлено потреблением АТIII в процессе активации свёртывания крови в обеих группах. Усиление агрегационных свойств Т и снижение антикоагулянтной активности крови могут способствовать повышению вероятности развития тромботических осложнений.
Изменение лабораторных показателей, отражающее функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, наиболее чётко было выражено при определении времени лизиса эуглобулинового сгустка крови у больных с первичным ПМК. В 1-й группе время лизиса эуглобулинового сгустка крови было в 2 раза ниже, чем в группе сравнения (p0,05), что свидетельствовало об ускорении фибринолиза. Во 2-й группе показатель ОФА достоверно не отличался от группы сравнения. Выявлена достоверная разница ОФА между 1 й и 2-й клиническими группами. ОФА во 2-й группе превышала значения в 1-й группе в 1,89 раза (р0,05). Концентрация ПДФ в 1-й группе была в 3,4 раза выше, чем у здоровых лиц, и 2,83 раза выше, чем во 2-й группе (p0,05).
Очевидно, что очень высокий уровень ПДФ в 1-й группе свидетельствовал об активном ферментативном расщеплении Ф плазмином. Таким образом, выявлена активация системы фибринолиза в 1-й группе больных. Уровень комплексов ФГ в 1-й группе был достоверно выше по сравнению с контролем и 2-й группой соответственно в 2,58 и в 2,25 раза (p0,05). Следовательно, неферментативный фибринолиз также находился в активированном состоянии у пациентов 1-й группы.
Выявлено снижение ССЭ, косвенно определяющей вязкость крови у больных с ПМК различных клинических групп по сравнению со здоровыми лицами, на 17,0 и 16,41% (р0,05). АЭ была выше в 4,65 и 4,54 раза (p0,01) по сравнению с контролем. Это являлось косвенным признаком нарушений в микроциркуляторном русле у данной группы пациентов. Вероятно, немаловажную роль в поддержании высокой АЭ играет их концентрация в кровотоке у больных с первичным ПМК, о которой мы судили по величине ГТ.
Значение ГТ у юношей с ПМК в 1-й группе было выше на 18,69 %, чем в контроле, и на 14,63% - по сравнению со 2-й клинической группой (p0,05).
Повышенный процент ГТ, вероятно, был дополнительным фактором, нивелирующим гипоксию миокарда, и являлся адаптивным механизмом.
Подведя итог этому разделу, нами выделены гемостатические параметры у юношей с ПМК, разнящиеся в зависимости от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы:
1. Наклонность к гиперкоагуляции обнаружена как у больных 1-й, так и 2 й клинических групп. Об этом свидетельствовало повышенное содержание ФМК и РФ. В то же время у больных со сниженными функциональными возможностями содержание ФМК и РФ превышало значения в группе с высокими функциональными возможностями, то есть пациенты 2-й клинической группы отличались более высокой наклонностью к гиперкоагуляции.
2. Во 2-й группе отмечена активация конечного этапа свёртывания крови.
Об этом свидетельствовало достоверно более низкое значение ТВ в 1,38 раза по сравнению с 1-й группой (p0,05).
3. Выявлено компенсаторное повышение общей фибринолитической активности в 1-й клинической группе в 2 раза по сравнению с контролем и в 1,89 раза по сравнению со 2-й клинической группой (р0,05). В то же время во 2-й клинической группе время лизиса эуглобулинового сгустка крови достоверно не отличалось от группы сравнения. Полученные нами результаты позволяют рассматривать ОФА как интегративный показатель, свидетельствующий о степени компенсации гемостатических нарушений в общем кровотоке у больных с ПМК.
4. Межгрупповые отличия касались как ферментативного, так и неферментативного фибринолиза. Компенсаторная роль ферментативного фибринолиза заключалась в усилении процесса растворения стабилизированных микросгустков и восстановления микроциркуляции в общем кровотоке. Это наблюдалось в группе больных с высокими функциональными возможностями. Концентрация ПДФ в 1-й группе превышала значения во 2-й группе в 2,83 раза (р0,05) и в 3,4 раза - в контроле.
Неферментативный фибринолиз был также активирован у больных 1-й группы (в 2,25 раза по сравнению со 2-й группой и в 2,58 раза (р0,05) по сравнению с контролем). Активация фибринолиза (ферментативного и неферментативного) в ответ на стимуляцию сосудисто-тромбоцитарного звена и конечного этапа свёртывания крови указывала на сохранение адаптивных механизмов в системе гемостаза у больных с ПМК 1-й клинической группы.
Проведенный лабораторный анализ позволил сформировать представление о дифференциальной диагностике функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ПМК (схема 1). Принятые условные обозначения к схемам 1 и 2:
-повышение или снижение – более или менее чем в 2 раза;
-умеренное снижение или повышение - более или менее чем в 2-3 раза;
- выраженное снижение или повышение - более или менее чем в 3 -4 раза;
-значительно выраженное снижение или повышение - более или менее чем в 4 раза.
N- показатель соответствует группе сравнения;
или - повышение или снижение показателя.
Схема ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПМК Толерантность к физической нагрузке Высокая Средняя Катаболизм коллагена Повышение свободного Умеренное свободного оксипролина оксипролина Кислородтранспортная функция эритроцитов Умеренное 2,3 ДФГ Эритроцитов, Умеренное 2,3 ДФГ Значительно выраженное ВЭГ Значительно выраженное ВЭГ Окислительно-восстановительные процессы коэффициента Л/П в эритроцитах коэффициента Л/П в эритроцитах коэффициента Л/П в слюне Значительно выраженное коэффициента Л/П в слюне Система антиоксидантной защиты в эритроцитах Значительно выраженное Выраженное активности К активности К Выраженное активности СОД Значительно выраженное Умеренное активности ГР активности СОД, активности ГР Активность ферментов антиоксидантной защиты в ротовой жидкости Значительно выраженное Умеренноеактивности СОД и ГР активности СОД и ГР Содержание модифицированных липопротеидов Умеренное ОЛПР, умеренное Умеренное ОЛПР, РЛПР, СОМ РЛПР, СОМ Активность протеиназ и их ингибиторов коэффициента эластаза/1- Умеренное коэффициента эластаза/1-протеиназный протеиназный ингибитор ингибитор Изменения в системе гемостаза N ТВ, ускорение фибринолиза Укорочение ТВ, незначительное Выраженное ПДФ ускорение фибринолиза, N ПДФ, N Умеренное ФГ, гематокрита ФГ, N гематокрит Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы Не изменены Снижены Корреляционный анализ исследуемых параметров для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ПМК Установленные закономерности изменений в рассматриваемых системах явились основанием для проведения корреляционного анализа. Следует отметить, что корреляционный анализ использован нами как инструмент, позволяющий оценить характер межсистемных отношений, которые складываются в зависимости от резервных возможностей индивида.
В рамках предпринятого анализа выявлены параметры, имеющие наибольшее количество достоверных корреляционных связей.
Учитывая различную значимость выявленных показателей, представляется удобным и целесообразным оценивать резервные возможности сердечно-сосудистой системы у пациентов с ПМК по значениям, общей фибринолитической активности, активности глутатионредуктазы слюны, коэффициентов лактат/пируват эритроцитов, лактат/пируват слюны, свободного оксипролина, 2,3- дифосфоглицерата, суммарной окислительной модификации, малонового диальдегида, 1– протеиназного ингибитора, как имеющих наибольшее количество достоверных корреляционных связей в каждой из групп.
Проведенный корреляционный анализ параметров позволил выделить надёжные лабораторные критерии и разработать новые способы дифференциальной диагностики функционального состояния сердечно сосудистой системы при ПМК и оценки эффективности медикаментозной коррекции.
Основы лабораторной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ПМК Для оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы запатентовано два надёжных, неинвазивных лабораторных способа у больных с первичным ПМК, занимающих минимальное количество времени в исполнении:
«Способ оценки компенсации гипоксии у больных с пролапсом митрального клапана» Получен патент на изобретение №2277245. Заявка № 2004131004.
Приоритет изобретения 21 октября 2004 года. Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 мая 2006 года.
Формула изобретения: Способ оценки компенсаторных возможностей у юношей с пролапсом митрального клапана, включающий лабораторное исследование ротовой жидкости с определением количественного соотношения пировиноградной кислоты (ПВК) и лактата. При значении этого показателя, равном или более 0,48 прогнозируют низкие возможности компенсации гипоксии, требующие медикаментозной коррекции, а при значении соотношения концентрации пировиноградной кислоты и лактата менее 0,48 предполагают адекватную реакцию компенсации гипоксии, не требующую медикаментозной коррекции.
Чувствительность данного метода составила 85,7%, специфичность 78,5%, диагностическая ценность – 75%.
«Способ оценки эффективности терапии у больных с первичным пролапсом митрального клапана препаратами магния» Получен патент на изобретение №2278387. Заявка №2004122170. Приоритет изобретения 19 июля 2004 года. Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2006 года.
Формула изобретения: способ оценки эффективности терапии у больных с первичным пролапсом митрального клапана препаратами магния, характеризующийся тем, что после курса лечения в ротовой жидкости пациента определяют активность глутатионредуктазы и при значении этого показателя, равном или превышающем величину 0,700 мкМ/мг, терапию оценивают как эффективную, а при значении этого показателя менее 0,700 мкМ/мг предполагают необходимость продолжения терапии.
Чувствительность данного метода составила 72,3%, специфичность - 85,4%, диагностическая ценность – 79,6%.
Лабораторная оценка медикаментозной оптимизации резервных возможностей организма Медикаментозная коррекция проводилась комбинированным препаратом магне В6 в дозе по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес. у юношей с первичным ПМК с учётом толерантности к физической нагрузке и динамики функционально-метаболических, гемостатических сдвигов.
Положительное влияние магне В6 на самочувствие пациентов с ПМК было заметно как в l-й, так и 2-й клинических группах, с большей выраженностью у юношей со сниженными функциональными возможностями.
Таблица Изменение уровня свободного и связанного оксипролина и содержания церулоплазмина сыворотки крови у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х ±m Показат Группа 1-я группа, n=64 2-я группа, n= ель сравнения, n= До После До лечения После лечения лечения лечения О связ., 0,32±0,09 0,20±0,07 0,33±0,09 0,17±0,08 0,24±0, мкг/мл О своб., 1,42±0,19 2,15±0,26 1,46±0,29 2,95±0,28* 1,44±0, мкг/мл * ЦП, мг/л 35,4±2,82 67,97±4,8 43,87±3,16 52,39±4,73* 35,48±3, 4* * Примечание к таблице 11: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
Результаты определения интенсивности обмена коллагена представлены в таблице 11. Обнаружено достоверное снижение содержания О своб. как в 1-й клинической группе, так и во 2-й, на 32,1% и 51,2% (р0,05). При этом в обеих группах показатель пришёл в соответствие с группой сравнения. Содержание О связ. достоверно не изменилось. Выявлено достоверное снижение ЦП как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, соответственно на 35,46 и 32,27 % (р0,05).
Однако содержание ЦП в 1-й группе пациентов с ПМК всё ещё оставалось достоверно выше параметров группы сравнения на 23,93% (р0,05), что являлось компенсаторной реакцией и объяснялось сохраняющейся активацией ПОЛ.
Корригирующее влияние препарата демонстрируют изменения параметров кислородтранспортной функции эритроцитов у юношей с ПМК. В 1-й группе достоверно снизилось содержание эритроцитов на 20,04% (р0,05) по сравнению с исходными данными. Выявлено достоверное снижение концентрации 2,3-дифосфоглицерата в обеих группах на 43,8 и 48,6% (р0,05), что соответствует сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, пропорционально снижению кислородной недостаточности. Достоверно снизилось содержание ВЭГ как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, соответственно на 39,39 и 28,69% (р0,05). Данный факт свидетельствовал о стабилизации мембран эритроцитов, повышении их целостности, возможно, в связи с уменьшением активности ПОЛ и интенсивности окислительных процессов на фоне терапии магне В6 (таблица 12).
Таблица Динамика параметров кислородтранспортной функции эритроцитов у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х±m Показатель Группа 1-я клиническая группа, 2-я клиническая сравнения, n=64 группа, n= n=30 До лечения После До После лечения лечения лечения Гемоглобин, 132,23±8,64 149,43±9,50 130,56±8,2 131,37±7,6 134,87±8, г/л 6 5 Эритроциты 4,34±0,44 5,29±0,35* 4,23±0,31 4,29±0,25 4,23±0,, х10 /л 2,3-ДФГ, 4,74±0,30 12,69±0,32* 7,13±0,34* 11,03±0,35 5,67±0, мкМ/мл * * ВЭГ, мМ/л 21,1±1,04 103,62±1,22 62,8±1,34* 84,45±1,14 60,22±1, * * 2* Примечание к таблице 12: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
В l-й группе на фоне магне В6 выявлено достоверное снижение концентрации ПВК и Л соответственно на 28,8 и 46,48% (р0,05), что соответствовало группе сравнения (таблица 13). Коэффициент Л/П достоверно снизился на 23,86% (р0,05). Во 2-й группе на фоне приёма магне В6 выявлены снижение концентрации ПВК и Л соответственно на 44,12% и 29,87% (р0,05) и достоверное увеличение соотношения Л/П на 25,56 %.
Таблица Изменение содержания конечных продуктов гликолиза в эритроцитах у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х± m Показате Группа 1-я клиническая группа,2-я клиническая группа, ль сравнения, n=64 n= n=30 До лечения После До лечения После лечения лечения ПВК, 0,17±0,02 0,25±0,05 0,18±0,01 0,34±0,03* 0,19±0, мкМ/мл Л,мкМ/мл 2,10±0,12 4,69±0,16* 2,51±0,18 3,18±0,18* 2,23±0, Л/П 12,07±0,42 18,76±0,21* 14,01±0,24* 9,35±0,31* 11,74±0, Примечание к таблице 13: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
Можно предположить, что применение магне В6 способствовало уменьшению повреждающего действия гипоксии.
В ротовой жидкости в 1-й группе на фоне применения магне В снизилась концентрация ПВК в 1,21 раза (р0,05), содержание Л выросло в 1,53 раза. Коэффициент Л/П увеличился в 1,84 раза (р0,05) и пришел в соответствие с группой сравнения (таблица 14).
Таблица Изменение содержания конечных продуктов гликолиза в ротовой жидкости у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х ±m Показа- Группа 1-я клиническая группа,2-я клиническая группа, n= тель сравнения, n= n=30 До лечения После До лечения После лечения лечения ПВК, 0,18±0,01 0,21±0,08 0,17±0,01 0,41±0,07* 0,25±0, мкМ/мл Л,мкМ/мл 1,79±0,14 1,10±0,11* 1,68±0,11 0,57±0,2* 0,84±0,1* Л/П 9,94±0,13 5,37±0,15* 9,88±0,14 1,38±0,11* 3,33±0,12* Примечание к таблице 14: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
Во 2-й группе в ротовой жидкости наблюдалось достоверное снижение на 38,69% концентрации ПВК по сравнению с показателем до лечения (р0,05).
Содержание Л повысилось на 47,37% (р0,05). Коэффициент Л/П увеличился в 2,42 раза (р0,05). Следует отметить, что несмотря на положительную динамику, у больных во 2-й группе, данный показатель всё ещё в 2,98 раза был ниже, чем в группе сравнения.
Под влиянием магне В6 наблюдалась стабилизация глутатионпероксидазного механизма антиперекисной защиты эритроцитов (таблица 15). Активность К в обеих группах повысилась на 18,5% и 15,4% (р0,05), но по сравнению с контролем этот показатель всё ещё оставался ниже в 2,75 и 3,97 раза. Достоверного изменения активности СОД как в l-й, так и во 2-й группах, выявлено не было.
Таблица Изменение активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х±m Показатель Группа 1-я клиническая группа,2-я клиническая группа, сравнения, n=64 n= n=30 До лечения После До лечения После лечения лечения К, мкат/л 5,65±0,14 1,73±0,18* 2,05±0,15* 1,23±0,17* 1,42±0,16* СОД, ед. 1,66±0,27 10,35±0,92*9,57±0,58* 6,53±0,38* 5,93±0,36* акт./г Hb x102 ГР, мкМ/гHb 2,52±0,17 5,12±0,18* 2,57±0,16 4,67±0,22* 1,56±0, Примечание к таблице 15: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
После приёма магне В6 разница в активности ферментов АОЗ между l-й и 2-й клиническими группами продолжала оставаться достоверной. Активность К и ГР во 2-й группе ниже, чем в l-й группе, соответственно на 30,5% и 39,3%;
активность СОД была на 61,4% выше в 1-й группе, чем во 2-й (р0,05).
В ротовой жидкости в 1-й и 2-й группах обнаружено повышение активности ГР в 2,1 и 5,49 раза (р0,05) (таблица 16). Активность данного показателя пришла в соответствие с группой сравнения. В 2,52 и 2,23 раза (р0,05) повысилась активность СОД по отношению к исходным данным, что уменьшило разницу с группой сравнения. Во 2-й группе в 1,52 раза повысилась активность К (р0,05).
Таблица Изменение активности основных антиоксидантных ферментов в ротовой жидкости у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х±m Показатель Группа 1-я клиническая группа,2-я клиническая группа, сравнен n=64 n= ия, n=30 До лечения После лечения До лечения После лечения К, мкат/л 3,01±0,1 3,08±0,13 3,7±0,12 3,19±0,11 4,84±0,12* СОД, ед. 8,05±0,1 2,71±0,13* 6,83±0,14* 1,29±0,14* 2,88±0,06* акт./г Hb x102 2 ГР,мкМ/гHb 0,79±0,0 0,36±0,08* 0,76±0,03 0,14±0,04* 0,76±0, x10 Примечание к таблице 16: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
Достоверного изменения показателей липопротеидного спектра крови у больных с первичным ПМК через 1 месяц после приёма магне В6 выявлено не было. В то же время отмечено достоверное снижение содержания ОЛПР как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, соответственно на 34,83 и 41,2% (р0,05) (таблица 17).
Таблица Динамика содержания модифицированных липопротеидов у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х±m Показатель Группа l-я 2-я сравнения, клиническая группа, клиническая группа, n= n=30 n= До После До После лечения лечения Лечения лечения ОЛПР, нмоль 3,31±0,045 7,55±0,023* 4,92±0,031 9,40±0,021 5,53±0, МДА/г белка * * * РЛПР, нмоль/г 4,28±0,054 2,84±0,011*3,96±0,024 1,94±0,012 2,88±0, МДА/г белка * * СОМ, нмоль 7,59±0,41 10,39±0,34*8,88±0,32* 11,34±0,43 8,41±0, МДА/г белка * МДА, нм/мг 5,52±0,56 7,64±0,38* 5,64±0,41 10,23±0,42 5,78±0, липидов * Примечание к таблице 17: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
Уровень РЛПР, наоборот, достоверно повысился в 1-й группе на 39,4%, а во 2-й - на 48,5% (р0,05). Показатель СОМ в 1-й группе достоверно снизился на 14,53% (р0,05). Во 2-й группе показатель уменьшился на 25,83% (р0,05) и пришёл в соответствие с группой сравнения. Выявлено достоверное снижение МДА на 26,18% в 1-й и на 43,5% во 2-й клинических группах (р0,05). При этом после приёма магне В6 в обеих группах уровни МДА пришли в соответствие с группой сравнения, что свидетельствовало о стабилизации клеточных мембран.
На фоне магне В6 ОБЭА достоверно не изменилась как в 1-й, так и 2-й клинических группах (таблица 18).
Таблица Активность протеиназ и их ингибиторов у юношей с ПМК на фоне применения магне В6, Х ±m Показа Группа клиническая 2-я клиническая группа, 1-я тель сравнения, группа, n=64 n= n=30 До После До лечения После лечения лечения лечения ОБЭА, 269,03±15, 223,9±16, 240,31±17, 285±21,2 248,52±19, мэе/мл 9 3* ЛЭЛ, 195,52±12,76 307,13±1 200,25±14, 350,25±14,06 196,49±13, мэе/мл 3,85* 62 * 1ПИ, 27,74±2,45 27,99±2,3 25,65±2,1 22,95±2,41 24,45±2, ИЕ/мл 2МГ, 4,75±0,69 6,38±0,35 5,84±0,43 6,99±0,38* 6,39±0,34* ИЕ/мл * ЛЭЛ/ 7,05±0,75 10,97±0,7 7,81±0,71 15,26±0,73* 8,04±0, 1ПИ 7* Примечание к таблице 18: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
В то же время отмечено снижение активности ЛЭЛ как в 1-й группе на 34,8%, так и во второй, на 43,9% (р0,05);
в результате активность ЛЭЛ пришла в соответствие с группой сравнения в обеих группах. Обращает на себя внимание более выраженная степень снижения активности ЛЭЛ в группе пациентов со сниженными функциональными возможностями. Активность 1ПИ как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, достоверно не изменилась.
Появилась тенденция к повышению данного показателя у пациентов со сниженными функциональными возможностями. Активность 2МГ также достоверно не изменилась как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, но имела тенденцию к снижению. Данный факт можно трактовать как ответную реакцию ингибиторов в ответ на уменьшение активности ЛЭЛ. Соотношение ЛЭЛ/1ПИ, как более чувствительного параметра, отражающего общую направленность протеолитических процессов в организме, в 1-й группе снизилось на 28,81%, а во 2-й уменьшилось на 47,31% (р0,05).
Таблица Динамика показателей гемостаза и реологических свойств крови на фоне применения магне В6, М±m Показа- Группа l-я клиническая группа, 2-я клиническая группа, тель сравнения, n=64 n= n=30 До лечения После До лечения После лечения Лечения Кол-во Т, 268,0±15,4 316,56±13,63 349,8±12,57* 315,67±13,63* 352,8±12, х109/л 4 * САТ, % 5,8±0,6 24,08±0,7* 21,38±0,06 24,64±0,7* 22,21±0, ИАТ,% 61,4±3,2 71,89±2,9* 63,34±1,9 71,82±2,9* 64,1±1, ДАТА, % 25,6±1,5 13,39±1,4* 14,21±1,2* 13,39±1,4 * 14,16±l,2* ВС, мин. 4±0,61 3,1±0,54 3,6±0,49 3,3±0,48 3,8±0, АЧТВ, с 30±5,6 32±4,9 34±5,2 34±5,1 36±5, ТВ, с 15,5±1,5 16±1,3 15,8±1,6 11,6±1,2* 15,3±1, Ф, г/л 2,95±0,93 2,84±0,44 2,68±0,43 2,78±0,76 2,62±0, ФБ, г/л 0,62±0,03 4,20±0,14* 2,75±0,14 4,16±0,14* 2,8±0,19* ФМК, г/л 0,39±0,02 1,68±0,09* 1,58±0,08* 1,67±0,09* 1,6±0, РФ, г/л 1,4±0,08* 0,36±0,03 1,64±0,07* 1,91±0,07* 1,7±0,06* АТ III, % 98,2±5,4 81,1±5,1* 84,09±4,5* 82,62±4,5 * 87,38±4,6* ОФА, 162±5,15 80,71±5, 9* 98,6±5,16* 152,5±6,12 169,56±6, мин.
ПДФ, г/л 0,1±0,01 0,34±0,03* 0,21±0,05* 0,12±0,03 0,13±0, ФГ, г/л 0,81±0, 07 2,09±0,08* 1,29±0,06* 0,93±0,08 0,89±0, ГТ, % 40,6±0,9 48,19±0,7* 42,04±0,8 42,04±0,8 40,33±0, ССЭ, мм 44,6±2,0 37,02±2,1* 35,12±1,8 37,28±2,1* 35,66±2, АЭ,% 1,29±0,21 24,58±0,68* 23,11±0,51 24,04±0,68* 25,04±0, Примечание к таблице 19: *- р0,05 - в группе больных ПМК по отношению к группе сравнения;
- р0,05 через 1 мес. после применения магне В6 по сравнению с исходными данными, о - р0,05 в l-й группе по сравнению со 2-й.
После приёма магне В6, отмечалось достоверное увеличение количества Т как в 1-й, так и во 2-й клинических группах, соответственно на 10,5 и 11, %(р0,05) (таблица 19). Несмотря на нарастание количества кровяных пластинок, они становились менее реактогенными. Об этом свидетельствовало достоверное снижение САТ в 1-й и 2-й группах соответственно на 11,2% и 9,86%, а также ИАТ на 11,9% и 10,75% соответственно (р0,05). Объяснить полученные результаты можно ингибирующим эффектом магния на агрегацию Т при наличии дефицита данного микроэлемента в организме.
Выявлено достоверное снижение концентрации продуктов паракоагуляции: ФБ (на 34,5% и 32,7%;
р0,05) и РФ (на 14,69% и 10,99% соответственно;
р0,05). Данный факт свидетельствовал об уменьшении коагуляционного потенциала в обеих группах больных с ПМК через 1 месяц приёма магне В6. В то же время после медикаментозной коррекции концентрация РФ во 2-й группе превышала аналогичный показатель в l-й группе на 11,18% (р0,05). Таким образом, содержание продуктов паракоагуляции после применения магне В6 оставалось достоверно выше, чем в группе сравнения. Достоверного изменения показателей ВС, АЧТВ через месяц терапии не выявлено. В то же время на фоне терапии во 2-й группе отмечено удлинение ТВ на 31,9% по сравнению с исходными данными (р0,05), что свидетельствовало о нормализации конечного этапа свёртывания крови. Показатель пришёл в соответствие с группой сравнения. В 1-й группе ТВ оставалось в пределах нормы как до, так и после терапии.
Концентрация АТ III также достоверно не изменилась. В 1-й группе выявлено снижение ПДФ на 37,8% (р0,05). Данный факт указывал на уменьшение активности ферментативного фибринолиза. Незначительное снижение неферментативного фибринолиза в 1-й группе подтверждалось уменьшеним концентрации ФГ на 38,3% (р0,05). Соответственно на фоне применения магне В6 в 1-й группе обнаружено увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка крови на 21,17% по сравнению с исходными данными (р0,05). Следует отметить нормализующее влияние магне В6 на состояние системы фибринолиза.
На фоне терапии достоверно снизился гематокрит на 12,76% в 1-й группе по сравнению с исходными данными (р0,05), параллельно снижению количества эритроцитов на 20,04%(р0,05). Подведя итог вышеизложенному, следует отметить особенности комплексного воздействия магне В6 на различные звенья сердечно-сосудистой системы, обеспечивающие адаптивный потенциал при ПМК (схема 2).
Схема Эффекты магне В6 в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ПМК Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы Сохранено Снижено Толерантность к физической нагрузке Не изменилась Выросла Система гемостаза РФ, ФБ РФ, ФБ, ТВ ОФА, ФГ, ПДФ, ГТ Незначительное ОФА Система антиоксидантной защиты в эритроцитах активности К активности К Снижение активности ГР Умеренное активности ГР Активность ферментов антиоксидантной защиты в ротовой жидкости Умеренное активности Значительно выраженное активности ГР ГР и СОД Умеренное активности СОД, активности К Состояние окислительно-восстановительных процессов коэффициента лактат/пируват в коэффициента лактат/пируват в эритроцитах эритроцитах коэффициента лактат/пируват в Умеренное коэффициента ротовой жидкости лактат/пируват в ротовой жидкости На основании оценки информативности исследуемых параметров разработаны «Способ оценки компенсации гипоксии у больных с пролапсом митрального клапана» и «Способ оценки эффективности терапии у больных с первичным пролапсом митрального клапана препаратами магния».
Проведенное нами исследование выявило зависимость биохимических показателей от толерантности к физической нагрузке юношей с ПМК, что даёт нам возможность, ориентируясь на отдельные лабораторные параметры или их комплекс, определять функциональное состояние сердечно-сосудистой системы - сохраненное или сниженное.
Нами установлено, что свидетельством сохранения компенсаторных возможностей организма в целом и сердечно-сосудистой системы, в частности,являются следующие механизмы:
1. В ответ на активацию ПОЛ, что документируется повышением содержания МДА, ОЛПР и СОМ, а также ВЭГ, наблюдается активация ферментов антиоксидантной защиты - СОД и ГР, а также повышение содержания ЦП в крови.
2. В ответ на гипоксию, которая определяется по коэффициенту лактат/пируват, отмечается повышение количества эритроцитов, уровня 2,3ДФГ.
3. В ответ на гиперкоагуляцию, которая регистрируется по ускорению ТВ и повышенному содержанию ФМК и РФ, наблюдается компенсаторная реакция со стороны системы фибринолиза. Это проявляется повышением общей фибринолитической активности, ростом содержания ПДФ и ФГ.
4. В ответ на активацию кининовой системы, проявляющейся ростом активности лейкоцитарной эластазы, и возможно, способствующей повышению содержания свободного оксипролина, отмечается повышенное или нормальное значение активности 1ПИ, который интенсивно расходуется на нейтрализацию ЛЭЛ.
Маркёрами снижения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, являются:
1. Снижение или неадекватное повышение активности СОД и ГР, а также содержания ЦП.
2. Отсутствие изменения количества эритроцитов, сопровождающееся недостаточным повышением 2,3ДФГ и выраженным ростом ВЭГ.
3. Отсутствие изменений общей фибринолитической активности и содержания ПДФ и ФГ.
4. Значительно сниженная активность 1ПИ, свидетельствующая о его повышенном потреблении и истощении компенсаторного механизма, направленного на нейтрализацию ЛЭЛ.
Выводы 1. Разработана концепция оценки функционального состояния сердечно сосудистой системы, согласно которой наиболее информативными являются лабораторные параметры, характеризующие активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза и глутатионредуктаза эритроцитов и ротовой жидкости), метаболическое обеспечение газотранспортной функции эритроцитов, содержание окисленных и резистентных к окислению липопротеидов, малонового диальдегида, церулоплазмина, свободного оксипролина, общей фибринолитической активности крови;
соотношение лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора.
Разработана программа и составлена схема оценки функционального 2.
состояния сердечно-сосудистой системы, позволяющая по результатам биохимического исследования оценить функциональное состояние сердечно сосудистой системы у юношей с ПМК.
3. Снижение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы приводит к повышению активности супероксиддисмутазы более чем в 3,99 раза и глутатионредуктазы в 1,85 раза (р0,05) в эритроцитах, в сочетании с угнетением активности глутатионредуктазы в 5,3 раза (р0,05) и супероксиддисмутазы в 6,24 раза (р0,05) в ротовой жидкости, а также повышенным содержанием в крови свободного оксипролина в 2 раза (р0,05), окисленных липопротеидов - в 2,7 раза (р0,05), коэффициента «лейкоцитарная эластаза/1-протеиназный ингибитор» - в 2 раза (р0,05).
При сохраненных функциональных возможностях у больных с пролапсом митрального клапана в эритроцитах отмечается увеличение активности супероксиддисмутазы в 6 раз (р0,05) и активация глутатионредуктазы более чем в 2,03 раза (р0,05).
4. Соотношение пировиноградной кислоты и лактата в ротовой жидкости может служить объективным лабораторным показателем компенсации гипоксии у юношей с пролапсом митрального клапана. При значении этого показателя, равном или более 0,48, прогнозируют низкие возможности компенсации гипоксии, требующие медикаментозной коррекции, а при значении соотношения концентрации пировиноградной кислоты и лактата менее 0,48 прогнозируют адекватную реакцию компенсации гипоксии, не требующую медикаментозной коррекции.
5. Время лизиса эуглобулинового сгустка крови является интегративным показателем, отражающим состояние компенсаторных реакций системы гемостаза у юношей с пролапсом митрального клапана. Активация фибринолиза в 2 раза по сравнению с контролем (р0,05) указывает на сохранение приспособительных возможностей системы гемостаза, оказывая положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
6. Применение препарата магне В6 обеспечивает снижение концентрации окисленных липопротеидов, отчётливое нивелирование гемостатических сдвигов, снижение активности лейкоцитарной эластазы, уменьшение катаболизма коллагена, а также рост толерантности к физической нагрузке.