Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии

На правах рукописи

СВЕТЛОВА Ольга Валентиновна Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии 14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2010 2

Работа выполнена на кафедрах Общей патологии и патологической физиологии Российского университета Дружбы народов и Офтальмологии ГОУ ДПО «Санкт Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования», в Оф тальмологической клинике Московского Областного Научно-исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и в Санкт Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздова Галина Александровна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор кафедры патофизиологии Московской медицин ской академии им. И.М. Сеченова Войнов Владимир Антипович Доктор мед. наук, главный офтальмолог Московской железной дороги, руко водитель офтальмологического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко Лоскутов Игорь Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной ра боте ГУ НИИ Глазных болезней РАМН Еричев Валерий Петрович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_22» декабря 2010 года в 13 часов на заседании Спе циализированного диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском уни верситете Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского уни верситета Дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_»2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Г.А. Дроздова доктор мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Как открытоугольная глаукома, так и приобретенная миопия являются наиболее частыми причинами слепоты во всём мире (Е.С. Либман, 2000, 2004). Несмотря на значительные достижения в их диагностике и лечении, традиционные представления о патогенезе первичной открытоугольной глау комы и приобретенной миопии не всегда позволяют, как показывает практи ка, высокоэффективно бороться с этими распространёнными заболеваниями.

Имеющиеся методы лечения направлены в основном только на профилактику или замедление патологического процесса. Связано это, в значительной ме ре, с недостаточной ясностью и противоречивостью взглядов на существо физиологических и патофизиологических процессов в склере, системах ак комодации и оттока водянистой влаги, а взаимосвязанность их работы прак тически не принимается во внимание.

Для устранения противоречий необходимы анализ и обобщение наших се годняшних знаний, основанные на последних достижениях морфологии, физио логии и патофизиологии, смежных разделов биомеханики, теории управления и, конечно, на клинических наблюдениях, полученных с помощью современного диагностического оборудования.

До настоящего времени представления об исполнительных механизмах и теории аккомодации не однозначны. Теория аккомодации Гельмгольца (1855), представляющая собой яркий пример научного прозрения, в последние годы подверглась необоснованной критике (Schachar R.A., 1994,1999). Пока отсутст вует общая классификация механизмов аккомодации, что не позволяет ком плексно и более эффективно корригировать аномалии рефракции.

Наблюдаемая в конце XX века эпидемия миопии в странах Юго – Восто чной Азии (до 85% населения), а также угрожающая тенденция её прогрес сирования в развитых странах (30-55% населения) показывают, что патоге нез приобретенной миопии изучен недостаточно и, в первую очередь, не найдены исполнительные механизмы патологического удлинения передне задней оси глаза, связанные в том числе и с работой его аккомодационной системы. Вопреки многолетней практике (Добровольский В.И., 1898;

Галкин Н.Н., 1955, Радзиховский Б.Л., 1963;

Дашевский А.И., 1973;

Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1974), оптическая коррекция миопической рефракции сего дня проводится, как правило, с недокоррекцией, что, однако, не позволяет надёжно снизить её прогрессирование.

Несмотря на столетние исследования внутриглазного давления, средне статистические возрастные нормы внутриглазного давления (ВГД) для здоровых и нормативы ВГД для глаукомных и миопических глаз остаются недостаточно точны. Путь к решению этой фундаментальной задачи лежит через разработку способов объективного определения уровня ВГД в молодости у данного пациента по результатам текущего измерения ВГД в данном, часто уже пожи лом воз расте. Биомеханические оценки показывают, что возможно одной из первопри чин повышения уровня ВГД может являться постепенный рост ригидности скле ры с возрастом, особенно на фоне прогрессирующей миопии, и лавинообраз ный - при развитии глаукомной патологии. Однако, до настоящего времени в полном объёме не исследована причинно - следственная связь эластических свойств склеры с ВГД, а данные по изменениям этих параметров в зависимости от возраста, биометрических параметров глаза, типа рефракции и стадии от крытоугольной глаукомы достаточно разноречивы.

Общепринятая теория T. Leber (1903) о равенстве в глазу в любой момент времени объёмов продукции и оттока ВВ фактически привела к превалированию гипотензивных воздействий при глаукоме, направленных только на увеличения оттока водянистой влаги (ВВ) или снижения её продукции. Однако, функцио нальная зависимость Р0 = f (Ri, V) истинного (Р0) внутриглазного давления (ВГД) от ригидности склеры (Ri) и объёма глаза (V) (Нестеров А.П. и др., 1974) позволяет нам искать возможности применения второго, практически не исполь зуемого пути уменьшения ВГД - с помощью снижения ригидности склеры.

Согласно нашим представлениям, склера способна выполнять несколь ко важных физиологических функций за счёт упругости собственной ткани и расположенных в её внутренних слоях эластических волокон: обеспечивать микрофлуктуации своего объёма в моменты преобладания продукции или от тока ВВ, непосредственно обеспечивать возможность оттока ВВ из глаза за счёт адекватного микро сокращения в этот момент своего объёма, поддержи вать необходимый постоянный уровень ВГД, а также нивелировать скачки офтальмотонуса при систолическом - диастолическом изменении объёма со судов хороидеи. Все эти физиологические функции склеры безусловно зави сят от уровня её ригидности.

По данным J.S. Fridenwald (1937), А.П. Нестерова и др. (1974) ригидность изменяется в здоровых глазах и при глаукоме незначительно – до 30%, хотя ис следования J.H. Clark (1932);

E.H. McBain (1958);

В.И. Козлова (1976);

В.В. Стра хова и В.В. Алексеева (1995);

Е.Н. Иомдиной (2000);

I.G. Pallikaris et al. (2005);

А.Е. Синеока с соавт. (2007) и др. показали, что ригидность склеры может изме няться в здоровых глазах с возрастом в 1,5-2 раза, а при глаукоме в 4-5 раз, причём развитие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в первую очередь связано с патофизиологическим процессом потери эластичности оболочек глаза (Пригожина А.Л., 1966;

Затулина Н.И. и др., 2000). Такие широкие диапазоны изменения ригидности склеры говорят о значительной перспективности разра ботки способов диагностики и снижения ригидности склеры и, соответственно, ВГД для профилактики и лечения глаукомы.

Традиционные представления S. Duke-Elder (1968), A. Bill & I. Phillips (1971), А.П. Нестерова и др. (1974), о работе дренажной системы глаза пред полагают, что трабекулярный путь оттока ВВ является основным, а увеоскле ральный – дополнительным. Следует, однако, отметить что трабекулярный путь оттока (ТПО) появился эволюционно только у высокоразвитых обезьян (макака-резус, шимпанзе, орангутанг) и впоследствии у человека в связи с не обходимостью обеспечить более продолжительную работу глаза вблизи, когда увеосклеральный путь оттока (УСПО) перекрывается. У других представителей животного мира ТПО в явном виде не оформлен.

Результаты более поздней работы A. Bill (1989) показали in vivo, что по УСПО у макаки-резуса оттекает 40-60% ВВ, а исследования O. Stachs et al.

(2003) также in vivo выявили, что момент оттягивания кзади склеральной шпо ры, необходимый для открытия трабекулярного пути оттока, наступает только при взгляде вблизь. Эти физиологические наблюдения позволяют предполо жить, что эволюционно УСПО, видимо, является у человека по-настоящему важным для поддержания процессов метаболизма в глазу и, возможно, - равно значным трабекулярному путём оттока по объёму проходящей через него ВВ.

Однако, для развития этих представлений необходимо провести более углуб лённые исследования особенностей функционирования исполнительных меха низмов ТПО и УСПО в норме, при глаукоме и приобретенной миопии.

Взаимосвязанное функционирование систем аккомодации и оттока ВВ при общем исполнительном механизме – цилиарной мышце (ЦМ) - в норме и при рефракционных и глаукомной патологиях достаточно редко рассматривалось в офтальмологии (М.С. Ремизов 1970,1984;

Э.С. Аветисов и Ю.З. Розенблюм, 1973;

Л.Т. Торопова, 1982,1984) и активизировалось только за последние годы, благо даря трудам В.Ф. Ананина (1992);

К.Е. Котляра и др. (1996);

В.В. Волкова и др.

(1997);

В.В. Страхова (1997);

И.Н. Кошица и др. (2001,2005);

В.В. Страхова и В.В. Алексеева (2001,2009). Между тем, теоретическая проработка физиоло гической гипотезы о приоритете системы управления аккомодацией над сис темой управления оттоком ВВ, возможно, позволит выявить патофизиологи ческие особенности прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы и приобретенной миопии, объяснить парадоксальные клинические факты, предложить патогенетически более обоснованные способы снижения ВГД.

Базовые физиологические принципы развития биологических систем:

энергосбережение, обеспечение максимально возможной скорости работы, резервные исполнительные механизмы и рациональное анатомическое строение для обеспечения высокой надёжности работы практически не ис пользуются в офтальмологии, в том числе и для решения задачи взаимодей ствия аккомодационной и дренажной систем на фоне функциональных изме нений в фиброзной оболочке глаза человека в норме и при патологии.

Проведенный на основе этих базовых принципов анализ взаимосвязанных патофизиологических процессов, лежащих в основе патогенеза открытоуголь ной глаукомы и приобретённой миопии, позволит теоретически предложить и практически разработать более обоснованные методики диагно стики и лечения этих глазных патологий. Актуальность вышеуказанных фунда ментальных вопросов определила цель и задачи данного исследования.

Цель исследования Исследовать функциональные особенности взаимодействия склеры, ак комодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической па тологии и разработать на этой основе адекватные методики их диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования 1. Провести исследование функциональных особенностей взаимосвязанной ра боты аккомодационной и дренажной систем глаза при прогрессировании приоб ретенной миопии и разработать рекомендации по её профилактике и лечению.

2. Исследовать зависимость развития глаукомной патологии от уровня ригидно сти склеры, её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, ак комодационного тонуса цилиарной мышцы.

3. Исследовать при глаукомной патологии ригидность склеры и её функцио нальную способность к микро флуктуациям объёма в зависимости от возраста и рефракции.

4. Разработать и клинически апробировать способы ранней диагностики от крытоугольной глаукомы: измерение ригидности склеры и её функциональ ной способности к микро флуктуациям объёма, определение уровня офталь мотонуса в молодости по его измерениям в данном возрасте, определение степени устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры при аккомо дационной нагрузке вдаль.

5. Разработать теоретически и подтвердить клиническими данными эффек тивность гипотензивных операций нового поколения для лечения открыто угольной глаукомы, направленных на снижение ригидности склеры.

6. Развить теорию аккомодации Гельмгольца, разработать общую классифика цию механизмов аккомодации и определить их исполнительные звенья.

Научная новизна результатов исследования 1. Аналитические исследования.

1.1. Впервые установлено, что регуляция аккомодации является опреде ляющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги.

1.2. Анализ клинических данных выявил необходимость рациональной разгрузки цилиарной мышцы для активации увеосклерального пути оттока, ко торый доминирует при работе глаза на средних и дальних дистанциях и посте пенно становится основным при прогрессировании глаукомного процесса.

1.3. Обнаружено, что механизм перекрытия увеосклерального пути оттока при сокращении цилиарной мышцы может являться исполнительным зве ном формирования длины глаза у человека при миопической патологии, направ ленным на снижение энергозатрат глаза.

1.4. Теоретически установлено, что патофизиологический процесс про грессирования приобретенной миопии по нагрузочному типу реализуется при перекрытии увеосклерального оттока, а по разгрузочному типу – из-за не благоприятного увеличения размера стекловидной камеры по экватору при взгляде вдаль.

1.5. Выявлено, что весомой патофизиологической причиной роста ВГД в пресбиопическом периоде является существенное увеличение аккомодационного тонуса цилиарной мышцы из-за отклонений в оптической системе глаза, что приводит к гиперсекреции ВВ и перекрытию увеосклерального пути оттока.

1.6. Предложено развитие теории аккомодации Гельмгольца, разработа на комплексная классификация механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, что позволяет более полно оценивать аккомодаци онные возможности глаза.

2. Клинические исследования.

2.1. Выявлена значимость влияния аккомодационного стимула на воз никновение вторичной факотопической глаукомы.

2.2. Установлена высокая чувствительность фиброзной оболочки глаза при миопии и глаукоме к повышению ригидности её поверхностного слоя под воздействием мини колпачка-присоски, приводящая к значительному скачку внутриглазного давления.

2.3. Разработаны способы определения на пневмоанализаторе ORA ри гидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объ ёма (ФСМО) в миопических и глаукомных глазах и предложены адекватные критерии их оценки: время аппланации - ТА и время отклика - ТО.

2.4. Установлены на пневмоанализаторе ORA прямо пропорциональные зависимости величины текущего ВГД при патологии от текущей ригидности склеры, а её ФСМО - от уровня офтальмотонуса.

2.5. Выявлено равенство значений ригидности в молодых глазах у эм метропов, гиперметропов и миопов слабой и средней степени, а также посто янство этих значений и уровня ФСМО до 45 лет, что позволяет применять эти величины как ориентиры нормы при лечении глаукомной патологии.

2.6. Установлено, что увеличение ригидности склеры и снижение уровня ФСМО в глаукомных глазах происходят параллельно с прогрессированием глаукомного процесса и независимо от возраста и рефракции.

2.7. Разработан и апробирован в клинике новый способ оценки на то мографе HRT-II аккомодационной добавки к экскавации решётчатой пластин ки склеры при взгляде вдаль, и при этом выявлено существенное увеличе ние экскавации РПС в миопических глазах с глаукомой.

2.8. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое ан тиглаукомное воздействие, снижающее ригидность склеры: лазерная непро никающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС).

Практическая значимость работы 1. Разработаны новые способы ранней диагностики первичной открыто угольной глаукомы:

- способ определения ригидности склеры на приборе ORA позволяет выра ботать нормы ригидности для здоровых глаз и на их основе объективно определять момент начала глаукомной патологии;

- способ определения ригидности склеры на приборе ORA позволяет опре делить по разработанной методике индивидуальное ВГД в молодости и уточнить принадлежность данного глаза к зоне низкой, средней или вы сокой нормы ВГД, а также требуемый уровень лечебного вмешательства при развитии глаукомной патологии;

- способ определения на приборе ORA функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма позволяет выработать нормы функциональ ной способности к микро флуктуациям объёма для здоровых глаз, превы шение которых является фактором риска развития глаукомного процесса;

- способ фиксации с помощью ФСМО момента достижения уровня индиви дуального целевого давления в процессе лечения глаукомы позволяет оценить эффективность применяемых вмешательств;

- способ двукратной тонометрии (по Маклакову) позволяет определить в условиях поликлинической сети индивидуальное ВГД в молодости по его значению в данном возрасте и уточнить требуемый уровень лечеб ного вмешательства при глаукоме;

- способ определения объёма экскавации решётчатой пластинки склеры в условиях кратковременного расслабления цилиарной мышцы на томо графе HRT-II, позволяет оценить устойчивость РПС к прогибу при глау коме и её сочетании с миопией.

2. Обоснована функциональная целесообразность профилактики и лечения прогрессирующей осевой миопии и открытоугольной глаукомы за счёт акти вации увеосклерального пути оттока рациональной оптической коррекцией глаза, исключающей работу цилиарной мышцы в режиме максимального или минимального тонуса.

3. Установлено, что широко распространённые практические способы про филактики прогрессирования приобретенной миопии с помощью медика ментозного, оптического или физиотерапевтического воздействия, на правленные на восстановление аккомодационной работоспособности ци лиарной мышцы, в конечном счёте в разной степени стимулируют пути оттока ВВ и поэтому являются патогенетически обоснованными.

4. Регулярное профилактическое обследование на глаукому следует обос нованно начинать с 45 лет, а при необходимости индивидуально раньше с момента развития пресбиопии.

5. Патогенетически обосновано и клинически апробировано новое антиглаукомное щадящее индивидуальное воздействие: лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС), восстанавливающая функциональные свойства склеры.

Личный вклад в проведенное исследование.

Постановка и решение задач исследования, разработка гипотез а также ана лиз и обобщение полученных результатов выполнены автором самостоятель но. Клиническое определение различных физиологических и биомеханиче ских показателей выполнялось автором как самостоятельно, так и совместно с соавторами, что указано ниже в табл. 1. Исследование изменения ВГД в здоровых молодых глазах при повышении уровня ригидности поверхностного слоя склеры с помощью колпачка-присоски выполнялось при технической поддержке аспиранта кафедры офтальмологии СПб. ГМУ им. И.П. Павлова Потёмкина В.В. Изложение всех разделов диссертации, статистическая обра ботка полученных клинических данных выполнена автором самостоятельно.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирова ния путей оттока водянистой влаги.

2. Развитие первичной открытоугольной глаукомы связано с одновременным проявлением двух патофизиологических процессов: увеличением ригидности склеры и повышением аккомодационного тонуса цилиарной мышцы, приво дящим к нарушению увеосклерального пути оттока водянистой влаги.

3. Патофизиологический процесс прогрессирования приобретенной миопии по нагрузочному типу реализуется при перекрытии увеосклерального оттока, а по разгрузочному типу – из-за неблагоприятного увеличения размера стек ловидной камеры по её экватору при взгляде вдаль.

4. Патологическое повышение ригидности склеры и снижение её функцио нальной способности к микро флуктуациям объёма в первую очередь опреде ляют начало глаукомного процесса и его прогрессирование.

5. Разработанные практические способы определения: уровня ригидности склеры, её функциональной способности к микро флуктуациям объёма, величи ны внутриглазного давления в молодости, устойчивости решётчатой пластин ки склеры к прогибу при взгляде вдаль расширяют возможности ранней ди агностики глаукомного процесса и позволяют объективно оценивать эффек тивность проводимого лечения.

6. Патогенетически более обоснованным гипотензивным воздействием по сравнению с традиционными способами уменьшения объёма глаза, является снижение ригидности склеры.

7. Разработанная общая классификация механизмов аккомодации позволяет более полно оценить аккомодационные возможности глаза в норме и после хи рургических вмешательств и комплексно использовать пути эффективной кор рекции аномалий рефракции.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены в 2002–2009 гг. в сле дующих лекциях и докладах по физиологии глаза в норме и при патологии:

- в 4 докладах на 13-й международной конференции Европейского общества биомехаников, 2002, Вроцлав, Польша;

доклад по развитию теории аккомо дации Гельмгольца отмечен дипломом первой степени;

- в 9 докладах на конференциях EVER 2003-2005 (Европейское общество ис следователей зрения и глаза), Аликанте, Испания;

Виламура, Португалия;

- в 14 докладах на научных конференциях «Биомеханика глаза» в МНИИ ГБ им. Гельмгольца;

- в 7 докладах в Институте Физиологии РАН на ежегодном рабочем совеща нии «Биомеханика» Институтов Физиологии РАН и Механики МГУ, СПб.;

- в 4 лекциях на циклах усовершенствования врачей по разделам «Глаукома» и «Миопия» в МНТК МГ, Москва;

- в 3 лекциях и 6 докладах по разделам «Глаукома» и «Миопия» в МОНИКИ, Москва;

- в 2 лекциях для сотрудников МНИИ ГБ им. Гельмгольца;

- в 3 лекциях усовершенствования врачей в СПб. филиале МНТК МГ;

- на трёхдневном спецкурсе в качестве приглашённого лектора для врачей Калужского филиала МНТК МГ, 26-28.12.05;

- на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей», СПб, 08.12.06;

- на специализированной лекции по классификации механизмов аккомодации в Институте проблем передачи информации РАН, Москва, 23.03.07;

- в лекции на каф. Офтальмологии РУДН, Москва, 20.03.07;

- в 2 докладах на Всеросс. конф. «Ерошевские чтения 2007», Самара, 2007;

- в докладе о патогенезе миопии на межд. конф. «Рефракционные и глазо двигательные нарушения», МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва, 2007;

- в лекции на каф. Офтальмологии СПб. ГМА им. И.И. Мечникова 16.03.07;

- в докладе по классификации механизмов аккомодации на международной конференции «ECVP 2007» (Visual Perseption), СПб., 2007;

- в докладе на научно-практ. конф. офтальмологов Северо-Запада РФ «Мио пия: теория и практика», СПб., 12.09.08;

- в докладе на научно-практ. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» в ГУ МНИИ Глазных болезней РАМН, 26.09.08.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры Офтальмологии СПб. МАПО, в практику офтальмологической клиники МОНИКИ и СПб. филиала МНТК МГ. Материалы диссертации включены в учебную про грамму циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов на кафедре Офтальмологии СПб. МАПО: «Физиология глаза. Физиологические и биомеханические особенности функционирования внутриглазных систем в норме и после хирургических и рефракционных вмешательств. Физиологиче ские принципы гипотензивной фармакотерапии в пресбиопическом периоде.

Современные представления о биомеханизмах и теории аккомодации Гельм гольца, понятиях покой аккомодации и активная аккомодация вдаль. Онтогенез подбора необходимой длины глаза и метаболическая теория миопии. Теорети ческие основы использования очковой, бифокальной, прогрессивной, астигма тической и ОК-линзовой коррекции миопии».

Публикации По теме диссертации опубликовано 119 работ, в том числе в центральной печати опубликовано 20 работ, из них а изданиях, рекомендованных ВАК – 16 работ, в зарубежной печати опубликовано 6 работ, в тезисах зарубежных конференций 25 работ, в монографиях - 2 работы, в учебных пособиях и методических реко мендациях - 6 работ. Получен патент РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четы рёх глав собственных исследований, включающих описание материалов и ме тодов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, спи ска литературы. Список литературы включает 306 публикаций, в том числе 167 отечественных и 139 иностранных источников. Диссертация изложена на 292 страницах и включает 45 таблиц и 57 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материал и методы.

Материал исследования. В основу настоящего исследования положен теоре тический и клинический материал, накопленный в течение 23 лет (1986-2009) в городской Офтальмологической больнице №7 г. Ленинграда, на кафедре Оф тальмологии ЛенГИДУВа / СПб. МАПО, в ГМПБ №2 СПб., в Офтальмологической клинике Московского Областного Научно - исследовательского Клинического Ин ститута им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и в Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Фёдорова. Клиническая часть собствен ных исследований или исследований, проведённых совместно с соавторами со гласно поставленным автором целям и задачам, состоит из четырёх основных разделов (табл. 1).

Также обобщались результаты собственного анализа опубликованных ма териалов о клинических исследованиях других авторов, в т.ч. - по отличным от данного исследования задачам, но позволяющие более полно раскрыть разделы данного исследования.

Таблица 1.

Распределение пациентов по разделам исследования Номер раздела и задачи исследования, степень Кол-во % пациентов Возраст муж.

участия автора (собственные или совместные исследования автора, в т.ч. – в других клиниках) /глаз / жен.

Первый раздел Исследование взаимосвязи аккомодации с вторичной 82 / 38 / 38 24- факотопической глаукомой (собств.) Разработка и клиническая апробация методики иссле дования на томографе HRT-II устойчивости к прогибу 56 / 80 / 138 29- решётчатой пластинки склеры к отсутствию акко- модационной нагрузки (совм.) Разработка методики измерения и исследование 76 / взаимосвязи размеров первичной грыжи стекло- 17 / 17 24- видного тела с тонусом ЦМ (собств.) Второй раздел Разработка и клиническая апробация двух способов ранней диагностики глаукомы на пневмоанализаторе ORA: исследование ригидности склеры и её функцио 661 / 29 / нальной способности к микро флуктуациям объёма в 15- 1303 здоровых и глаукомных глазах в зависимости от воз раста, офтальмотонуса, рефракции, биометрических параметров, стадии ПОУГ (совм.) Разработка способа измерений на приборе ORA и ис следование изменений ВГД при повышении уровня ри- 39 / 24 / 46 14- гидности поверхностного слоя склеры с помощью кол- пачка-присоски (собств. и совм.) Третий раздел Разработка и клиническая апробация способа дву кратной тонометрии для определения уровня оф- 768 / 46 - 35 / тальмотонуса в молодом возрасте и текущей ригид- 1495 92 ности склеры (собств. и совм.) Четвёртый раздел Клиническая оценка эффективности повторной тра- 5789 / 39-71 48 / бекулопластики по результатам анализа работоспо- 6336 собности исполнительных механизмов трабекулярно го пути оттока (совм.) Клиническая апробация предложенного нового анти глаукомного щадящего индивидуального воздействия, 42 / 48 / 49 54- снижающего ригидность склеры: лазерной непрони- кающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) (совм.) Всего в исследованиях участвовало 9422 глаза Методы исследования.

Офтальмологическое обследование. Из всех видов традиционных офтальмологических исследований применялись следующие: авторефракто метрия, визометрия, биометрия, тонометрия по Маклакову (груз 10 гр.), био микроскопия, гониоскопия, кинетическая периметрия, офтальмоскопия глаз ного дна. При исследовании на на анализаторе биомеханических свойств гла за ORA компании Reichert (USA) всем пациентам было проведено исследова ние уровня ВГД, корнеального гистерезиса по стандартной методике, ригидно сти склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма по разработанным методикам. Пахиметрия осуществлялась с помощью встроенно го в ORA ультразвукового пахиметра с рабочей частотой 20 МГц.

Исследования по разработанным методам с помощью прибора ORA.

Новые разработанные способы определения ригидности склеры и оценки её функциональной способности к микрофлуктуациям объёма используют возмож ности пневмоанализатора ORA. Биомеханизм процесса, видимо, таков (рис.1).

ПНЕВМОВОЗДЕЙСТВИЕ Пневмовоздействия нет Время отклика ТО Время аппланации ТА Р0 Р1Р0 РмахР1 Р2Р Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3 Фаза Фазы растяжения склеры Фаза сокращения склеры Рис. 1. Схема определения уровней ригидности склеры по времени аппланации ТА и функциональной способности к микро флуктуациям объёма склеры по времени отклика ТО.

Фаза 1. Исходное состояние формы глаза в начале пневмовоздействия. Эластические волок на склеры не растянуты. Р0 - истинное ВГД. Фаза 2. Пневмовоздействие есть. Момент первой плоской аппланации. Роговица двигается кзади. Давление в глазу возрастает. Склеральные пластины и их эластические волокна растягиваются под действием возросшего ВГД и перемещаются относительно друг друга. Внутренний объём глаза не изменяется. Р Р0. Фаза 3. Момент полной аппланации. Роговица продавлена кзади максимально. Пневмо воздействие уменьшается. Эластические волокна склеры растянуты максимально. Внутрен ний объём глаза не изменяется. РМАКС Р1. Фаза 4. Момент второй плоской аппланации.

Пневмовоздействие минимально. Эластические волокна склеры сокращаются и помогают склеральным пластинам восстанавливать первоначальную форму глаза. Роговица движется кпереди. Внутренний объём глаза не изменяется. Р2 Р1.

Поскольку длительность всего измерения - 20 мс, то объём глаза за это малое время, как показывают расчёты, не может измениться. Под воздейст вием струи воздуха склера сначала испытывает микро расширение, т.к. сме щённая из под роговицы внутрь глаза водянистая влага оказывает дополни тельное давление на его оболочки. В процессе микро растяжения склеры растя гиваются её склеральные пластины с их эластическими волокнами и происхо дит накопление склерой потенциальной энергии, которая обеспечивает воз вращение роговицы в исходное состояние после ослабления силы воздушного импульса. В результате склера и роговица восстанавливают свою первоначаль ную форму: происходит микро сжатие фиброзной оболочки и выдавливание смещённой части ВВ кпереди в исходное расположение под опять выпуклой ро говицей. Необходимо отметить, что во время всего процесса внутренний объём глаза не изменяется, а изменяется только форма фиброзной оболочки.

Для определения уровня ригидности склеры, её функциональной способ ности к микро флуктуациям объёма, а также корнеального гистерезиса исполь зовались следующие критерии: уже применяемый КГ и вновь предложенные ТА, ТО. Предложенные новые критерии ТА, ТО являются мерой, соответственно, те кущей ригидности склеры (ТА), от которой зависят текущий уровень ВГД и ус тановившийся объём глаза, а также способности склеры нивелировать малые изменения установившегося объёма глаза при текущем уровне ВГД (ТО).

Первым новым критерием является ТА (время аппланации) - время от начала пневмовоздействия до момента первой плоской аппланации роговицы (накопление расширяющейся склерой энергии происходит за время ТА). Дан ный критерий соответствует значению ТIN в приборе ORA. При нагружении склеры пневмоимпульсом, согласно законам механики, чем больше «время ап планации» ТА, тем меньше эластичность и, соответственно, выше ригидность склеры. Прямую зависимость уровня ригидности склеры от времени до первой плоской аппланации в обобщённом виде можно представить как Ri = f (ТА).

Другой предложенный новый критерий ТО (время отклика) - время, за которое роговица проходит путь «внутрь» от первой аппланации и «кнару жи» до второй плоской аппланации. Данный критерий характеризует сте пень функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и фак тически является мерой оценки патофизиологических изменений склеры. Для определения нового критерия - ТО из времени пневмовоздействия ТOUT вычи талось время первой плоской аппланации: ТО = ТOUT - ТА. Чем меньше время восстановления формы склеры к моменту второй плоской аппланации рого вицы (ТО), тем меньше степень текущей функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и тем в большей степени снижены её фи зиологические функции. Таким образом, параметр ТА является мерой ригид ности («жёсткости» склеры на растяжение и её способности к макро растя жению), а параметр ТО - мерой функциональной способности склеры к микро флуктуациям объёма (её способности к микро растяжению).

Величина КГ- разница между двумя давлениями КГ = Р2 – Р1, измеряе мыми в моменты прохождения роговицей плоского состояния во время дву направленного процесса аппланации. Разработчики прибора ORA считают, что феномен гистерезиса связан только с вязко-упругими свойствами рогови цы, и не учитывают то важнейшее с биомеханической точки зрения обстоя тельство, что глаз имеет не бесконечный, а конечный объём, когда импульс энергии от пневмовоздействия фактически передаётся одновременно на все структуры глаза. Поэтому показатель КГ в первую очередь характеризует вязко-эластические свойства глаза в целом и является мерой эластичности его фиброзной оболочки, а не только роговицы.

Исследование по разработанному методу двукратной тонометрии.

Специально разработанный в процессе данных исследований для поликлини ческой сети новый метод диагностики - двукратная тонометрия (5 и 10 гр. или 10 и 15 гр.) - позволяет определить уровень ВГД в молодости и ригидность склеры по двум последовательным (с разницей в 20 минут) измерениям по следующим формулам:

(D10 D52 )(D10 + D5 ) 2 2 Pмол = 0, RiТЕК 10 = 2·РТЕК 10 : РМОЛ;

Pтек 10 = ;

D D 2 D Статистическая обработка. Математическую обработку всех полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы SPSS for Windows, в качестве основных показателей для сравни тельного анализа и описательной статистики применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (m). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента, уровень корреляции - по коэффициенту корреляции Пирсона. При статистическом анализе использо вались и непараметрические методы обработки данных.

Результаты исследования.

Результаты исследования механизмов аккомодации и развития теории аккомодации Гельмгольца.

В табл. 2 представлены уточнённые исполнительные механизмы основного (хрусталикового по Гельмгольцу) механизма аккомода ции, а на рис. 2 – схема работы этого механизма аккомодации.

Из табл. 2 видно, что в акте хрусталиковой аккомодации необходимо безусловно учитывать ещё два исполнительных механизма: хороидею (как своеобразную биологическую пружину) и стекловидную камеру с несжимае мым стекловидным телом, к которой ресничный поясок прижимает хрусталик во всех фазах аккомодации. Т.е. хрусталик постоянно поджат к стекловидной камере, которая демпфирует его колебания.

Таблица 2.

По Гельмгольцу По Светловой с соавт.

Основной механизм Единственный механизм аккомодации:

аккомодации:

Активная ЦМ Активная ЦМ Ресничный поясок Ресничный поясок Капсула хрусталика Капсула хрусталика Хороидея Не включены: Стекловидная камера †Хороидея Плюс!

Участие дополнительных †Стекловидная камера механизмов аккомодации Исполнительные элементы механизма хрусталиковой аккомодации Отводящие Взгляд Строма роговицы вспомогательные полностью вблизь волокна Тонус ЦМ максимален Капсула хрусталика округлилась Величина смещения зубчатой линии от положения взгляд Передняя порция полностью вдаль волокон ослаблена Хороидея под действием Задняя порция ЦМ сместилась кпереди волокон ослаблена и ослабила натяжение волокон РП Под действием усилия ЦМ Давление в стекловидной удлинение хороидеи и её камере минимально ответное усилие на растяжение становятся максимальными Склера Рис. 2. Схема работы механизма хрусталиковой аккомодации и закрепления передней и задней порций волокон ресничного пояска в хороидее в области зубчатой линии.

Толщина хороидеи, диаметры передней (ППВ) и задней (ЗПВ) порций волокон для наглядности увеличены, а у ЦМ - уменьшена. ППВ прикреплены более кнаружи, чем ЗПВ, и имеют б'ольшее смещение кпереди, чем ЗПВ. Это смещение волокон кпереди позволяет капсуле хрусталика округлиться. Отводящие вспомогатель ные волокна удерживают ППВ и ЗПВ между отростками цилиарной мышцы (ЦМ).

Один из главных вопросов в акте аккомодации – это работа порций во локон ресничного пояска, которые натянуты в большей или меньшей степени во всех фазах аккомодации, и никогда не расслабляются, а только ослабля ются при взгляде полностью вблизь (Светлова О.В. и др., 2002,2003). На рис.

3 представлена разработанная общая классификация исполнительных меха низмов аккомодации, позволяющая более полно оценить аккомодационные возможности глаза в норме и после хирургических вмешательств и комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции.

Исполнительные механизмы аккомодации Обеспечить качественный приём изображения Цель Средства Основной и дополнительные механизмы аккомодации Способ И зм ени ть р асполо жени е в гл аз у:

Исполнительные Области нахождения фокуса Исполнительные механизмы:

механизмы:

Экстраокулярные Области нахождения сетчатки И н т р а ок у ля р н ые (наружные) ( в н у т р и г л а з н ые ) Интракапсулярный (?) Склеральный Экстракапсулярные Механизм возможного изменения оптической Механизм изменения силы ядра хрусталика только ПЗО при сжатии Механизм равномерного склеры наружными округления сумки хруста- Механизм сочетанного мышцами глаза лика при ослаблении изменения астигматизма натяжения волокон РП: хрусталика и роговицы:

Роговичные единственный механизм неравномерная аккомодация по Гельмгольцу в разных меридианах Механизм сужения М еха ни зм Механизм округления век для увеличения ст ацио нар но й задней поверхности глубины резкости установки сетчатки капсулы хрусталика из-за понижения давления в СК Механизм сочетанного Механизм локального и перемещения кпереди СТ изменения веками и перемещения сетчатки ресничной мышцей Механизм сужения астигматизма роговицы Механизм неравномерного зрачка округления сумки хрусталика Роговично при ослаблении волокон РП:

Механизм изменения склеральный неравномерная аккомодация упругости структур в разных меридианах хороидеи Сочетанное изменение астигматизма роговицы и величины ПЗО при конвергенции-дивергенции Рис. 3. Уточнённые классификация и схема работы механизмов аккомодации.

СК - стекловидная камера, СТ - стекловидное тело, ПЗО - переднезадняя ось.

Исследование вторичной факотопической глаукомы при подвывихе хрусталика.

Для клинического подтверждения физиологической гипотезы о преоб ладании аккомодации над оттоком были проанализированы собственные ре зультаты лечения группы больных с контузионным подвывихом хрусталика I II степени, осложнённым вторичной факотопической глаукомой. Результаты представлены в табл. 3 и 4.

Динамика ВГД у больных с ВФТГ показывает (табл.3), что у 38 пациен тов лазерная фиксация способствовала нормализации тонометрических пока зателей. В отдаленном периоде (3-10 лет) у 86% больных без применения гипотензивной терапии ВГД сохранилось в пределах нормы.

Таблица Тонометрическое ВГД по Маклакову у больных с вторичной факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде ВГД по Маклакову у больных Число больных с вторичной факотопической с вторичной Сроки исследования глаукомой, мм рт.ст.

факотопической глаукомой M±m До лечения 38 32.4 ± 0. После лечения 38 21.2 ± 0. Достоверность отличий p0. После лечения 38 21.2 ± 0. В отдалённом периоде 3-10 лет 28 21.9 ± 0. В отдалённом периоде 15-18 лет 17 22.7 ± 0. Достоверность отличий p0. У 14% пациентов, которым было назначено гипотензивное лечение, ВГД через 1-2 года вновь повысилось до цифр субкомпенсации, в связи с чем этим паци ентам были произведены антиглаукомные операции: синусотрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами подтвердило устойчивую компенсацию ВГД без дополнительного применения гипотензивных средств и стабилизацию у них зрительных функций.

Результаты тонографических исследований у данных больных при поступ лении (табл. 4), после лечения и в отдаленные периоды (3-10 и 15-18 лет) пока зывают, что средняя величина коэффициента легкости оттока (С) после лазер ной фиксации стала соответствовать нормальным значениям, то есть стала зна чительно выше по сравнению со средними значениями этого показателя до опе рации. Средние значения величины минутного объема водянистой влаги (F) по сле лечения и в отдаление сроки наблюдения находились в пределах нормы у всех обследованных. Коэффициент Беккера (КБ) нормализовался, что также подтверждало стабилизацию гидродинамических процессов в глазах с ВФТГ по сле примененной лазерной фиксации хрусталика.

Таблица Тонографические показатели у больных с факотопической глаукомой до / после лечения и в отдалённом периоде Наименование показателей Коэфф.-т Число Истинное ВГД Коэфф.-т Коэфф.-т Беккера КБ, больных лёгкости оттока секреции Сроки исследования КБ = Р0 / С, с факотопи- Р0, водянист. влаги С, мин • ческой мм3 / (мин • F = С (Р0 - 10), мм рт.ст. (мм рт.ст.) 2 / мм рт.ст.) мм3/мин глаукомой мм M±m До лечения 38 28.72 ± 1.22 0.16 ± 0.013 2.88 ± 0.16 203 ± 27. После лечения 37 18.12 ± 0.93 0.26 ± 0.013 2.25 ± 0.12 88.3 ± 12. Достоверность отличий p0. После лечения 37 18.12 ± 0.93 0.26 ± 0.013 2.25 ± 0.12 88.3 ± 12. В отдалённом периоде 28 16.83 ± 0.65 0.30 ± 0.013 2.05 ± 0.12 67.31 ± 4. 3-10 лет В отдалённом периоде 17 18.03 ± 0.43 0.20 ± 0.011 2.34 ± 0.11 79.25 ± 4. 15-18 лет Достоверность отличий p0. Таким образом, после лазерного вмешательства нестабилизированный по гидродинамическим функциям подвывих был переведен в стабилизированный.

Сравнивая результаты лечения больных с ВФТГ необходимо отметить, что в связи с восстановлением правильных анатомических взаиморасположений в глазу, благодаря лазерной фиксации, стала возможна нормализация гидроди намических процессов. По-видимому, это обусловлено восстановлением пра вильного биомеханического взаимодействия упругой сумки хрусталика через ресничный поясок с ресничной мышцей. По результатам контрольных осмотров в отдаленные сроки (15-18 лет) после примененной лазерной фиксации наблю дается не только нормализация гидродинамики глаза, но и устойчивая стаби лизация глаукомного процесса и зрительных функций. В целом результаты данного клинического исследования подтверждают приоритет системы аккомо дации над оттоком, поскольку при возвращении хрусталику положения, близко го к естественному, а также соответствующего восстановления первоначальной рефракции происходила нормализация тонуса ЦМ, и ВФТГ не проявлялась.

Исследование физиологической устойчивости к прогибу решётчатой пластинки склеры при взгляде вдаль.

Результаты исследования систематизированы и представлены в табл. и 6. Фаза аккомодации «взгляд полностью вдаль» была реализована с помощью инстилляции циклоплегика короткого действия – цикломеда 1%. До и после инстилляции цикломеда измерялось ВГД на пневмотонометре и, как видно на диаграмме 1, внутриглазное давление несколько снижалось, однако параметры экскавации РПС в группах пациентов с глаукомой, а также в соче тании с миопией, заметно увеличивались из-за повышения давления в стек ловидной камере.

Таблица Разница в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на HRT II при проведении функциональной разгрузки цилиарной мышцы Группы Кол-во Кол- Увеличение экскавации решётчатой пластинки склеры пациентов паци- во Средняя Максимальна Отношение Объем ен-тов глаз глубина я глубина площади экскавации экскавац экскавации экскавации РПС ии РПС РПС к площади РПС + + Миопия + 0,022 mm + 0,026mm 25 38 0,010mm 0,013mm p 0,01 p 0, выс. ст.

p 0,005 p 0, Миопия + + + 0,041 mm + 0,037 mm + 30 50 0,031mm 0,054mm р 0,01 p 0, p 0,01 p 0, Глаукома + + + 0,092 mm + 0,076 mm Глаукома 25 50 0,044mm 0,048mm p 0,01 p 0, p 0,01 p 0, Для оценки достоверности различий исследуемых показателей приме няли критерий Стьюдента. В таблице 6 число n– количество обследованных глаз. Оцениваемые морфометрические критерии включали 4 параметра ис следуемые до и после создаваемой функциональной разгрузки: средняя глу бина экскавации, максимальная глубина экскавации, объем экскавации, от ношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва.

р 0, 17, вгд после цикломеда 14, 19, вгд до 18, цикломеда 16, 0 10 глаукома миопия+глаукома миопия выс. степ.

Диаграмма1.

Относительное снижение ВГД после инстилляции цикломеда.

Таблица Изменение в показателях экскавации решётчатой пластинки склеры на HRT II после создания функциональной разгрузки цилиарной мышцы Общее n= 138 n =38 n =50 n = ПОУГ IIа Миопия ПОУГ Параметры экскавации РПС + миоп. сред.

выс. степ. I-IIа.

степ.

Средняя глубина экскавации до разгрузки mm 0,161±0,012 0,286±0,022 0,282±0, Средняя глубина экскавации после 0,171±0,010 0,317±0,017 0,326±0, разгрузки mm Максимальная глубина экскавации до 0,465±0,023 0,709±0,030 0,635±0, разгрузки mm Максимальная глубина экскавации после 0,487±0,017 0,750±0,022 0,727±0, разгрузки mm Объем экскавации до разгрузки mm3 0,060±0,015 0,300±0,017 0,270±0, Объем экскавации после разгрузки mm3 0,073±0,017 0,354±0,014 0,318±0, Отношение площади экскавации к площади 0,134±0,009 0,411±0,014 0,303±0, диска зрительного нерва до разгрузки Отношение площади экскавации к площади 0,170±0,012 0,448±0,017 0,379±0, диска зрительного нерва после разгрузки Исследование с помощью пневмоанализатора ORA.

Для исследования в здоровых глазах зависимости между ВГД и видами рефракции был проведен соответствующий анализ изменений этих параметров.

Полученные результаты представлены на рис.4. Как следует из рис 4 миопиче ские глаза имеют более высокие значения ВГД по сравнению с эмметропиче скими, а гиперметропические – более низкие при измерениях на пневмотоно метре или на пневмоанализаторе ORA. Метод Маклакова не подтверждает эту тенденцию, что требует отдельного изучения.

Значения офтальмотонуса 20, 19, ВГДмакл 20, 19, 19, 18, ВГДрк 16, 17, 16, ВГДгольд 16, 16, 15, 16, 15,5 15, 14,84 15,03 ВГДпневм 14, 14, гиперметропия эмметропия миопия Вид рефракции Рис. 4. Значения тонометрических показателей при разных видах рефракции в здоровых глазах.

Значения ВГД на пневмотонометре, ВГДORA/ГОЛЬД и ВГДORA/РК, полученные на пневмоанализаторе ORA, возрастают по мере усиления рефракции глаза.

Значения внутриглазного давления повышаются от более эластичных глаз (при гиперметропии) до более ригидных глаз (при миопии). Это подтвержда ет влияние уровня ригидности склеры на значения ВГД. Кроме того, при ги перметропии ВГДORA/РК (показатель, исключающий влияние роговицы на зна чения ВГД) и ВГДORA/ГОЛЬД (показатель, учитывающий это влияние) находятся на одном уровне, это говорит о заметном влиянии склеры на измерение то нометрического давления.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что упруго эластические свойства склеры во многом определяют в глазу значение внут риглазного давления, на что дополнительно оказывает влияние вид рефрак ции. Подводя итог этому разделу исследований, можно заметить, что с воз растом в здоровых глазах достоверно изменяется уровень ВГД за счёт изме нения вязко - эластических свойств склеры. В глаукомных глазах, как будет показано ниже, ригидность склеры и соответствующее ей ВГД не зависят от возраста и вида рефракции и коррелируют только со стадией глаукомы.

Определение взаимосвязи биометрических показателей с возрастом, и стадией первичной открытоугольной глаукомы, а также выявление возрастно го периода их достоверных изменений, проводилось на здоровых и глауком ных глазах. Результаты возрастных изменений биометрических показателей в здоровых и глаукомных глазах представлены в табл. 7.

Данные табл. 7 показывают, что в здоровых глазах длина переднезадней оси глаза (ПЗО) постепенно уменьшается с возрастом (р0,05), что говорит о возможном переходе склеры к более округлой форме с ростом ВГД. Толщина центральной зоны роговицы (ТЦР) в этих глазах постепенно уменьшается (р0,05), что, по-видимому, связано с естественным ростом ВГД с возрастом и ответным адекватным растяжением из-за этого фиброзной оболочки глаза. При этом радиус роговицы практически не меняется, что говорит о возможно адек ватном изменении параметров ригидности роговицы соответственно росту ВГД с возрастом.

ТАБЛИЦА ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Возрастные группы по ВОЗ Биометрические II группа III группа IV группа I группа V группа показатели от 24-45 от 46-59 от 60- от 75 лет до 23 лет лет лет лет 24,44±0,21 24,09±0,09 23,39±0,11 23,40±0,09 23,07±0, ПЗО, мм Здоровые (96 глаз) (341 глаза) (267 глаз) (247 глаз) (127 глаз) глаза Радиус 7,95±0,16 7,97±0,15 7,72±0,01 7,67±0,01 7,79±0, роговицы, мм (96 глаз) (341 глаза) (267 глаз) (247 глаз) (127 глаз) 566,57±7,9 569,88±2,79 555,49±3,61 560,81±3,99 542,28±4, ТЦР, мкм (30 глаз) (102 глаза) (82 глаза) (74 глаза) (32 глаза) 24,51±0,47 23,53±0,25 23,54±0,44 23,11±0, ПЗО, мм — Глаукомные (7 глаз) (36 глаз) (99 глаз) (81 глаз) глаза Радиус 7,83±0,09 7,68±0,04 7,60±0,03 7,83±0, — роговицы, мм (7 глаз) (36 глаз) (99 глаз) (81 глаз) 571,00±23, 557,20±13, 546,65±5, 542,82±6, ТЦР, мкм — 5 5 (28 глаз) (3 глаза) (10 глаз) (43 глаза) В глаукомных глазах с возрастом ТЦР уменьшается (р0,05), что связано с существенным возрастанием уровня ВГД, а увеличение толщины склеры, на правленное внутрь глаза из-за разволокнения структуры ткани склеры в началь ных стадиях глаукомы, видимо, приводит при измерениях к уменьшению значе ний ПЗО (р0,05). Этот результат частично расходится с более ранними данными Н.И. Затулиной и др.(1982), что скорее всего связано с более высокой погреш ностью измерений по сравнению с современными средствами ультразвуковой диагностики. Данный вопрос остаётся достаточно неясным до настоящего времени и требует отдельного углублённого исследования.

Для исследования ригидности склеры и её функциональной способности к микро флуктуациям объёма в здоровых и глаукомных глазах с помощью данных, полученных на приборе ORA, были проанализированы в зависимости от возрас та, вида рефракции и стадии ПОУГ три показателя: ТА - время аппланации (кри терий, определяющий ригидность;

фактически - это мера способности склеры к макро растяжению), ТО - время отклика (критерий, определяющий функцио нальную способность склеры к микро флуктуациям своего объёма;

фактически – это мера способности склеры к микро растяжению) и КГ- корнеальный гистере зис (критерий, определяющий, по нашему мнению, вязко-эластические свойства не только роговицы, но глаза в целом). Результаты исследований параметра ТА представлены в таблице 8.

Данные табл. 8 показывают, что ригидность здоровых глаз с возрастом достоверно увеличивается (р0,05), а в глаукомных глазах такой тенденции не наблюдается. Сравнение значений ТА в здоровых и глаукомных глазах в пределах одной и той же возрастной группы достоверно выявляет более вы сокий уровень ригидности у глаукомных глаз, чем у здоровых.

ТАБЛИЦА Значения критерия ригидности склеры – времени аппланации ТА в здоровых и глаукомных глазах в возрастных группах по ВОЗ Время аппланации ТА (мс) Возрастные группы по Достоверность классификации ВОЗ отличий (р) Здоровые глаза Глаукомные глаза I группа до 23 лет 8,16±0,04 (96 глаз) - II группа от 24-45 лет 8,15±0,02 (341 глаз) 8,82±0,21 (7 глаз) р=0, III группа от 46-59 лет 8,17±0,03 (268 глаз) 8,87±0,17 (36 глаз) р=0, IV группа от 60-74 лет 8,27±0,03 (247 глаз) 9,03±0,13 (99 глаз) р=0, V группа от 75 лет 8,31±0,06 (127 глаз) 8,84±0,14 (82глаза) р=0, Подобный анализ изменений упруго-эластических свойств склеры был проведен с помощью критериев ТО и КГ. Результаты исследования возрастных изменений ТО в здоровых и глаукомных глазах представлены в табл. 9.

ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА - ВРЕМЕНИ ОТКЛИКА ТО В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ПО ВОЗ Время отклика ТО (мс) Возрастные группы по Достоверность классификации ВОЗ отличий (р) Здоровые глаза Глаукомные глаза I группа до 23 лет 10,87±0,05 (96 глаз) — — II группа от 24-45 лет 10,87±0,02 (341 глаз) 9,98±0,25 (7 глаз) р=0, III группа от 46-59 лет 10,83±0,03 (268 глаз) 9,81±0,27 (36 глаз) р=0, IV группа от 60-74 лет 10,71±0,03 (247 глаз) 9,35±0,23 (99 глаз) р=0, V группа от 75 лет 10,58±0,08 (127 глаз) 9,64±0,25 (82 глаза) р=0, Данные табл. 9 показывают, что функциональные способности к микро флуктуациям объёма (критерий - время отклика Т0) в здоровых глазах до лет не изменяются, но затем с возрастом уменьшаются постепенно.

Начиная с 75 лет ФСМО несколько увеличивается, в соответствии с известной тенденцией снижения ВГД в этой возрастной группе. Этот патофизиологиче ский феномен требует дальнейших углублённых исследований. Важно отме тить, что ФСМО у здоровых и глаукомных глаз в одинаковых возрастных группах достоверно отличается: в глаукомных глазах она значительно ниже, чем в здоровых, и не коррелирует с возрастом.

Аналогичный анализ был проведен для значений критерия КГ, пред ставленных в табл. 10.

ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ Корнеальный гистерезис КГ (мм рт.ст.) Достоверность Возрастные группы отличий (р) Здоровые глаза Глаукомные глаза I группа до 23 лет 10,80±0,16 (96 глаз) — — II группа 24-45 лет 10,76±0,09 (341 глаз) 9,44±0,68 (7 глаз) р=0, III группа 46-59 лет 10,33±0,10 (268 глаз) 9,79±0,37 (36 глаз) р=0, IV группа 60-74 лет 10,07±0,12 (247 глаз) 7,93±0,28 (99 глаз) р=0, V группа 75 лет 9,37±0,17 (127 глаз) 8,29±0,33 (82 глаза) р=0, Как видно из результатов, приведённых в табл. 10, с возрастом в группе здоровых глаз значение КГ снижается (р0,001). Если же рассматривать зна чения КГ в глаукомных глазах, то с возрастным фактором связи в этой группе нет (р0,05). Уменьшение значений корнеального гистерезиса глаза также говорит о возрастном уменьшении вязко-эластических свойств глаза в целом и эластичности склеры в частности. При сравнении вязко-эластических свойств здоровых и глаукомных глаз в одной и той же возрастной группе видно, что в здоровых глазах они выше, чем у глаукомных.

Для решения задачи по исследованию значимых возрастных изменений ригидности и функциональной способности фиброзной оболочки глаза к мик ро флуктуациям объёма основные критерии ТА, ТО, КГ изучались в группах до 45 лет и после 45 лет, а результаты представлены в таблице 11.

ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТО И КОРНЕАЛЬНОГО СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ 45 ЛЕТ Достоверность (р) отличий между Здоровые глаза Глаукомные глаза Пара- здоровыми и метры глаукомными глазами До После До После До После р р 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 45 лет 8,15±0,02 8,22±0,02 0,02 8,82±0,21 8,93±0,09 0, ТА (мс) 0,000 0, (437 глаз) (642 глаза) 6 (7глаз) (217 глаз) 10,87±0,0 10,73±0,03 0,00 9,98±0,25 9,54±0,15 0, ТО (мс) 0,000 0, 2 (642 глаза) 0 ( 7глаз) (217лаз) (437 глаз) КГ 10,77±0, 10,04±0,07 0,00 9,44±0,68 8,38±0,19 0, (мм 0,031 0, (642 глаза) 0 ( 7глаз) (217 глаз) рт.ст.) (437 глаз) Представленные в табл. 11 данные говорят о достоверном уменьшении по казателей ТО и КГ после 45 лет в группе здоровых глаз, а также об увеличении у них показателя ТА. В глаукомных глазах такая тенденция не наблюдается.

Показатели ТА, ТО и КГ в здоровых и глаукомных глазах достоверно отличаются в одинаковых возрастных группах. Значения ТО и КГ в глаукомных глазах неза висимо от возраста значительно снижены по сравнению со здоровыми глазами (р0,05). Показатели ТА, ТО и КГ в здоровых и глаукомных глазах достоверно отличаются между собой в одинаковых возрастных группах, но начало физио логических изменений в здоровых глазах совпадает с наступлением пресбиопи ческого периода. В глаукомных глазах значения ТО и КГ ниже, а ТА выше, чем в здоровых (р0,05) и не зависят от возраста.

Также был проведен анализ значений критериев ТА, ТО и КГ в зависимости от вида рефракции, результаты измерений этих критериев представлены в табл. 12. Анализ данных табл. 12 выявил факт достоверного отличия значений ТА, ТО и КГ в здоровых глазах в зависимости от вида рефракции: наименьшее значение ТО и КГ наблюдается в миопических глазах, а наибольшее значение в гиперметропических глазах по сравнению с эмметропическими. Критерий ТА также достоверно имеет противоположную тенденцию для миопических и ги перметропических глаз. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что миопические глаза имеют большую ригидность, а гиперметропические глаза наименьшую. В глаукомных глазах не наблюдается какой-либо достоверной связи значений ТА, ТО и КГ с видом рефракции. Т.е. при ПОУГ не прослеживает ся влияние вида рефракции на ригидность склеры. Значения ТА, ТО и КГ в пре делах одной рефракции достоверно разнятся у здоровых и глаукомных глаз, что говорит о приоритетном воздействии глаукомной патологии на уровень ригидности глаза, по сравнению с видом рефракции.

ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ТО И КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ ОТ ВИДА РЕФРАКЦИИ Вид рефракции Параметры гиперметропия эмметропия миопия 8,17±0,04 8,20±0, 8,19±0, ТА (мс) (137 глаз) (425 глаз) (517 глаз) Здоровые 10,88±0,05 10,80±0,03 10,75±0, ТО, (мс) глаза (137 глаз) (517 глаз) (425 глаз) 10,85±0,14 10,32±0,08 10,19±0, КГ (мм рт. ст.) (137 глаз) (517 глаз) (425 глаз) Глаукомные 8,88±0,21 8,97±0,10 8,78±0, ТА (мс) глаза (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) 9,98±0,19 9,43±0,18 9,91±0, ТО, (мс) (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) 9,77±0,70 8,14±0,23 9,17±0, КГ (мм рт. ст.) (7 глаз) (169 глаз) (48 глаз) ТА Достоверность отличий р=0,001 р=0,000 р=0, показателей между ТО р=0,000 р=0,000 р=0, здоровыми и глауком КГ р=0,091 р=0,000 р=0, ными глазами (р) Поскольку в глаукомных глазах не обнаружена связь возраста и вида рефракции с ригидностью и функциональной способностью склеры к микро флуктуациям объёма, то был проведен анализ критериев ТА, ТО и КГ со стади ей заболевания. Их значения представлены в табл. 13. Как видно из табл.

13, с увеличением стадии заболевания ТА увеличивается, а ТО и КГ уменьша ются, что указывает на достоверное увеличение ригидности, снижение функ циональной способности склеры к микро флуктуациям объёма и уменьшение вязко-эластических свойств глазных структур в целом.

Рассмотренные выше значения параметров в табл. 8-13 показывают, что в глаукомных глазах уровни ригидности склеры и функциональная способ ность склеры к микро флуктуациям объёма не зависят от возраста и вида реф ракции, но связаны со стадией ПОУГ. Эти клинические данные помогают сде лать вывод о том, что при глаукоме на физиологически увеличивающуюся с возрастом в здоровом глазу ригидность наслаиваются патофизиологические механизмы, ускоряющие процесс старения склеры, а в глаукомных глазах уровень ригидности склеры определяется стадией ПОУГ.

ТАБЛИЦА ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЯ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ ТА, КРИТЕРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СКЛЕРЫ К МИКРО ФЛУКТУАЦИЯМ ОБЪЁМА ТО И КОРНЕАЛЬНОГО ГИСТЕРЕЗИСА КГ В ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ ПО СТАДИЯМ ПОУГ Время аппланации Время отклика Корнеальный гистере Стадии ПОУГ ТА, мс ТО, мс зис КГ, мм рт.ст.

10,20±0,1 ( I 9,84±0,20 (75 глаз) 8,65±0,09 (75 глаз) глаз) 9,86±0,16 ( II 8,65±0,25 (86 глаз) 8,77±0,10 (86 глаз) глаз) 9,17±0,32 ( III 7,19±0,35 (55 глаз) 9,05±0,19 (55 глаз) глаз) Т 2,79±1,06 (.е.

IV 0,76±0,38 (8 глаз) 12,39±0,53 (8 глаз) глаз) уро вень ригидности склеры по-видимому может служить достоверным объектив ным критерием стадии глаукомы. Однако выявление диапазонов (нормати вов) ригидности, характерных для каждой стадии глаукомы, требует отдель ного углублённого исследования.

Анализ корреляционных связей между различными показателями выявил следующие интересные факты (табл. 14).

ТАБЛИЦА КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ТОНОМЕТРИЧЕСКИХ И БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Здоровые глаза Глаукомные глаза Внутриглазное Радиус Радиус давление ПЗО ТЦР ПЗО ТЦР кривизны кривизны ВГДпневм r =0,291 r =0,241 r =0,285 r =0,053 r = -0,02 r = -0, ВГД ORA / ГОЛД r =0,228 r =0,165 r =0,297 r =0,036 r = -0,04 r = -0, ВГД ORA / РК r =0,255 r =0,191 r =0,084 r =0,017 r = -0,07 r = -0, Так, при сравнении данных различных видов тонометрии (табл. 14) с био метрическими показателями какой-либо зависимости офтальмотонуса от био метрических показателей не найдено, что свидетельствует об отсутствии влия ния радиуса кривизны роговицы, ПЗО и ТЦР на значения тонометрического давления, как в здоровых, так и в глаукомных глазах. Этот важный вывод не подтверждает результаты многочисленных исследований о наличии зависимо сти ТЦР от ВГД, что связано, на наш взгляд, со значительной погрешностью из мерений ВГД и определением его уровня в предположении одинаковой ригид ности у всех глаз. Это «кажущееся» расхождение результатов является приме ром того, что для более достоверного определения ВГД нужно обязательно учи тывать изменения ригидности склеры, а пневмотонометрические методы диаг ностики являются наиболее достоверными в связи с объективно малым време нем исследования. Следует отметить, что наши результаты полностью совпадают с результатами исследований N. Feltgen et al. (2001), которые проводили допол нительные контрольные измерения истинного ВГД непосредственно с помощью иглы в передней камере глаза.

Корреляционная взаимосвязь ВГД от ригидности склеры, а также функ циональной способности склеры к микро флуктуациям объёма от уровня ВГД по всему объёму исследованных на приборе ORA глаз представлена на рис. 4. Вы явленная достоверная прямо пропорциональная зависимость уровня ВГДORA/ГОЛЬД от уровня ригидности склеры, показанная на рис. 4А, говорит о клинической доказанности нашей физиологической гипотезы о том, что уро вень ВГД определяется в первую очередь величиной ригидности склеры. Из графика, представленного на рис. 4Б видно, что чем меньше значения ВГДORA/ГОЛЬД, тем больше время отклика ТО, т.е. функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня офтальмотонуса.

Корреляционная взаимосвязь между Корреляционная взаимосвязь между ВГДORA/ГОЛЬД и временем отклика ТО временем аппланации ТА и ВГД ORA/ГОЛЬД ВГД ORA/ГОЛЬД, мм рт.ст.

Е Д r = 0,9527, р=0, ВГД ORA/ГОЛЬД, мм рт.ст.

r = -0,945, р=0, 50 Уровень ВГД определяет Уровень 30 снижение ригидности 20 функциональной закономерно 10 способности склеры определяет корреляционной зависимости0 нет (pк 0,05) микро При r 0,3 или r - 0, величину ВГД флуктуациям объёма - - -2 0 2 4 6 8 10 12 14 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Время отклика ТО, мс Время аппланации ТА, мс Рис.4. А. Корреляционная зависимость ВГДORA/ГОЛЬД от критерия время апплана ции ТА (ригидность склеры). Б. Корреляционная зависимость критерия время отклика ТО (функциональная способность склеры к микро флуктуациям объёма) от уровня ВГДORA/ГОЛЬД. (Выборка 1303 глаза).

Возможное влияние толщины центральной зоны роговицы на значения критериев ТА, ТО и КГ было выяснено в отдельном исследовании с проведением корреляционного анализа между этими критериями без учёта нозологического фактора. Результаты представлены на рис. 5. Из графика на рис. 5а видно, что время отклика ТО не зависит от ТЦР (р0,05). Однако при увеличении значений ТЦР пропорционально увеличиваются значения корнеального гистерезиса (рис.

5, б), (р0,001). Таким образом, время отклика ТО, в отличие от корнеального гистерезиса, не имеет корреляционной взаимосвязи с ТЦР, т.е. является бо лее объективным критерием оценки происходящих в глазу изменений.

Показатель ригидности ТА статистически достоверно (р0,05) не зависит от ТЦР (рис. 5, в) и поэтому является более объективным критерием, чем КГ. Значе ния КГ зависят от толщины роговицы и этот факт существенно снижает диагно стическую надёжность этого широко применяемого критерия. В отличие от пара метра КГ, значения ТА и ТО от толщины роговицы не зависят, что безусловно уве личивает достоверность этих предложенных нами показателей.

Корреляционная зависимость между временем отклика и ТЦР Корреляционная зависимость между корнеальным гистерезисом и ТЦР r =0,005 p =0,905 r =0,363 p =0, 14 12 КГ (мм рт.ст.) ВО ( мс ) б) а) 0 -2 - 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 720 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 ТЦР ( мкм ) ТЦР ( мкм ) Рис. 5. Корреляционные взаимосвязи:

а) времени отклика ТО от толщины центра роговицы ТЦР;

б) корнеального гистерезиса от толщины центра роговицы ТЦР;

в) времени аппланации (ТА) от толщины центра роговицы ТЦР.

в) Корреляционная взаимосвязь между временем аппланации и ТЦР r= 0,166 p= 0, ТА - время аппланации ( мс ) 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 ТЦР ( мкм ) Результаты исследований по разработанному новому методу двукратной тонометрии.

В табл. 15 и 16 представлены сравнения средних величин основных па раметров здоровых и глаукомных глаз с учётом возрастной классификации ВОЗ и рефракции, полученных с помощью нового разработанного способа опреде ления ВГД в молодости методом двойной тонометрии. Всего в условиях стацио нара исследовалось 1495 глаз. Расчёты проводились по разработанным форму лам, указанным выше в разделе методы исследований.

Таблица Сравнение значений средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз с учетом возрастной классификации ВОЗ от 46 до 59 лет от 60 до 74 лет от 75 до 90 лет Расчётные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные параметры глаза глаза глаза глаза глаза глаза Р тек, мм рт.ст. 22,9 25,6 22,1 24,5 21,3 24, Р мол, мм рт.ст. 16,5 22,8 17,5 15,8 19,6 17, Ri тек, МПа / м3 3,1 3,9 2,9 4,2 2,8 4, Всего 1495 глаз р = 0,00 р = 0,00 р = 0, Таблица Сравнение средних величин основных параметров здоровых и глаукомных глаз в зависимости от вида рефракции Эмметропия Миопия Гиперметропия Расчётные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные Здоровые Глаукомные параметры глаза глаза глаза глаза глаза глаза Р тек, мм рт.ст. 21,6 24,7 22,0 23,8 21,6 24, Р мол, мм рт.ст. 18,1 16,5 17,4 21,2 18,6 14, Ri тек, МПа / м3 2,9 4,2 3,0 3,3 2,8 4, Всего 1495 глаз р = 0,00 р = 0,00 р = 0, Необходимо отметить, что выявленные основные тенденции соотношений ВГД (РТЕК) и ригидности (RiТЕК) с возрастом и типом рефракции в здоровых глазах и глаукомных глазах подтвердились и при этом втором методе исследования по сравнению с результатами на пневмоанализаторе ORA. Дан ные табл. 16 также подтверждают полученную на приборе ORA тенденцию о более высокой ригидности в здоровых глазах у миопов, а более низкой – у ги перметропов по сравнению с эмметропами. Разработанный метод двойной то нометрии прост и доступен для поликлинической сети и позволяет сравнитель но быстро определять ВГД в молодости (РМОЛ) у данного пациента, а также те кущую ригидность глаза (RiТЕК). Эти параметры помогают определить принад лежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы, а также выявить степень отличия уровня текущей ригидности от нормативов в данном возрасте и / или при данной стадии глаукомы. Отметим, что для этого потребу ется разработка нормативов ригидности для здоровых и глаукомных глаз.

Результаты разработки и клинической апробации новой антиглаукомной операции - лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС).

Клиническая апробация разработанного метода была выполнена в МОНИ КИ на YAG-лазере типа Optimis II (производство Франция) у 48 пациентов ( глаз) с далекозашедшей некомпенсированной и терминальной болящей глауко мой: 28 женщин, 20 мужчин в возрасте 62-73 года. Уровень офтальмотонуса, измерявшийся тонометром Маклакова (груз 10 граммов), колебался в пределах 31-39 мм рт.ст. Все пациенты ранее были прооперированы традиционными способами и получали перед операцией ЛНГС максимальную гипотензивную те рапию. У всех пациентов некомпенсированное ВГД сопровождалось выражен ным болевым синдромом, а ряд глаз был запланирован на энуклеацию. Все больные были прооперированы по предложенной методике: наносились щадя щие дозированные непроникающие лазерные аппликации на склере на 1/3 от толщины склеры в 3-4 мм от лимба, симметрично в четырёх сегментах эквато риально. После второй аппликации, как правило, исчезал болевой синдром, а ВГД снижалось на 6-9 ммм рт.ст. Послеоперационный период протекал без ос ложнений. Срок наблюдений составил от 0,5 до 3 лет. После вмешательства оп ределялись устойчивая компенсация ВГД без применения гипотензивной тера пии и отсутствие болевого синдрома. Метод показал высокую эффективность и может быть рекомендован для широкой клинической апробации как патогене тически более обоснованный, щадящий и индивидуально дозируемый. Клини чески подтверждена, предсказанная нами ранее теоретически, патогенетиче ская обоснованность хирургических вмешательств, направленных на снижение ригидности склеры.

Выводы 1. Регуляция аккомодации является определяющим механизмом функционирования путей оттока водянистой влаги, что диктует необходимость рациональной коррекции аномалий рефракции перед назначением гипотензивной антиглаукомной терапии.

2. Ригидность склеры является одним из факторов, определяющих величи ну внутриглазного давления, увеличивается с возрастом и усилением рефрак ции. Патологическое повышение ригидности склеры проявляется уже в на чальной стадии глаукомы и прогрессирует с развитием глаукомного процесса.

3. Функциональные способности склеры к микро флуктуациям объёма зави сят от уровня внутриглазного давления и снижаются при прогрессировании глаукомного процесса.

4. Функциональные характеристики склеры определяются временем аппла нации и временем отклика на пневмоанализаторе ORA. Увеличение времени аппланации и уменьшение времени отклика отражают патофизиологические процессы, происходящие при прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы и миопии.

5. Разработанные новые способы определения ригидности склеры и её функ циональной способности к микро флуктуациям объёма, предложенные адекват ные критерии их оценки на пневмоанализаторе ORA: время аппланации - ТА и время отклика - ТО открывают дополнительные возможности в ранней диагно стике первичной открытоугольной глаукомы и при прогрессировании приобре тенной миопии.

6. Одним из факторов развития глаукомной и миопической патологии яв ляется нарушение увеосклерального пути оттока водянистой влаги. Управле ние тонусом цилиарной мышцы с помощью рациональной коррекции и вос становление функциональных свойств склеры за счёт снижения её ригидно сти позволяют активировать этот путь оттока для лечения данных патологий.

7. Установленное постоянство уровня ВГД, ригидности склеры и её функ циональной способности к микро флуктуациям объёма в здоровых глазах до лет позволяет определить их как исходные индивидуальные нормативы, к которым следует стремиться при лечении глаукомной патологии.

8. Патогенетически обоснованное и клинически апробированное гипотен зивное щадящее воздействие, направленное на снижение ригидности склеры лазерная непроникающая гипотензивная склеротомия (ЛНГС) позволяет надёжно снизить внутриглазное давление, ликвидировать болевой синдром у больных с терминальной болящей глаукомой.

9. Развитие теории аккомодации Гельмгольца позволило разработать обобщённую классификацию механизмов аккомодации с детализацией всех исполнительных звеньев, которая позволяет более точно оценивать аккомо дационные возможности глаза, комплексно использовать пути эффективной коррекции аномалий рефракции.

Практические рекомендации.

1. Профилактические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессировани ем миопии и первичной открытоугольной глаукомы должны быть направлены в первую очередь на стимуляцию увеосклерального пути оттока любыми дос тупными способами.

2. Диагностические и лечебные мероприятия по борьбе с ПОУГ должны быть направлены, в том числе, на измерение и снижение ригидности склеры.

3. Для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы целесооб разно использовать следующие новые апробированные методики:

- определение ригидности склеры на приборе ORA для выявления степени патологических изменений в фиброзной оболочке глаза как фактора риска для развития ПОУГ;

- определение с помощью прибора ORA индивидуального ВГД в молодости и принадлежности данного глаза к зоне низкой, средней или высокой нормы ВГД;

- определение на приборе ORA функциональной способности склеры к мик ро флуктуациям объёма для фиксации момента достижения уровня инди видуального целевого давления в процессе лечения;

- определение с помощью двукратной тонометрии (по Маклакову), в т.ч. в условиях поликлинической сети, индивидуального ВГД в молодости по его значению в данном возрасте, чтобы уточнить требуемый уровень лечебного вмешательства;

4. Исследование экскавации решётчатой пластинки склеры на томографе HRT-II необходимо проводить в условиях кратковременной циклоплегии ци лиарной мышцы.

5. Профилактическое обследование здоровых лиц для определения уровня ВГД, ригидности склеры и её ФСМО в молодости целесообразно проводить до 45 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому следует начинать с 45-летнего возраста, а при необходимости в более раннем возрасте – индиви дуально с началом развития пресбиопии.

6. Глаза с миопической рефракцией, имеющие более высокую ригидность склеры и пониженный тонус цилиарной мышцы в первую очередь нуждаются в обязательном обследовании на глаукому.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Светлова О.В., Куглеев А.А., Качанов А.Б., Кошиц И.Н. Новое в методике микрометрии внут ренних структур глаза при контузионном подвывихе хрусталика // Офт.журн., Одесса, 1994, № 4, С.219-221.

2. Светлова О.В., Куглеев А.А., Могутин Б.М. Лазерная фиксация хрусталика при его контузион ном подвывихе // Вестн. офтальмол., 1996, № 2, т.112, С. 9-13.

3. Волков В.В., Котляр К.Е., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Смольников Б.А.

Биомеханические особенности взаимодействия аккомодационной и дренажной регуляторных систем глаза в норме и при контузионном подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмол., 1997, т.113, № 3, с. 5-7.

4. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные особенности конструкции ресничного пояска хрусталика как ключевого звена в механизме аккомодации глаза человека // Морфология, 2003, №3, C.6-17.

5. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Развитие теории аккомодации Гельмгольца по результатам ис следований исполнительных механизмов аккомодации // Вестник РАМН, 2003, № 2,C. 3-12.

6. Розенблюм Ю.З., Кошиц И.Н., Светлова О.В., Фейгин А.А., Лазук А.В. Аккомодация в мо лодом возрасте. Норма и патология. // Вестник РАМН, 2003, № 2, С. 17-22.

7. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков А.В., Кошиц И.Н. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома, 2003, №1, С.51-59.

8. Светлова О.В., Суржиков А.В., Котляр К.Е., Засеева М.В., Шухаев С.В., Кошиц И.Н. Биомеха нические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги / Глаукома, 2004, №2, С.66-76.

9. Светлова О.В., Стегаев В.А., Пархомов С.Д., Котляр К.Е., Смольников Б.А., Кошиц И.Н. Био механические причины сравнительно низкой эффективности повторной лазерной трабекулопла стики // Глаукома, 2004, № 3, С.29-39.

10. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е., Макаров Ф.Н., Смольников Б.А. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома, 2005, №1, с. 41-62.

11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопи ческом периоде (Часть 1. Исходные теоретические предпосылки, гипотезы и факты) // Глаукома, 2006, № 3, С.35-53.

12. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев С.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольни ков Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в прес биопическом периоде (Часть 2. Перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий) // Глаукома, 2006,№ 4, С.51-70.

13. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич А.В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть I) // Глаукома, 2008, № 4, С.49-64.

14. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич А.В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа (Часть II) // Глаукома, 2009, № 1, С.46-53.

15. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Рябцева А.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Морфофизиологические особенности строения склеры глаза человека как ключево го звена в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Морфоло гия, 2009, Т.136, №5, С. 5-10.

16. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Дроздова Г.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Фи зиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома, 2009, №4, в печати.

Учебные пособия, методические рекомендации, автореферат:

17. Лебехов П.И., Куглеев А.А., Керова И.К., Родзевич Г.В. Светлова О.В. Могутин Б.М., Твер ской Ю.Л. Методы фиксации подвывихнутого хрусталика. Методические рекомендации.- ЛенГИ ДУВ.- Л.,- 1983.- 11С. (11/2).

18. Светлова О.В., Куглеев А.А., Трояновский Р.Л., Родзевич Г.В., Астахов С.Ю., Науменко В.В., Черепов Д.В. Травматические смещения хрусталика. Методические рекомендации.- СПб МАПО. 1998.-16С.(16/13).

19. Родзевич Г.В. Астахов С.Ю., Светлова О.В. Гипотония глаза. Учебное пособие.- СПб МАПО. 1998.- 16С.(16/5).

20. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Взаимодействие основных путей оттока внутриглазной жидкости с механизмом аккомодации. Учебное пособие.- Издательский Дом СПб.МАПО.- 2002. 50 С.(50/28).

21. Кошиц И.Н., Светлова О.В. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца.

Учебное пособие. - Издательский Дом СПб.МАПО.- 2002.- 30 С.(30/22).