Патогенетические аспекты состояния свободно-радикального статуса, иммунитета, цитокинового профиля и среднемолекулярных пептидов у больных ангиной
На правах рукописи
НАГОЕВА МАРЬЯНА ХАСАНБИЕВНА Патогенетические аспекты состояния свободно-радикального статуса, иммунитета, цитокинового профиля и среднемолекулярных пептидов у больных ангиной 14.01.09 – инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва, 2010
Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию и науки Российской Федерации Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич Официальные оппоненты – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профес сионального образования «Российский университет дружбы народов» Рособразования.
Защита состоится «_26_» _ марта 2010 в 10.30 _ часов на заседании диссертацион ного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпи демиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д3а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
Автореферат разослан «» 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Введение Актуальность проблемы. Ангина занимает третье место после гриппа и других острых респираторных инфекций, характеризуется высокими интенсивными показателями и занимает одно из ведущих мест во временной нетрудоспособности населения (Ю.И.
Ляшенко, 1985;
Н.И. Брико с соавт., 2003). Среди стрептококкозов на долю ангин стреп тококковой этиологии падает более 50% всех больных (В.И.Покровский с соавт, 2004).
Большое значение приобретает то, что перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что ангина является весьма акту альной проблемой теоретической и практической медицины. Представляет определенный интерес разработка вопросов, связанных с патогенетическими механизмами ангины, рас ширением лабораторных возможностей диагностики заболевания, с современными мето дами лечения и критериев выздоровления (Ю.И. Ляшенко, 1985, 2003).
В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет акти вация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологи ческих мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (В.И.Покровский, В.В. Малеев, 1999;
Ю.А.Владимиров, 1998;
И.А.Волчегорский с соавт., 2002). В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикального окисления (СРО) играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (И.Г.Данилюк с соавт., 1993;
Н.Д.Добротина с соавт, 1998;
Е.Е.Дубинина, 1993). Эти данные свидетельствуют о значи тельно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как меха низме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести течения ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, ста дии, степени тяжести и глубины патологического процесса.
Известно, что цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в регуляции защитных реакций организма. Основной биологической функ цией цитокинов является, как и всей иммунной системы, ограничения распространения микроорганизма, его элиминация, удаление из организма (Пак С.Г. с соавт, 1989;
Э.А.Кашуба с соавт, 2007).
Установлено также, что клеточные взаимодействия при воспалении координируют цитокины, регулирующие миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превраще ние в эффекторные клетки. Дисбаланс в выработке цитокинов на уровне местной инфек ции может нарушить существующие в системе связи, что приводит к генерализации ин фекции и является одной из ведущих причин летальности у больных с инфекционно воспалительными заболеваниями (А.В. Демьянов с соавт. 2003, Б.С. Нагоев с соавт., 2008). Изучение уровня цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (А.А. То толян, 1999, Б.С. Нагоев с соавт. 2009). Диагностическая оценка уровня концентрации ци токинов заключается в констатации самого факта ее повышения или понижения у боль ных с конкретными заболеваниями в определении тяжести заболевания, прогнозирования течения болезни и для оценки цитокинового статуса во время иммунокоррегирующей те рапии.
Плазменный фибронектин обладает опсонизирующей активностью усиливает ми грацию фагоцитов, участвует в инактивации токсинов. Сильная опсонизирующая способ ность фибронектина реализуется в связывании бактериальных агентов, как на уровне мес та внедрения, так и в крови, определяя опсонизирующую способность плазмы (Пак С.Г. с соавт, 1989;
Э.А.Кашуба с соавт, 2007). Плазменный фибронектин является катализато ром поглощения в реакциях фагоцитоза. Плазменный фибронектин продуцируется мно гими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробласта ми, эндотелием, гепатоцитами. Одним из важнейших его свойств является участие в репа ративных процессах.
При рассмотрении патогенетических механизмов при острой бактериальной ин фекции стрептококковой природы - ангины приоритетным направлением следует считать рассмотрение и расшифровка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального симптомокомплекса, выраженность которого характеризует часто тяжесть патологического процесса и определяет его исход. Эндогенная интоксикация, как общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом общего син дрома воспалительного компонента (В.А. Малов с соавт., 1994).
В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными пептидами и именно их считают медиаторами эндотоксико за. Возможно, они являются конечными и промежуточными продуктами катаболизма эн догенных белков или пептидные гормоны и их фрагменты. Показано, эти вещества любой природы накапливаются в организме в результате перекисного окисления липидов (D.Morrison, J Ryan, 1987) или синтеза СМП (А.В. Хасан-Ахунова с соавт., 1995).
Таким образом, представляет определенный интерес комплексное изучение в ди намике при острой стрептококковой инфекции – ангине, патогенетических механизмов, состояния клеточного и гуморального иммунитета, свободнорадикального статуса, цито кинового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, как по казателей эндогенной интоксикации.
Цель работы. Для выяснения патогенетических механизмов у больных ангиной провести комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, прооксидантной и антиоксидантной системы плазменного фибронектина цитокинового профиля, а также среднемолекулярных пептидов крови, как показателей эндогенной ин токсикации в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия ос ложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.
Задачи исследования:
1. Определить у больных ангиной динамику изменения прооксидантной (малоно вый диальдегид плазмы крови и НСТ-тест лейкоцитов) и антиоксидантной (церу лоплазмин плазмы крови и каталаза эритроцитов) системы с учетом стадии, клинических форм, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.
2. В динамике заболевания ангиной провести изучения показателей Т-клеточного иммунитета (Тл-СДЗ (%), Тх-СД-4(%), Тс-СД8(%) и ИРИ) в зависимости от стадии, кли нических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и ха рактера проводимой терапии.
3. Установить у больных ангиной состояние показателей гуморального иммуни тета (Ig A, Ig М, Ig G ) и ЦИК в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяже сти, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.
4.У больных ангиной выявить цитокиновый профиль: провоспалительных - ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и противовоспалительных – ИЛ-10 и ИЛ-4.
5. Оценить значение изменений плазменного фибронектина в динамике больных ангиной, как показателя неспецифической резистентности, регулятора процессов ПОЛ в нейтрофильных гранулоцитах и процессе фагоцитоза.
6. У больных ангиной показать закономерность изменений концентрации СМП в плазме крови как показателя эндогенной интоксикации, в зависимости от стадии, клини ческих форм, степени тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздо ровления.
7. Определить эффективность применения тамерита в комплексной терапии боль ных ангиной.
8. Показать значения проведенных исследований в оценке у больных ангиной в за висимости от степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и эф фективности проведенной терапии.
Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино Балкарского государственного университета Минобразовании и науки Российской Феде рации по программе «Университеты России», Раздел II «Медицина» «Изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и среднемолекулярных пептидов в плазме крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистри рованный в ВНТИ-центре, государственной регистрация №01.9.50003849, а также по про блеме «Состояние перекисного окисления липидов организма при инфекционных заболе ваниях различной этиологии и методы ее коррекции». Номер государственной регистра ции во ВНТИ-центре №0120.0501781.
Научная новизна. На основании проведенных комплексных исследований доказа на роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогенезе бактериальной ан гины. Показано существенное угнетение Т-клеточного иммунитета при фолликулярной, лакунарной и особенно при флегмонозно-некротической форме ангины с параллельным снижением иммунорегуляторного индекса на фоне возрастания иммуноглобулинов А, М и ЦИК. Изучение показателей свободнорадикального окисления липидов выявил дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными процессами свидетельствующие о возрас тании малонового диальдегида, НСТ-теста, активности каталазы на фоне угнетения церу лоплазмина. Впервые обнаружены закономерности сдвигов цитокинового профиля у больных ангиной, доказана роль плазменного фибронектина в патогенезе этого заболева ния. С помощью изучения СМП в плазме крови у больных ангиной доказана связь между накоплением токсических веществ в организме, с активацией процессов перекисного окисления липидов, развития вторичного иммунодефицита, нарушениями регуляторных связей между уровнями клеточного и гуморального иммунитета со степенью тяжести, глубиной патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний и осложне ний при бактериальной ангине.
Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномодулирую щего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии бактериальной анги ны.
Практическая значимость работы. Комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, состояния прооксидантной и антиоксидантной системы плазменного фибронектина, выявления цитокинового профиля у больных анги ной дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития этой острой бактериальной инфекции – распространенного стрептококкоза. Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных ангиной, прогнозирования присоединения осложнений и сопутствующих заболе ваний. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиок сидантной защиты организма у больных ангиной, а также выраженное нарастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови свидетельствуют о тяжелом течении болез ни, возможности присоединения новых очагов инфекции. Установлена высокая эффек тивность применения нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиок сидантного препарата тамерит в лечении бактериальной ангины и ее осложнений.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Изменения перекисного окисления липидов у больных ангиной характеризует по вышение прооксидантной системы (малонового диальдегида и показателей НСТ-тетса) на фоне дисбаланса изменения антиоксидантной системы: снижением церулоплазмина плаз мы крови при возрастания активности каталазы эритроцитов.
2. Общими закономерностями изменения иммунологических показателей является депрессия клеточного звена иммунитета с одновременным увеличением в остром периоде ангины иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов, ФНО-а и НСТ-теста, и снижением содержания плазменного фибронектина.
3. Изучение цитокинового профиля у больных ангиной выявило закономерное воз растание провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1а, ИЛ-6) на фоне снижения проти вовоспалительного ИЛ-10 и повышения ИЛ-4 при тяжелых и осложненных формах анги ны с развитием дисбаланса цитокинового арсенала в организме и с развитием вторичной иммунной недостаточности.
4. У больных ангиной наблюдается возрастание показателей СМП с максимальным значением на высоте болезни, обуславливающих проявления синдрома эндогенной инток сикации.
5. Применения в комплексной терапии у больных ангиной нового противовоспали тельного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит приводит к бо лее быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммуноло гических показателей свободнорадикального статуса, цитокинового профиля и СМП в плазме крови по сравнению с больными, получавшими базис-терапию.
6. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве до полнительного критерия тяжести заболевания, прогноза затяжных форм болезни, присое динения осложнений, а также полноты выздоровления и эффективности методов лечения.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах и широко опубликованы в от крытой печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Кабар дино-Балкарского центра инфекционных болезней (г. Нальчик) МЗ КБР и используют в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии, оториноларингологии Медицин ского факультета КБГУ при изучении «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспеци фическая резистентность организма», «Острые бактериальные инфекции», «Бактериаль ные инфекции верхних дыхательных путей», «Ангины» и др.
Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 62 научные работы, в том числе 2 монографии, 2 научно-методических изданий, 10 статей в централь ных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России: «Инфекционные болезни», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Вестник оториноларингологии», «Клиниче ская лабораторная диагностика», «Вестник новых медицинских технологий», 10 работ опубликовано в различных журналах, 12 работ опубликовано в материалах международ ных научных конференций, 15 работ опубликовано в материалах Российских конферен ций и 6- в Материалах регионарных конференций и др.
Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертацион ной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях сотрудников и молодых ученных Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2005-2009гг.), на заседаниях Научного общества инфекционистов (2006-2009), на Всероссийской Научно практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией»(СПб, 2004), на Южнороссийских конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Крас нодар, Геленджик, Майков, Сочи 2005-2009г.г.), на международной конференции моло дых ученных (Турция-май 2005), на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекци онный процесс» (Кисловодск, 2005), на 10-й Всероссийской конференции «Молодые ученные - медицине», посвященной 1000-летию г.Казани (2006), на Всероссийской кон ференциях молодых ученных «Перспектива-2006», «Перспектива-2007», «Перспектива 2009» (Нальчик, 2006,2007,2009), на VII Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006), на VII Международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, М., 2006), на Всероссийских конференциях «Бактериальные инфекции», «Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2006), на П-й Международной конференции мо лодых ученых (Курск, 2008), на Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), на Всероссийской научной конференции «Цитокины и воспаление» (Кисловодск, 2008), на Всесоюзном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), на Российской Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (СПб, 2008), на Северо-Осетинской Научной конференции по священной 75-летию с дня рождения проф. П.А. Тотоонова (Владикавказ, 2008), на 1 Международном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).
Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр инфекци онных болезней, эпидемиологии, дерматовенерологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии и кафедры последипломного образования с врачами Республиканско го центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик,-2009).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах 262 маши нописного текста и содержит: введение, 7 глав, заключение, выводы и указатель литера туры, включающий 413 отечественных и иностранных авторов. Иллюстрации представ лены 61 таблицами, 29 рисунками и 12 примерами из клинических наблюдений.
Содержание работы Материалы и методы исследования Клинико-лабораторная характеристика больных. Под наблюдением находилось 390 больных ангиной в возрасте от 16 до 62 лет, обследованных в 2004-2008 гг. в Кабар дино-Балкарском республиканском центре по борьбе и профилактике со СПИД и другими инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик). В их числе было 244 (62,6%) мужчин и 146(37,4%) женщин. Среди больных в возрасте до 20 лет включительно было 138(35,4%), от 21 до 30 лет-192(49,2%), от 31 до 40 лет-30(7,7%), от 41 до 50 лет - 20(5,2%) и старше 50 лет – 10 больных (2,5%), т.е. преобладали лица молодого возраста (84,6%). В первые часов от начала заболевания поступили 290 (74,4%) больных, на 3 день болезни - (23,6%) и на 4-й день 8 (2%) человека. Диагноз бактериальная ангина установлен на осно вании клинико-лабораторных, инструментальных исследований и был подтвержден бак териологически у 226 (57,9%). Из подтвержденных лиц у 166 (73,4%) больных высеяны стрептококки группы А(гемолитический стрептококк и др. разновидности), в том числе у 22 больных одновременно выделили стрептококк и золотистый стафилококк. У больных ангиной только золотистый стафилококк - обнаружили у 25 (10,6%) больных, нейссерий у 14 (6,1%) наблюдавшихся.
В соответствии с общепринятой клинической классификацией (В.Г. Бочорашвили, 1991;
Ю.И. Ляшенко, 1996, 2003) различают следующие клинические формы бактериаль ных ангин: первичная и повторная. С учетом поражения выделяют: 1) катаральную, 2) фолликулярную;
3) лакунарную и 4) некротическую. По локализации поражения небных миндалин, язычковой миндалины, боковых валиков глотки, гортани.
У обследованных больных катаральную ангину выделяли у 18 (4,6%) больных, фолликулярную у 112 (28,7%), лакунарную у 237 (60%), в том числе у 10 обследованных имели одновременно симптомы характерные для фолликулярной и лакунарной ангины, и некротическую (флегмонозно-некротическую) форму у 26 (6,7%) больных размером 2- мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани слизистой.
По степени тяжести болезни выделяли 59 больных с легкой формой заболевания, – со среднетяжелой и 106 обследованных с тяжелой формой болезни. Основные осложне ния у обследованных больных составляли перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, пиелонефрит. Клиническая картина при тяжелой и осложненных формах характери зовалась высокой лихорадкой, преобладанием односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающаяся при глотании, повышенной саливацией и болезненностью при открыва нии полости рта, односторонними отеками, гиперемией мягкого неба, отеком небной дуж ки на стороне поражения, а также смещением к центру пораженной миндалины и асси метрией язычка.
Сопутствующие заболевания: хронические воспалительные заболевания преимуще ственно бактериальной этиологии обнаружены у 29 больных. Это такие заболевания, как хронический тонзиллит, хронический холецистит, панкреатит, хронический колит, хрони ческий пиелонефрит в фазе обострения.
Больные получали антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Антибиоти ки: бензилпенициллин, пенициллин, ампициллин по 1 млн х 4-6 раз в сутки в зависимости от тяжести в течение 4-6 дней. Дезинтоксикационную терапию проводили в объеме 1-1, литра ежедневно 4-5 дней, жаропонижающие препараты, витамины, физиопроцедуры, по лоскание полости рта риванолом, фурациллином, 2% раствором гидрокарбоната натрия.
Группе больных из 30 человек (14- с фолликулярной и 16 с лакунарной ангиной) проведено противовоспалительное и иммуномодулирующее лечение с помощью нового иммуномодулятора тамерит из группы аминофталгидрозидов. Препарат назначался по мг, разведенный в 2 мл физ.раствора в/мышечно х 1 раз в сутки в течение 5 дней и через день 4-5 инъекции в последующие дни. Результаты лечения в основной группе (базис терапия + тамерит) показали высокую эффективность тамерита. Выписку реконвалесцен тов осуществляли на 8-16 дни после заболевания при нормальной температуре, при усло вии полного клинического выздоровления.
Для выполнения поставленных задач использовались следующие исследования:
1. Определение показателя перекисного окисления липидов, оценивали по содержанию малонового диальдегида в плазме крови по Ushiama с соавт. (1978) в реакции с тео барбитуровой кислотой 2. Уровень кислородзависимого прооксиданта – спонтанного НСТ-теста осуществля лась по методу Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983);
3. Определение непрямого антиоксиданта церулоплазмина в плазме крови методом Ра вина (2000);
4. Активность внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов определялась по И.А. Карпищенко (1999);
5. Клеточное звено иммунитета оценивалось методом определения В-лимфоцитов, Т лимфоцитов и их популяций с помощью мононуклеарных антител по А.В. Караулову (1999);
6. При определении иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG использовали метод радикальной иммунодиффузии по Manchini с соавт. (1965);
7. Проводили исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови по Falk P. (1979);
8. Определение плазменного фибронектина осуществлялось при помощи набора реа гентов производства ЗАО «НВО Иммунотех», методом иммуноферментного анализа;
9. Изучение уровня среднемоллекулярных пептидов по В.В. Николайчику с соавт.
(1991) в модификации М.И. Габриловича (1998);
10. Исследование лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1945);
11. Определение цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, методом ИФА с использо ванием тест наборов «Протеиновый контур»;
Обследования проводили в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней и поздней реконвалесценции. С целью объективизации полученных данных ре зультаты обрабатывались согласно общепринятой методике статистической обработки (П.Ф. Рокитцкий, 1973;
Д.А. Сепетлиев, 1968;
В.Ю. Урбах, 1975;
Н.А. Плохинский, 1989;
Г.Ф. Лакин, 1990). При этом использовались компьютерные программы «Microsoft», « Exel», «Statistica» с применением методов вариационной статистики, регрессивного и кор реляционно анализа.
Показатели иммунного статуса, цитокинового профиля, состоянии про- и антиокси дантной системы, активности фибронектина и уровня средне-молекулярных пепти дов у здоровых людей Для проведения клинико-лабораторных исследований, определения биохимиче ских, иммунологических и иных научных исследований показателей в сыворотке и фор менных элементах крови необходимо установление «собственной нормы» (пределов фи зиологических колебаний исследуемых показателей у здоровых людей), что связано с раз личием выпускаемых реактивов, настройки применяемой лабораторной техники, разли чий рабочей среды, естественными индивидуальными погрешностями исполнителей. Для этого с помощью используемых методик были установлены колебания содержания иссле дованных компонентов и в форменных элементах крови здоровых лиц, т.е. установлена «собственная норма».
Вопрос о медико-биологическом определении понятия «норма» или «нормальная величина» весьма сложен. Понятие «норма» изменчиво по своему определению, т.к. мо жет колебаться у практически здоровых людей, но даже у одного и того же человека в за висимости от наличия тех или иных эндогенных и экзогенных факторов. В медицинских и биологических исследованиях «нормальную величину» следует рассматривать как неко торую количественную меру, характеризующую частоту проявления данного признака или свойства у практически здоровых людей. Для характеристики пределов колебаний нормы нами использованы общепринятые правила и приемы статистики (Н.А. Плохин ский, 1989, Г.Ф.Лакин, 1990).
Для выполнения поставленной задачи обследована кровь 62 практически здоровых людей от 18 до 60 лет, женщин – 32, мужчин 30 лет. Показатели иммунитета изучены у доноров, цитокиновый профиль – у 30, МДА, церулоплазмин плазмы крови у 62 лиц, каталаза эритроцитов и НСТ- тест определили у 50, СМП и олигопептиды соответственно у 62 и 40 (табл.1). Иммунологические показатели – у 40, цитокиновый профиль у 30 прак тически здоровых людей (табл.2).
Таблица Показатели про-, антиоксидантной системы, фибронектина, среднемолекулярных пептидов и олигопептидов у здоровых людей Изученные по Х± m Среда иссл. n X min – X max ±S казатели 1,5 ± 0,04 ± 0, МДА Плазма крови 62 0,5 – 1, 13,0 ± 0, НСТ тест лейкоциты 50 6,0 – 25,0 4, 408,0 ± 1, Церулоплазмин плазма 56 382,0 – 453,0 11, 65,0 ± 3, Каталаза эритроциты 48 40,0 – 71,0 8, 324,0 ± 1, Фибронектин плазма 30 292 - 336 10, 1,18 ± 0, СМП плазма 62 0,700 – 1, 468 0, При изучении показателей про- и антиоксидантной системы, клеточного и гумо рального иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей соблюдались стандарт ные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Получен ные данные помогут решить вопрос о границы нормы показателей перекисного окисления липидов, плазменного фибронектина, иммунологических показателей и цитокинового профиля исследуемых групп (таблица 2). Большой объем исследований, специфичность и воспроизводимость, а также их апробированность позволяют использовать полученные результаты как критерий норм при проведении исследований больных ангиной.
Таблица Показатели иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей Исследуемые показа Х± m ±S n X min – X max тели 52,0 ± 0, Тл СДЗ (%) 40 48,0-61,0 3, 38,0 ± 0, Тх СД4 (%) 40 30,0-48,0 4, 13,0 ± 0, Тс СД8 (%) 40 8,0-20,0 2, 3,5 ± 0, ИРИ (Тх/Тс) 40 2,8-4,0 0, 28,0 ± 0, Вл СД20(%) 30 24,0-35,0 2, 2,2 ± 0, Ig А (г/л) 30 1,0-2,5 0, 1,6 ± 0, Ig М (г/л) 30 1,2-2,0 0, 14,0 ± 0, Ig G (г/л) 30 10,0-17,0 1, 0,020 ± 0, ЦИК 30 0,014-0,025 0, Цитокины пг/мл 320 ± 1, 30 14,0-48,0 8, ФНО-(пг/мл) 48,0 ± 1, 30 28,0-48,0 7, ИЛ–1 (пг/мл) 25,0 ± 0, ИЛ-6 (пг/мл) 30 16,0-34,0 4, 16,0 ± 0, ИЛ–4 (пг/мл) 30 10,0-31,0 5, 15,0 ± 0, ИЛ-10 (пг/мл) 30 11,0-20,0 2, Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма у больных ангиной В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет акти вация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологи ческих мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (Ю.А. Владимиров, 1998;
И.А.Волчегорский с соавт., 2002). Доказано, что процессы сво боднорадикального окисления (СРО) играют важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (Е.Е. Дубинина, 1993;
Н.Д.
Добротина с соавт.,1998). Это положение оправдано и при нарушениях механизмов сво боднорадикального окисления избыточным накоплением свободных радикалов, которые вызывают нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики регуляторных и защит ных функций иммунитета (Т.В. Антонова с соавт., 1999;
Т.А.Крайнова с соавт., 2002).
Несмотря на распространенность, остроту и тяжесть заболевания, наличия гнойно воспалительных изменений в зеве недостаточно изучены или не рассматривались вопросы клеточного и гуморального иммунитета, показатели про – и антиоксидантной системы при бактериальной ангине. Поэтому в диссертационной работе разбираются патогенети ческие механизмы состояния свободнорадикального статуса, клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля и состояние среднемолекулярных пептидов в дина мике заболевания бактериальной ангины.
Прооксидантная система. Патогенетические сдвиги в организме, связанные с усилением свободнорадикального окисления, является одной из актуальных вопросов теоретической и практической медицины. Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, иг рающем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение пока зателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса, а также характере проводимого лечения и полноты излеченности. Показано, что перекисное окисление липидов, является универсальным ме ханизмом патологии биологических мембран (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972).Известно, что бактериальные эндотоксины активируют ПОЛ протекающие пре имущественно в биологических мембранах и являющиеся примером свободнорадикаль ных процессов в организме.
Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бактериальных инфекций, по видимому, связана с угнетением активных форм кислорода в клеточном иммунитете. Бак терицидная активность фагоцитов, деятельность которых направлена на элиминацию воз будителя и зависит от их активности образовывать свободные формы кислорода (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989). В фагоцитирующих клетках развивается «дыха тельный взрыв», характеризующийся мощным лавинообразным образованием суперок сидных радикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребления кислорода. В результате активации нейтрофилы выделяют не только О-2, но и другие активные метаболиты, такие как перекись водорода и гипохлорит НОСl -. Пока зано, что фагоциты выполняют не только защитную функцию, но относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участвуют в перестройке антигена в им мунную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов.
Чрезмерное накопление активных форм кислорода, повреждение клеток макрофагально моноцитарной системы могут играть существенную роль не только в повреждении слизи стой миндалин, но и в угнетении общей резистентности организма, срыву адаптации.
Для диагностики липоперекисной патологии и оценки эффективности проводимого лечения при бактериальной инфекции, как бактериальная ангина, принято определять в плазме крови и эритроцитах продуктов перекисного окисления липидов, а также показа телей антиоксидантной защиты организма.
Усиление процессов перекисного окисления липидов при острой бактериальной инфекции, как бактериальная ангина подтверждена закономерным возрастанием содер жания малонового диальдегида в сыворотке крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания, в среднем в 1,5-2 раза превышающем нормальные показатели при ангине (табл.3). Эти изменения имелись на фоне основных клинических проявлениях за болевания- слабости, озноба, лихорадки, болей в горле. В периоде угасания клинических симптомов, в результате проводимого лечения, параллельно положительной динамики за болевания наблюдается достоверное снижение уровня малонового диальдегида, который оставался достоверно выше показателя у здоровых. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшаться, однако уровень обнаружи вался повышенным значением, по сравнению со значениями у здоровых, при ангине (табл.3).
Изучение содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных ангиной в зависимости от тяжести патологического процесса выявило наиболее выраженные сдвиги у больных с тяжелым течением, затем при среднетяжелой форме во всех периодах заболе вания. У больных с легким течением содержание МДА в плазме крови в период ранней реконвалесценции возвращался к норме и не отличался от уровня здоровых людей (р0,05), тогда как при среднетяжелом течении изучаемый показатель оставался выше нормы, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса. Малоновый диальдегид, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости и по-видимому подавляют деление и регенерацию клеток.
Таблица Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной анги ной и у здоровых людей _ Период бо Изучаемые Хmin - Xmax Х±m n ±S P P показатели лезни Здоровые 62 0,5-1,9 1,5±0,04 0, I 69 1,9-5,7 4,2±0,001 0,7 0, МДА II 66 1,0-4,2 2,9±0,07 0,7 0,001 0, (мкмоль/л) III 63 0,4-4,0 1,8±0,09 0,7 0,001 0, 0, IV 54 0.5-2.8 1,6±2,1 0,7 0, Здоровые 50 6-2,5 13±0,6 4, I 55 18-46 33±0,3 5,3 0, Спонтанный II 45 16-40 25±0,7 5,3 0,001 0, НСТ-тест (усл.ед) III 46 12-26 17±0,8 5,3 0,001 0, 0,05 0, IV 60 12-18 14±0,2 1, Здоровые 56 382-453 408±1,6 11, I 53 296-393 361±3,1 22,9 0, II 49 296-393 371±3,2 21,5 0,001 0, ЦП (мг/л) III 55 346-430 392±2,8 20,6 0,001 0, 0, IV 41 391-442 405±1,7 10,8 0, Здоровые 48 40-80 65±1,3 8, I 45 70-132 111±3,2 14,0 0, Каталаза II 45 52-93 78±1,4 9,3 0,001 0, (моль/мин.л.) III 48 38-84 69±1,5 10,3 0,05 0, 0, IV 36 41-83 66±1.4 8. Примечание: здесь и в таблице 4-8 периоды исследования соответствуют: I – период раз гара, II – угасания клинических симптомов, III – ранней реконвалесценции, IV – поздней реконвалесценции. Р – достоверность различия по отношению к здоровым лицам;
Р1 достоверность различия к предыдущему.
Изучение изменения уровня малонового диальдегида у больных в зависимости от клинического варианта ангины (табл.4) выявило более выраженные сдвиги у больных с лакунарной и флегмонозно-некротической формой поражения на высоте заболевания в то время, как при фолликулярной форме обнаружены умеренные изменения, а при катараль ной форме – клинические проявления были более кратковременны, нормализация лихо радки, интоксикации и местные изменения нормализовались в периоде ранней реконва лесценции, параллельно происходило возвращение к норме уровня МДА в плазме крови (табл.4).
В тоже время, у больных бактериальной ангиной с тяжелой формой течения при наличии осложнений по типу гнойно-деструктивных процессов с развитием паратонзил лярного абсцесса изучаемый показатель оставался выше нормы, что возможно свидетель ствует о незавершенности патологического процесса и являются показателями усиления перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое занимает важное место в патогенезе ост рых бактериальных инфекций. МДА, как вторичный продукт ПОЛ способствует разруше нию клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их прони цаемости, подавляет деление и регенерацию клеток (В.С.Камышников, 2000).
Таблица Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы при различных клинических формах ангин Спонтанный Каталаза, МДА,мкмоль/л НСТ-тест, ЦП,мг/л моль/мин.л Группы усл.ед Пери обследованных _ _ _ _ од Х±m Х±m Х±m Х±m болез n n n n ни 62 1,5±0,04 50 13±0,6 56 408±1,6 44 65±3, Здоровые I 16 1,9±0,02 9 20±1,6 10 382±1,4 9 73±2, 16±1,4* II 14 1,8±0,03 9 10 396±1,3 9 70±2,8* Ангина:
68±2,0* Катаральная III 12 1,9±0,02 9 14±1,6* 8 405±1,0* 1,5±0,04* 66±1,9* IV 12 6 15±1,0 10 407±1,2* I 31 3,7±0,03 47 30±1,0 24 359±1,4 13 94±2, II 30 2,6±0,04 44 23±0,9 19 362±1,4 12 73±2, Фолликулярная III 26 1,7±0,07 44 18±0,6 18 396±1,6 13 70±2,3* 1,6±0,08* 15±0,5* 406±1,3* 70±2,0* IV 24 40 16 I 38 4,0±0,02 92 25±0,4 32 354±0,8 16 11±2, II 38 2,5±0,04 90 17±0,3 30 365±1,1 16 88±1, Лакунарная III 35 1,8±0,06 43 18±0,5 26 392±1,2 14 76±1, 1,7±0,006* 15±0,7* 406±1,4* 71±1,8* IV 24 38 21 I 12 4,7±0,05 13 40±1,5 8 346±1,9 8 118±2, II 12 2,9±0,09 12 38±1,4 8 360±1,9 8 92±2, Флегмонозно III 12 2,3±0,09 12 34±2,0 8 387±2,2 7 78±2, некротическая 1,8±0,08* 403±1,7* 70±1,8* IV 11 11 20±1,5 10 *- звездочкой обозначенных показателей не обнаруживают существенных различий от группы здоровых лиц.
Таким образом, выявленное в ходе проведенных исследований закономерное изме нение содержания уровня МДА при бактериальной ангине с максимальным значением на высоте заболевания острого процесса и зависящее от тяжести заболевания, клинического варианта, наличия осложнений со снижением параллельно положительной динамики, сви детельствуют о возможной активации процесса перекисного окисления липидов.
Реакция восстановления нитросиневого тетразоля (НСТ-тест) является весьма ин формативным методом оценки функционального состояния лейкоцитов при бактериаль ных инфекциях. Изучение спонтанного НСТ-теста позволяет определить готовность лей коцитов к фагоцитозу, кроме того, с помощью НСТ-теста можно выявить энзиматические факторы иммунитета, ведущие к дисфагоцитозу. (В.И.Покровский, Б.С. Нагоев, 1983).
Изучение прооксидантной системы с помощью спонтанного НСТ-теста показало, что у больных бактериальной ангиной во всех периодах заболевания имело место сущест венное повышение показателей НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов. Постепенное снижение уровня НСТ-теста в периоде угасания клинических симптомов, т.е. при улуч шении общего состояния больных, статистически достоверно. У больных ангиной в пе риоде ранней реконвалесценции показатели НСТ-теста остаются существенно повышен ными по сравнению с уровнем НСТ-теста здоровых людей, что свидетельствует о непол ном завершении патологического процесса. В то же время у больных с катаральной анги ной, а также при легком течении заболевания в периоде ранней реконвалесценции проис ходит нормализация показателей НСТ-теста.
Полученные данные о повышении НСТ-теста перекликаются с данными об актива ции свободнорадикальных процессов при острой бактериальной инфекции - ангине, т.к.
нитросиний тетразолий, как и микробный эндотоксин, активируя метаболизм в фагоците, вызывает «респираторный взрыв», который сопровождается увеличением потребления кислорода, возрастающим образованием перекиси водорода и свободных радикалов в нейтрофильных лейкоцитах. Степень активности выявленных процессов зависит от ста дии, степени тяжести патологического процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Таким образом, в фагоцитирующих клетках развивается «респираторный взрыв», характеризующийся мощным, лавинообразным образованием супероксидных ра дикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребле ния кислорода.
Антиоксидантная система. Свободнорадикальные процессы в организме развива лись бы бесконечно, если бы клеточных элементах тканей и крови не находились бы ан тиоксиданты. При достаточно высоком содержании антиоксидантов в организме образу ется лишь количество продуктов ПОЛ, участвующих в регуляции ряда физиологических процессов, уменьшение же содержания антиоксидантов в организме приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологиче ского патологический эффект (Е.Е.Дубинина, 1993;
М.Ю. Маржохова 2003,2004).
Большое значение в организме играет церулоплазмин (ЦП) плазмы крови, обла дающий антиокислительным свойством. Он циркулирует в плазме и перехватывает сво боднорадикальные формы кислорода, предохраняя от их повреждающего действия липи досодержащие биоструктуры. ЦП осуществляет гашение свободных радикалов, образую щиеся в макрофагах и лейкоцитах при фагоцитозе и развитии перекисного окисления ли пидов в очаге воспаления. В связи с этим ЦП рассматривают, как антиокислительный ком понент, играющий роль внеклеточного чистильщика свободных радикалов. ЦП ослабляет процессы свободнорадикального окисления и активно участвует в разрушении бактери альных токсинов и биогенных аминов-адреналина (Н.Д. Добротина с соавт, 1998).
При определении антиокислительной системы определяли уровень церулоплазми на в плазме крови у больных бактериальной ангиной. При среднетяжелом и тяжелом те чении в периоде разгара заболевания бактериальной ангины обнаружено достоверное снижение ЦП, более выраженное при тяжелом течении, особенно наличии осложнений и при присоединении бактериальных осложнений. Более выраженные изменения выявлены у больных лакунарной ангиной с тяжелым течением, а также у лиц с флегмонозно некротической формой заболевания с наличием деструктивного процесса, что свидетель ствует о дефиците антиоксидантной защиты организма.
Одним из ферментов, защищающим клетки от воздействия активных форм кисло рода, является каталаза. Она широко распространена в организме человека и животных, причем наибольшие количества фермента обнаружены в эритроцитах, печени и почках.
Функцией этого фермента является предотвращение накопления перекиси водорода обра зующейся при дисмутации супероксидного. Определение активности каталазы основано на определении скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносят биологический материал, содержащий фермент. (А.И.Карпищенко,1999).
Изучение активности каталазы эритроцитов выявило, что на высоте острого про цесса, т.е. в периоде разгара заболевания, имеет место значительное повышение активно сти каталазы эритроцитов. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей, прослеживалось по степенное снижение активности каталазы с возвращением к норме в периоде ранней ре конвалесценции. При этом, активность каталазы зависела от степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний.
Таким образом, полученные данные у больных бактериальной ангиной выявили выраженные сдвиги в свободнорадикальном статусе организма, носящий однонаправлен ный характер. Проведенные исследования показали на существенное усиление антиокси дантных компонентов, степень которых зависела от клинических форм, стадии болезни, тяжести и характера течения, а также наличия сопутствующих заболеваний.
Проведенные клинико-биохимические и цитохимические исследования выявили, что у больных ангиной выявлено повышение уровня прооксидантных компонентов свободно радикального окисления: малонового диальдегида в плазме крови и спонтанного НСТ теста лейкоцитов с максимальным значением в периоде разгара болезни и со снижением исследуемых показателей в сторону нормализации в периоде реконвалесценции. Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной обнаружило дисбаланс в изменении этих показателей, т.е. угнетения содержания церулоплазмина плазмы крови на повышение активности каталазы эритроцитов.
Степень и длительность изменений показателей прооксидантной и антиоксидант ной систем при бактериальной ангине зависели от стадии и степени тяжести патологиче ского процесса, клинических форм заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления. Комплексная терапия больных ангиной с использованием противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата «Тамерит» в дозе 100мг внутримышечно 1 раз в сутки в течении 5-8 дней при водит к более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и сокращению сроков лечения.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ангиной При бактериальных инфекциях, в частности при бактериальной ангине тяжесть и длительность инфекционного процесса обусловлены биологическими свойствами мик робного возбудителя (вирулентность, чужеродность), а также выраженностью и особенно стями иммунного ответа на его антигенные свойства. Следует отметить, что все обнару живаемые изменения в очаге воспаления (в зеве и миндалинах) при бактериальной ангине, выраженная эндотоксинемия приводит в организме к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов, среднемолекулярных пептидов, что оказывает существенное влияние на количественную и качественную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов). Показано многообразие проявления действия липополи сахарида на иммунную систему, т.к. сам липополисахарид является достаточно иммуно генным агентом. Он способен вызвать неспецифическую пролиферацию (митогенный эф фект) и дифференцировку (поликлональный эффект) В-клеток in vivo и in vitro на антиге нобразующие клетки. Доказано, что липополисахарид индуцирует Т-клетки, активирует макрофаги и способствует выработке монокинов, усиливает или угнетает иммунный ответ (иммуномодулирующие действия), повышает естественную резистентность к инфекциям, индуцирует аутоиммунные реакции (В.И.Покровский, Б.С.Нагоев, 1983;
В.И.Покровский с соавт., 1989;
М.Ю. Маржохова, 2004;
F.C.Nichols et al., 1988).
Увеличение активности процессов перекисного окисления липидов сопровождается накоплением активных форм кислорода, повреждением клеток макрофагоцитарно моноцитарной системы, что играет существенную роль не только в повреждении слизи стой оболочки зева и миндалин при бактериальной ангине, но и в угнетении общей рези стентности организма, нарушении адаптации, а в более поздние сроки заболевания приво дит к продукции дефектных, в функциональном отношении, гранулоцитов с угнетением их способности к фагоцитозу. Доказано, что фагоциты выполняют не только защитную роль, но и относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участву ют в перестройке антигена в иммуногенную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов.
При беглом рассмотрении состояния показателей иммунитета при бактериальных инфекциях по данным различных авторов наблюдаются разноречивые показатели. Так, А.В.Караулов (1999) отмечает снижение иммуноглобулина А при начальном периоде ост рой дизентерии, затем уровень всех иммуноглобулинов возрастает, указывает на сниже ние общих Т-клеток, В-лимфоцитов при относительном увеличении Т-супрессоров М.Ю.Маржоховой наблюдалось закономерное снижение показателей Т-клеточного им мунитета при острых кишечных инфекциях с максимальным значением в периоде разгара заболевания. Иммунорегуляторный индекс, равный отношению СД4 к СД8 был сущест венно снижен у больных шигеллезом.
В результате проведенных исследований у больных бактериальной ангиной было обнаружено угнетение Т-клеточного звена иммунитета за счет СД4 со снижением имму норегуляторного индекса (табл.5).
Таблица Показатели Т-клеточного иммунитета у больных ангиной Изучаемый Период иссле ±S Х± m Хmin-Xmax n P P показатель дования 52 ± 0, здоровые 40 48-61 3, 34 ± 0, Тл I 80 20-52 6,58 0, 41 ± 0, СД3(%) II 76 33-58 5,18 0,001 0, 46 ± 0, III 60 40-60 4,30 0,001 0, 52 ± 0, IV 44 46-63 3,86 0.05 0, 38 ± 0, здоровые 40 30-48 4, 27 ± 0, Тх I 80 22-40 3,70 0, 30 ± 0, СД4(%) II 76 25-38 2,69 0,001 0, 34 ± 0, III 70 30-46 3,57 0,001 0, 38 ± 0, IV 56 32-47 3,26 0.05 0, 13 ± 0, здоровые 40 8-20 2, 8 ± 0, Тс I 80 5-16 2,26 0, 10 ± 0, СД8(%) II 76 6-18 2,48 0,001 0, 11 ± 0, III 70 8-20 2,46 0.05 0. 12 ± 0, IV 56 8-24 3,48 0.05 0. 3,5 ± 0, здоровые 40 2,8-4,0 0, 2,8 ± 0, I 72 2,2-3,3 0,23 0, 3,1 ± 0, ИРИ II 70 2,6-3,8 0,26 0.05 0, 3,4 ± 0, III 66 3,0-4,0 0,21 0.05 0, 3,5 ± 0, IV 60 3,0-4,2 0,25 0.05 0. Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчетливо прослеживалось у больных с тяжелыми формами бактериальной ангиной, имевших фоновые сопутствующие заболевания или осложнения, что нами расценивалось как истощение на фоне нарушения различных жизненно важных функций организма. Эти изменения подтверждают развитие иммунологической недостаточности в патогенезе бактериальной ангины при крайне тя желом течении.
Гуморальный иммунитет. Нарушения взаимодействия субпопуляции иммуно компетентных клеток, стимулирующих или тормозящих антителогенез (клеток- хелперов или супрессоров) является важным фактором, определяющим тяжесть и длительность те чения инфекционного процесса (Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003;
М.Х.Нагоева, 2006).
У больных ангиной нами установлено достоверное снижение уровня содержания В лимфоцитов с максимальным угнетением в периоде разгара заболевания (табл.6), наибо лее выраженное у больных с флегмонозно-некротической формой заболевания. При этом в периоде угасания клинических симптомов наблюдалось постепенное повышение иссле дуемого показателя с приближением к уровню здоровых людей (табл.6).
Таблица Показатели гуморального иммунитета у больных ангиной ±S Изучаемый Период иссле- Р Xmin – _ P n показатель дования Xmax X±m Здоровые 30.24-35 28±0,50 2, I 44 15-25 20±0,34 2,27 0, В-л II 42 18-30 24±0,42 2,75 0,001 0, (%) III 38 20-32 26±0,45 2,80 0,01 0, IV 30 25-35 28±0,44 2,43 0,05 0, Здоровые 30 1,6-2,5 2,2±0,14 0, I 44 3,0-4,2 3,6±0,03 0,22 0, Ig A II 42 2,2-3,7 3,0±0,05 0,34 0,001 0, (г/л) III 38 1,9-2,9 2,4±0,04 0,23 0,001 0, IV 30 2,0-3,0 2,2±0,04 0,24 0,05 0, Здоровые 30 1,2-2,0 1,6±0,04 0, I 42 2,2-3,3 2,7±0,03 0,23 0, Ig М II 40 2,0-2,9 2,3±0,03 0,21 0,001 0, (г/л) III 37 1,6-2,7 2,0±0,04 0,26 0,001 0, IV 29 1,3-2,4 1,8±0,05 0,27 0,001 0, Здоровые 30 10-17 14±0,31 1, I 42 8-15 11,2±0,25 1,60 0, Ig G II 40 10-15 12,4±0,18 1,15 0,001 0, (г/л) III 38 8-15 11,0±0,26 1,63 0,001 0, IV 29 10-18 13,5±0,40 2,14 0,05 0, Здоровые 30 0,014-0,025 0,020±0,0005 0, I 42 0,039-0,06 0,042±0,0006 0,0038 0, ЦИК II 40 0,030-0,05 0,038±0,0007 0,0046 0,001 0, III 38 0,020-0,040 0,033±0,0007 0,0046 0,001 0, IV 28 0,015-0,025 0,026±0,0005 0,0025 0,05 0, У обследованных больных бактериальной ангиной в остром периоде заболевания повышение уровня Ig A, более выраженное при тяжелом течении заболевания. В периоде угасания клинических симптомов уровень Ig A снижался, с возвращением к норме при легком течении. При среднетяжелом и тяжелом течении бактериальной ангины содержа ние Ig A в крови больных оставался достоверно выше показателя у здоровых в этом пе риоде.
Изучение содержания иммуноглобулина М у больных ангиной выявило законо мерное возрастание исследуемого показателя, зависящего от стадии и степени тяжести заболевания, а также сопутствующих заболеваний. Полученные данные согласуются с ре зультатами исследования других бактериальных инфекций (Е.И.Змушко с соавт., 2001;
М.Ю.Маржохова, 2004). В противоположность изменениям Ig М, отмечено угнетение Ig G с максимальным угнетением в периоде разгара заболевания, причем это более было выра жено при тяжелом течении.
Уровень ЦИК у больных бактериальной ангиной характеризовался повышенным значением, был зависим от степени тяжести болезни. Дисбаланс гуморального звена им мунитета, сопровождающийся высокой концентрацией ЦИК можно оценить как напря женный тип реагирования с возможностью в последующем истощения адекватной тяже сти заболевания. Выявленные изменения показателей гуморального иммунитета у боль ных ангиной зависели от тяжести, стадии и наличия сопутствующих заболеваний. Изуче ние гуморального иммунитета выявило, что специфический ответ на антигены микроор ганизмов выражается в изменении соотношений хелперы/супрессоры в зависимости от степени тяжести болезни. Дефицит клеточного и гуморального иммунитета, выявленный у больных бактериальной ангиной характеризует наклонность к формированию тяжелых и затяжных форм заболеваний. Определенная недостаточность клеточного звена иммуните та может служить предпосылкой слабого взаимодействия гуморального и клеточного зве на иммунитета, приводящая к бактериемии и затяжному течению.
Таким образом, тяжесть и длительность инфекционного процесса при бактериаль ных инфекциях обусловлены не только биологическими свойствами возбудителя (виру лентность, чужеродность для микроорганизмов), а также силой и особенностями иммун ного ответа на его антигенные свойства. Необходимо учесть, что все изменения в очаге воспаления, эндотоксинемия приводит к повышению уровня низкомолекулярных пепти дов, циркулирующих иммунных комплексов, среднемолекулярных пептидов, активации процессов перекисного окисления липидов, что оказывает влияние на количественную и качественную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, снижен ным фагоцитозом и др.
Изменение плазменного фибронектина у больных ангиной Плазменный фибронектин (ПФН) является одним из веществ, обладающих опсо низирующей способностью. К настоящему времени хорошо известно, что ПФН способен связывать и элиминировать из организма антигены различного происхождения. Этот бе лок принимает участие в подготовке к фагоцитозу и удалению из кровяного русла через макрофагальную систему продуктов фагоцитоза, а также иммунных компонентов. Кроме того, он известен как универсальный опсонин, регулирующий фагоцитарную активность в норме и стимулирующий этот процесс при воспалении. Это вещество продуцируется многими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробла стами, эндотелием, гепатоцитами. Одним из его важнейших свойств, по данным литерату ры, является его участие в репаративных процессах (С.Г. Пак с соавт., 1981). ПФН извес тен как универсальный опсонин, регулирующий фагоцитарную активность в норме и сти мулирующий этот процесс при воспалении.
У больных бактериальной ангиной отмечалось существенное снижение уровня фибронектина с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с возвращени ем к норме в периоде реконвалесценции, т.е. перед выпиской из стационара (табл.7). В группе больных с сопутствующими заболеваниями наблюдалось более выраженное угне тение ПФН.
Таблица Уровень фибронектина в плазме крови в зависимости от клинических форм ангины Обследование Период ±S x± m Xmin –Xmax Р P группы исследования n 324 ± 1, здоровые 30 292-336 10, 314 ± 3, Ангина: I 7 296-328 11,8 0. 319 ± 4, катаральная: II 7 301-330 10,7 0.05 0. 324 ± 5, III 6 300-334 12,6 0.05 0. IV 270 ± 3, I 24 242-302 15,4 0, 284 ± 1, фолликулярная II 24 274-320 9,2 0,001 0, 300 ± 1, III 24 292-320 7,2 0,001 0, 326 ± 1, IV 22 304-340 5,7 0.05 0, 262 ± 4, I 26 196-291 24,0 0, 282 ± 2, лакунарная II 26 268-316 12,1 0,001 0, 296 ± 2, III 26 278-319 10,4 0,01 0, 320 ± 2, IV 26 298-341 10,8 0.05 0, 256 ± 17, флегмонозно- I 5 188-270 35,2 0, 272 ± 8, некротическая II 5 256-294 11,3 0,001 0, 294 ± 7, III 5 269-306 15,8 0,001 0, 307 ± 3, IV 5 296-312 6,9 0,05 0, Независимо от механизма, вызывающего гипофибронектинемию недостаток ПФН в плазме крови приводит к нарушению опсонизации микроорганизмов и как следст вие снижается напряженность фагоцитоза. Обнаружена зависимость содержания ПФН в плазме крови у больных острыми бактериальными инфекциями, каким является бактери альная ангина. Уровень изменения ПФН зависит от периода болезни и степени тяжести заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии и клинического варианта те чения заболевания. Отсутствие положительного сдвига уровня ПФН при ангине свиде тельствует о незавершенности патологического процесса у больных ангиной.
Состояние цитокинового профиля у больных ангиной Способность липополисахаридов оказывать иммуномодулирующее действие на ор ганизм, а также и большинство других биологических эффектов эндотоксинов, в боль шинстве случаев связаны с синтезом различных лимфоцитов, которые продуцируются в ответ на активацию клеток иммунной системы (В.И.Покровский, Н.Д. Ющук, 1996;
Bhuttа с соавт, 1997;
Ellas et al., 1997). Бактериальные токсины, поступающие в циркуляторное русло, взаимодействуют с полиморфноядерными лейкоцитами, вызывая активацию функ циональных систем. Макрофаги, являясь «клетками тревоги», вступают в процесс инток сикации на раннем этапе токсического синдрома. Под влиянием эндотоксинов бактери альных клеток макрофаги высвобождают «фактор некроза опухоли», который отвечает за увеличение микробицидности гранулоцитов, продукция нейтрофилами Н2О2, синтеза ост рофазных белков и является эндогенным медиатором воспалительной реакции организма.
Усиление функциональной активности нейтрофилов является, важнейшим адаптацион ным синдромом, обеспечивающим резистентность организма к инфекции (Б.С.Нагоев, И.М.Габрилович, 1987). Во время воспаления активированные нейтрофилы, изолируют очаг воспаления и ускоряют заживление раны. Регулируют этот процесс в синергизме с другими иммунными медиаторами прежде всего ИЛ-4 и ФНО-а, которые способствуют в очаге воспаления максимальной противомикробной активации нейтрофилов.
(М.А.Пальцев, 1996;
Anderson et al, 1994).
Провоспалительные цитокины. Установлено, что многие проявления инфекции, вызванные бактерией, связаны с продукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-а и др. В результате их действия в воспалительный процесс, вызванный бактерией, активно вовлекаются нейтрофильные лейкоциты, изолирующие очаг воспаления и уско ряющие в определенной степени заживление раны и воспалительного процесса. Другими словами доказано, что клеточное взаимодействие при воспалении координируют провос палительные цитокины, регулирующие миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, их ак тивацию и превращение в эффекторные клетки (С.А.Кетлинский с соавт., 1992;
А.В.Змызгова, 1999). В связи с этими данными изучение уровня провоспалительных цито кинов ФНО-, ИЛ-1в и ИЛ-6 позволяют получить информацию о функциональной ак тивности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (В.Т.Долгих, 2003;
Г.Н.Дранник, 2003).
В результате проведенных исследований у больных бактериальной ангиной выяв лено закономерное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-, интерлей кинов-1в и 6 с максимальным значением в периоде разгара заболевания (табл.8). В перио де угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции параллельно положи тельной динамики заболевания наблюдается постепенное снижение их уровня с нормали зацией в периоде поздней реконвалесценции, т.е. через один месяц после выписки из ста ционара (табл.8). Закономерные сдвиги провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1в и ИЛ-6 у больных бактериальной ангиной имеет определенное клинико-диагностическое значение для оценки степени тяжести заболевания, наличия гнойно-воспалительных и де структивных изменений, а также сопутствующих бактериальных инфекций и осложнений и помогает в установлении полноты выздоровления. Так, наиболее выраженные измене ния уровня провоспалительных цитокинов обнаружены у больных с флегмонозной и флегмонозно-некротической ангины с осложнением по типу паратонзиллярного абсцесса, протекающий в тканях с деструкцией железистой ткани и слизистой. Лимфоциты, активи рованные антигенами выделяют цитокины особенно фактора некроза опухолей (ФНО-), играющих важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммун ной системы организма (Б.С.Нагоев, М.Х.Нагоева, 2008).
Изучение противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4 у больных ан гиной выявило в отличии от изменения провоспалительных цитокинов разнонаправлен ные изменения. Так, обнаружено существенное угнетение ИЛ-10 с максимальным значе нием в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции. За кономерные изменения данного цитокина также зависело стадии, клинической формы и степени тяжести заболевания. Избыточное содержание провоспалительных цитокинов и недостаточность противовоспалительного цитокина ИЛ-10 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием гнойно-воспалительных и деструктивных процессов свиде тельствует о нарушении процессов элиминации возбудителя при развитии дисбаланса ци токинового арсенала в организме с развитием вторичной иммунной недостаточности (Б.С.Нагоев с соавт., 2008).
Таблица Показатели цитокинового профиля у больных бактериальной ангиной Исследуемый _ Период иссле n Xmin–Xmax P P дования компонент Х±m Здоровые 30 14-48 32±1, 0, I 87 46-170 104±2, ФНО 0,001 0, II 78 35-139 89±2, (ПГ/мл) 0,001 0, III 68 28-92 56±1, 0,05 0, IV 46 16-70 36±1, Здоровые 30 28-60 48±1, 0, I 72 46-134 87±2, ИЛ – 0,001 0, II 65 40-124 75±2, (ПГ/мл) 0,001 0, III 58 34-118 57±2, 0,05 0, IV 43 26-84 47±1, Здоровые 26 16-34 25±1, 0, I 65 24-82 47±1, ИЛ – 0, 0, II 62 20-68 42±1, (ПГ/мл) 0, 0, III 54 18-54 36±1, 0,05 0, IV 32 12-42 24±1, Здоровые 20 6-14 12±0, 0, I 40 26-62 14±1, ИЛ – 0,001 0, II 38 15-32 27±0, (ПГ/мл) 0,001 0, III 28 10-28 18±0, 0,05 0, IV 25 6-20 14±1, здор 30 11-20 15±0, 0, I 60 4-12 8±0, ИЛ – 0,001 0, II 54 7-14 10±0, (ПГ/мл) 0,001 0, III 51 9-18 13±0, 0,05 0, IV 30 12-20 16±0, Примечание: Периоды соответствуют: I – разгару заболевания;
II – угасание клинических симптомов;
III – ранней реконвалесценции;
IV – поздней реконвалесценции. Р – досто верность различия к группе здоровых;
Р1 – достоверность различия к предшествующему периоду;
Р2 – достоверность различия к среднетяжелой форме;
Р3 – достоверность разли чия к группе больных без осложнения Интерлейкин-4. В динамике заболевания бактериальной ангиной отмечено досто верное возрастание уровня этого противовоспалительного цитокина с максимальным зна чением в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции.
Закономерные изменения указанного цитокина зависели от клинической формы, степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. Так, отмечено более высо кие показатели противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных с лакунарной и флег монозной формой заболевания и с наличием осложнения по типу паратонзиллярного абс цесса, а также у больных, протекающих в среднетяжелой и тяжелой формой заболевания.
Установленное в работе частое возрастание ИЛ-4 свидетельствует о его важной противо воспалительной роли при бактериальной ангине, способствуя развитию регенеративно восстановительных процессов и активацию образования антител.
Среднемолекулярные пептиды как маркеры эндогенной интоксикации при ангине Одним из основных показателей тяжести патологического процесса при инфекци онной патологии и в частности у больных ангинами, является синдром интоксикации. При его правильной и своевременной оценке в более ранние сроки назначается адекватное ле чение и соответственно повышается эффект от проводимой терапии, в более короткие сроки купируются патологические симптомы, уменьшается время пребывания больного в стационаре.
Синдром эндогенной интоксикации играет значительную роль в патогенезе ряда заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы и часто определяя их те чение и прогноз (Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 2000;
И.А. Кимова, 2000). Полагают, что общепринятым маркером интоксикации является уровень СМП в плазме крови. Наличие СМП в организме при многих заболеваниях даже и в небольших концентрациях вызывает различные патологические эффекты (Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 1998;
И.А. Кимова, 2000). Однако не всегда имеется корреляция между уровнем СМП и степенью тяжести па тологического процесса (Н.А. Беляков с соавт., 1987).
Подобные исследования проводились и при инфекционных заболеваниях бактери альной и вирусной этиологии (М.И. Габрилович, 1998;
И.А. Кимова, 2000;
Ж.Р. Шогенова, 2002;
М.Ю. Маржохова, 2004). Результаты этих исследования были неоднозначными. Нет устоявшейся традиции трактовки динамики СМП при инфекционной патологии и в част ности при ангинах бактериальной этиологии. Целью проведенного исследования было ус тановление закономерности изменений содержания СМП в плазме крови у больных такой распространенной бактериальной инфекции как ангины и определения их информативно сти.
У 62 больных бактериальной ангиной выявлены закономерное повышение кон центрации СМП в плазме крови, зависящие от степени тяжести заболевания, от характера местного процесса и наличия осложнений. Обнаружены более значительные изменения уровня СМП в плазме крови у больных с лакунарной и флегмонозно-некротической и ос ложненной формой ангины, по-видимому, объясняется более выраженными деструктив ными изменениями, в основе которых лежит гипоксия тканей, как следствие нарушения микроциркуляции и угнетения фибринолиза (С.Г. Пак с соавт, 1994;
Б.С. Нагоев с соавт., 1998). А некроз и гипоксия тканей является одной из причин образования и накопления в орга низме СМП (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1999).
Сохранение уровня СМП повышенным, вплоть до периода поздней реконвалесцен ции, у больных ангиной с осложнениями и с сопутствующими заболеваниями инфекцион но-воспалительной природы свидетельствует о неполном выздоровлении и обусловливает развитие рецидивов болезни. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности определения концентрации СМП для оценки глубины эндогенной интоксикации, вместе с тем степени тяжести заболевания, прогнозирования возможности присоединения ослож нений, а также полноты выздоровления.
Таблица Зависимость содержания среднемолекулярных пептидов плазмы крови от степени тяжести ангин Группа обследо Период ис- _ ванных и тяжесть Хmin-Xmax n P P следования X ±m заболевания Здоровые 62 3 0,700-1,468 1,18±0, 28 I 0,880-1,814 1,52±0,06 0,001 0, Больные ангиной:
28 II 0,648-1,552 1,36±0,06 0,001 0, Легкая форма 24 III 0,622-1,280 1,20±0,05 0,05 0, 48 I 1,574-2,549 2,08±0,04 0, Средней тяжести 48 II 1,103-1,840 1,46±0,03 0, 44 III 0,810-1,586 1,25±0,03 0, 22 I 1,756-2,588 2,38±0,07 0,001 0, Тяжелая форма 22 II 1,640-2,045 1,69±0,03 0,001 0, 22 III 1,274-1,940 1,48±0,05 0,001 0, Примечание: Р2 - достоверность различия к среднетяжелой форме заболевания, Р – достоверность различия к здоровым лицам Комплексная терапия 30 больных ангиной с применением противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата «Тамерит» показало положитель ное влияние на клинико-лабораторные показатели. Происходило более быстрое по срав нению с группой больных, не получавших препарат, купирование общетоксического син дрома на высоте гнойно-воспалительного процесса в миндалинах при фолликулярной и лакунарной ангинах, снижение риска развития осложнений, сокращение сроков пребыва ния больных в стационаре. Указанное положительное влияние «Тамерита» на больных ан гиной подтверждается более быстрой динамикой нормализации компонентов проокси дантной системы организма. В результате клинических наблюдений отмечено сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
Таким образом, при различных клинических формах ангин закономерные изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови носят однонаправленный и неспецифический харак тер. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с мак симальны значением на высоте острого процесса. По мере клинического выздоровления ангин происходят восстановление уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови при катаральной и фолликулярной ангине в период ранней реконвалесценции, а при лакунарной и флегмонозно некротической форме, в период поздней реконвалесценции. Глубина и длительность изменений среднемолекулярных пептидов плазмы крови при ангине зависели от степени тяжести заболевания и клинических форм проявления болезни. Резко выраженные и более длительные изменения сви детельствовали о возможности осложнений или присоединения других воспалительных инфекци онных заболеваний. Применение противовоспалительного и иммуномодулирующего препарата тамерит в комплексной терапии больных ангиной показало его высокую терапевтическую эффек тивность, о чем свидетельствует более быстрое купирование клинико-лабораторных данных и нормализацию нарушений молекул средней массы пептидов в плазме крови.
Выводы:
1. У больных ангиной выявлено значительное повышение уровня прооксидант ных компонентов свободнорадикального окисления;
малонового диальдегида в плазме крови, спонтанного НСТ-теста с максимальным значением в периоде разгаре заболевания и постепенным снижением исследуемых показателей в периоде угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции с возвращением к норме в период поздней рекон валесценции.
2.Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной об наружило дисбаланс содержания уровня церулоплазмина плазмы крови на фоне повыше ния активности каталазы эритроцитов. Уменьшение содержания церулоплазмина в плазме крови при среднем и тяжелом течении заболевания очевидно, обусловлено истощением этого звена антиоксидантной защиты. Полученные данные о закономерном возрастании уровня активности каталазы эритроцитов свидетельствует об компенсаторных возмож ностях, как клеток участвующих во внутриклеточном обмене кислорода и о значении ка талазы эритроцитов как активного внутриклеточного антиоксиданта, играющего сущест венную роль в патогенезе бактериальной ангины.
3. Степень и длительность изменения показателей прооксидантной и антиокси дантной системы у больных ангиной зависели от вирулентности и патогенетических свойств возбудителей, от стадии и степени тяжести патологического процесса, клиниче ских форм болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а так же полноты выздоровления.
4.У больных бактериальной ангиной показано существенные изменения иммуно логических показателей, выражающиеся в депрессии клеточного звена иммунитета за счет СД4 со снижением иммунорегуляторного индекса с одновременным увеличением на высоте заболевания уровня иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных ком плексов зависящие от стадии, степени тяжести патологического процесса, клинической формы течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний. У больных с тяжелой формой болезни, на фоне деструктивного процесса на слизистой миндалин наиболее от четливо прослеживается изменения показателей клеточного и гуморального звена им мунитета.
5. У больных ангиной наблюдается снижение концентрации плазменного фибро нектина, как показателя неспецифической резистентности организма, что приводит к на рушению регуляции процессов перекисного окисления липидов в нейтрофильных гра нулоцитах, снижению опсонизации микроорганизмов. В тяжелых случаях, наблюдается угнетение напряженности фагоцитоза, обнаружена зависимость содержания плазменно го фибронектина в крови у больных бактериальной ангиной, зависящего от стадии и сте пени тяжести заболевания, клинической формы, а так же наличия сопутствующей пато логии.
6. У больных бактериальной ангиной установлено закономерное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНО- ИЛ-1в, ИЛ-6 с максимальным значением в период разгара заболевания. В периодах угасания клинических симптомов и ранней ре конвалесценции параллельно положительной динамики заболевания наблюдается посте пенное снижение их уровня с нормализацией в период поздней реконвалесценции. Зако номерные сдвиги провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1в и ИЛ-6 у больных ан гиной имеют клинико-диагностическое значение для оценки тяжести гнойно воспалительных и деструктивных изменений, наличия сопутствующих заболеваний и ос ложнений, а также полноты выздоровления. Лимфоциты активированные цитокинами, особенно ФНО-, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма.
7. Изменение противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4 у больных анги ной обнаружило в отличии от изменения провоспалительных цитокинов разнонаправлен ные изменения. Так имело место существенное снижение ИЛ-10 с максимальным значе нием в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции. За кономерные изменения данного цитокина также зависят от стадии, клинической формы и степени тяжести заболевания. Избыточное содержание противовоспалительных цитоки нов ИЛ-4 и ИЛ -10 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием противовос палительных и деструктивных процессов свидетельствует о нарушении процессов элими нации возбудителей при развитии дисбаланса цитокинового арсенала в организме с фор мированием вторичной иммунной недостаточности.
8.При ангине закономерные повышения среднемолекулярных пептидов носят неспецифический характер, свидетельствующий о выраженности проявления синдрома интоксикации, стадии и тяжести патологического процесса, а так же степени выздоровле ния.
9. Применение в комплексной терапии больных ангиной противовоспалительно го и иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит приводит к более бы строму купированию клинических показателей, а именно под влиянием этого препарата в короткие сроки снижалась лихорадка, уменьшались симптомы интоксикации, быстро пре кращались головная боль, боли в горле, уменьшалась слабость, легче становилось глотать, проходил отек, быстрее очистились миндалины о гнойного налета. Все это привело к со кращению сроков пребывания в стационаре, быстрой нормализации клинико лабораторных показателей.
Практические рекомендации 1.Комплексное изучение показателей свободнорадикального окисления липидов, компонентов клеточного и гуморального иммунитета цитокинового профиля у больных ангиной могут быть использованы для оценки прооксидантного, антиоксидантного и им мунологического состояния организма, степени тяжести, динамики патологического про цесса, прогнозирования исхода болезни и полноты выздоровления.
2. Резко выраженные и длительные нарушения компонентов прооксидантной и антиоксидантной системы, показателей клеточного и гуморального иммунитета, про- и противовоспалительных цитокинов и уровня среднемолекулярных пептидов у больных ангиной свидетельствуют о более тяжелом течении, наличия осложнений и сопутствую щих заболеваний.
3. У больных ангиной, протекающей в тяжелой и осложненной форме с сопутст вующими заболеваниям с наличием иммунологических нарушений с угнетением и дисба лансом перекисного окисления липидов, цитокинового профиля, плазменного фибронек тина и среднемолекулярных пептидов, назначение противовоспалительного, иммуномо дулирующего и антиоксидантного препарата ТАМЕРИТ, приводит в более короткие сро ки к нормализации состояния больных и клинико-лабораторных показателей.
4.Установленные уровни физиологических показателей у здоровых людей (кон троль) могут быть использованы в качестве исходных критериев для оценки результатов биохимических, иммунологических и цитохимических исследований в клинической прак тике и в научных лабораториях.
Список работ Нагоевой М.Х.
опубликованных по теме диссертации Статьи в журналахрекомендуемых ВАК 1. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных бактериальной ангиной. - Ж. Инфекционные болезни, 2006. – Т4. -№2. – с. 51-53.
2. Нагоева М.Х, Нагоев Б.С. Значения среднемолекулярных пептидов для оценки эн догенной интоксикации у больных ангиной. - Ж. «Вестник оториноларинголо гии».- 2006.- №9. –с. 41-44.
3. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние показателей прооксидантной и антиокси дантной системы у больных бактериальной ангиной – Эпидемиология и инфекци онные болезни. – 2008. - №5. – с.49-54.
4. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние показателей свободнорадикального окисле ния у больных бактериальной ангиной. - Вестник оториноларингологии.- 2008. №5.- с.36-40.
5. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная за щита организма у больных ангиной. – Вестник новых медицинских технологий. – 2008. -№2. – с.97-99.
6. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Клинико-патогенетическая оценка состояния противо воспалительных цитокинов у больных бактериальной ангиной. – Инфекционные болезни. – 2008. – 2008.-Т.6, №2.- с.42-46.
7. Нагоева М.Х. Оценка состояния противовоспалительных цитокинов у больных бактериальной ангиной. Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Т2,.№1. – с.85- 8. Нагоева М.Х. Состояние иммунитета и цитокиновой активности у больных бакте риальной ангиной. – Инфекционные болезни. - 2009. - №1. – с.151-152.
9. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние цитокинового профиля организма у больных бактериальной ангиной. Клиническая лабораторная диагностика. – 2009.-№3. с.36 10. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние Т-клеточного иммунитета и цитокинового профиля у больных бактериальной ангиной. – Инфекционные болезни. – 2009. – Т7, №2.- с.50-55.
1. Монографии и научно-методические издания 11. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние неспецифической резистентности и показате лей эндогенной интоксикации у больных ангиной.- Нальчик: изд-во КБНЦ РАН, 2006.-148 с.
12. Нагоева М.Х., Нагоев Б.С. Ангина: патогенетические аспекты иммунитета, сво бодно-радикального статуса и цитокинового профиля. – Нальчик: «Полиграфсер вис», 2009.-242с.
13. Маржохова М.Ю., Нагоева М.Х. Состояние и оценка синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях. Научно-методическое пособие.- Нальчик. – 2005. 24с.
14. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Нагоева М.Х. Цитокины в клинике инфекционных бо лезней. Научно-методическое пособие. – Нальчик: КБГУ. – 2008. – 41с.
2. Научные работы и статьи, опубликованные в различных изданиях 15. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х Активность спонтанного НСТ-теста лейкоцитов у боль ных бактериальной ангиной. 8 Съезд Итало-Российского общества инфекциони стов. – СПб.- 2001. – с.223-224.
16. Нагоева М.Х Состояние НСТ-теста у больных бактериальной ангиной. - Южно Российский журнал, 2002, Т4, №57.- с.25- 17. Нагоева М.Х Показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста лейкоцитов у больных бактериальной ангиной.// Пятый междунар. конгресс молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» - Томск. - 2004. - С.87-88.
18. Абидов М.Т, Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Эффективность иммуномод. препарата Тамерит в лечении бактериальной ангины. - Журнал Фундаментальные науки. М. – 2004. - №1.- С. 72-73.
19. Нагоева М.Х. Изучение функций лейкоцитов с помощью НСТ-теста у больных бактериальной ангиной. // Всероссийская научная конференция «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». – СПб. – 2004. - С.171.
20. Нагоева М.Х. Клинико-лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных ангиной. // Сборник молодых ученых КБГУ. – 2005. - С.178-182.
21. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Нагоева М.Х. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных ангиной различной природы и ее коррекция. // Материалы Южнороссийской конференции «Актуальные вопросы инфекционных патологий» Ростов-Краснодар. - 2005.- С.94-96.
22. Нагоева М.Х. Содержание среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных фолликулярной и лакунарной ангиной.// Достижения медицинской науки практи ческому здравоохранению Материалы научно-практической конференции. - Наль чик. - 2005. С.80-81.