Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной системы с учетом психосоматического статуса пациентов

На правах рукописи

НИКУЛИНА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ С УЧЕТОМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ 14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул – 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государствен ный медицинский университет» Министерства здравоохранения и со циального развития РФ Научные консультанты: Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Германович Лычев доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Никоноров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Осипова доктор медицинских наук, профессор Марина Федоровна Осипенко доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Пальцев

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская госу дарственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится _в_час. на засе дании диссертационного совета Д.208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министер ства здравоохранения и социального развития РФ (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского госу дарственного медицинского университета по адресу: 656017, г. Бар наул, ул. Папанинцев, 126.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Известно, что заболевания гепа тобилиарной системы занимают существенное место среди причин не трудоспособности и смертности населения России [Подымова С.Д., 2005]. При этом, особую роль в патологии гепатобилиарной системы играют вирусные гепатиты, преимущественно с парентеральной пере дачей возбудителя (гепатиты В, С), являющиеся одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины [Никитин И.Г., 2006;

Бурневич Э.З., 2006;

Павлов Ч.С. и соавт., 2007;

Perz J.F. et al., 2006;

Wright T.L., 2007]. По широте распространения, уровню забо леваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ве дущих мест в патологии гепатобилиарной системы человека [Шахгиль дян И.В., 2003;

Ивашкин В.Т., 2006;

Ершова О.Н., 2006]. Показано, что кроме вирусов, важную роль в поражении гепатобилиарной зоны, вплоть до развития цирроза печени, играют гельминты, в частности ин вазия описторхиями, которая достаточно широко распространена на многих территориях России, в том числе и в Алтайском крае [Пальцев А.И., 2006;

Карбышева Н.В., 2004, 2008].

В настоящее время все большее число ученых и специалистов придерживаются принципа неразрывной связи психического и сомати ческого в происхождении заболеваний человека, что определяется са мой его сущностью как биопсихосоциальной системы [Мясищев В.Н., 1960;

Карвасарский Б.Д., 1985;

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999;

Александровский Ю.А., 2000;

Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004;

Лычев В.Г. и соавт., 2006;

Сидоров П.И., и соавт. 2006;

Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., 2007;

Курпатов В.И., Титова В.В., 2007]. В по следние годы появляется все больше сообщений о возникающих пси хологических затруднениях у больных с острыми и хроническими ви русными гепатитами, описторхозной инвазией, проявляющихся в осоз нании факта своего заболевания и, как следствие, нарушении различ ных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения [Калюжина М.И., и др., 2004;

Gill M.L. et al., 2005;

Constant A. et al., 2005;

Niederau C. et al., 2006, 2007;

Zacks S. et al. 2006]. В связи с этим все актуальнее стоит проблема неудовлетворительного качества жизни пациентов с патологией гепатобилиарной системы [Гутова Л.В., 2006;

Романчук И.С. и соавт., 2006;

Жук Е.А. и соавт., 2007;

Kramer L. et al., 2005;

Gjeruldsen S. et al., 2006], поскольку отмечены случаи стигмати зации и дискриминации таких больных, в том числе и со стороны ме дицинского персонала [Zickmund S. et al., 2003, 2004;

Conrad S.et al., 2006]. Все это, по-видимому, может сопровождаться развитием хрони ческого стресса с формированием как пограничных психических нару шений, так и стресс-индуцированных механизмов утяжеления основно го и сопутствующих заболеваний [Канищев А.В. 2001, 2002;

Козько В.М. et al., 2001].

Вместе с тем, в практической работе врача при проведении ле чебно-реабилитационных мероприятий у больных с патологией печени психологические факторы до сих пор зачастую считаются несущест венными, вследствие чего широкий спектр психологических реакций пациента на ситуацию, связанную с заболеванием и на саму болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов [Канищев А.В., 2002;

Козько В.М. и др., 2001]. Также не учитываются индивидуальные особенности личности больных, их позиция по отношению к своему за болеванию на разных стадиях болезни (острой, хронической, цирроти ческой), особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенса торные возможности организма, зависимость психологического статуса пациентов от макро- и микросоциума.

С другой стороны в настоящее время явно недостаточно сведе ний о гуморальных механизмах формирования стресс-индуцированных нарушений у больных с патологией гепатобилиарной системы (ГБС), их взаимосвязи с изменением психического здоровья пациентов в зави симости от этиологического фактора и других причин, позволяющих применять патогенетически обоснованную терапию.

Таким образом, вс вышеизложенное определило основную цель исследования: повышение эффективности лечения больных с па тологией ГБС с учетом психологических особенностей личности, выяв ленных при применении психометрических методов.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие кон кретные задачи:

1. Изучить психологический профиль личности (ППЛ) больных с забо леваниями гепатобилиарной системы и его особенности в зависимо сти от характера поражения печени;

2. Установить закономерности и взаимосвязь воздействия различных этиологических агентов и социальных факторов на психосоматиче ский статус пациентов с патологией печени;

3. Изучить состояние свободно-радикального окисления как универ сального механизма нарушения функций биомембран и мембранно зависимых процессов у больных с различными этиологическими факторами поражения гепатобилиарной системы;

4. Установить взаимосвязь выраженности нарушений психосоматиче ского статуса пациентов при патологии ГБС с индукцией свободно радикального окисления и состоянием биомембран;

5. Выявить роль стрессорного фактора в реализации неспецифических механизмов нарушения мембранно-зависимых процессов у больных с патологией гепатобилиарной системы;

6. На основании полученных данных разработать методику оптимиза ции диагностики и лечения больных с патологией ГБС, имеющих вы сокие риски хронизации и прогрессирования процесса.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о динамике психосоматических нарушений больных вирусными гепати тами В и С (острыми, хроническими и на стадии цирроза) и хрониче ским описторхозом.

Установлено наличие изменений психологического статуса больных с патологией ГБС в виде ипохондрических проявлений, аути зации, выраженной тревожности и депрессивных расстройств, которые существенно не зависели от этиологического фактора (вирусной и па разитарной природы).

Выявлено преобладание у пациентов с патологией ГБС «сме шанного типа» отношения к болезни, характеризующегося преимуще ственным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного ти пов.

Установлено, что снижение качества жизни у данной категории больных происходит как за счет «физического», так и «психологиче ского компонента здоровья».

Разработан алгоритм ведения пациентов с патологией ГБС с учетом ППЛ, позволяющий осуществить раннее выявление больных с высоким риском хронизации процесса при острых заболеваниях ГБС, а также высоким риском прогрессирования процесса при хронических.

Показана важная роль изменения психосоматического статуса у больных с патологией ГБС в формировании стресс-индуцированной ак тивации свободно-радикального окисления и нарушения мембранно зависимых процессов.

Установлено, что формирование анксиогенного стресса у боль ных с патологией ГБС является неблагоприятным прогностическим признаком.

На основании дискриминантного анализа разработаны расчет ные показатели, позволяющие количественно оценить риск хрониза ции процесса у пациентов с острыми вирусными гепатитами и риск прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение (получена приоритетная справка №2009124251 от 26.06.2009).

Показана высокая информативность психометрических тесто вых методик в оценке уровня анксиогенного стресса у больных с пато логией ГБС, эффективности лечебных мероприятий и прогнозе течения заболевания.

Патогенетически обоснована необходимость оптимизации ле чения (дополнения к стандарту) больных с патологией ГБС психокор рекционных мероприятий и препаратов, обладающих антиоксидантны ми и мембранно-протекторными свойствами.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины заболеваний ГБС, тре бующим раннего выявления и своевременной коррекции на разных этапах проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями ГБС, включающий в себя не только исследование клинического характера, лабораторные и инстру ментальные данные, но и динамическую оценку состояния психологи ческих индивидуальных особенностей каждого пациента с помощью комплекса психометрических тестовых методик (ММИЛ, шкала реак тивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценоч ная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ). Данный алгоритм, а также мате матические формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «ко эффициента риска прогрессирования» позволят выявлять пациентов с высоким риском хронизации процесса среди больных с острой патоло гией и высоким риском прогрессирования у больных с хроническими заболеваниями ГБС.

Разработан способ прогнозирования прогрессирования процесса у пациентов с острыми и хроническими гепатитами, для больных ХВГ.

Разработаны и предложены методы оптимизации лечения боль ных с патологией ГБС при наличии у них высоких рисков хронизации и прогрессирования процесса, включающие психокоррекционные меро приятия и медикаментозные препараты оказывающие синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающие антиоксидант ным и мембранно-протекторным эффектами.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Психологический профиль личности пациентов с патологией ГБС характеризуется ипохондрическими проявлениями, выраженными тревожно-депрессивными тенденциями и аутизацией. У них также выявлен дезадаптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный) и снижение качества жизни.

2. Выявленные нарушения коррелируют с полом, возрастом, соци альными факторами (уровнем образования и занятости) и не име ют значимых отличий от этиологии поражения печени (вирусной, паразитарной). У больных на стадии цирроза и пациентов с хрони ческим описторхозом показатели ППЛ коррелируют со степенью тяжести состояния, длительностью течения и наличием сопутст вующей патологии.

Уровни тревожности и депрессии у больных с патологией ГБС 3.

коррелируют с выраженностью анксиогенного стресса и степенью нарушения структурно-функционального состояния биомембран.

4. Использование психометрических методик позволяет выявить группу пациентов с высоким риском хронизации процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирования заболева ния (при хронической патологии). Они нуждаются в дополнитель ных психокоррекционных мероприятиях и фармакотерапии препа ратами, оказывающими синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающими антиоксидантным и мембранно протекторным эффектами.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Полученные результаты и практические рекомендации внедрены работу Городской больницы №4, Городской больницы №5 и поликли ники №9 г. Барнаула, а также в учебной, научной и лечебной работе кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профбо лезней и эндокринологии, кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, учебной и научной работе кафедр биохимии и кли нической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург).

Материалы исследования включены в учебно-методические по собия: «Диагностика и лечение описторхоза» (Барнаул, 2008), «Лечение острых и хронических вирусных гепатитов» (Барнаул, 2009).

Апробация и публикация материалов исследования Апробация диссертационной работы состоялась 11 марта года на заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, инфекцион ных болезней, факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутрен них болезней, психиатрии с курсом наркологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно–практической конференции с международным уча стием «Вирусный гепатит В – диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интегра ции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г.

Курск, 2005), научно–практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г.

Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно–практической конференции, по свящнной 110–летию кафедры инфекционных болезней Военно– медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт–Петербург, 2006), на I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт–Петербург, 2006, 2007), научно–практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), Российской научно-практической конференции «Ин фекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Российской конференции «Гепатология сего дня» (Москва, 2007, 2008, 2009), на II конгрессе врачей ЮФО с между народным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнте рологии» (Ростов-на-Дону, 2009), на I Всероссийском конгрессе по ин фекционным болезням (Москва, 2009), на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 7 статей в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Ми нобразования и науки Российской Федерации. Получена приоритетная справка на изобретение.

Работа получила одобрение Этического комитета Алтайского го сударственного медицинского университета. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в иссле довании.

Объм и структура работы Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследова ний, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 356 страницах, содержит 87 таблиц, 55 рисун ков. Библиографический указатель включает 410 источников, из кото рых 219 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.

Личный вклад автора Набор клинического материла, проведение медико психологических исследований, разработка алгоритма комплексного обследования пациентов, систематизация клинического материала, ана лиз и статистическая обработка полученных данных, написание статей, тезисов, докладов и диссертации выполнены лично автором.

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ, профессору В.М. Гранитову и заведующему лабораторией психосоматической медицины кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эн докринологии АГМУ доценту И.Е.Бабушкину.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В группу исследования методом сплошной выборки включены 611 па циентов, из них: 193 больных описторхозом (хроническая фаза), 56 па циентов с микст-патологией - бронхиальная астма на фоне описторхоз ной инвазии, 156 больных острыми гепатитами В и С, 168 больных хроническими гепатитами В, С и 38 больных циррозами печени. Ди зайн исследования представлен на рис. 1. Больные проходили лечение на базе МУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула. В группу исследо вания вошли пациенты в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст больных составил 33,03 0,81 лет. Контрольную группу составили практически здоровых лиц. Все группы были сопоставимы по основ ным изучаемым признакам. Критерии исключения из исследования: ал когольная или наркотическая зависимость;

наличие эндогенных психи ческих заболеваний и тяжелых органических поражений головного мозга;

наличие сопутствующей соматической патологии в стадии де компенсации (острая и хроническая сердечная недостаточность, почеч но-клеточная недостаточность, дыхательная недостаточность, печеноч ная недостаточность выше I ст.);

прием психотропных фармакологиче ских препаратов;

онкологическая патология.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе за дач нами использовались следующие виды исследования: клиниче ский (оценка соматического статуса);

медикопсихологический (психо метрические исследования);

параклинический (лабораторно инструментальный, биохимический);

статистический;

клинико катамнестический.

Клиническая диагностика и классификация острого вирусного гепатита (ОВГ), хронического вирусного гепатита (ХВГ), цирроза пе чени (ЦП) и описторхоза (ХО) проводилась в соответствии с Междуна родной статистической классификацией болезней (МКБ-10) и основы валась на совокупной оценке жалоб больных, данных анамнеза, резуль татов объективного осмотра, лабораторных данных (клинический ана лиз крови;

биохимический анализ крови с определением общего белка, альбуминов, -глобулинов, тимоловой пробы, МНО, концентрации об щего билирубина, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креатинина, калия, показателей липидного спектра;

обследование на маркеры гепатитов (ИФА, иммуноблот, ПЦР): HBsAg, HBeAg, HBsAb, HВeAb, HBcorAb, HCVAb, а также PCR к HCV-RNA и HBV-DNA) и инструментальных методов (УЗИ печени, ФГДС, пункционная биопсия печени). Хронический описторхоз верифицирован на основании обна ружения яиц гельминта в кале и/или дуоденальном содержимом.

Медико-психологические исследования проводили с помощью международных стандартизированных методик:

1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) [Березин Ф.Б., 1976;

Hathaway S., Mackinley J., 1970].

2. 16–факторный личностный опросник Кеттелла (16–ФЛО) [Ка пустина А.Н., 2001;

Cattell R.B. et al., 1970].

3. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера– Ханина [Ханин Ю.Л., 1976;

Spielberger C.D., 1972].

4. Самооценочная шкала депрессии Зунга [Рыбакова Т.Г., Бала шова Т.Н., 1988;

Zung W.W.K., 1965].

5. Тестовая методика диагностики типа отношения к болезни [Вассерман Л.И. и соавт., 1987].

6. Методика оценки качества жизни SF–36 [Недошивин А.О. и соавт., 2000;

Ware J.E. et al., 1992, 1993].

Медико-психологические исследования проводили при поступле нии пациентов и в динамике при выписке из стационара и через 3 меся ца после выписки. Анализ результатов медико-психологического тес тирования проводили в лаборатории психосоматической медицины ка федры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ с помощью компьютерной программы Психологическое тестирование «MultiТest» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007613743, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 3.09.2007).

Кровь для биохимических исследований брали в утренние часы на тощак из локтевой вены с использованием в качестве антикоагулянта этилендиаминтетраацетат (ЭДТА).

Осмотическую резистентность эритроцитов [Л.И. Идельсон, 1990] оценивали по степени гемолиза эритроцитов в гипоосмолярном растворе NaCl различной концентрации (0,6%, 0,45%, 0,33%, 0,225%).

Результат выражали в % гемолизированных эритроцитов.

Перекисную резистентность эритроцитов [Л.И. Идельсон, 1990] оценивали по степени гемолиза эритроцитов в растворе Н2О2 различной концентрации (0,05%, 0,1%, 0,3%, 05%, 1%, 1,5%). Результат выражали в % гемолизированных эритроцитов.

Содержание продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) в эритроцитарных мембранах определяли спектрофотометрически на СФ PD – 303UV фирмы APEL (Япония) с раздельной регистрацией липопе роксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [И.А.Волчегорский и др., 2000]. Содержание кортизола и пролактина определяли в сыворотке крови твердофазным иммунофлюоресцентным анализом (ИФА) с использованием наборов фирмы «Алкар–Био» (СПб) на биохимическом анализаторе “Labsystems” (Финляндия).

Группы исследования: 664 респондента Контроль - здоровые лица Больные - 338 человек, из них :

(n=326) ОВГ (n=156), ХВГ (n=168), ЦП (n=38), ОП (n=193), БА+ОП (n=56) 2–3 день госпитализации, перед выпиской из 1. Анализ социальных стационара и через 3 месяца (амбулаторно) данных.

1. Клинико-лабораторное обследование. 2. Исследование психологического статуса:

2. Анализ социальных данных.

3. Исследование психологического статуса: ММИЛ, 16–ФЛО, методика ММИЛ, 16–ФЛО, методика Спилбергера– Спилбергера–Ханина, Ханина, самооценочная шкала Зунга, ТОБОЛ, самооценочная шкала методика SF–36. Зунга, методика SF–36.

1-я группа (основная ) - 1-я шкала ММИЛ 2-я группа - 1-я шкала ММИЛ 70 Т 70Т-баллов баллов Подгруппа В (n=67) Подгруппа А (n=55) ОВГ (n=22), ХВГ (n=25), ОВГ (n=18), ХВГ (n=20), ОП (n=17) Стандартная базисная ОП (n=20) Стандартная базисная терапия терапия Стандартная базисная Психокоррегирующие терапия без дополнительных мероприятия (n=30) методов лечения Дополнительная фармакотерапия Рисунок 1. Дизайн исследования Статистический анализ результатов исследования выполнен с ис пользованием стандартной программы Excel в системе Windows’ XP и при помощи автоматизированной системы пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.) Применялись параметрические и непараметри ческие статистические методы: t-критерий Стьюдента, оценка значимости различий количественных переменных в двух связанных выборках по критерию Вилкоксона,. оценка значимости различий количественных пе ременных в двух независимых выборках по U-критерию Манна–Уитни, сравнение нескольких групп с использованием рангового анализа вариа ций по Краскелу–Уоллису, сравнение переменных, представленных в ви де частот, с использованием критерия МакНемара 2 (для связанных вы борок) и двухстороннего точного критерия Фишера (для независимых вы борок), корреляционный анализ путем вычисления коэффициента корре ляции Спирмена и Кендалла, методы факторного, корреляционного, рег рессионного, кластерного и дискриминантного анализа.

Результаты собственного исследования и их обсуждение.

Результаты клинического обследования больных. В соответст вии с МКБ-10 все обследованные больные были классифицированы сле дующим образом: В16.9 - острый вирусный гепатит В 114 пациентов (18,7%);

В17.1 - острый вирусный гепатит С 42 пациента (6,9%);

В18.1 хронический вирусный гепатит В 51 пациент (8,3%);

В18.2 - хронический вирусный гепатит С - 117 пациентов (19,1%);

А60.1 - цирроз печени – пациентов (6,2%);

В 66.0 –описторхоз, хроническая фаза (31,6%);

J45. В66.0 - бронхиальная астма на фоне описторхозной инвазии (9,2%).

Отметим, что в целом клиническая картина и лабораторные показа тели у больных в группах исследования соответствовала научным литера турным данным. Всем пациентам проводили лечение согласно стандартам медицинской помощи по данной нозологии.

Результаты анализа психологического профиля личности у больных с острой и хронической патологией ГБС.

При изучении психологического профиля личности (ППЛ) по тесту ММИЛ было выявлено, что у больных ОВГ превышение показателей по сравнению с контрольной группой наблюдалось по 8-ой (аутизация) и 9 ой (активность) клиническим шкалам (табл. 1). В динамике при выписке отмечалось статистически значимое снижение профиля личности только по шкалам так называемой «невротической триады» (1-я, 2-я, 3-я шкалы).

У пациентов с ХВГ наблюдали преобладание 1-й и 8-й клинических шкал теста, причем показатель 8-й шкалы значительно превышал 70 Т– баллов. Данное сочетание свидетельствует о наличии у данных пациентов устойчивых затруднений социально–психологической адаптации, связан ной с состоянием своего здоровья. В динамике статистически значимых изменений значений шкал ММИЛ у больных ХВГ не выявлено.

Заслуживает внимания сравнительная оценка характера и степени дезадаптации у больных ЦП в сравнении с пациентами с ОВГ, ХВГ и ХО.

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют, что для больных на стадии цирроза в большей степени характерны запредельные (70 Т баллов) показатели по шкалам F, 1, 8 и по другим шкалам, превышающие среднестатистические значения, кроме шкал L, K и 5, которые остаются в пределах контрольных значений.

Профиль личности больных ХО (табл.1) также сопровождался достоверными подъемами показателей по шкалам 8 (аутизация), 1 (ипо хондрия) и 7 (тревожность), а также в сравнении с группой контроля, но усредненные показатели не превышали средненормативные границы ме тодики (70 Т-баллов). Отмечена корреляционная связь длительности ин вазии и выраженности клинических проявлений с уровнем тревожности (шкала 7, r=0,35, p=0,001) и ипохондрических тенденций (шкала 1, r=0,34, p=0,001).

Таблица Средние значения по шкалам теста ММИЛ, Т–баллы (M±m) Шкалы Больные ОВГ Больные ХВГ Больные ЦП Больные ХО Здоровые ММИЛ (n=156) (n=168) (n=38) (n=193) (n=326) 47,20±0, L 43,80±0,74 45,45±0,75 45,92±1,34 46,02±0, 72,40±1,77*** F 79,01±2,54*** 69,31 1,56*** 69,64 1,78*** 51,47 0, 48,31±0,73*** K 43,78±1, 46,66 0,84 47,13 0,84 47,02 0, 63,92±1,04*** 1 75,27±3,05*** 59,19 1,12*** 68,68 1,22*** 49,44 0, 58,27±0,94*** 2 63,96±2,26*** 53,51 1,10*** 58,01 1,07*** 42,81 0, 60,07±0,83*** 3 66,79±2,32*** 57,37 0,85** 63,75 0,91*** 50,79 0, 56,77±0,86*** 4 61,64±2,13*** 60,18 1,02*** 59,97 0,95*** 48,41 0, 52,91±0, 5 51,03±1, 52,57 0,91 52,64 0,80 54,86 0, 59,20±1,11*** 6 67,03±2,48*** 58,51 1,51*** 62,46 1,35*** 46,75 0, 61,80±1,01*** 7 64,28±2,23*** 58,43 1,03** 61,85 1,09*** 51,00 0, 69,50±1,93*** 8 80,46±4,51*** 68,69 1,98*** 75,37 2,47*** 49,94 0, 60,22±0,84*** 9 64,82±1,79*** 67,60 0,85*** 66,52 0,86** 59,52 0, 52,44±0, 0 54,14±1,72*** 48,48 0,96 50,34 0,85* 44,57 0, Примечание: статистическая значимость различий с данными кон трольной группы здоровых лиц обозначена: * р0,05;

** р0,01;

*** р0,001. Шкалы ММИЛ: L-шкала неискренности, F-шкала надежности, K-шкала коррекции, 1-«ипохондрия», 2-«депрессия», 3-«эмоциональная лабильность», 4-«импульсивность», 5-«мужественность–женственность», 6-«ригидность», 7-«тревожность», 8-«аутизация», 9-«активность», 0 «интраверсия–экстраверсия».

У больных с патологией ГБС диагностированы различные психоло гические варианты индивидуального реагирования при стрессовой ситуа ции в зависимости от пола. Так, у женщин с ОВГ в среднем наблюдался стенический тип реагирования с преобладанием возбудимых черт (пик профиля по 9-ой шкале – 68,24 1,23 балла). В период выздоровления от мечено уменьшение раздражительности, тревоги, беспокойства за состоя ние своего физического здоровья на фоне активной жизненной позиции, позитивной самооценки, высокой мотивации достижений (пик профиля по 9-й шкале – 65,21 1,21 балла и статистически значимое снижение по 1 й, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й шкалам). У мужчин с ОВГ определялся индиви дуалистический тип реагирования (пик профиля по 8-ой шкале – 77,83 3,41 балла), при этом статистически значимых изменений показате лей шкал ММИЛ в период выздоровления не было выявлено, что свиде тельствует о более значительном вовлечении в болезненные переживания, сниженную мотивацию достижений, осознанием вероятности стать ис точником заражения, необходимостью изменения образа жизни в связи с имеющимся заболеванием.

Мужчины и женщины с хронической патологией ГБС (ХВГ и ЦП) имели схожий тип личностного реагирования (смешанный), при этом мужчины отличались более выраженными ипохондрическими проявле ниями и аутизацией (1-ая шкала – 71,73 1,70 балла при ХВГ и 79,25±4, при ЦП;

8-ая шкала – 85,97 3,95 балла при ХВГ и 87,94 7,02 балла при ЦП). Однако у женщин с ЦП показатели данных шкал также превышали уровень 70 Т-баллов, но достоверно были ниже показателей у мужчин (р0,05). Такое сочетание шкал, превышающих средненормативные гра ницы методики, свидетельствует о наличии дезадаптации. Важно отме тить, что как у мужчин, так и у женщин показатели шкал ММИЛ досто верно не изменились за время пребывания в стационаре, что указывает на устойчивость выявленных нарушений психологического статуса даже на фоне объективного улучшения соматического состояния пациентов с хро нической патологией ГБС.

Выявлены отличия профиля личности мужчин и женщин с ХО. От мечено достоверное превышение усредненного профиля ММИЛ мужчин по 1-ой, 7-ой шкалам и превышающей средненормативные значения по 8 ой шкале (78,31 1,52 Т-баллов), что также совпадает с данными, полу ченными и в других группах.

Установлена взаимосвязь возраста больных ОВГ и ХВГ с уровнем социальной активности (9-ая шкала;

r=-0,35;

р0,05). При этом у больных ОВГ дополнительно отмечена корреляция возраста с 1-ой шкалой (ипо хондрия) (r=0,38;

р0,05). При ХО также отмечена положительная корре ляционная связь возраста со многими шкалами (L, 1, 2, 4, 6, 7, 8) ММИЛ (r=0,32-0,38;

p0,05).

Усредненный профиль ММИЛ у обследованных пациентов, имею щих высшее образование (как с ОВГ, так и с ХВГ и ХО), не превышал средненормативные значения методики (70 Т–баллов). Отличительной особенностью больных ХВГ, имеющих среднее образование, были более высокие показатели 6-ой (67,27 3,10 балла, р0,01) и 8-ой (89,88 4, балла, р0,01) шкал ММИЛ. Аналогичная тенденция отмечена у пациен тов со средним образованием в группе больных ОВГ и ХО, что подтвер ждает выявленная достоверная корреляция (при ОВГ с 8-ой (р0,001) и 6 ой (р0,01) шкалами;

при ХО с 4-ой (р0,05), 6-ой (р0,01), 7-ой (р0,01) и 8-ой (р0,01) шкалами).

У больных ОВГ, не имеющих постоянного места работы, в сравне нии с учащимися и работающими пациентами, диагностированы более выраженная тревожность (7-ая шкала 64,68 2,86 балла, р0,05), аутизация (8-ая шкала 78,07 4,33 балла, р0,05) и более длительное переживание отрицательных эмоций (6-ая шкала 66,36 3,04 балла, р0,01). Безработ ные пациенты с ХВГ отличались ипохондричностью (1-ая шкала 74,11 2,53 балла, р0,05). В группе больных ХО лиц, имеющих постоян ное место работы, напротив, было более свойственно, чем учащимся и безработным, озабоченность своим физическим состоянием, проявляю щегося внутренней напряженностью, пессимизмом и неверием в успех лечения (шкалы 2, 7, 8;

р0,01).

Важно отметить, что у больных ОВГ в периоде разгара заболевания определялась взаимосвязь интенсивности слабости с выраженностью ипохондрических проявлений (1-ая шкала;

r=0,34, р0,01) и эмоциональ ной лабильности (3-я шкала;

r=0,30, р0,05).

Результаты исследования особенностей личностных черт у больных с острой и хронической патологией ГБС.

Анализируя личностные черты пациентов с патологией ГБС выяв лено превышение уровня контроля по фактору О (неудовлетворенность ситуацией, тревожность), по фактору С (чувство беспомощности, неспо собности справиться с жизненными трудностями), а также по фактору Q (преобладание пониженного фона настроения) у большинства пациентов исследуемых групп. Так, у больных с ОВГ такие личностные характери стики были отмечены у 60,3% больных, с ХВГ у 70,6% больных, с ЦП у 84,2% и с ХО у 74,6% (табл. 2).

У больных с хронической патологией ГБС, в отличие от больных ОВГ, выявлено снижение показателя фактора F (беспокойство о буду щем), из них у 31,3% больных ХВГ, 39,5% больных ЦП, 18,6% больных ХО и фактора H (социальная пассивность, повышенная чувствительность к угрозе, предпочтение индивидуального стиля поведения и общения в малой группе) у 31,9%, 36,8 и 26,9% соответственно. При этом описанные личностные черты у больных ХВГ, ЦП и ХО имели устойчивый характер (сохранялись в течении 3-х месяцев наблюдения).

Таблица Усредненные факторы, отражающие черты личности больных с па тологией ГБС и здоровых лиц, стены (M±m) Здоровые ОВГ (n=156) ХВГ (n=168) ЦП (n=38) ХО (n=193) Факторы (n=326) 16-ФЛО M±m M±m M±m M±m M±m 5,97±0,25 5,93±0,14*** A 6,20±0,15 5,96±0,13 6,41±0, 5,87±0,28 5,96±0, B 6,46 0,14 6,29 0,15 6,75 0, 4,08±0,32#$ 4,45±0,13*** C 4,90 0,15** 4,46 0,15** 5,84 0, 5,68±0,26 6,02±0, E 6,26 0,15 6,02 0,14 6,41 0, 4,97±0,30** 4,99±0,12** F 6,28 0,17 5,43 0,15* 6,22 0, 4,00±0,22#& 5,06±0, G 4,57 0,15 4,63 0,13 4,86 0, 4,76±0,33# 5,28±0, H 5,99 0,18 5,39 0,16* 6,27 0, 5,74±0,25 6,03±0, I 5,67 0,16 5,71 0,15 6,08 0, 7,16±0,31 7,27±0,13*** L 7,22 0,15 7,21 0,15 6,95 0, 3,97±0,32***§ 4,85±0,13** M 4,45 0,16*** 4,54 0,16*** 5,81 0, 5,95±0,34 5,78±0, N 5,64 0,17 5,78 0,17 5,59 0, 7,21±0,28#&§ 6,73±0,13** O 6,13 0,16* 6,43 0,15** 5,35 0, 5,53±0,31# 5,99±0, Q1 6,57 0,14 6,13 0,15 6,46 0, 5,66±0,29 5,77±0, Q2 5,38 0,15 5,87 0,15 5,76 0, 6,21±0,32 6,29±0,12*** Q3 6,35 0,16 6,63 0,15 6,70 0, 6,63±0,33** 6,32±0,12** Q4 6,04 0,16* 6,24 0,14* 5,38 0, Примечание: Статистическая значимость различий в группах с данными группы здоровых лиц обозначена: * р0,05;

**р0,01;

*** р0,001.

Отличия в группах: # - достоверность ЦП и ОВГ (0,01), & - дос товерность ЦП и ХВГ (0,01), § - достоверность ЦП и ХО (0,01).

При сравнительном изучении выраженности личностных черт у мужчин и женщин с патологией ГБС выявлено, что для женщин (табл. 3) более характерны впечатлительность, богатство эмоциональных пережи ваний (фактор I+), некоторая искусственность поведения (фактор N+), стремление к изменению сложившейся ситуации (фактор Q1+), упрямство и своенравие (фактор Е+), настороженность по отношению к окружаю щим (фактор L+), а для мужчин - прямолинейность (фактор N), некото рая бестактность, жесткость и черствость (фактор I), вместе с тем и склонность легко выходить из равновесия (фактор Е). В группе контроля настороженное отношение к окружающим (фактор L+) было свойственно для мужчин.

Установлена корреляционная связь возраста больных с патологией ГБС с факторами, отражающими отдельные черты личности (табл. 4).

Так, при ОВГ для пациентов старше 35 лет наблюдается усиление выра женности таких черт личности, как самоконтроль поведения и эмоцио нальная сдержанность (F), а для лиц менее 35 лет свойственны насторо женность и недоверие к окружающим (L), стремление к переменам.

Таблица Усредненные показатели некоторых факторов, отражающих черты личности по тесту16–ФЛО у женщин и мужчин с патологией ГБС, стены (M±m) пол Факторы 16-ФЛО E H I L N Q 7,11±0,16 6,15±0,22 7,63±0,21 6,33±0,24 6,89±0, жен.n=80 6,24±0, ОВГ * * * * * муж. n=76 5,37±0,20 5,74±0,25 5,16±0,20 6,79±0,21 4,92±0,22 6,24±0, 6,49±0,19 6,22±0,21 7,66±0,22 6,77±0, жен. n=83 5,42±0,23 6,23±0, ХВГ * * * * муж. n=85 5,56±0,20 5,36±0,23 5,21±0,21 6,78±0,19 4,81±0,23 6,04±0, 7,88±0,37 6,59±0,54 6,12±0, жен. n=17 5,59±0,45 4,94±0,50 5,82±0, ЦП * * * муж. n=21 5,76±0,32 4,62±0,46 5,67±0,35 6,57±0,44 5,43±0,41 5,05±0, жен. 6,49±0,17 7,64±0,16 6,31±0,17 6,29±0, 5,61±0,18 6,18±0, n=114 * * * * ХО 5,34±0,19 4,82±0, муж. n=79 5,81±0,16 6,75±0,22 5,01±0,23 5,56±0, * * жен. 5,88±0,12 5,57±0,20 5,63±0,17 5,78±0, 5,06±0,14 5,82±0, Кон- n=167 * * * * троль муж.

4,95±0,16 4,76±0,17 5,63±0,15 6,14±0,16 4,95±0,18 5,35±0, n= Примечание: * - обозначена значимость различий мужчин и жен щин в группах.

Таблица Корреляционные связи возраста больных с патологией ГБС с факто рами, отражающими отдельные черты личности по методике 16– ФЛО Факторы 16-ФЛО А В С F I L O Q1 Q2 Q -0,35 -0,35 -0,36 0, ОВГ ** ** ** * -0,37 -0,42 -0,42 0, ХВГ ** ** ** ** -0,35 0,39 0,44 0, ЦП * ** ** * -0,47 -0,47 0, ХО *** *** ** Примечание: * - р0,05;

** - р0,01;

*** - р0, При ХВГ выявлена взаимосвязь возраста с факторами А, С, F, I, бо лее выраженная у пациентов старшего возраста, показывает преобладание эмоциональной чувствительности и замкнутости, при ЦП с факторами С, O, Q1, Q2 – отражает эмоциональную нестабильность, тревожность, консерватизм и замкнутость, а при ХО с факторами - В, I, и F - кроме эмоциональной чувствительности, снижение мотивации к восприятию но вой информации.

Наибольшие проявления беспокойства и озабоченности сложив шейся ситуацией отмечены у больных ОВГ со средним образованием (фактор О – 6,65 0,15 стена, р0,05;

r=-0,36, р0,01). У пациентов с ХВГ выявлена взаимосвязь уровня образования с факторами Q1 (r=0,26;

р0,05) и Q2 (r=-0,25;

р0,05), что указывает на способность лиц с более высоким уровнем образования стремиться решительно оценивать возникшую си туацию (Q1+) и, с другой стороны, следовать мнению окружающих (Q2-).

При анализе выраженности личностных черт относительно занято сти пациентов зарегистрирован самый высокий показатель фактора О (7,18 0,14 стена, р0,05) у лиц с ОВГ, не имеющих постоянного места ра боты, который отражает тревожность как черту личности. Для пациентов с ХО, имеющих постоянное место работы, в большей степени были ха рактерны тревожно-депрессивный фон настроения, эмоциональная неус тойчивость с преобладанием пониженного настроения, раздражитель ность и нетерпеливость (факторов C, F, I, Q4 (p0,001)), а для лиц, не имеющих постоянную работу, - эмоциональная нестабильность, озабо ченность о будущем.

Уровень тревожности и депрессивных проявлений у больных с острой и хронической патологией гепатобилиарной системы.

Как видно из данных, представленных в табл. 5, при поступлении в стационар у большинства пациентов диагностирован высокий уровень ре активной тревожности, клинически характеризующейся напряжением, беспокойством, озабоченностью, немотивированным волнением и раз дражительностью.

Таблица Характеристика реактивной тревожности у больных и у здоро вых лиц, % Уровень реактивной тревожности Группы исследования низкий средний высокий при поступлении Больные ОВГ 3,8** 34,0** 62,2* при выписке (n=156) 18,0 42,3* 39, при поступлении Больные ХВГ 8,3* 42,9* 48,8* при выписке (n=168) 8,7* 45,0* 46,3* Больные ЦП при поступлении - 36,8** 63,2** при выписке (n=38) - 41,6* 58,4* при поступлении Больные ХО 32,6* 21,2 46,1** (n=193) при выписке 31,9* 22,4 45,7** Здоровые (n=326) 16,0 63,7 20, Примечание: Статистическая значимость различий с данными здо ровых лиц обозначена: *р0,05;

**р0,01.

При этом, если в группе больных ОВГ в динамике (при выписке) доля лиц с высокой тревожностью уменьшилась (р0,05), то у больных ХВГ, ЦП и ХО уровень реактивной тревожности остался практически не изменным. Аналогичные результаты у большинства пациентов с патоло гией ГБС отмечены и в отношении личностной тревожности (табл.6), осо бенно высокий уровень которой наблюдался у больных на стадии ЦП.

Важно отметить, что даже усредненные показатели реактивной тре вожности (табл. 7) у пациентов с ОВГ, ХВГ и ЦП соответствовали высо кому уровню тревожности (выше 46 баллов), причем у пациентов с ЦП уровень личностной тревожности превышал показатель ситуативной тре вожности и был достоверно выше групп сравнения.

Таблица Характеристика личностной тревожности у больных и у здоро вых лиц, % Уровень личностной тревожности Группы исследования низкий средний высокий Больные ОВГ при поступлении 8,3* 49,4* 42,3** (n=156) при выписке 9,0* 60,3 30,7* Больные ХВГ при поступлении 5,4* 48,8* 45,8** (n=168) при выписке 8,7* 49,3* 42,0** при поступлении - 18,4* 81,6** Больные ЦП (n=38) при выписке - 19,9* 80,1** при поступлении 6,7* 45,1* 48,2** Больные ХО (n=193) при выписке 7,6* 45,2* 47,2** Здоровые (n=326) 24,4 69,3 6, Примечание: Статистическая значимость различий с данными здо ровых лиц обозначена: *р0,05;

**р0,01.

Таблица Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера– Ханина в сравниваемых группах Группы исследования Тревожность M±m, баллы личностная 43,33 0,67* Больные ОВГ (n=156) реактивная 49,14 0,81* личностная 45,11 0,74* Больные ХВГ (n=168) реактивная 46,74 0,89* личностная 50,45 1,26** Больные ЦП (n=38) реактивная 48,97 1,67* личностная 45,67 0,67* Больные ХО (n=193) реактивная 45,64 0,72* личностная 33,74±0, Контроль здоровые (n=193) реактивная 36,61±0, Примечание: Статистическая значимость различий с данными здо ровых лиц обозначена: *р0,05;

**р0,01.

При изучении зависимости уровня тревожности от пола пациентов было установлено, что для женщин, независимо от этиологии (вирусы, гельминты) и формы заболевания (острое или хроническое), свойственны значительные тревожные переживания (табл. 8).

У женщин во всех группах усредненный уровень реактивной трево ги превышал 46 баллов. В динамике данные проявления значительно уменьшились только у женщин с ОВГ. Следует отметить, что личностная тревожность у женщин также была выше, чем у мужчин во всех группах.

При изучении корреляционных связей между исследуемыми пара метрами была обнаружена положительная корреляция возраста пациентов с показателями личностной и реактивной тревожности (табл. 9).

Наибольшие значения реактивной тревожности были диагностиро ваны у больных в возрасте старше 25 лет (50,42 42 балла при ОВГ, 50,22 1,52 балла при ХВГ). У пациентов с ЦП отмечен наиболее высокий уровень личностной тревожности в возрастной группе 36-45 лет (53,64±2,09, р0,05).

Таким образом, проведенное исследование позволило выделить среди больных с патологией ГБС группу лиц с высоким уровнем как ре активной, так и личностной тревожности, т.е. находящихся в состоянии выраженного психоэмоционального стресса, а также прямую корреляци онную связь уровня тревожности, 1, 2, 3, 7 и 8 шкал профиля ММИЛ с факторами F, О, С методики 16-ФЛО, отражающие тревожно депрессивные черты личности.

Таблица Средние значения по шкалам тревожности Спилбергера–Ханина в зависимости от пола, баллы (M±m) Группы исследования Период исследования Тревожность при поступ при выписке лении личностная 44,64 0,93 42,48 0, Больные Женщины (n=80) реактивная ОВГ 50,96 1,29 41,34 1, личностная 41,96 0,93 41,15 1, Мужчины (n=76) реактивная 47,22 0,90* 42,25 1, личностная 48,02 1,10 47,12 1, Женщины (n=83) Больные реактивная 50,45 1,27 49,48 1, ХВГ личностная 42,27 0,89** 40,75 1,01** Мужчины (n=85) реактивная 43,21 1,11** 42,99 1,12** личностная 51,44 2,0 49,74 1, Женщины (n=18) Больные реактивная 52,22 2,28 50,01 2, ЦП личностная 50,53 1,36 48,94 1, Мужчины (n=20) реактивная 47,85 2,46 46,35 1, личностная 46,75 0,90* 44,65 0,92* Женщины (n=114) Больные реактивная 47,55 0,83** 45,95 0,86** ХО личностная 44,04 1,16 43,14 1, Мужчины (n=79) реактивная 42,96 1,05** 40,75 1,12** Примечание: Статистическая значимость различия показателей тре вожности у женщин и мужчин в нозологических группах обозначена *р0,01;

**р0,001.

Таблица Корреляционные связи возраста и уровней тревожности у больных с патологией ГБС Тревожность Личностная Реактивная ОВГ (n=156) r=0,30, р0,05 r=0,63, р0, ХВГ (n=168) r=0,34, р0,001 r=0,46, р0, ХО(n=193) r=0,21, р0,05 r=0,25, р0, Очевидно, в группе больных с высоким уровнем тревожности соз дается угроза психическому здоровью личности и высокой вероятности развития выраженного психоэмоционального стресса и депрессивных проявлений. В связи с этим было проведено исследование выраженности депрессивных расстройств у больных с патологией ГБС.

Таблица Влияние уровня тревожности на частоту депрессивных рас стройств у лиц в группах исследования по данным самооценочной шкалы Зунга (%) Уровень тревожности Депрессивное расстройство по (реактивной и лично самооценочной шкале Зунга Группы иссле стной) дования Количество не наблюда наблюдалось % больных лось Низкий и сред Больные ОВГ 37,8 83,05 16, ний (n=59) при поступле нии Высокий (n=97) 62,2 42,27* 57,73* Низкий и сред Больные ОВГ 62,3 91,49 8, ний (n=94) при выписке Высокий (n=62) 39,7 30,65* 69,35* Низкий и сред Больные ХВГ 52,4 73,26 26, ний (n=86) при поступле нии Высокий (n=82) 47,6 32,93* 67,07* Низкий и сред Больные ХВГ 49,4 83,45 16, ний (n=81) при выписке Высокий (n=87) 50,6 30,24* 69,76* Низкий и сред Больные ЦП 36,8 64,28 35, ний (n=14) при поступле нии Высокий (n=24) 63,2 29,16* 70,83* Низкий и сред Больные ЦП 47,4 66,18 33, ний (n=18) при выписке Высокий (n=20) 52,6 31,25* 68,75* Низкий и сред Больные ХО 53,9 41,46* 58,54* ний (n=104) при поступле нии Высокий (n=89) 47,1 47,12* 72,12* Низкий и сред Больные ХО 51,8 67,00 33, ний (n=100) при выписке Высокий (n=93) 48,2 38,71* 61,29* Примечание: статистическая значимость различий с данными здо ровых лиц обозначена – * р0,001.

Как видно из данных, представленных в табл.10, у лиц с высоким уровнем тревожности частота депрессивных расстройств во всех группах наблюдений примерно в 2-3 раза выше, чем у лиц с низким и средним уровнем тревожности.

При поступлении в стационар у 64,9% женщин с ОВГ, имеющих высокий уровень реактивной тревожности, выявлены депрессивные рас стройства, в то время как у женщин с низким показателем тревоги - лишь у 17,4%. При этом в аналогичной группе мужчин с высоким уровнем тре воги депрессивные расстройства наблюдали значительно реже (у 47,5%, р0,05). Однако в периоде реконвалесценции частота депрессивных рас стройств достоверно уменьшилась лишь у женщин (до 26,3%, p 0,05).

У женщин с патологией ГБС при поступлении в стационар депрес сивные расстройства наблюдали также значительно чаще, чем у мужчин (табл. 11). За период стационарного лечения снижения частоты депрес сивных расстройств как у женщин, так и мужчин выявлено не было. Об ращает на себя внимание тот факт, что у половины мужчин с наличием депрессивных расстройств при выписке данное состояние развилось во время нахождения в стационаре, причем преимущественно у лиц с повы шенной 1-ой шкалой профиля ММИЛ и высокими показателями факторов О и С методики 16-ФЛО.

Таблица Депрессивные расстройства у мужчин и женщин в группах ис следования, (%) Группы исследования Депрессивное расстройство по шкале Зунга женщины мужчины Больные при поступлении 51,3* 32, ОВГ при выписке 26,3# 39, Больные при поступлении 63,9*** 29, ХВГ при выписке 65,1 27, Больные при поступлении 72,2*** 45, ЦП при выписке 70,1 43, Больные при поступлении 43,5** 39, ХО при выписке 42,5 38, Примечание: статистическая значимость различий в группах обо значена – * р0,05, ** р0,01, *** р0,001;

статистическая значимость различий в динамике обозначена # - р0,05.

Сильная корреляционная связь уровня СТ и 7 шкалы ММИЛ (r=0,51, p0,01) указывает на прямое влияние уровня тревожности на из менение ППЛ.

Влияние психоэмоционального стресса (по уровню тревожно сти) на выраженность ПОЛ в биомембранах, перекисной и осмотиче ской резистентности эритроцитов у больных с патологией ГБС Как видно из данных, представленных в табл. 12, у больных ОВГ, ХВГ и ХО с высоким уровнем тревожности наблюдается практически 2-х кратное превышение содержания продуктов липопероксидации по срав нению с таковыми в контрольной группе и примерно в 1,5 раза с больны ми с низким и средним уровнем тревожности.

Эти данные свидетельствуют о стрессиндуцированном характере процессов ПОЛ, связанном со значительным ухудшением общего психо соматического статуса больных с высоким уровнем тревожности. По скольку активация ПОЛ сопровождается образованием в мембранных структурах перекисных кластеров с нарушением жидкокристаллической целостной структуры биомембраны, возник вопрос о состоянии мембран ных структур клетки как в зоне липид-липидного, так и липид-белкового взаимодействия. Надежным интегральным показателем, позволяющим оценить состояние как фосфолипидного бислоя цитоплазматических мем бран организма, так и соотношение в них прооксидантных и антиокси дантных процессов, является перекисная и осмотическая резистентность эритроцитов.

Таблица Уровень тревожности и состояние процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов у больных (М±m) Показатель ПОЛ Группы исследования Гептановая фаза изопропаноловая фаза Е232/Е220 Е278/Е220 Е232/Е220 Е278/Е Высокий (n=16) 0,64±0,1* 0,59±0,08^* 1,21±0,09^* 1,13±0,07^* Больные Средний и низ ОВГ n=30 0,49±0,07 0,38±0,09 0,80±0,07* 0,71±0,06* кий (n=14) Высокий (n=15) 0,69±0,1* 0,61±0,06^* 1,33±0,11^* 1,27±0,1^* Больные Средний и низ ХВГ n=30 0,44±0,06 0,35±0,07 0,78±0,09 0,73±0,06* кий (n=15) Высокий (n=15) 0,56±0,08* 0,51±0,06^* 0,93±0,09^* 0,89±0,08^* Больные Средний и низ ХО n=30 0,45±0,09 0,31±0,07 0,73±0,07 0,64±0, кий (n=15) Здоровые 0,39±0,08 0,27±0,06 0,64±0,08 0,51±0, n= Примечание: * - статистическая значимость различий от группы контроля (р0,01);

^ - статистическая значимость различий между гр. с высоким и низким уровнем тревожности (р0,05) У больных с ХВГ с высоким уровнем тревожности, по сравнению с лицами, имеющими низкий и средний уровень тревожности, наблюдает ся снижение перекисной резистентности эритроцитов примерно на 50% (р0,01), что свидетельствует об уменьшении устойчивости фосфолипид ного бислоя мембран к активным формам кислорода, как вследствие ис тощения структурных антиоксидантов, так и ферментативного звена ан тирадикальной защиты.

Для оценки состояния зоны липид-белкового взаимодействия и активности мембранно-зависимых процессов (работы Na+,K+ - АТФ-аз) была изучена осмотическая резистентность эритроцитов. У больных с вы соким уровнем тревожности наблюдается снижение осмотической рези стентности эритроцитов в среднем на 61% (р0,01). Таким образом, факт снижения мощности систем поддержания катионного гомеостаза эритро цитов, по-видимому, может быть следствием нерегулируемой активации ПОЛ, поскольку известно, что при этом наблюдается ограничение под вижности интегральных белков вследствие «вмораживания» их в липид ную матрицу, а также появление новых неселективных каналов ионной проводимости в виде перекисных кластеров [Ю.В.Архипенко и др., 2004].

Данное положение подтверждают и результаты, полученные при изуче нии перекисной и осмотической резистентности эритроцитов у больных с ОВГ и ХО. В частности, у больных ОВГ и низким уровнем тревожности снижение перекисной и осмотической резистентности эритроцитов соста вило соответственно 16,5% и 19,3%, а у больных с высоким уровнем тре вожности – 35,1% и 40,2%.

Для подтверждения стрессорного генеза индукции ПОЛ и выяв ленных структурно-функциональных нарушений биомембран у данных больных был определен уровень кортизола и пролактина в крови. Как видно из данных, представленных в табл. 13, уровень кортизола и пролак тина у больных с высоким уровнем тревожности выше пределов нор мальных величин, что является доказательством «стрессированности» больных, в то время как у пациентов с низким и средним уровнем тре вожности данные показатели находятся в пределах нормы.

Таблица Содержание кортизола и пролактина в сыворотке крови больных ОВГ, ХВГ и ХО, (М±m) 1-я группа 2-я группа Гормон р (n=45) (n=45) Кортизол (нмоль/л) 757,3±291* 481±135 0, (норма: 200-700 нмоль/л) Пролактин (мМЕ/мл) 339,8±125,98* 215,5±72,83 0, (норма: до 250 мМЕ/мл) Примечание: n – число больных в группе;

* - статистическая значимость различий между группами (p0,05). На данном слайде: 1-я группа – лица с высоким уровнем тревожности, 2-я группа – низким и умеренным уровнем тревожности.

При этом у больных с высоким уровнем тревожности уровень данных гормонов превышал показатели больных с низким и средним уровнем тревожности по кортизолу на 56% и по пролактину на 58% (p0,05), что свидетельствует о наличии у лиц с высоким уровнем тре вожности явных признаков «биохимического стресса». Такой паралле лизм развития психологических и биохимических реакций подтверждает и наличие прямой корреляционной связи между количеством «стрессор ных» гормонов и уровнем реактивной тревожности (кортизол и СТ, r=0,34, р0,01;

пролактин и СТ, r=0,40, р0,01).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о развитии у пациентов с различной патологией ГБС психоэмоцио нального стресса, выраженность которого отражается, с одной стороны, психометрическими шкалами, а с другой, уровнем «стрессорных» гормо нов и биохимическими показателями неспецифической реакции организ ма - активацией свободно радикального окисления липидов и нарушением структурнофункциональной организации биологических мембран.

Результаты оценки качества жизни.

Поскольку основными показателями эффективности медицинской помощи в настоящее время является продолжительность и качество жиз ни больных, у всех пациентов были исследованы показатели качества жизни и взаимосвязь определенных шкал теста SF–36 с данными ММИЛ, 16–ФЛО, уровнем личностной и ситуативной тревожности и депрессив ных проявлений.

По данным методики SF–36 во всех исследуемых группах с патоло гией ГБС наблюдали снижение качества жизни по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 14). Полученные результаты свидетельствуют об имеющихся у пациентов ограничениях в выполнении повседневной дея тельности, обусловленных физическим состоянием, утомлении и сниже нии энергичности, ограничение активности из–за болевого синдрома, жизнеспособности и, в целом, значительной неудовлетворенности общим уровнем своего здоровья. В основном наблюдалось существенное сниже ние по шкалам, отражающим «физический компонент здоровья» (шкалы GH, PF, RP, BP) и по шкале VT, отражающей «психологический компо нент здоровья». При этом наиболее низкие оценки качества жизни, затра гивающие все шкалы теста, выявлены у пациентов с ЦП.

У женщин (с ОВГ, ХВГ и ХО) качество жизни в сравнении с муж чинами было ниже за счет более выраженных тревожных и депрессив ных переживаний и снижения жизненной активности (шкала MH, VT, р0,05). Выявлена обратная зависимость между возрастом больных ХВГ и показателями шкал SF–36, отражающими степень влияния физического состояния на повседневную деятельность (RP;

r=-0,39, р0,001), уровнем жизненной активности (VT;

r=-0,43, р0,001) и психического здоровья (MH;

r=-0,35, р0,05). Установлено, что с повышением возраста у боль ных ОВГ увеличивались ограничения в выполнении повседневной рабо ты, обусловленные ухудшением эмоционального состояния (RE;

r=-0,65, р0,01).

Снижение качества жизни у пациентов, как с острой, так и хро нической патологией ГБС наблюдается на фоне высокой реактивной и личностной тревожности (тест Спилбергера–Ханина) и наличии депрес сивных проявлений (тест Зунга). При этом, если у пациентов с острой па тологией ГБС (при ОВГ) КЖ страдает только за счет «физического ком понента здоровья», то при хронической патологии ГБС снижение КЖ обусловлено как за счет «физического компонента здоровья», так и за счет «психического компонента здоровья» (p0,05).

Таким образом, наличие высокого уровня тревожности, депрессив ных проявлений и, как следствие, выраженного анксиогенного стресса приводят к формированию порочного круга изменений психосоматиче ского статуса у больных ГБС, что, с одной стороны, негативно влияет на течение основного заболевания (стрессиндуцированное нарушение актив ности мембранно-зависимых процессов), а с другой - существенно снижа ет качество жизни пациентов.

Таблица Качество жизни в группах исследования, баллы (M±m) Шкалы Больные ОВГ Больные ХВГ Больные Больные ХО Здоровые ЦП (n=38) SF–36 (n=156) (n=168) (n=193) (n=326) 41,84±2, 52,23±1,90** GH 57,04±1,24* 53,35±1,27** 65,75±0, *** 52,84±4, 73,53±2,25** PF 80,67±1,42*** 75,75±1,53*** 92,92±0, *** 18,21±3, 52,94±2,31** RP 46,88±1,44* 50,63±2,49* 68,23±1, *** 25,08±4, 53,12±3, RE 53,83±2,44 56,85±2,22 58,23±1, *** 40,84±2, 52,35±2,26** SF 43,54±1,21** 44,50±0,87** 85,32±1, *** 43,61±3, 68,65±3,05** BP 54,54±1,06*** 61,48±0,99** 78,52±0, *** 43,53±3, 57,35±2,61* VT 52,75±2,73* 50,25±2,52** 64,58±1, *** 51,47±2, 63,82±2, MH 61,17±1,15 59,50±1,86 66,79±1, *** Примечание: Статистическая значимость различий с данными груп пы здоровых лиц обозначена: * р0,05;

** р0,01;

*** р0,001. Шкалы SF 36: GH - общее состояние здоровья, PF - физическое функционирование, RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоя нием, SF - социальное функционирование, BP - интенсивность боли, VT жизненная активность, MH - психическое здоровье.

Обоснование и построение алгоритма выявления группы па циентов с высоким риском прогрессирования заболевания (патоло гии) гепатобиллиарной системы.

Проведенные психометрические исследования позволили разде лить всех больных с патологией ГБС с помощью 1 шкалы теста ММИЛ на две группы:

1-я группа (основная) – с уровнем 70Т-баллов (рис.2), что указы вает на наличие ипохондрических проявлений (ИП). Таких больных среди всех нозологических групп было: 55,3% с ЦП, 46,3% с ХВГ, 33,2% с ХО и 21,8% с ОВГ.

2-я группа (сравнения) - с уровнем 70Т-баллов (без ИП) (рис.3).

Результаты исследования в этих двух группах представлены в табл. 15.

Таблица Уровни тревожности и депрессивных расстройств у лиц в группах исследования 1-я группа 2-я группа Показатели используе- ОВГ (n=156) мых тестов С ИП (n=34) Без ИП (n=122) Абс.

Абс. кол M±m M±m % % кол.

ЛТ 47,09±1,32* 42,3±0, 19 55,9 47 38, СТ 51,85±1,57 48,4±0, 26 76,5 71 58, ДП 52,05±1,60* 45,7±0, 21 61,8 45 36, ХВГ (n=164) С ИП (n=76) Без ИП (n=92) M±m M±m % % ЛТ 48,26±1,09** 42,5±0, 47 61,8 30 32, СТ 50,11±1,34** 44,0±1, 49 64,5 33 35, ДП 52,06±1,20** 46,1±0, 47 61,8 31 33, ЦП (n=38) С ИП (n=21) Без ИП (n=17) M±m M±m % % ЛТ 52,76±1,64* 47,6±1, 18 85,7 13 76, СТ 50,10±2,40 47,6±2, 15 71,4 9 52, ДП 53,84±1,75* 48,5±2, 15 71,4 7 41, ХО (n=193) С ИП (n=64) Без ИП (n=129) M±m M±m % % ЛТ 48,33±0,23** 44,3±0, 41 64,1 52 40, СТ 49,16±0,22** 43,9±0, 41 64,1 4 37, ДП 53,00±0,23** 47,5±0, 39 60,9 51 39, Примечание: Статистическая значимость различий данных внутри групп:

*р0,05;

**р0,001.

Оказалось, что у пациентов 1-ой группы при всех видах патологии были отмечены более высокие уровни тревожности (тест Спилбергера Ханина более 46 баллов), как личностной, так и ситуативной, а также вы соких показателей, характеризующих наличие депрессивных расстройств (тест Зунга более 50 баллов).

Рисунок Психологические профили личности пациентов с патологией ГБС - 1-я группа Т-баллы L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 шкалы ММИЛ ОВГ (n=34) ХВГ (n=76) ЦП (n=21) ОП (n=64) Здоровые (n=326) Рисунок Психологические профили личности пациентов с патологией ГБС - 2-я группа Т-баллы L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 шкалы ММИЛ ОВГ (n=122) ХВГ (n=92) ЦП (n=17) ОП (n=129) Здоровые (n=326) Для пациентов 2-ой группы были характерны средние и низкие по казатели уровней тревожности и отсутствие расстройств депрессивного характера. И только у больных ЦП без ИП уровни ситуативной и лично стной тревожности соответствовали высокому уровню тревожности, но достоверно были ниже аналогичных показателей в 1-й группе. У больных с ОВГ средний показатель уровня СТ достоверно не отличался от данного показателя во 2- группе.

При проведении дискриминантного анализа в этих группах паци ентов выявлены переменные, имеющие наиболее существенное значение при патологии ГБС, и построена частная модель для определения «коэф фициента риска хронизации» для острого гепатита (КРХ) и «коэффициен та риска прогрессирования» для хронического гепатита (КРП).

Для пациентов с острым гепатитом выявлены следующие информа тивные показатели, а именно - шкала 1 (тест ММИЛ), фактор F (тест 16 ФЛО) и уровни СТ и ЛТ (тест Спилбергера-Ханина), что позволило вы вести формулу расчета:

КРХ = -0,051·Х1+0,241·Х2+0,064·Х3 – 0,041·Х4 +0,575, где известные числовые значения являются величинами постоян ными;

Х1 – показатель 1 шкалы (тест ММИЛ);

Х2 – показатель категории F (тесту 16-ФЛО);

Х3 – уровень ситуативной тревоги (тест Спилбергера-Ханина);

Х4 – уровень личностной тревоги (тест Спилбергера-Ханина).

При значениях КРХ меньше -0,439 вероятность риска хронизации является высокой.

Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом выведена сле дующая формула расчета «коэффициента риска прогрессирования» (КРП):

КРП = 0,031·Х1 0,044·Х2 0,253·Х3 – 0,194·Х4 +0,092·Х5 – 1,317, где известные числовые значения являются величинами постоянными:

Х1 – показатель 1 шкалы (тест ММИЛ);

Х2 – показатель 7 шкалы (тест ММИЛ);

Х3 – показатель категории G (тест 16-ФЛО);

Х4 – показатель категории Q1 (тест 16-ФЛО);

.

Х5– уровень личностной тревоги (тест Спилбергера-Ханина).

Значения КРП выше 0 свидетельствуют о высоком риске прогрес сирования процесса, в том числе формирование ЦП.

Учитывая, что такие показатели ППЛ, как шкала 1 (тест ММИЛ) и уровни СТ и ЛТ (тест Спилбергера-Ханина), являются основными крите риями для формирования 1-ой группы и являются решающими в опреде лении риска прогрессирования (хронизации) процесса, поэтому именно такие пациенты требуют введения в традиционный алгоритм лечения до полнительных методов коррекции. В связи с этим возник вопрос о пато генетически обоснованной коррекции в виде методов рациональной психотерапии в сочетании с препаратами, обладающими антиоксидант ными, мембранопротекторными и антидепрессантными свойствами.

Оптимизация терапии у пациентов с высоким риском прогрес сирования и хронизации патологии ГБС 1-ой (основной) группы.

Оптимизация включала дополнительные методы лечения: психоло гическую коррекцию в форме психотерапевтических бесед позитивноори ентированной направленности при каждом посещении больного и фарма котерапию препаратом гептрал (адеметионин (SAM);

Эббот С.П.А., в су точной дозе 400 мг в первые 5 дней внутривенно, затем в таблетках внутрь по 400мг 2 раза в сутки), в клинической активности которого соче тается гепатотропное и тимолептическое действие («атипичный антиде прессант»), а также назначали мембранстабилизаторы (рибоксин).

Таблица Оценка эффективности коррекционных мероприятий у боль ных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) Шкала само- Тревожность Период оценки депрес исследования личностная реактивная сии Зунга Больные ОВГ (n=18) до лечения 51,35 1,81 43,53 1,47 48,74 1, через 3 недели Подгруппа А 46,28 1,73* 42,93 1,73 44,24 1,91* Больные ХВГ (n=20) до лечения 53,15 1,58 44,64 1,52 47,04 1, через 3 недели 45,44 1,34* 43,41 1,68 43,78 1,91* Больные ХО (n=17) до лечения 53,3±1,37 44,54 1,56 47,15 1, через 3 недели 44,21 1,53* 42,11 1,22 42,98 1,96* Больные ОВГ (n=22) до лечения 50,15 1,94 43,25 2,38 48,58 2, через 3 недели Подгруппа В 49,65 2,02 43,01 2,47 46,84 2, Больные ХВГ (n=25) до лечения 53,02 2,02 45,01 2,47 48,04 2, через 3 недели 52,15 1,91 44,63 1,88 47,53 2, Больные ХО (n=20) до лечения 52,3±1,86 46,3±1,86 49,4±1, через 3 недели 50,15 1,81 43,93 1,85 47,13 2, Примечание: Статистическая значимость различий показателей до и после проведения психокоррекции обозначена – * р 0,05;

баллы (M ±m).

Предложенная схема оптимизации применялась у больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа, подгруппа А) и способствовала существенному уменьшению тревожных и депрессивных расстройств (табл. 16), а также улучшению клинических и лабораторных показателей. При этом в группе сравнения (1-я группа, подгруппа В), которым проводили только стан дартную базисную терапию, достоверных изменений показателей уров ня тревожности и депрессивных расстройств не отмечено.

Позитивный эффект коррекционных мероприятий проявился и в отношении выраженности стрессорной реакции организма больных ГБС и мембранотропных эффектов стресса. Так, у больных ОВГ с вы соким уровнем реактивной и личностной тревожности наблюдалось сни жение уровня кортизола на 35% и пролактина на 51%, у больных ХВГ – на 30% и 52% соответственно, а у больных ХО – соответственно на 31% и 42%. Как видно из данных, представленных в табл. 17, коррекционные мероприятия сопровождались нивелированием стрессиндуцированных изменений физико-химических характеристик биомембран и, соответст венно, нормализацией мембранно-зависимых процессов.

Таблица Перекисная и осмотическая резистентность эритроцитарных мем бран у больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) на фоне проводимой те рапии, (%) Больные, которым проводи- Больные, получающие стан лась психо- и фармакокоррек- дартную базисную терапию ция (подгруппа А) (подгруппа В) Период Резистентность мембран (%) Резистентность мембран (%) Осмотическая Перекисная Осмотическая Перекисная Больные ОВГ (n=18) (n=22) до лечения 63±3,4 72±3,9 64±2,5 74±6, через 3 недели *47±12 *49±7,1 59±4,1 *63±5, Больные ХВГ (n=20) (n=25) до лечения 61±1,8 69±3,2 63±3,2 67±3, через 3 недели *51±7,2 *49±6,1 60±4,3 59±5, Больные ХО (n=18) (n=15) до лечения 58±7,2 63±5,7 58±7,2 63±5, через 3 недели *41±3,2 *44±6,1 51±3,5 56±4, Примечание: Статистическая значимость различий показателей до и по сле проведения лечения обозначена – * р 0, Для оценки роли ПОЛ в позитивном эффекте коррекционных ме роприятий в мембранах эритроцитов больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) было определено содержание продуктов липопероксидации.

Как видно из данных табл. 18, курс лечебных мероприятий сопро вождается нормализацией процессов липопероксидации, проявляющийся снижением в исследуемых мембранах (в среднем на 20-25%) содержания как первичных (Е232/Е220) – диеновых коньюгатов, так и вторичных (Е278/Е220) - кетодиенов и сопряженных триенов, во всех группах больных, что, по-видимому, свидетельствует о переходе свободнорадикальных процессов из нерегулируемого состояния в регулируемое.

Таблица Состояние ПОЛ в эритроцитарных мембранах больных ОВГ, ХВГ и ХО (1-я группа) после оптимизации лечебных мероприятий Показатель ПОЛ Период Гептановая фаза Изопропаноловая фаза исследования Е232/Е220 Е278/Е220 Е232/Е220 Е278/Е Подгруппа А Больные ОВГ (n=18), которым проводилась коррекция до лечения 0,59±0,08 1,21±0,09 1,13±0, 0,64±0, через 3 недели *0,43±0,09 *0,89±0,11 *0,7±0, *0,51±0, Больные ХВГ (n=20), которым проводилась коррекция до лечения 1,07±0,11 1,2±0, 0,66±0,07 0,61±0, через 3 недели *0,8±0,09 *0,79±0, *0,48±0,06 *0,45±0, Больные ХО (n=18), которым проводилась коррекция до лечения 0,51±0,06 0,97±0,11 0,92±0, 0,56±0, через 3 недели *0,34±0,07 *0,76±0,05 *0,69±0, 0,49±0, Подгруппа В Больные ОВГ (n=22), которые получали стандартную терапию изначально 0,58±0,07 1,26±0,15 1,21±0, 0,66±0, через 3 недели 0,53±0,1 1,03±0,17 1,10±0, 0,59±0, Больные ХВГ (n=25), которые получали стандартную терапию изначально 0,69±0,1 0,61±0,06 1,33±0,11 1,27±0, через 3 недели 0,52±0,08 1,08±0,16 0,98±0, 0,60±0, Больные ХО (n=15), которые получали стандартную терапию изначально 0,54±0,08 0,97±0,09 1,09±0, 0,58±0, через 3 недели 0,51±0,06 0,88±0,11 0,87±0, 0,49±0, Примечание: статистическая значимость различий показателей до и после проведения коррекции обозначена – * р 0, Наблюдаемое после проведения дополнительных лечебных меро приятий (психологической коррекции и фармакотерапии) существенное ограничение процессов липопероксидации в мембранных структурах клетки, является одним из механизмов повышения перекисной и осмоти ческой резистентности эритроцитарных мембран вследствие снижения выраженности психоэмоционального стресса.

Таким образом, на основании результатов психометрических показа телей среди всех пациентов с острой или хронической патологией ГБС можно выделить два варианта ее возможного течения: с высоким риском прогрессирования заболевания или хронизации острого процесса (напри мер, ОВГ). В нашем исследовании это 1-ая (основная) группа больных, и с низким риском хронизации (прогрессирования) процесса. В нашем иссле довании это 2-я группа больных, которые, на примере ОВГ, заканчивают на фоне традиционной терапии выздоровлением (рис. 4).

Выделенные таким образом группы больных с прогностически раз ными вариантами течения заболевания требуют и разных терапевтиче ских подходов.

Если больным 2-ой группы достаточно стандартной схемы лечения, то больным 1-ой группы необходимо введение дополнительных лечебных мероприятий в связи с выявленными у данных пациентов следующими предикторами:

1. Наличие характерологических черт у некоторых пациентов с ди агностированной острой и хронической патологией ГБС, опреде ляющих их низкую стрессоустойчивость.

2. Формирование у этих больных выраженного психоэмоциональ ного стресса, характеризующегося высокими показателями лич ностной и ситуативной тревожности.

3. Изменение психологического профиля личности пациентов с вы явленной патологией ГБС с формированием определенного типа личностного реагирования, характеризующегося наличием аф фективно насыщенных идей, имеющих отношение к состоянию своего физического здоровья, с трудно корригируемыми пред ставлениями о «внутренней картине болезни» и избирательно стью восприятия.

4. Все изложенное выше ведет к высоким рискам хронизации забо левания (при острой патологии) и прогрессирования процесса (при хронической патологии).

Исходя из полученных результатов можно представить следующий алгоритм диагностики и ведения пациентов с патологией ГБС, в ко торый целесообразно включить следующие этапы:

1. Пациентам с выявленной патологией ГБС (ОВГ, ХВГ, ЦП и ХО), по мимо методов, входящих в стандарт оказания медицинской помощи, целесообразно включать следующие психометрические методы (тес ты): Методику многостороннего исследования личности (ММИЛ), 16 факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО, форма А), Шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Само оценочную шкалу депрессии Зунга;

2. По предложенным формулам рекомендуется провести расчет коэффи циента риска хронизации (прогрессирования) выявленной патологии ГБС (КРХ, КРП).

3. При наличии результатов, указывающих на высокий риск прогресси рования патологии ГБС, комплексную терапию необходимо дополнить следующими мероприятиями:

а. Психологическая коррекция в форме позитивноориентирован ных психотерапевтических бесед;

б. Фармакокоррекция (фармакотерапия) препаратами с синергич ным действием (гепатотропным и тимолептическим), например гептрал.

в. Для купирования анксиогенного стресса (нарушения ПОЛ, функции биомембран клеток), необходимо дополнительно на значать антиоксиданты и мембранстабилизаторы (рибоксин).

4. Для динамического контроля за эффективностью проводимой терапии в условиях ее оптимизации дополнительными лечебными мероприя тиями, кроме традиционных методик рекомендовано использовать следующие психометрические тесты: Шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина, Самооценочную шкалу депрессии Зунга.

Таким образом, при лечении пациентов с патологией ГБС необ ходимо учитывать особенности личностных черт и психологического профиля личности, формируемых под влиянием заболевания и, как пра вило, лежащих в основе возникновения стрессиндуцированных состоя ний, негативно влияющих как на течение основного заболевания, так и существенно снижающих качество жизни больных. При этом обоснова на целесообразность активного использования немедикаментозных ме тодов в виде психологической коррекции в форме позитивноориентиро ванных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными пре паратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффекта ми. Основной целью коррекционных психологических мероприятий при патологии ГБС является максимальное содействие лечению основ ного заболевания с учетом индивидуально–психологических особенно стей пациентов, их отношения к болезни, а также выраженности психо эмоционального стресса.

Учитывая высокую частоту встречаемости тревожно депрессивных расстройств и дезадаптивных типов отношения к болезни у пациентов с патологией ГБС, высокую вероятность формирования хро нического психоэмоционального стресса, становится очевидной необхо димость их ранней диагностики и коррекции.

Рисунок Обоснование 2-х вариантов развития (течения) патологии ГБС (ОВГ, ХВГ, ХО) и пути их коррекции Выявление и информирование больного о наличии у него Генетические заболевания (острой или хронической патологии ГБС) факторы Психоэмоциональный стресс Социальные факторы Психологические особенности личности.

Предикторы - фиксация, психоэмоциональная лабиль ность и т.д. Психокоррекция Психофармако коррекция Повышение уровня Высокие уровни Низкие и средние «стрессорных» гормо тревоги нов уровни тревоги Антиоксиданты Активация свободно Тревожно- радикального окисле депрессивные, ния липидов Ремиссия ипохондрические Мембранстабили проявления, ау Выздоровление заторы Нарушение функции тизация биологических мем бран Низкие и средние риски хронизации и Высокие риски хронизации или прогрес прогрессирования сирования процесса При этом использованные в работе методики оценки реактивной и личностной тревожности, депрессии, психологических и личностных осо бенностей, качества жизни больных показали высокую информативность, объективность, простоту в использовании и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в практическую деятельность врача, что позволит существенно снизить количество дней пребывания в стационаре, а также улучшить качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ 1. Психологический профиль личности больных с патологией ГБС характеризуется наличием выраженной тревожности, ипохондри ческих проявлений, признаков аутизации, формированием депрессив ных расстройств. Наблюдается дезадаптивный тип отношения к болез ни и существенное снижение качества жизни. При острой форме болез ни в период выздоровления ППЛ возвращается к норме, при хрониче ской форме процесса изменения в ППЛ носят устойчивый характер.

2. Пол, возраст и социальные факторы (уровень образования и занятость), следует рассматривать как значимые факторы личностного реагирования на фоне течения патологии печени. У больных с патоло гией ГБС изменения в психометрических тестах коррелировали прежде всего с полом. Для мужчин в большей степени характерны проявления аутизации и ипохондрии, для женщин - тревожные и депрессивные рас стройства, сенситивный тип отношения к болезни и более низкий уро вень качества жизни. С возрастом у пациентов увеличивается вероят ность формирования тревожных расстройств. Для больных, имеющих среднее образование и не имеющих постоянного места работы характер ны явления аутизации, более выраженная тревожность и ипохондриче ские проявления. При этом не было найдено существенных различий от этиологии патологии ГБС.

3. Применение психометрических методов позволяет выявить два возможных варианта течения патологии ГБС: с высоким риском хрониза ции процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирова ния заболевания (при хронической патологии) и с обычным, не ослож ненным течением и низким риском хронизации (прогрессирования) про цесса. Разработаны формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования».

4. У больных с патологией ГБС при наличии высоких уровней тревожности и ипохондрических проявлений формируется анксиогенный стресс, сопровождающийся повышением в крови уровня «стрессорных» гормонов, активацией свободно-радикального окисления и нарушением структурно-функциональной организации биомембран.

5. Показан параллелизм развития психологических и биохимиче ских стрессовых реакций, на что указывает высокая прямая корреляци онная связь между уровнем ситуативной тревожности и количеством «стрессорных» гормонов, а также выраженностью негативных стрессин дуцированных мембранотропных эффектов.

6. У больных с высоким риском хронизации и прогрессирования патологии ГБС необходимы дополнительные лечебные мероприятия с ис пользованием психологической коррекции в форме позитивноориентиро ванных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарственными пре паратами, оказывающими синергичное психо- и соматотропное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидант ными эффектами (рибоксин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления больных с высоким риском хронизации (среди больных с острыми заболеваниями ГБС) и риском прогрессирования процесса (среди больных с хроническими заболеваниями ГБС) необходимо про водить комплекс психометрических методов (тестов): Методика мно гостороннего исследования личности (ММИЛ), 16-факторный лично стный опросник Кеттелла (16-ФЛО, форма А), Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Самооценочная шкала депрессии Зунга, которые позволять рассчитать количественные коэф фициенты (КРХ, КРП) и установить риск хронизации и/или прогресси рования патологии ГБС.

2. Для повышения эффективности диагностических и лечебных меро приятий при патологии ГБС следует использовать предложенный ал горитм (схема, рис. 4) ведения пациентов.

3. Для оптимизации лечения в комплексную терапию, особенно у больных с высоким риском хронизации и прогрессирования заболева ния необходимо включать дополнительные лечебные мероприятия с использованием психологической коррекции в форме позитивноориен тированных психотерапевтических бесед в сочетании с лекарствен ными препаратами, оказывающими синергичное психо- и соматотроп ное действие (адеметионин) и обладающими мембранопротекторными и антиоксидантными эффектами (рибоксин), а также препараты с ан тидепрессивным и анксиолитическим действием с учетом патологии печени и разрешенные к применению врачами общей практики.

Для пациентов с острой патологией ГБС:

Пациентам, у которых коэффициент вероятного риска хронизации процесса (КРХ) -0,439, для снижения риска прогрессирования про цесса показано проведение следующих профилактических мероприя тий:

психологическая коррекция выявленных с помощью указанных психометрических методик психологических нарушений в форме позитивноориентированных психотерапевтических бесед (при не обходимости консультация психиатра);

фармакокоррекция (фармакотерапия) препаратами с синергичным действием - гепатотропным и тимолептическим (адеметионин), на значение мембранстабилизаторов (рибоксин).

динамическое исследование психометрических тестов (Шкала лич ностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина и Само оценочную шкалу депрессии Зунга) с периодичностью обследова ния один раз в 3 месяца весь период диспансерного наблюдения (6 12 мес.);

решение вопроса о проведении противовирусной терапии (по пока заниям).

Для пациентов с хронической патологией ГБС: