авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011

УДК 616.12-005.4-089.168.1-06-036.8

Непосредственные результаты

хирургического

и эндоваскулярного лечения больных ишемической

болезнью сердца: периоперационные осложнения,

факторы риска, прогноз

Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова*, Б. Г. Алекян, К. В. Шумков, Т. Т. Какучая,

А. Т. Медресова, Н. Л. Пак, Ю. Ю. Смирнова

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва В исследование включены 450 пациентов с ишемической болезнью сердца, в возрасте от 29 до 80 лет (в среднем 53 ± 8,3 года), перенесших операцию реваскуляризации миокарда. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода реваскуляризации миокарда. В первую группу вошли больные после аортокоронарного шунтирования (170 человек), во вторую – после стентирования коронарных артерий (280 человек).

В результате исследования определены факторы риска развития сердечной недостаточности, острых тромбозов стентов и шунтов, неврологических осложнений, нарушений ритма сердца и летальных исхо дов.

К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, факторы риска, сердечная недостаточность, острые тромбозы стентов или шунтов, неврологические осложнения, фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий.

The study was carried out in a group of 450 patients with ischemic heart disease (IHD) 29 to 80 years old (mean age 53.8 year old) after cardiac surgery. Patients were separated in two groups depending on the chosen method of myocardial revascularization. The first group included 170 patients after coronary artery bypass grafting (CABG), and the second group comprised of 280 patients after PCI.

Results: Identified risk factors for heart failure, acute stent or shunt thrombosis, atrial fibrillations, ventricular arrhythmias, neurological complications and deaths.

K e y w o r d s : ischemic heart disease, risk factor, heart failure, acute stent or shunt thrombosis, neurological compli cations, atrial fibrillations, ventricular arrhythmias, coronary artery bypass grafting, percutaneus coronary intervention with stenting.

В структуре заболеваемости и смерт- ческого пособия, техники хирургическо ности населения России болезни сердеч- го вмешательства свели к минимуму но-сосудистой системы занимают одно риск осложнений, связанных с искусст из ведущих мест и в значительной мере венным кровообращением (ИК) и опе определяют уровень временной или рационной травмой. Несмотря на то, стойкой утраты трудоспособности. Раз- что прямая реваскуляризация миокарда работке алгоритма лечения данного кон- улучшает выживаемость пациентов и со тингента больных во всем мире уделяется пряжена с низким уровнем госпитальной большое внимание. Хирургические и эн- летальности, у некоторых больных по доваскулярные методы лечения ИБС в добные операции связаны с развитием кардиологической клинике активно при- целого ряда осложнений, таких как сер меняются в течение нескольких десяти- дечная и дыхательная недостаточность, летий. За это время оба направления пе- нарушения ритма сердца, церебральные режили значительную эволюцию. Совер- нарушения, почечная дисфункция, ме шенствование методов анестезиологи- диастиниты.

* E-mail: egolukhova@yahoo.com Креативная кардиология, № 1, Причины ранних послеоперационных болезнью сердца, в возрасте от 29 до 80 лет осложнений определяются исходным со- (в среднем 53 ± 8,3 года), перенесших опе стоянием больного, наличием сопутству- рацию реваскуляризации миокарда в пе ющей патологии и ее выраженностью. риод с 2000 по 2007 г. на базе отделения Ранние послеоперационные осложнения неинвазивной аритмологии НЦССХ встречаются у 68% больных ИБС после им. А. Н. Бакулева РАМН. Критерием АКШ. Наиболее часто наблюдаются ос- включения стало наличие показаний к ре ложнения со стороны сердечно-сосудистой васкуляризации миокарда, критериями системы (в 40% случаев), органов дыхания исключения – сопутствующая клапанная (34%) и послеоперационных ран (23%) [44]. патология, выраженная дисфункция кла Хотя распространенность хирургической панов на фоне ИБС, аневризма ЛЖ, ост реваскуляризации миокарда во всем мире рый период инфаркта миокарда, а также достаточно высока, совершенствование эн- ранее перенесенные процедуры реваску доваскулярных методов лечения сместило ляризации миокарда. После выборки дан акцент при определении тактики вмеша- ных, согласно названным критериям, в тельства в сторону использования транс- исследование включены 436 больных.

люминальной баллонной ангиопластики Пациенты были распределены на две (ТЛБАП) со стентированием (ESC/EACTS группы в зависимости от метода реваску Guidelines on myocardial revascularization ляризации миокарда. В 1-ю группу вошли 2010) [43]. Кроме того, к неоспоримым пациенты, перенесшие аортокоронарное преимуществам рентгеноэндоваскулярных шунтирование (n = 158), во 2-ю – пациен методов лечения относятся: отсутствие не- ты после стентирования коронарных арте обходимости общей анестезии, искусствен- рий (n = 278). Пациенты обеих групп были ного кровообращения, длительной госпита- сопоставимы по возрасту, частоте перене лизации, а также меньшая травматичность сенных ИМ в анамнезе, тяжести пораже по сравнению с хирургической реваскуля- ния коронарных сосудов, контрактильной ризацией миокарда. Несмотря на указанные функции миокарда, а также по наличию преимущества данного метода по сравне- сопутствующей патологии. Мультифо нию с открытым вмешательством, он также кальный атеросклероз был диагностиро может сопровождаться осложнениями, наи- ван у 86 (19%), постинфарктный кардио более опасными из которых являются тром- склероз – у 342 (76%) больных. Наиболее боз стентов, нарушения ритма сердца, сер- частым клиническим проявлением ИБС в дечная недостаточность (СН), острый ин- группе обследованных больных была сте фаркт миокарда (ОИМ), неврологические нокардия напряжения и/или покоя. Сте осложнения и – самое частое – рестенозы нокардию высокого, III–IV, функциональ стента, снижение его эффективного просве- ного класса имели 238 (52,8%) пациентов, та и потребность в повторных операциях ре- нестабильная стенокардия отмечалась у васкуляризации миокарда. (6,9%) пациента, безболевая ишемия вы Таким образом, цель нашего исследо- явлена в 20 (4,4%) случаях, причем чаще вания заключалась в выявлении наиболее она встречалась в группе пациентов, у ко значимых факторов риска развития по- торых планировалось стентирование ко слеоперационных осложнений у больных ронарных артерий – 6,4% (против 1,2% в ИБС при различных методах реваскуля- группе АКШ). У 160 (35,5%) больных диа ризации миокарда. гностирована стенокардия II ФК. Диагноз ишемической болезни был верифициро Материал и методы ван на основании анамнеза, жалоб и под В ходе исследования проанализирова- твержден объективными методами обсле ны данные 450 пациентов с ишемической дования.

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца Артериальная гипертензия различной шинство пациентов обеих групп имели этиологии имелась у 273 (60,7%) больных. положительную пробу и низкий порог то Сопутствующие заболевания выявлены лерантности к физической нагрузке.

у 297 пациентов, из них 180 (40%) страда- При невозможности выполнения ли сахарным диабетом, у 63 (14%) наблю- функциональной пробы с физической дали хронические обструктивные заболе- нагрузкой использовали стресс-эхокар вания легких, 18 (4%) имели нарушение диографию с добутамином и нитроглице мозгового кровообращения, 2 (0,4%) – рином.

хроническую почечную недостаточность, По результатам суточного монитори 7 (1,5%) – мочекаменную болезнь, 12 рования ЭКГ мы оценивали показатели (2,7%) – желчно-каменную болезнь, 15 частоты сердечных сокращений, нали (3,3%) – язвенную болезнь желудка. чие нарушений ритма сердца и ишемиче Всем пациентам до и после операции ских изменений миокарда. Значения ча проводился комплекс неинвазивных стоты сердечных сокращений (средней, исследований, включающий стандарт- максимальной, минимальной) в группах ную электрокардиографию, пробу с достоверно не отличались. Наджелудоч физической нагрузкой на тредмиле, ковые нарушения ритма проявлялись холтеровское ЭКГ-мониторирование, экстрасистолией, которая наблюдалась трансторакальную эхокардиографию, в 25% случаев в группе АКШ и в 47% рентгенологическое исследование, а так- при стентировании коронарных артерий же стандартные лабораторные методы (р 0,05). Желудочковые аритмии (ЖА) обследования. были представлены экстрасистолией По данным неинвазивных методов об- (ЖЭ) низких (I–II) градаций по класси следования все больные в обеих группах фикации Lown–Wolf. В группе АКШ ЖЭ имели синусовый ритм. Нарушение ат- I градации встречались у 67 (42,4%), в риовентрикулярной проводимости было группе стентирования коронарных арте представлено АВ-блокадой I ст., других рий – у 110 (39,6%) больных (р 0,05), степеней АВ-блокады не зарегистрирова- а ЖЭ II градации – у 48 (30,4%) и но. Блокада ножек пучка Гиса и наруше- 57 (20,5%) больных соответственно ние внутрижелудочкового проведения (р 0,05).

встречались с одинаковой частотой в обе- Всем пациентам выполняли селектив их группах. У большинства больных при- ную коронарографию и левую вентрику сутствовали признаки рубцовых измене- лографию (при подозрении на наличие ний (в виде «патологического» Q и/или от- аневризмы ЛЖ по данным неинвазивных рицательного Т), что свидетельствует о методов обследования). Пациенты обеих перенесенном ранее инфаркте миокарда. групп имели преимущественно правый Практически у половины больных, как в тип кровоснабжения миокарда.

группе 1, так и в группе 2, отмечались при- Однососудистое поражение коронар знаки гипертрофии ЛЖ. ного русла было отмечено у 78 (17,3%), Проба с дозированной физической двухсосудистое – у 120 (26,7%), а многосо нагрузкой (тредмил-тест) до операции судистое (трех и более коронарных арте выполнена 347 (77%) пациентам – 123 из рий) – у 252 (56%) больных (у 30% паци 1-й группы и 224 – из 2-й группы. В ос- ентов с запланированным АКШ и 26% – тальных случаях исследование не прово- стентированием КА). Поражение других дилось из-за наличия тяжелой степени сосудистых бассейнов было выявлено у стенокардии, выраженных атеросклеро- 192 (42,7%) больных: брахиоцефальных тических поражений сосудов нижних ко- артерий – в 180 (40%), артерий нижних нечностей или по другим причинам. Боль- конечностей – в 98 (21,8%) случаях.

Креативная кардиология, № 1, мальное количество стентированных со Статистическая обработка данных судов не превышало 4, в то время как при Результаты, представленные в работе, АКШ наиболее часто шунтировали 4 арте выражены как среднее значение ± средне- рии и более. Длительность пребывания квадратичное отклонение. Сравнение пациентов в реанимационном отделении средних значений в группах проводилось с и в стационаре после операции АКШ зна помощью t-критерия Стьюдента для не- чительно превышала таковую у пациентов прерывных переменных, а для дискретных после стентирования (19 ± 5,6 и 8 ± 4,3 сут переменных – с помощью 2-критерия соответственно) (р 0,01).

Фишера. Корреляция между двумя пере- При проведении КШ в условиях ИК у менными рассчитывалась с использова- (4,4%) пациентов в связи с развитием син нием коэффициента корреляции Пирсо- дрома низкого сердечного выброса интра на. Результаты считались статистически операционно возникла необходимость достоверными при значениях р 0,05. осуществления внутриаортальной баллон Чувствительность, специфичность и диа- ной контрпульсации (ВАБК). При стенти гностическая надежность рассчитывались ровании 1 (0,35%) пациенту потребова по стандартным формулам. Оценка связи лась ВАБК в связи с интраоперационным до-, интра- и послеоперационных факто- развитием инфаркта миокарда и неста ров с развитием осложнений после опера- бильной гемодинамикой.

ций реваскуляризации миокарда проводи- Среди периоперационных осложнений лась при однофакторном регрессионном мы наблюдали сердечную недостаточ анализе с помощью 2-критерия Фишера ность, тромбозы стентов и шунтов, разви и t-критерия Стьюдента. Статистически тие инфаркта миокарда, летальные исхо достоверные параметры (р 0,05) вносили ды, нарушения ритма сердца, неврологи в многофакторный регрессионный анализ ческие осложнения (рис. 1).

(бинарная логистическая модель);

выде- Достоверно большее число ранних по ление значимых признаков осуществля- слеоперационных осложнений со стороны лось с помощью стандартной пошаговой % процедуры с включением переменных.

Все расчеты выполняли с использованием программы SPSS 15.0.

Результаты Интра- и ранние послеоперационные особенности у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда При сравнительном анализе было вы явлено, что пациентам обеих групп в боль- шинстве случаев выполнено шунтирова- СН ЛИ НО ОИМ ФП ЖЭ Тромбоз ние либо стентирование 2–4 коронарных АКШ Стентирование сосудов. Следует отметить, что в группе 1 Рис. 1. Осложнения и летальные исходы у боль во время операции значительно чаще ных ИБС в ранние сроки после операции коро нарного шунтирования и стентирования коро шунтировались 4 артерии, тогда как боль нарных артерий:

ным группы 2 – чаще стентировали 3 ар- СН – сердечная недостаточность (p 0,01);

НО – невро терии. Анализ общего количества шунти- логические осложнения (n = ns);

ЛИ – летальные исходы (p 0,01);

ОИМ – острый инфаркт миокарда (p = ns);

рованных и стентированных сосудов у ФП – фибрилляция предсердий (p 0,01);

ЖЭ – желудоч больных двух групп показал, что макси- ковая экстрасистолия (p 0,01) Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца сердечно-сосудистой и центральной нерв- – потребности в ВАБК не было;

ной системы наблюдалось в группе АКШ. – механическая вентиляция легких В нашем исследовании 4 (2,5%) паци- проводилась не более 3 сут;

ента после АКШ и 4 (1,4%) больных после – максимальная продолжительность стентирования КА погибли в ранние сро- пребывания пациентов в ОРИТ до 4 сут;

ки после операций. Главной причиной – летальные исходы отсутствуют.

смерти больных, с исходно тяжелым пора- Во 2-ю группу вошли 6 (31,6%) пациен жением коронарных артерий (критичес- тов с выраженной сердечной недостаточ кие стенозы 3–5 артерий) и миокарда ностью, из них 5 после АКШ с ИК и 1 по (гипертрофия, постинфарктный кардио- сле стентирования КА. Для этих больных склероз), послужила острая сердечная не- было характерно следующее:

достаточность, обусловленная острым ин- – снижение ФВ до 30–35%;

фарктом миокарда в результате острого – при декомпенсации увеличение тромбоза стентов либо шунтов. ЧСС не компенсирует снижение сердеч ного выброса (СВ);

Причины и частота развития – необходимость применения значи сердечной недостаточности после тельной кардиотонической поддержки (ад хирургической и эндоваскулярной реналин до 0,15 мкг/кг/мин, допамин до реваскуляризации миокарда 10 мкг/кг/мин, добутрекс до 10 мкг/кг/мин);

Среди периоперационных осложнений – желудочки сердца не реагируют на мы наблюдали развитие сердечной недо- преднагрузку, увеличение инфузии не со статочности: у пациентов после АКШ – в провождается увеличением СВ;

11,4% случаев (n = 18) и после стентирова- – с этого момента периферическое со ния КА – в 0,35% случаев (n = 1). Для бо- судистое сопротивление прогрессивно на лее полного анализа мы условно распреде- растает;

лили их на три группы по тяжести клини- – у всех больных применялись вазоди ческого течения СН. лататоры (перлинганит 0,5–3,0 мкг/кг/мин, В 1-ю группу вошли 11 (61%) больных с нанипрус (нитропруссид натрия) 0,5– умеренной сердечной недостаточностью, 2 мкг/кг/мин);

все – после АКШ с ИК. Для пациентов – требуется применение механической этой группы были характерны следующие поддержки – внутриаортальной баллон данные: ной контрпульсации;

– ФВ в пределах 40–45%;

– средняя продолжительность ИВЛ – – умеренная компенсаторная синусо- до 5 сут;

вая тахикардия (увеличение ЧСС не более – средняя длительность пребывания чем на 50% от нормы);

пациента в ОРИТ – 7 сут;

– потребность в кардиотонических пре- – летальность в этой группе составила паратах в течение первых двух суток, не пре- 33% (погибли 2 пациента – после АКШ и вышающая средних терапевтических доз стентирования КА соответственно).

(адреналин в дозе не более 0,05 мкг/кг/мин, В 3-ю группу включены 2 (11,1%) паци допамин не более 5 мкг/кг/мин);

ента с кардиогенным шоком, обусловлен – желудочки сердца хорошо реагируют ным синдромом низкого сердечного вы на увеличение преднагрузки, повышение броса, оба – после АКШ с ИК. Характери ЦВД до 14 мм рт. ст. достаточно для стаби- стики, отличающие эту группу:

лизации гемодинамики;

– ФВ ниже 30%;

– общее периферическое сопротивле- – тяжелые, гемодинамически значи ние в норме;

мые нарушения ритма (кардиоверсия и – вазодилататоры не применялись;

постоянная электростимуляция);

Креативная кардиология, № 1, – интенсивная диуретическая терапия встречались случаи фибрилляции пред для предотвращения отека легких, с под- сердий и желудочковые нарушения ритма держанием оптимального ОЦК;

сердца. У 16 (10,1%) пациентов после – сердечный индекс менее 2,2 л/мин/м2;

АКШ и у 5 (1,8%) после стентирования – ОПСС значительно возрастает;

коронарных артерий в послеоперацион – у всех больных применялись вазоди- ном периоде развился пароксизм фибрил лататоры;

ляции предсердий, пик развития аритмии – требовалось применение ВАБК;

пришелся на 2-е сут после операции. Же – средняя продолжительность ИВЛ – лудочковые нарушения ритма были пред 9 сут;

ставлены желудочковыми экстрасистола – средняя продолжительность пребы- ми I–II градации по классификации Lown вания в ОРИТ – 12 сут;

(1971, 1983 гг.). По данным холтеровского – летальность в этой группе – 100% мониторирования среди пациентов, пере (погибли оба пациента). несших АКШ, частая ЖЭ наблюдалась в В нашем исследовании 3 пациента по- 15 (9,5%), после стентирования коронар сле АКШ и 1 пациент после стентирова- ных артерий – в 7 (2,5%) случаях. Мак ния КА погибли в раннем послеопераци- симальное количество ЖЭ пришлось на онном периоде вследствие сердечной 1-е сут после операции. Все пароксизмы недостаточности. В развитии данного ос- фибрилляции предсердий были тахисис ложнения в раннем послеоперационном толической формы, со средней частотой периоде большое значение имеют факто- желудочковых сокращений от 105 до ры риска: дооперационные (исходная тя- 170 уд/мин, сопровождались ухудшением жесть заболевания, сопутствующие забо- гемодинамики (1% случаев), одышкой (15% левания – артериальная гипертензия, са- случаев), головокружением (25% случаев), харный диабет, инфаркт миокарда, дискомфортом в области сердца (17% слу нарушения ритма сердца, а также возраст чаев), а в 42% случаев аритмия протекала и индекс массы тела (ИМТ)), интраопера- асимптомно. Чаще эпизоды ФП возника ционные (длительность ИК, время пере- ли после физической нагрузки (80%), у ча жатия аорты, травматичность операции), сти больных – в покое (20%). Приступы послеоперационные (адекватность меди- купировались самостоятельно у 10% паци каментозной, инфузионной и механичес- ентов, у 42% больных – с помощью внут кой поддержки). ривенного введения кордарона, у 25% – антиаритмических препаратов 1 класса Причины и частота нарушений (новокаинамид), у 23% – комбинации но ритма сердца после хирургической вокаинамида и верапамила.

и эндоваскулярной реваскуляризации Факторы риска развития миокарда послеоперационных осложнений При анализе частоты встречаемости нарушений ритма после КШ в условиях Факторы риска развития сердечной ИК и после стентирования коронарных недостаточности после операций артерий было выявлено, что послеопера- реваскуляризации миокарда ционные аритмии достоверно чаще воз Из 158 пациентов, которым выполнена никали после АКШ. Аритмии регистриро операция коронарного шунтирования с вались методом холтеровского монитори ИК, у 18 развилась сердечная недостаточ рования в течение первых 72 ч после ность, причем у 7 это состояние потребо операции, далее путем записи стандарт вало усиленной кардиотонической под ной ЭКГ. В нашем исследовании у паци держки, проведения внутриаортальной ентов после реваскуляризации миокарда Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца баллонной контрпульсации. После стен- казал, что среди причин развития сердеч тирования коронарных артерий (n = 278) ной недостаточности доминировали дли развитие сердечной недостаточности от- тельность ИК более 140 мин, ИМТ более 30 кг/м2, поражение ЗМЖВ ПКА более мечено у 1 больного. При однофакторном регрессионном анализе с помощью 2- 70% и ВТК более 70% (чувствительность критерия Фишера и t-критерия Стьюден- этих факторов риска составила 75–82%, та была выявлена связь до-, интра- и по- специфичность – 69–80% и диагностиче слеоперационных факторов риска с раз- ская надежность – 65–79%).

витием осложнений после операции, При многофакторном регрессионном которые в дальнейшем вносили в много- анализе выявлены факторы риска развития факторный регрессионный анализ с по- сердечной недостаточности после стенти мощью бинарной логической модели для рования коронарных артерий: возраст бо выявления факторов риска (табл. 1–12). лее 70 лет, многососудистое поражение ко Сравнительный анализ, проведенный ронарных артерий, нарушения ритма серд в группе пациентов после АКШ с ИК, по- ца в анамнезе (чувствительность этих Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием сердечной недостаточности после АКШ с ИК Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без СН (n = 140) с СН (n = 18) Возраст, лет 52,16 ± 7,9 51,3 ± 8, ФК стенокардии по CCS, % II 21 III 52 IV 19 ФВЛЖ, % 54,9 ± 4,8 55,6 ± 3, Длительность ИК 140 мин* 39% 89% Поражение ЗМЖВ ПКА 70%* 4,6% 100% Поражение ВТК 70%* 42% 100% ИМТ 30 кг/м2* 36% 100% * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием сердечной недостаточности после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без СН (n = 277) с СН (n = 1) Возраст, лет 55,1 ± 7,04 Нарушения ритма сердца в анамнезе*, % 37 Возраст старше 70 лет*, % 0,7 ФК стенокардии по CCS, % II 24 III 40 IV 36 ФВЛЖ, % 56,0 ± 4,5 Многососудистое поражение коронарных артерий (4 артерии и более)*, % 32 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Креативная кардиология, № 1, факторов риска 67–85%, специфичность (n = 278) тромбоз стентов отмечен у 65–84%, диагностическая надежность (1,8%) пациентов в раннем послеопераци 66–80%). онном периоде (см. табл. 4). У 3 пациентов тромбоз был верифицирован при ауто Факторы риска развития тромбозов псии, у 2 – при коронарографии, выпол шунтов и стентов после операций ненной через сутки после операции.

реваскуляризации миокарда По данным сравнительного анализа у Из 158 пациентов, которым выполнена пациентов после АКШ с ИК факторами операция коронарного шунтирования с риска развития тромбозов шунтов явля ИК, у 2 (1,3%) были зарегистрированы ются: выполнение операции по ургент тромбозы шунтов, развившиеся в течение ным показаниям и время ИК более 90 ч после операции (см. табл. 3). Оба 230 мин (чувствительность этих факторов пациента погибли. Данные за тромбоз 76 и 88%, специфичность 72 и 85% и диа были верифицированы на аутопсии. По- гностическая надежность 74 и 87% соот сле стентирования коронарных артерий ветственно).

Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием тромбозов шунтов после АКШ с ИК Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без тромбозов (n = 156) с тромбозами (n = 2) Возраст, лет 52,16 ± 7,9 50,3 ± 9, ФК стенокардии по CCS, % I 25 II 43 III 32 ФВЛЖ, % 54,9 ± 4,8 55,6 ± 3, Количество пораженных сосудов, % 1–2 23 3 и более 77 Операция по ургентным показаниям*, % 0 Время ИК 230 мин*, % 1,6 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием тромбозов стентов после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без тромбозов (n = 273) с тромбозами (n = 5) Возраст, лет 53,1 ± 7,04 55,5 ± 8, Нарушения ритма сердца до операции*, % 37 ФК стенокардии по CCS, % I 24 II 40 III 36 ФВЛЖ*, % 56,0 ± 4,5 47,5 ± 6, Бифуркационное стентирование*, % 7 Стентирование ствола ЛКА*, % 3 Нагрузочные дозы клопидогрела, мг 600 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца При многофакторном регрессионном цифичность 78–86%, диагностическая на анализе выявлены факторы риска разви- дежность 76–83%).

тия тромбозов стентов после эндовас Факторы риска развития кулярной реваскуляризации миокарда:

летальных исходов после операций нарушения ритма сердца до операции, би реваскуляризации миокарда фуркационное стентирование, стентиро В нашем исследовании 4 (2,5%) паци вание ствола ЛКА, ФВЛЖ менее 45% ента после АКШ с ИК и 4 (1,4%) пациента (чувствительность факторов 80–87%, спе Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием летальных исходов после АКШ с ИК Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без летальных с летальными исходов (n = 154) исходами (n = 4) Возраст, лет 55,11 ± 7,8 54,2 ± 3, ФК стенокардии по CCS, % II 12 III 76 IV 12 ФВЛЖ, % 54,9 ± 4,8 52,9 ± 3, Количество пораженных сосудов, % 1–2 15 3 и более 85 ИМТ 32 кг/м2* 32 Операция по ургентным показаниям*, % 0 ИМ в анамнезе*, % 80 ЧСС после операции 100 уд/мин*, % 20 Сердечная недостаточность*, % 3,2 Дыхательная недостаточность*, % 6,4 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием летальных исходов после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без летальных с летальными исходов (n = 274) исходами (n = 4) Возраст, лет 54,1 ± 7,23 52,5 ± 4, Нестабильная стенокардия*, % 7,6 ПИКС, % 70 ФК стенокардии по CCS, % I 20 II 33 III, IV 47 ФВЛЖ, % 56,0 ± 4,5 55,5 ± 6, Возраст старше 70 лет*, % 35 Кальциноз коронарных артерий (по данным коронарографии)*, % 12 ИМТ 32 кг/м2*, % 33 Нагрузочные дозы клопидогрела, мг 600 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Креативная кардиология, № 1, после стентирования КА погибли в ран- ности, дыхательная недостаточность, ИМТ более 32 кг/м2, операция по ургентным по ние сроки после операции (см. табл. 5, 6).

Как отмечалось выше, все критерии срав- казаниям, ИМ в анамнезе, средняя ЧСС нения подгрупп были выделены после од- после операции более 100 уд/мин (чувст нофакторного регрессионного анализа, вительность перечисленных факторов среди них были выявлены факторы риска 78–83%, специфичность 76–80% и диаг с помощью многофакторного регрессион- ностическая надежность 71–81%).

ного анализа. При многофакторном регрессионном По результатам сравнительного анализа анализе выявлены факторы риска разви в группе пациентов после АКШ с ИК фак- тия летальных исходов после стентирова торами риска развития летальных исходов ния коронарных артерий: кальциноз ко являются: наличие сердечной недостаточ- ронарных артерий (согласно данным КГ), Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием ФП после АКШ с ИК Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без нарушений ритма с ФП (n = 16) сердца (n = 142) Возраст, лет 53,11 ± 7,8 51,3 ± 9, ФК стенокардии по CCS, % II 25 III 43 IV 32 ФВЛЖ*, % 54,9 ± 4,8 48,9 ± 3, Количество пораженных сосудов, % 1–2 23 3 и более 77 Поражение ствола ЛКА (более 30%)*, % 36 Уровень калия сыворотки крови 2,8 ммоль/л*, % 14 Индексированный размер ЛП, мм/м2 18,5 ± 4,9 17,8 ± 3, * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием ФП после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без нарушений ритма с ФП (n = 5) сердца (n = 273) Возраст, лет 53,1±7,04 55,5±8, Нарушения ритма сердца до операции*, % 37 ПИКС, % 72,0 93, ФК стенокардии по CCS, % I 24 II 40 III 36 ФВЛЖ, % 56,0±4,5 58,5±6, Возраст 70 лет*, % 38 Индексированный размер ЛП*, мм/м2 19,2±4,8 24,6±1, * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца гистрированы нарушения ритма. При ИМТ более 32 кг/м2, возраст старше 70 лет, этом 15 больных имели желудочковые нестабильная стенокардия (чувствитель аритмии, а 16 – фибрилляцию предсердий ность этих факторов 80–89%, специфич (см. табл. 7). После стентирования коро ность 78–84%, диагностическая надеж нарных артерий (n = 278) нарушения рит ность 79–80%).

ма сердца отмечались у 12 пациентов, из Факторы риска развития нарушений них у 5 – фибрилляция предсердий, у 7 – ритма сердца после операций желудочковые аритмии (см. табл. 8).

реваскуляризации миокарда Сравнительный анализ в группе паци ентов после АКШ показал, что на частоту Из 158 пациентов после операции ко развития фибрилляции предсердий влияли ронарного шунтирования у 31 были заре Та б л и ц а Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием ЖЭ после АКШ Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без нарушений ритма с ЖЭ (n = 15) сердца (n = 143) Возраст, лет 53,11 ± 7,8 51,3 ± 9, ФК стенокардии по CCS, % I 25 II 43 III 32 ФВЛЖ*, % 54,9 ± 4,8 48,9 ± 3, Количество пораженных сосудов, % 1–2 23 3 и более 77 Нарушения ритма сердца до операции*, % 34 Средняя ЧСС 100 уд/мин*, % 54 СД II типа*, % 36 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а 1 Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием ЖЭ после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без нарушений ритма с ЖЭ (n = 7) сердца (n = 271) Возраст, лет 53,1 ± 7,04 55,5 ± 8, Нарушения ритма сердца в анамнезе*, % 37 ПИКС, % 72,0 93, ФК стенокардии по CCS, % I 24 II 40 III 36 ФВЛЖ, % 56,0 ± 4,5 58,5 ± 6, Индексированный КСР ЛЖ 15 мм/м2*, % 23 Поражение ДВ ЛКА*, % 45 Поражение ствола ЛКА более 30%*, % 36 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Креативная кардиология, № 1, такие факторы, как фракция выброса ЛЖ Факторами риска развития ФП после менее 50% (чувствительность 77%, специ- стентирования коронарных артерий явля фичность 72% и диагностическая надеж- ются: наличие нарушений ритма сердца в ность 70%), поражение ствола ЛКА более анамнезе (чувствительность 80%, специ 30% (чувствительность 71%, специфич- фичность 79% и диагностическая надеж ность 64% и диагностическая надежность ность 75%), возраст пациента старше 70 лет 68%), уровень калия сыворотки крови ме- (чувствительность 82%, специфичность нее 2,8 ммоль/л (чувствительность 87%, 80% и диагностическая надежность 78%), специфичность 82% и диагностическая индексированный размер левого предсер дия более 20 мм/м2 (чувствительность надежность 85%).

Та б л и ц а 1 Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием неврологических осложнений после АКШ с ИК Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без НО (n = 150) с НО (n = 8) Возраст, лет 54,16 ± 7,9 50,3 ± 8, ФК стенокардии по CCS, % II 19 III 56 IV 23 Нестабильная стенокардия*, % 1,2 Длительность операции 450 мин*, % 1,8 Время пережатия аорты 70 мин*, % 4,6 Артериальная гипертензия III ст.*, % 30 ИМТ 30 кг/м2*, % 39 ФВЛЖ, % 54,9 ± 4,8 55,6 ± 3, Поражение брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне (более 50%), % 43 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Та б л и ц а 1 Клинико-инструментальная характеристика пациентов с развитием неврологических осложнений после стентирования коронарных артерий Подгруппа 1, Подгруппа 2, Критерии без НО (n = 275) с НО (n = 3) Возраст, лет 55,1 ± 7,04 72,3 ± 3, Нарушения ритма сердца до операции*, % 36 Возраст старше 70 лет*, % 0 ФК стенокардии по CCS, % II 24 III 40 IV 36 ФВЛЖ, % 56,0 ± 4,5 52,3 ± 3, Индексированный размер ЛП 20 мм/м2*, % 32 Многососудистое поражение коронарных артерий (4 артерии и более)*, % 31 Поражение брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне (более 50%), % 42 * Различия между сравниваемыми подгруппами статистически достоверны (р 0,05).

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца 78%, специфичность 74% и диагностичес- гических осложнений повлияли такие кая надежность 72%). факторы, как нестабильная стенокардия Сравнительный анализ позволил вы- (чувствительность 78%, специфичность явить, что у пациентов после АКШ на ча- 76% и диагностическая надежность 74%), стоту развития ЖА (см. табл. 9) влияли на- артериальная гипертензия (чувствитель рушения ритма сердца до операции (чув- ность 80%, специфичность 78% и диагно ствительность 88%, специфичность 87%, стическая надежность 75%), длительность диагностическая надежность 86%), сред- операции более 450 мин (чувствитель няя ЧСС более 100 уд/мин после опера- ность 85%, специфичность 82% и диагно ции (по данным холтеровского монитори- стическая надежность 84%), время пе рования ЭКГ) (чувствительность 78%, режатия аорты более 70 мин (чувстви специфичность 76%, диагностическая на- тельность 89%, специфичность 88% и дежность 77%), наличие сахарного диабе- диагностическая надежность 85%), ИМТ более 30 кг/м2 (чувствительность 80%, та II типа (чувствительность 76%, специ фичность 73% и диагностическая надеж- специфичность 78% и диагностическая ность 74%). надежность 75%).

Факторами риска развития ЖА после При многофакторном регрессионном стентирования коронарных артерий (см. анализе выявлены факторы риска разви табл. 10) являются нарушения ритма до тия неврологических осложнений после операции (чувствительность 86%, специ- стентирования коронарных артерий: воз фичность 85%, диагностическая надеж- раст более 70 лет (чувствительность 80%, ность 84%), поражение ствола ЛКА более специфичность 78%, диагностическая на 30% (чувствительность 80%, специфич- дежность 76%), многососудистое пораже ность 78%, диагностическая надежность ние коронарных артерий (чувствитель 76%), гемодинамически значимое пора- ность 67%, специфичность 65%, диагнос жение ДВ ЛКА (чувствительность 76%, тическая надежность 66%), нарушения специфичность 73%, диагностическая на- ритма сердца после операции (чувстви дежность 72%), индексированный КСР тельность 80%, специфичность 78%, диа ЛЖ более 15 мм/м2 (чувствительность гностическая надежность 76%).

85%, специфичность 81% и диагностичес Обсуждение кая надежность 84%).

В нашем исследовании две группы па Факторы риска развития циентов с ИБС, перенесших разные опе неврологических осложнений после рации реваскуляризации миокарда (КШ с операций реваскуляризации миокарда ИК и ЧКВ), были сопоставимы по клини ческим и инструментальным характерис Из 158 пациентов, подвергшихся опе тикам. Среди периоперационных ослож рации коронарного шунтирования с ИК, нений мы наблюдали развитие сердечной у 8 (5,1%) развились неврологические ос недостаточности, тромбоз стентов или ложнения (НО) (см. табл. 11). Среди не шунтов, летальные исходы, нарушения врологических осложнений мы выделили ритма сердца, неврологические осложне ишемические энцефалопатии и инсульты.

ния. Анализ данных нашего исследования После стентирования коронарных арте показывает, что многие больные приходят рий (n = 278) развитие неврологических на консультацию к кардиохирургу уже с осложнений отмечено у 3 (1,1%) больных выраженными симптомами недостаточ (см. табл. 12).

ности, низкой фракцией выброса, то есть Согласно полученным при сравнитель с признаками декомпенсации болезни.

ном анализе данным, у пациентов после Снижение фракции выброса, отрицатель АКШ с ИК на частоту развития невроло Креативная кардиология, № 1, ные процессы ремоделирования миокар- структур миокарда, адекватность опера да, присоединяющиеся нарушения ритма тивного вмешательства, опыт хирурга име сердца – все эти факторы неблагоприятно ют решающее значение. Интраоперацион влияют на непосредственные результаты ная защита миокарда является важнейшей лечения и прогноз. проблемой кардиохирургии. По данным Среди периоперационных осложнений J. W. Kirklin, смертность от острой сердеч мы наблюдали сердечную недостаточ- ной недостаточности вследствие неадек ность, причем в группе АКШ частота ее ватной защиты миокарда при операции в возникновения была выше (11,4%), чем в условиях ИК составляет более 29%.

группе больных после стентирования КА Своевременное выявление острой сер (0,35%). Причинами сердечной недоста- дечной недостаточности в раннем после точности в нашем исследовании были операционном периоде, адекватное лече острая коронарная недостаточность, дли- ние инотропами и вазодилататорами, тельное искусственное кровообращение, обеспечение оптимальной преднагрузки, неадекватная перфузия и тяжелые наруше- применение ВАБК, заместительного и ния ритма сердца. Исходное состояние ми- вспомогательного методов кровообраще окарда значительно влияет на течение ран- ния, а также знание факторов риска позво него послеоперационного периода и на ис- ляют снизить риск развития осложнений в ход операции в целом. Многие авторы раннем послеоперационном периоде.

(Acar J., 1995;

Jault T., 1997) указывают на Одно из тяжелых осложнений реваску значительно большую летальность при ляризации миокарда – острый, подострый операциях у больных с IV ФК по NYHA, у тромбоз стентов или шунтов. Факторами таких пациентов сроки терапевтического риска развития тромбозов шунтов в на лечения необходимо максимально сокра- шем исследовании явились длительное тить, расширить показания к коррекции время ИК – более 230 мин и операция, заболевания, так как при развитии сердеч- выполненная по ургентным показаниям ной недостаточности даже проведенная в (острый коронарный синдром). Тромбозы щадящем режиме операция часто приводит стентов чаще возникают, согласно наше к развитию специфических осложнений. му исследованию, при бифуркационном Клиническое течение и степень восста- стентировании, ФВ менее 40%, стентиро новления функции левого желудочка по- вании ствола ЛКА и ЗМЖВ ОВ и при ост сле операции зависят от длительности и ром коронарном синдроме.

выраженности исходного снижения со- В сентябре 2009 г. в журнале «Circula кратимости левого желудочка и степени tion: Cardiovascular Interventions» были его дилатации, маркерами которых явля- опубликованы результаты обширного ются конечный диастолический объем и исследования, посвященного изучению конечный диастолический размер. Опера- факторов, влияющих на тромбоз стента в ция на открытом сердце в условиях искус- раннем и отдаленном послеоперационных ственного кровообращения, даже при со- периодах. Исследователи под руководст временном уровне знаний и аппаратуры, вом B. Lagerqvist (Упсала, Швеция) про не всегда безвредна для больного. Чем анализировали данные 42 150 пациентов, дольше перфузия и время ишемии мио- подвергшихся ТЛБАП и стентированию с карда, тем больше отмечается побочных мая 2005 г. по июнь 2007 г. [28]. Всего было эффектов. Такие средства, как мембран- имплантировано 72 798 стентов. Исполь ные оксигенаторы, артериальные фильт- зованы стенты с лекарственным покрыти ры, датчики воздуха, значительно сни- ем фирм «Vision», «Medtronic», «Cordis жают риск серьезных осложнений. Объ- Cypher», «Flexmaster», «Sorin SPA» (Sorin ем оперативного вмешательства, травма Chrono stent), «Boston Scientific» (Taxus Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца Express 2, Taxus Libert). Средняя про- карда, за которым следует восстановление должительность наблюдения составила перфузии оксигенированной кровью, что 661 ± 332 дня. Всего за это время было за- предрасполагает к реперфузионному по фиксировано 882 случая тромбозов стен- вреждению, которое приводит к развитию тов. Более чем в половине случаев тромбоз симптома «оглушенного» миокарда и, как стентов происходил в течение 30 дней по- следствие, к возникновению аритмий в сле вмешательства (0,6% от общего числа раннем послеоперационном периоде. По участников исследования). В дальнейшем слеоперационные аритмии могут повлечь количество случаев тромбозов резко сни- ухудшение состояния и смерть опериро жалось: 0,5% в течение 1 года наблюдения;

ванных больных. Несмотря на внедрение 0,3–0,4% в последующие годы. новых методов хирургического лечения с Исследователи выявили несколько использованием новейших технологий, факторов, влияющих на тромбоз стентов. усовершенствования методик защиты ми Самый высокий риск тромбозов был у па- окарда и проведения анестезии, распрост циентов с острым коронарным синдро- раненность послеоперационных аритмий мом, как и в нашем исследовании. Риск остается на прежнем уровне. Наиболее тромбоза повышали такие факторы, как часто в послеоперационном периоде инсулинозависимый сахарный диабет, ку- встречаются наджелудочковые аритмии, в рение, множественное стентирование. Не частности фибрилляция предсердий, что было замечено существенного влияния составляет 20–40% случаев нарушений медикаментозной терапии, применяемой ритма (Andrews T., 1991;

Mathew J., 1996;

до и во время ТЛБАП, на риск тромбоза. Ascione R., 2004;

Какучая Т., 2004). Пик Исключение составляют аспирин и вар- развития фибрилляции предсердий при фарин. Предварительное лечение аспири- ходится на 2-е сутки после операции. В ном перед ТЛБАП в 2 раза снижает риск группе КШ в условиях ИК пик развития раннего развития тромбоза стентов (отно- ФП совпадает с максимальным выбросом сительный риск 0,48;

99% ДИ 0,32 – 0,70). С-реактивного белка – белка острой фазы Применение варфарина перед операцией, воспаления (вторая фаза SIRS;

Buins P., наоборот, повышает риск тромбоза (отно- 1997). После этого отмечается постепен сительный риск 1,82;

99% ДИ 1,16 – 2,88). ное снижение частоты возникновения Применение ингибиторов гликопротеи- ФП (обычно вторая фаза системного вос нов IIb/IIIa, низкомолекулярного гепари- паления продолжается в среднем в тече на и бивалирудина не снижало риск тром- ние недели после операции и характеризу боза по сравнению с применением обыч- ется уменьшением концентрации С-реак ного гепарина. тивного белка в плазме крови).

Риск тромбозов стентов повышается М. Л. Кандинский и соавт. (1999 г.) объ при многососудистых поражениях и ре- ясняют развитие ФП и увеличение часто стенозе. Предшествующая хроническая ты ее встречаемости в раннем послеопера окклюзия увеличивает риск раннего тром- ционном периоде у больных, перенесших боза, а стентирование коронарных шун- АКШ, травматическим ремоделировани тов – риск позднего тромбоза. Использо- ем предсердий и реперфузионным синд вание стентов большого диаметра (2,75 мм ромом. По данным других авторов, разви и более) снижает риск тромбоза. тие ФП в раннем послеоперационном Нарушения ритма сердца довольно час- периоде у больных после КШ на работаю то осложняют течение раннего послеопе- щем сердце объясняется повышенным то рационного периода. Механизмы развития нусом симпатоадреналовой системы и аритмий в послеоперационном периоде преходящей ишемией (Schwartz D., 2001;

включают этап глобальной ишемии мио- Какучая Т., 2004). Фибрилляция предсер Креативная кардиология, № 1, дий после стентирования коронарных ар- онном периоде отмечают также негомо терий встречается значительно реже, чем генную защиту миокарда, составляющими после АКШ, и в большинстве случаев у которой являются: время кардиоплегичес пациентов с наличием ФП в анамнезе. кой остановки сердца, раствор для кар Желудочковые аритмии достоверно ча- диоплегии и направление его движения, ще развиваются после КШ с использова- температура перфузата. В нашем исследо нием ИК [4]. Как известно, при коронар- вании на развитие нарушений ритма не ном шунтировании использование ИК в влияют интраоперационные показатели.

комбинации с пережатием аорты приво- Однако во многих исследованиях авторы дит к ишемическо-реперфузионному по- выделяют длительное время ИК как пре вреждению, что рассматривается в боль- диктор развития ФП (Mathew J., 1996;

шинстве исследований в качестве одного Ascione R., 2000;

Mahoney E., 2002) и ЖА из предикторов развития послеопераци- (Yeung-Lai-Wah J., 2004;

Синха Д. С., 2004) онных ЖА (Steinberg J., 1999;

Wu Z., 2002). в раннем послеоперационном периоде.

Пик встречаемости ЖА приходится на Другие исследователи не получили досто первые сутки после операции КШ в усло- верных данных, подтверждающих влия виях ИК, что можно объяснить развитием ние ИК на развитие послеоперационных реперфузионного повреждения, электро- аритмий, что, возможно, связано с ис литными и метаболическими нарушения- пользованием других методик проведения ми, использованием тонической поддерж- ИК (Zaman A., 1997;

Amar D., 2004).

ки, нестабильностью гемодинамики и В последние годы в развитых странах в низкими показателями сердечного выбро- связи с неуклонным ростом числа опера са, развитием периоперационного ин- ций аортокоронарного шунтирования фаркта миокарда (Kaul T., 1998;

Welch P., одной из наиболее острых проблем кар 1999;

Ascione R., 2004). диохирургии стала профилактика невро Развитие ЖА после стентирования ко- логических осложнений. Среди разнооб ронарных артерий чаще связано с наличи- разных церебральных осложнений наибо ем обширного инфаркта миокарда, анев- лее грозными являются инсульт и стойкая ризмы ЛЖ, диссекцией артерии во время диффузная энцефалопатия, что мы и на процедуры. При стентировании коронар- блюдали в нашем исследовании. Согласно ных артерий происходит реперфузия, ко- классификации, предложенной в 1993 г.

торую сопровождают нарушения ритма и P. J. Shaw, неврологические осложнения в другие острые состояния. кардиохирургии подразделяются на: 1) ос В нашем исследовании у больных по- ложнения со стороны ЦНС, включающие сле реваскуляризации миокарда с исполь- фатальное повреждение мозга, нефаталь зованием ИК отмечены большее количе- ную диффузную энцефалопатию (сниже ство электролитных и метаболических на- ние уровня сознания, изменение поведе рушений, более частая потребность в ния, интеллектуальная дисфункция), оф использовании кардиотонических препа- тальмологические осложнения, инсульт, ратов и ВАБК, чем у больных после стен- повреждения спинного мозга;

2) осложне тирования. Все вышеперечисленные фак- ния со стороны периферической нервной торы объясняют большую распространен- системы, включающие повреждения пле ность ЖЭ у больных после АКШ (9,5% чевого сплетения и другие периферичес случаев) по сравнению с таковой у боль- кие неврологические нарушения.

ных после стентирования коронарных ар- В настоящее время принято делить терий (2,5%) (р 0,05). R. Ascione и соавт. церебральные осложнения кардиохирур (2004 г.) кроме упомянутых факторов рис- гических вмешательств на два типа (Wol ка развития ЖА в раннем послеопераци- man L. R., 1999): к 1 типу относятся смерть Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца вследствие инсульта или гипоксической Описанное выше многоцентровое ис энцефалопатии, нелетальный инсульт, следование периоперационной ишемии преходящее нарушение мозгового крово- (McSPI) M. F. Newman (1996 г.) принято в обращения, ступор или кома, ко 2 типу – США для определения факторов риска ухудшение интеллектуальной функции, развития инсульта после операции АКШ.

спутанность сознания, возбуждение, дез- В соответствии с полученными результа ориентация, нарушение памяти или неме- тами предикторами развития инсульта таболические судорожные припадки при являются пожилой возраст, диабет, анам фокальном повреждении мозга. Говоря о нестические сведения о сосудистых забо частоте неврологических осложнений по- леваниях (поражение периферических со сле операций на сердце, следует отметить, судов, верифицированное поражение сон что частота фатального повреждения го- ных артерий, перемежающаяся хромота, ловного мозга составляет менее 0,1% перенесенные операции на периферичес (Sotaniemi K. A., 1995), нефатальной диф- ких сосудах), симптомное поражение фузной энцефалопатии – менее 12% нервной системы, легочная патология, (Mora Ch. T. и соавт., 1996), различных нестабильная стенокардия.

изменений поведения – от 5 до 40% По данным G. W. Roach (2001 г.), к не (Sotaniemi K. A., 1995), интеллектуальной зависимым факторам риска развития не дисфункции – от 12 до 79% (Mora Ch. T. и врологических осложнений 1 и 2 типов от соавт., 1996;

Wolman L., 1999), судорож- носятся пожилой возраст (более 70 лет) и ных припадков – 0,3%, инсульта – 4,8% выраженная артериальная гипертензия.

(Shaw P. J., 1993). В нашем исследовании В нашем исследовании на развитие не на долю неврологических осложнений, врологических осложнений, так же как и среди которых были инсульты и ишемиче- по данным мировых исследований, влия ские энцефалопатии, пришлось 2,5% слу- ли наличие артериальной гипертензии, чаев (инсульты – 1,1%, энцефалопатии – возраст старше 70 лет, наличие нарушений 5,1%), что значительно меньше данных ритма сердца (фибрилляция предсердий), литературы. Наибольший разброс данных и дополнительно мы установили влияние наблюдается в литературе, посвященной длительности ИК и времени пережатия определению частоты развития интеллек- аорты.

туально-мнестических нарушений после Согласно рекомендациям Американ операции АКШ: у разных авторов этот по- ской ассоциации кардиологов, предикто казатель варьирует от 0 до 90% (Pugsley W., рами неврологических осложнений 1 типа 1994). Согласно результатам многоцент- служат: атеросклеротическое поражение рового проспективного исследования проксимальных отделов аорты, недавно (Newman M. F., 1996), общая частота цере- перенесенные церебральные катастрофы, бральных осложнений после АКШ соста- применение внутриаортальной баллонной вила 6,1%, при этом осложнения 1 типа контрпульсации, сахарный диабет, гипер развились у 3,1% больных, а осложнения 2 тензия, нестабильная стенокардия, пожи типа – у 3%. При развитии нарушений 1 лой возраст, периоперационная гипотен типа смертность достигала 21%, тогда как зия, использование дренажа левого же при 2 типе – 10%. Смертность в группе лудочка. Предикторами церебральных больных с церебральными осложнениями осложнений 2 типа являются: нарушения была в 8–10 раз выше, чем в группе боль- сердечного ритма (в том числе фибрилля ных без признаков повреждения ЦНС. ция предсердий), гипертензия, ранее вы В нашем исследовании летальных исходов полненное АКШ, атеросклероз перифе от неврологических осложнений мы не рических сосудов, застойная сердечная отметили. недостаточность, злоупотребление алко Креативная кардиология, № 1, голем. Фибрилляция предсердий, возник- менее 45%, острый период инфаркта мио шая впервые после операции АКШ, в 2–3 карда, тромбозов шунтов после АКШ с раза увеличивает риск развития послеопе- ИК – выполнение операции по ургентным рационного инсульта (Mathew J. P., 2000). показаниям, время ИК более 230 мин.

В нашем исследовании причинами ин- 3. Факторами риска развития леталь сульта были артериальная гипертензия и ных исходов после АКШ с ИК являются:

индекс массы тела более 32 кг/м2, опера атеросклероз брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне. ция по ургентным показаниям, ИМ в Большинство исследователей выделя- анамнезе, средняя ЧСС после операции ют интраоперационные микроэмболию более 100 уд/мин, тогда как после стенти и гипоперфузию как основные этиоло- рования коронарных артерий – кальциноз гические факторы ишемического по- коронарных артерий, индекс массы тела более 32 кг/м2, возраст старше 70 лет.

вреждения головного мозга при операци ях с искусственным кровообращением 4. Факторами риска развития ФП после (McKhann G. M., 2003). Однако часто ми- АКШ служат: фракция выброса ЛЖ менее кроэмболия ставится в один ряд с другими 50%, поражение ствола ЛКА более 30%, факторами, предположительно индуциру- уровень калия сыворотки крови менее ющими ишемическое повреждение мозга. 2,8 ммоль/л, после стентирования коро Последние включают системный и цереб- нарных артерий – наличие нарушений ральный воспалительный ответ, отек го- ритма сердца в анамнезе, возраст пациен ловного мозга, дисфункцию гематоэнце- та старше 70 лет, индексированный размер левого предсердия более 20 мм/м2.

фалического барьера, фармакологичес кие воздействия анестетиков и др. По 5. К факторам риска развития ЖЭ нашему мнению, многие из таких факто- после АКШ относятся: нарушения ритма ров могут усугублять периоперационное сердца до операции, средняя ЧСС более ишемическое повреждение головного 100 уд/мин после операции, наличие са мозга, но первичного этиологического харного диабета II типа, а после стентиро значения не имеют. Более того, некото- вания коронарных артерий – нарушения рые из них являются лишь звеньями пато- ритма в анамнезе, поражение ствола ЛКА генетических процессов, индуцируемых более 30%, гемодинамически значимое попаданием микроэмбол в церебральную поражение ДВ, индексированный КСР ЛЖ более 15 мм/м2.

сосудистую сеть.

6. Факторы риска развития невроло Выводы гических осложнений после стентиро 1. Факторы риска развития сердечной вания коронарных артерий: возраст недостаточности: после стентирова- старше 70 лет, многососудистое пораже ния коронарных артерий – возраст старше ние коронарных артерий, нарушения 70 лет, многососудистое поражение коро- ритма сердца в анамнезе, после АКШ с нарных артерий, нарушения ритма сердца ИК – нестабильная стенокардия, арте в анамнезе, после АКШ с ИК – длитель- риальная гипертензия, длительность ность ИК более 140 мин, ИМТ более операции более 450 мин, время пережа 30 кг/м2, поражение ЗМЖВ ПКА более тия аорты более 70 мин, ИМТ более 30 кг/м2.

70%, ВТК – более 70%.

2. Факторы риска развития тромбозов 7. Нарушения ритма сердца, сердечная стентов после эндоваскулярной реваску- недостаточность, неврологические ослож ляризации – нарушения ритма сердца до нения чаще возникают у пациентов после операции, бифуркационное стентирова- АКШ с ИК, чем после стентирования ко ние, стентирование ствола ЛКА, ФВЛЖ ронарных артерий.

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца 14. Chieffo, A. Percutaneous treatment with drug-elut Литература ing stent implantation versus bypass surgery for Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистые заболева 1. unprotected left main stenosis: a single-center expe ния в Российской Федерации на рубеже веков: rience / A. Chieffo, N. Morici, F. Maisano et al. // смертность, распространенность, факторы рис- Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 2542–2547.

15. Cohen, D. Three-year SYNTAX results extend ка / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Само родская, Ю. М. Ботнарь // Бюллетень НЦССХ CABG advantage to intermediate-risk patients / им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – № 5. D. Cohen, A. P. Kappetein. – 2010 // Какучая, Т. Т. Фибрилляция предсердий после 2. http://www.The heart.org 16. Colombo, A. 365-day follow-up of the RAVEL study:

АКШ: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения: дис. … канд. мед. наук / a randomized study with sirolimus-eluting BX Т. Т. Какучая. – М., 2004. Velocity balloon-expandable stent / A. Colombo, Лобачева, Г. В. Факторы риска развития после 3. J. Fajadet, G. Schuler // Eur. Heart J. – 2002. – операционных осложнений после операций Vol. 4. – P. 264 (Suppl. A).

17. Daemen, J. Long-term safety and efficacy of percu на открытом сердце: дис. … д-ра мед. наук / Г. В. Лобачева. – М., 2000. taneous coronary intervention with stenting and Фарафонова, Т. Н. Нарушения ритма сердца в 4. coronary artery bypass surgery for multivessel coro ранние сроки после операции коронарного nary artery disease: a meta-analysis with 5-year шунтирования на работающем сердце: дис. … patient-level data from the ARTS, ERACI-II, канд. мед. наук / Т. Н. Фарафонова. – М., 2006. MASS-II, and SoS trials/ J. Daemen, E. Boersma, Шумков, К. В. Сочетанное немедикаментозное 5. M. Flather et al. // Circulation. – 2008. – лечение желудочковых аритмий у больных Vol. 118. – P. 1146–1154.

18. Fajadet, J. 210-day follow-up of the RAVEL Study:

ИБС: дис. … канд. мед. наук / К. В. Шумков. – М., 2005. A randomized study with the sirolimus-eluting BX Barner, H. B. Operative treatment of coronary athe 6. Velocity balloon-expandable stent in the treatment rosclerosis / H. B. Barner // Ann. Thorac. Surg. – of patients with de novo native coronary artery 2008. – Vol. 85. – P. 1473–1482. lesions / J. Fajadet, M. Perin, E. Hayashi // J. Am.

Bittl, J. A. Advances in coronary angioplasty / 7. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 39. – P. J. A. Bittl // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335. – (Suppl. A).

19. Flynn, M. Fast-tracking revisited: routine cardiac P. 1290–1302.

Booth, J. Randomized, controlled trial of coronary 8. surgical patients need minimal intensive care / artery bypass surgery versus percutaneous coronary M. Flynn, S. Reddy, W. Shepherd et al. // Eur. J.

intervention in patients with multivessel coronary Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25. – artery disease: six-year follow-up from the Stent or P. 116–122.

20. Grocott, H. P. Cognitive dysfunction after cardiac Surgery Trial (SoS) / J. Booth, T. Clayton, J. Pepper et al. // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – surgery: revisiting etiology / H. P. Grocott, P. 381–388. H. M. Homi, F. Puskas // Semin. Cardiothorac.

Bravata, D. M. Systematic review: the comparative 9. Vasc. Anesth. – 2005. – Vol. 9, № 2. – P. 123–129.

21. Grntzig, A. Transluminal dilatation of coronary effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery / D. M. Bra- artery stenosis / A. Grntzig // Lancet. – 1978. – vata, A. L. Gienger, K. M. McDonald et al. // Ann. Vol. 1. – P. 263.

22. Hannan, E. L. Drug-eluting stents vs. coronary Intern. Med. – 2007. – Vol. 147. – P. 703–716.

Brener, S. J. Comparison of percutaneous versus 10. artery bypass grafting in multivessel coronary surgical revascularization of severe unprotected left disease / E. L. Hannan, C. Wu, G. Walford et al. // main coronary stenosis in matched patients / N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 331–341.

23. Herz, I. Drug-eluting stents versus bilateral internal S. J. Brener, J. M. Galla, R. Bryant III et al. // Am.

J. Cardiol. – 2008. – Vol. 101. – P. 169–172. thoracic grafting for multivessel coronary disease / Briguori, C. Comparison of coronary drug-eluting 11. I. Herz, Y. Moshkovitz, D. Loberman et al. // Ann.

stents versus coronary artery bypass grafting in Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 2086–2090.

24. Holmes, D. R. Jr. Moses: Analysis of 1-year clinical patients with diabetes mellitus / C. Briguori, G. Condorelli, F. Airoldi et al. // Am. J. Cardiol. – outcomes in the SIRIUS trial / D. R. Holmes Jr, 2007. – Vol. 99. – P. 779–784. M. B. Leon // Circulation. – 2004. – Vol. 110, Buszman, P. E. Acute and late outcomes of unpro 12. № 5. – P. 508–514.

25. Janssen, D. P. Preoperative prediction of prolonged tected left main stenting in comparison with surgi cal revascularization / P. E. Buszman, S. R. Kiesz, stay in the intensive care unit for coronary bypass A. Bochenek et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – surgery / D. P. Janssen, L. Noyez, C. Wouters, 2008. – Vol. 51. – P. 538–545. R. M. Brouwer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – Buxton, B. F. Bilateral internal thoracic artery graft 13. 2004. – Vol. 25. – P. 203–207.

26. Javaid, A. Outcomes of coronary artery bypass ing may improve outcome of coronary artery surgery: risk-adjusted survival / B. F. Buxton, grafting versus percutaneous coronary intervention M. Komeda, J. A. Fuller, I. Gordon // Circula- with drug-eluting stents for patients with multivessel tion. – 1998. – Vol. 98 (Suppl. II-1). coronary artery disease / A. Javaid, D. H. Steinberg, Креативная кардиология, № 1, A. N. Buch et al. // Circulation. – 2007. – et al. // Am. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 100. – Vol. 116. – P. 200 (Suppl. 1). P. 970–973.

Kaluza, G. L. Inhibition of restenosis with a pacli- Schofer, J. Sirolimus-eluting stents for treatment of 27. 36.

taxel-eluting, polymer-free coronary stent: the patients with long atherosclerotic lesions in small European evaLUation of pacliTaxel Eluting Stent coronary arteries: double-blind, randomized con (ELUTES) trial / G. L. Kaluza, A. H. Gershlick // trolled trial (E-SIRIUS) / J. Schofer, M. Schluter // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 94, № 2. – Am. J. Ther. – 2004. – Vol. 11, № 3. – P. 99–201. P. 218–228.

Lagerqvist, B. Stent thrombosis in Sweden: a report Serruys, P. W. Coronary-artery stents / P. W. Ser 28. 37.

from the Swedish coronary angiography and ruys, M. J. B. Kutryk, A. T. L. Ong // N. Engl. J.

angioplasty registry / B. Lagerqvist, J. Carlsson, Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 483–495.

Serruys, P. W. Percutaneous coronary intervention O. Frbert et al. // Circ. Cardiovasc. Interv. – 38.

2009. – Vol. 2. – P. 401–408. versus coronary artery bypass grafting for sever Lee, M. S. Comparison of bypass surgery with drug 29. coronary artery disease / P. W. Serruys, eluting stents for diabetic patients with multivessel M. C. Morice, A. P. Kappetein et al. // New Engl.

disease / M. S. Lee, F. Jamal, G. Kedia et al. // Int. J. Med. – 2009. – Vol. 360, № 10.

Serruys, P. W. Three-year follow-up of the ARTS J. Cardiol. – 2007. – Vol. 123. – P. 34–42. 39.

Lee, M. S. Comparison of coronary artery bypass 30. II–sirolimus-eluting stents for the treatment of surgery with percutaneous coronary intervention patients with multivessel coronary artery disease / with drug-eluting stents for unprotected left main P. W. Serruys, J. Daemen, M.-C. Morice et al. // coronary artery disease / M. S. Lee, N. Kapoor, EuroIntervention. – 2007. – Vol. 3. – P. 450–459.

Smith, S. C. Jr. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline F. Jamal et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – 40.

Vol. 47. – P. 864–870. update for percutaneous coronary intervention: a Lemos, P. A. Early outcome after sirolimus-eluting 31. report of the American College of Cardiology/ stent implantation in patients with acute coronary American Heart Association Task Force on Practice syndromes: insights from the Rapamycin – Eluting Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee Stent Evaluation At Rotterdam Cardiology to Update the 2001 Guidelines for Percuta Hospital-(RESEARCH) registry / P. A. Lemos, neous Coronary Intervention) / S. C. Smith Jr, C. H. Lee, M. Degertekin et al. // J. Am. Coll. T. E. Feldman, J. W. Hirshfeld Jr et al. // J.

Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 2093–2099. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – McKhann, G. M. Encephalopathy and stroke after 32. P. 216–235.

Stettler, C. Outcomes associated with drug-eluting coronary artery bypass grafting: incidence, conse- 41.

quences, and prediction / G. M. McKhann, and bare-metal stents: a collaborative network M. A. Grega, L. M. Borowicz Jr et al. // Arch. meta-analysis / C. Stettler, S. Wandel, S. Allemann Neurol. – 2002. – Vol. 59, № 9. – P. 1422–1428. et al. // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 937–948.

Mora, Ch. T. The effect of temperature manage- Tavilla, G. Long-term follow-up of coronary artery 33. 42.

ment during cardiopulmonary bypass on neurologic bypass grafting in three-vessel disease using exclu and neuropsychologic outcomes in patient under- sively pedicled bilateral internal thoracic and right going coronar revascularization / Ch. T. Mora, gastroepiploic arteries / G. Tavilla, A. P. Kappetein, M. B. Henson, W. S. Weintraub et al. // J. Thorac. J. Braun et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. – P. 514–522. Vol. 77. – P. 794–799.

Palmerini, T. A comparison between coronary arte- Wijns, W. ESC/EACTS Guidelines on myocardial 34. 43.

ry bypass grafting surgery and drug eluting stent for revascularization 2010 / W. Wijns et al. // Eur. Heart the treatment of unprotected left main coronary ar- J. – 2010. – Vol. 10, № 31. – P. 2501–2555.

Yang, Z. K. Coronary artery bypass surgery versus tery disease in elderly patients (aged or=75 years) / 44.

T. Palmerini, F. Barlocco, A. Santarelli et al. // Eur. percutaneous coronary intervention with drug Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2714–2719. eluting stent implantation in patients with multives Sanmartin, M. Comparison of drug-eluting stents 35. sel coronary disease / Z. K. Yang, W. F. Shen, versus surgery for unprotected left main coronary R. Y. Zhang et al. // J. Interv. Cardiol. – 2007. – artery disease / M. Sanmartin, J. A. Baz, R. Claro Vol. 20. – P. 10–16.

Поступила 18.07.

 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.