авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

УДК 616.36 – 002 – 004 – 036.12 (043.3/.5)

МАРТЕМЬЯНОВА Людмила

Александровна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С НА СТАДИИ ПЕРЕХОДА В ЦИРРОЗ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2006 2 Работа выполнена в учреждении образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Голубев Олег Анатольевич, доктор медицинских на Научные руководители:

ук, доцент, заведующий кафедрой патологической ана томии с курсом судебной медицины, учреждение обра зования «Гомельский государственный медицинский университет», кафедра патологической анатомии с кур сом судебной медицины.

Жаворонок Сергей Владимирович, доктор медицин ских наук, профессор, ректор учреждения образования «Гомельский государственный медицинский универси тет.

Недзьведь Михаил Константинович, доктор меди Официальные оппоненты:

цинских наук, профессор, профессор кафедры патоло гической анатомии учреждения образования «Белорус ский государственный медицинский университет», ка федра патологической анатомии.

Клецкий Семен Кивович, кандидат медицинских на ук, заведующий отделением детской патологии УЗ «Городское клиническое патологоанатомическое бю ро» г. Минска, отделение детской патологии УО «Гродненский государственный медицинский уни Оппонирующая организация:

верситет»

Защита состоится 01 декабря 2006 года в 1300 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.02 при УО «Белорусский государственный медицинский университет»

по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, тел. 227-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государствен ный медицинский университет».

Автореферат разослан «27» октября 2006 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент А.И. Герасимович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации Хроническая вирусная С инфекция печени (HCV) - актуальная проблема для отечественной системы здравоохранения, так как приводит к значительным клиническим и финансовым последствиям. Выбор специфической терапии с учетом содержания вируса и его генотипа, тщательный отбор больных и ис пользование комбинированной терапии могут повысить вероятность элимина ции организма от вируса и обеспечить длительную биохимическую и морфоло гическую ремиссию. Более глубокое понимание основ морфогенеза гепатита С, точных механизмов устойчивости вируса и тканевого повреждения позволит выработать будущую стратегию лечения и профилактики этого тяжелого забо левания (С.Д. Подымова, 1998). За последние десятилетия накопился, и под вергнут клинико-морфологическому анализу большой фактический материал позволяющий решать не только теоретические, но и практические вопросы ге патологии (А.И. Герасимович, 2000), в частности по дифференциальной диаг ностике различных нозоологических форм патологии печени. Биопсия печени в большинстве случаев позволяет установить диагноз заболевания, то есть вери фицировать этиологический вид гепатита;

определить активность (тяжесть) процесса;

определить стадию болезни (степень её хронизации);

оценить эффек тивность терапии (В.В. Серов и др., 2004). Сегодня во всем мире HCV инфекция является наиболее частой причиной так называемых циррозов "неяс ного генеза" и гепатитов, вызванных переливанием крови, парентеральным введением препаратов, возможны трансплацентарный и половой пути зараже ния. Наличие вируса гепатита С в крови тесно связано с развитием гепатоцел люлярной карциномы. Все вышесказанное диктует необходимость уточнения имеющихся, и изыскания новых критериев возможных вариантов развития HCV-инфекции, которыми могут являться кооперированные данные о морфо логических характеристиках паренхиматозного и стромального компонентов печени при данном заболевании, экспрессии факторов роста, исходах и дли тельности жизни больных после терапевтического лечения.

Связь работы с научными программами Настоящая работа выполнена в рамках Республиканской научно технической программы «Исследование патогенетических механизмов сомати ческих заболеваний инфекционной природы и разработка новых методов диаг ностики и лечения. Регуляция и патогенез » №20031602 от 01.07 2003 г. Сроки выполнения 2003 - 2005 г.

Цель и задачи исследования Цель настоящего исследования: выявить взаимосвязи патоморфологиче ских характеристик паренхиматозного и стромального компонентов ткани пе чени, экспрессии факторов пролиферации как критериев особен ностей морфогенеза хронического вирусного гепатита С.

В соответствии с поставленной целью решали следующие задачи:

1. Выявить с помощью морфометрического исследования (полу количественные методики) изменения в паренхиматозном и стромальном ком понентах ткани печени относительно здоровых лиц и больных хроническим ви русным гепатитом С слабой и умеренной степени активности.

2. Определить экспрессию фактора пролиферации Ki-67 и проколлагена, + CD4 лимфоцитов с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ) тканей печени больных хроническим вирусным гепатитом С слабой и умерен ной степени активности.

3. Выявить патоморфологические критерии перехода воспалительных из менений при хроническом вирусном гепатите С в цирроз печени.

4. Дать статистическую оценку полученным данным и построить модель тканевых процессов, происходящих в различных формах хронического вирус ного гепатита С.

Объект и предмет исследования Объектом исследования послужил хронический вирусный гепатит С раз ной степени активности (100 больных), а также биопсийный материал из пече ни 30 относительно здоровых лиц, у которых отмечались периодические боли в правом подреберье.

Предметом исследования явился биопсийный материал ткани печени при хроническом вирусном гепатите С и тканей печени, интактных от воспалитель ного процесса.

Гипотеза Имеется взаимосвязь экспрессии факторов пролиферации, морфометриче ских и иммуногистохимических показателей паренхимы и стромы как крите риев особенностей морфогенеза хронического вирусного гепатита С на стадии перехода в цирроз, которые могут быть использованы для диагностики и инди видуального прогнозирования заболевания.

Методология и методы проведенного исследования В основе работы лежит комплексное исследование, включающее в себя гистологический, морфометрический (с использованием полуколичественных методик) и иммуногистохимический методы (ИГХ), а также количественный и качественный анализ взаимоотношений элементов системы «паренхима строма».

Научная новизна и значимость полученных результатов 1. Впервые выявлено, что фиброгенез при ХГС зависит от взаимосвязан ных изменений структурных элементов системы «паренхима-строма» и факто ров пролиферации, при этом по мере увеличения пролиферативной активности гепатоцитов происходит избыточное коллагенообразование не только в про слойках междольковой соединительной ткани вокруг печеночных триад, но и в перисинусоидных пространствах на периферии печеночных долек.

2. Впервые показано, что развитие фиброза в ткани печени при ХГС опре деляется тетрадой сопряженных патоморфологических признаков: распро страненность некроза, вид дистрофии гепатоцитов, пролиферативная актив ность гепатоцитов, наличие иммунокомпетентных клеток.

3. Впервые с помощью полученных патоморфологических и статистиче ских данных (корреляционные взаимосвязи показателей, характеризующих фиброз, дистрофию, воспалительный инфильтрат) показано, что ХГС слабой степени активности может являться базисом для раннего фиброзирования орга на.

Практическая значимость полученных результатов 1. Выявленные взаимосвязи между морфометрическими параметрами па ренхимы и стромы печени при хроническом вирусном гепатите С, показателя ми функциональной активности клеток системы «паренхима-строма», в том числе иммуногистохимическое исследование, уточняют роль нарушений этих взаимоотношений в фиброзировании органа. Комплексное (морфометрическое и ИГХ) исследование биоптатов печени целесообразно использовать при диаг ностике и оценке последствий лечения ХГС в клинике.

2. Количественный анализ морфометрических и корреляционных показа телей, дополненный иммуногистохимическими данными является надежным критерием оценки степени фиброзирования печени.

3. Использование тетрады сопряженных патоморфологических признаков (распространенность некроза, вид дистрофии гепатоцитов, пролиферативная активность гепатоцитов, наличие иммунокомпетентных клеток) в совокупности с оценкой степени фиброза позволяет провести адекватную оценку возможных исходов ХГС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Минимальные патоморфологические изменения при ХГС слабой степе ни активности являются базисом для фиброзирования органа.

2. Звенья морфогенеза ХГС на стадии перехода в цирроз обусловлены сложной паренхиматозно-стромальной тканевой реакцией тесно связанной с пролиферативной активностью гепатоцитов и процессами коллагенообразова ния не только в портальных трактах, но и перисинусоидных пространствах пе риферических зон печеночных долек.

3. При ХГС патоморфологические изменения в большей степени являются отражением иммунной реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Личный вклад соискателя Автором выполнен весь комплекс (гистологических, гистохимических, морфометрических, иммуногистохимических) исследований тканей печени у больных ХГС, написаны соответствующие разделы в совместных статьях.

Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- заседаниях Гомельского областного общества патологоанатомов (Гомель 2002, 2003, 2004, 2005 г.);

- конференции молодых ученых Гомельского государственного медицин ского университета (Гомель, 2004);

- Республиканской научно-практической конференции «Актуальные про блемы медицины», 15-й научной сессии Гомельского государственного меди цинского университета, посвященных 60-летию Победы в Великой Отечест венной войне (Гомель, 18-20 мая 2005 г.);

- Республиканской научно-практической конференции «Актуальные во просы теоретической и практической медицины», посвященной 15-летию обра зования Гомельского государственного медицинского университета (Гомель, 1 2 декабря 2005 г.).

Опубликованность результатов В ходе выполнения диссертации опубликовано 12 научных работ, из них: статей в рецензируемых журналах и 6 статей в рецензируемых сборниках науч ных работ в соавторстве. Общее количество опубликованных материалов - страниц.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, со стоит из введения, общей характеристики работы с гипотезой;

основной части с обзором литературы по теме диссертации;

описания основных методов иссле дования, а также изложения результатов собственного исследования;

заключе ния с выводами и приложение.

Список использованных источников содержит 240 источников, из них 33 отечественных и 207 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 9 таб лицами, 8 схемами и 29 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Использовался биопсийный материал 50 больных хроническим вирусным гепатитом С слабой степени активности;

50 пациентов, страдающих хрониче ским вирусным гепатитом С умеренной степени активности, а также 30 наблю дений биопсийного материала ткани печени, в которых патогистологиче ские изменения не выявлялись, либо носили минимальный характер.

Всем пациентам проводилась лабораторная диагностика вирусного гепа тита С, основанная на выявлении специфических маркеров инфицирования ви русом гепатита С (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) диагностическими препаратами отечественных или зарубежных производителей, разрешённых Министерством здравоохранения Республики Беларусь, строго по инструкции, прилагаемой к набору, в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабо раторных исследований. При получении положительного результата в иммуно ферментном анализе использовались дополнительные подтверждающие диаг ностические препараты отечественного или зарубежного производства, заклю чения были ориентированы на результаты исследования сывороток в указан ных тестах. Результаты проведенных исследований трактовались как: «пози тивный», «негативный» и «неопределенный». При «неопределенном» результа те через два и более месяцев проводилось дополнительное исследование на на личие маркеров инфицирования вирусом гепатита С. В качестве подтверждаю щего метода в ряде случаев использовалась полимеразная цепная реакция с це лью выявления РНК вируса. При постановке диагноза руководствовались клас сическими представлениями, а именно: обнаружение РНК вируса гепатита С (ВГС) в сыворотках крови с анти-ВГС указывает на текущую инфекцию, от сутствие РНК ВГС в анти-ВГС позитивных образцах крови не может быть ис пользовано для разграничения прошедшего гепатита С и "ложнопозитивного" результата лабораторного исследования.

Конкретное количество пациентов и распределение их по характеру пато логического процесса представлено в таблице 1.

Таблица Общая характеристика групп исследования Клинические Общее Стадия процесса по группы количество традиционной клинической наблюдений классификации Хронический 50 Хронический персисти гепатит С, рующий гепатит, хрониче слабая активность ский активный мягкий гепа тит Хронический 50 Хронический гепатит С, активный умеренный ге умеренная патит активность Относительная норма, минималь- ные изменения Пункция печени с проведением тонкоигольной биопсии производилась в условиях клинического стационара, под местной анестезией. В намеченном для проведения пункционной биопсии месте, по верхнему краю ребра между средней и передней подмышечными линиями на уровне 7-9 межреберья справа в зоне аб солютной печеночной тупости, для лучшего прохождения пункционной иглы про изводился предварительный прокол кожных покровов и апоневроза скальпелем, а затем на фоне задержки больным дыхания на выдохе с максимальной скоростью производилась сама биопсия. Пунктирование проводилось с помощью автомати ческого приспособления PRO-MAG 2.2 фирмы MANAN MEDICAL PRODUCTS, USA и игл 14 GA.SP 20 см с внутренним диаметром 1,9 мм под контролем ультра звука.

В дальнейшем, полученные в результате биопсии ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной проводке с залив кой в парафин. Из данных блоков готовили срезы толщиной 5 мкм., окрашивали гематоксилином и эозином и использовали для обзорной микроскопии. Для детализации отдельных структур срезы выборочно окрашивали пикрофукси ном по ван Гизону, по Гомори, реактивом Шиффа. После изучения серийных срезов, окрашенных по дополнительным методикам в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, проводилась оценка патоморфологических измене ний с использованием полуколичественной системы учитывающей: число нек розов в периферических зонах печеночных долек и мостовидных некрозов, воспалительную инфильтрацию портальных трактов, изменения желчных про токов, фиброз разной степени выраженности.

Материал 20 больных с вирусным гепатитом С (слабой и умеренной актив ности) был подвергнут иммуногистохимическому исследованию с помощью непрямого иммунопероксидазного-антипероксидазного метода, при котором изучали экспрессию Кi-67 в структурных элементах паренхимы, проколлагена и CD4+ лимфоцитов. Использовали мышиные антитела к антигену Ki-67 (Ki- Antigen, Clone: Ki-67 серия М 7187, "DAKO", Denmark), меченные HRP. Эти моноклональные антитела связываются с ядерным белком Ki-67, который экс прессируется в пролиферирующих клетках, находящихся в G1, S, G2 и М-фазах клеточного цикла. Выявление антигена осуществляли хромогеном 3,3 диаминобензидином, докраску ядер непролиферирующих клеток осуществляли гематоксилином. Материал больных ХГС также подвергнут ИГХ с применени ем моноклональных антител к субпопуляции Т-лимфоцитов CD4+. При морфо метрическом исследовании в каждом случае подсчету подвергали 100 клеток при увеличении микроскопа x 400, не используя морфометрическую сетку, численность гепатоцитов, дающих экспрессию Ki-67 и лимфоцитов CD4+, вы ражали в процентах. Кроме того, материал этих же 20 больных подвергнут ИГХ с использованием моноклональных антител к проколлагену, "DAKO". Де текцию коллагена оценивали по степени окрашиваемости ткани органа, при меняя бальную систему, а именно: 1 балл - отсутствие окраски;

2- балла от сутствие окраски одних и окрашиваемость других зон стромы в желто-коричневый цвет;

3 балла - окрашиваемость различных структур от свет ло-желтого до желтого цвета;

4 балла – окрашиваемость всех структур в жел тый цвет;

5 баллов - окрашиваемость разных зон стромы от желтого до корич невого цветов: 6 баллов - окрашиваемость в коричневый цвет различных струк тур тканей. Для того, чтобы убедиться в достоверности положительных ре зультатов, полученных при проведении иммуногистохимического исследова ния, исключалась возможность неспецифических реакций с помощью кон трольных анализов.

Во всех группах наблюдения проводился учет данных о поле, возрасте больных, тяжести процесса, результатах терапии интерфероном. Статистиче скую обработку данных проводили с помощью пакета статистических про грамм «STATISTICA» 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В результате исследования биопсийного материала 100 больных хрониче ским вирусным гепатитом С и биопсийного материала от лиц контрольной группы получены следующие результаты. В группе контрольного исследования не обнаружено значительных структурных изменений, могущих свидетельство вать о заболевании печени, а имеющиеся минимальные маркеры альтерации печени, более вероятно, связаны с алиментарными погрешностями или другими состояниями у исследованных лиц. При ХГС слабой степени активности в тка ни печени наблюдаются единичные перипортальные сегментарные некрозы ге патоцитов части портальных трактов, а также внутридольковые фокальные некрозы в части долек. Наиболее характерным признаком процесса является слабо и умеренно выраженные гидропическая и жировая дистрофия гепатоци тов и воспалительный лимфоцитарно-гистиоцитарный инфильтрат в части пор тальных трактов. Среди изменений синусоидов преобладает накопление в по следних лимфоцитов с формированием «цепочек». Важно, что отсутствует де струкция желчных протоков при наличии слабо выраженной их пролиферации (см. таблицу 2).

При ХГС слабой степени активности явления фиброза являются минималь ными и представлены в основном фиброзом портальных трактов с их расшире нием и сегментарным перипортальным фиброзом. По итогам статистической обработки полученных данных отмечаются прямые корреляционные взаимо связи показателей, характеризующих фиброз с образованием портоцентра льных септ с количественными показателями внутридольковых фокальных некрозов, гидропической, жировой и баллонной дистрофии гепатоцитов, воспа лительного инфильтрата в портальных трактах и перипортальной зоне, а также количества лимфоцитов в синусоидах.

Таблица Морфологические характеристики изменений в ткани печени при хроническом гепатите С слабой степени активности Морфологические Характеристика проявлений Баллы оценки по проявления шкале А. Cегментарные некрозы гепатоцитов в перифериче- 0,17+0. Некроз гепатоци ских зонах части печеночных долек тов Б. Cегментарные некрозы гепатоцитов в перифериче- ских зонах всех печеночных долек В. Массивные некрозы гепатоцитов вплоть до мосто- видных Г. Внутридольковые фокальные некрозы в части долек 1,69+0, Д. Внутридольковые фокальные некрозы в 0,17+0, большинстве долек А. Гидропическая и (или) жировая дистрофия гепатоци- 2,95+0, Дистрофия тов (слабая, умеренная, выраженная) Б. Баллонная дистрофия гепатоцитов 0,86+0, А. В портальных трактах (в зависимости от числа пора- 2,61+0, Воспалительный женных портальных трактов) инфильтрат Б. В периферических зонах печеночных долек (слабый, 1,04+0, умеренный, выраженный) В. Внутри долек 0,43+0, Г. Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и (или) внутри долек ( в зависимости от числа поражен 0,95+0, ных трактов или долек) А. Гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и 0,47+0, Изменения эндотелия синусоидов Б. Цепочки лимфоцитов в перисинусоидных простран- 1,04+0Ю ствах А. Деструктивные изменения желчных протоков Поражение желчных протоков Б. Пролиферация эпителия желчных протоков (слабая, 0,78+0, умеренная, выраженная) А. Фиброз большинства портальных трактов, их расши- 0,17+0, Фиброз рение Б. Фиброз большинства портальных трактов с их рас- 0,65+0, ширением и сегментарный перипортальный фиброз В. Явления фиброза в перисинусоидном пространстве 0,04+0, большинства долек Г. Фиброз с образованием портоцентральных септ (бо- 0,39+0, лее 1) и нарушением строения печени Д. Фиброз с образованием септ и ложных долек Цирроз Морфологический анализ с использованием полуколичественных показа телей и корреляционный анализ изменений при ХГС умеренной степени актив ности показывает (см. таблицу 3), что в тканях печени больных ХГС умеренной Таблица Морфологические характеристики изменений в ткани печени при хроническом гепатите С умеренной степени активности Морфологические Характеристика проявлений Баллы оценки по проявления шкале А. Cегментарные некрозы гепатоцитов в перифериче- 0,93+0, Некроз ских зонах части печеночных долек гепатоцитов Б. Cегментарные некрозы гепатоцитов в перифериче- 1,14+0, ских зонах всех печеночных долек В. Массивные некрозы гепатоцитов вплоть до мосто- видных Г. Внутридольковые фокальные некрозы в части долек 1,71+0, Д. Внутридольковые фокальные некрозы в 0,50+0, большинстве долек А. Гидропическая и (или) жировая дистрофия гепатоци- 4,00+0, Дистрофия тов (слабая, умеренная, выраженная) Б. Баллонная дистрофия гепатоцитов 1,28+0, А. В портальных трактах (в зависимости от числа пора- 3,00+0, Воспалительный женных портальных трактов) инфильтрат Б. В периферических зонах печеночных долек (слабый, 2,36+0, умеренный, выраженный) В. Внутри долек 1,00+0, Г. Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и 0,78+0, (или) внутри долек ( в зависимости от числа поражен ных трактов или долек) А. Гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и 1,21+0, Изменения сину эндотелия соидов Б. Цепочки лимфоцитов в перисинусоидных простран- 1,28+0, ствах А. Деструктивные изменения желчных протоков 0,43+0, Поражение желчных протоков Б. Пролиферация эпителия желчных протоков (слабая, 1,07+0, умеренная, выраженная) А. Фиброз большинства портальных трактов, их расши- 0,64+0, Фиброз рение Б. Фиброз большинства портальных трактов с их рас- 0,92+0, ширением и сегментарный перипортальный фиброз В. Явления фиброза в перисинусоидном пространстве большинства долек Г. Фиброз с образованием портоцентральных септ (бо- 1,07+0, лее 1) и нарушением строения печени Д. Фиброз с образованием септ и ложных долек Цирроз степени активности достоверно (р0,05) увеличиваются количественные пока затели характеризующие перипортальные сегментарные некрозы портальных трактов, гидропическую и жировую дистрофию гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне и внутри долек, гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, фиброз с образованием портоцентраль ных септ и нарушением строения печени по сравнению с ХГС слабой степени активности. При этом в тканях печени больных ХГС умеренной степе ни активности отмечается деструкция желчных протоков, чего не наблюдается при ХГС слабой степени активности.

По данным корреляционного анализа количественные показатели, характе ризующие фиброз с образованием портоцентральных септ прямо взаимосвяза ны с показателями, отражающими внутридольковые некрозы в большинстве долек, баллонную дистрофию гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в пе рипортальной зоне. Кроме того, по данным корреляционного анализа количе ственные показатели, характеризующие фиброз с образованием портоцен тральных септ связями обратного характера взаимосвязаны с показателями, ха рактеризующими количество лимфоцитов в синусоидах, гиперплазию звездча тых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, фиброз портальных трактов с их расширением.

При ИГХ исследовании тканей печени при ХГС умеренной степени актив ности экспрессия Ki-67 отмечается в виде однородного коричневого прокраши вания ядер гепатоцитов или скопления глыбок бурого цвета в области ядерных мембран. При этом экспрессия Ki-67 определяется в большей степени в пери ферических зонах печеночных долек, а также отмечается изменение тинктори альных свойств тканей и пролиферация клеток в области перисинусоидных пространств.

Сравнительный анализ выявления Ki-67 в центральных и периферических отделах классических печеночных долек при ХГС показал меньшее содержание гепатоцитов, экспрессирующих фактор пролиферации Ki-67 в центральных от делах долек по сравнению с периферическими, независимо от степени актив ности процесса (см. таблицу 4). При этом, достоверные различия отмечены ме жду показателями гепатоцитов, дающих детекцию Ki-67 в центре и на перифе рии долек при слабой активности процесса и в центре долек при слабой и уме ренной активности процесса (р0,05). Достоверных отличий в экспрессии Ki- в центре и на периферии долек при умеренной активности ХГС не отмечено (р0,05). Возможно, в какой-то степени данный факт связан с наличием более выраженных перипортальных некрозов при умеренной активности ХГС.

При определении коллагена показано, что депозиты его выявляются в пор тальных трактах и местами в перисинусоидных пространствах перипортальных зон. Экспрессия определялась в виде желтого, желто-коричневого и коричнево го окрашивания. Анализ по медианам показал, что при ХГС умеренной степени активности окрашивание определяется по полуколичественной шкале на 4, балла. Кроме того, при умеренной степени активности ХГС отмечено вовлече ние в процесс перисинусоидных пространств на периферии печеночных долек.

Таблица Сравнительный анализ выявления Ki- в центральных и периферических зонах долек печени при хроническом вирусном гепатите С (%) Активность Центр дольки Периферия дольки гепатита Слабая 10 Умеренная 22 ИГХ исследование лимфоцитов CD4+ при ХГС умеренной степени актив ности показало наличие рецепторов CD4+ у части лимфоцитов (см. таблицу 5).

При этом, количество CD4+ клеток в центральных и периферических отделах паренхимы долек в перисинусоидных пространствах является минимальным. В портальных трактах при ХГС умеренной степени активности определяются CD4+ лимфоциты в виде групп, состоящих из 2-4 клеток.

Таблица + Сравнительный анализ выявления CD4 лимфоцитов в центральных и периферических зонах долек печени при хроническом вирусном гепатите С (%) Активность Центр дольки Периферия дольки гепатита (портальные тракты) слабая 0 умеренная 2 Активация CD4+ лимфоцитов, как известно, происходит в основном в пара кортикальных зонах лимфатических узлов, а сами эти клетки могут участвовать в местных тканевых реакциях путем осуществления межклеточных взаимодей ствий, прежде всего с макрофагами и эндотелием. Участие CD4+ лимфоцитов в тканевых реакциях обычно расценивается как проявление клеточного иммунно го ответа в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Таким образом, морфологический и корреляционный анализ, результаты ИГХ исследования при ХГС умеренной степени активности показали, что в тка нях печени больных ХГС умеренной степени активности достоверно (р0,05) увеличиваются количественные показатели характеризующие перипортальные сегментарные некрозы портальных трактов, гидропическую и жировую дистро фию гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне и внутри долек, гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия, фиброз с образованием портоцентральных септ и нарушением строения печени по сравнению с ХГС слабой степени активности. В тканях печени больных ХГС умеренной степени активности отмечается деструкция желчных протоков, чего не наблюдается при ХГС слабой степени активности. По данным корреляцион ного анализа количественные показатели, характеризующие фиброз с образова нием портоцентральных септ прямо взаимосвязаны с показателями, отражаю щими внутридольковые некрозы в большинстве долек, баллонную дистрофию гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне. Количествен ные показатели, характеризующие фиброз с образованием портоцентральных септ связями обратного характера взаимосвязаны с показателями, характери зующими количество лимфоцитов в синусоидах, гиперплазию звездчатых рети кулоэндотелиоцитов и эндотелия, фиброз портальных трактов с их расширени ем. Влияние пролиферативной активности гепатоцитов (паренхиматозный ком понент) на фиброзирование не является доминирующим: наличие перипорталь ных некрозов при ХГС умеренной активности приводит к некоторому умень шению пула Ki-67-позитивных гепатоцитов, в то же время возрастает значение звездчатых клеток, воспалительного инфильтрата внутри портальных трактов (стромальный компонент). Участие CD4+ лимфоцитов в местных тканевых ре акциях при ХГС свидетельствует о наличии иммунного ответа в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Прямые корреляционные взаимосвязи показателей, характеризующих фиброз с образованием портоцентральных септ с показателями внутридолько вых фокальных некрозов, гидропической, жировой и баллонной дистрофии ге патоцитов, воспалительного инфильтрата в портальных трактах и перифериче ских зонах печеночных долек, а также лимфоцитов в перисинусоидных про странствах при ХГС слабой степени активности свидетельствуют, что мини мальные патоморфологические проявления заболевания являются базисом для фиброзирования органа [3,4,9,10,11,12].

2. Фиброзирование ткани печени при ХГС определяется тетрадой сопря женных патоморфологических признаков: распространенность некроза, вид дистрофии гепатоцитов, пролиферативная активность гепатоцитов, наличие иммунокомпетентных клеток [1,2,6,7].

3. По мере увеличения пролиферативной активности гепатоцитов (прирост числа Ki-67-позитивных гепатоцитов) при ХГС нарастают изменения, указы вающие на усиление коллагенообразования [3,8].

4. Влияние пролиферативной активности гепатоцитов (паренхиматозный компонент) на фиброзирование не является доминирующим: наличие некрозов в периферических зонах печеночных долек при ХГС умеренной активности приводит к некоторому уменьшению пула Ki-67-позитивных гепатоцитов, в то же время возрастает значение звездчатых клеток, воспалительного инфильтрата внутри портальных трактов (стромальный компонент) [4,5,9].

5. Участие CD4+ лимфоцитов в местных тканевых реакциях при ХГС сви детельствует о наличии иммунного ответа организма в виде реакции гиперчув ствительности замедленного типа [2].

Список работ опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах 1. Красавцев Е.Л., Мартемьянова Л.А. Морфологические проявления хрониче ского гепатита С у больных различного возраста. //Медицина. – 2005 -№ (50) – С.36-38.

2. Красавцев Е.Л., Мартемьянова Л.А., Голубев О.А. Морфологические из менения печени при хроническом вирусном гепатите С //Медицинские но вости.-2005.-№7 (121).-С.66-68.

3. Красавцев Е.Л., Мартемьянова Л.А., Жаворонок С.В., Романова А.В. Рас пространенность и выраженность фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. //Проблемы здоровья и экологии.-2005.-№2 (4).-С.31-35.

4. Красавцев Е.Л., Мартемьянова Л.А. Распространенность и выраженность гистологических изменений печени у больных хроническим гепатитом С.//Проблемы здоровья и экологии. – Гомель: ГГМУ, 2005. - №1 (3). – С.95 99.

5. Красавцев Е.Л., Жаворонок С.В., Павлович И.Л., Красавцева Л.М., Мицура В.М., Мартемьянова Л.А. Эффективность лечения хронического гепатита С у больных с различными морфологическими изменениями в печени. // «Ре цепт» № 4 (36), 2004. – С.86-90.

6. Красавцев Е.Л., Ермолицкий Н.М., Перминова М.Н., Мартемьянова Л.А.

Сопоставление результатов биопсии и УЗИ – диагностики при хроническом вирусном гепатите С.// «Медицинской панораме» 2004. – С.18-20.

Статьи в рецензируемых сборниках 7. Мартемьянова Л.А., Голубев О.А. Диагностика хронического вирусного ге патита и цирроза печени по данным патологоанатомической экспертизы //Актуальные проблемы медицины /Сборник научных трудов. – Гомель:

ГГМУ, 2002. – С. 137-139.

8. Мартемьянова Л.А., Артамонова Н.Н., Егорова Л.В. О перспективах разра ботки современного алгоритма клинико-морфологической диагностики ви русного гепатита //Актуальные проблемы медицины /Сборник научных тру дов. – Гомель: ГГМУ, 2002. – С. 139-141.

9. Мартемьянова Л.А., Голубев О.А. Патологоанатомическая диагностика хронического гепатита В и С по материалам пункционных биопсий печени //Актуальные проблемы медицины /Сборник научных трудов. – Гомель:

ГГМУ, 2002. – С. 141-143.

10. Мицура В.М., Жаворонок С.В., Красавцев Е.Л., Карпенко Е.И., Мартемья нова Л.А. Сравнение биохимической и гистологической активности хрони ческого гепатита С. //Актуальные вопросы гепатологии: Материалы V меж дународного симпозиума гепатологов Беларуси /Под. ред.

В.М.Цыркунова. – Гродно: 2002. – С.27-28.

11. Красавцев Е.Л., Крупа С.К., Мартемьянова Л.А. Распространенность хрони ческих поражений печени по данным патологоанатомических вскрытий //Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Совре менные методы диагностики и терапии /Материалы научно-практической конференции. – Харьков: 2003. – С. 124-125.

12. Красавцев Е.Л., Крупа С.К., Мартемьянова Л.А. Сравнение биохимической и гистологической активности у лиц призывного возраста. //Актуальные во просы гепатологии /Под ред. член.- корр. Бел. АМН, проф. В.М. Цыркунова.

– Материалы Белорусской гепатологической школы и 6 Международного симпозиума гепатологов Беларуси. – Минск 2004. – С.75-77.

РЭЗЮМЕ МАРЦЯM'ЯНАВА Людмiла Аляксандрауна «МАРФАЛАГIЧНЫЯ АСАБЛIВАСЦI ХРАНIЧНАГА ГЕПАТЫТА С У ЧАС ПЕРАХОДА У ЦЫРОЗ»

Ключавыя словы: Гепатыт С, морфагенез, марфалагiчныя асаблiвасцi, фiброз.

Аб'ект i прадмет даследавання : фрагменты тканкi печанi, пашкоджаная гепатытам С i iнтактнай ад запаленчага працэса.

Мэта працы: высвятлiць узаiмасувязi характарыстык парэнхiматознага i страмальнага кампанентау тканкi печанi экспрэсii фактарау пралiферациi, як крытэрiеу асаблiвасцей морфагенеза хранiчнага гепатыту С у час пераходу у цы роз.

Метады даследвання: гiсталагiчны, морфаметрычны, (з выкарыстаннем полуколькасных метадау) i iмунагiстахiмiчны метады, а таксама колькасны i якасны аналiз узаiмаадносiн элементау сiстэмы «парэнхiма – строма».

Атрыманыя вынiкi i iх навiзна: новымi з'яуляюцца знойдзеныя канкрэт ныя узаемаадносiны структурных элементау сiстэмы «парэнхiма-строма» i факта рау пралiферацыi у фiбрагенэзе пры хранiчным гепатыце С. Упершыню паказана, што развiцце фiброза у тканцы печанi пры хранiчным гепатыце С залежыць ад ступенi актыунасцi працэсу, распаусюджаннасцi некрозу i вiду дыстрафii гепа тацытау. Пры слабай i умеранай ступенi актыунасцi гепатыту паказаныя змя неннi маюць розную морфагенетычную накiраванасць. Упершыню з марфалагiч ных пазiцый паказана, што хранiчны гепатыт С слабай ступенi актыунасцi павi нен разглядацца як цяжкае захворванне, абавязкова выклiкаючае фiброз з фармiраваннем портацэнтральных сэпт i дэфармацыю органау, што звязана з асаблiвасцямi тканкавых рэакцый у органе.

Ступень выкарыстання: У вынiку праведзеннага даследвання паказана, што узаемасувязь пам iж морфаметрычнымi параметрамi парэнхiмы i стромы пе чанi пры хранiчным гепатыце С, сведчаннямi функцыянальнай актыунасцi клетак сiстэмы «парэнхiма-строма» (iмунагiстахiмiчнае даследванне) удакладняе ролю парушенняу гэтых узаiмаадносiн у фiбразiрованнi органа, што неабходна выка рыстоуваць пры дыягностыке i ацэнкi вынiкау лячэння хранiчнага гепатыту С у клiнiце. Колькасны аналiз морфаметрычных i карэлятыуных сведчанняу, дапо унены iмунагiстахiмiчнымi данымi, з,яуляецца надзейным крытэрыем ацэнкi фiбразiравання печанi. Урачамi-паталагаанатамамi рэкамендавана улiчваць ат рыманыя даныя,якiя у акрэсленай меры павышаюць аб,ектыунасць i iнфармава насць даследвання бiапсiйнага матэрыяла, так як грунтуюцца на iснуючых у тканцы печанi узаемасувязях элементау парэнхiмы i стромы.

Галiна выкарыстання:.у навучальным працэсе на кафедрах паталагiчнай анатомii, у практычнай дзейнасцi паталагаанатамiчных бюро.

РЕЗЮМЕ МАРТЕМЬЯНОВА ЛЮДМИЛА АЛЕКСАНДРОВНА «Морфологические особенности хронического вирусного гепатита С на ста дии перехода в цирроз»

Ключевые слова: гепатит С, морфогенез, морфологические особенности, фиброз.

Объект и предмет исследования: фрагменты ткани печени, пораженной ви русным гепатитом С и интактной от воспалительного процесса.

Цель работы: Выявить взаимосвязи морфологических характеристик парен химатозного и стромального компонентов ткани печени, экспрессии факторов пролиферации как критериев особенностей морфогенеза хронического вирусного гепатита С на стадии перехода в цирроз.

Методы исследования: гистологический, морфометрический (с иc пользованием полуколичественных методик) и иммуногистохимический методы, а также количественный и качественный анализ взаимоотношений эле-ментов сис темы «паренхима-строма».

Полученные результаты и их новизна: новыми являются выявленные конкретные взаимодействия структурных элементов системы «паренхима-строма»

и факторов пролиферации в фиброгенезе при хроническом вирусном гепатите С.

Впервые показано, что развитие фиброза в ткани печени при хроническом вирус ном гепатите С зависит от степени активности процесса, распространенности нек роза и вида дистрофии гепатоцитов. При слабой и умеренной степени активности гепатита указанные изменения имеют различную морфогенетическую направлен ность. Впервые с морфологических позиций показано, что хронический гепатит С слабой степени активности должен рассматриваться как тяжелое страдание, обяза тельно вызывающее фиброз с формированием портоцентральных септ и деформа цию органа, что связано с особенностями тканевых реакций в органе.

Степень использования: в результате проведенного исследования показано, что взаимосвязь между морфометрическими параметрами паренхимы и стромы печени при хроническом вирусном гепатите С, показателями функциональной ак тивности клеток системы «паренхима-строма» (иммуногистохимическое исследо вание) уточняет роль нарушений этих взаимоотношений в фиброзировании орга на, что необходимо использовать при диагностике и оценке последствий лечения хронического вирусного гепатита С в клинике. Количественный анализ морфо метрических и корреляционных показателей, дополненный иммуногистохимиче скими данными является надежным критерием оценки фиброзирования печени.

Врачам-патологоанатомам рекомендовано учитывать полученные данные, кото рые в определенной мере повышают объективность и информативность исследо вания биопсийного материала, так как базируются на существующих в ткани пе чени взаимосвязях элементов паренхимы и стромы.

Область применения: в учебном процессе на кафедрах патологической ана томии, в практической деятельности патологоанатомических бюро.

RESUME MARTEMJANOVA LYUDMILA ALEXANDROVNA « Morphological features of chronic viral hepatitis C at the stage of cirrhosis for mation»

Key words: hepatitis C, morphogenesis, morphological features, fibrosis.

Object and subject of research: fragments of liver tissue with viral hepatitis C infection and without of inflammatory process.

The purpose of work: To reveal interrelations of morphological characteristics in the parenchymatous and stromal components of liver tissue together with an expression of proliferative factors as the criteria of morphological features of chronic viral hepati tis C at the stage of cirrhosis formation.

Methods of research: histological, morphometry (with use of semiquantitative expression analysis) and immunohistochemical methods, and also the quantitative and qualitative analysis of mutual relations of elements in system "parenchyma-stroma".

The received results and their novelty:

The revealed concrete interactions between structural elements of system "paren chyma-stroma" and proliferative factors in fibrogenesis at chronic viral hepatitis C are new. For the first time it is shown that fibrosis formation in the liver tissue at chronic vi ral hepatitis C depends on a degree of process activity, prevalence of necrosis and a kind of hepatocytes’ dystrophy. At the mild and moderate degree of hepatitis activity these changes have a various morphogenetic orientation. For the first time from morphological positions it is shown that the chronic hepatitis C with mild degree of process activity should be considered as the serious suffering necessarily causing the fibrous changes with the portocentral septa’s formation and deformation of liver.

Degree of use: As a result of the carried out research it is shown that the interrela tion between morphometric parameters in the liver parenchyma and stroma and func tional activity of cells at chronic viral hepatitis C (immunohistochemical research) specifies a great role of infringements of these mutual relations in fibrous transformation of liver. These data are necessary to be used at diagnostics and an estimation of conse quences of treatment of a chronic viral hepatitis C in clinic. The quantitative analysis of the morphometric and correlation parameters with immunohistochemistry’s data addi tion are the reliable criteria of the liver’s fibrosis stage estimation. It is recommended to doctors - pathologists to take into account the received data which can in the certain measure raise objectivity and information density of biopsy material because of these data are based on existing interrelations between parenchyma and stroma in liver tissue.

Field of application: in educational process on faculties of pathological anatomy and in practical activities of pathoanatomical bureau.



 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.