авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Ультразвуковая диагностика

в акушерстве и гинекологии

Том 1: Акушерство

Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology

Volume 1: Obstetrics Eberhard Merz, M.D.

Professor and Director

Dept. of Obstetrics and Gynecology

Hospital Nordwest

Frankfurt/Main, Germany

Contributors

F.Bahlmann E.Merz

G.Bernaschek H.Mntefering R.Bollmann I.J.M.Nijhuis R. Chaoui J.G.Nijhuis J.Deutinger H.-D.Rott K.-H.Eichhorn W.Schmidt A.K.Ertan R.Terinde F.Flock U.Theile D.Grab B.Ulm J.Hartung G.Weber H.J.Hendrik C.Welter K.Kalache J.Wisser S.Kupesic H.-B.Wuermeling A.Kurjak 1536 illustrations, most in color 213 tables Second edition, fully revised Thieme Stuttgart • New York Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии Том 1: Акушерство Эберхард Мерц Перевод с английского Под общей редакцией профессора А.И.Гуса Москва «МЕДпресс-информ»

УДК 616-073.75:618. ББК 53.6+57. М Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издательство «МЕДпресс-информ» выражает благодарность за активное участие и информационную поддержку проекта сотрудникам ФГУ «Научный центр аку шерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздравсоц развития РФ.

Перевод с английского: В.А.Климов Мерц Э.

Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии : в 2 т. / Эберхард Мерц ;

пер. с англ. ;

под общ. ред.

М проф. А.И.Гуса. – М. : МЕДпресс-информ, 2011.

ISBN 978-5-98322-750- Т. 1 : Акушерство. – 2011. – 720 с. : ил.

ISBN 978-5-98322-751- Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагности ческой информации и формирует у врача клиническое мышление.

Первый том посвящен УЗИ в акушерстве. Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности. Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трех мерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур.

В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и аку шерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

УДК 616-073.75:618. ББК 53.6+57. ISBN 978-1-58890-147-2 (TNY) © 2005 of the original English language edition by Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany. Original title: «Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.

Vol.1: Obstetrics», by E.Merz ISBN 978-5-98322-751-4 (т. 1) © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление, ISBN 978-5-98322-750-7 оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», Человечество обязано своим развитием чувству неудовлетворенности.

– Олдос Хаксли Посвящается Christine, Beatrice и Vronique Предисловие ко второму изданию Когда I.Donald, J.MacVicar и T.G.Brown опубликовали первое аку- четкое представление о патологических признаках, определяемых шерское ультразвуковое изображение в журнале Lancet в 1958 г., на эхограммах. Особое внимание это издание также уделяет фето они не могли себе даже представить тот огромный прогресс метрии, представляя диаграммы роста и приложение, где в виде и обширное использование, которого достигнет на протяжении таблиц перечислены нормативные значения, используемые для последующих десятилетий ультразвуковое исследование в прена- пренатальной диагностики. Сочетание усилий 26 соавторов привело тальной диагностике. Основное направление развития эхографии – к созданию учебника и атласа, который познакомит семейных вра от методов сканирования в А-режиме к сканированию в В-режиме, чей и практикующих специалистов стационаров с современными затем к двухмерному исследованию в режиме реального времени возможностями различных методов ультразвуковой диагностики, и цветовой допплерометрии и, наконец, к технологии трехмерного используемых в пренатальной диагностике и лечении, а также даст ультразвукового исследования в режиме реального времени. Этот подробные рекомендации по клинической интерпретации получен прогресс содержал также много более мелких, но не менее важных ных результатов.

эволюционных шагов. Ими являлись разработка новых проектов Я выражаю искреннюю благодарность всем соавторам, которые датчиков и инноваций в техническом аппаратном и программном способствовали успеху этой книги, а также доктору J.Bohl (кафедра обеспечении. Сегодня мы имеем в своем распоряжении уникальную невропатологии, Университет Майнца) за предоставленные препа ультразвуковую технику, которая позволяет не только обеспечивать раты патологоанатомических сечений головного мозга;

профессору все большую и большую детализацию, наблюдение за развитием H.Mntefering (главе кафедры педиатрической патологии, Универ и физиологией эмбриона и плода, но и обеспечивает раннее обна- ситет Майнца) за предоставление иллюстраций различных патоло ружение многочисленных патологических состояний. В результате гических состояний;

профессору J.W.Spranger (исполнительному перманентного развития ультразвуковое исследование стало обяза- директору Университетской педиатрической больницы Майнца) тельной частью пренатальной диагностики и лечения. за его помощь в рассмотрении номенклатуры пороков развития ко Принимая во внимание широкий ряд открытий и усовершенство- нечностей и профессору S.Wellek (директору Центрального инсти вания технологии эхографического исследования, неудивительно, тута Мангейма, кафедра биостатистики) за его обширную помощь что число публикаций, посвященных проблемам ультразвуковой в построении диаграмм и таблиц роста.

диагностики, достигло весьма внушительных масштабов. Сегодня Я благодарен своему секретарю, г-же I.Knstler за ее помощь в под специалистам в акушерском ультразвуковом исследовании стано- готовке этой книги. Наконец, я приношу глубокую благодарность вится все труднее быть в курсе всех последних достижений. Второе г-ну Albrecht Hauff, президенту медицинского издательства Thieme, издание «Ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии» за великолепную производственную работу над этой книгой. Я так проектировалось таким образом, чтобы предложить специалистам же обязан коллективу издательства Thieme. Доктору Markus Becker всесторонний, системный современный обзор трансвагинальной (программное планирование), доктору Antje Schnpug и г-ну Rolf и абдоминальной эхографии в пренатальной диагностике. Кроме Dieter Zeller, работавшим с большим пониманием моих рекоменда предоставления большого объема информации и иллюстраций, ка- ций и пожеланий и обеспечившим успешный выход в свет второго ждая глава заканчивается обширным списком библиографических издания книги.

ссылок. Как и в томе «Ультразвуковая диагностика в гинеколо гии», ультразвуковые изображения и в этом томе сопровождают Е.Merz ся клиническими фотографиями, чтобы читатель смог получить Майнц, лето, Предисловие к русскому изданию Однако главным фактором, позволяющим использовать все возмож Метод ультразвуковой диагностики в таком разделе медицинской ности, которые дает современное аппаратное обеспечение диагно науки, как акушерство и гинекология, имеет значение едва ли не стики, остается человек: без его знаний и навыков любой самый большее, чем во всех остальных клинических дисциплинах. Среди современный прибор остается лишь красивой, но бесполезной всех методов лучевой диагностики ультразвуковое исследование машиной. Чтобы таких казусов не встречалось в нашей практике, ближе всех к гиппократовскому «не навреди» и наиболее доступ была переведена и издана эта книга, оригинальное издание которой но в финансовом плане. Это делает его основным инструментом, впервые увидело свет в 1988 г. Данная версия является переводом позволяющим акушеру-гинекологу благополучно вести развитие последнего (2-го) издания, вышедшего в 2005–2007 гг. Коллектив жизни по отнюдь не простому пути: с момента ее зарождения до авторов – в основном врачи, работающие в ведущих клиниках Гер первого крика, извещающего о появлении на свет нового чело мании, – под руководством известного во всем мире профессора века.

Эберхарда Мерца создали уникальный труд, который даже среди Начало исследований человеческого тела с помощью ультразву разнообразия книг, изданных за последнее время, занимает особое ковых волн восходит к 1942 г., когда немецкий ученый Дуссиле место благодаря подробному и доступному изложению при осно попытался получить первые изображения, используя ультразвук.

вательной монументальности.

С тех пор аппаратное обеспечение данной методики совершило Есть все основания полагать, что данное издание станет хорошим гигантский скачок вперед. Качественное развитие технического подспорьем, в котором специалисты ультразвуковой диагностики, обеспечения эхографической диагностики прежде всего связано как и все акушеры-гинекологи, найдут ответы на вопросы, возни с появлением новых датчиков, позволяющих управлять шириной, кающие в их профессиональной деятельности.

интенсивностью и спектром ультразвука, улавливать малейшие флуктуации ультразвукового сигнала. Кроме того, современная аппаратура способна обрабатывать результаты исследования с по Академик РАМН Г.Т.Сухих мощью все возрастающих возможностей компьютерных техноло гий, ставших неотъемлемой частью диагностического потенциала ультразвуковой аппаратуры.

Содержание Предлежание плаценты … Ультразвуковое исследование Оценка послеродовой матки … в акушерстве … 8 Пельвиометрия при ультразвуковом 1 Значение ультразвукового исследования исследовании … в акушерстве. Оборудование для проведения J.Deutinger ультразвукового исследования … Диспропорция между головкой плода Е.Merz и тазом женщины … Минимальные требования к оборудованию … 14 Рентгенологическая пельвиометрия … Трансвагинальное ультразвуковое исследование … 14 Ультразвуковая пельвиометрия … Абдоминальное ультразвуковое исследование … Абдоминальное ультразвуковое 2 Ультразвуковой скрининг … исследование … Е.Merz, K.-H.Eichhorn Пренатальное наблюдение … 9 Физиологическая беременность малых сроков, Ультразвуковой скрининг … биометрия и определение срока беременности Прицельное исследование при беременности высокого в I триместре … риска … Е.Merz 3 Физиологическая беременность малого срока Базовые принципы эмбриологии … (I триместр) … Диагностика беременности при абдоминальном J.Wisser ультразвуковом исследовании … Срок беременности … 33 Развитие в I триместре беременности … Техника трансвагинального ультразвукового Биометрия и определение срока беременности исследования … 33 в I триместре … Ультразвуковая эмбриология … 33 Обобщение полученных результатов … 4 Трансвагинальная биометрия и определение 10 Патология I триместра беременности … срока беременности в I триместре … 43 Е.Merz F.Bahlmann, Е.Merz Самопроизвольный аборт … Биометрия … 43 Беременность при наличии внутриматочного Определение срока гестации … 45 контрацептива … Пузырный занос … 5 Патология беременности малых сроков … 50 Хориокарцинома … Е.Merz Эктопическая беременность … Раннее обнаружение пороков развития эмбриона Диагностические подходы … в I триместре … Самопроизвольный аборт … Образования в области придатков матки и фибромиома Пузырный занос и хориокарцинома … матки в ранние сроки беременности … Эктопическая беременность … Редко встречающиеся формы эктопической 11 Нормальная ультразвуковая анатомия плода беременности … во II и III триместрах … 6 Трансвагинальное определение пороков Е.Merz развития плода … 64 Голова … Е.Merz Позвоночный столб и спинной мозг … Область шеи … Определение пороков развития плода в I триместре … Грудная клетка … Диагностика пороков развития плода Система кровообращения (фетальное во II и III триместрах … кровообращение) … 7 Трансвагинальное ультразвуковое Сердце … исследование при заболеваниях матери … 68 Брюшная полость … Мочевыделительная система, надпочечники и таз … Е.Merz, G.Weber Половые органы … Трансвагинальная диагностика образований в матке Конечности … и яичниках во время беременности … Истмико-цервикальная недостаточность … 10 Содержание 12 Фетометрия плода во II и III триместрах … 165 Ультразвуковое исследование пороков развития … Е.Merz Предварительные требования … 20 Общие принципы обнаружения пороков Основная фетометрия … развития плода … Расширенная фетометрия (биометрия органов) … H.Mntefering, Е.Merz 13 Определение срока гестации Основные принципы … во II и III триместрах беременности … Общие принципы ультразвуковой диагностики пороков Е.Merz развития плода … Значение оценки срока гестации … 189 Значение признаков, позволяющих заподозрить пороки Кривые оценки срока гестации … 189 развития плода, в диагностике врожденных пороков развития … 14 Определение массы плода … 21 Аномалии развития головы … Е.Merz Е.Merz Значение оценки массы плода … Нормальные кривые роста плода … 192 Дефекты нервной трубки … Ультразвуковая оценка массы плода … 192 Пороки развития центральной нервной системы … Пороки развития лица … 15 Поведение плода … 22 Пороки развития шеи … J.G.Nijhuis, I.J.M.Nijhuis K.Kalache, R.Bollmann Составляющие части модели поведения плода … Клиническое использование … 201 Неоплазии … Фетальная неврология … 201 Функциональные поражения … Заключение … 201 Заключение … 16 Нарушение роста плода 23 Spina bifida … во II и III триместрах … 205 Е.Merz Е.Merz Распространенность, патогенез, ультразвуковые Ошибка в сроке гестации … 205 признаки … Внутриутробная задержка роста плода … 205 Ультразвуковые формы … Макросомия, макроцефалия … 207 Диагностика … Прогноз и пренатальное ведение … 17 Иммунная водянка плода, обусловленная резус-конфликтом … 215 24 Пороки развития грудной клетки … B.Ulm, G.Bernaschek Е.Merz Частота, патогенез и ультразвуковые признаки … 215 Гипоплазия легких … Диагностика … 216 Гидроторакс, хилоторакс … Прогноз и лечение … 217 Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легких … 18 Неиммунная водянка плода … 220 Бронхогенные кисты … J.Hartung, R.Bollmann Секвестрация легкого … Диафрагмальная грыжа … Распространенность, патогенез и ультразвуковые Пентада Кантрелла … признаки … Заболевания, ассоциированные с неиммунной водянкой 25 Пороки развития и заболевания сердца плода … плода … Диагноз … R.Chaoui Прогноз и лечение … Асцит плода … 228 Эпидемиология и показания к фетальной эхокардиографии … 19 Антенатальная гибель плода … Прогноз при пороках сердца … Е.Merz От симптома к диагнозу … Ультразвуковая диагностика … 234 Специфические пороки развития и заболевания Внутриутробная гибель плода при многоплодной сердца … беременности … 236 Фетальные аритмии … Акушерская тактика и последующие 26 Пороки развития желудочно-кишечного тракта беременности … и передней брюшной стенки … Е.Merz Атрезии … Заболевания, связанные с меконием … Situs inversus … Дефекты передней брюшной стенки … Содержание Ультразвуковая патология печени, желчного пузыря 35 Пуповина … и селезенки … 356 G.Weber, Е.Merz 27 Пороки развития почек и мочевыделительного Физиология пуповины … тракта … 361 Патология пуповины … R.Terinde, F.Flock 36 Амниотическая жидкость … Эмбриология почек … 361 G.Weber, Е.Merz Частота пороков развития почек и ассоциированных Физиология и патофизиология … аномалий … Ультразвуковое определение объема амниотической Ультразвуковая диагностика … жидкости … Болезни почек … 28 Пороки развития половых органов … 380 Ультразвуковое исследование Е.Merz при многоплодной беременности … Пороки развития половых органов у плодов мужского пола … 380 37 Многоплодная беременность … Гермафродитизм … 380 Е.Merz, G.Weber Пороки развития женских половых органов … Специфические особенности многоплодной 29 Крестцово-копчиковая тератома … 384 беременности … Ультразвуковое исследование при многоплодной G.Weber, Е.Merz беременности в I триместре … 30 Пороки развития конечностей … 388 Ультразвуковое исследование во II и III триместрах … Е.Merz Обобщение тактики ведения многоплодной Oстеохондродисплазии (дисплазии скелета) … беременности … Дефекты конечностей … 31 Нарушения развития и пороки кожи … 414 Ультразвуковое исследование матери … Е.Merz 38 Диагностика нарушений у матери при Отек кожи … трансабдоминальном ультразвуковом Опухоли кожи … Гиперэхогенные очаговые изменения кожи … 414 исследовании … Буллезные изменения кожи … 415 Е.Merz Гиперкератические нарушения кожи … Истмико-цервикальная недостаточность … 32 Общие и специфические ультразвуковые Лейомиома матки во время беременности … признаки, позволяющие заподозрить Болевой синдром во время беременности … Ультразвуковая диагностика расхождения симфиза во хромосомную патологию плода … время беременности … B.Ulm, G.Bernaschek 39 Трансабдоминальное ультразвуковое Общие признаки, позволяющие заподозрить исследование в послеродовом периоде … хромосомную патологию плода … Специфические ультразвуковые признаки, позволяющие Е.Merz, G.Weber заподозрить хромосомную патологию … Инволюция матки … Фенотипические проявления наиболее частой Осложнения послеродового периода … хромосомной патологии … Наблюдение после кесарева сечения … 33 Ультразвуковые особенности инфекционных Травма тазового дна … заболеваний во время беременности … Допплеровское ультразвуковое D.Grab, R.Terinde исследование … Наиболее частые инфекционные заболевания во время беременности … Дифференциальный диагноз наиболее частых 40 Основные принципы допплеровского ультразвуковых признаков инфекционных ультразвукового исследования … заболеваний … F.Bahlmann История развития … Ультразвуковое исследование плаценты, Основные принципы … пуповины и амниотической жидкости … 445 Методы допплерометрии … Факторы, связанные с оборудованием, оказывающие 34 Плацента … 446 влияние на допплеровский спектр … Влияние техники исследования на допплеровский Е.Merz, G.Weber спектр … Физиология плаценты … 446 Современные методы цветного изображения … Патология плаценты … 12 Содержание Амниоинфузия … 41 Гемодинамическая оценка в ранние сроки беременности … 523 47 Терапия плода и лечение патологии объема A.Kurjak, S.Kupesic амниотической жидкости … Физиологическое развитие беременности Е.Merz ранних сроков … Терапия плода … Потеря беременности в ранние сроки … Лечение патологии объема амниотической жидкости … 42 Маточно-плацентарное кровообращение … F.Bahlmann Безопасность, генетические и этические Развитие маточно-плацентарной сосудистой аспекты пренатальной ультразвуковой системы … Допплеровское ультразвуковое исследование диагностики … маточно-плацентарных сосудов … Клиническое значение допплеровского ультразвукового 48 Аспекты безопасности диагностического исследования матки … 537 ультразвукового исследования во время беременности … 43 Кровообращение плода … H.-D.Rott F.Bahlmann Историческая справка … Аспекты физиологии плода … Определение риска различных ультразвуковых Допплеровское ультразвуковое исследование процедур … артериальной системы плода … Индексы безопасности … Показания к допплеровскому ультразвуковому Заключение и рекомендации … исследованию плода … 49 Генетическое консультирование при пороках 44 Перинатальная патология и исходы для плода развития плода … при выраженных нарушениях кровотока в артерии пуповины и аорте плода … 579 U.Theile A.K.Ertan, H.J.Hendrik, W.Schmidt Цели генетической консультации … Консультирование при различных нарушениях … Беременность высокого риска … Заключение … Отсутствие конечно-диастолического кровотока и реверсный кровоток … 579 50 Этические аспекты ультразвукового Патологоанатомические изменения и технические исследования в акушерстве … проблемы … H.-B.Wuermeling Клинические результаты отсутствия конечно-диастолического или реверсного кровотока Система ценностей … в артерии пуповины и/или аорте плода … 580 Принципы … Заключение … 585 Пренатальная диагностика … Пренатальная терапия и медицинские эксперименты … 3D-ультразвуковое исследование … Приложение … 45 3D-ультразвуковое исследование в пренатальной диагностике … 51 Биометрические диаграммы и таблицы … Е.Merz Е.Merz Возможности 3D-ультразвукового исследования … Техника трансвагинального и абдоминального 3D-ультразвукового исследования … Проблемы 3D-ультразвукового исследования … Критическая оценка и перспективы … Инвазивная диагностика и лечение во время беременности … 46 Инвазивная пренатальная диагностика … Е.Merz Амниоцентез … Биопсия ворсин хориона … Биопсия плаценты во II и III триместрах … Кордоцентез … Чрескожные процедуры на плоде … Фетоскопия … Ультразвуковое исследование в акушерстве 1 Значение ультразвукового исследования в акушерстве.

Оборудование для проведения ультразвукового исследования Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, УЗИ маточных артерий [11], пельвиометрию [10], диагностику не создающий лучевой нагрузки, который является идеальным истмико-цервикальной недостаточности [6, 12, 21, 27], точную методом визуализации во время беременности. Благодаря эво- оценку внутреннего маточного зева для исключения предле люционному совершенствованию ультразвуковых технологий за жания плаценты [13, 17], исследование при возникновении последние годы сегодня мы обладаем рядом уникальных мето- маточного кровотечения или наличии образования в дугласовом дов УЗИ, использование которых зависит от срока беременности пространстве (табл. 1.1).

и цели исследования. Применяемые сегодня технологии и ме тоды включают абдоминальное и трансвагинальное 2D-скани- Преимущества. Одно из преимуществ трансвагинального УЗИ рование, исследование в M-режиме, допплерометрию и цветное заключается в том, что оно не требует наполненного мочевого допплеровское картирование, энергетическое цветное доппле- пузыря при исследовании в ранние сроки беременности. Она ровское исследование и 3D-ультразвуковое исследование. также обеспечивает более высокое разрешение изображения, чем абдоминальное УЗИ, так как исследуемые структуры все гда определяются в пределах фокусной зоны датчика [3, 18] Минимальные требования к оборудованию (табл. 1.2). Это особенно важно у беременных с ретрофлексией Сканирование в режиме реального времени. Современное матки.

УЗИ во время беременности требует по меньшей мере скани рования в режиме реального времени с использованием аб- Недостатки. Недостатки трансвагинального УЗИ заключаются доминального датчика, функционирующего в частотном ряду в том, что оно демонстрирует органы малого таза в проекции, 3–5 МГц и калиброванного к скорости звука 1540 м/с. Датчик отличной от абдоминального ультразвукового исследования.

должен обеспечить ширину изображения 9,5 см при глубине Кроме того, оно имеет ограниченные возможности сканиро 6 см, а система должна обеспечить как минимум 16 уровней вания более высоко расположенных структур. Это препятст серого цвета (Международная электротехническая комиссия вует использованию трансвагинального исследования после (IEC), стандарт 1157). Записывающее оборудование должно достижения маткой определенного размера или ограничивает состоять из фотоаппарата или 35-миллиметровой камеры, ви- его использование при проведении специальных исследований деопринтера или устройства для записи видеокассеты. (табл. 1.2).

Влагалищный датчик. Влагалищный датчик рекомендуется Влагалищные датчики для исследования в ранние сроки беременности. В настоящее время все системы УЗИ, предназначенные для использования Ультразвуковые датчики с различной частотой, сканирующим в акушерстве и гинекологии, оборудованы трансвагинальными углом и полем обзора пригодны для трансвагинального ис датчиками. пользования (см. рис. 1.1). Датчики с большей областью обзора обеспечивают более широкое изображение внутренних поло вых органов на экране. Большинство влагалищных датчиков, Трансвагинальное ультразвуковое исследование Таблица 1.1 Применение трансвагинального УЗИ во время бере менности Применение Ранние сроки беременности I триместр. Трансвагинальное УЗИ используется в основном Диагностика беременности, особенно при ретрофлексии матки в I триместре беременности [1, 4, 8, 9, 14, 15, 16, 18, 20, 22, 24, Ранняя диагностика многоплодной беременности 26, 28, 30]. Оно может использоваться в эти сроки для раннего Исследование патологии беременности ранних сроков обнаружения нормальной или нарушенной маточной бере- Определение или исключение эктопической беременности менности (особенно при ретрофлексии матки, так как в дан- Раннее выявление аномалий развития плода Диагностика аномалий развития матки ном случае ее полость более отдалена от передней брюшной Исследование образований в малом тазу стенки), ранней диагностики многоплодной беременности, эктопической беременности [7, 23, 29] и пороков развития II и III триместры беременности эмбриона [25]. Раннее трансвагинальное сканирование также Структуры плода, недоступные для исследования при абдоми используется для выявления аномалий развития матки [25] или нальном сканировании объемных образований матки и придатков (табл. 1.1). Поздняя диагностика аномалий развития плода Выявление маловодия Более поздние сроки беременности. В более поздние сро- Пельвиометрия ки беременности трансвагинальное УЗИ используется реже, Диагностика истмико-цервикальной недостаточности но это зависит от особенностей применения. Они включают: Обнаружение предлежания или низкого расположения плаценты исследование глубоко расположенных структур плода, которые Диагностика причин маточного кровотечения Исследование образований малого таза не доступны при абдоминальном сканировании (например, го Допплеровское исследование маточных артерий лова и структуры мозга) [2], трансвагинальное допплеровское 1 Значение ультразвукового исследования в акушерстве. Оборудование для проведения ультразвукового исследования Таблица 1.2 Преимущества и недостатки трансвагинального УЗИ Таблица 1.3 Ориентация изображения при трансвагинальном УЗИ в сравнении с трансабдоминальным ультразвуковым исследовани Трансвагинальное сагиттальное сканирование ем (цит. по: Merz E., 1987 [18]) Верхная часть изображения Верхняя часть (краниально) Преимущества Нижняя часть изображения Нижняя (каудально) Исследование выполняется при пустом мочевом пузыре, что Правая сторона изображения Передняя часть (вентрально) предполагает несколько преимуществ: Левая сторона изображения Задняя часть (дорсально) • Исследование пациентки может быть проведено в любое Трансвагинальное венечное сканирование время • Отсутствие необходимости в ожидании наполнения мочевого Верхная часть изображения Верхняя часть (краниально) пузыря Нижняя часть изображения Нижняя часть (каудально) • Оптимальное соответствие с данными пальпации Правая сторона изображения Слева • Время исследования не ограничено болезненностью при Левая сторона изображения Справа растяжении мочевого пузыря • Исследование может быть проведено у пациенток, которые ентиров (см. рис. 1.3). Поднимая и опуская датчик (см. рис. 1.4) не могут полностью наполнить мочевой пузырь и поворачивая его из стороны в сторону (см. рис. 1.3), врач мо Более высокое разрешение изображения в сравнении с абдо- жет исследовать весь малый таз в различных плоскостях.

минальным сканированием, так как органы малого таза всегда в пределах зоны фокуса датчика (особенно при ретрофлексии Ориентация изображения матки) при трансвагинальном Качество изображения не зависит от петель кишечника, толщи ультразвуковом исследовании ны подкожной клетчатки или рубцов брюшной стенки Как и в гинекологии, трансвагинальное изображение на мони Панорамное сканирование дает широкий обзор малого таза торе у акушерских пациенток необходимо расположить так, Недостатки чтобы:

Непривычный угол визуализации, требующий зрительной • трансвагинальное изображение четко отличалось от трансаб и пространственной адаптации при исследовании органов доминального изображения;

малого таза • использовалась система стандартной ориентации для опреде ления сторон изображения: верхняя/нижняя, передняя/задняя Средние и верхние отделы брюшной полости не могут быть и левая/правая [5, 19].

исследованы при трансвагинальном исследовании, таким об разом, метод (в отличие от специального детального исследо вания) не может быть использован для рутинного мониторинга Более высоко расположенные структуры необходимо распо роста и анатомии плода во II и III триместрах лагать в верхних отделах трансвагинального изображения как в сагиттальной, так и в венечной плоскости сканирования (см.

Высоко расположенные опухоли яичников не доступны для табл. 1.3, рис. 1.5, 1.6). При продольном сканировании располо трансвагинального исследования в поздние сроки беременности женные кзади структуры должны располагаться с левой стороны изображения, а расположенные кпереди структуры – с правой используемых в настоящее время, функционируют с частотой стороны (см. табл. 1.3, рис. 1.5).

5–7,5 МГц и имеют 120° область обзора. Механический пано- При венечном сканировании используется анатомическая ори рамный датчик обеспечивает наибольший угол обзора 240°. ентация, т.е. структуры, расположенные анатомически с правой В то время как этот датчик обеспечивает широкий угол обзора стороны малого таза, должны располагаться с левой стороны внутренних половых органов, он не позволяет получать цветное изображения, а структуры с левой стороны малого таза должны допплеровское изображение, которое требует использования определяться справа (см. табл. 1.3, рис. 1.6).

электронного датчика.

Абдоминальное Трансвагинальное исследование ультразвуковое исследование Презерватив. До проведения исследования влагалищный дат Абдоминальное исследование чик покрывается презервативом, на который нанесен контактный гель. Презерватив должен быть нерезервуарного типа, для того чтобы пузырьки воздуха не могли накапливаться в резервуаре Полный мочевой пузырь. Для абдоминального УЗИ в ранние и мешать получению изображения. На наружную поверхность сроки беременности требуется хорошее наполнение мочевого презерватива наносится специальный ультразвуковой гель или пузыря матери, для того чтобы вытеснить петли кишечника NaCl, чтобы облегчить исследование и улучшить акустический из малого таза и создать акустическое окно для исследования контакт. матки и плодного яйца. В конце I триместра увеличивающаяся матка вытесняет петли кишечника, поэтому исследование го Положение пациентки. Как в гинекологии, трансвагинальное ловы плода может быть выполнено как при полном, так и при УЗИ в акушерстве может быть выполнено или в гинекологиче- пустом мочевом пузыре.

ском кресле, или на обычной кушетке в положении пациентки Абдоминальное УЗИ выполняется, как правило, начиная лежа (см. рис. 1.2). При положении пациентки с согнутыми со II триместра. Влагалищное УЗИ в этом сроке используется и слегка отведенными ногами датчик аккуратно вводится во в исключительных случаях, таких как маловодие, которое пре влагалище и продвигается до достижения шейки матки. пятствует проведению абдоминального сканирования, а также для отчетливой визуализации низко расположенных структур Последовательность сканирования. Исследование начинается плода, которые не доступны при абдоминальном исследова с продольного срединного сканирования для определения ори- нии [2].

16 Ультразвуковое исследование в акушерстве Положение пациентки. Обычно пациентка лежит на спине Поперечное сканирование. Поперечное сканирование долж (см. рис. 1.7). Положение лежа на боку предпочтительнее в позд- но иметь анатомическую ориентацию: правая сторона живота ние сроки беременности с целью профилактики синдрома сдав- матери определяется с левой стороны монитора, левая сторо ления нижней полой вены. на матери – с правой стороны монитора (см. рис. 1.16). Если положение датчика неясно, оно может быть проверено путем Последовательность сканирования. Рутинное абдоминальное оценки расположения пальца. При наложении пальца на опре исследование начинается с продольного сканирования в центре деленную сторону датчика его изображение должно появиться нижних отделов брюшной полости (см. рис. 1.8). Затем прово- на правильной стороне монитора. В противном случае датчик дится дополнительное продольное, поперечное (см. рис. 1.9) нужно повернуть на 180°.

и косое сканирование (см. рис. 1.10, 1.11), чтобы получить детальное изображение плода (см. главу 2 для получения даль- Позиция плода. При исследовании во II или III триместре нейшей информации). важно иметь ясное представление о топографической позиции плода, в зависимости от того, находится ли плод в головном, ягодичном предлежании или поперечном положении. Это не Абдоминальные датчики обходимо для того, чтобы обнаружить патологию расположения Линейный, конвексный (искривленный) или секторальный дат- органов плода. При поперечном сканировании позвоночный чики могут использоваться при акушерском абдоминальном столб должен определяться с правой стороны изображения при УЗИ (см. рис. 1.12). Менее опытный врач должен использовать первой позиции и с левой стороны изображения при второй линейный или выпуклый датчик. Они легче для манипули- позиции.

рования, а также их проще разместить в желаемой плоскости сканирования, чем секторальный датчик. В то же время исполь- Главные плоскости сканирования плода. Различают 3 глав зование секторального датчика требует меньших манипуляций ные плоскости сканирования плода: сагиттальную, венечную для смены плоскости сканирования, боковые области таза также и поперечную (осевую) (рис. 1.17). Необходимые плоскости легче исследовать с помощью секторального датчика. Стан- сканирования для оценки плода представлены на рисунке 1.18.

дартный частотный ряд абдоминальных датчиков составляет Отдельные главы посвящены более специализированным ме 3,5–5 МГц. У пациенток, страдающих ожирением, начальное тодикам УЗИ, в том числе различным методам допплерометрии сканирование необходимо проводить с использованием датчика и 3D-ультразвукового исследования.

3,5 МГц для лучшего проникновения в ткани.

Ориентация изображения при абдоминальном ультразвуковом исследовании Как и при проведении УЗИ в гинекологии, ориентация изобра жения – важная составляющая при акушерском абдоминальном УЗИ [19].

Продольное сканирование. Для обеспечения единой ориен тации датчик необходимо разместить таким образом, чтобы верхняя часть матки всегда определялась с левой стороны при продольном сканировании, в то время как нижняя часть – с пра вой стороны (табл. 1.4). Поэтому голова плода всегда опреде ляется справа от туловища, когда плод находится в головном предлежании (см. рис. 1.13) и слева от туловища при ягодичном предлежании плода (см. рис. 1.14). При поперечном положе нии плода со спинкой кверху позвоночник плода определяется с левой стороны изображения (см. рис. 1.15). При поперечном положении плода со спинкой книзу позвоночник плода опреде ляется с правой стороны.

Таблица 1.4 Ориентация изображения при абдоминальном УЗИ Абдоминальное сагиттальное сканирование Верхная часть изображения Передняя часть (вентрально) Нижняя часть изображения Задняя часть (дорсально) Правая сторона изображения Нижняя часть (каудально) Левая сторона изображения Верхняя часть (краниально) Абдоминальное поперечное сканирование Верхная часть изображения Передняя часть (вентрально) Нижняя часть изображения Задняя часть (дорсально) Правая сторона изображения Слева Левая сторона изображения Справа 1 Значение ультразвукового исследования в акушерстве. Оборудование для проведения ультразвукового исследования 15. Krone, S., Wisser, J., Strowitzki, Th.: Anatomie des menschlichen Литература Embryos im vaginalsonographischen Bild. Ultraschall Klin. Prax. 1. Achiron, R., Achiron, A.: Transvaginal ultrasonic assessment of the (1989) 205– early fetal brain. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1 (1991) 336– 16. Levi, C.S., Lyons, E.A., Linsay, DJ.: Early diagnosis of nonviable preg 2. Benacerraf, B., Estroff, J.A.: Transvaginal sonographic imaging of the nancy with endovaginal US. Radiology 167 (1988) 383– low fetal head in the second trimester. J. Ultrasound Med. 8 (1989) 17. Lim, B.H., Tan, C.E., Smith, A.P.M., Smith, N.C.: Transvaginal ultraso 325– nography for diagnosis of placenta praevia. Lancet 1 (1989) 3. Bernaschek, G.: Vorteile der endosonographischen Diagnostik in 18. Merz, E.: Transvaginale oder transabdominale Ultraschalldiagnostik?

Gynkologie und Geburtshilfe. Geburtsh. u. Frauenheilk. 47 (1987) Ein Vergleich zweier Methoden in Gynkologie und Geburtshilfe. Ul 471– traschall Klin. Prax. 2 (1987) 87– 4. Bernaschek, G., Deutinger, J., Kratochwil, A.: Endosonography in 19. Merz, E.: Standardisierung der Bilddarstellung bei der transvaginalen Obstetrics and Gynecology. Springer, Berlin Sonographie. Gynkologie und Geburtshilfe 1 (1991) 37– 5. Bernaschek, G., Deutinger, J.: Endosonography in obstetrics and gyne 20. Merz, E.: Aktueller Stand der Vaginosonographie. Teil II: Geburtshilf cology: the importance of standardized image display. Obstet. Gynecol.

liche Diagnostik, neue Aspekte und Zukunftsaussichten. Ultraschall in 74 (1989) 817– Med. 15 (1994) 52– 6. Bhmer S., Degenhardt, F., Gerlach, C., Jagla, K., Schneider, J.: Va 21. Raga, F., Simon, C., Strasser, J., Bonilla-Musoles, F.: Abdominale, pe ginalsonographie versus vaginaler Tastbefund: Erste Erfahrungen bei rineale und vaginale sonographische Diagnose der Zervikalinsufzienz.

120 schwangeren Frauen mit Verdacht auf Zervixinsufzienz. Z. Ge Ultraschall in Med. 13 (1992) 24– burtsh. u. Perinat. 193 (1989) 115– 22. Rempen, A.: Vaginale Sonographie der intakten Graviditt im ersten 7. Cacciatore, B., Stenman, U.H., Ylostalo, Р.: Diagnosis of ectopic preg Trimenon. Geburtsh. u. Frauenheilk. 47 (1987) 477– nancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory 23. Rempen, A.: Vaginal sonography in ectopic pregnancy. A prospective serum HCG level of 1 000 IU/I (IRP). Brit. J. Obstet. Gynaecol. evaluation. J. Ultrasound Med. 7 (1988) 381– (1990) 904– 24. Rempen, A.: Vaginale Sonographie im ersten Trimenon. 1. Qualitative 8. De Crespingny, L.C.: Early diagnosis of pregnancy failure with vaginal Parameter. Z. Geburtsh. u. Perinat. 195 (1991) 114– ultrasound. Amer. J. Obstet. Gynecol. 159 (1988) 408– 25. Rottem, S., Bronshtein, M.: Transvaginal sonographic diagnosis of 9. Degenhardt, F.: Atlas der vaginalen Ultraschalldiagnostik. Edition congenital anomalies between 9 weeks and 16 weeks’ menstrual age.

Gynkologie und Geburtsmedizin. Hrsg.: J.Schneider, H.Weitzel. Wis J. clin. Ultrasound 18 (1990) 307– senschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 26. Schurz, B., Wenzel, R., Eppel, W., Schon, H.J., Reinold, E.: Die Be 10. Deutinger J., Bernaschek, G.: Die vaginalsonographische Pelvimetrie deutung der Vaginosonographie in der Frhschwangerschaft. Geburtsh.

als neue Methode zur sonographischen Bestimmung der inneren Bek Frauenheilk. 50 (1990) 848– kenmae. Geburtsh. u. Frauenheilk. 46 (1986) 345– 27. Stolz, W., Blde, M.D., Unteregger, B., Wallwiener, D., Bastert, G.:

11. Deutinger J., Rudelstorfer, R., Bernaschek, G.: Vaginosonographic ve Die Beurteilung der Zervix in der Schwangerschaft mit Hilfe der Vagi locimetry of both main uterine arteries by Visual vessel recognition and nalsonographie. Untersuchungen zur Zervixinsufzienz. Geburtsh. u.

pulsed Doppler method during pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynecol.

Frauenheilk. 49 (1989) 1063– 159 (1988) 1072– 28. Timor-Tritsch, I.E., Farine, D., Rosen, M.G.: A close look at early em 12. Eppel, W., Schurz, B., Frigo, P., Reinold, E.: Vaginosonographische Be bryonic development with the high-frequency transvaginal transducer.

obachtung des zervikalen Verschluapparates unter besonderer Berck Am. J. Obstet. Gynecol. 159 (1988) 676– sichtigung der Paritt. Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1992) 148– 29. Timor-Tritsch, I.E., Yeh, M.N., Peisner, D.B., Lesser, K.B., Slavik, 13. Farine, D., Fox, H., Jakobson, S., Timor-Tritsch, I.E.: Vaginal ultrasound T.A.: The use of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ecto for diagnosis of placenta praevia. Amer. J. Obstet. Gynecol. 159 (1988) pic pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161 (1989) 157– 566– 30. Voigt, H.J., Faschingbauer, C.: Prnatale Diagnostik mit Hilfe der Va 14. Holzgreve, W., Westendorp, J., Tercanli, S., Schneider, H.P.G.: Ultra ginalsonographie. Ultraschall Klin. Prax. 4 (1989) 199– schalluntersuchungen in der Frhschwangerschaft. Ultraschall in Med.

12 (1991) 99– 18 Ультразвуковое исследование в акушерстве Трансвагинальное ультразвуковое исследование a Рис. 1.1 Ультразвуковые датчики для трансвагиналь- Монитор ного использования. b (врач) a, b Электронные датчики.

c Механический панорам ный датчик. c d Механический датчик (главным образом для эндоректального использо d вания).

Рис. 1.2 Размещение перед проведением транс вагинального УЗИ. Врач располагается слева от a b пациентки. Обеспечены отдельные мониторы для врача и пациентки.

1 – среднесагиттальное 3 сканирование;

2, 3 – косые проекции сканирования при исследовании малого таза.

Рис. 1.3 Схематическое представление продольной Монитор проекции сканирования (пациентка) при трансвагинальном УЗИ с использованием 240° II датчика. I а Переднезадний вид (I – продольное срединное сканирование;

II – косое продольное сканирование). 3 b Боковой вид срединно cr a b го продольного сканиро вания.

Рис. 1.4 Схематическое представление направ ления сканирования при трансвагинальном УЗИ с ис пользованием 240° датчика. p а Переднезадний вид. Для a ясности матка представлена в разогнутой позиции.

b Боковой вид (III – попе речное сканирование через шейку матки;

IV – попереч- III ное сканирование через тело матки). IV ca Рис. 1.5 Продольное сканирование через бере менную матку в положении 4 антефлексио в сроке 5 нед.

cr 5 дней. Датчик расположен в переднем своде.

cr – верх;

са – низ;

p – задний;

а – передний.

Рис. 1.6 Трансвагинальное сканирование демонстри рует поперечное сечение полости матки в сроке r l гестации 8 нед. 1 день.

Маркеры указывают место положение амниотической полости. С левой стороны на срезе визуализируется желтое тело.

cr – верх;

са – низ;

r – право;

l – лево. ca 1 Значение ультразвукового исследования в акушерстве. Оборудование для проведения ультразвукового исследования Абдоминальное ультразвуковое исследование Рис. 1.7 Установка для абдоминального УЗИ. Врач располагается слева от пациентки. Предусмотрены Монитор отдельные мониторы для врача и пациентки.

I – срединное сагиттальное сканирование;

II – латераль ное сагиттальное сканиро вание;

III–VIII – поперечное надлобковое сканирование;

X IX, X – косое сканирование.

I II IX Рис. 1.8 Положение дат чика для срединного сагит тального сканирования.

III–VIII Рис. 1.9 Положение датчи ка для надлобкового попе речного сканирования.

Монитор Рис. 1.10 Положение дат чика для косого сканирова ния через правые отделы живота.

Рис. 1.11 Положение дат чика для косого сканирова ния через правые верхние отделы живота.

10 Рис. 1.12 Датчики для абдоминального УЗИ в аку шерстве.

а Линейный датчик.

b Конвексный (выпуклый) датчик.

с Секторальный датчик.

20 Ультразвуковое исследование в акушерстве Ориентация изобра жения Рис. 1.13 Расположение изображения при продоль ном сканировании плода в затылочном предлежании.

При правильном располо жении датчика голова пло да определяется в правой части изображения, туло вище плода – в левой части изображения.

Рис. 1.14 Расположение изображения при ягодич ном предлежании плода.

При правильном положе нии датчика голова плода определяется в левой части 13 изображения, туловище плода – в правой части изо бражения.

Рис. 1.15 Расположение изображения при средин ном продольном сканиро вании плода в поперечном положении со спинкой, обращенной кверху. Позво ночник плода определяется в левой части изображения.

При поперечном положе нии плода со спинкой, обра щенной книзу, позвоночник плода определяется в пра вой части изображения.

Рис. 1.16 Расположение изображения при попереч ном сканировании плода 15 в затылочном предлежании, 1-я позиция. При правиль ном положении датчика IX анатомически левая часть VIII пациентки должна опреде VII ляться с правой стороны изображения, анатомиче- VI V ски правая часть – с левой стороны изображения.

Рис. 1.17 Проекции визуализации плода.

I – сагиттальная проекция;

IV II – венечная проекция;

III – III поперечная (аксиальная) проекция.

II X Рис. 1.18 Диаграммы про- I екций сканирования для оценки биометрических па 17 раметров и органов плода в головном предлежании, позвоночный столб слева (1-я позиция). I – срединная сагиттальная проекция для общей оценки;

II – проекция для определения позвоноч ного столба;

III – боковые желудочки мозга;

IV – цефа лометрия;

V – торакомет рия;

VI – измерение раз меров живота;

VII – почки;

VIII – мочевой пузырь плода;

IX – место прикрепления пуповины к плаценте при расположении плаценты на правой стенке матки;

Х – бедро.

2 Ультразвуковой скрининг Пренатальное наблюдение Частота. Данные о частоте крупных врожденных пороков разви Цель. Скрининговое исследование во время беременности – тия значительно варьируют в зависимости от вида используемой существенная часть пренатального наблюдения. Среди различ- системы обнаружения. При пассивных системах обнаружения ных скрининговых исследований, проводимых беременным крупные пороки развития определяются приблизительно у 2–3% в настоящее время, ультразвуковое имеет самые широкие ди- новорожденных [14, 21, 24]. При использовании активных сис агностические возможности. Нет никакой другой методики, тем обнаружения [27, 40], при которых новорожденный систе которая может обнаружить такое количество аномалий плода матически обследуется специально обученными врачами, с ис и патологии беременности, как УЗИ. Другое важное преимуще- пользованием специального стандартного, унифицированного ство УЗИ – его низкая стоимость. Кроме раннего обнаружения протокола, пороки развития определяются значительно чаще неразвивающейся беременности (неполный аборт, замершая (7,3% новорожденных) [40]. Это означает, что приблизительно беременность) или эктопической беременности, УЗИ в конце из 800 000 малышей, которые рождаются в Германии каждый I триместра позволяет выявить крупные аномалии эмбриона год, 50 000–60 000 составляют новорожденные с крупными или обнаружить признаки, позволяющие заподозрить пороки пороками развития плода. В США 100 000–150 000 новорож развития плода. Во II и III триместрах первостепенное внимание денных ежегодно имеют тяжелые мальформации [51].

уделяется обнаружению пороков развития плода и нарушению В то время как эти показатели относительно высоки, необходи роста плода, а также диагностике патологии плаценты, пупови- мо учитывать, что с диагностической точки зрения практикую ны и амниотической жидкости. щий гинеколог будет сталкиваться только с небольшим количе ством пороков развития в течение года. Кроме того, различные Первое и второе скрининговые исследования. Еще в 1979 г. пороки развития проявляют чрезвычайную вариабельность Федеративная Республика Германия стала первой страной в частоте обнаружения (от 1 на 200 до 1 на 250 000 новорож в мире, в которой были введены два ультразвуковых скринин- денных). Частота 1 случай на 1000 новорожденных (например, говых исследования как обязательная часть пренатального на- spina bida) подразумевает, что статистически должно пройти блюдения [33]. Цель первого ультразвукового скрининга, прово- более 10 лет, чтобы акушер-гинеколог, ведущий 100 беременных димого между 16-й и 20-й неделями, заключается в определении женщин в год, встретился с данной патологией. При значитель срока гестации, установлении предполагаемой даты родов, об- но более редких аномалиях, таких как танатоформная дисплазия наружении многоплодной беременности и исключении поро- (частота 1:100 000 новорожденных), тому же врачу пришлось бы ков развития плода. Цель второго исследования, проводимого практиковать в течение 1000 лет, чтобы столкнуться с подобным между 32-й и 36-й неделями, – оценка роста плода, обнаружение наблюдением.

пороков развития с поздним проявлением, а также патологии плаценты и околоплодных вод. Концепция трех уровней. Учитывая представленные статисти ческие данные, своевременное обнаружение пороков развития Скрининг в 10, 20 и 30 нед. беременности. Используемый плода может быть достигнуто только при обращении бере в Германии протокол пренатального наблюдения был пересмот- менных в оборудованный должным образом перинатальный рен 1 апреля 1995 г., когда в программу пренатального наблю- центр. Еще в 1981 г. M.Hansmann [16] предложил трехуров дения было включено третье скрининговое УЗИ и предложена невую концепцию пренатального скрининга, требующую три новая схема проведения индивидуальных обследований. Цель уровня профессионализма врача ультразвуковой диагностики.

этой скрининговой программы «10–20–30» – создать условия В последние годы это понятие было адаптировано и внедрено для более раннего и точного обнаружения патологии с целью в практику Немецким обществом ультразвукового исследования своевременного выполнения последующих диагностических в мeдицине (DEGUM).

процедур. • I уровень. I уровень скринингового исследования проводится прежде всего квалифицированным акушером-гинекологом Профессиональные навыки исследователя. Кроме точного поликлиники, который обладает хорошими знаниями нор определения срока беременности, обнаружение внутриутробной мальной ультразвуковой анатомии плода и может выполнять патологии зависит от условий исследования, используемого точную фетометрию основных размеров плода: копчиково оборудования и особенно от опыта и профессионализма вра- теменного размера (КТР), бипариетального диаметра (БПР), ча. В Германии, как и в большинстве европейских стран, УЗИ поперечного диаметра живота (ПДЖ). Врач также должен считается врачебной процедурой и не проводится техником знать признаки, позволяющие заподозрить аномалии развития ультразвуковых аппаратов (как, например, в США). плода.

• II уровень. II уровень скрининга предъявляет большие требо Крупные пороки развития. Приоритетная цель в скрининге – вания к врачу и оборудованию и выполняется в специализиро раннее обнаружение крупных пороков развития плода. Крупные ванном диагностическом центре или стационаре. Врач должен пороки развития плода определяются как мальформации, кото- иметь определенный стаж практики УЗИ и специализирован рые влияют на жизнеспособность плода и/или качество жизни ные знания в диагностике пороков развития плода.

и требуют применения хирургического вмешательства (опре- • III уровень. III уровень скрининга проводится специалиста деление Европейского объединенного регистра врожденных ми, практикующими в перинатальных центрах и подготов аномалий и многоплодия – ЕUROCAT) [12, 13]. ленными для проведения дифференциальной диагностики 22 Ультразвуковое исследование в акушерстве сомнительных случаев, а также проводящими научные ис- Хельсинское исследование и Бельгийское многоцентровое следования. иследование. В отличие от исследования RADIUS, которое критиковалось за ошибки в методологии [7, 17], Хельсинское Эта трехуровневая концепция подобна трем скрининговым исследование [34] и Бельгийское многоцентровое исследова уровням, предложенным Американской коллегией акушеров ние [24] показали заметно лучшие результаты: скрининговое и гинекологов (ACOG): базовому, квалифицированному и спе- УЗИ до 24 нед. гестации обнаружило 44,5 и 41% из врожден циализированному [1]. ных пороков развития соответственно.

В конечном счете, ультразвуковой скрининг может быть эф- Важность профессионализма врача отражена в Бельгийском фективен только в том случае, если патология успешно обнару- многоцентровом исследовании [24]. Если за период с 1984-го по живается на I уровне с последующим направлением пациентки 1989 г. частота обнаружения пороков развития плода до 24 нед.

в перинатальный центр. была 40,1%, то этот показатель с 1990-го по 1992 г. значительно улучшился (до 51,1%).

Общая частота обнаружения. Различные исследования в груп пах низкого риска показали, что общая частота обнаружения Другие результаты. Эти эйфоричные настроения снизили не пороков развития плода варьирует в широких пределах от 14 давние данные немецких авторов об активном обнаружении до 85% (табл. 2.1). Средняя частота обнаружения аномалий пороков развития плода. Исследование 20 248 новорожденных плода до 24 нед. беременности значительно ниже (табл. 2.2). и младенцев, проведенное A.Queisser-Luft и соавт. (1998) [40], показало, что общая частота обнаружения крупных пороков Исследование RADIUS. Низкая частота обнаружения поро- развития плода – только 30,3%.

ков развития плода часто вызывает критическое отношение к диагностической значимости скринингового УЗИ. Серьез- Заключение. Представленные данные четко демонстрируют, ные сомнения вызвали результаты проведенного Рутинного что скрининг пороков развития в популяции низкого риска за антенатального диагностического УЗИ (RADIUS) [14]. Это служивает внимания, только если врач имеет соответствующую исследование, проведенное в 1993 г., включило 15 151 наблю- квалификацию и если пациентки с подозрительными ультра дение, методом случайной выборки разделенных на две группы. звуковыми признаками направляются к врачу – специалисту I группе проводилось стандартное скрининговое УЗИ в 15–22 соответствующего центра. Повторные исследования первого и 31–35 нед. беременности, в то время как во II группе – только уровня при наличии сомнительных результатов приводят только при наличии показаний. Анализ показал, что только 16,6% по- к дополнительной психологической травматизации родителей.

роков развития в I группе были обнаружены до 24 нед. Общая С другой стороны, прицельное исследование и исключение по частота обнаружения пороков развития в этой группе составила роков развития может быть важным фактором, успокаивающим 34,8%. Исследование также показало, что обнаруженные поро- будущих родителей.

ки развития не оказывали влияние на перинатальные исходы.

Таблица 2.1 Частота обнаружения аномалий во время беременности (цит. по: Garmel S.H. (1994) [15]) Авторы Пациенты (n) Период исследования Чувствительность,% Специфичность,% Lys et al. [28] 8316 1986 14 Li et al. [25] 678 1980–1981 38 Levi et al. [22] 13 309 1986–1987 34–55 Rosendahl et al. [44] 9012 1980–1988 58 Shirley et al. [52] 6183 1989–1990 67 Chitty et al. [7] 8785 1989–1990 74 Luck [26] 8523 1988–1991 85 Исследование RADIUS [14] 15 151 1987–1991 35 – Levi et al. [24] 25 046 1984–1992 44,5 99, Quеisser-Luft et al. [40] 20 248 1990–1994 30,3 – Таблица 2.2 Определение пороков развития до 24 нед. беременности (цит. по: Chitty L.S. (1995) [8]) Чувст- Специ- Прерывание Коли- Неделя Наличие па Авторы Период витель- фич- беременно- Исследователь чество гестации тологии, % ность, % ность, % сти, % Rosendahl и Kivinen [44] 1980–1988 9012 18 1,03 39–40 99,9 0,16 Врач, акушерка Saari-Kempрainen 1986–1987 4691 16–20 0,43 36–76,9 99,8 (20) 0,23 ?

et al. [45] Chitty et al. [7] 1988–1989 8785 18–20 1,5 74,4 99,98 0,6 Рентгенолог, врач, техник Levi et al. [23] 1984–1989 15654 16–20 2,3 21 100 ? Ультразвуковой диа гност Shirley et al. [52] 1989–1990 6412 19 1,4 60,7 99,98 0,45 Рентгенолог Luck [26] 1988–1991 8844 19 1,9 85 99,9 0,28 Рентгенолог Ewigman et al. [14] 1987–1991 7617 15–22 2,46 16,6 0,11 Техник, врач Levi et al. [24] 1990–1992 9392 16–20 2,45 41 99,9 ? Врач, техник, ультра звуковой диагност 2 Ультразвуковой скрининг Ультразвуковой скрининг • Задержка внутриутробного развития может быть точно диа Протоколы пренатального наблюдения, выпущенные в Герма- гностирована, только если срок гестации был точно установ нии 1 апреля 1995 г. [20], определили основу для скринингового лен в ранние сроки беременности.

УЗИ во время беременности. Протоколы рекомендуют проведе- • Только раннее подтверждение срока гестации позволяет избе ние трех скрининговых УЗИ, планируемых в сроки 8–12 нед., жать ненужной индукции родов, обусловленной ошибочным 18–22 нед. и 28–32 нед. [20] (табл. 2.3). убеждением о перенашивании беременности.

Другой источник ошибки – факт, что срок беременности иногда Первое скрининговое ультразвуковое датируется по количеству полных недель гестации, а иногда исследование (8–12 нед.) по текущей неделе гестации. Чтобы исключить эту проблему, Цель. Первое скрининговое УЗИ в I триместре в большинстве срок беременности необходимо определять по количеству пол наблюдений трансвагинальное (5–7,5 МГц), но используется ных недель гестации. Таблица 2.5 показывает взаимоотношение также абдоминальное сканирование. Целями первого скринин- между сроком зачатия, текущим и полным менструальным воз гового исследования являются обнаружение развивающейся растом в неделях.

маточной беременности, определение срока гестации, подтвер ждение или исключение многоплодной беременности и обнару- Обнаружение многоплодной беременности жение различных нарушений развития эмбриона (табл. 2.4).

Обнаружение двойни при УЗИ основано на числе амниотиче ских полостей и типе плацентации. Монохориальные моно Определение срока гестации и диамниотические двойни имеют значительно более высокий Точное ультразвуковое определение срока гестации возможно риск развития синдрома фето-фетальной трансфузии и плацен только в I триместре, так как вариабельность измеряемых пара- тарной недостаточности, чем дихориальные диамниотические метров в указанные сроки минимальна. двойни.

Признак. Признак (лямбда-признак) [49, 50] может быть Копчиково-теменной размер и бипариетальный диаметр.

КТР – наиболее точный параметр для определения срока геста- использован при УЗИ для дифференциальной диагностики ме ции. В принципе, диаметр плодного яйца также может исполь- жду монохориальной и дихориальной плацентой (см. рис. 2.1).

зоваться для оценки срока гестации, но этот параметр пред- Признак характеризует особенность ткани хориона (наличие ставляется менее точным в связи с большей вариабельностью выступающего участка ткани хориона), определяемую в месте его значений. К концу I триместра в качестве дополнительного оболочечно-плацентарного соединения между близнецами. Этот биометрического параметра в определении срока гестации мо- признак может быть обнаружен между 10-й и 24-й неделями жет использоваться БПД головы эмбриона. В I триместре дове- беременности, когда определяется дихориальная плацента. От рительный интервал составляет ±10 дней для диаметра полости сутствие признака указывает на монохориальную диамниоти хориона, ±6 дней для КТР и ±8 дней для БПД [43]. ческую двойню.

Различные фетометрические параметры становятся более вариабельными с увеличением срока беременности, при этом Осложнения беременности и пороки развития степень вариации в III триместре приближается уже к ±2 нед.

Патология ранних сроков беременности. Измерение эмбрио Важность точного определения срока гестации. Точное зна- нальных фетометрических параметров и частоты его сердечных ние срока гестации клинически важно по нескольким причи- сокращений может быть использовано для раннего обнаружения нам: патологии беременности. Полученные данные представлены • Точность многих исследований, используемых в пренатальной в таблице 2.6, они включают перечень неблагоприятных про медицине (определение АФП в сыворотке крови матери или гностических признаков.

амниотической жидкости, тройной тест), зависит от точного срока гестации. Пороки развития плода. Крупные пороки развития, такие как анэнцефалия и объемные дефекты передней брюшной стенки, могут быть обнаружены при УЗИ в конце I триместра беремен Таблица 2.3 Ультразвуковой скрининг во время беременности Таблица 2.5 Взаимосвязь между общим сроком зачатия, текущим Первое исследование 8–12 нед. (от начала 9-й до окончания менструальным сроком (текущая неделя) и полным менструальным 12-й недели) сроком (полных недель) Второе исследование 18–22 нед. (от начала 19-й до окончания 22-й недели) Текущий менструаль- Полный менструаль Срок зачатия ный срок ный срок Третье исследование 28–32 нед. (от начала 29-й до окончания 32-й недели) 41-й день срока 55-й день менстру- 55-й день менстру зачатия = 6-му ального срока = ального срока = дню 6-й эм- 6-му дню 8-й недели 7 полным неделям Таблица 2.4 Цели первого скринингового исследования (8–12 нед.) бриональной (8/6 недели) + 6 дней (7 нед.

недели 6 дней) Определение развивающейся маточной беременности Определение срока гестации (КТР, БПД) 56-й день срока 70-й день менструаль- Полные 10 недель = Определение многоплодной беременности зачатия = 7-му ного срока = 7-му 70-му дню менст Определение пороков развития и дефектов развития эмбриона дню 8-й эм- дню 10-й недели руального срока Выявление признаков, позволяющих заподозрить аномалии бриональной (10 нед. 7 дней) (10 нед. 0 дней) развития плода недели 24 Ультразвуковое исследование в акушерстве ности. Детальное знание сономорфологии развития эмбрио- Риск хромосомных нарушений заметно повышается с увели на – ключ к избежанию неправильного толкования нормальных чением толщины воротникового пространства (табл. 2.8) [39, изменений, например таких, как физиологическая пупочная 53]. Поэтому всегда, когда толщина воротникового пространства грыжа. составляет 3 мм или более, необходимо проведение кариотипи рования с использованием биопсии ворсин хориона или раннего амниоцентеза. Молодым женщинам (до 35 лет), не имеющим Толщина воротникового пространства факторов повышенного риска хромосомных аномалий, может Обнаружение воротникового пространства. В последние годы быть рекомендовано неинвазивное скрининговое УЗИ. Если ультразвуковое определение толщины воротникового простран- повторно определяется утолщение воротникового пространства, ства [38] в конце I триместра было признано важным признаком, эти женщины должны быть выделены в группу для проведения позволяющим заподозрить хромосомные аномалии, особенно инвазивных диагностических тестов.

трисомию 21-й хромосомы [36, 53, 54]. Это транзиторный при- Риск хромосомных аномалий заметно увеличивается с утол знак, обычно определяемый только между 11-й (±0 дней) и 13-й щением воротникового пространства (табл. 2.8) и возрастом (±6 дней) неделями беременности. Как абдоминальное, так матери (см. рис. 2.4).

и трансвагинальное исследования позволяют выявить этот при- Наиболее эффективный скрининговый метод при хромосом знак в медиосагиттальной плоскости сканирования эмбриона ных аномалиях заключается в одновременном учете возраста или плода (см. рис. 2.2). Толщина воротникового пространства матери, толщины воротникового пространства эмбриона и ре определяется от внутреннего края кожи до мягких тканей затыл- зультатов определения в сыворотке крови матери свободного ка (см. рис. 2.2). Толщина более 95-го перцентиля расценивается -хорионического гонадотропина человека (-ХГЧ) и ассоции как патологическая (см. рис. 2.3). Толщина 3 мм и более являет- рованного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) ся общепринятым патологическим признаком. Амниотическая в 11–14 нед. беременности [56, 57, 60]. При этом частота их мембрана при отсутствии ее слияния с мембраной хориона обнаружения достигает 90% при положительной скрининговой может иногда имитировать воротниковое пространство. частоте 5% [37].

Таблица 2.7 представляет краткий обзор всех критериев, важ ных при измерении воротникового пространства. Увеличение толщины воротникового пространства и струк турные дефекты. Структурные дефекты (главным образом, пороки сердца, дефекты диафрагмы, аномалии почек и передней Утолщение воротникового пространства и хромосомные аномалии. В опубликованых сообщениях существует значи- брюшной стенки) обнаруживаются в 4% случаев, при нормаль тельная вариабельность показателей специфичности утолщения ном кариотипе плода [39]. C целью обнаружения или исключе воротникового пространства как маркера хромосомных анома- ния пороков развития сердца в каждом из таких наблюдений лий плода. Например, один обзор 1593 наблюдений обнаружил должна быть выполнена фетальная эхокардиография.

специфичность от 0 до 100% со средним значением 29% [53]. По данным P.P.Pandya и соавт. (1995) [39], исследовавших 1015 слу- Второй ультразвуковой скрининг (18–22 нед.) чаев, хромосомные нарушения выявлены у 19% плодов при толщине воротникового пространства более 3 мм. Цель. Главные цели второго скринингового исследования – оценка развития плода, поиск пороков развития плода, опре деление объема амниотической жидкости и оценка структуры и расположения плаценты (табл. 2.9).

Таблица 2.6 Неблагоприятные прогностические признаки в ранние сроки беременности Фетометрия. Четыре количественных параметра, перечислен ные в таблице 2.10, могут использоваться в качестве основных Плодное яйцо отстает в размерах от срока задержки менструа ции фетометрических параметров. При определении окружности Деформация плодного яйца головы и живота не имеет никакого значения, получены ли они Отсутствие визуализации эмбриона в 6 нед. гестации и более при очерчивании в правильной плоскости сканирования или Отсутствие признаков сердечной деятельности в 7 нед. геста- вычисляются из поперечного и сагиттального диаметров.

ции и более Отсутствие визуализации эмбриона при среднем диаметре плодного яйца 3 см и более Пороки развития Отсутствие увеличения диаметра плодного яйца в течение Определение подозрительных признаков. Первоначальная 1 нед.

цель второго скринингового исследования – обнаружить или ис ключить пороки развития плода. Базовая программа скрининга в Германии не требует детального поиска пороков развития пло Таблица 2.7 Важные параметры, учитываемые при измерении во да на этой стадии, кроме обнаружения анэнцефалии. Она тре ротникового пространства бует обнаружения признаков, позволяющих заподозрить пороки Срок гестации от 11 нед. 0 дней до 13 нед. 6 дней развития плода (табл. 2.11), и, если такие признаки обнаружены, КТР 45–84 мм направления пациентки в перинатальный центр.

Медиосагиттальная плоскость сканирования плода Плод занимает более 75% изображения Дальнейшие исследования. При необходимости проведения Нейтральное положение плода специализированного скринингового ультразвукового исследо Воротниковое пространство определяется отдельно от амни вания следует оценить опыт и профессионализм врача и наличие она необходимого оборудования для проведения исследования. Если Визуализация максимального диаметра воротникового про странства эти условия не соответствуют и беременная женщина не направ Маркеры должны быть расположены по внутренним границам ляется в более квалифицированный центр, это может послужить воротникового пространства поводом для подачи иска на проводящего исследование врача.

2 Ультразвуковой скрининг Таблица 2.8 Взаимосвязь между толщиной воротникового пространства и частотой хромосомных аномалий (Snijders R.J.M. (1996) [53]) Хромосомная патология Толщина воротнико- Общая частота, n Трисомия Связанные с половыми хромосомами вого пространства, мм % Другие* 21 18 13 45,Х 47,ХХУ/ХХУ 3 696 7 24 8 2 1 4 4 139 27 26 5 3 – – 5 66 53 24 8 2 – – 6 39 49 6 9 1 3 – – 7 24 83 6 10 1 3 – – 8 23 70 6 6 3 1 – – 9 28 78 8 5 1 6 – – Всего 1015 19 100 51 13 14 4 * Триплоидии (n = 10);

47,ХУ+fr;

47,ХХ+22;

46,ХХ–4р, 46хуm16;

47ХУ+20;

47,Х+22.

Также врач, пропускающий порок развития, в Германии обязан Частота пороков развития плода – 7,9 [62] – 18% [18] при мно сдать экзамен по качественному стандарту эксперту по ультра- говодии и 7 [31] – 13% [3, 41] при маловодии.

звуковой диагностике [23]. Многоводие наиболее часто наблюдается при мальформациях нервной трубки (анэнцефалия, spina bida) и пищеварительного тракта (атрезия пищевода, дуоденальная атрезия) (табл. 2.12).

Объем амниотический жидкости (околоплодных вод) Маловодие обычно связано с аномалиями почек или обструк Многоводие и маловодие. Среди подозрительных признаков, цией мочевыводящего тракта. Если амниотическая жидкость представленных в таблице 2.11, патология объема амниотиче- отсутствует (ангидрамнион) и исключен разрыв плодных обо ской жидкости – наиболее важный признак. Как многоводие, так лочек, следует исключать истинный синдромом Поттера (дву и маловодие имеют высокую связь с пороками развития плода. сторонняя агенезия почек) (см. табл. 2.12).

Патология роста плода Таблица 2.9 Цели второго скринингового УЗИ (18–22 нед. геста Пропорциональная задержка роста. Пропорциональная (сим ции) метричная) задержка роста плода, проявляющаяся уменьшением Определение одно- или многоплодной беременности Подтверждение жизнедеятельности плода (сердечная деятель ность, движения) Таблица 2.12 Аномалии плода, ассоциированные с патологией ам Измерение объема амниотической жидкости ниотической жидкости Определение локализации и структуры плаценты Патология амниоти Измерение параметров роста плода (фетометрия) Аномалии или заболевания плода ческой жидкости Визуализация доступных структур плода Гидрамнион (много- Снижение абсорбции амниотической водие) жидкости:

Таблица 2.10 Фетометрические параметры для скринингового ис • Расщелина губы и нёба следования во II и III триместрах • Стеноз или атрезия пищевода БПД головы • Стеноз или атрезия двенадцатипер Лобно-затылочный диаметр головы стной кишки Окружность головы • Обструкция кишечника Поперечный диаметр живота Инфекция Сагиттальный диаметр живота Увеличение продукции мочи Окружность живота Анэнцефалия Длина бедра Диабет, гестационный диабет Длина плечевой кости Несовместимость по группе крови Неиммунная водянка плода Таблица 2.11 Ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить Олигогидрамнион (ма- Внутриутробная задержка роста плода наличие патологии плода ловодие), отсутствие Синдром Поттера:

околоплодных вод • Агенезия почек Патология объема амниотической жидкости (поли- или олиго • Губчатая почка гидрамнион, отсутствие околоплодных вод) • Поликистоз почек Нарушение роста плода (ранняя задержка роста плода, макро • Нарушение оттока мочи сомия) Снижение продукции мочи:

Диспропорция между частями плода (между головой и тулови • Внутриутробная задержка роста щем или головой и конечностями) плода с централизацией фетального Патология поверхности туловища (дефект, выпячивание, пато кровообращения логия свода черепа – симптом «лимона») • Генетические нарушения Внутренние нарушения (жидкость, полость, атипичный четы Преждевременный разрыв плодных рехкамерный срез сердца, симптом «банана») оболочек Сердечные аритмии Увеличение или снижение двигательной активности плода Сочетание гидрамнио- Синдром фето-фетальной трансфузии Отсутствие одной из пуповинных артерий на и олигоамниона Патология структуры плаценты (вакуолизированная плацента) при двойне 26 Ультразвуковое исследование в акушерстве Таблица 2.13 Взаимосвязь между патологией роста плода и аномалиями его развития Размеры Бедро, плече Размер головы Аномалии и заболевания плода туловища вая кость = = Макроцефалия • Гидроцефалия • Наследственные большие размеры головы (учитывая размеры головы родителей) = = Микроцефалия • Spina bifida • Внутриутробная инфекция • Наследственные малые размеры головы (учитывая размеры головы родителей) = = Ранние признаки водянки плода • Конфликт по системе АВ • Неиммунная водянка плода (пороки сердца) • Внутриутробные инфекции Внутрибрюшное образование • Асцит • Кишечная непроходимость • Киста почки • Нарушенный отток мочи • Киста брюшной полости = = Ранняя асимметричная задержка развития плода • Гастрошизис • Омфалоцеле Гиперпластическое развитие • Гестационный диабет • Наследственно большой плод (учитывая размеры родителей) Гипопластическое развитие • Генетические заболевания (триплоидия, трисомия 13, 18, 21-й хромосом) • Наследственно маленький плод (учитывая размеры родителей) = Карликовость • Танатоформная дисплазия • Хондродисплазия Нарушение минерализации костей • Несовершенный остеогенез Примечание: = – соответствие сроку беременности;

– размеры меньше нормальных для срока беременности;

– размеры, превышающие нормальные для срока беременности.

как головы, так и туловища, позволяет заподозрить хромосом- Кистозные образования у плода (табл. 2.14). В зависимости ную патологию плода (особенно триплоидии или трисомии 13, от расположения эти внутренние образования могут означать 18 и 21-й хромосом). гидроцефалию или стенотическое поражение мочевыделитель ной или желудочно-кишечной систем. Скопление жидкости Диспропорциональный рост. Задержка внутриутробного рос- в брюшной полости или полости перикарда наблюдается при та отдельных частей плода (асимметричный тип) также позво- тяжелой анемии (неиммунная или иммунная водянка) или сер ляет заподозрить аномалии развития плода. Асимметричный дечной недостаточности плода.

тип задержки роста плода может быть обнаружен только путем измерения нескольких биометрических параметров плода, когда Сердце и движения плода гестационный срок точно известен.

Сердце плода. Первый шаг в оценке сердца плода – провер ка его расположения. Смещение оси сердца или всего сердца Патология структур плода в контралатеральную сторону всегда подозрительно в отноше Общий осмотр плода. Необходимо обращать внимание на по- нии диафрагмальной грыжи. Если не удается получить четкий верхность тела плода и его внутренние структуры. четырехкамерный срез сердца, это позволяет предположить наличие порока сердца. Чувствительность визуализации четы Поверхностная патология. Патология поверхности тела пло- рехкамерного среза в обнаружении пороков развития сердца да включает такие дефекты, как анэнцефалия или рахишизис, колеблется от 39 [59] до 92% [9]. Срок гестации является также а также протрузии поверхностей тела, например кистозная гиг- очень важным фактором. Чувствительность около 50% отмеча рома шеи плода, омфалоцеле или миеломенингоцеле. ется между 18 и 24 нед. гестации.

Патология формы головы. Патологическая форма головы Движения плода. Характер движений плода также может быть (симптом «лимона», см. рис. 2.5) [8, 61] – надежный индикатор важен в оценке аномалий его развития. Размашистые, нерегу миеломенингоцеле. Патология структур внутри головы плода, лярные движения предполагают наличие аномалий развития такие как изгиб мозжечка (симптом «банана», см. рис. 2.5) [61] – центральной нервной системы (например, анэнцефалия), в то другой маркер миеломенингоцеле. время как недостаточные движения плода являются признаком 2 Ультразвуковой скрининг Таблица 2.14 Гипоэхогенное (жидкостное) образование в теле пло центрального предлежания плаценты, при низком расположе да нии плаценты или даже ее краевом предлежании возможна миграция плаценты вверх с увеличением срока беременности.

Голова Ветрикуломегалия, гидро цефалия Окончательную оценку локализации плаценты в таких случаях Киста сосудистого сплете- целесообразно отложить до III триместра.

ния Голопрозэнцефалия Третье скрининговое ультразвуковое Синдром Денди–Уокера исследование (28–32 нед.) Порэнцефалия Цель. Третье скрининговое УЗИ проводится с учетом оценки положения плода в дополнение к целям, решаемым при прове дении второго скринингового исследования (табл. 2.16). Глав ными задачами третьего УЗИ являются оценка роста и развития плода и обнаружение любых дополнительных пороков развития Грудная Плевральный выпот плода.

клетка Перикардиальный выпот Диафрагмальная грыжа (же лудок, петли кишечника) Фетометрия. Правильная интерпретация фетометрических ульт Киста (легкого, бронхиаль- развуковых параметров требует точного определения гестацион ного тракта) ного срока, точной визуализации рекомендуемых плоскостей и определения правильных точек для проведения измерения пло да (см. главу 12). Параметры, определяемые при третьем скри нинговом исследовании, аналогичны параметрам, определяемым при втором скрининговом исследовании (см. табл. 2.10).

Брюшная Асцит Оценка роста плода полость, «Двойной пузырь» (атрезия забрю- двенадцатиперстной кишки) Внутриутробная задержка роста и макросомия. Определение шинное Кишечная непроходимость внутриутробной задержки роста, связанной с хронической пла простран- Расширение почечных лоха- центарной недостаточностью, или фетальной макросомии имеет ство нок, гидронефроз ключевое значение в выборе тактики ведения беременности и ро Поликистоз почек доразрешения. Внутриутробная задержка роста плода диагности Мегалоцистис (резкое уве руется при ультразвуковой фетометрии. Наличие задержки роста личение мочевого пузыря) предполагается, когда ультразвуковые измерения живота оста Киста яичника ются ниже 5-го перцентиля на диаграмме роста при проведении Мезентериальная киста нескольких исследований. Наличие макросомии предполагается, когда параметры измерения живота выше 95-го перцентиля.

двигательных нарушений (например, высокая spina bida или множественный врожденный артрогриппоз) (табл. 2.15). Диаграммы роста. Диаграммы роста полезны в раннем опре делении нарушения роста плода. В Германии фетометрические данные входят в стандартные диаграммы, напечатанные в картах Пуповина и плацента дородового наблюдения, которые выдаются каждой беременной Оценка пуповины. В первую очередь требуется оценка пупо- женщине. Таким образом, акушер может оценить прогресси вины и обеих артерий пуповины. Отсутствие одной артерии рование роста плода и определить наличие пропорциональной пуповины (единственная артерия пуповины) ассоциируется (симметричной) или диспропорциональной (асимметричной) с пороками развития плода в 7 [10] – 50% [6] наблюдений. задержки внутриутробного развития.

Патология структуры плаценты. Патологическая структура Параметры тела. При вытянутой (долихоцефалической) форме плаценты является другим важным признаком патологии плода. головы, наиболее часто наблюдаемой при ягодичном предле В частности, большая вакуолизированная плацента является жании плода, использование только БПД как единственного признаком, позволяющим заподозрить наличие триплоидии параметра роста может ввести в заблуждение врача, так как хромосом [5, 11]. уменьшение БПД в таких наблюдениях может имитировать задержку внутриутробного роста плода. Если сравнение БПД Локализация плаценты. Локализация плаценты во II три местре важна, только если планируется проведение инвазив Таблица 2.16 Цели скринингового исследования в III триместре ных исследований (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) или (28–32 нед.) у пациентов с центральным предлежанием плаценты (один край полностью перекрывает внутренний зев). В отличие от Диагностика одно- или многоплодной беременности Определение жизнеспособности (сердечная деятельность, движения) Таблица 2.15 Аномалии и заболевания плода, ассоциированные Определение объема амниотической жидкости с патологией движений плода Определение локализации и структуры плаценты Определение параметров роста (фетометрия) Размашистые движения Анэнцефалия Визуализация доступных структур плода Ослабленные движения Гипоксия, сон, воздействие лекарств Определение положения плода Отсутствие движений Артрогриппоз, сложные пороки Мерц Эберхард УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Том 1. АКУШЕРСТВО Перевод с английского Под общ. ред. проф. А.И.Гуса Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Научный редактор: И.В.Игнатко Корректор: Н.Ю.Соколова Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов ISBN 978-5-98322-750- ISBN 978-5-98322-751-4 (т. 1) Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.