авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ
Привет, посетитель из United States, Ashburn!

Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Клинический протокол

лечения детей с ВИЧ/СПИДом

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

Минск

2005

Клинический протокол лечения детей с

ВИЧ/СПИДом

УДК 616.9-053.2-08

ББК 55.14

К49

Рецензенты:

ректор Учреждения образования «Гомельский государственный

медицинский университет», д-р мед. наук, проф. Жаворонок С.В.,

заведующий кафедрой инфекционных болезней Учреждения

образования «Витебский государственный медицинский университет» д-р мед. наук, проф.Семёнов В.М.

Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В.

К49 Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению). – Минск: Белсэнс, 2005. – 77 с.: ил.

ISBN 985-6474-52-3 Протокол включает рекомендации по проведению антиретровирусной терапии, а также по лечению и профилактике оппортунистических ин фекций у ВИЧ-инфицированных детей.

Протокол предназначен для инфекционистов, педиатров и врачей других специальностей.

Протокол утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

Табл. 20. Ил.: 3 рис.

УДК 616.9-053.2- ББК 55. Настоящее издание подготовлено и выпущено в свет при финансовой поддержке Проекта ПРООН «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь», осуществляемого в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Проект финансируется Глобальным фондом для борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией.

© Министерство здравоохрания Республики Беларусь, ISBN 985-6474-52-3 © Оформление. ООО “Белсэнс”, Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ “УТВЕРЖДАЮ” Первый заместитель министра здравоохранения В.В.Колбанов «13» мая 2005 г.

Регистрационный № 51- Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению) Учреждения-разработчики:

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»;

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

Авторы:

Ключарева Анна Александровна – заведующая кафедрой инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Астапов Анатолий Архипович – главный детский инфекционист Министерства здравоохранения – доцент кафедры детских инфекций УО «Белорусский государственный медицинский университет», Петрович Инна Владимировна – ассистент кафедры инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Голобородько Николай Владимирович – аспирант кафедры инфекционных болезней ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

МИНСК Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Содержание Введение.................................................................................................. 1. Антиретровирусная терапия (АРТ)................................................. 1.1. Общие данные о назначении АРТ............................................... 1.2. Показания к началу АРТ............................................................... 1.3. Обследование до начала АРТ..................................................... 1.4. Схемы начальной терапии........................................................... 1.5. Мониторинг проведения АРТ....................................................... 1.6. Выявление и лечение побочных эффектов АРТ........................ 1.7. Переход на схему АРТ второго ряда........................................... 1.8. Отмена АРТ................................................................................... 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций........ 2.1. Общие данные об оппортунистических инфекциях................... 2.2. Неспецифическая профилактика................................................. 2.3. Вакцинация.................................................................................... 2.4. Медикаментозная профилактика и лечение............................... ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Классификации ВИЧ-инфекции у детей....................... 1) Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет [CDC, 1994 г.]................................................................ 2) Классификация ВИЧ-инфекции у детей [ВОЗ, 1994 г.].... 3) Классификация ВИЧ-инфекции у детей [ВОЗ, 2002 г.].... 4) Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей до 12 лет [ВОЗ, 2004 г.]................................................. Приложение 2. Особенности ВИЧ-инфекции у детей и критерии определения клинических ситуаций.......... Приложение 3. Классификация АРВ препаратов.................................. Приложение 4. Режимы АРТ, которые не должны назначаться........... Приложение 5. Использование режимов АРТ в специальных группах пациентов.......................................................... Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Сокращения:

АРВ – антиретровирусный;

АРТ – антиретровирусная терапия;

НИОТ – нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы;

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

ИП – ингибиторы протеазы;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;

CD4 – сывороточный уровень CD4-позитивных Т-лимфоцитов;

РНК – рибонуклеиновая кислота;

ЦМВ – цитомегаловирус;



ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония;

ТМП/СМЗ – триметоприм/сульфаметоксазол;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

CDC – Centers for Disease Control and Prevention;

FDA – Food and Drug Administration.

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Введение Эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает распространяться, и к насто ящему времени в мире насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-инфи цированных.

ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов, подсемейству ленти вирусов. Генетическое разнообразие ВИЧ велико: выделяют два вида вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, ряд генотипов ВИЧ, а также образующиеся в зараженном организме «квазивиды». Прогрессирование заболевания связано с усилением репликативной активности ВИЧ. Ежедневно в ор ганизме ВИЧ-инфицированного образуется 100 миллиардов вирионов, генетически достаточно разнородных, что в условиях проведения ан тиретровирусной терапии (АРТ) обусловливает возможность селекции лекарственно-резистентных штаммов.

Инфицирование ВИЧ возможно только от людей. Механизмы переда чи – гемоконтактный (реализуемый половым путем или парентеральным путем – через кровь или контаминированный ею медицинский инстру ментарий, при трансплантации органов) и вертикальный (от матери к ре бенку – трансплацентарно, при родах или при грудном вскармливании).

В настоящее время главный механизм передачи ВИЧ-инфекции у детей – вертикальный. Материнские антитела могут выявляться у ребенка до 18 месяцев, и до уточнения диагноза ребенок, рожденный от ВИЧ-инфи цированной матери, рассматривается как ВИЧ-экспонированный.

В приложении приведены классификации ВИЧ-инфекции у детей и особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, кото рое включает АРТ, терапию оппортунистических инфекций и опухолей.

Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводится вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли.

Стратегия лечения детей с ВИЧ/СПИДом в Беларуси основана на следующих принципах:

• лечение детей с ВИЧ/СПИДом должно быть доступным и проводиться в рамках комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям, которая включает профилактику передачи ВИЧ от матери ре бенку, диспансерное наблюдение за ВИЧ-экспонированными детьми до уточнения их ВИЧ-статуса, диспансерное наблюдение и лечение ВИЧ-инфицированных детей;

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • наблюдение и лечение детей должно проводиться многопрофильной командой специалистов (педиатры, инфекционисты и врачи других специальностей, психологи, социальные работники) в сотрудничес тве с лицами, осуществляющими уход за ребенком, и волонтерами, работающими по проблеме ВИЧ/СПИДа;

• наблюдение и лечение детей с ВИЧ/СПИДом должно проводиться в соответствии с данным протоколом и регламентирующими доку ментами Министерства здравоохранения (приказы МЗ РБ № 147 от 05.09.2003 г., № 61-А от 06.02.2004 г., № 132 от 17.03.2004 г. и др.);

• качественные антиретровирусные (АРВ) препараты и препараты для лечения оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ/СПИДом долж ны быть доступны постоянно и в достаточном количестве.

Данный протокол регламентирует вопросы проведения АРТ и терапии оппортунистических инфекций у детей в возрасте от 0 до 14 лет включи тельно (подростки 15–18 лет получают лечение по протоколам взрослых).

Протокол составлен на основе рекомендаций ВОЗ «Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ. Версия 1, 2004 г.» (доступны на http://www.euro.who.int/aids) с учетом особенностей национальной системы здравоохранения Бела руси. Кроме того, при составлении протокола использованы следующие рекомендации:

1) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, 2004. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, UMDNJ, HRSA, NIH (доступны на http://aidsinfo.

nih.gov);

2) Treating Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and Infected Children. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America. Prepared by Mofenson LM, Oleske J, Serchuck L, Van Dyke R, Wilfert C. MMWR. Recommendations and Reports. December 3, 2004 / 53(RR14);

1-63 (доступны на http:// www.cdc.gov/mmwr);

3) USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeciency Virus. November 28, (доступны на http://aidsinfo.nih.gov);

4) Клінічний протокол антиретровірусноі терапіі ВІЛ-інфекціі у дітей. За тверджено наказом Міністерства охорони здоров’я Украіни №580 від 12.12.2003 р. «Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД».

Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1. Антиретровирусная терапия (АРТ) 1.1. Общие данные о назначении АРТ Целями проведения АРТ являются:

• максимальное и длительное подавление вируса;

• восстановление или сохранение иммунитета;

• улучшение качества жизни;

• снижение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности;

• профилактика распространения ВИЧ.

Работа по оптимизации назначения и проведения АРТ не прекраща ется. Можно говорить о некоторых тенденциях в развитии АРТ:

– своевременное (не позднее) назначение;

– одновременное использование нескольких препаратов из различных групп (для обеспечения максимального подавления репликации ви руса и избежания выработки резистентности);

– рациональное сочетание препаратов (с учетом их механизма действия, ожидаемых лекарственных взаимодействий и побочных эффектов);

– резервирование препаратов (для последующего использования в случае неэффективности текущей схемы);

– постоянный контроль лечения (для предупреждения и коррекции ос ложнений, для определения неэффективности терапии);

– своевременное изменение схемы лечения при установлении ее не эффективности;

– обеспечение приверженности к лечению (соблюдения пациентом схемы терапии).

При принятии решения о начале АРТ определяются:

1) тяжесть ВИЧ-инфекции и риск ее прогрессирования (по наличию клинических проявлений ВИЧ-инфекции, уровню лимфоцитов CD4 и ви русной нагрузки в плазме);

2) соотношение возможной пользы и риска терапии:

– возможные побочные эффекты АРТ и потенциальные сложности приема;

– наличие подходящих форм выпуска лекарственных препаратов для детей и фармакокинетической информации о дозировании;

– влияние выбора начальной схемы АРТ на последующую терапев тическую тактику;

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом – наличие сопутствующих заболеваний, которые могут обостриться при проведении АРТ (туберкулез, гепатит B или C, хронические почеч ные или печеночные заболевания и др.);

– потенциальные лекарственные взаимодействия;

3) приверженность к лечению – способность ребенка (или, для ма леньких детей – осуществляющего за ним уход взрослого) твердо при держиваться схемы АРТ. Вопросы приверженности должны быть четко взвешены, обсуждены и разъяснены осуществляющему уход взрослому до начала АРТ, так как от них напрямую зависит эффективность лече ния.

Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, ко нечно, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и су ществующий риск ее прогрессирования. Оптимальным моментом нача ла АРТ, по-видимому, является момент вступления пациента в стадию клинической симптоматики, что сопровождается активацией репликации вируса (виражом вирусной нагрузки) и снижением клеточного иммуните та (лимфоцитов CD4). Поэтому необходимость назначения АРТ опреде ляют по наличию следующих показателей:

• Клинические симптомы ВИЧ-инфекции. У пациентов в бессимп томной стадии болезни клинические критерии (в отсутствие возможнос ти и необходимости частого мониторинга лабораторных показателей) являются зачастую определяющими в оценке тяжести и риска прогрес сирования ВИЧ-инфекции. Появление неспецифических симптомов или умеренной симптоматики, вероятно связанной с ВИЧ, а также нарушение темпов физического и психомоторного развития (особенно для младших детей) диктует необходимость проведения лабораторного обследования (с измерением уровня лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки) для опре деления необходимости назначения терапии. В некоторых случаях АРТ может быть назначена и без лабораторного обследования, на основании только клинических критериев (наличие СПИД-индикаторных заболева ний, III стадия по классификации ВОЗ).

• Уровень иммуносупрессии по количеству лимфоцитов CD4.

Тяжелая иммуносупрессия является показанием для назначения АРТ даже при отсутствии клиники и виража вирусной нагрузки.

• Уровень вирусной нагрузки. Показана закономерность прогресси рования СПИДа от выраженности виремии;

уровень вирусной нагрузки отражает эффективность проводимого лечения.

Приведенные выше показатели (клиническое состояние пациента, вирусная нагрузка и уровень лимфоцитов CD4) должны быть оценены в комплексе.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.2. Показания к началу АРТ Согласно рекомендациям ВОЗ, показания к началу АРТ определяют ся исходя из клинической симптоматики и выраженности иммуносупрес сии (табл. 1). Приведенные показания к началу АРТ сформулированы с использованием клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2002 г. (Приложение 1).

Таблица Показания к началу АРТ у детей Данные месяцев Возраст, о числе Данные тестов Показания к АРТ лимфоци- на ВИЧ-инфекцию тов CD • III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) Выявлен ВИЧ прямым методом * по классификации ВОЗ, независимо от уровня лимфоцитов CD4 *** • I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 20 % **** Выявить ВИЧ невозможно;

III стадия ВИЧ-инфекции по Имеются присутствуют антитела к классификации ВОЗ (СПИД) ВИЧ или ребенок рожден и доля лимфоцитов CD4 20 % ВИЧ-инфицированной женщиной** Выявлены антитела к ВИЧ • III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по классификации ВОЗ, независимо от уровня лимфоцитов CD4 *** •I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 15 % **** Выявлен ВИЧ прямым III стадия ВИЧ-инфекции методом* по классификации ВОЗ** Выявить ВИЧ невозможно;

АРТ не рекомендуется ***** невозможно присутствуют антитела к Получить ВИЧ или ребенок рожден ВИЧ-инфицированной женщиной Выявлены антитела к ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ *** ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Примечание:

* Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ.

** Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции необходимо повторно опреде лить антитела к ВИЧ в возрасте 18 месяцев.

*** АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классифика ции ВОЗ, в частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.

**** Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоцитов CD4.

***** Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ не специфичны для ВИЧ-инфекции. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клиничес кой картине не рекомендуется.

При использовании клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2004 г., показания к началу АРТ формулируются следующим образом:

– наличие у пациента клинической стадии IV требует незамедлитель ного назначения АРТ, несмотря на возраст ребенка, уровень CD лимфоцитов и уровень Т-лимфоцитов;

– наличие у пациента клинической стадии III требует назначения АРТ, хотя уровень CD4 лимфоцитов или возраст ребенка могут опреде лять, как скоро терапия должна быть назначена;

– наличие у пациента продвинутой стадии ВИЧ-инфекции по иммуно логическим данным, что согласно классификации ВОЗ 2004 г. конста тируется несколько раньше, чем в предыдущих классификациях – для детей младше 12 месяцев уже при уровне CD4 лимфоцитов 24 %, для детей старше 13 месяцев – при уровне 20 %.

Повышение клинической стадии ВИЧ-инфекции (по любой классифи кации) свидетельствует об ухудшении прогноза. Необходимо помнить, что прогноз определяет максимально продвинутая стадия инфекции, зарегистрированная когда-либо у данного пациента, даже если в после дующем пациент дал клиническое улучшение. Так например, пациенту, имевшему в анамнезе клиническую стадию IV, а на настоящий момент относимому к клинической стадии II, несмотря на данное «улучшение»

все так же показано назначение АРТ.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.3. Обследование до начала АРТ Показания к АРТ выявляются при динамическом наблюдении за ре бенком (ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в родильном доме и их последующая диспансеризация оговорена в при казе МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147).

Перед началом проведения АРТ каждого ребенка необходимо полно стью обследовать. Заключение о состоянии его здоровья должна соста вить многопрофильная команда специалистов, в составе которой должны быть педиатр, специалист по ВИЧ-инфекции, медицинская сестра соот ветствующей квалификации, психолог и социальный работник. Команда специалистов должна как можно более тесно сотрудничать с представите лями общественных организаций, в том числе с людьми, живущими с ВИЧ/ СПИДом, и предлагать их помощь семьям ВИЧ-инфицированных детей.

Антропометрические данные (сбор и регистрацию данных прово дит медицинская сестра).

Вес: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диа грамме «вес/возраст». Вес служит главным параметром для коррекции АРТ, и точность его определения очень важна.

Рост: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диа грамме «вес/рост». Рост детей младше 2 лет измеряют в положении лежа, детей старше 2 лет — в положении стоя.

Окружность головы: измеряют у детей младше 2 лет.

Примечания: Краткосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/рост». Долгосрочную динамику физического раз вития оценивают по диаграмме «вес/возраст». Диаграмма «возраст/ вес» применяется только для оценки динамики физического развития за очень длительный период. На диаграммах физического развития следует отмечать дату измерений. Данные должны быть точными, определять их следует тщательно и по всем правилам (ребенок дол жен быть без обуви и т.д.).





Оценка питания (проводится медицинской сестрой или врачом;

мо жет потребоваться присутствие социального работника).

В первую очередь следует оценить рацион и пищевой анамнез. Пи тательную ценность и сбалансированность рациона оценивают либо по устным данным о суточном рационе (ребенка или сопровождающего взрослого просят вспомнить, что ребенок ел за прошедшие 24 часа или обычно съедает за сутки), либо по дневнику питания за 3 суток (его ве дет ребенок или взрослый).

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Необходимо выяснить, какие продукты (смеси, напитки, грудное мо локо) и в каком количестве ест ребенок. Другие важные сведения: дли тельность приема пищи, аппетит, наличие нарушений жевания, сосания и глотания, случаи тошноты, рвоты, диареи, боли в животе или отказа от еды, непереносимость пищевых продуктов, пищевая аллергия, быстрая утомляемость. Кроме того, следует выяснить, кто кормит ребенка и го товит для него еду.

При наличии признаков недостаточного питания следует выяснить его причину. Она может быть как медицинской, так и социальной. При выраженном истощении необходимо назначить соответствующее лече ние или госпитализировать ребенка. После выписки из больницы необ ходимо наблюдать ребенка амбулаторно.

Оценка социального статуса (проводится медицинской сестрой, со циальным работником либо представителем общественной организации).

Необходимо выяснить, кто ухаживает за ребенком, и договориться о посещении на дому. Во время посещения следует оценить жилищные и санитарно-гигиенические условия проживания ребенка, проверить на личие воды, отвечающей санитарным нормам, и холодильника. Важно найти в доме безопасное место для хранения лекарств.

Необходимо выяснить характер взаимоотношений в семье и оценить способность человека, ухаживающего за ребенком, соблюдать врачеб ные назначения. Все сведения должны быть записаны и вложены в медицинскую карту ребенка;

они учитываются при решении вопроса о начале АРТ. Если при посещении на дому были обнаружены какие-либо недостатки, необходимо предложить пути их исправления.

Оценка психологического статуса (проводится психологом или врачом).

Необходимо определить, нуждаются ли ребенок или ухаживающий за ним человек в помощи или поддержке в связи с началом АРТ. Первое средство помощи и поддержки для детей и родителей – специальные семинары, после которых проводятся индивидуальные или групповые беседы. Кроме того, следует организовывать и распространять группы родительской взаимопомощи, в которых родители, имеющие опыт АРТ своих детей, поддерживают родителей, детям которых АРТ только на значена. Такой подход способствует стабильности лечения ребенка и повышению качества жизни его семьи.

Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком (проводится медсестрой и врачом).

Перед началом АРТ необходимо проконсультировать родителей и других лиц, ухаживающих за ребенком. Ниже перечислены вопросы, ко торые следует осветить.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • Вскармливание и питание ВИЧ-инфицированного ребенка: оптималь ный рацион из местных продуктов, рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при ВИЧ-инфекции с нару шением аппетита или способности принимать пищу. Если ребенок грудной, необходима консультация по вскармливанию.

• Профилактика инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, ту беркулеза (по показаниям). Важность профилактических прививок.

• Случаи, в которых необходимо обратиться к врачу, признаки частых заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения.

• Важность строгого соблюдения схемы АРТ.

Клиническое обследование (проводится врачом).

Необходимо оценить признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Следует собрать данные о наличии сопутствующих ВИЧ-инфекции за болеваний, в том числе в анамнезе, о контактах с инфекционными боль ными. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на выбор схемы АРТ (например, туберкулез), и оценить их кли ническую картину. По результатам клинического обследования следует определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции и записать диагноз в медицинскую карту ребенка, указав дату.

Лабораторные исследования.

В медицинской карте должны находиться результаты обследования на ВИЧ: данные ПЦР, данные ИФА и иммуноблоттинга.

Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, об щее количество лимфоцитов). Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

Уровень лимфоцитов CD4 (абсолютное количество и процентное со держание), вирусная нагрузка – по возможности.

Дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи и по показаниям – другие.

Анамнез АРТ, в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и родов.

Если мать ребенка принимала АРВ препараты во время беременнос ти (в рамках профилактики вертикальной передачи или по поводу ВИЧ инфекции), ребенок может быть инфицирован устойчивым к ним штам мом ВИЧ. Особенно часто к этому приводит прием матерью невирапина или ламивудина в родах, поскольку устойчивость к ним возникает в ре зультате единственной точечной мутации.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.4. Схемы начальной терапии Старт терапии осуществляется с использованием схем первого ряда (табл. 2). При констатации неэффективности схем первого ряда исполь зуются схемы второго ряда (табл. 6). Дозировки препаратов, используе мых в схемах терапии первого и второго рядов, приведены в табл. 3.

Таблица Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + невирапин или Основная схема ифавиренц** (NVP или EFV) Схема, наиболее часто зидовудин (AZT)* + зальцитабин (ddC) + нельфинавир использовавшаяся (NFV) до 2005 г.

абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + невирапин или При выраженной ифавиренц (NVP или EFV) анемии *** или абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) Если ранее была проведена экстренная или перинатальная профи- зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + лопинавир/рито лактика невирапином навир (LPV/r) зидовудин (AZT)* + абакавир (ABC) + ламивудин(3TC) Больные или туберкулезом **** зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + ифавиренц (EFV) Примечание:

* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.

** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.

*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского воз раста (6 месяцев – 6 лет) – Hb 70 г/л;

для ребенка старшего детского воз раста (7–12 лет) – Hb 80 г/л;

для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb 90 г/л (гематокрит 30 %).

**** АРТ следует начинать не ранее чем через 2 месяца интенсивной противоту беркулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завер шения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами.

Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения схемы терапии. Более раннее на чало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Таблица Дозировки препаратов, используемых в схемах терапии первого и второго рядов Препарат (латинское Доступные написание лекарственные Основные Дозирование Особенности и аббре- формы побочные у детей приема виатуры), и особенности эффекты торговые хранения названия 1 2 3 4 Зидовудин Сироп: 10 мг/мл Новорожденные Старшие Супрессивное дей (Zidovudine, (чувствителен 4 недель: дети плохо ствие на красный ZDV, AZT), к свету, дол- по 2 мг/кг переносят костный мозг Retrovir, жен хранится 4 раза в день большой (анемия, грануло Тимазид в затемненной каждые 6 объем цитопения, нейтро посуде);

часов или сиропа;

пения);

капсулы: 100 и 20 мг/м2/час;

может миопатия при дли 250 мг;

4 недели – приниматься тельном использо таблетки: 300 мг;

13 лет: с пищей. вании;

раствор для по 180 мг/м2 преходящие голов внутривенного 2 раза в день;

ная боль, слабость введения: подростки: и тошнота в начале 10 мг/мл. 200 мг 3 раза лечения;

в день или лактат ацидоз и/ 300 мг 2 раза или стеатоз печени в день. (редкие, но жизне угрожающие).

Ламивудин Раствор для 30 дней: Хорошо Редкие: головная (Lamivudine, приема внутрь: по 2 мг/кг переносится;

боль, слабость, 3TC), Epivir 10 мг/мл 2 раза в день;

может бессонница;

(хранится при 30 дней, но приниматься периферическая комнатной 60 кг: с пищей. нейропатия;

температуре – по 4 мг/кг панкреатит;

сыпь;

использовать 2 раза в день;

редко нейтропения в течение 1 60 кг: и тромбоцитопения;

месяца после по 150 мг лактат ацидоз открытия);

2 раза в день и/или стеатоз таблетки: 150 и или 300 мг печени (редкие, но 300 мг. 1 раз в день. жизнеугрожающие).

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 4 Невирапин Раствор 15–30 дней: по 5 мг/кг Может прини- Сыпь (у 10–20 % пациентов, мо 1 раз в день (Nevirapin для маться с пищей жет быть тяже в течение 2 недель, NVP), приема лой, редко – затем по 120 мг/м Viramune – внутрь:

системные ре 2 раза в день ННИОТ, 10 мг/мл акции и синд в течение 2 недель, использу- (хранится ром Стивенса затем по 200 мг/м емый у при ком- Джонсона, тре 2 раза в день;

детей до натной бующие отмены 30 дней – 13 лет:

3-х лет и темпе- препарата, NB!

по 120 мг/м2 2 раза старше ратуре, должны быть в день в течение перед предупреждены 2 недель, затем родители);

кли употреб- по 200 мг/м2 нически мани лением 2 раза в день;

фестный гепатит хорошо 13 лет: по 200 мг (включая опи взбол- 1 раз в день санный фульми тать);

в течение 2 недель, нантный гепа таблетки: затем по 200 мг тит), миалгии, 200 мг. 2 раза в день. депрессия.

Ифаверенц Сироп: 3 лет: капсулы 15 Натощак или с Нарушения ЦНС (Efavirenz, 30 мг/мл мг/кг/сут (дозы пре- пищей (кроме как (головокруже EFZ или (NB! парата в сиропе бо- с очень жирной, ние, рассеян EFV), сироп лее высокие и при- которая повы- ность, тревога, Sustiva, требует ведены в скобках): шает абсорбцию дисфория, ноч Stocrin – более 10–15 кг: капсулы 200 EFZ на 39–79 %);

ные кошмары), ННИОТ, высоких мг (сироп 270 мг = содержимое кап- сыпь (умерен исполь- доз, чем 9 мл) 1 раз в день;

сул может быть ная и реже, зуемый капсулы);

15–20 кг: 250 мг извлечено и сме- чем при NVP), только капсулы: (300 мг = 10 мл) шано с пищей гепатит, у детей 50, 100 и 1 раз в день;

(лучше со слад- диарея;

ложно старше 200 мг;

20–25 кг: 300 мг кой, т.к. имеет положитель 3-х лет таблетки: (360 мг = 12 мл) неприятный ный тест на 600 мг. 1 раз в день;

вкус);

следует употребление 25–33 кг: 350 мг принимать на каннабиоидов (450 мг = 15 мл) ночь (особенно (марихуана, 1 раз в день;

в первые 2 неде- конопля);

33–40 кг: 400 мг ли) для предуп- установлен (510 мг = 17 мл) реждения побоч- тератогенный 1 раз в день;

ных эффектов со эффект при 40 кг: 600 мг стороны ЦНС. использовании 1 раз в день. у приматов.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 4 Абакавир Раствор для Назначается Сироп хорошо Реакции гипер приема с 3 месяцев;

переносится;

чувствительнос (Abacavir, внутрь: 16 лет или таблетки могут ти (в т.ч. числе ABC), 20 мг/мл;

37,5 кг: быть измельчены;

фатальные) у Ziagen таблетки: по 8 мг/кг может прини- 1—3 % в первые 300 мг. 2 раза в день;

маться с пищей;

6 недель при 16 лет или алкоголь повышает ема, требующие 37,5 кг: уровень ABC на отмены препа по 300 мг 41 %. рата навсегда 2 раза в день. (NB! должны быть предупреж дены родители);

тошнота, рвота, головная боль, диарея, боли в животе.

Нельфина- Порошок 1 года: Принимаются с Диарея и другие (хранится при по 40-50 мг/кг жирной пищей гастроинтести вир (Nelfi комнатной 3 раза в день (повышение сыво- нальные navir, NFV), температуре) или по 65-75 роточной концент- симптомы;

Viracept для приготов- мг/кг 2 раза рации в 2–3 раза);

гипергликемия, ления суспен- в день (у де- порошок плохо дислипидемия, зии для приема тей до года растворим, сладко- липодистрофия;

внутрь (следует фармако- горьковатый, не кровоточивость принимать не- кинетические следует смешивать у больных посредственно параметры с кислой пищей или гемофилией;

после приготов- непостоянны, соком (горький вкус);

гепатит.

ления – раство- поэтому для учитывая сложнос рения в воде, них требуют- ти с использовани молоке, специ- ся такие вы- ем порошка, пред альном раство- сокие дозы);

почтительно исполь рителе и пр.): 1—13 лет: зовать размельчен 200 мг в по 55-65 мг/кг ные таблетки (даже чайной ложке 2 раза в день;

для детей до года, или 50 мг в 13 лет: если может быть 1,25-граммо- по 750 мг отмерена соответс вой мерной 3 раза в день твующая дозиров ложке: 5 мл;

или ка), могут быть сме таблетки: по 1250 мг шаны с пищей или 250 и 625 мг. 2 раза в день. растворены в воде.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 4 Лопинавир/ Раствор для 6 месяцев – 13 лет: Жидкая форма Диарея (обычно ритонавир приема внутрь: по 225 мг/м2 LPV имеет низкий умеренная), 80 мг/мл LPV + 57,5 мг/м2 RTV объем, но тошнота;

(Lopinavir/ + 20 мг/мл 2 раза в день;

горький вкус;

кожные сыпи;

ritonavir, RTV;

капсулы имеют головная боль, или дозирование в LPV/r), капсулы: большой раз- слабость;

зависимости от веса:

Kaletra 133,3 мг LPV 7–15 кг: мер, следует гепатит;

+ 33,3 мг RTV по 12 мг/кг LPV принимать с гипергликемия, (раствор и кап- + 3 мг/кг RTV едой (т.к. даже дислипидемия, сулы предпочти- 2 раза в день;

пища с умерен- липодистрофия;

тельно хранить 15–40 кг: ным содержа- кровоточивость в холодильнике, по 10 мг/кг LPV нием жира по- у больных однако можно и + 5 мг/кг RTV вышает био- гемофилией;

при комнатной 2 раза в день;

доступность раствор для температуре 40 кг: по 400 мг препарата в приема внутрь (до 25 0С) LPV + 100 мг RTV капсулах на 48 содержит 42 % в течение (3 капсулы или 5 %, в растворе этилового 2 месяцев). мл) 2 раза в день. — на 80 %). спирта.

Диданозин Приготовляемая 3 месяцев: Принимать за Боль в животе;

(Didanosine, суспензия для по 50 мг/м2 1 час до или диарея (связан приема внутрь 2 раза в день;

2 часа после ная с антацида ddI), Videx (порошок/вода, 3 месяца – 13 лет: еды, так как ми, входящими иногда с добав- по 90 мг/м2 снижается в состав препа лением антаци- 2 раза в день биодоступ- рата, реже воз да): 10 мг/мл или 240 мг/м2 ность на никает при ис (хранится в 1 раз в день;

55 % (менее пользовании холодильнике 13 лет или обязательно капсул с кишеч в течение 30 60 кг: для детей);

но-растворимы дней, перед по 200 мг содержи- ми гранулами);

употребле- 2 раза в день мое капсул панкреатит и нием следует или 400 мг (кишечно- периферическая взболтать);

1 раз в день. растворимые нейропатия таблетки для гранулы) (редкие, дозо разжевывания: может быть зависимые);

25, 50, 100, извлечено и лактат ацидоз 150 и 200 мг;

смешано с и/или стеатоз капсулы с небольшим печени (редкие, кишечно- количеством но жизнеуг растворимыми пищи. рожающие), гранулами: повышенный 125, 200, 250 риск развития и 400 мг. лактат ацидоза у беременных.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.5. Мониторинг проведения АРТ Мониторинг терапии проводится с целью контроля эффективности и выявления побочных эффектов.

1-й осмотр проводится через 2 недели после начала АРТ, 2-й ос мотр – через месяц после первого осмотра, последующие осмотры – каждые три месяца, если нет потребности в более частых осмотрах.

При каждом осмотре проводится контроль роста, веса, оценивается общее состояние, психомоторное развитие, наличие неврологических нарушений (включая симптомы энцефалопатии) и инфекционных забо леваний (вид и частота), проводится общий анализ крови;

общий анализ мочи, определение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Если схема содержит невирапин, то активность АЛТ и АСТ определяют каж дые 4 недели в течение первых 18 месяцев лечения. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от схемы АРТ и побочных эф фектов препаратов. При каждом осмотре проводится контроль и оценка уровня приверженности к лечению.

Уровень лимфоцитов CD4 определяют 1 раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований.

Уровень вирусной нагрузки определяют, при наличии такой возмож ности, через 8–12 недель от начала АРТ (начальная оценка), через 4– месяцев от начала АРТ (оценка максимального эффекта) и далее каж дые 3–6 месяцев (оценка стабильности достигнутого эффекта).

1.6. Выявление и лечение побочных эффектов АРТ При возникновении побочных эффектов необходимо подробно разъ яснить лицам, ухаживающим за ребенком, и самому ребенку их причи ны. Основные меры борьбы с побочными эффектами: симптоматичес кая терапия, коррекция схемы АРТ, при появлении обычных преходящих побочных эффектов — психологическая поддержка.

В начале терапии все АРВ препараты обычно оказывают преходя щее побочное действие: тошноту, рвоту, диарею, которые купируются самопроизвольно или при назначении симптоматического лечения.

В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эф фектов АРВ препарата в течение 4–6 недель его необходимо заменить на не обладающий данным побочным эффектом (или обладающий в меньшей степени) аналог без изменения всей схемы терапии.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Наиболее частыми побочными эффектами АРТ у детей, которые тре буют коррекции схемы АРТ, являются анемия вследствие приема зидо вудина и сыпи, обусловленные невирапином. Тактика коррекции схемы АРТ при их развитии приведена в табл. 4.

Таблица Наиболее частые побочные эффекты АРТ и тактика коррекции схемы лечения Побочный эффект (причина) Коррекция схемы АРТ Анемия (зидовудин) заменить зидовудин на абакавир или ставудин Сыпь (невирапин) заменить невирапин на ифавиренц Иногда неизвестно, какой именно препарат оказывает побочное действие (в частности, тошноту вызывают почти все АРВ препараты), и в таком случае меняют всю схему.

Появление тяжелых побочных эффектов (например, реакции гипер чувствительности на абакавир, панкреатита) служит показанием к отме не препарата.

При возникновении угрожающих жизни побочных эффектов больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, персонал которого должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием АРТ. При отмене АРТ прием всех препаратов прекращают одновременно. Рекомендации по наблюдению за развитием тяжелых побочных эффектов АРТ и тактика ведения паци ента приведены в табл. 5.

Таблица Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов, наблюдение за их развитием и тактика ведения пациентов Тяжелый побоч ный эффект Клиническая Наблюдение Ведение (наиболее часто симптоматика за развитием пациентов вызывающие его препараты) 1 2 3 Острый Тошнота, Определение АРТ возобновляется после панкреатит рвота, амилазы исчезновения клиники острого (диданозин, абдоминаль- крови при панкреатита;

ставудин;

ная боль. появлении используемый ранее НИОТ следу редко – боли в ет заменить на не обладающий ламивудин) животе или панкреатотоксичностью (напри тошноты. мер, на зидовудин, абакавир).

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Острый Бессимптомная Определение При повышении АЛТ гиперферментемия функциональ- 3,5 норм (наблюдается гепатит (практически или наличие клиники: ных печеноч- у 14–20 % пациентов) все препара- желтуха, увеличение ных тестов – углубленное обсле печени, гастроинтес- ежемесячно;

дование печени и ты, но чаще всего ННИОТ тинальные симптомы, в начале тера- наблюдение;

– невирапин, слабость, анорексия;

пии с исполь- при повышении АЛТ связанный с невира- зованием не- 10 норм (у 2–10% па реже – пином гепатит может вирапина и циентов) – отмена АРТ ифавиренц;

иметь проявления ИП – каждые и возобновление после ИП – чаще гиперчувствительнос- 2 недели;

нормализации с заме ритонавир и ти (кожная сыпь, определение ной вызвавшего гепа индинавир;

системные проявле- размеров пе- тотоксичность препара менее часто ния, эозинофилия). чени и нали- та на другой препарат – НИОТ) чия желтухи. того же класса.

Лактатацидоз, Начальные симптомы Нет скрининг- Отмена АРТ (хотя после вариабельны: общая тестов, отмены АРТ симптомы возможно в сочетании со слабость и недомога- оценка по лактатацидоза могут ние, гастроинтести- появлению сохраняться и прогрес стеатозом нальные симптомы клинической сировать), патогенети печени (тошнота, рвота, диа- симптома- ческая терапия;

(НИОТ) рея, абдоминальная тики. при возобновлении АРТ боль, гепатомегалия, назначается комбина анорексия и/или вне- ция из ИП, ННИОТ и, запная необъяснимая возможно, абакавир потеря веса), респи- или тенофовир (другие раторные симптомы НИОТ назначать не (тахипноэ и диспноэ) следует).

или неврологические симптомы (включая мышечную слабость).

Реакции Абакавир: остро возни- Клиническое Отмена АРТ до исчезно гиперчувстви- кают неспецифичес- наблюдение вения симптомов, пато кие респираторные и непосредст- генетическое лечение;

тельности гастроинтестиналь- венно после препарат, вызвавший (наиболее ные симптомы в соче- старта АРТ. развитие гиперчувс часто – тании с лихорадкой с твительности, более абакавир, или без сыпи;

назначаться не должен;

невирапин, невирапин: системные при возобновлении АРТ ампренавир) проявления – абакавир может быть лихорадка, миалгия, заменен на другой артралгия, гепатит, НИОТ, при исключении эозинофилия с или невирапина переходят без сыпи. на схемы, основанные на ИП или НИОТ.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Выраженная Cыпь обычно появля- Наблюдение При появлении невыражен ется в первые 2–4 родителями ной сыпи в начальный пе сыпь / недели лечения, в первые 2–4 риод приема дозировка синдром обычно макулопапу- недели лечения;

невирапина не повышает Стивенса лезная со слиянием, назначение ся до ее купирования;

Джонсона более яркая на туло- невирапина если сыпь более выражен (ННИОТ – невирапин, вище и ногах, воз- в низких дозах ная, но не сочетается с ифавиренц) можно сочетание с в течение поражением слизистых и зудом и лихорадкой;

первых 2 недель системными проявления развитие синдрома приема снижает ми, может быть назначен Стивенса-Джонсона вероятность другой ННИОТ (напри описано у 0,3 % развития сыпи. мер, замена невирапина пациентов, получаю- на ифавиренц, т.к. как щих невирапин. обычно нет перекрестной токсичности);

если сыпь сочетается с системными проявления ми (лихорадка, выражен ная сыпь с вовлечением слизистых или уртикар ными элементами, синд ром Стивенса-Джонсона) – АРТ отменяется до исчезновения симптомов и лечение возобновляет ся препаратами других классов (НИОТ, ИП).

Выраженная Симметричные дис- Осмотр невро- Используемый ранее тальные нарушения патологом при НИОТ следует заменить перифе чувствительной и появлении на не обладающий рическая моторной функций жалоб;

нейротоксичностью полинейро (боль, покалы- устранение до- (например, на патия вания, онемение полнительных зидовудин, абакавир);

(диданозин, в руках и ногах, факторов рис- симптомы обычно ставудин, потеря дистальной ка (дефицит исчезают через ламивудин) чувствительности, витамина В12, 2–3 недели.

умеренная мышеч- злоупотребле ная слабость и ние алкоголем, гипорефлексия), на- сахарный блюдаемые обычно диабет, ней после нескольких ротоксические месяцев лечения. препараты).

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1.7. Переход на схему АРТ второго ряда При констатации неэффективности схемы АРТ первого ряда следует отменить ее и перейти к использованию схемы второго ряда (табл. 6).

Дозировки препаратов, используемых в схемах терапии первого и вто рого рядов, приведены в табл. 3.

Таблица Схемы второго ряда для проведения АРТ у детей При неэффективности схем первого ряда Заменить на схемы второго ряда Зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + Абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + невирапин лопинавир/ритонавир (LPV/r) или или ифавиренц (NVP или EFV) абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + нельфинавир (NFV) Зидовудин (AZT) + зальцитабин (ddC) + Абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + нельфинавир (NFV) невирапин (NVP) или или зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + абакавир (ABC) + диданозин (ddI) + нельфинавир (NFV) ифавиренц (EFV) или зидовудин (AZT) + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r) Неэффективность используемой схемы АРТ констатируется на основании клинических, иммунологических и/или вирусологических критериев:

• Клинические критерии:

– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей, несмотря на обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутс твии других причин;

– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются при знаки энцефалопатии;

– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (например, переход клинической стадии II в стадию III по классификации ВОЗ 2002 г.).

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом • Иммунологические критерии:

– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;

– уровень лимфоцитов CD4 снижается быстро и значительно – то есть за период менее 6 месяцев наблюдается снижение числа лимфоци тов CD4 более чем на 30 % от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максималь ная доля лимфоцитов CD4 составляла 40 %, признак неэффектив ности АРТ – ее снижение до 28 % и ниже);

– у детей, имеющих выраженную иммуносупрессию (уровень лимфо цитов CD4 15%), сохраняется снижение уровня CD4-клеток на 5 % и больше (например, с 15 % до 10 %).

• Вирусологические критерии (при доступности обследования;

ре шение о неэффективности схемы АРТ принимается по данным 2 и более измерений):

– после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0 log 10) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;

– отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4- месяцев АРТ;

– повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;

– повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ;

такое повышение будет требовать изменения схе мы терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает на чальный ее уровень более чем в 3 раза ( 0,5 log10) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз ( 0,7 log 10) у детей младше 2 лет.

Общие принципы замены схем АРТ при констатации их неэф фективности.

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 2 НИОТ + 1 ННИОТ, рекомендуемая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + 1 ИП.

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 2 НИОТ + 1 ИП, ре комендуемая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + ННИОТ, альтернативные схемы АРТ второго ряда: [2 НИОТ + 1 ИП] или [2 НИОТ + 1 ННИОТ + 1 ИП].

При неэффективности схемы АРТ, состоящей из 3 НИОТ, рекоменду емая схема АРТ второго ряда должна состоять из 2 НИОТ + 1 ННИОТ или 2 НИОТ + 1 ИП, альтернативные схемы АРТ второго ряда: [1 или НИОТ + 1 ННИОТ + 1 ИП].

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Препараты НИОТ не обладают столь выраженной перекрестной ре зистентностью, как ННИОТ или ИП. При необходимости замены в схеме АРТ препаратов НИОТ на другие препараты НИОТ возможно определе ние резистентности НИОТ и замена только резистентного препарата/ препаратов.

У пациентов, получающих одновременно АРТ и противотуберкулез ное лечение препаратами рифампицинового ряда, предпочтительно использование схемы из 3 НИОТ ввиду меньшего числа лекарственных взаимодействий. При необходимости замены схемы АРТ на фоне про должающегося противотуберкулезного лечения предпочтение следует отдавать схеме на основе 2 НИОТ в комбинации с ифавиренцем (при ложение 5).

Нерекомендуемые комбинации препаратов приведены в приложении 4.

1.8. Отмена АРТ Существуют клинические и социальные показания к полной отмене проводимой АРТ:

• Клинические показания: тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты – реакция гиперчувствительности на АРВ препараты, выра женная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, токсический гепатит, панк реатит, лактатацидоз, тяжелая периферическая нейропатия.

• Социальные показания: если пациент (лицо, ухаживающее за ребенком) не приходит на осмотры (пропущено более трех плановых осмотров);

если патронажная сестра сообщает, что мать (другое осу ществляющее уход лицо) не соблюдает схему АРТ ребенка, а других лиц, способных полностью взять на себя уход за ребенком (например, бабушек или дедушек), в семье ребенка нет.

ГЛАВА 1. Антиретровирусная терапия Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций 2.1. Общие данные об оппортунистических инфекциях Поражения различных органов и систем у ВИЧ-инфицированных мо гут вызывать:

• обычные патогены (такие же, как и у неинфицированных ВИЧ паци ентов);

• непосредственно ВИЧ (например, проявления острого ретровирус ного синдрома, СПИД-деменция, в ряде случаев липодистрофия, а также все проявления конституционального синдрома – длительные немотивированные понос, лихорадка, ночные потоотделения и поте ря массы тела);

• возбудители оппортунистических инфекций;

• опухолевые поражения (первичные или метастатические);

• лекарственные препараты – токсическое воздействие, аллергия или идиосинкразия (включая связанные с АРТ синдром липодистрофии, нефро- и гепатотоксичность).

Оппортунистические инфекции (ОИ) (от лат. «opportunus» – выгод ный, удобный) – это инфекции, манифестно проявляющие себя в осо бых, благоприятных для своего развития условиях, например, в услови ях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции.

Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно-патогенными.

Характерна корреляция возникновения определенных оппортунисти ческих инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфи цированных пациентов. Те оппортунистические инфекции, которые со провождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов (уровень лимфоцитов CD4 200 клеток/мкл), называют СПИД-ассоциируемыми, или СПИД-индикаторными.

Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекцион ные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции барьерных органов (респираторный тракт, кожа и слизистые, мочевые пути), которые, однако, имеют более тяжелое те чение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.

Различают неспецифическую профилактику, иммунопрофилактику, а также медикаментозную профилактику и лечение ОИ.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 2.2. Неспецифическая профилактика Дети и/или лица, ухаживающие за ними, должны получить у врача ре комендации по неспецифической профилактике оппортунистических ин фекций, то есть рекомендации по выработке гигиенических навыков и по избежанию рискованного поведения, основанные на данных об эпидеми ологии оппортунистических инфекций и о возможности конкретного ре бенка заразиться ими. Некоторые из рекомендаций приведены в табл. 7.

Таблица Рекомендации по неспецифической профилактике некоторых инфекций Источник Возбудитель Рекомендации по профилактике:

инфекции 1 2 Зоонозные инфекции (передающиеся от животных) • исключить контакт с несвежими экскрементами Toxoplasma кошки gondii (несвежие кошки, кормить кошку готовыми сухими коша экскременты чьими кормами или хорошо приготовленным и контами- мясом;

нированные • мясо и морепродукты употреблять в термичес ими почва и ки обработанном виде, не пробовать на вкус продукты), сырой фарш, после контакта с сырым мясом сырое мясо тщательно мыть руки;

животных и • работу с землей (на огороде, домашнее цвето рыбы водство, контакт с песком) осуществлять только в перчатках, тщательно мыть овощи и фрукты.

• избегать прямого контакта с фекалиями Cryptosporidium кошки, со домашних животных, мыть руки после ручной spp. баки, другие уборки фекалий;

домашние и с/х животные • проводить обязательный осмотр животных с Salmonella собаки, длительной диареей ветеринаром;

• употреблять термически обработанные мясо, spp. кошки, с/х животные субпродукты и яйца.

Cryptococcus домашние пти- • избегать загрязненных фекалиями клеток, на neoformans цы (особенно сестов и другие места обитания птиц, где воз голуби) можно вдыхание аэрозолей со спорами гриба.

домашние пти- • изоляция и лечение птиц с клиникой M. avium цы (цыплята) туберкулезной инфекции.

• гигиена аквариумов, одевать перчатки при M. marinum рыба чистке аквариумов.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 Антропонозные инфекции (передающиеся от человека) человек • использование индивидуальных предметов гигиены, Вирусы гепатитов В и С имеющих контакт с микрочастицами крови (зубные щетки, маникюрные принадлежности, бритвы);

• для подростков – использование барьерных конт рацептивов (презервативы), отказ от внутривенных наркотиков или выполнение правил их безопасного введения или переход на контролируемое врачом использование пероральных препаратов (метадон).

человек • исключение употребления возможно контаминиро Вирус гепатита А ванной питьевой воды (рекомендуют питье бутили рованной питьевой воды или кипячение водопро водной воды перед питьем);

• избегать контакта с больными гепатитом А.

человек • избегать контакта с больными активным Аэрозольные инфекции туберкулезом, неспецифической респираторной (пневмоцистоз, патологией, детскими респираторными инфекциями туберкулез,.

грипп, детские инфекции) 2.3. Вакцинация Вакцинация детей с ВИЧ/СПИДом осуществляется на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 г. № 147 и от 01.09.1999 г. № 275.

2.4. Медикаментозная профилактика и лечение Разработаны подходы к медикаментозной профилактике и лечению оппортунистических инфекций. Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Ле чение проводится при клиниколабораторном подтверждении наличия активной инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью пре дотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после пере несенной инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Схемы первичной профилактики, лечения и вторичной профилактики основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей приведены в табл. 8 и 9.

Таблица Схемы первичной профилактики основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей Альтернативная Основная схема схема Возбудитель Показания профилактики профилактики 1 2 Pneumocystis ВИЧ-инфицированные или Триметоприм/ Дапсон jiroveci (carinii) ВИЧ-экспонированные дети сульфаметоксазол (дети старше в возрасте от 6 недель (ТМП/СМЗ) 1 месяца) (если ребенок получает 150/750 мг/м2/сутки 2 мг/кг профилактическую АРТ) или 5/25 мг/кг/сутки (max 100 мг) или от 5-го дня жизни (ес- в 1–2 приема внутрь внутрь ли не получает профилак- 3 раза в неделю. ежедневно тическую АРТ) до 1 года*;

или 4 мг/кг ВИЧ-инфицированные дети (max 200 мг) при уровне лимфоцитов внутрь 1 раз CD4 15 % от возрастной в неделю.

нормы (для детей 1–2 лет – 750 клеток/мкл, 2–5 лет – 500, старше 5 лет – 200).

Туберкулиновый тест 5 мм Mycobacterium Изониазид Рифампицин tuberculosis или появление впервые 10–15 мг/кг/сутки 10–20 мг/кг/сут - изониазид положительного теста (max 300 мг) внутрь (max 600 мг) чувствительная при отсутствии лечения, ежедневно в течение внутрь или контакт с больным 9 месяцев, или ежедневно активным туберкулезом 20–30 мг/кг/сутки в течение вне зависимости от ре- (max 900 мг) внутрь 4–6 месяцев.

зультата туберкулинового 2 раза в неделю в теста. течение 9 месяцев.

- изониазид То же;

высокая Рифампицин утойчивая вероятность 10–20 мг/кг/сутки инфицирования изониазид (max 600 мг) внутрь устойчивым штаммом. ежедневно в течение 4–6 месяцев.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 - полирезис- То же;

Выбор препаратов тентная высокая вероятность и схемы терапии (к изониазиду и инфицирования в зависимости от рифампицину) полирезистентным чувствительности штаммом. выделенной от пациента флоры.

Mycobacterium Для детей старше Кларитромицин Азитромицин avium complex 6 лет при уровне 7,5 мг/кг 5 мг/кг (max 250 мг) лимфоцитов CD4 (max 500 мг) внутрь ежедневно, 50 клеток/мкл, внутрь 2 раза в для детей старше для детей 2–6 лет сутки, или азитро- 6 лет рифабутин 75 клеток/мкл, мицин 20 мг/кг 300 мг внутрь 1–2 лет 500 клеток/ (max 1200 мг) ежедневно.

мкл, младше 1 года внутрь 1 раз в 750 клеток/мкл. неделю.

Toxoplasma Наличие IgG к токсо- ТМП/СМЗ Дапсон (дети gondii плазме и выраженная 150/750 мг/м2 в старше 1 месяца) иммуносупрессия. сутки в 2 приема 2 мг/кг или 15 мг/м внутрь (max 25 мг) внутрь 3 раза в неделю. ежедневно + пириметамин 1 мг/кг внутрь ежедневно + лейковорин 5 мг внутрь каждые 3 дня.

Вакцинокон- ВИЧ-инфицированные Рутинная тролируемые и ВИЧ-экспонирован- иммунизация инфекции ные дети. по календарю.

Грипп Все дети ежегодно Инактивированная При вспышке грип перед эпидемическим трехвалентная па А ремантадин подъемом вакцина против (амантадин) для заболеваемости. гриппа. детей 1–9 лет 5 мг/ кг/сутки в 2 приема (max 150 мг в сутки) внутрь ежедневно, для детей старше 10 лет взрос лая дозировка.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Инвазивные Гипогаммаглобулинемия Внутривенный бактериальные при уровне IgG 4 г/л. человеческий инфекции** иммуноглобулин 400 мг/кг каждые 2–4 недели.

Cytomegalovirus** Наличие IgG к Ганцикловир ЦМВ и выраженная по 30 мг/кг внутрь иммуносупрессия. 3 раза в сутки.

Cryptococcus Выраженная Флюконазол Итраконазол по neoformans** иммуносупрессия. 3–6 мг/кг внутрь 2–5 мг/кг внутрь ежедневно. 1–2 раза в сутки.

Histoplasma Выраженная Итраконазол по capsulatum** иммуносупрессия, 2–5 мг/кг внутрь эндемичный регион. 1–2 раза в сутки.

Примечание:

* при исключении инфицирования ВИЧ у ребенка младше 12 месяцев бисеп толопрофилактика у него не проводится;

регламентирована (приказ МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147) отмена бисептолопрофилактики ребенку старше 6 месяцев при условии нормального физического и психического развития, а также отсутствия у него лимфаденопатии, спленомегалии, гематологичес ких проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов (респираторная патология, поражения кожи и мочевого тракта), причем на значение бисептола в возрастной дозе рекомендуется при каждом эпизоде респираторной инфекции;

** проведение первичной профилактики в рутинной практике не показано, но в определенных клинических ситуациях может быть оправдано.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Таблица Схемы лечения и вторичной профилактики основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей Лечение и вторичная Основная Альтернативная Возбудитель профилактика схема схема поражений 1 2 3 Toxoplasma Лечение Пириметамин начальная доза При непереноси gondii острого 2 мг/кг (max 50 мг) внутрь мости сульфонила токсоплазмоза однократно в сутки 3 дня, мида он заменяется затем 1 мг/кг (max 25 мг) на клиндамицин внутрь однократно в сутки 5,0–7,5 мг/кг + сульфадиазин 25–50 мг/кг (max 600 мг/дозу) (max 1,0–1,5 г/дозу) внутрь или внутри внутрь 4 раза в день венно 4 раза в + лейковорин 10–25 мг сутки, + назнача внутрь ежедневно, ются пириметамин продолжительность терапии и лейковорин по – не менее 6 недель. обычной схеме.

Лечение Пириметамин начальная доза врожденного 2 мг/кг внутрь однократно токсоплазмоза в сутки 2 дня, затем 1 мг/кг внутрь однократно в сутки ежедневно 2–6 месяцев, затем 1 мг/кг внутрь одно кратно в сутки 3 раза в неделю, + лейковорин (фоли ниевая кислота) 10 мг внутрь или внутримышечно с каждой дозой пириметамина, + сульфадиазин 50 мг/кг внутрь 2 раза в день, продолжитель ность терапии – 12 месяцев.

Вторичная Пириметамин 1 мг/кг или Клиндамицин 20– профилактика* 15 мг/м2 (max 25 мг) внутрь мг/кг ежедневно на после перене- ежедневно + сульфадиазин 4 приема + пири сенного токсо- 85/120 мг/кг/сутки метамин 1 мг/кг плазменного в 2–4 приема внутрь внутрь ежедневно энцефалита ежедневно + лейковорин 5 мг + лейковорин 5 мг внутрь каждые 3 дня. внутрь каждые 3 дня.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Pneumo- Лечение ТМП/СМЗ При непереносимости или пневмоцистной (15–20)/(75–100) мг/кг отсутствии эффекта от лече cystis пневмонии внутривенно или ния ТМП/СМЗ в течение 5– carinii внутрь (переход 7 дней возможен переход на:

к приему внутрь дапсон 2 мг/кг (max 100 мг) после разрешения + ТМП 15 мг/кг внутрь острой пневмонии) ежедневно, или примахин 3–4 раза в сутки, 0,3 мг/кг внутрь (max 30 мг) продолжительность + клиндамицин 10 мг/кг терапии – 21 день. внутрь (max 300–450 мг) или внутривенно (max 600 мг) ежедневно, хотя данные о клинической эффективности у детей ограничены.

Вторичная про-ТМП/СМЗ Дапсон (дети старше филактика* пос 150/750 мг/м2/сутки месяца) 2 мг/кг (max 100 мг) ле перенесенной или 5/25 мг/кг/сутки в 2 внутрь ежедневно или 4 мг/кг пневмоцистной приема или однократно (max 200 мг) внутрь 1 раз в пневмонии внутрь 3 дня в неделю. неделю.

Mycobac- Начальная Не менее 2 препаратов: При непереносимости терапия кларитромицин кларитромицина terium он заменяется на 7,5–15 мг/кг (max 500 мг) avium азитромицин внутрь 2 раза в сутки + complex 10–12 мг/кг (max 500 мг) этамбутол 15–25 мг/кг внутрь ежедневно.

(max 1 г) внутрь ежедневно.

При тяжести + рифабутин + амикацин 15–30 мг/кг заболевания, 10–20 мг/кг (max 300 мг) (max 1,5 г) внутривенно в диссеминации внутрь ежедневно. 1–2 приема, или при отсут ствии альтернативы – ципро флоксацин 20–30 мг/кг (max 1,5 г) внутривенно или внутрь однократно в сутки.

Вторичная Кларитромицин 7,5 мг/кг Азитромицин 5 мг/кг (max профилактика* (max 500 мг) внутрь 2 250 мг) внутрь ежедневно после раза в сутки + этамбутол + этамбутол 15 мг/кг (max перенесенного 15 мг/кг (max 900 мг) 900 мг) внутрь ежедневно заболевания внутрь ежедневно с/без с/без риабутином 5 мг/кг риабутином 5 мг/кг (max (max 300 мг) внутрь 300 мг) внутрь ежедневно. ежедневно.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Mycobac- Лечение Начальная фаза терапии Альтернативные препараты:

(8 недель): для рифампицина – рифабутин terium изониазид 10–15 мг/кг/ 10–20 мг/кг/сутки (max 300 мг) tuberculosis сутки (max 300 мг) внутрь однократно в сутки внутрь однократно ежедневно (при прерывистом + рифампицин 10–20 режиме та же дозировка);

мг/кг/сутки (max 600 мг) для этамбутола – стрептоми внутрь однократно цин 20–40 мг/кг/сутки (max 1 г) + пиразинамид 20–40 внутримышечно однократно мг/кг/сутки (max 2 г) в сутки (при прерывистом внутрь однократно режиме – 20 мг/кг/сутки);

+ этамбутол 15–20 мг/кг/ этионамид 15–20 мг/кг/сутки сутки (max 1 г) (max 1 г) внутрь на 2– внутрь однократно в сутки;

приема при менингите;

при резистентности продолжение лечения при к изониазиду:

чувствительности к отменить изониазид, назнача изониазиду:

ются рифампицин + пирази а) постоянный режим:

намид + этамбутол (этамбу изониазид 10–15 мг/кг/ тол может быть заменен на сутки (max 300 мг) внутрь этионамид или стрептомицин однократно при чувствительности к ним);

+ рифампицин 10– при резистентности мг/кг/сутки (max 600 мг) к рифампицину:

внутрь однократно, отменить рифампицин, или б) прерывистый режим:

назначаются изониазид изониазид 20–30 мг/кг/ + пиразинамид + этамбутол сутки (max 900 мг) + стрептомицин на первые внутрь однократно в 2 месяца, затем прием в пос сутки 2–3 дня в неделю тоянном режиме изониазид + рифампицин 10– + пиразинамид + этамбутол мг/кг/сутки (max 600 мг) до завершения 12-месячного внутрь однократно в сутки курса;

2–3 дня в неделю;

при полирезистентности:

продолжительность выбор препаратов и схемы терапии:

терапии в зависимости от при легочном туберкулезе – чувствительности выделенной 9 месяцев для ВИЧ-инфи от пациента флоры;

цированных детей (6 меся продолжительность терапии:

цев для ВИЧ-негативных), при резистентности к одному при внелегочном туберку из препаратов – 12 месяцев, лезе – 12 месяцев.

при полирезистентности – 12–24 месяца.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Candida Орофарин- Флюконазол 3–6 мг/кг При устойчивости к флюко spp. геальный (max 400 мг) внутрь одно- назолу назначается итрако кандидоз кратно в сутки 7–14 дней, назол по указанной схеме или итраконазол раствор или амфотерицин В 1мл 5 мг/кг внутрь (max 200– (раствор100 мг/мл) внутрь 400 мг) в 2 приема 7–14 4 раза в сутки до 14 дней.

дней, или нистатин суспен зия 4–6 мл внутрь 4 раза в сутки или таблетки 200–400 тысяч ЕД 5 раз в сутки 7–14 дней.

Эзофагеальный Флюконазол 6 мг/кг в пер- Амфотерицин В кандидоз вые сутки, затем 3–6 мг/кг 0,3–0,5 мг/кг внутривенно внутрь однократно (max однократно в сутки не 400 мг) не менее 14–21 менее 7 дней.

дня, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (max 200–400 мг) в 1–2 приема не менее 14–21 дня.

Прочие Амфотерицин В Флюконазол 5-6 мг/кг вну глубокие 0,5–1,5 мг/кг внутривенно тривенно или внутрь 2 раза поражения однократно в сутки, в день (max 800 мг) не ме продолжительность нее 4 недель, или липосо зависит от клинической мальный амфотерицин В картины – исчезновения 3–5 мг/кг внутривенно глубоких поражений, при однократно в сутки не кандидемии – не менее менее 2–4 недель, или 2–3 недель от последнего при тяжелых глубоких пора положительного высева. жениях, особенно с вовле чением ЦНС – амфотери цин В по указанной схеме + флюцитозин 100–150 мг/кг внутрь в 4 приема.

Вторичная Флюконазол 3–6 мг/кг При эзофагеальном профилактика внутрь ежедневно. кандидозе – итраконазол назначается раствор 5 мг/кг внутрь только при ежедневно.

частых или тяжелых рецидивах ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Cytome- Клинически Ганцикловир 6 мг/кг galovirus выраженная внутривенно врожденная каждые 12 часов 6 недель.

ЦМВ-инфекция Диссемини- Ганцикловир 5 мг/кг Фоскарнет 60 мг/кг рованные (max до 7,5 мг/кг) внутривенно внутривенно поражения или каждые 12 часов 14–21 день. каждые 8 часов ЦМВ-ретинит 14–21 день Вторичная Ганцикловир 5 мг/кг Фоскарнет 90– профилактика* внутривенно ежедневно. 120 мг/кг внутри после венно ежедневно, перенесенного ганцикловир 30 мг/кг ЦМВ-ретинита внутрь 3 раза в сут.

Неонатальное поражение ЦНС При резистентности Herpes Лечение или диссеминация: к ацикловиру:

simplex virus ацикловир 20 мг/кг внутривенно фоскарнет 40 мг/кг 3 раза в сутки 21 день;

внутривенно 3 раза в сутки неонатальное поражение кожи, или 60 мг/кг глаз и рта:

ацикловир 20 мг/кг внутривенно внутривенно 2 раза в сутки;

3 раза в сутки 14 дней;

поражение ЦНС или диссемина- легкий ция у детей старше 1 года: гингивостоматит:

ацикловир 10 мг/кг внутривенно ацикловир 20 мг/кг 3 раза в сутки 21 день;

(max 400 мг) внутрь 3 раза в сутки умеренный/выраженный 7–10 дней.

гингивостоматит:

ацикловир 5–10 мг/кг внутри венно 3 раза в сутки 7–14 дней;

генитальный герпес у подростков:

ацикловир 20 мг/кг (max 400 мг) внутрь 3 раза в сутки 7–10 дней.

Вторичная Ацикловир 80 мг/кг/сутки профилактика в 3–4 приема внутрь ежедневно.

назначается только при час тых или тяже лых рецидивах ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Ветряная Умеренная/выраженная иммуно- При резистентности Varicella zoster супрессия, высокая лихорадка к ацикловиру:

virus оспа или некротические поражения: фоскарнет ацикловир 10 мг/кг внутривенно 40–60 мг/кг 3 раза в сутки 7 дней или внутривенно до 2 суток после появления 3 раза в сутки последних высыпаний;

7–10 дней.

легкая иммуносупрессия, легкие симптомы:

ацикловир 20 мг/кг (max 800 мг) внутрь 4 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний.

Опоясы- Выраженная иммуносупрессия, При резистентности вающий вовлечение тройничного к ацикловиру:

нерва или распространенные лишай фоскарнет поражения с вовлечением 40–60 мг/кг нескольких дерматомов: внутривенно ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 3 раза в сутки 7–10 дней;

7–10 дней.

легкая иммуносупрессия, легкие симптомы:

ацикловир 20 мг/кг (max 800 мг) внутрь 4 раза в сутки 7–10 дней.

Cryptosporidium Лечение Нет эффективной Для ослабления parvum специфической терапии, клинической клиника купируется при симптоматики восстановлении иммунитета может применяться после назначении АРТ. азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг (max 600 мг) внутрь ежедневно, продолжительность терапии неизвестна, важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Генерализован- Вторичная ТМП/СМЗ Антибиотикопрофи ная сальмонел- профилактика* 150/750 мг/м2/сутки лактика в зависимости лезная инфекция в 2 приема внутрь от чувствительности.

(кроме ежедневно в течение брюшного тифа) нескольких месяцев.

Другие Вторичная ТМП/СМЗ Антибиотикопрофи инвазивные профилактика 150/750 мг/м2/сутки лактика в зависимости бактериальные назначается в 2 приема внутрь от чувствительности инфекции только при ежедневно или внутри- патогена.

рецидивах венный человеческий более 2 раз иммуноглобулин за год 400 мг/кг каждые 2–4 недели.

Histoplasma Легкие диссе- Итраконазол Флюконазол capsulatum минированные по 4–10 мг/кг 5–6 мг/кг поражения внутривенно или (max 400 мг) внутрь (капсулы) внутривенно или 2 раза в сутки внутрь 2 раза в сутки (max 600 мг/сутки) не менее 12– 3 дня, затем 2–5 мг/кг недель.

(max 200 мг/дозу) внутрь 2 раза в сутки не менее 12– недель.

Выраженные Амфотерицин В Липосомальный диссемини- 1,0 мг/кг внутривенно амфотерицин В рованные однократно в сутки до 3–5 мг/кг внутривенно поражения стабилизации состоя- однократно в сутки ния (min 2–3 недели), (для детей с почечной затем итраконазол недостаточностью или 2–5 мг/кг токсическими реакция (max 200 мг/дозу) ми, связанными с внутрь 2 раза в сутки внутривенным введе 3–6 месяцев. нием стандартного амфотерицина В).

Вторичная Итраконазол 2–5 мг/кг Амфотерицин В профилактика* внутрь ежедневно или 1,0 мг/кг внутривенно через день. 1 раз в неделю.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Продолжение табл. 1 2 3 Тяжелое поражение:

Cryptococcus Изоли neoformans рованное амфотерицин В 0,7–1,5 мг/кг поражение внутривенно однократно в легких сутки (возможно в сочетании с флюцитозином в течение первых 2 недель) до стаби лизации состояния, затем флюконазол или итраконазол;

легкое поражение:

флюконазол 3–6 мг/кг внутрь однократно в сутки, или итраконазол раствор 2–5 мг/кг (max 400 мг) внутрь 1–2 раза в сутки.

Менинге- Первые 2 недели Возможно применение альные индукционная терапия: амфотерицина В в моно и другие амфотерицин В 0,7–1,5 мг/кг режиме без флюцитози диссеми- внутривенно однократно в на, применение липосо нирован- сутки мального амфотерицина ные по- + флюцитозин 25 мг/кг В 3–5 мг/кг внутривенно ражения внутрь 4 раза в сутки. однократно в сутки (в Затем поддерживающая те- монорежиме или в соче рапия: флюконазол 5–6 мг/кг тании с флюцитозином);

внутривенно или внутрь на 2 вместо флюконазола приема в сутки (max 800 мг/ возможно применение сутки) не менее 8 недель итраконазола 2–5 мг/кг или до санации ликвора. (max 200 мг) внутрь (капсулы) 2 раза в сутки Вторичная Флюконазол 3–6 мг/кг Амфотерицин В профилак- внутрь ежедневно 0,5–1,0 мг/кг 1–3 раза тика* в неделю внутривенно, или итраконазол по 2–5 мг/кг внутрь 1–2 раза в сутки.

Примечание:

* проведение вторичной профилактики настоятельно рекомендовано как стандарт ведения пациента.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Единых рекомендаций по прекращению первичной и вторичной про филактики оппортунистических инфекций у детей нет. Следует помнить, что схема профилактики может быть отменена только у ребенка, полу чающего эффективную АРТ, при условии достижения стабильного (ре гистрируемого на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышения уровня лимфоцитов CD4 15 % от возрастной нормы, а также при от сутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппорту нистической инфекции.

ГЛАВА 2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1.

Классификации ВИЧ-инфекции у детей В современных классификациях ВИЧ-инфекции используют сочетан ную оценку клинического симптомокомплекса и иммунного статуса, по мимо этого рекомендуется определение вирусной нагрузки. Именно эти три показателя характеризуют стадию инфекции и прогноз, тем самым определяют показания к назначению АРТ.

В Беларуси в настоящее время регламентированы (приказ Минис терства здравоохранения Республики Беларусь от 05.09.2003 г. № 147) две системы формулировки диагноза стадии ВИЧ-инфекции у детей – классификация CDC 1994 года (табл. 10) и классификация ВОЗ года (см. ниже).

Данный протокол содержит рекомендации по лечению, основанные на клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей, разработанной экспертами ВОЗ в 2002 году (табл. 13), при этом определение уровня им муносупрессии проводится аналогично классификации CDC (табл. 11).

Классификации ВИЧ/СПИДа пересматриваются постоянно, и в году ВОЗ был предложен вариант классификации, адаптированный для стран с ограниченными ресурсами со значительным акцентом на кли ническую диагностику стадии ВИЧ-инфекции (табл. 14). В протоколе приведены определения клинических ситуаций, обозначенных в данной классификации (табл. 17).

Приложение Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом 1) Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет [CDC, 1994 г.] Классификация ВИЧ-инфекции у детей, предложенная CDC в году, оценивает клинический симптомокомплекс (клиническая катего рия) и выраженность иммунодефицита исходя из уровня снижения CD T-клеток (иммунологическая категория).

Таблица Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет [CDC, 1994 г.] клинические категории N A B C 1 1N 1A 1B 1C* Иммунологические категории 2 2N 2A 2B 2C* 3 3N* 3A* 3B* 3C* * соответствует стадии СПИДа.

Иммунологическая категория оценивается исходя из уровня сниже ния CD4 T-лимфоцитов по отношению к возрастной норме.

Таблица Выраженность иммунной супрессии при ВИЧ-инфекции по классификации CDC 1994 г.

Лимфоциты CD4, клеток/мкл Выраженность иммунной % от абсолютное число супрессии числа лимфо- до 1 года 1–5 лет 6–12 лет (иммунологические категории) и взрослые цитов 25 % 1500 1000 Нет иммуносупрессии (1) Умеренная иммуносупрессия (2) 25–15 % 1500–750 1000–500 500– Выраженная иммуносупрессия (3) 15 % 750 500 Рекомендуют определять не только абсолютное число CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме чис ло CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.

Клинические категории отражают наличие клиники иммуносупрессии.

Приложение 1 Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом Таблица Клинические категории при ВИЧ-инфекции по классификации CDC 1994 г.

Категория N (нет симптомов) Отсутствие клиники или симптомы, вызванные непосредственно ВИЧ, или только 1 критерий из категории А.

Категория A (легкая симптоматика) Наличие 2 и более нижеследующих симптомов, но отсутствие симптомов категорий В и С:

– лимфаденопатия (л/узлы 0,5 см в диаметре 2-х и более анатомических групп);

– гепатомегалия;

– спленомегалия;

– неспецифический дерматит;

– хронический ВИЧ-паротит1;

– рецидивирующие или постоянно персистирующие инфекции верхних дыхатель ных путей, синуситы и средние отиты.

Категория B (умеренная симптоматика) Наличие связанной с ВИЧ-инфекцией клинической симптоматики, не входящей в категории А и С. Ниже приведен примерный (но не исчерпывающий) список примеров такой симптоматики:

– анемия ( 80 г/л), нейтропения ( 1,0 х 109 /л), тромбоцитопения ( 100 х /л), персистирующие более 30 дней;

– бактериальный менингит, пневмония или сепсис (хотя бы 1 эпизод);

– кандидоз орофарингеальный длительностью более 2 месяцев (у ребенка старше 6 месяцев);

– кардиомиопатия;

– ЦМВ-инфекция (у ребенка старше 1 месяца);

– диарея рецидивирующая или хроническая;

– гепатит неспецифический;

– герпетический (ВПГ 1 или 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год);

– герпетические (ВПГ 1 или 2) бронхиты, пневмонии, эзофагиты у детей старше 1 месяца;



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.