авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Цуркан Светлана Васильевна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ

ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

КАК КОМПОНЕНТА УЛУЧШЕНИЯ

ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

акушерство и гинекология

14.01.01 –

общественное здоровье и

14.02.03 –

здравоохранение

АВТОРЕФЕРЕТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2011 1

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Курцер (ГОУ ВПО РГМУ) доктор медицинских наук, профессор О.Б. Чертухина (ГОУ ВПО СамГМУ)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф. Тотчиев доктор медицинских наук, профессор Л.С. Логутова доктор медицинских наук, профессор О.Г. Фролова Ведущее учреждение : ГОУ ВПО «Первый Московский государственный ме дицинский университет имени И.М. Сеченова» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «18» октября 2011_ года в 12.00 часов на заседании диссер тационного совета Д. 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского уни верситета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_» 20_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья матери и ребенка является при оритетным направлением государственной социальной политики в Российской Федерации, нашедшим яркое отражение в Концепции демографической поли тики Российской Федерации до 2025 года, Национальном приоритетном про екте «Здоровье» (Медведев Д.А., 2010). Наблюдаемое снижение качества здо ровья родившихся детей является серьезной проблемой, как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения (Володин Н.Н., 2009;

Стародубов В.И., 2009;

Суханова Л.П., 2010;

Фролова О.Г., 2010;

Широкова В.И., 2011). Закономерным следствием увеличения заболеваемости ново рожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до вы раженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельно сти (Фролова О.Г., Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., 2008;

Лисицын Ю.П., 2009;

Шабалов Н.П., 2009;

Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2010).

В этой связи решение задач по обеспечению оптимальных условий тече ния беременности, формированию здорового поколения, в том числе и в пери натальный периода развития, становится актуальным и своевременным (Кула ков В.И., 2007;

Линева О.И., 2007;

Серов В.Н., 2008;

Сидорова И.С., 2009;

Са вельева Г.М., 2010;

Стрижаков А.Н., 2010;

Сухих Г.Т., 2010;

Czeizel A.E., 2005).

Существующая практика предупреждения заболеваний у ребенка и улучшения уровня популяционного здоровья предусматривает раннее выявле ние и адекватную коррекцию перинатальной патологии в постнатальный пе риод (Каткова Л.И., 2008;

Баранов А.А, Лапин Ю.В., 2009). Однако развитие концепции предиктивной медицины с точки зрения логики онтогенетического развития ориентирует на эффективное предупреждение материнской и перина тальной патологии на этапе прегравидарной подготовки, а также в антенаталь ный период (Логутова Л.С., 2008;

Радзинский В.Е., 2009, Курцер М.А., 2010;

Oakley G.P., Johnston R.B., 2004;

Niсolaides K.Н., 2008;

Lumley J.,Watson L., 2011).

Важным аспектом данной проблемы является опережающий рост затрат на организацию лечения и реабилитацию, медико-педагогическую коррекцию дефектов и социальную адаптацию больных детей. Игнорирование экономиче ского и организационного аспекта данной проблемы приводит к невозможности обеспечения необходимого уровня доступности современных медицинских технологий (Щепин О.П., 2009;

Кича Д.И. 2010;

Хальфин Р.А., Таджиев И.Я., 2010). Следовательно, проблема повышения экономической эффективности ис пользования ресурсов системы здравоохранения остается актуальной (Черту хина О.Б., 2005;

Вялков А.И., 2007;

Щепин В.О., 2009;

Денисов И.Н., 2010;

Flanedy V., Middleton P., 2011).

В связи с вышеизложенным, разработка и внедрение новых системных форм организации профилактической медицинской помощи по охране общест венного здоровья населения на ранних онтогенетических ступенях развития с учетом экономического и социального аспекта проблемы, является актуальной проблемой современного этапа развития акушерства и гинекологии, а также общественного здоровья и здравоохранения.

Цель исследования. Снижение уровня фето-инфантильных потерь и по вышение уровня здоровья новорожденных детей путем внедрения научно обоснованной системы клинико-организационных мероприятий по ранней профилактике перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку медико-биологическим, социально-гигие ническим, медико-организационным факторам риска и причинам заболеваемости новорожденных детей.

2. Провести анализ распространенности и структуры заболеваемости женщин и мужчин возрастной группы 20-34 лет, беременных женщин и новорожденных детей в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010 гг.).

3. Разработать способ диагностики гипоксии плода во время беременности с использованием фетальной непрямой ЭКГ.

4. Оценить эффективность разработанного способа превентивной антенатальной церебропротекции при гестационной патологии в аспекте влияния на тетра-систему мать-плацента-плод-новорожденный.

5. Предложить новые прогностические модели и шкалу степени перинатального риска поражения центральной нервной системы у новорожденного.

6. Разработать и внедрить новые технологии ранней профилактики врожденных пороков развития плода.

7. Оценить медико-экономическую эффективность новой системы медико организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода.

Научная новизна исследования:

Заключается в комплексном подходе к изучению проблемы профилактики перинатальной заболеваемости и смертности на основании новых данных, характеризующих эффективность медицинских и организационных мероприятий, проводимых с целью улучшения состояния здоровья населения.

Впервые проведено эпидемиологическое изучение распространенности и структуры материнской и перинатальной заболеваемости в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010гг.). Получены новые знания о причинах и факторах перинатальной заболеваемости с оценкой влияния используемых медико-организационных технологий.

Предложен новый способ диагностики гипоксии плода с использованием непрямой фетальной ЭКГ.

Разработан оригинальный способ антенатальной церебропротекции при гестационной патологии как основа профилактики перинатальных повреждений ЦНС новорожденных.

Разработаны новые прогностические модели формирования перинатальной патологии на основании сопоставления результатов клинических, ультразвуковых, гистологических методов исследования в аспекте оценки функционального взаимодействия компонентов тетра-системы мать-плацента-плод-новорожденный.

Научно обоснована необходимость проведения популяционной догестационной подготовки и периконцепционной профилактики как основы первичной профилактики перинатальной патологии.

Впервые разработано новое направление деятельности кабинетов профилактической работы женской консультации - ранняя профилактика перинатальной заболеваемости и смертности.

Разработана новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике заболеваний перинатального периода.

Впервые получены данные о социальной и экономической эффективности предлагаемой системы медико-организационных мероприятий.

Научно-практическая значимость Разработана и успешно внедрена в муниципальное здравоохранение новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода, которая включает в себя, в отличие от существующей:

новую систему общепопуляционной догестационной подготовки, позволяющей оптимизировать антенатальную диспансеризацию беременных женщин, снижая частоту рождения больных детей и экономические затраты на программу обследования и госпитализации беременных;

использование новой организационной формы работы по проведению широкомасштабных мероприятий по догестационной профилактике перинатальной заболеваемости и смертности – кабинета профилактической работы женской консультации;

использование клинических протоколов ведения беременных с доказательностью профилактических, диагностических и лечебных воздействий при хронической плацентарной недостаточности;

проведение систематического клинического аудита случаев неблагоприятных перинатальных исходов.

Созданная оригинальная программа может быть использована во всех лечебно-профилактических учреждениях, где осуществляется наблюдение за беременными, включая и врача общей практики, что значительно повысит эффективность расходования ресурсов, выделяемых на здравоохранение.

Часть положений настоящего научного исследования могут быть использованы для обоснования законодательных инициатив по обоснования государственной политики в области охраны здоровья населения.

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Внедрение в практику полученных результатов.

Разработанная система ранней профилактики перинатальной патологии внедрена в работу учреждений здравоохранения Самарской области. Резуль таты исследований использованы при разработке городской целевой про граммы «Здоровье населения города Самары на 2006-2010 годы», областной целевой программы «Сохранение репродуктивного здоровья населения Самар ской области на 2005-2009 годы», «Сохранение здоровья детей на 2008- годы», плана мероприятий по реализации в Самарской области в 2011-2015 го дах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, областной целевой программы «Развитие системы пренатальной (дородовой) диагностики, неонатального и аудиологического скрининга в Са марской области» на 2011-2013 годы. Результаты исследований положены в ос нову ряда городских и областных коллегий, решений лечебных советов управ ления здравоохранения администрации г.о. Самара, использовались при разра ботке ведомственных приказов, информационных писем. Результаты диссерта ционного исследования внедрены в работу кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии ИПО, общественного здоровья и здравоохране ния ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсу ждены на международных, Российских научных и практических форумах:

Межведомственном совете МЗ РФ по экологической репродуктологии (Санкт Петербург, 2000);

Международном симпозиуме «Актуальные проблемы репро дуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (Казань, 2001), VI, VII, Х всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999, 2001, 2005),;

VIII, Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Мо сква, 2006, 2009);

IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008);

об щероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Казань, 2010);

окружной научно - практической конференции «Снижение материнской и мла денческой смертности «Опыт, проблемы и решения» (Нижний Новгород, 2004), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009);

региональ ных научно-практических форумах «Дитя и мама» – 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 (Самара);

XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктив ные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008);

заседаниях областных ко миссий по родовспоможению Самарской области, (Самара 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009,2010, 2011), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009);

международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), совместном совеща нии кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и №2, общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 22.06.2010, протокол №19.

Публикации По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе статей в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, патент РФ «Способ диагно стики гипоксии плода во время беременности» № 2324422 от 20.05.2008г.;

2 монографии, пособие для врачей «Методы профилактики и лечения гестозов в регионах экологического неблагополучия» (утверждено министерством здра воохранения Российской Федерации, 2001), учебно-методическое пособие «Диспансеризация беременных женщин в условиях акушерско-терапевтическо педиатрических комплексов» (рекомендовано учебно-методическим объедине нием по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2009).

Положения, выносимые на защиту Формирование здоровье будущего ребенка определяется силой влияния и 1.

характером взаимодействия социально-гигиенических и медико-биологических материнских факторов, а также медико-организационных технологий, исполь зуемых на этапах подготовки супружеской пары к беременности и дородового наблюдения женщины.

2. Проведение комплекса последовательных мероприятий по прогнозированию и диагностике нарушений функционального состояния плода при хронической плацентарной недостаточности с последующей антенатальной церебропротек цией позволяет снизить частоту гипоксических поражений ЦНС у новорожден ного.

3. Использование разработанного алгоритма проведения догестационной под готовки супружеских пар с медикаментозной периконцепционной профилакти кой и модели пренатального скрининга обеспечивает снижение младенческой смертности от врожденных пороков развития и уровня заболеваемости управ ляемой врожденной патологией у новорожденных детей.

4. Кабинет профилактической работы в системе лечебно-профилактических уч реждений первичной медико-санитарной помощи является эффективной орга низационной формой проведения популяционной догестационной подготовки супружеской пары как меры первичной профилактики перинатальной патоло гии и повышения уровня здоровья новорожденных.

5.Внедрение новой модели ранней профилактики перинатальной патологии по зволило улучшить показатели общественного здоровья путем снижения фето инфантильных потерь и повышения уровня рождения здоровых детей, а также оптимизировать ресурсопотребление в службе родовспоможения и детства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методической основой проведенной работы, посвященной проблеме со вершенствования оказания и организации медицинской помощи населению, направленной на раннюю профилактику перинатальной патологии, явился ком плексный системный подход, позволяющий рассматривать ее как сложный процесс, развивающийся под влиянием множества условий. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использованы социально-гигие нические, медико-организационные и клинические, адаптированные к особен ностям данного исследования, инструментальные и патоморфологические ме тоды и приемы.

При разработке принципов исследования мы предприняли комплексную систему оценки статистического системного анализа с текущими натуральными (клиническими) наблюдениями и математическим моделированием и прогно зированием.

Исследование проводилось в несколько этапов и по нескольким направ лениям (табл. 1).

Таблица Структура этапов исследования № Этапы Объекты Методы Объемы исследования 1 Изучение основ- Источники отечест- Аналитический 397 источников оте ных причин и венной и зарубежной чественной и зару факторов риска литературы по про- бежной литературы перинатальной блеме перинатальной за период с 1997 по патологии, сло- патологии, распоряди- 2011 годы жившаяся прак- тельные, нормативно тика предупреж- методические доку дения менты и материалы 3 Изучение меди- Персонифицирован- Статистический - де- База данных ком ко- ные карты беременных терминационный, пьютерной системы биологических, женщин «Мониторинг факторный, корре- ре «Мониторинг социально- репродуктивного здо- ляционный, логит- продуктивного здо гигиенических и ровья населения Са- регрессионный ана- ровья населения медико- марской области». Са- лиз Самарской об организационных марская областная ба- ласти»: 1675 карт факторов риска за данных «Сведения о беременных жен рождения боль- случае госпита- щин–жительниц г.о.

ного ребенка. лизации». Прейску- Самара (115 пара Оценка экономи- рант министерства метров анализа по ческой эффек- здравоохранения Са- каждому случаю).

тивности доге- марской области на стационной под- услуги больничных готовки суп- учреждений ружеской пары.

2 Анализ состоя- Статистические от- Статистический, ме- Популяция мужчин ния здоровья от- четы управления здра- дико-демографичес- и женщин возрас дельных групп воохранения админи- кий, аналитический тной группы 20- населения г.о. страции г.о. Самара лет (n=220590), по Самара (форма №32), Самар- пуляция беремен ская областная база ных женщин данных «Сведения о (n=129870), попу случаях амбулаторно- ляция новорожден поликлинической по- ных детей мощи», справочники (n=114949) Госкомстата по Са марской области Анализ медико- Регистр ВПР МГЦ, Статистический, ана- Популяция бере организационных стат. форма МИАЦ, литический, эксперт- менных женщин технологий пре- нормативные доку- ный (n=104434), попу дупреждения менты, персонифици- ляция новорожден ВПР рованные карты слу- ных детей чаев младенческой (n=96553), смертности от ВПР, 107 карт по случаям ежегодные поясни- младенческой тельные записки глав- смертности от ВПР ных акушеров-гинеко логов административ ных территорий го рода Анализ состоя- Персонифицирован- Выкопировки дан- 300 карт беремен ния тетра сис- ные карты беременных ных, клинико-лабо- ных и новорожден темы мать пла- женщин с гестацион-раторные, инстру- ных цента плод ново- ной патологией ментальные, пато- 25 карт беременных рожденный при морфологические с ЭКГ плода осложненном те чении беремен ности Разработка, вне- Материалы диссерта- Аналитический, экс- 1 патент РФ, 2 ра дрение и оценка ции пертных оценок ционализаторских эффективности предложения, при новых медицин- казы, целевые го ских и организа- родские и област ционных меро- ные программы, приятий по про- клинические прото филактике пери- колы, учебно натальной пато- методические посо логии с целью бия и рекомендации снижения фето инфантильных потерь и повы шения уровня здоровья ново рожденных Для изучения причинных факторов формирования здоровья новорожден ного формирование выборки пациентов проведено случайным методом из базы данных «Мониторинг репродуктивного здоровья» г.о. Самара. В исследование включено 1675 беременных женщины, состоящие под антенатальным наблюде нием в женских консультациях г.о. Самара. Затем прослежены исходы бере менности путем формализованного запроса к базе данных «Сведения о случае госпитализации». Выделены 2 группы новорожденных: здоровые дети – случая и больные дети – 553 случая. Соотношение количества здоровых и больных детей (66, 99% и 33,01%) в исследуемой выборке соответствует обще популяционной статистике по г.о. Самара, что подтверждает репрезентатив ность изучаемой группы беременных женщин и их новорожденных детей. Для выявления интегральных факторов, влияющих на процесс формирования здо ровья новорожденного, оценки индивидуального риска был проведён фактор ный анализ (метод главных осей) изучаемых параметров. Для выбора числа факторов применялся scree-test. Корректировка полученной модели осуществ лялась с применением вращения матрицы по методу «варимакс нормализован ный».

Ранняя диагностика гипоксии плода проводилась путем регистрации пара метров его сердечной деятельности, в частности сердечного ритма и анализа его вариабельности (ВСР). Методы анализа ВСР основались на применении различных методик математической обработки к последовательности значений длительности кардиоциклов (КЦ) с целью вычисления показателей ВСР, отра жающих степень напряженности регуляторных механизмов вегетативной нерв ной системы плода.

Определяли статистический диагностический показатель SDNN (стандарт ное отклонение длительностей кардиоциклов) - квадратный корень дисперсии значений длительности кардиоциклов. Так как величина под корнем эквива лентна общей мощности в спектральном анализе, то SDNN отражает все цик лические компоненты вариабельности сердечного ритма:

N (NN NN m ) i SDNN = i = N где: NNi – значение длительности i-го КЦ;

NNm – среднее значение длительно сти КЦ;

N – размер выборки КЦ;

SDNN является сглаженной величиной и поэтому слабо зависит от объема выборки данных, что позволяет повысить оперативность диагностики гипоксии плода при малых объемах регистрации.

Дополнительно вычисляли геометрический диагностический показатель ВСР TINN (треугольная интерполяции гистограммы распределения значений длительности КЦ). Это ширина основания распределения, измеренная как ос нование треугольника, полученного при аппроксимации гистограммы распре деления значений длительности КЦ (по методу наименьших квадратов). Для вычисления значения TINN на оси времени задаются точки T1 и T2, после чего формируется мультилинейная функция q(t), такая что:

0, t T q(t ) = AM, t = M 0, t T Значения T1 и T2 определяются из соотношения:

+ (D(t ) q(t )) I (T1, T2 ) = dt min где: D(t) – плотность распределения значений длительностей КЦ Величина TINN выражается как TINN= T2-T1.

Процедура обследования при помощи разработанной системы включала за пись биоэлектрической активности сердца плода в течение 5 минут. Использо валось 3-х электродное отведение.

Аппаратные средства фетального мониторинга включают многоканальный измерительный прибор биоэлектрической активности сердца и персональный компьютер. Последний работает под управлением программы «Мониторинг со стояния плода», которая реализует функции диагностического блока и блока отображения информации.

Для выполнения поставленных задач изучено состояние тетра системы мать плацента-плод-новорожденный при хронической плацентарной недостаточно сти в динамике дифференцированной терапии.

Проведено проспективное обследование у 300 беременных женщин: женщин в III триместре с хронической плацентарной недостаточностью раз личного генеза, 60 женщин без данной патологии выбраны в качестве контроля.

Работа выполнена на базе акушерских отделений ММУ «ГКБ № 1 им. Н.И.

Пирогова» г.о. Самара. Все обследованные женщины были разделены на группы сравнения и группу контроля по следующему принципу:

I группа – 60 беременных с хронической плацентарной недостаточно стью, получавших помимо стандартной базисной терапии электрофорез с ин стеноном;

II группа – 60 беременных с хронической плацентарной недостаточно стью, в схему комплексного лечения которых, был включен электрофорез с сульфатом магния;

III группа – 60 беременных с хронической плацентарной недостаточно стью, получавших стандартную медикаментозную терапию;

IV группа – 60 беременных с хронической плацентарной недостаточно стью, поступивших на родоразрешение и в силу различных обстоятельств не получивших полноценного лечения во время беременности;

V группа – 60 беременных без признаков плацентарной недостаточности.

Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по дан ным, полученным при эхографическом, допплерометрическом исследовании при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирм «Aloka, Ltd.»

модели SSD-4000 (Япония) и «Acuson» (США), кардиотокографическое иссле дование - с помощью фетального кардиомонитора «Oxford Sonicicaid Team»

(Великобритания) и анализатора состояния плода во время беременности АУСП 1-01 (Россия).

Перинатальное состояние новорожденного определяли на основании клини ческой оценки по шкале Апгар, по параметрам его физического состояния с ис пользованием перцентильных таблиц, уровня pH крови вены пуповины, тече нию раннего неонатального периода и нарушениям функций ЦНС.

С целью верификации диагноза хронической плацентарной недостаточности произведены патоморфологические исследования последов пациенток, нахо дившихся под нашим динамическим наблюдением. Учитывалось соответствие гистологического строения плаценты гестационной норме, характеристика вор синчатого дерева, состояние сосудов опорных ворсин, наличие и степень инво лютивно-дистрофических изменений в плаценте, выраженность компенсатор ных реакций. В соответствии с рекомендациями А.П. Милованова (2001), рас считывался риск развития гипоксической энцефалопатии у ребенка, степень хронической плацентарной недостаточности.

Обследование новорожденных детей г. Самара с оценкой уровня тиреотроп ного гормона проводилось в 1999-2009 гг. Эпидемиологические критерии тяже сти йододефицита определяли согласно рекомендациям ВОЗ (1994) по повы шению концентрации тиреотропного гормона более 5 МЕ/л, которые получили название неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ). В зависимости от соот ношения суммы проб с концентрацией ТТГ более 5 МЕ/л и общего объема вы борки обследуемых выделялись группы с разной степенью йододефицита. В случае, если процент случаев НГТ среди новорожденных составлял от 0 до 2,9%, это соответствовало отсутствию дефицита йода, от 3 до 19,9% - легкому йододефициту, от 20 до 39,9% - умеренному йододефициту и более 40% - тяже лой степени йодной недостаточности.

В качестве материала исследований использовали сухие пятна капиллярной крови, высушенные на фильтрах-бланках. Содержание тиреотропного гормона определялось флюорометрическим методом на приборах DELFIA или VICTOR, диагностическими наборами TSH-Neonatal.

Анализ экономической эффективности разработанной программы ранней профилактики проведен на основании клинико-статистических групп (КСГ) для круглосуточных стационаров (Прейскурант цен на услуги больничных учреж дений Самарской области). Приложение №3 к Тарифному соглашению от 29.12.2006г. с изменениями и дополнениями).

Результаты исследования анализировались с применением различных мето дов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всех методов статистического исследования проверялось, подчиняется ли вы борка гауссовскому (нормальному) закону распределения. Закон распределения определялся при помощи критериев нормальности Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса, одновыборочного теста нормальности W Шапиро-Уилко.

Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, под вергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спир мена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998, Afifi A.A., Asen S.P., 1984).

Нелинейные связи бинарных признаков с количественными и/или качест венными признаками оценивались при помощи логистической регрессии.

Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия ѓФПирсона.

Осуществлялся также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости. Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997).

Для анализа изменений качественных переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминационный анализ (специализированный пакет статистических программ «Да-система»

фирмы «Контекст», Россия). Определялись главные характеристики детерми наций: точность (прогностическая значимость) и полнота (валидность).

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов срав нивали на основе следующих показателей: чувствительность (Ч) и специфич ность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицатель ного (ПЦОР) результатов (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Анализ и обсуждение результатов Проблема воспроизводства в г.о. Самара в 1997 году – стартовой точки на шей работы, заключалась как в низкой рождаемости (6,9 на 1000 населения), так и снижении качества здоровья рождающегося поколения. Так, число ново рожденных, родившихся больными и заболевших на 1 неделе жизни, достигало 414,5‰, что значительно превышало общероссийские показатели (РФ, 1997 – 338,7‰). Наибольший вклад в формирование высокого показателя был обу словлен заболеваемостью новорожденных гипоксией Р20.0 и Р21.0 - 255‰. Ли дирующей причиной смерти детей первого года жизни являлись врожденные пороки развития (3,4‰).

В связи с этим основной идеологией наших научных исследований и прак тических решений явилось внедрение новых медико-организационных техно логий для предупреждения развития перинатальной патологии.

Первое направление нашей работы включало изучение причинных фак торов формирования низкого уровня здоровья новорожденного с позиций ак кумуляции нагрузок и возможности их предотвратимости. Проведен анализ комплекса влияний по трем основным группам – медико-биологические, соци ально-гигиенические и медико-организационные факторы.

При изучении влияния медико-биологических факторов был установ лен ряд закономерностей.

Гинекологические заболевания чаще встречались у матерей, родивших больных детей (70,3% и 53,7%;

2=21,2;

р=0,047). Детерминационный анализ показал, что наибольший риск для здоровья ребенка связан с наличием у жен щины миомы и бесплодия в анамнезе – 74% и 73% соответственно. Необхо димо отметить достаточно высокую валидность бесплодия в популяции мате рей больных детей (18%). Значение миомы несколько меньше – 13%. Высокий риск рождения больного ребенка имеется у женщины, имеющей в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза – 54%. Данный факт необхо димо учитывать в практической деятельности, поскольку полнота указанного фактора достигает 39%. Влияние заболеваний шейки матки значительно ниже – 29%, однако эта патология встречается у 60% женщин, родивших больных де тей.

Экстрагенитальная патология определена у 79,0% женщин, родивших боль ных детей и 59,9%, родивших здоровых (2=22,7;

р=0,036). Наиболее часто встречались заболевания почек и мочевыводящих путей (19,8%), болезни сис темы кровообращения (13,9%), болезни крови (13,7%). Указанная патология достоверно чаще встречалась у матерей больных детей (2=36,8;

р=0,038). Не обходимо отметить, что абсолютный риск формирования отклонений в здоро вье новорожденного связан с наличием сахарного диабета у матери – 100%. В то же время, валидность данного фактора в группе больных детей крайне мала – 5%, что несколько снижает его значимость в популяции. Высокий риск здо ровью будущего ребенка несут заболевания почек и сердечно-сосудистая пато логия – 65% и 64% соответственно. Необходимо отметить высокий уровень встречаемости данных нозологий среди матерей больных детей 38 и 27%. Нега тивное влияние на состояние здоровья ребенка оказывают заболевания щито видной железы и заболевания крови у беременной женщины. Так, уровень про гностической значимости для тиреоидной патологии соответствует 53% при ва лидности 12%. Несколько меньшее влияние заболеваний крови – 48% компен сируется более высокой полнотой данного признака – 20%. Повышение значе ния весо-ростового коэффициента (степени ожирения) у женщины увеличивает вероятность рождения больного ребёнка ( ѓФ=3,09, р=0,049).

Формирование большинства видов перинатальной и акушерской патологии имеет единые патогенетические механизмы. Установлено, что за время дородо вого наблюдения среди матерей больных новорожденных регистрируется в среднем 2,41осложнения беременности, а среди женщин, родивших здоровых детей – 1,3. В ходе сравнительного анализа определены различия в степени распространенности осложнений беременности между изучаемыми группами (2=46,8;

р=0,022). Наибольшая вероятность развития отклонений в здоровье ребенка связана с наличием гестоза средней и тяжелой степени – 85%, при ма лой валидности – 4%. Следующий по значимости риск связан с наличием угро зы прерывания беременности и гепатоза. Их прогностическая значимость дос тигает 64% и 60% соответственно. Необходимо отметить, что распростра ненность гепатоза среди больных детей в выборке составляет лишь 3%, поэто му общее влияние данной патологии не столь существенно. Валидность угрозы прерывания достигает 26%, что указывает на важное влияние данной патологии в популяции. Особого внимания специалистов должны заслуживать такие ос ложнения гестации, как инфекции половых путей, гестоз легкой степени и ане мия беременных ввиду их высокой валидности – 98%, 32% и 46% соответст венно при равнозначной прогностической значимости 50%, 54% и 48%.

Выявление перинатальной патологии во время антенатального наблюде ния указывает на высокий риск наличия отклонений в состоянии здоровья в по стнатальном периоде. Однако многочисленные методы дородовой диагностики, имеют недостаточно высокую специфичность, что ведет к гипердиагностике патологии плода и, как, следствие, необоснованным медицинским вмешатель ствам. С другой стороны, проблема гиподиагностика ряда осложнений не по зволяет своевременно применить адекватную тактику ведения будущего паци ента. Принимая данное положение, мы исследовали взаимосвязь здоровья но ворожденного и наличия антенатальной перинатальной патологии. Результаты анализа показали, что еще до рождения среди будущих больных пациентов ди агностировалось больше заболеваний, чем среди здоровых детей - 1,77 и 1, соответственно. Подобные различия, которые являются достоверными (2=31,5;

р=0,032), прослеживаются и при сравнении уровня перинатальной патологии между группами. Так, частота дородовой диагностики внутриутробной задерж ки роста плода (ВЗРП) в группе больных детей превалирует в 7,3 раза и состав ляет 17,5% против 2,4% в сравниваемой группе. Показатель в общей выборке – 7,4% указывает на недостаточную выявляемость данной патологии на антена тальном этапе, поскольку уровень заболеваемости в генеральной совокупности новорожденных в родовспомогательных учреждениях г.о. Самара составляет 12,1%. Резус-конфликт также более часто выявляется среди беременных, ро дивших впоследствии больных детей – 18,1% и 5,5%. В группе больных детей значимо преобладает патология, связанная с аномальным количеством амнио тической жидкости. Многоводие определяется у 4,7% матерей больных ново рожденных и у 1,2% женщин, родивших здоровых детей. Разница в частоте ма ловодия между группами составляет 15 раз (1,4% и 0,09%). Данные нозологии являются маркерами неблагополучия плода, как функционального, обуслов ленного гипоксией, так и связанного с морфопатиями. Поэтому закономерна их более высокая распространенность у беременных женщин - матерей больных детей.

Результаты анализа указывают на хороший уровень антенатальной диаг ностики врожденных аномалий: частота врожденных пороков развития (ВПР) в выборке 2,8% соответствует показателю пораженности новорожденных в го роде – 2,4%. Высокую точность пренатальных ультразвуковых исследований демонстрирует значимая разница частот ВПР между группами больных и здо ровых детей – 29 раз. Наличие 3 случаев пренатально установленных ВПР в группе здоровых новорожденных указывает на гипердиагностику патологии, которая может быть связана с особенностями антенатального морфогенеза и сонографической визуализации.

Диагноз гипоксии плода присутствует у каждой третьей женщины в об щей выборке – 37,1%. В группе больных детей это заболевание встречается ча ще в 1,5 раза (47,0% и 32,2%). Столь высокая частота антенатальной гипоксии среди группы здоровых новорожденных указывает на необоснованную поста новку данного диагноза и необходимость стандартизации диагностических критериев. Данное положение более чем актуально в отношении такого ослож нения беременности как плацентарная недостаточность. Наличие указанного заболевания у 45,3% в беременных общей выборке при одинаковой частоте в группах (46,1% и 43,9%) свидетельствует о значимом масштабе гиперди агностики данного осложнения беременности.

Проведен детерминационный анализ взаимосвязи между антенатально установленной патологией плода и рождением больного ребенка. Мы выделили 3 группы детерминаций. К первой группе отнесли заболевания, имеющие про гностическую значимость (ПЗ) рождения больного ребенка, близкую к абсо лютной: ВПР (93%) и маловодие (89%). В то же время валидность (ВД) данных факторов в исследуемой группе больных детей - 8% и 1%, что в результате снижает силу их популяционного влияния. Вторую группу образовали заболе вания перинатального периода, имеющие высокую прогностическую значи мость и достаточно широко представленные среди больных новорожденных:

ВЗРП (ПЗ=78%, ВД=17%) и резус-конфликт (ПЗ=62%, ВД=18%). В третью группу мы включили гипоксию плода и хроническую плацентарную недоста точность, точность которых в предсказании риска рождения больного ребенка ниже (42% и 32%), но валидность значительна (47% и 43%).

Подводя итог изучению влияния медико-биологических факторов на здо ровье ребенка, мы пришли к заключению, что вероятность формирования от клонений в раннем онтогенезе определяется комплексом различных влияний.

Несомненно, патогенетические цепочки в каждом случае имеют свою специ фику. Однако знание наиболее важных факторов, инициирующих перинаталь ную патологию, позволит сформировать индивидуальную программу подго товки женщины к деторождению, а также мониторинга гестационного про цесса.

Оценивая влияние социально-гигиенических факторов на формирова ние здоровья новорожденного, отмечены достоверные различия между группа ми в характере брачных отношений матерей здоровых и больных детей (2=13,5;

р=0,015). Рождение больных детей в гражданских семьях происходило в 1,66 раз чаще, чем здоровых (40,5% и 24,2%). В случаях, где брак между суп ругами зарегистрирован, отмечается противоположная картина: пропорция здо ровых детей в 1,28 раза больше, чем больных (73,7% и 53,2%). У одиноких ма терей рождение детей является редким явлением (3,9%), но рождение больных детей происходит в 3 раза чаще (6,3% и 2,1%).

Установлены различия между группами здоровых и больных детей ( =61,4;

р=0,000) в зависимости от характера профессиональной деятельности матери. При проведении детерминационного анализа определено, что учебный процесс, также как и занятие производственной деятельностью, несут повы шенный риск рождения больного ребенка – ПЗ=60% и ПЗ=56% соответствен но. Необходимо отметить, валидность фактора рабочей профессии достаточно высока и составляет 23%, что важно учитывать в практической врачебной дея тельности при проведении программ подготовки к беременности.

В исследуемой нами популяции 7,1% беременных указали на наличие нико тиновой зависимости. Достоверно чаще (2=15,6;

р=0,003) курящие матери встречались в группе, где родились больные дети (12,7% и 4,4%). Детермина ционный анализ выявил значимое повышение риска рождения больного ре бенка у курящей матери – на 28%. И хотя представлен данный фактор в попу ляции больных детей ограниченно – 13%, необходимо учитывать достаточно высокий риск рождения больного ребенка у курящей матери – 59%.

Согласно данным многочисленных исследований причины выполнения искусственного прерывания беременности до 12 недель в 95% случаев обу словлены факторами социального неблагополучия: низкий материальный дос таток в семье, беременность вне брака, плохие жилищные условия, безрабо тица. В этой связи артифициальный аборт мы рассматриваем как социально-ги гиенический фактор заболеваемости новорожденных. Отмечены достоверные различия (2=18,6;

р=0,002) в количестве выполненных абортов у женщин, ро дивших больных и здоровых детей. Зависимость между количеством выпол ненных абортов и вероятностью рождения больного ребенка, что описывается логит-регрессионной моделью (рис. 1) и уравнением ( ѓФ=3,92, р=0,048):

e 0,22+0,13 А Ррбр = 0,22+ 0,13 А 1+ e где: Ррбр – вероятность рождения больного ребёнка, А — количество абортов у женщины: e – основание натурального логарифма.

Таким образом, вероятность рождения больного ребенка изменяется в ин тервале 0,25p0,80 с увеличением количества абортов в анамнезе у женщины.

Рис. 1. Логит-регрессионная модель вероятности рождения больного ребёнка в зависимости от количества абортов Риск рождения больного ребенка при сочетании двух факторов - курения беременной и абортов в анамнезе представлен нелинейной моделью (рис. 2) и статистически значимо ( ѓФ=16,4;

р=0,000) описывается уравнением логит регрессии:

e -0,360,27К +0, 46 А Ррбр =, 1 + e -0,36-0,23К +0, где: Ррбр – вероятность рождения больного ребенка, e – основание натурального лога рифма, К – курение;

А – аборты со следующими значениями: 1,00 – «Нет», 2,00 – «Да».

Отсутствие контрацепции в анамнезе у женщины формирует риск рождения больного ребенка в 41%. Несмотря на умеренный показатель, данный фактор широко представлен в популяции больных детей, его валидность самая высокая и составляет 73%. Использование традиционных средств регулирования рож даемости снижает риск рождения больного ребенка на 14% при полноте при знака 16%. Однако прогностическая значимость данного признака достигает 27%, что позволяет расценивать этот способ как недостаточно эффективный в аспекте сохранения здоровья будущего ребенка. При использовании современ ных средств контрацепции – внутриматочных средств и комбинированных оральных гормональных контрацептивов, риск рождения больного ребенка снижается на 19% и 26% соответственно, при прогностической значимости 22% и 15%.Снижает защитный эффект указанных способов контрацепции низкая частота использования в исследуемой группе больных детей – 7% и 4% соот ветственно.

Рис. 2. Логит-регрессионная модель вероятности рождения больного ре бёнка в зависимости от курения беременной и наличия абортов в анамнезе Обозначения: 1,00 – «Нет», 2,00 – «Да»

В контексте социально-гигиенических факторов мы рассматриваем показа тель срока беременности при постановке на дородовый учет в женской кон сультации как индикатор меры личной ответственности женщины за здоровье будущего ребенка, ее социализации. По результатам анализа нами отмечены статистически различия между группами: 82,5% матерей, родивших здоровых детей поступили под антенатальное наблюдение в ранние сроки, в группе мате рей, родивших больных детей, это значение ниже – 68,9% (2=18,2;

р=0,006).

При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная связь умеренной силы между сроком постановки на учет и здоровьем но ворожденного (R=-0,672;

р=0,042).

Обобщая результаты проведенного анализа, мы пришли к заключению о высокой значимости социально-гигиенические факторов в процессах формиро вания здоровья человека на ранних стадиях его развития. Полученные резуль таты обосновывают необходимость проведения мероприятий на государствен ном уровне, направленных на формирование здорового образа жизни и воспи тания культуры личной ответственности за здоровье будущих детей, а также доступности репродуктивного консультирования для населения.

Нами впервые, в отличие от существующих подходов к прогнозированию перинатальной патологии (Фролова О.Г., 1987), предложено оценивать вклад медицинских технологий в формирование здоровья будущего ребенка. Данное влияние изучено нами в контексте возможности использования женщинами фертильного возраста, супружескими парами и беременными женщинами ме дицинских услуг на этапах догестационной подготовки и антенатального на блюдения.

Первой технологией, значение которой было нами оценено, выбрана до гестационная подготовка супружеской пары (ДГП). В общей выборке пропор ция женщин, использовавшая данную технологию на этапах планирования бе ременности, составила 46,1% (табл. 2). Прослеживается достоверные различия между группами здоровых и больных новорожденных (2=12,4;

р=0,026): охват догестационной подготовкой матерей, родивших здоровых детей составил 62,75%, а родивших больных детей – 12,3%. Большая часть беременных жен щин в обеих группах использовали лишь одну технологию из комплекса ДГП прием витаминов и минералов -29,37%. Необходимо отметить, что в группе здоровых детей этот процент в 4,5 раза выше (39,58% и 8,68%). Отмечена раз ница между группами и в использовании способа деконтаминации 13,9% и 3,98% - соответственно. Эффект снижения заболеваемости новорожденных, обусловленный использованием данной технологии, позволяет предупредить развитие инфекционной патологии у беременной, в основном воспалительных и дисбиотических заболеваний половых путей. Это представляется весьма важ ным в аспекте предупреждения невынашивания беременности, рождения мало весных недоношенных детей, развития внутриутробной инфекции. Охват ис следуемой группы женщин комплексной ДГП, на наш взгляд, крайне недоста точен – 6,08%. Учитывая полученные ранее данные о высокой пораженности популяции женщин фертильного возраста соматическими и генитальными за болеваниями, актуальна более активная работа по подготовке к беременности с привлечением специалистов общелечебной сети, в первую очередь терапевтов и врачей общей практики. Анализируя уровень использования данной тех нологии между группами, мы отмечаем наиболее существенные различия:

8,91% в группе здоровых детей и 1,96% в группе больных.

Таблица Распределение новорожденных детей по состоянию здоровья в зависимо сти от проведения догестационной подготовки у матери Подготовка к бере- Новорожденные дети менности у матери здоровые* больные* вся выборка* Нет 418 – 37, 25% 485 – 87,70% 903 – 53,90% Деконтаминация 156 – 13,90% 22 – 3,98% 178 – 10,62% Витаминотерапия 444 – 9,58% 48 – 8,68% 492 – 29,37% Комплексная 100 – 8,91% 2 – 1,96% 102 – 6,08% Вся выборка 1122 – 100% 553 – 100% 1675 – 100% 2=12,4;

р=0, *относительные значения по столбцу Детерминационный анализ позволил найти связи между проведением доге стационной подготовки и рождением больного ребенка (таб. 3). При отсутствии у матери подготовки к беременности риск рождения больного ребенка дости гает 54%. Данный факт необходимо учитывать в практической деятельности, поскольку валидность данного признака достаточно высока – 87%. При про ведении витаминотерапии и деконтаминации риск снижается на 42-44%. Наи больший защитный эффект на здоровье новорожденного оказывает ком плексная догестационная подготовка – риск снижается на 52%.

Таблица Детерминационный анализ влияния догестационной подготовки матери на формирование здоровья новорожденного Объясняемый признак: больные («дети»);

объём — Детерминации Объясняющие Характеристики детерминаций признаки Подготовка к бе пр пд ПЗ ВД ременности Нет 1 0,54 0,87 903 Деконтаминация 2 0,12 0,04 178 Витаминотерапия 3 0,10 0,08 492 Комплексная 4 0,02 0,01 102 Суммарные характеристики 0,33 1,00 1675 системы детерминаций Пороги: 0 = ПЗ = 1 0 = ВД = Обозначения: ПЗ — прогностическая значимость, ВД — валидность, пр — количество применений, пд — количество подтверждений.

Оценивая эффективность проведения догестационной подготовки, мы проанализировали ее влияние на возникновение инфекционной патологии по ловых путей у беременной и взаимосвязи указанных факторов со здоровьем новорожденного. При проведении детерминационного анализа найдено 4 взаи мосвязи (табл. 4).

При отсутствии подготовки к беременности и наличии инфекции поло вых путей у беременной риск развития отклонений в здоровье ребенка макси мальный - 59%, признак представлен среди исследуемых достаточно широко – 72%. Проведенная догестационная подготовка снижает вероятность развития инфекционной гестационной патологии, это сочетание дает наименьший риск рождения больного ребенка - 3%. Однако в популяции больных новорожден ных эта ситуация встречается крайне редко - валидность признака 2%. В слу чае, если женщина прошла программу подготовки, а при антенатальном обсле довании выявлена инфекция половых путей, риск рождения больного ребенка повышается до 13%, но все же он ниже, чем в первой ситуации. Отсутствие подготовки к беременности и отсутствие заболеваний половых путей инфек ционной природы влияет на возникновении заболеваний у ребенка в 37 %. В данном случае заболеваемость новорожденного обусловлена, очевидно, причи нами неинфекционной природы. Ее влияние достигает 15% популяции больных детей.

Таблица Детерминационный анализ влияния догестационной подготовки матери на наличие инфекции половых путей у беременных женщин Объясняемый признак: Больные («Дети»);

Объём — Характеристики детерми Объясняющие признаки наций Детерминации Подготовка к беремен- Инфекции половых ПЗ ВД пр пд ности путей Нет Да 1 0,59 0,72 679 Нет Нет 2 0,37 0,15 224 Да Да 3 0,13 0,11 471 Да Нет 4 0,03 0,02 301 Суммарные характеристики системы детерминаций 0,33 1,00 1675 Пороги: 0 = ПЗ = 1;

0 = ВД = Определено, что программа углубленного обследования беременных жен щин в скрининг-стационаре, позволяет достоверно чаще выявлять перина тальную патологию (2=45,9;

р=0,03).

Установлено, что женщины, родившие больных детей, реже проходили не которые диагностические исследования во время беременности. Так, охват бе ременных ультразвуковым скринингом в 1 и во 2 триместре беременности зна чительно ниже в группе больных детей, чем здоровых (67,8% и 91,8% в 1 три местре;

74,8% и 99,8% во 2 триместре соответственно). Прогностическая зна чимость данных факторов достаточно высока и составляет 73% при значитель ной валидности признаков – 92% и 99% соответственно Можно предполагать, что нарушение программы пренатальной диагностики является фактором риска рождения больного ребенка ввиду несвоевременного выявления отклонений в развитии плода. Обследование матерей на инфекционную патологию половых путей в группе здоровых детей проведено в 2,3 раза чаще, чем группе больных.

Точность прогнозирования рождения здорового ребенка достигает 85% при полноте признака в популяции 89%. Неполное и несвоевременное обследова ние на перинатально значимые инфекции не позволяет провести необходимую эрадикацию и предупредить развитие внутриутробной инфекции и невы нашивание беременности.

Меньшее прогностическое значение имеет осмотр беременной терапевтом 67%, однако признак имеют 96% исследуемых здоровых новорожденных. В хо де анализа мы подтвердили прогностическую информативность таких обсле дований как ультразвуковое исследование в 3 триместре (66%), а также опреде ление уровня сывороточных маркеров - альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина - 66% и 65% соответственно. В то же время их популяционная значимость многократно уступает другим обследованиям и составляет для био химических маркеров 6% и 5% соответственно.

Психологический настрой на материнство и готовность к проявлению за боты о нем еще до рождения является важным условием благоприятного ис хода беременности. Посещение беременными женщинами, а также будущими отцами занятий по программам «Позитивное материнство» можно расценивать как показатель высокой мотивации семьи на рождение здорового ребенка. За нятия с медицинским инструктором позволяют женщинам лучше осознать фи зиологические процессы, происходящие в организме в течение беременности и родов, потребности будущего ребенка, а также необходимость выполнения ре комендаций врача. Нами установлено, что женщины, родившие больных детей, достоверно реже (2=18,9;

р=0,005) посещают полный курс подготовки к мате ринству (6 и более занятий) – 52% и 79% соответственно. При одно-двукратном посещении занятий риск рождения больного ребенка составляет – 45%, при 4- посещениях - 23%, при 6-8 – 18%.

Нами проведен анализ частоты госпитализации беременных женщин в круглосуточный стационар. Отмечается достоверное различие (2=9,5 р=0,041) в частоте госпитализации между группами женщин, родивших больных и здо ровых детей (63,3% и 37,4%). Госпитализация беременной – необходимая мера лечебного воздействия. Проводимые фармакологические вмешательства позво ляют прервать действие патологических факторов или добиться стабилизации состояния. Однако неблагоприятное влияние на плод уже оказано, формирова ние перинатальной патологии инициировано. Проводимые мероприятия явля ются мерой вторичной профилактики неблагоприятных перинатальных исхо дов.

В целом взаимосвязь вероятности рождения больного ребёнка в за висимости от количества госпитализаций матери с высокой степенью статисти ческой значимости (2=12,2, р=0,0000) описывается логит-регрессионной моде лью. Из этой модели следует, что вероятность формирования заболеваний у но ворожденного в зависимости изучаемого фактора изменяется в интервале 0,40p0,75. При однократной госпитализации риск рождения больного ре бенка составляет 40%, при 5 госпитализациях он возрастает до 75%.

Частые госпитализации являются отражением значимого неблагополучия в организме беременной женщины, мерой неудовлетворительной адаптации к беременности, когда создаются условия для развития антенатальных поврежде ний как функциональных, так и структурных у будущего ребенка.

Заключая раздел о влиянии медико-организационных факторов на формиро вание здоровья ребенка, мы можем говорить о возможности предупреждения перинатальной патологией и, следовательно, снижении вероятности рождения больного новорожденного. Проведенный анализ показал высокую эффектив ность догестационной подготовки, ее нивелирующее значение на некоторые морбидные состояния.

С целью выявления интегральных факторов, влияющих на процесс форми рования здоровья новорожденного, оценки индивидуального риска был прове дён факторный анализ (метод главных осей) изучаемых параметров, описан ных выше.

С очень высокой степенью статистической значимости (тест Барлетта) полученная модель описывает 79,5% общей дисперсии структуры факторов риска рождения больного ребенка. Можно выделить три значимых фактора, ха рактеризующих риск рождения больного ребенка (табл. 5).

Таблица Факторные нагрузки изучаемых показателей Переменные Фактор 1 Фактор 2 Фактор Наличие более 2 абортов в анамнезе -0,806* 0,138 0, Беременность вне брака 0,721* 0,049 0, Курение матери -0,716* 0,089 0, Отсутствие подготовки к беременности 0,032 0,296 0,802* Несоблюдение программы антенатального -0,211 0,023 0,738* обследования Гипоксия плода 0,421 0,812* -0, Заболевания почек у матери 0,325 0,779* -0, Гестоз 0,195 0,811* 0, Преждевременные роды 0,105 0,785* 0, Гепатоз 0,248 0,538 0, Угроза прерывания беременности 0,104 0,605 0, ВПР плода 0,458 0,828* 0, Мать студентка/учащаяся 0,765* 0,348 0, Возраст матери 35 лет и более 0,218 0,588 0, Постановка на дородовый учёт после 12 не- 0,601 0,345 0, дель Госпитализация в стационар более 3 раз 0,251 0,341 0,724* Заболевания щитовидной железы у матери 0,211 0,311 0, Гинекологические заболевания - ВЗОМТ 0,301 0,601 -0, Гинекологические заболевания - миома 0,046 0,679 0, Общая дисперсия 4,304 2,041 1, Доля общей дисперсии 0,459 0,210 0, Тест Барлетта: = 81,0, р=0, Примечание: * - отмечены нагрузки 0,7.

Самым мощным является фактор 1, который объясняет 45,9% изучаемой дисперсии. Он сформирован 4 переменными и описывает социальную состав ляющую жизни женщин: характер семейного положения (беременность вне брака), социальный статус (учащиеся матери), злоупотребление курением, не безопасное репродуктивное поведение (неоднократное артифициальное преры вание беременности).

Фактор 2 характеризует состояние здоровья женщины и течение бере менности и родов (21,0% объясненной дисперсии). Его образуют 5 переменных:

заболевания почек у матери, гестоз, гипоксия плода, врожденные аномалии развития плода, преждевременные роды.

Фактор 3 представлен медико-организационными технологиями, которые используются при оказании медицинской помощи женщинам в родовспоможе нии (12,6% объясненной дисперсии). Состоит из 3 переменных: частые госпи тализации, отсутствие подготовки к беременности, несоблюдение программы антенатального наблюдения.

Таким образом, проанализированы «факторные веса» (доля объясненной вариации собственных значений) изучаемых факторов риска рождения боль ного ребенка в полученной модели. Наибольший вес имеют переменные - на личие аномалий развития у плода, гипоксия плода, осложнение беременности гестозом, наличие более 2 абортов в анамнезе у будущей матери, а также отсут ствие прегравидарной подготовки. Затем следуют 3 почти равнозначных фак тора – преждевременные роды, заболевания почек у беременной и учеба во время беременности. Замыкают список факторов риска несоблюдение про граммы антенатального обследования, госпитализации в стационар более 3 раз, курение матери, беременность вне брака.

Проведенное исследование показало, что в продолжение концепции «пре дотвратимой смертности» (Н.Ф. Герасименко, 2001;

Ю.В. Михайлова, 2006;

Rustein D.et al., 1976;

Albert X. et al. 1996) мы можем говорить о предотврати мой заболеваемости новорожденных, подразумевая те состояния, которые мо гут быть частично или полностью элиминированы усилиями современных ме дицинских и организационных технологий. Для профилактики болезней ново рожденных необходимо использование различных лечебно-диагностических технологий, рациональная организация медицинской помощи, обеспечение ее доступности, масштабное консультирование населения по вопросам планиро вания деторождения и безопасного материнства.

Второе направление научных изысканий – разработка новых эффектив ных способов предупреждения повреждений центральной нервной системы плода при формировании плацентарной достаточности.

Первым шагом явилась разработка нового способа диагностики гипоксии плода. С помощью непрямой фетальной электрокардиографии осуществлялась регистрация параметров ритма сердца плода с последующим анализом его ва риабельности у 25 беременных женщин, поступивших в родильное отделение на дородовую госпитализацию. После родоразрешения обследованные пары мать – новорожденный были разделены на 2 группы сравнения: I группа - беременных, у которых новорожденные родились с признаками внутриутроб ного страдания (основная группа);

II группа - 7 женщин, у которых родились условно здоровые дети (контрольная группа).

Оценка функционального состояния новорожденного по шкале Апгар по казала достоверное преобладание детей со среднетяжелой асфиксией в первой группе при сравнении со второй группой 7,2±1,8 и 8,1±0,8 (p0,05). Проведен ная pH-метрия пуповинной крови новорожденных при рождении выявила пре обладание умеренного метаболического ацидоза у детей в первой группе на блюдения (47,0±6,2%). При сравнении данных значений с параметрами ки слотно-основного состояния крови у новорожденных второй группы (12,2±4,7%) были выявлены статистически достоверные различия ( p0,001).

Анализ результатов клинических испытаний показал, для здорового плода свойственна большая вариабельность сердечного ритма. Состояния гипоксии плода характеризуются низкой вариабельность (рис.3). При сравнении показа теля SDNN для плодов первой и второй группы (16,17±3,61 и 28,29±9,18 соот ветственно) было выявлено статистически достоверное различие (p0,001).

RR, мс RR, мс N, шт N, шт SDNN, мс SDNN, мс N, шт N, шт TINN, мс TINN, мс N, шт N, шт а) б) Рис. 3.Графики изменения длительности RR-интервалов, SDNN, TINN плода: а) для обследованной из первой группы сравнения;

б) для об следованной из второй группы сравнения Сравнение диагностической и прогностической ценности общепринятых ин струментальных методов обследования плода и результатов, полученных нами, показало адекватность разработанных средств мониторинга состояния плода.

Чувствительность показателя SDNN составляет 92%, специфичность 86%.

По результатам клинических испытаний был реализован способ диагно стики стресса плода во время беременности. Способ заключается в наблюдении за изменением значения SDNN, при уменьшении SDNN менее 20 мс диагности ровании состояния стресса плода (патент РФ RU 2 324 422 С2 «Способ диагно стики гипоксии плода во время беременности»).

Следующим шагом явилась разработка способов антенатальной церебропро текции при хронической плацентарной недостаточности для поддержания ре зервов развивающегося мозга как меры предупреждения необратимых гипокси ческих повреждений ЦНС плода.

Для выполнения поставленных задач было проведено проспективное обсле дование у 180 беременных женщин в III триместре с хронической плацентарной недостаточностью различного генеза. В 1 группе сравнения (n=60) в дополне ние к базисной терапии использован метод инстенон-электрофореза, во 2 груп пе (n=60) - электрофорез сульфата магния. 60 женщин без данной патологии выбраны в качестве контроля.

В процессе дифференцированной терапии нами отмечена положительная ди намика показателей КТГ, отражающая улучшение функционального состояния плода, во всех основных группах (табл.6).

Число высокоамплитудных акцелераций, демонстрирующих удовлетвори тельные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы плода, было достоверно больше у пациенток, получавших электрофорез с инстеноном (2,6±0,08 и 1,5±0,11;

1,7±0,13;

p0,001).

Таблица Показатели КТГ после проведенной терапии (M± m) Показатель I группа II группа III группа n=60 n=60 n= Число акцелераций 2,6±0,08#*** 1,7±0,13*** 1,5±0,11*** 15 уд/мин Число акцелераций 3,8±0,14*** 3,75±0,12*** 3,7±0,18*** 10 уд/мин Эпизоды высокой 12,2±0,17#*** 9,2±0,21*** 8,7±0,15*** вариабельности, мин.

Эпизоды низкой 2,7±0,07*** 2,8±0,05*** 2,86±0,09*** вариабельности, мин.

STV, мс. 8,95±0,13#*** 7,29±0,13*** 6,3±0,17*** Примечание: *** - различие статистически достоверно р0, # - различие статистически достоверно при сравнении между I, II, III группами В этой же группе эпизоды высокой вариабельности длились более 10 мин.

(12,2±0,17 мин.), что в сравнении с данными у женщин II (8,7±0,15 мин.) и III групп (9,2±0,21 мин.) достоверно больше (p0,001). Данный факт отражает бо лее высокую функциональную оценку реактивности внутриутробного пациента в I группе исследования. Подобная тенденция прослеживания и при оценке STV-показателя. Интегральный анализ кардиотокографических параметров по казал доминирование нормального типа КТГ у 85,6% беременных, получивших антенатальную церебропротективную терапию. Патологических типов кардио токограмм не было зарегистрировано ни у одной беременной после курса ком плексной терапии. В то же время, в I группе достоверно чаще регистрировался нормальный тип КТГ (96,7±2,3%), чем у беременных II и III групп (78,3±5,3%;

81,7±5,0;

p0,01).

Полученные данные свидетельствуют о возможности улучшения реактивно сти сердечно-сосудистой системы плода, его адаптационного потенциала в процессе своевременно проведенной дифференцированной комплексной пато генетической терапии. Подтверждена более высокая эффективность терапии нарушенного состояния плода плацентарного генеза при включении в схему лечения электрофореза с инстеноном, что демонстрируют параметры функ ционального состояния плода в I группе наблюдения.

Учитывая ведущую патогенетическую роль гемодинамических нарушений в генезе дистресса плода, особый интерес представляет динамика допплеромет рических кривых в процессе лечения. На фоне терапии плацентарной недоста точности отмечено снижение средних значения систоло-диастолического от ношения (СДО) в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном сосудистых бассейнах, в аорте плода, отражающие улучшение кровоснабжения плаценты и плода (табл. 7).

Достоверного улучшения мозгового кровотока у плода удалось добиться только в I изучаемой группе (4,42%±0,17 и 5,11±0,8% соответственно;

p0,01).

Повышение индекса сосудистой резистентности внутричерепных сосудов сви детельствуют об удовлетворительном парциальном напряжении кислорода в крови, поступающей, в крови, поступающей, в первую очередь, по системе плацентарных сосудов.

Таблица Гемодинамические параметры в системе мать-плацента-плод по данным УЗДГ после лечения (M± m) Показатель I группа II группа III группа CDO 2,28±0,07 1,81±0,19 2,26±0, a.uterinae CDO 2,45±0,13*** 2,38±0,16 2,64±0, a.umbilicalis CDO aortae 4,85±0,16*** 4,78±0,17 4,98±0, CDO a. cere- 5,11±0,18** 4,84±0,16 4,72±0, bralis medialis Примечание: ** - различие статистически достоверно p0, *** - различие статистически достоверно p0, Особого внимания заслуживают результаты комплексного исследования ге модинамики в системе мать-плацента-плод на фоне проводимой антенатальной церебропротекции.

В I группе исследования нарушения кровотока после лечения отмечены у 36,7% беременных, т.е. отмечена положительная динамика. При этом частота нарушений кровотока II степени снизилась с 48,3% до 3,3%, в основном за счет перехода в группу беременных с IA cтепенью изменений гемодинамики. Наи более эффективной терапия гемодинамических расстройств оказалась во II группе исследования. Среди пациенток III группы частота нарушений кровооб ращения в системе мать-плацента-плод снизилось до 38,3%. Таким образом, нарушение кровотока за счет повышения сосудистой резистентности возникают при всех вариантах формирования хронической плацентарной недостаточности.

Нормализация показателей плодового кровотока на фоне терапии отмечается с достоверно большей частотой в группе беременных, получавших электрофорез с инстеноном.

Нами определена эффективность антенатальной церебропротекции в ракурсе тетра-системы мать-плацента-плод-новорожденный по исходам беременностей.

Вначале проведена комплексная морфологическая оценка плаценты, вклю чающая органометрию, степень объема макропатологии, зрелость ворсинчатого дерева и уровень компенсаторных реакций (табл. 8).

Первая степень плацентарной недостаточности, с незначительными струк турными изменениями плаценты, без органометрических сдвигов, с объемом макропатологии до 5% материнской поверхности, высоким уровнем компенса торных реакций, наблюдалась с максимальной частотой в I группе женщин (70,0±5,9%), лишь у половины пациенток II и III группы (46,7±6,4% и 50,0±6,5% соответственно;

p0,05) и была минимальной в IV группе (21,7±5,3%;

p0,001), что является статистически достоверным.

Наличие явной тенденции к снижению массы плаценты, макропатологии от до 15% материнской поверхности, вариантов незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов, со средним, очаговым характером компенсаторных реакций, расценивалось нами как II степень тяжести хронической плацентарной недостаточности. Подобные изменения достоверно чаще встречались в последах пациенток IV группы (65,2±6,2%) при сравнении с I и III группами (I – 26,7±5,7% (p0,001);

III – 46,7±6,4% (p0,05)).

Выраженная патология – III степень тяжести – установлена в 13,3±4,4% в IV группе сравнения наблюдения и достоверно реже – в I и III группах: 3,3±2,3% (p0,05);

3,3±2,3% (p0,05%) соответственно.

Таблица Степень тяжести плацентарной недостаточности по данным гистологического исследования плаценты (М±m) Степень I группа II группа III группа IV группа n=60 n=60 n=60 n= I 70,0±5,9 46,7±6,4** 50,0±6,5** 21,7±5,3*** II 26,7±5,7*** 48,3±6,5 46,7±6,4 65,0±6, III 3,3±2,3* 5,0±2,8 3,3±2,3* 13,3±4, Примечание: *- различие статистически достоверно p0, **- различие статистически достоверно p0, *** различие статистически достоверно p0, Результаты изучения морфологии последов у пациенток с хронической пла центарной недостаточностью показали, что антенатальная фармакологическая коррекция инициирует развитие компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, улучшает трофику провизорного органа, что оказывает защитный эффект в плане церебральной патологии плода гипоксического генеза, что под тверждается взаимодействиями частоты наличия удовлетворительных компен саторных реакций в плаценте и положительной динамикой показателей функ ционального состояния плода по результатам КТГ-мониторинга и УЗДГ-иссле дования после проведенного лечения (рис. 4).

Interaction Plot: УКР x УЗДГб Interaction Plot: УКР x КТГб 90 Frequencies Frequencies 10 0 УКР УКР -10 да да - нормальный подозрительный патологический УКР IБ IA II III УКР нет КТГ б нет УЗДГ б Рис. 4.График взаимодействия частот удовлетворительных компенса торных реакций (УКР) и степени нарушений функционального состояния плода по данным КТГ и УЗДГ после поведенной терапии.

Оценивая эффективность антенатальной церебропротекции по уровню заболеваемости новорожденных гипоксически-ишемической энцефалопатией, установлено, что данный диагноз был поставлен 37% новорожденных. В группе без дородового лечения поражения ЦНС отмечалось в 65,0±6,2% случаев (табл.

9). В основных группах наименьшая частота поражения ЦНС установлена в I группе – 13,3±4,4%, во II и III группах – в 3 раза чаще – в 31,7±6,0% и 38,3±6,3% соответственно при сравнении с IV группой (p0,001).

Таблица Течение раннего неонатального периода (М±m) Группы I II III IV n=60 n=60 n=60 n= 1,7±1,7 5,0±2, Переведены в ОРИТ, ново- - рожденных 1,7±1,7 5,0±2,8 8,3±3,6 10,0±3, Переведены на II этап выхаживания 13,3±4,4*** 31,7±6,0*** 38,3±6,3*** 65,0±6, Гипоксически ишемические повреждения ЦНС Примечание: *** различие статистически достоверно p0, Наши результаты подтверждают данные Сидоровой И.С., Макарова И.О.

(2005), Логутовой Л.С. (2008), Стрижакова А.Н., Игнатко И.В., Тимохиной Е.В.

(2008), Абрамченко В.В., Громыко Г.Л., Бойко И.Н. (2009), Сидельниковой В.М., Сухих Г.Т. (2010) об эффекте комплексной лечебных мероприятий при плацентарной недостаточности в III триместре беременности в отношении улучшения функционального состояния плода и повышение его устойчивости к гипоксии.

Мы считаем принципиально важным проведение превентивных лечебных мер у пациенток с установленной перинатальной патологией, не угрожающей жизни плода и не требующей срочного родоразрешения. По данным А.С. Зи новьева и А.М. Кочетова (1996) при хронической плацентарной недостаточно сти определяется задержка инволюции герментативного матрикса коры и уменьшается число сосудов перивентрикулярной сосудистой сети, что опреде ляют высокую чувствительность ЦНС плода в III триместре беременности.

Принцип невмешательства в подобной ситуации ведет к ухудшению исходов для плода и повышению степени поражения ЦНС гипоксического генеза. С це лью предупреждения необратимых последствий необходимо раннее проведение лечебных мероприятий, в которых оптимально используются резервы разви вающегося мозга для коррекции нарушенных структурных и функциональных взаимоотношений.

В рамках нашего исследования поиск объективных маркеров перинатальных повреждений мозга плода и новорожденного при беременности высокого риска включал изучение методов, имеющихся в арсенале современной акушерской клиники – кардиотокографию, цветную импульсную допплерометрию, pH-мет рию крови новорожденного. Прогностически значимыми и ценными явились также гистологическая характеристика плацентарного дерева и эффективность проводимой терапии. На основании детального исследования и математиче ского моделирования течения беременности и родов, перинатальных исходов и заболеваемости новорожденных мы выделили три степени риска на основании балльной оценки (табл. 10).

Таблица Шкала расчета риска гипоксически-ишемических повреждений ЦНС плода и новорожденного Баллы 0 1 Категории СДО в средне-моз- 4,0 4,0-5,0 4, говой артерии STV, мс 5,0 3,5-5,0 3, Эффективность Устойчивый Нестойкий Отсутствие антенатальной эффект эффект эффекта терапии Компенсаторные Высокий Очаговый Слабый уровень реакции в плаценте уровень характер или отсутствуют PH в вене 7,30 7, 7,21-7, пуповины Диагностическая ценность шкалы проверена на 100 новорожденных от мате рей с хронической плацентарной недостаточностью. Чувствительность шкалы составила 81%, специфичность – 87%, прогностическая ценность положитель ного результата – 69%, прогностическая ценность отрицательного результата – 92%.

Проведенное нами исследование позволило создать клинический протокол ведения пациентов «Плацентарная недостаточность», предусматривающего этапное оказание помощи пациенткам с данным гестационным осложнением с использованием последовательного лечебно-диагностического алгоритма, что способствовало снижению в популяции города заболеваемости новорожденных гипоксией в 6,7 раза в динамике 2005-2010 годов – с 50,8‰ до 7,5‰.

Третье направление наших исследований – обоснование, разработка и внедрение программ популяционной профилактики врожденных пороков развития.

В здравоохранение г.о. Самара внедрены научно-обоснованные методы профилактики ВПР у плода и новорожденного:

1. Организован мониторинг врожденных пороков развития и наследствен ной патологии в популяции.

2. Произведена модернизация существующей системы первичной профи лактики врожденных аномалий в системе муниципальных лечебно-про филактических учреждений.

3. Усовершенствована модель пренатальной диагностики с акцентом на проведение массового пренатального скрининга.

4. Своевременно вносятся коррективы в существующую программу про филактики рождения детей с пороками развития на основе актуальных данных критического анализа качества медицинской (перинатальной) помощи.

Современная организация медицинской помощи в городе позволяет с ус пехом реализовывать мероприятия всех превентивных стратегических направ лений, однако предпочтение отдано первичной профилактике ВПР, которая проводится в массовом порядке и контролируется на популяционном уровне.

Внедрение популяционной первичной профилактики включала комплекс орга низационных, методических и информационных решений с реализацией кон кретных мероприятий и контролем их выполнения (табл. 11).

Таблица Организация первичной профилактики Мероприятия Уровни внедрения Создание модернизация работы ка Организационный для руководителей и специалистов бинетов профилактики женских кон сультаций здравоохранения г.о. Самара Методический: Разработка протокола «Догестаци для врачей акушеров – гинекологов, онная подготовка»

врачей общей практики, терапевтов, Проведение научно-практических педиатров, других специалистов конференций и семинаров Информационно просветительский: Теле -, радиопередачи, статьи в го для населения города родских газетах – информация для населения.

Контролирующий: Закупка фолиевой кислоты и препа для оценки динамики ВПР (прена- ратов йода в рамках целевых про тальная диагностика ВПР, регистр грамм, распределение ее для выдачи детей/плодов с ВПР);

степень неона- супружеским парам и беременным тальной гипертиреотропинемии женщинам в женских консультациях города.

Для реализации программ первичной профилактики ВПР в г.о. Самара с 2002 года была внедрена новая форма организации работы с населением, пред полагающая возможность массового консультирования на догестационном эта пе - созданы новые структурные подразделения в женских консультациях – кабинетов профилактической работы. Основными направлениями работы яв ляются: репродуктивное консультирование, догестационная подготовка суп ружеской пары, проведение семейно-ориентированной подготовки к родам в школах «Позитивное материнство», работа с семейными парами с нарушенной репродуктивной функцией.

Для обеспечения качественной медицинской помощи специалисты каби нетов профилактики в своей работе следуют установленным стандартам - кли ническим протоколам. При создании клинических протоколов использованы научно-обоснованные данные, отвечающие требованиям доказательной меди цины В соответствии с клиническим протоколом «Догестационная подготовка»

пациентке/супружеской паре проводится комплекс мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности для матери и ребенка в результате реали зации следующих компонентов: деконтаминация, планирование зачатия, пери концепционная профилактика. В обязательный комплекс на этапе подготовки супружеской пары к беременности включено: обследование на наличие гени тальной инфекции, консультация врача общей практики, узких специалистов при наличии хронической соматической патологии. В случае если пациенты нуждаются в постоянной лекарственной терапии, решается вопрос о подборе безопасного фармакологического средства по критериям ABCDX (CDC, 1985).

Консультация врача-генетика проводится в случае повышенного риска реали зации наследственной патологии. Обязательным компонентом является назна чение препаратов фолиевой кислоты обоим супругам за 2-3 месяца до плани руемого зачатия в ежедневной дозе не менее 400 мкг. Поскольку территория Самары относится к регионам йодного дефицита, всем консультируемым реко мендуется прием препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки в периконцепционный период и в течение беременности.

Возрастающий объем медицинских услуг, предоставляемых в кабинетах профилактики, обеспечивается своевременным информированием пациентов различными специалистами амбулаторно-поликлинического звена о возможно сти получить данный вид помощи. В ЛПУ города введены оценочные коэффи циенты работы врача/среднего медицинского работника, определяющие размер материального поощрения сотрудника в зависимости от количества своевре менно направленных пациенток на прием в кабинет профилактики. Как следст вие, отмечается ежегодно возрастающее число посещений кабинетов населе нием, в том числе обратившихся пациенток и супружеских пар за консульта циями по догестационной подготовке с 1659 в 2002 году до 8113 в 2009 году.

Основной поток женщин в кабинет профилактики направляется участковыми акушерами – гинекологами (более 50%). Однако в течение только анализируе мого периода 2002-2009 гг. ежегодно возрастает количество направленных па циентов врачами общей практики и педиатрами от 8,0% до 23,6%, что указы вает на успешную совместную работу по диспансерному наблюдению в рамках групповой врачебной практики акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. Как результат проводимой в городе работы, прослеживается ус тойчивая положительная динамика повышения уровня охвата супружеских пар/пациенток догестационной подготовкой с 11,0% в 2001 году до 68% в году (от закончивших беременность), проспективным медико-генетическим консультированием с 0,7% до 3,7%.

Имеется положительный опыт решения проблемы профилактики ВПР на муниципальном уровне программно-целевым методом. Городская целевая про грамма «Здоровье населения г.о. Самара» включает внедрение в практическое здравоохранение города мероприятий, обеспечивающих профилактику врож денных пороков развития у детей и йододефицита, в соответствие которой в 2006-2007гг. выделено 1 773,0 тыс. руб. на закупку препаратов фолиевой ки слоты и йода.



Pages:   || 2 |
 




 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.