авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Особенности маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато–географических условиях крайнего севера.

На правах рукописи

САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО–ПЛАЦЕНТАРНО–ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В СУБЭКСТРЕМАЛЬНЫХ КЛИМАТО–ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2010

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН и на базе родильного дома г.Новый Уренгой.

Научный руководитель профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН И.М.Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Научный консультант ООО «Высокие технологии Медикал» Е.М.Демидова доктор медицинских наук, профессор Главный врач Московского областного перинатального центра О.Ф.Серова доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится 18 мая 2010г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_» _ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.М.Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема исследования маточно-плацентарной гемодинамики приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом в последние годы частоты различных осложнений беременности.

Большое значение имеет изучение маточно-плацентарного и плодово плацентарного кровообращения в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера, однако в настоящее время так и не определены нормативные показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод как у здоровых беременных женщин, так и у женщин с осложнённым течением беременности, беременности на фоне экстрагенитальных заболеваний, проживающих в суровых условиях Крайнего Севера.

Ямало-Ненецкий автономный округ относится к дискомфортным террито риям с крайне интенсивным природным и нарастающим техногенным прессингом на здоровье людей, с очень сильным напряжением адаптационных систем орга низма переселенцев, с затрудненной компенсацией. Климат приполярного региона Западной Сибири можно охарактеризовать следующим образом: суровая продолжительная зима с длительными морозами (средняя температура воздуха – 24°С, с минимальными значениями до – 65°С) и устойчивым снежным покровом;

короткое, холодное лето (средняя температура воздуха 14°С);

короткие переходные периоды (особенно весна), поздние весенние и ранние осенние заморозки, короткий безморозный период, который вообще может отсутствовать. Усугубляют непогоду постоянные ветры, средняя скорость которых — 5-6 м/сек.

Для региона характерна выраженная изменчивость метеоэлементов погоды. Межсуточная изменчивость давления воздуха достигает 6-7 гПа, в отдельных случаях — до 26-30гПа, что эквивалентно изменению высоты местности над уровнем моря 200-300м, межсуточные колебания температуры воздуха могут достигать 15-20°С и зимой, и летом (Бабушкина В.С., Бахтина Е.А., 2007). Средняя продолжительность сезонов года характерных для города Новый Уренгой: зима – 226 дней, весна – 25 дней, лето – 35 дней, осень – 49 дней.

Формирование фетоплацентарной системы в процессе беременности способствует созданию условий, адекватных для развития плода. При осложненном течении беременности нередко происходят нарушения какого либо звена этой системы, что приводит к существенным отклонениям в состоянии плода и обусловливает развитие у него гипоксии, задержки роста и развития, либо сочетание этих патологических состояний. Многолетние наблюдения за развитием детей, рожденных пациентками с плацентарной недостаточностью, в том числе компенсированной, без ЗРП, позволили В.Е.Радзинскому и П.Я.Смалько (1992) сделать вывод о том, что это акушерское осложнение обусловливает не только существенное увеличение перинатальной смертности, но и лежит в основе многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются главной причиной нарушений его физического и умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости. Эти данные корреспондируют с исследованием H. Lithell (1999), который показал, что маловесность при рождении является наиболее значимым фактором, влияющим как на продолжительность жизни, так и на ее качество.

Предпринимаемые акушерами и перинатологами до настоящего времени мероприятия во втором и третьем триместре беременности приводят к улучшению адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и снижению заболеваемости плода и новорожденного (Оразмурадов А.А., 1999), но практически невозможно внутриутробно излечить ЗРП – декомпенсированную форму ПН.

Европейский Конгресс акушеров-гинекологов (EAGO) в 1999г. посвятил проблеме ПН пленарное заседание с симпозиальным докладом на тему «Почему антенатальные мероприятия не приводят к ожидаемому результату?».

Предположительный ответ заключался в констатации двух факторов: 1) запоздалость лечения;



2) отсутствие в арсенале врача средств, улучшающих маточно-плацентарный и внутриплацентарный кровоток.

Вероятно, поэтому, а также в силу ряда сопутствующих и вытекающих из этих постулатов обстоятельств ПН продолжает занимать ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности (Радзинский В.Е., 2006;

Савельева Г.М., 2009;

Сидельникова В.М. с соавт., 2006). Поэтому прогнозирование и диагностика ПН на ранних сроках гестации, а также возможных осложнений со стороны матери и плода является важнейшей проблемой современного акушерства.

Б.С.Демидовым (2000);

Коршуновой Л.П. (2007);

Магометхановой Д.М.

установлено, что в патогенезе ПН ведущая роль принадлежит (2007) гемодинамическим реакциям внутриплацентарного сосудистого русла, проявляющимся развитием микротромбозов, гиперваскуляризацией ворсин, открытием артерио-венозных шунтов. Огромный потенциал, заложенный в допплерометрии как в современном высокоинформативном методе диагностики, не использован в полной мере, так как не до конца разработаны критерии оценки получаемых данных.

Таким образом, выявление гемодинамических особенностей кровотока в системе мать–плацента–плод для определения состояния плода у беременных с учетом воздействия региональных климатических условий и внедрение их в практическое акушерство позволит повысить точность и своевременность диагностики осложнений беременности, снизить число ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов. Возникает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики в системе мать плацента-плод как для местных, так и для приезжих беременных женщин при нормальном и осложненном течении беременности в суровых условиях Крайнего Севера.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить точность прогнозирования перинатальных исходов на основании улучшения диагностики нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотоков в динамике нормальной и осложненной беременности в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севера.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

выявить основные закономерности маточно–плацентарно–плодового кровотока и определить его показатели в третьем триместре физиологической беременности в субэкстремальных климато– географических условиях Крайнего Севера;

изучить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод при акушерских осложнениях;

изучить показатели кровотока в системе мать-плацента-плод при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний;

выявить различия показателей гемодинамики у местных и приезжих беременных женщин при акушерских осложнениях, а также на фоне экстрагенитальных заболеваний;

разработать оптимальные критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе в субэкстремальных климато–географических условиях Крайнего Севера.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлены основные закономерности изменений маточно-плацентарно плодового кровотока в третьем триместре физиологической беременности в субэкстремальных климато–географических условиях Крайнего Севера.

Становление маточно-плацентарно-плодового кровотока на протяжении третьего триместра при физиологическом течении беременности характеризуется постепенным снижением индексов периферического сосудистого сопротивления.

Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР, ИП) маточных артерий с недель беременности. Нарушения маточно-плацентарного и плацентарно плодового кровотока в третьем триместре осложненной беременности наиболее выражены у пришлого населения Крайнего Севера, что отражает циркуляторные компенсаторно-приспособительные реакции системы мать плацента-плод.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определены диагностически значимые изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности. Предложены критерии оценки сосудистых нарушений в динамике беременности для прогнозирования и оценки эффективности лечения плацентарной недостаточности.

Представлены данные о критериях своевременного родоразрешения при различном состоянии кровотока в фетоплацентарной системе при ПН и ЗРП, а так же улучшения перинатальных исходов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и родильного дома центральной городской больницы г.Новый Уренгой.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», на Республиканской научно-практической конференции «Мать и дитя» (Москва, 2009).





Клинические и функциональные исследования, анализ и интерпретация полученных данных, разработка и внедрение комплекса лечебно профилактических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Результаты диссертации внедрены в практическую работу на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН и родильном доме центральной городской больницы г.Новый Уренгой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

В динамике неосложненной беременности маточно-плацентарно плодовый кровоток на протяжении третьего триместра характеризуется постепенным снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах свидетельствует о нарушении маточно плацентарно-плодового кровотока.

Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях у женщин Крайнего Севера является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП предшествуют нарушения гемодинамики в маточных артериях и артериях пуповины во II триместре, что связано с завершением II волны инвазии цитотрофобласта к 28 30 неделям гестации. Изменения маточно-плодово-плацентарного кровотока при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях, особенно у пришлого населения, характеризуются постепенным увеличением индексов периферического сосудистого сопротивления в исследуемых сосудах с последующим «срывом» гемодинамических показателей к концу беременности.

Динамический контроль маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет диагностировать переход одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать развитие перинатальных осложнений у женщин с акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями, а главное – оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения жительниц Крайнего Севера.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и рисунков. Указатель литературы включает 139 работ, из них 94 - на русском и 45 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Контингент, материалы и методы исследования.

Согласно поставленным цели и задачам было обследовано 208 пациенток в третьем триместре беременности (в сроке от 28 до 42 недель), проживающих в г.Новый Уренгой, ЯНАО, Тюменская обл., Россия.

На основании полученных результатов все пациентки были разделены на контрольную и две основные группы. Пациентки основных групп, в свою очередь, были разделены на подгруппы: местные и приезжие. Местные - это женщины, родившиеся на Крайнем Севере, забеременевшие, выносившие и родившие в условиях Крайнего Севера. Приезжими считали женщин, проживающих и родивших в условиях Крайнего Севера, но родившихся не на данной территории.

I группа – контрольная (26). Беременность у пациенток данной группы протекала без осложнений, не было выявлено сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

II группа – женщины с акушерскими осложнениями (118). Местных - 36, приезжих - 82 пациентки.

III группа – женщины с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний (64). Местных - 18, приезжих - 46 пациенток.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных, ультразвуковую фетометрию плода, допплерометрию основных сосудов системы мать-плацента-плод, кардиотокографию.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «HITACHI EUB 525», (Япония), использовали трансабдоминальный доступ датчиком с частотой 3,5 МГц. Этот прибор позволяет проводить сканирование в B- и М режимах, имеет функции непрерывного и импульсного допплера, цветного картирования. Цветное картирование кровотока проводили в режиме направленного цветного картирования.

Ультразвуковое исследование беременных включало в себя:

определение положения и предлежания плода, проведение фетометрии и изучение ультразвуковой анатомии плода, локализации, толщины и степени зрелости плаценты, оценки количества вод и тонуса миометрия.

В завершение исследования оценивали состояние внутреннего зева, визуализировали стенки матки и придатки. Исследование проводили в положении беременной лежа на спине. Оценивали жизнедеятельность плода по двум параметрам: наличию сердечной деятельности и двигательной активности.

Фетометрию проводили по общепринятой методике: измеряли бипариетальный диаметр и лобнозатылочный размер головки плода, окружность головки, окружность живота, длину бедренной кости. Данные фетометрии рассчитывались автоматически по формуле Hadlock, используемой ультразвуковым аппаратом. Расчет массы плода производился также автоматически по формуле Shephaid.

Для изучения гемодинамики в системе мать–плацента–плод проводилось допплерометрическое исследование в сроках от 28 до 42 недель беременности.

В своих расчетах мы использовали так называемые "уголнезависимые" индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление ИР и ИП. Расчет данных показателей осуществляется ультразвуковым прибором автоматически.

Кардиотокографию (КТГ) проводили в сроках 34 недели и более. Для исследования применяли прибор фирмы Sonicade (Великобритания), оснащённый программой автоматического анализа кардиотокограмм.

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, с использование комплекса программ Microsoft Office, Excel, Statistica. Достоверность различия результатов в группах оценивалась с применением непараметрического критерия Mann-Whitney U. Различия считали достоверными при p0,05.

Результаты обработки данных в большинстве случаев представляли в виде М+m. Объём выборки обозначали «n».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный клинико-статистический анализ позволил выявить определенные закономерности. Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям. Так, средний возраст женщин в обследованных в группе с акушерскими осложнениями составил 27,5±3,2 лет, с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний - 27,9±2,6 лет, что достоверно выше, чем у женщин с неосложненной беременностью (22,8±3, лет, р0,05). Достоверных различий в возрасте в момент обследования между местными и приезжими выявлено не было. Проведенный анализ профессиональной принадлежности беременных показал, что среди женщин с неосложненным течением беременности преобладали служащие, которые составили 55,8% против 48,1% в группе с акушерскими осложнениями и 26,4% - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Рабочие в группе с неосложненным течением беременности не встречались ни в одном случае, у 11,5% в группе с акушерскими осложнениями и у 23,6% - с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями.

Распространенность гинекологических заболеваний была высока и составила 76% в группе с акушерскими осложнениями и 81,2% - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний. По частоте встречаемости лидировали доброкачественные заболевания шейки матки и воспалительные заболевания гениталий.

Значимым фактором риска и неблагоприятным фоном для развития беременности и родов являлись такие сопутствующие экстрагенитальные заболевания как анемия (100%), занимают болезни органов дыхания (22%) и мочевыделительной системы (14%). Анализ течения беременности и родов показал, что достоверно чаще беременность осложнялась: фетоплацентарной недостаточностью у 100% пациенток, угрозой прерывания беременности у 21,8% в группе с акушерскими осложнениями и у 28,5% - с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний;

маловодием – у 25,5% и 31,5% соответственно, гестозом – у 45% и 65% соответственно и ЗРП – у 31,7% и 43,4% соответственно.

Изучив антропометрические показатели новорожденных, выявлено достоверное снижение (р0,01) веса и роста детей в основных группах, при сравнении с контрольной (вес 3761г., рост 54,3см.). В основных группах антропометрические показатели находились в пределах: вес 3320-3420г., рост 52,2-52,8см.

В целом, клинико-статистический анализ анамнестических данных исследованных женщин подтвердил сопоставимость обследуемых групп.

Весьма интересные данные получены при суммировании клинических особенностей женщин, у которых впоследствии была выявлена ПН в третьем триместре беременности. Пациентки с акушерскими осложнениями (местные и пришлые) и акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний (местные и пришлые) достоверно отличались от группы женщин с неосложненным течением беременности: по возрасту (старше 25 лет), поздним менархе;

высокой частотой гинекологических (воспалительные заболевания гениталий, доброкачественные заболевания шейки матки) и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

высокой частотой угрозы прерывания беременности как в I-ой, так и во II-ой половине.

Для выявления корреляционных связей между клиническими исследованиями и исследованиями маточно-плацентарно-плодового кровотока мы оценили прогностическую значимость допплерометрии. Проведенные допплерометрические исследования выявили основные закономерности становления маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков на протяжении третьего триместра беременности в субэкстремальных климато географических условиях Крайнего Севера.

При исследовании женщин, проживающих в суровых условиях Крайнего Севера, беременность которых протекала без осложнений и сопутствующей экстрагенитальной патологии, полученные показатели гемодинамики не отличались от общероссийских и, в целом, мировых нормативных показателей кровотока плода. Данный факт свидетельствует об отсутствии необходимости разработки отдельных критериев нормативных показателей маточно плацентарно-плодовой гемодинамики в субэкстремальных климато географических условиях Крайнего Севера. Однако осложнения беременности приводили к более глубоким изменениям гемодинамики, чем в условиях средней полосы, особенно у пришлого населения.

При неосложненной беременности регистрация кровотока в маточных артериях (МА) была возможна практически у всех пациенток (99%). Кровоток в МА был периферического типа, нулевые и отрицательные значения кровотока зарегистрированы не были. Индекс резистентности (ИР) МА на протяжении третьего триместра беременности снизился с 0,48±0,1 в 28-30 недель до 0,41±0,08 40-42 недель (р0,05). Пульсационный индекс (ИП) маточных артерий также прогрессивно снижался с 1,0±0,1 в 28-30 недель до 0,63±0,2 в 40-42 недель (р0,05). Разница в показателях периферического сопротивления левой и правой МА во всех наблюдениях не превышала 10%.

Результаты исследования кровотока в маточных артериях у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями представлены на рис. 1.

C акушерскими С акушерскими осложнениями осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний 0,65 0, 0,6 0, 0,55 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед местные приезжие здоровые местные приезжие здоровые Рис.1. Динамика изменений ИР в маточных артериях.

В группе с акушерскими осложнениями выявлены следующие изменения кровотока в маточных артериях: у местных пациенток ИР постепенно снижался с 0,55+0,1 в 28-30 нед. до 0,51+0,1 в 40-42 нед., ИП МА снижался с 1,1±0,25 в 28-30 нед. до 0,79±0,3 в 40-42 нед (р0,05);

у пришлых пациенток ИР снижался с 0,57+0,1 в 28-30 нед. до 0,54+0,1 в 40-42 нед, ИП - с 1,2±0,25 в 28-30 нед. до 0,9±0,3 в 40-42 нед, что статистически достоверно выше чем показатели у местных пациенток (р0,01). Разница в показателях периферического сопротивления левой и правой МА во всех наблюдениях не превышала 20%.

Таким образом, у всех пациенток с осложненным течением беременности выявлены нарушения кровотока в маточных артериях, вместе с тем самые высокие показатели ИР и ИП в маточных артериях выявлены в группе пациенток с акушерскими осложнениями среди пришлого населения.

При исследовании кровотока в МА у местных пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний, мы выявили, что ИР МА у этих женщин не изменился и составил: 0,55±0,06 в 28-30 нед., 0,55±0, в 40-42 нед;

ИП МА незначительно снизился с 1,1±0,11 в 28-30 нед., до 1,0±0, в 40-42 недель. Разница в показателях периферического сопротивления левой и правой МА во всех наблюдениях не превышала 20%. При изучении гемодинамики в маточных артериях у приезжих пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний показатели периферического сосудистого сопротивления в динамике третьего триместра беременности практически не изменились: ИР МА составил 0,56 ±0,09 в 28- нед. и 0,57±0,1 в 40-42 нед;

ИП МА: 1,1±0,19 в 28-30 нед. и 1,1±0,23 в 40- недель. Статистически достоверно (р0,01) показатели (ИР,ИП) в МА как у местных, так и у пришлых женщин были выше аналогичных показателей в группе с неосложненным течением беременности (р0,05).

Большой клинический интерес представляет исследование кровотока в артерии пуповины, поскольку периферическим руслом для нее служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты (Рис.2.). При допплерометрии кривые скоростей кровотока в артериях пуповины (АП) у женщин с неосложнённой беременностью соответствовали нормативным показателям.

Нулевые и отрицательные значения диастолического компонента волны зарегистрированы нами не были. ИР артерии пуповины прогрессивно снижался в динамике третьего триместра гестации: с 0,68±0,04 в 28-30 нед. до 0,52±0,04 в 40-42 нед;

ИП с 1,0±0,06 в 28-30 нед. до 0,8±0,1 в 40-42 нед.

C акушерскими С акушерскими осложнениями осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний 1 0,8 0, 0,6 0, 0,4 0, 0,2 0, 0 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед местные приезжие здоровые местные приезжие здоровые Рис.2. Динамика изменений ИР в артериях пуповины.

При изучении кровотока в артерии пуповины у женщин с осложненным течением беременности выявлена следующая тенденция. У местных пациенток с акушерскими осложнениями динамика изменения периферического сопротивления в артериях пуповины характеризовалась постепенным снижением показателей сосудистой резистентности: ИР снижался с 0,7±0,21 в сроке 28-30 нед. до 0,54±0,11 в 40-42 нед.;

ИП - с 1,0±0,4 в 28-30 нед. до 0,84±0,29 в 40-42 нед. Наиболее выраженные изменения были установлены у приезжих пациенток с акушерскими осложнениями. Выявлены более выраженные изменения периферического сопротивления в АП: ИР снижался с 0,7±0,2 в сроке 28-30 нед. до 0,58±0,17 в 40-42 нед., ИП АП - с 1,1±0,34 в 28- нед. до 0,9±0,32 в 40-42 нед. Полученные показатели статистически достоверно (р0,01) были выше аналогичных данных в группе с неосложненным течением беременности.

При исследовании индексов резистентности в АП при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний: у местных пациенток ИР снижался: с 0,7±0,05 в 28-30 нед. до 0,63±0,08 в 40-42 нед.;

ИП АП - с 1,1±0,1 в 28-30 нед. до 0,9±0,2 в 40-42 нед. Показатели кровотока в артериях пуповины у приезжих пациенток также характеризовались снижением численных значений: ИР с 0,7±0,22 в 28-30 нед. до 0,65±0,17 в 40-42 нед.;

ИП с 1,14±0,07 в 28-30 нед. до 0,92±0,15 в 40-42 нед. Достоверных отличий индексов сосудистой резистентности в артериях пуповины при сравнении местных и приезжих пациенток выявлено не было, вместе с тем, данные показатели статистически достоверно (р0,05) были выше показателей в группе с неосложненным течением беременности.

Кривая скоростей кровотока в среднемозговых артериях (СМА), имеет вид, характерный для сосудистой системы средней резистентности (рис.3). ИР СМА постепенно снижался на протяжении третьего триместра неосложненной беременности: с 0,77±0,06 в 28-30 нед. до 0,71±0,1 в 40-42 нед. Изменение ИП СМА также характеризуется постепенным снижением с 1,7±0,07 в 28-30 нед. до 1,42±0,4 в 40-42 недели.

C акушерскими С акушерскими осложнениями осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний 1 0,8 0, 0,6 0, 0,4 0, 0,2 0, 0 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед местные приезжие здоровые местные приезжие здоровые Рис.3. Динамика изменений ИР в СМА представлена.

Периферическое сопротивление в СМА в группе пациенток с акушерскими осложнениями на протяжении третьего триместра беременности постепенно снижалось: у местных пациенток ИР колебался от 0,73±0,23 в 28- нед. и 0,72±0,11 в 40-42 нед;

ИП снизился с 1,7±0,32 в 28-30 нед. до 1,46±0,46 в 40-42 нед. У приезжих пациенток ИР колебался от 0,73±0,2 в 28-30 нед. и 0,72±0,17 в 40-42 нед.;

ИП также постепенно снижался с 2,0±0,3 в 28-30 нед. до 1,4±0,41 в 40-42 нед. Достоверных отличий показателей гемодинамики в СМА среди местных и приезжих беременных данной группы, а так же с аналогичными показателями группы женщин с неосложненным течением беременности не выявлено.

При исследовании кровотока в СМА плода у местных пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний: ИР снижался с 0,84±0,07 в 28-30 нед. до 0,7±0,09 в 40-42 нед.;

ИП - с 2,1±0,11 в 28 30 нед. до 1,4±0,23 в 40-42 нед. При исследовании кровотока у приезжих пациенток установлено: ИР СМА снизился с 0,84±0,06 в 28-30 нед. до 0,7±0, в 40-42 нед.;

ИП СМА - с 2,1±0,18 в 28-30 нед. до 1,4±0,14 в 40-42 нед.

Показатели гемодинамики в СМА у местных и приезжих пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы.

В аорте плода спектр кровотока имеет типичную форму двухфазной кривой, отражающий пульсирующий характер. ИР аорты практически не изменился в динамике третьего триместра гестации у пациенток с неосложненным течением беременности: 0,82±0,03 в 28-30 нед., 0,82±0,02 в 40 42 нед. При исследовании ИП аорты наблюдается незначительные повышение данного показателя: в 28-30 недель он составил 1,93±0,26, а в 40-42 неделе – 2,12±0,29 (рис.4).

C акушерскими С акушерскими осложнениями осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед 28-30нед 31-33нед 34-36нед 37-39нед 40-42нед местные приезжие здоровые местные приезжие здоровые Рис.4. Динамика изменений ИР в аорте плода.

При изучении кровотока в аорте плода у женщин с акушерскими осложнениями: у местных пациенток ИР аорты незначительно увеличился в динамике третьего триместра беременности: с 0,78±0,03 в 28-30 нед. до 0,81±0,05 в 40-42 нед.;

ИП в динамике третьего триместра беременности оказался без изменений (в 28-30 нед. - 2,0±0,04, в 40-42 нед. – 2,0±0,24). Изучив гемодинамику в аорте плода у приезжих пациенток, установлено, что ИР незначительно увеличился: с 0,8±0,03 в 28-30 нед. до 0,82±0,05 в 40-42 нед.;

ИП не изменялся и составил в 28-30 нед. - 2,0±0,08, а в 40-42 нед. – 2,0±0,2.

Достоверных отличий показателей кровотока в аорте плода при сравнении местных и приезжих пациенток с акушерскими осложнениями, а также с пациентками с неосложненным течением беременности выявлено не было (р0,05).

У местных пациенток с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний ИР аорты несколько вырос в динамике третьего триместра гестации: с 0,79±0,03 в 28-30 нед. до 0,83±0,08 в 40-42 нед.

ИП аорты так же незначительно увеличился, в 28-30 недель он составил 1,92±0,06, в 40-42 неделе – 2,15±0,28. У приезжих пациенток ИР аорты незначительно вырос в динамике третьего триместра беременности с 0,8±0,05 в 28-30 нед. до 0,82±0,08 в 40-42 нед. При исследовании ИП аорты так же наблюдается увеличение данного показателя. В 28-30 недель он составил 1,92±0,06, в 40-42 неделе – 2,15±0,28. Статистически достоверных отличий показателей кровотока в аорте плода в данной подгруппе относительно тех же показателей подгруппы местных пациенток и контрольной группы нами выявлено не было (р0,05).

Таким образом, установлено, что наиболее четко реагирующими на патологический процесс сосудами являются маточные артерии, которые первыми «отвечают» на изменения гомеостаза материнского организма.

Периферическое сосудистое сопротивление маточных артерий на протяжении третьего триместра беременности имеет существенные статистические отличия (p0,05) при нормальном и осложненном течении беременности.

Выявлено статистически достоверное повышение показателей гемодинамики (ИР и ИП) в маточных артериях у приезжих беременных относительно местных в исследуемых основных группах.

Сопоставление данных о кровотоке в маточных артериях, в артериях пуповины плода и сосудах плода позволило дифференцировать патогенетические варианты ПН у беременных с акушерскими осложнениями, а также с акушерскими осложнениями на фоне экстрагенитальных заболеваний, когда первично происходило нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 28-30 недель беременности), а затем в патологический процесс вовлекалась пуповина.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать вывод, что допплерометрия является высокоинформативным методом оценки маточно плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения при осложненном течении беременности и позволяет дифференцированно выявлять гемодинамические изменения в отдельных звеньях системы мать-плацента плод и прогнозировать развитие ПН и ЗРП после 28 нед. (за 4-7 недель до снижения основных фетометрических показателей, подтверждающих завершение второй волны инвазии цитотрофобласта).

Формированию хронической плацентарной недостаточности и ЗРП у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями предшествуют гемодинамические нарушения в артерии пуповины – повышение индексов периферической сосудистой резистентности в 28-30 недель гестации.

Комплекс ультразвуковых диагностических методов исследования позволил сделать заключение о наличии факторов, предрасполагающих развитию ПН и ЗРП в III триместре беременности. Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышение периферического сопротивления в маточных артериях является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов малого таза. Подтверждением вышеуказанного является выявление изменений в маточных артериях, которые ответственны за процессы инвазии трофобласта и плацентацию.

Результатом окончательного анализа полученных данных стала разработка алгоритма прогнозирования и диагностики ранних признаков ПН как у местных, так и у пришлых женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями, в котором, следуя от наименее инвазивных и наиболее фундаментальных методов диагностики, таких как подробный сбор анамнеза, формирование групп риска по возрасту, наследственной предрасположенности, наличию ЗРП при предыдущих беременностях до ультразвукового и допплерометрического методов исследования, мы подошли непосредственно к выбору тактики ведения данного контингента женщин.

Включение допплерометрии в алгоритм обязательного обследования беременных женщин для динамического контроля за гемодинамикой в системе мать-плацента-плод позволит выработать дифференцированный подход к выбору срока и метода родоразрешения. Антенатальная терапия ПН в критические сроки гестации и - по показаниям - досрочное и/или оперативное родоразрешение, практически нивелируют перинатальную заболеваемость и смертность.

ВЫВОДЫ.

1. Основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока в динамике третьего триместра при физиологической беременности в условиях Крайнего Севера является прогрессивное снижение индексов периферического сосудистого сопротивления. Для маточных артерий – ИР: с 0,48±0,1 до 0,41±0,08, ИП: с 1,0±0,1 до 0,63±0,2. Для артерий пуповины – ИР: с 0,68±0,04 до 0,52±0,04, ИП: с 1,0±0,06 до 0,8±0,1.

2. Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при акушерских осложнениях и экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИР,ИП) маточных артерий к концу беременности. Средними значениями показателей периферического сосудистого сопротивления в динамике III триместра беременности при акушерских осложнениях являются: ИР МА – 0,55+0,09, ИП МА – 1,1±0,05;

при акушерских осложнениях на фоне экстрагенитальных заболеваний: ИР МА – 0,56+0,09, ИП МА – 1,1±0,2 в III триместре.

3. Показатели периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины у приезжих пациенток выше, чем у местных беременных. Достоверных отличий при изучении кровотока в среднемозговых артериях и аорте плода не выявлено. ИР СМА – 0,73±0,11, ИП СМА – 1,7±0,46. В аорте плода ИР был равен 0,82±0,05, ИП – 2,0±0,26.

4. Формированию признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера предшествуют нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод к III триместру беременности после завершения второй волны инвазии цитотрофобласта.

5. Комплексная оценка фето-плацентарного гомеостаза, основанная на сочетанном определении показателей маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, позволяет прогнозировать синдром задержки развития плода и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное – оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Факторами риска развития ПН и перинатальной заболеваемости у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями в условиях Крайнего Севера являются нарушения гемодинамики в системе мать плацента-плод в III триместре гестации.

Беременные, выделенные в группу риска развития ПН, должны подвергаться комплексному ультразвуковому и допплерометрическому исследованию для прогнозирования и ранней диагностики ЗРП, включающему определение основных параметров фетоплацентарного комплекса, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, среднемозговых артериях и аорте плода в динамике беременности.

Прогностически неблагоприятным является снижение маточно плацентарного кровотока до 28 недель беременности у женщин с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями.

Повышение показателей периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и артериях пуповины, как у местных, так и у пришлых женщин свидетельствует о необходимости динамического контроля параметров маточно-плацентарного кровотока в связи с высоким риском развития осложнений беременности и исходом родов.

При решении вопроса о целесообразности пролонгирования беременности при выявлении нарушения гемодинамики в системе мать плацента-плод, необходимо учитывать тот факт, что терапия подобных нарушений гемодинамики неэффективна в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, что позволяет рекомендовать в качестве метода родоразрешения операцию кесарева сечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Самойлов А.С. Особенности маточно–плацентарно–плодовой гемодинамики у беременных с фетоплацентароной недостаточностью в условиях Крайнего Севера //Вестник Российского университета дружбы народов. – Москва. – 2008. – № 4. – С.34-39.

2. Самойлов А.С., Костин И.Н., Апресян С.В., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А., Лебедева М.Г., Сохова З.М. Оценка маточно–плацентарно–плодового кровотока у беременных с гестозом //Вестник Российского университета дружбы народов. – Москва. – 2009. № 5. – С.25-29.

3. Самойлов А.С. Особенности артериального кровотока в системе мать плацента-плод у беременных с анемией //Ультразвуковая перинатальная диагностика //Материалы международной конференции «Плод как часть семьи». – Харьков-Одесса. – 2009. – № 27-28. – С.95-100.

4. Самойлов А.С. Гемодинамика в системе мать–плацента–плод при нормальном и осложнённом течении беременности в суровых условиях Крайнего Севера //Вестник Российского университета дружбы народов. – Москва. – 2008. – № 4. – С.45-51.

ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В СУБЭКСТРЕМАЛЬНЫХ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА.

САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ (Россия) В работе проведено изучение основных гемодинамических параметров кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных женщин проживающих в субэкстремальных климато-географических условиях Крайнего Севра.

Выявлены достоверные различия численных значений основных параметров кровотока, используемых для определения состояния гемодинамики, как при сравнении пациенток с акушерскими осложнениями и физиологическим течением беременности, так и при сравнении местных и приезжих беременных женщин. Гемодинамические показатели в маточных артериях и артериях пуповины достоверно выше при акушерских осложнениях относительно здоровых беременных;

также показатели кровотока у приезжих беременных были выше относительно местного населения. Достоверных отличий при изучении кровотока в среднемозговых артериях и аорте плода в исследуемых группах выявлено не было.

THE FEATURES OF THE UTER-PLACENTAL-FETUS HEMJDYNAMICS IN SUBEXTRIMAL CLIMATE-GEOGRAPHIC CONDITIONS OF THE FAR NORTH.

SAMOYLOV ALEXANDER SERGEEVICH (RUSSIA) The basic hemodynamic parameters of the blood circulation in the system of mother-placental-fetus at pregnant women living in subextrimal climato-geographics conditions of the Far North were studied at this work. It have been revealed the reliable distinctions of the number values of basic parameters of the blood flow, using for determination of the condition of hemodynamics, also in comparing of the pathology and the physiology during pregnancy, and in comparing of native pregnant women and women-visitors. The hemodynamic indices in uterine arteries and umbilical arteries are reliable upper at the pathology during pregnancy concerning to the physiology during pregnancy;

also the hemodynamic indices at pregnant women visitors are upper concerning to native pregnant women. It have not been revealed the reliable distinctions in studying of the blood circulation in the middle cerebral arteries and the fetus aorta.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.