авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Медицинский университет удк 616.329-089.843/.844-053.2 нестерук любовь николаевна клиническое и морфологическое обоснование методов реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода у дет

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

УДК 616.329-089.843/.844-053.2

НЕСТЕРУК

Любовь Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ КИШЕЧНОГО

ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

В НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – детская хирургия Минск 2012 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: Аверин Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведу ющий кафедрой детской хирургии УО «Бело русский государственный медицинский уни верситет»

Официальные оппоненты: Троян Василий Васильевич, доктор медицинских наук, доцент, заведую щий кафедрой детской хирургии ГУО «Бело русская медицинская академия последиплом ного образования»

Татур Анатолий Антонович, доктор медицинских наук, доцент, профессор 1-й кафедры хирургических болезней УО «Бе лорусский государственный медицинский университет»

Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Защита состоится 21 июня 2012 г. в 12.00 часов на заседании совета по за щите диссертаций Д 03.18.08 при УО «Белорусский государственный медицин ский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83, bsmu@bsmu.by. Телефон ученого секретаря: 292-41-43.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский гос ударственный медицинский университет».

Автореферат разослан «» мая 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент Ю. Г. Дегтярев ВВЕДЕНИЕ Поиск путей улучшения хирургического лечения врожденных и приобре тенных заболеваний пищевода до настоящего времени остается важной медико социальной проблемой. Несмотря на достижения медицины в последние деся тилетия среди заболеваний пищевода существуют состояния, которые требуют выполнения эзофагопластики. У детей наиболее часто пластика пищевода вы полняется при врожденном пороке развития – атрезии пищевода и рубцовом послеожоговом стенозе. Эти операции трудоемки, нередко многоэтапны, со провождаются развитием значительного числа ранних и поздних послеопера ционных осложнений, летальность при них составляет до 4,8% (А. Appignani и соавт., 2000;

Ю. Ф. Исаков и соавт., 2003;

O. Ergun и соавт., 2004;

М. А. Кожев ников, 2006;

В. И. Пономарев, 2008). Основными причинами неудовлетвори тельных результатов эзофагопластики являются частичный или полный некроз трансплантата и несостоятельность швов шейного анастомоза. В возникнове нии несостоятельности швов пищеводного анастомоза, как и в развитии некро за, решающее значение имеет нарушение кровоснабжения при формировании трансплантата. Нарушение гемодинамики различной степени может наблю даться при любой методике создания трансплантата. По данным А. В. Ново сельцева (цит. по Ю. А. Рубайлову, 1985), объем крови, притекающей к апи кальной части трансплантата, после его формирования снижается на 75%.

В последние десятилетия в клиническую практику прочно вошла толсто кишечная пластика, позволяющая мобилизовать трансплантат достаточной длины с минимальным пересечением артериальных и венозных сосудов, т. е. с меньшим риском ишемии (Ю. Ф. Исаков с соавт., 2003;

Е. У. Шайхиев, 2010;

O. Ergun и соавт., 2004;

A. F. Hamza, 2009). Но и этот способ не избавляет от развития послеоперационных осложнений. Поэтому единственным методом, который может улучшить кровоснабжение трансплантата, является его ревас куляризация за счет ближайших сосудов шеи или грудной клетки по месту но вого расположения.

Тем не менее в литературе недостаточно изучены параметры сосудов, пи тающих трансплантат, и сосудов-доноров, которые могут быть использованы для реваскуляризации кишечного трансплантата, а также особенности краевого сосуда вдоль ободочной кишки применительно к пластике пищевода. Не разра ботаны методики пластики пищевода в нестандартных ситуациях, когда основ ной пластический материал для создания искусственного пищевода использо ван или поврежден.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности и важности дальней шей разработки и внедрения методов пластики пищевода у детей. Улучшение функциональных результатов, следовательно, и качества жизни пациентов, нуждающихся в создании артифициального пищевода, является важной состав ной частью программы анатомо-функциональной реабилитации этой группы детей с тяжелой инвалидизирующей патологией.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами, темами. Диссер тационная работа выполнялась в соответствии с темой научных исследований кафедры детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» «Разработка методов диагностики и хирургической коррекции некоторых врожденных пороков развития пищеварительного канала и мочевы водящих путей у детей». Государственный регистрационный номер темы 199943, срок исполнения темы: 01.01.1999–31.12.2001 г.

Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты лечения детей, нуждающихся в создании искусственного пищевода, путем разработки новых эффективных ме тодов реваскуляризации кишечного трансплантата.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить непосредственные и отдаленные клинико-функциональные ре зультаты эзофагопластики у детей.



2. Исследовать артерии правой половины толстой кишки и выявить осо бенности сосудистой архитектоники, которые позволят уточнить причины ишемии трансплантата и на этой основе предложить новые способы его ревас куляризации при пластике пищевода.

3. Исследовать анатомически и морфометрически артерии шеи и грудной клетки и возможности использования их для реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода.

4. Определить нестандартные ситуации при пластике пищевода у детей, при которых показаны реконструктивные операции с реваскуляризацией ки шечного трансплантата.

5. Разработать план реабилитационных мероприятий в отдаленный период у пациентов, перенесших пластику пищевода.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились 55 па циентов с врожденными и приобретенными заболеваниями пищевода, нахо дившихся на обследовании и лечении в Детском хирургическом центре (ДХЦ) УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска в период с 1992 по июнь 2011 г.;

секционный материал (правая половина толстой кишки с участком под вздошной кишки, сосуды правой половины толстой кишки, сосуды шеи и груд ной клетки), полученный при судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытиях.

Предмет исследования – врожденные и приобретенные заболевания пище вода, эзофагопластика, способы реваскуляризации трансплантата из правой по ловины толстой кишки при пластике пищевода и их эффективность.

Положения, выносимые на защиту 1. Применяемые методы эзофагопластики сопровождаются развитием большого числа ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Причинами недостаточности кровоснабжения трансплантата из правой половины толстой кишки являются особенности ее кровоснабжения, в частно сти сужение и перерыв краевого сосуда на разных уровнях трансплантата.

3. Трансплантат из правой половины толстой кишки нуждается в реваску ляризации со стороны апикального конца, в связи с тем, что страдает от ише мии в первую очередь как наиболее отдаленный от источника питания.

4. Временное шунтирование трансплантата при сегментарной пластике пищевода участком тонкой кишки за счет пересадки одной из сосудистых но жек на лучевую артерию и вену предплечья исключает ишемию трансплантата во время операции.

5. Наиболее подходящими сосудами-донорами для реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки являются поверхностная шейная артерия, нижняя щитовидная артерия и внутренние грудные артерии.

Личный вклад соискателя. Автором сформулированы цель и задачи ис следования, определены пути их достижения и объем исследований. Соиска тель самостоятельно провела патентно-информационный поиск, выполнила морфологическую часть работы (вклад 100%). Совместно с соавторами разра ботаны способы пластики пищевода с реваскуляризацией кишечного трансплан тата. Совместно с научным руководителем внедрены в клиническую практику методы реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода.

Соискатель принимала участие в обследовании, оперативном лечении (41% – в операциях без реваскуляризации, 100% – в операциях с реваскуляризацией ки шечного трансплантата) и ведении большинства пациентов в послеоперацион ный период. Самостоятельно изучила и проанализировала архивный материал, отдаленные результаты лечения, качество жизни детей, перенесших эзофаго пластику, выполнила статистическую обработку полученных данных, сформу лировала выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Соавторы науч ных публикаций принимали участие в операциях и обсуждении результатов ис следования.

Основные научные результаты, представленные в диссертации, получены автором лично и изложены в статьях. Анализ и оценка непосредственных и от даленных клинико-функциональных результатов эзофагопластики у детей из ложены в статьях [2, 5, 6], материалах конференций [8–10] и тезисах доклада [11], вклад диссертанта 90%. Особенности сосудистой архитектоники правой половины толстой кишки применительно к пластике пищевода, причины ише мии трансплантата из илеоколон и подбор донорского артериального сосуда для его реваскуляризации отражены в статьях [1, 3, 4], вклад соискателя 90%.

Разработанные способы реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки опубликованы в статьях [3, 4], а также в патентах [13–15], вклад диссертанта 95%. Нестандартные ситуации при пластике пищевода у детей, при которых показаны реконструктивные операции с реваскуляризацией кишечного трансплантата, и один из способов реваскуля ризации изложены в статье [7] и патенте [16], вклад соискателя 85%. План реа билитационных мероприятий для пациентов, перенесших пластику пищевода, опубликован в инструкции по применению, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь [12], вклад соискателя 85%.

Основные научные результаты диссертации внедрены в клиническую практику учреждений здравоохранения Республики Беларусь – ДХЦ УЗ «1-я городская клиническая больница» и УЗ «Минская областная клиническая боль ница», а также в учебный процесс кафедр детской хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» и ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», что подтверждено актами внедрения.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложе ны на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные во просы детской хирургии» (Витебск, 2008);

X юбилейном Конгрессе Балтийской ассоциации детских хирургов (Каунас, 2008);

5-й Республиканской научно практической конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы детской хирургии», посвященной 40-летию ДХЦ и кафедры детской хирургии БГМУ (Минск, 2010);

заседаниях общества хирургов г. Минска и Минской области (сентябрь 2010 и сентябрь 2011 г.);

IX съезде педиатров Республики Беларусь (Минск, 2011).

Опубликованность результатов диссертации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Из них: статьи в научных журналах – 7, в том числе в зарубежных научных журналах – 4 (1,84 авторских листа), в рецензиру емых научных журналах, рекомендованных для публикации результатов дис сертационных исследований ВАК Беларуси, – 3 (1,7 авторских листа), статьи в рецензируемых сборниках научных работ – 3, тезисы доклада на конференциях и съездах – 1, инструкция по применению Министерства здравоохранения Рес публики Беларусь – 1. Общее количество опубликованных страниц – 65, что со ставило 4,49 авторских листа. Без соавторов в рецензируемых белорусских ме дицинских журналах опубликовано 2 статьи (1,18 авторских листа). По теме диссертации получено 4 патента Республики Беларусь.

Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование изло жено на 143 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, заключения, списка использованных ли тературных источников, приложений. Диссертация содержит 19 таблиц на 6 страницах, 22 рисунка – на 10 страницах. Библиографический список (21 страница) включает 164 работы русскоязычных авторов, 109 зарубежных и 16 авторских научных работ. Приложения занимают 11 страниц и включают анкеты по изучению состояния здоровья и качества жизни у пациентов, пере несших эзофагопластику, патенты на изобретения, акты по внедрению резуль татов диссертационного исследования в практику и учебный процесс и ин струкцию по применению.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования С апреля 1992 по июнь 2011 года в ДХЦ г. Минска находилось на лечении 55 детей с врожденными и приобретенными заболеваниями пищевода, которым требовалась эзофагопластика (мальчиков 30, девочек 25, соотношение 1,2 : 1).

Из них 50 детей оперированы без реваскуляризации, 5 – с реваскуляризацией трансплантата. До поступления в ДХЦ для создания искусственного пищевода 55 детей перенесли в общей сложности 372 различные операции. Пластика пи щевода выполнялась при атрезии пищевода (АП) (n=42, 77%) (как 2-й этап хи рургического вмешательства при невозможности одномоментно наложить пря мой пищеводный анастомоз или из-за осложнений 1-го этапа), при химическом (ХОП) и электрохимическом (ЭХОП) ожогах пищевода (n=10, 18%);

врожден ном изолированном трахеопищеводном свище (ТПС), удвоении пищевода и множественных лейомиомах пищевода и желудка – по 1 разу (n=3, 5%). Эзо фагопластика чаще выполнялась у детей от 1 года до 4 лет (n=41, 74%).

Всем пациентам проведено комплексное обследование: изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, лабораторных показате лей (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограм ма, группа крови, резус-фактор), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, рентгенологическое и (или) эндоскопическое исследование пищевода и желудка.





Ультразвуковое обследование выполняли на аппарате SONOLINE SI «Siemens» (Германия). Проводили обзорное сканирование брюшной полости, паренхиматозных органов и органов забрюшинного пространства для выявле ния сопутствующих заболеваний и врожденных пороков развития (ВПР).

Рентгенодиагностика проводилась на рентгенологических аппаратах «PHILIPS Easy-diagnost» и «Simens CX» (Нидерланды) с последующей компью терной фиксацией изображений. Обследование включало рентгенографию лег ких, контрастное исследование пищевода и желудка. После пластики пищевода рентгенологическое исследование выполняли для оценки состояния «неопище вода» и желудка. Оценивалось функциональное состояние трансплантата, его длина, проходимость, расположение в грудной клетке, особенности пассажа контраста в желудок, состояние анастомозов, наличие рефлюкса из желудка в искусственный пищевод.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) проводили эндоскопами фирм «Olympus» и «Fujinon» (Япония) с торцовой оптикой диаметром от 5,2 до 9,0 мм. В дооперационный период ФЭГДС выполнялась всем пациентам с хи мической или электрохимической травмой пищевода и желудка для определе ния степени ожога, распространенности процесса, эффективности консерватив ной терапии. После пластики пищевода методом ФЭГДС определяли состояние слизистой оболочки, наличие избыточности трансплантата, проходимость ана стомозов, эффективность антирефлюксных механизмов «неопищевода».

Анатомические исследования для изучения возможности использования в качестве трансплантата правой половины толстой кишки с участком подвздош ной кишки (илеоколон) были проведены на 30 трупах взрослых людей, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Выполняли форми рование и забор органокомплекса, состоящего из конечного отдела подвздош ной кишки, слепой, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки вместе со стволом верхней брыжеечной артерии (ВБА) и правыми сосудистыми ветвями.

Артериальные сосуды органокомплекса заполняли бариевой взвесью на 5% растворе желатина, проводили его рентгенографию с последующим изуче нием архитектоники сосудов и их морфометрией. Далее выполняли препариро вание сосудов органокомплекса. Сосуды и их анастомозы обнажали, проводили морфометрию сосудов, зарисовку и фотографирование препарата. Благодаря заполнению бариево-желатиновой взвесью сосуды брыжейки хорошо просмат ривались и препарировались, а их морфометрия была более достоверной, чем при рентгеновазографии.

На трупном материале посредством анатомического препарирования изу чено строение сосудов шеи и грудной клетки, которые можно было бы исполь зовать в качестве донорских для реваскуляризации трансплантата из илеоколон.

Исследованы щитошейный ствол (ЩШС) и его ветви (n=24): поверхностная шейная артерия (ПША), надлопаточная артерия (НЛА) и нижняя щитовидная артерия (НЩА);

грудоакромиальная артерия (ГрАА) (n=13) и внутренние груд ные артерии (ВГА) (n=24).

Анатомическое моделирование хирургической операции выполнено на 10 трупах взрослых людей.

Отдаленные результаты изучены путем оценки состояния здоровья и каче ства жизни (КЖ) детей посредством анкет по оценке состояния здоровья и КЖ, разработанных в Российском государственном медицинском университете на основе стандартной шкалы Пирс–Харриса.

Статистическую обработку и графическое представление результатов вы полняли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. При меняли параметрические и непараметрические методы статистического анали за. Достоверными считались данные при p0,05.

Результаты собственных исследований. Пластика пищевода у детей без реваскуляризации кишечного трансплантата В период с 1992 по 2011 г. в ДХЦ у 50 детей была выполнена 51 эзофаго пластика (у 1 ребенка – 2 попытки пластики пищевода) без реваскуляризации трансплантата. У всех 50 пациентов для пластики пищевода использован абдо миноцервикальный доступ. У детей с АП экстирпацию пищевода не выполняли.

В качестве пластического материала использовали различные участки тол стой кишки (n=44), желудок (n=3), илеоколон (n=2), аутосегменты пищевода (n=2). Мы отдаем предпочтение толстокишечному трансплантату. У 27 пациен тов толстокишечный трансплантат был сформирован на средней ободочноки шечной артерии (СОКА), у 17 – на левой ободочнокишечной артерии (ЛОКА).

Трансплантат проводили за грудиной в переднем средостении в предвари тельно сформированном тоннеле (n=44, 86,3%), реже (n=3, 5,9%) – в заднем сре достении, в основном при пластике пищевода желудком. Внутриплевральный путь проведения позади левого корня легкого (по Уатерстоуну) применили у 4 пациентов (7,8%), в том числе у 3 – под видеоторакоскопическим контролем.

Трансплантат уложен антиперистальтически в 22 случаях, изоперисталь тически – в 29. Анастомоз на шее у 46 пациентов (93,9%) был сформирован по типу «конец в конец», у 3 (6,1%) – «конец пищевода в бок кишки». У 2 детей шейный анастомоз не накладывали из-за некроза трансплантата и его удаления после 1-го этапа операции.

Дистальный кишечно-желудочный анастомоз наложен в области дна же лудка у 6 пациентов, у 39 детей – на передней (n=36) или задней (n=3) стенке антрального отдела желудка с антирефлюксным механизмом. Это позволило избежать рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат в 100% случаев.

Пластика пищевода в 1 этап выполнена у 24 детей, в 2 этапа – у 27. Это за висело от состояния кровоснабжения трансплантата после проведения его поза ди грудины на шею (оценивали визуально) и от опыта хирургов. Второй этап операции выполняли в среднем через 3,5±0,53 мес. после первого.

У 9 пациентов (17,6%) во время операции возникли следующие осложне ния: повреждение плевры правой плевральной полости с формированием пнев моторакса – 4, повреждение стенки желудка при выделении из спаек – 1, по вреждение стенки тощей кишки при выделении из спаек – 1, повреждение стен ки трахеи – 3, кровотечение из ретростернального пространства – 1. Все ослож нения были замечены и ликвидированы во время операции.

В ранний послеоперационный период у 39 пациентов возникли различные осложнения. У 4 детей (6,3%) развился некроз кишечного трансплантата, что потребовало его удаления. Несостоятельность шейного анастомоза выявлена у 25 пациентов (39,7%), всем проведено консервативное лечение. Рубцовый сте ноз шейного анастомоза (РСША) развился у 8 детей (12,7%), из них у 6 успешно применили консервативное лечение: бужирование и баллонные дилатации. Двум пациентам выполнена реконструкция анастомоза с последующим бужированием по нити. Эти осложнения носили преимущественно ишемический характер.

Поздние послеоперационные осложнения изучены у 42 детей в сроки от 2,5 мес. до 15,5 лет после завершения пластики пищевода. РСША занимал наибольший удельный вес (n=21, 58,3%) среди болезней искусственного пище вода. Необходимо отметить, что это осложнение развилось у 56% детей (у 14 из 25), имевших в ранний послеоперационный период несостоятельность шейного соустья, т. е. основную роль в развитии стриктуры также играло ухудшение кровоснабжения сшиваемых органов.

Отдаленные результаты пластики пищевода изучены у 43 детей, от 6 мес.

до 16 лет после пластики. При объективном обследовании (жалобы, клиниче ский осмотр, рентгенологическое и эндоскопическое обследование) хороший результат операции отмечен у 31 пациента (72,1%), удовлетворительный – у 11 (25,6%), неудовлетворительный – у 1 (2,3%) ребенка.

В ранний послеоперационный период умерло 5 пациентов (9,8%), из них у 3 развился некроз кишечного трансплантата.

Высокий процент ранних и поздних ишемических послеоперационных хи рургических осложнений, летальности, трудности при повторных операциях вследствие недостатка материала для пластики пищевода побудили нас прове сти анатомические исследования по изучению возможности использования для этих целей илеоколон, в том числе с реваскуляризацией трансплантата. Кроме того, существуют и другие, нестандартные, ситуации, которые влекут потерю основных донорских органов ЖКТ (поперечная ободочная кишка, левые отде лы толстой кишки, желудок) или последние скомпрометированы ранее выпол ненными операциями или заболеваниями. Нередко у хирургов в таких клиниче ских ситуациях остается в резерве только правая половина толстой кишки и тонкая кишка.

Анатомическое обоснование методов реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода Проведены анатомические и морфометрические исследования и изучены особенности сосудистой архитектоники правой половины толстой кишки и илеоцекального угла применительно к пластике пищевода. Размеры основных артериальных сосудов в области илеоколон представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Размеры главных правых артериальных ветвей ВБА Длина (см) Диаметр (мм) Артерия n М±m min-max min-max M±m ВБА 22,1±0,49 8,5±0, 30 18,0–28,0 6,0–12, СОКА 3,5±0,33 3,0±0, 30 1,0–10,0 1,4–4, ПОКА 6,0±0,52 3,6±0, 30 1,3–13,0 1,8–5, Правая ОКА 6,0±0,63 2,1±0, 10 3,0–9,5 1,7–2, Как видно из таблицы, наиболее подходящими по размерам для создания сосудистых анастомозов были ВБА, СОКА и подвздошно-ободочнокишечная артерия (ПОКА).

Нами выявлены 4 варианта анатомических особенностей ангиоархитекто ники, дающих возможность создания хорошо кровоснабжаемого трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки: 1) хорошо выраженный (1,0 мм) краевой сосуд вдоль правого фланга толстой кишки (67%, n=20, d=1,2±0,17 мм);

2) хорошо выраженные вторичные аркады СОКА (63,3%, n=19, d=1,0±0,05 мм);

3) двойной (50%, n=15) или тройной (10%, n=3) анастомоз между конечным отделом ВБА и ПОКА;

4) удвоение главных ветвей ПОКА – восходящей (40%, n=12) и подвздошно-кишечной к терминальному отделу подвздошной кишки (10%, n=3), осуществляющих перераспределение крови из бассейна ВБА в бассейн ПОКА.

С другой стороны, обнаружены 6 вариантов анатомических особенностей ангиоархитектоники, ограничивающих использование илеоколон в качестве трансплантата при пластике пищевода: 1) истончение (1,0 мм) диаметра краево го сосуда на разных уровнях – 10 случаев (33%);

2) истончение (от 0,5 до 0,8 мм) анастомоза между главными ветвями СОКА – 8 случаев (27%);

3) СОКА малого диаметра – 1,4–2,5 мм – 5 случаев (16,7%);

4) отсутствие анастомоза между глав ными ветвями СОКА – 3 (10%);

5) перерыв краевого сосуда между ПрОКА и со седними артериями – 2 (6,7%);

6) высокий тип ветвления ПОКА, на расстоянии 1,3 см от ВБА без наличия анастомозов между ветвями, – 1 случай (3,3%).

Таким образом, несмотря на то, что трансплантат из илеоколон является более выгодным, а иногда и единственно возможным в нестандартных ситуаци ях, перечисленные особенности строения сосудов являются серьезным препят ствием для его формирования в качестве кондуита. Считаем, что у таких паци ентов методом выбора может быть дополнительная реваскуляризация транс плантата с использованием сосудов шеи и грудной клетки по месту нового рас положения.

Для выявления донорских сосудов, достаточных по диаметру и длине для реваскуляризации трансплантата из илеоколон, нами изучены артериальные со суды области шеи и грудной клетки: ЩШС и его ветви, ГрАА и ВГА. В 7 слу чаях (29,2%) ЩШС не выявлен, а его ветви отходили непосредственно от под ключичной артерии. Размеры ЩШС и его основных ветвей представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Размеры щитошейного ствола и его основных ветвей Длина (см) Диаметр (мм) Артерия n М±m min-max min-max M±m ЩШС 0,7±0,06 6,3±0, 17 0,3–1,1 3,0–8, ПША 4,0–6,0 – 2,9±0, 24 2,0–3, НЛА 5,0 – 2,4±0, 22 2,0–3, НЩА 2 – 3,8±0, 24 2,5–4, Наиболее постоянной ветвью ЩШС с достаточным диаметром является ПША. Сосуд не только постоянен, но и доступен для выделения. НЛА выявлена в 92%, однако труднодоступна для выделения. НЩА обнаружена на всех пре паратах, имела достаточный для наложения межсосудистого анастомоза диа метр. Однако вследствие глубокого залегания использовать НЩА для реваску ляризации кишечного трансплантата сложно.

ГрАА слева изучена на 13 трупах. Диаметр главного ствола ГрАА в сред нем 4,2±0,32 мм, длина – 0,8±0,16 см. Артерия труднодоступна, ствол короткий, ветви тонкие, диаметр непостоянен, расстояние до яремной вырезки (место наложения шейного анастомоза) – 14,5±0,14 см (длина сосуда 0,8±0,16 см), т. е.

использование ГрАА для реваскуляризации кишечного трансплантата практи чески невозможно.

Правая и левая ВГА (n=24) располагались на расстоянии 0,3–3,3 см от края грудины. В различных межреберных промежутках средние значения расстоя ния от края грудины и диаметра сосуда справа и слева отличались. Начиная с IV межреберья, артерии уменьшаются в диаметре, поэтому их целесообразно использовать на протяжении от IV до I межреберного промежутка, где ствол более выражен и по длине в среднем равен 9,0±0,3 см. Если возникает необхо димость создать артериальную ножку большей длины, ВГА можно выделить и ниже, но с учетом их дальнейшего сужения до 2,0±0,07 мм справа и слева. Оп тимальным для использования сосудов является III межреберье.

Таким образом, наиболее подходящей артерией по длине, диаметру и рас положению на шее является ПША. Если она по каким-либо причинам не обна руживается, существует возможность использовать НЩА или одну из ВГА.

Методы реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки На 10 взрослых трупах нами проведено анатомическое моделирование пластики пищевода из правой половины толстой кишки с участком подвздош ной кишки. Для реваскуляризации трансплантата из илеоколон мы рекоменду ем формировать одну сосудистую ножку, короткую, из ПОКА, а другую, длин ную, из конечного отдела ВБА (рисунок).

1 – питающая сосудистая ножка из СОКА;

2 – короткая сосудистая ножка из ПОКА;

3 – длинная сосудистая ножка из конечного отдела ВБА;

4 – правая половина толстой кишки;

5 — участок подвздошной кишки Рисунок – Мобилизованный трансплантат из илеоколон с питающим сосудом и двумя сосудистыми ножками для реваскуляризации В результате анатомических исследований нами разработано 6 способов реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки с участ ком подвздошной кишки: 1) двойная реваскуляризация за счет 2 микрососуди стых анастомозов: первого – между конечным отделом ВБА и левой ВГА, вто рого – между ПОКА и правой ВГА [13];

2) двойная реваскуляризация за счет 2 микрососудистых анастомозов: первого – между конечным отделом ВБА и ПША, второго – между ПОКА и одной из ВГА [14];

3) двойная реваскуляриза ция за счет 2 микрососудистых анастомозов: первого – между конечным отде лом ВБА и НЩА, второго – между ПОКА и одной из ВГА [15];

4) реваскуляри зация за счет микрососудистого анастомоза между конечным отделом ВБА и ПША;

5) реваскуляризация за счет микрососудистого анастомоза между конеч ным отделом ВБА и НЩА;

6) реваскуляризация за счет микрососудистого ана стомоза между конечным отделом ВБА и левой ВГА.

Считаем, что при формировании трансплантата из правой половины тол стой кишки с участком подвздошной кишки всегда необходимо формировать две сосудистые ножки: одну – из ПОКА, другую – из конечного отдела ВБА.

Помимо возможности выполнить двойную васкуляризацию трансплантата, это позволяет иметь резерв для наложения микрососудистых анастомозов при ва риантах строения донорских сосудов шеи и грудной клетки.

Пластики пищевода у детей с реваскуляризацией кишечного трансплантата Операции по созданию искусственного пищевода с реваскуляризацией кишечного трансплантата внедрены в ДХЦ в сентябре 2010 г. К настоящему времени оперировано 5 детей с врожденной и приобретенной патологией пище вода, в том числе с АП – 3, ХОП – 1, ЭХОП – 1. Одному пациенту 2-й этап пла стики пищевода ранее был безуспешно выполнен трижды.

По методикам реваскуляризации пациентов можно условно разделить на 2 группы: пациенты, которым применена методика дополнительной васкуляри зации трансплантата (n=3);

пациенты, которым проведена свободная ауто трансплантация сегмента кишки с реваскуляризацией (n=2).

Показаниями к использованию метода дополнительной васкуляризации были: нарушение кровообращения в трансплантате после традиционной моби лизации на сосудистой ножке в связи с истончением основного сосуда, питаю щего трансплантат;

улучшение питания шейного участка колотрансплантата для выполнения одномоментной эзофагоколопластики у пациентов с сопут ствующей врожденной аноректальной патологией и гипотрофией III степени.

Использовали следующие микрохирургические межсосудистые артери альные анастомозы: а) между СОКА и левой ВГА [16];

б) между первой сигмо виднокишечной артерией и левой ВГА;

в) между восходящей ветвью ПОКА и левой ПША.

Коррекция венозного оттока не проводилась. Венозный отток в достаточ ном объеме осуществлялся по краевым венам трансплантата.

Показания к использованию метода сегментарной пластики пищевода с реваскуляризацией трансплантата были следующими: замещение шейного сег ментарного дефекта пищевода после ЭХОП;

создание кишечной вставки в свя зи с недостаточной длиной загрудинно расположенного толстокишечного трансплантата после многочисленных операций, перенесенных ранее.

При сегментарной пластике использованы следующие межсосудистые анастомозы: а) артериальные анастомозы «конец в конец» наложены между тонкокишечной и верхней щитовидной артериями;

между сигмовиднокишеч ной артерией и левой ВГА;

б) венозные анастомозы «конец в бок» наложены между тонкокишечной и внутренней яремной венами;

между сигмовидноки шечной и верхней полой венами.

У одного ребенка нами впервые в Беларуси успешно применен способ временного кровоснабжения свободного тонкокишечного трансплантата за счет временной пересадки одной из его сосудистых ножек на лучевые сосуды пред плечья. Это позволило поддерживать кровообращение в изолированном сег менте кишки на всех этапах операции.

Ближайшие и отдаленные результаты операции изучены у 5 детей. Некро зов трансплантата не было. Несостоятельность шейного анастомоза наблюда лось у 2 пациентов со свободной сегментарной пластикой. Свищи, открывшие ся на шее, зажили самостоятельно. Ранний РСША не развился ни у одного ре бенка.

В отдаленные сроки после операции (от 7,5 мес. до 1 года 2 мес.) у 2 детей со свободной сегментарной пластикой пищевода выявлен умеренный рубцовый стеноз дистального эзофагоколоанастомоза (лечения не потребовал) и дисталь ного эзофагоэнтероанастомоза (выполнялись баллонные дилатации). После до полнительной васкуляризации кишечного трансплантата умеренный РСША выявлен у 1 ребенка (выполнена однократно баллонная дилатация). Еще в 1 случае диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс в «неопищевод», что потребовало хирургического лечения (гастропликации).

Пластика пищевода завершена с полным клиническим эффектом у всех 5 пациентов. Все самостоятельно питаются через рот. В целом отдаленные ре зультаты мы расценили как хорошие – у 4, удовлетворительные – у 1 ребенка.

Неудовлетворительных результатов и летальных исходов не было.

Экономическая значимость полученных результатов. Внедрение спо собов пластики пищевода с реваскуляризацией кишечного трансплантата поз волило сократить продолжительность пребывания больных в стационаре. Если раньше ребенок находился в отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР) в среднем 16,9 койко-дней (к/д), а в ДХЦ – 48,4 к/д, то в настоящее время 13,2 и 41,2 к/д соответственно. Учитывая, что в среднем стоимость одного к/д в ОАиР обходилась в 1476250 белорусских рублей (средняя стоимость 1 к/д за 2011 г.), экономический эффект составил 5462125 белорусских рублей на одного паци ента только по ОАиР. Также сокращены трудопотери одного из родителей, находившегося на стационарном пребывании совместно с лечившимся ребен ком в возрасте от 3 до 5 лет. Экономический эффект составил 1 890 317 бело русских рублей.

Качество жизни пациентов после пластики пищевода Анализ КЖ проведен у 42 детей с помощью анкетирования. На основании анализа данных анкет по оценке состояния здоровья и КЖ большинство (85%) респондентов в отдаленные сроки после эзофагопластики оценивали состояние своего здоровья как хорошее и удовлетворительное. Все респонденты в состоя нии принимать пищу естественным путем, 77,5% могут есть любую пищу, не ограничиваясь диетой. Неудовлетворительное состояние здоровья отмечают ре спонденты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или осложнениями по сле пластики пищевода, потребовавшими последующего оперативного или длительного консервативного лечения. Операции по созданию искусственного пищевода влияют на психоэмоциональный статус оперированных, но дети с помощью родителей успешно адаптируются к жизни и в коллективе и не испы тывают трудностей в общении.

Таким образом, операции по созданию искусственного пищевода не толь ко восстанавливают нормальное питание через рот, но в подавляющем боль шинстве наблюдений обеспечивают хороший функциональный результат, по вышают качество жизни или полностью возвращают ребенка к нормальной жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. После традиционных операций создания искусственного пищевода со храняется высокий уровень ранних – некроз кишечного трансплантата (n=4, 6,3%), несостоятельность шейного анастомоза (n=25, 39,7%) и поздних – руб цовый стеноз шейного анастомоза (n=21, 58,3%) послеоперационных хирурги ческих осложнений, а также значительный уровень летальности (n=5, 9,8%).

Главной причиной этих осложнений считаем нарушение кровоснабжения ана стомозируемых органов и ишемию трансплантата [2, 5, 6, 8–11].

2. Выявлено 6 вариантов анатомических особенностей ангиоархитектони ки, ограничивающих использование правой половины толстой кишки с участ ком подвздошной кишки в качестве трансплантата при пластике пищевода: ис тончение (33%) или перерыв краевого сосуда на разных уровнях (6,7%), малый диаметр питающей трансплантат средней ободочнокишечной артерии (16,7%), отсутствие (10%) или истончение (27%) анастомоза между главными ветвями средней ободочнокишечной артерии, высокое деления подвздошно-ободочно кишечной артерии без наличия анастомоза между ветвями (3,3%). В этих слу чаях трансплантат из илеоколон нуждается в реваскуляризации [1, 3, 4].

Для реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки следует формировать две сосудистые ножки.

Мы рекомендуем одну сосудистую ножку (короткую) формировать из под вздошно-ободочнокишечной артерии, другую (длинную) – из конечного отдела верхней брыжеечной артерии. Две сосудистые ножки дают возможность двой ной реваскуляризации трансплантата путем анастомозирования их с двумя со судами-донорами на шее или в грудной клетке, а также иметь резерв для нало жения микрососудистых анастомозов при вариантах строения донорских сосу дов [1, 3, 4].

3. Наиболее подходящими сосудами-донорами по диаметру, длине и рас положению для реваскуляризации трансплантата из илеоколон на шее являются поверхностная шейная и нижняя щитовидная артерии, в грудной клетке – пра вая и левая внутренние грудные артерии [1, 3, 4].

Нами предложено 6 способов реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки:

а) двойная реваскуляризация за счет двух микрососудистых анастомозов:

первого – между конечным отделом верхней брыжеечной артерии и левой внутренней грудной артерией, второго – между подвздошно ободочнокишечной артерией и правой внутренней грудной артерией [13];

б) двойная реваскуляризация за счет двух микрососудистых анастомозов:

первого – между конечным отделом верхней брыжеечной артерии и поверх ностной шейной артерией, второго – между подвздошно-ободочнокишечной артерией и одной из внутренних грудных артерий [14];

в) двойная реваскуляризация за счет двух микрососудистых анастомозов:

первого – между конечным отделом верхней брыжеечной артерии и нижней щитовидной артерией, второго – между подвздошно-ободочнокишечной арте рией и одной из внутренних грудных артерий [15];

г) реваскуляризация за счет микрососудистого анастомоза между конеч ным отделом верхней брыжеечной артерии и поверхностной шейной артерией;

д) реваскуляризация за счет микрососудистого анастомоза между конеч ным отделом верхней брыжеечной артерии и нижней щитовидной артерией;

е) реваскуляризация за счет микрососудистого анастомоза между конечным отделом верхней брыжеечной артерии и левой внутренней грудной артерией.

Предложенные методики решают вопрос полноценного кровоснабжения и длины трансплантата [3].

4. Метод дополнительной васкуляризации при пластике пищевода показан в следующих нестандартных клинических ситуациях:

а) у пациентов, нуждающихся в повторной пластике или в завершении пластики пищевода, при невозможности использовать ранее созданный транс плантат;

б) у пациентов с сопутствующими ВПР и заболеваниями ЖКТ, ограничи вающими применение толстой кишки в качестве трансплантата;

в) при выполнении одномоментной эзофагопластики у пациентов со сни женными пластическими возможностями организма;

г) при появлении признаков нарушения кровообращения в кишечном трансплантате после его мобилизации.

В редких случаях изолированного стеноза, ожога с дефектом стенки глот ки и (или) шейного отдела пищевода, частичного некроза трансплантата или недостаточной его длины важно включить в пищеварение неповрежденные ни жележащие участки пищевода или «неопищевода» и выполнить сегментарную пластику вышеназванных отделов участком тонкой или толстой кишки. С этой целью нами впервые в Беларуси внедрен способ временного кровоснабжения свободного тонкокишечного трансплантата за счет временной пересадки одной из его сосудистых ножек на лучевые сосуды предплечья. Эта методика позво ляет полностью защитить свободный трансплантат от ишемии.

Применение микрохирургической техники при реконструкции пищевода свободными и несвободными реваскуляризированными участками ЖКТ позво лило улучшить результаты лечения: уменьшить число ранних послеоперацион ных осложнений (у пациентов с дополнительной васкуляризацией кишечного трансплантата несостоятельности ПКА не было, ранний рубцовый стеноз шей ного анастомоза не развился ни у одного ребенка), сократить сроки лечения (в ОАиР с 16,9 до 13,2 к/д, в стационаре – с 48,4 до 41,2 к/д), снизить леталь ность (с 9,8 до 0%), улучшить отдаленные результаты (неудовлетворительных результатов не было) [7].

Свободная и несвободная эзофагопластика с осуществлением реваскуля ризации трансплантата является методом выбора, а иногда и единственным способом создания пищевода у ранее безуспешно оперированных детей.

5. Разработан план реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими операцию по созданию искусственного пищевода. Реабилитацию и диспансерное наблюдение необходимо осуществ лять согласно инструкции по применению № 088–0911 от 30 сентября 2011 г.

«Метод лечения и реабилитации детей, нуждающихся в создании искусствен ного пищевода» [12].

Рекомендации по практическому применению 1. Все дети Республики Беларусь, нуждающиеся в пластике пищевода, должны направляться для обследования, лечения и динамического наблюдения в ДХЦ г. Минска.

2. Разработанные методы пластического замещения пищевода реваскуля ризованным трансплантатом из илеоколон особенно показаны при повторной или незавершенной пластике пищевода, а также при дефиците пластического материала.

Дополнительная васкуляризация с применением микрохирургической тех ники показана так же в случае возникновения во время операции острых нару шений кровоснабжения в трансплантате.

3. Для подключения к трансплантату из илеоколон «донорских» сосудов следует заранее формировать основную и дополнительную сосудистые ножки.

Сосудистые ножки трансплантата необходимо делать максимально длинными, чтобы не иметь в дальнейшем ограничения действий на шее и в грудной клетке.

С этой целью питающие сосуды следует выделять как можно ближе к корню брыжейки.

4. При свободной сегментарной пластике пищевода первым этапом необ ходимо восстанавливать кровообращение в перенесенном участке кишки, а следующим этапом накладывать висцеральные анастомозы. Для того чтобы за бираемый свободный сегмент кишки не терпел ишемию, можно использовать методику «шагающего кишечного трансплантата».

5. В качестве донорского сосуда на шее целесообразно использовать ветви щитошейного ствола – поверхностную шейную и нижнюю щитовидную артерии.

6. В качестве донорского сосуда в грудной клетке целесообразно исполь зовать правую и левую внутреннюю грудную артерии. Последние необходимо выделять, начиная с IV межреберного промежутка и выше.

7. После операции дети должны проходить контрольный осмотр и обсле дование (ФЭГДС, R-скопия «неопищевода») через 1, 3, 6 и 12 мес. после опера ции (при «гладком» послеоперационном течении). В дальнейшем дети подлежат ежегодной госпитализации для контрольного обследования. Госпитализация показана так же при развитии поздних хирургических осложнений для решения вопроса о дальнейшем лечении.

8. Диспансерное наблюдение осуществляется детским хирургом и участ ковым педиатром, а при необходимости и другими специалистами, по месту жительства до 18 лет.

9. Наличие искусственного пищевода не является противопоказанием к за нятиям физкультурой в основной группе.

10. Санаторно-курортное лечение показано всем детям с искусственным пищеводом. Профиль санатория выбирают в зависимости от ведущей сопут ствующей патологии. Возможно санаторно-курортное лечение в условиях Бе ларуси, стран Балтии, Крыма и Черноморского побережья России.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах 1. Нестерук, Л.Н. Анатомическое обоснование выбора артериального со суда для реваскуляризации кишечных трансплантатов при пластике пищевода / Л.Н. Нестерук, А.Ф. Рылюк // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 84–87.

2. Нестерук, Л.Н. Ближайшие и отдаленные результаты эзофагопластики у детей с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога / Л.Н. Несте рук // Медицинская панорама. – 2008. – № 10. – С. 39–41.

3. Нестерук, Л.Н. Обоснование и методы реваскуляризации трансплантата из правой половины толстой кишки при пластике пищевода / Л.Н. Нестерук, А.Ф. Рылюк // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 82–87.

4. Нестерук, Л.Н. Причины ишемии трансплантата из правой половины толстой кишки при пластике пищевода и подбор донорского артериального со суда для его реваскуляризации / Л.Н. Нестерук // Новости хирургии. – 2009. – Т. 17, № 2. – С. 49–57.

5. Аверин, В.И. Анализ ближайших и отдаленных результатов операций создания искусственного пищевода у детей в детском хирургическом центре г. Минска с 1992 по 2008 гг. / В.И. Аверин, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич // Детская хирургия. – 2011. – № 1. – С. 10–14.

6. Аверин, В.И. Ближайшие и отдаленные результаты эзофагоколопластики при атрезии пищевода у детей / В.И. Аверин, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – № 1. – С. 34–39.

7. Первый опыт реваскуляризации трансплантата при пластике пищевода у детей в нестандартных ситуациях / В.И. Аверин, В.Н. Подгайский, Л.Н. Несте рук, Ю.М. Гриневич, А.Ф. Рылюк // Новости хирургии. – 2012. – Т. 20, № 1. – С. 80–84.

Статьи в научных сборниках и материалах конференций 8. Нестерук, Л.Н. Ближайшие и отдаленные результаты эзофагопластики у детей с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога / Л.Н. Несте рук, В.И. Аверин, Ю.М. Гриневич // Актуальные вопросы детской хирургии :

материалы Респ. науч.-практ. конф. детских хирургов. – Витебск, 2008. – С. 224–228.

9. Аверин, В.И. Осложнения лечения химических ожогов пищевода мето дом бужирования / В.И. Аверин, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич // Актуальные вопросы детской хирургии : материалы Респ. науч.-практ. конф. детских хирур гов. – Витебск, 2008. – С. 10–12.

10. Нестерук, Л.Н. Ближайшие и отдаленные результаты операций созда ния искусственного пищевода у детей в детском хирургическом центре г. Мин ска с 1992 по 2008 гг. / Л.Н. Нестерук, В.И. Аверин, Ю.М. Гриневич // Актуаль ные вопросы детской хирургии : cб. науч. тр. 5-й Респ. науч.-практ. конф. по детской хирургии, посвящ. 40-летию ДХЦ и кафедры дет. хирургии БГМУ, 20–21 мая 2010 г. – Минск, 2010. – Ч. 2. – С. 309–311.

Тезисы докладов 11. Averin,V.I. Тhе nеarest and remove results of esophagoplasty in children with esophageal atresia / V.I. Averin, Y.M. Grinevich, L.N. Nestsiaruk // Abstr. 10th Conference of the Baltic Assoc. Ped. Surg. – Kaunas, 2008. – P. 73.

Инструкция по применению 12. Аверин, В.И. Метод лечения и реабилитации детей, нуждающихся в создании искусственного пищевода [электронный ресурс] / В.И. Аверин, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич. – Минск, 2011. – Режим доступа:

http: // www.med.by/metods/pdf/088-0911.pdf.

Патенты 13. Способ реконструкции пищевода : пат. 12554 Респ. Беларусь, МПК А 61В 17/00 / А.Ф. Рылюк, Л.Н. Нестерук, А.В. Подгайский;

заявитель ГУО «БелМАПО». – № а 20071536;

заявл. 13.12.2007;

опубл. 06.08.2009 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2009. – № 5. – С. 47.

14. Способ восстановления пищевода : пат. 12556 Респ. Беларусь, МПК А 61В 17/00 / А.Ф. Рылюк, Л.Н. Нестерук, А.В. Подгайский;

заявитель ГУО «БелМАПО». – № а 20071537;

заявл. 13. 12. 2007;

опубл. 06.08.2009 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2009. – № 5. – С. 47.

15. Способ пластики пищевода : пат. 12557 Респ. Беларусь, МПК А 61В 17/00 / А.Ф. Рылюк, Л.Н. Нестерук, А.В. Подгайский;

заявитель ГУО «БелМАПО». – № а 20071538;

заявл. 13. 12. 2007;

опубл. 06.08.2009 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал. уласнасці. – 2009. – № 5. – С. 47.

16. Способ пластики пищевода : пат. 14733 Респ. Беларусь, МПК А 61В 17/00 / А.Ф. Рылюк, В.Т. Малькевич, А.В. Подгайский, Л.Н. Нестерук, С.Н. Корниевич;

заявитель ГУО «БелМАПО». – № а 20090962;

заявл.

30.06.2009;

опубл. 10.05.2011 // Афіцыйны бюл. / Нац. цэнтр інтэлектуал.

уласнасці. – 2011. – № 4. – С. 65.

РЭЗЮМЭ Несцярук Любоў Мікалаеўна Клiнiчнае i марфалагiчнае абгрунтаванне метадаў рэваскулярызацыi кiшэчнага трансплантата пры пластыцы стрававода ў дзяцей у нестандартных сiтуацыях Ключавыя словы: дзецi, пластыка стрававода, трансплантат, рэваскулярызацыя, аддаленыя вынікі.

Мэта даследавання: распрацоўка новых эфектыўных метадаў рэваскулярызацыi кiшэчнага трансплантата пры пластыцы стрававода ў дзяцей.

Метады даследавання: клінічны, лабараторны, сонаграфічны, эндаскапiчны, рэнтгеналагiчны, марфаметрычны, анатамiчны, статыстычны.

Выкарыстаная апаратура: УГ апарат SONOLINE SI 400 «Siemens»

(Германія), рэнтгенаўскiя апараты фiрмаў «Simens CX» i «PHILIPS Easy diagnost» (Нiдэрланды), эндаскопы фiрмаў «Olympus» i «Fujinon» (Японія), аперацыйны мiкраскоп «ОПМИ 7Д» фiрмы «Carl Zeiss» (Германія).

Вынікі даследавання і іх навізна: даследаваны артэрыi правай палавiны тоўстай кiшкi i анастамозы памiж iмi. Выяўлены 4 варыянты анатамiчных асаблiвасцей ангiяархiтэктонiкi, якiя дазваляюць стварыць добра крывазабяспечаны трансплантат з правай палавiны тоўстай кiшкi з участкам падуздышнай i 6 варыянтаў, якiя абмяжоўваюць выкарыстанне iлеаколан у якасцi трансплантата пры пластыцы стрававода. Даследаваны артэрыi шыi i грудной клеткi i выяўлены сасуды-донары для рэваскулярызацыi кiшэчнага трансплантата. Распрацавана 6 спосабаў рэваскулярызацыi трансплантата з iлеаколан. Упершыню ў Рэспублiцы Беларусь у дзяцей у клінічную практыку ўкаранны спосаб часовага шунцiравання свабоднага тонкакiшэчнага трансплантата за кошт прамянвых сасудаў перадплечча. Укаранны метады рэваскулярызацыi кiшэчнага трансплантата з прымяненнем мiкрахiрургiчнай тэхнiкi пры пластыцы стрававода. Вызначаны паказанні да прымянення метаду дадатковай васкулярызацыi трансплантата з iлеаколан пры пластыцы стрававода ў нестандартных клінічных сiтуацыях. Вывучаны аддаленыя вынікi i якасць жыцця, а таксама распрацаваны план рэабiлiтацыйных мерапрыемстваў для пацыентаў, якiя перанеслi аперацыю па стварэннi ненатуральнага стрававода.

Рэкамендацыі па выкарыстаннi: атрыманыя даныя рэкамендавана выкарыстоўваць пад час выбару метаду пластыкi стрававода для лячэння дзяцей i дарослых з захворваннямi стрававода.

Вобласць прымянення: дзіцячая хірургія, хірургія, анкалогія, навучальны працэс.

РЕЗЮМЕ Нестерук Любовь Николаевна Клиническое и морфологическое обоснование методов реваскуляризации кишечного трансплантата при пластике пищевода у детей в нестандартных ситуациях Ключевые слова: дети, пластика пищевода, трансплантат, реваскуляриза ция, отдаленные результаты.

Цель исследования: разработка новых эффективных методов реваскуля ризации кишечного трансплантата при пластике пищевода у детей.

Методы исследования: клинический, лабораторный, сонографический, эндоскопический, рентгенологический, морфометрический, анатомический, статистический.

Использованная аппаратура: УЗ аппарат SONOLINE SI 400 «Siemens»

(Германия), рентгеновские аппараты фирм «Simens CX» и «PHILIPS Easy diagnost» (Нидерланды), эндоскопы фирм «Olympus» и «Fujinon» (Япония), операционный микроскоп «ОПМИ 7Д» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Результаты исследования и их новизна: исследованы артерии правой половины толстой кишки и анастомозы между ними. Выявлены 4 варианта ана томических особенностей ангиоархитектоники, позволяющих создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат из правой половины толстой кишки с участком подвздошной и 6 вариантов, ограничивающих использование илеоколон в каче стве трансплантата при пластике пищевода. Исследованы артерии шеи и груд ной клетки и выявлены сосуды-доноры для реваскуляризации кишечного трансплантата. Разработано 6 способов реваскуляризации трансплантата из илеоколон. Впервые в Республике Беларусь у детей в клиническую практику внедрен способ временного шунтирования свободного тонкокишечного транс плантата за счет лучевых сосудов предплечья. Внедрены методы реваскуляри зации кишечного трансплантата с применением микрохирургической техники при пластике пищевода. Определены показания к применению метода дополни тельной васкуляризации трансплантата из илеоколон при пластике пищевода в нестандартных клинических ситуациях. Изучены отдаленные результаты и ка чество жизни, а также разработан план реабилитационных мероприятий для па циентов, перенесших операцию по созданию искусственного пищевода.

Рекомендации по использованию: полученные данные рекомендовано использовать при выборе метода пластики пищевода для лечения детей и взрослых с заболеваниями пищевода.

Область применения: детская хирургия, хирургия, онкология, учебный процесс.

SUMMARY Nestsiaruk Liubou Nikolaevna Clinical and Morphological Substantiation of Intestine Transplant Revascularization Methods of Esophagoplasty in Children in Non-standard Situations The key words: children, esophagoplasty, transplant, revascularization, long term results.

The purpose of the research: developing new effective methods of intestine transplant revascularization in esophagoplasty in children.

The research methods: clinical, laboratory, sonographical, endoscopic, radio logical, morphometrical, anatomical, statistical.

The equipment used: US device model SONOLINE SI 400 «Siemens» (Ger many), X-ray devices «Siemens CX» and «PHILIPS Easy-diagnost» (the Nether lands), endoscopes «Olimpus» and «Fujinon» (Japan), surgery microscope «OPME 7D» of «Carl Zeiss» (Germany).

The research results and their novelty: we have examined the arteries of the right part of the large intestine and anastomoses between them. We have revealed 4 anatomical variants of angioarchitectonic peculiarities allowing us to form a well supplied with blood transplant of the right part of the large intestine with a segment of ileocolic intestine and 6 variants restricting the use of the ileocolon as a transplant for esophagoplasty. The neck and thoracic arteries were studied and donor-vessels were determined for intestine transplant revascularization. We have developed 6 methods of transplant revascularization from ileocolon. For the first time in the Re public of Belarus the method of temporary shunting of free small intestine transplant at the expense of radial vessels of the forearm was put into practice in esophagoplasty in children. The methods of intestine transplant revascularization using microsurgical devices in esophagoplasty in children were put into practice. Indications for applying the method of additional ileocolon transplant vasculrization in esophagoplasty in non standard situations were determined. Тhe long-term results and the life-standard of patients who had undergone the operations on for forming the artificial esophagus were studied. The rehabilitation plan for such patients was developed as well.

Recommendations: the obtained data may be used for choosing the method of esophagoplasty in treating children and adults suffering from esophagus diseases.

The field of application: pediatric surgery, surgery, oncology, teaching process.

Подписано в печать 10.05.12. Формат 6084/16. Бумага писчая «Zoom».

Печать ризографическая. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,38. Тираж 60 экз. Заказ 309.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.

ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.

Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.