авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, и её связь с аллергической патологией у дошкольников

На правах рукописи

Бурдина Лариса Викторовна

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ,

ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА, И ЕЁ СВЯЗЬ

С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У ДОШКОЛЬНИКОВ

14.00.09 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Минаева Наталия Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Аверьянова кандидат медицинских наук О.А. Перминова

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «»2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул.

Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), является одной из наиболее распространенных в мире. У 80-90% взрослого населения обнаруживаются антитела к ВПГ (Н.А Дидковский с соавт., 2004;

K.S. Erlich, 1987;

J.D. Ross, 1993;

J. Amir et al., 1997). Высоко контагиозные герпесвирусы способны поражать практически все органы и системы человека, вызывая не только легкие локализованные, но и тяжелые генерализованные формы заболевания.

Известно, что особенностью герпесвирусов является их пожизненное персистирование в организме инфицированного человека, зависимость течения инфекционного процесса от состояния иммунитета вирусоносителя и способность приводить к вторичной иммунной недостаточности (В.А. Исаков с соавт., 1998;

Л.Н. Хахалин, 2000;

В.М. Гранитов, 2001). На территории Пермской области хроническая рецидивирующая ВПГ инфекция выделена в качестве регионального маркера синдрома нарушения противоинфекционной защиты (И.И. Львова, 2004).

К другим проявлениям вторичной иммунной недостаточности относится аллергический синдром. Многочисленные эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических заболеваний, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, объективно отражают неуклонный рост аллергопатологии, особенно у детей (Н.И.Ильина, 2003). Так по данным ВОЗ 15% детского населения планеты страдают аллергическими болезнями. Особое внимание привлекает роль инфекционных агентов, которые могут изменить характер иммунного ответа организма (S.L. Johnston с соавт., 1998, Л.М. Огородова с соавт., 2005). Доказана способность некоторых вирусов и бактерий инициировать выработку специфических иммуноглобулинов класса Е (В.Б. Гервазиева с соавт., 2003;

J.B. Domachowske с соавт., 1999). Среди детей с аллергопатологией отмечается широкая распространенность инфицирования герпетическими вирусами. По данным Н.В.

Минаевой (2006) среди дошкольников рецидивирующая ВПГ-инфекция чаще регистрировалась у пациентов с аллергическими заболеваниями, чем без них. Однако, до настоящего времени остаются не до конца изученными механизмы влияния вирусных инфекций, в том числе ВПГ, на иммунный ответ у детей с аллергической патологией.

Цель исследования Изучить клинико-иммунологические особенности рецидивирующей ВПГ-инфекции и оценить её связь с аллергической патологией у детей 2-7 летнего возраста.

Задачи исследования 1. Определить распространенность типичных кожных проявлений хронической рецидивирующей ВПГ-инфекции у детей 2-7 летнего возраста.

2. Провести оценку состояния здоровья, иммунологических особенностей и уровня напряженности серологического ответа у дошкольников с рецидивирующей ВПГ инфекцией.

3. Изучить особенности рецидивирующей ВПГ-инфекции в сочетании с аллергическими заболеваниями и провести анализ взаимозависимости аллергического синдрома и герпетического процесса.

4. Оценить эффективность иммунореабилитационных мероприятий у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией.

5. Разработать алгоритм действий участкового педиатра при выявлении у ребенка типичных клинических форм рецидивирующей герпесвирусной инфекции.

Научная новизна Было установлено, что у дошкольников при наличии рецидивирующей ВПГ инфекции отмечается раннее формирование статуса часто болеющего ребенка, хронической патологии ЛОР-органов, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся многочисленными неспецифическими нарушениями иммунитета.

Впервые была проведена оценка взаимного влияния аллергической патологии и рецидивирующей ВПГ-инфекции у детей дошкольного возраста. Доказано, что при ВПГ инфекции, сочетающейся с аллергической патологией, отмечается более глубокое угнетение противовирусной защиты. Определены показания к проведению иммунореабилитации при рецидивирующей ВПГ-инфекции, изучена и доказана её эффективность.



Показано, что хроническая герпетическая инфекция не влияет на уровень общего IgE и эозинофильного катионного протеина сыворотки крови у детей с аллергическими болезнями. Не установлено значимой связи напряженность серологического ответа к вирусу простого герпеса (по титру IgG) от наличия или отсутствия аллергического заболевания.

Практическая значимость Показано, что рецидивирующая ВПГ-инфекция является маркером иммунологической несостоятельности и требует регистрации в первичных медицинских документах.

Установлено, что при скрининговом иммунологическом обследовании у детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией выявлялись многочисленные неспецифические отклонения показателей субпопуляций Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности лейкоцитов. Полученные данные свидетельствовали о том, что типичные клинические проявления ВПГ-инфекции, которые у 81% детей сочетались с другими признаками вторичной иммунной дисфункции (частые ОРВИ, хроническая патология ЛОР-органов, аллергические заболевания), являлись достаточным основанием для проведения реабилитации. Комплексную оценку иммунного статуса необходимо проводить пациентам при отсутствии эффекта от стандартной терапии.

Изученные схемы иммунореабилитации обладают достаточной клинико лабораторной эффективностью у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией и могут быть рекомендованы для широкого применения в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту 1. Для детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией характерны высокая распространенность ОРВИ и заболеваний ЖКТ, формирование хронической патологии ЛОР органов в сочетании с лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов и снижением фагоцитарной активности лейкоцитов.

2. Рецидивирующая ВПГ-инфекция часто сочетается с аллергической патологией у детей, обнаруживается в большинстве случаев при кожном аллергическом синдроме и не влияет на показатели активности аллергического процесса.

3. Рецидивирование инфекции, вызванной ВПГ, у детей с аллергическими заболеваниями приводит к более глубокому нарушению противовирусной защиты.

Выраженность иммунологических нарушений и напряженность серологического ответа при ВПГ-инфекции не зависят от наличия или отсутствия аллергических заболеваний.

4. Проведение иммунореабилитации у детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией является обоснованной, клинически эффективной, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе ГДКБ №3 г. Перми, в детских поликлиниках и дошкольных учреждениях Пермского района, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»: педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских инфекционных болезней, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.

Автором осуществлен набор пациентов, их педиатрические осмотры, взятие материала на исследование, интерпретация, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены на IV научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2004);

на Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006);

на Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007);

на межкафедральных заседаниях по педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (2004, 2005).

По теме диссертации имеется 12 научных работ (11 статей, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК, методические рекомендации в соавторстве).





Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению. Указатель литературы включает 194 источника, из них 51 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 37 таблицами, содержит два клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Работа выполнена в 2004-2005 гг. на территории Пермского района. Проведено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» в рамках реализации областной программы по иммунореабилитации детского населения Пермской области (руководитель программы – проф. И.П. Корюкина, набор материала проводился совместно с Н.В. Минаевой). Методом случайной выборки отобрано 145 детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Критериями включения являлись: возраст 2-7 лет, отсутствие на момент исследования острых заболеваний, наличие информированного согласия родителей на обследование в динамике. Выделено две группы. Основную составили 52 ребенка, имевшие в анамнезе хроническую ВПГ-инфекцию в типичной форме с поражением кожи. В группу сравнения (93 человека) вошли дети без эпизодов герпеса в анамнезе. Оценивались разные аспекты сочетания и взаимного влияния рецидивирующей герпесвирусной инфекции и аллергического синдрома:

- для изучения воздействия рецидивирующей ВПГ-инфекции на аллергическую патологию из общего числа обследованных были выделены все дети с аллергическими заболеваниями (52 человека) и проанализированы в двух подгруппах: с аллергией и клиническими проявлениями ВПГ-инфекции (подгруппа А) и с аллергией без герпеса (подгруппа А1);

- для оценки роли аллергического процесса дети с рецидивирующей ВПГ-инфекцией были разделены на подгруппу А – с установленными аллергическими заболеваниями и В без аллергопатологии.

Для изучения анамнеза проводился анализ первичной документации (форма 112у и 026/у-2000) и опрос родителей путем анкетирования. Особое внимание уделялось сбору информации о рецидивах герпетической инфекции, их кратности. Все дети были осмотрены педиатром.

После предварительного обследования пациентам с рецидивирующей ВПГ инфекцией была проведена комплексная иммунореабилитация с использованием ацикловира, циклоферона, ИРС-19 и алвитила (схема I;

пациентам до 3-х лет циклоферон заменяли на виферон). Группа сравнения получала лечение по схеме II: циклоферон, ИРС- и алвитил.

При выполнении лабораторной диагностики гемограмма венозной крови оценивалась на автоматическом анализаторе «Abacus» (Австрия).

Оценка иммунного статуса проводилась по традиционным методикам.

Характеристика клеточного звена иммунитета осуществлялась путем определения относительного и абсолютного числа Е-РОК общих, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, Е-РОК теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M, G, A определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини со стандартным набором антисывороток МНИИВС им. И.И.

Мечникова;

фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови модифицированным методом В.Н. Каплина (1992), рассчитывали процент фагоцитоза, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс. Специфический иммунный ответ на инфицирование вирусами простого герпеса и цитомегалии и уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) оценивали методом ИФА по традиционной методике с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Уровень эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови определяли иммунохемилюминисцентным твердофазным пробирочным методом на автоматическом анализаторе «Immulite-1000»

(DPC) с помощью индивидуального диагностического набора LKEOZ ECP Kit /Катионный протеин эозинофилов (DPC, США). Нормой ЭКП в сыворотке крови детей считали показатель до 11 мкг/л.

Лабораторные исследования проведены на следующих базах: в ДГИКБ №10 (зав.

лабораторией Т.Н. Головина), ООО ЦМУ «Профессорская клиника» (ген. директор С.В.

Теплых, зав. лабораторией А.А. Галактионов), ООО «МЦ «Диапазон» (директор Е.А.

Новиков, зав. лаб. С.В. Шевченко).

Для описания результатов исследования использовались общепринятые методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин.

Количественные данные представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – её стандартная ошибка. Достоверность различий между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента, критерию z для сравнения долей, критерию Уилкоксона для парных наблюдений (С. Гланц, 1998;

Л.С. Каминский, 1964). Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Различия или показатели связи считались значимыми при уровне p0,05. Обработку полученного материала проводили с помощью стандартных методов статистики c использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение анамнеза по данным первичной медицинской документации показало, что все дети с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией относились к группе высокого риска по внутриутробному инфицированию, имея 3,4±0,36 неблагоприятных антенатальных фактора. Наиболее часто встречались: токсикоз (82,7±5,2%), хроническая экстрагенитальная патология у матери (67±6,5%), ОРВИ во время беременности (42,3±6,85%) и предшествующие аборты (42,3±6,85%).

У всех дошкольников основной группы в анамнезе имели место рецидивирующие герпетические высыпания на кожных покровах. Удалось установить, что у 30% детей рецидивы ВПГ-инфекции отмечались от 2 до 4 раз за последний год, у 50% были однократные высыпания, еще у 20% обследованных типичные кожные проявления были зарегистрированы только в предыдущие годы.

У 81% детей с хронической рецидивирующей ВПГ-инфекцией было установлено наличие клинических маркеров иммунной несостоятельности. Это согласовывалось с данными о том, что герпес является оппортунистической инфекцией, которая наиболее часто проявляется у иммунокомпрометированных детей. Типичные герпетические высыпания не являлись ведущей причиной обращения к врачу. Однако они просты в диагностике и могут служить ориентиром для выделения группы детей, требующих особого внимания.

Для подтверждения гипотезы о том, что герпесвирусная инфекция клинически проявляется при иммунологической несостоятельности, был проведен сравнительный анализ основной группы дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией и группы сравнения без клинических проявлений герпеса. Установлено, что доля часто болеющих детей (табл. 1) была выше в основной группе (42,3±6,8% против 24,7±4,5% в группе сравнения, p=0,04).

Таблица Характеристика распространенности заболеваний у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией и без неё (M±m) Распространенность (%) Заболевания P группа основная группа сравнения n= n= Частые ОРВИ 42,3±6,8 24,7±4,5 0, Хроническая патология ЛОР-органов 25±6,0 16,1±3,8 0, Заболевания ЖКТ 15,4±5,0 5,4±3,3 0, Аллергические заболевания 44,2±6,9 31,2±4,8 0, Дошкольники с клиническими проявлениями ВПГ-инфекции имели 4,3±0,37 случая ОРВИ в год на одного ребенка, против 3,2±0,2 раза в группе без герпеса (p=0,005). По сведениям из первичной медицинской документации в основной группе также чаще регистрировались болезни желудочно-кишечного тракта (15,4±5% против 5,4±3,3%, p=0,04).

Клинические данные о высокой инфекционной заболеваемости среди детей с ВПГ инфекцией были подтверждены результатами объективного осмотра (рис.1).

мононуклеозоподобный 28,8* 7,5% синдром 30,8* увеличение печени 11,8% 51,9* лимфадения 29,0% 82,7* ГНМ 56,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% с герпетической инфекцией без герпетической инфекции Рис. 1. Состояние органов лимфоэпителиальной системы и печени у дошкольников с герпетической инфекцией и без неё (%) * -достоверные различия, p0, У детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией чаще, чем в группе сравнения, выявлялась распространенность гипертрофии небных миндалин II-III степени, гиперплазии региональных лимфатических узлов 2-3 порядка, увеличения размеров печени (p0,05).

Мононуклеозоподобный синдром был зарегистрирован у 28,8% дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией, и только у 7,5% детей без герпеса (p=0,001).

Таким образом, в основной группе были выявлены клинические признаки инфекционного синдрома, особенно за счет снижения противовирусной защиты, что проявлялось частой острой заболеваемостью вирусной этиологии и широкой распространенностью признаков персистирующей герпесвирусной инфекции.

По результатам иммунологического обследования было установлено, что иммунограммы без каких-либо патологических изменений среди детей основной группы отсутствовали. Преобладали сниженные значения: лимфоцитопения, уменьшение уровня Т общих, Т-активных, теофиллинрезистентных лимфоцитов. Фагоцитарная активность лейкоцитов была изменена у 53,8±6,91% обследованных (рис. 2).

1,9% 0% 3,8% 65,4% 69,2% повышение 84,6% норма снижение 36,4% 28,8% 11,5% % ФАГ ФИ ФЧ Рис. 2. Распространенность девиации показателей фагоцитарной активности у детей с клиническими проявлениями ВПГ-инфекции (%) Однако значимые различия были получены лишь в отношении преобладания доли абсолютной лимфопении у детей с клиническими проявлениями ВПГ-инфекции – 40,4% против 20% в группе сравнения (p=0,025). Отсутствие достоверных различий при иммунологическом обследовании вероятно связано не с количественными, а с функциональными нарушениями иммунологических параметров у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией.

Результаты серологического обследования дошкольников представлены на рисунке 3.

58 основная группа 60% 50% 40% 33 группа 30* 30% сравнения 20% 10 10% 0% Титр 0 1:200 1:400 1: Рис. 3. Показатель напряженности серологического ответа к вирусу простого герпеса у дошкольников (%) * - достоверные различия, p0, Определение уровня противогерпетических IgG-антител показало, что напряженный серологический ответ, свидетельствующий об угрозе активации (титр 1:400) чаще выявлялся у пациентов с клиническими проявлениями ВПГ-инфекции: 48% против 30% в группе сравнения (p=0,043). Анализы с высоким титром антител (1:800 и выше) были зарегистрированы только в основной группе (p=0,08), что соответствовало клиническим данным и свидетельствовало о целесообразности использования данного метода серологической диагностики в скрининговых исследованиях.

Установлено, что у 32,7% дошкольников с клиническими проявлениями рецидивирующей ВПГ-инфекции отсутствовал серологический ответ к ВПГ. Однако у этих детей отмечалась высокая инфекционная и аллергическая заболеваемость. Кратность ОРВИ у серонегативных составила 5,3±0,77 случая в год на одного ребенка против 3,7±0,37 при положительном антительном ответе к ВПГ (p=0,039). Распространенность аллергопатологии у серонегативных детей также была выше и составляла 55,6%, достигая 75% в возрастной группе до 3-х лет, а у серопозитивных - лишь 38% (p=0,34). Анализ иммунного статуса выявил минимальные различия между этими группами. Повышение уровня IgA было зарегистрировано только у серонегативных детей (22,2%, p=0,02). По нашему мнению отсутствие антительного ответа к ВПГ не связано со снижением синтеза иммуноглобулинов, уровень которых не отличался в группах серонегативных и серопозитивных. По мнению Л.Н. Хахалина (2000) в фазе активной репликации герпесвирусы вырабатывают блокирующие белки, которые нарушают иммунные взаимодействия и приводят к отсрочке и хаотичности противогерпетического иммунного ответа.

Таким образом, важным ориентиром для назначения противогерпетической терапии могут быть клинические проявления ВПГ-инфекции, при наличии которых дети нуждаются в лечении и наблюдении.

У обследованных дошкольников обнаружена высокая распространенность аллергических болезней: 44,2±6,9% в основной группе и 31,2±4,8% в группе сравнения (p0,05). Было установлено, что 83% детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией имели атопический дерматит или сочетанные формы аллергии с поражением кожи (рис. 4).

кожный синдром дерматореспираторный синдром респиратоный синдром 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% подгруппа А подгруппа А Рис.4. Структура аллергопатологии у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией (А) и без неё (А1) Доля часто болеющих в обеих подгруппах была одинаково высокой. По данным анамнеза, среди детей с аллергопатологией у каждого третьего дошкольника с рецидивирующей ВПГ-инфекцией и каждого пятого ребенка без клинических проявлений герпеса сформировалась хроническая патология ЛОР-органов (p0,05). Микрополиадения чаще встречалась у дошкольников с проявлениями герпеса (86,9% против 44,8%, p=0,005) и свидетельствовала, по нашему мнению, о системном ответе на персистирующую вирусную инфекцию.

Анализ результатов серологической диагностики показал, что у пациентов с аллергическими заболеваниями и клиническими проявлениями ВПГ-инфекции в анамнезе уровень титров специфических IgG, свидетельствующий об угрозе активации инфекции, регистрировался в 2,5 раза чаще (p0,05), чем в подгруппе А1, что соответствовало клиническим данным.

По результатам лабораторного обследования, наличие герпетической инфекции у пациентов с аллергическими заболеваниями не оказало влияния на уровень общего IgE сыворотки крови (123,0±44,7 КЕ/л против 119,8±37,1 КЕ/л, p0,05). Средние показатели уровня ЭКП в обеих подгруппах превышали норматив, но достоверно не отличались между собой. Корреляционный анализ между величиной IgE и ЭКП с одной стороны и проявлениями рецидивирующей ВПГ-инфекции, а также напряженностью серологического ответа с другой не выявил достоверных связей.

Проведен анализ влияния аллергопатологии на рецидивирующую ВПГ-инфекцию у дошкольников с аллергическими заболеваниями (подгруппа А, 23 человека) и детей без аллергии (подгруппа В, 29 человек). Установлено, что при персистенции ВПГ в организме на фоне аллергопатологии синдром снижения противовирусной защиты был более выражен (табл. 2).

Таблица Распространенность клинических маркеров вторичной иммунной недостаточности у детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией в сочетании с аллергической патологией и без неё Распространенность в подгруппах* Клинические проявления ВИН P подгруппа А подгруппа В n=23 n= Частые ОРВИ 15 (65,2±9,9) 7 (24,1±7,9) 0, Хроническая патология ЛОР-органов 7 (30,4±9,6) 6 (20,7±7,5) 0, Увеличение небных миндалин II-III степени 13 (56,5±10,3) 14 (48,3±9,3) 0, Увеличение лимфоузлов 20 (86,9±7,02) 15 (51,7±9,3) 0, Мононуклеозоподобный синдром 8 (34,8±9,9) 7 (24,1±7,9) 0, * - данные представлены в виде количества детей с измененными показателями, в скобках указана доля (M±m, %) Формирование статуса часто болеющих происходило у 65,2±9,9% детей с аллергопатологией против 24,1±7,9% в подгруппе без аллергии (p=0,007). Кратность ОРВИ составила 5,35±0,52 случая в год на одного ребенка, против 3,4±0,47 среди обследованных без аллергии соответственно (p=0,009). Таким образом, аллергический процесс играет более значительную роль в увеличении частоты и длительности острых инфекционных заболеваний, чем герпетическая инфекция.

Не выявлено значимых различий иммунологических параметров у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия аллергических заболеваний.

У детей раннего возраста уровень IgE в обеих подгруппах оказался повышенным: в раза у детей с аллергическими заболеваниями и в 2–2,5 раза в группе без аллергии (табл. 3).

В возрастной группе старше трех лет среднее значение IgE в сыворотке крови было достоверно выше в подгруппе А, чем в подгруппе В.

Таблица Уровень IgE и ЭКП в сыворотке крови у детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией в сочетании с аллергической патологией и без неё подгруппа А подгруппа В P* Показатель M±m n M±m n IgE, КЕ/л дети до 3-х лет 41,7±17,0 4 26,2±14,9 5 0, дети с 3 до 7 лет 123,0±44,7 18 58,4±24,05 22 0, ЭКП, мкг/л 23,7±4,65 11 7,53±0,89 5 0, * - достоверность различий по критерию Манна – Уитни Уровень ЭКП превышал норматив только у детей с аллергией. Вероятно, увеличение ЭКП более специфично для аллергического процесса.

Напряженность серологического ответа не имела достоверных различий в зависимости от наличия аллергии. Доля детей с титром антител к ВПГ, свидетельствующим об угрозе активации (1:400), была высокой в обеих подгруппах.

Клинические проявления ВПГ-инфекции, сочетающиеся с частой острой респираторной заболеваемостью, хронической патологией ЛОР-органов, аллергическими болезнями, явились показанием для проведения иммунореабилитационных мероприятий.

Оценка клинической эффективности реабилитации представлена в таблицах 4 и 5.

Таблица Клиническая эффективность иммунореабилитации у дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией Показатели Критерии до лечения после лечения n=52 n= Средняя частота ОРВИ в год 2,14±0,25* 4,3±0, на 1 ребенка, M±m Доля часто болеющих ОРВИ, 13,6±7,3** 42,3±6, M±m (%) * - достоверность различий по критерию Стьюдента (p0,001) ** - достоверность различий по критерию z (p=0,03) Уменьшилась доля часто болеющих в 3,1 раза у детей с рецидивирующей ВПГ инфекцией (с 42,3% до 13,6%, p=0,03) и в 2,4 раза (с 24,7% до 10,3%, p=0,14) в группе без клинических проявлений герпеса, сократились частота и длительность ОРВИ.

У дошкольников с проявлениями ВПГ-инфекции (табл.5) доля детей без рецидивов в течение года после реабилитации возросла до 56% (p=0,005), существенно сократилась распространенность частого рецидивирования (p=0,059).

Таблица Динамика кратности рецидивов ВПГ-инфекции после иммунореабилитации (по данным анкетирования) Доля детей (%) Кратность рецидивов за Уровень p до лечения после лечения последний год n=52 n= ни одного 20 56 0, 1 раз 50 37 0, 2-4 раза 30 7 0, Полученное клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой лабораторных данных. У 35-65% детей нормализовались показатели субпопуляций Т лимфоцитов (рис. 5).

40, Лимфопения,абс.

30, 32, снижение Е-РОК акт.% 8,7* до лечения после лечения 27, снижение Е-РОК термостаб.абс. 13, 59, снижение Е-РОК Т тфр % 43, 0% 20% 40% 60% 80% Рис. 5. Динамика измененных показателей клеточного звена иммунитета у детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией * - достоверные различия, p0, Активизировалась фагоцитарная активность лейкоцитов (табл. 6, 7). В группе с клиническими проявлениями рецидивирующей ВПГ-инфекции среднее значение фагоцитарного индекса через месяц после терапевтических мероприятий достоверно увеличилось как у детей раннего возраста (p=0,006), так и у дошкольников старше трех лет (p=0,001).

Таблица Динамика показателей фагоцитарной активности при рецидивирующей ВПГ-инфекции у детей до 3-х лет До лечения После лечения P* Показатель n=10 n= Фагоцитоз, % 45,7±2,15 44,6±4,4 0, Фагоцитарный индекс 1,7±0,1 2,2±0,07 0, Фагоцитарное число 0,79±0,07 0,96±0,09 0, * - уровень достоверности по критерию Уилкоксона У каждого третьего ребенка выявлена положительная динамика процента фагоцитоза и фагоцитарного числа. Доля сниженных параметров фагоцитарного числа в группе сравнения уменьшилась с 49,5% до 15,4% (p=0,004).

Таблица Динамика показателей фагоцитарной активности при рецидивирующей ВПГ-инфекции у детей 4 - 7 лет До лечения P* Показатель После лечения n= n= Фагоцитоз, % 47,9±1,5 45,6±2,49 0, Фагоцитарный индекс 1,83±0,04 2,12±0,06 0, Фагоцитарное число 0,88±0,036 0,98±0,07 0, * - уровень достоверности по критерию Уилкоксона Оценка динамики парных изменений повышенных значений IgЕ выявила его снижение в большинстве наблюдений (p0,05) как среди дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией, так и без неё.

Применение противовирусного препарата ацикловира и иммуномодулятора циклоферона привело к значимому снижению титров специфических IgG к вирусу простого герпеса (p0,001) в парных исследованиях у серопозитивных дошкольников с типичными проявлениями рецидивирующей ВПГ-инфекции (рис. 6).

90% 81* 80% 70% 60% 50% 40% 30% 19* 20% 10% 0% титр 1:200 1:400 1: до лечения после лечения Рис. 6. Динамика напряженности серологического ответа у серопозитивных дошкольников с рецидивирующей ВПГ-инфекцией (%) *P0, Таким образом, полученная клинико-лабораторная эффективность иммунореабилитации детей с рецидивирующей ВПГ-инфекцией позволила рекомендовать предложенные схемы для широкого применения в амбулаторной практике.

ВЫВОДЫ 1. Клинические проявления рецидивирующей ВПГ-инфекции зарегистрированы у 34% детей в возрасте от 2 до 7 лет. У 81% из них установлено наличие клинических маркеров иммунной несостоятельности: частота рецидивов герпесвирусной инфекции более 2-х раз в год у 30%, частые ОРВИ – у 42,3%, хроническая ЛОР-патология – у 25%.

Лабораторное обследование выявило широкую распространенность лимфопении (40%), дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов (98%) и снижения фагоцитарной активности (53,8%) Частые рецидивы ВПГ-инфекции сочеталась с выявлением высоких титров противогерпетических антител у 85,9% обследованных.

2. У 32,7% дошкольников с клиническими проявлениями рецидивирующей ВПГ инфекции отсутствует серологический ответ к ВПГ, но выявляется тенденция к более высокой инфекционной и аллергической заболеваемости, доказана большая кратность ОРВИ без четких различий иммунологических данных по сравнению с серопозитивными этой группы.

3. Аллергопатология зарегистрирована у 44,2% детей с клиническими проявлениями ВПГ-инфекции, из них в 83% случаев при наличии кожного аллергического синдрома. Лабораторные признаки активности аллергического воспаления в фазу ремиссии аллергического заболевания не зависят от наличия рецидивирующей ВПГ-инфекции.

4. Сочетание аллергической патологии с рецидивирующей ВПГ-инфекцией приводит к росту доли часто болеющих детей, увеличению кратности ОРВИ и распространенности лимфаденопатии. Не выявлены значимые различия иммунологических данных и степени выраженности серологического ответа к ВПГ в зависимости от наличия или отсутствия аллергических заболеваний.

5. Установлена клинико-лабораторная эффективность иммунореабилитации при рецидивирующей ВПГ-инфекции: уменьшилась группа часто болеющих детей, сократились частота и длительность ОРВИ, достоверно возросла доля обследованных без рецидивов герпетической инфекции, нормализовались показатели субпопуляций Т-лимфоцитов (у 35 65%), активизировалась фагоцитарная активность лейкоцитов (у 34%), снижался уровень общего IgE в парных наблюдениях, отмечалось уменьшение доли детей с высокими титрами к ВПГ.

Рекомендации практическому здравоохранению 1. Для получения объективной информации о распространенности и частоте рецидивирования ВПГ-инфекции у детей необходима регистрация её клинических проявлений в первичных медицинских документах.

2. Наличие клинических проявлений ВПГ-инфекции у ребенка является признаком иммунной несостоятельности и служит показанием для проведения иммунореабилитации. Если при наличии у пациента типичных проявлений герпесвирусной инфекции отсутствует серологический ответ к ВПГ, следует ориентироваться на клинические данные и назначать соответствующую этиотропную терапию с последующей реабилитацией.

3. Иммунологическое обследование рекомендуется проводить в том случае, если первоначальные реабилитационные мероприятия не привели к положительному результату.

4. Сочетание аллергической патологии и рецидивирующей ВПГ-инфекции характеризуется высокой заболеваемостью ОРВИ, ранним формированием статуса часто болеющего ребенка и требует проведения реабилитационных мероприятий с использованием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

5. Детям с рецидивирующей ВПГ-инфекцией рекомендуется следующая схема терапии: ацикловир в дозе по 0,2 г 4 раза в день, курсом на 5 дней;

циклоферон в дозе по 0,15 г 1 раз в день, по схеме (№10) и ИРС-19 по 1 дозе в каждый носовой ход, 2 раза в день, курсом на 10 дней;

поливитамины в возрастной дозировке на 3 недели.

6. В целях повышения эффективности ранней диагностики и лечебно реабилитационных мероприятий при ВПГ-инфекции рекомендуется использование алгоритма по профилактике рецидивов инфекции у дошкольников.

Алгоритм по профилактике и лечению рецидивирующей ВПГ-инфекции у дошкольников Типичные кожные проявления рецидивирующей ВПГ-инфекции НЕТ ДА Наличие признаков ВИН: Наличие признаков ВИН:

• частые ОРВИ • частые ОРВИ • хроническая патология ЛОР-органов • хроническая патология ЛОР-органов • аллергические заболевания • аллергические заболевания • мононуклеозоподобный синдром • мононуклеозоподобный синдром НЕТ ДА ДА НЕТ В лечении не Определение специфических нуждается IgG к ВПГ методом ИФА 1. противогерпетические препараты Противогерпетические (ацикловир) препараты при 2. базисная противоаллергическая рецидивах Серонегативные и с Титры терапия по показаниям 1: низкими титрами а/т и выше 3. бактериальные лизаты 4. индукторы интерферона 5. витамины Оценка эффективности Уменьшение Отсутствие кратности клинического рецидивов или эффекта их отсутствие Иммунологическое обследование Лечение при обострении Иммунореабилитация с учетом результатов обследования Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Анализ факторов риска в развитии аллергопатологии у детей Пермского региона /Соавт.: И.П. Корюкина, Н.В. Минаева, М.С. Семухина //Здоровье и образование:

Материалы II Всеросс. науч.-практ. конф. – Пермь, 2003. – С. 121-124.

2. Взаимовлияние аллергического процесса и герпетической инфекции у дошкольников /Соавт.: И.П. Корюкина, Н.В. Минаева // Иммунитет и болезни: от теории к терапии:

Материалы междунар. конгресса - М., 2005. – С. 197.

3. Экология и проблемы здоровья сельских детей: Информ. письмо /Соавт.: И.П.

Корюкина, Л.Е. Санкина, Т.П. Арбузова и др. – Пермь, 2005. – 24 с.

4. Иммунитет и аллергия. Вопросы и ответы для практической педиатрии:

Методические рекомендации /Соавт.: И.П. Корюкина, Н.В. Минаева, И.И. Львова и др. – Пермь, 2005. – 24 с.

5. Клинико-иммунологическая характеристика дошкольников с аллергической патологией, протекающей на фоне инфицирования вирусом простого герпеса /Л.В.

Бурдина // Иммунология вчера, сегодня, завтра: Материалы науч.-практ. конф. – Пермь, 2005. – С. 97-104.

6. Эффективность применения Олексина в качестве иммуномодулятора у детей /Соавт.:

И.П. Корюкина, Н.В. Минаева, И.И. Львова и др. //Иммунология вчера, сегодня, завтра: Материалы науч.-практ. конф. – Пермь, 2005. – С. 175-181.

7. Влияние циклоферона на иммунный статус дошкольников, инфицированных вирусом простого герпеса /Соавт.: И.П. Корюкина, Н.В. Минаева //Материалы научной сессии ПГМА 2006 года. – Пермь, 2006. – С. 148-149.

8. Возможности применения циклоферона в качестве средства реабилитации при аллергической патологии у дошкольников /Соавт.: Н.В. Минаева //Пермский медицинский журнал. – Приложение «Актуальные вопросы медицины». - 2006. – Т.23. - №3. – С. 90-92.

9. Актуальные проблемы состояния здоровья детей из закрытых детских коллективов /Соавт.: Я.А. Сюткина, Е.В. Шабалина, Н.В. Дулесова и др. //Пермский медицинский журнал. – Приложение «Актуальные вопросы медицины». - 2006. – Т.23. - №3. – С.

79-81.

10. Распространенность аллергических заболеваний у детей Пермского района /Соавт.:

И.П. Корюкина, Н.В. Минаева, И.И. Львова //Пермский медицинский журнал. – 2006.

- №6. – С. 182-188.

11. Взаимосвязь повышения уровня эозинофильного катионного протеина с маркерами аллергического синдрома при атопическом дерматите и бронхиальной астме у детей /Соавт.: Е.Г. Фурман, Н.В. Минаева, И.П. Корюкина, В.А. Черешнев //Вестник уральской медицинской академической науки. – 2006. - № 3-1 (14). – С. 155-158.

12. Состояние здоровья дошкольников, страдающих аллергической патологией /Соавт.:

Н.В. Минаева, Е.В. Шабалина //III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии: Материалы Российской конф. с международным участием. – Том II. - Пермь, 2007. – С. 82-86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПГ – вирус простого герпеса ВИН – вторичная иммунная недостаточность ГНМ – гипертрофия небных миндалин Е-РОК – Т-лимфоциты Е-РОК акт. – активные Т-лимфоциты Е-РОК тфр – теофиллинрезистентные Т-лимфоциты Е-РОК термостаб. – термостабильные Т-лимфоциты ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ ОРВИ – острые респираторно- вирусные инфекции ФИ – фагоцитарный индекс ФЧ – фагоцитарное число % ФАГ – процент фагоцитоза ЭКП – эозинофильный катионный протеин IgE – иммуноглобулины класса Е

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.