авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Ранняя диагностика повреждения почечной паренхимы и прогрессирования нефрофиброза при оперативном лечении нефролитиаза

На правах рукописи

РОССОЛОВСКИЙ АНТОН НИКОЛАЕВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ

ПАРЕНХИМЫ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НЕФРОФИБРОЗА

ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕФРОЛИТИАЗА

14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный консультант:

член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор;

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей;

профессор.

Коган Михаил Иосифович - доктор медицинских наук, профессор;

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет;

кафедра урологии;

заведующий кафедрой.

Яненко Элана Константиновна - доктор медицинских наук, профессор;

ФГБУ «НИИ урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

главный научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится _ 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одной из самых распространённых урологических проблем [Яненко Э.К. и соавт., 2009;

Аляев Ю.Г., 2010;

Глыбочко П.В. и соавт., 2012]. Современные исследования продемонстрировали, что пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ) имеют повышенный риск развития хронической болезни почек (ХБП) [Шилов Е.М. и соавт., 2007;

Johri N. et al., 2010;

Brener Z.Z. et al., 2011;

Rule A.D. et al., 2011].

По данным российского регистра заместительной почечной терапии, МКБ и сопутствующий калькулезный пиелонефрит составляют 4-7% в структуре больных, получающих заместительную почечную терапию [Лопаткин Н.А., 2007;

Бикбов Б.Т.,Томилина Н.А., 2009]. При этом даже небольшой камень может оказывать влияние на функцию почек и клиническое течение заболевания [Есилевский Ю.М., 2004;

Arakawa T., 2011].

Несмотря на динамичное развитие малоинвазивной хирургии в лечении нефролитиаза, применение данных технологий не исключает травматического воздействия на почечную паренхиму, проявляющегося преходящими расстройствами микроциркуляции с развитием тубулоинтерстициального повреждения и эндотелиальной дисфункции, неизбежно оказывающих влияние на литогенез и почечную функцию [Казаченко А.В., 2009;

Глыбочко П.В. и соавт., 2011;

Дзеранов Н.К., 2011;

Buchholz N.N. et al., 2006].

В этой связи максимально ранняя диагностика почечного повреждения, а также изучение механизмов прогрессирования нефрофиброза с применением более чувствительных и специфичных неинвазивных маркеров при хирургическом лечении МКБ являются одними из важных задач в лечении данной категории пациентов.

Согласно существующим стандартам обследования и лечения больных с МКБ оценка функционального состояния почек проводится на основании критериев, не регистрирующих доазотемические стадии хронической болезни почек (ХБП). Несмотря на широкое использование ультразвукового дуплексного сканирования, данное исследование не является общепринятой методикой оценки функционального состояния почки. Тем не менее, R.Ikee et al., 2005, считают, что индекс резистентности (Ri) может непосредственно отражать как сосудистые, так и тубулоинтерстициальные изменения в почках [Ikee R. et al., 2005].

В настоящее время в литературе широко обсуждается возможность использования легко выделяемых биомаркеров в моче и сыворотке крови для прогнозирования развития и исходов почечного повреждения [Nguyen M.T., 2008;

Rosner M.H., 2009;

Waanders F. et al., 2010;

Ostermann M. et al., 2012].

Большинство медиаторов экспрессируется эпителием канальцевого аппарата почек и в повышенных концентрациях выделяется с мочой на ранних стадиях повреждения данного органа [Козловская Л.В. и соавт., 2004;

Mukhin N.A. et al., 2004;

Bani-Hani A.H. et al., 2008;

Chevalier R.L., 2008;

Ariarajah N. et al., 2011]. При этом диагностика изменений почечной паренхимы на ранних стадиях заболевания обеспечивает возможность проведения адекватной нефропротективной терапии на дооперационном этапе и выбор наиболее щадящей стратегии хирургического лечения, определяющей перспективу полноты и качество функциональной реабилитации больного нефролитиазом [Акулин С.М. и соавт., 2010;



Canes D. et al., 2009;

Hung S.F. et al., 2010;

Yoo D.E., 2012].

С этих позиций использование современной инструментальной и лабораторной диагностики с идентификацией эпителиальных факторов, участвующих в структурно-функциональных изменениях почечной паренхимы, определение прогностических критериев прогрессирования ХБП, а также совершенствование нефропротективной стратегии, могут способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных МКБ и являются актуальной проблемой как в научном, так и практическом отношении.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных нефролитиазом путем совершенствования методов функциональной оценки состояния почечной паренхимы на основании новых неинвазивных диагностических и прогностических критериев почечного повреждения и нефрофиброза в периоперационном периоде.

Задачи исследования 1. Определить значимость традиционных методов исследования в диагностике ранних стадий ХБП у больных нефролитиазом.

2. На основании морфологического исследования нефробиоптатов при МКБ изучить особенности ремоделирования почечной паренхимы при различной степени выраженности нефролитиаза, выделив морфологические признаки развития тубулоинтерстициальных изменений (ТИИ) и нефрофиброза при прогрессировании ХБП у больных МКБ.

3. Сопоставить морфометрические характеристики интраоперационных нефробиоптатов с уровнями провоспалительных и профибротических биомаркеров (интерлейкинов 1, 6, 8,12,18, -2МГ, IGF-1, МСР-1, TGF-) и медиаторов эндотелиальной дисфункции (VEGF, NO и ЭТ-1), оценив их диагностическую значимость и возможность использования в качестве неинвазивных маркеров ТИИ и нефрофиброза у больных МКБ.

4. Выделить комплекс наиболее чувствительных диагностических и прогностических критериев острого и хронического почечного повреждения и фиброза в периоперационном периоде, установленных на основании динамической оценки лабораторных, расчетных и допплерографических методов исследований.

5. Оценить степень травматичности различных видов хирургического лечения пациентов МКБ с позиции предложенных критериев ранней диагностики почечного повреждения.

6. Определить на основе принципов математического моделирования факторы риска, позволяющие прогнозировать на дооперационном этапе ускоренное прогрессирование нефрофиброза и ХБП после оперативного лечения больных МКБ.

7. Разработать алгоритм диагностики и прогнозирования процессов почечного повреждения и прогрессирования ХБП у больных нефролитиазом на основании комплекса профилей биомолекулярных маркеров, позволяющих количественно оценить структурно-функциональные изменения почечной паренхимы.

8. Обосновать возможность и оценить нефропротективную эффективность использования прямого ингибитора ренина у больных МКБ в периоперационном периоде.

Научная новизна Впервые в клинических условиях проведена комплексная оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы как основы прогрессирования хронической болезни почек у больных нефролитиазом.

Впервые обоснована целесообразность применения в урологической практике понятия «хроническая болезнь почек» у больных нефролитиазом. При этом доказано наличие у большинства больных нефролитиазом ХБП различных стадий, коррелирующей со степенью выраженности нефролитиаза.

Продемонстрирована недостаточная чувствительность отдельных лабораторных и клинических методов оценки функции почек, традиционно применяемых в урологической практике. Обосновано применение расчетных формул и ультразвуковых методов оценки функционального состояния почек.

Впервые проведены параллели между содержанием в сыворотке крови и экскреции с мочой широкого спектра молекулярных медиаторов воспаления, фиброза и эндотелиальной дисфункции, отражающих патологические изменения в тубулоинтерстиции со степенью нарушения функции почек у больных нефролитиазом.

Впервые предложен оригинальный электрохимический способ определения химического состава мочи у больных МКБ при оперативном лечении, защищенный патентом РФ и внедренный в практику работы урологической клиники.

Впервые в клинической практике проведено масштабное исследование с использованием у больных МКБ интраоперационной нефробиопсии.

Приоритетными являются данные о соответствии клинико-лабораторных и морфологических показателей тубулоинтерстициальных изменений, полученных на основании корреляционного анализа у больных МКБ при различной степени выраженности нефролитиаза. Обоснована возможность использования изучаемых биомолекулярных маркеров в качестве неинвазивного метода мониторирования процессов нефрофиброза в периоперационном периоде у больных нефролитиазом.

Впервые предложены новые неинвазивные критерии оценки эффективности проводимого хирургического лечения и последующего функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ путем определения диагностических уровней медиаторов острого и хронического почечного повреждения.

Впервые показаны высокая информативность экскреции с мочой IGF-1 и повышенного содержания в сыворотке крови факторов активации и повреждения почечного сосудистого эндотелия (VEGF и NO) как ранних маркеров степени интерстициального воспаления и фиброза. Впервые установлено, что повышение уровней TGF- в моче и содержания VEGF и NO в сыворотке крови является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующем о высоком риске снижения функции почек у больного МКБ после хирургического лечения.

На основании разработанных критериев впервые обоснована необходимость уменьшения кратности и увеличения продолжительности интервала между отдельными видами оперативных вмешательств, а также определены виды хирургических процедур, обладающих наименьшим повреждающим воздействием на паренхиму почки (ПНЛТ и ДЛТ в виде монотерапии).

Практическая значимость исследования На основании проведенного исследования определены клинические, морфологические, допплерографические, функциональные, иммунологические критерии почечного повреждения и индикаторы эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла почки как на дооперационном этапе, так и при различных видах оперативного лечения нефролитиаза и разработан неинвазивный мониторинг почечного повреждения и нефрофиброза.

С целью совершенствования существующих принципов обследования больных МКБ разработаны диагностические профили биомолекулярных маркеров для раннего выявления структурных и функциональных изменений почечной паренхимы у больных на амбулаторном этапе и динамического контроля за больными МКБ в периоперационном периоде.

Оптимизирован алгоритм хирургического лечения больных нефролитиазом. Доказано положительное влияние увеличения продолжительности интервала между повторными сеансами ДЛТ более недель на степень почечного повреждения, а также определены виды оперативных вмешательств, обладающих наименее травматичным воздействием на паренхиму почки (ПНЛТ и ДЛТ в виде монотерапии).

Разработаны и предложены новые прогностические критерии прогрессирования нефрофиброза и снижения функции почек у больных нефролитиазом в послеоперационном периоде. Доказано, что высокие концентрации МСР-1, 2-МГ, TGF- в моче и VEGF в сыворотке крови на дооперационном этапе и через 1-3 месяца после хирургического вмешательства свидетельствуют о прогрессировании ТИИ и нефрофиброза у больных нефролитиазом и могут быть использованы для ранней оценки прогноза заболевания.

Созданы и апробированы математические модели диагностики прогрессирования хронической болезни почек после оперативного лечения нефролитиаза. Показано, что высокой предсказательной ценностью в отношении значения скорости клубочковой фильтрации, определяемой по расчетной формуле MDRD через 1-3 месяца после операции обладают исходные уровни IL-8, IL-12 в моче, ЭТ-1 и VEGF в сыворотке крови, а также возраст пациента.

Описанные структурно-функциональные изменения почечной паренхимы при различной степени выраженности нефролитиаза, а также при использовании различных методов оперативного лечения у больных МКБ имеют фундаментальное значение для расширения представлений о механизмах развития и прогрессирования воспаления и нефрофиброза, а также могут быть использованы как новые дополнительные критерии диагностики и прогнозирования исходов хронической болезни почек.

Обоснована и доказана эффективность нефропротективной стратегии у больных нефролитиазом с применением прямого ингибирования ренина при различных видах оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У большинства больных МКБ имеются раличные стадии ХБП, поздняя выявляемость которой обусловлена низкой чувствительностью традиционных маркеров почечной недостаточности.

2. В основе прогрессирования ХБП при МКБ лежит тубулоинтерстициальный фиброз, сопровождающийся увеличением продукции провоспалительных и профиброгенных цитокинов, а также факторов активации и повреждения эндотелия почечного сосудистого русла, играющих ведущую роль в инициации и прогрессировании процессов нефросклероза и последующем снижении функции почек у больных нефролитиазом.

3. При оценке структурно-функциональных изменений почечной паренхимы на различных этапах хирургического лечения нефролитиаза неинвазивными маркерами почечного повреждения и нефрофиброза являются интерлейкины 1, 6, 8,12,18, -2МГ, IGF-1, МСР-1, TGF- и медиаторы эндотелиальной дисфункции (VEGF, NO и ЭТ-1), имеющие достоверную корреляционную связь с морфометрическими проявлениями атрофии и склероза канальцев, размерами клубочков и степенью лимфогистиоцитарной инфильтрации.

4. Существующие в настоящее время методы хирургического лечения нефролитиаза приводят к дополнительному повреждению почечной паренхимы различной степени выраженности. Наименьшим повреждающим воздействием на паренхиму почки из описанных хирургических методов обладают дистанционная литотрипсия и перкутанная нефролитотрипсия в виде монотерапии.

5. Диагностические уровни неинвазивных медиаторов воспаления и нефрофиброза в моче и сыворотке крови могут быть использованы в качестве прогностических критериев для оценки структурно-функционального ремоделирования почечной паренхимы и прогрессирования ХБП после хирургического лечения больных МКБ.

6. Включение прямого ингибитора ренина алискирена в дозе 150 мг в сутки в течение не менее одного месяца в комплекс лечения больных МКБ в периоперационном периоде способствует более раннему восстановлению и улучшению функциональной способности почек через 1-3 месяца после хирургического лечения.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на Российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009);

пленуме Правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010);

Всероссийском общественном форуме «Здоровье нации – наше общее дело!», посвященном Всемирному дню почки (Саратов, 10 2010);

V Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы.

Новые технологии в урологии». (Абзаково, 2011);

Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь:

фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении»

(Саратов, 2011);

на заседании Саратовского областного научного общества урологов (Саратов, 2011);

XII съезде РОУ (Москва, 2012);

на совместной расширенной научной конференции кафедры урологии совместно с НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ, центральной научно исследовательской лабораторией СГМУ, кафедрой патофизиологии, кафедрой хирургии детского возраста (Саратов, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты научного исследования внедрены в практику работы клиники урологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ, урологического, нефрологического отделений Областной клинической больницы г.Саратова, урологического отделения МУЗ ГКБ №8 г.Саратова.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах урологии, клинической лабораторной диагностики у студентов 4-5-х курсов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, на методических циклах усовершенствования врачей по специальности «урология» ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 63 печатные работы, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе 15 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ;

получен 1 патент на изобретение № 2403572 РФ «Способ определения солевого состава конкремента при мочекаменной болезни» от 13.11.2008.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 307 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 89 рисунками. Список литературы содержит 511 источников, из них – 130 отечественных и 381 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Обследованы 340 больных МКБ с различной степенью выраженности нефролитиаза, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии клинической больницы им. С.Р.Миротворцева СГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России в период 2008-2011 гг. Контрольную группу составили практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Исследование одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.

В.И.Разумовского Минздрава России.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше лет;

внепочечная локализация конкрементов;

острый калькулезный пиелонефрит;

полная обструкция мочевыводящих путей;

острая почечная недостаточность;

тяжелая сопутствующая патология;

злокачественные новообразования в анамнезе.

На дооперационном этапе больные были разделены по степени выраженности нефролитиаза: у 120 пациентов были выявлены солитарные камни (1-я группа), расположенные в чашечках или лоханке почки;

у больных отмечался КН I-II стадий (2-я группа), и у 80 пациентов диагностирован КН III-IV стадий (3-я группа) (табл.1).

Таблица Клиническая характеристика пациентов с МКБ Cолитарные Контроль КН I-II КН III-IV Показатель камни (n=40) (n=140)(%) (n=80)(%) (n=120)(%) (%) 70(58,3%)/ 78(55,7%)/ 31(38,7%)/ 24(60%)/ Пол м/ж 50(41,6%) 62(44,3%) 49(61,2%)* 16(40%) Возраст, лет 42± 9,6 45±9,2 53±7,8* 46±6, Артериальная 90(75%) 126 (90%) 76(95%) гипертензия Рецидивный 3(2,5%) 7 (5%) 16 (20)%* нефролитиаз Анамнез заболевания 31(25,8%) 53(37,8%) 43(53,7%)* 5 лет Повторное оперативное 21(17,5%) 61(43,5%) 46(57,5%)* лечение Примечание: *- достоверность различий при сравнении с контролем, **- достоверность различий при сравнении с контролем и между пациентами с различной степенью выраженности нефролитиаза (р 0,05) В зависимости от вида выполняемого оперативного пособия все больных были распределены на группы (рис.1).

12% 11,8% 1 группа(открытые) 23,6% 27% 2 группа(ДЛТ1) 3 группа(ДЛТ2) 4 группа(ПНЛТ) 25,6% 5 группа(сандвич терапия) Рис. 1. Распределение исследуемых больных нефролитиазом по видам оперативного лечения.

Пациенты всех групп обследованы на дооперационном этапе, а также в динамике после оперативного лечения на 5-7-е, 10-14-е, 14-20-е сутки, а также через 1-3 мес.

Выполнение ДЛТ осуществлялось на литотрипторах «Dornier Compact Delta», Германия, 2004г., «Sonolith-i-sys», EDAP, Франция, 2009г.;

ПНЛТ и ЧПНС выполнялись на рентгенохирургическом комплексе «Dornier Opus», Германия, 2003г.

Комплексное обследование больных с нефролитиазом включало в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы, соответствующие порядкам оказания специализированной помощи пациентам с подобной патологией.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), лежащую в основе определения стадий хронической болезни почек (ХБП), вычисляли с использованием расчетных формул Сockroft-Gault (СG) и формулы, полученной в исследовании Modification of Diet in Renal Disease Study в 1994 г.

(MDRD).

Оценка структурно-функционального состояния почечной паренхимы у всех исследуемых больных МКБ на дооперационном этапе включала в себя УЗИ и дуплексное сканирование почечных сосудов с цветным картированием потока крови. С этой целью использовали ультразвуковой сканер MyLab, «Esaote», Италия, оснащенный импульсноволновым и цветовым допплером. У всех больных нефролитиазом на дооперационном этапе оценивали форму и размер конкрементов, наличие ретенционных изменений;

производилась оценка состояния почечной паренхимы (участки нефросклероза, величина слоя действующей паренхимы) и внутрипочечной гемодинамики (Vps, Vpd, Ri, Pi).

Радиоизотопную и лучевую диагностику больных МКБ осуществляли сотрудники отдела лучевой диагностики НИИ фундаментальной и клинической диагностики СГМУ им. В.И.Разумовского (зав.отделом - проф. М.Л. Чехонац кая).

Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась на гамма-камере Siemens MultiSPECT-3, 1996г. выпуска. Используемые радиофармпрепараты – MAG- 99mTc, Пентатех 99мTc (Pentatechum 99mTc).

Пошаговую, спиральную и мультиспиральную компьютерные томографии (МСКТ), осуществляли на компьютерном томографе «Asteion S4», модель TSX-021B, фирма «Toshiba Medical Sistem Co», Япония. По данным МСКТ определяли плотность конкремента, используя шкалу Хаунсфилда (HU).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на аппарате Initial Achieva 1,5T, фирма «Philips Medical Systems». Напряженность поля - 1,5 Тл.

Специальные методы исследования Количественная биомолекулярная иммуноферментная диагностика у больных МКБ проводилась на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ им. В.И.Разумовского (заведующая лабораторией д-р мед.

наук, проф. Н.Б.Захарова). Концентрацию исследуемых медиаторов в сыворотке крови и моче выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реактивов (табл.2) на анализаторе Stat Fax 2100 (США).

Таблица Методы определения биомолекулярных медиаторов у больныхМКБ Изученные медиаторы Наборы ИФА реактивов Исследуемая среда интерлейкины 1, -6, -8, Наборы реактивов Сыворотка крови и -12,-18 провоспалительные «ВекторБест» (Новосибирск) моча, пг/мл цитокины МСР-1, TGF-, IGF-1 Bender MedSistems (Австрия). Моча профиброгенные цитокины, нг/мл факторы роста VEGF васкулогенный «Bender MedSystems» Сыворотка крови, эндотелиальный фактор (Австрия) пг/мл роста ЭТ-1 и NO маркерыBCM Diagnostics, R&D Sistems Сыворотка крови и эндотелиальной дисфункции Total NO/Nitrite/Nitrate Assay моча. ЭТ-1 – фмоль/мл (США) NO – мкмоль/л 2-MГ маркер Orgentec Diagnostica GmbH Моча, тубулоинтерстициального (Германия) мкг/мл повреждения липокалин-2(NGAL) маркер Biosourse (США) Моча, острого почечного нг/мл повреждения Кроме общепринятых способов изучения солевого состава мочи, в ходе работы использовали джоульметрический метод определения состава конкрементов, полученных от 158 пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде. В качестве метода сравнения проводили параллельное изучение химического состава исследуемых конкрементов на поляризационном микроскопе MC 300 POL MICROS (Австрия).

Морфометрические исследования нефробиоптатов, полученных от больных с МКБ, выполняли на базе кафедры патологической анатомии СГМУ им. В.И.Разумовского (заведующая кафедрой – д-р мед. наук, проф.

Г.Н.Маслякова). При анализе полученных результатов использовали морфологичесую классификацию, предложенную В.В.Ставской и С.И.Рябовым [Ставская В.В. и соавт.,1987].

Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью статистического пакета программ «STATISTICA» 7.0 и IBM SPSS Statistics 20.

Результаты собственных исследований В проведенном исследовании на дооперационном этапе у всех обследованных больных МКБ проводили стандартную оценку функции почек, включающую определение уровня сКр (табл.3). При этом только у больных с КН III-IV при определении сКр отмечали его достоверное повышение по сравнению с контролем (р0,05), что указывает на низкую чувствительность данного показателя у больных с солитарными камнями и на ранних стадиях КН.





Данные изменения соответствует современным представлениям о «нечувствительности» концентрации сКр в качестве критерия оценки функции почечной паренхимы. В то же время по данным измерения СКФ с использованием расчетных формул у большинства пациентов 1-й (59,14%) и 2-й групп (47,9%) была выявлена 2-я стадия ХБП, а у 71,2% пациентов из 3-й группы определялась ХБП 3 (рис.2).

Рис.2. Распределение больных МКБ по стадиям ХБП в группах.

При этом формула Сockroft-Gault способствовала некоторому «завышению» значений СКФ у пациентов с МКБ по сравнению с уравнением MDRD. Так, по данным уравнения MDRD, в 3-й группе у большинства больных выявлена ХБП 3 (медиана СКФ составляет 52,3 мл/мин), тогда как при использовании формулы Сockroft-Gault медиана СКФ составила 61, мл/мин, что соответствует 2-й стадии ХБП (таб.3).

По данным настоящего исследования, формула MDRD обладает наибольшей достоверностью для оценки функции почек у больных нефролитиазом, в связи с чем целесообразно всем больным МКБ на этапах хирургического лечения использовать ее для определения стадии ХБП (рис.2).

Как следует из диаграммы (рис.2), у большинства пациентов с нефролитиазом (92,5%) в исследуемых группах выявлено снижение функции почек различной степени выраженности. Снижение фильтрационной способности почек у больных 3-й группы свидетельствует о значительном объеме поражения ткани почки у пациентов данной группы.

Таблица Оценка функционального состояния почек у больных нефролитиазом на дооперационном этапе Группы Статистические сКр, мкмоль/л СКФMDRD, мл/мин СКФСockroft-Gault, мл/мин исследования показатели Медиана 92,2 69,6* 84,5* 1 группа 25% 81 62,3 (n=120) 75% 104 79,6 Медиана 95,4 66,8* 84* 2 группа 25% 89 54,5 (n=140) 75% 105 77,4 Медиана 105,2 * 52,3*** 61,5*** 3 группа 25% 1,55 47,2 (n=80) 75% 112,2 72,2 Медиана 89 102 Контроль 25% 85 97 (n=40) 75% 101,5 108 В то же время сравнительная оценка функции почек у больных с солитарными камнями и KH I-II стадий на основании обеих формул показала сопоставимые значения. При этом, по данным экскреторной урографии, у 78,7% больных c солитарными конкрементами и 72,2% с КН I-II стадий выделительная функция была сохранена, также продемонстрировав низкую информативность в определении почечной дисфункции на ранней стадии ХБП.

По данным УЗИ и дуплексного сканирования почечного кровотока у пациентов с КН III-IV стадий, выявлены значительные изменения почечной паренхимы, а у большинства пациентов данной группы определялись признаки нефросклероза. В то же время у пациентов с меньшим объемом поражения чашечно-лоханочной системы не получено достоверных различий по большинству изучаемых УЗ-показателей по сравнению с контролем.

1,8 1, 1, 1, 1, IL-1, пг/мл IL-6,пг/мл 0,8 0, 0, 0, 0, -0,2 - Рис.3. Уровни 1 группа 2 группа 3 группа контроль 1 группа 2 группа 3 группа контроль Медиана интерквартильный интервал 25 и 75 процентиль Мin и max Медиана интерквартильный интервал 25 и 75-й процентиль Min и max значения значения провоспалительных 9 8 цитокинов IL-1, IL 6, IL-8 и IL-12 в IL- 8, пг/мл сыворотке крови IL-12,пг/мл больных МКБ на дооперационном этапе.

- 1 группа 2 группа 3 группа контроль Медиана интерквартильный интервал 25 и 75-й процентиль Min и max 1 группа 2 группа 3 группа контроль значения При определении у больных МКБ на дооперационном этапе в сыворотке крови (рис.3) и в моче (табл.5) таких провоспалительных и профибротических цитокинов и факторов роста, как IL-1, IL-6,8,12, IGF-1, МСР-1 и TGF-, было выявлено достоверное увеличение концентрации данных показателей во всех группах по сравнению с группой контроля (р0,05).

Кроме того, во всех исследуемых группах отмечалась тубулярная протеинурия, высокоспецифичная для пациентов с первичным поражением тубулоинтерстициального аппарата почек (рис.4). В то же время степень повышения уровней медиаторов воспаления и нефрофиброза в группах варьировала.

2, 2, 1, 1, 2 -микроглобулин,мкг/мл 1, 1, 1, 0, 0, Рис.4. Концентрация u2 -МГ в группах 0, 0, больных МКБ на дооперационном этапе.

0, -0, 1 группа 2 группа 3 группа контроль Медиана интерквартильный интервал 25 и 75 процентиль Min и max значения Для оценки состояния эндотелиальной функции, возникающей на фоне нарушения регионарного кровообращения, у больных нефролитиазом исследовано содержание в сыворотке крови таких наиболее значимых показателей, как NO, VEGF и ЭТ-1(табл.4).

Таблица Концентрация маркеров эндотелиальной дисфункции у больных МКБ в сыворотке крови на дооперационном этапе Группы Статистические VEGF ЭТ-1 NO больных показатели пг / мл фмоль / мл мкмоль / л 1-я группа М± 286,4 ±155,3* 0,16 ± 0,04 15,67±9* медиана 263,26 0,155 15, 25% 203,92 0,13 7, 75% 426,5 0,19 21, 2-я группа М± 390 ±121,9** 0,3 ±0,21* 53,4 ±40,3** медиана 390 0,23 25, 25% 285,5 0,16 24, 75% 484,8 0,5 100, 3-я группа М± 275,3 ±107,4* 0,67 ± 0,1** 20,2 ±10,8* медиана 272,2 0,285 18, 25% 177,62 0,185 13, 75% 359,7 1,17 24, Контроль М± 103,7±15,5 0,15 ± 0,03 5,45±0, медиана 104 0,16 5, 25% 87 0,12 4, 75% 117 0,18 5, Примечание: *- достоверность различий при сравнении с контролем, **- достоверность различий при сравнении с контролем и между группами (р 0,05) Таблица Цитокиновый профиль мочи у больных МКБ на дооперационном этапе Группы Статистические ИЛ-1 ИЛ-6 ИЛ-8 МСР-1, TGF IGF-1, больных показатели пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл нг / мл М± 17,9 ± 23* 68,5± 80,2* 139 ± 138,8* 224,8±74,4 444,7±41 14,8 ± 3* медиана 6,39 30,3 134,3 257,2 415 1 группа 25% 2,8 10,1 33,1 140,9 461 13, 75% 33,1 126,6 245 285,5 444,7 16, М± 17,5 ± 15,9* 94,9 ± 79,3** 154,3 ± 122* 393,8 ±345* 437,4 ±61,5 20,7± 2,5* медиана 11.7 79,4 213,3 288,6 459 22, 2 группа 25% 4,7 30,5 14,65 121 410 18, 75% 26,9 180,3 270,8 587,5 490 22, М± 48,5 ± 42** 118,6± 77,6** 477,6± 244** 806,5 ± 651,8** 473,7 ± 94,5* 24,8 ±7,9** медиана 41,22 117,7 676 385,8 489 3 группа 25% 12,355 73,2 276,4 1227,1 414 17, 75% 80,3 170,6 684,3 806,5 541 29, М± 2,5± 0,96 3,3± 0,29 2,8± 1,7 198,6 ± 131 416,3 ±58,3 6± 2, медиана 2,7 3,35 2,1 169,3 438 6, Контроль 25% 1,7 3,12 1,7 104,1 384 3, 75% 3,4 3,6 4,81 300,4 448,5 7, Примечание: *- достоверность различий при сравнении с контролем, **- достоверность различий при сравнении с контролем и между группами (р 0,05) На дооперационном этапе у большинства больных МКБ в сыворотке крови были выявлены достоверные изменения концентрации исследуемых маркеров по сравнению с контролем (p0,05), что свидетельствует о наличии у больных нефролитиазом признаков эндотелиальной дисфункции (табл.4).

С целью подтверждения возможности использования исследуемых маркеров в качестве медиаторов повреждения почечной паренхимы на ранних стадиях ХБП больным также выполняли нефробиопсию с последующим анализом структурных закономерностей различных отделов нефрона. При этом у пациентов с незначительными ТИИ статистически значимые различия по сравнению с группой контроля касались только морфометрии сосудистой системы почки (р0,05). В то же время у 30% больных 1-й группы, 60% 2-й и 10% 3-й групп наблюдения при морфометрическом исследовании отмечали значительное увеличение размеров эпителиоцитов на фоне статистически значимого по сравнению с группой контроля уменьшения диаметра извитых канальцев (р0,05) (рис.5). У больных с умеренными изменениями со стороны тубулоинтерстициальной зоны толщина стенки артерий продолжала прогрессивно возрастать;

лимфогистиоцитарные инфильтраты располагались преимущественно в корковом слое (рис.5в). При этом морфометрические изменения со стороны клубочков характеризовались незначительным увеличением длинной оси клубочка и были статистически незначимы.

Рис.5. Тубулоинтерстициальные изменения у больных МКБ: а) незначительные ТИИ (нежноволокнистый фиброз стромы (окр. по Ван-Гизон));

б) незначительные ТИИ (сочетание атрофичных канальцев и канальцев с выраженной дистрофией (окр. трихромом по Массону));

в) умеренные ТИИ (отек интерстиция и лимфогистиоцитарная инфильтрация (окр. гем.- эоз.);

г) выраженные ТИИ (лимфогистиоцитарная инфильтрация, фиброз интерстиция (окраска ОКГ)).

В то же время только у 35% больных 2-й группы и 90% пациентов 3-й группы были выявлены достоверные различия характеристик клубочкового аппарата по сравнению с контролем. В нефробиоптатах большинства пациентов с выраженными ТИИ отмечается выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация как коркового, так и мозгового слоев (рис.5г).

Таким образом, проведенное исследование подтверждает существующие представления о роли тубулоинтерстициального фиброза в прогрессировании ХБП у больных с первично интерстициальными заболеваниями, к которым относится и нефролитиаз.

Проведенный корреляционный анализ Спирмена позволил выделить ряд биомолекулярных маркеров, отражающих различные аспекты структурных изменений почечной ткани, включая повреждение тубулярных структур, изменения эндотелия, а также клубочковые нарушения (табл.6).

Таблица Непараметрическая корреляция (корреляция Спирмена) неинвазивных маркеров со степенью ТИИ у больных МКБ Параметры морфометрии Неинваз диаметр диаметр кол-во кол-во ивные длинная дистальн высота короткая проксима клеток в клеток в маркеры ось ых эпителиоци ось льных корковом мозговом ТИИ клубочка канальце та канальцев веществе веществе в r=-0,81 r=-0,61 r=-0,53 r=-0,4 r=-0,35 r=0,74 r=0, сКр p=0,007** p=0,05 p=0,08 p=0,15 p=0,19 p=0,017* p=0,036* СКФ r=0,547 r=0,42 r=0,61 r=0,452 r=0,12 r=-0,75 r=-0, (MDRD) p=0,08 p=0,144 p=0,053 p=0,13 p=0,38 p=0,01* p=0,012* r=-0,39 r=-0,68 r=0,02 r=-0,107 r=-0,75 r=0,49 r=0, uIGF-1 p=0,19 p=0,047* p=0,485 p=0,41 p=0,026* p=0,16 p=0, r=-0,18 r=-0,5 r=-0,53 r=-0,678 r=-0,04 r=-0,03 r=-0, u2-МГ p=0,35 p=0,126 p=0,11 p=0,046* p=0,47 p=0,47 p=0, r=0,085 r=0,7 r=0,252 r=0,62 r=-0,36 r=0,724 r=-0, uIL-1 p=0,435 p=0,05 p=0,256 p=0,037* p=0,17 p=0,05 p=0, r=0,20 r=0,36 r=0,31 r=0,77 r=-0,84 r=-0,03 r=-0, uIL-6 p=0,35 p=0,17 p=0,272 p=0,04* p=0,02* p=0,47 p=0, r=0,77 r=0,6 r=-0,41 r=-0,43 r=-0,03 r=0,02 r=-0, uIL-8 p=0,036* p=0,1 p=0,21 p=0,19 p=0,47 p=0,485 p=0, r=-0,9 r=-0,6 r=-0,25 r=-0,28 r=-0,94 r=0,885 r=0, IL-12 p=0,001** p=0,142 p=0,31 p=0,28 p=0,002** p=0,009* p=0,007* * * r=0,214 r=0,32 r=-0,78 r=-0,62 r=0,1 r=0,36 r=0, ЭТ-1 p=0,32 p=0,24 p=0,006** p=0,037* p=0,398 p=0,170 p=0, r=-0,9 r=-0,3 r=0,085 r=0,20 r=-0,77 r=0,6 r=0, VEGF p=0,018* p=0,311 p=0,435 p=0,35 p=0,036* p=0,104 p=0, r=-0,085 r=-0,37 r=-0,48 r=-0,542 r=0,028 r=0,77 r=0, NO p=0,435 p=0,23 p=0,16 p=0,13 p=0,478 p=0,036* p=0, r=0,02 r=0,1 r=0,452 r=0,547 r=-0,82 r=0,20 r=0, uTGF- p=0,485 p=0,398 p=0,13 p=0,08 p=0,007** p=0,35 p=0,02* r=0,42 r=0,61 r=0,452 r=0,12 r=0,31 r=0,72 r=0, uМСР- p=0,144 p=0,053 p=0,13 p=0,38 p=0,272 p=0,03* p=0,02* Примечание: * Корреляция значима на уровне 0, ** Корреляция значима на уровне 0, Определение диагностических значений данных медиаторов при проведении ROC-анализа привело к созданию диагностического профиля медиаторов ТИИ и нефрофиброза, развивающегося на разных стадиях ХБП при нефролитиазе (рис.6). При этом к наиболее чувствительным и специфичным маркерам ТИИ и нефрофиброза на ранних стадиях можно отнести повышение экскреции с мочой IGF-1. В то же время некоторые провоспалительные цитокины и факторы роста (IL-6, IL-8, -2МГ, IGF-1, МСР-1 и TGF- в моче и IL-6, IL-12 в сыворотке крови) также обладали высокой чувствительностью и специфичностью в отношении формирования нефрофиброза у больных МКБ. В таблице представлены исследуемые показатели, для которых при проведении ROC-анализа площадь под кривой(AUC) оказалась 0,7.

б) а) в) г) Рис. 6. ROC-кривые чувствительности и специфичности в оценке ТИИ у больных нефролитиазом: а) показателей эндотелиальной дисфункции в сыворотке;

б) цитокинов сыворотки крови;

в) цитокинов мочи;

г) IGF-1 в моче.

Необходимо отметить, что травматизация почечной паренхимы вследствие хирургического вмешательства, способствовала снижению функции почек в раннем послеоперационном периоде у большинства обследуемых пациентов. В то же время степень почечной дисфункции, регистрируемая с помощью предложенных в исследовании методов на этапах хирургического лечения, различалась у пациентов в группах.

Оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных МКБ после открытого хирургического лечения У больных 1-й группы концентрация сКр исходно на дооперационном этапе составила 102,2 мкмоль/л и достоверно превышала значения контрольной группы, однако не была выше нормальных значений в популяции (рис.7).

Рис.7. Динамика показателей функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ при открытых оперативных вмешательствах.

При этом расчетная величина СКФMDRD составила 63,2 мл/мин, т.е.

использование данного уравнения привело к диагностированию у большинства пациентов 1-й группы ХБП 2-3 стадий. Следовательно, использование сКр у больных 1-й группы на дооперационном этапе способствует завышенной оценке функциональной способности почек у больных МКБ (рис. 7).

На 10-14-е сутки у больных с открытыми вмешательствами отмечено максимальное по сравнению с пациентами других групп послеоперационное повышение уровня сКр, составившее в среднем 138 мкмоль/л, что соответстветственно сопровождалось у данных пациентов достоверно значимым снижением СКФ в раннем послеоперационном периоде (СКФCG=50, СКФMDRD = 40,9 мл/мин) (р0,05). При этом через 1-3 месяца после операции у больных 1-й группы не отмечалось полного восстановления функциональных показателей по уровню сКр, значения которого в среднем снизились до 115,7±8,5 мкмоль/л, но не достигли при этом исходного уровня. Дефицит СКФMDRD в 1-й группе по сравнению с дооперационными показателями составил 8%, что вполне прогнозируемо у наиболее тяжелой категории больных МКБ с исходно сниженным функциональным почечным резервом.

При определении лабораторных биомаркеров острого почечного повреждения (ОПП) у больных 1-й группы зарегистрированы наиболее высокие концентрации u2-МГ по сравнению с другими группами как на дооперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде (р0,05), что свидетельствует о значительной площади поражения интерстиция и, прежде всего, канальцевого аппарата почек, усугубляющегося тяжелой операционной травмой (рис.8). Кроме того, у больных 1-й группы отмечалось максимальное среди больных других групп повышение уровня uNGAL на 5-7-е и 10-14-е сутки послеоперационного периода (рис.8). При этом средние значения uNGAL в данный промежуток времени составили 180±121 и 165± нг/мл соответственно. Через 1-3 месяца после вмешательства у больных 1-й группы уровень uNGAL (137±119 нг/мл) сохранялся на более высоком уровне по сравнению с другими группами (р0,05).

2, 1,8 1, 1, NGAL,нг/мл 1, b-2 МГ,мкг/мл 1, 0, 0, 0, 0, 0, до 10-14 сутки контроль 5-7 сутки 1-3 месяца -0, до 5-7 сутки 10-14 с 1-3 мес контроль Медиана 25 и 75 процентиль Min и max значения Рис.8. Уровни неинвазивных биомаркеров 2- МГ и NGAL в моче при оценке ОПП после открытого оперативного лечения нефролитиаза.

Высокие уровни маркеров ОПП обусловлены наличием значительного числа нефронов, находящихся в состоянии продолжающегося повреждения после полученной операционной травмы, что характерно для перехода острого повреждения в хроническую стадию с прогрессированием ХБП.

Повышение уровней провоспалительных медиаторов МСР-1 и IL-6 в моче отмечается у пациентов 1-й группы в раннем послеоперационном периоде на 5-7-е сутки с последующим довольно быстрым снижением до нормальных значений. Уже через 2 недели концентрации uIL-6 были ниже исходных, а к 20-м суткам были сопоставимы с контролем (рис.9). В то же время уровень uМСР-1 через 1-3 месяца у больных первой группы оставался повышенным, хотя и отмечалась тенденция к постепенному снижению его концентрации (рис.9).

1000 МСР-1,пг/мл IL-6,пг/мл 200 исходно 10-14 сутки 1-3 мес до 5-7 сутки 10-14 с 1-3 мес контроль 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Рис.9. Динамика провоспалительных и профибротических цитокинов в моче у IGF-1,нг/мл больных нефролитизом после открытого оперативного лечения.

- исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Динамика уровней uIGF-1 и uTGF-1 в послеоперационном периоде во всех исследуемых группах свидетельствует о наибольшем повышении их концентрации на 10-14-е и 14-20-е сутки послеоперационного периода (рис.9).

Подобные изменения, вероятно, обусловлены активацией репаративных возможностей на более поздних сроках, а уровень повышения маркера позволяет судить у возможности восстановления почечной паренхимы у конкретного больного.

Высокие уровни uTGF-1 через 1-3 месяца после открытого оперативного лечения указывают на продолжение продукции данного медиатора, несмотря на завершение процессов физиологической репарации. В то же время известно, что uTGF- может оказывать отрицательное воздействие на почечную паренхиму и является главным промоутером фиброза при хроническом течении заболевания. Эти данные подтверждают предположение о высокой активности процессов воспаления и нефрофиброза у больных МКБ после открытых оперативных вмешательств.

При анализе допплерографических показателей на исходном дооперационном этапе наиболее выраженные нарушения микроциркуляторного русла почки были выявлены у пациентов трех групп, в том числе и у больных 1-й группы (рис.10).

Рис.10. Динамика допплерометрических параметров внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных МКБ после открытого оперативного лечения.

В то же время достоверные изменения диастолической скорости почечного кровотока и колебания значений Ri и Pi наблюдали только на уровне дуговых артерий (р0,05). В то же время параметры эндотелиальной дисфункции значительно изменялись в послеоперационном периоде у больных 1-й группы. При этом к 10-14-м суткам активность ЭТ-1 незначительно повышается, сохраняясь на прежнем уровне до 20 дней после операции (рис.11). Выраженная активация VEGF у больных 1-й группы происходит на 10-14-е сутки послеоперационного периода (рис.11). Повышение уровня VEGF происходит более чем в 2 раза и составляет в среднем 420 пг/мл, по сравнению с исходным 200 пг/мл. Данные изменения указывают на значительную операционную травму у больных 1-й группы. Через 1-3 месяца после операции уровень VEGF сохраняется повышенным, составляя в среднем 394,29±215,4 пг/мл, содержание ЭТ-1 в сыворотке крови также остается выше контрольных значений, что обусловлено исходно тяжелым повреждением сосудистого эндотелия (рис.11).

Таким образом, комплексная оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных 1-й группы свидетельствует о наличии выраженных изменений тубулоинтерстициальной ткани и дисфункции эндотелия на дооперационном этапе, усиливающихся при повреждении почечной паренхимы на фоне операционной травмы.

3, 3, 2, VEGF,пг/мл ЭТ-1, фмоль/мл 2, 1, 1, 0, исходно 10-14 сутки 1-3 мес 0, 5-7 с утки 14-20 сутки контроль исх одно 10-14 с у тки 1-3 мес 5-7 су тки 14-20 с у тки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max знач ения Рис.11. Медиаторы эндотелиальной дисфункции ЭТ-1 и VEGF в сыворотке крови после открытого оперативного лечения МКБ.

За счет подобных изменений, восстановление функции у пациентов данной группы происходит отсроченно и через 1-3 месяца СКФ не достигает исходного уровня.

Оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных нефролитиазом после одного сеанса ДЛТ При оценке функционального состояния почек традиционными методами у больных 2-й группы на дооперационном этапе не выявлено значительных изменений, сопровождающихся азотемией. Так, большинство пациентов 2-й группы относились к ХБП 2 (81%), и у 19% была выявлена стадия ХБП 1.

Рис.12. Динамика показателей функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ при однократной процедуре ДЛТ.

В течение всего послеоперационного периода у пациентов данной группы отсутствовали клинически значимое повышение сКр и снижение СКФ, что свидетельствует о минимальном воздействии на фильтрационную способность почек после однократного сеанса ДЛТ, определяемую стандартными методами (рис.12). Так, сКр у больных после 1 сеанса ДЛТ через 1-3 месяца составил в среднем 79 мкмоль/л, а СКФCG составила 115 мкмоль/л и CКФMDRD = 85 мкмоль/л. Прирост СКФ через 1-3 месяца после вмешательства составил 11,7%. Кроме того, у больных 2-й группы регистрируются наименьшие концентрации маркеров ОПП после операционной травмы и быстрое снижение изучаемых маркеров практически до нормальных значений, что указывает на незначительный объем повреждения почечной паренхимы на фоне однократного сеанса ударно-волнового воздействия (рис.13).

2, 1, 1, 1, NGAL, нг/мл 1, b-2 МГ,мкг/мл 1, 0, 0, 0, 0, 0, до 10-14 сутки контроль 5-7 сутки 1-3 месяца -0, Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения до 5-7 сутки 10-14 сутки 1-3 мес контроль Рис. 13. Динамика показателей острого почечного повреждения u2- МГ и uNGAL у больных МКБ после однократной процедуры ДЛТ.

Изучение активности провоспалительных и профибротических медиаторов у больных 2-й группы выявило некоторые отличия в динамике цитокинов по сравнению с 1-й группой. В то же время, несмотря на незначительные изменения концентрации uМСР-1 на 5-7-е сутки после вмешательства, на 10-14-й день отмечается повышение активности данного медиатора, сохраняющегося повышенным и через 1-3 месяца после лечения (рис.14).

IL-6,пг/мл исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Рис.14. Динамика 45 провоспалительных и профибротических TGF-,нг/мл IGF-1,нг/мл цитокинов в моче у больных нефролитизом 10 после однократного сеанса ДЛТ.

-5 исходно 10-14 сутки 1-3 мес ис ходно 10-14 с утки 1-3 мес 5-7 с утки 14-20 с утки контроль 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75 процентиль Min и max значения Уровень uIGF-1 в послеоперационном периоде у больных 2-й группы, также как во всех исследуемых группах, свидетельствует о наибольшем повышении его концентрации на 10-14-е и 14-20-е сутки послеоперационного периода (рис.14). В то же время только у пациентов 2-й группы отмечается снижение уровня IGF-1 ниже исходного уровня через 1-3 месяца после вмешательства, что, вероятно, свидетельствует о незначительном исходном повреждении почечной паренхимы и отсутствии необходимости длительной репарации эпителия канальцев после проведения 1-го сеанса ДЛТ.

Повышенная концентрация uTGF-1, возникающая в ответ на операционную травму на 5-7-е сутки после процедуры, также как и уровень uМСР-1, сохраняется высокой на 10-14-е и 14-20-е сутки после оперативного вмешательства. Кроме того, даже после завершения процессов физиологической регенерации поврежденной почечной ткани через 1-3 месяца, у пациентов 2-й группы не происходит ограничения продукции данного медиатора (рис.14).

Сохранение повышенных уровней профибротических цитокинов uМСР- и uTGF-1 в моче в течение всего послеоперационного периода наблюдения указывает на активацию процессов воспаления и нефрофиброза на фоне ДЛТ, продолжающихся и после завершения основного этапа лечения. Таким образом, при оценке эффективности и травматичности проведенного малоинвазивного вмешательства данные медиаторы и, в большей степени TGF-, обладают большими диагностическими возможностями по сравнению с уровнями сКр и СКФ.

У пациентов 2-й группы изменения почечного кровотока в раннем послеоперационном периоде (3-5-е и 7-10-е сутки) характеризовались снижением Vpd и повышением Ri и Pi на уровне сегментарных артерий и дуговых артерий. При этом и через 1-3 месяца после вмешательства на уровне дуговых артерий не отмечается полной нормализации параметров кровотока (рис.15).

Рис. 15. Динамика допплерометрических параметров внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных МКБ после 1-го сеанса ДЛТ.

Подобные изменения у больных 2-й группы с минимально инвазивной оперативной процедурой свидетельствуют о нарушении процессов микроциркуляции в периоперационном периоде, превосходящие исходные изменения внутрипочечного кровотока.

3, Рис.16. Медиаторы 3, эндотелиальной 2, ЭТ-1,фмоль/мл дисфункции ЭТ-1 и 2, VEGF,пг/мл 1, VEGF в сыворотке 1, крови после 0, однократного сеанса 0,0 исходно 10-14 сутки 1-3 мес ис ходно 10-14 с утки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 с утки контроль ДЛТ.

Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75 процентиль Min и max значения У пациентов 2-й группы, также как во всех исследуемых группах, в раннем послеоперационном периоде (5-7-е сутки) происходит незначительное повышение активности ЭТ-1, сохраняющееся в течение двух недель, указывая на появление признаков устойчивой вазоконстрикции после выполнения данной процедуры (рис.16). В то же время на 14-20-е сутки после операции у пациентов 2-й группы концентрация ЭТ-1 имеет тенденцию к снижению, не достигая, однако, исходного уровня через 1-3 месяца. При этом после однократного сеанса ДЛТ не отмечали существенной активации репаративных возможностей эндотелия, о чем свидетельствует отсутствие длительного повышения VEGF в сыворотке крови. Так, на 10-14-е сутки уровень VEGF в сыворотке крови у больных 2-й группы достигает исходного значения, а через 1-3 месяца медианы уровней VEGF у пациентов данной группы уже сопоставимы с контролем (114±26,1 пг/мл против 103,7±15,5 пг/мл в группе контроля) (рис.16).

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, несмотря на отсутствие выраженных изменений фильтрационной способности почек после однократного сеанса ДЛТ, развитие дисфункции эндотелия на фоне нарушений микроциркуляции, а также активации провоспалительных и профибротических цитокинов у больных данной группы. Это, в свою очередь, может способствовать формированию склеротических изменений почечной паренхимы, которые с большой долей вероятности могут усиливаться при многократном воздействии ударной волны.

Оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных нефролитиазом после нескольких сеансов ДЛТ Оценка на дооперационном этапе функционального состояния почек у больных 3-й группы с использованием расчетных формул выявила снижение СКФ. Так, у 34,5% больных данной группы по результатам формулы MDRD была выявлена 3-я стадия ХБП, а у 65,5% диагностирована ХБП 2. При этом исходные значения сКр не отличались от нормальных (рис. 17). Можно заключить, что имея представления об истинных значениях функциональной способности почек на дооперационном этапе, определяемых на основании уравнения MDRD, пациенты данной группы нуждаются в дополнительных рекомендациях. В частности, необходимо активно выявлять и нивелировать факторы, приводящие к снижению почечной функции (ликвидация воспаления, бактериурии, нормализация уродинамики).

Рис.17. Динамика показателей функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ после ДЛТ 2 и более сеансов.

Пиковое повышение уровня сКр и соответствующее снижение СКФ (СКФCG=76, СКФMDRD=57 мл/мин) происходили у больных 3-й группы на 10 14-е сутки после очередного ударно-волнового воздействия. Как видно из графика (рис.17), через 1-3 месяца после лечения у большинства пациентов 3-й группы функция почек также оставалась сниженной (снижение СКФ составило 10% от исходной).

Таким образом, выявленное с помощью расчетных методик снижение фильтрационной способности почек через 1-3 месяца у больных 3-й группы сопоставимо с изменениями функциональной способности почек у больных 1-й группы и также требует дальнейшего наблюдения и лечения и на амбулаторном этапе. При этом уровень сКр у больных 3-й группы не превышал значений, которые ассоциируются с нормальной функцией почек (в среднем 110 мкмоль/л). Использование сКр у пациентов 3-й группы в качестве основного маркера почечного повреждения может привести к неоправданному «завышению» функциональной способности почек, существенно ухудшая результаты лечения.

В то же время использование информативных критериев оценки степени повреждения почечной паренхимы в ходе хирургического лечения нефролитиаза могло бы ограничить чрезмерное волновое воздействие и объективизировать сроки проведения повторных процедур.

Так, у больных 3-й группы помимо повышения уровня u2-МГ на 5-7-е сутки пик активности показателя отмечается также на 14-20-е сутки после операции, что обусловлено дополнительной альтерацией канальцев на фоне повторных оперативных вмешательств (рис.18). При этом среднее значение еще одного маркера ОПП- uNGAL через 2 недели после вмешательства составило 157±89 нг/мл, что было сопоставимо с уровнем данного маркера после выполнения открытого оперативного лечения. В то же время концентрация uNGAL через 1-3 месяца после вмешательства у больных 3-й группы приближается к исходным значениям данного маркера (рис.18).

2, 1, 1, 1, Рис. 18. Динамика 1, NGAL, нг/мл показателей ОПП u2 1, b-2 МГ 0, МГ и uNGAL у 0, 0, больных МКБ после 2 и 0, 0, до 10-14 сутки контроль более сеансов ДЛТ.

5-7 сутки 1-3 месяца -0, Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения до 5-7 сутки 10-14 с 1-3 мес контроль Таким образом, несмотря на обширную площадь повреждения во время многократных процедур ДЛТ, на которую указывает значительное повышение уровня uNGAL в периоперационном периоде, восстановление повреждения почечной паренхимы у больных 3-й группы происходит быстрее, чем после открытого оперативного лечения, что также подтверждается должным снижением уровня данного медиатора через 1-3 месяца после лечения.

Следовательно, повышенный синтез NGAL в деградирующих тканях принимает участие, с одной стороны, в процессе апоптоза, а с другой, – в обеспечении выживаемости поврежденных клеточных структур.

Изучение в динамике концентрации маркеров ОПП в послеоперационном периоде у больных 3-й группы, благодаря выявлению существующего на данный момент острого почечного повреждения, позволяет определять наименее благоприятные с точки зрения последующих повторных воздействий интервалы времени и рекомендовать выполнение повторных сеансов ДЛТ или других дополнительных процедур не ранее чем через 20 дней (3 недели) после выполненной процедуры.

Активация воспаления у больных 3-й группы, определяемая в данном исследовании по уровню IL-6 и МСР-1 в моче, также возникаетл не только на 5-7-е, но и на 14-20-е сутки после вмешательства (рис.19). При этом повышение активности МСР-1 в данной группе происходит и через 1-3 месяца после вмешательства, что свидетельствует о выраженной активации процессов воспаления на фоне ДЛТ, продолжающихся и после завершения основного этапа лечения. В то же время, как указывалось выше, удлинение поствоспалительной фазы, превосходящей интервал времени, необходимый для регенерации тканей, и дальнейшая продукция мононуклеаров стимулируют процессы фиброгенеза в почке с исходом в нефросклероз.

Прогрессирование интерстициального фиброза у больных 3-й группы подтверждается также и избыточной продукцией факторов роста. Так, уровни IGF-1 и TGF-1 у пациентов 3-й группы на фоне продолжающегося повреждения после повторных вмешательств сохраняются высокими и через 1-3 месяца после лечения, что может вести к хронизации процесса (рис.19).

1000 МСР-1,пг/мл IL-6,пг/мл 0 ис ходно 10-14 с утки 1-3 мес до 5-7 сутки 10-14 с 1-3 мес контроль 5-7 с утки 14-20 с утки контроль Рис.19. Динамика Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения М едиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения б) а) провоспалительных и профибротических 45 цитокинов IL-6(а), МСР-1(б),IGF-1(в) и TGF-,нг/мл IGF-1, нг/мл TGF-(г) в моче у больных МКБ после 10 двух и более сеансов - исходно 10-14 сутки 1-3 мес исходно 10-14 сутки 1-3 мес ДЛТ.

5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения г) в) Изменения почечного кровотока в раннем послеоперационном периоде (3-5-е и 7-10-е сутки) у пациентов 3-й группы, регистрируемые с помощью дуплексного сканирования, характеризовались незначительным улучшением параметров гемодинамики (рис.20).

В то же время на 14-21-е сутки после вмешательства у пациентов данной группы вновь отмечается повышение Ri и Pi на всех уровнях, достигая своего максимума (Ri=0,74)(рис.20). Нарушения процессов микроциркуляции продолжают нарастать и сохраняются через 1-3 месяца после операции (рис.20). Данная тенденция, по-видимому, обусловлена повторными с минимальными интервалами ударно-волновыми воздействиями, увеличивающими площадь повреждения паренхимы почки у больных 3-й группы.

Рис. 20. Динамика допплерометрических параметров внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных МКБ после 2 и более сеансов ДЛТ.

При этом после нескольких сеансов ДЛТ в период 1-3 мес. у больных 3-й группы было выявлено более выраженное повышение уровня ЭТ-1 в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами 2-й группы (рис.21).

Подобные изменения свидетельствуют о возникновении мощного вазоконстрикторного потенциала, формирующегося в результате повторных процедур ДЛТ, что способствует развитию артериальной гипертензии и увеличению ригидности артериальной стенки у больных МКБ.

3,5 Рис.21. Медиаторы 3, эндотелиальной 2, ЭТ-1,фмоль/мл VEGF,пг/мл 2, дисфункции ЭТ-1 и 1,5 VEGF в сыворотке 1, крови после двух и 0, более сеансов ДЛТ.

0,0 исходно 10-14 сутки 1-3 мес исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Кроме того, если после однократного сеанса ДЛТ не отмечалось активации репаративных возможностей эндотелия, то у пациентов 3-й группы повышение уровня VEGF в раннем послеоперационном периоде было сопоставимо с пациентами после открытого хирургического вмешательства (рис. 21).

Повышение уровня данного показателя после оперативного лечения обусловлено большим объемом хирургического вмешательства и косвенно может указывать на степень травматичности той или иной процедуры. В то же время способность VEGF стимулировать пролиферацию перитубулярных капилляров является одним из механизмов сохранения функции почек, а также уменьшения выраженности тубулоинтерстициального фиброза.

Таким образом, дисфункция эндотелия у пациентов 3-й группы значительно прогрессирует на фоне многократных процедур литотрипсии и может быть самостоятельной причиной нарушения кровообращения в органе, поскольку нередко провоцирует ангиоспазм и/или тромбоз сосудов.

Оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных нефролитиазом после ПНЛТ Максимальное снижение функции почек у пациентов 4-й группы (после выполнения ПНЛТ) было зарегистрировано на 5-7-е сутки после операции.

При этом исходно большинство пациентов имели ХБП 2-3 ст. (средняя СКФMDRD составила 71 мл/мин). В то же время уровень сКр не превышал нормальные показатели в течение всего периода наблюдения (рис.22).

На 10-14-е сутки после вмешательства у пациентов 4-й группы наблюдали снижение СКФ до исходного уровня. Кроме того, через 1-3 месяца после операции у пациентов 4-й группы, несмотря на имеющийся исходно сниженный функциональный почечный резерв, отмечали незначительный прирост почечной функции, составивший 7,6%.

Рис.22. Динамика показателей функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ после ПНЛТ.

К 10-14-м суткам после ПНЛТ уровни u2-МГ и uNGAL снижаются до исходных значений и стремятся к норме через 1-3 месяца после лечения, что указывает на кратковременное повышение уровней маркеров острого повреждения почек (рис.23).

2, 1, 1, Рис. 23. Динамика 1,4 1, 2-МГ,мкг/мл NGAL, нг/мл показателей ОПП u2 1, 0,8 0, МГ и uNGAL у 0, 0, больных МКБ после 0, -0,2 исходно 10-14 сутки 1-3 мес.

ПНЛТ.

5-7 сутки 14-20 сутки контроль до 10-14 сутки контроль Медиана 25-75-й процениль Min и max значения 5-7 с утки 1-3 месяца Изменение концентрации профибротических маркеров у больных нефролитиазом после ПНЛТ также свидетельствует о незначительной активации воспаления в ходе процедуры и быструю элиминацию медиаторов нефрофиброза (рис.24).

IL-6,пг/мл исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Рис.24. Динамика 45 провоспалительных и профибротических IGF-1, нг/мл TGF-,нг/мл цитокинов в моче у больных МКБ после ПНЛТ.

-5 исходно 10-14 сутки 1-3 мес ис ходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 с утки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Так, уже к 14-20-м суткам происходят ограничение продукции медиаторов нефрофиброза и нормализация показателей через 1-3 месяца, что указывает на небольшую площадь повреждения паренхимы почки в ходе ПНЛТ и низкий риск прогрессирования ХБП после процедуры.

К 14-21-м суткам послеоперационного периода у пациентов 4-й группы отмечается максимальное повышение Ri (0,7), что может быть обусловлено повышением внутриполостного давления на фоне извлечения нефростомического дренажа через 14-20 дней после ПНЛТ. Нарушения микроциркуляции у пациентов 4-й группы на уровне дуговых артерий нормализуются через 1-3 месяца после операции (рис.25).

Рис. 25. Динамика допплерометрических параметров внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных МКБ после ПНЛТ.

При этом максимальное и кратковременное повышение уровня ЭТ-1 у пациентов 4-й группы наблюдается на 10-14-е сутки после вмешательства.

Однако уже к 14-20-м суткам средние уровни ЭТ-1 становятся ниже исходных показателей и приближаются к контрольным значениям через 1-3 месяца после ПНЛТ. Уровень VEGF у пациентов 4-й группы снижается до исходных значений через 1-3 месяца после лечения (рис.26).

3,5 3, 2, Рис.26. Медиаторы ЭТ-1,фмоль/мл VEGF,пг/мл 2, эндотелиальной 1, дисфункции ЭТ-1 и 1, VEGF в сыворотке крови 0, 0,0 после ПНЛТ.

исходно 10-14 сутки 1-3 мес исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 с утки 14-20 сутки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Таким образом, у больных 4-й группы не происходит выраженной активации вазоконстрикторных механизмов на фоне операционной травмы.

Несмотря на имеющиеся исходно структурно-функциональные изменения ткани почек у больных 4-й группы, следует согласиться с мнением отдельных авторов, которые отмечают некоторое преимущество ПНЛТ по скорости восстановления функции почек после операции.

Оценка структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных нефролитиазом после комбинированной терапии Сходная динамика основных функциональных показателей отмечалась у пациентов 5-й группы, максимальное снижение функции почек у которых также регистрировали на 5-7 сутки после операции (рис.27).

Рис.27. Динамика показателей функционального состояния почечной паренхимы у больных МКБ после «сандвич-терапии».

При этом на 10-14-е сутки отмечали снижение сКр и СКФ до исходного уровня. Кроме того, через 1-3 месяца после вмешательства у больных 5-й группы, также как и у больных 4-й группы, происходит дальнейшая стабилизация уровня СКФ, которая остается практически неизмененной (СКФMDRD исходно=68 и СКФ MDRD 1-3 мес. =70 мл/мин).

2,0 1, 1, 1, Рис. 28. Динамика 1, 2-МГ,мкг/мл NGAL, нг/мл 1, показателей ОПП u2 0, 0, МГ и uNGAL у 0, 0, больных МКБ после 0, -0, «сандвич-терапии».

ис ходно 10-14 сутки 1-3 мес.

5-7 сутки 14-20 сутки контроль ис ходно 10-14 сутки 1-3 мес Медиана 25-75-й процентиль Min и max значения 5-7 сутки 14-20 сутки контроль Пик активности большинства маркеров ОПП у пациентов 5-й группы отмечается на 5-7-е и 10-14-е сутки после лечения (рис.28). Так, средние уровни u2-МГ составили 0,4 и 0,6 мкг/мл на 5-7-е и 10-14-е сутки соответственно. Уровень uNGAL также вновь несколько нарастает к 10-14-м суткам после лечения (72±14,7нг/мл). Подобная тенденция обусловлена наличием значительного числа нефронов, находящихся в состоянии продолжающегося почечного повреждения на фоне повторного вмешательства.

Таким образом, динамическая оценка маркеров ОПП после комбинированного лечения позволяет предположить, что выполнение 2-го этапа лечения наиболее благоприятно проводить после снижения уровней данных биомолекул до исходных значений.

В то же время для пациентов 5-й группы характерна более длительная продукция медиаторов нефрофиброза по сравнению с пациентами 4-й группы, что может способствовать более высокой активности процессов нефрофиброза через 1-3 месяца у данных больных (рис.29).

1000 МСР-1,пг/мл IL-6,пг/мл 400 Рис.29. Динамика исходно 10-14 сутки 1-3 мес исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 с утки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 сутки контроль провоспалительных и Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения профибротических 45 цитокинов в моче у больных TGF-,нг /мл IGF-1,нг/мл нефролитиазом после комбинированной 10 терапии.

-5 исходно 10-14 сутки 1-3 мес ис ходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 сутки контроль 5-7 сутки 14-20 с утки контроль Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25и 75-й процентиль Min и max значения Повышение уровней провоспалительных и профибротических медиаторов uIL-6 и uМСР-1 наблюдали у пациентов 5-й группы на 5-7-е и 14-20-е сутки после хирургического вмешательства, т.е. непосредственно после 1-го и 2-го этапов лечения (рис.29). Максимальное повышение ростовых факторов uIGF-1 и uTGF-1 у больных 5-й группы происходит на 14-20-е сутки послеоперационного периода, сохраняющееся и через 1-3 месяца после лечения, также как у пациентов 3-й группы (рис.29).

К 14-21-м суткам послеоперационного периода у пациентов 5-й группы, также как у больных 3-й и 4-й групп, отмечается максимальное повышение Ri (0,74), что, вероятно, обусловлено воздействиями ударной волны на фоне ПНЛТ, ведущими к увеличению площади повреждения паренхимы почки (рис.30).

Рис. 30. Динамика УЗ-параметров внутрипочечного кровотока на уровне дуговых артерий у больных 5-й группы.

Повышение медиаторов, отражающих повреждение и дисфункцию эндотелия, у больных 5-й группы происходит на 5-7-е и 14-20-е сутки после вмешательства (рис.31).

3,5 Рис.31. Медиаторы 3, эндотелиальной 2, ЭТ-1, фмоль/мл дисфункции ЭТ-1 и VEGF,пг/мл 2, VEGF в сыворотке 1, 1, крови после 0, комбинированной 0,0 ис ходно 10-14 сутки 1-3 мес исходно 10-14 сутки 1-3 мес 5-7 сутки 14-20 с утки контроль 5-7 с утки 14-20 сутки контроль терапии.

Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения Медиана 25 и 75-й процентиль Min и max значения В то же время через 1-3 месяца VEGF в моче больных МКБ снижается до исходного уровня, а ЭТ-1 еще остается повышенным (р0,05).

Таким образом, динамика изучаемых показателей в периоперационном периоде у больных 5-й группы, указывает на высокий риск развития прогрессирования ХБП после вмешательства. В то же время функция почек через 1-3 месяца после комбинированной терапии, по данным стандартных методов, у больных 5-й группы остается сохранной, а уровни большинства изучаемых медиаторов достоверно ниже по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп.

Нефропротективный эффект прямого ингибитора ренина у больных МКБ в периоперационном периоде.

С целью изучения эффективности применения прямого ингибитора ренина - алискирена при оперативном лечении больных нефролитиазом обследованы 80 пациентов с МКБ, оперированных в клинике уронефрологии клинической больницы им. С.Р.Миротворцева СГМУ в период 2009-2011гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 40 больных МКБ, получавших, помимо хирургического и стандартного консервативного лечения, нефропротективную терапию алискиреном в дозе 150 мг в сутки в течение 1 месяца, вторую (контрольную) – 40 пациентов с МКБ, которым выполнялось оперативное пособие со стандартной медикаментозной терапией.

Больные группы контроля были сопоставимы по полу, возрасту и видам опера тивного лечения и не получали другие ингибиторы РАС.

Таблица Профили медиаторов нефрофиброза, отражающие изменения почечной паренхимы при хирургическом лечении МКБ Исследуе Группы Диагностичес мая Биологическое значение медиаторов кий уровень среда Профиль медиаторов ТИИ для выявления ранних стадий ХБП у больных МКБ на дооперационном этапе (исходные изменения) Способствует росту и дифференцировке Т- и В-лимфоцитов;

участвует в процессе заживления, стимулирует IL-6, пг/мл 1,3/21,2 сыв./моча пролиферацию почечных канальцев и замещение поврежденных клеток Действует как мощный митоген и стимулятор синтеза коллагена фибробластами;

усиливает синтез ДНК в IGF-1, нг/мл 13,2 моча регенерирующих клетках проксимальных канальцев на фоне ишемии и/или реперфузионной травмы почечной паренхимы Является признанным индикатором тубулярной дисфункции 2-МГ,мкг/мл 0,086 моча Участвует в поддержании противотромботических и противовоспалительных свойств эндотелия и является NO,мкмоль/л 6,2 сыв. наиболее активным из известных вазодилататоров Является физиологическим антагонистом NO, мощнейшим эндогенным вазоконстриктором, обладающим ЭТ-1,фмоль/мл 0,11 сыв. провоспалительным, митогенным и профибротическим эффектами 2. Индикатор острого повреждения почечной паренхимы при хирургическом лечении нефролитиаза Является ренальным «тропонином», одним из наиболее быстро реагирующих маркеров ранней фазы NGAL,нг/мл 41,4 моча ишемическогого повреждения почек (в течение 2 ч);

играет определяющую роль в обеспечении выживания поврежденных ренальных клеток и их дальнейшей пролиферации 3. Профиль медиаторов прогрессирования ТИИ и нефрофиброза в ходе хирургического лечения МКБ Обеспечивает ангиогенные, трофические и регенераторные свойства эндотелия;

служит репаративным VEGF,пг/мл 210,4 сыв. механизмом в ответ на канальцевое повреждение Выступает в качестве активатора моноцитов и натуральных киллеров, стимулятора адгезии лейкоцитов к МСР-1, пг/мл 481 моча эндотелию сосудов;

способствует повреждению почек путем прямой активации резидентных почечных клеток 2-МГ,мкг/мл 0,17 моча Является индикатором тубулярной дисфункции Обеспечивает регуляцию клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза, иммунного ответа, TGF-, нг/мл 4,85 моча ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса;

играет важную роль в процессе заживления ран и физиологическом восстановлении структуры тканей при повреждении 4. Профиль медиаторов, прогнозирующих на дооперационном этапе снижение функции почек через 1-3 месяца после хирургического лечения МКБ TGF-, нг/мл 4,98 моча Вызывает изменения почечной паренхимы на поздней стадии развития нефрофиброза Обеспечивает ангиогенные, трофические и регенераторные свойства эндотелия;

регулируется гипоксией, VEGF, пг/мл 268 сыв. цитокинами и другими повреждающими факторами;

служит репаративным механизмом в ответ на канальцевое повреждение NO, мкмоль/л 15,1 сыв. Является наиболее активным из известных вазодилататоров Большинству пациентов выполняли малоинвазивные вмешательства:

несколько сеансов ДЛТ (28 больных), ПНЛТ (20 больных) и сандвич-терапия (20 больных);

только у 12 пациентов производили открытые операции.

При оценке изменений внутрипочечного кровотока отмечалось постепенное снижение индекса резистентности у пациентов 1-й группы, в то время как у больных 2-й группы на 14-20-е сутки после операции вновь происходил незначительный подъем данного показателя (рис.32).

0,69 0, 0,67 0, 0, 0,66 Ri Ri 0, 0, 0, 0, 0, 0,57 0, исходно 3-5 7-10 14-21 1- cутки сутки сутки месяца Рис.32. Оценка изменений внутрипочечного кровотока (Ri) в периоперационном периоде на уровне дуговых артерий у больных 1-й (а) и 2-й (б) групп больных.

В качестве маркеров, характеризующих разноплановые влияния прямого ингибитора ренина на почечную паренхиму у больных нефролитиазом, выбраны медиаторы, действие на которые РАС считается доказанным (рис.33).

Рис.33. Изменение активности 2-МГ(а), NGAL(б),TGF- в моче и ЭТ-1(в) в б) а) сыворотке крови больных МКБ через 1-3 месяца после хирургического лечения.

1-я группа 2-я группа г) в) Из графика (рис.33) следует, что использование алискирена уменьшает выраженность атрофии канальцев (снижение 2-МГ) на всех этапах хирургического лечения (р0,05), приводит к уменьшению площади повреждения почечной паренхимы (уменьшение активации маркера острого повреждения паренхимы почек NGAL), способствует подавлению вазоконстрикции (снижение содержания ЭТ-1 в сыворотке крови), предотвращает развитие нефрофиброза (более низкий уровень экскреции с мочой TGF-b у больных 1-й группы через 1-3 месяца после вмешательства).

Сохранение или улучшение функциональной способности почек у большинства пациентов обеих групп после выполнения оперативных пособий свидетельствует об эффективности проводимого лечения. При этом снижение функции почек через 1-3 месяца после лечения отмечается лишь у 4% пациентов 1-й группы. В то же время у больных 2-й группы подобная тенденция наблюдается у 12 % больных. Таким образом, восстановление функции почки у больных МКБ на фоне лечения алискиреном происходит в более короткие сроки, о чем свидетельствует достоверное снижение маркеров повреждения почечной паренхимы и нефрофиброза через 1-3 месяца после оперативного лечения. Кроме того все пациенты, принимавшие алискирен, отмечали нормализацию показателей АД и устойчивый контроль в течение суток с отсутствием побочных эффектов.

На основании проведенного исследования предложен лечебно диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать хирургическую тактику у больных нефролитиазом в зависимости от функционального состояния почечной паренхимы (рис.34).

ВЫВОДЫ 1. Использование традиционных маркеров почечной недостаточности в урологической практике приводит к поздней выявляемости ХБП у больных нефролитиазом. Расчетная формула MDRD обладает наибольшей достоверностью для оценки функции почек у больных МКБ.

2. Изменения почечной паренхимы и прогрессирование нефрофиброза у больных МКБ, подтвержденные данными морфометрии интраоперационных нефробиоптатов, обусловлены преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и дисфункцией эндотелия микроциркуляторного русла, приводящих у 92,5% обследованных больных к развитию ХБП.

3. Изученные провоспалительные и профибротические биомаркеры (интерлейкины 1,6,8,12,18, -2МГ, IGF-1, МСР-1, TGF-) и медиаторы эндотелиальной дисфункции (VEGF, NO и ЭТ-1), коррелирующие с параметрами морфометриии, могут быть использованы в качестве неинвазивных маркеров ТИИ и нефрофиброза на различных этапах хирургического лечения нефролитиаза.

4. Комплекс предложенных ранних диагностических критериев, включающий молекулярные медиаторы воспаления, нефрофиброза и эндотелиальной дисфункции, а также диастолическую скорость почечного кровотока и индекс резистентности сосудов, определяемых при допплерографии, отражает клиническое течение заболевания и степень повреждения почечной паренхимы у больных нефролитиазом.

МКБ Стандартная лучевая диагностика +допплерография +СКФ (MDRD)+ИФА- диагностика Солитарные камни КН I-II КН III-IV Низкий риск: ПНЛТ, сандвич-терапия Низкий риск: ДЛТ, ДЛТ Низкий риск*: ДЛТ, ДЛТ2 сеансов, ХБП 1 ХБП ХБП под контролем NGAL, 2 МГ,МСР сеансов, ПНЛТ,сандвич-терапия ПНЛТ 1,VEGF (интервал между сеансами Высокий: ПНЛТ, ДЛТ, ДЛТ Высокий: ПНЛТ, ДЛТ, ДЛТ недель), открытые операции по сеансов под контролем NGAL, сеансов под контролем NGAL, показаниям+нефропротекция+ МГ МГ, МСР-1,VEGF наблюдение нефролога Высокий: ПНЛТ, сандвич-терапия Низкий риск: ДЛТ, ДЛТ2 Низкий риск: ДЛТ, ДЛТ ХБП 2 ХБП под контролем NGAL, 2 МГ, МСР сеансов,ПНЛТ сеансов,ПНЛТ 1,VEGF (интервал между сеансами Высокий: : ПНЛТ, ДЛТ, ДЛТ2 Высокий: ПНЛТ, ДЛТ, ДЛТ недель), открытые операции по сеансов под контролем NGAL, 2 сеансов и сандвич-терапия под абсолютным показаниям МГ, МСР-1,VEGF (интервал между контролем NGAL, 2 МГ, МСР +нефропротекция+мониторинг сеансами 3 недель) 1,VEGF (интервал между почечной функции сеансами недель)+нефропротекция Низкий риск: ПНЛТ, сандвич-терапия Низкий риск: ДЛТ, ПНЛТ, ДЛТ2 ХБП ХБП 3 ХБП 3 под контролем NGAL, 2 МГ, МСР сеансов под контролем NGAL, 2 Низкий риск: ДЛТ, ДЛТ2 1,VEGF (интервал между сеансами МГ, МСР-1,VEGF (интервал между сеансов под контролем NGAL, 2 недель), открытые операции по сеансами 3 недель) МГ, МСР-1,VEGF (интервал абсолютным показаниям Высокий: ПНЛТ, ДЛТ между сеансами 3 недель), +нефропротекция + наблюдение однократно+нефропротекция в ПНЛТ нефролога периоперационном периоде+ Высокий: ПНЛТ, ДЛТ под Высокий: ПНЛТ под контролем мониторинг почечной функции контролем NGAL, 2 МГ, МСР- NGAL, 2 МГ, МСР-1,VEGF 1,VEGF +нефропротекция+ открытые операции по абсолютным мониторинг почечной функции показаниям +нефропротекция+мониторинг почечной функции Рис.34. Алгоритм диагностики и ведения больных МКБ в периоперационном периоде.

Примечание : *- выделение группы риска больных с высокой вероятностью развития нефрофиброза и снижением функции почек в послеоперационном периоде определяется на основании исходных уровней uTGF-,VEGF и NO у пациента.

5. Существующие методы хирургического лечения нефролитиаза приводят к повреждению почечной паренхимы различной степени выраженности. К ранним маркерам острого почечного повреждения у пациентов с МКБ следует относить увеличение экскреция с мочой 2-МГ и NGAL, достоверно отражающих наличие ренальных повреждений в периоперационном периоде.

6. Наименьшим повреждающим воздействием на паренхиму почки обладают ДЛТ в виде монотерапии и ПНЛТ. Увеличение количества сеансов дробления и применение ДЛТ в составе комбинированной терапии являются фактором дополнительного повреждающего воздействия ударной волны на паренхиму почки, приводящего к потенциально необратимым изменениям почечной паренхимы с исходом в нефросклероз.

7. Высокую диагностическую значимость для оценки прогрессирования ТИИ и дисфункции эндотелия у больных нефролитиазом имеет определение содержания ряда исследуемых медиаторов (МСР-1, 2-МГ, TGF- в моче и VEGF в сыворотке крови) через 1-3 месяца после хирургического вмешательства. Изученные показатели являются маркерами тубулоинтерстициального фиброза, а определение их концентраций в послеоперационном периоде является информативным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать активность процессов воспаления и фиброза, оценивать прогноз и темпы развития ХБП у больных нефролитиазом.

8. Использование разработанных на основе многофакторного дискриминантного анализа дооперационных прогностических критериев риска снижения функции почек после оперативного лечения у больных нефролитиазом позволяет выделить группу риска больных с высокой вероятностью прогрессирования нефрофиброза и утраты части действующей паренхимы. Установленные факторы риска, к которым относятся высокие уровни uTGF- (498 пг/мл),VEGF (268 пг/мл) и NO (15,1 мкмоль/л) у пациента в послеоперационном периоде, позволяют выбрать оптимальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных.

9. Использование прямого ингибитора ренина – алискирена - в комплексной терапии МКБ на этапах хирургического лечения обладает нефропротективным действием и снижает темпы прогрессирования ХБП у больных нефролитиазом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для уточнения степени нарушения почечной функции и определения стадии ХБП у больных нефролитиазом в периоперационном периоде целесообразно осуществлять мониторинг СКФ с помощью расчетной формулы MDRD.

2. Для динамического наблюдения, определения прогноза заболевания и коррекции тактики лечения у больных МКБ в периоперационном периоде и на амбулаторном этапе рекомендуется использовать диагностические профили биомолекулярных маркеров, включающие уровни IL-6, IL-8, 2-МГ, IGF-1, МСР-1 и TGF- в моче и NO, VEGF, IL-6 и IL-12 в сыворотке крови, как наиболее информативных показателей в оценке выраженности нефрофиброза.

Диагностические уровни данных биомаркеров у больных нефролитиазом представлены в виде таблицы (табл.7).

3. С целью ранней диагностики тубулоинтерстициальных изменений почечной паренхимы у больных МКБ рекомендуется исследование экскреции с мочой наиболее информативного профибротического медиатора IGF-1, повышение уровня которого более 13,2 нг/мл позволяет диагностировать у больного МКБ наличие тублоинтерстициальных изменений почечной паренхимы.

4. С целью определения лечебной тактики при выполнении повторных сеансов ДЛТ, а также ДЛТ в составе «сандвич-терапии» целесообразно перед каждой повторной процедурой в дополнение к стандартным методам исследования производить количественную оценку маркеров острого почечного повреждения. Повышение уровня NGAL 41,4 нг/мл требует коррекции хирургической тактики, включающей увеличение интервала между процедурами (не менее 3 недель), использование наименее инвазивных оперативных вмешательств и медикаментозной нефропротекции.

5. Динамическое наблюдение за больными МКБ как в ходе хирургического лечения, так и на амбулаторном этапе, наряду со стандартными методами обследования может включать выполнение дуплексной допплерографии почечного кровотока. К наиболее информативным показателям, отражающим нарушения внутрипочечной микроциркуляции у больных МКБ, определяемых на основании данных дуплексной допплерографии, относятся повышение индекса резистентности сосудистой стенки 0,64 и снижение диастолической скорости кровотока 13,7 см/с на уровне дуговых артерий.

6. Для оценки риска ухудшения функции почек после хирургического лечения всем больным МКБ показано определять уровни ряда медиаторов нефрофиброза и маркеров повреждения сосудистого русла. Исходное повышение TGF- (более 4,98 нг/мл) в моче, VEGF (более 268 пг/мл) и NO (более 15,1 мкмоль/л) в сыворотке крови свидетельствует о высоком риске снижения функции почек в послеоперационном периоде. Выявление подобных значений молекулярных медиаторов в моче и сыворотке крови на дооперационном этапе указывает на целесообразность коррекции хирургической тактики ведения больного в пользу минимально инвазивных вмешательств с введением в стандартный комплекс лечения нефропротективной терапии и последующим динамическим контролем уровней данных маркеров (рис.34).

7. Прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на прогрессирование ТИИ и нефрофиброза у больных нефролитиазом через 1- месяца после операции, являются высокие концентрации МСР-1 (более пг/мл), 2-МГ (более 0,17 мкг/мл), TGF- (более 4,85 нг/мл в моче и VEGF (более 210,4 пг/мл) в сыворотке крови. Для данной категории пациентов, после освобождения полостной системы от конкремента, рекомендуется систематический мониторинг функции почек.

8. Больным, имеющим высокий риск снижения функции почек в периоперационном периоде (рис.34), рекомендуется использование нефропротективных препаратов. Обосновано применение прямого ингибитора ренина (алискирена) у пациентов МКБ в дозе 150-300 мг не менее чем в течение месяца периоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Возможность применения заместительной почечной терапии у больных с урологической патологией / П.В. Глыбочко, А.Н. Россоловский, А.Б. Полозов и др. // Нефрология и диализ. – 2007. - Т. 9, N 3. - С. 272-273.

2. Особенности применения гемодиализа у больных с урологической патологией / П.В. Глыбочко, А.Б. Полозов, А.Н. Россоловский и др. // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Матер. науч.-практич. конф. Энгельс, 2007. - С.52-56.

3. Хирургическое и комбинированное лечение больных с коралловидным нефролитиазом / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Матер. науч.-практич. конф. Энгельс, 2007. - С.88-90.

4. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения больных с коралловидным нефролитиазом / П.В. Глыбочко А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский и др. // Высокие технологии в медицине: Матер. II междунар. науч.-практич. конф. хирургов и урологов. – Н. Новгород, 2008. – С.

123.

5. Эффективность дистанционной литотрипсии в лечении коралловидного нефролитиаза / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, А.Н.Россоловский и др. // Высокие технологии в медицине: Матер. II междунар. науч.-практич. конф.

хирургов и урологов. – Н.Новгород, 2008. – С. 123-124.

6. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в выявлении осложнений дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский и др. // Высокие технологии в медицине: Матер. II междунар. науч.- практич. конф. хирургов и урологов. – Н. Новгород, 2008. - С. 125.

7. Трансрезонансная функциональная топография в диагностике заболеваний мочевыделительной системы / М.Л.Чехонацкая, А.Н.

Россоловский, Б.И. Блюмберг и др. // Высокие технологии в медицине:

Матер. II междунар. науч.-практич. конф. хирургов и урологов. – Н. Новгород, 2008. – С. 213-214.

8. Маркеры воспаления и фиброза почечной паренхимы в оценке эффективности хирургического лечения больных МКБ / П.В. Глыбочко, А.Н.

Понукалин, А.Н. Россоловский, О.Л. Березинец // Матер. Российской научной конфер. с международным участием. – Саратов, 2009. – С. 281.

9. Электрохимический способ определения состава уролитов / П.В.

Глыбочко, С.И. Геращенко, А.Н. Россоловский и др. // Матер. Российской науч. конфер. с международным участием. – Саратов, 2009. – С. 289.

10. Изучение показателей почечного фиброза при хирургическом лечении больных с мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н.

Россоловский и др. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии: Сб. науч. тр. IV Всероссийской науч. – практич. конф. – Медицинский вестник Башкортостана.

– 2009. – N 2, прил. – С. 35 – 38.

11. Влияние степени обструкции мочевыводящих путей у больных с коралловидным нефролитиазом на состояние тубулоинтерстициального аппарата почки и процессы ангиогенеза / П.В. Глыбочко, А.Н. Россоловский, Н.Б. Захарова и др. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии: Сб. науч. тр. IV Всероссийской науч. – практич. конф. – Медицинский вестник Башкортостана.

– 2009. – N 2, прил. – С. 38 – 41.

Профибротические медиаторы в оценке тубулоинтерстициальных 12.

изменений при хирургическом лечении больных с мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал.- Т. 5, N 3. –2009. –С.428-433.

13. Оценка эффективности применения ингибиторов АПФ в комплексном лечении больных с нефролитиазом / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, А.Н.

Россоловский и др. // Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии: Сб. науч. тр. Вып. I. - Саратов, 2010. - С.29-34.

14. Значение эндотелиальной дисфункции в развитии нарушений микроциркуляции у больных нефролитиазом /А.Н. Россоловский, В.М.

Попков, О.Л. Березинец и др. // Актуальные вопросы урологии и нефрологии:

Матер. республиканской науч. конф. - Саранск, 2010. - С.83-85.

15. Неинвазивная диагностика тубулоинтерстициальных изменений при хирургическом лечении больных с нефролитиазом / А.Н. Россоловский, А.Н.

Понукалин, Н.Б. Захарова и др. // Матер. пленума правления Российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С.76-80.

16. Оценка тубулоинтерстициальных изменений у больных МКБ с помощью неинвазивных маркеров фиброза / А.Н. Россоловский, А.Н. Понукалин, Б.И.

Блюмберг и др. // Матер. пленума правления Российского общества урологов.

Краснодар, 2010. - С. 202-203.

17. Клиническое значение экскреции инсулиноподобного фактора роста-1 с мочой у больных с нефролитиазом В.М. Попков, А.Н. Понукалин, А.Н.

Россоловский и др. // Человек и его здоровье: Курский медицинский вестник.

2010. - N 3. - С. 58-63.

Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью / 18.

П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, А.Н. Россоловский и др. // Урология. – 2010. - N 3. - С. 3-6.

Состояние внутрипочечной гемодинамики и показателей 19.

нефрофиброза у больных нефролитиазом на фоне применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / П.В. Глыбочко, А.А.

Свистунов, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6, N 1. - С. 170-173.

Молекулярные маркеры острого почечного повреждения и фиброза 20.

в оценке функционального состояния почек у больных нефролитиазом / П.В. Глыбочко В.М. Попков, А.Н. Россоловский и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – N 5. - С.31-38.

Дифференцированный подход к оценке почечного повреждения у 21.

больных мочекаменной болезнью с помощью неинвазивных маркеров / П.В. Глыбочко, В.М.Попков, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. – Т.6, N 3. – С. 708-715.

Пути оптимизации определения солевого состава конкрементов при 22.

мочекаменной болезни / П.В. Глыбочко, Д.Н. Хотько, А.Н. Россоловский и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - N 2. – С. 59-62.

Диагностическое значение метаболического онкомаркера TuМ2РК и 23.

фактора роста эндотелия сосудов в стадировании опухолевого процесса при раке почки / П.В. Глыбочко, Д.А. Дурнов, А.Н. Россоловский и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.- N 2. - С.234-239.

Клеточно-молекулярные механизмы повреждения мочевыводящих 24.

путей при обострении хронического калькулезного пиелонефрита / П.В.

Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н. Россоловский и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – №2. - С.55-59.

25. Диагностическoе значение исследования провоспалительных цитокинов в моче при обострении калькулезного пиелонефрита / Н.Б. Захарова, Н.А.

Вараксин, А.Н. Россоловский и др. // Цитокины и воспаление. – 2010. – Т. 9, N 3. - С.65.

26. Изменение гемодинамических показателей у больных мочекаменной болезнью до и после проведения дистанционной литотрипсии /Н.В. Скворцова, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011. - N 2, прил. – С.407.

27. Сравнительный анализ изменения почечной гемодинамики у пациентов с нефролитиазом после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и открытой пиелолитотомии / Н.В.Скворцова, М.Л.Чехонацкая, А.Н.

Россоловский и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011.

– N 2, прил. - С.407-408.

28. Сравнительный анализ динамики показателей кровотока почки у больных мочекаменной болезнью после проведения нефролитолапаксии и после открытой пиелолитотомии / О.А. Кондратьева, М.Л. Чехонацкая, А.Н.

Россоловский и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. N 2, прил. – С.216.

Функциональное состояние почек у больных мочекаменной 29.

болезнью в разных возрастных группах П.В. Глыбочко, В.М. Попков, А.Н.

Россоловский и др. // Человек и его здоровье: Курский научно практический вестник. – 2011. - №1. – С. 68-71.

Значение подъема уровня провоспалительных цитокинов в моче при 30.

обострении хронического калькулезного пиелонефрита/ П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н. Россоловский и др. // Уральский медицинский журнал.- 2011. - N6. – С.121-124.

Возможности ультразвуковой диагностики мочекаменной болезни / 31.

Н.В. Скворцова, М.Л. Чехонацкая А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7, N 3.- С.718-723.

32. Дуплексная допплерография почечного кровотока в мониторинге функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью / П.В.

Глыбочко, В.М. Попков, А.Н. Россоловский и др. //Современные технологии в медицине XXI века: Матер. межрегиональной науч.-практич. конф. – Саратов, 2011. - С.140-147.

33. Современные лабораторные методы в оценке повреждения почечной паренхимы при хирургическом лечении нефролитиаза / П.В. Глыбочко, В.М.

Попков, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал.

– 2011. – Т. 7, N 2, прил. – С.71-77.

34. Диагностическое значение подъема уровня провоспалительных цитокинов в моче при обострении хронического калькулезного пиелонефрита / П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, N 2, прил. – С. 143.

35. Россоловский, А.Н. Морфологическая характеристика структурных элементов почки в разные стадии ХБП / Г.Н.Маслякова, А.М. Напшева, А.Н.

Россоловский // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. –Т. 7, N 2, прил.- С.183.

36. Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах «Дорнье Компакт Дельта» и «Сонолит» / П.В. Глыбочко, О.В.Основин, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. – Т. 7, N 2, прил. - С. 208.

37. Электрокондуктивная дистанционная литотрипсия на аппарате «SONOLITH- I-SYS» в лечении больных уролитиазом / О.В. Основин, В.М.

Попков, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал.

–2011. - Т. 7, N 2, прил. – С. 209.

38. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при сочетании гидронефроза и мочекаменной болезни / А.Н. Понукалин, Б.И. Блюмберг, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. – Т. 7, N 2, прил. - С. 213.

39. Сравнительная оценка различных методов лечения нефроптоза, осложненных нефролитиазом / А.Н. Понукалин, О.В. Основин, А.Н.

Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011.- Т.7, N 2, прил. – С. 214.

40. Значение открытых оперативных вмешательств на современном этапе лечения МКБ / А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский, А.Б. Полозов и др.

// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. – Т.7, N 2, прил. - С. 21.

41. Сравнительная оценка методов лечения коралловидного нефролитиаза / А.Н. Понукалин, О.В. Основин, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал.– 2011. - Т.7, N 2, прил. – С.216.

42. Применение перкутанной нефролитотрипсии для удаления конкрементов из подковообразной почки / В.М. Попков, А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. - Т. 7, N 2, прил. – С.219-220.

43. Неинвазивная маркерная диагностика эндотелиальной дисфункции у больных нефролитиазом / А.Н. Россоловский, В.М. Попков, А.Н.

Понукалин и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т.

7, N 2, прил. – С. 224.

44. Лечение рецидивного уролитиаза / А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский, О.В. Основин и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т.

7, N 2, прил. – С. 225.

45. Методы оценки функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью в разных возрастных группах / А.Н. Россоловский, В.М. Попков, А.Н. Понукалин // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 2, прил. – С. 226.

46. Информативность допплерометрической оценки кровотока при мочекаменной болезни до и после проведения дистанционной литотрипсии / Н.В. Скворцова, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, N 2, прил. – С. 240.

47. Применение электрохимического декомпозиционного метода для определения состава уролита / В.М. Попков, А.Н. Понукалин, А.Н.

Россоловский и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, N 2, прил. – С. 261.

48. Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении: Резолюция Российской научной конференции с международным участием / Ю.Г. Аляев, Н.К. Дзеранов, А.Н. Россоловский и др. // Урология. - 2011. – N 4. - С. 87-88.

49. Значение биомаркеров дисфункции эндотелия и повреждения паренхимы почек при обострении хронического пиелонефрита у больных мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н. Россоловский и др. // Клиническая лабораторная диагностика.- 2011.- N 10.- С. 12-13.

Современные методы оценки прогрессирования структурно 50.

функциональных изменений почек у больных мочекаменной болезнью пожилого возраста / П.В. Глыбочко, А.Н. Россоловский, О.Л.

Березинец и др. // Клиническая геронтология. – 2011. – N 9-10. – С. 8-13.

51. Диагностическое значение подъема уровня провоспалительных цитокинов в моче при обострении хронического пиелонефрита у больных калькулезным нефролитиазом / П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н.

Россоловский и др. // Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии: Сб. науч. тр. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии. Вып. I. – Саратов, 2011. - С. 20-25.

52. Россоловский, А.Н. Морфофункциональные особенности хронической болезни почек, обусловленной мочекаменной болезнью / А.Н. Россоловский, А.М. Напшева, Г.Н. Маслякова // Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии: Сб. науч. тр. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии. Вып. II. – Саратов, 2011. - С. 110-117.

53. Морфологическая и клинико-функциональная характеристики тубулоинтерстициальных изменений при нефролитиазе (обзор литературы) / А.Н. Россоловский, О.Л. Березинец, В.С. Липский, Г.П. Демкин // Сб. науч. тр.

НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии. Вып. II. - Саратов, 2011. – С. 124-133.

Моноцитарный хемотаксический протеин-1 и 2-микроглобулин в 54.

оценке повреждения почечной паренхимы при оперативном лечении нефролитиаза / П.В. Глыбочко, А.Н. Россоловский, А.Н. Понукалин и др.

// Урология. – 2012. – N 1. – С. 4-10.

55. Сравнительная оценка допплерометрических показателей и уровня 2-МГ больных нефролитиазом после ударно-волновой литотрипсии / Н.В. Емелья нова, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский и др. // Матер. XII съезда Российского общества урологов. – М., 2012, - С.177-178.

56. Корреляция профибротических факторов и показателей эндотелиальной дисфункции с параметрами морфометрии у больных МКБ / А.Н. Россоловский, Г.Н. Маслякова, Б.И. Блюмберг, О.Л. Березинец // Матер. XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. – С.192-193.

57. Оценка почечной функции и степени поражения тубулоинтерстициальной ткани на различных стадиях хирургического лечения нефролитиаза / А.Н. Россоловский, А.Н. Понукалин, Б.И. Блюмберг и др. // Матер. XII съезда Российского общества урологов. – М., 2012. - С.193.

Россоловский, А.Н. Эволюция оперативного лечения нефролитиаза / 58.

А.Н.Россоловский, О.Л. Березинец // Урология. - 2012. N 3. – С.66-71.

59. Значение биомаркеров повреждения паренхимы почек при обострении хронического калькулезного пиелонефрита / Н.Б. Захарова, Н.А. Вараксин, А.Н. Россоловский и др. // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 2012. – N1. - С.41-46.

60. Сопоставление допплерометрических гемодинамических показателей и уровня 2-микроглобулина у больных мочекаменной болезнью до и после проведения дистанционной литотрипсии / Н.В. Емельянова, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский и др. // Диагностическая и интервенционная радиология.- 2012.- N 2, прил.- С.191.

61. Эффективность применения аппаратов СВЧ-терапии «Акватон» и «Акватон-Д» в комплексном лечении хронического простатита / А.Н.

Россоловский, Б.И.Блюмберг, С.В. Власкин и др. // Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации: Матер. первого национального форума. – Ростов-на-Дону, 2012. - С. 190-191.

62. Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии / Под общей редакцией члена-корр. РАМН, доктора медицинских наук, проф.

П.В. Глыбочко, В.М. Попкова, А.Н. Россоловского: Сб. науч. тр. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ. Вып. I. - Саратов: Изд во СГМУ, 2010. – 182 с.

63. Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии / Под общей редакцией В.М. Попкова, Д.А. Морозова, А.Н. Россоловского: Сб.

науч. тр. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ. Вып. II.

- Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - 215 с.

Изобретение 1. Пат. 2403572 Российская Федерация, МКИ (2006) G 01 N 33/49. Способ определения солевого состава конкремента при мочекаменной болезни [Текст] / Глыбочко П.В., Свистунов А.А., Геращенко С.И., Бородулин В.Б., Россоловский А.Н., Понукалин А.Н., Хотько Д.Н.;

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава России». - №2008144849;

Заявл. 13.11.2008;

Опубл.

10.11.2010.

Список принятых сокращений ХБП - хроническая болезнь почек ОПП - острое почечное повреждение ТИИ - тубулоинтерстициальные изменения СКФ - скорость клубочковой фильтрации MDRD - уравнение расчета СКФ СG - формула расчета СКФ Сockroft-Gault IL - интерлейкин ТGF- - трансформирующий фактор роста МСР-1 - моноцитарный хемотаксический протеин- IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста NGAL - neutrophil gelatinase–associated lipocalin (липокалин-2) 2-МГ - 2-микроглобулин ЭТ-1 - эндотелин- VEGF - фактор роста эндотелия сосудов NO - оксид азота КН - коралловидный нефролитиаз ДЛТ - дистанционная литотрипсия ПНЛТ - перкутанная нефролитотрипсия Ri - индекс резистентности сосудистой стенки Pi - пульсовой индекс Vpd - диастолическая скорость почечного кровотока РАС - ренин-ангиотензиновая система сКр - сывороточный креатинин u - сокращенное от urinary, экскреция маркера с мочой

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.