авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО

Игорь Владимирович

НЕСУИЦИДАЛЬНАЯ АУТОАГРЕССИЯ

У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ,

НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Специальность 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

1

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологиче ский институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ерышев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович Ведущее учреждение: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 16 июня 2011 года в 10 часов на заседании совета Д. 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева» Министерст ва здравоохранения и социального развития Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан: 16 мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, Чехлатый Евгений Иванович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования. Шизофрения характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и продолжает оставаться одной из наиболее изучаемых нозологических форм (Коцюбин ский А.П., 2000;

Ерышев О.Ф., 2001). Больные данной нозологической группы относятся к группе риска осуществления аутоагрессивных дей ствий (Войцех В.Ф.,1998;

Radomsky E.D. et al., 1999;

Reardon D.C., 2002). В рамках шизофренического процесса встречается большое раз нообразие аутоагрессивных проявлений: от истинных суицидальных попыток до демонстративно-шантажных проявлений несуицидального характера (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980;

Ефремов В.С., 2004;

Drake R.E., 1986). Из них наиболее изученными являются истинные суицидальные проявления, под которыми понимают осознанные дей ствия, направленные на добровольное лишение себя жизни (Амбрумо ва А.Г., 1990;

Литвинцев С.В., 2000;

Войцех В.Ф., 2002;

Нечипорен ко В.В., Шамрей В.К., 2007;

Stengel E., 1964;

Lester D., 1995). И только единичные работы посвящены изучению НААД, в том числе у больных шизофренией (Амбрумова А.Г., 1986;

Левина С.Д., 2006).

Однако, феноменологические особенности несуицидальных ау тоагрессивных действий (НААД) позволяют рассматривать их в каче стве особой формы аутодеструктивного поведения, что подчеркива лось многими исследователями (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1990;

Точилов В.А., 2002;

Шустов Д.И., Вольнов Н.М., 2004). Причем НААД часто приводят к повреждениям соматического характера, что привлекает к решению изучению этой проблемы специалистов различ ных профилей: психиатров, хирургов, судебно-медицинских экспертов и других (Смольянинов В.М., 1982;

Тополянский В.Д., Струков ская М.В., 1986;

Бойко И.Б., 1991;

Болдарян А.А., 2006).

В литературе НААД описаны преимущественно у пациентов с расстройствами личности (Личко А.Е., 1991, Brown M.Z. et al., 2002), органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al., 2001;

Coyne B.M. et al., 2002), а также у лиц, злоупотребляющих психоактив ными веществами (Елисеев И. М., 1978;

Faye P., 1995).

При этом больные шизофренией (F20. по МКБ-10) имеют боль шой удельный вес среди лиц, совершающих НААД, особенно среди психически больных, находящихся на длительном стационарном лече нии. Кроме того, длительная социальная изоляция является фактором риска осуществления НААД (Alcabes P., 1993;

Bogue J., Power K, 1995;

Joukamaa M., 1997).

По данным отчетов Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением за период 2001 – 2009 гг. больные шизофренией составили 43,3% от об щего числа больных, находившихся на принудительном лечении в этом учреждении. Их них 63% страдали параноидной формой шизоф рении. В свою очередь, у 32% из этих больных наблюдались НААД.

Вместе с тем, в настоящее время отсутствует детальное клини ческое описание этого феномена у больных параноидной шизофрени ей, несмотря на большой интерес к ней со стороны разных специали стов, что делает актуальным настоящее исследование.

Целью настоящего исследования явилось изучение феномена несуицидального аутоагрессивного поведения (НААД) у больных па раноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.

Задачи исследования:

1. Изучить роль наследственного, социально-средового и клиниче ского факторов в развитии НААД у больных параноидной ши зофренией, находящихся длительное время на принудительном лечении в стационаре;

2. Уточнить экспериментально-психологическим методом струк туру мотивации к осуществлению НААД и уровень агрессивных побуждений у этих больных;

3. Выделить варианты несуицидального аутоагрессивного поведения;

4. Уточнить клинические проявления параноидной шизофрении в момент реализации НААД;



5. Выявить взаимосвязь НААД и частоты ее эпизодов с клиниче скими проявлениями параноидной шизофрении.

Научная новизна работы. В результате оценки клинических, психологических и социальных факторов, влияющих на формирование аутоагрессивного (несуицидального) поведения у больных параноид ной шизофренией, находящихся на принудительном лечении в меди каментозной ремиссии, впервые выявлены наиболее прогностически неблагоприятные варианты НААД. Показано, что психопатоподобные проявления являются преобладающими в клинической картине среди указанной группы больных. Уточнены клинические варианты психопа топодобных состояний, включающих НААД у больных параноидной шизофренией. Описаны варианты медикаментозных ремиссий у этих больных.

Практическая значимость исследования заключается в выяв лении дополнительных диагностических критериев НААД у больных параноидной шизофренией, проходящих длительное принудительное лечение. Предложены прогностически значимые факторы, влияющие на возникновение НААД, и описаны группы больных с наиболее высо ким риском нанесения самоповреждений. Использование полученных результатов может способствовать выбору наиболее эффективного комплексного лечения изученных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимыми факторами, способствующими НААД, являются отягощенность наследственной психопатологией, дефекты вос питания в семье или специализированных воспитательных уч реждений в виде гипоопеки, а также подверженность различным видам насилия.

2. Ведущими клиническими проявлениями в период ремиссии больных параноидной шизофренией, находящихся на принуди тельном лечении, служат различные психопатоподобные реак ции, являющиеся формой приспособительного поведения.

3. Структура мотивации личности часто связана с истероидными, эпилептоидными и паранойяльными личностными характери стиками в сочетании с высоким уровнем агрессивных побужде ний, что определяет три варианта формирования НААД.

4. Клинико-психопатологические характеристики течения процес суального заболевания, включая устойчивость и глубину меди каментозных ремиссий, и степень выраженности дефекта влия ют на частоту случаев НААД больных параноидной шизофрени ей, находящихся на длительном стационарном лечении.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Результаты работы внедрены в практику работы Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Полученные результаты доложены на региональных научно-практических конференциях судебных медиков Северо-Запада России в 2007, 2008, 2009, 2010 году, а также на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы ока зания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Россий ской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опуб ликовано 11 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендован ных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по тра диционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описа ния методов исследования, главы результатов исследования и их обсу ждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована таблицами и рисунка ми. Список литературы содержит 169 отечественных и 144 иностран ных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовались больные, находящиеся на принудительном лечении в Санкт-Петербургской пси хиатрической больнице (стационаре) специализированного типа с ин тенсивным наблюдением в период с 2005 по 2009 год. Всего обследо вано 110 больных. Обследованные были разделены на две группы. Ос новную группу (ОГ) составили 60 больных параноидной формой ши зофрении, совершивших 130 актов несуицидальной аутоагрессии.

Группу сравнения (ГС) представили 50 больных параноидной шизоф ренией, сопоставимые по демографическим и клиническим показате лям с больными ОГ, но без аутоагрессивных проявлений несуицидаль ного характера, находящиеся в таких же условиях, как и больные ОГ.

Все обследуемые находились в состоянии медикаментозной ремиссии.

Средний возраст обследуемых составил в основной группе 29,6 ± 0, лет, в группе сравнения 30,2 ± 0,7 года соответственно. Непрерывный тип течения заболевания наблюдался у 38 (63,7%) пациентов ОГ и (64,0%) ГС;

приступообразно-прогредиентный тип течения — у (36,7%) ОГ и 18 (34,0%) ГС соответственно. Диагноз обследуемых лиц соответствовал критериям МКБ-10 и подтверждался результатами су дебно-психиатрической экспертизы. Все обследованные — мужчины.

Длительность заболевания составила 7,8 ± 0,6 года в ОГ и 8,2 ± 0,6 го да в ГС. Все обследуемые получали активную медикаментозную тера пию в сочетании с психотерапией (арт-терапия). Среди медикаментоз ных средств преобладали нейролептические средства: производные фенотиазинового, бутерофенонового, дибензодиазепинового и тиок сантенового ряда.

Критериями включения служило:

а) для ОГ — наличие у больных параноидной шизофренией ме дикаментозной ремиссии, без выраженных психотических расстройств, с наличием НААД в анамнезе и во время пребывания в стационаре;

неслучайный характер самоповреждений;

отсутствие намерения ли шить себя жизни и характерных для истинных суицидов приготовле ний, суицидального мировоззрения;

б) в ГС — наличие аналогичных клинических проявлений, но без НААД.

Критериями невключения явились аутоагрессивные действия, произведенные в психотическом состоянии, а также аутоагрессивные действия в виде самоудушения как средства получения сексуального удовлетворения (асфиксиофилия).

Частота нанесения самоповреждений обследуемыми лицами оценивалась ретроспективно в течение 12 месяцев до включения в исследование и при непосредственном наблюдении за больными в течение 12 месяцев после первого контакта с больными и их обследо вания.

В работе был использован клинический метод, который заклю чался в опросе исследуемых по специально разработанной схеме с по следующим заполнением соответствующих карт, включавших данные о наследственности и социально-средовых характеристиках больных, оценку преморбидных свойств личности и данные клинического на блюдения. Использовались материалы о предыдущих поступлениях, выписки из историй болезни и карт психиатрических учреждений, включая результаты судебно-психиатрических экспертиз. Состояние медикаментозной ремиссии определялось посредством клинической оценки. При этом использовалась формулировка Д.Е. Мелехова (1963), согласно которой ремиссия — это «симптомокомплекс, состоящий из резидуальных симптомов психотического состояния, негативных про явлений, сохранных черт преморбидной личности и компенсаторных образований». Для подтверждения установленного клиническим путем состояния ремиссии использовалась оценка выраженности восьми син дромов по шкалы PANSS (бреда, концептуальной дезорганизации мышления, галлюцинаторного поведения, необычного содержания мыслей, притупленного аффекта, манерности и позирования, социаль ной самоизоляции и нарушения спонтанности и плавности речи). Дан ные синдромы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее месяцев.





Учитывая данные о единстве психопатологических механизмов агрессивного и аутоагрессивного поведения (Менингер К., 2000;

Ам брумова А.Г., Тихоненко В.А., 1990), для оценки явного агрессивного поведения использовалась методика Hand-теста (Курбатова Т.Н., Му ляр О.И., 2001). Определение ведущих потребностей в структуре моти вации и сопутствующих им характерологических особенностей осуще ствлялось с помощью теста Сонди (Собчик Л.Н., 2007).

Для статистической обработки данных применялся точный кри терий Фишера. Использовался общепринятый уровень значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление фактора наследственной отягощенности психи ческими заболеваниями, в том числе в форме злоупотребления роди телями психоактивными веществами, обусловливает включение лиц с такими признаками в «группу множественного риска» в отношении развития аддиктивной психопатологии (Москаленко В.Д., Рожно ва Т.М., 1997). Присутствие наследственной отягощенности психопа тологическими расстройствами встречалась у большинства больных ОГ и ГС — 48 чел. (80,0%) и 41 чел. (82,0%) соотв. Вместе с тем, среди больных ОГ, по сравнению с ГС, достоверно чаще (p 0,05) встреч а лись случаи наследственной психопатологической отягощенности в виде психотических расстройств с суицидальными действиями (19 чел.

(31,7%) и 6 чел. (12,0%) соотв.).

Исследование социально-средовых предикторов в структуре несуицидальной аутоагрессии показало, что большинство обследуе мых в обеих группах сравнения воспитывались в неблагоприятных социальных условиях. Не выявлено статистически значимых различий между больными ОГ и ГС по фактору воспитания в неполных роди тельских семьях — 34 чел. (56,7%) и 32 чел. (64,0%), а также воспита нию в детских домах и школах-интернатах (28 чел. (46,7%) и 22 чел.

(44,0%)). Основным проявлением подобных условий воспитания яви лась гипоопека, наблюдаемая у большинства больных — у 48 чел.

(80,0%), и ГС — 38 чел. (76,0%). Причем, у части больных отмечалось сочетание гипоопеки с элементами насилия — у 10 чел. (16,7%) ОГ и 8 чел. (16,0%) ГС соотв.

Выявленные обстоятельства педагогической запущенности спо собствовали нарушению социальной адаптации и делали вероятным формирование различных форм девиантного поведения. Установлено, что среди больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,05, p 0,01) встречается повышенная конфликтность (28 чел.

(46,7%) и 10 чел. (20,0%)), систематическое бродяжничество (26 чел.

(43,3%) и 11 чел. (22,0%)), употребление психоактивных веществ (44 чел. (73,3%) и 26 чел. (52,0%) соотв.).

Что касается преморбидной структуры личности, то у большин ства обследуемых лиц уровень личностных расстройств достигал сте пени акцентуаций. Характеристика личности осуществлялась по клас сическим критериям, сформулированным К. Леонгардом (1964) и А.Е. Личко (1977) при непосредственном обследовании больных, с учетом описания черт личности в предыдущей медицинской докумен тации. Оказалось, что чаще всего в обеих группах сравнения у обсле дуемых встречались шизоидные черты — у 16 чел. (26,7%) ОГ и 14 чел. (24,0%) ГС. При этом среди больных ОГ, по сравнению с боль ными ГС, достоверно чаще (p0,05) присутствуют истероидные (15 чел. (25,0%) и 9 чел. (18,0%)), и эмоционально-неустойчивые черты (19 чел. (31,7%) и 11 чел. (22,0%) соотв.). В то же время, среди боль ных ГС, по сравнению с ОГ, чаще отмечались психастенические чер ты — у 4 чел. (6,6%) ОГ и 11 чел. (22,0%) ГС. Не установлено стати стически значимых различий в присутствии у обследуемых в обеих группах сравнения паранойяльных преморбидных черт (6 чел. (10,0%) и 5 чел. (4,0%)).

Данные клинико-психопатологического анализа. Манифе стация заболевания приходилась на возрастную группу от 12 до 18 лет — у 24 чел. (40,0%) ОГ и 21 чел. (42,0%) ГС соотв. При этом, у больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,05) встречались лица с манифестацией заболевания в период старше 26 лет (7 чел. (11,7%) и 4 чел. (8,0%) соотв.). Не выявлено статистически зна чимых различий среди больных ОГ и ГС по срокам манифестации про цессуального заболевания в возрастных группах от 6–11 лет и 19– лет. Столь ранние сроки манифестации процессуального заболевания в обеих группах сравнения могут служить неблагоприятным прогности ческим фактором, указывающим на высокую степень прогредиентно сти заболевания.

Инициальное острое психотическое состояние у больных опреде лялось как галлюцинаторно-параноидный, аффективно-бредовой, ост рый параноидный или гебоидный синдром. Правомерность рассмотре ния гебоидного синдрома как продуктивного образования убедительно показана отечественными исследователями (Алексанянц Р.А., Снежнев ский А.В., 1963;

Шмаонова Л.М., 1966, Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). Под гебоидным состоянием подразумевалось «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характе ризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психо логических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречию с об щепринятыми нормами поведению и выраженной социальной дезадап тации» (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С., 1986).

В обеих группах сравнения одинаково часто встречался галлю цинаторно-бредовой синдром — у 21 чел. (35,0%) в ОГ и 19 чел.

(38,0%) в ГС. Не выявлено статистически значимых различий по час тоте встречаемости среди больных ОГ и ГС проявлений аффективно бредового синдрома и острого параноидного синдрома. Но у больных ОГ, по сравнению с ГС, достоверно чаще (p 0,01) отмечались проя в ления гебоидного синдрома (16 чел. (26,7%) и 6 чел. (12,0%)), что уве личивало вероятность НААД в ОГ.

В межприступный период клиническую картину обследуемых нами лиц в значительной степени определяли различные внешнена правленные психопатоподобные реакции, являющиеся формой при способительного поведения (Коцюбинский А.П., 2004). В соответствии с клинической картиной удалось выделить наиболее характерные при знаки психопатоподобных проявлений, такие, как эпизоды рече двигательного возбуждения, аффективной неустойчивости по дисфо рическому типу, а также группу поведенческих нарушений. Среди по следних были отмечены угрозы вербальной агрессии;

негативизм в виде отказа от приема лекарств;

физическая агрессия;

сексуальная рас торможенность, включая склонность к гомосексуальным контактам;

криминальное установочное поведение;

негативизм в виде сопротив ления режимными требованиями. Под криминальным установочным поведением понималась устойчивая антисоциальная ориентация инди вида со стремлением к использованию криминального сленга, вы страивание отношений с окружающими с позиций криминальной ие рархии ценностей, бравирование криминальным прошлым, нанесение специфических татуировок.

Чаще у обследуемых встречались эпизоды психомоторного воз буждения — у 58 больных (96,7%) ОГ и 47 больных (94,0%) ГС;

реже отмечались эпизоды аффективной неустойчивости по дисфорическому типу (22 чел. (36,7%) и 11 чел. (22,0%) соотв.). Среди поведенческих нарушений выявлены достоверные различия по эпизодам сексуальной расторможенности, включая склонность к гомосексуальным контак там — у 11 чел. (18,3%) ОГ и 7 чел. (14,0%) ГС;

эпизодам криминаль ного установочного поведения (42 чел. (70,0 %) и 27 чел. (54,0%)), не гативизма в виде сопротивления режимным требованиям (36 чел.

(60,0%) и 24 чел. (48,0%) соотв.). Не выявлено статистически значимых различий по эпизодам вербальной агрессии;

негативизма в виде отказа от приема лекарств, а также эпизодам физической агрессии.

При уточнении характера общественно-опасных действий и сро ков пребывания в стационаре установлено, что наиболее часто обсле дуемые обеих групп сравнения совершали правонарушения, направ ленные против жизни и здоровья потерпевших — 29 чел. (48,3%) ОГ и 27 чел. (54,0%) ГС. Количество больных со сроками пребывания от 1 до 5 лет в обеих группах были фактически одинаковы — 39 чел.

(65,0%) ОГ и 36 чел. (72,0%) ГС. Число больных со сроком пребывания на стационарном лечении свыше 5 лет было различным — 19 чел.

(31,7%) ОГ и 12 чел. (24,0%) ГС, при 0,05. Кроме того, обследу е p мые ОГ отличались от обследуемых ГС более частым совершением преступлений, связанных с нарушением половой неприкосновенно сти — 5 чел. (8,3%) и 2 чел. (4,0%), при 0,01.

p Не выявлено стати стически значимых различий среди обследуемых ОГ и ГС по случаям правонарушений, направленных против собственности, правонаруше ниям смешанного характера, включающих в себя элементы вышеука занных, а также периоду пребывания в стационаре менее 1 года.

При оценке способов осуществления несуицидальной аутоагрес сии и локализации повреждений, с учетом рекомендации МКБ-10 (раз дел «преднамеренные самоповреждения» (X60-X84)), были выделены следующие способы осуществления НААД: нанесение колото-резаных ран, самоотравление, самоповешение, самоповреждение путем спрыги вания с высоты, также отказ от приема пищи, проглатывание инород ных тел и, даже, попытка самосожжения. Установлено, что среди спо собов осуществления НААД наиболее часто наблюдалось нанесение колото-резаных ран — 78 чел. (61,9%). Реже встречалось проглатыва ние инородных тел — 36 чел. (28,5%). При этом наиболее часто лока лизация самоповреждений приходились на область верхнего плечевого пояса (плеча, предплечья и кистей рук) — 76 случ. (60,2%) и желудоч но-кишечного тракта (область желудка) — 38 случ. (30,1%). Это, по видимому, объясняется принципом «наибольшей доступности», т. е.

простотой и легкостью в реализации акта аутоагрессии при осуществ лении строгого надзора за данной категорией больных.

Динамика психопатологических картин у большинства боль ных — ОГ (41 чел. (68,3%)) и ГС (50 чел. (100%)) выражалась в колеба ниях в течение 6 месяцев симптоматики от минимальной до легкой сте пени выраженности по шкале негативных синдромов PANSS: уплоще ния аффекта, эмоциональной отстраненности, недостаточного раппорта, пассивно-апатического социального ухода, трудности в абстрактном мышлении, стереотипности мышления, а также двигательной затормо женности. Степень выраженности других синдромов, необходимых для постановки диагноза ремиссии (бреда, концептуальной дезорганизации мышления, галлюцинаторного поведения, манерности и позирования, а также мыслей с необычным содержанием) не превышала 1–3-й уровень шкалы. Таким образом, данные шкалы PANSS подтверждали обосно ванность клинической верификации данного состояния как периода полной медикаментозной ремиссии с признаками формирующегося де фекта по астеническому, апато-абулическому или псевдоорганическому типу (используя классификацию Д.Е. Мелехова, 1963).

У 19 больных ОГ течение заболевания характеризовалось коле банием в течение 6 месяцев от легкой до умеренной степени выражен ности по шкале PANSS некоторых из числа учитываемых психопато логических переживаний: бредового синдрома, синдрома концептуаль ной дезорганизации мышления;

синдрома, отражающего недостаток спонтанности и плавности беседы и присутствие мыслей с необычным содержанием. Степень выраженности отдельных синдромов (возбуж дение, подозрительность, враждебность, скрытность или замкнутость, стереотипность мышления, тревога, напряжение, трудности в концен трации внимания, снижение рассудительности и осознания болезни, недостаточный контроль импульсивности, активный социальный уход), соответствовала 4-му уровню по шкале PANSS на протяжении всего исследования. Таким образом, оценка синдромального и времен ного критерия по шкале PANSS позволила характеризовать такое со стояние как неполную медикаментозную ремиссии, что совпадало с данными клинического наблюдения.

При этом у больных ОГ, в случае невозможности реализации привычных форм поведения (в силу ограничений по режиму содержа ния), наблюдалась декомпенсация адаптационно-приспособительных возможностей, сопровождавшееся нарастанием протестных настрое ний, приводящее к осуществлению НААД. Причем у 21 чел. (35,0%) ОГ отмечалась тенденция к накоплению протестных переживаний, длительное время выражавшихся только на вербальном уровне. Сами НААД носили отставленный во времени от неспецифических психо травмирующих ситуаций — характер, осуществлялись однократно, импульсивно, по принципу «последней капли», и сопровождались бы стрым формированием критического отношения к своему поступку.

Этот вариант несуицидального аутоагрессивного поведения мы обо значили, как «кумулятивный».

У другой части больных (17 чел. (28,3%)) также отмечалось нарас тание протестных переживаний, формирующих «планируемый» вариант несуицидального аутоагрессивного поведения. В этом случае протестные реакции отличались выраженной ситуационной направленностью: на от каз в смене терапии, переводе на другое отделение, лишение запрещенных режимными требованиями предметов и т. д. НААД характеризовались тщательным планированием и склонностью к их повторному осуществле нию, несмотря на активную медикаментозную терапию. Критического осмысления своего поведения в этом случае не происходило.

Наконец, у 22 (36,7%) больных протестные реакции формирова лись в условиях воздействия различного рода факторов (личностного, бытового, климатического, метеорологического и т. д.). Наблюдаемые при этом самоповреждения выполнялись по принципу аффективной разрядки, в рамках «пароксизмального» варианта несуицидального аутоагрессивного поведения. Характеристикой самоповреждений слу жило отсутствие подготовительного периода, их однократный харак тер, развитие астенической слабости в последующий за самоповрежде нием период времени и критическое отношение к своему поступку.

Результаты оценки достигнутой медикаментозной ремиссии по степени ее устойчивости и клиническим характеристикам формирую щегося дефекта, а также вышеупомянутым вариантам несуицидального аутоагрессивного поведения позволили выделить три клинических ва рианта психопатологических состояний, сопровождающиеся НААД.

В подгруппу больных, у которых в психопатологическом состоя нии преобладал идеаторный компонент, вошли 19 больных, средний возраст которых составил 19–25 лет. Наследственность психопатологи чески отягощена не была. Воспитание протекало в неполных семьях, в условиях гипоопеки. Преморбидную структуру личности определяли астенические и шизоидные черты. Дебют заболевания приходился на возраст 12–18 лет. Появлению психотической симптоматики предшест вовало нарастание тревоги, бессонницы, колебаний настроения. Психо тический период определялся проявлениями галлюцинаторно-бредового синдрома. Характер совершенных правонарушений больными данной подгруппы был направлен против жизни и здоровья потерпевших. Сроки пребывания обследуемых на стационарном принудительном лечении приходились на периоды до 1 года и от 1 до 5 лет. Реализация НААД у большинства больных происходила преимущественно в рамках кумуля тивного (17 чел. (89,5%)), реже пароксизмального варианта несуици дального аутоагрессивного поведения (2 чел. (10,5%)). В качестве спосо ба осуществления НААД выбиралось нанесение колото-резаных ран с локализацией повреждений в области плеча, предплечья, кисти рук. Ре же отмечалось проглатывание инородных тел с повреждением желудка.

Характер и степень выраженности процессуальных психопатологиче ских переживаний (1 – 3-й уровень по шкале PANSS) в течение не менее шести месяцев соответствовал критерию полной медикаментозной ре миссии с признаками формирующегося дефекта по астеническому и апа то-абулическому типу. При этом происходило статистически значимое (p 0,01) уменьшение аутоагрессивной активности (1,1 случая аутоа г рессии на одного исследованного в ретроспективный период против 0, cлучая аутоагрессии в проспективный период).

Вторую подгруппу (19 человек) составили больные, психопато логическое состояние которых в значительной степени было связано с истероформными проявлениями. Возраст обследуемых пришелся на период до 18 лет и 19–25 лет. Наследственность была психопатологи чески отягощена. При этом у большинства обследуемых встречались указания на суицидальные действия ближайших родственников. Вос питание проходило в детских домах-интернатах в условиях гипоопеки.

Пациенты часто подвергались насилию. Преморбидную структуру личности определяли эмоционально-неустойчивые и истероидные чер ты. Дебют заболевания приходился на возраст моложе 18 лет. Появле нию психотической симптоматики предшествовало усиление психопа топодобного рисунка поведения, включая нарастание негативизма и агрессии в отношении окружающих. В психотическом периоде преоб ладал галлюцинаторно-бредовой синдром в сочетание с гебоидными проявлениями. В структуре совершенных правонарушений в равной степени присутствовали действия, направленные против жизни и здо ровья, а также против собственности и половой неприкосновенности потерпевших. Сроки пребывания обследуемых на стационарном при нудительном лечении составляли свыше 5 лет. Реализации НААД наи более часто проходила в рамках планируемого варианта несуицидаль ного аутоагрессивного поведения (17 чел. (89,4%)). Значительно реже встречался кумулятивный и пароксизмальный варианты несуицидаль ного аутоагрессивного поведения (по 1 чел. (5,3%) соотв.). Причем, нанесение НААД предшествовало появлению психотической симпто матики у этих больных. Степень выраженности ведущих процессуаль ных психопатологических проявлений (1–4-й уровень по шкале PANSS) в течение не менее шести месяцев указывала на неполный характер ремиссии, что проявлялось эпизодическим усилением отры вочных идей отношения. В этом случае отмечалось сохранение высо кого уровня аутоагрессивной активности в ходе всего исследования этих пациентов (1,6 случая аутоагрессии на человека в ретроспектив ный и проспективный периоды соответственно).

Наконец, подгруппа больных с преобладанием аффективного компонента в структуре психопатологических проявлений (22 чел.) была представлена обследуемыми, средний возраст которых приходил ся на возрастные группы 26–35, 36–45 и старше 46 лет. Наследствен ность была психопатологически отягощена. Воспитание чаще всего протекало в неполных семьях, а также в школах и домах-интернатах, в условиях гипоопеки. Это находило свое отражение в совершение ими правонарушений, бродяжничестве, употребление психоактивных ве ществ. В структуре преморбида доминировали эмоционально неустойчивые и истероидные черты. Инициальный период процессу ального заболевания приходился на возраст 19–25 лет и старше, и со провождался стертыми аффективными фазами, нередко в сочетание с массивным употреблением психоактивных веществ. Психотический период определялся проявлениями аффективно-бредового синдрома.

Характер совершенных такими лицами правонарушений был направ лен против жизни и здоровья, а также против собственности потер певших. Большинство обследуемых находились на стационарном при нудительном лечение сроком от 1 до 5 лет. Реализация НААД чаще осуществлялась в рамках пароксизмального варианта несуицидального аутоагрессивного поведения (19 чел. (86,7%)). Реже встречался куму лятивный вариант несуицидального аутоагрессивного поведения (3 чел. (13,3%)). Среди способов реализации аутоагрессии выбиралось нанесение колото-резаных ран с локализацией повреждений в области плеча, предплечья, кисти рук. Характер и степень выраженности веду щих психопатологических проявлений (1–3-й уровень по шкале PANSS) собственно процессуального заболевания позволяет верифи цировать такое состояние как полную медикаментозную ремиссию с проявлениями формирующегося дефекта преимущественно по псевдо органическому типу. Это сопровождалось статистически значимым (p 0,01) уменьшением аутоагрессивной активности (1,4 случая ауто агрессии в ретроспективный период против 0,4 случая аутоагрессии в проспективный период).

Результаты экспериментально-психологического исследования В ходе исследования уровня агрессивных побуждений по средством Hand-теста установлено, что у обследуемых обеих групп больных чаще встречались агрессивные аттитюды по сравнению с ат титюдами, отражающими социальное сотрудничество. Это проявля лось в более высоком уровне (Аг 2) агрессивных побуждений, опр е деляемого у больных ОГ 54 чел. (90,0%) и 36 чел. (72,0 %) соотв.

Таким образом, лица с НААД в большей степени предрасположены к реализации агрессивного поведения, в том числе за счет возможного совершения повторных правонарушений. Это, в свою очередь, может служить основанием рассматривать НААД в качестве индикатора со циальной опасности данной группы больных.

Исследование структуры мотивации проводилось с помощью теста Сонди, посредством которого определялись ведущие потребности (факторы) и составлялся профиль переднего плана, содержащий полные и нулевые реакции выбора (как положительной, так отрицательной на правленности). Выделение ведущих потребностей происходило в рамках индивидуально-личностного подхода, предложенного Л.Н. Собчик (2007) и позволяющего уточнить сопутствующие им характерологиче ские особенности обследуемых лиц. Установлено, что среди больных ОГ и ГС преобладали полные реакции выбора, как положительной, так и отрицательной направленности в сравнении с нулевыми реакциями вы бора, что свидетельствует о высоком уровне нереализованных потребно стей среди обследуемых лиц (табл. 1). Среди полных позитивных реак ций выбора наиболее часто встречались потребности, отражающие сади стические (фактор «s+») и кататонные (фактор «k+») тенденции, что сближало больных ОГ и ГС. Преобладание указанных тенденций соче талось со следующими характерологическими особенностями: склонно стью к агрессии, насилию, садистическим реакциям (фактор «s+»), а также эмоциональной холодностью эгоцентризмом, обидчивостью, формальностью и избирательностью в общении (фактор «k+»). Вместе с тем, среди больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,01) встречались полные позитивные реакции выбора истерическо го фактора («hy+»). В качестве характерологических особенностей этих больных выступали эмоциональная неустойчивость, демонстративность и театральность проявлений.

При оценке полных негативных реакций выбора оказалось, что у больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,01) отмечались потребности, отражающие эпилептоидные (фактор «e-») и паранойяльные (фактор «p-») тенденции. С позиции индивидуально личностного подхода это дополнялось представлениями о склонности к накоплению отрицательных эмоций с последующей эмоциональной разрядкой на фоне повышенной подозрительности и стремлении при писывать окружающим собственную враждебность, как ведущих ха рактерологических особенностях данной группы лиц.

Рассмотрение результатов нулевых позитивных реакций выбора выявило статистически значимые различия в выборе факторов, отра жающих сексуальную недифференцированность (фактор «h+») и ката тонные (фактор «k+») тенденции. Установлено, что фактор сексуаль ной недифференцированности и кататонный фактор, достоверно чаще (p 0,05) встречались у больных с НААД. Наконец, низкий удельный вес выбора депрессивно-меланхолического («d») и маниакального («m») факторов как в рамках позитивного («+»), так и в рамках нега тивного («-») выборов указывал на кратковременные и неглубокие ко лебания эмоционального состояния, сопровождающие удовлетворение потребностей обследуемых в обеих группах сравнения.

Таблица Результаты исследования структуры мотивации по группам сравнения Реакции выбора Ведущие Полные Полные Нулевые Нулевые потребности позитивные негативные позитивные негативные ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС Фактор «h» 8 7 4 5 5* 3 2 Фактор «s» 25 24 3 4 8 7 2 Фактор «e» 4 5 29* 2 3 3 8 Фактор «hy» 34** 7 6 5 2 3 3 Фактор «k» 34 31 4 3 6* 4 4 Фактор «p» 3 3 39* 21 2 2 2 Фактор «d» 4 3 3 3 1 2 3 Фактор «m» 5 4 3 3 2 2 4 Примечание. ОГ — основная группа, ГС — группа сравнения. Факторы, отражающие следующие тенденции: «h» — сексуальную недифференцирован ность, «s» — садистические, «e» — эпилептоидные, «hy» — истерические, «k» — кататонные, «p» — паранойяльные, «d» — депрессивно-меланхолические, «m» — маниакальные. Достоверные различия между пациентами в основной и контрольной группах на уровне: * при p 0,05, ** при p 0,01.

Оценка ведущих потребностей и сопутствующих им характеро логических особенностей во взаимосвязи с тремя клиническими вари антами психопатологических состояний, сопровождающихся НААД, позволило получить следующие результаты.

У части больных, психопатологическое состояние которых было связано преимущественно с идеаторным компонентом, в структуре мо тивации, чаще встречались кататонные («k+»), паранойяльные («p-») и, в меньшей степени, истерические («hy+») тенденции. Они сочетались с присутствием в структуре личности обследуемых эгоистической сосре доточенности на характере внутренних переживаний, формальности и избирательности в общении, скрытности, обидчивости, подозрительно сти и, в то же время, избирательной демонстративности поведения.

Больные, отличавшиеся преобладанием истероформных прояв лений, определявших психопатологическое состояние, характеризова лись преобладанием истерических («hy+») тенденций;

реже встреча лись садистические («s+»), паранойяльные («p–») и кататонные («k+») тенденции. Сопутствующим фоном служила демонстративность про явлений, стремление произвести впечатление на окружающих, эмо циональная неустойчивость в сочетании с агрессивностью, импульсив ностью и подозрительностью, формировавших характерологические особенности личности обследуемых.

Наконец, структуру мотивации больных, психопатологическое состояние которых было в значительной степени связано с аффектив ным компонентом, определяли паранойяльные («p-») и эпилептоидные («e-»), реже истерические («hy+»), садистические («s+») и кататонные («k+») тенденции. В этом случае, в структуре личности на первый план выходила повышенная подозрительность, демонстративность, возбу димость, нетерпимость к мнению окружающих на фоне завышенной самооценки, а также склонность к накоплению отрицательных эмоций с последующей аффективной разрядкой.

Таким образом, наличие истерических, паранойяльных и эпи лептоидных тенденций в структуре мотивации обследуемых в сочета нии с высоким уровнем агрессивных побуждений формируют предпо сылки к реализации НААД у больных параноидной шизофренией, на ходящихся на принудительном лечении.

ВЫВОДЫ Генетические и социально-средовые факторы являются неспе 1.

цифическими предикторами несуицидальных аутоагрессивных действий. Специфичным при этом является фактор наличия суицидального поведения у ближайших родственников пациен тов с несуицидальной аутоагрессией.

Значимыми в структуре мотивации больных параноидной шизофре 2.

нией являются паранойяльные, эпилептоидные и истерические тен денции в сочетании с высоким уровнем агрессивных побуждений.

Реализация несуицидальных самоповреждений происходит в соот 3.

ветствии с тремя вариантами несуицидального аутоагрессивного поведения (кумулятивным, «планируемым», пароксизмальным).

Несуицидальные самоповреждения, как форма психопатоподоб 4.

ных реакций, являются значимыми клиническими факторами в структуре психопатологических состояний с преобладанием идеаторного, аффективного и истероформного компонента.

Нарастание эмоционально-волевых нарушений в рамках формиро 5.

вания дефекта у больных параноидной формой шизофрении уменьшает риск нанесения несуицидальных самоповреждений. По вышение аутоагрессивной активности несуицидальной направлен ности, наряду с другими клиническими признаками, служит марке ром обострения течения процессуального заболевания в период не полной ремиссии у больных параноидной формой шизофрении.

Практические рекомендации В диагностической работе с больными параноидной шизофрени 1.

ей, находящимися на принудительном лечении и имеющими вы сокий риск осуществления НААД, необходимо использовать комплексный подход: проводить тщательное исследование кли нико-катамнестических данных в сочетании с активным привле чением клинико-психологических методик, позволяющих уточ нить уровень агрессивных побуждений и особенности мотива ционной сферы, во взаимосвязи с сопутствующими им характе рологическими особенностями индивидуума.

Учет в практической работе эмоционально-волевых нарушений у 2.

больных с НААД, делает целесообразным более активное приме нения психотерапевтических методик в сочетании с традицион ными схемами использования психофармакологических средств.

Важной профилактической мерой, препятствующей реализации 3.

НААД, может служить усиление наблюдения за больными c вы соким риском нанесения НААД и изменение условий их пребы вания в стационаре. К подобным мерам следует отнести более активное внедрение систем видеонаблюдения за больными, уточнение перечня доступных остро-режущих предметов, а так же регулярное проведение тренингов и семинаров для сотрудни ков стационара, посвященной особенностям аутоагрессивного поведения среди лиц, находящихся на принудительном лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах по перечню ВАК Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия как индикатор со 1.

циальной опасности больных параноидной шизофрении, находя щихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2009. — № 2 (31). — C. 195–96.

Кравченко И.В. Клиническая характеристика больных параноидной 2.

шизофренией с несуицидальным аутоагрессивным поведением, нахо дящихся на длительном стационарном лечении / И.В. Кравченко, О.Ф. Ерышев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2010 — № 2 — С. 59–62.

Кравченко И.В. К проблеме дефиниции феномена аутоагрес-сивного 3.

поведения у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 2. — C. 10.

Другие научные публикации Кравченко И.В. Способы причинения вреда собственному здоровью 4.

лицами, находящимися на принудительном лечении / И.В. Кравчен ко, В.Т. Севрюков // Состояние здоровья населения и факторы рис ка: Материалы научно-практической конференции, посвященной Санкт-Петербургской медицинской академии 100-летию им. И.И. Мечникова, апрель 2007 г. — СПб., 2007. — C. 94–95.

Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных парано 5.

идной шизофренией с резидуально-органическими изменениями ц. н. с. / И.В. Кравченко, В.Т. Севрюков // Исследования и разра ботка по приоритетным направлениям в медицине: Сборник на учных трудов СПб ГМА им. И.И. Мечникова / под ред. А.В. Шаб рова, В.Г. Маймулова. — СПб., 2008. — C. 121–122.

Кравченко И.В. Влияние негативных проявлений при шизоф 6.

рении на несуицидальную аутоагрессию у больных, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко, О.Ф. Ерышев // Ак туальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо Западном регионе Российской Федерации: Материалы научно практической конференции с международным участием, 13– 14 ноября 2008 г. — СПб., 2008. — C. 36.

Кравченко И.В. Роль несуицидальной аутоагрессии в структуре 7.

процессуального заболевания у лиц, находящихся на принуди тельном лечении / И.В. Кравченко, В.Т. Севрюков // Исследова ния по приоритетным направлениям в медицине и биологии:

Сборник научных трудов СПб ГМА им. И.И. Мечникова / под ред. А.В. Шаброва, В.Г. Маймулова. — СПб., 2009. — C. 3–4.

Кравченко И.В. Анализ эффективности комплексного подхода в 8.

лечении несуицидальной аутоагрессии у больных параноидной ши зофренией, находящихся на принудительном лечении / И.В. Крав ченко // Саногенетические механизмы при психогенных и эндоген ных расстройствах: Материалы ежегодного научно-практического симпозиума, 2 апреля 2009 г. — СПб., 2009. — C. 21.

Кравченко И.В. Современная роль психотерапии в структуре ле 9.

чения несуицидальной аутоагрессии у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении // Со временные методы психотерапии: Материалы ежегодного науч но-практического симпозиума, 1 апреля 2010 г. — СПб., 2010. — C. 48–50.

10. Кравченко И.В. Влияние характера общественно-опасного деяния на сроки стационарного принудительного лечения больных пара ноидной шизофренией с несуицидальными аутоагрессивными проявлениями / В.Т. Севрюков, И.В. Кравченко // Актуальные проблемы в медицине и биологии: Материалы научно практической конференции, 27 – 30 апреля 2010 г. — СПб., 2009. — C. 302.

11. Кравченко И.В. Влияние экзогенных факторов на характер не суицидальной аутоагрессии у больных шизофренией параноид ной, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравчен ко // Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагно стики и лечения: Материалы научно-практической кон ференция с международным участием, 31 марта – 1 апреля 2011 г. — Харьков, 2011 г. — C. 123.

Список использованных сокращений НААД — Несуицидальные аутоагрессивные действия ОГ Основная группа ГС — Группа сравнения МКБ-10 Международная классификация болезней десятого пересмотра PANSS — Шкала позитивных и негативных синдромов Подписано в печать 12.05.2011. Формат 60 х 84/16.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1.

Заказ № 294/11. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева.

192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, тел. 365-20-

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.