авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Сравнительная эффективность методов лечения тревожно-фобических невротических расстройств

На правах рукописи

CОЛОМОНОВА

Светлана Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ

НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальность: 14.01.06 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследователь ский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Полторак Станислав Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная меди цинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится 17 июня 2010 г. в 10 часов на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссерта ций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психо неврологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петер бург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 16 мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с происходящими в последние 20 лет социально-экономическими изменениями в России, значительно повысился уровень заболеваемости расстройствами тревожно-фобиче ского спектра.

Тревожно-фобическим расстройствам свойственны универ сальный характер и высокая степень распространенности среди различ ных групп и популяций людей во всем мире. Цифры встречаемости этих расстройств среди населения колеблются от 0,6 до 2,7% (Вид В.Д., Попов Ю.В., 2006). Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, составляет примерно 1:4. Тре вожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетиче скую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов (Быстрицкий А. С., Незнанов Н. Г., Звар тау Э. Э., 2006).

Организация и проведение лечебно-реабилитационной помо щи больным с невротическими тревожно-фобическими расстройства ми крайне затруднены и связаны с большими клиническими и органи зационными сложностями (Eaton W. W., 1995) Последние обусловле ны прежде всего функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения тонкой дифференциаль ной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и пара клинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.) (House A., Stark D., 2002). Это касается, прежде всего, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хрониче ских неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов способствуют формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов со циально-психологической адаптации (Калинина А. Л., Полторак С. В., Соломонова С. В., 2003). Тревожно-фобические реакции дезадаптации часто проявляются на фоне хронических соматических заболеваний.

При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая симп томатика. Ухудшение психического состояния больного, усугубляю щее его соматическое состояние, заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая «послестрессовая психо соматическая беззащитность», вызывающая повышение чувствитель ности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005;

Евсегнеев Р. А., 2010).

Один из постулатов лечения невротических расстройств — ве дущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психо фармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания невротических расстройств как непсихотических состояний психогенно-личностной природы. Лечение истинных невротических расстройств может прово диться психотерапевтическими методами, особенно при небольшой дав ности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроен ности больного именно на психотерапию (Сергеев И.И., 2003).

Однако, учитывая возрастающее число больных с тревожно фобическими расстройствами, изменившиеся социально-экономиче ские условия, в которых проводится лечение и успехи в применении новых лекарственных средств, возникает насущная потребность в предложении оптимального сочетания фармакотерапии и краткосроч ных методов психотерапии. Это необходимо для достижения макси мально возможной эффективности лечения со снижением экономиче ских затрат и в более короткие сроки.

Цель исследования. Разработать и внедрить оптимальные способы комплексной терапии тревожно-фобических невротических расстройств, а также исследовать их сравнительную эффективность.



Задачи исследования. Достижение поставленной цели потре бовало решения следующих задач:

1. Обосновать необходимость комплексного применения пси хофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразо лам, клоназепам) и групповой когнитивно-поведенческой психо терапии при лечении больных с тревожно-фобическими невротически ми расстройствами.

2. Сравнить эффективность терапии пациентов с тревожно-фо бическими невротическими расстройствами при применении фармако терапии и комплексного лечения.

3. Оценить динамику выраженности тревожно-фобических не вротических нарушений у пациентов, получающих медикаментозное лечение (альпразолам, клоназепам).

Научная новизна.

1. Исследована сравнительная эффективность психофармако терапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназе пам) при лечении тревожно-фобических невротических расстройств и комплексного лечения (фармакотерапия и психотерапия). Подтвержде на высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (групповой вариант) в лечении тревожно-фобических расстройств.

2. Показано, что наиболее эффективно при тревожно-фобиче ских невротических расстройствах сочетание психофармакотерапии (бензодиазепиновых анксиолитиков) и групповой когнитивно-поведен ческой психотерапии.

3. Выявлена убедительная положительная динамика поведен ческих нарушений с увеличением более адаптивных моделей поведе ния в результате сочетанного применения лекарственных средств (бен зодиазепиновые анксиолитики) и психотерапии.

Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и ремиссии в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению тревожно-фобических невротических расстройств.

Применение в лечении этих состояний лекарственных препа ратов и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии снижает уровень тревоги и актуальности фобий, повышает адаптивные способ ности и социальную состоятельность больных в более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии тревожно-фобических расстройств в широкой практике.

Представленные в исследовании данные и выводы могут быть использованы в учебных программах повышения квалификации психи атров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей прак тики, работающих с данным контингентом больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляется главным образом в симпто матическом действии (снижении уровня тревоги и напряжения).

2. Комплексное лечение психотропными препаратами (бензо диазепиновые анксиолитики) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функцио нирования больного, в частности через осознание больным психологи ческих механизмов заболевания.

3. Групповой вариант когнитивно-поведенческой психо терапии обеспечивает формирование у больных более адаптивных мо делей совладающего поведения.

Апробация работы и публикации. По материалам исследова ния опубликовано 7 научных работ, одна из которых в издании, вне сенном в перечень, в котором могут печататься основные научные ре зультаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005). Материалы диссертации были обсуждены на научной конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 15-17.02.2006 г.) и Юбилейной научной сессии (Санкт-Петербург, 14-18.05. 2007 г.). Основные положения диссерта ции докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психиатрия» СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (29.04.2010).

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в работу отде ления неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербург ского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психотерапевтической службы Поликлиники Мет рополитена Санкт-Петербурга, а также включены в программы препо давания кафедры психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Объем диссертации 182 стра ниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и при ложения. Указатель литературы включает 160 источников, из них 87 на русском и 73 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 та блицами и 11 графиками.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью определения эф фективности терапии тревожно-фобических расстройств невротиче ской природы с использованием только лекарственных средств и комплексного применения фармакотерапии и психотерапии было ис следовано 86 пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, из них 30 мужчин (34,88%) и 56 женщин (65,12%).

Отбор испытуемых проводился методом случайной выборки: воз раст — от 18 до 65 лет, образование — среднее и высшее. У всех паци ентов (86 человек) были диагностированы различные тревожно-фоби ческие расстройства, входящие в группу тревожно-фобических расстройств, согласно критериям МКБ-10 (F 40.0;





F 40.1;

F 40.2;

F 40.8;

F 40.9). В зависимости от метода лечения, исследуемые были разделе ны на 2 группы: пациенты первой группы (43 человека) получали толь ко фармакотерапию (ФТ) (анксиолитики альпразолам и клоназепам), пациенты второй группы (43 человека) получали комплексное лечение, включавшее антитревожные препараты и когнитивно-поведенческую групповую психотерапию — (КТ). Препараты (альпразолам, клоназе пам) были выбраны в связи с точно установленным антитревожным действием (Калинин В.В., 2002;

Фурсова М.В., 2005).

С целью определения эффективности изучаемых методов лече ния тревожно-фобических расстройств, применялись клинико-психопа тологические, экспериментально-психологические и клинико-статистиче ские методы.

Клинико-психопатологическое исследование основывалось на критериях отнесения больных к «тревожно-фобическим» расстрой ствам» согласно МКБ-10.

В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства включены в рубрику «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этой рубрике тревожно-фобические расстройства (агорафобия, агорафобия без панического расстройства, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии, другие фобические тревожные расстройства) вошли в класс «Фобические тревожные расстройства» (F40). В настоящем исследовании тревожно-фобические расстройства рассматриваются в соответствии с критериями «негатив ной» и «позитивной» диагностики невротических расстройств (Карва сарский Б.Д., 1990). В группу исследуемых больных не включались па циенты с психотическими расстройствами, при которых также может наблюдаться тревожно-фобическая симптоматика (шизофрения, аф фективные, органические психические расстройства).

Экспериментально-психологическое исследование больных включало оценку уровня выраженности клинической симптоматики и индивидуально-психологических особенностей личности и проводи лось дважды: в начале лечения (на диагностическом этапе) и в послед ний день пребывания больного в стационаре с помощью следующих психологических методик:

1) опросник выраженности психопатологической симптомати ки SCL-90 (Simptoms Check List-90) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1977);

2) шкала Гамильтона для оценки тревоги — HАRS (Hamilton anxiety rating scale) (Hamilton M., 1959);

3) опросник «Способы копинга»

(The Ways of Coping Questionnaire — WOCQ) (Lazarus R.S., Folk man S., 1980);

4) опросник для исследования личностных убеждений (Kassinove H., Berger А., 1981, 1984).

Для математико-статистической обработки была составле на соответствующая карта, включавшая паспортные, социальные, кли нические и клинико-психологические показатели. Дальнейший анализ данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ STATISTICA`6, SPSS for windows — 12 версия. По каждому показате лю определялись среднеквадратические отклонения, вычислялись средние величины и ошибки средних, подсчитывались достоверности разности показателей, определялись средние значения изменений пока зателей от первого (до лечения) ко второму (после лечения) исследова нию. Использовались также методы многомерной статистики — корре ляционный и факторный анализ. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p 0,05).

Характеристика основных видов лечения пациентов с тре вожно-фобическими невротическими расстройствами Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой струк турированный, нацеленный на решение проблемы метод, в котором па циент обучается распознавать и модифицировать неадекватные созна тельные мысли и убеждения, поддерживающие его проблемы. Данный метод интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности;

подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте.

Целью групповой когнитивно-поведенческой психотерапии больных с тревожно-фобическими расстройствами явилась коррекция неконструктивных когнитивных процессов (мыслей, ожиданий, уста новок), лежащих в основе дезадаптивного поведения. Таким образом, групповая когнитивно-поведенческая терапия», базируясь на поведен ческом направлении, имела целью изменить когниции пациентов и вто рично за счет их модификации достичь изменения поведения.

Метод групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами был ориентирован:

— на достижение симптоматического улучшения;

— на изменение отношения к проблеме — ее переформулировка;

— на коррекцию иррациональных личностных установок в от ношении себя, других и окружающей действительности;

— на коррекцию дезадаптивных форм эмоционального реаги рования;

— на коррекцию дезадаптивных форм поведения и не конструктивных механизмов совладания со стрессом.

Использование в лечении больных с тревожно-фобическими расстройствами групповой формы когнитивно-поведенческой психо терапии, позволяет воздействовать на специфические проявления, свойственные этой группе пациентов: ограничительное поведение, ослабление социальных контактов, социофобические явления, пробле мы в адаптации и коммуникации. Преимущество группового варианта психотерапии заключается в том, что уже в процессе лечения пациенты имеют возможность преодолевать адаптивные и коммуникативные ограничения, повышать самооценку, снижать уровень тревоги и акту альности фобических переживаний в постоянном терапевтическом об щении с членами группы и психотерапевтами.

Курс групповой когнитивно-поведенческой психотерапии со ставлял 3 недели (15 групповых сессий), что соответствовало средней продолжительности нахождения больных в стационаре. Занятия прово дились 5 раз в неделю (с понедельника по пятницу). Ежедневные заня тия в течение пяти дней в неделю способствовали интенсификации ле чебного процесса. Продолжительность одной групповой сессии состав ляла 120 минут (2 часа), что являлось оптимальным временем, доста точным для продуктивной работы и не вызывающим утомления у ее членов. Численность группы составляла 10-12 человек.

Фармакотерапия тревожно-фобических расстройств В качестве препаратов, обладающих антитревожным действи ем, снимающих эмоциональное напряжение и снижающих актуаль ность фобических переживаний, в исследовании использовались два бензодиазепиновых анксиолитика — альпразолам и клоназепам. Эти препараты в одной группе не сочетались с другими методами лечения, в том числе и с другими психотропными лекарственными средствами, а во второй группе применялись в сочетании с групповой когнитивно поведенческой психотерапией. Анксиолитики (клоназепам или альпра золам) назначались в течение всего срока лечения (4 недели) в фикси рованных терапевтических дозах, дробно в течение суток, трижды в день, с последующим постепенным снижением дозировок. Выбор пре парата зависел от структуры и глубины тревожно-фобических пережи ваний. В случае преобладания фобических переживаний, связанных с опасениями за собственное здоровье, страхами чем-либо заболеть, формированием ипохондрического мышления, назначался альпразо лам. Клоназепам назначался в случае преобладания социофобической симптоматики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка и сравнение степени выраженности психопатоло гической симптоматики в исследуемых группах больных с тревож но-фобическими невротическими расстройствами до и после лече ния Выраженность психопатологической симптоматики изучалась с помощью опросника SCL-90 (Simptoms Check List-90) (Derogatis L.R.

et al., 1973, 1977).

Средние значения общего симптоматического индекса GSI (General Symptomatical Index) до лечения составили 1,40 ± 0,50 в пер вой группе пациентов с тревожно-фобическими расстройствами (ФТ), которым была назначена только фармакотерапия анксиолтиками аль празоламом и клоназепамом, и 1,29 ± 0,41 — во второй группе боль ных (КТ), получавших помимо аналогичного медикаментозного лече ния, психотерапию, а именно групповую форму когнитивно-поведен ческой психотерапии, при норме (0,47 ± 0,03). Общий симптоматиче ский индекс отражает степень тяжести психопатологической симпто матики, в данном случае — умеренную. Широким до лечения оказался диапазон представленных жалоб. Индекс проявлений симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index), отражающий общее число утверди тельных ответов или разнообразие психопатологической симптомати ки, составил при поступлении 60,35 ± 11,90 — в первой группе респон дентов (ФТ) и близким во второй (КТ) — 58,83 ± 12,23, при норме (21,39 ± 2,02). Выше нормы до лечения оказался также уровень выра женности дистресса. Общий индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index) составил при поступлении 2,02 ± 0,57 — в первой группе больных с тревожно-фобическими расстрой ствами (ФТ) и 1,93 ± 0,39 — во второй (КТ), при норме (1,17 ± 0,05).

У пациентов с тревожно-фобическими расстройствами обеих групп до лечения наибольшей выраженности достигли симптомы, от носящиеся к следующим клиническим шкалам: «Тревожность»

(2,19 ± 0,89 — в первой группе (ФТ) и 2,02 ± 0,77 — во второй группе (КТ), при норме (0,47 ± 0,03);

«Фобии» (2,07 ± 1,06 — ФТ и 1,6 5± 0,83 — КТ), при норме (0,18 ± 0,02);

«Депрессивность»

(1,70 ± 0,54 и 1,51 ± 0,70 соответственно), при норме (0,62 ± 0,04);

«Со матизация» (1,52 ± 0,71 и 1,37 ± 0,57 соответственно), при норме (0, ± 0,03). Умеренная выраженность симптомов в обеих группах респон дентов до лечения наблюдалась по таким клиническим шкалам как:

Обсесивность-компульсивность» (1,34 ± 0,58 и 1,24 ± 0,67), при норме (0,75 ± 0,04);

«Межличностная тревожность» (1,32 ± 0,67 и 1,26 ± 0,69 соответственно), при норме (0,66 ± 0,03);

«Дополнительные пункты» (1,26 ± 0,56 и 1,11 ± 0,54 соответственно), при норме (0,49 ± 0,03). В минимальной степени до лечения были представлены у испытуемых первой (ФТ) и второй (КТ) групп симптомы следующих клинических шкал: «Враждебность» (0,93 ± 0,61 и 0,91 ± 0,58 соответ ственно), при норме (0,60 ± 0,04);

«Паранойяльность» (0,77 ± 0,59 и 0,77 ± 0,55 соответственно), при норме (0,54 ± 0,04);

«Психотизм»

(0,79 ± 0,54 и 0,70 ± 0,46 соответственно), при норме (0,30 ± 0,03).

У больных с тревожно-фобическими расстройствами до лече ния степень выраженности психопатологической симптоматики и кон фигурация симптоматического профиля, определяемые с помощью шкалы самоотчета SCL-90, оказались сходными по выраженности, как в группе респондентов, которым была назначена комплексная терапия:

когнитивно-поведенческая групповая психотерапия и фармакотерапия анксиолитиками альпразоламом и клоназепамом, так и в группе иссле дуемых, получавших только медикаментозное лечение, о чем свиде тельствует отсутствие статистически значимых различий (p 0,05), как по основным симптоматическим индексам, так и по отдельным клини ческим шкалам опросника в обеих группах испытуемых.

Сравнение результатов обследования с помощью опросника SCL-90 до и после лечения показало выраженное снижение уровня пси хопатологической симптоматики у пациентов с тревожно-фобическим расстройствами в обеих группах. Показатели по всем клиническим шка лам и симптоматическим индексам до и после лечения различались с вы сокой степенью статистической достоверности (р 0,001), что свиде тельствует об общем симптоматическом улучшении, как критерии эф фективности терапии медикаментозной и комплексной.

Наибольшей редукции у больных с тревожно-фобическими расстройствами первой группы (ФТ) подверглись: 1) общий симптома тический индекс GSI (General Symptomatical Index), показатель которо го до лечения составлял 1,40 ± 0,50, после лечения снизился в 2 раза до отметок 0,73 ± 0,06 (t = 13,12;

р 0,001), при норме (0,47 ± 0,03);

2) индекс проявления симптоматики PSI (Positive Symptomatical Index) уменьшился в 1,5 раза от отметок 60,35 ± 1,82 — до лечения, до сред них значений 40,16 ± 2,24 — после лечения (t = 11,27;

р 0,001), при норме (21,39 ± 2,02);

3) шкала «Межличностная тревожность» (INT), средний показатель по которой уменьшился в 2 раза: 1,32 ± 0,10 — до лечения и 0,61 ± 0,09 — после лечения (t = 10,62;

р 0,001), при норме (0,66 ± 0,03);

4) шкала «Фобии» (PHOB), средний показатель по кото рой уменьшился в 1,5 раза: 2,07 ± 0,16 — до лечения и 1,16 ± 0,12 — после лечения (t = 9,86;

р 0,001), при норме (0,18 ± 0,02).

Сходная картина наблюдалась у больных с тревожно-фобически ми невротическими расстройствами второй группы (КТ). В большей сте пени у больных с тревожно-фобическими невротическими расстройства ми второй группы (КТ), получавших комплексную терапию, снизились следующие показатели симптоматического опросника SCL-90: 1) общий симптоматический индекс GSI (General Symptomatical Index), показатель которого до лечения был 1,29 ± 0,06, после лечения уменьшился в 2,6 раза, до средних оценок 0,48 ± 0,03 (t = 15,19;

р 0,001), достигнув диапазона нормативных значений (норма: 0,47 ± 0,03);

2) индекс проявления симпто матики PSI (Positive Symptomatical Index), снизился в 1,7 раза, от 58,83 ± 1,89 — до лечения, до 34,48 ± 1,57 — после лечения (t = 12,69;

р 0,001), при норме (21,39 ± 2,02);

3) шкала «Тревожность» (ANX), сред ний показатель по которой снизился в 2,5 раза: 2,02 ± 0,12 — до лечения и 0,74 ± 0,07 — после лечения (t = 12,10;

р 0,001), приближаясь к значени ям нормы: 0,66 ± 0,03;

4) индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index), среднее значение которого снизилось в 1, раза: 1,93 ± 0,06 — до лечения и 1,23 ± 0,05 — после лечения (t = 11,36;

р 0,001), практически соответствуя диапазону нормы: 1,17 ± 0,05;

5) шкала «Фобии», средний показатель которой сократился приблизительно в 3 раза: 1,65 ± 0,13 — до лечения и 0,56 ± 0,07 — после лечения (t = 10,55;

р 0,001), при норме (0,18 ± 0,02).

Как следует из приведенных выше данных, в обеих группах больных с тревожно-фобическими расстройствами (ФТ и КТ) обнару живается выраженный эффект терапии — показатели уровня психопа тологической симптоматики до и после лечения различаются с высо кой степенью статистической значимости (р 0,001) по всем шкалам и индексам опросника SCL-90 как в первой группе, так и во второй. Од нако более выраженная редукция психопатологической симптоматики (р 0,05) отмечена тем не менее во второй группе больных (с комплексным лечением) по сравнению с пациентами первой группы, получавших только медикаментозное лечение.

Оценка и сравнение степени выраженности тревоги в ис следуемых группах больных с тревожно-фобическими расстрой ствами до и после лечения Сравнительный анализ результатов исследования с помощью шкалы Гамильтона для оценки тревоги — HАRS (Hamilton anxiety rat ing scale) в двух группах больных с тревожно-фобическими расстрой ствами до и после лечения показал сходные результаты в отношении динамики симптомов тревоги с данными, полученными с помощью симптоматического опросника SCL-90.

До лечения у пациентов с тревожно-фобическими расстрой ствами, принявшими участие в исследовании, показатели по шкале Га мильтона (HАRS), были высокими и отражали наличие тревожного со стояния, при этом значимо не различались (p 0,05) в первой и во вто рой группах пациентов (27,21 ± 1,03 и 25,36 ± 1,10 соответственно).

После лечебного воздействия, как медикаментозного, так и комплексного, произошло снижение с высокой степенью статистической достоверности (p 0,001) показателей тревоги у пациентов обеих групп.

Показатели шкалы Гамильтона у пациентов второй группы, прошедших комплексное лечение достоверно (p 0,001) снизились с области высоких значений, характерных для тревожного состояния, диагностируемого у больных до лечебных воздействий (25,36 ± 1,10) до диапазона значений, соответствующих по методике HАRS симпто мам умеренно выраженной тревоги после лечения (13,21 ± 0,86;

t = 12,79), тогда как у больных первой группы, получавших только ме дикаментозное лечение, тревога хотя и значимо (p 0,001) уменьши лась, но осталась тем не менее в рамках тревожного состояния (27,21 ± 1,03 — до лечения и 20,40 ± 0,83 — после лечения;

t = 8,70).

Более выраженная редукция тревоги у пациентов с тревожно фобическими расстройствами произошла под влиянием сочетанного применения групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии, о чем свидетельствуют статистически достоверные различия (p 0,001) показателей шкалы Гамильтона, полученные по сле лечения в разных группах больных с тревожно-фобическими расстройствами.

В группе исследуемых больных, получавших только медикамен тозное лечение, показатель тревоги оказался значимо выше (p 0,001) и составил (20,40 ± 0,83), по сравнению с тем же показателем у респонден тов, прошедших комплексную терапию (13,21 ± 0,86;

t = -6,02).

Оценка и сравнение ведущих копинг-стратегий в исследуе мых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения Анализ полученных до лечения результатов опросника «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire — WOCQ) Р.С.

Лазаруса (Lazarus R..S., Folkman S., 1988) показал отсутствие стати стически значимых различий (p 0,05) у респондентов первой и вто рой групп по всем параметрам методики, за исключением копинг-стра тегии «Самоконтроль» (p 0,006), что указывает на преимуществен ную однотипность в выборе копинг-стратегий у больных с тревожно фобическими расстройствами, вошедших в исследование.

Сравнение результатов обследования с помощью опросника «Способы копинга» Р.С. Лазаруса между группами после лечения вы явило статистические значимые различия (p 0,05) практически по всем шкалам опросника.

Во второй группе больных с тревожно-фобическими расстрой ствами, получавших комплексное лечение, наблюдались в отличие от пациентов первой группы, лечившихся медикаментозно, более высокие показатели по копинг-стратегиям, относящимся к адаптированным пока зателям (за исключением стратегии «Самоконтроль», где показатель ока зался ниже): «Положительная переоценка» (2,51 ± 0,10 — в группе комплексного лечения и 2,06 ± 0,08 — в группе медикаментозного лече ния;

p 0,001), «Поиск социальной поддержки» (3,09 ± 0,11 — во вто рой группе и 2,64 ± 0,10 — в первой группе;

p 0,002), «Принятие от ветственности» (2,87 ± 0,09 и 2,47 ± 0,09 соответственно;

p 0,002), «Самоконтроль» (1,82 ± 0,07 и 2,34 ± 0,09 соответственно;

p 0,001);

и более низкие показатели — по неконструктивным меха низмам совладания: «Бегство» (1,67 ± 0,06 — в первой группе и 1,97 ± 0,07 — во второй группе;

p 0,002), «Конфронтация» 2,04 ± 0,10 — в первой группе и 1,73 ± 0,07 — во второй;

p 0,010), «Дистанцирова ние» (1,64 ± 0,09 и 1,90 ± 0,08 соответственно;

p 0,037).

Оценка и сравнение иррациональных убеждений у боль ных исследуемых групп с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения Сравнительный анализ, полученных до лечения результатов исследования рациональности мышления и иррациональных установок H. Kassinove, А. Berger не показал статистически значимых различий относительно выраженности личностных убеждений в группах боль ных с тревожно-фобическими расстройствами (p 0,05). После лече ния статистически значимые различия установлены по всем шкалам методики (p 0,05).

Во второй группе респондентов, получавших комплексное ле чение, по сравнению с первой группой больных, лечившихся только медикаментозно, наблюдались более высокие показатели (более рацио нальное мышление) в сферах «Самооценка» (32,88 ± 0,78 и 28,67 ± 0,95 соответственно;

p 0,001) и «Долженствование в отноше нии себя» (30,88 ± 0,71 — во второй группе и 27,70 ± 0,80 — в первой группе;

p 0,004);

и более низкие значения (менее рациональное мыш ление) в сферах «Катастрофизация» (23,88 ± 0,79 — во второй группе и 28,53 ± 0,91 — в первой группе;

p 0,001), «Низкая фрустрационная толерантость» (25,50 ± 0,72 и 29,67 ± 0,89 соответственно;

p 0,001) и «Долженствование в отношении других» (27,36 ± 0,68 и 29,95 ± 0, соответственно;

p 0,026).

Изучение взаимосвязи между клиническими проявления ми и индивидуально-психологическими характеристиками лично сти больных с тревожно-фобическим расстройствами Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической симптоматики и способами совладающего со стрессом поведения у больных с тревожно-фобическим расстрой ствами Проведенное корреляционное исследование между показателя ми шкал симптоматического опросника SCL-90 и методики «Способы копинга» Р.С. Лазаруса у больных с тревожно-фобическими расстрой ствами выявило 15 достоверных (p 0,05) корреляционных связей, из них 1 отрицательную.

Наибольшее число положительных корреляционных взаимо связей — 8 было выявлено между неадаптивной стратегией совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями «Бегство» и большинством показателей опросника выраженности психопатологи ческой симптоматики SCL-90. Две положительные корреляционные взаимосвязи (p 0,05) обнаружил неадаптивный копинг-механизм «Дистанцирование» с клиническими шкалами «Межличностная тре вожность»

(r = 0,25) и «Фобии» (r = 0,21). Неадаптивная копинг-стратегия «Кон фронтация» оказалась положительно связана (p 0,05) с близкой по смысловому содержанию клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Враждебность» (r = 0,26). Копинг-механизм «Самоконтроль», входящий в группу адаптивных копингов, положи тельно коррелирует (p 0,05) с такими клиническими проявлениями, как «Межличностная тревожность» (r = 0,37), «Фобии» (r = 0,33).

Отрицательная корреляционная взаимосвязь (p 0,05) уста новлена между адаптивной копинг-стратегией «Принятие ответствен ности» и клинической шкалой симптоматического опросника SCL- «Соматизация» (r = -0,22). Чем выше у больных с тревожно-фобиче скими расстройствами степень осознания собственной роли как веду щего фактора в возникновении и решении проблем, тем менее выра женными у них были соматические нарушения (физические, телесные ощущения).

Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической симптоматики и иррациональными установка ми у больных с тревожно-фобическим расстройствами Проведенное корреляционное исследование между показателя ми шкал симптоматического опросника SCL-90 и данными опросника H. Kassinove, А. Berger, направленного на диагностику рациональности мышления и иррациональные установки у больных с тревожно-фоби ческими расстройствами, выявило 5 достоверных (p 0,05) корреляци онных связей, все они являются отрицательными, что соответствует конструкции последнего теста, в котором более низкие показатели ука зывают на большую иррациональность личностных установок. «Низкая фрустрационная толерантность» отрицательно коррелирует (p 0,05) с клинической шкалой симптоматического опросника SCL- «Индекс выраженности дистресса» (r = -0,24). Шкала «Катастрофиза ции» опросника личностных убеждений H. Kassinove, А. Berger имеет отрицательную корреляционную взаимосвязь с индексом выраженности дистресса симптоматического опросника SCL-90 (r = -0,28;

p 0,05).

Шкала «Самооценка» имеет отрицательную корреляционную взаимо связь (p 0,05) с клинической шкалой симптоматического опросника SCL-90 «Фобии» (r = -0,23).

Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью симптоматики у больных с тревожно-фобическими расстройствами Проведенное корреляционное исследование между параметра ми симптоматического опросника SCL-90 и данными шкалы Гамильто на для оценки тревоги — HАRS (Hamilton anxiety rating scale) у боль ных с тревожно-фобическими расстройствами, обнаружило положи тельные корреляции со значимостью на уровне (p 0,05) со всеми кли ническими шкалами и индексами симптоматического опросника L.R.

Derogatis.

Наиболее сильные положительные корреляционные взаимо связи, были получены: между общим показателем шкалы Гамильтона для оценки тревоги — HАRS (Hamilton anxiety rating scale) и одно именной клинической шкалой симптоматического опросника SCL- «Тревожность» (r = 0,58), общим симптоматическим индексом (r = 0,54), шкалами «Соматизация» (r = 0,52) и «Обсессивность компульсивность» (r = 0,51).

Изучение структуры взаимосвязи между клиническими и ин дивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами (способами совладающего со стрессом поведения и личностными убеждениями) С целью изучения структуры взаимосвязи между переменны ми, определяющими уровень выраженности психопатологической симптоматики и индивидуально-психологическими особенности лич ности (способами копинг-поведения и иррациональными установками) был применен факторный анализ по методу главных компонент с вари максным вращением.

Для анализа были взяты данные используемых методик по всей выборке больных с тревожно-фобическими расстройствами (груп па 1 и группа 2) до лечения (n=84). Последовательное увеличение чис ла факторов с их содержательным анализом позволили более гибко подойти к возможным вариантам их интерпретации и оценить степень жесткости тех или иных смысловых конструктов, комбинируемых в ре зультате различного разброса по факторам высоковесомых пунктов.

Проведенный анализ позволил выделить 6 факторов с соб ственным значением больше 1, дающих в совокупности 67,7% объяс нимой дисперсии.

Содержательный анализ факторов показал:

Фактор 1 включает такие показатели опросника личностных убеждений H. Kassinove, А. Berger как: «Катастрофизация» (0,831), «Низкая фрустрационная толерантность» (0,786), «Долженствование в отношении других» (0,677).

Фактор 2 объединяет клиническую шкалу «Фобии» (0,506), ко пинг-стратегии опросника Р.С. Лазаруса: «Самоконтроль» (0,751), «Ди станцирование» (0,751) и «Бегство» (0,604). Причем каждая из этих шкал имеет наибольшую нагрузку именно в этом факторе. Из клиниче ских шкал симптоматического опросника SCL-90 с достаточно высо ким весом в этот фактор вошла «Межличностная тревожность» (0,417).

В фактор 3 вошли со значительными нагрузками и противопо ложными знаками адаптивная копинг-стратегия «Планирование реше ния проблемы» (-0,790) и шкала опросника личностных убеждений H. Kassinove, А. Berger «Долженствование в отношении себя» (0,642).

Фактор 4 включает в себя такие показатели симптоматическо го опросника SCL-90 как клинические шкалы «Тревожность» (0,776) и «Соматизация» (0,746), общий симптоматический индекс (0,651), ин декс выраженности дистресса (0,631), шкалы «Дополнительные пунк ты» (0,614), «Депрессивность» (0,511), а также показатель шкалы Га мильтона для оценки тревоги — HАRS (0,743).

В факторе 5 наибольшую нагрузку несет копинг-стратегия «Поиск социальной поддержки» (0,719). С достаточно значимыми фак торными нагрузками входят: клиническая шкала симптоматического опросника SCL-90 «Дополнительные пункты» (0,372), копинг-механиз мы «Положительная переоценка» (0,472), «Бегство» (0,386), а также с противоположным знаком — шкалы опросника личностных убеждений H. Kassinove, А. Berger «Долженствование отношении других» (-0,344) и «Самооценка» (-0,336).

Фактор 6 включает в себя копинг-механизмы «Принятие ответ ственности» (0,642) и «Конфронтация» (0,560), а также с меньшими на грузками клиническую шкалу симптоматического опросника SCL- «Враждебность» (0,330), а также шкалу опросника личностных убе ждений H. Kassinove, А. Berger «Самооценка» (0,314).

Факторный анализ результатов экспериментально-психологи ческого обследования больных с тревожно-фобическими расстройства ми позволил рассчитать взаимовлияние определенных психопатологи ческих симптомов, уровня выраженности тревоги, копинг-стратегий и иррациональных установок.

ВЫВОДЫ 1. Больные с тревожно-фобическими расстройствами невроти ческой природы до лечения субъективно оценивают тяжесть своего со стояния и уровень связанного с болезненной симптоматикой дистресса как умеренно выраженные, при этом склонны предъявлять широкий спектр разнообразных жалоб с преобладанием тревожно-фобической симптоматики невротического регистра.

2. Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолама и клоназепама) при тревожно-фобиче ских невротических расстройствах проявляются главным образом в симптоматическом действии снижения уровня тревоги и напряже ния.

3. Комплексное лечение психотропными препаратами и груп повой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более ко роткие сроки достичь не только симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного.

4. Больные с тревожно-фобическими расстройствами в каче стве основных механизмов совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями используют преимущественно конструктивные копин г-стратегии — аналитический подход к решению проблем, поиск под держки у окружающих или принятие собственной ответственности.

При этом им практически не свойственно дистанцирование от проблем — неконструктивные когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и уменьшение ее значимости.

5. Комплексный подход с привлечением краткосрочной груп повой когнитивно-поведенческой психотерапии к лечению больных с тревожно-фобическими расстройствами является более эффективным, чем изолированная фармакотерапия, поскольку способствует измене ниям познавательного характера в сфере личностных установок и убе ждений, касающихся в первую очередь самопринятия и выработки бо лее реалистичного отношения к себе, отражая тем самым позитивные изменения в личностном функционировании.

6. Включение фармакотерапии и краткосрочной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в программу лечения боль ных с тревожно-фобическими расстройствами невротической природы, соответствуют современным тенденциям их лечения.

Практические рекомендации 1. Комплексная терапия больных с тревожно-фобическими расстройствами, сочетающая медикаментозное лечение анксиолитика ми альпразоламом и клоназепамом и краткосрочную групповую когни тивно-поведенческую психотерапию способствует редукции болезнен ной симптоматики, а также улучшает социальное функционирование пациентов.

2. Использованная комплексная терапия больных тревожно фобическими расстройствами невротической природы позволяет со кратить сроки лечения и тем самым повысить экономичность лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах по перечню ВАК 1. Соломонова С.В. Применение афобазола в комплексном ле чении расстройств адаптации / С.В. Соломонова, А.В. Васильева, А.Ю.

Поляков, С.В. Полторак // Обозрение психиатрии и медицинской пси хологии им. В. М. Бехтерева. – 2006. – № 4. — С. 31–33.

Другие научные публикации 2. Соломонова С.В. Оптимальное сочетание психофармако терапии и психотерапии как средство сокращения сроков лечения больных неврозами / С.В. Соломонова, С.В. Полторак, А.Л.

Калинина // Клинические и социально-психологические аспекты каче ства жизни психоневрологических больных в современном обществе.

Сборник тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 9-10 декабря 2003 г. — СПб., 2003. — С. 167–168.

3. Соломонова С.В. Применение рексетина в терапии паниче ского расстройства / С.В. Соломонова, Н.И. Гаренкова, М.В. Фурсова, С.В. Полторак // Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практи ческой конференции ЮФО, Ростов-на-Дону, 19-20 октября 2006 г. — Ростов-на-Дону, 2006. — С. 72–74.

4. Соломонова С.В. Применение бензодиазепиновых анксиоли тиков в комплексной терапии тревожно-фобических расстройств / С.В.

Соломонова // Психоневрология в современном мире: Материалы юби лейной научной сессии, Санкт-Петербург,14-18 мая 2007 г. — СПб., 2007. — С. 272.

Подписано в печать 15.05.2010. Формат 60 х 84/16.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии.

Заказ № 62/10. Тираж 100 экз.

_ Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева.

192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.