авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оптимизация лучевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений

На правах рукописи

ПИМЕНОВА Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ПАЦИЕНТОВ РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск 2007

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении рентгеновской компьютерной томографии отдела лучевой диагностики Областного учреждения здравоохранения «Государственная новосибирская областная клиническая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна кандидат медицинских наук, доцент Агеева Татьяна Сергеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», Росздрава (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «_06»_ноября_2007года в _9часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» по адресу: г. Томск, ул.

Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_01_»_октября_ 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.036.01, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Пневмония — одно из распространнных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, при этом заболеваемость возрастает у пожилых (старше 75 лет) пациентов и детей (до лет). В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. заболевших пневмонией, из которых госпитализируется около 1 млн. [Fine M.J. et al., 1997;

Niederman M.S. et al., 1998], в России - 687 тыс. [Чучалин А.Г., 2000]. В нашей стране заболеваемость в среднем составляет соответственно 3,65 - 3,86 на 1000 [Чучалин А.Г., 2000].

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди госпитализированных больных достигает 21,9%. В целом пневмония занимает 6-е место в перечне причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций [Garibaldi R.A., 1995].

По данным ВОЗ от 0,5 до 1,0% больных, поступающих в стационары, заболевают госпитальными (нозокомиальными) пневмониями. Примерно 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов ОРИТ особенно находящихся на ИВЛ [Гельфанд Б.Р. и др., 1997], а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70% [Fagon J.Y. et al., 1996;

Koss W.G. et al., 2001;

Stebbings A.E. at al., 1999;

Gastmeier P. et al., 2003].

Рентгенография грудной клетки – ведущий метод диагностики пневмонии, диагноз пневмонии в первые трое суток болезни ставится лишь у 35% заболевших, ошибки в диагностике пневмоний достигают 20% [Klare B. et al., 2002;

Montravers P.

et al., 2002;

Mullins C.D. et al., 2002;

Vazquez-Aragon P. et al., 2003].

В настоящее время госпитальная пневмония является одной из актуальных проблем в практической медицине, представляя серьзную опасность для жизни хирургических и терапевтических больных. Однако в литературных источниках отсутствуют данные о рентгенологических количественных и качественных критериях госпитальной пневмонии у пациентов ОРИТ, а также целесообразности применения КТ для раннего выявления госпитальной пневмонии у реанимационных больных, как методе выбора, что и является предметом исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повысить эффективность лучевых методов в раннем выявлении госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить выявляемость рентгеноморфологических особенностей инфильтративных изменений в легких при госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений при рентгенографии и КТ-исследовании.

Исследовать и проанализировать причины, затрудняющие раннюю 2.

рентгендиагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

3. Оценить значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с «рентгеннегативными»

пневмониями в сравнении с данными КТ-исследования.

4. Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии и ее осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые у пациентов реанимационных отделений проведен количественный анализ косвенных рентгенологических признаков пневмонии у больных с «рентгеннегативной» пневмонией в сопоставлении с данными КТ-исследования.

Оценена значимость косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии и показано, что сочетание ряда из них (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) необходимо трактовать как проявления пневмонии.

Проведен сравнительный анализ рентгенологических закономерностей и особенностей развития госпитальной пневмонии, а также проанализированы особенности развития госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений с осложненным и неосложненным течением при рентгенологическом методе и КТ-исследовании.



На основании сравнительного анализа результатов лучевых исследований установлена высокая диагностическая эффективность КТ-исследования в ранней диагностике госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений и указаны способы повышения эффективности рентгенологического исследования при выполнении рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления госпитальной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Результаты исследования позволяют оптимизировать лучевую диагностику для раннего выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией.

Включение КТ-исследования в алгоритм лучевой диагностики позволяет точно локализовать инфильтративные изменения, своевременно выявить осложнения, а также обеспечить получение необходимой и достаточной информации о патологических изменениях в лгких при их минимальных проявлениях, сократить сроки обследования и лечения пациентов реанимационных отделений, избежать ненужного дублирования диагностических процедур и уменьшить лучевую нагрузку на больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Отсутствие рентгенологических признаков инфильтрации при выраженной клинико-лабораторной картине не исключает наличие госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

Причины, затрудняющие правильную интерпретацию данных 2.

рентгенологического исследования, могут быть как объективными, так и субъективными.

3. Наличие триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс) при соответствующих клинико-лабораторных данных в большинстве случаев позволяют трактовать их как начальные признаки госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений.

4. Комплексная оценка данных клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики повышает чувствительность рентгенологического метода до 85%.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены на проблемно-плановой комиссии по терапии Новосибирской государственной медицинской академии (г.

Новосибирск, 2004г.), на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна -2005» (г. Новосибирск, 2005г.), на региональной научно практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 70-летию НГМА и 100-летию открытия рентгеновских лучей (г.

Новосибирск, 2005г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2006г.), на Невском радиологическом форуме (г. Санкт Петербург, 2007г.), на межкафедральном заседании НГМУ (г. Новосибирск, 2007г.), на заседании экспертного совета №38 от 24.09.07г. при диссовете Д 001.036.01 в ГУ НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральном издании.

Объм и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, 27 рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит наименований работ (105 отечественных и 118 иностранных).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику рентгеновского и реанимационных отделений Областного государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Разработанная тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией используется в реанимационных отделениях Государственной новосибирской областной клинической больницы, включена в учебную программу кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета.





МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе Государственной Новосибирской областной клинической больницы. В настоящей работе использованы данные обследования больных, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за период 2004-2005гг.

Проведен анализ историй болезни и рентгенограмм 168 больных с госпитальной пневмонией, мужчин было 121, женщин – 47. На искусственной вентиляции лгких более двух суток находилось 115 больных (77,7%), из них умерло 42 (28,38%)больных. У 20 больных при рентгенологически диагностированной пневмонии по данным КТ-исследования выявлены иные заболевания лгких, эти больные исключены из исследования (рентгенологическая гипердиагностика).

С учтом типа инфильтрации по данным КТ-исследования больные были разделены на 3 группы:

Первая группа – 65 больных с бронхопневмоническим типом инфильтрации.

Вторая группа – 38 больных с интерстициальным типом инфильтрации.

Третья группа – 45 больных с плевропневмоническим типом инфильтрации.

Среди пациентов первой группы было 49 мужчин (75,38%) и 16 женщин (24,62%) (таб.1). Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 16 до 86 лет, средний возраст составил 50,12±4,65 лет. Во второй группе было 28 мужчин (73,68%) и 10 женщин (26,32%), в возрасте на момент обследования от 17 до 82 лет, средний возраст составил 48,95±5,98 лет. Третью группу составили 30 мужчин (66,67%) и 15 женщин (33,33%) в возрасте от 18 до лет, средний возраст 53,36±5,27лет. Таким образом, группы исследования были сопоставимы по возрасту, и во всех группах преобладали мужчины.

Таблица Распределение больных по полу и возрасту Пол Средний возраст Кол-во Группы м ж больных Абс. Абс.

% % M±m Первая 50,12±4, 65 49 75,38 16 24, Вторая 48,95±5, 38 28 73,68 10 26, Третья 45 30 66,67 15 33,33 53,36±5, Итого 50,80±2, 148 107 72,30 41 27, Примечание: Достоверность различий по полу в группах, р=0,012.

По нашим данным мужчины в среднем болеют госпитальной пневмонией в 2, раза чаще, чем женщины.

Рентгенологическое обследование больных. Всем больным при поступлении в стационар проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях рентгеновским аппаратом «РУМ-20» и/или многофункциональным цифровым рентгеновский аппаратом при Simens, стандартных параметрах.

В условиях отделений интенсивной терапии исследование проводилось в горизонтальном положении больного в прямой проекции. Учитывая, что при ИВЛ невозможно задержать дыхания, рентгенограмма делалась в фазу пролонгированного вдоха.

Методика рентгеновской компьютерной томографии. Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялось по стандартной программе на аппарате III поколения "Ultra Z " производства фирмы Marconi. С целью снижения лучевой нагрузки на пациента сканирование проводилось в спиральном режиме.

Физические параметры сканирования: сила тока 50мА, напряжение 120кВ, величина поля исследования FOV 26-40см, время вращения рентгеновской трубки 1сек, при коллимации слоя 8мм, шаге спирали (pitch) - 1,3, стандартная матрица 512х элементов, длительность сканирования 20-25сек. Программа просматривалась на двух окнах (легочном и мягкотканном-Lung et mediastinum) для оценки состояния легочной ткани и плевры, ширина "окна" составляла 600-1000 HU, для оценки элементов средостения - 350 HU. Постпроцессорная обработка полученных изображений выполнялась с использованием MIP (Maximum Intensity Projection – проекция максимальной интенсивности), MPR (Multy Planar Reformation мультипланарное реформирование).

УЗИ – диагностика. УЗИ грудной клетки выполнялось реанимационным больным по показаниям преимущественно для выявления жидкости в плевральной полости. Ультразвуковое исследование грудной клетки проводили на аппаратах «Siemens Sonoline G50», «Philips», «Алока 2000», «Megas» с использованием конвексного датчика с частотой от 2,5 до 5 МГц. За анализируемый период у (50,59%) больных при УЗИ выявлялся гидроторакс.

Эндоскопическое исследование у реанимационных больных. Для определения распространнности процесса по трахеобронхиальному дереву, характера изменений слизистой оболочки и интенсивности воспаления слизистой проводили бронхологическое исследование фибробронхоскопом фирмы «Olympus»

марки BF-P30 (Япония). 164 (14,22%) больным с пневмонией фибробронхоскопия выполнялась как с диагностической, так и с лечебной целями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 168 больных с госпитальной пневмонией у 85 (50,60%) пациентов ОРИТ при проведении обзорной рентгенографии были выявлены инфильтративные изменения в лгких (поставлен диагноз пневмония). У 63 (37,50%) больных инфильтративные изменения не были выявлены. У 20 (11,90%) больных при рентгенологически диагностированной пневмонии при КТ-исследовании выявлены другие заболевания легких. Общее количество подтвержденных при КТ исследовании пневмоний – 148.

Таблица Выявляемость инфильтрации у реанимационных больных по данным рентгенографии органов грудной клетки.

Обнаружена Не обнаружена Количество Группы Р больных Абс. Абс.

% % Первая 65 37 56,92 28 43,08 35,69 0, Вторая 38 24 63,16 14 36,84 17,16 0, Третья 45 24 53,33 21 46,67 27,39 0, ИТОГО 85 63 80,03 0, 148 57,43 42, Примечание. Р – достоверность различий по критерию 2расч 2кр=10,83.

В табл. 2 показана рентгенологическая выявляемость инфильтрации у реанимационных больных. При анализе рентгенограмм выявлено, что во второй группе наименьшее количество невыявленных пневмоний – 14 (36,84%). В первой группе процент невыявленных пневмоний повышается до 43,08 (28 больных). В третьей группе этот процент приближается к пятидесяти (46,67%, 21 больной).

Данный факт отражает объективные трудности рентгенологической диагностики именно этих форм (первая и третья группы) инфильтрации при общем количестве невыявленных пневмоний 63 (42,57%).

Причины невыявления инфильтрации могут быть как объективные (внелегочные, обусловленные системным заболеванием, положением больного), так и субъективные, такие как наличие и сочетание косвенных рентгенологических признаков госпитальной пневмонии (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней и т.д.) не принятые во внимание при анализе рентгенограмм.

Таблица Косвенные и сопутствующие рентгенологические признаки госпитальной пневмонии у реанимационных больных Количество больных n= Выявлена Не выявлена Косвенные признаки инфильтрация инфильтрация Р n=85 n= Абс. Абс.

% % Усиление легочного 75 88,24 45 71,43 66,70* 0, рисунка Тяжистость и/или 73 85,88 46 73,02 69,12 0, расширение корней Гидроторакс 30 35,30 45 71,43 72,53 0, Застойные изменения 42 49,40 41 65,08 88,88 0, Повышение 58 68,24 23 36,51 46,72 0, пневматизации Перебронхиальные и/или периваскулярные 54 63,53 10 15,87 24,27 0, уплотнения Нечеткость и высокое расположение купола 45 52,94 13 20,63 35,41 0, диафрагмы Реакция междолевой 37 43,53 11 17,46 35,93 0, плевры Утолщение 10 11,76 3 4,76 34,80 0, паракостальной плевры Гиповентиляция 27 31,80 25 39,70 81,32 0, пневмосклероз 4 4,71 2 3,17 49,98 0, Примечание. Р* – достоверность различий по критерию 2.

Косвенные рентгенологические признаки были выписаны из историй болезни и проанализированы в сопоставлении с данными КТ-исследования. В таблице показано, что косвенные рентгенологические признаки госпитальной пневмонии встречались одинаково часто как при рентгенологически выявленной, так и при рентгенологически невыявленной госпитальной пневмонии.

Чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате отека и гиповентиляции, тем меньше вероятность выявления пневмонии. К сопутствующим изменениям при рентгенографии органов грудной клетки у реанимационных больных мы отнесли гиповентиляцию и пневмосклероз, которые с одинаковой частотой встречались у больных с выявленной и невыявленной инфильтрацией. С другой стороны, причиной «рентгеннегативности» могут быть особенности самого пневмонического процесса: атипичное и ареактивное течение пневмонии у больных с нейтропенией и у пожилых пациентов, сопутствующие изменения легочной ткани (пневмосклероз, эмфизема) у больных с хроническими заболеваниями легких.

Необнаружение инфильтрации при рентгенографии органов грудной клетки у больных на искусственной вентиляции легких является следствием технических трудностей, как выполнения, так и недостаточной разрешающей способностью рентгенологического метода.

Таблица Сопутствующие рентгенологические признаки пневмонии у реанимационных больных по группам в зависимости от инфильтрата по КТ исследованию Количество больных n= Первая группа Вторая группа Третья группа 1-2, 22-3, 21- Признаки n=65 n=38 n= Абс. % Абс. % Абс. % 21-2=0,11, 22-3=1, Застойные 16 24,62 8 21,05 18 40, 21-3=1, изменения 21-2=0,08, 22-3=0, Гиповентиляция 12 18,46 6 15,79 9 20, 21-3=0, 21-2=0,1, 22-3=0, Гидроторакс 14 21,54 7 18,42 9 20, 21-3=0, 21-2=0,14, 22-3=1, Пневмосклероз 1 1,54 1 2,63 0 0, 21-3=0, Р – достоверность различий по критерию 2.

Примечание.

Р1-2, Р2-3, Р1-3 0,05 во всех группах.

Чтобы отдифференцировать влияние рентгенологических признаков, обусловленных сопутствующей патологией, проведен анализ выявляемости этих признаков по группам (табл.4).

Пневмосклероз наблюдался у 2 (1,54%, 2,63%) больных из первой и второй групп. Не выявлено достоверных различий по наличию застойных изменений, которые наблюдались у 18 (40,0%) больных третьей группы, в первой группе встречались у 16 больных (26,62%), во второй группе у 8 (21,05%) (p0,05).

Гиповентиляция определялась у 9 (20,00%) больных третьей группы и (18,46%) первой группы (p0,05).

Гидроторакс выявлен у 14 (21,54%) больных первой группы, у 9 (20,00%) больных третьей группы (p0,05). Не выявлено различий по обнаружению пневмосклероза. Так, в первой группе у 1 больного (1,54%) и во второй группе у больного (2,63%).

Приведенные факты свидетельствуют о значительной роли сопутствующих рентгенологических признаков при рентгенологически невыявленных пневмониях.

Рассматривая причины невыявления пневмонической инфильтрации, проведен анализ факторов, затрудняющих интерпретацию изменений в легких у реанимационных больных (табл. 5).

Низкое качество рентгенограмм отмечено в 33,11% случаях (49 больных).

Причиной является нарушение технологии рентгенологического исследования.

Инфильтрация, закрытая тенью сердца, послужила причиной, затрудняющей рентгенологическую интерпретацию у 36 больных (24,32%).

Гидроторакс не позволил выявить инфильтрацию у 45 (30,41%) больных. При анализе рентгенограмм у пациентов реанимационных отделений у 63 (42,57%) больных отмечалась недооценка данных рентгенологом.

При обнаружении двух, трех или четырех сопутствующих рентгенологических признаков инфильтрации диагноз пневмонии не ставился. Таким образом, несоблюдение протокола рентгенологического исследования (33,11%) и недооценка данных рентгенологом (42,57%) не позволили выявить пневмонию.

Таблица Факторы, затрудняющие интерпретацию рентгенологических данных при выявлении инфильтрации у реанимационных больных Количество Первая Вторая Третья больных группа группа n-38 группа n- Причина n=148 n- Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % 21-2=0, Низкое качество 22-3=0, рентгенограмм 49 33,11 23 35,38 11 28,95 15 33, 21-3=0, (суперэкспозиция) 21-2=0, Инфильтрация 22-3=0, закрыта тенью 36 24,32 18 27,69 8 21,05 10 22, 21-3=0, сердца 21-2=0, Недооценка данных 22-3=0, 63 42,57 27 41,54 18 47,37 18 40, рентгенологом 21-3=0, 21-2=0, 22-3=0, Гидроторакс 45 30,41 23 35,38 11 28,95 11 24, 21-3=0, Р – достоверность различий по критерию 2.

Примечание.

Р1-2, Р2-3, Р1-3 0,05 во всех группах.

Как видно из таблицы 6 больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеют больший риск развития госпитальной пневмонии по сравнению с пациентами, не получающими респираторную поддержку.

Таблица Факторы риска, способствующие развитию госпитальной пневмонии у реанимационных больных Причина Количество Первая группа Вторая группа Третья группа больных n=65 n=38 n= n= Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % Нахождение на ИВЛ 103 69,59 47 72,31 26 68,42 30 66, более двух суток Возрастные особенности (возраст 56 37,84 25 38,46 10 26,32 21 46, 60лет и более) Длительность Среднее Среднее Среднее Среднее госпитализации количество к/д количество к/д количество количество к/д (1 гр.) (2 гр.) к/д (3 гр.) (1-49к/д) 15,74±1,98 16,34±3,09 14,84±3,85 15,64±3, При проведении аппаратного дыхания в течение 24-х часов госпитальной пневмония развилась у 103 (69,59%) больных, 56 (37,84%) из них были в возрасте лет и более.

Средняя длительность нахождения пациента в ОРИТ составила 15,74±1,98 к/д.

В первой группе больных среднее количество к/д - 16,34±3,09, в третьей группе 15,64±3,71, наименьшее количество к/д во второй группе - 14,84±3,85.

В таблице 7 приведена характеристика инфильтрации у пациентов ОРИТ по данным КТ-исследований.

Таблица Характеристика инфильтрации у реанимационных больных по данным КТ исследований Количество больных Характер инфильтрации n= Абс. % Неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу 65 43, бронхопневмонии Интерстициальная инфильтрация по типу «матового 38 25, стекла Однородная инфильтрация средней интенсивности 45 30, по типу плевропневмонии Локальное снижение воздушности легочной ткани (неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии) наблюдалась у 65 (43,92%) реанимационных больных. Интерстициальная инфильтрация (по типу «матового стекла») ретикулярного (сетчатого) или перибронховаскулярного характера выявлена у 38 (25,68%) больных. Однородная инфильтрация средней интенсивности по типу плевропневмонии с видимыми в уплотннном участке воздушных просветов бронхов отмечена у 45 (30,41%) больных. Помимо инфильтративных изменений при выявлении госпитальной пневмонии у реанимационных больных были выявлены центрилобулярные и перибронхиальные очаги различной формы и величины у (21,62%) больных, нечеткость контуров уплотннных участков у 25 (16,89%) больных.

В нашем исследовании основными причинами госпитализации больных в ОРИТ явились тяжелые травмы (27,03%) и хирургические заболевания органов брюшной полости опухоли различной локализации и (24,32%), (19,59%) воспалительные процессы (7,43%).

При анализе сопутствующей патологии установлено, что у всех обследованных реанимационных больных, как минимум, имелось одно тяжелое заболевание. По результатам нашей работы три группы оказались полностью сопоставимыми, что в настоящем исследовании позволяет исключить прямую связь между характером базисной патологии и развитием госпитальной пневмонии у наблюдавшихся пациентов (Р1-2, Р2-3, Р1-3 0,05 во всех группах).

Патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 26 (17,57%) больных, и являлась наиболее частой для пациентов всех трех групп.

У тяжелых больных, находящихся в ОРИТ, на фоне уже имеющейся органной патологии, в том числе и инфекционной, характерные клинические и параклинические данные госпитальной пневмонии (как, собственно, и других форм внутрибольничной инфекции) могут отсутствовать. В связи с этим большое значение приобретают осложнения госпитальной пневмонии.

Как видно из таблицы 8 из легочных осложнений при КТ-исследовании достоверно чаще выявлялись гидроторакс (при сравнении с рентгенографией более, чем в два раза), абсцессы (при КТ-исследовании – 4 (2,70%, при рентгенографии выявлен 1 (0,68%) абсцесс), ТЭЛА (при КТ-исследовании выявлено у 8 (5,41%) больных, при рентгенографии 2 (1,35%).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки гидроторакс обнаружен в 15,54% случаев, при компьютерной томографии в 31,08% ( 2= 30,67;

p=0,03). Из внелегочных осложнений при рентгенографии и КТ-исследовании отек легких выявлялся с одинаковой частотой. Так, при рентгенографии и КТ исследовании отек легких диагностировался соответственно у 2 (5,26%) и 4 (5,33%) больных (2 =2,67;

p0,05).

Таблица Сравнительный анализ осложнений, выявленных у пациентов реанимационных отделений по данным рентгенографии и КТ-исследования (n = 148) Методы исследования Осложнения Рентгенография КТ Р Абс. Абс.

% % Легочные осложнения Гидроторакс 23 15,54 46 31,08 30,67 0, Эмпиема плевры 3 2,03 4 2,70 1,14 0, Деструкция 5 3,38 8 5,41 3,69 0, Абсцесс 1 0,68 4 2,70 4,80 0, ТЭЛА 2 1,35 8 5,41 9,60 0, Пневмоторакс 4 2,70 5 3,38 1,11 0, Итого осложнений 38 100 75 100 49,12 0, Проведен сравнительный анализ эффективности методов рентгенографии и компьютерной томографии для диагностики локализации инфильтрации у реанимационных больных (табл. 9).

При сравнении локализации инфильтрации по данным рентгенографии и КТ наиболее частой оказалась неоднородная альвеолярная инфильтрация по типу бронхопневмонии, состоящая из полиморфных очагов и небольших инфильтратов с нечеткими контурами, которые наиболее часто возникали в нижней доле правого легкого.

Правосторонняя инфильтрация выявлена при КТ у 101 (68,24%) больного, при рентгенографии у 36 (24,32%) больных, определены достоверные различия (Q=54,87, Р0,001).

Левосторонняя инфильтрация при КТ отмечалась у половины всех больных, 74 (50,00%), по данным рентгенографии лишь у 18 (12,16%), достоверные различия (Q=31,41, Р0,001).

Таблица Сравнительная локализация инфильтрации по данным рентгенографии и КТ n = Локализация КТ R-графия Р Q Абс. Абс.

% % Правосторонняя 36 24,32 101 68,24 54,87 0, Левосторонняя 18 12,16 74 50,00 46,18 0, Сегментарная 4 2,70 39 26,35 31,41 0, Полисегментарная 3 2,03 43 29,05 40 0, Верхнедолевая 3 2,03 3 2,03 0 1, Среднедолевая 10 6,76 5 3,38 1,92 0, Нижнедолевая 38 25,68 48 32,43 1,52 0, Двусторонняя 16 10,81 27 18,24 3,67 0, нижнедолевая Субтотальная 0 0,00 3 2,03 3 0, Тотальная 3 2,03 4 2,70 0,2 0, Примечание. Р – достоверность различий по критерию Q-тест Кохрена При КТ и рентгенографии достоверно различалось количество сегментарных – при КТ 39 (26,35%), при рентгенографии 4 (2,70%) (Q=31,41, Р0,001), а также полисегментарных пневмоний - при КТ 43 (29,05%), при рентгенографии 3 (2,03%) (Q=40,0, Р0,001), (Q=40, Р0,001). Субтотальная пневмония выявлена при КТ у (2,03%) больных, при рентгенографии ни у одного (Q=3, Р0,083). Тотальная пневмония при рентгенографии выявлена у 3 (2,03%) пациентов ОРИТ, при КТ у (2,70%) больных (Q=0,2, Р0,655). Не было статистических различий в диагностике верхнедолевых инфильтраций (Q=0, Р1,000). В определении среднедолевой локализации отмечена гипердиагностика, при рентгенографии выявлено 10 (6,76%), при КТ – 5 (3,38%), (Q=1,92, Р0,166). В определении нижнедолевой и двусторонней нижнедолевой локализации статистически достоверных различий нет (Q=1,52, Р0,218;

Q=3,67, Р0,056).

Чем более выражено уплотнение легочной ткани в результате неинфекционного процесса (отека, гиповентиляции и т.п.), тем меньше вероятность выявления вторичной пневмонии при рентгенологическом исследовании.

Таблица Количество рентгеновских и КТ-исследований по группам Количество рентгенограмм Количество КТ-исследований На Группы Общ. Р На одного Всего одного Всего min max min max больного больного Первая 65 303 4,66 1 10 86 1,32 1 3 917,67 0, Вторая 38 188 4,95 1 12 45 1,18 1 2 675,50 0, Третья 45 222 4,93 1 13 60 1,33 1 4 749,33 0, Итого 148 713 4,82 - - 191 1,29 - - 2342,50 0, Примечание. Р – достоверность различий по критерию 2.

Нет достоверных различий по группам, р 0,001.

Общее количество КТ-исследований (191) органов грудной клетки включает повторные КТ-исследования для уточнения характера патологических изменений в лгких и мониторинга течения пневмонии. Чтобы выяснить обоснованность назначения рентгенограмм и КТ-исследований выполнен количественный анализ проведенных исследований (табл. 10).

В среднем проведено 4,82 рентгенограммы на одного больного (от 1-ой до 13 ти рентгенограмм). Количество КТ-исследований по группам составило от 1 до 4-х (в среднем 1,29 исследований на одного больного).

Для того чтобы определить степень достоверности полученных данных, нами был проведен корреляционный анализ между полученными данными традиционной рентгенографии и КТ при выявлении инфильтрации у пациентов ОРИТ по трем группам. Так как коэффициенты корреляции по признакам во всех группах существенно не различались, был проведен обобщенный анализ для всей выборки (n = 148) (рис.3).

No of obs Усиление легочного рисунка Тяжистость и/или расширение корней Застойные изменения Гиповентиляция Гидроторакс Р n = КТ n = 0 Рис.3. Гистограмма. Косвенные рентгенологические признаки n=148.

Между признаками Усиление легочного рисунка и Тяжистость и/или расширение корней наблюдается сильная прямая связь, коэффициент корреляции Спирмена R = 0,784110 при р 0,000001. Эти признаки в равной пропорции встречаются при выявленных и невыявленных пневмониях. Между признаками Усиление легочного рисунка и Р (количество положительных диагнозов при рентгенографии) наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена R = -0,357363 при р 0,00001, что объясняется недоучтом этого признака рентгенологом при выявлении инфильтрации. Между признаками Тяжистость и/или расширение корней и Р (количество положительных диагнозов при рентгенографии) наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена R = -0,407966 при р 0,000001, что также объясняется недоучтом этого признака рентгенологом при выявлении инфильтрации. Между признаками Усиление легочного рисунка и Гиповентиляция наблюдается обратная связь, коэффициент корреляции Спирмена R = -0,163858 при р 0,05.

Между признаками Застойные изменения, Гиповентиляция, Гидроторакс и Р (количество положительных диагнозов при рентгенографии) статистически значимой связи не обнаружено, что также свидетельствует о недооценке данных рентгенологом.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что с учетом клинических данных целенаправленный поиск рентгенологом косвенных признаков инфильтрации поможет правильно интерпретировать рентгенограмму и в бльшем количестве случаев выявить госпитальную пневмонию, нежели это существует на данный момент.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки "Отсутствие" Несоответствие Наличие триады рентгенологических клинической и Выявлены косвенных признаков рентгенологической инфильтративные рентгенологических инфильтрации при картины при изменения признаков наличии клинических сопутствующей проявлений пневмонии патологии кли П ни ко- ри вы ла б о р а же ра тор нной но йк ар тин Контрольная рентгенография е органов грудной клетки Положительная Рентгенологические Отрицательная рентгенологическая рентгенологическая признаки динамика течения деструктивных динамика течения пневмонии изменений пневмонии Компьютерная томография Рис. 4. Схема. Тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией.

Разработана тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений с госпитальной пневмонией (рис.4).

Если при наличии клиники вс-таки невозможно по разным причинам выявить на рентгенограмме косвенные признаки, необходимо назначать КТ-исследование.

ВЫВОДЫ 1. Госпитальная пневмония у пациентов реанимационных отделений в 42,57% случаев рентгенологически не выявляется, а при КТ-исследовании госпитальная пневмония у пациентов ОРИТ обнаруживается во всех случаях.

2. Причинами, затрудняющими раннюю диагностику госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений, являются низкое качество рентгенограмм (33,11%), недооценка данных рентгенологического исследования органов грудной клетки рентгенологом (42,57%), локализация инфильтрации за тенью сердца (24,32%), наличие гидроторакса (30,41%).

3. Учет наличия триады косвенных рентгенологических признаков (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс), проанализированных в сопоставлении с данными КТ-исследования, при клинико лабораторных данных в пользу госпитальной пневмонии, в 73% случаев позволяет поставить диагноз госпитальной пневмонии.

4. Оценка косвенных рентгенологических признаков в сопоставлении с данными КТ повышает чувствительность рентгеновской диагностики до 85%.

5. Оптимальное назначение лучевых методов для обследования пациентов реанимационных отделений с целью раннего выявления госпитальной пневмонии сокращает сроки постановки диагноза и ведет к уменьшению экономических затрат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений необходимо использовать компьютерную томографию.

2. Показаниями для проведения компьютерной томографии пациентам реанимационных отделений служат:

рентгенологическая динамика (по распространенности -отрицательная процесса) течения госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений;

-рентгенологические признаки деструктивных изменений (для диагностики осложнений пневмонии);

-обнаруженные при рентгенографии органов грудной клетки косвенные рентгенологические признаки (усиление легочного рисунка, тяжистость и/или расширение корней, гидроторакс), которые с большой долей вероятности указывают на наличие пневмонии;

-«отсутствие» рентгенологических признаков инфильтрации при клинических проявлениях госпитальной пневмонии;

клинической и рентгенологической картины при -несоответствие сопутствующей патологии;

3. Разработана и предложена тактика лучевого обследования пациентов реанимационных отделений для ранней диагностики госпитальной пневмонии (см.

схему).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВП - внебольничная пневмония ГНОКБ - Государственная Новосибирская областная клиническая больница ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ - компьютерная томография ГП – госпитальная пневмония ОДН - острая дыхательная недостаточность ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ФБС - фибробронхоскопия СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Возможности КТ органов грудной клетки в дифференциальной диагностике пневмонии. // Сибирский консилиум. Новосибирск, 2005. – № 5. – С. 1– (Соавт. Лаптев В.Я., Чиков В.А. и др.).

2. Роль компьютерной томографии в диагностике тяжелых пневмоний // Сборник материалов 15-й научно-практическая конференции «Актуальные вопросы современной медицины». – Новосибирск, 2005. – С. 227–228. (Соавт.

Сидорова Л.Д., Куделя Л.М., Лаптев В.Я., Можина Л.Н., Курбетьева Т.Н.).

3. Роль компьютерной томографии в диагностике тяжелых внебольничных пневмоний // Пульмонология. Приложение. 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания. – Москва, 2005.– С. 45. (Соавт. Сидорова Л.Д., Куделя Л.М., Лаптев В.Я., Курбетьева Т.Н. и др.).

4. Роль компьютерной томографии в диагностике пневмоний у реанимационных больных. // Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум». – С-Петербург, 2007. – С 286-288. (Соавт. Лаптев В.Я., Балабанова Ю.В.).

5. Роль компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике патологии легких у реанимационных больных. // Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум». – С-Петербург, 2007. – С 282-283.

(Соавт. Манакова Я.Л., Балабанова Ю.В., Казанцев С.Н., Чиков В.А.).

6. Компьютерная томография в диагностике тяжелых внебольничных пневмоний //Сборник тезисов докладов «Невский радиологический форум». – С Петербург, 2007. – С 288-289. (Соавт. Лаптев В.Я., Курбетьева Т.Н., Чиков В.А.).

7. Возможности методов диагностики пневмоний у реанимационных больных в многопрофильной больнице //Сборник тезисов докладов «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». – Томск, 2006. – С 142-143. (Соавт. Лаптев В.Я.).

8. Современные аспекты лучевой диагностики тяжелых внебольничных пневмоний //Сборник тезисов докладов «I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока».– Новосибирск, 2005.– С. 660–662. (Соавт. Сидорова Л.Д., Куделя Л.М., Лаптев В.Я., и др.).

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К.Маркса, Тел./факс (383)346-08- Формат 60 х 84 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз.

Заказ № 167. Подписано в печать 01.10.

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.